BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TINGKAT III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK No. ................................................. tentang SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU DI RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK Menimbang
: a
bahwa dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan
.
dengan kualitas tinggi dan mengutamakan keselamatan pasien, maka diperlukan Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Rumah Sakit Bahayangkara Tk.III
Mengingat
b
Anton Soedjarwo Pontianak bahwa sesuai butir a dan b tersebut diatas perlu
.
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
: 1
Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
. 2
2009 tentang Rumah Sakit Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
. 3
2004 tentang Praktik Kedokteran Peraturan Menteri Kesehatan
.
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Pasien Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
tentang
RI
Nomor
Keselamatan
Menetapkan :
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III
ANTON
SOEDJARWO
PONTIANAK
TENTANG
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR RUMAH
SAKIT
BAHAYANGKARA
TK.III
ANTON
SOEDJARWO PONTIANAK. Kesatu
:
Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikaotr Rumah Sakit Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak dimaksud dalam
Diktum
Kesatu
sebagaimana
tercantum
dalam
lampiran peraturan ini. Kedua
:
Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Rumah Sakit Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam melakukan pencatatan dan pelaporan insiden di Rumah Sakit Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak.
Ketiga
:
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian
penetapan
ini,
akan
hari
terdapat
diadakan
kekeliruan
perbaikan
dalam
sebagaimana
mestinya. Ditetapkan di : Pontianak. Pada tanggal : Desember 2016 KARUMKIT BHAYANGKARA TK. III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK
drg. SUGIYATO AKBP NRP 66050671
Lampiran PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK NOMOR : .../PER/KARUMKIT/.../2016 TANGGAL : DESEMBER 2016
BAB I PENDAHULUAN Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di Rumah Sakit Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak disusun suatu indikator sederhana untuk mengukur kualitas pelayanan. Rumah
Sakit
Bahayangkara
Tk.III
Anton
Soedjarwo
Pontianak
menetapkan indikator yang harus dipenuhi oleh semua unit.
telah
Indikator
tersebut terdiri dari Indikator Manajerial, Indikator Mutu Pelayanan dan Indikator Patient Safety (Insiden yang harus dicatat) serta Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. Setiap
unit/bagian/instalasi
wajib
melaksanakan
kegiatan
pemenuhan
indikator yang sudah ditetapkan sesuai dengan regulasi rumah sakit. Kegiatan tersebut dilaporkan setiap bulan kepada Direktur rumah sakit. Agar terdapat keseragaman pada sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu, seluruh staf rumah sakit harus mengikuti standar pencatatan dan pelaporan indikator mutu yang berdasarkan Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS yang dikeluarkan oleh Depkes pada tahun 1998.
BAB II INDIKATOR RUMAH SAKIT A. Definisi dan Cara Pemakaian Indikator adalah suatu cara untuk menilai pelayanan yang di gunakan untuk menilai suatu perubahan. Kriteria indikator yang ideal : ampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel a. Sahih (valid) yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai b. Dapat dipercaya (reliable) yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang c. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih B. Indikator Rumah Sakit Bahayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak a. Indikator manajemen Merupakan indikator yang menilai seluruh struktur, proses, output dan outcome manajemen rumah sakit. Indikator manajemen meliputi : Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi
kebutuhan pasien Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan Manajemen risiko Manajemen penggunaan sumber daya Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan staf Demografi pasien dan diagnosis klinik Manajemen keuangan Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf b. Indikator mutu pelayanan
Merupakan indikator yang menilai seluruh struktur, proses, output dan outcome seluruh unit/instalasi di rumah sakit c. Indikator klinis Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang meliputi : - Assesmen terhadap area klinik - Pelayanan laboratorium - Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging - Prosedur bedah - Penggunaan antibiotika dan obat lainnya - Kesalahan medis (medicatioan error) dan kejadian nyaris cedera (KNC) - Anestesi dan penggunaan sedasi - Penggunaan darah dan produk darah - Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik - Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan d. Indikator keselamatan pasien e. Formulir yang digunakan dengan cara pengisian : - Formulir sensus harian : format harian sederhana rumah sakit yang mencakup semua variabel (satuan) yang ada dalam formula danri -
seluruh indikator yang dipakai Formulir KPC Formulir insiden
PETUNJUK PENGISIAN 1. Sensus harian indikator rumah sakit diberikan kepada semua unit/bagian 2. Penanggung jawab pengisian sensus harian adalah kepala ruang/kepala bagian 3. Kepala ruang mengkompilasi seluruh data yang ada dan menyerahkan kepada Kepala Instalasi 4. Kepala instalasi/kepala bagian menganalisa secara sederhana hasil pemenuhan indikator dan menyerahkan kepada manajer terkait 5. Hasil analisa tersebut diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit dalam laporan bulanan 6. Laporan pemenuhan indikator dianalisa setiap 3 bulan oleh Panitia PMKP untuk mengetahui trend dan menemukan akar permasalahan mengapa sebuah indikator tidak tercapai 7. Berdasarkan analisa akar masalah (RCA) Panitia PMKP memberikan rekomendasi perbaikan kepada Direktur
8. Direktur akan memutuskan rekomendasi dan memberikan umpan balik kepada unit terkait 9. Panitia PMKP mengawasi pelaksanaan perbaikan berdasarkan umpan balik dari Direktur
BAB III ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT Beberapa tahapan yang harus dilalui pada waktu menerima data-data dari lapangan yaitu : 1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik 2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanna yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel umum, bar chart dan chart line graph untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur 4. Untuk dapat mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistik deskriptik, antara lain : a. Angka rata-rata = mean b. Angka simpanan = SD (standar deviasi) c. Rentang (range) Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (analisis kecenderungan menurut waktu)
BAB IV VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Dilaksanakan validasi data bila : 1. Indikator baru ditetapkan. Khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting. 2. Agar diketahui publik yaitu data dimuat diwebsite RS atau dengan cara lain. 3. Terdapat perubahan pada indikator yang ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti.
4. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan. 5. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik. 6. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodelogi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan. 7. Data-data menunjukkan hasil yang berbeda. Misalnya, setiap bulan trennya meningkat namun tiba-tiba bulan tertentu menurun. A. Tahap 1 : Memastikan Keakuratan Profil Indikator Profil indikator merupakan panduan untuk melakukan pengumpulan data. Validasi tahap awal adalah dengan memastikan bahwa pengumpulan data sudah
sesuai
dengan
profil
indikator,
yaitu
dimulai
dari
definisi
operasional, kemudian numerator dan denumerator serta frekuensi pengambilan data. Profil indikator
disusun
KomiteMutudanKeselamatanPasiendengan
bersama Unit/Instalasi/Bagian
antara yang
bersangkutan.
B. Tahap 2 : Validasi Data-Data Yang Digunakan Oleh Instalasi Rekam Medik Dalam Membuat Laporan Laporan RM terdiri dari 2 Jenis, Yaitu : 1. Laporan eksternal (laporan yang diharuskan oleh pemerintah), yaitu laporan mortalitas, morbiditas, imunisasi, surveilans, dll. 2. Laporan Internal, yaitu laporan produktivitas RS dan mutu pelayanan yang menjadi laporan kinerja RS. Laporan internal sangat penting karena menjadi laporan Direktur RS kepada pemilik dan acuan dalam menentukan target kinerja RS untuk tahun berikutnya. Seluruh laporan yang dihasilkan oleh Rekam Medik sudah melalui beberapa tahapan validasi, yaitu :
1. Memvalidasi data jumlah pasien yang terdapat dalam sistem informasi RS dengan data manual yang diperiksa berdasarkan berkas RM pasien. Petugas RM harus memeriksa status pembayaran pasien, apabila belum membayar berarti tidak dimasukkan dalam jumlah pasien pada hari tersebut. 2. Memvalidasi data pasien rujukan dari luar (bidan,dokter kerjasama) yang terdapat dalam sistem informasi RS dengan surat rujukannya dari bidan atau dokter pengirim. Apabila data pasien tidak dapat dilengkapi dengan surat rujukan maka tidak dimasukkan dalam data pasien rujukan. 3. Data-data laporan kasus survei (morbiditas yang terdapat dalam sistem informasi RS harus divalidasi dengan data diagnosa yang tertulis di berkas RM, untuk melihat kesesuaian antara diagnosa, jenis kelamin, data pasien. 4. Semua laporan yang sudah divalidasi oleh petugas RM akan diperiksa kembali oleh kepala Instalasi RM. Apabila sudah dapat di pertanggung jawabkan/akuntabilitasnya, maka laporan tersebut dapat dipublikasikan. C. Tahap 3 : Telusur Lapangan Apabila Ada Data Meragukan Validasi data dilakukan dengan menelusuri kelapangan untuk melihat bagaimana data dikumpukan dan dicatat. D. Tahap 4 : Pengumpulan Data Kembali Oleh Individu Yang Berbeda Validasi data dilakukan oleh orang kedua (validator) yang tidak terlibat dalam pengumpulan data asli (data pertama). Orang kedua bisa merupakan panitia PMKP atau staf diunit yang bersangkutan, namun bukan pengumpul data pertama. Dilakukan untuk : 1. Data yang akan dipublikasikan 2. Indikator baru atau ada perubahan dalam profilnya.
BAB V VALIDASI DENGAN 2 PENGAMBIL DATA Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan (Confidence Level) dari pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang harus dievaluasi, memilih dan mengkaji indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu. Penentuan sampel untuk pengambilan data : (Sampel 100% hanya akan dibutuhkan ketika jumlah data sangat kecil kurang dari 50%) Ketentuan
Contoh
Jika populasi < 50 Jika populasi > 50
Diambil semua populasi Populasi 40 : sampel 40 Sampel diambil minimal Populasi 50 : sampel 50 50 atau 10% populasi Populasi 80 : sampel 50 (mana
yang Populasi 600 : sampel
jumlahnyalebihbesar)
(10% x 600) = 60
A. Tahapan 1. Pengumpulan data pertama mengumpulkan data sesuai dengan jumlah sampel yang disepakati. Data dapat diambil dari berkas rekam medis atau buku laporan lainnya (sampel statistik yang valid dari rekam medik dan data lainnya). 2. Berkas rekam medis atau buku laporan lainnya yang sama dan sudah digunakan oleh pengumpul data pertama diberikan ke pengumpul data kedua dilakukan pengumpulan ulang. 3. Pengumpulan data kedua melakukan pengumpulan data pada semua sampel atau populasi yang sudah dikumpul oleh pengumpul data pertama. 4. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang menghitung akurasi dengan : Jumlah kesamaan data yang di temukan × 100 Jumlah total data Apabila hasilnya > 90% artinya baik. Contoh : Data yang terkumpul sebanyak
=
64 elemen data
Data dicocokkan antara pengumpul data 1 dengan pengumpul data 2 Data yang cocok
=
59
Data yang tidak cocok
=
5
Tingkat akurasi
=
59/64 x 100
=
92%
Nilai > 90%, tidak perlu investigasi Apabila hasilnya < 90%, maka perlu dilakukan perbaikan.
5. Ketika elemen data yang ditemukan tidak sama, maka dibuat catatan alasannya. Misalnya definisi data tidak jelas, data yang dikumpulkan tidak sesuai dengan indikator, jumlah sampel tidak sesuai, dll. 6. Lakukan tindakan untuk perbaikan. 7. Mengumpulkan sampel baru setelah semua tindakan perbaikan dilaksanakan untuk memastikan tindakan validasi menghasilkan tingkat akurasi yang di inginkan.
BAB IV PENUTUP Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi rumah sakit, terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan jasa sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
