EL GRUPO DE PARES COMO RECURSO TERAPÉUTICO14 Rosina Crispo y Diana Guelar15
El paradigma sistémico como marco El objetivo de este trabajo es transmitirles lo que hacemos en La Ca sita cuando nos aproximamos al territorio de los adolescentes, por qué priorizamos el trabajo grupal y en qué sentido un punto de vista sistémi co amplía nuestras posibilidades de brindar ayuda como terapeutas. El impacto que generó la llegada del nuevo paradigma no ha perdido su vigencia, aunque no conserve la intensidad de los comienzos debido al acostumbramiento que generan más de treinta años de "convivencia" en este medio. Poner el foco de atención en las modificaciones que provoca en el sujeto la interacción con "los otros" y diseñar un trabajo para ayudarlo a manejarse con esas relaciones que a su vez las incluya fue como dar un salto al vacío. Implicó dejar atrás atrás todas "las otras" explicaciones explicaciones aprendidas que daban cuenta de los problemas presentados por los pacientes en una cau salidad histórica y básicamente interna del individuo. Implicó apostar a la riqueza de recursos personales y la capacidad de crecer, y desplegarse l6
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Este texto fue expuesto por la Lie. Rosina Crispo en parte en las Jornadas de Actuali zación - Psicología Positiva organizadas por el Centro Privado de Psicoterapias y la Fundación AIGLE, Buenos Aires, noviembre de 2004; y en parte en la mesa de apertura de ¡a jornada anual de ASIBA titulada "Exposistémica 2005". i5 Licenciadas en psicología psicología y co-directoras co-dire ctoras de la Fundación Fundación para el Desarrollo de Jóvenes Jóvenes colaboración ión de la Licenciada Alicia Alemán y el el Y Adolescentes "La Casita". Agradecemos la colaborac equipo de profesionales de La Casita. Al decir "nosotros" en el artículo presente, nos estaremos refiriendo al Equipo de Profesionales de La Casita. "La Fundación para el Desarrollo de Jóvenes y Adolescentes "La Casita" es un centro «e atención y prevención para adolescentes y jóvenes y sus familias cuyo origen se remonta a 1985. Abarca las áreas de medicina y nutrición, psiquiatría, psicología y talleres de expresión artística y creatividad.
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más allá de las situaciones vividas que transitoriamente pudieran haber apartado al paciente del camino. Implicó tener en cuenta lo contextnal como elemento fundamental de un ser-en-relación, e incluir su red social natural en el proceso de reconstrucción que realizamos cuando alguien nos consulta. Como beneficio adicional, al poner el foco más allá del individuo y tener en cuenta las características de los sistemas mismos, esta "inter vención sistémíca" genera un efecto expansivo de cambio; no sólo se multiplican los recursos que se activan en la persona, sino también los del contexto, que participa en la génesis de ese cambio, de modo tal que todos se benefician, como si el cambio se "socializara". La mirada relacional-contextualizada, de la terapia sistémica, siem pre tiene presente el contexto en que aparecen los problemas. Con los adolescentes, el trabajo terapéutico se realiza involucrando al contexto familiar y social. La adolescencia es AHORA Desde siempre, todos los abordajes sistémicos le han dado mucha importancia a lo que se conoce como ''ciclo vital familiar" y al concepto de "crisis". El ciclo vital describe el modo natural en que la familia evoluciona en su crecimiento como sistema, integrando los cambios que propone la vida misma al crearse una nueva pareja, al recibir esa pareja un pri mer hijo en su seno, al empezar esa familia a vivir la inclusión de sus miembros en la sociedad a través de la escolaridad de los hijos, etc. Se destaca como un momento bastante clave la llegada de los hijos a la adolescencia. Es muy importante porque exige una apertura por parte de los adultos y la inclusión del cambio que trae consigo el adolescente con su crecimiento, su enorme vitalidad y sus nuevas propuestas, todas las cuales requieren concretarse porque, como decimos nosotras, la adolescencia es ahora.
La adolescencia no es un tiempo de transición entre la niñez y la adultez. Llega con una fuerte demanda de participación. Es un nuevo
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tiempo, tiempo, tanto para los padres pad res como como para los los hi hijo jos. s.17 Y en el plano fami liar el momento vital es clave, porque en lo contextual está presente: • el cambio que propone el crecimiento crecim iento de los hijos; • la edad de la pareja parental, parent al, que generalme gener almente nte se encuentra en "la mediana edad", con todos los planteos vitales que acarrea ese momento; y • el momento que atraviesan lo loss padres de esa pareja, pareja, o sea, sea, los abuelos de los adolescentes, ya que en contraposición con la vita lidad y el empuje que vienen de abajo, ellos están declinando y se están despidiendo de esta vida.,.
A cada uno de estos cambios se los describe como "crisis vitales". En esos momentos el desafío de la capacidad de ajuste es máximo. El sistema familiar se pone a prueba para reacomodarse a la nueva situa ción, para reorganizarse con nuevas estructuras que requieren nuevas reglas, básicamente una nueva comunicación. A partir de esta descripción del proceso de crecimiento de una familia, la terapia sistémica siempre ha entendido como "normales" o .: "habituales" "habit uales" lo loss problemas de adaptación o de desajuste temporario temporari o en en su funcionamiento. Si la familia resuelve los problemas que le plantea este pasaje de una etapa a otra del ciclo vital, en general no llega a nues tros consultorios porque no necesita acudir a un tercero. Cuando buscan ayuda es porque se han quedado atrapados en alguna forma de funciona miento que no es la más adecuada para ese momento en particular, una 1 forma de comunicación que se ha vuelto "disfuncional" para la familia y provoca el problema por el que consultan. s La crisis es una situación-desafio. El ideograma chino que significa crisis incluye, como es sabido, esta doble acepción de cambio y oportui nidad. Dicho de otro modo, la crisis se entiende como una oportunidad " de cambio. I i I
Manual de Supervivencia Tiempo de padres. '' Ver R.Crispo y D.Gueiar. Adolescencia: Manual tiempo de hijos, Barcelona, Gedisa. 2002.
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El terapeuta sistémico entiende la consulta de una familia por su hijo adolescente como ¡a consulta de una familia por su oportunidad de cambiar la relación, la forma de comunicación, la forma de inclusión de sus miembros en una nueva etapa vital. Es la consulta de un sistema que se ha desestabilizado y que no encuentra nuevas clases de equilibrio qu e incluyan ese cambio vital del momento. Hay familias que hasta entonces se encontraban a gusto y llevaban adelante la educación de sus hijos sin mayores inconvenientes, y otras que desde siempre tuvieron problemas para aceptar los cambios cambios o incluir incluir nuevas formas formas de comunicación a me me dida que los hijos crecían. La diferencia es que en este momento vital las dificultades de ajuste no nos dan, en general, mucho tiempo para encarar la resolución, porque la demanda de participación de los adolescentes es inminente. Si en las etapas iniciales de desestabilización familiar la consulta se posterga, suelen aparecer síntomas más graves que a la larga la vuelven insoslayable. El trabajo que ha de realizar el terapeuta sistémico incluirá siempre al sistema y al contexto que rodea ese problema por el que la familia consulta, "el sistema creado y determinado por el problema", al decir de Harry Goolishian. Y al decir de nosotros, cuando uno está pasando por crisis vitales, o simplemente en ese "tiempo de cambios", » entender qué qué está está sucediendo ayuda bastante a pasar ¡a crisis; • del mismo modo, tener herramientas para elegir mejor mejor cómo ac ac tuar permite aprovechar ¡a oportunidadP Consideramos que nuestro trabajo consiste en dar elementos para transitar el cambio que generará una nueva instancia en la vida de la persona y su familia, elementos que ayuden a descubrir los propios recursos y a activarlos. activarlos. Y así recuperar la posibilidad de vivir a fondo. Porque, como ya dijimos, para nosotros la adolescencia es el tiempo presente de esa persona: eso es lo que está en juego, y es fundamental Ver D. Guelar y R. Crispo. Adolescencia y trastornos del comer Una guia poro »'! tiempo de cambio, cambio, para adolescentes, padres v educadores, educadores, Barcelona, Gedisa. 2000, IH
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H [ vivir vivir cada cada momento momento de modo de participar en todo lo que a uno le toca. H Tamb Tambié iénn es importante para la familia rescatar la posibilidad de un buen B desarrollo desarrollo para todos. Vamos a compartir algunos elementos para entender qué pasa y ff eleg elegir ir cómo hacer el el cambio. Mostraremos cómo lo hacemos cuando 1; trabaja trabajamos mos con los adolescentes y jóvenes en los "grupos de resolución ^^ de problemas' 1'' porque nos parece que es un recurso terapéutico insusti"i tuible cuando se trata de trabajar con esa población.
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El Modelo de Terapia Breve eomo meta-modelo Antes de entrar en lo específico del trabajo como terapeutas de • grupo, grupo, es importante important e destacar destaca r que siempre nuestro nuestr o marco mar co de referencia, referencia, •; dent dentro ro de lo que es una intervención sistémica, es el el Modelo de Terapia • Breve de! MRI. Desde nuestro punto de vista, el aporte más interesante de este modelo fue poner el foco en las "soluciones intentadas" previa mente por las personas que quieren resolver el problema. El "problema", definido desde el punto de vista de nuestra tarea como terapeutas tera peutas,, es:
a) una situación indeseable y persistente en el tiempo... b) ... a la que alguien intenta aplicar soluciones que no resultan.,. c) ... y para la cual ese ese alguien alguien considera que es necesaria necesar ia la interven ción de un experto. Veamos los diversos elementos presentes en esta definición. 1) "Una situación indeseable y persistente en el tiempo". Alguien debe definir determinada situación como no deseada para que se consti tuya en un problema. Por lo tanto, siempre existe una brecha entre la si tuación deseable, pasada o futura, y la situación indeseable actual. Aquí no nos referimos a un criterio objetivo o científico de "indeseabilidad"; Para nosotros, quien define lo que es deseable o no es el consultante, y no el experto o consultor. Un hecho indeseable que se ha dado una sola
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vez, sin repetirse, no constituye un problema; sólo su repetición en el tiempo le da ese carácter. 2) "... a la que alguien intenta aplicar soluciones que no resultan". Dado que el terapeuta se encuentra con la situación problemática sólo cuando es consultado por alguien, es licito decir que siempre hay alguien que trata de hacer algo con el problema (aun cuando no sea más que esperar hasta que pase solo). Ahora bien, si esos intentos de solución son exitosos, el problema jamás llega al conocimiento de un terapeuta o consultor. Sólo llegan a nuestro conocimiento aquellas situaciones en las que los intentos de solución han fracasado. 3) "... para la cual ese alguien considera que es necesaria la inter vención de un experto". Muchos fracasos terapéuticos tienen que ver con una intervención apresurada del terapeuta antes de averiguar si el cliente consideraba que aquél estaba calificado para ofrecerle ayuda. El cliente o portador del problema bien puede creer que la persona adecuada para solucionar la dificultad es Dios, un amigo o el paso del tiempo. Esta noción del problema prescinde de la idea de historicidad y, por consiguiente, del concepto de etiología. Es decir, no importa cuándo comenzó esta situación problemática, no importa por qué comenzó, importa cómo se mantiene. Dentro de esta concepción, el trabajo del terapeuta consiste en brindar la solución adecuada (o ayudar a encon trarla) a los fines de que el problema desaparezca, se modifique, o ya no sea considerado un problema."19 A partir de esta definición, el problema termina siendo ¡o que hace sufrir a una persona por la forma en que intenta resolverlo. Este modelo de terapia breve es, para nosotros, un meta-modelo
desde el cual pensamos la intervención más adecuada para el proble ma presentado. Podrá ser la terapia familiar clásica, la psicoeducacion para un trastorno de ansiedad social, una terapia cognitivo-conductual
"Para un mayor desarrollo de esta definición, ver R. Crispo, E, Figueroa y D. Guelar. Trastornos cid comer. Terapia estratégica e intervenciones para el cambio, Barcelona, Herdei. 1994, cap. 2.
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para la recuperación de un trastorno del comer, un grupo de resolución de problemas, etc. La intervención elegida siempre será estratégica, y estará destinada a interrumpir el circuito de soluciones intentadas que mantienen el problema. Modelo práctico si lo hay, y por lo acotado en sus objetivos, breve y económico.
Los "grupos de resolución de problemas" de La Casita Hemos adaptado, para La Casita, un formato de atención en grupos que tiene su origen en el Centro Privado de Psicoterapias, cuando Eduar do Figueroa y Diana Guelar diseñaron un modelo de Terapia Breve Estratégica en Grupos derivado de la aplicación de los principios de la Terapia Breve del MRI a un marco grupal. Transcribiremos a continua ción dos párrafos que consideramos claves para entender esta forma de trabajo en grupo y luego iremos desgranando los conceptos que forman parte de nuestra modalidad de trabajo. "Lo que hemos estado ensayando -y que por otra parte no pretende ser ninguna novedad en el ancho mundo de las psicoterapias- es juntar a varias personas y coordinarlas a fin de que se ayuden mutuamente a resolver los problemas por los que consultaron. De hecho, trabajos simi lares ya han sido puestos en práctica con otros modelos de psicoterapia. Si nuestra tarea tiene algún mérito es simplemente iluminar un campo de acción -la terapia grupal- que puede beneficiarse con la aplicación de la mirada sistémico-estratégica y, viceversa, enriquecer el quehacer sistémico -desplegado en la terapia individual- con la incorporación de la posibilidad de trabajar en grupos. [...]". "Puede hacerse una distinción entre terapia en grupo y terapia de grupo. En la primera, el uso de un setting grupal está tanto al servicio del paciente individual que asiste al grupo como al servicio de la economía de tiempo y esfuerzo del terapeuta; mientras que, en el segundo caso, el Proceso grupal se considera como un fin en sí mismo. En el primer caso, e l foco de atención es el individuo dentro del grupo, mientras que en la terapia de grupo, el grupo es pensado desde conceptualizaciones propias de la psicología social. La investigación y reportes clínicos sobre técnicas
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grupales de diferentes modelos teóricos sugieren que el tratamiento grupal es por lo menos tan efectivo como el tratamiento individual y, por lo tanto más eficient eficientee en términos térm inos del tiempo y esfuerzo esfuerzo del del terapeuta 20". Vamos a hablar del grupo como herramienta, pensando en él como un recurso comunitario que es parte de nuestro habitat natural, ya que nos movemos en red; simplemente es cuestión de ver cómo aprovecharlo también como espacio terapéutico, sobre todo teniendo en cuenta que es el medio natural en que se mueven los chicos y chicas en sus diversas actividades en esta etapa de la vida.
La idea de incorporar el recurso grupal está sumamente ligada a nuestra postura terapéutica, que apela a trabajar con los recursos naturales, potenciando lo que hay, con la mínima mínima intervención profe sional posible. Esto favorece el protagonismo por parte del consultante
y la posibilidad de que el cambio perdure, ya que al evaluar lo logrado, se descubre que se basa bas a fundamentalmente en los propios recursos! La designación que les damos en La Casita, "grupos de resolución de problemas", apunta en la misma dirección. 21 Y esto es válido también para los grupos de padres de adolescentes en tratamiento, de los que hablaremos más adelante. Dentro de nuestra postura terapéutica, entonces, el espacio grupal se siente y se valora como: • un lugar de intercambio donde uno puede ayudar y ser ayudado, dar y recibir, y donde se practican nuevas formas de relacionarse; • un tiempo de crecimiento individual y grupal, y • un espacio para el desarrollo de nuevas habilidades comunicati vas y de resolución de problemas.
""Terapia estratégica en grupos", conferencia de E. Figueroa, Santiago de Chile, 1986 (inédita). 21 R. Crispo, EL Figueroa y D. Guelar, Anorexiay butimia, lo que hay que saber. Un mapa para recorrer un territorio trastornado, Barcelona, Gedisa, 1996, cap, 6.
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El marco de "resolución de problemas" es fundamental para el forta lecimiento personal y la adquisición de las herramientas necesarias para continuar el camino por los propios medios. Además, la terapia grupal tien tienee la ventaj ventajaa de brindar atención a más personas en el mismo tiempo y espacio. De esta manera, bajan los costos, y se adecúan a los tiempos en que vivimos.
Objetivos de los grupos de resolución de problemas (GRP) a) aprender a descubrir el potencial existente en cada uno b) aprender a utilizar las herramientas adecuadas c) multiplicar recursos y puntos de vista d) ganar "autonomía de vuelo": de ser víctima a ser protagonista e) enriquecer el proceso de socialización y participación A continuación explicaremos cada uno de ellos. 1) Uno de los objetivos del trabajo en grupo con jóvenes y adoles centes es que aprendan a descubrir el potencial existente en cada uno. En el proceso terapéutico se buscará siempre relacionar el problema presentado con situaciones semejantes vividas previamente, señalando los recursos utilizados para encararlas. Es importante rescatar lo que sirvió de todo lo hecho antes, de qué modo esa experiencia previa fue modeladora de formas de resolver situaciones. A veces, las situaciones que se han vuelto problemáticas en el mo mento mento presente (p. ( p. ej., "poder arreglárselas arreglá rselas siempre sola") refle refleja jann actitu des desarrolladas como formas adaptativas ante historias personales (p. ej., una historia de poca contención o apoyo familiar). En este caso, una típica intervención sería ayudar a la persona a entender que esa forma de adaptación fue una buena manera de sobrevivir, y que lo que le genera el problema actualmente es continuar usándola, cuando tal vez ya no hace más falta tanta autosuficiencia y se puede compartir un poco más la vida con los que están cerca.
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Este objetivo objetivo se vincula, pues, con reconocer la capacidad de adap adap tación tación de cada cad a uno y su posibilidad de superar momentos críticos adap tándose, recurso del que también ahora pueden disponer. Ese reconoci miento potencia aun más las capacidades y la valoriza. Esto propende a la resiliencia. Los terapeutas disponemos de un lugar privilegiado para hacerles evidente a nuestros pacientes el tesoro del que son dueños. 2) Otro de los objetivos del trabajo con GRP es que cada individuo pueda armar su propia caja de herramientas y aprender a elegir, en cada caso, la más adecuada para la modificación del del problema presen tado. Todos los participantes son entrenados en el modelo de "resolución de problemas", que obviamente implica encontrar la pauta repetitiva de la solución intentada que lo perpetúa. Esto supone empezar por
centrarse en el problema que más dificultades genera y formularlo en términos de conductas pasibles de ser modificadas. Los participantes se proponen objetivos personales, por ejemplo, y determinan pequeñas me tas a corto y mediano plazo que van marcando el camino hacia el logro de dichos objetivos. Se trabaja en la búsqueda de soluciones diferentes a las que se han venido probando y que no sirvieron. En esa búsqueda participan todos a través de la exploración y discusión de ideas diversas, procurando siempre la apertura para escucharse, la flexibilidad para incorporar puntos de vista distintos y la aceptación de lo diferente que refleja el grupo. Es importante que las alternativas elegidas sean puestas en práctica y evaluadas con la ayuda de los demás, antes de decidir si fueron exitosas o no; elegir es lo que cuenta, haciéndose cargo de que cada elección tiene consecuencias y de que se puede manejar eso. En la adolescencia, ninguna de estas cosas es fácil de implementar, porque es una etapa de reafirmación personal y es típico que las posturas sean más bien "fundamentalistas". Pero también es el momento de aprender flexibilidad y apertura ante lo que la vida nos presenta. 3) Un tercer objetivo consiste en multiplicar recursos y puntos de vista: en el intercambio, se multiplican las salidas alternativas propuestas por los otros miembros del grupo. Cada uno sabrá con cuál se quedara.
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•' pero pero lo cierto es que estas esta s nuevas actitudes actitud es se vuelven "aplicables "aplic ables a situaciones similares": aun cuando una persona no haya hablado de su problema particular, suelen serle útiles las ideas exploradas para otros. Daremos un ejemplo. Marilú, de 22 años, no se animaba a pedirles a sus padres permiso para salir, por miedo a que el padre, una persona muy autoritaria, le di jera jera que no. Hicimos una dramatización en el grupo, en la que ella debía probar de insistir frente a su padre en que "ya tenía decidido salir". Lo hizo y todos notamos la incomodidad del "padre". El compañero de gru po que hacía de padre contó que cuando ella se ponía firme, él se sentía inseguro, ya que no tenía formas de presionarla (ella era independiente económicamente). Fue bastante sencillo elaborar una redefinición de la situación en la que se le dijo a Marilú: "Esto que vos llamas miedo de tu papá es, en el fondo, una manera de protegerlo de enfrentarse con el hecho de que ya tiene una hija de 22 años sobre la que tiene poco poder. Seguramente esto sería un golpe duro para tu padre, a quien, por lo que vos contás, siempre le gustó que lo vieran como una autoridad". El resultado de esta intervención fue doble: Marilú vino diciendo que no había necesitado pelearse con su padre porque alcanzó con "avisarle" que esa noche tenía pensado salir. Pero lo sorprendente no fue eso sino el comentario de Lucila, que aun no había hablado de su problema en el grupo. Ella dijo: "Yo quería decir que durante esta semana también tomé to mé la la decisión decisión de no proteger más a mi madre. Mi M i problema es que me la paso todo el día discutiendo con ella. Papá murió hace tres años y no tengo hermanos. La semana pasada, cuando escuchaba lo de Marilú, me quedé pensando en que al discutir con mamá pierdo mi tiempo y en el fondo a ella le sirve, porque paso horas con ella que podría aprovechar en mis cosas", Lucila "compró" y adaptó a su situación la redefinición diseñada para Marilú. 4) Ganar autonomía de vuelo: Al incitar al descubrimiento y a la utilización de los recursos existentes, se genera un fortalecimiento de la persona, que gana en "autonomía de vuelo". Podría decirse que esta - propuesta de de trabajo trabajo logra que el consultante consultant e pase de una posición pasiva
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("padecer" un problema) a una activa: ser agente de cambio de la propia vida. De ser víctima pasa a ser protagonista. En los tiempos que estamos viviendo se espera que pasen cosas, y que los problemas se resuelvan por sí mismos. Hay demasiada automati zación: todo invita más a "mirar "mi rar"" que a producir. producir..... Hay Hay demasiada ofert oferta, a, a un ritmo que no da tiempo ni para querer tener... En los jóvenes, sobre todo, está bastante instalada la idea de que es posible hacer zapping o replay en el momento en que lo deseen... y eso casi nunca es posible en la vida real. Es fundamental desarrollar la conciencia de que el el cambio se produ produ ce cuando la persona hace algo para que eso ocurra. Lo que yo no hago, nadie lo puede hacer por mí. Una forma de contrarrestar esta inercia instalada es apuntar a la responsahilidad de trabajar durante el proceso: volverse protagonista de la propia historia. 5) El último de los objetivos mencionados es enriquecer el proceso de participación y socialización^ propio del momento vital en que se encuentran lo loss jóvenes. jóve nes. En un grupo terapéutico, a difer diferenc encia ia de la con con sulta individual, el vector de las soluciones a los problemas planteados son los pares. No se deposita la expectativa en un experto que tendría las respuestas, sino que se buscan salidas entre los mismos miembros del grupo. Desarrollar habilidades de comunicación y de participación dentro de la red -que en este caso es un grupo terapéutico- habilita también para el desempeño de roles en otros espacios de pertenencia similares, como el colegio, la facultad, el comité de base o el grupo de la parroquia, el club social o deportivo... ¡incluso, y sobre todo, la pro pia familia! En este sentido decíamos al comienzo que "se socializa el cambio".
Síntesis de los elementos propios del encuadre de los GRP • terapia en grupo de tiempo limitado • organización alrededor de de una etapa o problemática problemática vital
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• aplicación del enfoque enfoque estratégic estrat égicoo de de resolución de problemas a problemas individuales e interpersonales propios de la etapa evo lutiva • aprendizaje de de soluciones útil útiles es para problemas semejantes • objetivos objetivos personales persona les focalizados y compartidos compar tidos • contención y soporte por parte par te de de los pares * confianz confianzaa básica básica y contratos mínimos • confidencialidad confidencialidad limi limitada tada e inclusión de los padres padr es (se (se aclara que que aquellas situaciones que ponen en riesgo la segundad o la vida serán explicitadas con quien corresponda, para preservar ambas) • criterios crit erios de inclusión/exclusión (no (no son admitidos admit idos pacientes con con patología psiquiátrica grave) « evaluación evaluación periódica de los resultados • socialización socialización y participación
Estilo comunicacional de coordinación Definimos como óptimo un manejo alternativo de una "comuni cación radial"}' una "comunicación "comunicación circular", circular", según lo requieran los diversos estadios del trabajo. El rol de los otros es importante, pero siempre es responsabilidad del coordinador regular las interacciones en función del mantenimiento del foco de trabajo. "Hav dos maneras básicas en cuanto a la forma de la comunicación dentro de un grupo. La comunicación puede ser circular, o sea todos con todos, o radial, donde el terapeuta es el centro por donde pasan los mensajes. En nuestra experiencia, hemos encontrado que el hecho de que la comunicación sea radial ayuda a mantener la maniobrabilidad del terapeuta, y sólo debe ser circular cuando el terapeuta lo indique (no necesariamente en forma explícita). Y que esto debe hacerse de la manera más gentil, más sutil y menos evidente que sea posible. [...] El terapeuta debe intervenir sutilmente para llevar la sesión por el rumbo elegido sin sin romper con el clima clima de espontaneidad necesario para una adecuada participación de los miembros. Toma las ideas que le son
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útiles a los fines de diseñar una estrategia y cierra cuando 2 cesario o conveniente ".
lo cree ne
Esta descripción nos da la pauta de por qué consideramos que el estilo de coordinación de este tipo de grupo debe ser semi-directivo; por un lado, el terapeuta procurará mantener el foco en la tarea que se propone cada uno siguiendo lineamientos similares a los de una sesión individual de terapia breve; por el otro, dará cabida al despliegue de los llamados factores inespeeíficos:
"... más allá de las técnicas especificas de cambio diseñadas por cada modelo terapéutico, tales como interpretaciones, interpretaciones, reformulaciones, reformulaciones, aromatizaciones, confrontaciones, paradojas, tareas, etc., existen los factores no específicos, que tienen que ver con la empatia, la calidez del terapeuta, la necesidad de la persona de sentir que tiene su tiempo para ser escuchada, los rituales del setting terapéutico, etc. Según Lambert, estos factores no específicos dan cuenta de hasta un 75% de 3 ¡os cambios que se producen en una terapia- ". Esta forma de coordinación va creando una "minicultura" del grapo, que se centrará cada vez más en la resolución del problema planteado; "Sería interesante comparar las primeras intervenciones de cada Me final. Me miembro del grupo en una cantidad de variables, con las del final. refiero a lo siguiente; la mayor parte de la gente, incluida la mayor parte de los terapeutas, no valoran particularmente particularmente las formulaciones en términos de problemas y sus soluciones, ni están entrenados para pensar en esos términos. Yo sospecho que en un grupo de este tipo, ¡a cantidad de intervenciones de los pacientes bajo la forma de precisio nes sobre problemas y su resolución aumenta a medida que transcurre el tiempo de interacción, que va reforzando positivamente dichas cate gorías del discurso. Es decir, se va produciendo un aprendizaje aprendizaje similar al que se da en cualquier tipo de terapia. En el psicoanálisis, psicoanálisis, el pa ciente aprende a observar su funcionamiento funcionamiento psíquico y a relacionarlo 21
!,
Figueroa. op cit. ¡bid.
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con hechos del pasado que le den sentido. En una terapia familiar, familiar, Ios pacientes aprenden a ver ¡a interrelacicm entre las conductas cond uctas de unos y otros miembros. Y en este tipo de grupos se aprende a enfocar los he chos en términos de definir problemas concretos y trabajables, y lo que 24 se valora es principalmente el hallazgo de soluciones novedosas ".
Implementación • Reuniones semanales de una hora y media, con con una duración que oscila entre ocho meses y dos años • Grupos Grup os compuestos por cinco a ocho ocho integrantes integr antes como máximo máxi mo • Los integrantes integr antes son seleccionados según su edad y/ y/oo etapa vital. vital . Dinámica • Discusión Discusión grupal de problemas según un procedimiento procedim iento estraté estr até gico de resolución de problemas (identificación del mismo en términos concretos, búsqueda de alternativas, elección de una, puesta en práctica y evaluación de resultados) • Intercambio de puntos de de vista y confrontación de ideas como método para flexibilizar actitudes (práctica de modos, contenidos, esti los, búsqueda de recursos y formas de definir estilos personales) • Discusión de las problemáticas problemáti cas relaciónales sobre la base de la prop propia ia práctica grupal. grup al. Si Marina dice, por ejemp ejemplo lo:: "A mí me da bronca la actitud de Martín, porque me recuerda a mi papá, que siempre me enfrenta así. Me siento mal...", la pregunta del coordinador podría ser: "Bueno, Marina... lo que traes es interesante... ¿Cómo crees que se relaciona eso con lo que, según dijiste, te preocupaba resolver, que era tu dificultad para dar materias en la facultad?... A no ser que quieras que ocupemos parte de tu tiempo en tratar ese tema y posterguemos una vez más lo de tu carrera"
a
Ibid.
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• Trabaj Trabajoo sobre problemáticas interpersonales in situ. La interacción sólo se vuelve foco cuando es necesario, y no alentamos la expresión de afectos per se como un objetivo en sí mismo. Las dificultades de relación sólo son tomadas en cuenta cuando resulta útil para el cumplimiento del objetivo propuesto, o si surgen como obstáculos para avanzar con la ta rea; se trabajan en el momento en que se plantean, se ensayan cambios, se prueban nuevas actitudes y se superan superan miedos. El El grupo permite cierto cierto nivel de exposición porque la persona está contenida y apoyada por los pares. (Si un integrante del grupo tiende a acaparar toda la atención y el resto parece no animarse a interrumpirlo, puede utilizarse esta situación para que cada uno refiera qué le pasa cuando siente que se queda con co sas por decir y si se puede establecer una regla útil para dar relevancia a algunos problemas y minimizar otros, a fin de que todos participen) • "Laborato "Labo ratorio" rio" protegido para experimentar nuevas actitudes. El grupo es, sobre todo, un ámbito para "poner a prueba" nuevas formas de relación, muy necesario para los adolescentes, que están estrenando un mundo nuevo. Y está especialmente indicado para aquellos que tienen algún problema de relación social: falta de habilidades sociales, vergüen za, temores, inhibiciones, complicaciones para hablar o para entablar relaciones, etc. La terapia grupal es un ámbito adecuado para todo lo que sea modelado de conductas, ensayo de nuevas alternativas de relación a través de juegos, dramatizaciones, etc. De hecho, el contacto social se genera con la propia participación, o al quedarse charlando a la salida de terapia. Por ejemplo, si algún miembro del grupo refiere que tiene di ficultades para hablar por teléfono con una chica que le gusta por temor a ser rechazado o no decir "cosas inteligentes", se puede dramatizar la situación y de ese modo ensayar esa escena, o bien otro integrante puede contarle su experiencia y compartir otras alternativas de acercamiento. • Evaluación de objetivos personal pers onales. es. Es muy importa impo rtante nte ir eva eva luando sobre la marcha el trabajo propuesto para tener un registro claro de hacia dónde se encamina. Puede utilizarse un sistema de gráficos con calificaciones de 0 a 10, que permita a los pacientes ubicar fácilmente dónde consideran que están situados con respecto a su problema en relación con el momento en que vinieron y al objetivo que se fijaron. O completar periódicamente planillas con preguntas específicas para
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evaluar los objetivos fijados, las pequeñas metas logradas, y realizar la planificación del próximo mes. En las planillas donde se planifica el tratamiento, se diferencia claramente qué objetivo tienen al consultar Por ejemplo, Noel quiere "superar la timidez que le dificulta relacionarse soeíalmente y también llevar adelante sus estudios". Parte del trabajo inicial en el grupo consiste en "achicar" ese objetivo, que representa casi el final del camino, proponiéndose para lograrlo, pequeños pasos a los que llamamos "metas". En el grupo se trabaja para encontrar cuáles serian los pasos a dar, teniendo en cuenta las prioridades de cada uno. En el caso de Noel, ¿qué aspecto de su timidez le trae más problemas ahora: no poder dar exámenes o la dificultad para vincularse soeíal mente? Evaluando esto, se define la primera meta: supongamos que Noel elige poder comunicarse con sus amigas; entonces en ese mes va a llamar por teléfono al menos una vez a una amiga. Cuando estamos en la sesión de evaluación mensual o bimensual, según el plan del grupo como todos los integrantes conocen las metas que cada uno se ha fijado,' puede dedicarse una parte de la sesión a que, entre ellos, se pregunten en qué punto están de cumplir sus metas, y en el caso de que alguno se sienta estancado con respecto a ellas, seguramente habrá otro que pueda empatizar con él o darle sugerencias acerca de cómo seguir. Síntesis de los procedimientos para la resolución de problemas • • • " • • •
Identificar Identificar y definir el problema Establecer Establecer metas mínimas míni mas discernibles Identificar Identificar las soluciones intentadas inten tadas previamente previ amente Generar Genera r soluciones soluciones alternativas alternat ivas Decidir entre entre las soluciones soluciones posibles Poner en práctica práctic a Evaluar
Intervenciones más útiles • Normalización basada en el ciclo ciclo vital. vital. Ejempl Ejemplo: o: "Es normal que que sien tas miedo ante una situación que es nueva para vos; hay un montón de cosas a las que hasta hace poco no tenías que enfrentarte..."
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• Reformulación al servicio de reforzar los recursos recu rsos.. Ejemplo: Ejemplo: "Si esta vez sientes que no actuaste de manera muy adecuada, segura mente con la práctica vas a ir sintiéndote más segura, y la misma actitud te resultará más propia y familiar" • Enmarca Enm arcamie miento nto dentro dentr o de la connotación connotaci ón positiva. Ejemplo: Ejemplo: "S "Sii no hubieses tenido un atracón en este momento del proceso, no habrías podido darte cuenta de cómo te molesta que te quedan cosas por decirle a tu amiga cuando ella te critica lo que haces" • Búsqueda de solucione solucioness alternativas por parte del grupo. Po Porr ejemplo: "¿Cómo se les ocurre a ustedes que hubiesen contestado en el lugar de Alejandro? Conociéndolo como lo conocen, ¿se les ocurre otra cosa que él podría intentar?" • Aliento Alient o de la elección elección de de una salida propia. "Cada uno tiene su estilo propio. ¿Cómo creen que hubiese actuado María en la mis ma situación de Romina ante el trabajo que no pudo presentar y el hecho de quedar expuesta delante de sus compañeros?".
Recursos más utilizados • Fijar tareas individuales en función de los objetivos • Dramatizaciones Dramati zaciones como las relatadas anteriormente • Anticipación y afrontamiento: afrontamiento: exposición exposición a situaciones temidas temidas o de finidas como difíciles, previa preparación y con acompañamiento • Técnicas Técnicas narrativas y registros. Por Por ejempl ejemplo, o, escribir una carta que no será enviada en la que pueda expresarse lo que no se puede decir personalmente. O registros para el autoconocimiento y el de sarrollo de la capacidad para asociar situaciones con emociones • La red se responsabiliza del proceso de de cambio cambio de cada cada uno. Apo yará a los que más lo necesitan en determinado momento, acom pañará en la ejecución de tareas o simplemente se comprometerá a hacer un llamado telefónico
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• Evaluación Evaluación de metas y objetivos objetivos con una frecuencia frecuencia periódica perió dica que permita tener claro si se está avanzando en la dirección elegida para resolver el problema presentado • Uso de escalas subjetivas, también para evaluar procesos • Participación en talleres complementarios (teatro, escritura escri tura,, canto, yoga, expresión expresión corporal, corporal , etc.). etc.). El modo o ritmo en que estas intervenciones y recursos se van des plegando dependerá de la práctica del terapeuta y del aprendizaje de las herramientas por parte de los integrantes del grupo, que irán poniendo a prueba, en ese ámbito, las nuevas alternativas encontradas.
Comparación con otro tipo de grupos: los estructurados • Se organizan alrededor de un trastorno o problema definido definido pre viamente: ansiedad social, trastorno alimentario, etc. • Objetivo Objetivoss y metas compartidos comparti dos • Estilo de coordinación directivo direct ivo • Tareas Tareas y técnicas "genéric "gen éricas" as" • Uso de materiales escritos escri tos o manuales No vamos a desarrollar este tema aquí, pero hay materiales publica dos donde se describe cómo trabajamos con este tipo de grupo. 25
Los grupos multifamiliares Con respecto a los grupos multifamiliares o grupos de padres de jóvene jóveness o adolescentes adolescentes en tratamiento, tratam iento, es importante destacar que la familia es la red más próxima y significativa significativa para todos, más allá de 25
Ver, por ejemplo. Crispo, Figueroa y Guelar. 1996, op. cit., cap. 6, y F. Torrente y R. Crispo, "Tratamiento grupa] de la bulimia nerviosa y trastornos asociados. Resultados ds un dispositivo psicoeducativoy cognitivo-conductual", VÉRTEX, Revista Argentina de Psiquia"•w, 2003. XIV: 103-115.
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los "problemas internos" que pueda haber en cada una de las familias consultantes; y, para nosotros, armar una red a partir del trabajo con los grupos multifamiliares es un desafío muy grande. La presencia de pares -adultos en proceso de aprender cómo ser padres de adolescentes- también es necesaria y disminuye la sensación de ser "los únicos" que no saben cómo manejar las cosas. Los rótulos de "ineptos" o "malos padres" se desmoronan rápidamente cuando se comprende que uno puede no saber, y que si está ahí es porque quiere encontrar nuevas formas de comunicación con los hijos. En ese espacio se comparte información que ayuda a conocer mejor el momento del ciclo vital de la familia y de las problemáticas que se abordan con sus hijos, de modo tal que en parte se normaliza lo que está aconteciendo. Se refuerzan las cosas que sí funcionan y se valoran los logros obtenidos, ayudando a los padres a confiar en lo que han sembra do hasta ese momento. Esos hijos que hoy parecen sordos han escuchado durante 14, 15 15 o 16 años todo lo que los padres padr es podían pod ían decirles decirle s acerca acerca de sus propios valores, de lo que consideran que se debe priorizar, de las formas de cuidarse que propician... y es importante confiar en que eso está dentro de los hijos. Por lo expuesto, los padres comparten diferentes maneras de nego ciar y poner límites; cada familia tiene un estilo para dejar "volar" a los hijos manteniéndose atentos y generando espacios donde puedan aterri zar y volver a probar ("autonomía vigilada"); deben entender las nuevas conductas exploratorias y la búsqueda de sensaciones de sus hijos, saber ayudarlos en el reconocimiento de esas sensaciones y su regulación emocional, enseñarles a aceptar su sexualidad y las responsabilidades que les incumben frente a ella, y admitir la importancia de la relación de pares en esta etapa. (Carlos, padre de María, de 16 años, manifestó: "Ya no importa lo que digo, María sólo tiene oídos para las opiniones de Caria , su mejor amiga. Por momentos siento que he dejado de ser parte del grupo de personas importantes para mi hija"). Los padres son, sin duda, un sostén fundamental para el tratamien to, y los hijos valoran muchísimo la participación de sus familiares en el proceso, aunque tarden en reconocerlo.
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El objet objetivo ivo fundamental de los grupos de padres es generar, entre ios adultos significativos cercanos a los jóvenes en tratamiento, una red de sostén, de intercambio abierto y de solidaridad, a fin de compartir: a) el peso del proceso, y b) la búsqueda conjunta de soluciones alternativas. En el trabaj trabajoo con los padres, padre s, siempre se pone de relieve la importancia importanci a flexibilida d y de la aceptación aceptación de la diferencia, señalando los recur de la flexibilidad sos sos de cada uno que posibilitarán posibili tarán cumplir con con los objetivos objetivos fijados. fijad os. En cuanto a la labor del coordinador de grupo, queremos señalar lo siguiente: "El coordinador, que ocupa un lugar central, crea una serie de supuestos acerca de lo que es bueno y de lo que es malo, de lo que es pertinen pertinente te y de lo que no es pertinente, y cuando digo digo "buen "b ueno" o" y "malo" "mal o" no lo digo en el sentido moral, sino de lo que es de buena calidad y lo que no lo es dentro de ese ámbito (de resolución de problemas). Y el grupo tiende, cada vez más, a medida que pasa el tiempo, a pensar en esos términos. Nuevamente: esto no se crea por decreto, ni el terapeuta distribuye panfletos al comienzo de la terapia indicando lo que se debe hacer, sino simplemente con preguntas que dirijan la atención en deter minado sentido, tomando los comentarios de los pacientes que vayan en esa dirección y no tomando los que vayan en otras direcciones 26". El coordinador dirige la interacción entre los miembros del grupo, y es su responsabilidad potenciar lo constructivo como también bloquear las interacciones disruptivas. El coordinador le da estructura al grupo y es un catalizador de los cambios. Como decíamos antes, con sus in tervenciones mantiene el foco de cada miembro en el rumbo propuesto y genera esa minicultura de resolución de problemas, buscando la par ticipación de todos y los aportes enriquecedores. El coordinador es un experto en el aprovechamiento y facilitación de los recursos de todos.
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E. Figueroa, op. cit.
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El grupo de pares es efectivamente un recurso terapéutico, y trabajar desde los aspectos positivos de los pacientes es una intervención vali dante, reforzadora de recursos y que estimula a crecen En La Casita estamos empeñados en amplificar este efecto, porque estamos convencidos de que, si realmente nuestros jóvenes son fortale cidos por el reconocimiento que les brindemos los adultos, el futuro va adolescencia es ahora, quere a ser cualitativamente distinto; y como la adolescencia mos ayudar desde ahora a los portadores de nuestra esperanza.
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