BAB I TINJAUAN PUSTAKA
A Definisi Spastisitas Spastisitas adalah otot rangka yang kerja muscle tone melibatkan hypertonia , selain itu juga
sering disebut sebagai tightness, stiffness dan otot yang teregang. Kata kejang berasal dari kata Yunani σπασμός (spasmos),
yang berarti "menggambar, menarik." Spastisitas
merupakan kelainan sistem saraf pusat yang ditandai oleh otot yang terus menerus menerima impuls untuk menjadi kaku. Spastisitas dimana kondisi tonus otot mengalami peningkatan yang menyebabkan adanya suatu tahanan. Kondisi ini dapat terjadi akibat suatu gangguan atau trauma seperti cedera tulang belakang, cedera otak, tumor, stroke, sklerosis multipel. Spastisitas merupakan suatu gangguan sistem sensorimotor yang dikarakteristik oleh adanya peningkatan tonus otot dan menimbulkan tendon jerk (reflex tendon yang sifatnya mendadak) yang merupakan hasil hipereksitabilitas refleks regang. Spastisitas terjadi akibat saraf yang menginervasi otot tidak dapat mengendalikan impuls yang masuk sehingga otot terus-menerus mengalami hipertonus. Akibatnya, terjadi kelelahan otot yang berpengaruh terhadap gait dan gerakan, dan terkadang juga menyebabkan gangguan bicara. Hal ini sebagian besar terjadi dan berdampak pada gangguan sistem saraf pusat (SSP) yaitu pada neuron motor atas dalam bentuk lesi , seperti kejang diplegia , tetapi juga dapat hadir dalam berbagai jenis multiple sclerosis , di mana itu terjadi sehingga gejala semakin memperburuk serangan jika mengenai mielin selubung kemudian menyebabkan spastisitas, yang kemudian muncul di neuromuskuler menyebabkan cerebral palsy pusat palsy pusat dari gangguan spastisitas Spastisitas merupakan komponen sindroma UMN bersama dengan dilepaskannya refleks fleksor, kelemahan, dan kehilangan keterampilan. Dasar-dasar klinis dua kondisi kejang-kejang yang paling umum, kejang diplegia dan multiple sclerosis , dapat digambarkan sebagai berikut: dalam kejang diplegia , atas motor neuron lesi sering muncul sebagai akibat dari asfiksia neonatal , sedangkan pada kondisi seperti multiple sclerosis , kejang-kejang dianggap oleh beberapa orang menjadi akibat dari autoimun penghancuran selubung mielin di sekitar ujung saraf. Secara fundamental kedua tipe diatas berbeda.
Untuk menilai berat atau tidaknya spastisitas dapat dilakukan penilaian dengan skala Ashwort atau modifikasinya: Modified Ashwaorth Scale for Grading Spasticity
Terdapar 5 tingkatan skala Grade Keterangan 0 tonus normal 1 ada sedikit kenaikan tonus,ada kenaikan tonus ketika anggota gerak yang kena digerakkan 2 ada kenaikan tonus otot ringan, anggota gerak yang terkena dapat digerakan dengan mudah 3 kenaikan tonus sedang gerakan pasif angota gerak yang terkena sulit dilakukan 4 kenaikan otot berat, anggota gerak terkena kaku 5 bagian yang terkena dalam gerakan fleksi atau ekstensi Ciri-ciri dari Spastisitas a Spastisitas, model spinal: 1.Penghilangan penghambatan pada segmental polysynaptic pathways 2.Lambat, keadaan eksitatorik meningkat progresif melalui eksitasi kumulatif. 3.Aktivitas afferen yang berasal dari satu segmen dapat menyebabkan otot merespon pada beberapa segmen sekitar. b Spastisitas, model serebral: 1.Mempertinggi eksitabilitas monosynaptic pathways 2.Aktivitas refleks terjadi secara cepat. 3.Bisa terjadi dalam aktivitas pada otot antigravitasi dan perkemabangan postur hemiplegi. Tanda klinis Spastisitas •Gejala positif 1.Spastisitas a.Peningkatan tonus otot b.Terjadi tendon jerk c.Strecth reflex menyebar ke ekstensor d.Klonus 2.Pelepasan refleks fleksor a.Respon Babinski b.Mass synergy patterns
•Gejala negatif 1.Kehilangan ketangkasan jari-jari 2.Kelemahan: a. Ketidakadekuatan force generation b Keterlambatan dalam pergerakan c.Kehilangan kontrol selektif dari otot dan segmen-segmen tungkai. •Perubahan Rheologic pada otot spastik: a.Kekakuan b.Kontraktur c.Fibrosis d.Atropi B. Klasifikasi Otot-otot yang Spastisitas
Otot-otot yang berpotensial terjadi spastisitas spastisit as akibat disfungsi upper motor neuron 1.Tungkai atas Adducted/intrenally rotated shoulder : a.Pectoralis mayor b.Latissimus dorsi c.Teres mayor d.Subscapularis The flexed elbow : a.Brachioradialis b.Biceps c.Brachialis The pronated forearm: a.Pronator quadratus b.Pronator teres The flexed wrist: a.Flexor carpi radialis dan brevis b.Extrinsic finger flexor The intrinsic plus hand: a.Dorsal interossei The thumb-in-palm deformity: b.Adductor pollicis c.Thenar group
d.Flexor pollicis longus 2.Tungkai bawah The equino-varus foot: a.Medial gastrocnemius b.Lateral hamstrings c.Soleus d.Tibialis posterior e.Tibialis anterior f.Extensor hallucis longus g.Long toe flexors h.Peroneus longus Striatal toe: a.Extensor hallucis longus The stiff knee: b.Gluteus maximus c.Rectus femoris d.Vastus lateralis e.Vastus medialis f.Vastus intermedius g.Hamstrings h.Gastrocnemius i.Illiopsoas The flexed knee: a.Medial hamstrings b.Lateral hastrings c.Quadriceps d.Gastrocnemius Adducted thighs: a.Adductor longus b.Adductor magnus c.Gracilis d.Illiopsoas e.Pectineus The flexed hip: a.Rectus femoris b.Illiopsoas
c.Pectineus d.Adductus longus e.Adductor brevis f.Gluteus maximus C. Distribusi Spastisitas Otot
Spastisitas sering dibagi berdasarkan distribusinya. Distribusi spastisitas otot harus diperhatikan untuk menentukan penatalaksanaan : 1. Kelainan setempat (fokal) : misalnya fleksi siku, adduksi paha. 2. Kelainan multipel (multifokal) : misalnya mengenai beberapa sendi pada ekstremitas yang sama. 3. Kelainan regional/multi-ekstremitas : misalnya diplegia spastik. 4 Kelainan menyeluruh (generalisata): misalnya spastisitas otot difus, kekakuan, klonus difus.Istilah spastisitas fokal sesungguhnya tidak tepat sebab bukan spastisitasnya yang setempat (fokal) melainkan masalah yang timbul akibat spastistas tersebut yang bersifat setempat. Pada keadaan ini, botulinum toksin merupakan salah s alah satu pilihan pertama sebagai penatalaksanaan farmakologik
BAB II PENATALAKSANAAN
Diagnosis spastisitas otot tidak sulit, namun penanganannya masih sering menjadi tantangan bagi para klinis. Tujuan penanganan spastisitas adalah antara lain meningkatkan mobilitas dan lingkup gerak sehingga pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari, seperti makan, berpakaian, merawat kebersihan tubuh t ubuh dan lain-lain agar kualitas hidup pasien meningkat. me ningkat. Di samping penanganan konservatif berupa latihan fisik, peregangan dan latihan posisi, pilihan penanganan juga meliputi penggunaan obat-obat antispastik oral dan injeksi lokal penghambat neuromuscular dengan fenol dan botulinum toksin. Pemilihan Pemil ihan program penatalaksanaan yang paling tepat memerlukan informasi penyebab, sifat maupun tanda sindrom UMN yang terjadi. t erjadi. Pada umumnya tanda positif lebih berespons terhadap terapi te rapi farmakologis daripada tanda negatif. Terapi perifer akan lebih bermanfaat pada spastisitas otot setempat dan multipel, sedangkan spastisitas otot regional dan generalisata akan berespons lebih baik terhadap terapi sentral (Tabel 1) Terapi Perifer ( fokal setempat) Botulinium neurotoksin Fenol Lokal Anesthetic Block Serial Testing Bracing Fisioterapi Prosedur Bedah Ortopedi - Musculotendinous Lenghtening - Transfer pembebasan tendon - Neurektomi motorik - Fusi sendi
Terapi Sentral (sistemik) Obat-oral Baklofen intratekal Implantasi stimulator SSP (susunan saraf pusat)
Tabel 1. A Pilihan Terapi Untuk Penatalaksanaan Spastisitas Otot Pada Sindrom UMN
Pasien dengan kontraktur membutuhkan terapi bedah dan pasien yang mengalami spastisitas otot berat dapat berhasil baik dengan terapi langsung l angsung ke otot yang spastik. Terapi Non Farmakologis
1 Peregangan Otot (stretching exercise) Peregangan
otot
merupakan
suatu
latihan
yang
popular
pada
program
latihan
atletik, bertujuan untuk meningkatkan viskoelastisitas viskoelasti sitas dari bagian-bagian otot supaya
mengurangi resiko trauma otot-tendon. Akhir-akhir ini, terapi ini lazim digunakan dalam manajemen pasien spastik. Termasuk diantaranya adalah prosedur pemanjangan otot yang dapat diterapkan dengan cara menggerakkan sendi dalam ROM secara manual atau dengan berbagai alat mekanik, untuk menormalkan tonus otot, mempertahankan atau meningkatkan ekstensibilitas jaringan lunak, mengurangi nyeri kontraktur, dan meningkatkan fungsi motorik. Latihan peregangan dapat dilaksanakan dalam berbagai modalitas, antara lain: 1) peregangan pasif (peregangan dilakukan oleh orang lain dan pasien tidak berpartisipasi aktif); 2) peregangan aktif; 3)prolonged positioning (posisi yangdilakukan untuk mencapai durasi peregangan otot tertentu yang lebih lama);4)peregangan isotonik (ekstremitas digerakkan secara perlahan sampai pada ROMmaksimum dan dipertahankan pada batas waktu tertentu yang bervariasi); 5)peregangan isokinetik. Efek peregangan pada spastisitas dapat dijelaskan sebagai suatu perubahan eksitabilitas dari motorneuron pada otot spastik. Beberapa studi telah meneliti mengenai eksitablilitas motoneuron setelah latihan peregangan pada pasie dengan SMD. 3 studi melaporkan efek yang positif dari latihan peregangan, sementara 1 studi melaporkan tidak ada perubahan yang signifikan setelah latihan peregangan. 2 Penguatan otot (strengthening exercise) Syarat: kekuatan otot diatas fair (F 50%) atau 3 atau lebih. Beban harus diatas35% kemampuan otot. a. Isometric/static exercise: adalah kontraktsi otot, tidak ada gerakan sendi(statis). Dikatakan cukup kontraksi optimal selama 6 detik 1 kali sehari. b.Isotonic exercise: kontraksi otot bersamaan dengan gerak sendi. c.Isokinetik exercise: prinsip latihan merupakan gabungan antara isometrik dan isotonik sehingga hasil optimal, boleh untuk penderita hipertensi dan PJK. Memerlukan alat khusus (misalnya Cybex Norm) yang dapat mengatur beban secara dinamik, tetapi kecepatan gerak tetap (static) sepanjang waktu latihan. Sering dipakai pada pusat-pusat kebugaran dan pusat latihan atlit. 3 Modalitas fisik (Physical modalities) Beberapa studi telah dilaporkan berguna untuk dalam penatalaksanaan spastisitas otot. Beberapa modalitas fisik yang telah diperiksa dan mempunyai efek terhadap spastik adalah Shock wave therapy, ultrasound therapy, cryotherapy, thermotherapy, vibrationdan stimulasi elektrik. 4 Terapi Shock Wave Shock Wave Therapy adalah sebuah rangkaian dari pulsasi sonik tunggal yang mempunyai tekanan yang sangat tinggi (100 Mpa), peningkatan tekanan yangcepat (<10µs) dan durasi
yang lambat (10µs). Efek dari terapi ini adalah pada tulang dan tendon seperti penyakit tendonitis calcarea bahu, pseudoartrosis, epikondilitis dan plantar fascilitis. 5 Terapi Ultrasound Terapi ultrasound memiliki efek mekanikal dan termal pada jaringan ja ringan target ta rget yang menyebabkan terjadinya peningkatan metabolism lokal, sirkulasi, jaringan penghubung yang regang, regenerasi jaringan dengan peningkatan pada sindroma nyeri , bengkak, dan ROM artikular. Setelah Setel ah dilihat efeknya terhadap otot, terapi te rapi ultrasound yang dikombinasikan dengan regangan statis menunjukkan perbaikan yang signifikan pada otot yang bermasalah bila dibandingkan dengan terapi regangan statik saja pada orang yang yang normal. 6 Cryotherapy Pendinginan otot secara lokal telah dideskripsikan untuk sementara dapat menurunkan spastisitas dan klonus terutama dengan mengurangi sensitivitas muscle spindle terhadap regangan. Pendinginan lokal dari otot yang spastik sangat bermanfaat dan tidak mahal dan juga bisa dikombinasikan dengan latihan la tihan aktif dari otot antagonis dan juga digunakan untuk otot hipertonia dan klonus. Harlaar dkk telah melaporkan suhu yang efektif untuk otot spastik pada manusia setelah pendinginan lokal selam 20 menit adalah -12°. 7 Thermotherapy Walaupun efek pendinginan pada spastisitas s pastisitas telah tel ah diinvestigasi memiliki efek lebih baik daripada penghangatan superficial, tetapi thermotherapy dapat menurunkan tonus otot, mengurangi spasme otot, dan meningkatkan ambang batas nyeri n yeri pada pasien pasie n dengan otot hipertonia. Matsumoto dkk menyatakan bahwa amplitudo gelombang F dan rasio Mrensponse secara signifikan menurunkan spastisitas pada pasien pasca stroke stelah 10 menit mandi air hangat(41°C). 8 Vibrasi Stimulasi vibrasi juga ditemukan bermanfaat mempunyai efek anti spastik. Noma dkk telah melaporkan efektivitas dari aplikasi langsung dari stimuli vibrasi pada otot spastik ekstremitas atas, lengan bawah, dan lengan atas pasien stroke. Aktivasi dari aferen pudendal setelah stimulasi vibrasi peniledan mempengaruhisirkuit neuronal padalumbar spinal cord yang terlibat dalam patofisiologispastisitas ekstremitas bawah. 9 Stimulasi Elektrik Stimulasi saraf elektrik transkutaneus (TENS) yang diterapkan umumnya padasaraf peroneal, dermatom spinal atau region pada otot yang spastik telah dilaporkan dapat mengurangi tonus otot pada pasien stroke, spinal cord injurycerebral palsy.
TENS yang memiliki antispastik dihipotesakan berhubungan dengan produksi β-endorfin β -endorfin yang mungkin menurunkan ekstabilitas dari motor neuron dan berdasarkan teori kontrol pintu gerbang (gate control theory),menyebabkan reduksi input nosiseptik B. Contoh spastisitas pada Stroke
Spastisitas akibat dari pasca stroke Salah satu gangguan pasca stroke adalah spastisitas. Spastisitas adalah gangguan neuro muscular yang ditandai dengan kontraksi involunter group otot dalam menjawab rangsangan CNS. Spastisitas sering berlanjut dan meningkatakan deficit fungsional fungsional dan cenderung untuk meningkat. Spastisitas sering terjadi dan kerap kali mengakibatkan mengakibatkan gangguan mobilitas dan nyeri akibat spasme. Faktor pencetus spastisitas adalah onset dari stroke. Gambaran utama kondisi spastisitas adalah meningkatanya reflek regangan yang akan manifest s ebagai hipertoni.
Patofisiologi spastisitas
Pengendalian tonus pada manusia ada dua system penyeimbang desenden utama, yaitu traktus retikulospinalis dorsalis sebgai inhibitor dan traktus vestibule spinal dan retikulospinal medial sebagai factor fasilatorik. Tonus normal terjadi karena adanya keseimbangan anatara efek inhibitorik
reflek regangan yang diperantai oleh traktus
retikularis dorsalis dan efek fasilatrorik pada tonus ekstensor yang diperantai oleh traktus retikulospinal medial dan pada tingkat yang lebih kecil pada manusia oleh trasktus vestibule spinal. Pada lesi kapsuler dan kortikal akan terjadi hilangnya beberapa pengendalian pusat inhibitorik pada batang otak kaudal sehingga sehingga mengakibatkan hemiplegic spastic. Kerusakan traktus kortikospinal kan mengakibatkan paresis, sedangkan pengaruh hilangnya hilangnya inhibitorik dari traktus retikulospinal dorsal akan berakibat traktus vestibulospinal dan retikulospinal tidak ada yang menghambat. Pada kondisi ini sering terjadi spastisitas. Metode pengukuran spastisitas dengan Skala Asworth Terdapar 5 tingkatan skala 0 = tonus normal 1 = ada sedikit kenaikan tonus,ada kenaikan tonus ketika anggota gerak yang kena digerakkan 2 = ada kenaikan tonus otot ringan, anggota gerak yang terkena dapat digerakan dengan mudah 3 = kenaikan tonus sedang gerakan pasif angota gerak yang terkena sulit dilakukan
4 = kenaikan otot berat, anggota gerak terkena kaku 5 = bagian yang terkena dalam gerakan fleksi atau ekstensi
Segera setelah serangan stroke anggota anggota gerak secara total menjadi dan arefleksi yang disebut disebut sebagai flaksid. Dalam waktu 48 jam, reflex tendon kan kan kembali . pada pada stadiu akut sering terlihat tonus otot berubah menjadi spastic, dimana pada fase selanjutnya akan bertambah spastic terutama penderita mulai aktif. Pada umumnya spastic menjadi stabil dalam waktu 12 sampai 18 bulan, kemudian berangsur- angsur spastisitas akan menghilang sesuai dengan fase pemulihan dari fase brunnstrom.
Fase Brunnstrom
Brunnstrom mengklasifikasikan pemulihan motorik pada penderita hemiplegic dewasa karena stroke ke dalam 6 fase,yaitu: Fase I : periode setelah akut, flaksid, penderita tidak dapat mengerakkan anggota badan yang lumpuh Fase II : spastisitas dan pola sinergis mulai timbul, penderita mulai dapat mengerakkan anggota badannya yang lumpuh secara volunter meskipun baru minimal. Fase III : Spastisitas Spastisit as menjadi semakin nyata. Penderita mulai mengontrol gerak sinergis. Fase IV: Spastisitas mulai menurun. Penderita dapat mengerakkan anggota tubuhnya diluar pola sinergis. Fase V: Spastisitas minimal, penderita dapat melakukan gerakan kombinasi yang lebih kompleks diluar pengaruh sinergis. Fase VI: penderita sudah dapat melakukan banyak kombiansi gerakan dengan koordinasi yang cukup baik yang jika dilihat spintas tampak normal. Spastisitas menghilang. Stadium pertama merupakan merupakan periode flaksid
yang biasanya 7 hari. hari. Pada minggu minggu kedua
spastisitas mulai muncul. Variasi terjadi menurut berat dan lokasi sendi. Akibat dari spastisitas penderita stroke, akibat lanjut dari spastisiytas yang berat adalah kontaraktur, nyeri, gangguan AKS dan mabulasi, oleh karena itu spstisitas harus dikurangi. Teknik mengurangi spastisitas, yaitu dengan modalitas fisiik
Masasse dengan es
Latihan peregangan otot secra hati- hati dan pelan-pelan
Pemakian splint , brace
Teknik meletakkan pada posisi tertentu
Stimulasi listrik
Vibrasi otot antagonis
Relaksasi dengan teknik biofeedback
Latihan metode bobath, burnnstrom
BAB III PENUTUP
Kesimpulan Spastisitas adalah suatu peningkatan tonus otot yang menyebabkan adanya suatu tahanan. Kondisi ini dapat terjadi akibat suatu gangguan atau trauma seperti cedera tulang belakang, cedera otak, tumor, stroke, sklerosis multipel. Spastisitas merupakan suatu gangguan sistem sensorimotor yang dikarakteristik oleh ole h adanya peningkatan tonus otot dan menimbulkan tendon jerk yang merupakan hasil hipereksitabilitas refleks regang. Spastisitas merupakan komponen sindroma UMN bersama dengan dilepaskannya refleks fleksor, kelemahan, dan kehilangan keterampilan. Spastisitas merupakan suatu kelompok otot hipertonik dan dapat diterjemahkan sebagai tahanan rapid passive movement di lakukan. Spastik muncul karena ketidakhadiran penghambat normal yang biasa terdapat pada area penghambat di otak.
