Rekam Medis Gigi

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

DATA PASIEN

1. Nama : 2. Tempat/Tgl Lahir : 3. No. Induk Kependudukan : 4. Jenis Kelamin : Laki - laki / erempuan !. "uku / #as : $. eker%aan : &. 'lamat #umah : (. Telepon #umah : ). eker%aan : 1*. 'lamat Kantor : 11. Telepon "eluler :

DATA DATA MEDIK YANG YANG PERLU DIPERHAT DIPERH ATIKAN IKAN

1. +olongan ,arah : 2. Tekanan Tekanan ,arah : ....... / ..... pertensi / potensi / Normal 3. enakit Jantung : Tidak 'da 'da / 'da 4. ,iaetes : Tidak 'da 'da / 'da !. aemopilia : Tidak 'da / 'da $. epa  s : Tidak 'da / 'da &. +astring : Tidak 'da / 'da (. enakit lainna : Tidak 'da 'da / 'da ). 'lergi terhadap oat-oatan : Tidak 'da / 'da ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. ............................ ..... 1*. 'lergi terhadap makanan : Tidak 'da / 'da ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. ............................ .....