RS BORNEO CITRA MEDIKA Jalan A. Yani Yani Rt. 7B Rw. 03 Kelurahan Angsau Kecamatan Keca matan Pelaihari Kabupaten Tanah Tanah Laut Proinsi Kalimantan !elatan Ko"e Pos # 70$%& Telp # '0(%)* )0)%00) Website : www.borneocitrame"i+a.com KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA NOMOR : 055 / AP / RSBCM-AKRED / I / 2018 TENTANG : KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA DIREKTUR RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA
,eni ,enimb mban ang g # a. bahw bahwaa pros proses es asse assesm smen en pasi pasien en -ang -ang ee+ ee+ti ti a+an a+an menghasil+an +epu +eputu tusa san n tent tentan ang g peng pengob obat atan an pasi pasien en -ang -ang haru haruss "ila+u+ "ila+u+an an "an +ebutuh +ebutuhan an pengoba pengobatan tan ber+el ber+elan/ an/uta utan n untu+ untu+ emer emerge gens nsi i ele+ ele+ti ti "an +eti +eti+a +a +on"i +on"isi si pasi pasien en berubah. b. bahwa proses assesmen pasien "ila+u+an secara terus meneru meneruss "an "iguna+ "iguna+an an pa"a pasien pasien rawat rawat inap inap "an rawat /alan "i Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a. c. bahwa bahwa sehu sehubu bunga ngan n "enga "engan n poin poin a "an "an b "ipe "iperl rlu+ u+an an pan"uan
sebagai
acuan
"iha "ihara rap+ p+an an menmen-am ama+a a+an n
assesmen pela pela-a -ana nan n
pasien "an "an
-ang
asse assesm smen en
pasien "i Rumah !a+it. ". bahwa bahwa agar agar pan"u pan"uan an ters terseb ebut ut memp mempun un-a -aii +e+ua +e+uata tan n hu+um perlu "itetap+an melalui !urat Keputusan ,engin ,engingat gat
# %. 2n"ang 2n"ang un"ang un"ang Republ Republi+ i+ 4n"one 4n"onesia sia 5omo 5omorr )6 Tahu Tahun n )00& tentang Pra+te+ Ke"o+teran. ). 2n"ang un"ang un"ang Republi+ Republi+ 4n"onesia 4n"onesia 5omor 5omor && Tahun Tahun )006 tentang Rumah !a+it. 3. 2n"ang un"ang Republi+ Republi+ 4n"onesia 4n"onesia 5omor 3 Tahun Tahun )006 tentang Kesehatan.
&. Peraturan
,enteri
Kesehatan
5o.
)608,en+es8Per84448)00$ tentang Persetu/uan Tin"a+an Ke"o+teran. (. Peraturan
,enteri
Kesehatan
5o.)$08,en+es8Per84448)00$ tentang Re+am ,e"is.
. Peraturan ,enteri Kesehatan Republi+ 4n"onesia 5o %6%8,en+es8P9R8:4448)0%% tentang Keselamatan Pasien. 7. Keputusan
,enteri
Kesehatan
5omor
;K.0).038480%3%8)0%& tentang Penetapan Kelas R! Borneo 1itra ,e"i+a.
MEMUTUSKAN
,enetap+an
#
P9RTA,A
# ,emberla+u+an
+ebi/a+an asesmen pasien
sebagai
acuan "alam pela-anan pasien. K9<2A
# Kebi/a+an harus "ila+sana+an oleh seluruh +ar-awan Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a.
K9T4=A
# Kebi/a+an a+an "imonitoring "an "iealuasi oleh Komite ,e"i+ "an Komite Keperawatan setiap 3 tahun se+ali atau /i+a a"a perubahan regulasi.
K99,PAT
# Keputusan ini berla+u se/a+ tanggal "itetap+an "an apabila
"i+emu"ian
hari
ter"apat
+esalahan
"an
+e+urang sempurnaan ma+a a+an "ila+u+an pembetulan sebagaimana mestin-a.
# Tanah Laut # Januari )0%$
DIREKTUR RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA
dr. Si!!i" Sid#r$# S%.&G NIP. 1'011002
Lampiran # Keputusan
A. Kebi/a+an 2mum %. !emua pasien -ang "ila-ani "i rawat /alan "an rawat inap Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a harus "ii"entii+asi +ebutuhan pela-anann-a melalui untu+ menetap+an "iagnosis "an rencana pengobatan8perawatan pasien. ). 4si minimal asesmen -ang "ila+sana+an Proesional Pemberi Asuhan 'PPA* meliputi tiga proses utama meliputi# pengumpulan inormasi analisis inormasi "an perencanaan pela-anan. 3. !emua pasien rawat inap "an rawat /alan "i Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a men"apat+an asesmen awal. &. !etiap pasien -ang berobat "i Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a harus "ila+u+an s+rining rasa n-eri. (. !etiap pasien -ang "ila-ani "i Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a men"apat+an asesmen
ulang
untu+
menentu+an
respons
terha"ap
pengobatan
"an
merencana+an pengobatan lan/utan atau pemulangan pasien . !etiap temuan pa"a asesmen "icatat "alam re+am me"is pasien.
B. Kebi/a+an Khusus %. !emua pasien -ang "ila-ani rumah sa+it harus "ii"entii+asi +ebutuhan pela-anann-a melalui suatu proses asesmen -ang ba+u. Keti+a pasien "iterima "i rumah sa+it untu+ pela-anan8pengobatan rawat inap atau rawat /alan perlu "ila+u+an asesmen leng+ap untu+ menetap+an alasan +enapa pasien perlu "atang berobat +e rumah sa+it sehingga "i"apat+an inormasi -ang leng+ap a+an +ebutuhan pasien "engan sumber "a-a "i Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a. ). Asesmen 4normasi pasien "i rawat /alan "an rawat inap "ila+u+an oleh petugas pen"ataran "i tempat pen"ataran rawat /alan "an rawat inap. 3. Asesmen inormasi -ang "iperoleh "ari pasien rawat inap meliputi i"entitas pasien seperti nama alamat status agama pe+er/aan pen"i"i+an bahasa cara masu+ penanggung /awab pasien. &. Asesmen inormasi -ang "iperoleh "ari pasien rawat /alan meliputi i"entitas orang -ang "apat "ihubungi "an penanggung /awab pasien. (. !emua asesmen inormasi -ang "iperoleh "ari pasien rawat inap rawat /alan "an 4nstalasi =awat
. Asesmen awal "ila+u+an oleh sta -ang +ompeten -aitu # "o+ter perawat bi"an "an ahli gi>i -ang memili+i legalitas berupa !urat Tan"a Registrasi '!TR* "an i/in lainn-a bagi tenaga +esehatan serta memili+i +ewenangan +linis -ang "iperoleh melalui proses +re"ensial atau re+re"ensial. 7. PPA 'proesional pemberi asuhan* -ang ber+ompeten "an mempun-ai i/in pra+te+ sesuai "engan proesin-a -ang "apat mela+u+an asesmen pasien. $. !emua PPA -ang a+an mela+u+an asesmen pasien harus mela+u+an proses +re"ensialing men"apat surat penugasan +linis "ari
Riwa-at pen-a+it se+aranguntu+ mengetahui riwa-at pen-a+it -ang "ialami pasien saat "i anamnesa.
Riwa-at pen-a+it "ahulu untu+ mengetahui riwa-at pen-a+it pasien sebelumn-a
Riwa-at pen-a+it +eluarga untu+ mengetahui riwa-at pen-a+it -ang a"a "i +eluarga pasien
Riwa-at alergi -ang pernah "i mili+i pasien
Riwa-at perinatal
Riwa-at tumbuh +embang
Riwa-at imunisasi -ang pernah "ila+u+an &* Pemeri+saan umum "an isi+ meliputi # +ea"aan pasien =1! tan"a
tan"a ital pemeri+saan +epala mata T;T mulut leher /antung "a"a "an pa-u"ara ab"omen urogenital e+stermitas status neurologis musculos+eletal. (* Pemeri+saan penun/ang pre rawat inap *
Riwa-at pen-a+it se+aranguntu+ mengetahui riwa-at pen-a+it -ang "ialami pasien saat "i anamnesa.
Riwa-at pen-a+it "ahulu untu+ mengetahui riwa-at pen-a+it pasien sebelumn-a
Riwa-at pen-a+it +eluarga untu+ mengetahui riwa-at pen-a+it -ang a"a "i +eluarga pasien
Riwa-at alergi -ang pernah "i mili+i pasien
!tatus psi+ososial untu+ mengetahui status psi+ologis e+onomi "an social pasien bai+ untu+ "iri sen"iri +eluarga "an ling+ungann-a.
&* Pemeri+saan umum "an isi+ meliputi # +ea"aan pasien =1! tan"a tan"a ital pemeri+saan +epala mata T;T mulut leher /antung "a"a "an pa-u"ara ab"omen urogenital e+stermitas status neurologis musculos+eletal. (* !tatus lo+alis pasien untu+ menan"a+an leta+ bagian tubuh pasien -ang ter"apat pembe"ahan 8 lu+a. * Pemeri+saan penun/ang pre rawat inap 7*
". 4si minimal asesmen awal me"is pen-a+it "alam berisi # %* Tanggal8 /am masu+ rumah sa+it "an asesmen )* Keluhan utama saat pasien "iperi+sa 3* Anamnesis meliputi #
Riwa-at pen-a+it se+aranguntu+ mengetahui riwa-at pen-a+it -ang "ialami pasien saat "i anamnesa.
Riwa-at pen-a+it "ahulu untu+ mengetahui riwa-at pen-a+it pasien sebelumn-a
Riwa-at pen-a+it +eluarga untu+ mengetahui riwa-at pen-a+it -ang a"a "i +eluarga pasien
Riwa-at alergi -ang pernah "i mili+i pasien
!tatus psi+ososial untu+ mengetahui status psi+ologis e+onomi "an social pasien bai+ untu+ "iri sen"iri +eluarga "an ling+ungann-a.
&* Pemeri+saan umum "an isi+ meliputi # +ea"aan pasien =1! tan"a tan"a ital pemeri+saan +epala mata T;T mulut leher /antung "a"a "an pa-u"ara ab"omen urogenital e+stermitas status neurologis musculos+eletal. (* Pemeri+saan penun/ang pre rawat inap *
Riwa-at pen-a+it se+aranguntu+ mengetahui riwa-at pen-a+it -ang "ialami pasien saat "i anamnesa.
Riwa-at pen-a+it "ahulu untu+ mengetahui riwa-at pen-a+it pasien sebelumn-a
Riwa-at pen-a+it +eluarga untu+ mengetahui riwa-at pen-a+it -ang a"a "i +eluarga pasien
Riwa-at alergi -ang pernah "i mili+i pasien
!tatus psi+ososial untu+ mengetahui psi+ologis e+onomi "an social pasien bai+ untu+ "iri sen"iri +eluarga "an ling+ungann-a.
&* Pemeri+saan umum "an isi+ meliputi # +ea"aan pasien =1! tan"a tan"a ital pemeri+saan +epala mata T;T mulut leher /antung "a"a "an pa-u"ara ab"omen urogenital e+stermitas status neurologis musculos+eletal. (* !tatus neurologis -ang meliputi asesmententang meningeal sign nerus cranialis motori+ sensori+ rele+ isiologis "an patologis A5!. * Pemeri+saan penun/ang pre rawat inap 7*
Pengirim pasien "an riwa-at penolong +elahiran ana+ sebelumn-a /i+a a"a.
3*
!tatus 2mum pasien meliputi +esa"aran tan"a tan"a ital riwa-at pen-a+it sebelumn-a.
*
!tatus @bstetri+ meliputi un"us uteri leta+ /anin ;is
7* Riwa-at persalinan -ang lalu. $* Riwa-at persalinan se+arang. 6* Pemeri+saan "alam. %0* ;asil pemeri+saan 2!= 91= "ll. %%* Kesimpulan meliputi
g. 4si minimal asesmen awal me"is +an"ungan berisi # %* Tanggal 8 /am masu+ rumah sa+it "an asesmen )* Pengirim pasien "an riwa-at pengobatan sebelumn-a /i+a a"a. 3*
". Asesmen n-eri -ang "iguna+an "engan mengguna+an alat u+ur ong Ba+er aces Pain Rating !cale. e. Perawat mela+u+an pengu+uran tan"a?tan"a ital # +esa"aran te+anan "arah re+uensi na"i re+uensi pernapasan "an suhu ba"an serta berat ba"an terutama untu+ pasien ana+?ana+ "an ba-i. .
Perawat mela+u+an asesmenresi+o /atuh pa"a pasien "engan meto"e =et 2p An" =o.
g. Perawat mela+u+an screening gi>i pasien"engan meto"e ,2!T h. Perawat menetap+an masalah +eperawatan "an menentu+an rencana +eperawatan. i.
9aluasi "ari pela+sanaan asuhan +eperawatan "an "o+umentasi+an "alam re+am me"is
%. Tahapan asesmen +eperawatan rawat inap sebagian besar a"alah sebagai beri+ut# Bagian % #
. Pemeri+saan =enitourinaria "an =ine+ologi g. Pemeri+saan 5eurologi h. Pemeri+saan ,us+ulos+eletal "an 4ntegumen i.
Pemeri+saan 5orton scale 'Resi+o +ulit*
/.
Pemeri+saan A+tiitas ;arian
+. Pemeri+saan resi+o /atuh ,orse l.
Pemeri+saan 5-eri
m. @bat obat "irumah '"atar obat "osis re+uensi tera+hir +ali minum* n. Kebutuhan inormasi %7. Asesmen awal +eperawatan neonatus "an ba-i Penting untu+ mela+u+an pemeri+saan +arena ana+ atau ba-i sering ti"a+ "apat mengung+ap+an +eluhann-a secara erbal "an amati a"an-a pergera+an spontan ana+ atau ba-i terha"ap area tertentu -ang "ilin"ungi. Tahapan asesmen +eperawatan neonatus # a.
Pemeri+saan =enitourinaria "an =ine+ologi menca+up =enetalia Anus ,econium BAK BAB
b.
Pemeri+saan 5eurologi
c.
Pemeri+saan ,us+ulos+eletal "an 4ntegumen
".
Pemeri+saan Resi+o Jatuh ';2,PTY <2,PTY*
e.
Bagian % #
.
Bagian ) # Riwa-at Pasien %* Riwa-at persalinan )* Apgar score 3* Riwa-at ;ai" &* Kelainan proses persalinan (* Penolong * Riwa-at pen-a+it +eluarga 7* Riwa-at 4munisasi
g.
Bagian 3 # Pemeri+saan isi+ %* Tan"a tan"a ital ' RR suhu 5a"i BBL BB! PB Lila Li"a Li+ep * )* Pemeri+saan +epala "an leher 3* Pemeri+saan /antung "an paru &* Pemeri+saan =astrointestinal (* Pemeri+saan status nutrisi 'regurgitasi rele+ menghisap rele+ menelan*
* Pemeri+saan 5-eri '5eonatal 4nants Pain !cale* %$. Asesmen awal +eperawatan ana+ Tahapan asesmen awal +eperawatan ana+ a"alah sebagai beri+ut # a. Bagian % #
%)* Pemeri+saan 5-eri %3* @bat obat "irumah '"atar obat "osis re+uensi tera+hir +ali minum* %&* Kebutuhan inormasi %6. Asesmen psi+ososial untu+ mengetahui aspe+ psi+ologis e+onomi "an sosial bai+ untu+ "iri sen"iri +eluarga "an mas-ara+at bai+ "i 4nstalasi =awat i e. Perawat menetap+an masalah +eperawatan "an menentu+an rencana +eperawatan. .
La+u+an tin"a+an +eperawatan "an ealuasi tin"a+an +eperawatan sesuai "engan masalah -ang "itemu+an.
g.
)(. Asesmen atau asesmen pra be"ah "ila+u+an pa"a pasien -ang "irencana+an operasi oleh i. 3). !+rining awal gi>i untu+ pasien rawat /alan "an 4nstalasi =awat i E ) 'berisi+o malnutrisi* ma+a perawat melapor+an hal tersebut +epa"a ahli gi>i untu+ "ila+u+an s+rining lan/utan "i ruangan rawat inap F )& /am setelah pasien ,asu+ Rumah !a+it. 33. Asesmen gi>i pa"a pasien rawat inap "ila+u+an oleh ahli gi>i. 3&. Asesmen status gi>i pasien "i Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a "ila+u+an "engan mengguna+an +riteria ,alnutrition 2niersal !creening Tool ',2!T* -ang bertu/uan untu+ mengi"entii+asi "an menatala+sana pasien -ang mengalami gi>i buru+ +urang gi>i atau obesitas. 3(. !etiap pasien -ang berobat "i Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a "ila+u+an asesmen n-eri "an resi+o /atuh. 3. Asesmen Resi+o /atuh "i 2nit Rawat 4nap mengguna+an morse all scale untu+ pasien "ewasa "an humpt- "umpt- untu+ pasien ana+ se"ang+an pa"a 2nit Rawat Jalan mengguna+an =et 2p an" =o Tes
37. Asesmen bresi+o /atuh "ila+u+an untu+ mencegah ter/a"in-a pasien -ang mengalami resi+o /atuh bai+ pasien "ewasa maupun ana+ ana+. Reasesmen risi+o /atuh "ila+u+an pa"a pasien secara perio"i+ oleh perawat untu+ s+or ren"ah reasesmen minimal "ila+u+an setiap )& /am "an bila a"a perubahan +linis 8perubahan risi+o untu+ s+or se"ang reasesmen minimal "ila+u+an setiap ) G )& /am "an bila a"a perubahan +linis 8perubahan risi+o untu+ s+or tinggi reasesmen minimal "ila+u+an setiap 3 G )& /am "an bila a"a perubahan +linis 8perubahan risi+o. 3$. Asesmen n-eri pa"a pasien -ang berobat "i Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a mengguna+an ong Ba+er aces Pain !cale 36. Asesmen n-eri merupa+an asesmen -ang "ila+u+an terha"ap pasien /i+a "i"apat+an "ata sub-e+ti "an8atau "ata ob-e+ti bahwa pasien mengalami n-eri.
&. !etiap pasien -ang a+an meninggal "an +eluargan-a "ila+u+an asesmen tahap terminal serta asesmen ulang sebagai beri+ut a.
=e/ala seperti mau muntah "ari +esulitan pernaasan
b.
a+tor ? a+tor -ang mening+at+an "an membang+it+an ge/ala isi+
c.
,ana/emen ge/ala saat ini "an hasil respon pasien
".
@rientasi spiritual pasien "an +eluarga "an +alau perlu +eterlibatan +elompo+ agama
e.
2rusan "an +ebutuhan spiritual pasien "an +eluarga seperti putus asa pen"eritaan rasa bersalah atau pengampunan
.
!tatus psi+ososial pasien "an +eluarga seperti hubungan +eluarga ling+ungan rumah -ang mema"ai apabila "iperlu+an perawatan "irumah cara mengatasi "an rea+si pasien "an +eluarga atas pen-a+it pasien.
g.
Kebutuhan "u+ungan atau +elonggaran pela-anan ' respite serices* bagi pasien +eluarga "an pemberi pela-anan lain
h.
Kebutuhan a+an alternatie atau ting+at pela-anan lain.
i.
a+tor resi+o bagi -ang "itinggal+an "alam hal cara mengatasi "an potensi rea+si patologis atas +ese"ihan.
&7. Asesmen pasien terminal "ila+sana+an terha"ap seluruh pasien "i Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a '"ewasa "an ana+* -ang mengalami +on"isi terminal atau pasien a+an meninggal. &$. Proses asesmen awal "apat mengi"entii+asi +ebutuhan a+an asesmen lain seperti untu+ gigi pen"engaran mata "an seterusn-a. Rumah !a+it meru/u+ pasien untu+ asesmen tersebut apabila pela-anan ini ti"a+ terse"ia "i rumah sa+it. &6. Bila teri"entii+asi +ebutuhan tambahan asesmen +husus"i Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a ma+a pasien "iru/u+ "i"alam atau +eluar rumah sa+it. (0. !etiap pasien -ang berobat "i Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a harus "ila+u+an i"entii+asi
pasien
-ang
rencana
pemulangann-a
+ritis "an
"ila+u+an
perencanaan "alam wa+tu )& /am pertama setelah pasien rawat inap. (%. Rencana pemulangan atau Discharge planning "ila+u+an saat pasien "iterima "i ruang rawat inap atau pa"a rencana pemulangan +ritis ' +arena +esulitan mobilitas8gera+ +ebutuhan pela-anan me"is "an +eperawatan ber+elan/utan bantuan "alam a+tiitas hi"up sehari?hari atau pasien pulang atas permintaan sen"iri*. (). Asesmen awal "an ulang me"is "ila+u+an oleh
memili+i +ompetensi untu+ +asus pasien tersebut serta mempun-ai !urat 4>in Pra+ti+ '!4P* "i Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a atau "o+ter /aga 4nstalasi =awat in pra+ti+ "i Rumah !a+it Borneo 1itra ,e"i+a. ((. Asesmen ulang +eperawatan "ila+u+an oleh perawat minimal 3 +ali sehari 'pagi sore "an malam* setelah pasien men"apat+an pela-anan +esehatan "an "alam interal wa+tu -ang sesuai "engan perubahan +on"isi pasien. (. Reasesmen rawat inap "ila+u+an "engan mengguna+an ormulir catatan per+embangan terintegrasi '1PPT*. (7. Reasesmen me"is pa"a pasien rawat /alan "ila+sana+an setiap +un/ungan "icatat pa"a orm rawat /alan. Reasesmen me"is "an +eperawatan pa"a pasien rawat inap "ila+u+an se+urang?+urangn-a setiap hari termasu+ a+hir minggu selama ase a+ut "ari perawatan "an pengobatann-a. ($. Khusus untu+ pasien "i 2nit Perawatan 4ntensi asesmen awal +eperawatan harus "ila+u+an pa"a shit /aga pasien tersebut "iterima (6. 1atatan per+embangan pasien terintegrasi '1PPT* -ang "ila+sana+an tiap hari a+an "ierii+asi oleh
DIREKTUR RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA
Dr. Si!!i" Sid#r$#( S%.OG. NIP. 1'011002
