MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
Sedación de Pacientes en Ventilación Ventilación Mecánica. Parte I Olivia M Chávez Grimaldi M.D.¹, Mary Mendoza M.D.², Romina Guedez M.D.² , Mireya Zavala M.D.², Carmen Lazorza M.D.³ ¹ Médico Internista Intensivista. Jefe del Servicio de la UCI Adultos de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (CHET) de Valencia. Venezuela ² Médicos Médicos Intensivistas egresados del Post Grado de Medicina Crítica Adultos de la CHET de Valencia. Venezuela ³ Medico Intensivista . Adjunto de la UCI Adultos de la CHET de Valencia. Venezuela
RESUMEN Se llevó a cabo una revisión relacionada con la sedación del paciente conectado a ventilación mecánica; haciendo énfasis en la importancia del conocimiento de la misma para el Médico Intensivista, así mismo se señalan los objetivos que se persiguen con esta medicación en el paciente críticamente enfermo, indicaciones, métodos idóneos para su empleo y las ventajas y desventajas de la sedoanalgesia en estos enfermos; concluyendo, esta primera parte del capítulo con la conducta a tomar con el paciente al momento de la desconexión de la ventilación mecánica así como también presentando un resumen de los principales fármacos utilizados para la sedación de estos enfermos en donde se señala la dosis de ataque, dosis de mantenimiento, preparación del fármaco y algunos comentarios relacionados con los efectos colaterales y algunas recomendaciones para cada droga en particular. Palabras Clave: Sedación, Ventilación Ventilación Mecánica
SUMMARY It was carried out a revision related with the sedation from the connected patient to Mechanical Ventilation; making emphasis in the importance of the knowledge of the same one for Specialists in Critical Medicine, likewise the objecttives are pointed out that are pursued with this medication in the critically ill patient, indications, suitable methods for their employment and the advantages and disadvantages of the sedatives and analgesics in these patients; concluding, this first part of the chapter with the behavior to take with the patient to the moment of the weaning of the Mechanical Ventilation as well as presenting a summary of most common drugs used for the sedation of these patients; where the attack dose is pointed out, maintenance dose, preparation of the medicament and some comments related with adverse effects and recommenddations for each drug. Key Words: Sedation, Mechanical Ventilation.
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os agentes sedantes son uno de los grupos fármacológicos mas utilizados en la Unidad de Cuidados Intensivos, junto con los antibióticos y los anti H2. De allí la gran importancia del conocimiento de la sedación, los objetivos perseguidos con la misma, los métodos idóneos para su empleo y la adecuada elección de los fármacos empleados para lograr dichos objetivos. A pesar de la elevada utilización de sedantes en Medicina Crítica, y del costo que suponen, contrasta el escaso interés de los investigadores en este campo; (solo un 2% de los trabajos publicados sobre Medicina Intensiva hacen referencia a la sedación (1). No obstante, en los últimos años, ha aumentado el interés sobre el tema. La publicación de diferentes trabajos; (2,3,4.5,6,7,8,9, 10) y la aparición de nuevos opiáceos como alfentanilo, sufentanilo, remifentanilo, y de hipnóticos como propofol, ha aumentado la conciencia del papel que juega una correcta sedoanalgesia en la morbimortalidad de los pacientes, en la retirada de la ventilación mecánica, y por ende en la evolución y costo económico del paciente críticamente enfermo.
Se entiende por sedación a la inducción de un estado relajado y tranquilo en el que se está libre de ansiedad, es un término vago que cubre una variedad de estados de pérdida de conciencia y de falta de respuesta. Así tenemos que la sedación ligera o sedación consciente indica que el paciente puede responder a estímulos verbales y obedecer órdenes apropiadamente, mientras que la sedación profunda implica una falta de respuesta a los estímulos verbales, pero con respuesta al tacto, dolor o a otros estímulos nocivos. Para valorar el estado de sedación de un paciente, se han desarrollado diversas escalas de las cuales una de las más utilizadas es la “Escala de Ramsay”; la cual valora el nivel de conciencia desde la ansiedad o la agitación hasta la sedación profunda y anestesia (11). Dichos niveles son:
Nivel 1: Paciente ansioso y agitado Nivel 2: Paciente cooperador, orientado y tranquilo Nivel 3: Dormido con respuesta a órdenes Nivel 4: Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido Nivel 5: Dormido con respuesta sólo al dolor Nivel 6: No tiene respuestas
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Chavez OM, et al. El sedante ideal sería aquel que proporcione una óptima calidad de sedación, sin efectos adversos, y sin efectos acumulativos, ni creación de taquifilaxia (12). Sin embargo, es necesario individualizar cada paciente, ya que, aunque la respuesta al estrés mantenido aumenta la morbimortalidad y, en todos los pacientes requiere su control, la misma percepción de una situación varía según el paciente, existiendo enfermos capaces de tolerar un tubo orotraqueal y una ventilación con presión positiva, sin o con muy poca ansiedad, y pacientes con una gran angustia ante la misma situación; a pesar de tener similares patologías; requiriendo por lo tanto niveles de sedación diferentes. Así mismo se debe individualizar según la patología que presente el paciente. Un paciente con un Sindrome de Dificultad Respiratoria con compliance pulmonar muy disminuida, requerirá una sedación mucho más profunda para evitar un barotrauma, que un paciente con otra patología el cual presenta una mejor compliance pulmonar (13). De igual manera el tipo de patología determinará también el fármaco ideal en cada caso, así tenemos que un paciente neurológico se sedará con aquellos fármacos que afecten menos la presión perfusión cerebral (PPC); o que mantengan o aumenten la relación PPC/consumo de oxígeno cerebral, siendo en este caso el midazolam el fármaco indicado por su buena tolerancia desde el punto de vista hemodinámico., acción anticonvulsivante y posibilidad de revertir sus efectos, favoreciendo en este caso también la monitorización neurológica requerida en este tipo de pacientes (14). De manera universal, se ha producido una disminución en la utilización de los relajantes musculares, por sus efectos nocivos potencialmente elevados, siendo actualmente utilizados en casos muy definidos como en el SD RA con altos valores de PEEP y el Tétanos entre otros (15). Prefiriéndose acompañar la sedación con una analgesia continua, contribuyendo así así su acción acción sinérgica a disminuir los requerimientos de sedación y la incidencia de desadaptación a la ventilación mecánica y, frenando por tanto la respuesta adrenérgica del paciente al estrés (16); siendo la morfina el analgésico más utilizado frente a otros opiáceos sintéticos más costosos. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, tienen también su lugar, en la sedoanalgesia del paciente conectado a ventilación mecánica (17).
OBJETIVOS DE LA SEDACIÓN EN LA VENTILACIÓN MECÁNICA La sedación en el paciente sometido a ventilación mecánica (VM), tiene como obetivo principal facilitar su adaptación al ventilador, induciendo hipnosis y analgesia y mejorando su comodidad. Pues, un enfermo que se desadapta a la VM, puede sufrir de hipoxemia grave, hipoventilación, complicaciones hemodinámicas y barotrauma, así como de síndrome de estrés postraumático durante su recuperación. (18). El nivel de sedación variará en función del estado del paciente y el modo ventilatorio elegido. Se pretende en general mantener al paciente con un sueño ligero de fácil despertar, sin dolor ni ansiedad, a ser posible, con amnesia del proceso, y colaborador. Además dada la situación del
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Sedación
paciente, debe conseguirse su adaptación a la VM, tolerancia al tubo endotraqueal y al modo de ventilación elegido, producir reposo muscular y reducir el consumo de oxígeno (19). El Síndrome de estrés postraumático es frecuente en supervivientes de enfermedades críticas, entre los pacientes de distrés respiratorio agudo y en aquellos que recuerdan múltiples experiencias estresantes durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos UCI, los cuales tienen el grado mas alto de incapacidad después de la recuperación de su enfermedad aguda (20). El tratamiento de la ansiedad, y el delirio, proveer una analgesia adecuada y cuando sea necesario amnesia, no es sólo humanitario, sino que puede reducir la incidencia de síndrome de estrés postraumático en los supervivientes (21).
Indicaciones de sedación en ventilación mecánica Aunque clásicamente la sedación farmacológica tenía como fin el mantener al enfermo acoplado al ventilador, en la actualidad se emplea para: a) b) c) d) e)
Inhibir el centro respiratorio y conseguir la adaptación al ventilador. Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad. Mejorar la comodidad general, manteniendo la posición y aumentando la tolerancia al tubo endotraqueal. Facilitar el sueño y provocar amnesia. Premedicación en exploraciones y técnicas invasivas
Desadaptación de la Ventilación Mecánica Es cuando la insuflación del ventilador no coincide con la inspiración del paciente, encontrándose ambos desincronizados (22). Se encuentra respiración paradójica, inquietud, ansiedad, aumento de la actividad simpática (taquicardia, hipertensión, etc) y activación de las alarmas del ventilador por presiones altas. Esta desadaptación tiene efectos adversos sobre: La mecánica pulmonar: eleva las presiones pico y meseta, favorece la aparición de autoPEEP. • Los músculos respiratorios: favorece la fatiga muscular • La hemodinamia: al aumentar el atropamiento aéreo se disminuye el gasto cardíaco y se aumenta la descarga adrenérgica. • El intercambio gaseoso: se produce hipercapnia, desaturación, acidosis mixta. •
Estos cambios empeoran la hemodinamia y la función respiratoria del paciente, conllevando riesgo de barotrauma, prolongando la VM y retrasando el destete al ventilador. Las causas de desadaptación se pueden clasificar en: a) Programación inadecuada de la VM. b) Modificaciones del estado del paciente. c) Disfunción del ventilador.
Manejo de la desadaptación Si un enfermo se desadapta al ventilador es necesario seguir una sistemática de actuación destinada a conseguir una apropiada adaptación, tal como se expone a continuación:
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Sedación
DESADAPTACIÓN
NO
SI
¿PROGRAMACIÓN VM CORRECTA?
VENTILAR CON RESPIRADOR MANUAL CON O2
¿COMPROMISO BRUSCO OXIGENACIÓN-VENTILACIÓN?
NO ¿FUGAS? ¿FALLO TÉCNICO?
¿PARÁMETROS BÁSICOS Vt/FR/FIO2 ADECUADOS?
SI
SI CORREGIR
SI
COMPROBAR CONEXIONES
TUBO OROTRAQUEAL ¿POSICIÓN CORRECTA?
¿PARÁMETROS ADICIONALES AJUSTADOS? (vi/Ti/Trigger/PEEP)
NO
¿PERSISTE DESADAPTACIÓN?
NO
SI
NO
EXÁMEN FÍSICO
ASPIRAR/LAVAR RECOLOCAR RX DE TÓRAX
PROGRAMAR
¿CAMBIO DE ESTADO FISIOLÓGICO?I
SI
NO ¿COMPLICACIONES DEL PACIENTE? NEUMOTÓRAX BRONCOASPIRACIÓN/ ATELECTASIAS
¿DOLOR?
SI
NO
SI
OPIÁCEOS
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEMANDA VENTILATORIA RELACIÓN V/Q HEMODINÁMICA
CORREGIR ¿PERSISTE DESADAPTACIÓN?
SI ¿ANSIEDAD?
SEDACIÓN
¿ADAPTACIÓN?
NO
MANTENER
RELAJACIÓN
Los pasos a seguir incluyen: -Valorar la ventilación y la oxigenación, presiones, pulsioximetría, EKG, si existe compromiso importante proceder a ventilar con respirador manual. -Examinar el tubo orotraqueal y los circuitos. -Exámen físico a fin de descartar principalmente neumaneumatórax.
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-Revisar el ventilador y la programación. -Valorar el enfermo en busca de signos de ansiedad, dolor y otros cambios de su estado basal ( fiebre, anemia, cambios posturales recientes). -Valorar si precisa sedación farmacológica o relajación
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Ventajas del Uso de la Sedación en el Paciente en Ventilación Mecánica: -Produce bienestar al paciente. -Disminuye la respuesta al estrés y con esto la concentración plasmática de catecolaminas, beneficio actualmente cuestionado a pesar de la evidencia que sugiere que el aumento prolongado de catecolaminas se asocia a fibrosis subendocárdica y a mal pronóstico, después de injuria cerebral. -Disminuye la presión de la vía aérea y con esto el riesgo de barotrauma y de alteraciones hemodinámicas. -Permiten mejorar la oxigenación y la ventilación alveolar efectiva, lo que beneficia especialmente a pacientes con SD RA en términos de disminución de consumo de O2 y de la producción de CO2. -En pacientes con traumatismo cráneoencefálico disminuyen la presión intracraneala. -Facilita el manejo del paciente en VM (23, 24, 25, 26, 27).
Sedación
farmacológico puede tener consecuencias peligrosas, así como también hacer demasiado énfasis en la asistencia psicológica; una de las artes de los cuidados intensivos es encontrar el equilibrio entre la asistencia psíquica, técnica y farmacológica (33, 34, 35). Para concluir este capítulo, se presenta un resumen de los fármacos más utilizados en la sedación del paciente conectado a Ventilación Mecánica, en donde se señala dosis de ataque, dosis de mantenimiento, preparación y algunos comentarios relacionados con los efectos colaterales así como también algunas recomendaciones para cada droga en particular (página siguiente) (36) :
En una segunda parte de esta revisión se analizará la farmacocinética, farmacodinamia farmacodinamia y la utilidad clínica de estas estas drogas antes mencionadas, así como también sus efectos colaterales; y de esta manera manera establecer el riesgo beneficio de las mismas en el pacientes críticamente enfermo conectado a ventilación mecánica.
Desventajas de la Sedación en Pacientes en Ventilación Mecánica: -Interfiere con la evaluación neurológica. -Produce depresión respiratoria que puede interferir con la desconexión. -Puede Producir depresión cardiovascular. -Existe interacción con otras drogas que puede potenciar sus efectos adversos (28, 29, 30, 31).
Sedación durante la desconexión a la Ventilación Mecánica: Los pacientes deben estar sin sedación ni relajación cuando se va a comenzar la desconexión de la VM, aunque cuando ésta se prolonga durante varios días o el paciente se agita, se pone ansioso o hace un síndrome de abstinencia al retirarla, puede ser aconsejable mantener un nivel de sedación mínimo, con fármacos de corta vida media (por ejemplo el propofol) y con ritmo circadiano para recuperar el ritmo sueño/vigilia (32). Aunque algunos estudios demuestran su efectividad, aún quedan algunas dudas, respecto al tipo de sueño que se consigue con los fármacos, al hecho de que éste se ve alterado por los controles médicos, de enfermería y numerosas alarmas y su verdadera repercusión sobre el pronóstico del paciente, ya que aunque está demostrado que el sueño mejora la recuperación física y psicológica, la falta de colaboración del paciente durante los periodos de sueño puede ser contraproducente para el mismo. (14,15,16). En esta etapa de desconexión del paciente del ventilador, las medidas no farmacológicas para aliviar la ansiedad son las primeras que deben utilizarse, el explicar la situación al paciente es más adecuado que el intentar conseguir su sedación mediante el empleo de fármacos. El ambiente extraño de una UCI puede por sí mismo ser causa de ansiedad y temor en el paciente; el intentar reducir los ruidos y luces, la comunicación con el paciente, el mantener un horario flexible de visitas, etc; pueden ayudar al paciente a superar esa sensación. En esta etapa la concentración en el tratamiento
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DROGA
DOSIS ATAQUE
DOSIS MANTENIMIENTO
MIDAZOLAM 15 mg-amp. 3 ml
0.15-0.3 0.15-0.3 mg/kg
0.05-0.13 0.05-0.13 mg/Kg/h
Sedación
PREPARACION
COMENTARIOS
150 mg/250 ml G 5%
Se precisa monitoreo continuo de
(0.6 mg/ml)
función respiratoria y cardiaca. El flumazenil revierte sus efectos Puede producir hipotensión art. antes
PROPOFOL
1 mg/Kg
1-3 mg/Kg/h
Viales Viales de 1 Gr. en 100 ml
de los efectos sedantes. Puede
200 mg-amp
reducir la precarga, la postcarga y la
(10 mg/ml)
contractilidad. No reducir dosis en Ins. Hep o renal.
MORFINA
Depresión Depresión respiratoria, respiratori a, efecto
10 mg-amp
0.03-0.2 0.03-0.2 mg/Kg
0.05-0.3 0.05-0.3 mg/Kg/h
100 mg/250 ml G 5%
cronotrópico negativo e hipotensión.
(0.4 mg/ml) HALOPERIDOL
5 mg IV lento lento
_________
_________
Sedación, espasmos musculares.
5 mg-amp Puede provocar depresión respiratoria FENTANYL
3 ug/Kg en 3 min.
0.02-0.05 0.02-0.05 ug/Kg//min ug/Kg//min
0.5 mg-amp
2 mg/250 ml G 5%
y vómitos, antagonizado antagonizado por
(8 ug/ml)
naloxona. La iny. IV rárida puede inducir rigidez pared torácica.
ALFENTANYL
50-70 ug/Kg
0.25-0.75 0.25-0.75 ug/Kg/min.
5 mg-amp THIOPENTAL
1-5 mg/Kg
4-8 mg/Kg/h
500 mg-amp
30 mg/250 ml G 5%
Puede provocar una brusca depresión
(120 ug/ml)
respiratoria, tras la dosis de ataque.
40 mg/100ml G 5%
Depresión respiratoria.
(2 ug/ml)
CLORPROMAZINA
________
50-150 mg/día.
25 mg-amp. FLUMAZELINO
0.5 mg IV en 15 seg.
0.5 mg-amp de 5 ml.
Se puede repetir a los
0.1-0.4 0.1-0.4 mg/h
75 mg/250 ml G 5%
Puede producir hipotensión, sedación
(0.3 mg/ml)
y sind. Neurol. Maligno.
2.5 mg/250 ml G 5%
Puede Puede producir hipotensión y sindrome
(10 ug/ml)
neuroléptico maligno.
60 seg.
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