Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan tindakan keperawatan. Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan. TUJUAN Tujuan umum : 1. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim kesehatan lainnya 2. Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien 3. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai. Tujuan Administratif : 1. Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok 2. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya 3. Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan 4. Menyediakan kriteria klasifikasi klien. Tujuan Klinik : 1. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan 2. Mengomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa yang diobservasi dan apa yang dilaksanakan 3. Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan 4. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan. MANFAAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1. Sebagai penghubung kebutuhan klien 2. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilaksanakan 3. Untuk meningkatkan praktik keperawatan, sehingga mendapatkan pengertian yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan 4. Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan. LANGKAH-LANGKAH MEMBUAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1. Menetapkan urutan prioritas diagnosis keperawatan 2. Menentukan tujuan asuhan keperawatan 3. Menentukan rencana intervensi keperawatan 4. Menuliskan rencana asuhan keperawatan 1. MERUMUSKAN TUJUAN 1. Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan 2. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai 3. Harus objektif atau merupaan tujuan operasional langsung dari kedua belah pihak (klien perawat) 4. Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan klien 5. Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang
6. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi 7. Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan. Suatu pernyataan tujuan pertama-tama diperlukan agar perawat tahu secara khusus apa yang perawat harapkan untuk dicapai bersama-sama dengan klien. Tanpa suatu pernyataan tujuan yang jelas, perawat tidak mengetahui apakah akhir yang diinginkan telah tercapai. Suatu pernyataan tujuan yang jelas, akan menunjukkan hasil dari tindakan keperawatan dan batas waktu yang dibutuhkan. Terdapat dua kategori tujuan, yaitu janga pende dan jangka panjang. Tujuan jangka panjang adalah hasil yang dalam pencapaiannya memerlukan waktu lebih lama. Tujuan jangka pendek tepat digunakan untuk keadaan emergensi dimana kondisi klien tidak stabil. Contoh tujuan jangka pendek : 1. Frekuensi nafas 16 – 24 x/mnt setelah dilakukan tindakan keperawatan/kolaboratif selama 2 jam. 2. Pemasukan cairan 2000 cc dalam 24 jam. Kriteria Rumusan Tujuan Keperawatan : 1. Berfokus kepada klien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien. Masalah tersebut telah diidentifikasikan dalam diagnosis keperawatan 2. Jelas dan singkat 3. Dapat diukur dan diobservasi 4. Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang) 5. Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti yang ditetapkan 6. Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat 7. Ditentukan bersama oleh perawat dan klien 8. Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain Perumusan Kriteria Keberhasilan : 1. Merupakan model atau standar yang digunakan untu membuat keputusan 2. Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status kesehatan 3. Menentukan apakah tujuan dapat dicapai 4. Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai tujuan Manifestasi terhadap respon manusia : KAPP (Kognitif, Afektif, Psikomotor, dan Perubahan fungsi tubuh) : 1. Kognitif : pengetahuan; berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan kepada klien. 2. Affektif : mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap stress yang dihadapi (status emosional) 3. Psikomotor : mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien sebagai hasil dari rencana pengajaran 4. Perubahan fungsi tubuh : sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi. Ciri-ciri Kriteria Keberhasilan : 1. Berhubungan dengan tujuan 2. Bersifat khusus dan konkrit
3. Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba d an diukur oleh orang lain 4. Dinyatakan dengan istilah yang positif. Contoh : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tujuh hari, klien mampu merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan perawat. Kriteria : 1. Klien dapat mandi sendiri minimal 1x sehari 2. Klien dapat mengganti pakaian sendiri minimal 1x sehari 3. Mampu berdandan dengan rapi sesuai dengan waktu dan tepat Formulasi Rumusan Tujuan Keperawatan : 1. Subjek (klien) 2. Perilaku klien yang dapat diamati oleh orang lain 3. Predikat (kondisi) 4. Kriteria keberhasilan. Petunjuk Umum dalam Menulis Tujuan : 1. Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. Hindari kata-kata : baik, normal, cukup dan perbaikan. 2. Tulislah tujuan dalam istilah `yang dapat dicapai oleh klien`, bukan tindakan keperawatan 3. Tulis tujuan sesingkat mungkin 4. Buat tujuan yang spesifik 5. Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan 6. Rencanakan batas waktu untuk pencapaian setiap tujuan. Tulis tanggal tujuan dan tanggal evaluasi. Secara umum : SMART : Specific, Measurable, Achievable, Reality and Time (singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis, berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu). 2. MENENTUKAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Tindakan keperawatan dapat dianggap sebagai suatu instruksi untuk perawat yang merawat klien. Perawat akan meninggalkan instruksi untuk perawat lainnya tentang bagaimana perawatan yang sebaik mungkin dapat diberikan kepada klien-klien tertentu. Instruksi perawatan (nursing oder) adalah suatu bentuk tindakan keperawatan yang menunjukkan perawatan dan pengobatan yang khusus, dimana perawat mempunyai wewenang untuk melakukannya pada satu klien tertentu. Perawatan dan pengobatan dirancang untuk membantu klien mencapai satu atau lebih dari satu tujuan perawatan, sehingga dapat mengurangi masalah klien. Tipe Instrusi Perawatan : 1. Tipe diagnostik : menilai kemungkinan klien ke arah pencapaian kriteria hasil dengan observasi secara langsung. Ex : kaji rentang gerak ekstremitas atas klien. 2. Tipe terapeutik : menggambaran tindaan yang dilakukan oleh perawat secara langsung untuk mengurangi, memperbaiki, dan mencegah kemungkinan masalah. Ex : Lakukan ROM aktif pada kaki kiri klien.
3. Tipe penyuluhan : digunakan untu meningatkan perawatan diri klien dengan membantu klien memperoleh tingkah laku individu yang mempermudah pemecahan masalah. Ex : ajarkan klien menggunakan walker. 4. Tipe rujukan : menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manajer perawatan klien dalam anggota tim kesehatan. Ex : kolaborasi dengan fisiotherapi untuk mobilisasi klien. Rencana Tindakan Keperawatan : 1. Mengidentifikasi alternatif tindakan 2. Menetapkan teknik dan prosedur keperawatan yang akan digunakan 3. Melibatkan klien dalam menyusun rencana tindakan 4. Melibatkan anggota tim kesehatan yang lainnya 5. Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien 6. Mempertimbangkan lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang tersedia 7. Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku 8. Tindakan keperawatan yang akan dilakukan harus dapat menjamin rasa aman bagi klien 9. Mengarah kepada tujuan yang akan dicapai 10. Tindakan keperawatan yang dilakukan harus bersifat realistis 11. Tindakan keperawatan disusun secara berurutan. Berdasarkan Diagnosis Keperawatan : 1. Diagnosis keperawatan aktual, intervensi ditujuan untuk : a. Mengurangi atau membatasi faktor-faktor penyebab dari masalah b. Meningkatkan status kesehatan klien c. Memonitor status kesehatan 2. Diagnosis keperawatan resiko tinggi : a. Mengurangi atau membatasi faktor resiko b. Mencegah masalah yang akan timbul c. Memonitor waktu terjadinya 3. Diagnosis keperawatan kolaboratif : a. Memonitor perubahan status kesehatan b. Mengelola perubahan status kesehatan terhadap intervensi keperawatan dan medis c. Mengevaluasi respon. Kriteria dalam Merencanakan Tindakan : 1. Memakai kata kerja yang tepat 2. Dapat dimodifikasikan 3. Bersifat spesifik : siapa yang melakukan, apa, dimana, kapan, bagaimana dilakukan dan frekuensi melakukannya Faktor-faktor yang perlu diperhatikan : 1. Cek sumber informasi data 2. Harus berupa kalimat instruksi yang ringkas, tegas, tepat dan mudah dimengerti (kata kerja) 3. Dibuat oleh tenaga keperawatan 4. Tertulis jelas dan bahasanya mudah dimengerti 5. Informasi selalu baru 6. Diarsipkan.
Menuliskan Rencana Penilaian Asuhan Keperawatan : 1. Berorientasi pada tujuan yang akan dicapai 2. Harus aman bagi klien 3. Harus sejalan dengan tindakan pengobatan lainnya 4. Didasari prinsip dan pengetahun yang digabungkan dari pendidikan dan pengalaman sebelumnya, pengetahuan tentang sikap/tingah lau dan penyakit fisik 5. Menggunakan standart dan kriteria keberhasilan 6. Menggambarkan kriteria dan standar normal 7. Hasilnya dapat diukur, diraba, didengar dan dilihat (objektif) 8. Dinyatakan dengan istilah yang positif 9. Tulis sekumpulan tindakan perawatan untuk mencapai setiap tujuan 10. Pilih satu kumpulan tindakan perawatan yang kiranya cocok dengan sikap yang disebutkan dalam pernyataan tujuan 11. Realistis 12. Penting bagi peningkatan kesehatan klien 13. Klien sebagai sumber dalam memilih tindakan perawatan. Secara umum : ONEK (observasi, nursing/keperawatan, edukasi/penyuluhan/pengajaran, dan kolaborasi).
