SIGNOS Y SINTOMAS MÁS FRECUENTES DEL APARATO DIGESTIVO La Anamnesis de un paciente con Patología Abdominal, pone de manifiesto los Sg y St de los Órganos afectados, siendo los mas frecuentes el Dolor el Dolor Abdominal, Vómitos, Nauseas, Arcadas, Diarrea, Constipación y Hemorragias Digestivas ( Hematemesis, Hematemesis, Melena, Enterorragia y Proctorragia). Proctorragia). Siempre deberemos relacionar siempre cualquier St o Sg con las comidas (teniendo en cuenta tipo de alimento, cantidad, calidad y horario) e igualmente no se debe olvidar que el St fundamental es el Dolor (observar sus características). • St o Sg Digestivos ⇒ En Relación c/la Ingesta → Cantidad: Habitual, Ocasional y Actual → Preparación: Hervido, Asado, Frito, Crudo, etc. Condimentado o Picante (Trastorno Esófago Gastro Duodenal) → Tipo Rico en Grasas (Problema Bilio Pancreático) → Cuanto Tiempo − Precoz (Esófago o Estomago) − Entre 2-3 hs (Vesícula y Páncreas) − Pasado 3 hs (Intestino Delgado) • Con referencia al Segmento Esófago-Gastro-Duode Esófago-Gastro-Duodenal nal , es muy importante establecer en que momento u hora del día o apareció la sensación anormal y si ella está ligada a un período de Ayunas, a una determinada Ingesta o a las horas de la Digestión, con lo cual es posible tener una orientación Topográfica. • Para el Segmento Segme nto Intesti Int estinal nal , tiene sumo interés el Ritmo de las deposiciones y sus características, acompañadas o no de manifestaciones Dolorosas.
(1) SIALORREA: SIALORREA: Producción excesiva de saliva (hipersecreción de saliva) Fisiológica: Debido a Estímulos Alimenticios que despiertan Apetito; Embarazo (Pica o Antojo), etc. Patológica : Por Procesos Locales en la Cavidad Bucal; Afecciones de las Glándulas Salivales; Reflejos Neurodistónicos, Alteraciones Funcionales u Orgánicas del Tubo Digestivo, presentes en pacientes con Ca Pancreático, Ca Gástrico y en el Parkinson.
(2) BO (2) BOCA CA PA PAST STOS OSA A: Sensac Sensación ión de empast empastami amient entoo (saliv (salivaa gruesa gruesa)) en la cavida cavidadd bucal. bucal. Genera Generalme lmente nte causa causada da por Estomatitis, Deshidratación, Dispepsias en general. (3) LENGUA SABURRAL: SABURRAL: Es la presencia de una capa blanquecina y adherente que recubre la lengua dando la sensación de boca pastosa. Sus principales causas son: Alteraciones Funcionales del Tracto Digestivo Alto que determinan que el paciente no coma o Dispepsias. (4) HALIT HALITOSIS OSIS:: Mal Aliento o Aliento Fétido que se produce por la descomposición de los alimentos por la acción Bacteriana; esto se ve favorecido por procesos infecciosos en la cavidad orofaringea o por la detención de los mismos en el esófago (ej. cuando en él hay Divertículos), etc. La Halitosis puede ser ser de Tipo: Tipo: Aliento Nauseabundo Procesos Infecciosos en Cavidad Bucal (Caries (Caries Dentales) Dentales) Inespecífica Aliento Pútrido Absceso de Pulmón Específica
- Olor a Carne Podrida → Coma Hepático - Olor Acetónico (olor a manzana) → Diabetes - Olor Urinoso – Amoniacal → Uremia - Olor a Alcohol → Alcohólico
(5) HIPO: HIPO: Ruido característico producido por el pasaje pasaje de aire a través de la glotis cerrada, cerrada, que coincide con la contracción clónica e involuntaria del diafragma. Dicha contracción puede ser aislada a intervalos variables o agruparse en dos o más constituyendo una crisis singultosa. Puede ser: a.- Accidental :
Se presenta aisladamente, es dominada por la detención de la respiración, la presión sostenida de la lengua sobre el paladar, etc. y no tiene significado Clínico. b.- Persistente: Cuando resulta rebelde muchas veces. No tan solo es un St Mortificante, sino que puede tener valor periférico o central. Causas: Periféricas:: Periféricas Dilatación ción Gástri Gástrica, ca, Ulcera Ulcera Gástri Gástrica, ca, Gastrit Gastritis is Hemorrá Hemorrágic gica, a, Obstru Obstrucció cciónn intest intestina inall alta, alta, Infradiafragmáticas: Dilata Peritonitis, etc. Diafragmáticas: Triquinosis, Hernias Diafragmáticas Supradiafragmáticas: Procesos Mediastinales y Neurogástricos, Pericardítis, IAM, Pleuresías, Tumores, Aneurismas y Várices Esofágicas (Sd de Hipertensión Portal) Afecciones Digestivas Digestivas de cualquier origen Centrales:: puede deberse a Tumores Encefálicos, ACV, Uremia (marcada), Neurosis Gástrica, Histeria, etc. Centrales
(6) AEROF AEROFAGIA AGIA:: Es la deglución del aire atmosférico. Dicha deglución de aire es común en aquellos pacientes con enfermedades del Aparato Digestivo y constituye una exageración de un acto normal (deglutir aire con la Ingesta de alimentos); es decir, la Aerofagia puede ser: a) Fisiológica Fisiológica:: Normalmente pueden deglutirse cantidades imperceptibles de aire que no provocan ninguna dificultad, problema o malestar.
Patológica:: Ocurre cuando se degluten cantidades exageradas y perceptibles de aire atmosférico que causan una serie de b) Patológica
molestias o trastornos como Distensión Abdominal y Compresión de los Órganos Torácicos. Torácicos . La Aerofagia Patológica puede ser Silenciosa o Ruidosa (Eructante) pudiendo presentarse en: Procesos Digestivos Digestivos (acompañados de Sialorrea Sialorrea Refleja): Cuando hay Procesos Procesos Agudos o Crónicos Crónicos en la Boca, Rinofaringe, Rinofaringe, Procesos Estomago o Hígado, se produce excesiva producción de Saliva , ésta es deglutida en buena parte de forma voluntaria o no y con ella se deglute una cantidad considerable de Burbujas de aire, produciéndose aerogastria por sialofagia (Aerosialofagia). Ahora, cuando hay un Proceso Rinofaringeo se se produce una cantidad importante de secreción mucopurulenta en la cual se vehiculiza el aire. Estos tipos de Aerofagia Aerofagia son involuntarias, involuntarias, silenciosas y efectuadas por Deglución. Neurópatas Histéricos : Muchos enfermos experimentan sensaciones de Plenitud Gástrica o Vagas Molestias Postprandiales , convenciéndose de que esto se debe a un exagerado acumulo de gas intragástrico; en virtud de ello efectúan una serie de maniobras para expulsarlo, con las que sólo consigue Deglutir o Aspirar nuevas cantidades de aire (elevando la Presión Intragástrica); dicha cantidad, al llegar a cierto limite (variable para c/paciente) propicia una serie de Eructos reiterados y ruidosos, que hacen disminuir la presión intragástrica aliviando aparentemente al sujeto. Aunque en realidad sólo vuelven a la situación inicial; así se establece un círculo vicioso. En resumen, en estos sujetos el aire más que deglutido es aspirado por Esófago o inyectado en el Estomago para generar luego su expulsión , con la que ocasionalmente se acompaña de contenido gástrico (regurgitación hasta la boca) por ello hablamos de eructos ácidos, amargos o de otro sabor.
La consecuencia inmediata de la Aerofagia es la Dilatación Estomacal con sensación de Plenitud Gástrica Postprandial; Opresión Torácica; Disnea; Palpitaciones (por elevación del Hemidiafragma Izq.); Precordialgia Pseudoanginosa; Ruidos Hidroa Hidroaére éreos os Gástri Gástricos cos e Intest Intestina inales les;; Fla Flatul tulenc encias ias;; Aboved Abovedami amient entoo de la Región Región Epigás Epigástri trica ca o de tod todoo el Abdome Abdomenn (Neumatosis Intestinal ) obligando a desajustar la ropa o el cinturón. (7) ERUCTO: ERUCTO: Eliminación ruidosa y voluntaria (por boca) de aire proveniente del esófago o estómago (aire previamente deglutido o bien gases desprendidos de la Sangre, como en la dilatación pasiva del estómago por CO2 - 24 %). %). De De él nos interesa su Frecuencia, momento de aparición, cantidad de aire expelido; pero por sobre todas las demás, el Olor. Olor.
Así, en base a su olor los eructos podrán ser: ⇒ Inodoros ⇒ Con olor al alimento digerido ⇒ De olor fétido (Ej. en neoplasias infectadas en esófago o estómago y Sd Pilórico) ingerido), por ejemplo en las dispepsias hepato-vesiculares. ⇒ Con olor a huevo (sin que se hallan ingerido),
(8) DISFAGIA: DISFAGIA: Dificultad en el tránsito del bolo alimenticio por el Esófago. El paciente toma conciencia del pasaje del alimento por el esófago y es el St más significativo en el Sd Esofágico. Clasificación:: Clasificación Disglusia Afagia Altas Odinofagia a.- Según la Localización Odinodisfagia Bajas: Disfag Disfagia ia propia propiamen mente te dicha dicha donde donde se percib percibee la sensac sensación ión de detenc detención ión u obstáculo al bolo, lo que sugiere que el diámetro este reducido a la mitad ya sea por procesos del mismo Órgano o por compresión Extrínseca (disfagia orgánica o funcional) b.- Según la Presentación se dividen en Orgánicas y Funcionales: Funcionales: ORGANICA Lesiones Orgánicas, ej. Cáncer De instalación lenta y progresiva (día a día) Gradual: 1º a Sólidos, 2º a Semisólidos y 3º a Líquidos Localización Fija: Con gran compromiso gral., el sitio de dificultad es siempre el mismo, generalmente estrechez anatómica Evolución Permanente: una vez instalado no retrocede excepto (Tumor Polipoide Necrosado; Tumor + Espasmo)
Etiología Inicio
FUNCIONAL
Generalmente Neurosis Histérica, Espasmos, etc. De instalación Brusca y caprichosa permitiendo el pasaje de Sólidos (por vencer el obstáculo) y no de líq. Variable en su ubicación y frecuente sensación de Bola No Permanente: al desaparecer el estímulo desaparece la Disfagia
Causa de Disfagia: Disfagia: Todo proceso como Tumor, Estrechez, Infamación, etc. que asiente a lo largo del Conducto Bucofaringo-esofágico. faringo-esofágico. Así las principales causas de Disfagia serían: Por Procesos Intrínsecos de la Luz: - Cáncer (Infiltrativo, Ulceroso o Poliposo) de Esófago: en estrecheces anatómicas 1/3 medio y luego en el Inferior. - Cuerpo Extraño: de instalación súbita para todo tipo de alimento, fijo y dura hasta sacar el cuerpo extraño - Esclerodermia: fibrosis de la pared que afecta el Peristaltismo - Procesos Cicatrizales: manifestaciones residuales de una Esofagitis por Cáusticos, Comidas calientes, etc. - Parálisis Esofágica: Megaesófago, Acalacia - Disquinesia Esofágica: Descoordinación entre los mov. peristálticos (son insuficientes) y la relajación del Esfínter Esofágico Inferior por aparición de una tercera onda presente en la senectud.
- Espasmos: mecanismos reflejos por alteración de otros órganos del Tubo Digestivo o no. Compresión extrínseca por Procesos Expansivos o Inflamatorios de Cuello o Mediastino, ej.: Sd Mediastinal, Mega aurícula, Aneurisma Aórtico, Adenomegalia, etc. Hernias de Hiato Esofágico, Divertículos, Dermatomiositis, Sd Plummer - Vinson (Disfagia, Glositis, Anemia e Hipoquilia)
En la Anamnesis de la Disfagia debemos tener en cuenta: cuenta: - Brusco = Espasmo Esofágico 1.- Instalación (comienzo) - Insidioso = Neoplasia en Esófago - Inicial: Inicial: Faringitis, Espasmos, Neoplasia 2.- Momento de aparición - Retardada: Retardada: Divertículo Esofágico 3.- Especificidad
- General = Para sólidos y líquidos (Ej. Espasmo Esofágico) - Selectiva = Para sólidos y/o líquidos; por ej. en la Neoplasia de Esófago Esófago suele aparecer 1° para líquidos y luego para los sólidos (Disfagia Paradojal)
4.- Periodicidad
- Transitoria = Esofagitis, Quemadura de esófago, Espasmos - Intermitente = Espasmos, Divertículos - Permanente = Neoplasias de Esófago
(9) DISGLUSIA: DISGLUSIA: Dificultad para tragar. Debemos diferenciarla de la AFAGIA (Sensación de no poder pasar el alimento) (10) ODINO ODINOFAGIA FAGIA:: Deglución dolorosa, puede ser Inicial (Procesos orgánicos de la Orofarínge) o Tardía (procesos orgánicos en Esófago y Estómago) (11) ODINODISFAGIA: ODINODISFAGIA: Deglución Dolorosa y Dificultosa. (12) DISPE DISPEPSIA PSIA:: Sensación desagradable de indigestión debido a la dificultad para poder digerir algunas comidas. Son trastornos funcionales debido a la Alt. de la Motilidad, Secreción y/o Sensibilidad Gástrica. Es un Sd por que obedece a múltiples causas a nivel gástrico, gástrico, pudiendo ser Funcionales u Orgánicas. Orgánicas. Clasificación según el tipo: tipo: a) Dispepsia Hiposténica: Hiposténica: Caracterizada por distensión abdominal, Digestión lenta y Pesadez.
• Dolor Postprandial Precoz: que es una sensación de Molestia tipo Pesadez o Distensión Epigástrica acompañada de sensación de Opresión, pereza, cansancio y sueño. Se relaciona con la Cantidad y Calidad de los alimentos. (Halitosis y estado Saburral) • Simpaticotonismo: Piel seca, Midriasis y Pulso Taquicardico (Taquisfigmia). • Palpación del Epigastrio: Distendida • Factores determinantes: Hiposecreción e Hipoperistaltísmo
b) Dispepsia Hiperesténica: Hiperesténica: Se presenta luego de 2 – 3 Hs, presentándose una sensación de vinagrera, dolor urente o ardor, evacuación gástrica rápida.
◊ Dolores Postprandiales Tardíos: Aparece 2-3 hs. después de la ingesta, pudiendo o no tener relación con la cantidad y calidad de los alimentos, sensación de Calambre o Cólico en Epigastrio, acompañado de Ardor, Acidez o Quemazón y calma con la ingesta de alimentos, medicamentos alcalinos y el Vómito. ◊ Vagotonísmo: Palidez, Manos Sudorosas y Frías, Miosis y Pulso Lento. ◊ Palpación de Epigastrio: Hiperestesia Cutánea y Dolor a la Presión Profunda. ◊ Factores probables: Hipersecreción y Acidez Postprandial, Hiperperistaltísmo y Obstrucción Pilórica.
Mixta: Son Trastornos en la Motilidad, Secreción y Sensibilidad pero sin relación entre si. c) Dispepsia Mixta: Ej.: Estómago Hiperquinético que coexiste con la Hiposecreción
d) Dispepsia Sensitiva: Sensitiva: Son siempre de naturaleza y causa funcional. Solo se llega a su Dx cuando agotados los estudios Radiológicos y de Secreción Gástrica no se encuentran trastornos en la Motilidad ni en al Jugo Gástrico
Clasificación Etiológica: Etiológica:
1) Por Enf. Orgánicas en Esófago, Estómago o Duodeno: Esofagitis, Divertículos, Ulcera Gastroduodenal, Tumores Malignos y Benignos, Hernia Diafragmática, etc. 2) De origen Reflejo: Colecistopatias, Apendicitis, Litiasis Renal, Hernia Epigástrica, Anexitis, etc. 3) Por Enf. en Gral.: Endocarditis, Enf. Carenciales, Trastornos Metabólicos, etc. 4) Por Trastornos Funcionales Gástricos: Neurosis Gástrica
(13) PIROSIS: PIROSIS: Sensación de quemazón ascendente y retroesternal, retroesternal, debido al reflujo del ácido desde el estómago a la cavidad bucal, la mayoría de las veces puede llegar hasta la faringe. Este pasaje de HCl hacia el esófago incrementa cuando el paciente se agacha o acuesta. acuesta. Constituye un factor de riesgo para el desarrollo desarrollo de Esófago de Barret y Cáncer Esofágico. Esofágico. Causas
- Alcoholismo - Tabaquismo - Hernia Hiatal - Hiperaquilias
(14) ACIDEZ y/o ARDOR GÁSTRICO: GÁSTRICO: Sensación de quemazón en el epigastrio, que cuando es muy intensa llega al Dolor, o bien puede ser una sensación discreta de Acidez denominada como Vinagrera Vinagrera.. Se debe al ↑ de la acidez del Ac. Clorhídrico o a un estado Inflamatorio de la Mucosa o ambas cosas. Puede experimentarse durante todo el día y exacerbarse en la ingesta de alimentos de forma precoz o tardía (2-3 hs.). (15) NAUSEAS: NAUSEAS: Sensación de asco o repulsión referida a la garganta garganta o epigastrio, con deseo inminente de vomitar, pudiendo ir o no seguida de éste (en gral. precede al vómito); se acompaña de marcada Sialorrea, Transpiración Fría, Palidez, Bradicardia y hasta Desfallecimiento (cuadro conocido como Estado Nauseoso). Nauseoso). Es un St multicausal que parece depender de la pérdida de Tonicidad del Estómago y de la inversión de los Gradientes de Presión Intestinal, principalmente Duodenal, por Antiperistaltismo. Sus causas pueden ser: Embarazo Procesos Orgánicos o Funcionales del Aparato Digestivo Alcoholismo (16) ARCA ARCADAS DAS:: Sensación de que se produce el mecanismo del vómito (pudiendo o no ir precedida de náuseas) sin la eliminación de contenido gástrico (no hay relajación relajación del Cardias). (17) VOMITOS: VOMITOS: Es un mecanismo reflejo que conduce a la eliminación violenta por boca del contenido gástrico en forma total o parcial; parcial; puede ser precedido de náuseas y se acompaña de contracciones abdominales. Mecanismo del Vómito: Vómito : Está condicionado por un Arco Reflejo cuyo Centro se halla en el Bulbo Raquídeo; la Vía Aferente la constituyen los Nervios Neumogástrico, Esplénico, Vestibular, Óptico, Glosofaríngeo, Olfatorio y Cardíaco; mientras que la Vía Eferente la conforman Neumogástrico, Glosofaríngeo y Esplénico. De manera que cualquier patología que afecte directa o indirectamente los órganos tributarios del vago (Neumogástrico) o a los nervios citados anteriormente puede desencadenar el vómito. La secuencia del mecanismo del vómito inicia con una contractura y cierre Antro-Pilórico, Antro-Pilórico, luego se produce una relajación del Fondo y Cardias, Cardias, a continuación se origina una Onda Esofágica Antiperistáltica y ocurre ocurre la adecuación orofaríngea (elevación del Velo del Paladar con oclusión de la Epiglotis); Epiglotis); finalmente desciende el diafragma y aumenta la presión intrabdominal, intrabdominal, lo que lleva a la expulsión del contenido gástrico hacia el exterior. Tipos de Vómitos según su origen: origen: CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS
CAUSAS
Con Esfuerzo, Precedido de Náuseas, Náuseas, con Arcadas y Contracciones Abdominales. No produce trastornos de la conciencia. Puede Puede contene contenerr restos restos aliment alimentici icios, os, ser mucosomucososanguinolento, bilioso; Pudiendo exacerbarse de pie o en decúbito dorsal; calmando en decúbito ventral
Gastrointestinales: Por irritación o inflamación de la mucosa gastrointestinal (de naturaleza alimenticia, bacteriana o por drogas como aspirinas, sulfamidas, Sust. Emetizantes como sulf sulfat atoo de Cu++, etc. etc.), ), por por obst obstru rucc ccio iones nes o dila dilata tacio cione ness gastroduodenales. irritación ón de Far Faring ingee y o el Tub Tuboo Dige Digesti stivo vo,, Enf. Por irritaci Cardíacas, Renales, Laberínticas.
CENTRAL
Sin Esfuerzo, No va precedido de Náuseas, sin cont contra racc ccio ione ness abdo abdomi minal nales es,, es paroxí paroxíst stic icoo y Explosivo (en Chorro de Canilla); en gral. no contiene restos alimenticios. Produce trastornos o Alteración de la conciencia
Hipertensión Endocraneana (sin restos alimenticios) Hiperexcitabilidad del Centro del Vómito:
POSTURAL
Se prod produc ucee al al adop adopta tarr dete deterrmina minada da pos posición ción
Afec Afecci cion ones es Labe Laberí rínt ntic icas as
PSICÓGENO
Vari Variab able le,, Repe Repeti titi tivo vo,, características
PERIFÉRICO (Típico)
Nunc Nuncaa
-Por Sustancias Exógenas: ingesta de digitálicos -Por Sustancias Endógenas: uremia, diabetes. Causas Sensoriales
es de igua iguale less Alteraciones Neuropsíquicas
En la Anamnesis se deben estudiar de Vómito: Elementos que lo Provocan; Circunstancias de Aparición; Horario de Aparición; Frecuencia; Elementos que lo Preceden y/o Acompañaban; Acompañaban; Contenido o Material Material Eliminado, Color, Gusto o Sabor y Olor. Alimentos, Embarazo, Afecciones del Tubo Digestivo 1.- Elementos que lo Provocan Estados Emocionales, Postura
Traumatismos de Cráneo
Paroxístico: Aparece en forma inesperada precedida de Náuseas s/relación con nada; por ej.: IAM y Colelitiasis 2.- Circunstancias de Aparición Postural: Guarda relación con los cambios de posición (Sd Laberíntico) Incoercible: Se produce en forma reiterada y persistente (c/alta frecuencia); es molesto, difícil de controlar y suele acompañarse de gran compromiso gral. (Gastritis Urémica, Pancreatitis Aguda, etc.) 3.- Horario de Aparición: ♦ Matinal (en Ayunas) En los 1ros. meses del embarazo y en pacientes Alcohólicos. ♦ Prandial Cuando hay Irritación Gástrica Intensa (por ej. Gastritis) Precoz (menos de 2 hs.) Úlcera Gastroduodenal, Hernia Hiatal ♦ Post prandial Tardía (2 – 6 hs.) Colelitiasis, Atonía Gástrica Muy Tardía (más de 6 hs.) Síndrome Pilórico 4.- Frecuencia: Frecuencia: La frecuencia con la que se produce el vómito es importante debido a los trastornos electrolíticos a los que puede llevar al paciente. El Vómito puede presentarse una sola vez o repetirse varias veces en determinado período de tiempo Cuando la frecuencia con la que se produce es alta se denomina Vómito Incoercible. Incoercible. 5.- Contenido o Material Eliminado: Eliminado: Sin Digerir = Hipermotilidad Gástrica, Gastritis, Úlcera Gastroduodenal - Alimenticio Más o menos Recientes Digeridos = Atonía Gástrica De Días Anteriores ⇒ Sd Pilórico - Bilioso = Afecciones Hepatovesiculares y/o Afecciones Pancreáticas - Líquido Claro = Hipersecreción Gástrica - Mucoso = Alcoholismo - Sanguíneo = Hematemesis - Pus = Gastritis Flegmonosa, Apertura de absceso en el Estómago - Porráceo = Vómito verdoso y pastoso que corresponde a sustancias del Intest. Delgado (por Obstrucción Intestinal Alta) - Fecaloide = Eliminación en el vómito de materia fecal fecal (por fístulas gastrocólicas, obstrucciones Intestinales Intestinales Bajas con válvula ileocecal incontinente) Marrón Fecaloide Rojo Hematemesis 6.- Color Salmón Quimo Gástrico Verde Líquido (Bilis), Pastoso (Porráceo)
7.- Gusto o Sabor
Al Alimento Ingerido Ácido: Ácido: Por Hiperclorhidria Amargo: Amargo : Por Bilis. Quimo Gástrico A Sangre: Sangre: En la Hematemesis A Materia Fecal: Fecal: Porráceo (como borra de café) café) y/o Fecaloide
8.- Olor: El olor que puede tener el vómito puede ser: ⇒ Al Alimento Recientemente Ingerido ⇒ Fétido (en caso de Neoplasias Infectadas) ⇒ A Materia Fecal (en caso de Vómitos Porráceos y Fecaloides) 5.- Elementos Acompañantes o que lo Preceden: ⇒ Dolor Abdominal Afecciones Digestivas ⇒ Mareos Afecciones del Laberinto o Encefálicas ⇒ Náuseas Si están Presentes : El Origen será gastrointestinal Si están Ausentes : El origen puede ser Central o Psicógeno →
→
(18) – PITUITA: PITUITA: Reflujo hacia la cavidad bucal de abundante cantidad de saliva proveniente del esófago con o sin quemazón retroesternal. Causa = Espasmo Esofágico con previa sialorrea refleja.
(19) REGURGITACIÓN: REGURGITACIÓN: Reflujo hacia la cavidad bucal de pequeñas cantidades de Líquidos o Alimentos sólidos sin digerir provenientes del Esófago y/o del estómago; la regurgitación se diferencia del vómito por presentase sin Esfuerzos, sin Náuseas, ni Contracciones Abdominales . Algunos autores reservan este término para la eliminación de sustancias de origen esofágico.
De Alimentos Recientes En la Plenitud gástrica, en Gastritis, en Hernia Hiatal Tipos y Causas De Alimentos de Varios Días En Síndrome Pilórico; Divertículos Esofágicos
(20) DISTENCIÓN ABDOMINAL: ABDOMINAL: Sensación molesta de Plenitud Abdominal o de que el intestino está lleno de gases; con aumento del volumen abdominal y acompañado de Borborigmo, Ruidos Hidroaéreos y Meteorismo. Vale decir que sus causas guardan relación con Borborigmos, Ruidos Hidroaéreos, Meteorismo. (21) BORBORIGMOS: BORBORIGMOS: Percepción de ruidos producidos por el desplazamiento desplazamiento de gases en el intestino. a) Fisiológico Durante el Proceso Digestivo normal o debido a la Acción de Purgantes b) Patológico En casos de Enterocolitis, Dispepsias Fermentativas, Diarrea, etc. (22) GORGOTEO: GORGOTEO: Borborigmo localizado (por acumulación de gases) a nivel del Ciego. (23) RUIDOS HIDROAEREOS: HIDROAEREOS: Son los ruidos producidos por el desplazamiento de gases y líquidos en el intestino. intestino. Sus causas son similares a las de los Borborigmos. Borborigmos. (24) METEORISMO: METEORISMO: Aumento del contenido aéreo en las vísceras vísceras huecas abdominales, lo cual conduce al ↑del volumen del abdomen. - Dilatación Aguda de Estómago Localizado - 1ra. Etapa de la Obstrucción Intestinal Tipos y Causas Generalizado
Obstrucciones Intestinales (Íleo) Enterocolitis Dispepsias Fermentativas
(25) FLATULENCIA: Expulsión de gases por el ano que suele darse frecuentemente en todas las causas de meteorismo: en las Dispepsias Fermentativas (la cantidad de de gas eliminado es grande y dicha expulsión es muy sonora y poco olorosa), en las Dispepsias Putrefactivas (la cantidad eliminada de gas es pequeña y de olor fétido). Sin embargo lo más importante es cuando No Hay Expulsión de Gases por Ano, ya que nos o sugiere Parálisis Intestinal (Íleo), Obstrucción Intestinal, etc. (26) TENE TENESMO SMO RECT RECTAL AL:: Sensación insatisfecha y permanente de defecar; defecar; esta aparece incluso después de haber defecado, se acompaña de sensación de Peso u Ocupación Perineal debido a la Inflamación y/o Irritación Rectal (Ej. Rectitis) (27) PUJO RECTAL: RECTAL: Sensación Imperiosa con Esfuerzo persistente por defecar, defecar , con o sin la eliminación de heces. Se la observa en las Diarreas Bajas y como síntoma del Sd Disentérico (por amebiasis o por bacterias). (28) PRURITO ANAL: ANAL: Picazón circunscripta a la zona del ano. Esenciales Causas Secundarias: Parasitósis Intestinal; Trichomona Vaginalis, Fisura Anal (29) CONSTIPACIÓN: CONSTIPACIÓN: (Estreñimiento) Frecuencia de Defecación menor que lo habitual para determinada persona; hay eliminación de heces duras y escasas lo cual obedece principalmente a un retardo de la evacuación del intestino grueso (↓Frecuencia ↑Consistencia: evacuación demasiado lenta de heces exageradamente sólidas). En un individuo con hábito intestinal normal la defecación es indolora, no requiere de esfuerzos excesivos y la evacuación del Recto es completa. ♦ Fisiológicamente el Transito de las heces por el Intestino Grueso responde a dos fases : 1. Fase Colónica: Colónica: Cuando el quimo llega al Ciego se produce la Absorción de agua, electrolitos y sust. nutritivas hidrosolubles y la Propulsión de las heces hacia el Intestino Grueso, para ello realiza contracciones en Banda Longitudinales (acorta) y Bandas Transversales (saculación) para lograr un mayor tiempo de permanencia, lo que favore favorece ce la Absorc Absorción ión de Sustan Sustancia ciass Úti Útiles les.. En el sector sector Ascendente Ascendente presenta presenta movimientos movimientos Peristáltic Peristálticos os y Antiperistálticos; en el sector Transverso sector Transverso se suma el Pendular y en el sector Descendente Descendente se acelera el tránsito a raíz de la Peristálsis en masa provocado por los reflejos Gastrocolónicos y Ortocolónicos (Vagal y Esplénico) que se producen cuando llega alimento al Estómago y cuando el paciente se pone de pie luego de un largo tiempo de reposo.
2. Fase Rectal: La llegada de heces al Recto producen su Distensión que sirve de estímulo a los receptores mucosos que por distintas vías llegan a la Corteza Cerebral, determinando la contracción musc. voluntaria para el Acto Defecatorio. Las condiciones de vida moderna producen Embotamiento Reflejo y al postergarse el acto, las heces ascienden ascienden al Colon donde sufren sufren mayores mayores reabsorcion reabsorciones es del contenido contenido acuoso acuoso y endurecimi endurecimiento, ento, produciendo produciendo Disquinesia Rectal (Evacuación dolorosa y dificultosa). ♦ Clasificación: - Por permanencia prolongada en cama (lo que deriva en inmovilidad de músculos Intervinientes y falta de reflejo ortostático) a.- Constipación Pasajera - Sd Febril: por una mayor deshidratación de las heces o Transitoria - Cambios de hábitos por embotamiento de la fase rectal ej. viajes, etc. - Dietas especiales o Cambios en la alimentación - Intervenciones Quirúrgicas b.- Constipación Crónica: 1- Primaria, Esencial o Funcional
- Hipoquinesia Colónica Crónica, Factores Dietéticos - Ancianos Rectal: hábito de postergar la defecación, dietas que dejan escasos - Por Disquinesia residuos (carnes, quesos) Colónica: Hipoperistaltismo, Atonía, etc.
- Factores Dietéticos, Cambios en la Alimentación - Deshidratación - Medicamentos (Anticolinérgicos, Opiáceos, etc.) - Reposo Prolongado - Viajes, Sedentarismo 2- Secundaria, Sintomática, Accidental Espasmos
Colecistitis Crónica Amebiasis
- Alteraciones Colónicas Extrínseca Orgánico (Compresión) Intrínsecas
Fibroma, Bridas Tumor Abdominal Neoplasias, Bridas, Fisura Anal
(30) DIARREA: DIARREA: Frecuencia de Defecación Mayor que lo habitual para determinada persona; hay eliminación de abundantes Heces Acuosas debido principalmente a una aceleración en la evacuación del intestino grueso ( ↑ Frecuencia ↓ Consistencia: evacuación demasiado rápida de heces muy liquidas que implica una Aceleración del Peristaltismo y una Hidratación pronunciada de las heces). El Sd Diarreico se traduce por Alt. Digestivas (Tumores, Colitis Ulcerosa, etc.), Metabólicas (Uremia, etc.), Tóxicas y Parasitarias. Entéricas
Inflamatorio: Inflamatorio: Bacteriano y/o Parasitario Mecanismo Reflejo: Reflejo: Nervioso, Tumoral, colopatías Mecanismo Absortibo: Absortibo: Gastrógeno, Síndrome de Mala Absorción, Pelagra Por Lesión Orgánica: Orgánica: Inflamaciones, Ulceraciones, Neoplasias
☼ Causas Inflamatorio: Infecciones en General (por ej. Fiebre Tifoidea, Teniosis, Ascarisis, etc.) Reflejo: En Niños Afecciones de las Vías Aéreas Mecanismo Absortibo: Afecciones Pancreáticas y/o hepatobiliar, Hipoclorhidria Endógenas: Por Uremia (Hipertiroidismo) Intoxicaciones Exógenas: por Exógenas: por Órgano fosforados, ATB, Laxantes Psicógenos
Extra entéricas
☼ Clasificación: Según Topografía de Origen: Altas o Bajas Características Origen N° de Deposiciones
Diarreas Altas Diarreas Bajas Estó Estóma mago, go, Páncr Páncrea eas, s, Vesí Vesícu cula la Bilia Biliar, r, Inte Intest stin inoo Intestino Grueso, Colon Sigmoide y Recto Delgado y Sector Íleo - cólico No muy alto, 3-4/día Muy alta, 10-30/día
Volumen Consistencia Color Olor Otras Características
Sg y St Acompañantes
deposición) por Aceleración Aceleración del Escaso (pequeñas cantidades en cada deposición) por la Abundante (en cada deposición) tránsito Intestinal y disminución de la absorción de Irritación Rectal agua Pastosa por aumento del contenido Liq. Liquidas por Meta Metabo boli liza zaci ción ón inco incomp mple leta ta de la Claras por Bilirrubina Oscuras - Nauseabundo (Infección) - Rancio (causa funcional alta) - Con Restos Alimenticios : Por ↓ de la absorción en Yeyuno - Ileon - Sin Restos Alimenticios: Por ↓ de la absorción en el Ciego Dolor Abdominal Alto y Periumbilical. Puede dar origen a una Diarrea Baja por presencia de restos Alimenticios que Irritan la Ampolla Rectal
Nauseabundo o No A veces hay presencia de Sangre, Mucus y/o Pus por reacción Exudativa Rectal
Dolor en Hipogastrio, acompañado de Pujo y Tenesmo. Sd Disentérico: Moco, Sangre, Pus, Pujo y Tenesmo (por Amebiasis o Bacterias)
☼ Semiología de la Diarrea: en ellas debemos tener en cuenta: cuenta:
Alimenticio Parasitósis Diarreas Anteriores (prestar atención al tipo de diarrea que presentó)
1.- Antecedentes
Ocasional o Aguda = Transgresiones alimenticias, Intoxicaciones 2.- Periodicidad
Habitual
Crónica 3.- Cantidad de Deposiciones
Alta = Afecciones Hepatobiliares y/o Pancreáticas Baja = Colon Irritable En General = Parasitósis Alta = Síndrome de Mala Absorción, Parasitósis Baja = Rectitis Crónica de cualquier origen
4.- Características de las Deposiciones (Volumen, Consistencia, Color, Olor, etc. ) 5.- Síntomas Acompañamtes 6.- Síndrome Febril
Presente = Tiene origen Bacteriano Ausente = Tiene otros orígenes
(31) HEMORRAGIAS DIGESTIVAS: Eliminación por boca o ano de sangre proveniente del tubo digestivo. Se las divide, por el Angulo de Treitz o Duodenoyeyunal, en Hemorragias Altas (Esófago, Estómago y Duodeno) y en Hemorragias Bajas (Yeyuno, Ileon, Intestino Grueso, Sigmoides, Recto y Ano). Hematemesis
Hemorragias Altas Hemorragias Digestivas
Melena Enterorragia
Hemorragias Bajas
Proctorragia
Hemorragias Altas :
a.- Hematemesis: Hematemesis: Eliminación por boca de sangre proveniente del Aparato Digestivo a través del Vómito; dichas sangre puede ser Roja (sangre fresca) cuando es Esofágica y Oscura o Negruzca (cuando es de origen Gastroduodenal) con o sin Restos Restos Alimenticios. Alimenticios. Puede o no acompañars acompañarsee de Nauseas Nauseas e ir seguida de Melena. Debe siempre siempre diferenciarse diferenciarse de la Hemoptisis (ver cuadro). HEMATEMESIS HEMOPTISIS Eliminación por boca y mediante el Vómito de Eliminación por boca y mediante la Tos de sangre DEFINICION CAUSAS
sangre proveniente del Aparato Digestivo - Ruptura de várices esofágicas - Ulcera o Cáncer Gastroduodenal - Gastritis Hemorrágicas, etc.
ANTECEDENTES + Dispepsia
+ Afecciones Digestivas + Drogas y Etilismo OTRAS CAUSAS - Hemopatías en General - Pólipos Esofágicos o Gástricos
proveniente del aparato respiratorio Pulmona monarr : (Ne (Neumo umonía nía,, TBC, Bronquie Bronquiectas ctasia ia y Pul Cáncer) congestión Cardíacas: (Hipertensión Pulmonar y/o pulmonar pulmonar por Insuf Insuficienci icienciaa Cardiaca Izq., Estenosis Estenosis Mitral, Tromboembolismo Pulmonar) + Neumopatía + Cardiopatía + Hemoptisis Previa - Trastornos en la Coagulación - Alteraciones Vasculares
MAREOS PREVIOS SÍNTOMAS PREVIOS
Están presentes cuando es intensa
No presenta
- Dolor Abdominal - Náuseas - Sensación de Desfallecimiento Mediante el Vómito Si
- Picazón en la Garganta - Calor y Cosquilleo Retroesternal
ELIMINACIÓN PRESENCIA DE ALIMENTOS - Oscuro (Negruzco) COLOR Y - Sin Espuma ASPECTO
Frecuentemente Shock Hipovolémico
- Rojo Rutilante - Con Espuma - Sin Coágulos Generalmente Pequeña Prolongada Repetitiva (por Varios Días) Rara Vez
Luego de un tiempo aparece Melena
Generalmente Normales
- Con Coágulos Abundante CANTIDAD DURACIÓN DEL Breve (generalmente único)
CUADRO SHOCK POSTERIOR HECES
Mediante la Tos No
Causas De Hematemesis
Esofagitis, Varices Esofágicas (por Sd HTP), Sd de Molly Werss, Ulceras Esofágicas Ulcera Gastroduodenal, Gastritis Hemorrágica, Hemopatías en General, Pólipos Esofágicos o Gástricos, Cáncer Gastroduodenal, Duodenitis, etc.
b.- Melena: Melena: Eliminación de Heces Negras (Alquitranadas), brillantes, semilíquidas, malolientes o de olor Fétido debido a la presencia de Sangre Digerida Digerida en las mismas; para que se produzca la melena se requiere entre 80-100ml de sangre sangre en las Heces. Heces. Puede ir asociada asociada a un transito transito intestinal intestinal acelerado acelerado (en Hemorragia Hemorragiass Digestivas Digestivas Altas) pero también también puede presentarse en las Hemorragias Digestivas Bajas con Transito Intestinal Retardado. La Remolacha, el Hierro, el Bismuto otorgan a la materia fecal el color negruzco. Así en los casos donde haya dudas, los antecedentes del paciente, así como también, las pruebas químicas realizadas en las enterorragias enterorragias podrán ayudarnos a discernir. Hemorragia Digestiva Alta
Causas de Melena Hemorragia Digestiva Baja (con transito intestinal
retardado)
Hemorragias Bajas
a.- Enterorragia: Eliminación de sangre de color Rojo Brillante, No Digerida y Mezclada con las Heces; puede ser: Manifiesta Macroscópicamente Oculta siendo diagnosticada de forma Inmediata (al volcar Agua Oxigenada sobre las heces y observar se producen Burbujas) o Mediata (pidiendo en el Laboratorio la Prueba de la Bencidina). -Infarto Mesentérico, Colitis Isquémica No Oclusiva -Afecciones Inflamatorias del Colon Sigmoides, Sigmoides, Recto y Ano: (TBC Intestinal, Diverticulitis, Diverticulitis, Enf. de Crohn, Causas Colitis, Colitis Ulcerosa, Diverticulitis y Enterocolitis Membranosa, Rectítis). -Tumores en Colon Sigmoides, Recto y Ano; Linfomas, Vasculitis, etc. b.- Proctorragia: Eliminación de sangre por Ano sin que medie la defecación; en caso de que se expulsen junto con las heces o después de las deposiciones, la sangre estará por encima de la materia fecal y No Aparecerá Mezclada con ella. Su presencia indica un origen Anorrectal. -Hemorroides (la causa más frecuente) Causas -Lesiones Traumáticas: Roturas, Fístulas o Fisura Anal, Diverticulosis, Cuerpo Extraños -Procesos Inflamatorios Y Tumores en Recto y/o ano • De acuerdo a la Pérdida Sanguínea podemos clasificar las hemorragias en:
Pequeñas o Leves: Leves: perdida sanguínea que oscila entre el 10-15% del volumen (50 ml) Medianas o Moderadas: Moderadas: perdida entre el 20-30% del volumen sanguíneo total (100-150 ml) Grandes o Graves: Graves: cuando es 30% ( 150 ml) • Los parámetros que utilizamos para determinar la Severidad de la Hipovolemia son los siguientes:
Palidez: Palidez: la pérdida del 10%, además presencia de Taquicardia y Sudoración, con ligero descenso de la Presión Arterial. Lipotimia Lipotimia:: la pérdida entre 1000-1500 ml, con acentuación de las Hipotensión Arterial, Taquicardia y Sudoración. Si la
Frecuencia del Pulso sube más de 20 latidos/min. y la PA es menor de 100 mmHg, la perdida será igual al 20-25%. Shock Hipovolémico: Hipovolémico: se produce cuando la pérdida de sangre es superior del 30% de la Volemia. • Diagnóstico: Se basa en la Clínica, Radiología Contrastada y la Endoscopia de ser posible Intrahemorrágica.
• Tratamiento: Lo primero es la reposición de la Volemia (se hace con Transfusión de Sangre Entera, Expansores Plasmáticos como Dextranos Dextranos o bien Soluciones Soluciones Parenterales Parenterales de ClNa o Dextrosa Dextrosa al 5%), para ello se coloca una vía que puede ser por canalización canalización venosa venosa o con Abbocat, se coloca Sonda Nasogátrica (para descomprimir, administrar Medicamentos y para el lavado Gástrico) y Sonda Vesical para medir la Diuresis horaria (no olvidar que la principal causa de Insuficiencia Renal Aguda es el Shock que ocasiona la Necrosis Tubular Aguda). Además se deben administrar Antiácidos de acción local [Al (OH) y Mg (OH) 2] y de acción Sistémica (Ranitidina EV, Cimetidina, etc.), ATB Aminoglucósidos (Neomicina), Inhibidores de la Flora Bacteriana como la Lactulosa (Lactulón) y Enemas de limpieza para evitar la formación de NH3 por las Enterobacterias y que pueden dar lugar a la Encefalopatía Amoniacal o Descompensar la Insuficiencia Hepática Subyacente.
(32) DOLORES DE ORIGEN ABDOMINAL: ABDOMINAL:
Normalmente y por causas fisiológicas se perciben en el abdomen 3 sensaciones: Vacío Epigástrico que aparece en el ayuno. Necesidad de Defecar, percibida en el peritoneo cuando hay heces en el recto. Necesidad de efectuar la Micción, apreciada en el Hipogastrio por Repleción Vesical. La aparición de dolor abdominal es siempre un hecho anormal que puede o no tener gran significado como por ej. los cólicos intestinales por distensión distensión del tubo digestivo digestivo (Meteorismo (Meteorismo o Diarrea) Diarrea) cuya única gravedad es la de molestia; molestia; o bien el dolor de distinta distinta intensidad y características que refleja gravedad y que si no se remedia rápidamente incluso deriva en la muerte. La pared abdominal y su contenido están ricamente inervados por nervios del sistema de la vida de relación y la vida vegetativa cuyos receptores para el dolor están distribuidos en: Pared, Peritoneo Parietal, los Mesos y las Vísceras Huecas. Sin embargo, los Órganos Parenquimatosos como el Hígado, Riñón y Bazo, al igual que el Peritoneo Visceral, carecen de estos receptores. Los nervios que conducen los impulsos dolorosos son los Frénicos, los últimos Intercostales, el Pequeño y Gran Esplácnico, el Plexo Hipogástrico y los Nervios Pudendos con sus correspondientes conexiones medulares. Los Estímulos que actúan sobre las terminaciones nerviosas pueden ser: Funcionales, Espasmos Psicógenos o Reflejos y Graves Lesiones Estructurales; todos ellos actúan por los siguientes mecanismos: 1.- Inflamatorios: Físicos, Químicos, Bacterianos o Inmunológicos. 2.- Tracción de los Mesos 3.- Distensión de Cápsulas o Vísceras Huecas 4.- Dificultad en el tránsito de las Vísceras Huecas 5.- Rupturas o Dislaceraciones 6.- Obstáculo en la Circulación Arterial. 7.- Compresión de las Estructuras Nerviosas Los Dolores Paroxísticos localizados en abdomen pueden tener origen en: Tórax: Siempre Referido y se debe por ej. IAM en Cara Diafragmática: Dolor localizado en epigastrio acompañado de náuseas y vómitos con antecedentes o no de Cardiopatías isquémicas, muchas veces con colapso, palidez sudor frío, hTA y que puede confundirse con procesos Gástricos o Hepáticos. Neumonía o Pleuresía: Que en los niños se localiza en el Hipocondrio Derecho o Fosa Ilíaca Derecha que puede confundirse con una Apendicitis Aguda u otro Abdomen Agudo. Nervioso: Una forma clínica de Sífilis Nerviosa o Neurolues es el Tabes Dorsal que en ocasiones se presenta con crisis gástricas tabéticas, caracterizadas por fuertes dolores terebrantes, localizados en epigastrio y en la base del tórax acompañados de vómitos, sospechándose de etiología tabética por otros signos clínicos como: Sg de Argyll Robertson, Sg de Romberg y Arreflexia Patelar. Abdominal: Este puede tener su origen en: La Pared (Parietales): Son bien localizados, quemantes, con Hiperestesia Superficial, acompañados de Sg de afección dermatológicas o de otras estructuras de la pared. Son muchas las causas; sin embargo debemos señalar: Herpes Zoster: Cuando afecta los nervios abdomino-genitales, generando dolor de localización lumbar o en flancos que muchas veces se confunde con cólicos renales o con apendicitis aguda, pudiendo el eritema eritema vesiculoso orientar al Diagnóstico. Hernia Mediana Supraumbilical o de la Línea Blanca: que cuando tiene dolor se confunde con otras causas de epigastralgias. La investigación del proceso herniario con la inspección y palpación es orientadora de la verdadera etiología (presencia de pequeñas tumoraciones firmemente adheridas a la línea blanca) Abdominal (Dolores (Dolores Profundos): Profundos): Tienen diversos orígenes y algunos algunos tienen características características propias como son los dolores dolores El Contenido Abdominal cólicos, el peritoneal, el isquémico, el por distensión y torsión. Dolor Cólico: Puede originarse en el intestino (Cólico Intestinal), Hígado (Cólico Hepático), Riñón (Cólico Renal), Vejiga (Cólico Vesical), pudiendo también tener origen en el Apéndice, Útero o Vesículas Seminales.
DOLORES ABDOMINALES MÁS FRECUENTES Ulcera Gastroduodenal Cólico Intestinal Cólico Biliar Forma de Instal. y Circunstanc. de Aparición Localización
Insidiosa
Variable
Epigastrio
Periumbilical
Intensidad
Intenso
Variable
Tipo o Carácter
Punzante - Lancinante.
Cólico
Brusco posterior a ingesta de Comidas Grasas. Epigastrio o Hipocondrio Derecho. Variable, pero por lo gral. es Intenso. Cólico
Cólico Renal Brusco Región Lumbar Muy Intenso Cólico
Irradiación Duración Horario Exacerba Calma Evolución
Elementos Acompañantes
Antecedentes
Muy Poca, a veces hacia atrás “en Cinturón”.
En forma Radiada y Centrífuga, desde el Ombligo.
Breve pero Intermitente. Pre y Postprandial
Generalmente Variable. 4-6 hs posterior a las Comidas. (En Ayunas pensar en los Parásitos). Café, Alcohol y Cigarrillos. Decúbito Dorsal y Posición de Sentado. Alimentos, Leche Decúbito Ventral y con (Alcalinizantes) Antiácidos. Antiespasmódicos. El Ciclo es: Dolor − Comida Calma Espontáneamente o con Antiespasmódicos a − Calma −Dolor. menos que medie una Repitiéndose en ciertas Infección Intestinal. épocas con períodos de Calma. Nada Específico - Dolor a la Presión Periumbilical. - A veces Diarreas Altas. - Crisis Anteriores - Ingestión de Bebidas Alcohólicas y Comidas muy Calientes.
- Cólicos Anteriores - Síndrome Febril - Parasitósis - Alimentos en mal estado.
De Epigastrio a Hipocondrio Der. y a veces hacia Región Lumbar, Escápula y Hombro Der. Variable 2-3 hs posterior a las Comidas. Nuevas ingestas de Comidas ricas en Grasa Vómito, Decúbito Lateral Der. y Antiespasmódicos. Si se hace Persistente pensar en un Toque Pancreático. - Punto de Murphy (+) - Ictericia y/o Vómitos Biliosos - Diarreas Altas. - Dispepsia a las Grasas - Litiasis Vesicular - Cólicos Hepáticos Ant.
OTROS DOLORES ABDOMINALES FRECUENTES APENDICITIS AGUDA PERITONITIS Instalación y Insidiosa Circunstancias de Aparición Localización Epigastrio y/o Fosa Ilíaca Der.
Brusca
Con o Sin Proyección hacia Flancos, Fosas Ilíacas y Genitales. Horas o Días Sin horario fijo Movimientos Solo con Analgésicos Es Persistente y Calma Progresivamente.
Puño Percusión (+) Puntos Ureterales (+) y Hematuria. - Viajes prolongados - Gota, Cólicos Ant. y Antecedentes Fliares.
PANCREATITIS AGUDA -Brusca -Posterior a comidas Grasas o a un episodio de Parotiditis (raro) Epigastrio
Intensidad
Moderada
Tipo o Carácter
Cólico
Variable, dependiendo del Órgano afectado Variable, siendo muy Intenso cuando se vu vuel elca ca co cont nten enid idoo Ac Acid idoo en la Cavidad Peritoneal, por ej. en la Ulcera Gástrica Perforada. Punzante y luego se torna Sordo
Irradiación
Hacia Fosa Ilíaca Der.
A todo el Abdomen
Cólico - Terebrante A Hipocondrio Der. o hacia ambos Hipocondrios y Espalda en Cinturón.
Duración
Variable 7-8 hs después de comer
Persistente Posterior a Comidas o Variable
Persistente 2-3 hs posterior a las Comidas
Movimiento y Alimentación
Movimientos
Movimientos
Prácticamente con nada
Analgésicos Muy Potentes
Muy Intenso
Horario Exacerba Calma Evolución Elementos Acompañantes Antecedentes
Decúbito Dorsal y la Aplicación local de Hielo Si el Cuadro no Cede ni Calma va a Cirugía (Apendicectomía) -Punto de Mac Burney (+) -Constipación -Vómito -Dolor en Fosa Ilíaca Der. , -Transgresiones Alimenticias
Persiste en forma Sorda hasta que se realiza la Intervención Quirúrgica.
Persiste hs. y/o días siendo difícil de calmar
-Abdomen en Tabla, Defensa o Contractura de la pared abdominal -Reacción Peritoneal (+), -Vómitos, Shock - Ulcera Gastroduodenal - Colecistitis - Apendicitis - Embarazo Ectópico
-Punto Pancreático−Coledociano (+) -Shock Neurogénico -Dispepsia a las Grasas. -Litiasis Vesicular. -Cólicos Hepáticos -Fiebre Urliana (raro)
(33) HEAMBRE: Sensación Fisiológica Desagradable de Vacío penoso y hasta doloroso (Hambre Dolorosa) referida al Selectividad, que surge de la necesidad de mantener Epigastrio o Deseo Imperiosa de querer Comer Alimentos Sólidos Sin Selectividad, el aporte de sustancias nutritivas al organismo. Se trata de un instinto de conservación, no adquirido por la experiencia (ya que los RN c/4 hs presentan los Sg del hambre como un adulto Hambriento), dependiente de la Contracción Violenta del Estomago e Intestino Vacíos (Contracciones del Hambre) desencadenados por
Estímulos Parasimpáticos originados en el Centro del Hambre (Hipotálamo). Su origen Motor Gástrico explica por que, a veces se asocia al Dolor Tardío Tipo Calambre en algunos Ulcerosos (Duodenales sobre todo) constituyendo la Gastralgoquenosis (languidez dolorosa, profunda en Epigastrio que se calma con la ingesta de alimentos o sustancias alcalinas observada en la Gastritis y Ulcera Gastroduodenal) o Hambre Dolorosa. Hay casos en los que hay Contracciones pero No hambre como ocurre en el Ayuno Prolongado y además un Gastrectomizado presenta sensaciones de Hambre y hasta de Hambre Dolorosa. • En Resumen ésta Ansiedad que pone Tenso e Inquieto al individuo en búsqueda de alimento se acompaña de ↑ en la Contracción y
Secreción Gástrica con Dolor Tipo Cólico en Epigastrio y a veces Borborigmos, Debilidad y aún Desfallecimiento. Se atenúa con café caliente o por compresión abdominal (c/cinturón) pero solo desaparece con la ingesta de cualquier alimento al manifestar Saciedad. diferenciándose ose del Hambre por No desaparecer desaparecer la sensación sensación desagradable desagradable • En gral. su ↑ excesivo y desmesurado se denomina Bulimia diferenciánd luego de comer o alimentarse.
SACIEDAD: Perdida Normal del Deseo de Comer que surge a continuación de la ingesta satisfactoria de alimentos ; sobre todo en sujetos cuyo depósito energético de Grasas y Glucógeno no están alterados. La Saciedad Inmediata que surge con la ingesta de pequeñas cantidades de comida, con Apetito Normal o un poco disminuido es un hecho propio de la Atonía Gástrica. ACORIA: Es la falta o ↓ de la Saciedad que sigue normalmente a una comida y es frecuente en ciertos Enf. Mentales.
(34) ALTERACIONES DEL APETITO: APETITO: APETITO Fenómeno conciente que constituye una sensación agradable o deseo psíquico normal de ingerir selectivamente alimentos sólidos, referido habitualmente a la Garganta, aun luego de haber desaparecido el hambre. Es un Reflejo condicionado adquirido por la experiencia, despertado por el recuerdo, la vista y el olfato; se acompaña de Sialorrea Refleja o Salivación Copiosa (hacerse agua la boca), secreción secreción del Jugo Gástrico y ↑ del Tono y Peristaltis Peristaltismo mo Estomacal (no implicando la necesidad de Vacuidad del Estomago Estomago ya que puede presentarse en personas que aún no han evacuado totalmente el estomago). Está regulado por: 1-. Centros Hipotalámicos : Núcleos Ventro-mediales Estimulan Inhiben Núcleos Laterales 2-. Glucemia, Captación y liberación de Ac. Grasos, Niveles de Glucagón, Catecolaminas, Mediadores Neuro-endocrinos, etc . El Apetito es un Fenómeno Complejo, en cuya producción intervienen las Necesidades Nutricionales de los Tej., el Psiquismo y la Motilidad y Secreción Gástrica; por lo que sus distintas Alt. son obra de la perturbación de estos factores. →
→
Aumentado: Aumentado: En Diabetes, Bulimia, Hipertiroidismo, etc. El Apetito puede estar Normal Disminuido: Disminuido: En Anorexia Nerviosa, Neurosis, Neurosis, Procesos Infecciosos, Sd Febril, Febril, Anemia, Gastritis, Cáncer de Páncreas (por repugnancia selectiva selectiva a ciertos alimentos), Enf. Intestinales, Intestinales, etc. INAPETENCIA General ANOREXIA Central o HIPOREXIA Refleja Selectiva: Carnes (Ca Gástrico), Grasas (Colelitiasis), Dulces (Diabetes) o HIPEROREXIA POLIFAGIA MALACIA (propensión por las comidas picantes) ALT. del APETITO Fisiológicas PICA (Antojos) ESPECIALES
BULIMIA Patológicas Geofagia PERVERSIONES Coprofagia
Principales Alteraciones del Apetito:
HIPOREXIA: INAPETENCIA: Disminución parcial o global del apetito para Cualquier tipo de alimento, pudiendo ser: Transitoria (Sd Febril, Enfermedades Infecciosas Agudas) Progresiva (Hepatopatías, Insuficiencia Renal Crónica, Enf. Metabólicas y Sist., Neumopatías Crónicas, Neoplasias, Anemias, Drogas, Alcohol, Tabaquismo, Tóxicos, etc.) Obligadas (porque la ingesta causa dolor como Enf. Bucodentarias, Colitis, Enteritis, etc.) Selectiva (Dispepsia Biliar, Gástrica, etc.)
Disminución o falta total de apetito y/o hambre que puede ser Global o Selectiva para algunos alimentos. alimentos. La Anorexia, Anorexia, ANOREXIA : Disminución repercute directamente sobre el Estado General pudiendo llevar a la Caquexia (grado más extremo de Desnutrición). La Anorexia puede ser de causa: • Central : Debida a Neurosis durante los meses cálidos y/o la Anorexia Nerviosa que es más frecuente en las Mujeres Jóvenes en las cuales su instalación obedece a: 1) Molestias por alguna Alt. del Tubo Tubo Digestivo con Dispepsia o Estreñimiento 2) Al Deseo de bajar de peso 3) Procesos Procesos puramente Mentales como Estados Estados Psiconeuróti Psiconeuróticos cos Depresivos o Ansiosos. Ansiosos. Puede acompañarse acompañarse de Vómitos, Vómitos, Hipoglucemia y Amenorrea que pueden llevar a la Caquexia.)
•
Refleja: Debida a procesos gastrointestinales (Indigestión Aguda, Embarazo Gástrico, Gastritis, Neoplasias de Tubo Digestivo (Anorexia Progresiva), procesos Sistémicos (Sd Febril Agudo, Anemia, Leucosis, Avitaminosis del Complejo B, Infección Crónica), Neumopatías , Hábitos Tóxicos (Tabaquismo, Alcoholismo), Medicamentos (como Anfetaminas, Digitálicos, Anorexígenos), etc.
Aumento del apetito y/o hambre, incluso incluso después de haber ingerido ingerido alimentos, alimentos, que puede llevar a la POLIFAGIA HIPEROREXIA : Aumento (ingesta excesiva de alimentos) y con ello a un exceso del Estado de Nutrición (Sobrepeso y Obesidad). La Polifagia puede darse secundariamente a malos hábitos alimentarios, ansiedad, Enf. Psíquicas, Trastornos Endocrinos como Enf. de Addison (Selectiva a la Sal) Diabetes e Hipertiroidismo (en éstos dos últimos paradójicamente se asocia con Perdida de Peso), etc.
ALT. ESPECIALES: MALACIA : Gusto por comidas Muy Picantes, Acidas o Condimentadas. PICA: Ingesta de comidas Poco Convencionales (Antojo del Embarazo). BULIMIA: Trastorno psicológico que se traduce en el deseo obsesivo, desordenado y desmesurado de alimentarse para luego provocarse el vomito. Al igual que la Anorexia Nerviosa, la Bulimia, puede llevar a ala Caquexia. PERVERSIONES – DESVIACIONES : Coprofagía: Ingesta de materia fecal debido a trastornos mentales Geofagia: Ingesta de tierra (se da en niños con parasitósis intestinal o en Enf. mentales) Antropofagia (Canibalismo): Ingesta de carne humana (individuos de la misma especie)
(35) ALTERACIONES DE LA SED: SED : SED Sensación subjetiva o necesidad de querer ingerir cualquier liquido. Generalmente se acompaña de sequedad en la mucosa bucofaríngea. La sed está regulada por el grado de hidratación intracelular de los centros hipotalámicos y la mucosa Bucofaríngea, por ello calma con la introducción de liquido por vía parenteral como también o por el humedecimiento de la boca. Sus Alteraciones se manifiestan por medio de: + POLIDIPSIA: Incremento de la sed que conduce a la ingesta exagerada de líquidos. Esta es la alteración más frecuente y significativa, y si bien sus causas son variadas, podemos citar entre ellas: 1)- La Reducción de la Ingesta de Líquidos: ej. Estomatitis, Odinofagia de la Faringitis o Amigdalitis, Estenosis Neoplásica o Cicatrizal del Esófago y Sd Pilórico, Respiración Bucal, Atropina (causa sequedad en la Boca). 2)- La Pérdida de Agua y Electrolitos: ejercic io intenso. Fisiológica: Sudación Profusa por exposición al Calor o ejercicio Patológica: Sd. Febril; Febril; Vómitos abundantes y repetidos; repetidos; Diarreas Profusas, Profusas, Hemorrágicas y Deshidratació Deshidrataciónn en Gral.; Patológica Hipertiroidi Hipertiroidismo; smo; o bien por Alt. Endocrina (Hipertiroidismo (Hipertiroidismo,, Uremia y Poliurias Poliurias por Diabetes Diabetes Sacarina, Sacarina, Diabetes Insípida, Insuficiencia Renal Compensada) y/o empleo de Diuréticos. 3)- Alt. Mental: Dipsomanía (Deseo permanente de querer ingerir líquidos). + OLIGODIPSIA : Es la disminución disminución en la ingesta diaria de líquidos líquidos (debido a la disminución disminución de la sed). Por ej. Ca. Gástrico, Gástrico, Estado Consuntivos.
ANAMNESIS En el interrogatorio debemos relacionar siempre cualquier síntoma o signo con las comidas (cantidad, calidad y horario). Tener presente que el síntoma fundamental es el Dolor (observar sus características). Otro síntomas importantes son: el Vómito , la Dispepsia, la Disfagia, la detener a indagar indagar Hematemesis , las Hemorragias Digestivas , las Diarrea y la Constipación donde en cada una de ellos, nos deberemos detener minuciosamente sus características propias (descriptas ya anteriormente con cada uno de ellos).
EXAMEN FÍSICO
El Abdomen es una cavidad limitada por arriba por el Diafragma que lo separa del Tórax y por la Línea Innominada (Cresta Pectínea) por debajo, a cuyo nivel se continúa con la Pelvis constituyendo en realidad una única cavidad llamada Abdominopelviana. La división Topográfica que delimita sus diferentes Regiones, no se corresponde con la proyección de los Órganos que contiene. Para estudiar esta región correctamente correctamente trazamos 4 líneas que dividen la cavidad abdominopelvi abdominopelviana ana en 9 Regiones; Regiones; para conseguir conseguir esto trazaremos trazaremos 2 líneas horizontales (una Superior o Subcostal que pasa por el Límite Inferior del Reborde costal de la 10º Costilla , proyectada hacia atrás a nivel del Disco Intervertebral entre la 2ª L y 3ª Lumbar ; y otra Inferior o Transtubercular que pasa a nivel de los Tubérculos de la Cresta Ilíaca Antero-superior, proyección hacia atrás a nivel de la 5ª Lumbar) y 2 líneas Verticales que son proyecciones de las Líneas Medio Claviculares o bien corresponden al Borde Externo del Recto Anterior del Abdomen.
LMC
LMC
Lóbulo Der. del Hígado Angulo Hepático del Colon Suprarrenales y los 2/3 Sup. del Riñón Der. HIPOCONDRIO Der. 10ª Costilla
Lóbulo Izq. del Hígado Vesícula Biliar Curvatura Mayor del Estómago Bulbo Duodenal, Parte de la Cabeza del Páncreas Aorta y Vena Cava Inferior EPIGASTRIO 2ª y 3ª Lumbar
1/3 Inferior del Riñón Der. Colon Ascendente
Parte Inf. del Cuerpo del Estómago Marco Duodenal, Intestino Delgado Cabeza y Cuello del Páncreas Colon Transverso, Pelvis Renal y Parte Superior de los Uréteres Aorta y Vena Cava Inferior FLANCO Der. UMBILICAL Cresta Ilíaca Antero-superior 5ª Lumbar Ciego, Apéndice Ileon, Psoas FOSA ILIACA Der.
Intestino Delgado, Extremo Inferior de los Uréteres Vejiga, Útero, Colon Sigmoide HIPOGASTRIO
Cuerpo del Estómago Angulo Esplénico del Colon Bazo, Cola del Páncreas Glándula Suprarrenal y Riñón Izquierdo HIPOCONDRIO Izq. Subcostal 1/3 Inferior del Riñón Izq. Colon Descendente
FLANCO Izq. Transtubercular Colon Descendente Psoas Ilíaco FOSA ILIACA Izq.
Borde Externo del Recto Anterior INPECCIÓN
En la Inspección del abdomen debemos estudiar al paciente en Decúbito Dorsal y en Posición de Pie (bipedestación). Primero debemos examinar al paciente en decúbito dorsal en lo posible sin almohadas altas, con los miembros superiores a ambos lados del cuerpo, con los miembros inferiores extendidos y alineados en línea recata con la cabeza, respirando tranquilamente. Luego le indicamos que realice un esfuerzo (que tosa, que hinche el abdomen, que trate de levantarse mientras una de nuestras manos, apoyada en su frente, se opone a ello). Terminada la inspección en decúbito dorsal inmediatamente se realiza la inspección en bipedestación, primero en respiración tranquila y luego realizando un esfuerzo, observando el abdomen de frente, perfil y desde atrás. Normalmente en Posición en Posición de Pie, Pie, el Perfil Anterior presenta la forma de una “S” itálica con una concavidad supraumbilical y una convexidad infraumbilical; el Perfil Posterior presenta una suave convexidad hacia adelante debido a la Lordosis Lumbar Fisiológica; Por Detrás puede verse un Surco Medio poco acentuado que corresponde a la Columna Vertebral y dos prominencias de 5 – 6cm de ancho, producido por los músculos de los Canales Vertebrales; finalmente en la Pared Anterior el Ombligo está situado situado en la parte media del abdomen abdomen a igual distancia distancia del Pubis que del Apéndice Xifoides, formando una depresión más o menos profunda. A ambos lados de la Línea Alba o Línea Blanca se observan dos salientes rectangulares paramediales que corresponden a los músculos Rectos Mayores del abdomen, los cuales generalmente se encuentran surcados por 2 o 3 depresiones transversales correspondientes a las intersecciones aponeuróticas. El Abdomen sufre variaciones según Edad, Sexo, Habito Constitucional y Condiciones Fisiológicas es así que en las Mujeres el desarrollo del Panículo Adiposo hace que el Abdomen sea menos accidentado, además como el diámetro transverso de la Pelvis es mayor que en el Hombre, la pared lateral lateral no es recta sino cóncava hacia afuera, misma misma razón por la que la Pelvis es mas ancha, presenta presenta Lordosis Lordosis mas acentuada y Vientre Infraumbilical mas saliente o abultado.
A.- INSPECCION ESTATICA: ESTATICA: En este ítem evaluamos: ☼ Características del abdomen = Tipo de Abdomen (Forma, Tamaño), Superficie y Simetría. ☼ Características del ombligo = Forma, Tamaño, Superficie (Deprimido y/o Evertido), Ubicación (Desplazamientos) ☼ Características del Vello Pubiano = Forma y Disposición en cada tipo de sexo. ☼ Presencia de Cicatrices = Origen (traumático o quirúrgica) Localización, Forma, Tamaño (longitud), Dirección, Bordes, Superficie, Color, Sensibilidad ☼ Presencia de Estrías = Color, Profundidad, Espesor ☼ Presencia de Circulación Colateral ☼ Características de la Piel 1.- TIPOS y SIMETRIA del ABDOMEN: a).a) .- Normalmente el Abdomen es Plano ⇒ Es un Tipo Fisiológico o Constitucional Constitucional en los sujetos delgados Variaciones Fisiológicas : En el Habito constitucional Longilíneo: (Ángulo epigástrico menor que 90 º) al observarlo de pie y visto de perfil presenta un Abdomen en Alforja (excavado en la parte superior y saliente en la parte inferior). Debido a que la pared anterior del abdomen se halla más próxima a la Aorta podemos visualizar sus latidos. En el Habito constitucional Brevilíneo : (Ángulo epigástrico superior a 90 º) al observarlo de pie y visto de perfil, la pared abdominal anterior es claramente convexa hacia delante dando un Abdomen Globoso. Como la pared anterior del abdomen está más alejada de la Aorta, no se visualizan sus sus latidos.
En el Embarazo = Abdomen en Obús o Globoso. Si la gestación supera el 5to mes podremos ver movimientos fetales En los Niños = Abdomen Globoso (debido al gran volumen de sus vísceras abdominales y al menor tono que hay en la pared abdominal) En las Mujeres = Visto de perfil en la región infraumbilical es más prominente que en el varón, presentando una lordosis lumbar fisiológica más acentuada que en el hombre; visto de frente, la pared lateral del abdomen describe una concavidad externa debido a que la pelvis es mas ancha que en el varón. En El Hombre = (con vida sedentaria) = Abdomen en delantal (debido a la flaccidez de la pared). La pared Lateral es recta. En los Ancianos = Presenta prominencia la región infraumbilical mientras que en la región supraumbilical podemos observar un pliegue subcostal y una retracción del epigastrio.
b).- En cuanto a la Simetría Abdominal: Abdominal: Normalmente ambos Hemiabdomenes son iguales (simétricos). Para constatarla se observa al paciente de frente y tomando como reparo anatómico el ombligo vemos si ambos hemiabdomenes son iguales. En gral. las Asimetrías Localizadas suelen deberse a la presencia de Tumoraciones (Ej. Hernias, Eventración, Visceromegalia, etc.) c).- Alteraciones en el tipo y Simetría del Abdomen: c).Abdomen: Las Alteraciones de la Forma y Tamaño dependen fundamentalmente de la Pared o Continente y del Contenido pudiendo dar Alteraciones Globales (Simétricas) y Localizadas (Asimétricas), siendo básicamente Depresiones o Prominencias. ♦ Alteraciones Globales o Simétricas: Fisiológico: Constitucional en el sujeto normolíneo Abdomen Plano Patológico:: Vientre en Tabla Obedece a una contractura de la pared ya sea por: Patológico Abdomen Agudo, Meningitis, Crisis Abdominal del Saturnismo Depresiones Fisiológico: Típico en sujetos Adelgazado ( Abdomen Excavado o Deprimido Patológico
masa muscular)
Vientre en Batea Generalmente relacionado relacionado con la Caquexia o Adelgazamiento Extremo (por pérdida de grasa del TCS de la Pared y de las vísceras).
Globoso Prominente o Convexo hacia delante y redondeado (en (en Obús) Obús) - Fisiológico: Fisiológico: Embarazo (en obús), en niños (globoso), Individuos brevilineos con ligero sobrepeso (globoso leve) - Patológico Patológico:: Ascitis Ascitis (de 5 – 6 litros), litros), Tumores, Tumores, Neumoperitoneo Neumoperitoneo,, Meteorismo Meteorismo Generalizad Generalizadoo (en Íleo Paralítico y al inicio de la Hipertensión Portal), Hipotonía de los Rectos del Abdomen. Prominencias
De Batracio
Prominente hacia delante y con caída lateral por la hipotonía. - Fisiológico: Mujeres Mujeres multíparas u obesas - Patológico Patológico:: Ascitis de larga data, Miopatías, Raquitismo.
En Delantal El Abdomen cae por delante (sobre el cinturón, por encima del pubis a modo de delantal) y hacia los costados. Se observa en generalmente en varones adultos obesos, obesos, debido a que en la pared hay una hipotonía muscular secundaria; provocada porque el tej. adiposo vence la resistencia de la pared abdominal. ♦ Alt. Localizadas o Asimétricas : - En Epigastrio: Epigastrio: Por Dolicogastria o Linitis Plástica (Proliferación de tej conectivo del estómago) Depresiones - En Fosa Ilíaca Der.: Der. : Por Ectopía Cecal (Desplazamiento Congénito del Ciego) - En Hipocondrio Der.: Der.: Debido a una Hepatomegalia Hepatomegalia (Vientre Hepático) Prominencias - En Hipocondrio Izq.: Izq.: Debido a una Esplenomegalia (Vientre Esplénico) Ante estos casos de prominencias localizadas, el examinador debe diferenciar si la deformación se debe a un proceso en la pared o en el contenido abdominal; por lo que la inspección debe complementarse con alguna de las siguientes maniobras de esfuerzo: parietales se hacen más evidentes evidentes mientras que los intra• Maniobra de Esfuerzo: Se pide al paciente que se siente; los procesos parietales abdominales se borran. • Maniobra de Esfuerzo con Oposición : Se le pide al paciente que se siente pero esta vez el examinador coloca su mano en la frente del sujeto oponiéndose al movimiento para aumentar el esfuerzo. El objetivo de la maniobra es el mismo que el anterior y sirve para descubrir presencia de hernias o eventraciones.
objetivo que las anteriores anteriores y consiste consiste en • Maniobra de Contracción Abdominal por Elevación de las Piernas : Tiene el mismo objetivo
solicitar al paciente que eleve las piernas mientras está en decúbito dorsal. • Maniobra de Esfuerzo con el Paciente en Posición de Pie : Se le solicita al paciente que realice un gran esfuerzo abdominal como para defecar (Maniobra de Valsalva o Espiración con la Glotis Cerrada).
Las Prominencias o Abovedamientos pueden ser inducidas entre otras cosas por: Tumefacciones Parietales : (hinchazón por edema inflamatorio, etc.) Protrusión de un órgano abdominal abdominal a través de un orificio orificio natural y/o zona débil de la pared muscular muscular como la Línea Alba Hernia: Protrusión (Hernia por Diastasis de los Rectos), Ombligo (Hernia Umbilical), Reg. Inguino-crural (Hernia Inguinal o Crural respectivamente). Eventración : Protrusión de un órgano abdominal a través de un orificio o zona débil artificial (de naturaleza quirúrgica o traumática) en la pared. Visceromegalia : Agrandamiento visceral; por ej. Hepatomegalia (vientre hepático), Esplenomegalia (vientre esplénico) Tumores y/o Quistes: Ej. Hepatocarcinoma, Carcinoma Renal, Tumores de Bazo Ovario, etc.; Quiste de Ovario, Quiste Hidatídico en Hígado, Bazo, Riñón, etc. Meteorismo Localizado : Sus causas son el Espasmo Intestinal y la Obstrucción Intestinal. Cuando esta involucrado el intestino delgado hay menos meteorismo meteorismo pero hay vómitos tempranos; tempranos; cuando el compromiso es en intestino grueso hay más meteorismo y vómitos tardíos. El meteorismo localizado puede dar lugar a la aparición del Tumor Fantasma o Sd de Koenig que cuando es completo presenta: a.- Tumor de aparición repentina (segmento gástrico o intestino dilatado) visible, palpable, acompañado de movimientos digestivos a ese nivel, dolor cólico y ruidos hidroaéreos. b.- Existencia transitoria (hasta 15 min.) del tumor, su desaparición y el dolor coincide con la eliminación de gases por ano.
d).d) .- Alteraciones en el Tamaño del abdomen abdomen::
1-
Aumento de tamaño debido al Continente (Pared) :
Por Aumento Aumento del Tej. Celular Subcutáneo (TCS) = Obesidad Por Disminución del Tono Muscular: Muscular: ► Hernias = Tumoración producida por la protrusión de una parte del contenido intestinal a través de una abertura normal o solución de continuidad congénita o adquirida de la pared muscular (Ombligo, Conducto Inguinal, Línea Alba). Debemos tener en cuenta que las Hernias pueden ser Reductibles (coercibles e incoercibles) o Irreductibles; las primeras pueden ser reintroduci reintroducidas das con facilidad, facilidad, inclusive por el propio paciente, paciente, reapareciendo reapareciendo ante un nuevo esfuerzo (coercible) o reapareciendo inmediatamente al retirar la mano con la que se la reintrodujo (incoercible); las 2das no. Ejemplos: Hernia Umbilical, Inguinal (en Hombres), Hernia Crural (en Mujeres) Hernia Abdominal (por falta de unión de ambos músculos rectos). Tengamos presente que para determinar si una hernia se localiza en la superficie de la pared o si es más profunda deberemos realizar las Maniobras de esfuerzo. ► Eventraciones = Tumoración provocada por la protrusión del contenido intestinal a través de una herida u orificio anormal o neoformado (consecutiva a un acto quirúrgico).
2-
Aumento del tamaño debido al Contenido (vísceras Abdominales) :
- Por Aumento del contenido Sólido = Visceromegalias (Hepatomegalia, Esplenomegalia), Embarazo (tumoración de convexidad superior; a la percusión da matidez) - Por Aumento del contenido Gaseoso = Meteorismo (se comprueba con percusión donde hay sonido timpánico) - Por Aumento del Contenido Líquido = Ascitis (tumoración de concavidad inferior, a la percusión dará timpanismo y por fuera del límite de la ascitis matidez) Tener presente que un paciente Caquéctico con abdomen prominente se da en: Síndrome Pilórico Enfermedad Celíaca Síndrome de Hipertensión Portal (HTP).
2.- OMBLIGO: Cicatriz redonda, plegada y levemente deprimida que corresponde al punto de entrada del Cordón Umbilical. Normalmente → De forma redondeada, levemente deprimido, localizado en la parte central del abdomen (sobre la línea media anterior), situándose a igual distancia del Apéndice Xifoides y del Pubis Alteraciones:
- Hacia Arriba: En Embarazo, Tumores Genitales (Quistes Ováricos, Leiomioma Uterino) - Hacia Abajo: En Ascitis (1ro evertido y luego borrado), Tumores de Hígado y Bazo # Desplazamientos # Desplazamientos - Lateralmente: En Hepatomegalia va hacia la izq.; en Esplenomegalia va hacia la der. - Permanente: Eventraciones y Hernias importantes - Durante los Esfuerzos: Hernias # Saliente # Saliente o Protruido: Protruido: En procesos donde aumenta la presión intrabdominal, Ascitis, Hernias, Embarazo. # Acentuadamente # Acentuadamente Deprimido: Deprimido: En personas Obesas # Secreción # Secreción Umbilical: Umbilical: Por infecciones inespecíficas y/o debido a falta de hábitos higiénicos por parte del sujeto. # Sg # Sg de Cullen: Cullen: (Color Azulado) en Hemorragia Intraperitoneal. Ej. donde el Desplazamientos umbilical se combina con otro elemento descriptivo:
- En los Obesos = Ombligo deprimido - En el Embarazo = Desplazado hacia arriba y evertido - En Hepatomegalia = Desplazado hacia abajo y a la izquierda - En Esplenomegalia = Desplazado hacia abajo y a la derecha - En Ascitis marcada = Hacia Abajo (1ro evertido y luego borrado)
3.- VELLO PUBIANO: PUBIANO: Normalmente En ambos sexos está presente desde la Pubertad. ♦ En la Mujer: Mujer: (monte de Venus) Se dispone de forma triangular con el vértice orientado hacia el pubis. Varón: Se dispone en forma romboidal. ♦ En el Varón: Alteraciones:: Alteraciones ♦En la Mujer: Inversión de la Disposición Aspecto Masculinizado (Hirsutismo), debido al aumento de andrógenos circulantes (por Hipercorticalismo o Hipercortisismo) en el marco de un Sd Adreno-Genital . ♦En el Varón: Ausencia o Inversión de la Disposición En los afectados de Cirrosis Atrófica de Laennec , el cuerpo presenta el aspecto de Lampiño y escasez de vello púbico o éste adquiere aspecto femeneizante (disposición femenina o Hábito de Chvosteck), posiblemente esto obedezca al exceso de estrógenos o a un déficit en su inactivación debido a que hay una insuficiencia Hepática subyacente. 4.- CICATRIZ: CICATRIZ: Es un tej. de reparación organizado y estable (tej. fibroso). Al evaluar Cicatrices debemos tener presente los antecedentes de la misma (origen quirúrgico, traumático) como así también el hecho de que por debajo de ellas pueden generarse las denominadas Adherencias, que no son otra cosa que tej. cicatrizal dentro del organismo (éstas pueden dar lugar a un Íleo Mecánico) Ante la Existencia de una u na Cicatriz Estudiaremos:
Localiza lización ción : Para establecerla, tomamos como referencia: referencia: ♦ Loca a.- El Ombligo: Ombligo: pudiendo ser Supraumbilical (por arriba del ombligo), Infraumbilical (por debajo del ombligo) b.- La Línea media del cuerpo (LM): (LM): pudiendo ser: Paramediana (si está por fuera de la LM), Mediana (por dentro de la LM) c.- El Hemiabdomen: Hemiabdomen: pudiendo encontrarse en el Hemiabdomen Der. o Izq. ♦ Dir Direcci ección ón : Horizontal, Vertical u Oblicua (indicando de arriba hacia abajo o viceversa) ♦ Sen Sentitido do : De adentro hacia Fuera, De afuera hacia dentro, ♦ Forma : Alargada, Oval, Ancha, Delgada, etc. ♦ Supe Superfi rficie cie : Regular, Lisa; Irregular, Plegada, Rugosa ♦ Tamaño : longitud en cm. (puede estimarse con el través de los dedos, si no se dispone de regla milimetrada) ♦ Bordes : Regulares, Lisos, Irregulares, Sobreelevados ♦ Sens Sensibi ibilid lidad ad: Indolora (normalmente) ♦ Coloración: Blanquecina, Rosada, Rojiza En la HC podemos describirla mínimamente de la siguiente forma: Si la cicatriz presenta un aspecto normal Cicatriz Localizada, dirigida, de forma, con una longitud de… indolora y de más características normales. Si la cicatriz es exuberante (queloidea), c/s prurito o c/s vello Cicatriz Localizada, dirigida, de forma, con una longitud de… Hipertrófica, de bordes irregulares y rebosantes, rebosantes, indolora, con con o sin evidencias de rascado, con o sin presencia de pelos 5.- ESTRI ESTRIAS AS:: Son Líneas o Surcos que resultan de la ruptura de las fibras elásticas de la dermis debido al estiramiento o distensión de la piel. Pueden ser: a.- Blanco - Naca Nacaradas: radas: Inicialmente son rosadas y luego toman la coloración típica. Generalmente son pequeñas y finas. Obedecen al ↑ o ↓ de peso. b.- Rojo Vinosas: Son más anchas y profundas que las anteriores y se deben a un ↑ de glucocorticoides (en el Sd de Cushing). 6.- CIRCULACIÓN COLATERAL: COLATERAL: Se denomina así al desarrollo anormal de una red de venas (venas distendidas), por lo cual podemos visualizarlas en la superficie del abdomen. Esta distensión de las venas obedece a la oclusión de un vaso importante por lo que hay una desviación de la corriente sanguínea ya que no puede superar el obstáculo. Cabe aclarar que normalmente no se observa circulación colateral. Cuanto más lentamente se produce la oclusión y/o mayor es la cantidad de sangre derivada, más evidente será la circulación colateral (mayor circulación colateral). La causa más común de circulación colateral es la Cirrosis de Laenec, Laenec, donde la obstrucción venosa está en las ramas terminales de la Vena Porta; por lo que la observación de circulación colateral indicaría que el paciente puede padecer un Sd de Hipertensión Portal. Sin embargo, existen otros casos donde la dificultad en la circulación puede estar en la VCI o en la VCS.
De comprobarse comprobarse visualmente visualmente Circulació Circulaciónn Colateral, Colateral, inmediatamente inmediatamente debemos debemos proceder proceder a est establ ablece ecerr el sen sentid tidoo de la circulación sanguínea. sanguínea. Para ello realizamos la siguiente maniobra: maniobra:
1.- Se procede a vaciar unos 5cm del segmento venoso a evaluar, para ello colocamos los dedos índices de ambas manos sobre la vena (presionando (presionando la piel que la cubre), luego deslizamos deslizamos dichos dedos sin dejar de presionar presionar el trayecto trayecto venoso (alejándolos uno del otro) de manera de que queden separados por 5cm de distancia. Si al levantar uno de los dedos no hay llenado o hay un llenado lento volvemos a colocar dicho dedo en su sitio y levantamos el índice de la otra mano observando el sentido y la velocidad de llenado. continuación levantamos levantamos sucesivamen sucesivamente te uno y otro dedo, prestando prestando atención atención al sentido y velocidad del llenado llenado vascular vascular para 2.- A continuación determinar el sentido de la circulación colateral. 3.- La rapidez con la que se llena el trayecto venoso en determinada dirección indicará el sentido real de la corriente sanguínea, el cual deberemos informar en la HC. Tipos de circulación Colateral : a.- Tipo Portal Puro: Puro: Cuando hay obstrucción de la Vena Porta (característica (característica en el Sd de HTP) ♦ Variedad Supraumbilical : El sentido de la corriente sanguínea es ascendente (por arriba del ombligo). Es la variedad más común. ♦ Variedad Periumbilical : Es una variedad rara de observar, observar, en la cual, las venas se se disponen alrededor del ombligo y desde allí se dirigen en todas direcciones (como Cabeza de Medusa). Medusa). La dirección que sigue la corriente sanguínea en las venas supraumb supraumbilical ilicales es es ascendente; ascendente; mientras mientras que la dirección de la sangre sangre a nivel de las venas infraumbil infraumbilicale icaless es descendente.
b.- Tipo Cava Infe Inferior rior o Port Porto-Cava o-Cava:: La obstrucción se halla a nivel de la VCI y generalmente se debe a la compresión ejercida por una Ascitis cuya causa puede ser Cirrosis, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Peritonitis Tuberculosa, etc. La dirección dirección de la corriente corriente sanguínea sanguínea por las venas venas infraumbilicale infraumbilicaless es ascendent ascendentee (hacia la región del tórax y axila). Su visualización es más ostensible en posición de bipedestación (la gravedad facilita el estancamiento venoso). c.- Tipo Porto - Cava Inferior Inferior: Este tipo es una mezcla entre la circulación Portal Pura y la Porto-Cava. Suele darse en la Cirrosis Atrófica con Ascitis. Si bien, suele ser muy parecida a la circulación porto-cava se diferencia de ella porque, una vez evacuada la ascitis, las venas infraumbilicales desaparecen y las supraumbilicales persisten. d.- Tipo Cava Superior: Superior: Hay una obstrucción de la VCS. Las venas se disponen desde el tórax hacia el abdomen y la dirección de la corriente sanguínea es descendente. 7.- CARACTERISTICAS DE LA PEL: PEL: Coloración de la Piel
Estado de la Piel
Generalizada: Ictericia, Ictericia, Palidez, Cianosis, Cianosis, Rubicundez Localizada: Máculas Hipercrómicas (Cirrosis, TBC, Addison, Diabetes)
- Áspera y Seca: Desnutrido - Lisa y Brillante: Ascitis - Lesiones de Rascado, Vesículas, Ampollas, etc.
Informe del Abdomen Normal : Paciente con abdomen de forma y tamaño normal, simétrico; ombligo central, de forma circular y deprimido; Vello Pubiano acorde al sexo (mujer = triangular, hombre = romboidal)
Informe del Abdomen en Delantal: Paciente con abdomen en delantal, tamaño aumentado (por gran cantidad de TCS), Asimétrico; Ombligo desplazado hacia debajo de forma oval, deprimido; Vello Pubiano acorde al sexo
B.- INSPECCION DINAMICA: DINAMICA : En ella observaremos fundamentalmente 5 tipos de Movimientos. Pero también, en este ítem podemos efectuar las maniobras de esfuerzo (ya descriptas anteriormente) en el caso de haberlas omitido involuntaria o voluntariamente. 1).- MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: RESPIRATORIOS: En condiciones normales el tipo de respiración en el el varón es costo-abdominal, costo-abdominal, mientras que en la mujer es costal superior. Los movimientos respiratorios estarán disminuidos fundamentalmente por 2 razones: a) Menor Excursión Diafragmática: Diafragmática: Como ocurre en la parálisis de Diafragma, Enfisema, Meteorismo y Ascitis. Parietal: Por ej. ante una peritonitis o una perforación de ulcera gastroduodenal b) Contractura Parietal: 2).- MOVIMIENTOS CARDIOVASCULARES: CARDIOVASCULARES: a.- En Condiciones Normales Se ve Latido Epigástrico Negativo (se exacerba exacerba en Inspiración). b.- En Condiciones patológicas podemos ver:
◊ Latido Hepático (+): Cuando hay una Insuficiencia Insuficiencia Tricuspídea ◊ Latidoo Epigás Latid Epigástrico trico (-) exage exageradam radamente ente (en ins inspir piraci ación ón e esp espira iració ción): n): Cuando Cuando hay Agrandamie Agrandamiento nto Ventricular Der. ◊ Latido Aórtico o Epigástrico (+): En Afecciones Aórticas (Aneurisma, Aortitis, Arteriosclerosis). Se atenúa en inspiración. 3).- MOVIMIENTOS PERISTÁLTICOS (DIGESTIVOS): (DIGESTIVOS): • En condiciones Fisiológicas Peristaltismo Fisiológico (sólo se visualiza en los sujetos delgados). • En condiciones Patológicas:
∗ Agitación u Ondas Peristálticas de Kussmaul: Kussmaul: ( Sd Sd Pilórico) El peristaltismo es de origen gástrico; caracterizado por mov. ondulantes rápidos que se dirigen de arriba hacia hacia abajo y de izq. a der. Sd de Obstrucción Intestinal ) El peristaltismo es de origen intestinal. Si ∗ Ondas Peristálticas Difusas o Reptantes: Reptantes: ( Sd las ondas se originan en Intestino Delgado se circunscriben a la zona centro-abdominal, caracterizándose por ser raudas, intensas, y rotatorias; si se originan en Colon se circunscriben al área anatómica donde se encuentra el órgano y se caracterizan por ser más lentas y ondulantes. 4).- MOVI MOVIMIEN MIENTOS TOS FETA FETALES LES:: Pueden Pueden observarse observarse en mujeres mujeres embarazadas embarazadas a partir de las 20 semanas semanas de gestación (5to.mes de embarazo). 5).- MOVIMIENTOS NEUROMUSCULARES (NERVIOSOS): (NERVIOSOS): Excepcionalmente podemos observar convulsiones en el curso de unA Crisis Epiléptica; o bien Contracciones Fibrilares y Fasciculares en la Distrofia Muscular Progresiva.
MANIOBRAS DE ESFUERZO: ESFUERZO: Recordemos que estas maniobras complementan la inspección y si bien las realizamos al iniciar la inspección estática estática (por practicidad), sirven para poner en evidencia evidencia prominencias localizadas localizadas o establecer si una deformación localizada del abdomen se debe a un proceso en la pared o en el contenido abdominal. Repasémoslas: • Maniobra de Esfuerzo : Se pide al paciente que se siente; los procesos parietales se hacen más evidentes mientras que los intra-abdominales se borran. • Maniobra de Esfuerzo con Oposición: Se le pide al paciente que se siente pero esta vez el examinador coloca su
mano en la frente del sujeto oponiéndose al movimiento para aumentar el esfuerzo. El objetivo de la maniobra es el mismo que el anterior y sirve para descubrir presencia de hernias o eventraciones. • Maniobra de Contracción Abdominal por Elevación de las Piernas : Tiene el mismo objetivo que las anteriores y
consiste en solicitar al paciente que eleve las piernas mientras está en decúbito dorsal. • Maniobra de Esfuerzo con el Paciente en Posición de Pie : Se le solicita al paciente que realice un gran esfuerzo
abdominal como para defecar (Maniobra de Valsalva Valsalva o Espiración con la Glotis Cerrada). Cerrada). PALPACIÓN
En el examen físico del abdomen, la palpación es el procedimiento de mayor importancia y consiste en la búsqueda de Sg, mediante la colocación y desplazamiento adecuado de una o ambas manos, sobre el abdomen del paciente. Se inicia con el enfermo en decúbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos y alineados con la cabeza; por otro lado los miembros superiores superiores deben estar extendidos y ambos lados del cuerpo; la cabeza preferentemen preferentemente te sin apoyar en la almohada o ligeramente ligeramente apoyada sobre una almohada delgada. El paciente debe respirar tranquilamente y relajar los músculos abdominales. El médico se colocará a la derecha del enfermo, sentado o de pie (según lo requiera la maniobra); procurando que la temperatura de sus manos sea agradable para la piel del individuo (evitando la defensa del abdomen) y siempre, en lo posible, los codos deben quedar por arriba del plano del abdomen (describiendo un ángulo obtuso entre brazo y antebrazo).
1.-MANIOBRA DE AMANSAMIENTO O MANO DE ESCULTOR : Con ella debemos iniciar obligatoriamente la palpación abdominal y debe preceder a cualquier otra maniobra no sólo porque realizándola entraremos en contacto con el paciente sino también porque lo tranquiliza y le da confianza. En si misma, la “Mano de Escultor” sirve para estudiar: Hiperalgesia Superficial (sg de abdomen agudo); Temperatura y/o presencia de Alteraciones Morfológicas de la región abdominal. El examinador se ubica a la diestra del paciente y le aplica la cara palmar de su mano hábil (a mano llena) sobre la región del flanco der. del abdomen; de tal manera que la punta de sus dedos se dirigen perpendiculares al eje mayor del cuerpo. Inmediatamente después desplazará dicha mano en forma circular y en sentido antihorario antihorario,, como acariciándolo acariciándolo;; en la 2da pasada profundiza profundiza levemente levemente (ejerciendo (ejerciendo una suave presión mientras la mano se desplaza). Con las 2 o 3 pasadas pasadas que realiza la mano del examinador se debe recorrer la totalidad de la superficie superficie abdominal, sin dejar de cubrir las regiones de los flancos y ambas ambas fosas ilíacas. 2.- PALPACIÓN de la TENSIÓN ABDOMINAL: ABDOMINAL:
Esta maniobra se debe realizar en 4 zonas: Pararrectal Izq., Rectal Izq., Pararrectal Der., y Rectal Der. con el fin de evaluar la Tensión, Tensión, Depresibilidad (tono de la pared) y Sensibilidad Abdominal (hiperalgesia a la compresión superficial). El examinador se coloca a la der. del paciente y a la altura de la cintura del paciente, con los codos un poco por arriba del plano del abdomen, formando un ángulo obtuso entre brazo y antebrazo. Luego, con los dedos extendidos y dirigidos en forma paralela al el eje mayor del cuerpo del paciente, apoya la cara palmar de su mano der. en la zona para-rectal del hemiabdomen izq., a la altura de la fosa ilíaca homolateral. A continuación la mano del explorador realiza 1 o 2 movimientos de flexión metacarpo-falángica y asciende hasta el reborde costal 2 o 3cm por fuera del borde ext. del recto del abdomen (zona pararectal) y luego por dentro de los rectos (zona rectal). Concluida la exploración del hemiabdomen izq. explorará de manera similar el hemiabdomen der., y finalmente, realizará la maniobra en forma comparativa entre ambos hemiabdomenes. ♦ Normalmente el Abdomen es blando, depresible e indoloro a la compresión y a la descompresión d escompresión.. En pacientes con gran desarrollo muscular o robustos el abdomen puede ser duro y no depresible (fácilmente), pero es indoloro. ♦ Alteraciones: a.- Defensa: Hay aumento de la tensión de la pared abdominal (abdomen duro) en forma voluntaria y reversible. reversible. Se reduce realizando maniobras de distracción (auditivas, Visuales o de palpación) Psicógenas: Pudor, Miedo, Frío, etc. Causas Orgánicas: por Orgánicas: por Vísceras Inflamadas o por un proceso lesional. b.- Contractura: Aumento de la tensión de la pared abdominal (abdomen duro) en forma involuntaria, irreversible y permanente mientras dure el proceso. No se reduce al realizar maniobras de distracción. De origen abdominal: Ej. Ej. Peritonitis (por un reflejo víscero – visceral) Causas De origen Neurológico: Meningitis (por la inflamación de los nervios periféricos que inervan la musculatura; a la inspección se corresponde con un abdomen en tabla.) c.- Reacción Peritoneal : Cuando hay Dolor a la descompresión brusca de la pared abdominal (Abdomen Agudo por peritonitis). Localizada = Signo de Blumberg (+) Puede ser Generalizada = Signo de Gueneau de Mussy (+) # Maniobra de Descompresión Descompresión:: Para realizarla se utiliza la mano hábil del examinador; la cual se apoya en forma plena sobre el abdomen del paciente. Inmediatamente después, en forma brusca y rápida, se realiza una flexión y posterior extensión metacarpo-falángica (con los dedos índice, medio y anular) lo cual permite en un 1er tiempo comprimir el abdomen y en un 2do tiempo descomprimirlo raudamente. Este movimiento tiene por objeto buscar Algesia o Hiperalgesia a la descompresión brusca de la región abdominal evaluada (Normalmente no debe existir). Si el paciente presenta dolor a la descompresión brusca (rápida), abdomen duro con defensa o contractura contractura abdominal, o abdomen no depresible (vientre en tabla), estamos ante un abdomen Agudo. En conclusión: NORMAL TENSIÓN : refleja la condición de la Abdomen Blando pared, depende del tono muscular Abdome menn Dep Depre resi sibl blee DEPRESION : refleja la condición del Abdo contenido Indoloro a la compresión y a SENSIBILIDAD : (Superficial o Profunda) la descompresión
PATOLÓGICO Abdomen Duro (por defensa o contractura) - Abd Abdom omen en No Depr Depres esib iblle (po (porr tum tumor or o vis visce cerromeg omegal alia ia)) - Poco Depresible (por ascitis o por embarazo) - Dolor a la Compresión - Reacción Peritoneal (+) o dolor a la descompresió descompresiónn brusca (Blumberg y/o Geuneau de Mussy)
3.- PALPACIÓN DEL CONTINENTE O PARED ABDOMINAL: ABDOMINAL:
Se utiliza para evaluar la totalidad totalidad de los componentes componentes que conforman conforman la pared abdominal abdominal (Piel, TCS, Músculos); Músculos); así como también sirve para investigar Edemas, Diferencias de Nivel, Reconocimiento de Soluciones de Continuidad, Presencia de Depresiones o Protrusiones, Cambios en la Resistencia e incluso Zonas de Debilidad de la pared.
a.- Evaluación de Piel: ♦ Pinza Digital Fina: Es una pinza superficial (entre índice y pulgar de la mano activa) que nos permite investigar en piel su grosor, el trofismo y sensibilidad. ♦ También se debe Investigar por palpación la temperatura y de existir cicatrices sus características.
b.- Evaluación de TCS:
♦ Pinza Digital Semi-profunda: Es una pinza moderadamente más profunda que la anterior que nos permite evaluar el TCS, fundamentalmente en la región lateral del abdomen (fundamentalmente hacia los flancos); la maniobra consiste en utilizar el borde lateral int. del dedo índice de la mano activa como plano de apoyo; mientras que el pulpejo del pulgar realiza la presión (pinza). Resulta muy
útil para establecer si hay o no Sg de Godet ya que como en el abdomen no tenemos un plano osteo-tendinoso que favorezca su apreciación, la pinza semi-profunda permite su investigación (si hay edema al retirar el pulgar visualizaremos una fóvea persistente que indica la positividad del Sg); sin embargo también es útil para evaluar el grosor y trofismos del TCS.
c.- Evaluación de los Músculos de la Pared: El examinador presiona con el pulpejo de 1 o 2 dedos (de su mano activa) sobre los músculos Rectos del Abdomen del paciente; de esta forma evalúa la existencia de Dolor y posibles alteraciones en el Tono y Trofismo Muscular. Dicha evaluación se realiza 1ro con el paciente relajado y luego con el paciente ejecutando un esfuerzo abdominal.
d.- Evaluación de Zonas Débiles de la Pared: Los puntos débiles naturales de la pared abdominal son: la Línea Alba, el Ombligo, la Línea Semilunar de Spieghel (línea curva hacia el borde ext. de los rectos que representa la fusión aponeurótica de los oblicuos y transverso del abdomen), Anillos Inguinales y Triángulo de Petit (Área delimitada por oblicuo ext., oblicuo int. y Serratos posteroinf.). Sin embargo, también las Cicatrices constituyen zonas de debilidad de la pared abdominal (aunque son puntos débiles artificiales de la pared). La maniobra para evaluarlos es similar a la descripta anteriormente (digital), sólo que se presiona cada una de las zonas mencionadas, prestando atención a sus características tanto en situación de reposo como en esfuerzo, así también se ve si por ellas hay tendencia a la protrución de alguna masa.
4.- PALPACIÓN DEL CONTENIDO ABDOMINAL: ABDOMINAL : Vísceras que Normalmente Vísc Víscer eras as que que se Palp Palpan an ocas ocasio iona nalm lmen ente te se Palpan Ciego Colon Ascendente Colon Descendente Colon Sigmoides Útero con más de 12 sem de gestación
Hígado (Borde Anterior) Riñón Der. (Polo Inferior) Estómago (Curvatura Mayor) Aorta (en personas delgadas de vientre fláccido) Vejiga Llena
Vísc Víscer eras as que que Nu Nunc ncaa se Palp Palpan an (salvo en condiciones patológicas) Aorta abdominal Bazo Vesícula Biliar y Páncreas Duodeno (Intest. Delgado en gral.) Colon Transverso
Riñón Izq., Uréteres, Vejiga vacía Ovarios, Trompas de Fallopio Útero de menos de 12 sem de gestación En caso de Palparlos se debe describir lo que estamos palpando (FOSITA CON SU MOVIL BORDOT)
A.- PALPACIÓN DE VÍSCERAS HUECAS: ☼ COLON SIGMOIDES: SIGMOIDES: Palpación Monomanual del Sigmoides El explorador se ubica a la derecha y a la altura de la cabecera del paciente, mirando hacia el abdomen. Se traza una línea imaginaria desde la espina iliaca antero-superior izq. hasta el ombligo por donde desplazará desplazará su mano activa activa buscando buscando el colon sigmoides. sigmoides. La maniobra maniobra consiste aplicar aplicar la cara palmar palmar de la mano activa sobre dicha línea imaginaria y ejecutar 2 movimientos básicos (llevar y traer); el primero desplaza el TCS desde el ombligo hacia la espina iliaca izq.; mientras que con el segundo se profundiza intentando palpar el órgano, desde la cresta iliaca hacia el ombligo. Dicha maniobra maniobra nos permitirá reconocer consistencia, movilidad y bordes del órgano. ( Deslizamiento Palpación Bimanual del Sigmoides Deslizamiento Profundo de Hausmann) Hausmann) Consiste en que el explorador coloca activamente ambas manos en forma perpendicular al eje del colon sigmoides del paciente; de tal manera en que las manos se unan a nivel de la 3ra falange de los dedos medios, medios, formando formando así una línea recta con los 3 últimos dedos dedos de cada mano (dedos índices índices entrecruzados). Dicha línea o borde de avance incide oblicuamente la pared abdominal (permite mayor penetración) y se desliza de adentro hacia fuera y viceversa buscando percibir cambios de nivel y resistencia (por (por tumoraciones). La misma maniobra también se puede utilizar en la palpación de la curvatura mayor del estómago incluso para el colon transverso. ☼ CIEGO: Palpación Monomanual del Ciego El explorador se coloca a la derecha y a la altura de la cintura del paciente, mirando hacia la cabeza del sujeto. La maniobra es similar a la del sigmoides, sigmoides, solo que en la fosa iliaca der. y con la mano activa dispuesta en forma transversal al eje mayor del ciego. En el 1er movimiento el desplazamiento de la mano exploradora se realiza de adentro hacia fuera (desde ombligo hacia la cresta iliaca der.) buscando llevar el TCS; mientras que el 2do movimiento se hace a la inversa y tratando de profundizar para palpar el órgano (buscando fundamentalmente borde interno y externo del órgano). Dicha maniobra permite investigar tamaño, consistencia, movilidad y bordes del órgano. Normalmente la palpación del Ciego da lugar a la producción de Borborigmo localizado (gorgoteo). Para realizar la maniobra, la mano izq. del explorador realiza una Palpación Bimanual del Ciego (Maniobra de Sigaud I) pinza sobre el colon ascendente (el pulgar izq. presiona sobre el flanco der., oponiéndose a los dedos restantes de la mano homolateral, los cuales se colocan en la región lumbar). De esta forma se produce la distensión del ciego facilitando su palpación con la mano der. (la que efectúa una maniobra similar a la descripta anteriormente).
☼ COLON ASCENDENTE: Palpación Bimanual del Colon Ascendente
Debemos tener en cuenta que este órgano no tiene un plano óseo de apoyo, por lo que requiere que utilicemos la mano izq. como apoyo y la derecha como mano activa o exploradora. El explorador explorador se colocará a la derecha del paciente; paciente; situará la mano de apoyo perpendicula perpendicularr al eje mayor del cuerpo del paciente, cuidando de ubicar su dedo índice por debajo de la última costilla (espacio costoilíaco) y dejando llegar la punta de los dedos restantes a la columna. De esta manera la mano Izq. (de apoyo) sostendrá firmemente la pared posterior del abdomen. Luego, el médico, ubicará su mano der., también en forma perpendicular al eje mayor del cuerpo del paciente y por fuera del borde externo de los rectos del
hemiabdomen der.; inmediatamente después con dicha mano realizará movimientos similares a los ejecutados para palpar el ciego (sólo que desde el borde externo de los rectos hacia fuera), sobre el flanco der.
☼ COLON DESCENDENTE: DESCENDENTE: Palpación Bimanual del Colon Descendente
El examinador se ubica a la der. del paciente y cruza su miembro superior izq. por encima del hemiabdomen homolateral de manera de colocar la mano de apoyo (mano izq.) en posición similar a la descripta para la maniobra anterior. Luego, con la mano der. el médico realiza la misma técnica utilizada en palpación de colon ascendente.
☼ COLON TRANSVERSO: Palpación Bimanual del Colon Transverso
Su palpación palpación no es usual. Se lo debe buscar con deslizam deslizamiento iento bimanual bimanual y ejecutando movimientos de arriba hacia abajo y a la inversa. La maniobra suele comenzar en epigastrio, y si no se palpa el órgano, la maniobra maniobra continúa en planos sucesivamente sucesivamente más inferiores, inferiores, incluso incluso hasta llegar al hipogastrio. hipogastrio. Se reconocerá reconocerá al órgano órgano al percibir la sensación de que un cordón rueda bajo nuestros dedos.
☼ ESTOMAGO: Palpación de Estomago
El explorador se coloca a la der. del paciente; pudiendo utilizar una o ambas manos para palpar; independient independientemente de ello, la o las manos se colocan en forma paralela paralela al eje mayor del paciente y por debajo del reborde costal izquierdo. Solicitamos al paciente que inspire profundamente (esto hace descender el estómago) y al final de la inspiración, la mano del explorador, explorador, presiona presiona suavemente suavemente manteniendo manteniendo la firmeza de la misma; a continuación continuación solicitaremos solicitaremos al enfermo que espire (esto hace ascender el órgano) mientras la mano exploradora se desliza de arriba hacia abajo a nivel de la parte central del epigastrio. Se reconoce la curvatura mayor del estómago cuando en el momento de la espiración el órgano roza nuestros dedos. El píloro puede palparse (excepcional (excepcionalmente) mente) a la der. y por encima del ombligo, dando la sensación sensación de un cilindro de 3cm de largo por 1,5cm de espesor. Normalmente el estómago puede palparse hasta 2 hs posteriores a una comida copiosa, transcurrido dicho tiempo, si se lo palpa es por situaciones patológicas.
Por palpación también es posible revelar el Sg del Chapoteo o Besuqueo Gástrico . La maniobra para ponerlo en evidencia consiste en flexionar la articulación metacarpofalángica de la mano derecha; cuidando de dejar los dedos extendidos, y luego con un movimiento brusco de la muñeca (extensión y flexión de la muñeca sobre el antebrazo) se golpea repetidamente la región del epigastrio (como en el signo del témpano, en hígado) intentando sentir el gorgoteo. El Chapoteo gástrico es normal hasta 2 – 3 Hs después de las comidas, pasado dicho tiempo su presencia es patológica.
B.- PALPACIÓN DE VÍSCERAS MACIZAS: requiere de una palpación profunda profunda ya que es un órgano relativamente relativamente superficial. superficial. Sin ☺ PALPACIÓN DE HÍGADO: El hígado no requiere
embargo, embargo, para su palpación palpación se requiere requiere de una correcta sincronización sincronización con la respiración respiración del paciente; esto significa que cualquiera sea la maniobra a utilizar (Monomanual o Bimanual), la palpación se efectuara durante la inspiración (cuando el órgano desciende) y se avanzará hacia el reborde costal der. durante la espiración (momento en que el hígado asciende). Hasta adquirir la práctica necesaria es conveniente guiar al paciente con los tiempos respiratorios para ejecutar fácilmente la maniobra, así como también tener presente sea cual fuere la maniobra a realizar, la palpación se hará por fuera del borde externo de los rectos y desde fosa iliaca der. hacia el reborde costal costal del mismo lado; al llegar a este último se debe recorrerlo en dirección al epigastrio (lugar donde está el lóbulo izq. del hígado). Mano al Acecho (Monomanual) El explorador se ubica a la der. y a la altura de la cintura del paciente; mirando hacia
su cabecera. Coloca su mano derecha en forma oblicua al eje mayor del cuerpo del sujeto y la apoya plenamente, cuidando que los dedos índice y mayor formen una línea paralela al reborde costal der. La maniobra debe inicia desde la Fosa Ilíaca Der. y por fuera del borde ext. del recto homolateral); recordar que el explorador ejerce una leve presión al final de la inspiración del paciente y avanza hacia el reborde costal durante la espiración del mismo. Mano en Cuchara
(Monomanual) El explorador explorador se coloca coloca a la derecha y a la altura de la cabecera cabecera del paciente paciente (mirando (mirando hacia el abdomen). abdomen). Dispone Dispone su mano der. a modo de cuchara; cuchara; procurando procurando formar con los dedos una línea paralela al reborde costal der. Cabe aclarar que se palpa con el pulpejo de los dedos de la mano der. y no con su borde cubital (este posee poca sensibilidad), teniendo en cuenta los tiempos respiratorios del paciente.
Maniobra de Mathieu o del Enganche
(Bimanual) El explorador se coloca coloca a la derecha y a la altura de la cabecera del paciente, mirando hacia los pies del sujeto. Luego enfrenta ambas manos por su borde radial, entrelazando los dedos índice y pulgar de una mano con los dedos homónimos de la otra (siempre la cara palmar hacia hacia abajo). De esta manera los dedos mayores de ambas manos contactan entre si, procurando conformar una línea paralela al borde hepático con los pulpejos de los dedos restantes de cada mano. A continuación se aplican los dedos mayores y anulares sobre el abdomen y tratamos de sincronizar los 3 tiempos de la maniobra con la respiración del paciente. El 1er tiempo (mas o menos a la mitad de la inspiración) las manos profundizan en la pared abdominal; en el 2do tiempo (al final de la inspiración, cuando el hígado desciende al máximo) se flexionan las falanges distales de los dedos mayores y anulares de ambas manos, como queriendo enganchar el órgano. Finalmente en el 3er tiempo (durante la espiración) se avanza hacia el reborde costal der., siempre por fuera de los rectos.
Peloteo Hepático de Chauffard
(Bimanual, cuando ya se detectó una hepatomegalia) El examinador se ubica a la derecha del paciente, mirando hacia su cabecera y a nivel de su cintura; luego coloca su mano izq. (cara palmar) en forma perpendicular al eje mayor mayor del cuerpo y por la pared pared posterior del abdomen, en el el espacio costoilíaco costoilíaco der. del paciente (zona depresible); de tal manera que el dedo índice izq. quede por debajo de la 12va costilla, cuidando que los pulpejos de
los dedos estén por fuera de los músculos paravertebrales y que el borde inferior del dedo meñique homolateral permanezca por encima del hueso ilíaco der. Ubicada Ubicada así la mano izq. del examinador, examinador, a continuació continuaciónn imprimirá movimientos movimientos propulsión propulsión por flexión metacarpometacarpofalángica. Mientras se realiza esto, la mano der. del explorador realizara la maniobra al acecho, percibiendo el choque del borde hepático cuando la mano izquierda imprima imprima el movimiento de propulsión (peloteo hepático). ☺ PALPACIÓN DE BAZO: Debemos tener en cuenta que el bazo es un órgano más superficial que el hígado, por lo que su palpación no requiere de profundización. Cuando el explorador se sitúa a la der. del paciente palpará con la mano der.; mientras que si se coloca a su izq., palpará con la mano izquierda. Cabe aclarar que aquí también es importante la sincronización de la maniobra con la respiración (se palpa en inspiración y se avanza en espiración). Si bien existen maniobras Monomanuales para palpar bazo es recomendable utilizar utilizar las maniobras Bimanuales ya que son más más eficaces: Palpación Bimanual de Bazo por Der. El explorador aplica su mano izquierda (mano de apoyo o sostén) sobre la parrilla costal izq. del paciente y la sujeta con firmeza; de manera de favorecer la salida del bazo de la celda esplénica. Luego con la mano der. inicia la palpación superficial del órgano, desde la fosa iliaca der. y con la técnica al acecho; es decir que el explorador, con el pulpejo de los dedos, ejerce una leve presión sobre la pared abdominal al final de la inspiración del paciente y avanza hacia el reborde costal izq. durante la espiración del mismo.
Palpación Bimanual de Bazo Bazo por Izq.: Izq.: o
o
o
Palpación con Mano en Cuchara El explorador aplica su mano der. (mano de apoyo o sostén) sostén) sobre la parrilla costal izq. del paciente y la sujeta con firmeza; de manera de favorecer la salida del bazo de la celda esplénica. Luego con la mano izq., dispuesta en cuchara, inicia la palpación superficial del órgano, desde la fosa iliaca der. Cabe aclarar que se palpa con el pulpejo de los dedos de la mano izq., no con su borde cubital (este posee poca sensibilidad) y teniendo en cuenta los tiempos respiratorios del paciente. Palpación de Bazo en Posición de Naegeli Consiste en ubicar al paciente en un decúbito lateral intermedio, con ambas piernas semiflexionadas (más la izq. que la derecha), el brazo derecho del sujeto se coloca extendido y al costado del cuerpo, mientras que el brazo izq. se acomoda semiflexionado por delante del tórax (pasando a nivel del cuello). A continuación, la mano izq. del explorador se dispone a modo de cuchara y comienza a realizar la palpación desde la fosa iliaca der. hacia la celda esplénica (según (según la técnica ya antes descrita, mientras la mano der. sujeta firme la parrilla costal izq. Palpación de Bazo con la Maniobra de Merlo Se le indica al paciente asumir la posición de Naege1i y el explorador coloca su mano izq. a nivel de la fosa ilíaca der. del paciente y presiona desde allí la pared abdominal como tratando de elevar el contenido abdominal hacia la celda esplénica. Luego utilizando la mano der. según la técnica de “mano en cuchara”, palpando desde la zona umbilical umbilical hacia el reborde reborde costal izq. del paciente.
☺PALPACIÓN DE RIÑÓN: RIÑÓN : Como sabemos los riñones son órganos retroperitoneales, es decir, son muy profundos; por lo que su palpación también debe ser así y bimanual (una mano de apoyo y la otra activa). El riñón der. se palpa ubicándonos por la der. del paciente y utilizando la mano der. (normalmente se palpa su polo inf.); sucede lo inverso si se trata del riñón izq. (que gralmente. no se palpa) palpa) Maniobra de Guyón
La mano izq. del explorador (actúa como mano m ano de apoyo o sostén) se coloca transversalmente en la región lumbar del paciente, con el extremo de los dedos índice y mayor a nivel de la zona costo muscular, buscando un punto fácilmente depresible (punto útil). Por otro lado la mano der. (mano activa) se aplica en forma paralela al eje mayor del cuerpo del paciente y comienza comienza a palpar desde la fosa ilíaca der. der. y por fuera de los músculos músculos rectos. Para que dicha mano alcance la profundidad necesaria, sin que el paciente sienta dolor, la maniobra se realiza en varias etapas sucesivas, en cada una de las cuales uno va ganando profundidad en el momento de cada espiración del paciente. Se le indica al paciente que inspire profundamente y hacia el final de la inspiración (y/o comienzo de la espiración) hundimos los dedos de la mano activa (a 45º de inclinación) en la pared abdominal, sin llegar a la profundidad máxima. Luego le pedimos que saque el aire cuidando de mantener la l a profundidad ganada con la mano activa; a continuación le indicamos al paciente que inspire nuevamente y profundizamos más; al indicarle otra vez que saque el aire cuidamos de no perder la profundidad ganada con la mano activa (así repetiremos este ciclo, las veces que sean necesarias hasta lograr la profundidad deseada). Cuando estemos en la profundidad adecuada intentamos palpar el órgano.
La mano izq. del explorador se coloca de la misma manera que para la maniobra descripta Peloteo Renal de Guyón anteriormente, con la salvedad que la punta de los dedos quedan por fuera de los músculos paravertebrales. Ubicada así la mano izq. del examinador, a continuación se imprimirán movimientos de propulsión por flexión metacarpo-falángica. De esta manera, al final de cada inspiración inspiración y con cada propulsió propulsión, n, se percibirá percibirá el polo inf. del riñón riñón con la mano der. del explorador; explorador; la cual cual se colocará en forma idéntica a la descripta en la maniobra anterior.
Se le indica al paciente que se ubique en decúbito lateral opuesto al riñón a palpar, con el brazo contralateral Maniobra de Israel pendiendo por delante del tórax; de esta forma no solo se relaja la pared abdominal sino que el riñón a explorar cae hacia delante. Por otro parte, el explorador coloca una mano de apoyo o posterior en la región lumbar, en forma paralela al eje mayor del cuerpo y con los dedos ubicados ubicados en dirección dirección caudal. Luego, de plano, sitúa su mano activa o anterior anterior a nivel de la fosa ilíaca; indicándole indicándole al paciente que respire profundamente así, durante la fase de espiración, hundirá los dedos de la mano activa; de tal manera que en espiración
profundiza y asciende hacia el reborde costal, mientras en inspiración permanece al acecho en espera del choque del órgano con el pulpejo de los dedos.
5.- PALPACIÓN PALPACIÓN DE PUNTOS DOLOROSOS DOLOROSOS:: Antes de realizar la maniobra, como la respuesta que evaluamos se relaciona con el
dolor, el paciente debe estar preparado; por ello es conveniente explicarle lo que vamos a realizar y que es muy importante que si siente dolor nos avise. A continuación utilizando el pulpejo del dedo índice o el mayor de la mano activa ejerceremos una presión sostenida (durante unos 2 o 3 seg) al tiempo que preguntamos: Duele? Luego retiraremos suave y lentamente el dedo. Es importante recordar que el ángulo de incidencia entre el dedo del examinador y la superficie abdominal del paciente debe ser de 90°, salvo en la evaluación del punto cístico donde el ángulo de incidencia será de 45° ya que la vesícula biliar se halla por debajo del hígado. ● Puntos Dolorosos Sobre Pared Abdominal Anterior:
Localizado en la intersección intersección del reborde costal der. con la línea Para- rectal (borde externo externo del recto mayor del PUNTO CISTICO: Localizado abdomen, del lado derecho). Se lo considera (+) cuando despierta dolor a la palpación digital; si existieran dudas sobre su positividad se realizará la Maniobra de Murphy: Se solicita al paciente que inspire y que realice una apnea en inspiración, mientras el examinador coloca ambas manos como abrazando el tórax e inmediatamente después tracciona la pared hasta enfrentar ambos pulgares (todo esto facilita el descenso del diafragma y contribuye a que la vesícula salga de su celda), finalmente realizamos presión con los pulgares. Será Positivo cuando el dolor (por Cólico Biliar) haga que el paciente corte la inspiración o la apnea inspiratoria. (Sirvenn para para evaluar evaluar la vía urinaria) urinaria).. La maniob maniobra ra consis consiste te en pedirl pedirlee al pacient pacientee que inspir inspiree e PUNTOS URETERALE URETERALESS: (Sirve inmediatamente presionamos con la punta del dedo índice de la mano derecha el punto a evaluar, preguntándole: Duele? ◊ URETERALES SUPERIORES : Localizado en una zona paraumbilical, en la intersección de una línea que pasa por el ombligo con la Línea Para- rectal (borde externo del Recto Mayor del Abdomen). Corresponde a la unión de la Pelvis Renal con los Uréteres. Es positivo cuando hay Pielonefritis o Litiasis Renal. ◊ URETERALES MEDIOS : Localizado en la intersección de la línea Bi – iliaca con la Línea Para- rectal (intersección de una línea que va desde una a otra espina ilíaca pasando por la línea para-rectal de cada lado). Corresponde a la desembocadura de los uréteres en la Vejiga. Es positivo cuando hay Pielonefritis o Litiasis en uréter. ◊ URETERALES INFERIORES : Sólo accesible por tacto rectal o vaginal. Corresponde a la salida de la uretra de la vejiga. Es positivo cuando existe unaCistitis. PUNTO APENDICULAR (Punto APENDICULAR (Punto de Mac Burney): Trazamos una línea imaginaria que une la Espina Iliaca Anterosuperior Der. con el Ombligo, la dividimos en 3 tercios; a nivel de la unión del tercio externo con los 2/3 internos se encuentra el mencionado punto. Le pedimos al paciente que inspire y con la punta del dedo índice presionamos en dicho punto preguntándole: Duele?. La maniobra resulta positiva cuando hay Apendicitis Aguda o cuando hay compromiso periapendicular como: Anexitis, Ileitis Terminal, etc. Sin embargo cuando el apéndice es retrocecal este punto doloroso puede ser negativo por lo que es conveniente complementar la investigación con la Maniobra de Ausmann- Mezler; en ella el paciente está en decúbito dorsal, el explorador se para a su diestra y a la altura de la cintura, luego utilizando su mano izq. como mano activa presiona digitalmente el punto de Mac Burney mientras que con su mano der. toma por detrás el tobillo de la pierna der. del paciente eleva todo el miembro inferior del mismo en extensión; de esta forma se contrae el Psoas y si hay algún proceso inflamatorio apendicular el dolor aparece claramente. PUNTO OVÁRICO: Dicho punto se halla 1cm por debajo del punto de Mac Burney en el lado der. y/o ala misma altura en el lado izq. Es positivo en caso de Anexitis (es conveniente complementar esta maniobra con la información que brinda la paciente al preguntarle sobre su ciclo menstrual) ● Puntos Dolorosos sobre Pared Abdominal Posterior:
PUNTOS RENALES: Buscarlos en la pared post. presionando con la punta del dedo índice sobre la ubicación del punto doloroso y preguntar: Duele? intersección de la última costilla con el borde ext. de los músculos paravertebra paravertebrales les (der. e □ COSTOMUSCU COSTOMUSCULAR LAR : Se localiza en la intersección izq.). Corresponde a la emergencia del la rama perforante post. del 12vo N. Inetrcostal . Da positivo en procesos renales. Localizado en ambos lados en la intersección intersección de la última costilla costilla (12va) con el borde ext. de la columna. columna. □ COSTOVERTE COSTOVERTEBRAL BRAL: Localizado Corresponde a la emergencia del 12vo N. Intercostal por el agujero de conjunción. Es positivo en Litiasis Renal, TBC Renal, IU Altas y Pielonefritis. Puño-percusión de Murphy: Estando el paciente sentado, el examinador percute con el borde cubital de su mano activa desde el borde superior de la región dorsal hacia la región lumbar. Si bien no es para evaluar un punto doloroso, es una maniobra que complementa las anteriores, positivizándose cuando despierta dolor en la zona lumbar (haciendo que el paciente realice un movimiento defensivo de retirada con hiperextensión de la columna). Esto ocurre generalmente en IU Altas, Litiasis Renal, etc.
6.- PALPACIÓN DE ONDA ASCITICA: Se coloca la mano izquierda sobre la línea media, con el dedo pulgar (apoyado sobre la
piel) orientado hacia el pubis; los dedos restantes hacen presión sobre la pared. Luego con la mano derecha efectúo una serie de golpes con los dedos; esto permite que los dedos de la mano izquierda que presionan la pared perciban el movimiento del líquido.
convencionales,, 7.- FENÓMENO O SIGNO DEL TEMPANO: Cuando existe Acitis no se puede palpar hígado con las maniobras convencionales
por lo que resulta resulta útil realizar realizar la siguiente siguiente maniobra: se coloca la punta de los dedos índices, índices, mayor y anular por debajo del reborde costal der. (dichos dedos deben estar rígidos) e imprimen una depresión brusca y enérgica sobre esa zona de la pared pero sin retirar los dedos de la pared; esto impulsa al órgano hacia abajo y choca con la pared abdominal posterior y vuelve a flotar en el líquido ascítico y golpea el pulpejo de los dedos del examinador. Sin embargo, la maniobra será positiva solo cuando haya Acitis y Hepatomegalia.
PERCUSIÓN
La percusión del abdomen suministra menos datos que la palpación. Se la realiza en dirección radiada desde el epigastrio, pudiéndose también realizar en forma radiada desde el ombligo
- NORMALMENTE a la percusión hay 2 tipos de sonidos: Timpanismo y algunas zonas Mate (Tablero de Ajedrez)
TIMPANISMO : - Generalmente en toda la región anterior del abdomen , debido a los gases que contienen las vísceras huecas - Hipocondrio Izquierdo (en el Espacio de Traube) debido al aire contenido en la cámara gástrica del estómago. El espacio de Traube, Traube, topográficamente topográficamente está limitado limitado hacia abajo por el reborde costal izq.; hacia arriba arriba por una línea (de concavidad concavidad inferointerna inferointerna)) que parte de la línea paraesternal paraesternal izq. (a nivel del 6to. Cartílago costal izq.), izq.), se dirige hacia fuera y asciende hasta el 5to. E. I . Izq., luego desciende para terminar en la intersección de la Línea Axilar Anterior con el reborde costal izq. Sus límites internos son : hacia la derecha el lóbulo izquierdo del Hígado, hacia la izquierda el Bazo, hacia arriba el Corazón y hacia arriba y afuera el Pulmón izq. Obviamente el Espacio de Traube está cubierto por el diafragma y por fuera de él el fondo de saco pleural izq. MATIDEZ : - Matidez Hepática : En Hipocondrio Der. ... Debido a la presencia del hígado (víscera sólida). Se percute desde el 2do espacio intercostal der. hacia abajo y por la línea medio clavicular (LMC); recordar que a nivel del 4to EID encontramos submatidez y en el 5to EID matidez hepática. En caso de ascitis, Meteorismo, grandes tumores abdominales, retracción pleuropulmonar o parálisis diafragmática el límite superior de la matidez hepática asciende; En caso de Hepatomegalia, Hepatoptósis el límite inferior de la matidez hepática desciende y el área hepática se extiende.
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Esplénica (a nivel de la 9na. costilla costilla Izq., sobre la Línea Media Axilar), Axilar), se debe a la presencia presencia Matidez Esplénica : Región Esplénica del Bazo. (paciente en Posición de Schuster: decúbito lateral der., miembro sup extendidos hacia arriba u miemb inf flexionados extendidos, percutir suavemente acercando el oído).Si la matidez esplénica se extiende más de 6 cm sobre la Línea Media Axilar o si llega a la Línea Axilar Anterior podemos diagnosticar esplenomegalia. Si el límite superior de la matidez esplénica desciende o si la matidez esplénica desaparece (reapareciendo al reducir manualmente el órgano a su celda) podemos diagnosticar Esplenoptósis. Generalm Generalmente ente en toda la región región posterior posterior del abdomen abdomen , debido a la presencia de los músculos paravertebrales y especialmente, en la región lumbar por la Matidez Renal.
- ALTERACIONES ALTERACIONES:: ⇒ ⇒
⇒ ⇒ ⇒
⇒ ⇒
Hipocondrio Der. Timpánico en el Signo de Jobert (neumoperitoneo por perforación de víscera hueca) Espacio de Traube Mate por ingesta reciente de alimentos o por ascitis, derrame pleural izquierdo, agrandamiento del lóbulo izquierdo del hígado, esplenomegalia Ausencia de la Matidez Esplénica: (En Bazo Ectópico) debido aun tumor situado en cualquier parte del abdomen con los caracteres palpatorios del bazo Ascitis: Ascitis: Matidez de Concavidad Concavidad Superior. De encontrarla, encontrarla, se le solicita al paciente que se ponga en decúbito lateral y se percute nuevamente; si se sigue percutiendo la matidez, decimos que la ascitis es tabicada; si percutimos timpanismo diremos que es una ascitis libre. Globo Vesical (Vejiga Llena) o en caso de Embarazo : Hay matidez de concavidad inferior Tumores Sólidos Intrabdominales (en contacto con la pared anterior): Se percute matidez Tumores líquidos (quistes) o colecciones líquidas intrape ritoneales (ascitis): Se Percute Matidez
AUSCULTACIÓN
En la exploración exploración física del abdomen su utilidad es limitada. limitada. Sin embargo a partir del 5to. mes de Embarazo, Embarazo, la auscultación auscultación es un procedimiento de rigor que nos permitirá auscultar los latidos fetales (en caso de ausencia podemos diagnosticar la muerte fetal). • Normalmente, en el abdomen, podemos Auscultar la presencia de Ruidos Hidroaéreos o Borborigmos (2 a 5 min.), debido a la colisión líquido – gas que se produce por los movimientos propios del intestino • Alteraciones : Hidroaéreos indica un Íleo Paralítico (por peritonitis, úlcera perforada, pancreatitis aguda); también - La Ausencia de Ruidos Hidroaéreos se da en Íleo Postoperatorio (por un mecanismo reflejo) Mecánico (por obstrucción intestinal) - El Aumento o Exageración de los Ruidos Hidroaéreos indica un Íleo Mecánico • Ocasionalmente se ausculta : a) A nivel nivel del del Hígado Hígado : un un ruido ruido de frote frote por por perih perihepat epatiti itiss b) A nivel nivel del del Bazo Bazo : un ruido ruido de de frote frote por peri periesp esplen leniti itiss c) Sobre el trayecto de la Aorta (si ésta pulsa con amplitud): un Soplo Sistólico, de auscultarse no necesariamente indica patología, ya que puede deberse a un estrechamiento producido con el estetoscopio al presionar la Aorta. En Patologías reales (Aneurisma de la Aorta) el soplo se percibirá en sobre el reborde costal izq. y sobre la región lumbar izquierda
