SEMIOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMAXILAR En el
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componentes componentes al formar parte del acto de la masticación, masticación, implica implica de por si que al realizar realizar la semiología semiología de la A.T.M.. también también debemos debemos de valorar la oclusión oclusión dentaria dentaria y el estado de salud salud de los músculos músculos masticadores y el mismo que se lo hara metódicamente en el orden mencionado. La Arti Articu cula laci ción ón Temp Temporo oroma maxi xila larr anat anatóm ómic icam amen ente te esta esta cons constititu tuid ido o por dos dos superficies articulares; el cóndilo de la mandíbula por una parte y por otra la cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal, las dos superficies, se encuentran revestidas en estado fresco y normal por cartilago hialino que permite a que las superficies articulares sean completamente lisas y fácilmente deslizables; por otra parte entre ambas superficies articulares se interpone un elemento cartilaginoso a la manera de un disco conocido corno menisco interarticular; donde una de sus característi características cas anatómicas anatómicas y principalmen principalmente te funcionales funcionales de este último elemento elemento es que siempre acompaña al cóndilo del maxilar en todos los movimientos que este realiza; por lo tanto ello implica que anatómicamen anatómicamente te se encuentra encuentra adherido al cuello del cóndilo mandibular; este elemento cartilaginosos cumple funciones muy elementales siendo una de ellas el de permitir una correcta relación de las superficies articulares entre si principalmente cuando la boca esta abierta, porque en estas circunstancias ambos cóndilos (mandibular y temporal) se encuentran en
contacto de tal forma que siendo ambas superficies convexas difícilmente se hacen congruentes, pero el cartílago interarticular se encarga de ofrecer a ambas superficies condilares concavidades respectivas gracias a la propiedad de deformarse convirtiéndose en un disco bicóncavo, haciendo muy funcional esta articulación. Cuando el cóndilo del maxilar esta en relación con la cavidad glenoidea del temporal, el cartílago semeja a un disco cóncavo convexo, y ello ocurre cuando la boca esta cerrada. Estos elementos articulares se encuentran mantenidos en su lugar a través de ciertos elementos conocidos como medios de fijación representado por una ligamento capsular o cápsula de la articulación y otros ligamentos de refuerzo como son los ligamentos laterales interno y externo respetivamente, siendo este el más resistente e importante. Por dentro de la cápsula articular existe una segunda membrana de características serosas denominada membrana Sinovial encargada de la lubrificación de la articulación a través de la producción dejan líquido conocido como sinovia. Además de estos elementos de fijación que podríamos decir son intrínsecos, existe otros extrínsecos que se extienden desde el hueso esfenoides hasta distintos lugares de la mandíbula, como ser los ligamentos Estilomaxilar, Esfenomaxilar y Perigomaxilar. Esta articulación goza de amplios movimientos por cuanto corresponde al tipo de las Diartrosis y al genero de la Condilartrosis; los movimientos que ejecuta son los de Ascenso, Descenso, Lateralidad, Retropulsión, Propulsión y Circunducción de la mandíbula, accionados por las contracciones de los músculos denominadas masticadores que son los músculos Temporal, Másetero, Perigoideos interno y externo, y vientre anterior del músculo Digástrico. El estudio semiológico de los dientes que determina funcionalmente la oclusión dentaria, ya ha sido realizado, donde debemos de considerar rutinariamente los conceptos referentes a la oclusión céntrica, el over jet, over bite, la línea inter incisiva y la clase 1 de Angle. Cuando existe oclusión normal de los dientes, al nivel de la articulación temporomaxilar deberá de existir una armonía de posición anatómica entre sus componentes en la que la articulación temporomaxilar
deberá de estar en una posición tal conocida como Relación Céntrica, la misma ocurre cuando el cóndilo de la mandíbula se ubica en una posición más elevada y posterior con relación a la cavidad glenoidea del temporal, este aspecto de por sí se constituye en un dato referencial, por cuanto ello deberá de ocurrir cuando las mandíbulas se encuentran en oclusión céntrica, por lo tanto el sistema masticatorio esta funcionalidad normal; es importante enunciar que la valoración de la relación céntrica solo será posible primero ante la inspección de la oclusión dentaria, por otra, a través de la radiología y por último obteniendo modelos de estudio montados en un articulador. La semiología de la Articulación Temporornaxilar se la ejecuta siguiendo las normas de todo método como en cualquier examen clínico en el que se valorará su funcionalidad, valiéndonos para ello de: •
La Inspección.
•
La Palpación.
•
La Auscultación.
•
Examen por Imagen
a) Inspección A través de la inspección no haremos una valoración directa de la propia articulación, por cuanto ella no se la observa, pero sí realizaremos una valoración indirecta de la amplitud
y
calidad de
los
movimientos
mandibulares, que cuando se apartan de la normalidad, son indicativas de alteraciones articulares, musculares o ambas. Por tanto a partir de la valoración de los movimientos mandibulares activos y pasivos de apertura, cierre, propulsión, retropulsión y lateralidad derecha e izquierda, es que analizaremos el grado de desplazamiento de los movimientos condilares de la articulación.
Para ello el paciente deberá estar sentado con el tronco recto y erguido, cabeza apoyada mirando hacia el frente; y ayudados con un rotulador de tinta indeleble se marcan las líneas ínter incisivas superior e inferior sobre la piel de los labios, y la proyección del borde incisal superior sobre la cara vestibular de los incisivos inferiores; acto seguido con una regla milimétrica se valora y se miden el over jet y el ever bite y la orientación o eventual desviación de la línea media. Seguidamente se valora la abertura activa de la cavidad bucal en la que observamos el tamaño del orificio bucal, midiendo la distancia entre el borde incisal superior y el borde incisal inferior, considerándose normal en los adultos una abertura entre 40 a 54 mm. Cuando dicha abertura es menos de 25 mm, nos orienta a una patología típica de la articulación (artropatía por trastorno interno); mientras que una abertura entre 25 y 35 mm nos sugiere mu espasmo de los músculos elevadores; en cambio; una abertura mayor a 55 mm nos orienta clínicamente hacia una hiperlaxitud ligamentaria. Posteriormente pedimos al paciente que abra y cierre la boca varias veces, colocando una regla o un instrumento delgado y recto a la altura de la línea inter incisiva, durante ella no deberá de existir cambio de dirección en el ascenso y descenso mandibular, la misma que deberá de seguir una misma Unen vertical; que cuando existe una desviación de 2 mm o más, recta o curva, nos orienta a una limitación del desplazamiento del cóndilo del lado de la desviación, la que puede deberse a una artropatía discal, una seudoartrosis o fractura condílea no diagnosticada, una limitación muscular, etc.; si la desviación es sinusoidal tanto a derecha como izquierda de la línea media, no orienta a una patología articular bilateral; si durante el cierre la desviación sigue el mismo camino del que ocurría durante la abertura, quiere decir que la patología es articular, pero si difiere de ella la patología es de tipo muscular. A continuación se inspecciona y cuantifica los movimientos de lateralidad, de antepulsión y retropulsión respectiva, que deben arrojar una amplitud de aproximadamente 10 durante los cuales el paciente no deberá percibir ninguna
molestia como ser dolor o dificultad, por lo tanto si esto no ocurriera y toda la maniobra se ejecutara sin ningún aspecto que llame la atención, estaremos en condiciones de manifestar que existe una normalidad del funcionamiento de la articulación temporomaxilar. La reducción de dicha amplitud puede obedecer a causas articulares o musculares, y es muy dolorosa cuando existe edema en la parte posterior de la articulación. Una aspecto semiológico de importancia para diferencia si la causa de dichos trastornos es articular o muscular es considerar que cuando existe limitación de la abertura bucal con movimientos de antepulsión y lateralidad normales, quiere decir que la lesión es de origen muscular; mientras que, si se acompaña de limitación de los movimientos de lateralidad, suele ser de origen articular.
b) Palpación La palpación es uno de los métodos de mayor uso en la semiología de la articulación, por lo tanto el mismo no debe faltar en todo examen; la palpación debe ser de ambas articulaciones a la vez, en la que el operador debe situarse frente al paciente, utilizando el pulpejo de les dedos índices de ambas manos se colocan por delante del trago (palpación de la zona externa); o por el contrario colocando los dedos meñiques de ambas manos en el interior del conducto auditivo externo izquierdo y derecho respectivamente con el pulpejo orientado hacia delante (palpación de la zona posterior). Para orientarse en los elementos anatómicos intrínsecos y extrínsecos de la articulación, es preciso para ello reconocer los mismos que nos servirán como
puntos de referencia y poder así realizar una correcta palpación de la propia articulación así por delante del trago de la oreja se percibe una eminencia ósea lisa y convexa que corresponde al cóndilo del hueso temporal continuándose por delante el arco cigomático, por debajo de estos elementos mencionados un poco más profundamente se llega a percibir el cóndilo de la mandíbula el mismo que es fácilmente reconocible ante los movimientos mandibulares. La
palpación
de la
articulación
nos
permite
apreciar
la
cinemática
condilomeniscal, en la que podremos encontrar en condiciones anormales cierto grado de limitaciones, saltos, sintomatología dolorosa, etc.; de tal manera que, ante la maniobra palpatoria de la misma los movimientos condilares deberán de ser suaves, sincrónicos e indoloros en ambos lados, caso contrario nos orientaría en un determinado proceso que va comprometiendo a cualquiera de sus componentes anatómicos, cuyas cañas pueden ser puramente articulares, o extra articulares como complicación por ejemplo de una otitis media supurada, de una parotiditis, etc. El determinar limitaciones, saltos o dolor, en la articulación durante la palpación externa nos sugiere una sinovitis y/o una capsulitis; la palpación pre traguiana que desencadena dolor cuando la boca esta abierta sugiere un problema de la zona retromeniscal de origen inflamatorio y/o traumático, cuyo pronóstico es más desfavorable que aquel dolor provocado al palpar la zona externa; los dolores provocados en la zona posterior de la articulación durante la palpación intrauricular (por el conducto auditivo externo) tienen el mismo significado (alteraciones del espacio retromeniscal o zona bilaminar).
c) Auscultación Durante
esta
maniobra
el fonendoscopio es
colocado sobre ambas regiones pro traguianas permite auscultar los tipos de ruidos generados durante la abertura y cierre mandibular y los restantes
movimientos
mandibulares.
En
condiciones normales, la articulación no produce ruido alguno, a lo sumo, un suave ruido de deslizamiento. La presencia de ruidos anormales o más allá del mencionado traduce la existencia de ciertos trastornos articulares como ser: Los ruidos de tipo crepitante son patognomónicos de una enfermedad artrósica los ruidos tipo chasquidos lo son de trastornos internos (alteraciones en las superficies articulares y/o en el menisco); un ruido de tipo chasquido durante la abertura bucal con o sin chasquido durante el cierre de la boca sugiere un desplazamiento meniscal anterior con reducción, que es de pronóstico más severo cuanto más tardia sea su aparición durante la abertura bucal.
Examen por imagen Si bien el estudio radiológico hasta hace poco se ha constituido como en uno de los medios de diagnóstico más importantes de la articulación temporomaxilar, actualmente sin embargo tenemos la oportunidad de contar con otros métodos de imagen para diagnóstico de esta componente del sistema estomatognático, de ahí que podemos clasificar en dos grupos los métodos de diagnóstico por imagen que son: Los radioactivos, entre los cuales se encuentran las Radiografías convencionales (ortonpantografias, radiografías transcraneal de la y la Tomografía Axial Computarizada). Los no Radioactivos por como es la Resonancia Magnética Nuclear. Entre las radiografías convencionales, la OrtopantografÍa sé considera como indispensable y de solicito obligatoria en todo paciente con disfunción del aparato estogmatico, la misma que es una técnica que permite el estudio simultáneo y comparativo de ambas articulaciones, las rainas ascendentes y la totalidad de las arcadas alvéolo dentales. Es innegable Su interés para efectos dé diagnóstico de tipo global y no tanto para un diagnostico especifico, pues sólo permite una valoración de la forma , tamaño y la simetría del cóndilo y la de la rama
ascendente, quedando fuera de su interpretación la eminencia articular del temporal y la interlínea articular. En los signos que deben buscarse como exponente de patología disfuncional se incluyen: Alargamiento de la apófisis coronoideas, profundidad exagerada de la fosa inserción del músculo rigoideo externo, adelgazamiento o agrandamiento de la ascendente, y presencia de una escotadura por delante del ángulo mandibular. Otra convencional constituye
la
radiografía trascraneal dirección oblicua
en lateral sólo
permite valorar el tercio externo de la articulación, siendo eficaz para demostrar la capacidad de traslación del cóndilo con radiografía de ambos lados como boca abierta y cerrada, determinar su posición con respecto a la cavidad glenoidea y por último las estructuras óseas del tercio externo.
La Tomografía igualmente convencional, es de mayor utilidad que la trascraneal, siendo valiosa para el diagnóstico de alteraciones esqueléticas, pues puede revelar con claridad finas estructuras óseas, siendo muy limitada para
la
observación
de
estructuras
cartilaginosas o ligamentarias a no ser que tengan cierto grado de osificación o previa utilización de algún material de contraste radiopacó.
Este
método
permite
una
observación más precisa de los espacios articulares, la forma, el volumen, la
posición y las alteraciones óseas del cóndilo mandibular y del componente temporal; por tanto es muy útil para demostrar la relación céntrica.
La Artrografía, es un método en el cual se utiliza previamente un medio de contraste en el interior de la articulación que puede ser en una o en ambas cámaras (supra e infra meniscal); una vez realizada este paso previo se procede a la toma de una tomografía con la cual se logra visualizar el espacio ocupado por el disco entre las capas del material de contraste. Utilizando la artrografía con o sin fluoroscopia nos proporcionará imágenes dinámicas del desplazamiento del disco, siendo un mando eficaz para la detección de trastornos internos corno desplazamiento discal con o sin reducción, perforaciones discales, adherencias articulares y perforaciones y debilidades capsulares. Por su carácter invasivo y por los accidentes que pueden presentares durante su ejecución (alergias, hematomas, infección, dolores, etc.), no debe ser utilizado en forma rutinaria, sino reservar su eso para aquellos casos de dolores articulares que no ceden con ninguna terapéutica y después de agotar otros medios de diagnóstico. La tomografía axial computarizada que es menos irradiante que la tomografía corriente
es
un
método
que
remplazo
rápidamente a la radiográfia convencional y permite en un solo examen y gracias a su componente informático un mejor análisis de los diferentes tejidos tanto duros como blandos. Es un método que está particularmente indicada por su
buena
capacidad
de
imagen,
para
diagnosticar todo tipo de alteraciones óseas estructurales
y
degenerativas
de
los
componentes articulares (irregularidades óseas, esteófitos, geodas, etc.), la interlínea articular (pinzamiento) e, indirectamente, la posición del disco. Sin embargo nos presenta algunas dificultades para diagnosticar la situación y posición del disco en virtud a la escasa diferencia de densidad entre él y los tejidos blandos adyacentes, y
alguna veces la imagen meniscal es interpretada corno un artefacto o puede ser confundido con el tendón del pterigoideo externo; este inconveniente puede ser solucionado realizando la tomografía computarizada previo contraste, técnica denominada como “elartroescáner”, La Resonancia magnética nuclear se constituye en la técnica de elección para el diagnostico funcional y patológico de la articulación craneomandibular, por la ausencia total de radiación, perla fácil obtención e interpretación de las imágenes multiplanares que ofrece y por su capacidad para valorar tejidos blandos y otras estructuras articulares, y determinar la posición y el desplazamiento del disco, Las imágenes obtenidas por este método, muestran distintos contrastes de grises dependiendo de la energía de radiofrecuencia y de la riqueza en átomos de hidrógeno del tejido explorado; así, el tejido adiposo y el hueso esponjoso medular son de alta intensidad (aparecen de color más o menos blanco), la cortical ósea es de baja intensidad (aparece en negro), el músculo es de intensidad intermedia y el disco, de baja intensidad (aparecen en tonalidad grisácea). La Resonancia Magnética Nuclear es adecuada para el diagnóstico y la observación de zonas blandas (disco, músculos, cápsula y ligamentos), y el tejido duro (superficies óseas), pero donde se muestra especialmente útil y superior a los restantes métodos de imagen es en el diagnostico en la posición del disco y de sus anomalías de posición (desplazamientos discales y estructurales) su elevado costo y disponibilidad restringe el uso generalizado de este método, aunque no se descarta la posibilidad que en un futuro se constituya en un método de uso rutinario.
