RUMAH SAKIT UMUM
RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul Telp. !"#$% 6$6!!&1, 'a( ' a( !"#$% 6$6!!)& *mail + rsura-ma-usaa/0a-.m
2mr
+ 3
Peri eri-al
+ Per Perm m-nan Surat Pen Penuugasan Ke Ke4enangan Kl Klinis an Rinian Ke4enganan Klinis
5ampiran
+ 1. 'tp0 STR ". 'tp0 Ia7a8. 'tp0 SIP
Kepaa 9t- + Dire:tur RSU RSU Ra-ma Husaa Di Bantul Dengan -rmat, Dengan ini :ami mengau:an perm-nan Surat Penugasan Ke4enangan Klinis an Rinian Ke4enganan Klinis se;agai sta< meis Ruma- Sa:it. Demi:ian perm-nan ini :ami sampai:an. Atas per-atiann0a iuap:an terima :asi-. Bantul, " Januari "!1# Pem-n,
r.Agus 9u-a 9u-a A-mau, Sp.PD
RUMAH SAKIT UMUM
RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul Telp. !"#$% 6$6!!&1, 'a( !"#$% 6$6!!)& *mail + rsura-ma-usaa/0a-.m
SURAT P*RI2TAH 2=M*R + !!"> S.Print>Dir>RSURH>I>"!1#
Kepaa 9t-+ Ketua Kmite Mei: Di RSU RH Dengan Hrmat. Se-u;ungan engan surat pengauan perm-nan penugasan :e4enangan :linis an rinian :e4enganan :linis atas nama :ter agus 0u-a a-mau engan :mpetensi spesialis pen0a:it alam ma:a engan ini sa0a menugas:an :epaa :mite mei: untu: mela:u:an :reensial :epaa :ter 0ang terse;ut iatas. sesuai engan :mpetensin0a. Demi:ian surat perinta- ini sa0a sampai:an untu: i tina:lanuti Bantul,8 Januari "!1# Dire:tur RSU Ra-ma Husaa
Drg 20:a D4i 'e;ria
RUMAH SAKIT UMUM
RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul Telp. !"#$% 6$6!!&1, 'a( !"#$% 6$6!!)& *mail + rsura-ma-usaa/0a-.m
M*M= 2=M*R + !!$> K=M. DIS>RSURH>I>"!1#
Kepaa 9t-+ Ketua Su;. Kmite Kreensial Di RSU RH Dengan Hrmat. Menina:lanuti surat perinta- ire:tur nmer !!">S.Print>DIR>RSURH>I>"!1# tentang perinta- :reensialing sta< meis a.n. r Agus 9u-a A-mau engan :mpetensi spesialis pen0a:it alam, ma:a engan ini sa0a menugas:an su; :mite :reensial sta< meis agar :ter 0ang terse;ut
segera ila:u:an e?aluasi an :reensialing sesuai engan
:mpetensin0a. emi:ian surat Memreem ini sa0a sampai:an untu: i Per-ati:an
Bantul,8 Januari "!1# Ketua Kmite Mei:
Dr. Sur0a Hapsara SpB
RUMAH SAKIT UMUM
RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul Telp. !"#$% 6$6!!&1, 'a( !"#$% 6$6!!)& *mail + rsura-ma-usaa/0a-.m
2mr 5amp Hal
+ >U2D>RSU3RH>I>"!1# + 3 + Unangan Kepaa9t-. Dr. Agus 9u-a A-mau Spp Di Tempat
Dengan Hrmat, Bersama surat ini, sa0a mengunang sauara Dr. Agus 9u-a A-mau Spp RSU Ra-ma Husaa Bantul, untu: -air paa + Hari > Tanggal + Senin, $ Januari "!1# @a:tu + !&.!! @IB s> selesai Tempat+ Ruang Kmite Mei: RSURH Aara + Kreensial sta< meis Demi:ian Surat unangan ini sa0a sampai:an untu: menai:an per-atian an se;elumn0a sa0a uap:an terima:asi-. Bantul, 8 Januari "!1# Su; Kmite Kreensial
Dr. Sur0a Hapsara SpB
RUMAH SAKIT UMUM
RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul Telp. !"#$% 6$6!!&1, 'a( !"#$% 6$6!!)& *mail + rsura-ma-usaa/0a-.m
DA'TAR HADIR Hari>tanggal+ $ Januari "!1# Tempat + Ruang Kmite Mei: Aara + Kreensial sta< Meis n
2ama
Tana tangan
RUMAH SAKIT UMUM
RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul
:et
Telp. !"#$% 6$6!!&1, 'a( !"#$% 6$6!!)& *mail + rsura-ma-usaa/0a-.m
NOTULEN
Hari > Tanggal + !$ Januari "!1# @a:tu + !&.!! @IB s> selesai Tempat+ Ruang Kmite Mei: Aara + :reensial sta< meis
Mengeta-ui, Ketua Kmite Mei:
2tulis,
Dr.Sur0a Hapsara SpB
RUMAH SAKIT UMUM
RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul Telp. !"#$% 6$6!!&1, 'a( !"#$% 6$6!!)&
*mail + rsura-ma-usaa/0a-.m
2mr
+ !1!>Su; Kmite Kreensial>RSURH >I>"!1#
Peri-al
+ Re:menasi Perm-nan SPK an RKK
5ampiran + 1 ;er:as Kepaa 9t-. Ketua Kmite Meis Di Tempat Dengan -rmat, Mengenai perm-nan r. Agus 9u-a A-mau, SppD se;agai :ter 0ang menai sta< meis Ruma- Sa:it Umum Ra-ma Husaa, setela- :ami menge?aluasi :mpetensi, perila:u etis an :eleng:apan ;er:as3;er:as 0ang ;ersang:utan, ma:a engan ini :ami mere:menasi:an untu: mem;eri:an Re:menasi rinian :e4enangan :linis se;agai :ter engan alasan + 1. ". 8. $.
Memili:i :mpetensi menega::an iagnsis :linis. Mampu mela:u:an interpretasi pemeri:saan penunang meis iagnsti:. Mampu mem;eri:an penatala:sanaan an terapi asu-an meis. Mampu menaati semua isiplin pr
Untu: itu apat iprses surat penugasan :linis sesuai engan :etentuan> prseur 0ang ;erla:u. Aapun rinian :e4enangan :linis 0ang apat i;eri:an terlampir. Bantul, !$ Januari "!1# Ketua Su; Kmite Kreensial
Dr. Sur0a Hapsara SpB
RUMAH SAKIT UMUM
RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul Telp. !"#$% 6$6!!&1, 'a( !"#$% 6$6!!)& *mail + rsura-ma-usaa/0a-.m
PENILAIAN PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS
Hasil penilaian perm-nan Ke4enangan Klinis untu: sta< meis alam menalan:an prseur tina:an meis>e:spertisi i RSU Ra-ma Husaa sesuai :mpetensin0a, i;eri:an alam rang:a pemantapan mutu pela0anan, :eselamatan pasien, :emampuan ;ersi:ap seara ;ertanggung a4a;, menaati semua isiplin pr
+ r. Agus 9u-a A-mau, SppD
Kuali
KEWENANGAN KLINIS ANALIS LABORATORIUM RS HERMINA SOLO
Analis 0ang mengau:an + 5ulusan + ...... Ta-un + . ........ Petunjuk :
Untu: Analis 5a;ratrium 1. Tulis:an ang:a paa :lm :e4enangan 0ang iau:an, engan :etentuan se;agai ;eri:ut+ Ang:a 1 + iau:an :arena :mpetensi penuAng:a " + iau:an engan super?ise Ang:a 8 + tia: iau:an :arena :urang :ea-lian Ang:a $ + tia: iau:an :arena :eter;atasan
Untu: tim :reensial + 1. 5a:u:an telaa- paa setiap :ategri :e4enangan :linis 0ang iau:an, an i;eri:an paa tana E paa :lm re:menasi, engan :etentuan se;agai ;eri:ut+ Ang:a 1+ isetuui :arena :mpetensi penuAng:a "+ isetuui engan super?ise Ang:a 8+ tia: isetuui :arena :urang :ea-lian Ang:a $+ Tia: isetuui :arena :eter;atasan
BAGIAN I. MELAKSANAKAN PELAYANAN LABORATORIUM No
Rincian Keenan!an
"iajukan &
Reko#en$a%i ' ( )
& Me*ak%anakan +,*e-oto#i
a. Mela:sana:an p-le;tmi ara- ?ena ;. Mela:sana:an p-le;tmi ara- peri
Me*ak%anakan +e#eik%aan
Mela:sana:an pemeri:saan 4ial, ;. Mela:sana:an pemeri:saan urinalisa urin 3 leng:ap, Test Ke-amilan , Prtein Kuantitati<% . Mela:sana:an pemeri:saan 'aees
:. Mela:sana:an pemeri:saan T=RCH Anti T( plasma IgF,IgM, Anti Ru;ella IgF , IgM, CM IgF , IgF, HS I IgF,IgM, HS II IgF,IgM% l. Mela:sana:an pemeri:saan Mi:r;ilgi , Sputum BTA % m. Mela:sana:an pemeri:saan Kultur Resistensi Urin Kultur , 'aees Kultur, Sputum Kultur,Fall, Jamur%
? ? ? ?
( Me*ak%anakan Tou-*e S,outin!
a.Mela:u:an tru;le s-uting ter-aap alat 3 alat la;ratrium seperti + Alat Hematlgi Anal07er Alat Kimia Anal07er Centri
) Pen!o+ea%ian a*at
Alat Hematlgi Anal07er Alat Kimia Anal07er Centri
/ Me*ak%anakan Po%e%in! Pe#eik%aan
a.Mela:sana:an prsesing pemeri:san engan manual ;.Mela:sana:an Prsesing pemeri:saan engan Semi anal07e
?
Tanggal
Tim Kreensial
Tanatangan
................... 1. .............................................................
1. ...........................
". .............................................................. ". ........................... 8. .............................................................. 8. ..........................
BAGIAN II. REKOMEN"ASI TIM KRE"ENSIAL
Disetuui se;agaimana permintaan
Disetuui engan mi
Tia: isetuui
Keterangan > atatan
Tanggal+
Ketua Tim Kreensial
..........................
.........................................................
Keterangan + i:a terapat re?isi atau per;ai:an, setela- a
