SUMPAH/JANJI KARYAWAN UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI NAMA : ……………….. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ALAMAT : JABATAN : ADALAH KARYAWAN RS ……………….. MENYATAKAN BERJANJI DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN SEGALA HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/ KESEHATAN PASIEN RS PROKLAMASI KARAWANG YANG TERTULIS DIDALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA. JANJI KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA SAYA MASIH BEKERJA DI RS …………….., MAUPUN SETELAH SAYA KELUAR ATAU BERHENTI BEKERJA.
RENGASDENGKLOK, …….2014 SAYA YANG BERJANJI
(NAMA JELAS) SAKSI :
TTD
TTD
(NAMA JELAS)
(NAMA JELAS)
LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MERAHASIAKAN SEGALA SESUATU HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/KESEHATAN PASIEN YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA. SAYA AKAN MENJAGA RAHASIA MEDIS PASIEN BAIK SELAMA SAYA BEKERJA DI RUMAH SAKIT ………….. MAUPUN SETELAH SAYA BERHENTI ATAU KELUAR DARI RUMAH SAKIT …………
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS PADA HARI INI ………… TANGGAL ………. TAHUN 2014, SAYA DIREKTUR RUMAH SAKIT PROKLAMASI KARAWANG, TELAH MENGAMBIL SUMPAH JABATAN PARA PENGELOLA BERKAS REKAM MEDIS RS ………… UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN DARI SEMUA INFORMASI MEDIS/KESEHATAN YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN. PENGAMBILAN SUMPAH DILAKUKAN SECARA ISLAM DAN DIHADIRI OLEH BEBERAPA ORANG SAKSI.
Jakarta, ……….2014 DIREKTUR RS ………. TTD (NAMA JELAS)
