PENDAHULUAN Sistostomi merupakan istilah umum untuk tindakan pembedahan untuk membuka buli-buli. Namun istilah ini mengalami penyempitan dan mengarah kepada sistostomi suprapubik atau kateterisasi suprapubik. Pada keadaan dimana individu tidak dapat mengsosongkan kandung kemihnya dan kateterisasi uretra tidak berhasil atau tidak dapat dilakukan maka sistostomi suprapubk merupakan pilihannya. Sistostomi dengan tu!uan kateterisasi suprapubik dapat dilakukan melalui " #ara yaitu dengan membuka melalui insisi in$raumbikal diatas sim$isis pubis dan melalui pendekatan perkutaneuis dimana kateter dimasukan se#ara langsung mele%ati dinding perut diatas sim$isis pubis &dengan atau tanpa tuntunan ultrasonogra$i atau visualisasi melalui sistoskopi yang $le'ible(.
Anatomi )andung kemih &*e &*esika Urinaria( Urinaria( terletak terletak di pelvis anterior anterior dan dilingkupi dilingkupi oleh lemak e'traperitoneal dan !aringan konekti$. *esika urinaria dipisahkan dengan sim$isis pubis oleh ruang prevesi#al anterior yang dikenal dengan retropubik &+et,ius(. agian atas vesika urinaria ditutupi oleh lapisan peritoneum dan leher vesika urinaria ter$iksasi dengan struktur sekitarnya. Ukuran vesika urinaria tergantung pada volume urine yang terkandung. *esika urinaria yang kosong berbentuk piramid. Saat vesika urinaria terisi bentuknya men!adi oval. Pada sisi basal vesika vesika urinaria urinaria terdapat ureter dan uretra uretra berada pada sisi in$erior in$erior vesika urinaria &disebut !uga sisi apeks(. Dinding Dinding vesika vesika urinaria urinaria mengandung mengandung empat lapisan. lapisan. Lapisan Lapisan paling paling dalam yaitu lapisan lapisan mukosa mengadung epitel transisional yang akan men!adi semakin tipis seiring pengisian vesika urinaria. Pada bagian di mana ureter masuk ke dalam vesika urinaria terdapat modi$ikasi lapisan mukosa men!adi katup yang ber$ungsi untuk men#egah aliran balik dari vesika urinaria ke dalam ureter. Daerah segitiga yang terdapat di antara dua muara ureter dan uretra disebut sebagai daerah trigonum. Daerah ini mengandung rugae yang relati$ lebih sedikit dibandingkan daerah lain pada vesika urinaria sehingga bentuk ben tuk trigonum relati$ stabil meski ter!adi distensi urine &saat pengisian( dan kontraksi &saat pengosongan(. Per$usi pada vesika urinaria berasal dari arteri vesikular superior dan in$erior yang keduanya merupakan per#abangan dari arteri iliaka interna yang akan kembali ke dalam vena iliaka
interna. /nervasi autonomik pada vesika urinaria berasal dari pleksus pelvik. /nervasi simpatis berasal dari thorakalis " dan lumbal dan ". Sistem sara$ simpatis menginervasi trigonum muara uretra dan pembuluh darah dari vesika urinaria. /nervasi parasimpatik berasal dari sa#rum " 0 dan 1 ber$ungsi mempersara$i otot detrusor. reseptor sensorik pada vesika urinaria yang terangsang saat ter!adi distensi menyalurkan impuls ke sistem sara$ pusat melalui nervus spinalis.
2ambar . *esika Urinaria pada 3anita
2ambar ". *esika Urinaria pada Pria
S/S45S456/ /ndikasi dilakukan sistostomi"-17 •
+etensi urin akut yang tidak dapat atau gagal dilakukan kateterisasi urethra &dapat disebabkan oleh pembesaran prostat karena PH atau prostatitis striktur urethra false passage, atau ada nya kontraktur leher kandung kemih(
•
4rauma urethra &rupture urethra(
•
Penanganan terhadap komplikasi in$eksi saluran ken#ing bagian ba%ah seperti pada prostatis ba#terial akut 8ournier9s ganggren
•
Penggunaan kateter urin yang lama &bisa disebabkan karena gangguan neurogenik yang berhubungan dengan #edera medulla spinalis stroke multiple sklerosis neurpathy atau disinergi spingter detrusor(.
•
Pasien yang men!alani rekonstruksi urethra atau bladderne#k ataupun $istula
•
Untuk mengukur tekanan intravesikal pada studi sistotonometri. 6engurangi penyulit
timbulnya sindroma intoksikasi air pada saat 4U+ Prostat. )ontraindikasi dilakukan sistostomi •
bila vasika urinaria tidak distesi tidak dapat di palpasi atau tidak dapat dilokalisasi dengan bantuan ultrasonogra$i
•
Pasien dengan ri%ayat kanker vesika urinaria
•
Pasien dengan terapi antikoagulan atau mengalami koagulopati
•
)anker pelvis
:enis Sistostomi Pemasangan kateter sistostomi dapat diker!akan dengan #ara operasi terbuka atau dengan perkutaneus (trokar) sistostomi. 0
Sistostomi 4ertutup Alat-alat dan bahan yang digunakan0 . )asa steril alat dan obat untuk disin$eksi &povidon iodin(. ". )ain steril untukmempersempit lapangan operasi. 0. Semprit beserta !arum suntik untuk pembiusan lokal dan !arum yang telah diisi dengan a;uadest steril untuk $iksasi balon kateter. 1. 5bat anestesi lokal. <. Needle ukuran "" 2 =.=< #m spinal needle 7. Alat pembedahan minor antara lain pisau !arum !ahit kulit benang sutra (zeyde) dan pemegang !arum. =. )antong penampung urine &urobag( >. Suprapubik cateter kit (Cook Peel-Away Seath) ?. )ateter $oley
4eknik Pelaksanaan"-1 Dua teknik yang dapat dilakukan yaitu menggunakan teknik Seldinger atau menggunakan trokar yang ta!am.
Pasien dalam posisi supine . Disin$eksi lapangan operasi. ". 6empersempit lapangan operasi dengan kain steril. 0. /n!eksi &in$iltrasi( anestesi lokal dengan lidokain "@ mulai dari kulit subkutis hingga ke $asia dan buli-buli pada kurang lebih " !ari diatas sim$isis pubis dengan menggunakan spinal needle. 1. Pindahkan syringe dan masukan guide wire ke dalam !arum sampai men#apai buli. <. Sambil memegang wire se#ara hati-hati pindahkan !arum hingga tertinggal %ire sa!a 7. /nsisi kulit suprapubik di garis tengah pada posterior wire dengan s#apel no kemudian diperdalam sampai buli-buli dengan $asia dilator dan Peel Away Sheath. =. Pindahkan %ire dan $asia dilator hingga tersisa Peel Away Sheath pada buli-buli. >. 6asukan $oley kateter melalui intravis#al sheath kedalam buli-buli. ?. Aspirasi urin untuk mengkon$irmasi letak dari kateter. . 2embungkan balon 8oley kateter dengan ml a;uades dengan menggunakan syringe. . Se#ara lembut pindahkan Peel Away Sheath dari buli-buli dan dinding abdomen anterior. ". Hubungkan kateter supra pubik dengan urin bag. 0. Lakukan $iksasikateter ke dinding abdomen anterior. 1. Letakan kasa steril pada sisi sitostomi dan di$iksasi dengan menggunakan plester.
2ambar 0. 4eknik Pemasangan Sistostomi
:ika tidak dapat dilakukan teknik Seldinger dapat dilakukan sistostomi menggunakan trokar
2ambar 1. A Set Sistostomi Perkutaneus Stamey dengan set obturator dan katerter . Lokalisasi buli-buli dengan !arum spinal yang diletakan se#ara perkutaneus diatas tulang sim$isis. B Dimasukan kateter dengan obturator sistostomi perkutaneus
yaitu melalui0 . /n!eksi &in$iltrasi( anestesi lokal dengan lidokain "@ mulai dari kulit subkutis hingga ke $asia. ". /nsisi kulit suprapubik di garis tengah pada tempat yang paling #embung #m kemudian diperdalam sampai ke $asia. 0. Dilakukan pungsi per#obaan melalui tempat insisi dengan spuit ## untuk memastikan tempat kedudukan buli-buli. 1. Alat trokar ditusukkan melalui luka operasi hingga terasa hilangnya tahanan dari $asia dan otot-otot detrusor &2br. <(. <. Alat obturator dibuka dan !ika alat itu sudah masuk ke dalam buli-buli akan keluar urine meman#ar melalui sheath trokar. 7. Selan!utnya bagian alat trokar yang ber$ungsi sebagai obturator &penusuk( dan sheath dikeluarkan dari buli-buli sedangkan bagian slot kateter setengah lingkaran tetap ditinggalkan &2br. 7(. =. )ateter 8oley dimasukkan melalui penuntun slot kateter setengah lingkaran kemudian balon dikembangkan dengan memakai a;uadest ##. Setelah diyakinkan balon berada di buli-buli slot kateter setengah lingkaran dikeluarkan dari buli-buli dan kateter dihubungkan dengan kantong penampung (urobag). &2br. =(. >. )ateter di$iksasikan pada kulit dengan benang silk dan luka operasi ditutup dengan kain kasa steril. &2br. >(.
2br. < C 6enusukkan trokar ke dalam buli-buli
2br. 7 C 4rokar masuk di buli-buli
Gbr.7 :
6emasukkan kateter melalui
Gbr. 8 :
)ateter di$iksasikan pada kulit. tuntunan slot kateter setengah lingkaran.
:ika tidak tersedia alat trokar dari Bampbell dapat pula dipakai alat trokar konvensional hanya sa!a pada langkah ke > karena alat ini tidak dilengkapi dengan slot kateter setengah lingkaran maka kateter yang dipakai adalah kateter lambung (! tube) nomer " 8. )ateter ini setelah dimasukkan kedalam buli-buli pangkalnya harus dipotong untuk mengeluarkan alat trokar dari bulu-buli. eberapa penyulit yang mungkin ter!adi pada saat tindakan maupun setelah pemasangan kateter sistostomi adalah C . ila tusukan terlalu mengarah ke kaudal dapat men#ederai prostat. 6en#ederai ronggaorgan peritoneum. ". 6enimbulkan perdarahan. 0. Pemakaian kateter yang terlalu lama dan pera%atan yang kurang baik akan menimbulkan in$eksi enkrustasi kateter timbul batu saluran kemih degenerasi maligna mukosa buli buli dan ter!adi re$luks vesiko-ureter.
Sistostomi Terbuka
3
Sistostomi terbuka diker!akan !ika terdapat kontraindikasi pada tindakan sistostomi trokar atau tidak tersedia alat trokar maupun sistostomi trokar gagal. Dian!urkan melakukan sistostomi terbuka !ika terdapat !aringan sikatriks bekas operasi di suprasim$isis sehabis mengalami trauma di daerah panggul yang men#ederai uretra atau buli-
buli dan adanya bekuan darah pada buli-buli yang tidak mungkin dilakukan tindakan peruretra. ila akan dilakukan tindakan tambahan sepertimengambil batu dalam buli-buli evakuasi gumpalan darah memasang drain di kavum +et,ii dan sebagainya sistostomi terbuka dapat dilakukan. Prosedur
. Posisi terlentang ". Desin$eksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik 0. Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. 1. /n!eksi anestesi lokal !ika tidak mempergunakan anestesi umum. <. /nsisi kulit di garis tengah mulai " !ari diatas sim$isis ke arah umbilikus sepan!ang lebih kurang #m. Disamping itu dikenal beberapa ma#am irisan yaitu transversal menurut Bherney. 7. /nsisi diperdalam lapis demi lapis sampai $asia anterior muskulus rektus abdominis. 6uskulus rektus abdominis dipisahkan se#ara tumpul pada linea alba. =. Sisihkan lipatan peritoneum diatas buli-buli keatas selan!utnya pasang retraktor. >. uli-buli dapat dikenali karena %arnanya putih banyak terdapat pembuluh darah. ?. uat !ahitan penyangga di sisi kanan dan kiri dinding buli. . Lakukan tes aspirasi buli dengan spuit < ## bila yang keluar urin buat irisan di tempat titik aspirasi tadi lalu perlebar dengan klem. Urine yang keluar dihisap dengan mesin penghisap. . Eksplorasi dinding buli-buli untuk melihat adanyaC tumor batu adanya perdarahan muara ureter atau penyempitan leher buli-buli. ". Pasang kateter 8oley ukuran " 8 "1 8. 0. Luka buli-buli ditutup kembali dengan !ahitan benang #hromi# #atgut. 1. ila diperlukan diversi suprapubik untuk !angka lama maka dinding buli digantungkan di dinding perut dengan !alan men!ahit dinding buli-buli pada otot rektus kanan dan kiri. <. :ahit luka operasi lapis demi lapis. 16.
Untuk men#egah terlepasnya kateter maka selain balon kateter dikembangkan !uga dilakukan pen!ahitan $iksasi kateter dengan kulit.
Pera%atan Paska Sistostomi Pelepasan benang !ahitan keseluruhan hari pas#a operasi. Perubahan kateter pertama harus dilakukan setelah sekitar 1-7 minggu untuk memberikan %aktu bagi saluran untuk membentuk. Selan!utnya !ika kateter ditu!ukan untuk penggunaan !angka pan!ang katetr dapat dinaikkan ukuranya. Bontoh !ika pasien menggunakan kateter berukuran "" 8r dapat dinaikkan men!adi "1 8r. Setiap lumen lebih ke#il dari 7 8r diameter beresiko tinggi untuk obstruksi &dengan sedimen atau lendir(
PUNGSI BULI
/ndikasi pungsi buli yaitu untuk mendiagnosis in$eksi saluran kemih dengan mengambil sampel urin yang tidak memungkinkan menggunakan kateter uretra.< )ontraindikasi . Selulitis ". "rinary anato#ic abnor#ality $. Abnormalitas anatomi genitourinary pembesaran organ pelvis &seperti kista ovarium uterine $ibroids( distensi atau pembesaran dari organ visera abdomen &termasuk !uga onstruksi intestinal(. ahan . Anestesi lokal & ml dari lido#ain "@( ". :arum spinal #m ""- gauge untuk de%asa 0. :arum spinal 1#m ""- gauge untuk peditarik 1. Spuit ##
<. Urine pot Prosedur ini baik dilakukan dengan posisi supine, sebelum melakukan pungsi buli pertamaharus mengevaluasi kandung kemih !ika tidak dapat teridenti$ikasi disarankan untuk menunggu hingga dapat teridenti$ikasi atau gunakan US2 !ika tersedia.< Prosedur < . 2unakan larutan antiseptik untuk membersihkan area suprapubik dan drapping pasien agar area tetap steril ". Pada garis tengah Anestesi kulit menggunakan lidokain < #m diatas sim$isis pubis. & step ini optional untuk pediatrik(. 0. 4usukan !arum spinal ""- gauge dengan obturator. Arahkan !arum tersebut sedikit ke arah kaudal pada de%asa &organ pelvis( dan sedikit ke sephal &organ abdomen( pada pediatrik. :arum akan memasuki kandung kemih setinggi < #m. 1. Pindahkan 5bturator sambungkan ke spuit steril dan aspirasi urin dari kandung kemih !ika tidak terdapat urin yang keluar ma!ukan !arum perlahan dan suction terus menerus lakukan langkah tersebut sampai batas maksimal 0 kali. :ika tetap tidak berhasil lakukan dengan bantuan US2. )omplikasi<= •
4ransient hematuria
•
Hematom perivesikular
•
Per$orasi intestinal &pada !arum dengan ukuran ""-gauge umumnya akan kembali menutup se#ara spontan(
DA84A+ PUS4A)A
. *an de 2ra$$. Human Anatomy-Urinary system. 7th Ed .6#2ra%-Hill Higher Edu#ation ". P.7>=-?. ". Bohen SA Lakin B6 )im ED. Suprapubi# Bystostomy. 6eds#ape. "< 0.
6a#lure 8 and +enau A. 4he 4e#ni;ue o$ Suprapubi# Bystostomy. Surgi#al 4e#hni;ue. 6elbourne .p0?1-?>
