Tabel Laporan Bulanan PPI

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RS RIDHOKA SALMA

Bulan Ruangan Surveyor

: : :

Tg l

Tindakan Rumah Sakit

Infeksi Rumah Sakit

Uc Ivl Cv l Ett OBT OK

Vap Hap Isk fleb

JK P w

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2

OB

Iad

Ilo

Decubit us

Hasil kultu r

Antibioti k

Keterang an

2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 Keterangan : UC IVL HAP VAP CVL

: Urine cateter : Intra Vena Line : Hospital Aquired Pnemonia : Ventilator Associated Pnemonia : Central Vena Line

OB : Operasi Bersih OBT : Operasi Bersih Tercemar OK : Operasi Kotor ILO : Infeksi Luka Operasi IAD :Infeksi Aliran Darah