REFERAT PENATALAKSANAAN HEMATOCHEZIA
Pembimbing
:
DR. dr. Suyanto Sidik, Sp.PD-KGEH
disusun oleh
:
Mia Rachmawati Novitasari 030.04.154
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 28 September September s/d 5 Desember 2009 2009 RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MINTOHARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2009
Kata pengantar
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNyalah saya dapat menyelesaikan referat ini. Terimakasih kepada pembimbing kami DR.dr.Suyanto Sidik, Sp.PD-KGEH , atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan, serta orang tua dan teman-teman yang turut membantu sehingga referat ini dapat terselesaikan.
Saya Saya
berh berhar arap ap
refe refera ratt
Penat Penatal alaks aksana anaan an
Hemat Hematoch ochezi eziaa
ini ini
dapa dapatt
meni mening ngkat katka kan n
pen penge geta tahu huan an kita kita semu semua. a. Saya Saya sang sangat at meny menyad adar arii refe refera ratt ini ini masi masih h jauh jauh dari dari sempurna,ole sempurna,oleh h karena itu saya sangat mengharapkan mengharapkan kritik kritik dan saran yang membangun. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi yang membacanya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Dengan hormat,
Penulis
DAFTAR ISI
Kata Pengantar………………………………………………………………….
i
Daftar isi…………………………………………………………………………
ii
BAB I Pendahuluan……………………………………………………………..
1
BAB II Tinjauan Umum…………………………………………………………
2
Definisi………………………………………………………………….
2
Epidemiologi…………………………………………………………….
2
Klasifikasi.................................................................................................
3
Etiologi…………………………………………………………………..
4
Manifestasi Klinis………………………………………………………..
8
Diagnosa…………………………………………………………………
9
Pemeriksaan Penunjang…………………………………………………
10
BAB III Penatalaksanaan……………………………………………………….
13
BAB IV Kesimpulan……………………………………………………………
18
Daftar Pustaka…………………………………………………………………..
19
BAB I PENDAHULUAN
Perdarahan saluran cerna akut merupakan keadaan gawat darurat yang harus ditangani secara cepat dan tepat karena dapat menyebabkan kematian. Sementara perdarahan saluran cerna yang sifatnya kronik walaupun tidak terlihat nyata namun bila tidak ditangani juga sangat berbahaya. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi dimana saja pada traktus digestivus dari mulut sampai dengan anus. Darah dapat terlihat pada tinja atau muntahan atau dapat saja berupa perdarahan tersembunyi yang hanya dapat dilihat dengan pemeriksaan laboratorium. Perdarahan saluran cerna bagian bawah sebagian besar terjadi pada usia tua. Dahulu, kematian yang disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut sangat tinggi. Hal ini terutama disebabkan oleh kesulitan untuk menemukan sumber pendarahan.5 Namun, seiring dengan kemajuan dan pembangunan di bidang teknologi medis, khususnya kolonoskopi dan angiografi, telah menurunkan angka kematian yang disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bagian bawah sebesar 5-10% selama dekade terakhir. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh peningkatan kemampuan dalam mencari sumber pendarahan, dalam resusitasi dan juga perawatan medis yang lebih baik. Penyebab utama kehilangan darah dari saluran pencernaan bagian bawah yang akut adalah divertikulosis dan angiodisplasia.5 Sementara itu, penyebab utama perdarahan saluran cerna bagian bawah yang kronik adalah keganasan dan penyakit di daerah perianal.5 Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang kronik terjadi secara bertahap dan sebentar-sebentar, sehingga seringkali pasien tidak menyadarinya dan membutuhkan rawat inap di rumah sakit.5
BAB II TINJAUAN UMUM
II.1 Definisi Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Treitz.3 Hematochezia diartikan sebagai darah segar atau berwarna merah maroon yang keluar melalui anus dan merupakan manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah. Namun, perdarahan dari saluran pencernaan bagian atas yang masif juga dapat menimbulkan hematochezia.1,3 Melena diartikan sebagai tinja berwarna hitam seperti ter, lengket, dengan bau yang khas. Melena timbul bila hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau hemokrom lain oleh bakteri setelah 14 jam.1,2 Umumnya melena menunjukkan perdarahan di saluran cerna bagian atas atau usus halus, namun melena dapat pula berasal dari perdarahan kolon sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas.2 Tidak semua kotoran hitam adalah melena karena bismuth, atau obat-obat yang mengandung besi ( obat penambah darah ) dapat pula menyebabkan feces menjadi hitam.1,3 Darah Samar timbul bilamana ada perdarahan ringan namun tidak sampai merubah warna feces. Darah samar dapat diketahui dengan tes Guaiac.1,3 Darah yang bisa dideteksi oleh tes Guaiac minimal 5-10ml/hr, sementara saluran cerna secara normal sebenarnya kehilangan darah 0,5-1,5 ml/hari yang biasanya tidak terdeteksi dengan tes Guaiac.1
II.2 Epidemiologi Penyebab utama perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah diverticulosis, malformasi arteri vena (AVM), dan kolitis iskemik.1 Dari keseluruhan perdarahan saluran cerna, 20%nya adalah perdarahan saluran cerna bagian bawah , dan biasanya tidak lebih berat dari perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan SCBB ini biasanya terjadi pada orang tua berusia antara 63-77 tahun.1 Sebanyak 80% biasanya berhenti secara spontan.1 Dalam dekade terakhir , kasus perdarahan saluran cerna meningkat secara
signifikan. Mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah 3,6 %, sementara tingkat mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian atas adalah 3,5–7%.3 Pasien perdarahan saluran cerna bagian bawah yang dirawat di rumah sakit memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi, yaitu sebanyak 23% dibandingkan pasien yang rawat jalan, hanya sebesar 3.6%.1
II.3 Klasifikasi a. Perdarahan akut Pasien – pasien yang mengalami perdarahan berat dan kontinyu harus dirawat di rumah sakit. Penting untuk diingat bahwa pada 10-15% kasus yang pada awalnya bermanifestasi sebagai perdarahan saluran cerna bagian bawah ternyata memiliki sumber perdarahan di saluran cerna bagian atas.1 Petunjuk kemungkinan terjadinya perdarahan saluran cerna bagian atas yang diawali dengan hematochezia adalah ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi, takikardi,perubahan posisi mengakibatkan perubahan pada tekanan darah)2, melena, dan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas.1 Pemasangan NGT membantu menegakkan diagnosa perdarahan saluran cerna bagian atas pada pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berat.1 b. Outlet-type bleeding Yang dimaksud outlet-type bleeding adalah terlihat darah selama atau sesudah defekasi pada kertas toilet atau handuk, tapi tanpa gejala ataupun faktor resiko khusus untuk ca
colorectal.1
Pasien outlet-type
bleeding
yang berusia
muda,
lebih
dianjurkan
menggunakan fleksibel sigmoidoskopi dibandingkan kolonoskopi. c. Perdarahan kronik-intermitten Manifestasi klinis pada pasien ini adalah tes Guaiac positif, atau anemia atau keduanya. Biasanya terjadi pada pasien-pasien rawat jalan yang tidak menyadari terjadinya perdarahan saluran cerna bagian bawah namun mengalami anemia kronis. Walaupun begitu jika anemi yang timbul sudah berat dan terdapat gejala-gejala kardiopulmoner maka pasien tersebut harus dirawat inap untuk monitoring,evaluasi dan tata laksana lebih lanjut. Pada pasien-pasien ini harus dievaluasi dengan kolonoskopi. Berdasarkan studi, sekitar 25-41% dari pasien ini ditemukan kelainan pada endoskopi saluran cerna bagian atasnya. Jadi, bila dengan kolonoskopi tidak ditemukan sumber perdarahan maka sebaik nya dilakukan endoskopi. 1
II.4 Etiologi Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah : a. Perdarahan divertikel kolon
Divertikel adalah kantong yang terjadi karena penonjolan kearah luar usus melalui lapisan otot . Proses terbentuknya divertikel berhubungan dengan kebiasaan makan pasien. Pasien dengan divertikel mempunyai kebiasaan makan makanan yang tidak atau kurang berserat, akibatnya tinja yang terbentuk keras dan volumenya kecil, sehingga kolon harus berkontraksi lebih keras untuk menggiring tinja keluar, maka sering timbul tekanan tinggi dalam kolon biasanya di bagian bawah. Tekanan yang besar ini dapat menekan celah lemah pada dinding usus. Paling sering divertikel ditemukan di bagian sigmoid . Kelainan ini lebih sering ditemukan usia lebih dari 50 tahun. Pasien dengan divertikel yang cukup banyak disebut divertikulosis. Bila divertikel ini meradang disebut divertikulitis. Penonjolan ini besarnya berkisar antara beberapa milimeter sampai dua cm. Leher divertikel dan pintunya biasanya sempit. Kadang-kadang di dalamnya terbentuk fecolith.
Keluhan dan tandanya dapat berupa keluhan mulai dari yang ringan seperti mual, nyeri pada perut kiri bawah, sembelit dan diare oleh karena gangguan pengerasan usus sampai keluhan
berat
seperti
pecahnya
usus,
abses
dan
perdarahan.
Pecahnya usus ditandai dengan perut yang menjadi tegang dan terasa nyeri. Abses ditandai dengan adanya massa di perut kiri bawah yang sangat nyeri disertai keluhan
sembelit, demam dan keadaan umum penderita buruk. Perdarahan baru nyata setelah keluar perdarahan saat penderita BAB, dan mungkin terjadi anemia. Pada penderita usia lanjut, dapat terjadi perdarahan yang hebat sehingga menyebabkan syok dan tidak jarang memerlukan transfusi darah. b. Angiodisplasia Angiodisplasia (vascularectasis) diklasifikasikan sebagai penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah secara bertahap atau kronis. Lima puluh empat persen dari angiodisplasia kronis menyebabkan perdarahan di dalam usus. Angiodisplasia adalah lesi degeneratif yang berkaitan dengan penuaan. Dua pertiga pasien dengan angiodisplasia berusia di atas 70 tahun. Patogenesis angiodisplasia tidak diketahui,mungkin disebabkan oleh parsial, obstruksi intermiten,mulai dari vena-vena submukosa sampai terjadinya dilatasi, sehingga hubungan arteriovenosa didirikan. Angiodisplasia didiagnosis dengan menggunakan kolonoskopi dan angiography. 5
c. Arteriovenous Malformation1 AVM dilaporkan sebagai sumber perdarahan saluran cerna bagian bawah pada 3-40% pasien. AVMs biasanya kelainan kongenital dan ditemukan di usus pada 1-2% dari spesimen autopsi. AVMs adalah suatu kelainan pada mukosa dan submukosa pembuluh darah memiliki komunikasi langsung antara arteri dan vena tanpa campur tangan kapiler. Lebih dari setengahnya berlokasi di kolon kanan, dan 47% persen pasien mengalami hematochezia yang tanpa nyeri serupa dengan perdarahan yang disebabkan oleh penyakit divertikular, dapat pula muncul berupa perdarahan yang kronik dan intermitten. Faktor resikonya adalah orang tua, berusia lebih dari 60 tahun, lokasi di sisi kanan kolon , dan pada pasien yang memiliki penyakit gagal ginjal kronis dan stenosis aorta. Pemeriksaan terbaik untuk AVMs adalah angiography.
d. Kolitis Kolitis merupakan istilah yang menunjukkan adanya proses peradangan atau inflamasi pada kolon. Kolitis sering diawali dengan infeksi, toksin, produk bakteri, yang terjadi pada individu yang rentan . Pelepasan bahan toksin menimbulkan reaksi inflamasi yang
menyebabkan perubahan mukosa dan dinding. Kolitis dibagi 2, yaitu kolitis ulseratif non spesifik dan kolitis Crohn. Kolitis ulseratif berlangsung lama dan disertai masa remisi dan eksaserbasi yang berganti-ganti. Tanda dan gejala klinis yang penting adalah nyeri abdomen, diare dan perdarahan rektum.6 Diagnosis banding antara lain : kolitis infeksi, IBS, divertikulitis, enteritis radiasi, dan kanker kolon. Walaupun tidak ada tes darah yang spesifik untuk kolitis iskemik, namun biasanya terdapat kenaikan leukosit, amilase, kreatin fosfokinase dan serum laktat. Foto rontgen polos biasanya tidak ditemukan sesuatu yang khas, meskipun tanda edema submukosa dan pneumatosis dapat dilihat biasanya pada pasien dengan penyakit lanjut.Diagnosa dengan CT scan mungkin memperlihatkan penebalan segmental kolon yang terkena. Evaluasi endoskopi dengan sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa pada pasien yang tidak jelas diagnosanya dan tidak memperlihatkan tanda-tanda peritonitis atau perforasi.5
e. Penyakit perianal Contohnya adalah hemoroid dan fissura ani, biasanya menimbulkan perdarahan dengan warna merah segar tetapi tidak bercampur dengan feces. Polip dan karsinoma kadang menimbulkan perdarahan yang mirip dengan yang disebabkan oleh hemoroid, oleh karena itu pada perdarahan yang diduga dari hemoroid perlu dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan polip dan karsinoma kolon. Pemeriksaan dilakukan menggunakan anoskopi dan kolonoskopi. Kelainan perianal diterapi dengan obat (suppositoria, pelumas, hydroxitison) tetapi sering kambuh sehingga skleroterapi / koagulasi, ligasi, atau intervensi bedah dapat dipertimbangkan.5
f. Neoplasia kolon Baik tumor ganas dan jinak di usus bisa mirip divertikulosis, dan kebanyakan terjadi pada usia tua.Neoplasma jarang menyebabkan perdarahan masif. sebentar-sebentar, atau kebanyakan kasus adalah
Perdarahan bisa berupa
perdarahan tersembunyi ( occult
blood). Dulu, diagnosis dibuat menggunakan barium enema, namun kini dengan menggunakan kolonoskopi dan biopsi diagnosa dapat langsung dilakukan. Pengelolaan
tumor saluran cerna bagian bawah adalah dengan eksisi, baik dibantu oleh endoskopi atau melalui operasi.5
g. Divertikulum Meckel7 Divertikulum Meckel adalah suatu kelainan bawaan, yang merupakan suatu kantung (divertikula) yang menonjol dari dinding usus halus. Divertikula bisa mengandung jaringan lambung maupun jaringan pankreas. Divertikulum meckel adalah suatu sisa dari struktur perkembangan yang tidak diserap seluruhnya pada masa perkembangan janin. Penyebab yang pasti dari tidak diserapnya sisa struktur tersebut tidak diketahui. Sekitar 2% dari jumlah penduduk memiliki divertikulum meckel, tetapi hanya sebagian kecil yang menunjukkan gejala. Divertikulum meckel biasanya tidak menimbulkan gejala, tetapi kantungnya dapat melepaskan asam dan menyebabkan ulkus, sehingga terjadi perdarahan melalui rektum yang tidak disertai nyeri. Tinja biasanya berwarna keunguan atau kehitaman. Pada remaja dan orang dewasa, divertikulum lebih cenderung menyebabkan penyumbatan usus, sehingga timbul nyeri kram dan muntah. Bisa terjadi peradangan mendadak pada divertikulum yang disebut divertikulitis akut. peradangan ini menyebabkan nyeri perut yang hebat, seringkali disertai muntah.Jika tidak menimbulkan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan khusus. Jika terjadi perdarahan, maka dilakukan pengangkatan divertikulum disertai pengangkatan jaringan usus di sekitarnya yang telah mengalami kerusakan.Jika tidak ditemukan kerusakan pada jaringan usus di sekitarnya, maka yang dibuang hanya divertikulumnya. Untuk memperbaiki anemia, mungkin perlu diberikan zat besi tambahan. Jika terjadi perdarahan yang hebat, mungkin perlu dilakukan transfusi darah.
II.4 Manifestasi Klinis Perdarahan akut : a.Sinkop : takikardia, kepala pusing,melayang b.Syok : - tekanan darah turun (sistolik< 90 mmHg atau turun > 30 mmHg dari semula)
- takikardi, nadi cepat (> 100x/mnt) denyut kecil, lemah atau tidak teraba. c. muka (kulit, mukosa) pucat d. akral dingin e.berkurangnya pembentukan air kemih. f.
berkurangnya aliran darah ke otak (bingung, disorientasi, rasa mengantuk dan syok)
Perdarahan Kronik: Akibat kehilangan darah kronik: a. anemia def.Fe b. palpitasi c. lemas d. sesak napas e. anoreksia f. insomnia.
II.5 Diagnosa Tentukan penyebab atau lokasi perdarahan, dilakukan setelah status hemodinamik stabil ( pada perdarahan akut )1 a. Anamnesis : tanyakan volume perdarahan, berapa kali mengalami perdarahan , juga penting ditanyakan kepada pasien mengenai riwayat penyakit terdahulu, apakah pasien menderita tukak peptik,penyakit hati kronik, kelainan saluran cerna bawah (hemorroid,kolitis, ca). Penting pula mengetahui riwayat penyakit sekarang , beberapa petunjuk misalnya jika pasien mengaku:1 1) Feses terbungkus darah, biasanya menandakan perdarahan akibat hemoroid. 2) Darah bercampur dengan feses, menandakan sumber perdarahan yang lebih proksimal. 3) Diare berdarah, terdapat tenesmus ani, biasanya merupakan gejala Irritable Bowel Disease (IBD). 4) Diare berdarah, demam dan nyeri abdomen ,biasanya adalah pasien dengan kolitis 5) Jika terdapat nyeri saat defekasi biasanya adalah hemoroid atau fissura anal.
6) Jika feses berubah ukurannya menjadi bentuk panjang seperti pensil disertai penurunan berat badan biasanya adalah pasien kanker kolon. 7) Perdarahan yang terjadi tanpa disertai nyeri biasanya terjadi pada pasien penyakit divertikular , AVM, atau proctitis Tanyakan pula apakah terdapat sesak, nyeri dada, lightheadedness, dan kelemahan.1
b. Pemeriksaan fisik 1) cek tanda vital : a.Kesadaran b.Tekanan darah : hipotensi orthostatik timbul pada kehilangan 15% volume darah.1 Bila penderita syok tek. sistolik < 90 mmHg dan nadi > 100x/mnt,berkeringat dingin, muka pucat, akral dingin maka kehilangan darah sekitar 40%. c. Nadi d.Pernafasan e. Suhu 2) Mata : ada tidaknya anemis 3) Turgor kulit menurun 4) Ekstremitas : akral dingin, ujung-ujung jari sianotik 5)Auskultasi Jantung : irama cepat atau lambat 6)Abdomen : teraba massa atau tidak, ukuran hepar, splenomegali.1 auskultasi : peristaltik usus menurun atau tidak 7) Colok dubur : darah (+/-), palpasi massa (+/-), identifikasi feses, dan lakukan tes Guaiac.1
c. Pemeriksaan laboratorium :1 1) darah : cito dan pemeriksaan darah lengkap . Selanjutnya perlu dicek Hb dan Ht tiap 6 jam 2) Elektrolit 3) BUN / serum creatinin 4) Liver Function Test 5) Faktor pembekuan : Prothrombin Time (PT)
: activated Partial Thrombin Time (aPTT)
II.6 Pemeriksaan Penunjang a. Kolonoskopi Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar 67%. Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur. 1. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 1,3% pada pasien.1 Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik kolonoskopi, perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik, sedangkan perforasi merupakan
komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostic
Merupakan pemeriksaan terbaik untuk perdarahan saluran cerna bagian bawah, bisa untuk diagnostik maupun terapeutik. Akurasi untuk diagnosa dengan kolonoskopi adalah 48% -90%.1 Terlihatnya darah segar pada ileum terminalis mengindikasikan sumber perdarahan bukan berasal dari kolon.1
b. Urgent Colonoscopy Adalah tindakan kolonoskopi yang dilakukan dalam 24 jam setelah episode perdarahan. Pada pasien ini dilakukan persiapan awal yang minim dengan air atau gliserin enema. Baru-baru ini digunakan polietilen glikol . Penyakit yang paling sering ditemukan oleh kolonoskopi mendesak adalah kolitis iskemik transien .Urgent colonoscopy dianggap aman dan berguna untuk pemeriksaan pada perdarahan saluran cerna bagian bawah akut dan hemostasis.9
c. Flexible Sigmiodoskopi Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 65 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri.1 Dapat digunakan tanpa sedatif dan dengan
persiapan enema yang minimal. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi, kauterisasi dan semacamnya; kecuali pada keadaan khusus, seperti pada ileorektal anastomosis. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon. Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi merupakan indikasi untuk dilakukannya kolonoskopi, karena meskipun kecil (<10 mm), adenoma yang berada di distal kolon biasanya berhubungan dengan neoplasma yang letaknya proksimal pada 6-10% pasien.
d. Anoskopi Anoskopi berguna hanya untuk diagnosa perdarahan yang sumbernya adalah di daerah anorectal dan anal canal, termasuk di dalamnya adalah hemoroid interna dan fissura anal. Lebih diutamakan daripada fleksibel sigmoidoskopi untuk mendeteksi hemoroid pada pasien rawat jalan .1
e. Barium Enema: adalah suatu teknik radiografi dengan menggunakan media kontras barium sulfat kemudian difoto dengan sinar –X sehingga akan tampak gambaran usus dan bisa melihat apabila ada kebocoram obstruksi akibat polip atau massa. Pada pasien muda dengan hematochezia minimal yang dengan fleksibel sigmoidoskopi memberikan hasil negatif, barium enema merupakan alternatif dibandingkan kolonoskopi.1
h.Angiography: merupakan satu cara visualisasi untuk mendiagnosa kelainan pada pembuluh darah seluruh tubuh dengan menggunakan sinar X. Perdarahan yang bisa dideteksi oleh angiography adalah perdarahan yang masif yaitu sekitar 0,5-1,5 ml/min.1
II.7 Komplikasi a. Shock Hipovolemi Gagal Ginjal Akut b. Efek samping transfusi darah : reaksi hemolitik, infeksi.
BAB III PENATALAKSANAAN HEMATOSCHEZIA
Tujuan :8
- stabilisasi hemodinamik - stop perdarahan aktif - cegah perdarahan ulang.
1. Resusitasi penderita : ( A – B – C ) a. Pasang infus : - Nadi > 100x/ mnt infus koloid atau NaCl 0.9% untuk mengetahui jml kehilangan darah, penderita tidur terlentang ukur nadi / tek. darah lalu penderita didudukkan dan bila nadi naik > 10x/ mnt & tek. Darah sistolis turun > 10 mmHg maka kehilangan darah adalah sekitar 20%.8 b. Pernafasan : O2 2-4 ltr/menit
2. Ambil contoh darah (cross matched blood untuk transfusi)
3.Periksa hemoglobin,hematokrit,trombosit,leukosit (Hb kurang sesuai dengan jumlah perdarahan pada tahap akut oleh krn belum terjadi hemodilusi, perlu waktu minimal 8 jam) Pemberian transfusi segera pada :8 - penderita syok - perdarahan terus-menerus - gejala-gejala angina pectoris - hematokrit < 20% - Pasien resiko tinggi : orang tua, CHD, Sirosis hepatis diberikan transfusi PRC sampai Hematokrit > 30 % -
Koagulopati
dan
trombositopenia
harus
dikoreksi
segera.
Trombosit
harus
dipertahankan diatas 50.000/ml dan kagulopati harus dikoreksi dengan vitamin K atau dengan fresh frozen plasma. Vitamin K harus diberikan oral kecuali pada pasien sirosis atau obstruksi bilier, yang mana pada pasien ini diberikan secara subkutan. Status
hemodinamik merupakan indikator yang lebih baik untuk pemberian darah daripada Hb. Transfusi diberikan sampai hemodinamik stabil atau Hematokrit 25 – 30%
4.Medikamentosa : Paerdarahan akut
: Transamin 3x1 kaps : Vit K 3x1 tab
Beberapa perdarahan dapat diobati secara medikamentosa: 3 Hemoroid, fissura ani, dan ulkus rekti diobati dengan bulk-forming agent, sitz baths dan menghindari mengedan. Kombinasi estrogen-progesteron dapat mengurangi perdarahan pada pasien angiodisplasia , dan IBD biasanya memberi respon terhadap obat-obatan anti inflamasi.
5. Observasi dan monitoring terus tanda-tanda vital: observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 – 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang.
Pasien dengan perdarahan SCBB akut Perdarahan ringan-sedang
perdarahan berat
Evaluasi dan resusitasi
Upper endoscopy Pertimbangkan perdarahan SCBA Pasang NGT +/- upper endoscopy
Tangani sebagai perdrahan SCBA
Kolonoskopi
Hasil pemeriksaan (-)
Sumber teridentifi kasi
Tidak
Perdarahan berhenti Terapi sesuai kebutuhan
Intensitas Perdarahan Perdarahan Ringan
Arteriography
Ya Endoskopi kapsul
Infus IV /
Gambaran klinis
Tujuan akhir
transfusi
Denyut nadi dan Hb
-
Mempertahankan
normal
akses
intravena
sampai
diagnosis
jelas Perdarahan Sedang
Denyut nadi istirahat >
100x/mnt
memasatikan
tersedia darah - menggan
dan`/
atau Hb < 10g/dl
Mempertahankan Hb> 9
tikan cairan -
meminta
g/dl 4
unit preparat
Perdarahan Hebat
Kolaps dan atau syok -
tek.
-
Sistolik
< 100 mmHg -
denyut
nadi
-
>100x/mnt
-
PRC gantikan
-
mempertahanka
cairan
n vol urin > 0,5
dengan cepat
ml/kgBB/jam
pastikan
-
mempertahanka
tersedia
n
darah
>100 mmHg
lakukan
-
transfusi
tek
sistolik
mempertahanka n Hb > 9 g/dl
menurut pengkajian klinis
dan
kadar HB/Ht
6. Terapi Bedah Pada beberapa diagnostik , seperti divertikulum Meckel atau keganasan , bedah merupakan pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil.
hemodinamik tidak stabil
Tanda-tanda vital Resusitasi Tes darah Golongan darah dan crossmatch
Infus NaCl PRC dan factor lain jika dibutuhkan
Perdarahan aktif berkurang Perdarahan aktif,dicurigai di SCBB
Kemungkinan perdaRahan di SCBA
Endoskopi SCBA se era
Endoskopi elektif
lokasi perdarahan tak teridentifikasi
Kolonoskopi segera atau scintigrafi eritrosit + angiografi
-Endoskopi SCBA -OMD follow through -Enteroskopi
Normal
Lokasi perdarahan Ditemukan
Kauterisasi elektrik , injeksi zat sklerotik, angiografi embolisasi
tanda kehilangan cairan/ perdarahan berkurang
Perdarahan berulang Suplemen zat besi
perdarahan cukup banyak,perlu transfusi darah
Pertimbangan: Angiografi Enteroskopi operasi Kolektomi pasial
BEDAH
IV.KESIMPULAN
Hematoschezia adalah perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berwarna merah segar atau merah marun, dan pendarahan ini terletak di bawah ligamentum Treitz ke anus.
Kemungkinan
penyebab
hematoschezia
adalah
divertikulosis,
angiodisplasia, neoplasma, kelainan perianal,divertikulum Meckeli, infeksi dan noninfeksi kolitis, intususepsi. Dalam kebanyakan kasus pendarahan adalah sepele dan sebentar-sebentar,
kecuali
pendarahan
cukup
sebagian
yang
besar
dilakukan
untuk hebat.
divertikulosis, Diagnosis
melalui
dan
endoskopi,
yang terapi hanya
menyebabkan hematoschezia sebagian
bisa
kecil
bagian memerlukan intervensi bedah untuk diagnosis. Untuk kasus hematochezia yang akut, diperlukan penatalaksanaan yang tepat karena perdarahan yang masif beresiko kematian, diperlukan pantauan terus terhadap tanda-tanda vital pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Greenberger,Norton.Blumberg,Richard.Burakoff,Robert: Current Diagnosis and Treatment
Gastroenterology,Hepatology,&Endoscopy.
McGraw-
Hill,Lange.2009 : 343-351.
2. Kasper,Dennis.Braunwald,Eugene.Hauser,Stephen, et al.Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th edition.McGraw –Hill: 235-238.
3. Sudoyo,Aru.Setiyohadi,Bambang.Idrus,Alwi.et al.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4.Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta 2006 : 289297.
4. Syamsi,Rusi Muhaimin.WHO: Penggunaan Klinis Darah.EGC,Jakarta 2004:161.
5. Wandono,Hadi. Acta Med Indonesia Vol 39 .October - December 2007
6. Malueka,Rusdi
Ghazali:
Radiologi
Diagnostik.Pustaka
Cendekia
Press,Yogyakarta:2006.
7. http:// www.kalbe.co.id diakses tanggal 08/11/09
8. http://www.akademik.unsri.ac.id diakses tanggal 08/11/09
9. http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp diakses tanggal 09/11/09
