L. S. Tsvetkova
REEDUCACION d el
l e n g u a j e
,
LA LECTURA Y LA ESCRITURA OOJA
MA.r,rsu MA.r,rsu EN ••“ •'SICO •'SICOi.OGI i.OGIA A
Barcelona, 1977
Traducido a! Castellano directamente del ruso por Pedro Mateo Merino,
del original ruso Vosstanovitelnoe obuchenie pri lokii'nyi porazheniyaj mozga,
publicado por Editorial
«Pedagdgika»,
Moscu. U.R.S.S. © de la presente edicion edicion EDITORIAL FONTANELLA, S. A. .Escorial, 50. Barcelona-12. 1977 Primera edicion: Julio 1977 Cubierta: Colaboracidn Editorial Printed in Spain - Impreso en Espana
por Tipografia Emporium, S. A. Ferlandina, 9-11. Barcelona-1 Deposito legal: B. 29.083-1977 ISBN 84 - 244-0429-7
PSfCCt.OGIA
M N
aestria
en
uvjropsicclogia
Este libro analiza las vias de recupcracion de las funciones psiquicas del hombre, hombre, alteradas por afecciones cerebrales; cerebrales; muestra un un nuevo enfoque del problcma en la organizacion del proceso reeducaiivo y hace un estudio psicologico de los distinros metodos y procedimientos para !a reha bilitation del habla, la escritura y la iectura. La description de las regularidades de disgregacion de las funciones y di- su restablecimicnto cn el proceso reeducaiivo, y los nuevos datos sobre !.v cstructura y la natura’.eza de las alteraciones del lenguaje en las afasias. ofrecen un valioso caudal de experiencias para la psicologfa ge nera!. medica v pcdagogica, asi como para la pedagogfa, y hacen de! libro un preciado manual practico destinado a cuantos laboran en el dominio de la pedagogia especial, la logopedia y la psicologfa medica.
PsjCOI.OCM
La ensenanza rehabilitadora y su im po rt an c e p= p=* rr L psicologi psicologi''a y la pedagogi'a
Ma
e s t r i .*
en
NEUROJ'SiCOLOOIA
Durante largo tiempo la psicologia pedagogica se vino planteando la misidn de dar un anilisis minucioso de los procesos de asimilacidn del len guaje y de las formas complejas de las operaciones logicas, y estudiar las dificultades que surgen en la ensenanza de la escritura y la lectura, al asimilar las formas gramatieales, en el proceso de ejecucion de los ejercicios y en el dominio de los conceptos complejos. Este pormenorizado analisis de todos estos procesos era absolutamente necesario para elaborar sobre firmes bases cientfficas un metodo racional de ensenanza y superaci6n de las dificultades que surgen a! asimilar todas e«tas formas de habito y conocimiento. No obstante, y pese a que las mencionadas cuestiones '.on las t i ^s agudas y actuales de la ciencia pedagdgica, su soluci6n acertada tropezaba a menudo con grandes obsticulos que, a veces, paredan casi infranqueables. Estos inconvenientes consisti'an en que la asimilaci6n del lenguaje o el dominio de la escritura y la lectura, el logro de los hdbitos de cdlculo o el proceso resolutivo de problemas son tan complicados y, en apariencia, indi visibles, que destacar los elementos componentes de dichos procesos y mostrar con suficiente certidumbre las condiciones psicol6gicas necesarias para su feliz asimilaci6n, quedaba frecuentemente como tarea casi inabordable. Y en relaci6n con esta dificultad, cabalmente, el anilisis cientffico del proceso de la ensenanza y el estudio de las bases psicoldgicas para hacerla 6ptima prosegufan con suma lentitud, y este dominio del conocimiento cientffico marchaba con retraso substantial respccto a otras esferas de la ciencia psicol6gica. De ahi que surja la necesidad de incorporar a la solution de los pro blemas sobre las bases psicol6gicas de la ensenanza y la asimilaci6n de los conocimientos y los h£bitos, todos los medios de analisis cientffico a nuestro alcance. Un notable progreso en la solucidn de todas estas cuestiones se ha conseguido liltimamente gracias a una serie de investigaciones basadas en el anilisis comparativo del proceso formador de habilidades y hibitos en niiios de diferentes edades y la amplia utilizaci6n en el anilisis cientffico de los metodos de experimentati6n formativa y ensenanza programada. Las investigaciones psicologicas sobre la asimilaci6n de conocimientos por los
escolarcs y parvulos, efectuadas por A. V. Zaporozhetz, P. Ya. Galperin, D. B. Elkonin y otros psicolo gos sovieticos — analizando con meticulosimeticulosidad las etapas de desarrollo de las operaciones mentales, las nuevas vfas para ensenar al nino la lectura y la escritura, hacerle comprender la estructura gramatical del lenguaje, el c^lculo y la solution de problemas— hacen avanzar substancialmente a esta rama del conocimiento y abren nue vas perspectivas a la estructuracion de un proceso pedagogico cientificamente fundado. Ahora bien, no obstante lo fructifero de dichas investiga ciones, el analisis psicologico detallado de todas las formas de asimilacion de habitos y conocimientos que acabamos de citar y el desglose de los componentes psicologicos que los integran seguian siendo muy complejos, y la separation de los factores psicologicos que se insertan en cada uno de los procesos mencionados continua siendo poco accesible hasta el momento. Procesos que transcurren transcurren en condiciones normales quedan quedan — segun segun expresion de I. P. Pavlov— tan «unidos e indivisibles® que cualquier desintegracion de los mismos en sus partes constitutivas, y, por consiguiente, el desmembramiento cientificamente veraz de sus componentes sigue siendo cosa del futuro. Por ello, es natural que todo intento de efectuar semejante analisis de los procesos psicologicos integrates de la ensenanza despierte de modo invariable gran interes, que se manifiesta en grado parejo tanto entre los representantes de la ciencia pedagogica como en los de la psicologica. En virtud de eso, pues, merecen singular atencion las nuevas ramas de estas ciencias que han ido formandose unicamente en los ultimos decenios y que pueden hacer un aporte substancial a la solution de los problemas arriba planteados. Se trata de nuevas nuevas esferas de la ciencia psicologica y pedagogica: la neuropsicologja y la teoria de la ensenanza rehabilitadora. Estas ramas han brotado impulsadas por la necesidad de hallar nuevos caminos para el analisis de la estructura interna de los procesos psi cologicos y de sus bases fisiologicas, por un lado; y en virtud de las nece nece-sidades practicas que emanan del desarrollo de la neurologia y la neurocirugia modernas, por otro. Ambos dominios del saber se plantean la mision de estudiar los mecanismos cerebrales de las formas complejas de la actividad psiquica, emplear los metodos de la psicologia moderna para el diagnostico de las lesiones cerebrales y hallar nuevos medios, cientifica mente fundados, para la rehabilitation de las funciones alteradas a consecuencia de lesiones locales del cerebro. De ahi, pues, que el avance de estas nuevas ramas del saber pueda tener decisoria trascendencia tanto para el desarrollo sucesivo de la teoria de los procesos psicologicos como para resolver una serie de problemas importances relacionados con las vias de su formation. Detengamonos con algun detalle en las nuevas posibilidades de solution de estas dos cuestiones.
Es notorio que una lesion limitada (local) del cerebro puede motivar al ter ati on s en el curso norm normal al de complicados complicados procesos psicol6gicos: de la perception y la rr'erx>ria, del habla, de la escritura y la lectura, de las operaciones de ci'culo y la solution de problemas, de los procesos intelecruales complejos. Ahora bien, hay un hecho esencial. En dependencia estricta de los sectores del cerebro afectados y de los componentes psicologicos de ios procesos psiquicos que dejan de funcionar, el curso de las formas comple jas ja s de actividad mental se altera de niodo diverso div erso.. Asi pues, pue s, sabem os que la afectacion del area temporal izquierda (secciones auditivas de la corteza cerebral) altera la posibilidad de distinguir con nitidez los sonidos del habla y motiva dificuhades en la comprension del lenguaje audible, en la escritura y en la memoria memoria auditivo-articulatoria; sin embargo , deja por entero intactos procesos como la representation optica, la perception de las formas geometricas, el calculo escrito, etc. Totalmente distinto es el cuadro que vemos asociado a las lesiones de las areas temporo-occipitales del cerebro (de los sectores del cortex relacionados con el analisis y la sintesis optico-espaciales). En estos casos, la posibilidad de percibir los sonidos del habla y comprender el significado de palabras sueltas puede quedar intacto; no obstan te, el hombre pierde la capacidad de orientarse en el espacio, efectuar operaciones aritmeticas ' mas o menos complejas y entender las complicadas relaciones logico-^ramaticales, entre otras. Es enteramente obvia la importancia que estas observaciones tienen para la ciencia psicologica. Se crean nuevas posibilidades para el analisis de la estructura interna de los procesos psiquicos, y en los anos de su existencia la neuropsicologia ha permitido enfocar la solution de problemas casi insolubles, diriase, como la estructura psicofisiologica interna de los procesos de perception y memoria, de la lectura y la escritura, del calculo y de la soluci6n de los ejercicios aritmeticos. Asi pues, «lo patol6gico nos revela a menudo, disgregandolo y simplificandolo, lo que para nosotros permaneda oculto, fundido y sumamente complejo, en la norma fisiologica» (I. P. Pavlov). Pero estas nuevas vfas de analisis de la estructura interna de los procesos psiquicos constituyen s61o una direction de la neuropsicologia, nueva rama de la ciencia. A la par con esa direccidn surge otra posibilidad, igualmente importante: la de abordar mas de cerca el el andlisis de como se halla halla estru cturado ctur ado el proceso formativo de los conocimientos y habitos, y cuales son los mecanismos internos que sirven de base a muchos procesos de asimilacion de la nueva experiencia por el hombre. Directamente vinculada con esta tarea se halla la teoria y practica de la rehabilitaci6n de funciones alteradas por lesiones focales del cerebro, o dicho de otro modo: la teoria y prdctica de la ensenanza ensenanza rehabil reh abilitado itadora. ra. A este problcma esta dedicado el libro de L. S. Tsvetkova que ofre11
cemos al lector; de ahi que nos detengamos con mayor detalle en dicho aspecto de la neuropsicologia. Todavia no hace mucho se consideraba que los procesos psiquicos complejos (como son: el habla, la escritura, la lectura y el cdlculo) estaban relacionados de modo directo con determinadas areas, bien definidas, de la corteza encefalica, y debido a que las celulas nerviosas integrantes de esas areas rigurosamente delimitadas del cortex cerebral al destruirse no se rehabilitan, cualquier lesi6n sufrida por estas conducia a la perturbation irreversible de dichas funciones. Es logico que semejantes opiniones llevasen a las mas sombrias ideas sobre la suerte futura de los pacientes con alteraciones de las funciones psiquicas superiores, asociadas a lesiones focales del cerebro. Los progresos de la neurologia, la fisiologia y la psico logia contemporaneas han motivado un cambio radical de tales concep- ' ciones.1 Despues de los trabajos de L. S. Vygotski en psicologia y P. K. Anojin en fisiologia ha quedado completamente claro que toda «funcion» compieja es en realidad actividad compieja, como resultado de la cual puede resolverse uno u otro problema asociando medios diversos, y que se apoya en un sistema funcional complejo de areas del encefalo que acruan mancomu- ' nadamente; cada area del cerebro — ante todo del cortex— se integra en este sistema funcional y hace su propia aporcacion al logro de la actividad compieja. Precisamente por eso, incluso lesiones limitadas del cerebro (y sobre todo de su hemisferio izquierdo, dominante) pueden trastornar la actividad normal de todo el sistema funcional. Y por esa misma razon, pues, la alteration de dicho sistema funcional solo en algunos casos (cuando la lesion de la substantia cerebral es muy masiva) conlleva defectos irreversibles; en la mayoria de los casos la actividad del sistema puede ser rehabilitada. Esta recuperation de las funciones alteradas despues de lesiones localer' del cerebro es, sin embargo, un proceso complejo: exige el reemplazo del eslabon perdido por otro intacto y la reestructuracion de todo el sistenur^— funcional sobre bases nuevas. De ejemplo tipico puede servir la rehabili tation del lenguaje hablado o de la escritura, alterados como consecuencia de afectaciones locales del cerebro; para lograr exito, hay que establece*'—que eslabon del sistema funcional ha desaparecido en virtud de la lesi6n focal del cerebro, y substituir el eslabon alterado por otro indemne. Asi, pues, si el factor subyacente de las alteraciones del lenguaje es la p£rdida^—del analisis acustico de los sonidos articulados, cabe reemplazarlo por el analisis cinestesico; si el factor subyacente de los trastorn os del habla es la alteration de los esquemas cinestesicos articulatorios, cabe substituirlos^ por otras formas de analisis de la articulation mas complejas. Este principio 1. Algunas obras esp ecial izadas hacen el andlisis p ormenorizado de dichos procesos. Vease. A. R. Luria. — Funciones corticales superiores del hombre. 2.* edici<5n. Moscu, Editorial MGU,'V—^ 1%9; A R. Luria y L. S. Tsvetkov a. — L A R E S O L U C I O N D E P R O B L E M A S Y S U S T R A S T O R N O S (Edit. Fontanella. en preparaci6n) Moscu, «Prosveschenie», 1966, y demis publicaciones. Ediudas cn ruso.
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oc reestructuracion de los sistemas funcionales, claborado por la fisiologia v la ncuropsicologia sovi&ic as, constituye pues la base de la teoria — cientlficamente fundada— de rehabilitation de las funciones corticales (psiquicas) superiores, alteradas a consccuencia de una lesion fw/cal del cerebro. El trastorno de la actividad de los sistemas funcionales asociado a lesio nes focales del cerebro puede tener lugar a diferentes niveles del sistema nervioso, y, por consiguiente, tampoco transcurriri del mismo modo la rehabilitation de los sistemas funcionales alterados. Se sabe que el restablecimiento de funciones relativamente elementales vinculado con lesiones parciales a niveles relativamente bajos de organization funcional, puede transcurrir espontaneamente y no necesita adiestramiento especial. Basta recordar los complejos mecanismos reestructuradores de la funci6n respiratoria en los casos de trastornos parciales de la inervacion de ciertos grupos nuisculares que participan en el acto de la respiration. En la literatura sovidftica se ha descrito c6mo se reestructura el sistema funcional de la res piracion en estos casos: la incorporacidn activa de los musculos inte rcost iIes, al producirse alteraciones funcionales del diafragma, sc opera automaticamente y no requiere entrenamiento especial. Algo distinto ocurrc cuando hay trastornos de funciones corticales su periores asociados a lesiones focales de la corteza cerebral. Segun demucstra la expericncia, en estos casos no hay rehabilitation espontanea de la funci6n alterada mediante la recstructuraci6n del sis tema funcional sino en grado muy cscaso, y a veces no se produce en absoluto, por lo que cl paciente que sufre una lesion focal de cerebro inotivadora de alteraciones en la audition y comprension del lenguaje o imposibilidad de busqueda o articulaci6n de las palabras. conservari su defecto, si sc le deja desprovisto de auxilio especial. Para rehabilitar la funcion alterada, mediante la reestructuraci6n racional del sistema fun cional, cl pacientc debe sometersc a un aprendizaje rehabilitador sistcmatico y cientificamente fundado. S61o en estas conditiones, v como resultado de una labor activa y racionalmentc organizada de teiapia pcdagogica, puede reestructurarse el sistema funcional alterado v rehabi litate la funci6n defectuosa. El restablecimiento de una funcion cortical superior por medio de la reestructuraci6n del sistema funcional danado no es, sin embargo, cosa scncilla y requiere la participaci6n de especialistas calificados, de neuropsicdlogos. Quien labora en la ensenanza rehabilitadora ha de cualificar ante todo el defecto que padcce el enfermo, dicho en otros t6rminos, establecer el trastorno subyacente y destacar cl cslab<5n funcional desintegrado bajo el inf!njo del foco; ha de elegir las vfas que debera sej,uir la reestructuracion del sistema funcional, y designar los metodos con ayuda de los cuales puede efectuarse este proceso. Todo ello es competencia dc un neuropsic61ogo debidamente formado, cuyas indicaciones habrin de observar los logopedas o educadores-me-' 13
todologos, ejecutores directos de la labor docente rehabilitadora de los afectados por lesiones focales del cerebro. Las bases teoricas iniciales de la ensenanza rehabilitadora fueron establecidas por una serie de investigaciones realizadas al finalizar la Segunda Guerra Mundial.1 Sin embargo hasta el presente no se ha publicado una gufa suficientemente completa y sistematica sobre la ensenanza rehabili tadora de pacientes con lesiones focales del cerebro. £1 libro de Liubov Semionovna Tsvetkova que presentamos al lector, cuya autora posee una experiencia de muchos anos en la investigation nenropsicologica y en la ensenanza rehabilitadora de pacientes con afectaciones locales del cerebro, viene a llenar esta substantial laguna. Con plenitud exhaustiva, ella se detiene en las bases psiquicas de la ensenanza rehabilitadora de pacientes con afectaciones locales del cerebro y en la des cription de los metodos con ayuda de los cuales se hace posible la rehabilitation de procesos. de tan suma complejidad como el habla, la comprension del lenguaje, la escritura y la lectura. En realidad, la autora del presente libro ofrece un analisis exhaustivo de las bases teo ricas y practicas de la ensenanza rehabilitadora. Mas la importancia de la obra no radica solo en la escrupulosidad del analisis psicologico y pedagogico de los metodos de rehabilitation de las funciones danadas, sino tambien en el desarrollo subsiguiente del andlisis de los procesos psicologicos y psicofisiologicos internos, subyacentes a la asimilacion de los conocimientos y habitos por el hombre. El analisis cuidadoso de como pueden modificarse el habla, la escri tura y la lectura al disociarse los diversos componentes que integran estos complejos procesos, y de que procedimientos pueden ser utilizados para su rehabilitation, rebasa en mucho por su trascendencia los Hmites de la problematica practica especial de la ensenanza rehabilitadora. Este analisis permite adentrarse mucho mas hondo de lo que antes era posible en los mecanismos psicol6gicos del proceso normal de asimilaci6n de dichos habitos y habilidades. Permite ver el papel que en su formation desempenan el complejo analisis fonematico de los elementos componentes del lenguaje, la conservaci6n de estables huellas audio-articulatorias y el analisis de las relaciones espaciales, necesarias para dominar las estructuras logico-gramaticales y asimilar los procesos de calculo. De ahf, pues, que la obra de L. S. Tsvetkova pueda utilizarse con provecho no ya por los psic61ogos, educadores, rehabilitadores y medicos directamente relacionados con la ensenanza rehabilitadora; sera ademas fuente de valiosa information para cuantos se interesan vivamente por los mecanismos internos formativos de los tipos complejos de la actividad 1 Vease A. R. I.una — C E R E B R O Y L E N G U A J E . L A A F A S I A T R A U M A T I C A : S I N D R O M E S . EXPLORACIONES V TRATAMIENTO, Editorial Fontanella. Barcelona, 1974; A. R. Luria. — Reha bilita tion de lunciones derivada de nn trauma belico dt*l ccrchro (en ruso). E ditoria l Aradeinia de Ciencias Medicas, Moscu, 1948; A. N. LeAnticv y A. V Zaporozhetz. — Rehabilitaci6n de los roovirmrnros (en ruso), •Ciencia Sovietica*. Moscu. 1945, y otras obras.
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conscience. Contier.e datos utiles para ios psic61ogos y educadores quc estudian la teoria de la estructura de los procesos cognoscitivos, y a quienes han abordado de lleno la investigation psicologica de la asimilacion programada de los conocimicntos y habitos. Todo ello respalda la seguridad de que el libro «Reeducacion del lenguaje, la lectura y la escritura* sera estimado como se merece por los psicologos y educadores, los rehabilitadores y medicos, y hara su aporte a la creation de las bases tienttficas psicologicas para resolver una serie de cuestiones trascendentales en el proceso formativo de los conocimientos y los habitos. A. R . L u r i a , p r o f e s o r Mayo de 1971.
Introduction
1.
li! p.'oblema de la locdizacidu y rehabilitation de las funciones psiquicas
La problematica de las vias v metodos de rehabilitation de las funcio nes psiquicas superiores, alteradas a consecuencia de lesiones encef£licas, se halla cstrechamente vinculada con la ciencia que estudia la estructura de las funciones sup eriores y su localization en la corteza cerebral. En Io esencial, la historic dc la doctrina sobre la localizacidn puede reducirse — a partir de la segunda mitad del siglo x v m — a la lucha entre dos tendcncias: cl localizacionismo estricto y el antilocalizacionismo. La disputa teorica de principio de estas dos tendencias dura hasta hoy dia. La teoria del localizacionismo ectricto se apoyaba en las ideas asociacionistas que surgieron en psicologia va en cl siglo x v m . En la segunda mitad del siglo xi x el asociacionismo llego a ser la tendentia dominante en nsicologia, lo que fortaleci6 las posiciones de los localizari onistas. El concepto fundamental de esta doctrina se reduce a la idea de una honda d k-renciacion de !a corteza cerebral y a la existencia en ella de «centros» en los que sc localizan cn igual grado tanto las funciones psiquicas sencillas como las complejas. Dicha teoria obtuvo su mayor difusion en la segunda mitad del siglo x i x y la primera mitad del XX. Al 6uto de ia teoria del localizacionismo estricto contribuyeron las ideas dominantes cn la psicologia de aquella epoca sobre las funciones psiquicas superiores como facultades independientes, asociaciones de sensaciones y representaciones. Es logico uue tales ideas sobre la estructura y localizaci6n de las funciones psiquicas superiores no podian llevar a los investigadores a una solucidn positiva del problema sobre las posibilidades de restauraci6n de estas funciones, alteradas como resultado de una lesi6n cerebral. Los represcntantes de la escuela del localizacionismo estricto consideraban que la afectaci6n de los centros en los que a juicio suyo se localizan tanto las funciones psiquicas simples como las complejas (lenguaje, pensamiento, memoria, etc.) origina defectos no compensables. S6lo a comienzos del siglo xx los procesos psiquicos empezaron a otudiarse de nuevo como actos integrales (la psicologia de la Gestalt, el
conductismo). Esta concepcidn vino a substituir al asociacionismo clasicu. Las ideas integrales en psicologia tuvieron su reflejo en el antilocalizacionismo, cuyos partidarios consideraban la totalidad de la corteza cerebral (salvo las zonas de proveccion) como un campo de integration homogeneo donde cada sector era equivalente a cualquier otro, y estimaban que el efecto de una lesi6n cerebral depende de la masa danada. En lo que concierne a la rehabilitation de las funciones alteradas, aigunos partidarios de la nueva doctrina sobre la localization desarrollaban la idea de una compensation global de las funciones mediante el reemplazo directo de la parte danada del cerebro por el trabajo intacto, en virtud de su equipotencialidad; otros estimaban que a las personas con lesiones cerebrales habia que crcarles un «ambiente simplificado», viendo cn ello la unica posibilidad de compensation limitada de las funciones psiquicas alteradas (1 24 ; 138; 144). No obstante las posiciones iniciales contrarias, estas dos tendencias tenfan algo de comun: consideraban a las funciones psiquicas como producto inmediato del cerebro, o sea, los procesos psicologicos guardaban correlation con el cerebro, sin la mediation del analisis anatomofisiologico de la estructura de las funciones. Pese a las muchas fallas de estas tendencias clasicas en la doctrina sobre la localization de las funciones, ellas aportaron no poco de util en el desarrollo sucesivo de las ideas acerca del cerebro: por primera vez senalaron la alta diferenciacion del encefalo, de un lado, el caracter inte gral y conjunto de su actividad, de otro. El desarrollo posterior de la doctrina sobre la localization de las fun ciones psiquicas marcho tambien a la par con el desenvolvimiento de las concepciones psicoiogicas acerca de las funciones mentales superiores: de su formacidn, desarrollo y desintegracion. Al considerar las funciones psiquicas, ante todo, como actividad refleja, la psicologia contemporanea establece con ello mismo la conexion de Io psiquico con lo fisiologico. Ademas, las funciones psiquicas han empezado a considerarse como sociales por su origen, mediatizadas por su estructura y voluntarias por el metodo de funcionamiento. Se ha formulado la idea de la formation en vida de las funciones psiquicas supe riores (20; 51 ; 59 ... v otras). . Estas concepciones sirvieron de base a la nueva doctrina sobre la localization de las funciones psiquicas nacida de los enormes avances de la psicologia, la fisiologia y la neurologia en los anos 20 y 30 de siglo xx. Los progresos de estas ciencias pusieron en manos de los investigadores datos que senalaban con toda evidencia las complejas interrelaciones de la estructura y la funcion. Las funciones complejas ya no se circunscribian de modo directo a la actividad de un grupo de celulas del cerebro, sino que gracias a la teoria reflectora de I. P. Pavlov fueron consideradas como el resuhado de la actividad refleja que encarna no uno sino varios sectores del sistema nervloso actuando conjuntamente. La localization de
lunciones cmpezo .1 comprendt-ise cornu iormacion de estructuras dinaniicas o «centros comb;nadores» (71). I,a idea general de la form. ;i6n de asociaciones funcionales en el bi'tema nervioso obtuvo nuevo desarrollo tanto en el dominio de las in vestigaciones fisioIOgicas — en los corocidos trabajos de P. K. Anojin (4; 5; 6)— como en el campo de la psicologia, en las investigaciones de I.. S. Vyi>otski, A. R Luria y A. N. Le6ntiev (2 0; 51; 59). Anojin preciso cl conccpto de «funcion», senalando la necesidad del enfoque diferenciado de este termino, ya au c dicho concepto se cm plea cn dos pianos distinto s: en cl biologico, como actividad de algun organo, v cn cl psico!6gico, como compieja forma de comportamiento adaptativo para el que cs caracteristica la posibilidad de resolver un mismo problcm.i por diferentes metodos. En este piano la iunciOn devicne sistema funcional. Anojin elaboro cl concepto de sistema funcional y In teoria fisiologica general de los sistemas funcionales (6). Esta ultima sc formo sobre la base dd estudio en el laboratorio del mencionado fisioiogo de las adap facioncs compensatorias del organismo. Las investip.-.tioncs mostiaio.i que la compensation de las funciones alteradas se produce unicamente gracias a la movilizacion de «gran numero de componentes tisio'.ogicos. situados a menudo en distintas partes del sistema nervioso central y c p la periferia activa, pero asociados sicmpre funcionalmente en base a la ubtenciOn del postrer efccto adaptativo necesario en el momento dado» i.6, pag. 79). Esta amplia asociaciOn funcional de estructuras y procesos localizados de modo divcrso en base a la obtenci6n de un cfecto acabado, es lo que Anojin denomino sistema funcional. Este investigador considera al sistema funcional como unidad de in tegration que tienc por base material la formacidn centro-periferica sclectiva. La composici6n del sistema funcional no se determina por la proximidad topogrdfica de las estructuras; a el pueden ser incorporadas tanto las estructuras proximales como las distales. El principal criterio de asociacion de dichas estructuras cs el efecto adaptativo terminal para el organismo. Cada parte de esta formaci6n integrativa hace su aporte fisiologico cspecifico a la misma, y, en virtud de ello, todo el sistema obtiene atributos reguladores que le son inherentes como totalidad, pero que ya no posec ninguna de sus partes. Una vez que se han formado, estos sistemas de conexiones funcionan en adelante como un todo, sin que en nada se manifieste su naturaleza compuesta. Su hetcrogenca com position anatomica y fisiolOgica se hace perceptible al desintegrarse los mismos. La clfnica de lesiones cerebrales del hombre ofrece muchos cjemplos de ello. Todo sistema funcional es polirreceptor, o sea, dispone de cierta escala de seiiales aferentes, que Megan de las distintas areas del cerebro; v su labor se halla en estrecha dependencia tanto de la calidad como de la cantidad de los impulsos aferentes. Es importnnte hacer notar que cada aferencia aporta al sistema funcional su especificidad, pero su papel de19
pende por entero del sistema funcional al que se incorpora y sera diferente en los distintos sistemas. Por este motivo Anojin dice que no hay aferencia en general, sino que hay aferencia perteneciente a determinado sis tema funcional y que se subordina a los intereses del mismo (6). Un papel singular en el sistema de aferencia corresponde a la afe rencia de retorno, cuya mision consiste en informar a! organismo de los resultados de la action ejecutada. Las distintas senales aferentes constituyen lo que se llama «campo aferente», que asegura el trabajo normal de todo el sistema funcional. El «campo aferente» se va formando en la ontogenesis, y su desarrollo sigue la pauta de reduction de las aferencias entrantes. El balance de re duction de las aferencias es la separation gradual de una aferencia restringida, «guia», llamada a garantizar el trabajo necesario del sistema dado. Las aferencias restantes, una vez que han desempenado su papel en la constitution de la funcion dada, pasan al estado latente (no desaparecen), constituyendo el «fondo de reserva» de aferencias del sistema funcional dado. Pero ante cualquier alteration de la aferencia rectora, o de.v vio del resultado final, entran de nuevo en action las aferencias de «reserva», y en ello se revela el.caracter integrativo del sistema funcional. La idea de Anojin sobre las aferencias «guia» y «reservas», segun veremos mas adelante, obtuvo su confirmation en la practica rehabilita dora de las funciones psiquicas superiores y es uno de los principios teoricos rectores de la ensenanza rehabilitadora de los pacientes con trastor nos de estas funciones. Los sistemas funcionales que insertan en su composition areas diversas del cerebro y distintos niveles del sistema nervioso central, dotados de aha plasticidad y del atributo de «autorregulacion», son regia general en la actividad del sistema nervioso del hombre. Las investigaciones contcmporaneas han demostrado que el desarrollo psfquico del hombre —durante toda su historia social— no ha suscitado cambios morfologicos en el cerebro. Las funciones psiquicas, que han ido surgiendo en vida a traves del proceso de desarrollo, han tenido como mecanismos cerebrales los sistemas funcionales, constituidos mediante la asimilacion de la experiencia social por el individuo. El progreso del ce rebro — segun palabras de A. P. Leontiev— radica en la «corticalizaci6n » gradual de las funciones v la formation de sistemas dinamicos que realizan los complejisimos procesos psiquicos y se convierten mas tarde en «organos funcionales* de los procesos mentales (51). As! pues, la teoria de los sistemas funcionales y la nueva doctrina sobre las funciones psiquicas sirvieron como uno de los fundamentos que suscitaron la revision de las ideas sobre la localization de las funciones en la corteza cerebral, confirmando y desarrollando el principio de la localization sistemica dinamica de las funciones, enunciaJo por I. P. Pa vlov (71). «Segun dicho principio, la localization de las funciones presupone no la existencia de «centros» fijos, sino «sistemas dindmicos» cu20
yos elementos conservan cstricta diferenciaciOn y desempeiian un papel altamente especializado dentro de una misma actividad* (59, pdg. 27). La nueva doctrina sobre las funciones psiquicas superiores consideradas como sistemas funcionales complejos, quc se forman en vida y cambian su estructura en el proceso de desarrollo, asi como la teoria de la locali zation sistemica de las funciones, obligaron a los investigadores a enfocar de un modo nuevo el problema de la desintegraci6n de las funtiones. 2.
Estrutura, desintegracion y rebabilitacidn de las funciones psiquicas superiores
Al enfocar la problemauca de los mecanismos cerebrales de los pro cesos psiquicos superiores y las regularidades de su desintegraci6n y re habilitation, no es posible dejar de tener en cuenta las peculiaridades de la estructura de los procesos psiquicos. Mas arriba hemos dicho que la psicologia materialista considera los procesos psiquicos como productos del desarrollo socio-historico del hom bre, y esta es la primera particularidad de los procesos mentales superiores. Desde el momento en que el hombre viene al mundo sus procesos psiquicos se van formando bajo el influjo del mundo material circundante y de las personas con las que establece determinadas relaciones, aprendiendo con ello el lenguaje objetivamente existente, en un principio como medio de comunication y luego tambi£n como via de conocimiento. La segunda particularidad de las funciones mentales es su mediatizada estructura, en la que el papel fundamental corresponde al lenguaje. El lenguaje transfiere la estructura y ejecuciOn de los procesos psi quicos superiores a un nuevo y mis alto nivel. La palabra puede reemplazar a los objetos y fen6menos en su ausencia, mediatizando con ello la marcha de cualquier acto psiquico y convirtiifndose en uno de los eslabones de su estructura. Las conexiones articulatorias, insertdndose en la mayoria de los procesos psiquicos, los hacen conscientes y volitivos, lo que constituyc la tercera peculiaridad de los procesos psiquicos, dimanante de las dos primeras. Substrato material de las funciones psiquicas, segun las ideas contempordneas, son los sistemas funcionales, que «no aparecen en forma acabada al nacer el nino (como sucede con el sistema respiratorio y otros sistemas) ni maduran independientemente, sino que se forman en el proceso de comunicacidn y actividad objetiva del nino...* (inv. de A. R. Lu ria) (59, pdg. 34). . El estudio de la formaciOn de las funciones psiquicas en el nino ha permitido revelar ademds una serie de peculiaridades importantes de su genesis y estructura. Primero L. S. Vygotski, y mds tarde A. N. Le<5ntiev y P. Ya. Galperin han desarrollado la teoria de la formaciOn de los
actos mentales (20; 22; 23 y 51). En sus investigaciones se fundamenta ia trascendental idea de que la formation de las funciones mentales su periores transcurre en vida, durante el proceso de interaction del nino con el adulto. Para la formation de un acto intelectual valido en el nino, aquel debe ser inicialmente exteriorizado, o sea, presenrado al nino como hecho externo. Originariamente la actividad mental aparece pues en forma de palpable action extrinseca (20; 51). «To da funcion psfquica superior — dice L. S. Vygo tski— pasa necesariamente en su desarrollo a traves de un estadio externo, ya que en su inicio es una funcion especial» (20, pag. 197). Luego la action se abrevia de modo gradual (bajo el gobierno del adulto), cambia el nivel de su ejecucion y tiene lugar su transforma tion en acto interno, es decir, la interiorizacion del mismo, considerada por A. N. Leontiev como mecanismo espetifico del proceso formativo de las acciones cognoscitivas. «La interiorizacion de las acciones, o sea, la transformation gradual de los actos externos en actos internos, mentales, constituye un proceso que es indispensable realizar en el desarrollo ontogenico del hombre. Su necesidad se determina porque el contenido central de la evolution del nino es apropiarse de los avances del progreso historico de la humanidad, incluyendo los progresos del pensamiento humano y del conocimiento humano» (51, pag. 301). Estas tesis trascendentales para la psicologia obtuvieron confirmation experimental y sucesivo desarrollo en los trabajos de P. Ya. Galperin, D. B. Elkonin y otros (21; 22; 30; 107 y 108). Solo a la luz de los chtos actuales sobre 1a estructura de las funciones psiquicas se hacen comprensibles las concepciones emplricas que han to rnado forma en nuestro tiempo en cuanto a su investigation, y que en su aspecto mas general se pueden reducir a las tesis siguientes. Ha quedado demostrado: primero, que toaa la masa de areas no proyectantes de la corteza, constitutivas de la superficie en su mayor parte, carece de homogeneidad, y las lesiones de fragmentos diversos de la misma acarrean consecuencias dispares; segundo, que la gravedad de los trastorn os fun cionales no es en absoluto proportional a la masa de la substancia cortico-cerebral afec tada; y, tercero — conforme ha demostrado A. R. Luria-—■, que la afectacion de cualquier area de_ la corteza cerebral va acompanada de alteraciones de un cierto eslabon en la estructura de la funcion pslquica, que, no obstante, sufre por entero en virtud del «efecto sistemico», pero cada vez de distinto modo, en dependencia del eslabon alterado; o sea, del factor perturbado en la compieja estructura psicologica de la funcion, lo que a su vez se halla directamente relacionado con la loca lization de la lesion (59). Basandose en las concepciones sobre la localization dinamica, sistemica, de la funcion, no es diflcil entender ni concebir hechos cllnicos que en otro tiempo no pudieron ser comprendidos ni explicados adecuadamente: el porque, verbig racia, la lesion de casi cualquier area de la 22
corteza cerebral del hemisferio izquierdo puede illevar a trastornos de una misma funcion psfquica (lenguaje o memoria, lectura o escritura); y, a la inversa, el porque la afectaciOn de una misma area del cerebro suscita alteraciones no de una cierta funci<5n, sino de varias. Es notorio que el lenguaje, por ejemplo, puede resultar asimismo perturbado en virtud de lesiones del drea articulatoria anterior (zona de Broca), asi como en la afectacion de los temporales, y de las areas parietocorticales del hemisferio izquierdo. En todos estos casos el habla resultara alterada cada vez por diferentes razones, y la estructura psicologica del defecto sera disimil en todos ellos. Por cl contrario, la lesiOn — digamos— s6lo de las areas temporocorticales del hemisferio izquierdo puede motivar la alteration no de una, sino de varias funciones: en este caso resultaran afectados tanto el len guaje hablado y su comprension como la lectura y la escritura, asi como tambien la memoria audio-articulatoria. En cambio quedaran intactos el pensamiento y la atenciOn, la perception Optica y espacial, y otras. Cualquier funcion mental superior, como ya hemos dicho anteriormente, diriase que esta distribuida por toda la corteza, y no en un solo restringido lugar de la misma, y todos sus componentes cooperan ademas entre sf. Los metodos ejecutivos de una u otra funciOn pueden ser dis tintos, la tarea y el efecto permanecen siempre equivalentes. En esto radica pues el hecho de la alta plasticidad del sistema nervioso del hombre y su adaptabilidad (12). Los nuevos conocimientos sobre las funciones psiquicas superiores han permitido a los investigadores abordar desde posiciones en principio dis tintas la soluci6n te6rica del problema de la rehabilitation de las funciones y la creation de bases cientffico-metodolOgicas de la ensenanza rebabilitadora especial. Sabemos que la opiniOn durante largo tiempo dominante entre los investigadores sobre la absoluta imposibilidad de rehab'litar las funciones mentales alteradas a consecuentia de lesiones cerebrales, vino a ser reemplazada mds tarde por otra: sobre la posibilid ad de reha bilitation espontanea de las funciones en su aspecto anterior. A este respecto los investigadores tomaron en consideration dos vfas de rehabi litation espon tanea: la «desinhibiciOn» de las areas del cerebro temporalmente reprimidas por el proceso patolOgico y la transferencia de las funciones del drea del cerebro danada a I 3 zona sim^trica sana del otro hemisferio. El impetuoso desarrollo de los conocimientos en la primera mitad del siglo xx forzO a los investigadores a reconsiderar esta cuestiOn. Algunos investigadores fordneos y sovidticos empezaron a estimar como posible una autentica rehabilitation de las funciones mentales me diante la ensenanza rehabilitadora especial. Las consecuencias de la Segunda Guerra Mundial, y el incremento de las enfermedades cardiovasculares en la actualidad, volvieron a plantear con singular agudeza ante los investigadores del mundo entero el mismo problema: elaborar la teoria y los metodos de la ensenanza rehabilitadora de los pacientes.
A tales efectos, surgen en nuestro pais y en el extranjero un credente numero de estudios y publicationes en las que se debaten en lo fundamen tal tres aspectos de la ensenanza rehabilitadora: su teoria, la organization y los metodos. Mucho, y en principio nuevo, han aportado a esta rama del saber los investigadores sovieticos. Ya durante la Segunda Guerra Mundial, los psic61ogos, fisiologos y neurologos sovieticos crearon las bases cientlficas de la rehabilitation de funciones e iniciaron el estudio de los metodos concretos y cienrificamente fundados de la 'nsenanza rehabilitadora (P. K. Anojin, B. G. Ananiev, E. S. Bein, A. V. ZaporOzhetz, L. V. Zankov, V. M. Kogan, A. N. Leontiev , A. R. Lurif S. L. Ru binstein y otros). Elios estudiaron una via de rehabilitation funcional, nueva en principio, que preve la reestructuracion de los sistemas funcio nales en el proceso de la ensenanza rehabilitadora consciente de los afectados. De mecanismo rehabilitador de las funciones sirve en este caso las reestructuraciones intra- e interanalizadoras. La base de dichas reestructuraciones radica en la polirreceptividad de los sistemas funcionales: cuando se altera una u otra aferencia puede ser reemplazada por las que se hallan en estado latente. La rehabilitation se opera en este caso a costa de los recursos ocultos del sistema funcional danado. Ademas, se sabe que los sistemas funcionales del hombre son tan complejos y diferenciados que en los casos de graves destrucciones del substrato cerebral y trastornos igualmente graves de las funciones, me diante ensenanza especializada se puede crear un nuevo sistema funcional. Para ello se incorporan elementos nerviosos y aferencias de los mismos que nunca con anterioridad habian participado en el cumplimiento de la funcion danada. Esta facultad del cerebro ha sido descrita por muchos investigadores: fisi6logos y psicOlogos (P. K . Anojin, E. A. Asratian, K. Goldstein, A. V. ZaporOzhetz, A. N. Leontiev, A. R. Luria y otros). Citemos un ejemplo. A consecuencia de una lesion del cerebro en una persona se ha alterado la funci6n de lectura debido al trastorno de la per ception visual de las letras. Conociendo la composition del sistema funcio nal que garantiza la lectura, su aferencia rectora (visual) y su fondo de reserva (aferencias auditiva y cinestesica), el facultativo (educador, psicOlogo) debe hallar los metodos correspondientes, adecuados a la estruc tura del defecto, que de nuevo pongan en funcionamiento las aferencias que estaban de reserva. Los investigadores sovieticos de los anos 40 y 50 plantearon como tarea esencial de la ensenanza rehabilitadora atenerse al principio de superar el defecto en base a la reestructuracion de los sistemas funcionales. Las investigaciones psicolOgicas sobre el problema de la rehabilitation en aquel periodo se pueden dividir en dos grupos: unas expoman con preferencia la teoria, las bases cientlficas y las tareas de la ensenanza reha bilitadora; otras estaban dedicadas en lo esencial al estudio de los me todos adecuados de rehabilitation de las funciones psiquicas, y ante 24
todo, del lenguaje. Al primer grupo de indagaciones pertenecen sobre todo los trabajos de A. R. Luria, A. N. Leontiev, A. V. ZaporOzhetz, S. L Rubinstem B. G. Ananiev y otros. En las In/esugacior :s de Ru binstein <74), la superaciOn del defecto se planteaba como tarea funda mental de la ensenanza, basandose en la cual proced'a lOgicamente estructurar la metodologia reeducadora. Ello suscitaba una serie de requerimientos en cuanto a los metodos de la ensenanza rehabilitadora. Uno de dichos requerimientos hablaba de la necesidad de incluir la funcion rehabilitable cn la actividad concreLa y laboral. Esto dio lugar a la aparici6n de gran numero de trabajos en los que se investigaba la necesidad y la importancia de la terapia laboral en la ensenanza rehabilitadora (25 ; 41), y la eficacia de los metodos de trabajo extra-articulatorios con los pacien tes aquejados de afasia. En las investigaciones de A. N. Le6ntiev y A. V. Zaporozhetz, dedicadas al trastorno y rehabilitation de las funciones motoras, se hallo por via experimental y tuvo su fundamentaciOn teorica la posibilidad de rehabilitar mediante el cambio de nivel de la estructura funcional (54). Este enfoque fue empleado tambien con exito en adelante para la rehabilitation del lenguaje (A. R. Luria, V. M. Kogan, E. S. Bein y L. S. Tsvetkova). Dignas de la mayor atenciOn en este dominio son las investigaciones de A. R. Luria. El fue el primero en plantear la problematica de la localization dinamica de las funciones, y de los sistemas funcio nales, aplicandolo al logro de efectos rehabilitadores. El propuso igualmente la clasificaciOn de las afasias partiendo de las concepciones actuales del lenguaje como complejfsimo sistema funcional. En sus principals monografias sobre la afasia y la rehabilitation de las funciones mentales (5 5; 56 ; 60) se demuestra que los trastornos del lenguaje son distintos cada vez, segun el factor componente de su estructura que resulte alterado. El ha formulado los principios bdsicos de la ensenanza rehabilitadora y ha descrito los metodos de rehabilitation del lenguaje en las distintas formas de afasia. Muchas de las investigaciones del perfodo de posguerra estuvieron encauzadas, segun hemos dicho anteriormente, a la busqueda de metodos rehabilitadores adecuados. Asf, pues, en el dominio de la rehabilitation del lenguaje expresivo con trastornos asociados a una afasia motora, obtuvo gran difusiOn entonces el m&odo «oral», «0ptico-tdctil» (33; .42). En cuanto a la escritura y la lectura, con alteraciones de naturaleza Optica, se enunciO y elaborO el miftodo «constructivo» (40). En la practica reeducadora se introdujo el mdtodo de «andlisis gramaticaU de estructuras lOgico-gramaticales complejas, cuya comprensiOn se habfa alterado en virtud de afasia semantica (17 ; 55). A. R. L uria y E. S. Bein elaboraron el m^todo semdntico rehabilitador de la comprensiOn de las palabras en la afasia sensorial (11 ; 55). S e elaboraron metodos rehabilitadores de la alexia visual (105) y la agrafia Optica (40). Se sometieron a estudio es 25
pecial la naturaleza de las parafasias y los procedimientos para superarlas (78). A. R. Luria en colaboracion con V. K. Bubnova estudio la na turaleza de la afasia semantica y elaboro los metodos rehabilitadores de la comprension de las estructuras 16gico-gramaticales, etc. Un gran aporte al estudio del problema de la rehabilitation del len guaje en los pacientes aquejados de afasia hicieron con sus investigaciones de largos anos, en las decadas del 40 al 70, V. M. Kogan y E. S. Bein. A este ultimo (11 ; 12) corresponde el merito de haber el-borado los principios y metodos de rehabilitation del lenguaje en la a asia de origen vascuiar. En su ultima mqnografia (12), Bein enuntia va as tesis importantlsimas, a nuestro juicio, para la teoria y la practica de ;a ense nanza rehabilitadora: 1) necesidad de atenerse al principio es: dial en la election de metodos y programas rehab ilitadores; 2) para el trc -miento de cualquier tipo de afasia hacer hincapie en el aspecto serna* ico del lenguaje; 3) diferenciar los metodos de rehab ilitation en dep ndencia del tipo de afasia; v 4) laborar sobre todos los aspectos del discar so. Singular interes tienen los trabajo s de Bein relativ os a la . estructura de los trastornos del lenguaje en la afasia sensorial, a los metodos superadores de los defectos de comprension del lenguaje en esta forma de alteration, a la dependencia de los metodos de ensenanza respecto a los fines de la reeducation y a la dinamica de los trastornos articulatorios y de los metodos reeducativos en el periodo initial de la apoplejia. A Kogan (41) pertenece el estudio de los fundamentos teoricos y practicos de la rehabilitation del lenguaje en la afasia total y en la amnesia. En sus trabajos enuncia y fundamenta la idea de la importancia que tiene basarse en el regimen semantico del lenguaje para obtener su rehabili tation. El empleo del m£todo lingiustico en el analisis de las distintas formas de trastorno del lenguaje y la estructuracion sobre esta base de procedimientos especiales rehabilitadores del lenguaje en los pacientes aquejados de afasia ha tenido su reflejo en las investigaciones de V. K. Orfinskaia (70), A. R. Luria y L. S. Tsvetkova (62), y T. V. Riabova (76). Utiles para el desarrollo subsiguiente de la doctrina sobre la rehabili tation de funciones son tambien los trabajos de I. M. Tonkonogui, en los que se hace un analisis neurol6gico .y neuropsicologico de los diversos tipos de afasia y se estudia la rehabilitation de funciones en el aspecto neurologico (mecanismos cerebrales de compensation) (85). Respecto a las investigaciones foraneas en el dominio de la rehabili tation de funciones y de la ensenanza rehabilitadora '(principalmente inglesas y norteamericanas) les es caracteristico el estudio del aspecto practico de la rehabilitation, de su organization y metodos. El analisis de los trabajos que conocemos indica que los procedimientos de ensenanza rehabilitadora en ellos descritos responden mas bien a la finalidad de adaptar a los pacientes al defecto que a la de superarlo (K. Goldstein, O. Zangwill, M. Taylor, F. M. Hatfield y otros). Merecedoras de la mayor 26
atencion entre las indagaciones foraneas del periodo de los anos 20-40 son los trabajos del eminente neurologo norteamericano K. Goldstein (11 5; 116). FormulO las tareas y los caminos de rehabilitation y propuso metodos concretos de ensenanza rehabilitadora. EnunciO tesis cardinales sobre el enfoque diferenciado de los metodos de rehabilitation del len guaje en las distintas formas de sus alteraciones y sobre la necesidad de introducir los caminos de rodeo en la rehabilitation. Ahora bien, si algunos de los procedimientos metodologicos y de las tesis formuladas sobre la rehabilitation son a nuestro juicio acertados y progresivos, en cambio la conccpciOn teorica de Goldstein sobre el «menoscabo del pensamiento categOrico (abstracto)» en los pacientes aqueja dos de afasia nos parece profundamente errOnea. Basanaose en esta con ception, Goldstein considera que el lenguaje puede trastornarse bien sea a traves de sus medios de ejecuciOn, bien a traves del menoscabo de la «relation abstracta». Desde tales posiciones explica asimismo la naturaleza de la afasia amnesica, estimando que su defecto central es la alteration de la perspnalidad, el trastorno de la «relaci0n abstracta». Segun Golds tein, la afasia motora puede tener igualmente un doble caracter: ya sea con trastorno de los procesos articuiatorios o bien con alteraciones de la capacidaa de abstraction. Y tambien habran de ser respectivamente diferentes los metodos de rehabilitation (11 8; 119). Partiendo de su conception de las alteraciones del lenguaje, Goldstein ofrece una explication teorica de la conveniencia de unos metodos y de la inconveniencia de otros. Asi, pues, desecha algunos metodos — segun dice— por la incapacidad de los pacientes afasico-amnesicos para la abstraction y cstructuraciOn de asociaciones entre el objeto y la palabra, o bien debido a la ineptitud de los aquej. j s de afasia motora para asociar silabas y terminos inexpresivos con palabras conceptuales, y asi sucesivamente. A la luz de las ideas actuales sobre la psicologia del lenguaje y las leyes de su desintegracion, semejante interpretation de su estructura, trastorno y metodos de rehabilitation nos parece errOnea. En cuanto a los investigadores ingleses que conocemos merecen atencion los trabajos del psicOlogo O. Zangwill (145) y del terapeuta de la articulaciOn F. M. Hatfield (120). En sus investigaciones, Zangwill concede gran importancia a la rehabilitation de la capacidad laboral del paciente. Sobre este fondo, en su opiniOn, debe marchar tambien la terapia del lenguaje. Estudiando el problema de la correlaciOn existente entre el restablecimiento espontdneo del lenguaje y la rehabilitation en el pro ceso de la ensenanza llega a la conclusion de que un tratamiento reeducativo duradero de los pacientes es util y necesario. En cuanto a los metodos rehabilitadores que sugiere, desde nuestro punto de vista son indiferenciados y persiguen mds bien la finalidad de «desinhibiciOn» general del lenguaje o adaptaciOn al defecto que no una verdadera rehabilitation de la actividad articuiatoria. En la problemdtica de los mecanismos rehabilitadores, Zangwill atribuye mucha importancia 27
al hemisferio derecho, en el que — segun su opiniOn— estdn localizadas algunas formas del lenguaje (lenguaje automatizado, receptivo). Las investigaciones de F. M. Hatfield (20) son interesantes por la diversidad de metodos rehabilitadores del lenguaje. El autor presta ater. cion a la necesidad de enfoque individual en cuanto a los pacientes aquc jados de afasia. Despiertan interns las elaboraciones metodol6gicas del autor para la rehabilitation de la unidad mas elemental del lenguaje partiendo de otra mas compieja. (De la palabra, al sonido; de la oraciOn a la palabra; y del parrafo a la oraciOn.) Este metodo se aplica por el autor en todos los casos de trastorno del lenguaje independientemente de la forma de afasia, lo que desde nuestra optica estimamos desacertado. Entre los investigadores norteamericanos contempordneos que se ocupan directamente de la ensenanza rehabilitadora de los pacientes con. afectaciones del cerebro, hay que senalar a J. Wepman, H. Shuell, M. Tay lor y otros (136; 137; 138; 139; 143 y 144). En 1960 Wepman publicO una extensa monografla dedicada a los metodos de rehabilitation del habla. La conception teOrica que sirve de base al trabajo es el reconocimiento de que el trastorno del lenguaje depende no tanto de la topograffa de la lesion como del menoscabo general de la actividad de la corteza cerebral. Y por tanto es comprensible que el autor dedique tan senaiada atencion en la monografia a los problemas de organization reeducativa, por un lado, y a los metodos para superar los ajustes defectuosos de la personalidad y activar la conducta del paciente, por otro, en detrimento del aspecto cie'nrifico-metodolOgico de la ensenanza rehabilitadora. Al problema de la organization general de la terapia reeducativa conceden asimismo marcada atenciOn los trabajos de D. Britton (112) y F. Kennedy (124). Proponen ejercicios de grupo, salidas del paciente «al mundo», etc. En cuanto se refiere a los metodos especiales y orientados de terapeutica del lenguaje estan poco diferenciados y conciernen sOlo a dos tipos de afasia: receptiva y expresiva. Shuell (136 y 137) tambien concede senaiada importancia a la problemdtica organizativa de la ense nanza rehabilitadora, mas dedica la atenciOn principal a elaborar los pro cedimientos de rehabilitation del lenguaje. En particular, esta investigadora atribuye gran alcance en la terapia rehabilitadora al metodo de estimulaciOn auditiva del lenguaje. Ella estima que dicho procedimiento facilita no sOlo la rehabilitation del lenguaje receptivo, sino tambitii del expresivo. . En los conotidos trabajos de M. Taylor y sus coautores (138 y 139) hallamos el sugestivo intento (de gran trascendencia para el problema de la rehabilitaciOn) de crear el modo de precisar mediante test el nivel de crudeza en la alteraciOn del lenguaje concerniente a su funciOn comunicativa. Por lo que se refiere a los metodos de rehabilitaciOn del lenguaje que los autores proponen, sobre todo del vocabulario activo, se distinguen 28
por su mecanicismo y la ausencia de especificidad, relacionada con la naturaleza del defecto. No nos hemos planteado la tarea de dar una resena literaria mas o menos exhaustiva, mas por la breve description de las investigaciones concernientes a la rehabilitacion de las funciones corticales superiores se ve ya, de una parte, el gran interes de los investigadores por el problema de la ensenanza rehabilitadora, y de otra, un enfoque distinto, teOrico y metodolOgico, del mismo. El creciente numero de publicaciones aparecidas en los ultimos anos, tanto en nuestro pais como en el extranjero, indica la atencion cada vez mayor hacia este complejo problema, colindante con la neurologla y la psicologia, la pedagogia y la defectologla, la fisiologia y la lingiilstica. Y no es casual el interes por esta rama del saber. La rehabilitacion de funciones no s6lo tiene gran valor practico; su alcance teorico para la psicologia y la pedagogia no es inferior. Los conocimientos adquiridos desempenan relevante papel en el estudio de los mecanismos cerebrales de las funciones psiquicas, de la plasticidad del sistema nervioso central, etc. Pese al incremento del interes por esta problematica, segun indican los datos literarios, aun existen muchas cuestiones no resueltas, tanto de caracter puramente metodologico como relativas a la base cientifica y a la teoria de la ensenanza rehabilitadora. 3.
Principios de ensenanza rehabilitadora
Muchos investigadores, de uno u otro modo, han abordado el tema de los principios, cuya elaboration debera servir de base al estructurar los metodos reeducativos adecuados al defecto (11; 26; 41; 56; 60; 69; 95 y 98). Tratarcmos de formular y reducir a sistema unico los distintos prin cipios de la ensenanza rehabilitadora estudiados por los investigadores sovieticos, y sugerir nuevos principios. Lo s psicOlogos sovieticos — como queda indicado mas arriba— ela boraron y fundamentaron tientificamente una via eficaz de rehabilitacion de las funciones corticales superiores, danadas a consecuencia de afectaciones locales del cerebro. Las posiciones teOricas iniciales de esta nueva tendencia de rehabilitation descansaban en la idea de la localization sistemico-dinamica de las funciones corticales superiores de la corteza ce rebral, que hace posible la labor reeducativa en base a la reestructuraciOn de los sistemas funcionales, cimiento psicofisiolOgico en el que se asienta la actividad pslquica superior del hombre. Segun hemos senalado ya, focos de lesiones cerebrales diferentes por su localization motivan a veces por su efecto terminal disociaciones similares de una misma funciOn. Esta tesis adelanta a uno de los primeros lugares la necesidad de un andlisis neuropsicolOgico concienzudo del tras-
lorno, y esclarecimiento del defecto primario subyacente, antes de abordar la ensenanza rehabilitadora. Es indispensable precisar la estructura del trastorno para plantearse las tareas diferenciadas de la terapia reeducativa. En efecto, pues, las alteraciones de comprension del lenguaje dimanantes de afectaciones en la tercera circunvolucion postero-temporal van asociadas a la desintegracion del oido fonematico; los trasto rnos de comprension del lenguaje derivados de lesiones en la zona temporo-parieto-occipital estan relacionados con defectos en la perception de la estructura 16gicogramatical del lenguaje, mientras que los de comprensiOn del lenguaje en la afasia motora siguen a defectos en el eslabon motor de la articula tion, y asx sucesivamente. Es natural que las tareas de rehabilitation, el plan general de la ensenanza y sus metodos concretos sean diferentes en todos estos casos de patologla de la comprension del lenguaje. Se comprende por que la calif icacion neuropsicologica del defecto y el planteamiento de tareas diferenciadas de la ensenanza rehabilitadora constituyen un principio substantial de la reeducation. El encuadre del defecto permite esbozar las tareas generales de la ensenanza v la orienta tion con que debe desarrollarse la recuperatiOn de las funciones. La ensenanza rehabilitadora se organiza sobre la base de crear nuevos sistemas funcionales asentados en las aferencias intactas. El empleo de los analizadores indemnes como apoyo de la ensenanza es otro principio trascendental de la rehabilitacion de funciones. De fundamento para la promotion de este principio sirvio la doctrina de los sistemas funcionales. En el proceso formative de cualquier fun cion psiquica superior a traves de la ontogen esis — conforme hemos senalado antes— participa gran numero de sistemas aferentes diversos, de ahi que la funcion sea desde el initio polirreceptiva. La ensenanza reha bilitadora utiliza como reemplazo del eslabon disociado del sistema integral esas aferencias precisamente, dejadas otrora en el fondo de re serva. Asi, por ejemplo, la afectacion del area de Wernicke moiiva el trastorno del componente acustico en el proceso discriminativo de los sonidos, lo que origina el efecto desintegrante en la comprension del lenguaje. En dichos casos el eslabon afectado del sistema funcional puede substituirse por los eslabones intactos: por las aferencias visual y cinestesica, sobre la base de que estas aferencias, al tomar parte en la formation del proceso de discrimination sonica a la par con otros influjos, cedieron luego el pucsto en dicha funcion a la aferencia acustica rectora. Siguiendo metodos adecuados los pacientes aprenden un nuevo procedimiento de discrimination sonica. A este fin empiezan a utilizar la imagen oral del sonido y la palabra y las senales cinestOsicas que, al ser pronunciados, Ilegan de los organos de articulation. Sigamos, la ensenanza rehabilitadora tiene en cuenta y aprovecha no solo el hecho de la estructura polirreceptiva de las funciones, sino tam bien la existencia de diversos niveles en los que puede ejecutarse la funcion danada. Es notorio que al lesionarse la corteza cerebral sufren 30
ante todo los niveles superiores, en los que las funciones se cumplen con la maxima voluntariedad, y quedan mas intactos los niveles en los que las funciones transcurren de manera automatizada, con el menor grado de arbitrio. El paciente siempre tiene del pasado gran experiencia social de acti vidad intelectual y articulatoria. Esta no desaparece nunca totalmente y quedan en el indemnes muchas formas de actividad. Suele ser frecuente que se conserven los actos de la experiencia anterior que transcurren a nivel menos volitivo. De ahi que el empleo de las posibilidades residuales de las formas mas consolidadas de actividad debe ser tambien uno de los principios cardinales de la ensenanza. Este apoyo en las formas indemnes de la actividad permite transferir provisionalmente la funcion danada a otro nivel inferior de su ejecucion, accesible al paciente. Hace tiempo que la literatura conoce hechos testificadores del alivio al rehabilitarse la funcion cuando £sta se transfiere a otro nivel. Asi pues, A. N. Leontiev y A. V. Zaporozhetz senalaban el notable efecto de rehabilitacion de los movimientos del brazo afectado por una herida, cuando la atencion de los pacientes se abstraia del proceso mismo de la ejecucion y se insertaba el movimiento en acciones objetivas bien automatizadas (54). Se conocen tambi^p. casos de actualization de oraciones entera mediante su inclusion en la estructuia ritmico-melodica afianzada del 1< iguaje (63). Lo s principios de ensenanza rehabilitadora enumerados son indispensables para la elaboration de metodos reeducativos adecuados La experiencia rehabilitadora ha mostrado la justeza de tales principios. Sin emb; rgo, la practica de rehabilitacion indica que la funcion rehabilitable del lenguaje no siempre tiene forma..active. No todos los aquejados de afasia emplean activamente el habla para comunicarse con las personas circundantes, despues del curso de ensenanza rehabilitadora del lenguaje oral. A menudo dichos pacientes pueden utilizar el habla solo para co municarse con el educador mediante los influjos estimulantes de la comunicacion oral, El trasplante de la experiencia de comunicacion verbal a las condiciones generales resulta embarazoso para muchos afectados. En virtud de ello surge una tar ea_ ma s.de ..la terapia rehabilitadora: el restablecimiento de las, funciones no en forma pasiva, sino activa, autorregulable. Creemos qnaitfl problema de rehabilitaci6n-de-Ja.foima.activa.xn. la pauta fu ncional se J ialla -esirechamen.tr v inn iladn ron la neresidad. de crear metodos de acci6n en el paciente asimilables por este. El anllisis de los mOtodos de terapia existentes para los aquejados de afasia muestra que los educadores utilizan con la mayor frecuencia el procedimiento de la imitaciOn — «mire y haga lo que yo»— o bien se indica al paciente el metodo a emplear para obtener resultados parciales. En el mejor de los casos, similar ensenanza puede hacer viable la imita tion cn las condiciones lectivas, mas no garantiza el restablecimiento de 31
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la estructura interna de la funcion alterada ni crea el modo dc cumplimiento activo de los actos rehabilitables que pueda ser en adelante base de estereotipo dinamico. Por lo que se refiere a las metodologlas empleadas en la ensenanza rehabilitadora y descritas en numerosas publicaciones, se reducen generalmente a enunciar los distintos procedimientos aislados recomendables para ciertas formas de afasia o para unas u otras etapas de evolution inversa del defecto. En la literatura especializada (y tambien en la practica reeducativa) no son raros los casos en que el analisis y la elaboration de la metodologia educativa rehabilitadora se suplantan por la mera- descrip tion del plan general reeducativo de los pacientes. Dichos metodos solo indican lo que debe hacer el afectado en cada caso concreto, pero nada dicen de como el paciente puede lograr el efecto necesario. Por ejemplo, cuando hay trastorno del lenguaje activo circunstanciado en los pacientes con afasia dinamica a menudo se recomiendan metodos terapeuticos como el de contar lo ieido, narrar escenas tematicas, construir oraciones con una palabra dada, hacer composiciones orales y escritas, etc. La inadecuacion de dichos metodos consiste precisamente en que el paciente a menudo ni puede hacer composiciones, ni tampoco narrar una secuencia de escenas temdticas. De ahi que necesite de metodos que le faciliten el modo de realizar cada ejercicio-accion (exposition, composition, etc.). Se comprende, pues, l&_necesidad de elaborar metodos capaces de._organizar la action y responder a una de las preguntas esenciales de !a reeducation: (-.cdmo hacerla? (53). A la optimacion de la ensenanza puede llegarse por diversos cami nos (16 ; 38; 50; 61; 64 y 65). La labor experimental y ''ractica de restablecimiento de las funciones realizada por la autora, permiten adelantar como uno de los principios cardinales de la ensenanza el de programacion (o direction extrinseca) del restablecimiento de las funciones danadas. Por metodos optimos de ensenanza, conducentes a un efecto rehabilitador estable, tenemos aquellos que permiten reconstituir de manera tircunstantiada la estructura interna del eslabon alterado en la funcion desintegrada, sacando al exterior operaciones aisladas cuyo cumplimiento gradual puede llevar a la rehabilitacion de la actividad afectada? Las ope raciones, escritas en la secuencia necesaria, constituyen el programa que dirige desde fuera la marcha del restablecimiento de la action alterada y permite controlarla. Correctamente formulado, dicho programa serd al principio un medio para dirigir el restablecimiento de las funciones, y una vez asimilado aparecera a los ojos del paciente cual medio de autogobierno, cual procedimiento para ejecutar unas u otras acciones. «De sin gular entidad en la ensenanza es que el programa rector asegure en los nlumnos la mas rdpida elaboration del programa de autogobierno...» <46, pag. 31). La rehabilitacion no sera cabal si en cierto periodo de la ensenanza 32
no pasa a manos del paciente el cumplimiento de la accion alterada y la funcion por lo tanto no adquiere con ello la fluidez de la forma activa. El desmembramiento de un acto que antes de la dolencia se venla efectuando de modo automatico y abreviado (verbigratia, la perception visual de las letras, el reconocimiento auditivo de los sonidos del len guaje, el habla coloquial activa) en una serie de operaciones sucesivas asequibles al paciente transferidas al exterior: de initio el control, y luego el autocontrol de su ejecucion, todo ello crea la posibilidad de que el paciente ejecute la accion alterada ya desde el mismo comienzo de la en senanza. La introduction de una senalizaci6n constante sobre el caracter con que transcurre la accion y que asegure la correcci6n necesaria de los actos realizados aumenta la eficacia de la direction extrmseca en el restableci miento de las funciones. Este principio, introducido por P. K. Anojin y N. A. Berstein mucho antes aun de que se formularan los principios generales de la cibernetica, denota que el flujo permanente de serialization inversa garantiza el cotejo del acto realizado con el designio initial y la correction oportuna de las faltas cometidas (4 ; 12). El prin ipio de la relation inversa (feed-back^ hace comorensible la necesidad dt emplear una serie de medios especiales que aseguran al pa ciente el con rol de sus actos. El empleo de medios como el espejo, bajo cuyo control ranscurre la rehabilitacion de las funciones motoras y articulatorias, o di magnet6fono, que permite confrontar el lenguaje del pa ciente con la irea initial, obtiene — por consiguiente— valor de principio. Esta via eeducativa preve el empleo no de procedimientos sueltos, utilizados aisl damente y que solo pueden conducir a un efecto rehabilitador partial y poco estable, sino de un sistema de procedimientos que simultaneamente se subordinan a la tarea general y van encaminados una y otra vez a resolver los problemas concretos de la reeducation. En realidad, los procedimientos parciales, utilizados aisladamente, es tan enfilados a superar un defecto parcial, y no a la rehabilitation del proceso psiquico como actividad dinamica integral. Los sistemas de procedimientos utilizados por nosotros preven no ya el influjo dirigido sobre el defecto, sino la action omnilateral sobre este. Cumplen la tarea de rehabilitar la funci6n como actividad integral. Todos los procedimientos conectados a un sistema estan encauzados al cumplimiento de una misma tarea. Cada sistema debe ser adecuado a la naturaleza del defecto y estar encaminado sobre todo a superar la deficiencia cardinal. Dichos sistemas suelen tenet un procedimiento rector en torno al cual se agrupan los demas, mas todos ellos estan asociados en ba se a resolver el problema general y concreto del caso dado. Todo sistema de procedimiento va acompanado de una serie de ejercicios apropiados que permiten consolidar el amplio efecto sistemico obtenido. Citemos un ejemplo. El procedimiento «reconstructivo de letras* (o cifras), utilizado por nosotros en los casos de alexia 6ptica (agrafia, acal
culia) y que sera descrito mas adelante, asegura el maximo efecto solo en cooperation con otros varios procedimientos que tambien actuan sobre la defitientia y que contienen cierta information adicional: a) La escritura de la letra en el aire (con los ojos cerrados), o sea, apoyo en la imagen motora intacta de la letra; b) diseno de esquemas espaciales (segun modelo y representation); c) construction de figuras geometricas espaciaimente situadas, etc. En este mismo sistema de procedimientos entran las formas que aseguran la insertion del nivel articulato rio con objeto de rehabilit ir la com prension de las relaciones espaciales: d) procedimiento de analisis verbal y confrontacion de letras, cifras y simplemente figuras geometricas, afines y dispares, por su estructura; e) insertion del nivel significativo de las letras con las que se esta laborando, o sea, su incorporation a la palabra, etc. Todo el sistema de procedimientos se aplica de modo simultaneo. Co mo se ve por su composition, todos los procedimientos cooperan y van encaminados a resolver un mismo problema: rehabilitar la percep tion optico-espacial, mas cada procedimiento aporta su especificidad a la solu tion. Este sistema garantiza asimismo la incorporation de los distintos niveles de identification del signo-letra: la perception optico-espacial mejora a costa de incorporar el analisis consciente e insertar en el pro ceso la identification intelectiva. Creemos que el desarrollo subsiguiente de la doctrina que trata de la ensenanza rehabilitadora y de sus bases metodologicas, en cuanto se re fiere al contenido, ha de seguir por el camino de crear sinemas de proce dimientos y fundamentarlos en el orden cientlfico-psicoldgico, y no el camino de buscar procedimientos suel tos, aplicados aisladamente; y en lo que hace a la forma de la ensenanza, seguir el camino de direction extrfnseca del restablecimiento de la funcion concreta, que permite re solver los problemas de c6mo interiorizar el metodo estudiado y automatizar el curso de la funcion rehabilitada. Mas adelante examinaremos la caracteristica psicol6gica del contenido programdtico de la ensenanza rehabilitadora. Respecto a los programas a crear en la ensenanza reeducativa es necesario formular varios requerimientos. En la ensenanza rehabilitadora, a diferencia de la normal, se programa unicamente el funcionamiento del eslabdn defectuoso y no de todos los eslabones de la funcion. Los eslabones intactos constituyen el sosttii para el cumplimiento del programa establecido, es detir, de una serie de operaciones sucesivas. Asf, pues, si en el paciente resulta afectada la lec tura en cuanto a la perception optica de los signos literales, el contenido del programa debe constar de instructiones para la ejecucion de unas u otras operaciones de rodeo que substituyan al reconocimiento visual directo de las letras por un metodo circunstanciado. Los otros eslabones de la funcion de lectura — desplazamiento de la mirada p or el renglon, 34
analisis auditivo y sin tesis de cuanto se lee, com prension de lo leido— no son objeto de rehabilitation en el caso dado y no obtienen su reflejo en el programa. El contenido de los programas depende de la estructura del defecto y, por lo tanto, sera diferente en las distintas formas del trastorno de una u otra funcion. Asi pues, la rigurosa selectividad de! contenido es uno de los primeros requerimientos al programa. El programa ha de considerar el algoritmo tircunstanciado de la ac tividad a rehabilitar, y en virtud de ello, no debe omitir ninguna de i s operaciones de tierta importancia. Como han demostrado nuestras investigaciones (62), basta omitir en el programa cualquier eslabon para que no se asegure el restablecimiento exitoso de la funciOn. La selectividad del contenido programatico, la consecutividad en el cumplimiento de las operaciones, la reiteraciOn frecuente (eiercitio continuo) del programa por el afectado y el apoyo en los medios auxiliares externos, todo eso crea las condiciones que aseguran un alto nivel de actividad e independentia del paciente en la saperaciOn de las deficiencias. Ahora bien, para la acertada rehabilitation de las funciones mentales superiores afectadas no basta con hallar una serie adecuada de operacio nes cuya ejecuciOn sucesiva lleva al cumplimiento de la action final, ya que es de suma importancia crear las condiciones para que el paciente domine el metodo de ejecuciOn del acto alterado y que se aporta desde fuera. Y es natural, por ello, que en los marcos de la ensenanza rehabili tadora surja el problema de elaborar mOtodos de interiorizaciOn de los modos de accion funcional. En la literatura espetializada o bien no se plantea en absoluto esta cuestiOn, o se dice sentillamcnte que el procedi miento «arraiga dentro», permaneciendo entretanto desconocidos el mecanismo y las condiciones de arraigo. Como mecanismo de apropiaciOn del modo funcional aportado en el paciente creemos que puede servir la reducciOn gradual de la estructura de las operaciones a costa de la «extinciOn» natural o bien la elimination artificial de operaciones sueltas y apoyos externos y el transito gradual de un nivel a otro en la ejecuciOn del acto. De base teorica y practica de asimilaciOn del mOtodo de accion fun cional puede servir la teoria elaborada por A. N. LeOntiev y P. Ya. Gal perin, una de cuyas tesis afirma que ninguna clase de conocimientos, habilidades ni habitos pueden ser transmitidos en forma acabada. Pueden ser asimilados y transformarse en haber del propio educando sOlo en el caso de su participaciOn activa en el cumplimiento de cierto sistema de operaciones. Para ello es necesario observar rigurosamente la secuencia reeducativa, empezando por el programa mas detallado en cuanto a la estructura de las operaciones, para pasar luego a su reducciOn gradual y a la transferencia de la acciOn desde el nivel material (apoyo en los medios extrinsecos) al verbal. Segun demuestran las observaciones, la reducciOn de la actividad antes circunstanciada choca en los aquejados de lesiones 35
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focales del cerebro con serios obstaculos. Cuando uno lo desea, siempre cabe descubrir en similares pacientes — que han pasado por una larga terapia rehabilitadora— las huellas de los apoyos externos y los indicios de que la actividad rehabilitada conserva "los rasgos del pormenorizado proceso, basado en sostenes auxiliares extrmsecos. El analisis de los principios de la ensenanza rehabilitadora seria in complete si no indicasemos aun uno mas. La ensenanza, que persigue jb jetivo s concretos de rehabilitacion de unas u otras funciones, ha de basarse ante todo en los fines generales de la terapeutica rehabilitadora del hombre. «Para rehabilitar con exito la funcion de un organo hay que rehabilitar la actividad del propio hombre, eliminar los ajustes que le molestan, organizar y dirigir si. labor» (54, pag. 6). Esta tesis constituye un principio substancial de la ensenanza rehabilitadora.
4.
Organization de la ensenanza rehabilitadora
Las cuestiones arriba planteadas conciernen directamente al problema de la teoria y de los metodos de la ensenanza rehabilitadora. Ahora bien, el analisis de este problema sera insuficiente, si no se indica un segundo aspecto cardinal de la ensenanza, relativo a la organization de dicho pro ceso. Esta cuestion no es el objeto de la presente monografia, por eso nos limitaremos a senalar el circulo de temas que ella comprende. Uno de los momentos centrales que aseguran la eficacia de la ense nanza rehabilitadora es la organization correcta de la «jornada» del pa ciente que se halla hospitalizado. 1. En la primera mitad del dia habran de realizarse diariamente ejercicios individuales (lectiones) a cargo de educadores-psicologos. En dependencia del estado somatico del paciente, la lection podra durar des de 15 hasta 60 minutos. Las lecciones se llevan a cabo por especialistas con el auxilio de una metodologia dirigida, conforme a un plan elaborado de antemano. A la par con la terapia rehabilitadora, en las lecciones ha de tenerse en cuenta y ejercitarse la capacidad de trabajo del paciente. El tiempo destinado a las lecciones debe estar rigurosamente reglamentado para cada alumno. Singular consideration requiere la problematica de las formas y la diversidad de las lecciones (ejercicios) con los pacientes. Por ejemplo, no siempre la lection debe transcurrir en la situation conventional de «maestro-alumno» (en la que el maestro es un psicologo o un logopeda). A veces, en etapas adecuadas de la ensenanza, hay que transferir el papel de «maestro» al paciente, y activar asi la funcion comunicativa de su lenguaje. Es indispensable planificar tambien las llamadas «lecciones-coloquios», en las que al paciente se le avisa de que se ha suspendido la clase, y el psicologo-educador tiene con el una conversation corriente 36
sobre cualesquiera temas, para la que este debe prepararse con toda meticulosidad. Mediante esta «desinformaciOn» sobre el aplazamiento de la clase el educador elimina el caracter volitivo y condenzudo del len guaje, propio del paciente en el ambiente lectivo y trata de conseguir la espontaneidad verbal. Con el fin de activar las relaciones comunicativas son utiles las lecciones abiertas, las clases filmicas, los ejercicios con empleo independiente del magnetOfono por el paciente, etc. Hace falta una selection meticulosa del material docente, verbal y no verbal. La preparation previa del mismo ha de basarse en los datos cientificos sobre las vias eficaces de la ensenanza, en las ideas contemporaneas sobre el desarrollo, la formation y desintegraciOn del lenguaje y en la comprensi6n del material no verbal (laminas, objetos, esquemas, etc.) sin atribuirle un caracter puramente ilustrativo, sino viendo en el ante todo un medio materializado y una de las etapas de rehabilitation de los pro cesos mentales, y, en particular, del lenguaje. 2. La organization de la segunda mitad del dia esta encauzada no solo a resolver problemas especiales: la rehabilitation del lenguaje, y, singularmente, de su funtiOn comunicativa, sino al restablecimiento de la capacidad de trabajo. mental y general ante todo, a la superacion de los ajustes negativos de la personalidad, es decir, a la socialization del hom bre afectado. Los principios y los metodos organizativos de la sesunda mitad del lia del paciente, desde nuestro dngulo de mira, entranan una cuestiOn i; iependiente y trascendental de la ensenanza rehabilitada, que requiere ii /estigacion. Aqui i s detendremos brevemente, pues, en algunas medidas propuestas por ne otros y cuya aplicaciOn — segOn crcemos— facilitara la solucion de lo problemas arriba indicados: a) ejeaiciOn independiente de los ejercicios «en cas a» bajo la ob servation y con la ayuda calificada de un educador-psicOlogo de servicio; b) realization de coloquios psicoterapOuticos individuales; c) charlas colectivas de los pacientes y el educador-psicOlogo sobre temas diversos (preparados de antemano por el educador); d) declamaciOn (de memoria o con texto) de fabulas, miniaturas leatralcs y escenificaciones segun reparto; e) proyecciOn de «diafilm es» sonorizados por los mismos pacientes (en las clases matinales); f) exhibition de peliculas de corto metraje y debate; g) planeamiento conjunto de actividades de la segunda mitad de la jorn ada teniendo en cuenta los deseos de todos los pacientes y las posibilidades de cada uno de ellos; ' . h) lectura de diarios y revistas en grupo, y audiciOn de emisiones de radio y televisivas, seguidas de debate; i) prdctica de juegos de mesa (ajedrez, damas, dominO); j) terapia laboral. La segunda mitad del dia debe transcurrir bajo los auspicios de un 37
educador-psicologo altamente calificado y segun un plan premeditado con antelacion. El plan de medidas a ejecutar y los metodos deben basarse no ya en el conocimiento de la naturaleza de los trastornos del lenguaje de cada afectado, sino tambien en el conocimiento de las alteraciones de otras funciones psiquicas de los mismos. El plan ha de prever los intereses de cada paciente. La puesta en practica de medidas en la segunda mitad de la jornada no debe transcurrir en forma de lecciones, sino a modo de comunicacion libre de los pacientes entre si y con el educador. De ahi que Oste haya de cumplir no el papel de maestro u observador imparcial, sino el de participante en todas las medidas. Esto debe facilitar un contacto mas estrecho de todos los afectados entre si v del educador con ellos, crear un ambiente de comportamiento oral y general espontaneo, lo que de modo inevitable habra de reflejarse positivamente en la esfera emotivo-volitiva del paciente y en el estado de sus otras funciones mentales superiores. El organizar rigurosamente la ensenanza de lo6 pacientes no excluye sino que presupone gran flexibilidad y enfoque creador en cuanto atane a la reeducation de los mismos. As! pues, la organization de la «jornada» del paciente, las juntas relationes entre los afectados y el personal rehabilitador, la participation de los mismos en actividades utiles por su efecto reeducativo y el empleo organizado de la terapia laboral, todo ello ensamblado con la ensenanza rehabilitadora dirigida, crea las condiciones necesarias para la rehabilita cion no ya del lenguaje como actividad, sino tambien de la capacidad de trabajo mental y general del hombre.
PRIMERA PARTE
ALTERACIONES Y REHABILITACION DEL LENGUAJE ORAL
I. Psicologia del lenguaje, tipos de afasia y especificidad de la ensenanza rehabilitadora
1. Psjcologia del lenguaje El lenguaje es una de las formas mas complejas de los procesos men tales superiores. Ninguna forma de actividad psiquica mas o menos completa transcurie sin la participation directa o indirecta del lenguaje. Para dar mayor plenitud a la caracteristica y determinar su lugar entre los demas procesos mentales superiores, hay que distinguir el lenguaje como forma especial de actividad psfquica y la organization articulatoria general de los procesos mentales. Con ayuda del lenguaje se efectua la abstraction y la generalization de las senales de la realidad. Gracias al lenguaje el hombre obtiene la posibilidad de reflejar los vlnculos y conexi mes de la realidad efectiva que rebasan los marcos de la perception sensorial, y la misma perception adquiere el caracter selectivo y sistemico. Su mas estrecha relation (historica y geneticamente considerada) el sistema articulatorio la mantiene con el pensamiento. Tanto en la historia evolutiva de la funciones psiquicas superiores como en la ontogenesis, la aparicion del lenguaje reestructura de modo sustancial la memoria, la facultad perceptiva y singularmente el pensamiento. El lenguaje se convierte en medio universal de influir en el mundo. La conexion de estos procesos surge, se modifica y amplia en la marcha del desarrollo mismo del pensamiento y la palabra. Van unidos, pero — no son idtiiticos. La unidad de. estos procesos se revela con. la. mayor nitidez en el valor de la palabra: pensamiento — segun dice L. S. Vy gotski— no se expresa sino que se realiza en la palabra (19). En estrecha vinculaci6n con el lenguaje se halla el comportamiento del hombre. Durante la infancia temprana el lenguaje forma y organiza la conducta sobre la base de un circunstanciado programa articulatorio (39; 73). Y de modo gradual va adquiriendo la funci6n reguladora de la propia conducta del hombre, de la organization y enlace de los procesos psiquicos. En el adulto el lenguaje se convierte en regulador de su com,_ j 2gLlanii£itfQ^_Dichos atributos, justa y cabalmente, sirvieron de base a I. P. Pavlov para llamar al lenguaje regulador supremo del comporta41
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miento humano (71), y a L. S. Vygotski para considerarlo como el medio fundamental de desarrollo de la personalidad (20). F.l lenguaje surgio de la necesidad de comunicacion en el proceso de trabajo, y su funcion initial tuvo caracter comunicativo. «E1 lenguaje es tan antiguo como la misma contiencia — dice Carlos Marx — ; el lenguaje es, pues, para los demas la contiencia practica y existente, y, por ello mismo, real y existente tambien para mi; y, a tenor de la contiencia, el lenguaje nace de la exigencia, de la imperiosa necesidad de comunicacidn con las demas personas» (1, pag. 29). De la funcion comunicativa del lenguaje dimanan atributos del mismo tales como su condicionamiento social y_ intencionalidad. Por cuanto la relation esta basada en la transmision intencionada de los pensamientos y afecciones, el lenguaje como medio de comunicacion pudo surgir unicamente en base a la orientation activa del comportamiento discursivo del^ hombre en la comuni dad a fin de expresar sus intenciones y pensamientos. Dicha funcion comunicativa, articulatoria, surgio y se desarrollo a la vez y en estrecho contacto con otra funcion del lenguaj e: la generalizaci6n. Las investigaciones del lenguaje infantil demuestran que lo mismo que no es posible la comunicacion sin signos, tampoco lo es sin acepciones. «... La relation presupone necesariamente generalization y des arrollo del significado verbal» (19, pag. 51). La palabra entrana en si unid/d viva del sonido y el significado. El sonido desgajado del pensamiento y el significado deja de ser sonido del lenguaje humano. Merced a las funciones de relation y generalization el lenguaje se convierte en poderoso medio de actividad cognoscitiva, medio del pensamisn to, y la palabra encierra — como una celula viva— todos los atr i butos esenciales inherentes al pensamiento articulado. Se sabe que la palabra es «una senal de senales», gratias a_ la. £ual con ello. Por eso el nacimiento del lenguaje dio la posibilidad dg, referirse a los objetos y fenomenos en ausencia de los mismos. Al designar el-objeto y reemplazarlo, la palabra adqui^rg relation objetiva. Este atributo es la base de la funcion denominative, otra de las funciones del lenguaje. * El significado objetivo de las palabras sirve de base a la formation de los sistemas de vocablos afines por su contenido, aunque relacionados con diversas categorias gramaticales (azucar, azucarero, azucarillo, azucareria, azucarar, etc.). Pretisamente la relation objetiva de las palabras viene a constituir pues la base de sistematizacion del lenguajff. El valor obietivo de. ks, palabras permite, a su ssz* percibir las smiles diferencias sonicas ds. vocablos q uf designan objetos diversos, posibilitando coa. ello la formation y desarrollo del oldo fonem^tico [comp.: kromka (borde) gromko (en voz alta), krot (topo) - grot (gruta), drel (barrena) - trel 42 f
Itrino), bidon (bidon) - piton (piton) - beton (hormigon), mol (rompeolas) - moll (polilla), y demas]. La palabra no solo designa un objeto, sino que indica rasgos ds obje__ jtos. j l fenomenos que no existen separadamen te de ellos. D ichos rasgos comunmente van expresados por adjetivos v verbos. Asimismo, la palabra i_ puede indicar tambien las relaciones en que entran los ob jetos y_ los fenomenos: este papel lo desempenan en un lenguaje evolucionado las. preposiciones, conjunciones y. otras categorias de vocablos auxiliares. Cada palabra puede designar no ya una cosa suelta, sus rasgos, la interconexion y relaciones de las cosas, sino tambien toda una clase de cosas homogeneas. Ahora bien. la voz que nombra una u. Otra clase puede entranar no una sino yarias. acepciones distintas (comp,: llave para abrir una —- cerradura. //«f(?-herramienta, llave musical, etc.). La palabra generaliza v abstrae en dependencia del rasgo principal de., la. situation dada. de lo __ que a su vez depende el significado de la palabra. Estos sistemas potenciales de conexiones son numerosos y siempre estan en desarrollo. Las complejas relaciones y nexos que integran el contenido intrinseco de la palatra se establecen — como es notorio— , de un lado, por la experiencia social del hombre y su dominio activo del sistema de la lengua natal, y de otro, por el lenguaje circunstanciado que entrana en ‘sf un sistema logico-gramatical complejo. Y precisamente entonces, cuando _y&\ vocablo entra en combination con otros terminos, queda definido su valor. La., palabra es. siempre potencia que se realiza en e l lenguaje vivo * i onde eUa §g colma de gentido. En e l contexto del discurso no s61o se precisa el valor de la. palabra sino que tambien §S amplia al enriquecerse el. sentido. El significado de la pala bra depende de la totalidad de los _ .onocimientos y la experiencia del hombre, de sus privativas cualida des. De ahf que el sentido de la palabra, si lo comparamos con su acepcion, sea mas agil y dinamico, y, en esencia, inagotable. E l sentido puede ser nas. reducido que la acepcion del termino cuando este adquiere en el contexto concreto, mas amplio cuando e.l significado extracontextual ds la palabra adquiere nuevas acepciones en el contexto, nueva esfera de . plication. El aspecto semantico del’lenguaje se halla fntimamente vinculado con su aspecto fisico. sonico: el desarrollo del lenguaie siguio la lfnea de in;rconditionalidad del significado senalizador de la palabra, su sonoridad jL expresi6n (19). Es natural que para reconocer y comprender la voz sonante cada palabra ha de conservar una fisonomia material constante y .inoridad estable, especifica para el sistema idiomatico dado. Los sonidos del habla no son simplemente complejos de tonos y ruidos. Las investigaciones dc. los psic6logos (15; JLSl 52 1 y . los lingiiistas (1 1;. 104) han lostxado que cada sonido se caracteriza por una serie de rasgos, entre Iq s cuales hay que destacar en primer termino los rasgos senalizadores (fonemas), que desempenan el papel semantico-discriminativo. Los rasgos 43
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senalizadores (o fonematicos) sirven de asiento a los sonidos articulados, se determinan por el sistema del lenguaje y tienen caracter social com plejo. En los diferentes idiomas existen sistemas diversos de rasgos semantico-discriminativos. As(, en el idioma ruso los indicios semantico-discriminativos son: 1) calidad sorda y sonora (pylbyl, pitonbidon); 2) calidad debil y fuerte (bil - byl byll, mol moll), 3) calidad tonica y atdnica (zamok • zamok, muka - mukd). Mientras que indicios tales como la intensidad, la calidad y el timbre no tienen en ruso significaci6n senalizadora, aunque en otros idiomas pueden tenerla (comp.: en aleman, stadt y staat). Se comprende que la posesi6n de un ofdo fisicamente agudo es indispensable condicidn, pero no suficiente para la percepdon v comprensi6n de los sonidos del lenguaje. Para ello gjs necesaria una forma m£s desarrollada dsl oldo humano: el oido articulatorio. £uya unidad no es el sonido. sino el fonema. He ahi el porque entre la pluralidad de sonidos que integran la palabra solo algunos son portadores de la funcion semantico-discriminativa. La organization fonematica del lenguaje acustico presupone la existencia de ciertos esauemas oretisos no va de actividad anditiva. sino tam bien articulatoria. Para entender cabalmente el lenguaje hablar, g l hombre ha de poseer no solo un ofdo sutil diferenciado. sino dominar ipualmente los esquemas generalizados de la articulation (articulemas), aue se distinguen. asimismo por n itidos rasgo s fonematicos y aseguran la permanencia de 1^. snnoridad y. la. expresion de la. palabra. De ahf que la permanencia de la sonoridad vocal, tanto al descifrar la palabra como al emitir esta, se garantice con el trabajo mancomunado de los analizadores acustico y motor de articulaci6n del habla. Sobre la* estrecha conexi6n de esto s componentes del discurso, constitutivos de su base psicofisioldgica. habl6 la I. M. Sechenov: «L as sensaciones auditivas tienen con respecto a otras la trascendental ventaja de que dsids. la infangia. van asociadas con sensaciones musculares en dL pecho. la. laringe, la. lengua y_ los. labio s, gs. decir. con « sensaciones subvacentes de la conversation propia» (77, pag. 568). En psicologia hace tiempo que se ha establecido el hecho de estrecha vinculacion de las sensaciones auditivas con las cinestesias articulatorias (51; 59; 83). Esta cuestion ha sido objeto de minucioso estudio experimental en los trabajos de A. N. Sokolov. tL ,L . Zhinkin. L, A. Nov ikova y otros especialistas. En_ todas las investigaciones ss. subrava invariablemente la idea de que la articulation de palabras no es s61o un proceso motor-articulatorio. sino tambien auditivo. Por esa razon justamente — segun han- demostrado A. N. S okolov y .otros investigado res en sus trabajos— , en las inhib itio n s ds_ los. movimientos articulatorio s se hacen mas debiles las cinestesias de la articulati6n. mientras que el componente auditivo, por el contrario, aflora como recio componente del complejo articulatorio. Durante los ultimos anos, entre los fisi61ogos, psic61ogos y lingiiistas — en sus investigaciones— halla nuevas y nuevas confirmaciones la idea 44
del estrecho vinculo existente entre la codification y «descodificacion» del
lenguaje asi como tambien la de que dichos procesos se efectuan por un sistema funcional unico sobre la base de una intima cooperacion de los analizadores acustico y motor-articulatorio. Asi, pues, en los trabajos de L. A. Chistovich se habla reiteradamente de que «la primera etapa de,, £_ discernimiento del lenguaje, a,, la, que se puede llamar de imitation intrln- seca. es el discernimiento articulatorio del lenguaje audible» (100, pag. 11). En las investigaciones de Zhinkin se indica la existencia de un doble control en la production oral. Control que viene a ser, por un lado, la —aferencia inversa (feed-back) del aparato motor-articulatorio, y por el otro, la del analizador acustico. A la existencia del control doble precisanrente y al predominio ora del uno ora del otro, atribuye el autor el distinto nivel dinamico de los organos motores-articulatorios al ejecutar las diversas formas de actividad mental (32). A. A. Leontiex habla en uno de sus trabajos (48) de la popularidad con que cuentan en la ciencia contemporanea las tesis relativas a la unidad funcional de la perception oral y de la production oral, y cita las manifestaciones de una serie de cientificos sovieticos ( 59; 100) y ex j-anjeros (115; 140). P,_ Delattre (1 15 ) (escuela experimental-fonetica norteamericana) considera, en particular, que la onda sonica no se percihfi. directamente, sLao..a. traves de la correlation con los movimientos ar■iculatorios. Q l ia representante de esta misraa escuela. W. Twadell (140). habla tambien de la correlation entre los estimulo s acusticos £ los habitos j n cl dominio de la musculatura articulatoria. _______ _______ Asi pu es, ia s concepciones actuples acerca del lenguaje permiten considerarlo como un sistema funcional complejo basado en el trabajo en '■.omun de zonas diversas de la corteza cerebral, cada una de las actuales ,arantiza uno u otro aspecto del proceso articulatorio (59). Su cimiento psicofisiologico es la actividad conjunta de los analizadores motorarticulaforio y acustico, sobre todo. En lo que concierne a la estructura _gsicol6j del lenguaje, cabe pensar que_ este_ se hace_ realidad, por 1&. menos. a dos niveles: senso-motorr que asegura la base material dfi. h . palabra. _ v_ aL nivel de. comprensi6n y significado de los vocablos y_ las. orationes, .mbos niveles y tcdos los eslabones de cada uno de ellos se hallan en estrecha cooperacion. El tener en cuenta a esta es condition indispensable oara comprender con acierto la estructura y el funtionamiento del lengua, asi como sus trastornos y el logro de metodos de rehabilitation eficaces. 2.
Tipos de afasia
Basandose en las ideas contemporaneas sobre la compleja estructura :1 lenguaje, sus multiples niveles y eslabones, no es dificil imaginarse toda la complejidad estructural y la diversidad de formas en los trastornos del mismo que engendran las diversas dolencias del cerebro.
«L as formas esenciales de trastom os articulato rios no. gueden agomrse, claro estar con la alteracion de las. imageries articulatorias de las palabras a. la imposibilidad de pronunciar unos u. otros vocablo s» — dice A. R. Luria— , las afectaciones del lenguaje han de manifestarse asimismo inevitablemente en la polisemia y el sentido de las palabras, en los defectos de generalization vocal, de un lado, y en la desintegration de la funcion predicativa del lenguaje, de otro (55, pag. 52). A1 eliminar uno u otro eslabon de un sistema funcional como es el lenguaje, las lesiones cerebrales conducen a distintas formas en las alteraciones de este, denominadas afasias. Afasia es. un trastorno compleio dfi. la. sctividad- articulatoria. que trasciende a toda la vida psiquica del hombre. surge al producirse la Liuccifin, dfi entidades morfologicas del cerebrQ a dis.UOias niveler. de. la. estructura dsL lenguaje. La afasia se manifiesta ante todo en defectos de la funcion comunicativa del lenguaje, a menudo con trastorno total de la comunicacion verbal que se extiende no solo a.las formas ex: ternas de relacion (que suponen la presencia de interlocutor), tales como la information j l la estimulacidn o ral, sino tambien a. sus. formas, internas. que entranan ei L sL ls relacion de la. persona consigo misma ( nivel de len guaje intrlnseco). La afasia suele motivar alteraciones del regimen semantico del lenguaje, reducciones significativas de la palabra y de sus zonas semanticas o bien la per dida absoluta *de las mismas, defectos de codificacion y «descodificacion» de las complejas construcciones logico-gramaticales del lenguaje hablado, etc. En los casos de afasia resultan de hecho afectados por el proceso patol6gico tod os.las . tipos dfi. lenguaje: ei.extS,m.Q. — expresivo (oralt v el receptivo (percepcion y comprension del lenguaie): la escritura la lectura; asi como tambien d . lenguaje interno. Se distinguen varias formas esenciales de afasia. Nosotros utilizamos la clasificacion bien notoria de las afasias propuesta por A. R. Luria. Todas las clasificaciones precedentes, relacionadas con el llamado periodo clisico de desarrollo de la neurologla, se basaban en esquemas aprioristicos hipoteticamente estructurados: bien fuere anat6micos, bien puramente linguisticos. Elio permitia a sus autores destacar respectivamente formas de afasia tales como la conductiva y transcortical, nominativa, sintactica, etc. Semejan te. ordenamiento de las afasias vino a resultar improductivo, y en nuestro tiempo no corresponde a las ideas actuales sobre la formacion, desarrollo y estructura del lenguaje (55 ; 59). Luria sentd como base de. £11 clasificacion e l <
^—^ura del lenguaje Habra de conllevar asimismo distintas formas de tras torno de aquel o afasias. Todas las afasias se diferencian substancialmente _ ’inas de otras por_el. mecanismo fundamental que sirve de base a las al i _.eraciones del lenguaje, por el cuadro clxnico en que transcurre el trastorno y por la estructura psicoldgica de la.s afectaciones del lenguaje. Ahora bien, 'oda s las formas de afasia tienen un rasgo comun: no entranan en si aesgaiamentos de un cierto aspecto aislado del proceso, sino afectaciones ____________ sistemicas del lenguaie en su coniunto. Luria destaco siete tipos de afasia: dos tipos de afasia motora (eferene y aferente), relacionados principalmente con lesiones del analizador motor; dos tipos de afasia sensorial (sensorial acustico-mnesica), dimanantes en lo esencial de afectaciones del analizador acust ico; y otros res — amnesica, semantica y dinamica— que conllevan el trastorno de niveles mas altos de la estructura del lenguaje, aunque asociados a alteraciones de procesos psiquicos mas elementales, como son respectivaiente: las sensaciones cinestesicas, la perceptio n espacial y la organiza tion cinestesica del proceso articulatorio. Una u. otra afasia surge asociada a lesione s de cierto sector de. la Ualada «zon a del ha bla», situada en. el hemisferio izquierdo j l que afecta a_casi todos sus sectores, en los cuales se hallan ubicados los. analizadores motor. aois.ti,CQ y visual, y. d . nivel de los campos secundarios y. tercia; os (vease fig. 1). La forma de afasia, por lo general, se halla en dependencia directa del sitio que ocupa el foco de la lesi6n en el hemisferio dominante de la >rteza cerebral. La afectacion de secciones anteriores de la zona articulatoria del cerebro, a saber, de las secciones inferiores de la region premotora, o drea ; Broca (A) — sin influir en el oldo fonematico y la pronunciation de articulemas suekos— altera la posibilidad del cambio fluido de una alte ration a otra y ocasiona la afasia motora eferente (cinestesica).
Zona de articulacidn del lenguaje en la corteza cerebral del hemisferio izquierdo: A , secciones inferiores de la zona premotora (area de Bro ca); B, zona retrocentral; C, regi6n temporal (area de Wernicke); D, area temporo-parieto-occipital. Fig. 1.
Para eL curso normal del proceso articulatorio e& necesaria no. s61o la plena integridad de los fonemas y articulemas, sino tambien el oportuno reemplazo de las inervaciones que asegure la conmutacion pronta v fluidiL d t ua elemento del habla por atlfl,. 2s. sabe que el acto del habla es posible sdlo con la integridad dp la cadena cinestesica de movimientos articulatorios, de los cuales unos se inhiben oportunamente cediendo el sitio aL movimiento siguiente. La alectacien dfiL area de Broca lleva al trastorno de este components cn la estructura del discurso. como resultado de lo cual sobreviene la afasia mo tora eferente. E l defecto central del habla en este tipo de afasia ,;s_ la inercia patoIdgiea de los. estereotipos una vez surg idos. La s perseveraciones surgidas dificultan o hacen totalmente imposible el habla. la lectura y la escritura. Todas las deficiencias del lenguaje transcurren sin perderse la. integridad en la pronunciation de sonidos aisla dos; las dificultades empiezan solo al efectnar el transito a. la production en serie de los so nido s. En este- tipo dfi afasia resulta alterado en primer termino y_ con. preferentia el lenguaje hablado. Dicho trastorno se manifiesta no ya. en los. defectos de la organization serial del discurso como acto motor, sino tambien la. profunda alteration de la estructura gramatical del lengyajc. No se mantiene tampoco intacta la comprension del lenguaje. El lenguaje receptivo, as! como tambien los procesos intelectuales, resultan aquf tan desautomatizados como el lenguaje expresivo de los pacientes.
despliegue dd. lenguaje externo. Para., entender eL lenguaje los pacientes necesitan reemplazar a menudo los esquemas enunciativos intrlnsecos por la _______ articulation extrinseca. Este ultimo defecto (la programacidn enunciativa) aparece con sin: pular nitidez v deviene central en otro tipo de afasia que lleva el nomhre de dinamica. Dicha afasia smgfi. al. quedar lesionado eL sector rerehrai situado delante del ai£3 de Broca (segun A. R. Luria). Li primero en senalar el delecto del habla que se produce al lesionarse las areas postero-frontales del cerebro fue K. Kleist (125). Y describio este trastorno como perdida de la «iniciativa articulatoria». Posteriormente Luria sometio esta dehciencia del habla a una investigation especial y demostro que la afectacion de dichas areas cerebrales, sin alterar la orga nization sonico-articulatoria deL acto discursi vo. suscita dificultades esensiaies. en la. formation del lenguaje activo coherente j l la imposibilidad de dar. forma aL pensamiento en l a sxa.ti.dn Senalo asimismo la. po.sihiliJad de nexo entre las alteraciones de la.enunciation activa circunstantiada JL los. defectos del lenguaie interno (J>8.)j_ M- 3U.fi. un. airihnto substancial ilcL lenguaie intrmseco es su. caracter predicativo. v a este coxtSSponde d_ panel fundamental £Q_ la. crea tion- del sentido dfi- la enunciation, en. eL despliegue deL pensamiento jl 51L encuadre formal en.d. lenguaje externo. 48
IIf Las tesis promovidas por Luria sobre el nexo entre las deficiencias del lenguaje asociadas a la afasia dinamica y las alteraciones del lenguaje interno hallan igualmente confirmation en los trabajos de otros investigadores (76 ; 99), quienes han formulado la hipotesis de la existencia de dos tipos de afasia dinamica: una de ellas tiene como base el trasto rno del ’enguaje intrinseco, directamente vinculado en la creation enunciativa con ayuda de palabras que aun no forman gramaticalmente oraciones; la otra tiene como base los defectos de reestructuracion de significaciones inacabadas de «oraciones psicologicas» en oraciones gramaticalmente estructuradas (19). L a a f a s i a motora eferente, descrita por nosotros, transcurre asimismo sobre el fondo de las alteraciones del lenguaje intem o, mas ella — a diferencia de la. afasia dinamica y segun todas las probabilidades — esja . vinculada con deficiencias ejecutivas de las «propramas motores» del discurso. A la complejidad estructural de los trastornos de los tipos de afasia mencionados y al nexo de los mismos con una honda patologia de la estructu ra psicologica del discurso apuntan, en particular, fenomenos como el llamado «estilo telegrafico», en el que padece claramente no solo el aspecto motriz del lenguaje sino tambien su estructura interna. Esta alte ration del dis.curso, asociada con preferencia a la perdida dg. aquellos elemeflXOS del lenguaje activo que entranan su caracter predicativo. en la _yue s£. man tiene notoria integridad dfi actualizatio n de las palabras que designan objeiQS- j l fenomenos, esta lejos de haber sido estudiada. N o obstante*, as. sabe q ue esta forma de trastorno del leng uaje,. afin por su. . estructura a las afasias motora eferente y dinamica, tambien se. debe a_ lesiones del area articulatoria anterior. Un cuadrc bien distinto ofrecen las alteraciones del lenguaje asocia das a lesiones de las zonas corticales retrocentrales del hemisferio izquierdo (B). Aqui figura ante todo el segundo tipo de afasi a motriz — aferente o tines tesica— , asociada a le siones de las areas inferiores de l a. zona postero-central del hemisferio i,zquierdo, adyacentes a la dsura de Rolando (Operculum Rolandi), es decir, a esa parte de la cisura de.SilviQ que pende sobre el islote que forma la cisura de Rolando. Las alteraciones del leneuaie van unidas en este caso a una serie de desarreglos apraxicos: tras tornos de la praxis oral, de los movimientos de las manos, etc. El defecto central es la alteration del acto articulatorio como consecuencia de alte raciones de la organization cinestesica de las acciones motrices (59). El lenguaje en estos casos sufre trastornos a nivel de articulaciones aisladas y de la pronunciation de vocablos sueltos. Los procesos que aseguran la articulation precisa estan relacionados con el trabajo de los sistemas aferentes posteriores de la corteza del hemisferio izquierdo, de ahi que la afectacion de estas zonas del cerebro conduzca pues al desarreglo de los sutiles movimientos articulator;os, lo que se revela en la imposibilidad de hallar las posiciones adecuadas de la lengua y de los labios para pronunciar la palabra necesaria. Por cuanto los procesos de codificatidn y 49
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«descodificacion» del lenguaje estan estrechamente vinculados, sufre tam bien en este caso el aspecto receptivo del mismo. Algunos investigadores senalan la reduction de los nexos semanticos de la palabra y su empobrecimiento significativo en los pacientes aquejados de afasia motora. Esta deficiencia se manifiesta singularmente en los casos de graves trastomos del lenguaje (41). Las alteraciones del habla (y tam bien la comprension del discurso) derivadas de afasias motoras aferentes estan relacionadas con deficiencias del leAgyajg. interno. conforme sena lan muchos investigadores. Asi, O. P. Kaufman- dice que la incapacidad de hallar la articulation necesaria para emitir el sonido o la voz indispen sable con que se designa un objeto y expresa un pensamiento se revela en los pacientes como trastorno espetifico del lenguaje intrinseco. Las alterationes del lenguaje interno se manifiestan sobre todo en la escritura de dichos pacientes. Es notorio que la genesis normal de una oration coherente o de toda una frase y su despliegue solo es posible en base a las formaciones esquematicas abreviadas del lenguaje interno, una de cuyas funciones entrana la programacion del enunciado. Y los fragmentos que aparecen en el lenguaje interno del paciente aquejado de afasia motora no poseen dicho atributo. Este grupo dfi. pacientes qq. esta privado dfi. intenci6n articulatoria (5i, 39). En eHos, se desintegra no tanto el reticulo de loi significados L i u . £L Vygotski) como la organization material del vocablo v de la oration. Basandose en el hecho de alteration de los mecanismos xntimos del lenguaje interno y de la complejidad de su estructu ra, resulta evidente que esencia de la afasia motora (tanto de tipo aferente como eferente) son no ya las deficiencias articulatorias y los defectos de la organizaci6n serial del acto verbal, sino tambien el trastorno de la estructura gramatical. Jl s istic ti ca. ski. lenguaje hablado. las. alteraciones dfi. k escritura y. k comprension. y. k reduction dfi, k plurisemia vocal. Los tipos de alteraciones del lenguaje hasta ahora descritos se referian principalmente al lenguaje expresivo, o sea, al proceso mas estrechamente vinculado con los mecanismos motores. El aspecto receptivo del lenguaje no siempre sufre en estos casos, y cuando se altera es por efecto secundario, a consecuencia del trastorno de los mecanismos motores del len guaje. La afectacion de k i. areas tempo rales ds la corteza del hemisferio izouierdo (C) motiva con preferentia el trastorno del aspecto receptivo del Ienguaie. Base de la patologla son en estos casos las deficiencias de. k . gnosis acustica. A menudo resultg aquf danado tambien el Ienguaie expre s i v o , mas ya por razones totalmente distintas, siendo la consecuencia de alteraciones de los componentes sensoriales. En la clmica de las afecta' ciones cerebrales se conocen dos tipos de afasia temporal: sensorial y acustico-mnesica. Suele ser mas frecuente el tipo de trastorno del lenguaje que denominamos afasia sensorial — motivada por lesiones de las areas temporales del hemisferio izquierdo— que surge como resultado de la patologfa de la 50
-'tercera circunvolucion temporal postero-superior (campo 22 i area de Wernicke). La deficiencia cardinal asociada a este tipo de afasia radica •n gL trastorno de las formas complejas de analisis-sintesis auditivos, ante todo. del o;do fonematico. Debido a los defectos de perception de sonidos del discurso afines por el indirio acustico, surge el trastorno no ya le la comprensi6n del lenguaje audible sino tambien del proceso de la pronunciation. Ec_ la. afasia sensorial, e l lenguaje hablado padece efectqs secundarios asociados a.las alteraciones de la identification acustica de.los. onidos vocales. aue reauiere — como sabemos— l a imitation motora u t terna de los sonidos audibles. Un trastorno tan profundo de las bases psicofisiologicas del lenguaje conlleva la desintegraci6n de su estructura seTiantica. La perception correcta del significado de la palabra solo es posible sobre la base y con la integridad del oido fonemdtico, de ah! que su trastorno acarree inevitablemente la alteraci6n del proceso d s. recifrado is . las unidades sonicas eu unidades semdnticas. En la, clinica este feno_ meno se denomina alienation del significado de la palabra. El segundo tipo de afasia temporal va asociado a lesiones de la circunvoluci6n temporal media, o sea, a aquellas secciones de la misma que - no tienen relation directa con las «area s nucleares» del analizador auditivo v constituven su zona extranuclear: los campos 21 v 37. segun-Brodman.1 De conformidad con los datos actuales de la anatomia y la neurofisiologia, dichos campos estan relacionados con el analizador visual, lo que los distingue de los campos auditivos primarios. Las alteraciones del lenguaje asociadas a lesiones de esta regidn del cerebro — por su cuadro clfnico externo— son muy afires al smdrome de la afasia sensorial. Sin embargo, los mecanismos psicofisiol6gicos subyacentes a las formas de patologia arriba mencionadas no son iguales, ni tampoco la estructura psicoldgica de las alteraciones del lenguaje. Deficiencia central del discurso en esta afasia es la inestabilidad xetentiva ds las series articulatorias, en base a la cual surgen defectos acce___ sorios de comprensi6n de las palabras y denomination de Ifl? objetos. Por cuanto las deficiencias aparecen asociadas a trastornos de la memoria auditivo-articulatoria, las alteraciones de comprensi6n del lenguaje . _ denomination de objetos surgen unicamente al incrementarse el volumen del material verbal, es decir, cuando se requiere recordarlo. Por lo comun, estas deficiencias transcurren acompanadas de un oido fonematico indemne, lo que sirve de base a la diferenciaci6n de los. dss tipos de afasia tem poral. En el smdrome de la afasia acustico- amn^sica figura el sintoma ya conocido de «alienati6n del significado de la palabra». aunque en este tipo de afasia — a diferencia de la sensorial— no hay desintegraci6n de la estructura s6nica de la palabra. A menudo una voz pronuntiada inequf;
1. La zona cortical nuclear del analizador acustico —segun Brodman— cst4 constitu ida por los campos 41, 42 y 22. Los campos 21 y 37 rcprescntan scccioncs extranuclearcs dc la cortcza auditiva. Con rads dctalle v^ase (59).
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vocamente pierde sin embargo su significado para el paciente aquejado de afasia acustico-mnesica. El mecanismo fenomenico de «alienacion del significado de la palab ra» es en este caso totalmente distinto" que en la afasia sensorial, donde el fenomeno va asociado al trastorno de la diferenciadon sonica. En la. afasia afiusti&hfljneska. la. «aIienacion» ss. pro duce po r. xazon. de Jabilidad de las huellas_ articulatorias. dfi. un lado*. i_ debido al tr asto rno,de. las. representaciones visua les. de otro. La . voz smb. tida (o escuchada) n o. actualiza las necesarias representaciones v isuales d d . ohjetn ffenomeno ) r j l dirfase qjus,. gravita gfl eL ailS* Las alteraciones de la comprension del discurso pueden tener asimis mo otros mecanismos de surgimiento, no dependientes de la gnosis acustica. Sabemos que la comprension primaria del significado de la palabra esta relacionada con su fonacion y sonoridad. Mas la especificacion subsiguiente de su valor y sentido, de sus vinculos inmediatos y lejanos, se produce a nivel de oracion coherente, sobre la base de la interpretacion consciente de su lugar en la oracion. La comprension de la compieja estructura oradonal. j l . por consiguiente. tambien gl. reconocimiento directo del signi ficado de la palabra pueden sufrir alteraciones. A esta forma de patologia del, discur so. en la. que resultan aqueiadas las. formas mas comoleias dfi. actividad. articulatoria, relacionadas con. la. idfifltifigiciQa. dsL significado de las. estructuras lc gk ££ ia m al k ak s. del disflUSO^. conducen las lesiones de. las. areas pdslfilC-temporalss. tgmporo-ocdpitales del cerebro. En esta forma de afasia, conocida por el nombre de «semantica», por lo ge neral, no se descubren deficiendas ni en el eslabon articulatorio del discurso ni tampoco en el acustico. Defecto esencial aaui es el trastorno de In c o m p r e n s i o n del discurso de estructura compieja. la alienadqn d el sig: nificada dfi. ciertas estructuras logico-gramaticales. vinculadas de. uno u_ otro mod o COIL k expresion dfi. k s relaciones espaciales dfi. los. ohjfiios. J_ los fenomenos. Estas alteraciones del lenguaje se incluyen por lo comun entre los smtomas de la agnosia simultanea, la acalculia primaria y la apraxia constructiva y espadal. Base del trastorno de la comprension del len guaje en la afasia semantica es — conform? hemos dicha va— gl defecto de.percepdon simultanea de la oracion compuesta, en la que el significado de cada termino depende dfi los nexos intraverbales concretos. j l cuvo sentido cabe comprender unicamente ^obtfi. la base del enjuidamiento ai= multaneo j l directo de su estructura logico-gramatical. La alteracion del proceso de «visibilidad» simultanea de la oracion conduce as! al trastorno aa.la comprension del discurso. De ahi, pues, que los pacientes aquejados de afasia semantica comprendan sin trabajo palabras sueltas jl breves oraciones simples, mas experimenten grandes dificultades ea. la. «descodificacion» de las estructuras logico-gramaticales complejas. Y, por ultimo, nos detendremos brevemente en la descripci6n de una forma de afasia que surge asociada a lesiones de las areas postero-temporales y antero-parietales del hemisferio izquierdo del cerebro. Al igual que en la afasia semantica, tampoco go este caso se obseryan desarreglos senr 52
jo riales qL motored. Todas las. deficiencias se, reducen en, lo esencial al olvido de lfls nombres de los objetos y fenomenos, por lo que dicho tras•orno ha obtenido la denominaci6n de «afasia amnesica» (29; 59; 113). i-os distintos autores califican de diverso modo este trastorno. Unos consideran este tipo de afasia conjuntamente con la afasia acustico-mn^sica, otros la juzgan como uno de los componentes de la afasia semantica, y .os terceros separan este desarreglo del lenguaje como tipo independiente de alteration. A diferencia de la afasia acusticomn6sica, en la que — segun es notorio— tambien se observa la amnesia de las denominaciones de los obietos v fenomenos de la real idad, en la afasia amn£sica la insin uation ayuda a. la. euforia de la palabra Integra, lfl que habla en favor de una gnosis acustica mtacta, v qne resulta alterada en la afasia acustico-mnesica. Los datos clmicos demuestran que la amnesia de las denominaciones de los objetos se incluye, por lo general, en el sindrome de trastomos de .as representaciones visuales de los objetos, que puede servir de base a los desarreglos de la actualization de las denominaciones. ______________ Aun la mas concisa description de las alteraciones del lenguaje dimanantes de las afectaciones locales del cerebro, da una idea de la pluralidad de tipos de afasia y de sus distintos mecanismos, y tambien del estrecho nexo estructural-patologico del lenguaje con la topica de lesion de la corteza cerebral. Una propiedad comun auna a todos los tipos de afasia: en todos los casos nos encontramos ante una honda patolog ia del ieAguaje como. complejisima funci6n mental, l'ntimamente relacionada con otros procesos psiquk os superiores, como son; el pensamiento, la memoria. Is, perception, etc., asi como tambien y_ dfi. modo dkfifilfl SOIL k personalidad skLssI humano. Con todas. las diferencias que registra el curso dfi k s alteraciones del lenguaje, en primer lugar aparece el desarreglo de.su funcion comunicatLva, asx como su papel en la actividad cognoscitiva del hombre,, Es natural que todos estos tipos de afasia, tan diferentes por su base psicofisioldgica y su expresi6n clinica — no obstan te la existencia de sintomas comunes— , necesitan metodos especiales y disimiles en la superacidn de los defectos del lenguaje en el proceso reeducativo. A fiste respecto, una de las tareas de la ensenanza rehabiUtadora habra de ser, ante todo, el estudio de la estructura psicologica de la patologia del lenguaje, la puritualizacion de los factores esenciales que motivan el trastorno, y la creacidn sobre esta base de un sistema adecuado de ensenanza rehabilitadora. En los capitulos subsiguientes nos detendremos a describir los me todos de rehabilitation de las funciones articulatorias adecuados a cada una de las formas de trastomos articulatorios arriba menaonadas. Antes de pasar al analisis psicol6gico y a la descripci6n de los mdtodos rehabilitadores del lenguaje en los diversos tipos de afasia, haremos algunas acotationes a la exposici6n que sigue.
Hay que senalar que las afectaciones extensas de la corteza cere bral, dimanantes — por ejemplo— de hemorragias internas, conducentes a trastornos de areas equivalentes a cuencas enteras de vascularization, pueden ocasionar formas complejas de afasia. Ahora bien, para la reha bilitation exitosa del lenguaje, tambien en estos casos es necesario el enfoque diferenciado cuya description iniciamos. Al describir la metodologia destacamos en especial — con fines didacticos— , ateniendonos a la claridad y aun a cierto grado de esquematismo , algunos metodos y modos de trabajo, a fin de subrayar el mecanismo esencial de la deficiencia mas caracteristica para una u otra forma de alteration del discurso. Al mismo tiempo no es dificil advertir que todos los m^todos estan enfilados a superar el defecto cardinal y tienen como postrer objetivo la rehabilitaciOn del lenguaje en calidad de funciOn psiquica su perior integral. Los metodos empleados por nosotros derivan de la comprension del lenguaje como sistema complejo, pero unico, en el que todos los niveles y componentes estan interrelacionados y son interdependientes. De ahi que prevean, por un lado, el empleo, en calidad de sosten, de las formas intactas y espontaneamente fluidas del lenguaje; y, por otro, de niveles mas altos del discurso y de la necesidad de comunicaciOn verbal. El apoyarse en este plan vocal facilita en unos casos la rehabilitaciOn de la actividad, de «sen tido del leng uaje» y demas; y, en otro, la ampliaciOn de la esfera interpretativa del discurso, la correlaciOn de las palabras con el objeto (fenOmeno), etc. La primera particularidad de nuestra metodologia consiste en que cada metodo elegido y elaborado por nosotros persigue siempre dos metas: superar la deficiencia concreta v. cn segundo termino, influir sa_ _______ la. rehabilitation del lenguaie como sistema integral. La segunda particularidad de los metodos empleados es su caracter sistemico. Con la mayor frecuencia utilizamos no metodos sueltos, sino que creamos un «sistema de metodos», una metodologia encauzada por entero a superar la deficiencia correspondiente. Cada procedimiento determinado puede utilizarse no e_n un sistema, sino en varios: ahora bien, dentro de otro sistema metodologico desempenara distinto papel, en consonancia con el nuevo sistema. Nosotros empleamos extensamente las for mas extradiscursivas de trabajo (juego de ajedrez, damas, loteria, dominO y naipes; modelado, dibujo , etc.). En unos casos estos juegos — en uniOn de otros metodos— CQMribuyen. a_ superar las. deficientias dsi la gnosis espacial y. d d. calculo; en otros son modos ds. activaciOn ds-ilas. formas esuontaneas del habla:^ y, en tercer lugar. hacen el panel de refrenadores Los metodos que ofrecemos demuestran que la ensenanza rehabilitadora del lenguaje y de los procesos articulatorios debe efectuarse con la mayor amplitud: abarcando el conjunto del sistema articulatorio, que de uno u otro modo sufre siempre que resulta afectado en algo un eslabon u otro de su estructura. Unos de sus componentes (o niveles) ne54
cesitan de compensation, y otros se emplean en calidad de sosteDes. S61o con similar procedimiento, que tenga en cuenta la estructura del defecto y su influencia sistemica en el estado de toda la actividad articulatoria, puede restablecerse el equilibrio alterado tanto dentro del sistema articu latorio como dentro del sistema «hombre-sociedad». Pero los metodos basicos y sectores son distintos en cada caso y dependen del mecanismo que sirve de base a la alteration del lenguaje. Este enfoque metodol6gico es comun a la rehabilitation del lenguaje en los diversos tipos de afasia y enhebra como hilo fundamental toda la urdimbre de la ensenanza rehabilitadora.
II. Perturbaciones y rehabilitation del lenguaje hablado en la afasia motora aferente
1.
Caracter de las alteraciones del lenguaje en la afasia motora aferente
La afasia motora es la forma mas extendida de afasia. Su sintoma principal lo constituye el trastorno del lenguaje oral articulado. Esta afasia entrana un enrevesado conjunto de variados desarreglos corticales, y de cimiento pueden servir diversos mecanismos neurofisiologicos. En ias lesiones de diferentes areas del cerebro (hemisferio izquierdo) se observan distintas formas'de expresion de la deficiencia motora. Mas arriba hicimos constar ya que la afectacion de areas posteriores de la zona motora-articulatoria puede alterar las bases cinestesicas de la articulation vocal y motivar lo que en la clinica neurologica se conoce como afasia motora aferente (cinestesica). Para ella es caracterlstica la perturbation de todos los tipos de lenguaje oral y expresivo (el lenguaje coloquial, la lectura y la escritura). El acto de fonaci6n de la palabra consta de sutiles movimientos articulatorios que se caracterizan por la intensidad, la amplitud y el sentido, y los cuales se reemplazan mutuamente con facilidad en los casos de trastornos afasicos. Para pronunciar cualquier sonido es indispensable seleccionar con precision los movimientos correspondientes y diferenciarlos de los movimientos a ellos afines. Y para dirigirlos se emplea la aferencia senalizadora continua sobre la situation del organo movil de la articula tion. El gobierno de los movimientos articulatorios se asegura mediante los p<5stero-sistemas (gn6sicos) del cerebro. En el proceso de desarrollo del lenguaje vocal dichas caracterfsticas van integrandose en estereotipos dinamicos que se convierten en base cinestesica de la fonacion del tdrmino. Las perturbaciones de los sistemas correspondientes del cerebro destruyen los estereotipos dinamicos ya establecidos, y la fonacion de los sonidos, palabras y maxime de las frases resulta alterado. En los casos menos graves de patologia del lenguaje oral el paciente pronuncia vocablos sueltos y frases estereotipadas con gran numero de parafasias motoras literales, que son el resultado de la substitution de unos sonidos por otros afines al inicial por el lugar y el modo de formacidn (D-T, P-M, L-N, y otros). Singulares dificultades aparecen cuando el paciente tiene necesidad
de concienciar la articulaci6n requerida y distinguirla de la colindante por su indicio posicional. El aspecto acustico del discurso se muestra en la afasia motora aferente como el componente mas integral y vigoroso de la actividad articulatoria. Esto se revela en la integridad de identification de los sonidos audibles, relativa integridad de comprension del lenguaje usual y del significado de palabras sueltas. Las perturbaciones del lenguaje expresivo hablado suelen ser muy persistentes en' la afasia motora aferente, y el paciente puede verse privado del habla durante muchos anos. Sin embargo, una ensenanza rehabili tadora durable y correctamente organizada puede devolver al paciente hasta cierto punto la facultad del habla.
2.
Metodologia de la ensenanza rehabilitadora
Estadio preliminar. Para organizar con acierto la ensenanza rehabili
tadora del paciente es necesario efectuar un minucioso analisis psicologico de las peculiaridades del defecto articulatorio y revelar el factor cardinal que sirve de base a la desintegracion de l discurso, en el caso -dado, del lenguaje e: presivo. Por cuanto las formas elementales de actividad articulatoria pueden quedar mas preservadas, la via mas eficaz de ensenanza re habilitadora requiere que el educador inicie su labor por «desinhibicion» de los procesos articulatorios que transcurren espontaneamente. Acerca de la necesidad y eficacia del sistema de procedimientos «desinhibidores» (desbloqueadores) de las formas mas automatizadas del discurso y utili zados antes de la ensenanza especial, y luego conjuntamente con ella, hablan en muchas de .sus investigaciones autores sovieticos y foraneos (11; 41; 56; 89; 119; 122; 137; 141; 142). La labor de desbloqueo del lenguaje hablado empieza de ordinario por los ejercicios que ayudan a actualizar las series articulatorias habituales (numeros ordinales; denomination de los dias de la semana, y de los meses; respuestas laconicas a preguntas senciUas; recuento de los objetos y de los dedos de la mano; canto de melodias con ocidas haciendo hincapie en el texto de las canciones, y otras). Importancia esencial para el des bloqueo de los procesos articulatorios consolidados tiene la insertion en~el trabajo de los residuos del lenguaje emocional: reproduction de los nombres de personas ailegadas al paciente, de voces relacionadas con la aficion predilecta o la profesion, etc. Un medio eficaz de desbloqueo es el de nombrar a los seres afines primero .al unisono con el educador, y lue go en pos de 61. El canto acoplado y luego reflejo de las canciones crea condiciones favorables para la euforia de voces aisladas y hasta frases enteras de las canciones interpretadas. No menos util es el desglose de la estructura rftmico-melodica intacta de la frase. La lectura melodica de poesias, acompanada del tamborileo de su estructura rftmica con la
mano a reproduction del regimen entonado del discurso imitando con la voz las entonaciones interrogativas, afirmativas, admirativas y demas facilita el desbloqueo del lenguaje espontaneo. Son utiles en este orden los ejercicios en los que el paciente lee un sencillo relato de contenido emocional. En cada fragmento leido, a traves de la entonacion correspondiente, el paciente ha de mostrar su actitud ante el contenido del texto. La reaction emocional del paciente, suscitada por el contenido del relato, reaviva a menudo interjccciones como «ah, oh, ay-ay, huy», y a veces hasta frases estereotipadas: «vaya hombre», «si, claro, si» y eso es» . Esta misma reaction emocional-articulatoria se puede obtener tambien al contemplar el paciente laminas sobre temas de gran saturation emotiva especialmente ekgidas. El tipo de ejercicios descrito requiere una habil selection del material, teniendo en cuenta las peculiaridades individuales de los pacientes. Un buen procedimiento es contar los objetos por orden liacrendo hincapie en los dedos de las manos, y mas tarde en las cifras escritas. La numeration ordinal debe conducir gradualmente al calculo resultante: contando los objetos de la mesa (o la habitation), el paciente debe nombrar el numero total de los mismos, hallando previamente la cifra correspondiente. El saber desgajar la palahra de una serie sucesiva es ya una transition al lenguaje activo. Por ultimo, una ayuda substancial puede aportar el dialogo diario con el paciente sobre el hogar y su familia, el trabajo y los acontecimientos de interes inmediato para el mismo, que requieren atencion discursiva y una reaction emocial adecuada a las preguntas o aseveraciones del educador, y luego el hallazgo tam bien de la palabra correspondiente (entre las escritas y que yacen delante de el) en calidad de respuesta a la pregunta del educador, etc. De suma utilidad es incorporar dichos procedimientos a las distintas formas de actividad extraverbal: juegos de mesa, dibujo y operaciones usuales (cosrura, labores de artesania, etc.). Esta combination de medios desbloqueadores crea las condiciones para el afloramiento espontdneo en el paciente de expresiones sedimentadas relacionadas con determinado tipo de actividad en su experiencia anterior («ah, caramba», «dame en seguida», «de prisa-de prisa», «despaciodespacio», «vaya por Dios» y otras). Los metodos de desbloqueo enumerados deben aplicarse teniendo en cuenta el grado manifiesto de las defi ciencias articulatorias y las peculiaridades individuales de la personalidad de los afectados. (Hay que considerar el lexico premorbido del paciente, sus inquietudes, profesion, edad e instruction. Los medios verbales para los ejercicios deben seleccionarse de acuerdo con estas caracteristicas de la personalidad.) Primer estadio. Despues del estadio preliminar de rehabilitation1 1. El desbloqu eo del lengu aje espontineo no finaliza en dicho estadio, continua en los siguiente s, peto ya con caracter auxiliar.
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se puede pasar' a la solution del problema central de la ensenanza del aquejado de afasia motora aferente: rehabilitar la fonacion de la palabra mediante el estimulo auditivo y semantico de la misma, lo que lleva al restablecimiento de la actividad discursiva alterada. Es notoria la existen cia del metodo logopedico optico-tactil de trabajo, procedimiento traditio nal basado en el cumplimiento consciente de los movimientos articulatorios por los pacientes (90). Este metodo, calculado para la fonacion de los sonidos en los casos de dislalia periferica, trascendio luego al dominio de la ensenanza rehabilitadora en los casos de afasia. Eslabon rector de dicha metodologia es la organization de la actividad articulatoria cons ciente del afectado: toda su atenci6n va encaminada a la asimilacion y el empleo de los movimientos de la lengua y los iabios en el proceso de relation oral (27). Si nos basamos en la tesis enunciada otrora (1932) ya por H. Jackson (122) sobre la maxima integridad de las formas espontaneas de actividad oral y sobre la disociacion en primer termino de las formas del discurso estructuralmente mas complejas y menos automatizadas, scria injusto — haciendo abstraction de dicha tesis— cimentar la labor rehabilitadora en las formaciones vocales de menor espontaneidad y, por consiguiente, menos estabilizadas. De ahi que la labor con los aquejados de afasias motoras aferentes propongamos comenzarla (luego del estadio preliminar) rehabilitando la fonacion de la palabra entera sin ningun esfuerzo especial en cuanto se refiere a la articulation precisa de la misma. Este se logra conectando la atencion del paciente a la estrucrura general, sonica y semantica de la palabra y desconectandola del aspecto articulatorio del discurso. Este enfoque de la rehabilitation del lenguaje hablado se hace tanto mas comprensiblc cuando uno recuerda la cooperacion de los distintos eslabones en la compleja estructura del discurso. Ya I. M. Sechenov, y luego tambien investigadores coetaneos, habian indicado la estrecha interdependencia existente entre los componentes articulatorio-auditivo y articulatorio-motor. Ademas, conforme ya se ha dicho, en el periodo temprano formativo del lenguaje los nifios pasan por un estadio en el que solo pueden nombrar los objetos que ven, y no pueden denominar los objetos y fenomenos que se hallan fuera de su campo de visidn. Cabe suponer que en los casos de alteraciones del componente articulatorio-motor de la palabra sera posible rehabilitar su fonacion basandose en los compo nentes articulatorio-auditivo y visual indemnes mediante la reanimacion del aspecto semintico del habla. Segun indican numerosos autores, preparar un vocablo para la fonacion supone insertarlo en un sistema inte gral de todas las conexiones posibles (11 ; 41 ; 59 ; 95; 106). Conociendo toda la complejidad estructural del discurso y de la pro duction oral, es dificil concebir que se pueda rehabilitar el proceso del habla sin considerar todos los aspectos estructurales de la palabra, y, sobre todo, el aspecto significativo del discurso en el proceso de la comunicacion. De ahi que resulte pues comprensible el hecho de que al
paciente, aquejado de afasia motora aferente, a menudo le resulte mas trabajoso — en el proceso reeducativo— pronunciar un sonido aislado desprovisto para el de toda signification que una voz entera y conocida de la experiencia anterior. Por eso, en el primer estadio, iniciamos la labor rehabilitando la fonacion de la palabra entera sobre la base de elaborar el sistema de sus conexiones semanticas, teniendo como sosten las imagenes articulatorio-auditivas de las voces correspondientes y sus representaciones objetivas. Practicamente, el trabajo se realiza del siguiente modo. Ante el paciente se exponen varias laminas en las que hay representado bien sea un objeto, bien sea una action. Se ejercita la denominacidn de un solo objeto o acto. El educador hace entrar a cada objeto o accion repre sentado en las laminas en todos los contextos y vinculaciones semanticas posibles. A tales efectos enuncia varias oraciones sencillas y breves en las que la palabra a ejercitar aparece en distintas concordancias gramaticales con otras palabras y comporta diversa carga semantica. Al enunciar la oracion, el educador trata de que la voz practicable conserve siempre la misma estructura ritmico-melodica, lo que ayuda a fijar la atentidn del paciente en la palabra necesaria. Este debe escuchar con atencion al educador y correiacionar lo oido con la lamina correspondiente. Se le sugiere que a la par con lo oido recuerde todo lo que sabe acerca de di cho objeto (fenomeno, acto). Los labios del educador se mantienen ocultos al paciente (despues se facilita el material con auxilio del magnetofono) a fin de abstraer la atencidn de este ultimo del aspecto articulatorio del discurso. Toda la atencion del paciente se condensa en las conexiones semanticas de la palabra, en su forma sonica y representacion visual (ob jetiva). A menudo en el ejercicio de fonacion de las denominaciones de objetos se insertan asimismo las sensaciones tactiles. Con este fin el reeducando palpa los objetos necesarios o sus modelos. Como se ve por la description, el paciente no queda pasivo en toda esta fase preparatoria (para la fonacion). Por el contrario, trabaja mucho y activamente antes de repetir o pronunciar espontaneamente la voz practicable durante la clase: el paciente escucha la resonancia de la voz necesaria, su caracteristica semantica expuesta por el educador, recuerda sus propios conocimientos sobre el objeto (acto) dado, y como consecuencia se actualizan en el las asociaciones correspondientes (efectuadas en la experiencia anterior). A condnuaci6n halla (elige) entre muchas otras la lamina correspondiente a la voz practicable, y luego ha de acoplar el vocablo ejercitado a su acepcion general y buscar todas las la minas relacionadas con dicho grupo. Por ejemplo, se practica la fonacion de la palabra «amapola». El paciente busca dicha lamina, y luego, contestando a la pregunta del educador — <;a gtupo pertenece la la mina?— busca y muestra la margarita, la clavellina, la rosa, etc., y aun trata de pronunciar el vocablo «flo res». . Si las imagenes necesarias no aparecen entre las que se hallan expues-
cas ante el, el paciente ha de dibujar los objetos (fenomenos) correspon dientes o, cuando esto no sea posible, mostrar con un gesto su interpre tation del ejercicio y, de haber posibilidad, representar la acepcion necesaria. Verbigracia, es imposible dibujar las cualidades: agrio, sabroso , etc., mas cabe representarlas con mimica adecuada a la reaction emocional, hallar y dibujar un objeto que posea dichas cuahdades, etc. Solo despues de la ejecucion activa de toda esta serie de operaciones sucesivas se hace la tentativa de pronunciaci6n refleja (en pos del edu cador) de la voz practicable. Semejante repetici6n de la palabra linda con su fonacion activa, ya que al pronunciarse aquella en condiciones de una labor activa y consciente en torno al contenido no puede ser mero reflejo pasivo de lo escuchado. Es ya algo a-fin a la pronunciation activa. La practica de la ensenanza demuestra que los pacientes tratan de pronunciar la voz en estudio ya desde el momento mismo en que comienzan a ejecutar toda la serie de operaciones arriba enumeradas. Estos prematuros intentos dificultan la euforia de la palabra debida. De ah! que a los pacientes (sobre todo en las primeras clases) se les sugicre escuchar en silencio y ejecutar las operaciones necesarias o pronunciar el vocablo «para sus adentros» (o en voz queda). La fonacion de la palabra en voz alta es util permitirla al finalizar el cumplimiento de la serie de operaciones. Al comienzo del primer estadio los pacientes a menudo solo reproducen un esbozo general de entonacion melodica de la palabra sin articu lation precisa de los sonidos integrantes de la misma, pero bien pronto ella adquiere la necesaria constitution articulatoria. (Aunque no es raro que los pacientes pronuncien la voz en estudio de modo correcto ya en el inicio mismo de la labor, y en estos casos cabe pasar al afianzamiento relativo del efecto en base a material especial.) Es importante senalar qua los afectados suelen pronunciar en dichas circunstancias palabras-acepciones, y no palabras-lexemas, o sea, repiten en pos del educador, aunque mas tarde pronuncian el vocablo tambien activamente entendiendolo por entero como portador de multiples significados. La estimulacion' auditiva y semantica en la p ronunciation del voca blo constituye el procedimiento basico en el primer estadio de la ense nanza, pero es indispensable combinar esta labor con otros metodos que entran en el sistema de procedimientos encaminado a la soluci6n del mismo problema: rehabilitar la fonacion de la palabra Integra. Aqul en tran la clasificacion de los objetos (fenomenos, acciones) representados en las laminas, segun rasgos partiales o generales dados, y la clasificacion de las imageries mismas, ahora ya conforme a un indicio morfologico dado (por ejemplo, hay que diferenciar los objetos cuya denomination tiene la rai'z «tint» de los que poseen la ralz «azuc »: tinta, tintero, tintura, tintoreria, etc.; azucar, azucarero, azucarillo, etc.); el mdtodo de afianza miento del volumen y la exactitud de la percepci6n visual (clasificacion segun los indicios visuales, recuerdo y reproducci6n de representacior.es 61
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objetivas); el metodo de trabajo con las imageries visuales objetiv as (dibujo de los objetos por la palabra-denominacion), y otros. Una labor prolongada segun este sistema de procedimientos posibilita la activation del aspecto semantico del discurso, de la plurisemia del termino y de su catalogacion objetiva, rehabilitando con ello mismo los conceptos generalizados que tienen su reflejo en la voz dada. Semejante labor con la palabra en sus diversas mediatizaciones, haciendo hincapie en las imagenes articulatorio-auditiva y visual, crea las condiciones necesnrias para rehabilitar los aspectos ritmico de entonacion y motor de la palabra, y estimula el afan expresivo del paciente. La capacidad de pro nunciation reflejada de voces sueltas que surge en las clases influye de modo favorable en toda la marcha subsiguiente de la ensenanza. Este hecho suscita emociones positivas en el paciente, crea un buen estado de animo e infunde seguridad en cl exito de la reeducation. Con ayuda del sistema de procedim ientos descrito los alumnos aprenden en el primer estadio de la ensenanza a repetir las palabras en pos del educador, v algunos de ellos llegan a pronunciarlas ya independientemente. En dicho estadio no se recomienda memorizar las palabras. Como resuitado del trabajo efectuado en los estadios preliminar y primero de la ensenanza, comunmente suelen aflorar en los pacientes las voces que iniegran en lo fundamental el lexico pasivo (las palabras devueltas a la vida en la lection aun no las emplean activamente los patientes con fines de comunicacion verbal). Aunque ya al final del primer estadio aparece tambien una pequena reserva de voces activas. Segundo estadio. La finalidad del estadio siguiente (segundo) de la ensenanza es la rehabilitation del caudal lexico activo sobre el fondo del vocabulario pasivo rehabilitado y del lenguaje corriente desbloqueado. En este nuevo estadio se coloca al paciente en condiciones tales que inevitablemente le fuerzan a pronunciar la voz en estudio. El educador no nombra el termino necesario, o sea, no se presenta en forma acabada la imagen sOnica de la palabra buscada, el paciente debe pronunciarla de modo independiente sobre la base de la information semantica escuchada y actualizada por el. En este estadio de la ense nanza continua asimismo el trabajo de actualization de las conexiones polisemanticas de la palabra y de sus contextos significativos. El paciente debe escuchar con atenci6n cuanto el educador expone acerca del objeto y confrontar sus conocimientos con los expuestos por aqu6l. Luego tiene que hallar la correspondiente ldmina y denominarla. De inicio se pcractica la fonacion acuva de los terminos que ya figuran en el Kxico pasivo del alumno, es decir, de los rehabilitados en el primer estadio. S6lo despuOs de ello cabe pasar al estudio de la fonaci6n activa de otras pa labras. En este estadio de la ensenanza, en el proceso del trabajo de actuali zation y fonaciOn de la palabra — siguiendo la misma pauta de antes— tampoco se requiere del paciente la pronunciation de voces-denominacio62
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nes concretas de los objetos, fenomenos y acciones representadas en las laminas. Puede pronunciar cualquier termino actualizado por el y que se halle en una u otra relation con la imagen de la lamina. Quizas una pa labra que designe rasgos o atributos aislados del objeto, o que indique la pertenencia, etc. Por ejemplo, al escuchar la caracteristica del objeto, el paciente halla cabalmente la lamina en la que esta representado un limon, mas el puede pronunciar (lo que a menudo suele ocurrir en la practica de la ensenanza) «agrio», «fruto», «bola» y aun la frase «tomar te», etc. Un modo eficaz del sistema descrito, rehabilitador de la fonacion activa de la palabra, es la insertion de las sensaciones cinestesicas de la mano mediante la palpation de los objetos o de sus modelos con los ojos cerrados. Al tentar el objeto, el paciente tiene la mision de reconocerlo y de informar con cualquier palabra que lo ha identificado. Mientras el paciente busca la palabra necesaria, durante todo el tiempo, permanece sentado con los ojos cerrados y continua estudiando el objeto a tientas, por el olor y demas, escuchando a la vez la caracteristica oral del mencionado objeto enunciada por el educador. Si el paciente no logra pues hallar el vocablo preciso, se retira el objeto, y se le ruega que dibuje lo que ha tenido entre las manos y relacione dicho objeto con una categoria general, es decir, elegir otros objetos afines a el, y solo despues de ello se intenta de nuevo denominar el objeto o su rasgo o el grupo de objetos a que pertenece, etc. Este procedimiento combinado con los otros activa la busqueda oral en base no ya de las aferencias adicionales (de los analizadores cinestesico y olfativo), sino tambidn gracias al incremento de la tensi6n emocional. El paciente tiene en esta situation un solo modo de probar que ha identificado el objeto : nombrarlo o denomi nar su indicio. Semejante limitation de posibilidades refuerza a menudo (no siempre) la actividad de busqueda oral en los pacientes. Diciho pro cedimiento puede utilizarse s6lo en el segundo estadio de la ensenanza y unicamente en combinaci6n con otros metodos arriba descritos. Tampoco en este estadio se memorizan las voces practicadas en los ejercicios, sino que se afianzan con practicas de Indole diversa: por ejem plo, en la conversation el paciente completa con algun vocablo de su lexico activo la frase iniciada por el educador; en juegos especiales (loterla) los alumnos pronuncian las palabras estudiadas y nombran los objetos de que consta el juego. Luego de los estadios de labor descritos en los pacientes se rehabilita la estructura ritmico-mel6dica de la palabra, su esfera semantica, y aparecen reducidos vocabularios, activo y pasivo. El resultado principal de esos estadios de la ensenanza es la rehabilitaci6n del modus general de funcionamiento del aparato articulatorio-motor, por una parte, y el ascenso de la actividad verbal de los pacientes, por otra. Tercer estadio. Cabalmente por eso, en el estadio siguiente (tercero) de rehabilitaci6n del lenguaje hablado, se puede pasar al analisis s6nicoarticulatorio de los elementos componentes de la palabra, lo que consti63 I
tuye el objetivo del nuevo estadio reeducativo. La obra comienza con la separation ritmica de los elementos de la palabra mediante el tamborileo de su estructura silabica y la fonacion melodica simultanea de las voces en estudio. Inicialmente se opera con terminos sencillos que constan de dos silabas abiertas ( mama, nana, tata) y en los que se repiten los sonidos consonantes y vocales. Luego cabe pasar a trabajar con palabras en las que solo cambia un sonido vocal ( nena, mico, pipa)\ mas tarde se practica la fonacion de vocablos que contienen sonidos diferentes, muy distintos por su articulation ( vaso, pina, mire), y, por ultimo, entran en la labor palabras mas complejas, constituidas por tres o mas silabas ( careta, munecos). El empleo del metodo descrito rehabilita la relacion consciente con la palabra y su estructura ritmico-melodica. Seguidamente cabe iniciar el analisis concienzudo de la estructura sonico-literal de las voces. La so lution de este problema facilita la rehabilitation sucesiva del lenguaje hablado y el afianzamiento del habito articulatorio-motor; se logra con auxilio de un programa que consta de una serie de operaciones sucesivas. Desde el inicio el paciente debe: 1) analizar la composition sonico-literal de la palabra escuchada (sin pronunciar los sonidos aislad os); 2) nombrar el numero de sonidos; 3) hallar las letras correspond ientes y formar con ellas la voz necesaria; 4) copiarla; 5) escribirla de memoria (siguiendo el rastro); 6) leerla; 7) y, por ultimo, pronuntiarla independientemente. Con auxilio de semejante programa de operaciones el educador logra dirigir el proceso rehabilitador de la fonacion de palabras sueltas por los enfermos. Estos asimilan mas tarde el metodo indicado de actua lization y fonacion de la palabra y lo emplean por su cuenta para la pronunciation de las voces escuchadas (o espontaneamente surgidas). Despues de reducir el programa completo de las operaciones adquiere la importancia esencial el analisis cinestesico (fonacion silabeada) de la palabra, su escritura y lectura (operaciones 4, 5, 6 y 7). En los primeros estadios de la ensenanza no se introdujeron ni la lectura ni la escritura para soslayar el peligro de atraer la atencion del paciente de modo directo al proceso de la articulation. Mientras que una vez rehabilitado cierto lexico activo la lectura y la escritura se convierte en sostenes rectores para rehabilitar la pronunciation de las palabras. • Cuarto estadio. Solo despues de llevar a cabo las formas de labor descritas se puede pasar al estadio siguiente (cuarto). Tarea fundamental viene a ser aqul la de rehabilitar las formas propiamente tinest&icas de la articulation, cuyo trastorno constituye pues el smtonra central en los aquejados de afasia motora aferente. El objeto de esta fase de la ensenanza consiste en dar al paciente la posibilidad de efectuar el transito desde la facultad de disociar los elementos sonico-literales de la palabra a la facultad de articularlos. Hemos de senalar que en la mayorfa de los casos esta fase del trabajo se reduce solo al pulimento de la fonaci6n de sonidos aislados, por cuanto en las fases precedentes surge ya en 64
K Fig. 2.
Posiciones de la kng ua y de lcs labios en la articu'aci6n de sonidos distinos.
el paciente la facultad de pronunciar casi todos los sonidos salvo muy pocos (fricativos y sonoros). Con este fin se utilizan metodos que aseguran las aferencias adicionales de los analizadores indemnes. Uno de los metodos conocidos y de extenso empleo es la imitation de las posiciones del aparato articulatorio del educador y el control subsiguiente de las posiciones de los labios y la lengua propios con ayuda del espejo (fig. 2). Un procedimiento no menos eficaz es desglosar el sonido de una palabra que figure ya en el vocabulario activo del paciente (fig. 3). Senalada importantia adquiere la practica de unos mismos sonidos en distintas posiciones dentro de la palabra (silab a); en otros terminos, el estudio de las variantes posicionales de los articulemas, ya que el mecanismo articulatorio de la fonacion del sonido puede cambiar en dependencia de la position de este dentro de la palabra (comp.: ring, remo, horno, radar, urna). El surgimiento de lexico activo y la rehabilitation de la nitidez en la pronunciation de articulemas sueltos y de palabras enteras crea las con diciones para la fonacion de las voces no ya en su forma nominativa, sino tambien en todas sus mediatizaciones gramaticales. Sin embargo, los pro cedimientos enumerados no siempre resultan suficientes para rehabilitar la pronunciation correcta en las formas gramaticales necesarias. Y veamos la causa: aunque en el grupo de pacientes descrito el conocimiento de las r-r-r
s-s-s
z-z-z
g-g-g
A, OJ U|lU k-V3
Fig. 3.
Desglose de sonidos aislados del habla hade ndo hincapi£ en el contexto semantico (o emocional) afianzado por la experiencia: a) sonido «r»; b) sonido «s»; c) sonido «z»; y d) sonido «g*.
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.5 /
Ieyes gramaticales del empleo de los vocablos queda intacto, los defectos del eslabon motor del lenguaje hablado conducen por via secundaria a una reduction en el empleo de las diversas formas de expresion gramatical de la palabra. Para que en los pacientes no se afiance una cierta forma, la mas c6moda para ellos, es necesario ejercitar la fonacion de la palabra en todas las mediatizaciones gramaticales. A tal fin se realizan ejercicios especiales en los que las voces estudiadas cambian su expresion gramatical. Al paciente se le muestra una lamina en la que esta representado un obj eto (o accion), y el educador — narrando cuanto concierne al mismo— va introducien do la voz que lo designa en diversas dependencias gramaticales con respecto a otra s palabras. El paciente — mostrando el objeto necesario— debe responder a las preguntas del educador mediante el acto correspondiente. Por ejemplo, se da el cometido: «Ponga el cuchillo en la mesa; muestre que hacen con el cuchillo; mire si no hay otro cuchillo entre las demas laminas; ponga el tenedor al lado del cuchillo...», etc. Luego se hacen preguntas, a las que ya no hay que contestar mediante la acci6n, sino de palabra: «,Con que se corta ci pan?» (el paciente: «con el cuchillo»). «iQue hay al lado del tenedor en esta lamina?» («un cuchillo»). «iQue falta en la mesa?» («el cuchillo»), etcetera. Un momento importante en la iehabilitaci6n del lenguaje expresivo es la confrontacion de la propia fonacion de los sonidos (palabras v frases) con el modelo. Este proceso de identification se puede llevar a cabo grabando en la cinta magnetofonica el modelo y la variante de fonacion del sonido ejecutada por el paciente, escuchando seguidamente la grabacion hasta hallar y comprender las faltas cometidas. La cinta grabada actua en el papel de aferencia inversa y crea condiciones favorables para rehabilitar la nitidez de pronunciation. La metodologia de rehabilitacion descrita, integrada por un sistema de procedimientos substituibles entre si en los diversos estadios y enca minados a la solution del problema general, conduce al restablecimiento de la fonacion activa de voces con diferente complejidad articulatoria. Ello se hace posible gracias a la incorporation al trabajo de todos los analizadores indemnes (auditivo y visual), de las cinestesias de la mano y de las formas consolidadas de actividad vocal basandose en el regimen semantico del discurso. Esta labor rehabilitadora de la fonacion articulada de voces sueltas ocupa el lugar primordial en la ensenanza del aquejado de afasia motora aferente (cinestesica). El transito al proceso rehabilitador de- la pronunciaci6n de frases o de enunciados enteros no constituye aquf dificultad substancial. Quinto estadio. El analisis estructural de la frase demuestra que en el lenguaje de los pacientes subsiste la estructura gramatical y sinteictica de la oracion. El estudio de las faltas cometidas al rehabilitar la pro nunciation de una oracion completa muestra que ellas son el resultado 66
de la deficiencia esencial y primaria de fonaci
sistema de la oration. El numero de voces presentadas se va reduciendo gradualmente al mlnimo. Este metodo, llamado de insirfitiente informa tion verbal, activa la rehabilitation del lenguaje coherente y facilita el aumento de actividad del lexico. Dicho programa finaliza con ejercicio de composition de oraciones verbales segun la estampa sin apoyarse en voces dadas, y luego conforme a un tema establecido sin tomar como base la estampa. En el quinto estadio de ensenanza, la introduction de la lectura como metodo rehabilitador del lenguaje semantico coherente entrana un momento de importancia. La lectura de textos sentiilos y breves por su estructura y contenido activa de por si el lenguaje hablado, y metodos espetiales basados en la lectura crean condiciones maximas para su reha bilitaciOn. Uno de esos procedimientos es la lectura del texto y la corre lation subsiguiente de oraciones o partes aisladas del mismo con los fragmentos correspondientes de la estampa que ilustra el texto y a la inversa. Despues de la lectura del texto el educador muestra al paciente elementos aislados de la estampa (o sus relaciones), y este debe hallar en el texto la expresion verbal correspondiente a los mismos, leerla, y luego reproducirla verbalmente de memoria. O bien al paciente se le muestran determinadas oraciones en el texto y se le pide que encuentre los elemcntos y partes de la ilustracion correspondents a las mismas, leer de nuevo y luego pronunciar de modo indepenowntf la oration necesaria. Como conclusion, haciendo uso de la estampa y de las voces sueltas destacadas en el texto, el paciente hace un breve relato oral de lo leido. El trabajo posterior de restablecimiento del lengiujje hablado coheren te de los alumnos sigue la llnea de automatization del proceso discursivo. Asi pues, hemos descrito la estructura y los mecaniSmos de alteration del lenguaje oral articulado, asi como la metodologia de su rehabilitation en los casos de afasia motora aferente, cuya deficiencia central es el trastorno de las bases cinestesicas del hablar. Al describir tiertas metodologias hemos tratado de mostrar la importancia y la necesidad de emplear en la ensenanza no procedimientos aislados y dispares, sino un sistema de procedimientos, por un lado, y una serie de operaciones, por otro, que revelan el modo de ejecutar uno u otro acto.
3.
Analisis de observaciones concretas
En este apartado nos referimos al analisis de la rehabilitaciOn del lenguaje en el proceso reeducativo especial del alumno aquejado de afasia motora aferente. E! paciente S., historia clmica num. 29396, de 30 anos, tractorista, instrucci6n elemental-media de 6 grados, ingreso por segunda vez en el Instituto de Neurocirugfa quejandose de insensibilidad de los dedos I-II uc la ir.ano derecha y del Jabio
68
superior , asf como de ataques. Diagnostico de ingreso: epilepsia focal como secuela de una meningoencefalitis. Anamnesis. Enfermo desde 1949, en que, tras haber padecido gripe, empez<5 a sentir insensibilizaciones peri6dicas de los dedos I-II de la diestra y en la mitad derecha del labio. Al ano aparecieron los ataques, que se iniciaban con una parestesia en los dedos de la mano derecha y en la comisura derecha de la boca, torsion de la cabeza y de los globos oculares hacia la derecha, despuds de lo cual empezaba la generalizaci6n de las convulsiones y la p^rdida del conocimiento. Los ataques se repetfan una vez al mes. En 1950-1951 el paciente sigui6 tratamiento en el Hos pital Provincial de Chkalov, donde se apunt6 la suposici<5n de que fuera una aracnoiditis. Luego de tratarse en un hospital moscovita (1951) desaparecieron los ata ques durante 8 meses. En octubre de 1956 el paciente ingreso en el Hospital Urbano de Kuibyshev, all! los ataques se repetian cada 5-10 minutos. En 1958 fue hospitalizado en el Instituto de Neurocirugfa, donde sufri6 una operacion: sajadura y vaciado de quistes a lo largo de los vasos en el £rea anterior de la cisura de Silvio y en la inferior de la cisura de Rolando, asi como tambien a lo largo de los surcos de la zona premotora izquierda. Despuis de la operaci6n sinti6 mejoria y cesaron los ataques. A los 2,5 anos el paciente reingres6 en el Instituto de Neurocirugia quejindose de lo que arriba se menciona.
En el reconotimiento del paciente se obtuvo el siguiente cuadro neurologico: habla lenta, .hipomimia, predominio de reflejos p arietales del lado derecho, ligera insuficiencia del pliegue labionasal derecho, perdida de fuerza en la mano diestra, presi6n de la m£dula espinal: 80 mm de presi6n osmotica. No se advirtieron fenomenos de estasis en el fondo del ojo. Vis. C)D-1,0; Vis. 01- 0,9. Campo de vision restriflgido en cuanto a los co lores. Movimiento de los ojos libre. No se han revelado perturbaciones de la sensibilidad. El electroencefalograma muestra un foco patologico de actividad epileptoide en el area anterotemporal izquierda de la region central. El 15.IX.60 se efectu6 una operaci6n a fin de desunir unas encarnaduras tegumentario-corticales dsperas en el £rea de la circunvolucion central izquierda. A las tres semanas de la operacion se realiz6 una investigation neuropsicologica del paciente. Lo primero que llam6 la atencion fue la ausentia total de lenguaje espontineo y su reemplazo por el &nbolo «det...dem». Faltaba el len guaje automatizado, hati&idose imposible el lenguaje imitativo. Todo esto sucedla sobre un fondo de gravlsima apraxia oral: el pa ciente no podia reproducir ni una sola posici6n de la lengua, labios y mejillas ni mostrandoselo ni mediante instrucciones verbales. Tampoco eran accesibles para 61 los movimientos simb61icos del aparato articula torio. Se advertian asimismo deficientias en otros aspectos de la praxis. Singulares dificultades experimentaba el paciente al verificar ejercicios de practica positional: busqueda de las posiciones de los dedos, inexactitud de los movimientos, lentitud y alteraciones en los movimientos ligeros de
los dedos. En la praxis dinamica habfa elementos de perseveration. La praxis espacial, sin perturbaciones. Los procesos gnosicos no ofretian trastornos, la evaluation y reproducci6n de ritmos eran correctas, y no se revelaron defectos de memoria. La esfera emocional-volitiva del paciente estaba intacta. En el cuadro neuropsicologico de los trastomos figuraban en primer termino los defectos del lenguaje, ante todo de su aspecto expresivo. Citaremos extractos del acta de investigaci6n.‘ Repetition de sonidos: a
aaa
o
tt
de...
de...da
—
—
k
—
de...
de...
dee..
Repetition de palabras: mama (mama)
]) 2)
dom (casa)
ko l
nda...da de...det
(gato>
det... (negativa)
Denomination de laminas con objetos: pi'tuj (gallo)
grib (seta!
lartipa (bombilla)
sbuba (abrigo de pieies)
det... (negativa)
det...det
La comprension del lenguaje discursivo se conserva enteramente in tacta. El paciente entendia bien no ya las instrucciones verbales sencillas, sino tambien las complicadas y reaccionaba adecuadamente a enunciados completos. Reconocxa las palabras al oido y las retema en cantidad de 1-3 y a veces 4 elocuciones. Comprension dc las palabras: Mueslrelo:
lavka (el banco),
ko l (el gato),
sviecba (la velai
doklor, arbtiz (la sandia)
uelosiped (la bicicleta),
landisb (el muguete),
nozhnilsi (las tijerasl
41 Ln acta, al igual que cn las sucesivas, se cmplean los siguientes signos: letra cursiva, en las palabras del quc iuvestiga; tipo usual, para la fonacirin del paciente; en el numerador figura cl vocablo o la 14mina expu esta, y en cl denominador la reaecion del paciente; el signo 4- (mas) indica respuesta correcta; c l signo — (menos), que no hay respucsta; 1), 2) , 3), etc., en el denotninador indica el numcro dc tentativas de respueata al ejercicio.
70
Sin embargo, en el paciente se observa el fen6meno de alienation del significado de las palabras que designan partes del cuerpo. Este defecto se revelaba sobre todo al aumentar el numero de las voces expuestas. Muestrelo:
glaz (el ojo)
ujo (la oreja)
nos (la nariz)
nos
ujo
+
+
+
+
+
+
nos,
ujo
ujo
1)
-
2)
-
nos -
glaz,
nos -
rot (boca)
-
3) + La gnosis optica (objetiva, espacial) se man tenia intacta, el paciente reconoda las letras, mas no podia nombrarlas. De la lectura no quedaba vestigio. Leyendo «para si» el paciente podia reconooer elocutiones breves (verbigracia, mano, pie, sal y demas) y en armonia con la palabra escrita hallar acertadamente la estampa necesaria (o el vocablo adecuado a la estamp a); las palabras largas y las voces complejas en cuanto a su articulation no las reconoda. Tambien la escritura se habia disociado totalmente en el paciente: no podia escribir ni una sola letra del vocablo ya fuere de por si, ya al oido. El calculo y las operaciones de calculo estaban indemnes en el sis tema primario, se advertia solo una significativa lentitud en la ejecucion oral de las operaciones aritmdticas, por escrito hada todos los ejerticios con exactitud. Asi pues, al iniciarse la ensenanza rehabilitadora estabamos en presencia de una forma muy acusada de afasia motora aferente con plena carencia de todos los tipos de lenguaje expresivo y un grave trastorno de la praxis oral, conservandose el oido fonematico y la comprension del lenguaje discursivo. La afasia iba acompanada de las formas respectivas de agrafia y alexia, de caracter igualmente grave. . La ensenanza del paciente comenzo a las tres semanas de la operation v continuo durante dos meses (octubre-noviembre de 19 60) ; tres se manas despues de efectuada la operation, el lenguaje espontaneo no se ha bia restablecido. Mision general de la ensenanza era rehabilitar el lenguaje hablado, la escritura y la lectura. La labo r se /dividia en varios estadios. En los primeros estadios la tarea fundamental consistla en rehabilitar la pronun ciation Integra de vocablos sueltos, al initio sin practicar la fonacion de sonidos aislados. En los estadios posteriores, cuando el paciente habia recobrado relativamente la facultad de pronunciar las voces, comenzaba el trabajo para lograr la pureza y correcci6n del lenguaje hablado. Los 71
procedimientos utilizados en estas fases respondfan al principio metodo16gico esencial: rehabilitar la fonacidn del vocablo Integra basandose en las conexiones articulatorio-auditivas y semanticas — indemnes— de la palabra y en la movilizacion de las pautas articulatorio-motoras intactas. En cada lection se efectuaban ejercicios para el des'oloqueo de los complejos articulatorios automatizados y dialogos sobre temas afines al paciente, que facilitan la creation del fondo emotional necesario y el desbloqueo del lenguaje dialogado habitual. La forma de las lecciones y los ejercicios se variaban, mas en el centra de cada practica quedaba siempre la fonacion de la palabra Integra al oido basandose en sus cone xiones plurisemanticas y contextuales, abstrayendo de modo obligatorio la atencion del aspecto articulatorio del discurso. El vocablo en estudio no se memorizaba, y la fonacion del mismo se asimilaba mediante su encuadre en contextos semanticos y mediatizaciones gramaticales diversas. Mas adelante se afianzaba la pronunciation de la palabra a traves del analisis de su estructura sonico-literal, seguida de la escritura v lectura de la misma. A la cuarta lection el paciente llego ya con un vocabulario pasivoactivo de 13 palabras ejercitadas por el metodo descrito (sal, casa, gato, mama, papa, comia, bebia, bien, oreja, sopa, Paco, eh). El acto articula torio — acto de fonacion de la palabra— fue desde el principio sumamente pleno y mediatizado por variados sostenes externos. El paciente escuchaba con atencion cuanto el educador deda sobre el termino practicado, hallaba la estampa tematica correspondiente y buscaba en la misma otros objetos que, a juicio suyo, pudieran figurar en identico grupo con la palabra ejercitada. Movia sus labios, el rostro y la postura se volvian tensos, a menudo aparecia una reaction vegetativa en forma de enrojecimiento facial y con gestos pedla al educador que pronunciase una vez mas la palabra necesaria, y solo despues de 7-10 repeticiones de la misma por el educador en el contexto el paciente hatia intentos de prcnunciarlas en voz alta. Extracto del acta del 5-X-60 (3.* Iecci6n) Practica de fonacion de las primeras palabras (au, les, oy, dieti/ hola, bosque, ay, ninos/). Ante el paciente yacen varias ldminas de sencilla tematica. Una de ellas representa a unos ninos perdidos en el bosque (o bien a ninos que recogen setas y frutos en el bosque y se vocean desde lejos ; en otra lamina es de noche, hay un nino asustado y perdido (o bien una maiiana en el bosque, iluminado por el sol). Las variantes de laminas tematicas pueden ser muchas, mas su contenido debe sugerir la palabra necesaria. Se practica la palabra «eh». Educador: Mire, aqui se ha extraviado una nina. Esta asustada y grita: «jEhece. ehee!» Y en esta lamina se ha extraviado un nino: es pequeiio y esta asustado; tl tambien grita con voz estentorea: «jEheee!» {C6mo gnta?... «;Eheec!». E l
paciente escruta la lamina, mira al educador y lo escucha atentamente. Vuelve a fijarse en la estampa y mueve los labios en silencio. El educador continual aqui, que
hay? Los niiios andan por el bosque recogiendo frutos y setas, y gritan «eheee* para no extraviarse. Y el paciente dice de subito en voz alta: «E h. .. ey... e h ...» E sta muy
contento, y repite una y otra vcz, mostrando la respectiva lamina: «E h ...y ...ef ...eh ...» De igual modo cobraron vida en esta lecci6n las palabras «les» (bosque) y «oi» (ay). El vocablo «les» el paciente lo pronunci6 de inicio como «lyes», mas la fonacion de dicho termino por aquel fue correcta en las lecciones siguientes.
Gradualmente, a medida que transcurria la especial labor de desbloquear el discurso, iba mejorando tambien el lenguaje usual del paciente. La liberation del lenguaje automatizado influia favorablemente en la rehabilitation de los movimientos articulatorios y del modus general del aparato articulatorio. Con este objeto, pues-, se habia efectuado el desbloqueo del lenguaje usual. Ademas, la labor rehabilitadora del len guaje usual permitia — sobre la base del mismo— ir pasando de modo gradual al restablecimiento de la fonaci6n activa de palabras especialmente destacables de la serie automatizada. Asi se logro la pronunciation activa de las voces «tuman» (niebla), «piat» (cinco), «piesnia» (cancion) y otras mediante el empleo del metodo de canto (cantando «Katiusha» y los numeros ordinales). De 2 a 3 palabras, como promedio, se lograba ensenar al paciente en el transcurso de cada lection. La metodologia aplicada al restablecer la fonacion de las palabras tema como finalidad estimular el surgimiento espontaneo de voces no practicadas en las lecciones. En el transcurso de 9 lecciones el paciente no emitio ni una palabra «suya». Es mas, las voces practicadas en los ejercicios no las utilizaba en sus relaciones con las personas circundantes y quedaban en el vocabulario pasivo, que en la decima lection ascendi6 a 40 palabras. En las lecciones 13 y 14 logro ya repetir y pronunciar de modo independiente como respuesta a preguntas, y nombrar siguiendo las laminas mas de 60 vocablos. Hasta la decima lecci6n el paciente no pronunciaba mas que las voces practicadas. Citaremos un ejemplo. Extracto del acta de 1J.X.60 (9,“ lecci6n) 1.
Repaso de voces ya practicadas:
ma k (amapola)
hot
ujo
papa
mama
piat
makk
k ’ott
+
+
+
+
2.
Denomination
mak
kot
dieti
+
+
+
+
divan
+
Vova
+
de las ldminas estudiadas:
luk (cebolla) rebionok iest (el
+
nifiocome)
k u . .. u sh a i t ( d e l s in 6 ni m o kusbaet)
rebionok na progulke (el nifio esta de paseo)
guliai...it
Ivan
(del sin6nimo guliaet)
guliat (pasear)
+
3.
Denomination de nuevas laminas y repetition de nuevas palabras:
Nata
sh a...kt ...t
Sasha
(calla, negativa)
mylo
kasha
pila
usy
(jabdn)
(papilla)
(sierra)
(bigotes)
dy...dy
y
tyta
u...
Pero en la decima lection surgieron de «subito» en el paciente «sus» palabras (kuda, sova, mashina, juzbe, iest / adonde, mochuelo, maquina, pero, hay). Las voces surgidas espontaneamente eran aun pocas y el pa ciente las articulaba sin nitidez. En la leccion 13 contaba ya con mas de 15 palabras suyas. Extracto del actn de 21.X.60 (Kak Vy sebia chuvstvuiete? (r'Como se siente usted?) «Nis... nishivo* (Forma correcta nichego / no ma l). iGolova bolit ? (<;Le duele la cabeza? «Daliit... balit». <;Vy razgovarivaete s tovarischami po palate ? « M . . . a . .. l . . .o » ( P . . . o . . . c . . . o ) . ( ^ H ab l a usted con los camaradas de sala?). iPopuchili segodnia pisrno iz domu? (^Ha recibido hoy carta de casa?). « jNceet! jNeyet! jN iet !» / ;No! (Se rle). (Las palabras «nichego», «bolit» y «niet» no se habian practicado con anterioridad.)
En las lecciones 15 y 16 el paciente hizo intentos de hablar con frases, utilizando voces ya practicadas y las suyas. Por ejemplo, respondiendo a preguntas, dijo por primera vez de motu proprio: «Pogoda joroshaia/Hac e buen tiempo. M e... na polydt gdaz» (u menia bolit glaz/ me duele el ojo), y en los ejercicios con laminas tematicas (del tipo: «
jados de afasia motora aferente, la estructura de la oratio n no habia sufrido, al paciente le era asequible en principio la posibilidad de lenguaje conexo, y su desarreglo no afectaba a las regularidades Lntrinsecas de la estructura oracional, por tanto el trabajo de restablecimiento de la frase verbal se reducfa a la rehabilitation y automatization del aspecto articulatorio del discurso y al enriquecimiento del l£xico activo. Por eso, desde el mismo comienzo de dicho estadio, la ensenanza fijaba su atenci6n en retener la frase construida por el paciente y pro nunciar varias palabras consecutivas. A tal fin se utilizaron los procedimientos que facilitan retener — mediante sostenes visuales extrinsecos— el contenido semintico de la frase y de su lexico oral. Para ello, antes de pronunciar la oraci6n necesaria, el paciente habia de efectuar una serie de operaciones sucesivas: 1) examinar atentamente la estampa temitica que representa el contenido semantico de la oratio n; 2) desglosar de la estampa los elementos aislados que habian de reflejarse en la frase; 3) nombrarios, senalando cada pormenor con el dedo; 4) contar el numero de palabras de la frase; y 5), despues de esto , el paciente tenia que senalar de nuevo con el dedo cada elemento de la estampa necesario y pronunciar a la vez la frase en su totalidad. Lecciones de esta indole se requirieron no mas de cinco, despues de lo cual se hizo posible el paso a respuestas de conjunto en base a las preguntas formuladas, con empleo de las voces contenidas en la pregunta; y mds tarde aun, a h formaci6n de oraciones con voces tomadas en su forma nominativa y que ei paciente habia de distribuir y pronunciar con los atributos gramati cales necesarios (verbigracia: rasti, ogorod, ovoschi, mot, na / crecer, huerta, hortalizas, mio, en). Al principio se observaron grandes dificultades en la estructuracion y pronunciation de las oraciones. Extiacto del acta de 4.XI.60 (lecci6n 23) 1. iChto Vy dielali segodnia ulrom ? (
Por el acta se ve c6mo transcurre la formation de la frase, que al principio constituia en si una action de conjunto basada en sostenes ex ternos. Al final del adiestramiento quedo rehabilitada en el paciente una relativa facultad de hablar con frases conexas y la construction de locuciones tenia un caracter mas abreviado.
Se requirieron mas de 10 lecciones dedicadas a ejercitar la frase antes de que el paciente pudiese tomar parte en una conversation: hacer pre guntas y contestarlas, contar lo leido y componer un breve enunciado sobre uno u otro tema. En ese mismo tiempo se habia rehabilitado la pronunciation de casi todos los sonidos tanto aisladamente como dentro de palabras diversas. Aparecieron asimismo en el discurso fricativas y sonidos debiles antes dificiles para el. Subsistta la lentitud en el habla, dificultades en la pronunciation de consonantes afluentes y un vocabulario reducido. Seguidamente citamos algunos datos que ilustran la dinamica de reha bilitation del lenguaje hablado conexo en un paciente aquejado de afasia motora aferente. Extracto del acta de 3.X.60 (1* leccion) Dialogo: (Como se encuentra usted? «Dyyyyy... dydy». (Renuncia, calla.) (Cual es su apellido ? «Dy d... deg». (Apunta a la boca, mueve la cabeza en senal de negaci6n y se angustia.) iEn que ciudad vive usted ? Trata de mover en cierto modo los la
bios y la lengua: «D y... dy ... dy» (renuncia). Canto: Florecian los manzanos y perales... «SI-si...y tu... dyyyda...». (Reproduce exac-
tamente la melodi'a.) Cuente hasta cirtco (piat) «Det... det... det... det». u
b
—
det
Repita los sonidos:
ao...y.
hot
Ivan
—
dy...
dy-dy
Repita las palabras:
a...det mak
dom
peiuj
dy-dy
—
(renuncia)
Nombre las laminas:
Extracto del protocolo de 29.XI.60 (lecci6n 45) Diilogo: (Como se encuentra usted ? «Jorlosh6, jorosh6» (brien, bien). (Q u i ha hecho usted esta manana? «Lava-rme, comer y escribiru. (Cual es su apellido ? (Contestaci6n exacta.) lY cdmo se llama? «Ivan».
Canto: «Reastzvyta!i yabloni y grlushi, poplyli tumany nad reek6i, vyjodila na berleg Katiusha...» (Comp.: Rastzvietali yabloni y grushi, poplyli tumany nad riek6i, vyjodila na biereg Katiusha..., letra de la cancion).
76
Contar hasta 10: «Rlaz, dyva, tri, chetyrle, chetyrc, piat, shest, siem, vosiem, dieviat y diesiat». (Comp, con lo correcto: Raz, dvii, tri, chetyre, piat, sh est, siem, vosiem, dieviat y di£siat.)
Nombre las laminas:
petuj
oguretz (pepino)
------
---------------------
matros (marino) ---------------------
+
+
+
yablonia (manzano)
rabochi (obrero)
grtb (seta)
+
g rl ib gromootvod
petuj
(pararravos)
Rcpi.ta:
+
+
g r l o m o . . .o t v . .. v o d
a
»
i
b
vt
+
+
+
+
+
d
tz
ch
sko
prt
+
+
+
syko...sko
+
Repita los sonidos:
Lenguaje activo: V ..., cuente lo que ha becbo usted esta maituna. «Sevodniaia utrlom... ya vystal i poshol umyvatisia. Posle umyvania ya poshol vy palatu. Posle eto... eto-vo ya zaprlavil koiku y fcal... zavtr ykat» (Comp, con el texto correcto: Segodn ia utrom ya vstal i poshol umy/atsia. Posle umyvania ya poshol v palatu. Posle etogo ya zapravil Koiku i stai zavtraki. / Esta manana me levante y fui a lavarme. Despues del aseo volv i a la sala. Luego hice la cama y me puse a desayunar.) Narration con ayuda de lamina. «Ivan Va-sile-vich i ego syn Sshasha Sasha poshli r... lovit rlybu... rybu udoch-ka-mi. Syn Sasha polmal, poimal botlnok*. (Com p.: Ivan Vasilievich i ego syn Sasha poshlf rybu lovit udochkam i. Sasha poi mal botinok / Ivan Vasilievich y su hijo Sasha fueron a pescar. Sasha pesc6 una bota.)
Asi pues, en ei proceso de la ensenanza rehabilitadora el paciente recorrio el camino que lleva desde la ausencia plena de todos los tipos de lenguaje habiado, lectura y escritura hasta la posibilidad de comunication articulada con los circundantes. Al final del adiestramiento el paciente leia, escribia y decia frases correctamente. Podia pronunciar cualquier palabra. Sin embargo, su lenguaje estaba desautomatizado y subsistian deficiencias de pronunciation al coincidir varios sonidos consonantes. Lo primordial en la ensenanza era el metodo estimulante-actualizador de la imagen articulatorio-motora de la palabra. Objeto de la conciencia devenlan en este caso la imagen auditiva del vocablo y sus conexiones semanticas. 77
La dinamica rehabilitadora del lenguaje hablado tenia sus regularidades bien definidas. El acto de pronunciation de la palabra aislada, y lue go tambien de una oracion entera, al constituirse, pasaba por la etapa de forma materializada, cuando a tltulo de sosten figuraban laminas (objetivas o tematicas), y luego por la etapa del lenguaje a viva voz, cuando el paciente emitia el vocablo (o la frase) sin el auxilio de esquemas matcriales (o materializados). El lenguaje oral rehabilitable suponia de initio un acto integro cons titutive de una serie de operaciones necesarias para el efecto postrero: la articulation de la palabra o de la frase. De modo gradual dicho acto iba siendo objeto de simplificaciones debido al desgaje de unas u otras operaciones. La reduction del mismo, el transito de la forma completa mediatizada por los sostenes extrinsecos al metodo abreviado del flujo oral, atestiguaba la formation del acto articulatorio, la interiorizacion del metodo de comportamiento dado. Si bien los pacientes en el inicio de la ensenanza escuchaban durante largo tiempo las palabras del educador, efectuaban las rcspectivas y variadas operaciones con las laminas objetivas o tematicas, oian de nuevo la presentation s6nica del vocablo en estudio, trataban de pronunciarlo en voz queda, y s6lo despu£s de esto la proferian en alto, al final del adiestramiento la fonacion de la palabra requerfa un numero de operaciones mucho menor. Ello atestigua la reduction de la estructura interna de las operaciones del acto rehabilita ble debido, sin duda, al afianzamiento de las conexiones entre la imagen auditiva y articulatorio-motora de la palabra en base a la actualizaci6n de un nivel mas elevado del discurso, es decir, de las vinculationes semanticas. Ahora bien, los hechos que tuvieron lugar ya al final del entrenamiento, en que los pacientes a menudo recurrtan al auxilio de la imagen acustica de la palabra antes de pronunciarla por si mismos, habla — a su vez— de la reduccidn incompleta del acto rehabilitable de fona cion de las palabras, frases o locuciones enteras y de la insuficiente auto matization de su flujo.
^V C O L O Q H
78
ill. Alteraciones y restablecimiento del lenguaje habla do en las afasias motora eferente y dinamica
1.
La afasia motora eferente
Conforme se ha indicado mas arriba^en los casos de afasia motora eferente la articulation de sonidos aislados permanece potencialmente indemne, el trastorno central consiste aqul en la inertia patologica de los estereotipos una vez surgidos (o perseveration), lo que obstaculiza el paso de una articulation a otra/1?or eso el paciente, que pronuncia bien los sonidos aislados, continua perseverando en el sonido precedente o experimenta la contamination del sonido necesario con el precedente. Como resultado de semejantes deficiencias queda alterado el esquema dinamico de toda la palabra o de la frase, lo que motiva una grave pertur b a t i o n del lenguaje hablado, y a veces tambien su total imposibilidad. En los casos de grave afasia motora eferente, el discurso de los pacientes viene a quedar suplantado con frecuentia por fragmentos verbjjles-embolos («enteramente-enteramente»; «si-si» , «vaya-vaya» y otros). En to dos los casos de comunicacion articulada los pacientes pronuncian solo el embolo verbal. El trastorno de los mecanismos conmutadores acarrea la disociacion de la «melodia cinetica» del discurso, engendra ecolalias y perseveraciones que frenan la action articulatoria normal. A diferencia de los pacientes con afasia motora aferente, estos otros pueden repetir sonidos aislados, y a menudo hasta palabras sueltas cuando entre ellas hay un gran intervalo de tiempo, actualizan con mayor facilidad los vocablos en los ejercicios al completar la frase dada de una cancion o de una poesia con la palabra que falta. La fonacion activa de palabras, cualesquiera que sean, las repeticiones y nombramientos les son totalmente inasequibles.^Debido a graves perseveraciones, con frecuentia la construction de oraciones se hace imposible. Por ejemplo, la frase «mi hijo mayor es estudiante urtiversitario» el paciente la pronunciO como sigue: «Hijo... hijo mi... 61... mil... ahora, fljeses... fi... fij... como es... hijo... mayor... el... vaya... estestayen... estumentit... universit...»^En la afasia motora eferente, bajo las alteraciones del lenguaje coherente subyacen no solo trastornos del aspecto motor del discurso, sino tambien hondas deficiencas de la estructura gramatical y sintactica de la frase.' 79
El agtamatismo expresivo se manifiesta en los vicios de concordancia de las palabras en la oration, en la alteration del orden de los vocablos, y en la simplification de su estructura. X a oration simple viene a substituir a la compuesta; y la breve, a la larga. Asimismo tiene lugar aquf el agramatismo receptivo y se revela en la incapacidad de diferenciar (al oido) la oration correctamente estructurada de la erronea. ^ La patologia de la organization serial del acto articulatorio, que se revela en las perseveraciones y en los defectos conmutadores, se ahonda por el descenso en la actividad discursiva, es decir, debido a los des^arreglos de la selectividad en el sistema discursiv
Metodologta de la ensenanza rehabilitadora en la afasia motora eferente
La diferencia en la estructura de las alteraciones del lenguaje hablado en las dos formas descritas de afasia motora es evidente. Por cuanto los mecanismos psicofisiologicos subyacentes a las perturbationes del discurso en ambos tipos de afasia motora son distintos, cs natural,aue tampoco las tareas y los metodos rehabilitadores puedan ser iguales. L.a tarea central de la ensenanza en los casos de afasia motora eferente es superar los defectos de la organization cinetica del discurso. dicho en otros terminos, superar las dificultades de conmutacion en el proceso articulatorio y, ante todo, la lucha contra las perseveraciones, 80
por un lado ; y el restablecimiento de la estructura de la oracidn en cuanto a su esquema cinetico y gramatical por el otro. S ' Estadio preliminar. El adiestramiento de los pacientes comienza con el desbloqueo general del mecanismo articulatorio. Ahora bien, ya en este estadio (preliminar) de la ensenanza lo primordial es el desgaje activo de palabras sueltas extrayendolas de las cadenas articulatorias habituales, consolidadas en la experiencia preterita/En la afasia motora aferente el desbloqueo del lenguaje es indispensable para rehabilitar los esquemas precisos de funcionamiento del aparato articulatorio. El trabajo de desgaje activo de la palabra sacandola de las series articulatorias automatizadas podria frenar la rehabilitacion del lenguje hablado, ya que cualquier actividad articulatoria fijaria de modo inevitable en este caso la atenci6n de los pacientes en la articulaci6n, alterada en ellos. Por el contrario, en la afasia motora eferente el desbloqueo tiene como finalidad rehabilitar la actividad del proceso articulatorio. La transferencia del dis curso al nivel espontaneo (consciente) puede prestar en el caso dado una ayuda esencial en la superaci6n de las perseveraciones y de la inerda del habla.Justamente por eso, en la afasia motora eferente, ya durante el es tadio preliminar (estadio de desbloqueo del proceso discursivo) se plantea especialmente la finalidad de extraer activamente la palabra suelta, sa candola de la serie discursiva. E sta habilidad se p uede ^lograr en el proceso ejecutivo del siguiente sistema de procedimientos. La labor se inida mediante la repetition pasiva de series articulatorias conocidas por el metodo de acoplamiento reflejo. Las perseveraciones se van superando / mediante la repetition melodica y sostenida de cada palabra de la serie', en virtud de lo cual la repetition misma va quedando marginada con el tiempo. Estos ejercicios van creando en el paciente el habito de superar l^s preservationes recurriendo al habla pausada, sostenida y melodica.^ ^Despues de la exitosa asimilacion del procedimiento descrito cabe pasar al estudio de las operaciones que requieren del paciente no ya la repetition pasiva, sino cierta actividad articulatoria. Para ello se utiliza el conocido metodo practico de completar frases y lograr su sentido es tricto. Se requiere del paciente que de modo individual termine una frase verbal anadiendole la palabra que falta. Este procedimiento es necesario con fines activos preparatorios de la fonacion de palabras suel tas dentro de la frase. De ahf que en los ejercidos espedales sea conveniente emplear oraciones con un numero mlnimo de alternativas, as I como tambien locuciones de poesias y oanciones bien conotidas/ror ejemplo, la oration «Erase un viefecito y ...» le ayuda al padente a actualizar las palabras «... una viejecita», o «A orillas de la ensetiada hay un f a ble... », el vocablo «verde». A la actualization de la palabra y a su fonaci6n activa pueden contribuir asimismo las oraciones cuando el vocablo a elegir para la misma supone opti6n minima: «a orillas del mis aztdado...», «mar»; «Kolia tomd la cuchara y empezd a...», «comer», etc.
'''En el estadio preliminar de la ensenanza lo mejor es utilizar fuentes consolidadas en la experiencia anterior (canciones, poesias, cuentas, dialogos, etc.) y que suscitan emociones afirmativas en el pacienter'Ta restauracion del lenguaje usual marcha aqrn con mayor rapidez que en el paciente aquejado de afasia motora aferente. Suele ocurrir que hasten 3-5 lecciones para que el alumno, que antes de iniciar el adiestramiento no pronunciaba ni una sola voz, con ayuda del metodo conjugado-reflejo pueda cantar cuples de canciones practicadas, leer algunas estrofas de versos estudiados en las clases y contar sin trabajo los objetos. Aunque dichos aspectos del lenguaje automatizado fluyan a un nivel menos espontaneo que el lenguaje espontaneo activo. Justamente por eso, en el mencionado estadio el paciente es capaz de pronunciar la estrofa completa de una poesia o cantar el cuple de una cantion, mas no logra extraer y pronunciar activamente ni un solo vocablo de la cadena articulatoria. La facultad articulatoria tiene el caracter de action poco productiva, y todas las palabras y frases pronunciadas por ese procedimiento quedan en e^, lexico pasivo del paciente sujeto a observaci6n. *Primer estadio. Debido a ello, la tarea del estadio siguiente de la ensenanza (primero) viene a ser el restabletimiento de la fonacion activa de palabras^sueltas. '-6 e fuente de datos para esta labor sirve aqul tambI2n~~ar~principio el lenguaje corriente. Ahora bien, si en el estadio de desbloqueo los complejcs articulatorios automatizados Servian para restablecer la formation de s e r i^ enteras de palabras y de frases, en el pre sente estadio se emplean con el fin de disociar de las mencionadas series vocablos sueltos y lograr su fonacion activa. 'Tor eso desde el inicio adiestran al paciente en el metqdo global de pronunciation activa de las palabras de la serie discursiva. 'Una cadena sucesiva de programas de creciente complejidad permite ir pasando de modo gradual al paciente de la repetition pasiva de los vocablos a la fonacion activa de los mismos. Conventionalmente hemos llamado a este procedimiento «activaci6n sucesiva_del funcionamiento articulatorio». La labor transcurre del siguiente modo. El educador enuncia en voz alta, por ejemplo, ia serie natural de los numeios, y el paciente la repite a viva voz en pos del educador. i Luego, siguiendo las indicaciones del educador, el paciente debe repetir esa misma serie de numeros de manera discreta, con intervalos (verb igracia: tres palabras en vo2 alta, las tres siguientes en voz queda, y asi sucesivamente), en pos del ensenante, quien enuncia toda la serie en voz alta. Despuds de practicar dicha fa cultad cabe pasar a un nivel mas activo de ejecucion articulatoria: pronuilciar en voz queda a la par con el educador y en voz alta, de modo individual, continuando la serie discursiva. Y la parte de la secuencia articulatoria que el paciente repite en voz alta se va reduciendo gradualmente al mmimo: el paciente repite toda la serie en voz baja (y luego la pronuncia individualmente), con solo una palabra en voz alta. Luego de una prolongada labor para nsimilar este metodo de fonacion
de voces sueltas'extraidas de la serie, se le da al paciente el programa correlativo de operaciones, que entrana ya no repetition, sino fonaci6n individual en voz baja de toda la secuencia articulatoria dada. El pacien te ha de pronunciar al instante en voz alta solo el numero (o dia de la semana, o mes) que senale el educador. Los numeros se indican no al azar, sino observando siempre con rigor la secuencia de la serie/'Estas operaciones conducen al paciente de modo directo al metodo abreviado de pronunciation activa de vocablos extraidos de la serie articulatoria. Los programas enumerados sirven para la rehabilitation activa de insertion del paciente en el_ discurso :v para nombrar el quinto mes, o el tercer dia dcTla semana, o cualquier cifra, o la voz dada de un renglon poetico, etc., el paciente ha de pronunciar en voz baja toda la fraction de serie que precede al termino en cuestiOn, y decir la palabra necesaria en voz alta. Mas adelante, los vocablos separados mediante dicho procedimiento se afianzan con ejercicios de escritura y lectura, y la reproduc tion subsiguiente de aqu^llos de memoria y en alta voz. Los metodos descritos facilitan el desbloqueo del lenguaje temporalmente inactivo y la apariciOn del lexico activo/ No es dificil advertir que el metodo que ofrecemos sebasa en las leyes formativas de los procesos psiqu icos — bien conocidas en la psicologia contemporanea—•, las leyes de la exteriorization de funciones abreviadas y ot^ora automatizadas: desplegada y emitida a nivel de lenguaje en alta voz, la funciOn de extracciOn activa de la palabra disociandola de la cadena serial articulatoria se va transfiriendo gradualmente a nivel de lenguaje interno. Hecho interioridad, el programa de operaciones se convierte luego en metodo de pronunciation activa de la palabra y de su insertion en el discurso/^ ’ •‘ Para remediar la posibilidad de un ahondamiento del agramatismo expresivo^caracteristico en esta forma de afasia, el educador debe pres tar atenciOn a dicho defecto ya al comienzo de la ensenanza y seleccionar material articulatorio que contenga muchas dictiones-verbos designativas de actiones sencillas conocidas por el patiente*.Segu.ido estadio^En 61 se desarrolla una labor especial encauzada a superar el agramatismo expr gsivo—Con-e sta finalidad, es necesario proceder ante todo a la actualizaciOn de palabras que expresen action/Aqui puede resultar eficaz un sistema de procedimientos que asegure la inser tion en dicha labor de niveles distintos del lenguaje. ^E1 procedimiento de estimulaciOn semantica y auditiva del terminoverbo / mcorpora a la indicada labor el nivel del lenguaje espon taneo consciente y las operaciones mentales de sintesis. A la vista del enfermo se coloca una serie de laminas representativas del mismo acto (juego aJ balonvolea, juego al ajedrez, juego de manos, etc.). El contenido de estas laminas se expone por el educador con frases breves y precisas que incluyan forzosamente el vocablo practicado. El paciente debe repetirlo de inicio y seleccionar luego individualmente las diversasi Mminas de objetos 83
y tematicas adecuadas a ese vocablo-concepto que reflejan las distintas acepciones del mismo. Los juegos de mesa, en los que el paciente ha de emplear de modo inevitable las palabras «dame», «toma», «paso», «salgo», «voy», etc., constituyen tin procedimiento que inserta a la labor el nivel automatizado del discurso, consolidado en la experiencia anterior, y su componente emocional. Con identicos fines se utilizan los metodos vi nculados en la lectura de versos e interpretation de canciones que contienen las dicciones-verbos practicadas. Las cuartetas y canciones se eligen de tal manera que cada renglon termine en verbo. Al paciente se le sugiere que complete las oracion es entresacadas de dichos versos (o canciones), iniciadas por el educador, con el termino-verbo correspondiente.-'' Por ejemplo, la labor con un fragmento del poema «Eugenio Oneguin», de A. S. Pushkin, permite fijar la atencion del paciente en una serie de dicciones-verbos sumamente frecuentes: «Las mas honestas reglas ob'servar, Cuando de veras enfermo, Propusose mi tfo a no dudar Y con excelsitud lo imagino.»
El celebrado poema de F. I. Tiutchev: «E1 invierno adn trajina Y a la primavera grune, En los ojos se le burla Y con nueva furia bulle...,»
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da tambien la posibilidad de actualizar dicciones-verbos de extenso empleo. ' jLa practica de fonacion acdv a de las dicciones-verbos extraida s de ,. las poesias y canciones se efectua segun el procedimiento ya descrito de «activation sucesiva de la funcion articulatoria»"^Los vocablos practicados durante el segundo estadio hay que afianzarlos en diversos ejercicios: sobre el analisis consciente de la composition sonico-literal de la palabra, sobre la formation de palabras con letras de un alfabeto recortado, la escritura y la lectura de voces, etc. Todos los ejercicios deben culminar en la fonacion activa de las palabras) Un lugar especial en el trabajo con los aquejados de afasia motora eferente ocupa ^ prevention de los agramatismos motores. Esta labor tiene como ob jeto ^rehab ilharerT los pacientes la comprensi6n de las co-, nexiones entre las desinencias de las palabras y determinadasituacidn. Para ello se utiliza ^FprocedT miento de_ manipulaciones activas del objeto por el paciente segun instrucciones verbales conforme a las cuales la misma palabra que designa el objeto actua en variadas mediatizaciones
gramaticales. La atenci6r del paciente se fija siempre en las diversas terminaciones de la palabra ( Daite karandash / Deme el lapiz; Narisuite karandashom krug / Dibuje un tirculo a lapiz; Polozhite tetrad k karan dashu / Ponga el cuademo junto al Mpiz, etc). El resultado obtenido se afianza en ejercicios con la serie jl e laminas_jen_las que el objeto esta representado en relaciones diversa_s_£Qn los demas elementos de la escena, y el paciente debe haflar la lamina que corresponde a la frase pronunciada por el educador (Na stolie lezhit lozhka ] La cuchara esta en la mesa, Rebionok tianetsia k lozhke / El nifio quiere coger la cuchara, etc.), y poner al pie de cada escena la desinencia adecuada a la palabra en estudio (las desinencias estin escritas en fichas de carton). Despues de estos ejercicios pasan al siguiente: el paciente distribuye / las escenas tematicas en diversos grupos de acuerdo con las desinencias. Se presta gran atenci6n a la combinaci6n de las palabras con determinados actos del paciente, lo que posibilita el afianzamiento de los vinculos de la palabra ( Podoidi k oknu / Acdrcate a la ventana, Otoidi ot okna / { Quitate de la ventana, Polozhi tetrad na okno / Deja el cuademo en la ventana, Natisui, chto ti vidish za oknom / Dibuja lo que ves por la ven tana, etc.). Solo despues de esta labor preparatoria con el lenguaje recep tivo cabe pasar a rehabilitar la fonaci6n activa de palabras en el caso necesario de la declinaci6i). '' La lab or descrita es a su vez prep aratoria para la rehabilitaci6n de la frase oral correctamente estructurada en el orden gramatical. Los es tadios de ensenanza enumerados se caracterizan por que la atencion del paciente se abstrae de la articulaci6n de las palabras y se concentra en la organization semlntica del tdrmino, en su estructura ritmico-melodica, en sus conexiones y dependencias intraverbales. Todo esto, unido a la fonacion melodica y sostenida de las voces en estudio, crea condiciones adecuadas para superar las perseveraciones y facilita la conmutacion de un elemento articulatorio a otro. Dichos metodos permiten, comunmente, rehabilitar la facultad de inserci6n activa en el lenguaje, disociacion y fonacion activa de palabras sueltas. Ya en los mentionados estadios de adiestramiento en los pacientes suelen aparecer de modo espontdneo oraciones estereotipadas. No obstante^ia rehabilitation especial'del lenguaje conexo se opera en el estadio siguiente (tercero) de la ensenanza.-*'1 Tercer estadio. Los metodos rehabilitadores del lenguaje conexo en la afasia motora eferente se distinguen substancialmente de los procedimientos de rehabilitaci6n de la frase oral en la afasia motora aferente, lo que esta relacionado con los diferentes mecanismos de alteraci6n del lenguaje en estos casos. vDichos metodos, en la afasia motora eferente, deben encauzarse so bre todo a la superaci6n de las perseveraciones y al restablecimiento de la fluidez del lenguaje, asf como tambien a la rehabilitation de la es tructura gramatical de la oraci6n^Los metodos rehabilitadores del voca85
I bulario activo arriba examinados preveian ya el restablecimiento de la comprension de las conexiones gramaticales de la palabra, lo que crea el fondo necesario para la subsiguiente labor especial de rehabilitacion de la oracion verbal coherente. ^Ei esquema dinamico de la frase, que constituye el cimiento de cual quier enunciado activo, queda perturbado — segun hemos visto— ya en la afasia motora eferente. Sin embargo, el trastorno del esquema fraseologico viene a convertirse en defecto central en otra forma de afasia, la afasia dinamica, que por el cuadro clinico que ofrece, y tambien por la localization de las afectaciones cerebrales, presenta analogias con la afasia motora eferente. La ccmun naturaleza de los trastornos fraseologicos en estos tipos de afasia hace que sea conveniente la exposition conjunta del analisis de los trastornos del lenguaje activo coherente y de los metodos de su rehabilitacion en los pacientes aquejados de afasia dinamica y eferenta. 3.
La afasia dinamica
La ^a funcion comunicativa del discurso se hace realidad en base a los sistemas nominativo y predicativo. Las palabras que sirven para designar los objetos y fenomenos de la realidad y sus interconexiones constituyen en si un signo convencional. Mas estos medios son insuficientes para expresar el pensamiento. Es indispensable ademas una combination de las mismas que posea tambien predicado del juicio; la palabra suelta que designa un objeto, fenomeno o notion concreta no puede hacer rea lidad un pensamiento completo. Este puede ir expresado solo en la ora cion acabada y coherente o en el enunciado completo^ La psicologia del lenguaje define el enunciado activo completo como / estructura dinamica en la que'por medio del idioma se codifica el pensa miento. L. S. Vygodski dice: «lo que en las ideas existe simultaneamen- ^ te, se desarrolla en el discurso sucesivamente» (19 , pag. 37 3). (£l camino del pensamiento hasta su cristalizacion enunciativa constituye en si — se gun palabras de Vygodski— un proceso complejo y multifacetico que va «desde la motivation que engendra cualquier idea hasta la formation del pensamiento mismo, su mediatizacion en la voz interna, y luego en las acepciones externas de las voces, y, por ultimo, en las palabras» (19, pag. 380-391). As! pues, la genesis de cualquier enunciado entrana un-proceso de nivel multiple. Empieza por la motivation (1), se objetiva en !a idea (2) (nivel de pensamiento), la idea aparece estrechamente vinculada en el nivel de lenguaje interno, donde se forma el programa psicologico interno del enunciado (3), y este ultimo cobra realidad en el lenguaje externo sobre la base de las leyes de la gramatica y la sintaxis del idioma dado (47> 86
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La formation del sucesivo enunciado discursivo se efectua en lo esencia f a nivel de lenguaje interno, donde al printip io se crea el esquema semantico general, sintactico y gramatical del enunciado, luego el esque ma dinamico de cada oration, y donde tiene lugar la option de las acepciones necesarias y la selection de las palabras correspondientes. Es notorio que el idioma en su conjunto constituye en si un sistema dinamico de organization compleja, en el que las dicciones individuales se hallan vinculadas en series moviles no ya sobre la base de las leyes sintacticas y gramaticales, sino tambien en base a la frecuentia del empleo de las palabras y de sus combinaciones. Por consiguiente, la programacion y estructuracion psicologica del enunciado se opera a nivel de lenguaje interno. La formalization idiomatica acabada (gramatical y sintactica) en el lenguaje externo entrana de por si «una reestructuracion del discurso, la transformation de una sintaxis genuina y singular, y del regimen semantico y sonico del lengua je interno en otras formas estructurales propias del lenguaje «exte rno» (19, pag. 375^> Todo este transito del lenguaje intrinseco al extrinseco puede quedar garantizado, a su vez, en base a la integridad del nivel sensomotor del discurso (programas cineticos y cinestesicos del lenguaje). Esta coinplicada estructura del enunciado activo completo consdtuye justamen te el nivel superior estructural del discurso que resulta alterado en la afasia dinamica. Base del trastorno puede ser la disociaci6n de cualquiera de los niveles' senalados; bien sea la afectacion del programa psicologico del enunciado o, sobre todo, del proceso creativo de los esquemas internos de la enunciation. La afasia dinamica — segun todas las prob abiliaddes— entrana una patologia del lenguaje en la que resultan afectados la dinamica del pensamiento articulado, por una parte, y el codigo idiomatico, por otra^ Esta afasia surge en base a lesiones de las areas anteriores de la zona articulatoria del hemisferio izquierdo, que comprende esencialmente la region postero-fron tal situada delante de la zona de Bro ca.. El defecto cardinal de este tipo de afasia — trastorno del enunciado activo compieto— transcurre sobre un fondo de relativa integridad de todos los demas aspectos del lenguaje: automatizado, repetitivo y dialogistico sim ple. Tampoco la lectura y la escritura, como actos senso-motores, resul tan afectadas. Aunque la escritura, como atcividad articulatoria escrita, productiva y comp.eta, resulte en ocasiones alterada. La denomination de'' los objetos tambien es asequible a los pacientes de este grupo, y en los casos graves de alteraciones del lenguaje expresivo cabe la actualization y empleo de las oraciones mas estereotipadas y modelicas por su estruc tura. Asi, pues, el defecto cardinal en estos casos se reduce cabalmente al trastorno del lenguaje activo coherente.\ La afasia dinamica puede transcurrir con smdrome alterador de for mas funcionales activas tanto en lo que concierne al lenguaje como en lo 87
relativo a la esfera motora. En algunos casos los pacientes revelan no ya ausencia de espontanei dad articulatoria sino tambien moto ra. *&uele na nifestarse falta de iniciativa, torpeza y lentitud en los andares y movi mientos, inexpresividad facial. (^En el dominio articulatorio, bajo esta forma de afasia aparecen alterados solo aquellos aspectos que estan relacionados con la actividad articulatoria productiva. En los casos de grave patologia puere faltar por entero el lenguaje activo. En todos los demas casos el lenguaje de los pacientes del grupo descrito se distingue por su ostensible caracter estereotipado y la standardization de las frases. En dependencia del nivel premorbido (anterior a la dolencia) en los pacientes aquejados de afasia dinamica puede conservarse la riqueza de le xico,Nlo que enmascara los defectos de la estructuracion activa de las frases, ! V Con la mayor crudeza resulta alterad o en esta afasia el enunciado activo, bien sea en forma de frase suelta completa, bien en forma de monologo, es decir, podemos constatar que aqul conservan mayor integridad las formas primarias del discurso, formadas historicamente antes que las demas y que entranan en si una cadena de reacciones acabadas; este lenguaje, como sabemos, es el dialogo. El monologo, pu es — forma superior y mas compleja del discurso, surgida historica y geneticamepte mas tarde, y de evolution posterior— resulta gravisimamente afectadoJ En los casos graves, el trastorno de la actividad discursiva puede revelarse ya a nivel de lenguaje coloquial, cuando se requiere estructurar un programa independiente de respuesta a la pregunta formulada y donde no cabe utilizar replicas estereotipadas hechas. Por ejemplo, preguntas del tipo «{Que ha surgido ultimamente de nuevo en vuestra tiencia?» requieren una contestation abierta. En estos casos la funcion articulato ria activa viene a quedar suplantada con frecuencia por las ecolalias. Las respuestas a sencillas preguntas concretas del tipo «<^C6mo se encuentra usted?», «,»Le duele aigo?», y asi por el estilo, que no exigen estructura activa de la oration, son plenamente asequibles a dichos pacientes. A diferencia de los aquejados de afasia motora eferente, quienes sufren afasia dinamica(repiten bien los sonidos aislados y sus cadenas, palabras y oraciones, y tampoco experimentan dificultades al denominar los objetos o fenomenos y pronunciar locuciones estereotipadas. Todas las dificultades surgen s61o cuando el paciente necesita pasar de las for mas reproductivas del lenguaje, con esquemas ya hechos de enunciation, a la estructura activa de nuevos programas. De ahi que ejercicios como el de formar una oracion con la palabra dada, nombrar algunos vocablos conforme a un indicio general establecido, componer un relato oral sobre un cierto tema, y otros similares, sean irrealizables. 'a h ' a se comprende el porque deviene imposible explicar los mentionado aefecto s mediante el trastorno de los esquemas cineticos de la acuvidad articulatoria. 1C& afasia dinamica es una patologia del discurso
cn su nivel superior, alii donde se opera la cristalizacion del pensamiento en orac ion esy actuan con nitidez las leyes del sistem a idioma tico. 5cEste tipo de afasia perturba sobre todo la indole predicativa, que se expresa por lo comun con el auxilio de verbos y terminos copulativos, del regimen ritmico-melodico del lenguaje y la entonacion.) Ya la mera observation del discurso de los aquejados de afasia dinamica permite descubrir, por un lado, la/falta dc esa riqueza de matices tonales que caracteriza el lenguaje usual p el lenguaie de los pacientes con otros tipos de afasia (sensorial, semantica y otras), y k s dificultades de euforia en las palabras que denotan action, por otro.La construction de__las oraciones verbales tambien resulta deficiente: las oraciones suelen tener estruc tura inacabada. e n la~ljue~eT~verbo esta al fi n al o falta en absolute)^ Las oraciones se forman a semejanza de las simples, sin atributos ni complementos, con transgresiones frecuentes del regimen de concordancia de las palabras en cuanto al caso. La afasia dinamica. al igual que cualquier otra afectacion del lenguaje, puede adoptar formas diversas en dependencia del grado con que se revela el defecto principal. No obstante, para todos los estadios de desarrollo inverso es caracteristica — segun han probado nuestras obse r vations— la dificultad de euforia de las palabras que denotan accion'. Esta laguna, que se puede caracterizar como «anemia verbal», se manifiesta asimismo en las afasias motoras asotiadas a las afectaciones de la zona articulatoria anterior. Se produce tambien en la afasia motora efe rente, as! como en la forma de trastorno discursivo que se conoce en la practica y la literatura con el nombre de (<
sarias hecha por los pacientes, y, sobre todo, la actualizaci6n de las voces que denotan objetos y acciones. En el experimento participaron 15 personas, a las que se propuso nombrar en el transcurso de un minuto (con los ojos cerrados) el mayor numero posible de voces que designan objetos, y luego de voces indicadoras de acciones. Primero se ofrecla un modelo de cumplimiento de la instruction, y seguidamente los ejecutantes procedfan a la realization del ejercicio. En la prueba se distribuyeron los pacientes en tres grupos. Algunos de ellos (los pacientes con acusadas alteraciones del lenguaje espontaneo y graves defectos en la dinamica del lenguaje activo, con relativa capacidad para el lenguaje espontaneo estereotipado) no pudieron en realidad cumplir dicho ejercicio. La serie productiva de asociaciones verbales quedaba reemplazada en ellos por las series articulatorias automatizadas. Otro grupo de pacientes con defectos menos graves de lenguaje, consiguio efectuar el ejercicio, mas no pudieron actualizar en el trans curso de un minuto mas de 9-10 vocablos-substantivos. Por ultimo, el tercer grupo de pacientes — con defectos casi imperceptibles «a ojo»— emitio con suma facilidad las voces-nombres, mas selectiono con trabajo las voces-acciones. Los tres grupos no representan en si, evidentemente, mas que la dinamica, las etapas de retroaction del defecto articulatorio en la afasia dinamica. Todos los afectados experimentaron notorias didicultades, que se manifestaban bien en la existencia de un mayor periodo latente en la busqueda de las dicciones-verbos (3er grupo), bien en la merma del numero general de palabras actualizadas denominativas de ac tion ( 2 ° grupo ), bien sea, por ultimo, en la renuncia inmediata a efec tuar el ejercicio (1" grupo). Como promedio, los pacientes de los grupos 2 ° y 3.° nombraron durante un minuto mas de 10 palabras designativas de objetos o fenomenos, y menos de 3 denominativas de accionesJ Cabe pensar que los defectos de actualization de las palabras y locuciones designativas de action pueden ejercer influencia inhibitoria en la estructuracion y despliegue del esquema interno de los enunciados. Las investigaciones subsiguientes relacionadas con la busqueda de los mecanismos perturbadores del lenguaje hablado activo, nos llevo a la hipotesis del trastorno en dichos pacientes del esquema sintactico de oration, en cuya creation segun sabemos, desempena gran papel el aspecto predicativo del discurso. Esta hipotesis tuvo su confirmation en los experimentos, en los cuales, mediante el desglose de eslabones sueltos de la estructura del enunciado, se hizo el intento de precisar que eslabon resuita cabalmente perturbado en la estructura del enunciado activo en los afectados de afasia dinamica. Nos basabamos en la conocida tesis neuropsicologica sobre el alivio de- ejecucion del acto (en nuestro caso del «acto articulatorio») cuando se exterioriza el eslabon aiterado. Con este tin fuimos sacando sucesivamente al exterior cada eslabon de la estructura del enunciado.
Nos hicimos la pregun ta: ^quizas el defecto esencial del enunciado coherente observable en los pacientes descritos sea la alteraci6n del sentido del enunciado? Para contestar a dicha interrogante se le dio al pa ciente el contenido virtual (la idea) del enunciado, y se requirio del mismo que expusiera la idea mediante oraciones coherentes. El experimento demostro que al extraer del enunciado dicho eslabon no se ejertia el influjo necesario en la actualization del esquema de la frase: los pacientes no lograban hacer una glosa coherente de la estampa ternatica o una composition lata sobre el tema propuesto a los mismos de esquema semantico acabado. Basandose en los resultados obtenidos, £abe pensar que la falla del discurso senalada no radica en la ausencia de idea general del enunciado) Surgia entonces la pregunta: ^no estribard el defecto observado en el trastorno de la selectividad lexica, y sobre todo de las palabras-denominaciones, en ei proceso enunciativo del pensamiento en la oracion? A tal fin se propuso a los pacientes construir una oracion, Los experimentos evidenciaron que aquellos no lograban formar ni una sola oraci6n mas o menos circunstanciada. Unos no conseglan decir oracion alguna y renuntiaban al ejercicio, otros substituian la virtual actividad productiva para formar las oraciones por la actualization de los estereotipos verbales consolidados en la experiencia anterior. Con frecuencia recurrian a poemas y can cion esf Singularmente dificil para los afectados de este grupo resulto el ejercicra en el que debian componer oraciones con voces abstractas dadas ( nobleza, espacio, movimiento y otras). Dichas palabras no suscitan estereotipos verbales hechos, sino que requieren una labor activa para crear la oration verbal. A los pacientes de este grupo les fueron ase quibles solo los procesos verbales que entranaban programas de enunciado ya hechos: el habia usual, respuestas sentill as a las preguntas, locuciones automatizadas, etc. En el experimento siguiente desglosamos las palabras-verbos. Se sugirio a los pacientes formar una oracion con la palabra dada. La exteriori zation de las voces-predicados facilitaba la estructuracion de la frase, mas la construction de las locuciones seguia siendo estereotipada, y grande el periodo latente creativo de las frases. (^Asi pues, el ultimo experimento confirmo una vez mas la conjetura de alteration del habia en el eslabon selectivo de las palabras, y no solo de las que comportan la funcidn predicativa. Pues bien, la exteriorization de este eslabon disminuyo las dificultades de codification activa de la idea del enunciado, pero no las elimino. Y surge la hipotesis del trastorno del esquema sintactico general de la oracion. Est a hipotesis fue com probadaj con un experimento especial en el que se desglosaba unicamente el esquema lineal de la frase. Es notorio que el enunciado oral se efectua consecutivamente, palabra ttas pa labra. Las voces van,formando una en pos de otra constituyendo un es quema lineal (64)^jCabe pensar que es precisamente este esquema lineal 91 I
de la oracion, su dinamica, lo que se altera en nuestros pacientes^) Con objeto de verificar la hipotesis surgida recurrimos al siguiente experimento. El esquema lineal de la frase estaba xepresentado por tarjetas sueltas y vacias («fichas») que, sin comunicar ninguna information adicional, no hatian mas que materializar el necesario esquema propositional. Cada tarjeta designaba una palabra, y todas juntas, el esquema lineal de la ora cion entera que procedia hacer reaiidad en el enunciado. Se le dieron al paciente varias de las mencionadas fichas y se le propuso — a la vez que fijaba sucesivamente con el dedo cada una de ellas— formar una oracion sobre el tema dado, bien de la estampa tematica o libremente elegido. (La fijacion sucesiva' de cada tarjeta con el dedo resulto ser necesaria; el seguimiento de la serie de tarjetas con la mirada no siempre devino eficiente en los primeros experimentos.) Dicha fijati6n ayudaba, por una parte, a destacar los eslabones prmcipales de la frase, y por otra, exteriorizaba la estructura ritmica, que tambien queda alterada en los pacientes con afasia dinamica. Este metodo tuvo un exito inesperado: al mostrar cada una de las fichas sucesivas, el paciente pronunciaba la voz necesaria, y de subito resulto asequible la construccion de toda la frase. Con este metodo ampiio y materializado de actualization de la frase, todos los pacientes —incluso enteramente privados de len guaje espontaneo— fueron capaces de componer individualmente ora ciones. Tan pronto como se retiraba el sosten externo desaparecia de nuevo la posibilidad de formular un enunciado.jEs caracteristico que tambien en estos experimentos, con desglose del esquema de la frase, quedaba obstaculizada la actualization del verbo, mientras que el hallazgo de las palabras necesarias de otras categorlas gramaticales no ofretia impedimento^Asi pues, la plena materialization de los elementos de la frase, reiorzada por el ademan de mostrar sucesivamente las diversas fichas, prestaba una ayuda substancial en la construccion de la oracion verbal. / (Ca investigacion del esquema de enunciado verbal ha probado que la serial exterior materializada, tomada como sosten, crea asimismo condi ciones para eliminar las perseveraciones y las ecolalias. Este hecho se manifiesta con ia mayor nitidez en los pacientes cuando la alteracion del lenguaje espontaneo va acompanaaa de la inertia patologica de los estereotipos verbales. Es caracteristico, pues, que la mediatizacion del proce so constructivo de la frase recurriendo a sostenes extemos (fichas) elimino en grado considerable las perseveracionesT) Por consiguiente, nuestros experimentos confirmaron la hipotesis se gun la cual el <£rastorno del lenguaje espontaneo activo asociado a la afasia dinamica tiene como base la alteracion del esquema sintdctico de la frase. El desglose y materialization de este esquema en nuestros experimentos con ayuda de tarjetas-fichas crean condiciones para la actua lization del enunciado, substituyendo de por si el eslabon alterado en el proceso verbal dado^Dichas pruebas mostraron asimismo la alteracion 92 s j
del proceso de selectividad de las palabras, y ante todo de las vocespredicados. Aunque del modo mas esencial resulta perturbado el esque ma lineal de la oracion'.') Y aflora la ultima mterro gante: <
A ----- — ----- -------------------------------
£
Fig. 4. Electromiograma (paciente M.): A) de fondo; B) al narrar la serie dc laminas te miticas sin ayuda de tarjetas; C) al narrar la serie de Mminas temiticas con ayuda de tarjetas.
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ciado, aparecen descargas que hablan de la activation general del aparato articulatorio. Los mencionados hechos denotan que la incorporation de los sostenes extfcriores crea condiciones para la transferencia de la idea general al es quema del enunciado verbal y con ello hace participar al aparato articula torio, que en los aquejados de afasia dinamica no entraba antes en action.) No hay duda de que las nuevas investigaciones comparativas del estado de actividad del aparato articulatorio en las distintas formas de afasia y los cambios de dicha actividad con una organization diferente del proceso verbal haran luz en los mecanismos subyacentes de las mentionadas per turbaciones. Los datos obtenidos han sido utilizados por nosotros en la practica de la ensenanza rehabilitadoraX^Hemos empleado el metodo de exteriori zation del esquema sintactico interior como procedimiento recuperador del lenguaje activo en los aquejados de afasia dinamica. ’Esto s experimentos dieron resultados positivos. Procede senalar que en el curso del aprendizaje tropezamos con un fallo manifiesto en todos nuestros pacientes de este grupo, a saber: el trastorno de la plurisemia del vocablo, la al tera tion del «sentido del lenguaje». Hallar sinonimos y seleccionar palabras conforme al indicio morfol6gico suponia para ellos enorme dificultad, a duras penas se vallan de expresiones idiomaticas. Todo ello hace suponer que seria insuficiente considerar el esquema lineal sintdctico de la oracion como el unico mecanismo perturbador del lenguaje activo. Asi pues, los experimentos arriba expuestos en cuanto al estudio de las asociaciones verbales y de la selection de vocablos no han hecho mas que marcar la tendencia general de las formas volitivas del lenguaje en los pacientes investigados y han permitido describir esquemdticamente la estructura del lexico en la afasia dinamica. Los nuevos hechos registrados en el transcurso de la prueba y del aprendizaje rehabilitador fueron sometidos a posterior investigaci6n, ahora ya con auxilio del analisis linguo-estadfstico. El analisis del lenguaje espontaneo de ios aquejados de afasia dinamica permitio concretar y precisar la noti6n de «anemia ver b a l (76). Segun los resultados del analisis, el numero de verbos (en la glosa espontanea del relato o lamina) disminufa con respecto a la norma solo en los casos de formas graves de afasia. En los demds casos, por el contrario, a menudo tenemos incluso una superacion de la norma. Ahora bien, el analisis cualitativo del empleo de los verbos por los pacientes indica: primero, que los verb os empleados se repiten con frecuencia en otras form as gramaticales; y, segundo, que el aumento de su numero va a expensas del trastorno de la estructurati6n gramatical del enunciado, lo que se manifiesta en el fraccionamiento de las oraciones compuestas y desarrolladas en oraciones simples predicativas y en la utilizaci6n de sendos giros fraseologicos. El grupo de pacientes en los que se conserva la estructuracidn de frases sueltas, mas en los que se halla alterada la 94
creation del enunciado integro, da un numero de verbos inferiores a la norma. Por consiguiente, el analisis linguo-estadistico ha permitido esclarecer y precisar el fen6meno de la «anemia verbal*, del que se ha hablado en muchas investigaciones (11; 55 ; 59; 95; 97 y otras). Y ha mostrado que dicho fenOmeno no es mas que una de las manifestations del tras torno de la estructura oracional. Asimism o, (el mencionado an alisis ha permitido registrar una disminuciOn en el empleo de los adjetivos, pronombres, gerundios y preposiciones, y un aumento en el empleo de los incisos y de las conjunciones. Se han obtenido igualmente datos que hablan de notorias anomalias en la distribution de las pakb ras segun los casos de la declination: en la forma grave de afasia lo mas frecuente es solo el caso nominativo, en lugar de los tres casos mas frecuentes de conformidad con la norma (no minativo, genitivo y acusativo). El analisis linguo-estadistico ha confirmado la tesis de la alteracion del esquema dinamico de la frase y del enunciado integro en los pacien tes de este grupo, mostrando un decrecimiento numerico del grupo constituido por las palabras dependientes o condicionadas por el contexto (preposiciones, adjetivos, gerundios y otras). Asi pues, las investigaciones han demostrado de manera convincente como subyacentes a la afasia dinamica, por un lado, el trastorno de la actividad creadora del proceso general del enunciado y del esquema lineal de la frase; y, por otro, el desarreglo de la estructuraci6n gramatical de esta ultima (7; 26; 97). Se sabe que la transition del lenguaje interno al externo no es directa. Constituye en si «una reestructuraciOn del discurso, una metamorfosis de la sintaxis, enteramente singular y peculiar, y del regimen sOnico y se mantico del lenguaje interior en otras formas estructurales propias del lenguaje exterior» (19, pag. 375). En la afasia dinamica queda alterada asimismo la reestructuracion de la gramdtica del significado en gramatica de las palabras y las oraciones. De tal modo, el desarreglo del lenguaje activo esta relacionado con la alteracion del nivel de lenguaje interno. Lo s datos de nuestras investigaciones, y de otras efectuadas (58 ; 62; 76) han permitido marcar el camino general para la rehabilitaciOn del lenguaje activo coherente en este caso de su patologia y crear un determinado sistema de procedimientos, que — no obstante— requiere sucesiva interpretation y elaboration. / 4.
Metodologia de la ensenanza rehabilitadora en la afasia dinamica
El caracter del trastorno fundamental del discurso en la afasia dina mica define, logicamente, las dos tareas mds importantes del aprendizaje recuperador.
( Consiste la primera en superar los defectos del lenguaje interno, cuya funcion es el planeamiento y programation del enunciado externo. En este caso hay que recurrir, por una parte, a la programation exter na; y por otra, substituir la operacion con la imagen de la palabra, que transcurre al nivel de lenguaje interno (19), por las palabras mismas, simbolizadas en forma de representaciones objetales, tematicas y graficas. Consiste la segunda en restablecer la posibilidad de actualizar las dicciones-verbos, que facilitan la creation de frases, y superar los agramatismos. Estadio preliminar. La ensenanza comienza con el desbloqueo del len guaje. El trabajo de actualization de las dicciones-verbos se efectua en este estadio sobre la base del lenguaje usual automatizado e indemne. A dicho fin son utiles los ejercicios arriba descritos, en los que se actualizan los verbos con ayuda de canciones, poesias, refranes y proverbios especialmente elegidos, y en los que cada renglon (o estrofa) termina con una diccion-verbo de aha frecuencia (vease cap. II, apart. 2). En este mismo estadio del aprendizaje es ya necesario efectuar una labor especial que posibilite el desbloqueo de los movimientos. Para ello es conveniente iniciar las clases (sobre todo en el primer mes del adiestramiento) con ejercitios gimnasticos (movimientos sencillos de brazos y piernas, marcha, etc.) realizados mediante acompanamiento musical. Mas tarde los pacien tes realizan esos mismos ejercicios cantando ellos la melodia, con subor dination estricta de los movimientos al ritmo. Y en los estadios mas adelantados del aprendizaje su ejecucion sirve de descanso activo en las lecciones. Singular importancia debe concederse en el estadio preliminar de la ensenanza a la rehabilitacion del componente ritmico-melddico del dis curso, que inicialmente habra de materializarse (marcar el ritmo de la palabra o de la frase con la mano, insertar luego la voz, seguir con el canto de palabras y frases. etc.). De initio ha de ser una labor acoplada (simultaneada con el educador); luego, refleja (repetici6n); y, por ultimo, independiente. Para rehabilitar la iniciativa general y discursiva de los pacientes es necesario (dentro de lo posible), tanto en las clases como en la vida diaria, crear situaciones conflictivas, las que de manera inevitable inducen al afectado a seguir un comportamiento articulatorio activo (es decir, situa ciones para el esclarecimiento de las cuales el paciente debe hacer pre guntas). Primer estadio. Las tareas especiales de rehabilitacion del enunciado activo en la afasia dinamica se plantean en el primer estadio del aprendi zaje, cuando se elimina el bloqueo general de la actividad discursiva, y el defecto esencial — trastorno de la oracidn conexa independiente— aparece en formas nitidas. La ensenanza del paciente aquejado de afasia dinamica comienza por la rehabilitacion del lenguaje predicativo, o dicho de otro modo, por la
actualization de los verbos. Para ello se emplea un sistema de procedimientos en el que sirve de metodo rector el trabajo rehabilitador de la plurisemia de los terminos que denotan action: el paciente (de initio con ayuda del educador y de un esquema auxiliar, y luego individualmente) seiecciona diversas conexiones predicativas para una misma palabra designativa de objeto o fenomeno; o bien, por el contrario, eiige una serie de voces objetales afines a una palabra que denote action. De medio auxiliar para actualizar los vocablos necesarios pueden servir las correspon dientes laminas. El programa de actualization de las dicciones-verbos neces'arias y de sus significados se va reduciendo paulatinamente, y la action (euforia vocal) en el proceso de la ensenanza se transfiere del nivel de ejecucion materializado al articulatorio. De inicio el paciente halla las palabras (significados) adecuadas a la voz dada basandose en las correspondientes laminas; luego, las laminas se reemplazan por la articulaci6n a viva_voz y registro de las palabras, etc. Por ejemplo, al afectado se le da la diccion-verbo «corre» y diversas laminas, entre las cuales debe elegir escenas que representen objetos o fenomenos a los que les sea propia la accion general de «correr». El pa ciente nombra dichos objetos (fenomenos) y anota en el cuaderno las relaciones de las palabras en forma de esquema:
corre -> (iquien?
-> el —> el -> cl el -■> el el
tiempo ag ua rumor hombre pe lig ro sueldo, etc.
Luego se le sugiere al paciente que forme una «red» de conexiones predicativas para los terminos que denotan un objeto o un fenomeno. Verbigracia, para seleccionar las designaciones verbales correspondientes a todas las acciones caracterfsticas de la palabra «agua», el paciente busca primero las laminas necesarias, en las que estan representadas las acciones incfispensables, luego halla su expresi6n verbal y anota las palabras en la forma del esquema siguiente:
el agua -» ( c-qu£ hace?)
-> co n e -> murmura gotea cala ■ —> se vie rte , etc.
Por el metodo indicado hay que estudiar el mayor numero posible de voces que denoten acciones u objetos (fen6menos), y cualidades obje tales, despues de lo cual se deja de hacer hincapie en las laminas y se ejecuta la misma labor con ayuda del esquema escrito de las conexiones verbales. Luego se efectua cl paso al trabajo de enriquecimiento de la 97 7*
red de significados de las voces ya practicadas con anterioridad, al restablecimiento de los vinculos intraverbales y al fomento de los enunciados constituidos por dicho procedimiento. Esto se hace por el metodo de incremento sucesivo de las conexiones semanticas y acepciones de las pa labras, por ejemplo:
corre
el el el el > la el
riega
jar din er o -> labrador -> lluvia -> campo
suena
hombre tiempo tren rumor alegria sueldo
> trabaja
-> trabajador
-> descansa habla -> respira -> come
> artista > cienti'fico
maquina -> tiempo
-> siembra -> recoge (cosecha) -> barbecha (rastrojos)
-> la tempestad el tren la calle -»el ganado > la gloria
Las redes de acepciones de palabras elaboradas se anotan esquematicamente en el cuaderno, luego se componen verbalmente y por escrito variantes de oraciones diversas en orden al contenido, y en las que figura un mismo verbo, designativo de una misma action, aunque en diferentes contextos. Por ejemp lo: «Co rre el tiempo. El hombre corre al trabajo. Tras la ventana corre el tren. En la casa corre la alegria. Corre un rumor». Empleando esa misma red de conexiones verbales, hay que formar, anotar y leer una serie de oraciones en las que el mismo objeto (fenomeno) se caracteriza por acciones diversas que le son inherentes. Verbigracia: «E1 ag u a corre veloz. Al fondo de la ventana suena el agua. Esta chorreando agua. En la calle el agua cae a torrentes. Gotea agua del techo», etc. Mas adelante (en el segundo estadio del aprendizaje), con ayuda de los esquemas (redes) de conexiones verbales, elaborados con anterioridad, se pueden componer no oraciones sueltas sino todo un relato coherente. Este desglose del esqueleto de la frase reproducible, sacandolo al exterior, constituye uno de los procedimientos fundamentales para rehabilitar el enunciado conexo. ■ Dicho sistema de procedimientos facilita la actualization de las cone xiones principals del enunciado y el restablecimiento de los esquemas asociativos de muchas palabras en un grupo semantico. A su vez crea el metodo concreto de insertion de~'Ia palabra necesaria en el contexto de la frase. La actualization de los esquemas predicativos hace viable asimismo los
ejercicios en los que se requiere del paciente hallar las palabras relacionadas con un vocablo dado segun uno u otro indicio. Para ello se entrega alafectado dos grupos de tarjetas con palabras escritas en las mismas. Las tarjetas del primer grupo deben ser de mayor tamano que las del segundo. Para cada vocablo del primer grupo de tarjetas el paciente ha de seleccionar un vocablo del segundo grupo. La palabra debe elegirse en armom'a con la tarea planteada, po r ejemplo: elegir un antonimo o..sind nimo de la voz dada. Despu£s de estos ejercicios se puede pasar a ur : forma mi s activa de labor: hallar determinadas conexiones entre las pa labras en los textos (poesia, fabulas y prosa) y subrayarlas. Mas tarde (en el segundo estadio) esta labor de recuperation del vocabulario activo se efectua a nivel de lenguaje oral sin auxilio de fuentes verbales preparadas de antemanoT~ ‘ Son muy utiles los ejercicios especiales en cuanto a extension de acep ciones de los verbos, su empleo por el sentido, etc. A tal fin se da un conjunto de verbos de la misma ralz y distintas acepciones, para los que el paciente debe hallar la correspondiente ldmina. Verbigracia, se da (por escrito) una serie de verbos («poner», «imponer», «disponer», «transponer») y 4 laminas tematicas. Hay que distribuir las laminas de acuerdo con su significado («Un hombre pone las sillas en orden»; «E lla impone dinero »; «L os ninos transponen el mon te»; «E1 maestro dispone las figuras para la clase»). No carecen de utilidad los ejercicios en los que se requiere del pa ciente formar verbos a partir de los substantivos o adjetivos correspon dientes, inicialmente con ayuda de sufijos dados, y luego de modo inde pendiente, sin _re.currir a ellos. Estos ejercicios ayudan a restablecer en los afectados la perception diferenciada de las diversas categorias grama ticales de la palabra y de sus conexiones intraverbales. Segundo estadio. Despu6s del trabajo encaminado a rehabilitar las conexiones fundamentals de la palabra, que consituyO la tarea principal del primer estadio, procede pasar a la recuperation del lenguaje coherente propiamente diqho, lo que supone la tarea esencial del segundo estadio del aprendizaje. Iniciaremos la metodologia de rehabilitacion del lenguaje oral conexo por los metodos que se emplean en los casos de alteration grave del len guaje activo, caracterizada por la imposibilidad de construir con independencia oraciones mas o menos coherentesCEl aprendizaje de los dos esta dios iniciales (preliminar y primero) desbloquea la actividad discursiva, eleva la posibilidad de que aparezcan en el lenguaje los vocablos practicados merced a su incorporation a las redes semanticas y hasta cierto punto permite superar las dificultades de actualization de las diccionesverbos. Pero todo ello no es mas que la base para la rehabilitation de la oraciOn verbal, y no un procedimiento. El trabajo para rehabilitar el lenguaje conexo en el segundo estadio se descompone en dos subestadios: el encaminado al restablecimiento del 99
esquema de la oracion verbal suelta y el dedicado a rehabilitar el esquema del enunciado Integro, que consta de oraciones sueltas vinculadas por un sujeto comun. En el primer subestadio se emplean en lo esencial dos metod os rehabilitadores de la frase verbal: 1) el de completar la frase hasta su plenitud, y 2) el de sacar fuera el esquema lineal de la frase y tomarlo como base subsiguiente para la construccion de oraciones ver bales. El primer metodo ayuda a resta’blecer la insertion activa en el dis curso, por un lado, y a seleccionar con acierto las palabras adecuadas, empleando los cor.ocimientos adquiridos en el estadio precedente, por otro. El trabajo basado en el metodo de completar la frase hasta su ple nitud se efectua solo con la ayuda de contextos verbales bien asimilados en la experiencia anteriop Esta labor preparatoria con vistas al apren dizaje del enunciado activo se realiza con el material articulatorio que entranan los esquemas dinamicos determinantes de! enunciado, y comportan en si (el rnlnimo de alternativ as de remate de la fra se iniciada. Al principio, la labor basada en dicho metodo se efectua haciendo hincapie en escenas tematicas sencillas (del tipo «^Q ue ha ce? »): el edu cador pronuncia la frase que corresponde al contenido de la escena, sin terminarla. El paciente, escuchando con atencion al educador y mirando a la-escena, debe terminar con el vocablo correspondiente la frase comenzada^yEn la conversation que transcurre con auxilio de este metodo. sirven de base las palabras v la construccion de la pregunta (por ejemplo: / '/ / / iComo le ntarcban las cosas ? «Las cosas marchan bien»).
( Despues del alianzamiento relative del metodo de trabajo indicado, se retiran los sostenes materializados, reemplazandoios por un contexto consolidado en la experiencia anterior. Al paciente se le sugiere que complete frases cuyo cierre admite una sola acepcion. Verbigracia, el comienzo de la frase «Me sente a la mesa, acerque el plato de sopa y empece...» admite una sola variante posible de cierre, conocida de la experiencia anterior y que requiere la actuali 2 ation del verbo «comer» («ingerir»). Luego se pasa a completar frases cuyo cierre admite varias acepciones. La election de variantes de remate de la frase constituye un modo de actualizar la actividad discursiva. El paciente anota las oraciones con la palabra omitida, y anota asimismo la voz hallada. Mas adelante se substituyen las oraciones escritas por verbales) El metodo descrito no da al afectado un modo de creation activa de ■la frase verbal, maxime del enunciado Integro, pero constituye un buen medio para desbloquear las conexiones intraverbaies necesariase’Esta labor asegura el transito de la frase pasiva-activa a la activai^ /P a r a rehabilitar la frase activa se emplea el segundo metodo: el des glose del esquema lineal de la oracion (exteriorization del esquema oracional). Consiste cn lo siguiente. El afectado recibe la tarea de construir una oracion segun lamina tematica (o bien responder individualmente 100
a la pregunta, etc.), bajo la cual se coloca una serie de fichas-tarjetas vatias, cada una de estas designa una palabra (cualquiera) y todas juntas constituyen el esquema lineal de la frase sacado fuera. Fijando con el dedo cada tarjeta, el afectado se pone en condiciones que le permiten restablecer el esquema oracional mediante los sostenes exteriores dados. Asi pues, si en la estampa hay dibujado un camidn que transporta lena, y el afectado no es capaz de describir el contenido de la escena sin el auxilio de la tarjeta, recurriendo a los sostenes articula con facilidad: E! camion - tran spor ta - lena
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Para que dicho procedimiento de construction activa de las orationes pueda convertirse en haber del propio paciente, en su propio modo de actualizar el enunciado, hace falta una labor prolongada para interiorizar ei mencionado procedimiento. A tales efectos, la rehabilitation de la frase verbal se inicia por el cumplimiento de una serie de operaciones sucesivas en base al empleo extenso de medios extrinsecos, con la subsiguiente reducci6n gradual de los mismos. Inicialmente el programa se cump'.e con ayuda del educador:' se expone una ldrnina, y bajo ella el educador coloca el numero necesario de tarjetas-, el paciente fija las tarjetas con ei dedo, mientras clava la mirada en la estampa, y pronuncia la frase que corresponde al contenido de la misma. Luego el afectado habra de re !izar ya individualmente toda la serie de ope raciones' y coiocar las de! idas fichas bajo la escena tematica dada. En esta etapa el paciente se guia por el siguiente programa de opc raciories: 1. Tome la lamina. 2 Fijese en ella y piense en su contenido. 3. Subdivida la escena en sus componentes significativos y marque sus contornos con un lapiz. 4. Una con flechas los fragmentos de la escena vinculados entre si por su contenido. 5. Compruebe su labor. 6. Coloque la cantidad necesaria de tarjetas-fichas. 7. Diga en voz alta la oraci6n. r<. Idee una nueva variante oracional v di'gala a viva voz. Paulatinamente las tarjetas van siendo reemplazadas por movimientos del dedo que reproducen el esquema lineal de la orati6n y destacan los elementos sueltos de la frase. Antes de Articular el primer vocablo de la irase o simultaneamente el afectado golpea en la mesa con el dedo In dice, cuando va a pronunciar el vocablo siguiente aprieta de nuevo en -a mesa, pero no en el mismo sitio sino al lado (en el lugar de la supuesta ficha), etc. Con ayuda de tales movimientos se reproduce la caractenstica espacial (lineal) de la frase verbal. Luego de practicar este modo 101
de articular la frase se reduce mas aun el acto y se hace mas automatizado. ejecutable ya sin sostenes extrinsecos a nivel de lenguaje en voz alta; los movimientos del dedo, reproductores del esquema lineal de la oracion, se substituyen por los movimientos de los ojos) Tales son de modo general las transformaciones que sufre el procedimiento dado de actualization fraseologica verbal, antes de que este se convierta en haber del paciente. ( 3 metodo descrito y su procedimiento basico de tarjetas-fichas juegan un papel substantial en el proceso rehabilitador de la frase verbal tambien en cuanto concierne a los aquejados de afasia motora eferente. Ahora bien, si en el caso de !a afasia dinamica dicho procedimiento ayuda a rehabilitar el esquema de la frase y su dinamica, en cambio el empleo correcto del mismo en la afasia motora eferente lleva a la superacion de las perseveraciones y a la insertion en el lenguaje oral activo. Al materializarse el esquema oracional se crean las condiciones para activar la fun cion articulatoria, y el paciente, incapaz de insertarse en el discurso individualmente, con ayuda de las tarjetas viene a ser capaz de articular la frase. Aunque tambien en este caso es necesario considerar la existencia de perseveraciones que agobian el defecto articulatorio en los aquejados de afasia motora eferente. De ahi que las tarjetas se coloquen a buena distancia una de otra, lo que alivia la superacion de las perseveraciones y facilita el restablecimiento fluido y pausado del lenguaje oral. Despues de que el paciente recobra la capacidad de articular frases sueltas cabe pasar al trabajo de rehabilitacion dej enunciado, cuya estruc tura psicologica es mucho mas compieja que la de una oracion aislada (2 .° subestadio): pues consta de varias oraciones interrelacionadas y unidas por una idea comun, y puede transcurrir unicamente sobre la base de crear y realizar un plan general con ayuda de las oraciones^) Basandonos en la estructura psicologica de la alteration del enunciado active, descrita mas arriba por nosotros, para su restablecimiento estimamos conveniente aplicar la exteriorization de los eslabones perturbados del lenguaje interno. Ante todo habra que desglosar la creation del plan semantico gene ral del enunciado (1), el significado de las palabras (2) y las palabras mismas (3). El contenido del enunciado (la idea) se materializa con el auxilio de la correspondiente lamina tematica (aunque luego puede presentarse en forma de textos) en la que las acepciones necesarias de las palabras figuran con sus elementos apropiados. A dicha lamina debe ad juntarse tambien la correspondiente serie de vocablos, escritos en las tarjetaj^) (X a escena tematica y el texto configuran distintos niveles de materia lization de la idea. Desglosar la idea y materializarla es indispensable para exteriorizar, programar y estructurar el enunciado. Empleando estos sostenes externos y ejecutando una serie de operaciones sucesivas que 102
su'ostituyen la programacion interior del enunciado, el paciente va adquiriendo de modo gradual la facultad del enunciado activo. Durante largo tiempo los afectados laboran segun los programas siguientes. PROGRAMA Isosten, la escena tematica; finalidad, el relato coherente del tema) 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7.
Tom e la lamina y piense en su contenido. Subdiv ida la escena en sus componentes significativos. Una con flechas los fragm entos de la cscena vincu lados entre si por el contenido, y sus detaUes. ,. Verifiq ue si todo lo ha hecho bien. Escoja las palabras necesarias y construya la primera oracion sobre el primer componente significativo de la escena. Seleccione las palabra s adecuadas y forme la segunda oracion sobre el segundo componente significativo de la escena. Repita todas sus oraciones.
El programa siguiente ayuda a elaborar la facultad de relato coherente de un texto (sosten, el texto; finalidad, el relato conexo del mismo): 1. 2. 3. 4 5. 6. 7.
Desglose el texto en sus componentes significativos. Separe un componente significativo del otro con el lapiz. Extraiga la idea esencial del primer componente del relato; subraye las palabras que la expresan. Discurra un titulo para dicho componente del relato y anotelo; puede utilizar para ello las palabras del texto. Desdob le la idea principal de este pasaje del relato; desglose el componente sig nificativo en subcomponentes y discurra titulos para los mismos. Anotelos. Desglose !a idea central del segundo componente significativo del relato, etc. Lea, y exponga luego de memoria lo escrito.
Luego se ensena al paciente a redactar un plan detallado sobre la base del plan «grosso modo» — antes escrito por el— de relato independiente del texto. Debe asimismo desdoblar cada punto, aiiadiendole 2-3 nuevos que aclaren la idea central expresada en el punto basico del plan. El desdoblamiento del plan, cercano al resto pormenorizado, contribuye a hacer realidad el empleo de vocablos y frases hechas del texto. El plan detallado hecho de este modo a partir del texto constituye pues una exposition escrita pormenorizada del mismo. Esta labor rehabilitadora del.enunciado activo debe ocupar uno de los sitios rectores en el segundo estadio del aprendizaje. La tarea de ensenar a redactar el plan es conveniente ejecutarla en base a un extenso material discursivo. Una vez que se ha efectuado el trabajo segun los programas descritos cabe pasar a la solution del problema fundamental del segundo estaddo de aprendizaje: rehabilitar el enunciado verbal activo sob re un tema dado (composition) o segun idea propia (monologo).^No es dificil advertir que 103
f ,
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' -
-
-
•
. ■
entre los programas citados — con toda su aparente diferencia— existe ''COmunidad de principio, de todos ellos viene a asimilarse lo siguiente: 1. Orien tation en cuanto al contenido general (de la escena, texto o idea propia). 2. Comp osition de un plan general dei enunciado: a) desglose de los componentes significativos esenciales del contenido; b) establecimiento de conexiones entre los mismos; y c) selection de las palabras necesarias para el enunciado. 3. Construction de oraciones sobre cada punto del plan. El programa general de ejecucion del acto, que se vislumbra como fruto de una prolongada labor, se convierte con posterioriaad en modo — generalizado, reducido e interiorizado— de enunciation activa. Y el programa de creation activa del enunciado verbal (composition) mediante la transferencia sucesiva de sus distintos puntos al nivel de len guaje en ako «para si» se asimila por los afectados, que posteriormente lo utilizan como su propio modo de enunciation activa. Tambien ei metodo de «conjetura creativa», basado en el principio de information insuficiente (completar la totalidad), activa el ienguaje ha blado coherente. Si al paciente se le ofrece. una serie de laminas unidas por el mismo tema, en la que se omite el eslabon final {inexistencia c la ultima esce na), o se le da un relato inconcluso, con ello se crean condiciones para la busca activa del desenlace y su exposition en forma de enunciado integro. De sosten para la actualization del esquema necesario del enun ciado sirven las propias laminas o parte del relato. Ei eslabon omitido puede ser tambien el comienzo de la serie de laminas tematicas (o del relato) o bien el centro de la misma. En todos estos casos e! afectado tiene un apoyo que facilita la operation de completar el tema dado hasta su plcnitud. Es muy util ejercitar la actividad articulatoria (y mental) del paciente en pruebas que requieren hallar algunas variantes de «intnga» v «dcsenlace» de temas dados. El metodo descrito se empiea comunmente antes de miciar la labor encaminfda a rehabilitar la facultad de crear composiciones verbales o paralelamente con ella. Facilita el trabajo subsiguiente de elaboration activa de la composition y asegura las condiciones para el restablecimiento del lenguaje verbal activo y coherente. " La metodologia expuesta, rehabilitadora del lenguaje iraseologico co nexo, 5e puede aplicar asimismo en la recuperation de la frase verbal con los aquejados de afasia motora eferente. Muchos de los metodo^expuestos facilitan la superacion de las perseveraciones y los agramatismos.j *
*
*
Hemos descrito la estructura de las alteraciones del lenguaje habla do asociadas a la afectacion de la zona articulatoria anterior y que se 10-4
manifiestan en dos tipos de afasia: motora eferente y dinamica. Los mecanismos subyacentes a la disociacion del lenguaje hablado en estos tipos de afasia son diversos:£ja inercia patologica de los procesos nerviosos, que adopta la forma de perseveraciones y defectos de conmutacion en los casos de afasia motora eferente; las alteraciones del esquema sintactico de la frase y la desintegracion del aspecto predicativo del dis curso, en los casos de afasia dinamica.J Si en la afasia motora eferente queda alterado en lo esencial el esque ma cinetico de la frase, lo que motiva defectos de secuencia del proceso discursivo, en la afasia dinamica el esquema cinetico resulta damnificado en inenor grado, en cambio sufren grave trastorno niveles del lenguaie mas altos, vinculados con la estructura de los esquemas sintacticos del Enunciado” La distinta estructura de la deficiencia del lenguaje hablado •eXige tambien un enfoaue metodologico distinto del aprendizaje rehabili tador. La metodologxa de rehabilitacion del lenguaje hablado arriba expuesta —en los casos de afasia motora eferente— se direrercia de los metodos rehabilitadores del lenguaje en la afasia dinamica. La disparidad se manifiesta tanto en la orientation general del aprendizaje como en el empleo de los metodcs concretot de iehabilitacion^En la afasia motora eferente el aprendizaje va encaminado a rehabilitar el aspecto motriz del lenguaje mediante la superacion de las perseveraciones v los defectos de conmutac'on. En la afasia dinamica la tarea cardinal del aprendizaje con siste en rehabilitar el lenguaje oral activo y coherente por via de recupe ration de las conexiones predicativas del discurso y del esquema sintac tico del enunciado; el aspecto motriz del lenguaje subsiste aqui relativa mente indemne y no es objeto de action metodologica?^ Precis, mente con este fin fue empleado por nosotros el m itouo de programation de la genesis de la frase v del enunciado^TLa esencia psico logica del metodo consiste en la exteriorization, despliegue v materializacion de los actos y operaciones que normalmente transcurren de forma interiorizada y plegada a nivel de lenguaje interno^Con ayuda de nuestros programas toda la estructura genesiaca del enunciado se transfiere del nivel de lenguaje interior al nivel materializado del acto (y viceversa)T\ El grado de materialization de la estructura genesiaca del enunciadd”" se va reduciendo de modo paulatino, adoptando otras formas (el movi miento de la mano se substituye por el movimiento de los ojos, y as! sucesivamente), y luego pasa al nivel de lenguaje en alto para si. Este nivel reemplaza en el afectado la programation del enunciado a nivel de len guaje interno^El programa de operaciones elaborado a este nivel se convierte para el educando en su propio metodo interno de genesis del enun ciado, que se distingue del normal como nivel mas volitivo de ejecucion del programa de qperaciones, por su amplitud y menor grado de sintesis de las operaciones. i 105
5.
Analisis de observations concfetas
Mas de 30 pacientes aquejados de afasia motora eferente y dinamica cursaron el aprendizaje de rehabilitacion segun la metodologia descrita. Detengamonos en el analisis de la rehabilitacion del lenguaje hablado en un paciente con acusada forma de afasia dinamica. Paciente M., historia clinica num. 35309, instrucci6n elemental-media 7 grados, koljosiano, ingreso en el Instituto de Neurocirugia en agosto de 1963, quejandose de dolores de cabeza y trastorno del habla.
En el estado neurologico del paciente se hacia constar lo que sigue: reflejos corneales vivos, pupilas D = I ; ganglios rosa-encendidos del nervio optico en el fondo ocular, inflamacion de los limites superiores, venas dilatadas Vis. no sobrepasa — 0,8. Movimiento de ojos libre, convergencia sin alterar, campo de vision — N. L a investigacion otoneur ologica ha revelado trastorno del mecanismo de Ny experimental en forma de topicidad sin diferencia de los lados, adviertese lesion de las formaciones supratentoriales. No hay afectaciones de la sensibilidad. El electroencefalograma revela un foco de actividad patologica en la zona temporofrontal izquierda. El 10 de septiembre de 1963 el paciente fue operado con objeto de extirparle un aneurisma de la carotida izquierda. La indagacion neuropsicologica efectuada a comienzos del aprendizaje rehabilitador (3 semanas despues de la operation) establecio el siguiente cuadro. Todos los tipos de praxis estan indemnes. No hay alteraciones de la gnosis optica. En las pruebas de ritmo (reproduction al oido) se notan defectos de conmutacion de una estructura ritmica a otra. El apoyo optico en los esquemas materializados de los ritmos elimina las fallas, lo que habla de elevada inercia en el analizador motriz. El lenguaje sufre graves trastornos. Aparecian sobre todo con nitidez los defectos pr osodico del habla: a duras penas el afectado reproducia la estructura ritmico-melodica de la frase (golpeteo con la mano) y no lograba reproducir con mas o menos acierto la melodia de canciones conocidas, aunque el reconocimiento de la melodia permanetia intacto. El paciente repetia con facilidad fonemas, silabas y palabras sueltas. La repetition de series de silabas revelaba defectos consistentes en la reiteration inerte del orden de las mismas una vez establecido. Esas mismas lagunas se advertian tambien en la repetition de las palabras. Haciendo bincapie en la serial optica se eliminaba ese defecto de conmuta cion. En la formation de oraciones se tropezaba con dificultades al reproducir los verbos. Deficiencia que tambien se compensaba haciendo hincapie en la representation visual. Subsistia la denomination de objetos, mas surgian dificultades al pasar a denominarlos por parejas o trios: afloraba la tendencia a las perseveraciones. Al aumentarse la cuantia de 106
los vocablos presentados para su reconocimiento, principiaba la aliena tion del significado de los mismos. Estos defectos de comprension de las palabras estaban relacionados en lo fundamental con las perseveraciones y la inertia en el flujo de los procesos nerviosos. El lenguaje usual permanetia intacto, el desautomatizado era dificultoso. El lenguaje narrativo espontaneo faltaba por completo y el coloquial se mantenia indemne en los limites de preguntas y respuestas elementales. Asi pues, en el paciente dado, que habia sufrido una dolencia vascular con afectacion primordial de la zona articulatoria anterior, se observabj un cuadro de afasia compleja: sindrome total de afasia dinamica con elementos de afasia motora eferente. Veamos los datos de la investigation del habia al comienzo del aprendizaje del paciente (extracto del acta de 30-IX-63). Repetition: a
u
d
I
k
I
+
+
+
+
+
+
+
+
c
g
lira
sko
bana
dom
lies
kot
+
+
+
+
+
+
+
+
kot, lies dom,
d
i ;i
etc.
chelovick sii.it (el hombre esta sentado)
tzviety rasltit (las flores crecen)
+
+
samoliel lieiit (el avion vuela)
slava gremit (suena la gloria)
+
+
Po osienmenm zidbkomu nicbu lietiat zburabl't. «Po... osienniemu i... ziabkomu nie-
bu ... eto t bo t.... zhurabli» (P er el frio cielo otonal vuelan las grulJas / Po r... el frio cielo... y otonal... pues vaya... las grullas). Na kritglom stolie stoiat tzviety. «Na kruglom stolie... na stolie... tzviety... tzvie ty... eto ... st oiat». (En la mesa redonda hay unas flores / «En la mesa redonda... cn la me sa... flores ... unas flores... hay»).
Son asequibles al paciente las preguntas co ncretas cuyas respuestas pueden ser monosilabos y no recjuieren construccion programatica activa del cnunciado, mientras que los interrogantes mas complejos que reclaman una respuesta circunstanciada quedan sin replica. El lenguaje espontaneo activo habia sufrido con la mayor gravedad. El afectado, que repetia correctamenteoraciones enteras, no era capaz de articular espontaneamente ni una sola frase. Asi pues, la tarea de 107
hablar de si mismo el paciente no logro cumplirla: «B ue no ... vaya, o sea..., bueno, vaya... oh tu... no, yo mismo... no puedo. De ningun modo». Aunque a las preguntas podia contestar con una-dos palabras. Ese-mismo defecto del lenguaje activo circunstanciado se revelaba tam bien en la tarea de coniar el texto leido. Por ejemplo, todas Jas tentativas hechas por el paciente de narrar el cuenti «L a gallina de los huevos de or o» r esultaron infructuo sas = «L a gallina... gallina. . bueno, vaya... no. No p u e d o (Renuncia.) { Recuerda usted el cuento? «Si... recuerda... recuerdo. No, yo mismo no puedo.» Yo le hare preguntas, y usted con!este. cQue tenia el dueho ? «Una gallina.® iQue ponia ella ? «...Bueno, vaya...» Ella ponia... «No gallina... no... huevos... vaya.® iQue huevos'}... fCorrientes ? «N’o...» cQue ki~o el duefio? « . . . M a t o . . . » (Que querta obtener de ella 3 <'...Oro...'> Y cella tenia oro? « ........No.» ( Hizo bien el? «Hizo mal.»
El ucra senala la plena conservation de los procesos mnestesicos y el trastorno del lenguaje activo del paciente. Resulto defectuoso no va el lenguaje cracional activo sino que tambien era sumamente trab’ joso el proceso de actualization de vocablos sueltcs. El ejercicio que requeria nombrar espontaneamente el maximo de palabras en un minuto, el pa ciente de hecho no lograba cumplirlo. Cierre .os ojos y r.ombre cualesquiera polabra\ one le vengan a ui iw tte . «Bueni .
(larga pausa )... v er.tana... vaya... bueno ... m esa.. » (Extracto del acta de 3.X 60 .
Con no menos trabajo se efectuaba otro ejercicio mas concretc: denominar el maximo de palabras designativas de objetos y ten om en os t^ paciente no lograba nombrar cada vez mas de 4-5 palabras por minato/ «humo... cielo... ventana... puerta... marco... marco...ay, tu... marcu>(de la misma acta)(En cuanto concierne a la actualizacion de los verbos. esta operation resulto enteramente inasequible al comienzo del aprendi zaje: en el transcurso de un minuto el paciente no era capaz de nombrar ni una sola diccion-verbo) C l a lectura subsistia relativamente indemne, aunque dificultada por /, las perseveraciones. En la escritura se advertian omisiones de vocales y consonantes afluentes y transposiciones de letras. Al esc.ribir, el paciente articuiaba constante.nente las palabras) D i n a m L c d e la r e h a b i l it a t io n . El andlisis dc los trastornos discursivos del mentionado paciente demostro que el defecto central raclicaba en la ■ alteracion del lenguaje activo, asociada al trastorno del aspecto predicitivo del discurso y a las dificultades de actualizacion del esquema oracicnal y del enunciado integro. La ensenanza rehabilitadora duro cinco semanas y se desarrollo e; trc? estadkis. En el estadio preliminar se efectno el desbloqueo del lenguaje segun los metodos arriba descritos. Lina tarea especial constituia en dicho estadio 10S
(y en los sigmentes) el restablecimiento del aspecto ritmico-melodico del discurso, que tambien habia sufrido gravemente. Se emplearon diversos metodos de materializacion de la estructura ritmica de la palabra y de la frase. Esta labor transcurria de inicio al nivel de reconocimiento de la melodla y de la comparacion de variadas estructuras rkmicas al pronun ciar el educador distintas palabras o frases {trabajo, infan terh, tono, pelo y otras), seguida luego de su reproduction. Las tareas mas importantes del aprendizaje — rehabilitacion de! vocabulario activo (sobre todo de las palabras designativas de accion, y la ampliation de las conexiones semanticas, morfologicas y sintacticas del vocablo), po r un lado; y el restablecimiento de la estructuracion activa del esquema verbal de la oracion, por otro— , se cumplian en los esta dios primero y segundo del aprendizaje, respectivamente. El trabajo de actualization de las palabras-verbos se efectuo ea base a la recuperation de los significados de las palabras estudiadas y de sus conexiones predicativas (cf. aptdo. 4). Ya a fines de la segunda semana aumento de modo considerable el vocabulario activo del paciente, en el que habla muchas de las dicciones-verbos de empleo mas frecuente. Despues del subsiguiente incremento del lexico activo, .empezo el trabajo directo de rehabilita cion del lenguaje oral coherente, primero siguiendo el «metodo coloquial», para pasar luego al metodo de exteriorization del esquema sintactico de la frase (procedimiento de las tarjetas-fichas). Ya en e. mismo comienzo del aprendizaje estos metodos facilitaban la rapida rehabilitation del lenguaje activo y conexo. La tarea de hablar de si al pr:ncip:D resulto inalcanzable para el afectado, y luego de infructuosas tentativei para decir algo renuncio al cumplimiento de la misma. El empleo del metodo coloquial» (serie de preguntas concretas en las que se desglosaLa el tema dado) vino a ser eficaz: el paciente lograba contestar a veces con una-dos palabras a las preguntas formuladas, ya que la respuesta a un interrogante sencillo y concreto no requiere de estruc turacion activa de la frase. Ademas, la pregunta concreta aumenta el volumen de information util y, por consiguiente, disminuye las indeterminaciones de la situation verbal, lo que lleva a la correcta selecci6n de la respuesta verbal necesaria. El empleo del «metodo coloquial» influia en la activation del lenguaje hablado. Ahora bien, el eslabon de veras esencial en la metodologia reha bilitadora del lenguaje activo coherente fue la extraction al exterior del esquema lineal de la frase. ' Veamos el acta de una de las primeras lecciones («metodo coloquial»). liabl e de si: cquien es usted, en que trabaja, como vino a parar al Instituto de Neurocirugia ? «Bueno... vaya... bueno... no... yo mismo... no puedo.w {Cuantos caballos bay en el koljds? «Veintiocho.» iQ us tiempo hace hoy? «Bueno.» i Q u e transpartan los caballos en el koljds ? «Lena.» Y i q u e m a s? «Forraje ensilado.» iQui6n transporta el forraje ? «Los caballos.® Dtgalo todo junto. «Huy... oh... bueno...
!os caballos... no.» (Renuncia.)
109
Al paciente se le dan cuatro tarjetas-fichas y se le explica el metodo de trabajo con ellas. Diga listed una frase completa sobre lo que hemos hablado.
Los
caballos
□
-
transportan
-
ensilado
-
y
lena.
->
y fpara que necesitan ustedes los camiones? «Bueno... huy, tu.* iQud transportan los camiones? «Bueno... grano... no.» El paciente coge las tarjetas y, apretando sucesivamente con fuerza cada ficha, dice: Los camiones - llevan - el grano - a las trojes.
□
Y ,adonde mas? El paciente toma por su cuenta una tarjeta adicional del mont<5n, la afiade a la fila anter ior, la apri eta con el dedo y dice: «Bue no, va ya. .. pues al acopiow. Se da al paciente la tarea de hablar del tiempo que hace. Sin las tarjetas re sulta incumplible: «E1 tiem po... m mm ... buen o... mm, no». Su lenguaje es tenso, queda interrumpido por largas pausas dedicadas a la busqueda de la construcci6n necesaria de la frase, y todo el proceso va acompanado de acusadas reacciones vegetativas. Tome las jicbas. El paciente coge las tarjetas, las distribuye correctamente y dice: Hoy - hace - buen tiempo
-> En el trabajo posterior se planted la tarea de interiorizar el metodo de accion dado. A tal fin se iban substituyendo gradualmente las tarjetas por el movimiento sucesivo de la mano y el golpeteo con el dedo en los sitios donde aquellas yarian antes, Luego los movimientos de las manos fueron trasla dados directamente a la lamina: el paciente fijaba con el dedo los elementos de la escena cuyo nombre entraba en la oracion verbal que el construia; y, por ultimo, los movimientos de las manos fueron substituidos por el movimiento discreto de los ojos. La labor requerida por el metodo descrito se efectuaba en distintas formas de actividad discursiva: mediante el antedicho procedimiento se elaboraban respuestas circunstanciadas a las preguntas, relatos de las escenas tematicas (y sus series), narraciones de los textos leidos y pequenos enunciados independientes sobre temas dados (o una cuesti6n general). El metodo aplicado dio buenos resultados. Veamos un ejemplo que atestigua la eficacia de los metodos empleados para rehabilitar el lenguaje hablado del paciente durante cuatro semanas de aprendizaje (ll-XI-63). Para esta fecha se habia practicado ya con el mismo la cons truction activa de oraciones verbales segun laminas tematicas (del tipo «,;Que hace?») con el auxilio de tarjetas-fichas. Muchas de ellas el pa ciente lograba pronunciarlas ya con la unica ayuda de los movimientos de la mano que fijaban los principales elementos de la oracion. 110
cQue hay aqui pintado? «E1 nino - escribe - una carta.»
□ □
□
iY esta lamina de que habla ? «I.a mama y los ninos estin en casa.»
Recoja las tarjetas
escena tal como le han c.isenado. El pacien
y cuente de nuevo esta
te, fijando con el ded o los elementos de -> en casa estan*.
la estampa, dice:
«L a mamay los ninos
Escenas tematicas mas complejas (de idea complicada y gran numero de personajes) el paciente podia narrarlas solo con el auxilio de las tarjetas. Se le entrega al paciente una reproduction del cuadro «Esponsales de un ma yor®, de P. A. Fiedotov. Cuente lo que hay aqui pintado, emplee solo el dedo. «E1 novio... el espejo (traslada el dedo a la novia)... la novia bueno... vaya... no.* Coloque tres fichas y cuente esta misma parte (se senala en el cuadro la parte en que el mayor esta de pie mirandose al espejo). «E1 novio... esta parado... frente al espejo.* Etc.
En este periodo se lograban enteramente las narraciones con ayuda de las fichas (y mas tarde, con el movimiento de la mano) segun series de laminas tematicas. Se entreg6 al paciente la serie «Extraviado». El mismo tomo las tarjetas, las distribuyo al pie de la primera lamina,narro la escena; cogi6 luego otras fichas, las situo bajo la segunda Mmina, relato su contendio, y de este modo gloso el con tenido de la serie de laminas. cogio
«E1 nino
□ □ □ □
«E1 nino
«E! nino
«EI nino
-A
¥
una cesta»
□ □ □ □ □ □ □ □ fue
->
1.*
lamina
al bosq ue»
ha recogido
->
/ se ha extraviado
setas»
->
2.*
y grita»
Retire las tarjetas. Cuentelo de nuevo. «E1 nino... una cesta... bueno, vaya... no.* Que, ies diftcil sin las fichas ? «Sf.» Tom e las tarjetas. El paciente cogid las tarjetas y narrd de nuevo correctamente la serie de laminas dada.
Ill
La exposition de los textos leidos en este perfodo fue posible solo en base al empleo del metodo combinado: «co loq uial » y de tarjetas-fichas; la narration constaba de respuestas circunstanciadas a las preguntas, res puestas que se construian con el auxilio de las tarjetas. Citemo? un ejemplo. Extracto del acta de 16.X.63. El paciente habfa lefdo ufi cuento titulado «Nuestra familia*. Cucnle, por favor, lo que ha le'tdo usted. «Bueno... no. Bueno... no, no puedo.» (Renuncia.) Tome las fichus y cuentelo
«La familia... es numerosa.* «EI padre... trabaja... no, no puedo.»
] {Recuerd a el cuento? «SI.» Escucbeme y responda a las preguntas, utilice las tarjetas. iQue familia tiene usted? «Nuestra familia es numerosa.» {De quienes cons ta la familia ? «La familia consta... de mi padre, mi madre, Petia, una tla de Uiusha.» iDonde trabaja el padre ? «E1 padre trabaja en la fabrica.*
Por este mismo procedimiento iba crear.do el paciente los enunciados sobre tema dado. Hable de su koljos. «E1 koljos... nuestro... bueno, vaya... yo... no puedo.» (Renuncia.) (En que distrito esta situado su koljds? «E1 koljos esta en el distrito de Zaraisk.» ( Como se llama el koljos? « N o . » (De veras? «No tiene.» Tome la tar jet a. «E1 koljds... no tiene nombre.® (Y la a'ldea como se llama? «Yo estoy en la aldea de Tzytzoievo.»
Al final del aprendizaje (6.a semana) el paciente lograba componer individualmente — empleando las tarjetas— un enunciado completo sobre la cuestion o tema dado sin preguntas orientadoras. Narraba ya las escenas tematicas prescindiendo de las fichas, aunque todavia con auxilio del esquema externo (plan) del enunciado (division de la escena en partes sucesivas) y con ayuda de los movimientos correspondientes de la mano. A preguntas concretas sencillas podia contestar en este tiempo sin recurrir a la ayuda de las tarjetas. Veamos los ejemplos. Extracto del acta' dc 26.X .63. Lenguaje espontaneo: (qu itn es listed, de que trabaja, donde vive? «Yo... como, bueno... Yo... M-ov. Vivo en el koljos... Trabajo de caballerizo. Mi especialidad es buena... El koljos... el koljos... esta recogiendo la cosecha.* Respuesta a una pregunta general: (Que tarea se le dio para casa? «Tres... oraciones... escribir.® (Y que mas? «Contar libremente... una escena y...» ( Q u e m a s ? «... leer.® Relato de una escena tematica: Diga (que hay pintado en esta lamina y que debe hacerse al principio ? «Subdividirla en partes.» Subdividala. (Correctamente desglosa la escena en partes.) Cuente. Senalando sucesivamente con el dedo los elementos de la estampa, el paciente dice: Hable de si:
112
«Un nifio fue al bosque por setas... Encontro una cesta.* (Cogid la cat a? « L a cogio. Recolect6 las setas. El... encontr6...» (Que le sucedid? «Gritaba.» ( P o r que? «He olvidado la palabra...* (Cudndo grilan «eh»? «... Se extravid. Sc cxtravi6 en el bosque... El nino se extr... no, se subi6 a un irbol...*, etc. Narration de un texto lefdo (el cuento «L a corneja y las palomas*): La glosa del cuento lefdo fue posible s61o con ayuda de tarjetas. «La corneja... oy6...» ( Q u e ceban bien a las palomas? «L.a comeia... con harina se tino... de color bianco. Admitiironla las palomas... Hartdse alii... la corneja*, etc.
Si comparamos las actas que acabamos de citar con los datos de las primeras lecciones no es dificil advertir los buenos resultados obtenidos en la rehabilitacion del lenguaje hablado activo de nuestro paciente. Aunque la excesiva brevedad del plazo de la ensenanza no hizo posi ble la consolidation de las facultades y conotiinientos adquiridos, sin hablar ya de que en tales plazos no se pueden lograr los resultados necesarios en la rehabilitacion de la funcion comunicativa y esencial dei dis curso. •k
if
★
En este capftulo hemos descrito un caso de restablecimiento.del lenguaie hablado en un paciente afectado de afasia dinamica. Este tuvo un periodo insignificante de aprendizaje rehabiliiador, y, no obstante, conseguimos obtener resultados positivos. Tras un breve plazo el paciente adquirio la facultad del lenguaje hablado espontaneo, gracias al cual podia comunicarse con los rircunstantes. La metodologia del aprendizaje utilizada por nosotros se planted el objetivo de rehabilitar la funcion predicativa del discurso y el esquema sintactico de la frase oral. El acto discursivo, al rehabilitate, iba recorriendo el camino de la reduction sucesiva a expensas de irse eliminando de la estructura del hecho articulatorio de la palabra o la frase, y de su automatization, unos u otros eslabones de soporte. Ahora bien, en el caso descrito no se logrO obtener la plena reduction del acto y de su automatization. Una de las causas fue la brevedad del plazo de la ensenanza. Hasta el mismo final del aprendizaje, el enunciado discursivo espontaneo transcurrfa al nivel de forma materializada del acto. *
*
*
Hemos descrito tres formas de trastorno del lenguaje oral expresivo asociadas a las afectaciones locales del cerebro. La naturaleza del tras* torno discursivo y la estructura con que transcurre el defecto son dispa res en los tres casos. Asimismo resultaron-distintos los metodos de apren dizaje en los tipos de afasia descritos/Todas esas metodologlas tienen de comun la orientaciOn de principio que sigue el aprendizaje rehabilitador: recuperar la funciOn alterada mediante la creaciOn de nuevos siste113 A
mas funcionales y sobre la base de incorporar a la actividad los analiza3ores indemnes. Comun era tambien la rigurosa necesidad de exteriorizar y materializar las operaciones para luego interiorizar el acto rehabilitable, lo que se efectuaba en base a la reduction gradual de la estructura de sus ope raciones, tran^firiendolo a otro nivel de ejecucion y automatization del acto discursivo^ Asi hemos terminado el analisis de las diversas formas de trastorno 'del lenguaje oral expresivo y de los metodos de su rehabilitacion. En los capitulos siguientes pasaremos al analisis de las alteraciones del lenguaje oral receptivo v de los metodos rehabilitadores.
SEGUNDA PARTE
ALTERACIONES Y RESTAB LECIM IENTO DE LA COM PRENSION DEL LENGUA JE
IV. La comprension del lenguaje y las formas de su trastorno
En la primera parte hemes descrito las formas de trastorno y los metodos de rehabilitation del lenguaje hablado. Hemos probado que los diversos tipos de alteraci6n del discurso (afasias) difieren tanto por sus mecanismos como por la estructura psicologica, y que surgen asociados a lesiones de distinias dreas corticales del hemisferio izquierdo. El defecto del lenguaje oral expresivo en todas sus formas se observa por lo comun sobre un fondo de comprensi6n del discurso mas- o menos indemne, que se altera solo secundariamente en base a los defectos de los componentes cinestesicos y cindtico de la estructura psicologica del lenguaje. Existen, sin embargo, casos en los que el trastorno de la compren sion del lenguaje puede ser defecto primario. La clinica de lesiones cere brales conoce varios tipos de afasia que tienen como sindrome general el trastorno intelectivo del discurso. El problema de la comprensi6n entrana una de las esferas esenciales de la ciencia moderna acerca del hombre y se situa en la linde de tres dominios del conocimiento, por lo menos: la logica. la psicologla y la linguistica. Comprender entrana revelar las distintas conexiones y relaciones que existen entre los objetos y los fen6menos del mundo objetivo, y esta directamente vinculado con su conocimiento. En psicologia la comprension se interpreta como actividad mental compleja estrechamente relacionada con el lenguaje. De ahi que para el estudio de la problematica intelectiva general sea necesario investigar su aspecto partial: la comprensi6n del lenguaje, ya que la palabra es uno de los c6digos mediante los cuales obtenemos in formation del mundo tircundante. La palabra, tomada en su conjunto, es decir, como totalidad de sonido y significado, aparece cual medio de comprension (81). Ante el hombre se alza siempre la tarea de descifrar la information verbal, y esto supone que el hombre ha de entender los significados y sentidos que conllevan las palabras sueltas y en sus distintas construcciones gramaticales y sintdcticas. Es sabido que en el proceso de comunicacidn verbal el rasgo objetivo del entendimiento del texto por el que habia viene a ser la facultad de
codificar mediante diversos procedimientos el contenido semantico del enunciado, y en cuanto al oyente, la facultad de reconocer el contenido expuesto en las variaaas combinaciones del lenguaje. La comprensidn se efectua sobre todo a nivel de lenguaje interno y puede expresarse a tra ves del discurso o en la escritura. Cuales son los mecanismos del entendimiento es una cuestion que hasta ahora permanece abierta. Unos investi gadores se hallan inclinados a considerar que el entendimiento iel lenguaje puede quedar asegurado mediante el analizador auditivo e: clusivamente, otros estiman que de mecanismo psicofisiologico de compren sion del discurso actua la labor conjunta de los analizadores auditivo y motor (11; 20; 32; 39 ; 41; 48; 5 9; 77; 8 1; 95). Muchos investigadores han senalado la estrecha interaction existente entre el lenguaje hablado y el entendimiento como mecanismo de este ultimo. Asi, pues, A. N. Sokolov dice que «por cuanto en el proceso de entendimiento del lenguaje legible y audible surgen reacciones motoroarticulatorias reducidas... la diferencia entre la comprension del lenguaje y el dominio activo del mismo viene a ser muy relativa...» (81, pag. 231) , y mas adelante: «Ante la necesidad de reelaboracion interna del material — analisis y generalization del mismo— el papel del lenguaje es maximo. Todo ebstaculo a la expresion discursiva de los pensamientos significa en tal caso obstaculizacion del entendimiento» (81, pag. 99). Las investigaciones del trastorno de la comprension del lenguaje en los casos de afasia muestran asimismo la estrecha interaction de estos dos componentes de la base psicofisiologica del discurso en la ejecucion del proceso de entendimiento del lenguaje (11 ; 59; 95). Desde el angulo psicologico la comprension del lenguaje constituye una actividad motivada y de orientation precisa que incluye en su estruc tura el analisis y la smtesis de la information verbal. L. S. Vygotsky ha caracterizado la comprension como un proceso que consiste en el establecimiento de relaciones y desglose de lo importante en el transito desde los elementos sueltos hasta el sentido mtegro (20). Eso mismo detia K. Goldstein: para entender el lenguaje «no b asta con escuchar, hay que actuar y separar lo substancial de lo insubstantial, hay que captar los elementos que figuran a la cabeza del texto y en torno a los cuales se agrupan todos los demas... Hay que resumir para uno mismo en las formas mas usuales y esquematicas lo que se interpreta» (133, pag. 275). A esta complejidad del proceso de entendimiento, que incluye en su estructura el analisis del lenguaje y la generalization, se referia tambien A. R. Luria al decir que la comprension es un proceso que desglosa del largo torrente de la information los momentos esenciales y transforma el largo enunciado en breve sentido (59). El proceso de entendimiento del discurso puede efectuarse en formas diversas. Estas formas cristalizadoras de la comprension dependen de muchos factores, en particular del grado de conocimiento del contenido de la informacidn y de las formas discursivas en que estd expresado dicho conocimiento, etc. 118
En una serie de casos la comprension tiene el caracter de reconocimiento directo de las palabras, de simples locuciones o de enunciados sendllos, no requiere labor anah'tico-sintetica especial y transcurre sobre la base de un solo elemento desglosado del enunciado, el de indole mas informativa. Dicha comprension entrana el bien conocido proceso de «conjetura» contextual. Este proceso de entendimiento tiene lugar solo en la perception de oraciones (y hasta de enunciados completos) que constan de palabras cuya probab ilidad de aparicion se acerca a la unidad (cf.: «V i los humedos tejados de las casas y comprendi que habia caido una fuerte... lluvia», «La capital de nuestra patria es Moscu»). En los textos sencillos o conocidos (o bien informaciones orales) desempena funcion predominante, por cierto, ese entendimiento contextual unido a conjeturas sobre la base de los rasgos informativos esenciales. De tales rasgos pueden servir vocablos de alta frecuencia, el notorio contenido de la information (contexto), las habituales construcciones discursivas de las oraciones, de empleo frecuente, locuciones usuales, etc. Existe tambien una forma mas compleja de entendimiento del len guaje: la forma analitico-sintetica. El trabajo analitico-sintetico circunstanciado para descifrar la signification del enunciado tiene lugar en los casos de textos poco conocidos y de estructura enrevesada, que solo es posible comprender mediante el desglose de las urdimbres logico-gramaticales rectoras y el analisis de las correlaciones de los elementos en el interior de las construcciones idiomaticas. Mas arriba (vease cap. Ill, aptdo. 3) hemos descrito la estructura psicologica del proceso de genesis del discurso. La comprension constituye el proceso inverso, por la estrategia y la estructura, a la codification de las ideas en el lenguaje. Alii se plantea la cuestion de enunciar el pensamiento en el lenguaje; aqui estriba en descifrar el significado y el sentido que entrana una information oral circunstanciada. Para entender la in formation el sujeto debe efectuar una labor de reestructuracion del sig nificado linguistico — lexico, gramatical y sintactico— en acepcion psicologica (19). Esto se hace posible gracias a la compleja estructura de eslabones y niveles multiples del proceso. Algunos investigadores han senalado la existencia de nivel linguistico y psicologico de entendimiento del discurso (66; 81; 102). Pero dicha cuestion aun no ha sido estudiada. Creemos que a nivel linguistico se opera el descifrado significativo de la informatio n; por lo que se refiere al nivel psicologico, aqui se produce el descifrado del sen tido que conlleva la information notificada. El nivel linguistico de comprension consta, por lo menos, de tres eslabones: 1) analisis de la-contextura sonica de la palabra; 2) retention de la information recibida en la fugaz memoria auditivo-articu latoria; 3) analisis de las estructuras logico-gramaticales. A nivel psicologico de entendimiento del discurso, segun todas las 119
probabilidades, culmina el acto elaborador de la information. Este nivel contieme no ya al aspecto formal del contenido informativo sino a su sentido, al trasfondo (si lo tiene), a la trascendencia del comunicado, etc. Tampoco el problema de los medios descifradores del sentido esta aun resuelto, aunque en la literatura hay senalamientos sobre el papel de la entonacion y la melodia del discurso en la interpretaci6n del len guaje audible, y el de la singular estructura estilistica cuando se trata de la perception visual del texto (7; 66; 81). «L a investiga .i6n del len guaje escenico — dice N. I. Zhinkin— demuestra que exJ.ten tan expresivo s trasfondos de entonacion que vienen a ser decis vos para la interpretation de los significados y el sentido de las enunciaciones discursivas pronunciab!es» (32, pag. 178). El proceso de entendimiento del discurso puede alterarse, igual que el lenguaje hablado, en los casos de afectaciones del cerebro Los trastornos de comprension pucden en tranar un doble caracter. (Jnos estan relacionados con defectos del analisis auditivo-articulatorio de la informaci6n discursiva entrante (analisis de los medios idiomaticos del enun ciado) y surgen: 1) cuando se altera el oido fonematico, lo que erosiona la propia estructura del vocablo; 2) al quedar perturbada la memoria audio-articulatoria, lo que imposibilita la retention de un enunciado lar go y el retorno a su comienzo; y 3) cuando se altera la facultad de reconocimiento directo del significado de las construcciones logico-gramaricales complejas, siendo comprensibles las palabras sueltas, mientras que el significado de sus combinaciones, el sentido oculto en la compleja estructura logico-gramatical permanece inasequible a la comprension di recta. En todos estos casos el entendimiento del lenguaje se altera al nivel de operaciones con el material discursivo, o sea, a nivel linguistico. En la patologia, no obstante, se observan dificultades de compren sion del comunicado que surgen tambien en el caso de plena integridad de todos los mencionados componentes del nivel linguistico de enten dimiento, cuando queda alterada la actividad relacionada con el descifrado de la information obtenida y el paciente no aborda el complejo proceso descifraaor de la information, sino que lo reemplaza por simples conjeturas sobre la base dc fragmentos sueltos del texto (palabras, fra
ses). Es caracterfstica de tales pacientes la tendencia a suplan tar el descifrado de la information por suposiciones elementales que subsisten hasta en los casos de^nfima posibilidad de acierto de tales conjeturas y cuando el hombre sano emprende conscientemente una compleja labor de analisis estructural de la information (nivel psicologico de entendi miento). Analoga forma de trastorno de la comprension suele acompanar a las lesiones de los sistemas. frontales del cerebro (62). Es natural que en cada una de estas variantes de la patologia de en tendimiento del discurso los metodos de la labor rehabilitadora sean diferentes. 120
Mas adelante nos detendremos en el analisis del trastorno de la comprension que va asociado a las alteraciones de eslabones sueltos del nivel lingiiistico de la misma. Para entender (descifr ar) el lenguaje sonoro , el hombre debe — ante todo— reconocer cabalmente la serie de combinaciones sonicas que integran el flujo discursivo, en particular la diction suelta, y recodificarlo en unidades significativas. Para comprender un enunciado completo hace falta la posibilidad de reconocer el sistema de codigos gramaticales y logicos a los que se incorporan las palabras en la oracion, y recodificarlas en unidades de sentido. Es obvio que el significado de la palabra se precisa definitiva y unicamente en el sistema de lenguaje conexo, y a menudo depende de las conexiones intraverbales que establece en la enunciation dada. Similares actos pueden ejecutarse cabalmente sdlo a condition de retener (recordar) de modo directo el flujo informativo. Cada uno de los mencionados eslabones de la estructura intelectiva del discurso puede resultar alterado y ser la causa de la desintegracion del entendimiento. Del trastorno de un eslabdn u otro depende la estructura dinamica del defecto y el tipo de afasia. Sabemos que cualquier vocablo consta de una serie de sonidos. Para reconocer la palabra y entender su significado hay que captar la estruc tura constante de los sonidos y desglosar su resonancia estable. Ahora bien, sdlo algunos de los sonidos que entran en la composition de la palabra conllevan una funcion semantico-discriminatoria, y sdlo gracias a los mismos se distingue una palabra de otra. Precisamente en base a ellos diferenciamos con nitidez las resonancias afines (cf.: kg. bp, td, sz) y, viceversa, unimos los matices de una misma resonancia en sonidos generalizaJos estables (ttetietituotaite). Esta perception acustica diferenciada, y a la vez generalizada, pudo surgir unicamente en base a la existencia de complejos sistemas fonematicos del lenguaje y gracias a ellos. La presentia de sonidos constantes del discurso permite retener con facilidad la imagen sonica de la palabra, diriase que reconocerla «por la cara» y distinguirla de otra con sonoridad diferente; ello permite en caso de necesidad efectuar el analisis sonico de la composition del vo cablo mediante el desglose de la cantidad y la secuencia de los sonidos. Este complejo proceso de perception diferenciada cobra realidad fun cional en la tercera circunvolucion pdstero-temporal superior del hemis ferio izquierdo del cerebro (la llamada zona de Wernicke). La cllnica de las afectaciones cerebrales conoce desde hace tiempo que la lesion de esta irea del c6rtex cerebral conduce inevitablemente al trastorno del oido fonematico, y este ultimo, a su vez, suscita el trastorno de la compresion del lenguaje audible. Por consiguiente, la alteration del proceso sonico-discriminativo es en muchos casos la causa del fendmeno de «alienacion del sentido de la palabra» que la clmica conoce y que se manifiesta en el completo desconocimiento e incomprensidn de la palabra sonora. Los defectos del oido fonemdtico y la inestabilidad de la estruc-
tura sonica de la palabra que surge en base al trastorno de la discrimina tion sonica son, por lo tanto, las causas subyacentes de un trastorno secundario del lenguaje hablado: el que los pacientes sean incapaces no ya de desglosar la palabra sonora del torrente discursivo e identificarla, sino tambien de repetirla y pronunciarla individualmente. La perturba tion de las formas complejas del analisis y la sintesis auditivos, y sobre todo del oido fonematico, constituyen el defecto central de la afasia sen sorial, en base al cual surge el sintoma principal de dicha forma: el trastorno de la comprension del discurso. La alteracion intelectiva aflora en este caso como resultado del trastorno sufrido por el eslabon necesario para la recodificacion de la estructura sonica de la palabra y la trans formation del complejo de sonidos en el significado estable que se alza tras ellos. El trastorno del oido fonematico suscita de modo inevitable el des arreglo de la catalogacidn objetal de la palabra, lo que motiva, por lo comun, una grave patologia de interpretation de palabras sueltas y del lenguaje conexo. Tiene interes senalar que la conjetura de la esfera se mantica general y del amplio sistema de acepciones que respaldan el vocablo queda a veces indemne, aunque la catalogation objetal de pala bras sueltas puede resultar alterada (11; 41; 59). No obstante el tras torno del proceso sonico-discriminativo, los afectados perciben a menudo la impresion del sentido general del comunicado. Segun todas las probabilidades, para el entendimiento emplean la conjetura (que, como es notorio, tambien se produce en condiciones normales). La conjetura se hace factible pues a expensas de la indemnidad en ellos de la esfera semantica general de la palabra. Semejante compensation del trastorno intelectivo puede surgir — segun todo lo probable— solo en base a la estructura de niveles del proceso de la comprension. Es posible que la captation del sentido general del enunciado este relacionada con la in demnidad en cuanto a entendimiento de la estructura general del comu nicado, de sus estructuras logico-gramaticales, y tambien con la subsistencia de la actividad verbal incolume, orientada y precisa. Cabe senalar que el entendimiento de la esfera semantica general del lenguaje discursivo puede verse facilitado asimismo por la entonacion inherente al idioma dado y que desempena acusado papel en la compren sion de las informaciones verbales. La entonacion, que permanece intacta en los pacientes aquejados de afasia sensorial, influye en la posibilidad de entendimiento contextual del discurso. Por otra parte, la clinica de lesiones cerebrales ofrece tambien no pccos ejemplos de orden inverso, en el que se altera la comprension del sentido general del discurso existiendo indemnidad del proceso sonicodiscriminativo y de la catalogation objetal de la palabra. Ello se manifiesta en que los pacientes — entendiendo las palabras suel tas— no logran captar el sentido que entranan las complejas estructuras logicogramaticales del comunicado. 122
El defecto se hace mas comprensible si teneinos en cuenta que la comunicaci6n discursiva se efectua no con palabras sueltas, sino mediante complejos enteros y coherentes de voces unidas en la oracion o el enun ciado sobre la base de determinadas reglas logicas, gramaticales y sintacticas. Identicos son los descifrados que requiere tanto el proceso de en tendimiento de la frase como el de comprensidn de voces sueltas. La diferencia consiste en que para entender la oracion el hombre debe saber recodificar — mediante la confrontation de palabras en la frase— las relaciones logico-gramaticales de las voces en unidades de sentido. Si en el paciente queda pues alterado este eslabon estructural del proceso intelectivo y el deja de captar directamente las relaciones logicogramaticales y su importancia en la comprension del sentido, surgen en tonces mtidos defectos en el entendimiento del discurso, aunque esta vez ya por otra causa. Los defectos de comprension de las complejas estructuras logico-gra maticales del lenguaje constituyen el sindrome cardinal de la llamada afasia semantica. Esta afasia surge como consecuencia de lesiones de las areas parieto-occipitales de la corteza del hemisferio izquierdo. La afec tacion de dicha zona comunmente no origina ninguna clase de trastornos sensoriales mas o menos acusados ni en la esfera tactil, ni en la acustica ni en la optica elemental. Sin embargo, el analisis muestra que las afectaciones de esta zona motivan trastomos de perception de las relaciones geometrico-espaciales, de perception de las abstractas coordenadas del espacio y de las complejas relaciones espatiales. Los pacientes de este grupo confunden a menudo lo diestro y lo siniestro, no pueden correlacionar la situation de varios objetos en el espacio, etc.; revelando con ello defectos gnosicos, subyacentes a sfndromes secundarios tales co mo la acalculia, asi como tambien en las operaciones gramaticales mas simples. Elios no manifiestan graves trastomos discursivos, entienden el contexto general del lenguaje, nombran los objetos, y el lenguaje habla do coherente de los mismos no adolece de graves faltas. Aunque la investigation muestra que en su lenguaje tiene lugar singulares altera ciones relacionadas con el defecto central: con el trastorn o de percepci6n de las relaciones espaciales. En este tipo de afasia queda pertuibada toda la estructura I6gica-gramatical del discurso: de la compleja mediatizacion gramatical y sintictica del significado de la palabra subsiste unicamente su catalogaci6n objetal directa. En los afectados queda disociada la comprension de las interrelaciones logico-gramaticales de las palabras en la frase, y, por consiguiente, se altera tambien el entendimiento del lenguaje. Comprenden voces sueltas y breves oraciones y enunciados de construction sencilla, mas no logran entender el contenido del enunciado que se transmite por una estructura logico-gramatical compleja. Seme jante trastorno de la comprension del lenguaje transcurre, por lo general, 123
sobre el fondo de una gnosis acustica intacta en el sindrome del trastor no de la gnosis espacial. Por ultimo, al desarreglo interpretativo del discurso no pueden dejar de abocar los defectos de la memoria auditivo-articulatoria, que le impiden al afectado retener la information auditivo-articulatoria entrance. El hombre necesita no solo percibir correctamente la palabra sonora, hace falta ademas retenerla a efectos de confrontation con los patrones sonicos de que dispone la memoria para la actualizaci6n de su signifi cado en base a la estructura sonica y a las conexiones con otras palabras dentro del sistema unico del enunciado. Este eslabon intelectivo del discurso puede alterarse en caso de le siones corticales de la circunvoluci6n temporal media del hemisferio iz quierdo. Las afectaciones de ess area del cerebro no motivan trastornos del oido fonematico ni tampoco defectos en la comprension de las estruc turas logico-gramaticales del lenguaje, mas ocasionan labilidad de las huellas articulatorias. La perturbation de la memoria auditivo-articulato ria es el principal defecto de la afasia acustico-mnesica. En base a los defectos de retenci6n de las huellas articulatorias surgen las dificultades de entendimiento del lenguaje. Pero los trastornos de comprension del discurso en los casos de afasia acustico mnesica transcurren con mucha menos gravedad que en la afa sia sensorial. En los pacientes de este grupo es frecuente asimismo la alteration del leng uaje hablado: en su lenguaje espontaneo hay muchas reincidencias mnesicas en las palabras-denominaciones de objetos, muchas parafasias verbaies; suelen producirse tambien parafasias literales, que surgen sobre la base de la inestabilidad de las huellas auditivo-articulatorias, no obstante la indemnidad del oido fonematico, por un lado; y, posiblemente, la reduction del volumen perceptivo de la information discursiva, por otro. El entendimiento del lenguaje se altera en dichos pacientes a nivel de la palabra: surge la alienation del sentido de la pa labra, lo que puede originar la incomprension de toda la frase o incluso del enunciado. El entendimiento del significado de las construcciones logico-gramaticales de la oracion queda intacto en ellos, en virtud de lo cual los afectados comprenden a menudo el sentido general del enunciado. Si consideramos la comprensi6n como un proceso de muchos nive les, cabe pensar que todos estos defectos intelectivos son consecuencia de alteraciones de distintos eslabones del nivel lingiiistico. Asi pues, por el breve analisis de los trastornos de comprension del lenguaje se ve que dicho proceso transcurre de modo heterog£neo y depende del eslabon de su estructura que resulta afectado. Naturalmente que los metodos de rehabilitacion del lenguaje recep tivo son diversos y se hallan en dependencia de la indole de sus pexturbaciones.
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V. Trast orn os y rehabilitac ion de la comprension del lenguaje en la afasia sensorial
1.
Caracter de las alteraciones de comprension del lengmje en la afasia sensorial
Hace ya tiempo que se conoce el hecho de que las afectaciones corticales de la tercera circunvolucion postero-temporal superior del hemisfe rio izquierdo motiva trastornos de comprension del lenguaje verbal y que precisamente dichas areas del cortex cerebral constituyen el aparato de integration de los procesos auditiyos superiores. Al quedar afectada esta zona se pierde la facultad de desglosar los indicios semantico-discriminativos de !os sonidos y en base a los mismos diferenciar los sonidos del len guaje. La existencia del mencionado defecto engendra toda una serie de perturbaciones secundarias que forman el smdrome de la agnosia acustica temporal, sobre la base del cual surge la afasia sensorial. La alteracion del oido fonematico motiva, ante todo, la disociacion de la estructura s
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categorfa gramatical de la misma. A menudo puede distinguir el substantivo del verbo o del adjetivo; subsiste asimismo en el paciente el sentido general de la esfera semantica a que pertenece el vocablo dado. En re lacion con ello, por cierto, pueden manifestarse en el lenguaje activo del paciente las parafasias verbales. Deseando decir «ruka» (mano) el paciente dice «haga» (pie), en lugar de la palabra «lokot» (codo) pronuncia «kaleno» (rodilla), el vocablo «paltzy» (dedos) se ve substituido por «piatka» (talon), y asi sucesivamente. Todo ello conduce inevitablemente al trastorno masivo de la compren sion del lenguaje verbal. En las afectaciones graves de la region temporal adquiere el caracter de plena «sordera discursiva». En casos menos graves el paciente puede captar el sentido general de las instrucciones verbales o de las tareas que dimanan del contexto discursivo y situational. Cuando se trata de defectos discursivos levemente acusados en base a la afasia sensorial, la comprension del lenguaje en su conjunto puede resultar asequible y descubrirse sus lagunas solo en condiciones sensibilizadas. Usualmente los pacientes comprenden mejor en estos casos el lenguaje conexo que las palab ras o frases frase s sueltas; o sea, la comprension contextual del del discurso, caracterfstica de la afasia sensorial, se manifiesta con la mayor nitidez. El trastorno perceptivo de la urdimbre sonora de las palabras no puede dejar de reflejarse en el estado de otras funciones discursivas en cuya estructura psicologica entra el proceso de diferenciacion sonica. Figuran entre las mismas la escritura, el lenguaje hablado y, en menor grado, la lectura. Por cuanto la lectura altamente automatizada no necesita por lo comun del analisis ni la smtesis sonica de la palabra, dicho trastorno puede quedar a nivel de vislumbre y reconocimiento de las palabras «por la faz» en base a los ideogramas opticos. Aunque la tal llamada «lectura vislumbrante» es hondamente defectuosa, y aparece a utulo de compensation del proceso normal alterado. Tambien queda fuertemente alterado el lenguaje verbal expresivo. Reiteradas veces se ha hecho constar en la literatura que uno de los smtomas tempranos de la afasia sensorial es la aparici6n de parafasias literales en el lenguaje oral del paciente; o sea, de casos en los que el afectado distorsiona la estructura de la palabra v, captando el diseno sonico general de la misma, no puede ni repetirla acertadamente ni pronunciarla nunciarla de modo espontaneo (11; 41 ; 55; 55 ; 95). Verbigracia, algunos de nuestros pacientes repetian el vocablo «pastuj» (pastor) bien fuese como «pas tor» (sacerdote), bien bien como como «pas tur», «p astu s», etc.; y «stie«stiena» (pared), como «tas», «sas». La palabra «kot» (gato) se repetfa como «dosh», «oty», etc. Parafasias analogas hay muchas tambien en el lenguaje espontaneo de estos pacientes. Asi, buscando el tdrmino necesario — «arb uz» (sandia)— , uno de los mencionados pacientes recurrio 126
—a numerosas variantes: «a br e... ni et... arze ... bre ... niet, br ek ... mo ... mor...». Las parafasias literarias senakn claramente el trastorno de la estruc- tura sonica de la palabra. Caracteri sticas del lenguaje hablado en 'o s p a cientes aquejados de afasia sensorial son las dificultades en la denomma'on de los objetos, manifiestas tanto en el lenguaje espontaneo como en ^as pruebas especiales: «armario» mira s... y el dinero... acuestas... papeles, lo que quiere s,...
«venrana» oh... como quieres, quieres, uno mini... alia y sea
r/osmotrish... i diengui... poliezhish o... kak jotish (cf. jo ch es ) i (cf. polozhish/guarda s)... bum ashki, chto tuda i siud a... posmotrish jotish (cf. jochesh )... j
El lenguaje espontaneo de los pacientes, sobre todo en los casos de trastornos afasicos graves, abunda en parafasias. Usualmente se convier; en una aglomeracion de palabras, a menudo distorsionadas, o incomprensibles e indescifrables aleaciones de variados fragmentos de pala bras; bra s; toda esta abundante production discursiva el afectado la emite con eno enajenamiento de su sentido. Dicho lenguaje ha obtenido en la clinica el nombre de «ensalada discursiva». En otros casos de desintegracion menos grave del lenguaje oral, se ice notorio el cambio de lexico de los pacientes al claro predominio de los verbos, conjunciones, incisos y particulas. Sin embargo, a diferenria de la afasia motora, en el lenguaje hablado de los pacientes aquejados de asia sensorial hay muchas palabras y locuciones constitutivas de estereotipos motrices emitidas con presteza y claridad. Completamente indemne queda el componente entonacional del disirso, lo que permite captar con frecuencia el sentido general de los enunciados de dichos pacientes. Asi pues, el defecto basico de la afasia sensorial es el trastorno del oceso sonico-discriminativo, lo que altera profundamente la compren sion del discurso, y perturba asimismo de modo secundario el lenguaje hablado desde la desintegracion plena del mismo hasta las deficiencias yes asociadas a las parafasias de origen acustico. Los defectos del ofdo fonematico fonem atico conducen inevi tablemen tablemen te, ademas, a un gravisimo trastorno de la escritura como proceso que requiere analisis y sintesis consciente : los sonido s; esta es la raz6n raz6n de que que los estereotipos habituales casi dedesaparezcan aqui, manifestandose las perturbaciones con mucha nitidez. La tarea central del aprendizaje reha'oilitador consiste en organizar formar los metodos de analisis de los sonidos a fin de restahlecer la percepci6n y la comprensi6n acustica diferenciada del lenguaje (incluyendo el lenguaje hablado, la lectura y la escritura).
2.
Metodologia de la ensenanza rehabilitadora
Por cuanto la diferenciation inmediata de los sonidos del lenguaje es inasequible a los pacientes aquejados de afasia sensorial, el aprendizaje rehabilitador debe estar orientado a la insertion de los procesos de reconocimiento de los sonidos en el nuevo sistema funcional. La substitution del reconocimiento directo del sonido por una serie circunstanciada de operaciones, basada en la actividad mancomunada de los analizadores cinestesico y visual, v que hace hincapie en el valor semantico del sonido, crea ias condiciones necesarias para la organization del proceso sonico-discriminatorio y para el restablecimiento — en base al mismo— mismo— de la comprension del lenguaje. Este es el metodo basico en los casos de afasia sensorial y preside toda la ensenanza rehabilitadora, que se subdivide en varios estadios. Primer estadio. La mision del primer estadio es preparar al afectado para que mantenga una acritud consciente en cuanto a los sonidos del lenguaje. A tales efectos, procede iniciar el aprendizaje rehabilitando en el paciente la facultad de escuchar el discurso y correlacionar lo oido con determinados actos propios. Debe empezarse la ensenanza limitando el regimen discursivo, por una parte, y rehabilitando la actitud consciente hacia las instrucciones discursivas audibies, per otra. La prohibition directa no da los resultados deseables, de ahi que todo acto conmuradot de la atencicn desde el lenguaie hablado a las diversas formas de labor labor extradisc ursiva — dibujo. bord ado, construcciones y de mis— asegura las condiciones para el bloqueo del lenguaje hablado inccrrecto del paciente. La limitation rigurosa del regimen discursivo ha de tener lugar no solo durante las lecciones sino tambien fuera de eilas. A la actividad extradiscursiva se van incorporando gradualmente bre ves y sencillas instrucciones verbales y replicas evaluadoras del educador («bien», «correcto», «no», «no es asi», «excelente labor» y otras). La estrecha y constante relation de dichas instrucciones verbales y replicas con la situation y la actividad de los pacientes les ayuda a asimilar su sig nificado v responder adecuadamente a las frases escuchadas. Paralelamente se efectua una labor de concienciacion de las instrucciones verbales vinculadas con situaciones usuales («traiga el cuaderno», «.vaya a la mesa», «sientese», «pcrmanezca sentado, quieto y en silencio», etc.). Semejantes instrucciones se refuerzan al principio con las correspondientes laminas, y luego se facilitan sin soportes externos. Esta labor previa regula el comportamiento general y discursivo del paciente. crea condiciones para una actitud consciente hacia su propio len guaje, y el de los demas, y facilita el transito a una labor consciente respecto al esclarecirniento de la esfera de posible comprension por los rehabilitados de los elementos discursivos sueltos que ellos mismos pronuncian, conectados en el torrente inconexo de las palabras que emiten. Para lograr una actitud consciente hacia las voces propias hay que crear condiI2 S
ciones a fin de que el el paciente pueda evaluar la correction desu lenguaje; lengua je; o dicho en o tros terminos, para la aferencia de retorno. Con objeto obje to de .ograr esta finalidad, del lenguaje del paciente hay que seleccionar las pa labras significativas y bien articuladas por el, grabarlas en el magnet6fono y organizar la audition de las cintas por el rehabilitando. En la organi zation audio-recept audio-receptiva iva es necesario necesario prever — sobre todo— la correlation de las palabras sonoras con las representaciones objetivas correspondien tes, con la forma grafic graficaa del vocablo sonoro, etc. La audition debidam ente organizada de palabras palabr as que figuran en el lexico espontaneo del rehabili tando puede resultar un medio eficaz en manos del educador para el restablecimiento de la actitud consciente respecto a los terminos pronunciables y a la comprension de sus acepciones. A ello contribuye el cumplimiento por el afectado de una circunstanciada serie de operaciones suce sivas: 1) de inicio, el paciente debe escuchar las voces sonante s; 2) luego correlacionarlas con con las correspondien tes representacion es objeti ob jetivas; vas; 3) hallar las representaciones graficas necesarias de las palabras escuchadas; y 4) leer dichas palabras. Al correlacionar la pronunciation de las pala bras con sus resonancias magnetofonicas («lectura sonorizada») culmina la serie de operaciones que llevan a la concienciacion del valor de las pa labras. Muy util puede ser el sistema de procedimientos de trabajo del pa ciente con la numeration, y, ante todo, con la serie natural de los numeros, que — segun sabemos— constituye una de las formas de actividad discursiva mas consolidadas. La enumeration en voz alta de cifras suce sivas (por ejemplo, desde 1 hasta 10) primero por el educador (utilizando como sosten la serie de los numeros escritos) permite que el paciente vaya estableciendo gradualmente en el lenguaje receptivo la conexion de la palabra con la cifra correspondiente. Cualesquiera otras operaciones con numeros (utilizando como soporte su imagen imagen grafica) — contarlos en orden directo e inverso, por pares pa res y trios, ejecucion virtual de operaciones ar itmeticas, etc.— constituyen un medio no menos eficaz de restablecimiento de la comprension diferenciada del discurso y de la ampliation de su volumen. La realization de ejercicios aritm£ticos con eslabones omitidos (1 0: ? = 5; 10— 10— ? = 8; ?— 5 = 5 y otros) facilita facilita el desglose desglose de palabras de la serie y la actitud consciente hacia las mismas. En dichos ejercicios el paciente ha de escribir la cifra necesaria y hallarla entre las palabras designativas de numeros. Tambien son provechosos los ejercicios con la tabla de multiplicar, que a su vez constituyen una de las formas de experiencia discursiva mas indemnes y consolidadas. Luego de una serie de procedimientos analogos cabe dar al paciente la tarea de seleccionar varias cifras cuyos nombres se le indican a viva voz. Inicialmente se le plantea una tarea simplificada: escoger las cifras por orden de aumento en una unidad (desde 1 hasta 10, por ejemplo); luego, po r orden orden decreciente (de 10 a 1); mas adelante se le dan al pa129 4
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ciente los nombres de las cifras al azar (por ejemplo, 1, 5, 8, 10, 2, etc.), y el debe hallar las cifras correspondientes a cada denomination. Mas tarde, cuando en el paciente se halle bloqueado el lenguaje ha blado improductivo, cuando el pueda ejecutar activa y rapidamente las tareas arriba indicadas, el desglose de palabras sueltas extrayendolas del lenguaje inconexo del paciente se convierte en una de las misiones espetiales del aprendizaje rehabilitador. Conforme ya se dijo mas arriba, la esfera semantica general de la pa labra subsiste en la afasia sensorial mas indemne que la comprension de significados concretos de las voces y, en especial, que la catalogacion objetal de las mismas. Asi, pues, cuando oye la palabra «rodilla», el paciente con la mayor frecuencia entiende que se trata de una parte del cuerpo, mas no puede identificar la esentia concreta de la palabra dada, en virtud de lo cual senala cualquier otra parte del cuerpo (el codo, la mano, etc.). Basandose en este hecho, es mas util iniciar la labor discriminadora de los vocablos desglosando del torrente discursivo las palabras que entranan una signification generalizada y designan todo un grupo de objetos y fe nomenos, y no terminos objetales-catalogados. A esta funcion responde plenamente el sistema de procedimientos para la clasificacion de los objetos. Los ejercicios se efectuan por el paciente siguiendo un modelo grafico (se le entregan lamin as); y luego, conforme a indicaciones verbales en las que figura la palabra «senalizadora», de la que procede hacer desglose y tomar conciencia. Verbigracia, al paciente se le propone desglosar de acuerdo con el modelo dos categorias de objetos (entre una multitud de laminas objetales que yacen yacen delante de el) — hortalizas e instrumentos— y distribuirdistribuirlos en montones diversos. Luego se le formula la tarea de que encuentre los grupos de objetos correspondientes a una palabra. Esta voz «senalizadora» puede ser cualquier vocablo que designe bien sea el nombre de un grupo de objetos (hortalizas, muebles, etc.), bien cualquier indicio desglosado, sobre la base del cual ha que generalizar o diferenciar los ob jetos jeto s (cristalino, (crist alino, redondo, redo ndo, etc.). De notoria utilidad son los ejercicios «conflictivos», en los que se requiere de los pacientes que hallen el grupo de objetos nombrado por el educador, y que de hech hechoo 'o existe. Dichos ejercicios inducen a la bus queda activa y crean condiciones optimas para la perception diferenciada de palabras sueltas extraidas de la frase. El trabajo descrito no hace sino crear la base para superar el defecto central de la afasia sensorial: el trastorno del proce so s6nico-discrim s6nico-discrimiinativo. Segundo estadio. En el segundo estadio del aprendizaje se resuelve el problema cardinal de todo el proceso rehabilitado r: el restablecimiento de la percepci6n diferenciada y constante de los sonidos del lenguaje. Debido a que la percepci6n inmediata de los sonidos del discurso se ha lla alterada en este grupo de afectados, es necesario crear un modo de 130
palab ra va siendo asimilado por el paciente; y este, empleandolo, puede ya desglosar el mismo la primera letra, hallar el objeto correspondiente a la palabra dada y colocar al pie del mismo la primera Jetra. A continuation se sugierfc al paciente que cumpla el programa, conforme al cual es posible desglosar y nombrar la letra por la que comienza una palabra-denominacion de cierto objeto (acto o fenomeno). Para ello se le da una lamina, y el paciente debe actualizar su nombre (una voz) y denominar la primera letra de dicha voz, y ejecutar el siguiente progra ma de acciones (serie de operaciones): 1. Fljese en la lamina. 2. Atien da a la imagen oral del nombre de dicho objeto pronunciado por el educador (articulation insonora de la palabra). 3. Mire las 2-3 letras letras que yacen delante de usted y elija de entre cllas la pri mera letra del nombre del objeto. 4. Vuelva a encontrar esa misma letra entre las demas, ahora ya con los ojos cerrados, a ticntas; palpe su configuracidn. 5. Fljese de nuevo en la imagen oral del sonido que articula en silencio silencio el el educador. 6. Mire al espejo y pronuncie individualmente individualmente el nombce de la letra desglosada por usted, es decir, el sonido.
De manera gradual el rehabilitando asimila esta serie de operaciones y la cumple con rapidez. A la vez se efectuan una serie de ejercicios para consolidar los fonemas (sonidos-letras) elaborados de este modo. Es conveniente grabar en el magnetofono la fonacion del sonido por el paciente y darle a escuchar la grabacion, para que luego escuche la pronunciation correcta del mismo y compare las dos, despues de lo cual se anota la letra en el cuaderno. Son utiles los ejercicios en los que el rehabilitando busca y subraya la letra necesaria en distintas palabras de un texto dado, la escribe al pie de las correspondientes laminas tematicas, la inscribe en la palabra donde esta omitida, etc. La diversidad de ejercicios crea la base para el transito a la asimilacion del metodo separativo del sonido extrayendolo de la palabra audible. Si el primer programa llevo al paciente de la letra al sonido, el se gundo lo lleva del sonido a la letra. Se le da una palabra sonora (que ya conozca), de la que debe separar y reconocer — nombrandolo— el primer sonido. Al paciente se le sugiere el siguiente programa de acciones: 1. Escuche como suena la palabra completa. 2. Fljese en la imagen imagen oral de la palabra (en los labiosdel labiosdeleducador). educador). 3.3.- Imite la articulacion insonora insonora del primer sonido. 4. Controle usted su imagen oral del sonido con ayuda del espejo. 5. Halle la letra correspondiente y palpe su contorno. 6. Nom brcla y situela al pie de la lamina correspondiente (cuya denomination comienza por dicho sonido).
El acto sonico-discriminativo ejecutado por el paciente con el auxilio de este programa, que interviene en calidad de modo de action adminis132
perception diferenciada mediatizado, empleando para ello otras aferencias que normalmente se hallan en el «fondo de reserva» de la persona adulta. La labor a ejecutar con el sonido debe ser objeto de un analisis cons ciente especial: el analisis directo del lenguaje sonoro ha de reemplazarse de nuevo por el analisis consciente de la estructura s6nica de la palabra elaborado de nuevo. Ello es posible mediante la incorporation al trabaj. de las imagenes cinestesica y 6ptica del sonido, por una parte; y <' apovo en la funcion semdntico-discriminativa de los sonidos del discur. ., por otra. El metodo fundamental de rehabilitaci6n sonico-discrimioativa es la correlation del sonido con su articulation utilizando de soporte la iiragen oral, mediante la concienciaci6n simultdnea del valor designativo li teral del sonido y de su acepci6n semantica. De sostenes actuan laminas objetales y letras. Para asegurar esta circunstanciada perception del so nido, hay que crear una serie adecuada de operaciones, dotada de plenitud, que se ejecute sobre la base de los soportes externos y entrane por su composition la estructura del proceso s6nico-discriminativo sacada al exterior. . De inicio practica toda la serie de operaciones el educador, y solo de modo gradual se va incorporando el paciente a dicha labor, ejecutando segun el modelo las operaciones propuestas. Transcurre esta labor conforme al siguiente programa: 1. El educad or pronuncia una voz conocida (practicada ameriorm ente con el rehabilitando). 2. Muestra al paciente la correspondiente Minina. 3. E l educador vuelve a pronunciar la mencionada palabra. 4. Desglosa luego el primer sonido de la voz dada y lo pronunciaelmismo, por separado y en el contexto de la palabra. 5. Afianza estas operaciones mediante actos reales con la voz practicada, constitulda por letras de un alfabeto recortado: desglosa de la voz la primera letra, la nombra, la inserta de nuevo en la estructura de la palabra y pronuncia esta com plete. 6. La prim era letra extraida de la vfcz formad a el educador la coloca al pie de uaa lamina cuyo nombre empieza por dicha letra. 7. Vuelve a nombrar la letra por separado y en el contexto de la palabra. 8. Fija la atencion del rehabilitando en la imagen oral del sonido. (En pos del educador, el paciente trata de imitar en silencio la imagen oral del sonido, controlandose con ayuda del espejo.)
De este modo, pasivamente aun, el paciente se va conectando en la labo r: trata de imitar los movimientos de los labios y la lengua del edu cador, contempla la palabra formada por letras del alfabeto recortado, intenta separar la primera letra, en ocasiones £1 mismo la colocaya al pie de la ldmina, etc. Con el tiempo va disminuyendo la funci6n rectora del educador, y el programa descrito del acto de desglose s6nico-literal de la 131
palabra va siendo asimilado por el paciente; y este, empleandolo, puede ya desglo sar el mis mo la primera letra, hallar el ob jeto correspondiente a la palabra dada y colocar al pie del mismo la primera letra. A continuation se sugiere al paciente que cumpla el programa, confor me al cual es posible desglosar y nombrar la letra por la que comienza una palabra-denomination de cierto objeto (acto o fenomeno). Para ello se le da una lamina, y el paciente debe actualizar su nombre (una voz) y denominar la primera letra de dicha voz, y ejecutar el siguiente progra ma de acciones (serie de operaciones): 1. Ffjese en la lamina. 2. Atienda a la imagen oral del nombre de dicho objeto pronunciado por el educador (articulation insonora de la palabra). 3. Mire las 2-3 letras que yacen delante de usted y elija de entre ellas la pri mera letra del nombre del objeto. 4. Vuelva a encontrar esa misma letra entre las demas, ahora ya con los ojos cerrados, a tientas; palpe su configuratidn. 5. Fl'jese de nuevo en la imagen oral del sonido qu e articula en silencio el educador. 6. Mire al espejo y pronuncie individualmente el nombre de la letra desglosada por usted, es decir, el sonido.
De manera gradual el rehabilitando asimila esta serie de operaciones y la cumple con rapidez. A la vez se efectuan una serie de ejercicios para consolidar los fonemas (sonidos-letras) elaborados de este modo. Es conveniente grabar en el magnetofono la fonacion del sonido por el paciente y darle a escuchar la grabacion, para que luego escuche la pronunciation correcta del mismo y compare las dos, despues de lo cual se anota la letra en el cuaderno. Son utiles los ejercicios en los que el rehabilitando busca y subraya la letra necesaria en distintas palabras de un texto dado, la escribe al pie de las correspondientes laminas tematicas, la inscribe en la palabra donde esta omitida, etc. La diversidad de ejercicios crea la base para el transito a la asimilacion del metodo separativo del sonido extrayendolo de la palabra audible. Si el primer programa llevo al paciente de la letra al sonido, el se gundo lo lleva del sonido a la letra. Se le da una palabra sonora (que ya conozca), de la que debe separar y reconocer —nombrandolo— el primer sonido. Al paciente se le sugiere el siguiente programa de acciones: 1. 2.
Escuche como suena la palabra completa. Fi'jese en la imagen oral de la palab ra (en los labios deleducador). 3 . Imite la articulation insonora del primer sonido. 4. Controle usted su imagen oral del sonido con ayuda del espejo. 5. Halle la letra correspondiente y palpe su contorno. 6. Nom brela y situela al pie de la lamina correspondiente (cuya denomination comienza por dicho sonido).
El acto sonico-discriminativo ejecutado por el paciente con el auxilio de este programa, que interviene en calidad de modo de accion adminis132
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trado desde fuera, tiene una estructura externa que va de la palabra -> al sonido: palabra sonora -> imagen oral del primer sonido (su imita tion insonora) letra -> sonido. Esta serie de operaciones se hace asequible solo en los estadios avanzados de la rehabilitation, mas tambien puede incorporate a los ejercicios antes a titulo de control. La ejecucidn de todas estas operaciones conduce al acto necesario, a la discrimination sonica: primero a la denomination de la letra, y luego al reconocimiento del sonido. Estas acciones incorporan al trabajo todos los analizadores indemnes: visual, cinest&ico y cin^tico, y utilizan asi mismo el regimen semantico del discurso. En el trabajo con estos programas es necesario que el paciente Uegue a comprender el papel semantico-discriminativo de los sonidos. Para ello son fructuosas las operaciones con palabras que se distinguen unicamente por el sonido inicial (cosa - losa - Rosa fos/i posa sosa - tosa y otras). Singular importancia adquiere esta labor en las etapas finales del estadio de rehabilitacion s<5nico-discriminativa, cuando se pasa al restablecimiento de la discrimination (y comprensiOn) de sonidos contrapuestos afines por la sonoridad, como b p\ t d\ k g\ ch - sb y otros. En esta etapa son especialmente necesarios en calidad de soportes el significado y el desglose del sonidc, extrayendolo de la palabra ( krot / topo - grot / gruta, balka / barranco - palka / palo). Se recomienda iniciar las clases desglosando de las palabras sonidos distanciados por su sonoridad: b r, bak / deposito rot / bo ca; / - zh, lipa / tilo - zhuk / escarabajo, etc. Para hallar el sonido y las letras necesarias a menudo recurrimos al auxilio de ideogramas opticos hechos. Por ejemplo, para muchos rehabilitandos el sonido y la letra «m» tiene un s61ido vinculo con las pala bras «mam l» o «metro». Otros sonidos se rehabilitan con mayor rapidez cuando se acude a tal fin a los nombres de person as allegadas: de la esposa, de los hijos. Como resultado de la labor descrita, los pacientes aquejados de afasia sensorial asimilan el metodo sOnico-discriminativo administrado desde fuera, con ayuda del cual aprenden inicialmente a desglosar los primeros sonidos de la palabra oida y reconocerla a trav£s de los mismos; y luego tambien los demas sonidos que integran la estructura de la palabra, los que contribuyen a un reconocimiento ya mas exacto de la palabra y a !a actualizacion de su significado. Se recomienda iniciar la labor rehabilitadora con el analisis de voces que ya han aparecido en el lenguaje receptivo de los pacientes, y unica mente mis tarde cabe introducir nuevas palabras. El trabajo se efectua en lo esencial con vocablos designativos de objetos y fenomenos o sus rasgos. Las clases dedicadas a la labor de analisis sonico-literal deben llevarse con soltura y naturalidad, sobre un buen fondo emocional del paciente. El material ha de ser reducido por su volumen y sencillo: monosflabos o 133
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bisflafcos dc^ cstru aura abierta. Las faltas deben corregirse al instante, aclardndolas con medios adicionales (espejo, palpation, esclarecimiento del sentido de la palabra, etc.). Al final de cada uno de estos ejercicios para la discriminaci6n de los fonemas, los pacientes anotan en su cuaderno (previa fonacion obligatoria) las letras correspondientes a los mismos, las inscriben en las palabras all! donde han sido omitidas, etc. Tcrccr estadio. El restablecimiento de la relacion consciente con los sonidos y palabras del discurso permite que en el estadio siguiente (tercero) del aprendizaje se efectue el transito al desglose consciente y diferenciado de la palabra, extrayendola de la frase, v de esta separandola del contexto. De suma utilidad es comenzar esta labor por el analisis cuantitativo y cualitativo de la ftase audible empleando como soporte las debidas laminas tematicas. Luego de escuchar la frase (de 3-4 vocablos), el pa ciente debe contar el numero de palabras que la integran y colocar la cantidad adecuada de fic ha s,1 hallar luego la lamina correspondiente a su contenido, volver a escuchar la frase y correlacionar ya cada una de !as palabras con los elementos apropiados de la escena, despues de situar en cada elemento de la lamina la tarjeta-ficha. Paulatinamente se va aumcntando el volumen de las frases presentadas, haciendose mas compleja su estructura. D e marcado provecho es el metodo con ayuda del cual se rehabilita la comprension del significado de la palabra utilizando como soporte la esfera semantica de la misma. Para ello se le da al paciente el vocablo «rio», por ejemplo (bien sea al oido o por escrito), y la tarea de explicai el significado de la mencionada palabra. A tal fin debe hallar nombres de rios, luego de diferenciarlos de las denominaciones de lagos, ma res, etc. Mas adelante viene la labor para reconocer a traves de la palabra objetos sueltos de las laminas. Este modo de correlation de la palabra con el objeto va forzosamente acompanado del analisis s<5nico-literal del termino escuchado, de su composition con las letras del alfabeto recor tado, de su fonacion en voz alta al escribirlo, de la lectura de la palabra anotada y nuevamente de la correlation del vocablo oido, v luego anotado v leido, con la correspondiente lamina. Este sistema dc procedimientos esti orientado a la rehabilitation di ferenciada de la relation auditiva con las palabras sonantes tanto aisladas como dentro de la frase, al restablecimiento del valor constante de sonoridad de las palabras en la perception del rehabilitando y su correlation con los objetos concretos en base a la generalization de las informaciones visuales, cincstesicas y acusticas acerca de la palabra. 1. *Iic ha s* >o« y cn adclamc cualquicr objeto (hotoncs. pjlillos. n io'>tro c.iio) q«u desig ns cuantiiativ;«men'c una p alabra.
cuaJr iios de canon
en
Desde su mismo comienzo, el restablecimiento de la comprensidn del lenguaje debe transcurrir paralelamente a la rehabilitacion de la lec tura y la escritura, que actuan a titulo de sosten adicional en la percep tion de los sonidos y de las palabras. A menudo en la afasia sensorial la lectura formal resulta mucho menos danada que el lenguaje hablado, la comprension y la escritura, aunque el paciente no toma contiencia de las palabras y las frases. En estos casos, a fin de aprovechar la lectura para el restablecimiento de la comprensi6n, hay que transferirla al nivel semantico utilizando como sostenes ilustraciones adecuadas al texto (o a palabras sueltas). Para ello se emplean textos breves y sencillos, cuyo contenido esta plena y claramente representado en la lamina. Se efectua el analisis del texto y la correlati6n de frases sueltas (y luego tambien de palabras) con los elementos correspondientes de la lamina. En adelante esta labor se desarrolla como sigue. Se le da al paciente una lamina tematica sencilla y palabras sueltas en armonia con el contenido de la lamina, escritas en tarjetas. Y el debe situarlas oorrectamente en la lamina. Al final de la practica el educador lee las pala bras en voz alta, y el paciente ha de encontrar el elemento o parte de la escena tematica correspondientes a la palabra sonante. En este mismo tercer estadio, a titulo de soporte adicional para rehabilitar !a comprension del lenguaje se aprovecha tambien ampliamente la escritura Las palab ras estudiad as (y luego las frases y sus combinaciones) se forman con letras de! alfabeto recortado, previo analisis de su estructura, se pronuncian, leen, copian y anotan a renglon seguido. Cuarto estadio. Estos procedimientos y ejercicios crean la posibilidad de que en el estadio siguiente (cuarto) del aprendizaje el paciente escriba ya dictados, compuestos no solo por los vocablos y las frases practicados, sino tambien por otros nuevos. Las palabras y frases consolidadas en la escritura y la lectura (especialmente en la «lectura sonorizada») el pacien te las reconoce bien al oido en lo sucesivo. La funcion de los soportes adicionales va decreciendo gradualmente: cada vez se utiliza menos como soporte la imagen oral del sonido (de la palab ra); los pacientes recurren cada vez menos al sosten cinestesico de la mano (palpadura de las letras en volumen, etc.), pero en cambio se incorpora de modo directo a la labor el analisis acustico de la palabra sonora con el fin de normalizar el flujo de la actividad creada de nuevo, la comprension del lenguaje. Este problema de normalizar la ejecuci6n del proceso interpretativo del discurso, o sea, de rehabilitar la discrimination sonica que viene asegurada por el analizador acustico, se puede resolver felizmente con auxilio de la metodologia «magnetof6nica», que es necesario utilizar ya en el tercer estadio del aprendizaje y, especialmente, en el cuarto. La prictica con ayuda del magnetofono eumple las misiones de aferen cia de retorno y rehabilita la perception propiamente acustica utilizando como soportes la vista y la cinestesia. 135
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Describiremos el sistema de procedimientos orientado a rehabilitar la discrimination acustica del sonido. 1. La palabras (sonidos, locuciones enteras, etc.) estan grabadas en la cinta magnetofonica. Ante el rehabilitando se halla ese mismo material, cscrito a maquina: a) de initio se facilita el material en el mismo orden tanto al oido como visualmente; el paciente escucha, repite en voz alta y luego lee el elemento del lenguaje que acaba de escuchar; b) luego se le proporciona lo escrito en orden distinto al que figura en el magnetofono. Al ofr el sonido (palabra, locution) el paciente debe encontrarlo entre los signos escritos, leerlo y repetirlo. 2. Reporta utilidad el mdtodo de «lectu ra sonori 2 ada»: por el mag netofono se oye la lectura (lenta y bien articulada) del texto; y el pa ciente lo lee mientras escucha. La actividad conjunta de la vista, el oido y las cinestesias articulatorias viene a ser aqui un procedimiento de suma eficacia para la rehabilitacion del lenguaje, expresivo y receptivo. 3. El trabajo siguiente es aun mas complicado: aqui se practica la estabilidad de la perception acustica del lenguaje mediante la busqueda y correction de las faltas en el texto sonoro basandose en los controles acusticos y visual (metodo de busqueda y correction): a) en la cinta magnetofonica se graba el texto con faltas (inicialmente se permiten errores en sonidos disyuntivos aislados, y luego en los contrapuestos). Se le da al paciente el texto (sonido o palabra) correctamente escrito. Escuchanaolo y leyendolo al mismo tiempo debe hallar el error de fonaci6n y marcarlo en el texto; b) grabanse en la cinta magnetofonica las palabras (sonidos o frases) pronunciadas por el educador, y seguidamente la repetition de cada ele mento por el paciente. Escuchando sucesivamente el sonoro material dis cursivo, el rehabilitando tiene que descubrir sus propias faltas y anotarlas en el cuaderno. Cabe hacer notar que en los casos de dificultades para realizar to dos los ejercicios indicados, la labor del paciente se transfiere a otro nivel mas circunstanciado y materializado: el material discursivo se fa cilita entonces no a traves del magnetofono sino que se pronuncia por el educador, y el rehabilitando puede ya conectar a su actividad sonicodiscriminativa la imagen oral de los elementos del discurso pronunciados mediante el espejo de control. Luego de varios ejercicios similares cabe pasar de nuevo al paciente a la ejecucion de tareas m4s complejas con menor numero de soportes externos. La description de este sistema de procedimientos, que ldgicamente cabe llamar metodo audiovisual, puede continuarse. La metodologia de trabajo con el magnetofono le da al paciente la posibilidad de practicar de modo individual, sin educador, cumpliendo un determiriado programa de actos constituido por una serie de operaciones 136
sucesivas. Como se ve por la description de algunos metodos, estd encaminada al restablecimiento progresivo de la discrimination sonica y la comprension del lenguaje audible, mas insertando ya en la actividad el analizador acustico danado. Esta orientation del aprendizaje facilita el restablecimiento no ya de la comprensi6n del discurso sino tambien del lenguaje hablado, la lectura y la escritura, alterados a consecuencia de los defectos de la gnosis acustica. A estos mismos objetivos responde la metodologia siguiente, visual, basada en el significado de la palabra y no menos eficaz: se le da al pa ciente toda una serie de laminas objetales cuyos nombres se distinguen solo por el primer sonido (dom / casa /, tom / tomo /, krol / topo /, grot / gruta / , etc .); el debe colocar dichas laminas segun parejas corres pondientes. Luego se incorpora a esta labor la metodologia reflectoracondicional, mas compieja: leese al paciente una serie de palab ras de sonido casi igual, se le sugiere escucharlas con atenci6n y en silencio y levantar la mano solo cuando suenen palabras que comiencen, supongamos, por la letra «k» (o «p», o «t» u otras). La metodologia de aprendizaje rehabilitador arriba descrita, constituida por diversos programas que entranan en si un modo de accion sugerido desde fuera, esta orientada a recuperar la actitud auditiva diferen ciada hacia las palabras sonantes, a restablecer la sonoridad constante de las mismas y su correlation con objetos determinados. Esta metodologia se plantea la finalidad de sintetizar las percepciones visual, cinest£sica y auditiva del sonido y la letra, y sus relaciones con el significado que ellas comportan. Esa misma metodologia, en union de ciertos procedimientos adicionales, se emplea tambien para rehabilitar el lenguaje hablado en los pa cientes aquejados de afasia acustico-mnesica.
3.
Analisis de observactoites concretas
Pasemos al analisis de la dinamica rehabilitadora de la conjprension del discurso en un caso determinado. El paciente D., historia clinica num. 36597, de 55 anos, pensionista, ingreso en el Instituto de Neurocirugia por segunda vez el 16-IX-63 con fines de aprendizaje rehabil itador y el siguiente diagnostico : estado subsiguiente a la extirpation de un endotelioma del aracnoides en la cisura de Silvio, area izquierda. En 1950 se le efectuo una trepanaci6n descompresiva en la zona t^mporo-frontal izquierda a causa de un grave sfndrome hipertensional. En 1951 le fue extirpado un endotelioma del aracnoides en la cisura de Silvio, area izquierda. Despues de extraerle el tumor, su cuadro clinico ofrecia una grave afasia sensorial. La investigation neuropsicol6gica efectuada antes y despues de la operacion (febrero de 1951) mostro un gravisimo trastorno de la com-
prension del discurso, alteration del lenguaje hablado, existencia de para fasias literales y verbales y una acusada «alienacion» del sentido de la palabra. Este cuadro de alteraciones del lenguaje vema a acentuarse por una agrafia y alexia de Indole temporal. En el momento de su ingreso con fines de aprendizaje rehabilitador, en el cuadro neuropsicologico de la dolencia subsistian los mismos defectos del lenguaje, constitutivos de una gravfsima afasia sensorial. Todos los tipos de praxis se mantenfan relativamente indemnes. En cambio la evaluation y reproduction de los ritmos resultaron hondamente afectada s: el paciente no lograba evaluar con acierto el numero de golpes ritmicos, y renunciaba a practicar dicho ejercicio; la reproduction de ritmos determinados era en absoluto inadecuada. No habia sufrido la perception visual de objetos v letras; el paciente cumplia acertadamente las tareas de reconocimiento visual de letras v objetos. Faltaban por completo los lenguajes hablado y repetitivo, se mezclaban con inadecuados surtidos de palabras y fragmentos de locuciones, a menudo aparecian sendas expresiones formadas por grupos de voces, producto contaminado de dos palabras o simples «fragmentos» de algun vo cablo. Pese a que tal lenguaje no aportaba ninguna informaci6n ni respondia a las tareas fundamentales de la comunicacion, el paciente habiaba regularmente y con prolijidad; toda esta hiperproduccion discur siva fluia sin estar controlada por la conciencia. Tan pronto como el educador hatia intentos de encauzar el lenguaje hablado del paciente hacia algo determinado, incluso lo mas automatizado (nombrar los dias de la semana, repetir la tabla de multiplicar), el afec tado era en absoluto impotente, aunque en sus locuciones se deslizaban a menudo palabras sueltas de las indicadas series discursivas. Cualquier tarea discursiva se mezclaba con la forma descrita de «verborrea». A veces (en ias dos primeras clases) el afectado repetia correctamente sonidos vocales aislado s; era incapaz de repetir bien los sonidos consonantes, en lugar de los cuales solian aflorar combinaciones sonicas indescifrables. Tampoco lograba repetir series de sonidos ni palabras sueltas. Estos defectos de reiteration, del lenguaje espontaneo y, ante todo, de la comprension estahan condicionados por un gravisimo trastorno del oido fonematico : el paciente era incapaz de distinguir no ya los fonemas contrapuesto de similar sonoridad, s'no que tambien discerma con trabajo los fonemas disyuntivos, de sonoridad dispar. Los defectos del oido fcnematico se revelaban en la imposibilidad de repetir los sonidos, asi como tambien en la de correlacionar el sonido con la letra correspondiente. Con este mecanismo sc hallaba igualmente vinculado el trastorno de la com prension del lenguaje. No entendia ni el lenguaje fraseologico ni las pa labras sueltas. En las primeras dos lecciones afloro en el paciente la com prension de las voces «cebolla», «nabo» y «remolacha», mas como saber inestable. Al ejecutar la conocida prueba de «ojo-nariz-oreja», en el mejor 138
tie los casos podia mostrar con acierto unicamente la nariz, y solo al comienzo mismo de ejecution de la prueba. Faltaba por entero la denomination correcta de los objetos, suplantada por un inadecuado farrago de palabras. Citaremos algunos datos de la investigacion (20.XI.63). Lenguaje espontaneo: Cuente usted : icomo sc llama y de donde ha venido ? «Miras, adonde quiercs, aqui y alia, y dinero vayc». j Como se encuentra usted ? «Eso, pues, buenos dineros, jsf- si! Ti ra n bu en os di ne ro s» . Dig a: <_en que hospi tal se balla us ted ? (Pausa.) «Bien, bien... la niisma y otra vez la lechecita, eso pues sacrifican, ahora todos no pueden.* El lenguaje automatizado se conserva solo contando los numeros hasta 10 y viceversa, el paciente no logro nombrar los dlas de la semana, los meses, etc. Repetition ds sonidos sueltos: a
o
u
t
k
d
sh
1
+
+
+
byt
a
bek
m
(inintelig.)
ba
na
ka
-----
------
ta —— + chashka
------
+
ctc.
ram
Repeticijn de palabras: kot
lozhka
oto, ada, daia
chasha... chash ka... dashka (trabalenguas)
luk +
Comprension de indicaciones verbales: Acerquese a la ventana. Mira al educador, se levanta indeciso del sitio y se acerca a el, mientras pronuncia sin cesar al hacerlo un farrago de palabras. Meta las gafas en el bolsillo. El paciente coge la pluma, mira con aite interrogante al educador y
hace ademin dc escribir con la pluma. Entendimiento de palabras designadoras de objetos: Seitale donde esta el techo (el pacientc muestra la ventana)... el suelo (indica la mesa)... la ventana (muestra el armario)... la silla (sefiala la mesa), etc.
Denomination de objetos: Diga el nombre de esto (se le dan al paciente laminas objetales): m ak (amapola) luk (cebolla)
comer sin falta
comer sin falta y de lecheeita
rcpa (nabo)
samoliet (avion)
comes alii ingerir y comes, y no hay es bueno, impo sible buenopara que tragar papelucho todos dinero quero de novo (senala al cielo)
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El afectado podia nombrar letras sueltas, aunque esta facultad era inestable. Faltaban practicamente la lectura y la escritura: espontaneamente podia escribir letras sueltas o una serie de ellas, mas no podia escribir bien al oido ni una sola letra ni, mucho menos, palabras; en el se habia disociado hasta la escritura ideogramatica. Los intentos de lectura desembocaban en un bisbiseo incoherente. Cabe senalar que sobre el fondo de la desintegraci6n de todas las fun ciones discursivas, motivada por el trastorno de la gnosis acustica, en el paciente subsistian indemnes todos aquellos tipos de procesos mentales que no incluian en su estructura el factor de reconocimiento acustico de los sonidos del discurso. En virtud de lo cual £1 mismo resolvia por escrito y sin dificultad los ejercicios aritmeticos, cumplia pronto y bien tareas complejas cuya ejecucion requeria la integridad de los procesos de percep tion espacial y la evaluation de las relaciones espaciales, con celeridad y precision se orientaba en el edificio de la clinica; conociendo bien el piano de la tiudad y el piano de situation de su calle y casa, podia disenar con acierto el croquis espacial de la ubicacion de su habitaci6n en la clinica, la de su casa, y el camino de la casa a la clinica; entendfa el reloj y los mapas geograficos, etc. La memoria visual del paciente era buena, los movimientos y actos usuales correctos, habiles y precisos. Subsistia el aspecto entonativo del lenguaje. A las seis semanas de aprendizaje logramos obtener resultados que solo anunciaban la posibilidad de que en el citado paciente se rehabilitaria el lenguaje sobre la base de una ensenanza prolongada. Detengamonos a caracterizar brevemente el comportamiento general y discursivo del paciente. Al iniciarse el aprendizaje era sumamente distraido y de inquieta motriti dad: en el proceso de la investigation (o de la clase) a menudo saltaba del sitio, corria a la ventana o a la puerta, o bien hacia algun objeto del que evidentemente queria detir algo, y al hacerlo hablaba mucho de modo ininteligible, accionando con las manos, mientras se afligia porque no le comprendian, etc. Fijar en algo su atencion al principio era totalmente imposible, hasta tal punto las reacciones del paciente eran impulsivas y estaban subordinadas al desordenado flujo de los estimulos internos. Primer estadio. Tarea inicial del aprendizaje habia de ser — claro esta— la actividad organi?.ativa del comportamiento general y discursivo del paciente. Para ello se utilizaron diversos metodos fijadores de la atencion en determinados ejercicios. A la vez se desarrollaba la labor tendente a superar la inadecuada y abundante production discursiva. La prohibition usual, expresada en forma oral o incluso escrita, no eliminaba el involuntario e impulsivo flujo de la actividad verbal que surgia como respuesta a cualquier estimulante. La condition primordial indispen sable para frenar las reacciones discursivas era conmutar la atencion del 140
afectado introduciendole en un dominio con formas de actividad que le fuesen asequibles. A esta finalidad respondian ya en cierto grado los ejercicios organiza'ivos del comportamiento general del rehabilitando. Entre los medios especiales orientados a frenar la production discursiva, como mas eficaz resulto el trabajo vinculado con la construction de figuras geometricas de variada complejidad segun modelo (metodologia de Coots) (97). El paciente se incorporo facil y prontamente a esta labor y realizaba sin esfuerzo los mas diversos y complicados ejercicios constructivos. Para sostener el interes del paciente por estos ejercicios y roadyuvar al res tablecimiento de la actividad dirigida, aquellos se concebian en base al factor de «operacion inco nclusa»: siempre se dejaba sin terminar uno de los ejercicios que habia de culminarse en la clase siguiente. A es tos mismos fines y objetivos respondian tambien el dibujo de memoria y segun modelo, la clasificacion de laminas objetales conforme al prototipo visual y los ejercicios con las tablas numericas de Schulte, que requerian hallar en una tabla con pluralidad de numeros, durante 1 minuto (con el cron6metro delante), las cifras comprendidas entre 1 y 25 o viceversa, de 25 hasta 1, etc. A partir de la tercera clase se iban introduciendo gradualmente no> mas verbales concretas en relacion directa con los actos del rehabilitan do. Este metodo permitio obtener muy pronto reacciones diferenciadas a las advertencias (indicaciones) del tipo «ahora vamos a dibujar» (el paciente volvia en seguida la mirada a los objetos de dibujo yacentes pn uno de los lados de la mesa), «ahora vamos a construir» (al instante tomaba los objetos relacionados con la actividad constructiva). En esta primera semana de clase se logro elaborar la actitud diferenciada hacia oda una serie de otras indicaciones verbales relacionadas con determinados actos del paciente: «coja lapiz y papel», «tome la cartulina y los cubitos», etc. Se consiguio practicar el entendimiento de palabras sueltas, como «cuatro» y «nueve», por ejemplo. Estas se hallaban directamente vinculadas con la construction de figuras geometricas de un determinado numero de elementos. Reconoda bien las palabras del gru po de las «hortalizas». Todas estas voces y frases las pronunciaba el edu cador sin atraer especialmente hacia ellas la atencion del rehabilitando sino «intercalandolas» en el momento necesario de la ejecucion de uno u otro ejercitio por el paciente. La atencion de este se fijaba de modo especial solo en sus errores y en las palabras del educador que senalaban la calidad de realization del ejercicio («incorrecto», «correcto», «no», «si», «excelente», «muy bien», «bien», «mal», etc.). Al principio estas voces iban acompanadas de la adecuada mimica del educador y de la correspondiente entonacion; luego se pronunciaban «lim piamen te», sin soportes auxiliares para la comprension de su significado. En estos casos la reaction acertada brotaba como respuesta inmediata a la pala bra y su significado. 141
En este periodo del aprendizaje se le prohibio al paciente cualquier tipo de reaction verb al; sdlo el educador tema derecho a hablar. El ma terial discursivo empleado en las lecciones era muy reducido en numero y contenido. Todas las palabras y frases estaban directamente relationadas con los actos del rehabilitando. Los deberes de este consistian en escuchar con atencion el lenguaje y cumplir los ejercicios correspondientes segun las indicaciones verbales. Una semana de clases realizadas siguiendo la metodologia de limita tion rigurosa del regimen dicursivo aporto los primeros resultados, bien perceptibles: se hicieron mas organizados el comportamiento y la aten cion del paciente, se logro bloquear en alto grado el flujo de produccidn verbal inadecuada y ensenarle a escuchar la voz dirigida a el, comprender muchas indicaciones y toda una serie de vocablos. Los resultados obtenidos permitieron a la semana siguiente (segunda) del aprendizaje — sin abandonar los anteriores metodos y objetivos— pasar al restablecimien to de una facultad mas compleja: el desglose de palabras sueltas extrayendolas del flujo discursivo. Y aqui tambien fue procedimiento basico el respaldar los actos del rehabilitando con la voz correspondiente. Se utilizaron muchos y variados ejercicios con series verbales automatizadas y consolidadas en la experiencia anterior, comenzando por ejercitar el componente receptivo de dichas series verbales. Por ejemplo, este metodo resulto eficaz con las series num^ricas. Se le daba al paciente el inicio de una u otra serie de numeros que ti debfa continuar. Las series numericas se constituian en base a principios diversos: incremento sucesivo en una unidad, en dos, tres, etc.; multiplicando por dos o por tres el tdrmino precedente; en sentido decreciente, etc. En razon del principio base de la serie, determinado de modo indi vidual por el paciente con los datos iniciales, este habia de continuarla sucesivamente. Cada cifra correcta elegida por aquel el educador la nombraba con precision en voz alta. Inicialmente, en este ejercicio y en otros similares, un mismo acto venfa a repartirse entre dos su jetos, el paciente y el educador: el paciente elegfa el numero necesario y le haliaba el lugar correspondiente, el edu cador lo nombraba y fijaba la atencion del primero en-el vocablo-denominacion del numero. Luego de practicar esta serie de operaciones, el paciente se incorporaba al cumplimiento del segundo componente de la action, mas vol itivo: nombraba el numero a la par con el educador, y al final de esta labor ejecutaba todas ’as operaciones individualmente. Este programa de operaciones rehabilitadoras de la denominaci6n activa de los numeros enseno al paciente a escuchar palabras aisladas y correlationarlas con la cifra corespondiente (u objeto, en otros ejercicios). La trascendencia psicologica de este procedimiento consiste en que al proceso de actualizacion de la palabra necesaria (inteleccion de su significado) se incorpora otro pro ceso mental enteramente distinto : el de operar con 142
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cifras. En virtud de su naturaleza, esta operaci6n intelectual se halla Intimamente vinculada con el sistema dicursivo. Citaremos el correspon diente extracto de los materiales del aprendizaje. Extracto del acta de 1.X.63. Ante el paciente se colocan las cifras (1; 2), se le indica con un ademan qu e debe continuar la serie, y seguidamente se le indica: Elija las cifras necesarias y continue la serie.
El paciente coge la cifra 3 y mira al educador. Correcto, pd ugala en su sitio (pausa)... pongala. E l rehabilitando la coloca al lado del dos, el educador la nombra: Tres, continue. El paciente coge la cifra 5. No, incorrecto. «Ah-ah» (toma la cifra 4). Correcto, situela en su sitio, cuatro. Asi pues, hemos obtenido utia serie: uno, dos, tres, cuatro. f Y luego ? El paciente toma la cifra 5 y la coloca en la serie. Escu che y vaya seiialando con el dedo cada cifra. El paciente escucha y va mostrando correctamente con el dedo: uno, dos, tres, cuatro, cinco. Ah ora mues tre ddrtde esta el uno\ + lD6nde esta el dos ? + Sefiale el numero tres: + 7 ahora, el cuatro : + y el cinco: 4Vamos a repctir otra vez. Sefiale el tres. El paciente, desconcertado, muestra la cifra 1. No, hace falta la tres (pausa, muestra con inseguridad la cifra 3). Correcto. Escuche con atencion. Cinco. Hace una pausa, mira con atenci<5n al educador y a toda la serie. Cinco. Senala acertadamente. Se le da al pacicnte una cartilia donde hay dibujadas cierentes cifras, Pero idSnde esta aqui la cifra cinco ? El rehabilitando
la muestra correctamente.
La segunda y la tercera semana se dedicaron por entero a desglosar palab ras de i serie, al reconocimiento de las voces v a su correlation con el objeto, asi como tambien a la denomination de este individualmente. En este mismo periodo se incorpora al trabajo el metodo de lec tura de las voces ya practicadas en el lexico receptivo y expre sivo: el edu cador anotaba en el cuaderno del rehabilitando las voces, 6stc las leia a la par con el educador, y luego independientemente. Ahora bien, la lectura solo desempenaba en este periodo la funcion de soporte adicional en la actividad interpretativa de la voz audible y pronunciable. En la fonacion de las palabras y en su lectura hubo al principio numerosas parafasias llterarias y verbales. En este mismo material de lectura se inicio gradualmente la labor de analisis sonico-literal de la palabra. A tal fin se tomaron voces del lenguaje inconexo de paciente: «lec hetita», «Sasha», «dinero», «abrigo», «invierno», que el pronunciaba con mayor frecuencia que otras. El vocablo anotado en el cuaderno se subdivide en silabas. De inicio el paciente debia hallar en el alfabeto recortado las letras de la primera sflaba y, nom brandolas, en voz alta, colocarlas en el orden necesario, luego las letras de la segunda sflaba, y asi sucesivamente. La palabra asi formada se leia y copiaba repetidas veces. A titulo de control el educador incorporaba la metodologia reflectora-condiciona143
da: pronunciaba diversas palab ras, y el rehabilitando, al reconocer entre ellas la voz practicada, alzaba la mano. Extracto del acta de 8.X.63. Acabo de escribir la palabra «Sasba», leala usted. «Sashka... Sashka...» No, a la par conmigo, por silabas. Sasba («Sa-sha»), Sasha («Sa-sha»). Se anota la segunda silaba. Busque estas dos letras. <;Cual es la primera letra ? Nombrela (senala y la coloca) f Y e s t a ? « A » (halla la letra «a», la pone al lado, etc.). Lea usted la palabra. «Sa-sha», «Sa-sha». Copiela, hable en voz alta, silabeando. Ahora, cuando oiga la palabra Sasha levante la mano (practfcase la norma, al pronunciar la voz Sasha, el educador levanta la mano). Viera, molokd, Sasha (el rehabilitando alza la mano correcta y rapidamente), ochen, Sasha (levanta la mano instantaneamente).
Con celeridad empezo a comprender las voces en la labor clasificadora de objetos, que inicialmente se efectuaba segun el modelo y luego ateniendose a la voz.-Ya en este primer estadio del aprendizaje surgio en el rehabilitando la posibilidad no ya de una reaction adecuada a las instruccicnes verbales sino tambien de inteleccion de muchas voces ya practicadas, la facultad de desglosarlas del flujo discursivo al oido, la capacidad de nombrar ciertos objetos y numeros al mostrarle su imagen, pronunciar espontaneamente los nombres de sus allegados, leer y escri bir dichas palabras. Extracto del acta de 12.X.63. Distribuya las laminas por grupos:
ponga aqui a los animales, y alii las hortalizas
(en uno de los lados de la mesa se coloca la imagen de una vaca, y en el otro la de un nabo). El paciente cumplio bien la tarea en silencio. Senale a un animal — , hortalizas — , instrumentos (muestra el grupo de animales y scguidamente retira la mano: «N o, no »; mira con aire interrogante al educador)... instrumentos... (se encoge de hombros, mira las laminas aun no distribudas, encuentra una sierra y la muestra). Correeto. Y las hortalizas £ddnde estan ? — + flos animales ? — -1- Lea la palabra. El paciente lee: «Hortalizas». Coloque esta tarjeta con la palabra escrita en el grupo de laminas en las que hay representadas hortalizas. Lea esta palabra (animales;. «Bueno... anim... oso...» No, hagamoslo juntos. «A-ni-ma-les» (pone esta palabra en otro grupo de laminas). iD6nde esta el nabo? — + —Senale la zanahoria + — Y la patata y los rabanos £donde ? 4- — iL a zana horia y el nabo ? + — Busque la palabra «nabo». El paciente halla correctamente la palabra. Busque las letras y forme la palabra «nabo». Cumple la tarea con acierto: « N . . . n . . . a . . . n a . . . b . . . b . . . , b u e n o b . . . o . . . o » . Leamos juntos. <'Na-bo-bo, na-bo». lD6nde esta la letra «n » ? + = «£A?» Pausa. « iN ? » + « i A ? » 4- Muestra la « V » . No , «/4». Senala correctamente. Busque todo lo que sea de madera + — O b je to s de vid rio + — iQue crecef iQue se puede comer ? + — Senale el cbrigo + — Chanclos + — El paraguas y la manzana — + .
Por el acta se ve que en el transcurso de tres semanas de lecciones intensas (2 veces al dia) el paciente aprendio a teconocer los objetos no solo por su nombre sino tambien por el nombre de sus rasgos. En su lexico activo habia cerca de 25 palabra s de esta indole; el paciente 14 4
podia nombrar el objeto, leer su nombre y denominar las letras de que constaba la palabra. El lenguaje espontaneo (que seguia sujeto a limitaciones) mejoro tambien radicalmente en este tiempo: aunque el paciente seguia utilizando palabras inadecuadas al contestar a las preguntas, el mismo prestaba ya atencion al surgimiento involuntario de las mismas y se angustiaba. Por otro lado, aparecian asimismo en el lenguaje terminos adecuados. Citaremos las ilustraciones correspondientes. Extracto del acta de 14.X.63. cComo esta listed ? «Bueno, bien, frfo, invierno... ay, tu, no». (Luego de una prolongada pausa.) iComo esta usted ? «Bien.» iQuS tal marchan sus cosas ? «No mal.» Ayer vinieron a visitarle unos nirios, ison los nietosf «Sashka, tan pequeiiln; claro Yura y Vitia pueden, pero Sashka el chiquitin.* {H a desayunado usted? «Si, com!, comi*. cQue ha comido usted? «Oh, lo se todo, lo sd todo, no puedo.» Yo le ayudare. Escuche y nombre las laminas : He comido (seguidamente se le muestra la lamina «pan») «pan», y tambien (exhibese la lamina «leche») «he tornado leche, no... x6» (n'e, lleno de contento). iQuien ha tornado til (El educador coge el dedo indice del rehabilitando y toca el pecho de este con dl.) «Yo, sf-si, yo he tornado.»
Segundo estadio. E l
trabajo precedente en orden a la inteleccion del lenguaje receptivo sobre el desglose de las palabras del seno de la serie discursiva y el reconocimiento de las mismas, la lectura de sus denominaciones, y demas, continuaba en el nuevo estadio, pero ahora constituia solo el telon de fondo de la labor esencial para la rehabilita tion del proceso sonico-discriminativo. El trabajo precedente habia facilitado el material discursivo en base al cual cabia efectuar la labor de reconocimiento del fonema aislado. En las primeras lecciones del segun do estadio d e aprendizaje se hizo que el rehabilitando tomara conciencia de la tarea: desglosar los sonidos de la palabra y nombrarl os. Se le ensefiaba el procedimiento mediante el cual podia cumplir la tarea de discri mination sonica individualmente. Consistia en la ejecuci6n de diversas operaciones sucesivas integradas en un programa. E l paciente retuvo dichas operaciones y la secuencia de las mismas. Inicialmente la labor transcurri6 como sigue: Extra cto del acta de 16.X.63.
•
1. Ante el paciente se coloca la imagen de un nino y se pron und a su nombre todo jun:n y por silabas: Sasha, Sasha. 2. Repitese la fonaci6n: Sasha. 3. A continuaci6n ei educador pronuncia aisladamente el sonido «s» y muestra la letra co rrespondiente en la palabra «Sasha»: S... Sasha. 4. E l paciente forma esta palabra segun el modelo con letras de un alfabeto recortado. 5. El educador pronuncia el sonid-j
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El paciente contempla todas las manipulaciones del educador y las retiene en su mente. A la tercera vez se incorpora a la labor en los puntos 3, 4, 5 y 6. Extracto del acta de 20.X.63. Se le da al paciente una lamina en la que hay representado un ri'o. En seguida mira a los labios del educador, quien articula en silencio con nitidez la palabra «rio». Luego, de las tres letras «R», «B» y «T», colocadas delante de £1, toma la letra «T» y mira al educador, quien de nuevo articula en silencio la palabra «rio». El rehabili tando corrige la falta y toma la letra «R». Cierra los ojos y vuelve a encontrar la le tra «R», ahora ya con auxilio de palpamiento, despues de lo cual mira una vez mas a los labios del educador, luego al espejo y trata de pronunciar dicho sonido. Lo pronuncia correctamer.te.
Mas tarde se abordo ya directamente la labor de desglosar el sonido del seno de la palabra sonante y reconocer el sonido por el vocablo y el vocablo por el sonido. Durante cada lection el paciente se ejercitaba a porfia individualmente en la discrimination sonica con ayuda del pro grama por el asimilado. El educador cumplia solo el papel de regulador del acto ejecutado por el paciente. Para desglosar el sonido del seno de las palabras sonantes (inicialmente conocidas, y mas adelante tambien desconocidas) el paciente ejecutaba la siguiente serie de operaciones (pro grama): 1. Escuchaba atentamente ia sonoriaad de la palabra. 2. Contemplaba la imagen oral de la misma. 3. Trataba de desglosar el mismo el primer sonido, controlando mediante el espejo la imitation de la imagen oral de dicho sonido. 4. Hallaba la letra correspondiente. 5. La nombraba y colocaba bajo la corres pondiente lamina. 6. Denominaba el objeto y de nuevo, ahora ya por separado, articulaba el primer sonido de la palabra citada. Posteriormente todas estas operaciones las efectuaba el rehabilitando de manera individual y con la secuencia indicada. Al final del aprendizaje algunas de ellas perdieron su importancia y cayeron en desuso (puntos 2 y 3). Citaremos un ejemplo de practica siguiendo el programa inencionado. Suena la palabra «Tania». El paciente halla la limina correspondiente a la pala bra, mira a los labios del educador y trata de desglosar el primer sonido: «T a... T ... ». C ierra los ojos y encuentra a tient as-la letra «T », inseguro vuelve a palpar todas las letras que yacen delante de el — «T », «D », «M », «N », « L », «K »— , tienta la «D » y la «T », elige la «T ». Pone la letra debajo de la lamina y nombra esta: «Tania». Diga otra palabra que cotniertce por la letra « T » : « T o p o r » /H a c h a .
Los vocablos practicados se iban formando con auxilio del alfabeto recortado, se copiaban y leian por los rehabilitandos. En estas lecciones se hatia una lista de palabras que empiezan por un sonido-letra y se anotaban al ejecutar los ejercicios del programa, sirviendo como uno de los metodos de consolidation del proceso s6nico-discriminativo. Toda esa labor con el paciente, descrita por nosotros, creaba la posi146
bilidad de rehabilitar el oido fonematico en base al empleo de la actividad conjunta de los analizadores visual y cinestOsico (cinestesia de la mano y del aparato articulatorio), utilizando asimismo como soporte la acepcion y el sentido de la palabra. La rehabilitacion del proceso sonico-discrimi nativo conllevo tambien la recuperation del lenguaje hablado. Pronto el paciente logrO ya repetir bien vibrantes sonidos aislados y muchas pala bras, y pudo hallar los vocablos correspondientes a un cierto sonido. Extracto del acta de 25.X.63. Repita tras de mf:
a
O
+
n t
t -
n
t
T T .
+
b
+
s
i +
h +
t +
g
+
R
+
+
l
p +
-I-
u
e
+
0
f
papa
mama
Sbura
Sasha
dom
morkov
to
4-
+
+
-f-
+
+
k
d
k +
z
k P
e
+
f
t
repo
+
Picnse palabras que empieceit por la letra «N». «Noche... navaja... (pausa)... narizw. Y con la letra «P». «Palo... pan (pausa;... papa*.
El aprendizaje creaba las condiciones para la rehabilitacion diferencia* da de los sc:iidos, lo que facilitaba el restabletimiento de la comprensidn del discurso y aumentaba el volumen de la information oral asequible para su ent .ndimiento y retencidn. En la ultima semana (sexta) del aprendizaje (sin dejar el trabajo ante rior de restabletimiento sdnico-discriminativo) tratamos de abordar la rehabilitacion de la actitud consciente ante la frase o enunciado completo, el restablecimiento de la perception diferenciada de las palabras den tro de la frase y de las frases dentro de un contexto verbal. A tales efectos se laborO en el cumplimiento de operaciones que facilitaban la rehabilitacion del enfoque analitico respecto al lenguaje audible. El paciente oia a traves del magnetdfono oraciones sueltas pronunciadas por el educador con el ritmo y la entonacidn habituales. Despues de esto se pronunciaba la frase con nitidez, dejando un lapso entre cada dos palabras. El paciente tema que contar el numero de vocablos en cada frase y situar la cantidad adecuada de tarjetas-fichas, a continuation buscaba la ldmina tematica correspondiente a la frase. Luego se hacia llegar esta al ritmo usual, y el rehabilitando habia de cumplir las mismas tareas en condiciones mds complejas: de 01 se requeria ya correlationa r cada pa labra de la frase con los elementos de la Idmina colocando sobre ellos las tarjetas-fichas. Al principio el rehabilitando efectuaba con trabajo estos ejercicios, por
lo que al programa de operaciones a cumplir (1-audition, 2-audicion y recuento de palabras, 3-designaci6n del numero asignado de palabras con tarjetas-fichas, y 4-busqueda de la lamina correspondiente) hubo que ana dir una operation mas (insertandola entre los puntos primero y segundo): la «frase sonorizada» (lectura simultinea de la frase sonante), que se retiraba nada mas leida. El programa modificado de accion condujo a un acertado analisis cuantitativo y cualitativo de la frase audible. Citaremos un ejemplo de esta labor en euanto al analisis de la frase sonante. Extracto del acta dc 27.X.63. Escuche atcntamente y coloque en seguida las tarjetas. poniendo sobre la mesa tantas tarjetas como palabras oiga. El nifio escribe una carta a casa. El paciente coloc6 5 tarjetas, Escuche otra vez (se repite la frase). El paciente vuelve a colocar
5 tarjetas. Se ie da el texto de la frase. La lectura y resonancia de la frase transcurren al mismo tiempo, rettrase el texto. F.1 paciente coloco acertadamente 7 tarjetas. Correcto. Escuche y lea. Los arbolcs dan sombra. El paciente situo el numero exacto de tarjetas y cncontro la Idmina necesaria.
A las pocas lecciones analizaba correctamente un texto breve y sentillo por el metodo de «lectura sonorizada», separando cinco tarjetas indicadoras del numero de oraciones de que constaba el texto. Este procedimiento de «lectura sonorizada» facilitaba a su vez el restablecimiento del lenguaje hiblado, la comprension y la lectura en voz alta. Al comenzar el aprendizaje, la lectura era totalmente inasequible para el rehabilitando; hacia la mitad de aquel el paciente leia textos cometiendo innumerables parafasias literales y verbales (mientras que leia relativamente bien las palabras sueltas). Citemos un ejemplo de lectura. «Postar... posiur... pastur... pastuj (pastor)... pastuj... pastuj... eso... pastuj. Sasha vyshla... vyshla na luzhku... na luzhku (na luzhaiku/pradillo), na lushok (na luzhok/pradillo)... tom... tam byl postushka... pastushka... pastuj. On paz... pash... pas (apacentada)... gorova... gorova... gotoba... korov (las vacas)... U pas tushka byl rodok... rojor... roshok... rozhok (cuerno). (Extracto del acta de 12JX.63, comienzo del aprendiz aje.) . . Al final del aprendizaje el paciente leyo ese mismo texto de la siguiente manera: "Pastuj. Sasha vyshla... na lugok, luzhok. Tam vyl pastushok. On pas korovy. U pastuja vyl rogok. rozhok». (Extracto del acta de 25.X.63.)
Hemos descrito un caso concreto de aprendizaje de la inteleccion del discurso por un paciente aquejado de una grave forma de afasia senso rial. Desde el momento de su enfermedad habian transcurrido mas de 12 anos, lo que logicamente complicaba el aprendizaje en grado considerable. No obstante la brevedad de los plazos (6 semanas), lo grave y prolongado de los trastomos diseursivos, logramos pues determinados exitos en la rehabilitation del proceso sonico-discriminativo: aumento en el paciente 148
el volumen de comprension del lenguaje receptivo y el proceso del enten dimiento se hizo mucho mas diferenciado. Asimismo experimenro un cierto desarrollo in verso el lenguaje hablado del paciente: este podia res ponder correctamente a preguntas sencillas, denominar muchos objetos. y en grado considerable habi'a desaparecido va la lo;’C.trea.
149
VI . P e r t u r b a c i o n e s y r e h a b i l it a c i o n de la comprension del discurso en la afasia acustico-mnesica
1.
CiVc.cteristtca comparada de la afasia aciisticomnesica
Conforme hemos senalado ya antes, el entendimiento del discurso puede quedar tambien afectado en el caso de lesiones de otras areas de la corteza de la region temporal izquierda del cerebro. Es sabido que la lesion de las secciones medias de la zona temporal de la corteza suele ir acompariada de alterations espetificas del discurso que clinica y psicologicamente son menos claras, si las comparamos con las formas ya descritas de afasia. Esta region de la corteza temporal esta relacionada segun hemos visto con anterioridad, con el analizador visual. Los investigadores califican de modo diverso las alteraciones del len guaje dimanantes de las afectaciones de estas areas del cerebro. El ofdo fonematico, que resulta gravemente perturbado en las lesiones del area de Wernicke (campo 22, segun Brodman), subsiste aqui indemne o se altera solamente al aumentar el volumen del material acustico entrante. De ahf que en este tipo de afasia subsista, por lo general, la facultad repetitiva de elementos sueltos del lenguaje (sonidos, palabras y frases cortas, in clusive). Tambien los fonemas contrapuestos se repiten correctamente cuando el volumen de afluencia no es grande. Los defectos del discurso se revelan en los pacientes solo cuando aumenta el volumen del material discursivo. En estos casos se altera la identification de las series afluentes de sonidos, la comprension de las palabras y frases. Un gran volumen informativo requiere que participe no ya el proceso perceptivo sino tam bien los de retention y memorization del material presentado. En virtud de ello, algunos investigadores con sideran como defecto' central de esta forma de afasia la labilidad de las huellas discursivas, en base a la cual surgen pues los conocidos slntomas de trastorno repetitivo de las series de sonidos o palabras, la alienation del sentido de las palabras, as! como tambien el desarreglo del lenguaje espontaneo y de la denomination de los objetos. Per eso esta afasia ha obtenido pues el nombre de acusticomnesica, a diferencia de la se n so r ia l. __ __________________________ _
1 "Tambien el sfntoma de trastorno relativo a la denomination de los' objetos tiene sus peculiaridades en esta afasia. Si bien en la afasia senso rial los defectos concernientes a la denomination de los objetos aparecen 1
150
conjuntamente y sobre el fondo de un grave trastorno del lenguaje habla do (de su comprension) y desaparecen al producirse la rehabilitaci6n de la facultad que genera el lenguaje hablado de sentido coherente, en los casos de afasia acustico-mnesica este fenomeno puede surgir en cambio sobre el fondo de un buen lenguaje espontaneo y de un leve trastorno de la comprension del discurso. El surgimiento y desarrollo inverso de este defecto no se hallan en conexion directa con los procesos del lenguaje hablado, expresivo y receptivo. El mecanismo de trastCrno de la funcion nominativa del lenguaje (denominaciones) y las causas de su afloramiento no han sido bastante estudiadas hasta el presente. La literatura nos ofrece solo la description de Lis formas que adquiere dicho defecto. _____________________________ [Singular forma presenta en esta afasia el fen6meno de alienation del ’ sentido de la palabra, que surge en este grupo de afectados tanto en la repetition de las palabras y frases como en la denominaci6n de los obje tos. A diferencia de la afasia sensorial, en la que la alienation del sentido de la palabra va asociada al trastorno sonico-discriminativo y transcurre cn condiciones de parafasias y paragnosias de origen sensorial, en la afasia acustico-mnesica la alienation de la palabra surge a menudo junto a una fonacion absolutamente correcta. En virtud de estas observaciones es dificil e/aluar el origen de las agnosias verbales basandose unicamente en la naturaleza fonematica de la palabra. Nuestras investigaciones y los datos de obras especializadas (41; 59) dan fundamento para suponer que lentre la atienaciofTciel sentido de la palab'fa—err~dichtrTrpo de' afasia~y-dhj irastorn o o labilidad de las re pre sen tati on s visu ales existe conexion: i la palabra c ;1 afectado no actualiza en este caso la imagen optica delj ob jeto nomfr rado. pacientes de dicho grupo haoen constar siempre que no reconocen las palabras si antes no las escriben o representan los objetos correspondientes a las mismas. Estas manifestationes han tenido plena confirmaci6n en las investigaciones especiales realizadas por noso tros, y de las que hablaremos mas adelante. Factor substancial en la caracteristica de este tipo de afasia es la integridad de la escritura _y la lectura, que padecen grave trastorno^.eDLlg afasia sensorial., Los pacientes aquejados de afasia acustico-mnesica pue den escribir al dictado sonidos, palabras sueltas y aun frases. Cuando hay alteraciones de la escritura, agrafia, en los casos graves de este sindrome, la naturaleza del surgimiento y la estructura die su flujo son diferentes de los de la agrafia sensorial. ^De base a las alteraciones de la escritura sirven\ en estos casos no ya los defectos del oido fonematico .sin o. la&JEallas...da! .retention de la information verbal entrante. ;E1 proceso sonico-discrimi nativo se mantiene intacto, y los pacientes pueden realizar individualmente el analisis cualitativo de la palabra sonante, pero no son capaces de retener la copiosa information entranre, evaluarla y anotanla sin auxiliarse de medios adicionales. 151
Hasta hoy existe poca claridad en cuanto a la estructura de este sfndrome y las causas del surgimiento de los sintomas enumerados. Sin em bargo, el analisis psicologico efectuado por nosotros respecto a los untomas de trastorno del lenguaje en este tipo de afasia demuestra que muchos defectos estan relacionados con la alteration del volumen de material perceptible al oido,^"" Mas abajo citamos los datos del experimento y nuestras consddfiraciones acerca del mecanismo perturbador de la repetition y el entendi miento del lenguaje en la afasia acustico-mnesica. Ya los datos de simples observationes hablaban en favor de la integridad del proceso sonico-discriminatiivo. Estos y otros hechos nos han servido de base para promover la hipotesis experimental de que la res triction del volumen de perception acustica constituye el posible meca nismo de surgimiento de los defectos pertur'oadores del lenguaje en la afasia acustico-mnesica, en particular de las deficiencias de repetition y entendimiento de las palabras. Con objeto de comprobar nuestra suposicion se efectuo una inves tigation experimental. Ei experimento constaba de dos partes: comprobativa y formativa. En la primera parte, a fines de repetition se presentaban al'afectado sonidos (comenzando por uno y aumentando el numero graduaimente) y voces de los siguientes tipos: a) breves, desconotidos (o marticulados); b) largos, desconocido s (o inarticulados); c) breves, conocidos; d) largos, conocidos (hechos conciencia). En la segunda parte del experimento ese mismo material se subdividia en componentes asequibles a los afectados para su repetition. Los pacientes habian de repetir por separado cada elemento de la palabra o serie de sonidos. Luego de tres repeticiones se les planteaba la tarea de repetir la palabra Integra (o serie de sonidos). Hicieron la prueba pacientes aquejados de afasia acustico-mnesica (grupo fundamental) y de afasia sensorial (grupo de control). En la primera parte del experimento, el grupo fundamental de los sujetos a prueba repitio correctamente todos los sonidos uno por uno, y en las series de sonidos aparecieron defecto s especificos: los pacientes del grupo fundamental lograban reproducir con exactitud solo el primer sonido, y a veces el intermedio o ultimo, mas no podlan repetir toda la serie. Cambios literales no habia. En el grupo de control tuvieron lugar faltas debidas al cambio de unos sonidos por otros afines en cuanto al indicio fonematico. Faltas que surgian ya a nivel unitario. Tampoco lograban repetir una serie de so nidos ni pwxlian desglosar asimismo sonidos sueltos del seno de la serie, retenerlos o identificarlos. El desglose de la serie sonica en partes, con la repetition sucesiva de elementos sueltos primero, y luego de toda la serie en su conjunto, con152
dujo a la repetition exacta y a la retention de toda la serie de sonidos por los afectados del grupo fundamental. Este metodo no resulto eficaz con los pacientes del grupo de control: en tales condiciones o bien no podian repetir en absoluto ningun elemento de la serie (ni la totalidad), o bien incurrian en graves transposicioncs literales. En la segunda parte del experimento los afectados del grupo funda mental repetian acertadamente todas las dicciones breves. Las palabras largas (especialmente las desconocidas y absurdas) resultaron inasequibks a la repetition. Cuando el paciente lograba repetir la palabra de subito, surgta eJ fenomeno de «alienacion del sentido de la pa!abra», no obstante su repetition correcta. Este fenomeno desaparecia tan pronto como al paciente se le conmutaba a la repetition «sucesiva» (por elementos). Asi pues, la desarticulacion de la palabra en elementos abria no ya la posibilidad de repetirla y retenerla luego, sino tambien la de comprender su significado; sin este metodo desarticulado r, cuando los pacientes oian una palabra larga no consegulan entender su significado. El factor de «familiaridad» de la palabra ampLiaba el volumen perceptivo dei paciente: a menudo lograban repetir las voces conocidas, incluso largas, «desde el sitio», o sea en el mismo instante de su presentation. Ahora bien, dicha ampliation tenia un limite: las palabras muy largas (del tipo «automotricidad»), aunque fueran conocidas, no volvian a repetirse o surgian falias en la repetition. Los pacientes del grupo de control repetian las palabras, independientemente de que fueran cortas o largas con transpositions literales o no las repetian en absoluto, y al intentar hacerlo desfiguraban las palabras seriamente La desarticulacion de la palabra no daba el efecto descrito. Citamos extractos de las actas del experimento. Paciente K., historia clinica N.° 35409, advirtio su estado despues de una herida penetrante de arma de fuego en la regi6n parieto-temporal izquierda, afasia acusticomnesica. La investigation neuropsicologica ha probado que el lenguaje espontaneo del afectado es bueno, la lectura y escritura estan indemnes. La comprension del len guaje receptivo formado por frases breves y sencillas es correcta. Tiene perturbada la reiteration de palabras sueltas largas y desconocidas, series de sonidos y series de voces; se advierte la alienaci6n del sentido de los v ocablos y dificultades en la de nomination de los objetos. 1. a
Repetici6n de sonidos: i
+
b
+ 2.
p
+
k
+
g
t
d
+ ■ + + •
+
I
n
t
+
+
+
Repetition de sonidos por -pare jas:
au
ua
bi
kg
td
In
dn
4-
+
-4*
+
+
+
+
153
3.
Repetition de sonidos estructurado s: A I U
Hay una «u », la ultima ... Pero aqui no recuerdo
'
Trate de nombrar aunque sea aproximadamente lo que usted haya escuchado. «No,
no puedo, no lo escuche, mejor dicho, lo escuche, mas todo tan de prisa, con mucho no puedo®. O - U A A I U Escuche una vez mas: -----------------------------------------------------------------------------«u» , no recuerdo nada mas
«o »... « a», algo,asi, pero no exacto, como lejano y que no prende.
Repetition por elementos: o -----+
u -----+
a -----+
ou -----+
ua oua ------ -----------------------+ « o » .. ., « a» parece
o -----+
u a ------ -----+ +
(2 veces)
Repetition en conjunto:
oua
bt ba bo
pa, ba, pa
+
«Di»... mas no ha prendido
«p a» ... no recuerdo mas
Repetition por elementos:
pa ------
+
ba ------
+
pa ------
(3 veces)
+
Repetition en conjunto: pa,
ba,
pa
+
Por el acta se ve que el aumento del volumen de los sonidos conlleva la no retention de la serie s6nica y el trastorno de la repetition; mientras que el desglose de un mayor volumen en sus elementos con duce a la aceriada repetition de la serie de sonidos, reiteration que en este caso transcurre sin parafasias literates. • Los datos del experimento demostraron que el paciente repetla sin trabajo las palabras cortas: conocidas, desconocidas y aun absurdas. Las dificultades comenzaban al presentarse palabras largas, sobre todo si eran desconocidas o absurdas. Las voces conocidas, aun siendo largas, cl afec tado las repetia mucho mejor. En los casos de imposibilidad reiterativa se presentaba a los afecta154
f
dos las mismas voces, aunque ya divididas en elementos asequibles a la repetition. Desglosada por elementos, la palabra se pronunciaba tres veces, luego se le daba al paciente completa, y £ste debfa repetirla y explicar su significado. Resulto que el afectado no solo no podia re petir una palabra larga, sino que tampoco lograba detir nada de ella v la reconoda solo despues de su repetition. El caricter familiar de la palabra constituia un factor amplificativo del volumen de perception. Citamos extractos de las actas del experimento (III. 6 i / . !.
Palabras cortas absurdas:
skotr
smalr
Irel
T
+
+
2.
trol
skorba
+
Palabra s cortas conocidas:
niebo
krovat
dom
me l
pozhar
cielo
cama
casa
tiza
l'ncendio
+
+
+
+
+
/oi k
lo lg
dolka
tolko
Kolka
sentido
deber
gajo
s61o
Colas
*4-
+
+
+
+
3.
Palabras largas desconocidas y absurdas (enteras y por parte s;: zanzibara
zan
zi
ba
ra -----
1) «zan»...r.o...«zin»...no 2) por la letra «z »... terminado en «a» . 3) «z an »... no ha prendido.
+
+
bara
zanzi
(3 veces)
------
+
+
zanzibara
(2 veces)
(3 veces)
+ gar
garfintal
jin
garfintal
tal
(3 veces) 1) 2) 3)
4.
(3 veces)
+
no, esto no pued o... «g »... + «g ar »... no, no recuerdo nada «g ar »... «1»... hay, tambien «1». Palabras largas conocidas:
Missisipt
palkdvnik (coronel)
+ karable (buque)
+
crtilleria
karablekrushenie (naufragio)
+
korable...
krusbcnie (hundimiento)
« iSl-Sf, esto yo le s£! Na ufra gio*.
+
Gromkagabcritel (altavoz). «Eso es mucho, asi no puedo». (Conoce esta palabra ? «Si yo no la he entendido». Trate de repetirla. gromkagabaritd. «Grom... grym... no, grom...». Hagalo por elementos: groin
ka
ga
va
ri
tel
gromka
-!-
+
+
+
+
+
+
gava
+
«;A- ah! Lo conozco. la radio ... el altavoz».
Por las actas se ve que el oido fonematico del patients no ha sufrido: desglosa bien de la palabra los sonidos aislados, repite correctamente los fonemas contrapuestos si se presentan en cuantia redacida, y, por ultimo, cuando se le facilita un crecido volumen de material en pequenas dosis repite bien la palabra, sin transpositions literales. Este experimento hace pensar en la posibilidad de que se haya reducido el volumen de perception y retention, por una parte, y en la positiva influencia del sentido de la palabra, de su «familiaridad», para ampliar dicho volumen, por otra. Estos mismos hechos se revelaron en una paciente con graves defec tos discursivos, si bien con la diferencia de que la repetition quedaba alterada ya ai nivel de las palabras cortas y conocidas. Todas las palabras Je sonaban ai principio como desconocidas, y solo la repetition conducia a que las reconociese. Ciremos un extracto del ac:a del cxperimemo (XII. 60). 1.
Repetition de sonidos: /
/;
d
i
b
k
&
sh
+
+
+
+
+
+
+
+
a
b
P
k
+
+
+
+
sb
z
b
P
pb
+
+
+
-I-
no sc
s
g
km
ahi esta el uno y ahi el otro, lo s£, pero <;como decirlo?
Repetition por elementos: k
m
k
m
km
km
+
+
+
+
+
+
-
2. Repetitio n de palabras simples (breves y conocidas) en su conjunto y por elementos niebo
nie
bo
---------------------------------------------- ----------- (3 veces) 1) ni... e + + 2) ni... eo, quizi, no lo s6 «Pues, claro, si es el cielo» (niebo), 3) Pero iq ue significa esta pala- (senala con la mano el cielo). bra? No lo s£.
156
stiena
stie
mi
she
------------------------------------ --------- ------ -----1 ) n o p ue do + + + 2) hay una «t » y, ademas, una «a» , parece. 3.
stiena --------+
«Ah f est £»
Palabras largas:
cbernilnitza/ tintero --------------------------------------- -
1) 2) 3)
nd ------f
oh, esto... no es posible che... che... na ..., no, no lo se
cher ------
nil ------
ni
tza ------
+
+
+
-f
(3 veces)
chernllnitza
+ Tiene interes detenerse en lo siguiente. En esta paciente se hallaba perturbada la escritura. De inicio faltaba por entero : la afectada podia copiar las palabras, escribir su nombre y apellidos, mas no lograba escribir espontaneamenre o al dictado ni una sola palabra, aunque escribia de forma correcta todas las letras. Mas tan pronto como aprendi6 a repetir un vocablo, pudo analizar correctamente su estructura y escribirlo ; los vocablos que no repetfa tampoco lograba escribirlos. La escritura se rehabilito con rapidez luego de haberse rehabilitado la facultad de repetir voces sueltas. La escritura de las voces practicadas llego a ser irreprochable. El aprendizaje de esta paciente demostro que el restabfetimiento de la repetition de las palabras influye de manera positiva en el proceso forma tivo de la escritura, que luego deviene importante eslabon rehabilitador de la comprensidn, de la denomination de los su jeto s y del lenguaje espon taneo. La afectada detia que no memoriza ni recuerda, ni tampoco puede repetir o escribir las voces que no ha practicado (repeticion por elementos). La investigacion del trastorno die la escritura en esta paciente demostro que iba asociado al trastorno del volumen de perception y retention de la palabra oida, asi como tambien a la inestabilidad de las nociones visuales de su representaci6n grafica. Totalmente distinto es el cuadro que advertimos en la repeticion de los sonidos aislados y series de los mismos, de los vocablos sueltos y series en los pacientes aquejados de afasia sensorial. Las repeticiones estan plagadas en tales oasos de parafasias lirerales, los pacientes no tienen conciencia de sus faltas ni tampoco la facultad de desglosar sonidos aislados del seno de una serie y repetirlos correctamente. El fraccionamiento del material en porciones no conlleva la repeticion y comprension acertada de ks palabras. Citemos ejemplos. El paciente I. sufrid en 1961 un trastorno circulatorio encefalico en cl sistema de la arteria cerebral media izquierda. Ingreso a efectos rehabilitadores en 1965 con una afasia sensorial.
157 «
Repetition da sonidos aislados: a
b
b
«ak a» dijo usted
huy, no, esto yo ... excesivo
no comprendo, <;«pap»?
u
k
es... esto no puedo, es demasiado
pa
;oh! ... «^T ak/ asf?»
bra
<0 no ?
Repetition de palabras sueltas (completas o por elementos): k o s h k j / gato
ko
ea, en eso aguarde. Est o ,-go... golo... ashog?
shka
<;0? «ma l»
iQue signified esta palabra ? Eitsene la lamina. «Eso no puedo...» malako/ leche
1) 2)
Eso ... no puedo... eso... es mucho «<|uautu?»
ma
la
ko
o
us...
ot
(Extracto del acta de 1.65.)
Asi pues, los datos del experimento senalan la reducci6n del volumen perceptivo de la information acustica discursiva en los pacientes con afa sia acustico-mnesica. La reduction del volumen de perception transcurre sobre un fondo de integridad sonico-discriminativa dentro de los limites volumetricos asequibles a la perception, a diferencia de los pacientes aquejados de afasia sensorial, en los que el smtoma principal es el tras torno del proceso acustico sonico-discriminativo. La reduction del volu men se superaba en d experimento mediante la repetition de la palabra por elementos. Una vez asimilado el sentido de la pa'labra escucbada y vinculandolo con la sonoridad y la expresidn del mismo en el lenguaje hablado v la escritura, el paciente lograba reconocer v repetir en adelante la voz practicada, sin tener que recurrir a su desglose en elementos. Los datos obtenidos fueron empleados en la ensenanza rehabilitadora y diaron buenos resultados. 2.
Metodologia del aprendizaje rehabtlitador
Como tarea primordial del adiestramiento de los pacientes aquejados de afasia acustico-mnesica considerabamos — por un lado— la superacion de los efectos reductivos del volumen de perception y retenciOn del ma 158
terial discursivo y — por otro— la labor rehabilitadora de las representa ciones visuales, estables y constantes: las imagenes de los objetos y la re presentation grafica d'e las palabras. Primer estadio. En el primer estadio del aprendizaje (esto se refiere especialmente a los casos de afasias acustico-mnesicas graves) es conve nience iniciar la labor rehabilitando la perception visual generalizada de los objetos (y tambien de las imagenes opticas) a la vez que se practica la denomination de los objetos. El analisis psicologico del estado de la per ception visual y de las representaciones de los objetos en dichos pacientes mostro que estos procesos mentales se ven a menudo alterados. Inves tigaciones especiales evidentiaron que los afectados realizan con dificultad los ejercicios de diferenciacion de las representaciones estilizadas de los objetos, y no siempre logran extraer los rasgos esenciales de estos. Reconooen con facilidad la forma habitual y el escorzo del objeto, de ahf que un mismo objeto en formas y escorzos representatives diversos no era reconotido por los pacientes. Asi, pues, uno de nuestros pacientes no lograba relacionar con el mismo grupo el trineo de tiro, el sanitario, los de motor y helice, y el infantil; reconotia solo el de tiro, po r su forma usual y extendida. Al investigar las representaciones Opticas objetales por el metodo de dibujo conseguimos revelar la insuficiencia de este proceso mental: la palabra no siempre suscitaba la imagen necesaria del objeto y el paciente renuntiaba a disenarlo o lo representaba de modo incorrecto. Tampoco dichos pacientes lograban terminar siempre un diseno inacabado. Todos estos datos hablan de trastornos del nivel de perception visual de las representaciones objetales debidos a la afasia acustico-mnesica. En virtud de este defecto precisamente se hizo necesario trabajar en el primer estadio utilizando el metodo de clasificaciOn de los objetos y sus representaciones. Los ejercicios comenzaban por la clasificacion de objetos relacionados con distintas categorfas logieas y marcadamente dis tintos por su forma (verbigracia, transporte-hortalizas-herramientas). De modo gradual se iba complicando la labor optico-discriminativa: se daba a los pacientes la tarea de distribuir los objetos en diversas categorfas relacionadas con un mismo grupo lOgico (por ejemplo, el transporte: aereo, terrestre, acuatico), aunque distintos por un rasgo visible; luego habian de hallair la diferencia en el aspecto externo de objetos relacionados con una categorfa mas restringida (verbigracia, el transporte terrestre: die ruedas, trineo, etc.). Despues de los ejercicios orientados a la diferenciacion de los objetos, efectuada en base a un rasgo comun definido, se desarrollo la labor de generalization de estos. De los pacientes se requerfa efectuar el andlisis del aspecto externo de varios objetos. Se les adiestraba en la facultad de hacer resaltar el rasgo primordial sobre la base del cual podrian asotiarse varios objetos en un mismo grupo o reconocer un mismo objeto en varias formas distintas. Esta labor descansaba en un reducido volumen de liminas ob jerales, siguiendo una regia general: comenzar por la identification de 159
las representaciones visuales de objetos mafcadamente distintos entre si por la forma, y pasar de modo gradual a la sutil diferentiacion optica de formas similares. El analisis optico de varios objetos analogos por la forma (o de uno en variadas formas de representation) se reforzaba con el analisis verbal: se destacaba y nombraba el elemento principal del objeto, se disenaba en color rojo, y todos los demas detalles se completaban con cualquier otro. Mas adelante el paciente dibujaba los objetos practicados siguiendo la representation visual. La imagen optica del objeto y su representation en el dibujo se correlationaban con la palabra-denominacion del mismo, y tambien con la palabra-denominacion del rasgo principal del objeto y la caracteristica verbal del significado de este. El paciente repetia las palabras (de inicio por elementos), se efectuaba el analisis de su estructura sonico-literal, y luego se anotaban en el cuaderno al pie de los dibujos correspcndientes. El sistema descrito de procedimientos rehabilitadores de la diferen tiacion optica se aplica en lo esencial durante el primer estadio, pero tambien es util volver a esta forma de aprendizaje, al diseno de los objetos y de sus detalles segun la representation, en el transcurso die todo el periodo de adiestramiento subsiguiente. Esta labor con las imagenes visuales nos ayudaba a pasar al trabajo esencial con la palabra: a la actualizacion del nombre de los ob jetos, al trabajo interpretative del significado de la palabra sonante, y al de su retention y repeticion. Aqui utilizamos la metodologia que prev^ una serie dc operaciones sucesivas ejecutables individualmente por los pa cientes, y que aprovecha la subsistencia en ellos del analisis sdnico-literal de la palabra, de su representation grafica y su significado. Al principio el afectado repetia la voz por elementos, identificaba su significado v hallaba la lamina correspondiente a la palabra, analizaba la estructura de la misma, la formaba cr>n letras del alfabeto recortado (o bien la anotaba en seguida), la leia y la correlacionaba de nuevo con la lamina. De este modo logramos rehabilitar un copioso vocabulario activo formado por denominaciones objetales, asi como tambien la comprension de dichos vocablos «al instante», ya que «lo familiar» de i'a palabra aumentaba el volumen de perception y retention de lo percibido. Segundo estadio. En el segundo estadio del aprendizaje ocupaba un lugar substancial la labor rehabilitadora de la imagen visual espontanea de los objetos y la actualizacion de la palabra-denominacion correspon diente en los afectados. Las surgientes imagenes visuales de los objetos v la imagen de la represen tacion grafica de la palabra necesaria pueden convertirse en el soporte que de lugar a su euforia. A tal fin se inculca a los pacientes la facultad de suscitar individualmente en si las imagenes de unos u otros objetos. El trabajo se desarrolla segun el programa si guiente: 1) se le da al paciente una tarjeta (ficha) en bianco y se nombra la categona de los objetos (por ejemplo, «instrumentos musicales»); 2) una vez ofda la tarea («aqui hay dibujado un cierto instrumento mu
sical, disene en la tarjeta el instrumento que usted se ha imaginado»), el paciente debe dibujar el objeto ; 3) haJlar la letra con que empieza su nombre; y 4) completar con las letras que faltan el nombre del objeto que ha dibujado (por ejemplo, «v-olin», «vi-lin»). Esta serie de opera ciones garantiza la cooperaci6n de dos niveles: el de la imagen visual del objeto y el de su nombre articiilado. Despues de lo dicho la voz practicada se inserta en el amplio sistema de conexiones semanticas: el paciente enuncia a la par con el educador el dtestino del objeto, el mate rial de que esta hecho, que le distingue de otros afines a el (bien sea por la forma o por su valor), etc. Esta labor conviene culminark estructurando un esquema en el que la serie de voces pracdcadas halle su lugar dentro del sistema «clase-genero-tipo». Por ejemplo, se efectua la labor de actualization de las palabras-denominaciones de objetos relacionados con k clase de instrumentos musicales. El afectado disena al principio uno de los objetos de la mencionada clase, digamos un violin, completa la palabra-denominacion con las letras que faltan, luego dibuja otro objeto de esa misma clase y efectua identica labor en cuanto a su nombre (verbigracia, guitarra) y asi sucesivamente. Seguidamente se prooede a practicar la actualization de terminos-dtnominaciones de objetos de la misma clase, pero de otro genero (supongamos, instrumentos mu sicales de viento), etc. Todo este sistema de interrelaciones lexicas se anota en el cuademo en forma de esquema y se acompana de los corres pondientes disenos de los objetos. La anotacidn tiene el aspecto siguiente: i -> de cuerda --------------------► instrumentos musicales de viento -
-> violin guitarra -> arpa -> trompeta -> oboe -> flauta
En lo sucesivo, al mencionarse la denominaci6n de un objeto concreto (o bien un tipo o subtipo) los pacientes a menudo recurrfan a dicho esquema que orientaba su busqueda por el camino mas corto. Tercer estadio. El tercer estadio de rehabilitation pTeve una extensa labor semantica desgajadora de las voces-denominaciones utilizando como soporte el analisis de laminas tematicas. La tarea esencial del paciente es crear un plan namtivo de la lamina tematica, inicialmente generalizado, y luego con una pormenorizaciOn gradual del mismo. Para ello el rehabilitando debe separar en la lamina los elementos significativos y sus conexiones, reflejando estas ultimas en el plan. Despues se va desmenuzando cada elemento significativo de k lamina separado: se destacan los componentes esenciales de cada elemen to de k lamina, se establece la conexiOn entre los mismos, la que se formula y anota en caiidad de subpuntos de cada uno de los conceptos 161
ya anotados en el plan. Esta labor culmina con el desglose de pormenores sueltos de k lamina (objetos, fenomenos) que caracterizan o revelan el contenido de cada punto del plan. Actualizadas de este modo, las pakbras-denominaciones de objetos y fen6menos (del tema general, me diante el desglose de puntos significativos de sosten, a la denomination de objetos y fenomenos concretos) se consolidan en una serie obligatoria de ejercicios. Dichas palabras se incorporan a diversas conexiones semanti cas (esos mismos objetos o fenomenos se buscan en otras laminas tema ticas), se forman y anotan distintas oraciones con unas mismas voces, etc. El analisis comparado de varias laminas tematicas (do -tres) con numerosos elementos comunes pero situados en contextos d ferentes, siem pre es bueno terminarlo con la sistematizaci6n semantics de las voces separadas. Por ejemplo, la afectada K. despues del trabajo comparativo compuso k siguiente tabla de voces: en base a dos laminas con tema diferente, pero elementos iguales: 1.
2.
Lamina «Primavera»
La nube (s) E l sol L a nieve Los ninos E l arroyo E l perro
flota asoma se derrite ju ega n, rien , cor ret ean corre, m urmura alegremente, brilla al sol. sirve, pide recompensa, ju eg a con los nin os, ladra alegremente
Lamina «E1 hombre y el perro *
corren veloces se oculto cae en forma de aguanieve estan en casa estd inmovilizado por un feston de hielo fluye apaciblemente se restriega en las piernas del dueiio, tiene frio, gime lastimeramente
Luego el sistema aislado «objeto-accion» se reconvierte en el sistema «accion-objeto». Objeto (fenomeno/ Accion Flota Corretean Asoma Juguctea Corre Gime Brilla
Lamina I la nube, el barquito los ninos el sol, las flores el sol, los ninos, el perro el arroyo, el nino el perro la primavera
Lamina II una colilla las nubes los ninos —
— ■ el perro la lluvia, la nieve
A continuation se buscan los sinonimos y antonimos de las voces practicadas, y de nuevo todo ello se agrupa cn la tabla. Esta variada labor con la palabra en sus diversas mediatizaciones contribuye a rehabi-
iitar no solo el vocabulario activo del paciente sino tambien a ensanchar La esfera de comprension die las palabras sonantes. Brevemente descrita, esta metodologia rehabilitadora del lenguaje en la afasia acustico-mnesica puede completarse asimismo con otros pro cedimientos, pero todos ellos han de tener en cuema la funcion de las representaciones visuales del objeto, de la imagen grafica de la palabra y de sus conexiones plurisdmicas en el restablecimiento de la facultad nominativa e intelectiva del discurso. Los soportes indicados facilitan ei aumento del volumen de perception del material discursivo sonante y su consolidation. Seguidamente pasamos al andlisis de los metodos rehabilitadores de la comprension del discurso y de su funcion nominativa en casos concretos. 3.
Analisis de observaciones concretas
La paciente M., historia clinica num. 29825, de 30 anos, con instruction superior, ingres6 en el Instituto de Neurocirugia el 20.IX.60. El 10.X.60 Je fue extirpado un tumor (astrocitoma diferenciante) en el irea tdmporo-parietal izquierda. El apren dizaje rehabilitador duro 10 semanas (desde el 17.X hasta el 29.XII.60).
A l comienzo del aprendizaje la afectada padecfa un grave smdrome acustico-mnesico. La investigacion neuropsicol6gica revelo el siguiente cuadro de trastorno de las funciones corticales superiores. La personalidad de la paciente estd intacta. Se queja de perdida de la memoria y trastorno do la comprension: «Bueno, todo lo se ... y no puedo recordarlo, o bien... no oigo, oigo, y de que se trata... pues no lo se». Todos los tipos de praxis, salvo la espacial, subsisten indemnes en la afectada. La praxis espacial sufre grave trastorno: la paciente orientaba con dificultad las manos en el espatio al ejecutar posturas espaciaJes dadas, y adoletia de un espejismo casi incorregible. El trastorno de la praxis espa cial transcurria sobre un fondo de gnosis espacial menos afectada: la paciente se orientaba bien en las coordenadas espaciales del mapa geografico y lograba dibujar ,un sencillo croquis de la situation de la sala dentro de la section. Aunque para reconocer la situation de las saetas de un reloj (sin esfera) tropezaba con dificultades. Tiene perturbadas la eva luation y reproduction del ritmo al oido. No habia desarreglo de la gnosis objetal: la paciente reco nod a los objetos, mas tern'a dificultades en la identification de las letras. Confundfa las letras que se distinguian por la disposici6n espacial de los elementos: (b-d, p-q y otras). En virtud de ello al iniciarse las clases ni nombraba ni reconoda muchas letras. El mayor trastorno lo habia experimentado el lenguaje. El discurso espontaneo anterior a las ckses solia ser inadecuado, y constaba en lo esencial de verbos, incisos y particulas; las voces-denominaciones casi
163
no existian; cuando la paciente de modo involuntario in sertaba en su lenguaje algunas voces substantivas (nombres y verbos) le pasaban inadvertidas y no las reconocia. Gravemente afectada resulto tambien la comprension del discurso: solo en el contexto lograba entender el lenguaje. Resaltaba con nitidez la alienation del sentido de las palabras, reciamente acusada sobre todo en los casos de nomination de las partes del cuerpo y de los objetos inexistentes en el campo de vision de la paciente. Todos- estos defectos se produtian sobre un fondo de oido fonematico 6ubsistente. Al iniciarse las ciases la paciente carecia asimismo de lenguaje automatizado: ni identificaba al oido ni tampoco pronunciaba los nombres de los dias de la semana o de los meses, y con dificultad podia contar hasta aiez. Sufrio tambien gravemente el lenguaje reproductivo. La paciente repeua de modo correcto todos los sonidos que se le presentasen de uno en uno. La repetition de sonidos pareados tropezaba con dificultades, y la de sonidos triples era imposible. Faltaba por entero la capacidad de repetir palabras sue ltas: la afectada lograba repetir solo dos voces, « pa pa* y «mama». Le era en absoluto inasequible el nombramiento de los objetos, sin que la insinuation ayud ase; ni siquiera la fonacion completa del nombre del objeto por el educador suscitaba en esta situation la reaction necesaria: la paciente seguia buscando la palabra. L a escritura y la lectura se hallaban enteramcnte perturbadas debido a los defectos optico-mnesicos. Habia sintomas de acalculia primaria; con dificultad la paciente realizaba las operaciones aritmeticas que requerian pasar a otros ordenes de unidades, a menudo se equivocaba en la orientation del calculo, era labil el concepto de sistema numerico y encontraba dificultades para nombrar las cifras. Todas las operaciones aritmeticas mejoraban considerablemente al pasar del calculo verbal al escrito. Citaremos algunos extractos de las actas investigativas en cuanto al estado de la paciente antes de iniciarse el aprendizaje (17 a 21.X.60). Comprension del lenguaje receptivo:
usted? Espere, <|ha dicho eso?» Explicacion de la pregunta. «Y
ya estoy mejor, entiende, cuando esto (apunra con k mano a la cabeza)... pues va regular, pero asi es diflcil.® (Habla retardada, haeiendo pausa casi tras cada palabra, mientras busca las siguientes.) Identificaci6n de las laminas por la palabra (comprension de las palabras): la sandfa
Muestre donde esta
los globos
los globos
dque? el pepino ;Oh!
la liebrc
el pan
la tetera
el gallo
el annario
no se
el g... ique es eso? jV av a, pu es !
+
la pelota
la maleta
+
no se
jeso es largo!
la manzana
las orejas
las orejas
otra vez
aqui (senala una mejilla) la nariz
los ojos
<;esto? (senala un ojo)
+
Indique donde tiene usted
Denomination de los objetos (de todas las sencillas Mminas objetales propuesta* la paciente r, ,ogr6 nombra r ni una sola): sandfa
ardi' a
pato
globos
pcz
avion
—
peonza
p...
av...
(Y despnes que? «No se.»
—
1) — 2) ar 3) ard...
Repetition: Sonidos de uno en uno: a
0
i
+
+
I
+
yn
n
P
b
k
&
+
+
+
+
+
j -
+
n
d
t
sb
cb
s
zb
z
+
+
+
+
T
+
In
nb
bp
+
—
b...
'
+
-
•
!
_L
Sonidos pareados: au
ua
kr
rt
+
+
k...
r...
In
td
peba
tada
--
ba...
ta... no
.
165
:*
«Oigo, quiero decirlo, pero no me sale» ta
da
tada
Repetiti6n de palabras: mama
pap£
■f*
-f-
casa
.
casa
tiza
tas a
—
gato —
Tania 4-
ventana
gorro —
gallo no
Tal era el estado del lenguaje en la paciente M. al iniciarse el apren dizaje. El analisis de los datos investigativos demostro que la paciente sufria una grave forma de afasia acustico-amnesica. Los sintomas fundamentales: alienation del sentido de las palabras, trastorno de la denomi nation de los objetos, reduction del volumen perceptivo de la informa tion oral y desarreglo en la retention de la misma, todo ello subsistio en la afectada durante largo tiempo. Pero los defectos del lenguaje espontaneo, de la comprensi6n del lenguaje receptivo, de la lectura y la escritura, asociados a los trastornos principales, retrocedieron con mayor rapidez. Estaba claro, habia que iniciar la labor rehabilitando la comprension de las designaciones orales de los objetos, ya que la irterpretacion del lenguaje receptivo resultaba menoscabada en lo esencial debido a la alie nacion del sentido de las palabras basicas-substantivas. La falta de estas voces en el lenguaje expresivo hada tambien defecruoso el lenguaje es pontaneo. El analisis de las dificultades con que en la paciente aparedan vinculados los defectos nominativos y alienantes del sentido de las palabras, llevo a la idea de que era necesario iniciar el aprendizaje por la rehabilitacion de las representaciones visuales del objeto y de la orientation somaticoespacial. Procedfa laborar asimismo en la ampliation del volumen acustico-perceptivo. La rehabilitacion del conocimiento de las letras y de la escritura de las palabras podia ser en los albores del aprendizaje el unico sosten y el medio afianzador de los conocimientos practicados acerca del objeto y su denomination. Varias de las primeras clases estuvieron enfiladas a rehabilitar la aten cion discursiva de la paciente. Se le enseno a escuchar el lenguaje y reactionar adecuadamente a las indicaciones y preguntas. El lenguaje ha blado de la paciente se redujo a lo mlnimo. Durante estas clases se tra bajo mucho en la clasificacion de las laminas objetales sobre la base de uno u otro rasgo prop uesto por el educado r; los grupos se marcaban con la letra initial de la palabra designadora del conjunto de objetos (H, para las hortalizas; F, las frutas; etc.). La paciente disenaba en el cuaderno uno de los objetos del grupo y escribia al pie la letra mayuscula 166
designadora no del objeto sino del conjunto a que pertenetia. Despues de esta labor se sugeria a la paciente que terminase todos los disenos inacabados de objetos con los que se relacionaba en las clases. Luego se abordaba la diferenciacion de objetos similares por la forma, mds dis tintos por el significado de los mismo s: por ejemplo, la manzana, la pelota, el ojo, la rueda, la moneda, el tomare, y asi sucesivamente. Y mas adelante habia que hallar entre numerosas laminas un mismo objeto, si bien representado de distinto modo. Una vez realizada semejante labor, a traves de la voz prorrunicada por el educador la afectada aprendid a encontrar el grupo de objetos necesario (hortalizas, frutas, vajilla, meteoros, vestido, calzado). Para enton ces ella podia disenar cualquier objeto de uno u otro grupo al recibir la indicacidn: dibuje alguna fruta, vestid o, etc. Durante esas mismas clases se logrd rehabilitar el conocimiento (re petition, identification al oido, nomination) de muchas letras. Hay que hacer notar que para afianzar el conocimiento de una lerra (identifica tion del simbolo grafico y facultad de escribirla al oido) se conectd la imagen motora de la letra, que evidentemente subsistia en la afectada, ya que la es:ritura de la misma en el aire (sin control visual o sea, con los ojos cerrados) ayudaba a la tapida actualization del conocimiento de la letra, de su representation grafica y su denomination. La conexion de la letra. con el significado de la palabra (H, para las hortalizas), con su sonorida 1, con la imagen cinestesica (repeticidn del sonido) y la estam pa motora ?n la escritura (lo mas indemne en la paciente) permitieron rehabilitar on rapidez en ella la escritura y la denomination de las letras. El apre idizaje subsiguiente demostro que las dificultades en la escri tura estaba i relacionadas con los defectos de repetition de las palabras: la paciente lograba escribir solo las palabras que sabia repetir correcta mente y articular en el proceso de la escritura. En el estadio correlativo del aprendizaje, segundo, se inicid el trabajo especial encaminado a rehabilitar el vocabulario activo de nombres de los objetos. Era la continuation de la labor precedente rehabilitadora de imagenes visuales estables de los objetos. En el primer estadio se habfa practicado el conocimiento nominativo de la clase o * el g£nero de las cosas. Ahora se trataba de actualizar las palabras-denominaciones de objetos concretos integrantes de grupos generales. Para ello se tomaron laminas objetales de un mismo conjunto significativo (por ejemplo, la vajilla), y la paciente misma, a tenor con la palabra, habia de seleccionar el correspondiente grupo de objeto s; luego se efectuaba la diferenciacion de los mism os por el significado: de cocina, de comedor, de t£, para el almuerzo, etc. Dentro de cada conjunto existian diversos objetos, cuyos nombres se practicaban del siguiente modo. El educador introducia el vocablo practicado en contextos signi- , ficativos (contaba de qu£ estaba hecho el objeto, para que era necesario, mostraba su forma o disenaba los distintos aspectos del mismo), com167 I
paraba el objeto con otros afines, etc. De inicio la afectada era oyente pasiva en esta labor, mas luego ejecutaba ella misma toda la serie de operaciones. Luego de ejecutar sucesivamente las operaciones, la afectada repetia el termino por elementos y a rengldn seguido en su totalidad. A conti nuation se sometla dicho termino al analisis sonico-literal cuantitativo y cualitativo, se anotaba y lela; y, por ultimo, se pronunciaba al cumplir la tarea de nombrar el objeto correspondiente. La labor descrita condujo al pleno y exacto restabletimiento de la repeticion de los vocablos sueltos practicados, y al dominio de la escri tura de los mismos de modo independiente y al dictado. Citamos el ejemplo correspondiente. Extracto del acta de 1.XI.60. Repeticion de voces practicadas: perro
gato
zanahoria
gorro
+
+
+
+
siluro
4-
La paciente podia repetir asimismo pares de voces practicadas, siendole imposible hacerlo con una sola voz no practicada: perro, gato
siluro, sopa
avispa , gorro
1) perro 2) perro, gata
+
+
Voces no practicadas: buerto
arbusto
vaca
u ...
no odgo
v ... hay una c a
Denominaci6n de letras: ------
+
o ------
+
u ------ (escribe a mano en el aire la «u»,
+
halla el signo manuscrito, y luego nombra la letra correctamente). k
I
s
m
+
Tania, lo se... «T »
esto de siluro, «S »
+
z
n
zanahoria... «Z »
«N », de nariz
La afectada aprendio a escribir muchas palabras que figuraban en su vocabulario activo, leerlas e identificar su acepcion al oido. 16 8
Extracto del acta de ll-XII-60. Escritura individual de los vocablos por las laminas: siluro
sop a
mama
casa
avispas
rama
+
+
+
+
+
+
nariz
boca
gato
trineo
globos
+
+
+
+
+
zartahoria
hortalizas
frutas
tnuebles
+
+
+
+
vajilla
tran sporte
trineo
+
+
+
y otras.
Las dificultades en la escritura atanlan solo a las busquedas de la re presentation grafica de ciertos sonidos (t, v, d, sh). La paciente nombraba muchos objetos sueltos y conjuntos de objetos. Denomination de objetos (23-XI-60) (Qua es esto ?
una sierra
un martillo
un hacha
+
+
+
de objetos? * jAh!
Son ins ...inst ...»
armario
divan
silla
cama
+
+
+
+
7 cesto que es?
In stru
«Ah. instrumentos*.
+
+
muebles
+
{Y como sc llama este grupo
gorro
gorro
primero una «g» ...globo ...no bufanda. Todo esto es ropa.
bueno, daro , gorro
Cuando intentaba nombrar el objeto o pronunciar una palabra desconocida, la paciente recurna a menudo al metodo actualizador de la imagen de la palabra. Mas debido a que aun subsistlan en ella dificulLades en la denomination de las letras, buscaba su nombre a traves de las palabras con las cuales estaba vinculada en ella la imagen y la deno mination de la letra necesaria. Al final del aprendizaje se hizo menos circunstanciado este procedimiento de busqueda del nombre literal. La paciente no tenia dificultades en el analisis de la estructura del vocablo. Escri ba esta palabra (se le da una limina en que esta representada la zanahoria). Diga usted primero, (Cuantas s'dabas hay en esta palabra? « . . . C u a t r o * . iCuantas letras
169 •
I
*
•
» -
,
• '■
■
.
'
.
tiene la primera silaba? «Z a...z ...a. .. dos, y siguen na...h o...ria...siete...nuev e letras,
las veo a todas y me es facil, pero cuando desconozco la palabra... no veo nada ni se nada».
En las dos ultimas semanas del aprendizaje (tercer estadio) se dedic6 mucha atenci6n a componer el plan narrativo del contenido de las la minas tematicas y a extraer sobre esta base las palabras-denominaciones. Inicialmente la afectada trabajaba con laminas tematicas sencilias, y el plan de su contenido constaba de dos puntos como maximo. Ahora bien, el desglose de los principales objetos significativos de la lamina y su asociacion con otros elementos de la misma suscitaba la posilibidad de actualizar las palabras-denominaciones de los objetos desglosados. Estos procedimientos se reforzaban con una serie de ejercicios: la paciente anotaba las palabras extrafdas, se hacian los disenos correspondientes a las mismas, seleccionandose otras palabras afines a las primeras por su aoepcion; con estas voces se formaban oraciones, que luego se anotaban, subrayandose en el texto las ya practicadas. Extracto del acta de 24-XI-60. Se le da a la paciente tarea a cumplir: Hctga el
una serie de laminas sobre el tema plan
de la narratio n: destaq ue lo
«L a rueda rota'>y la mas esencial decadu
lamina.
1." lamina: «A qu i, pues, un ko ljosian o va al molLno montado. A h! esta el koljosiano... pero eso en lo que va montado...* 2." lamina: «O tra vez el hombre y el caballo, pero ya... se le ha rot o... es o.. .» una Pero c cual es el titulo de esta lamina? Pienselo. «Se ha roto una rueda. Eso, rueda. Q uiere dec irse, aqui estd el hombre, y aqu i la rueda de la carreta, pues si, es una carreta*. 3.* lamina: «A qui se dirige en busca de ayuda*. {Adonde? «Vaya, n eso... como e s . . . » Bueno, ha llegado a una aldea rusa grande y pide auxr’io. Pero icon que va a reparar la rueda? «Si, instrumento*, etc. Cuentelo desde el principio y todo junto. Por cada palabra principal co'oque una tarjetaficha. «E1 koljosiano iba al mercado y se le rompio una rueda. Asi que, este
koljosiano (pone una tarjeta-ficha), y esta rueda. La carreta iba llena de avena*. cQut habia en la carreta? «Avena u... otra cosa*. iE s una palabra esencial? «SI, avena. La avena esta en la carretela, no, que digo... en la carreta. Bueno, el hombre marcho a la aldea. Aldea (coloca una tarjeta). Si, se queda parado al principio, lo piensa, y dice: «Sea lo que se a*, y luego se dirige a una casa. Casa (pone una tar je ta )* , etc. Coloque las tarjetas cn su sitio. La paciente situa las fichas en los correspondientes objetos desglosados. Cuentelo y anote las palabras. «Pues bien, un hombre de nuestra tierra, <;verdad? Y esto... la carreta, no la carreta, sino la rueda
Kepita:
hom bre ------------
h o m .. .
horn bre hombre ------------------------------ etc.
+
+
+
Al final del aprendizaje la afectada escribia correctamente un dictado de palabras sueltas. Cabe senalar que la escritura, identificaci6n y repe-
.
ticion de los vocablos practicados se desarrollaba con mayor rapidez que la de vocablos no estudiados. A mediados del aprendizaje (en la 3 * - 4.a semana) podia repetir y escribir de modo correcto los vocablos practicados. Citamos el ejemplo correspondiente. Extracto del acta del 24-XI-60. R ep ita , p or f av or ;
s il uro
casa
mama
casas
pcrro
pepino
libro
+
+
+
4*
4-
4-
4-
rio
rio
ri
o
nieve
ni
c
ve
r...no
es...
+
+
—
+
4-
+
. . « ;A h! .. nieve*
Escriba las palabras (dictado de voces practicadas): pepino
zanahoria
casa
siluro
gato
+
+
+
+
nariz
+
mama
casas
+
+
(voces no practicadas): beta
bata
ventana
ventana
ba...
bat ... (renuncia)
ve...
ven ... (renuncia)
Al finalizar el aprendizaje la paciente escribia sin error y al oido cualesquiera palabras, las identificaba y repetia correctamente. Extracto del acta de 21-XII-60. Repetition: lechc
+
bicicleta
+
la casa arde
+
E l camino lleva al bosque
brilla la lima
caminoventanabosque
+ lanchacielomesapierna
+ Hoy ha hecho buen tiempo
La paciente podfa nombrar correctamente a la vez las laminas objetales por grupos de 2 y 3. El volumen interpretativo de palabras sugeridas a un mismo tiempo en base a las liminas aumento hasta 3-4 unidades. En el lenguaje activo subsistian aun muohas lagunas mn£sicas y en 171
el vocabulario del .lenguaje espontaneo seguian prevaleciendo los verbos, incisos y particulas, pero el habla se hizo adecuada por el contenido y casi desaparecieron las parafasias verbales. La lectura s e’ convirtio asimismo en proceso asequible, aunque retardado, pues la afectada buscaba a menudo los nombres de las letras. Citamos a continuation material comparativo que ilustra la dinamica rehabilitadora del discurso en la paciente M. Extracto del acta de 20-X-60. (antes del apren dizaje)
Extracto del acta de 24-XII-60. (fin del apren dizaje)
Repetition de sonidos pareados: * dl
kt
td
d...
+
d...
tk
tk
pava
data
kt
tg
+
+
+
+
k ................
tadn
tada
chsh
ta... no se
+
+
Repetici6n de palabras: casa
...
gato
Tania
no...
camino
zanaboria
bicicleta
leche
~r
+
4*
-r
Katia
ventana
k...
ve...
camino
no... Repetition de pares y trios de voces: casa, bosq ue
gato, mesa
camino, ventana, bosque
+
+
+
Comprension de las palabras (con utilizaci6n de Idminas;: gallo Muestre: ---------
ventana
arbol
------------ ---------
...
...
gallo Muestre: ---------
...
+
relojmanzana
sandia ganso --------- — —— +
+
+
+
ventanacorrea
+
maleta
---------
camadivan
•
+
Denomination de laminas objetales (una a una): gato
armario
tijeras
libro
man zant
tijeras
seta
1) ...vaz 2) lo se
...
y esto k) se
-r
+
+
+
172
Denomination de laminas objetales (de dos en dos): perro bolella
bicicleta esquiadot
+ doctor cama
+ Lenguaje espontaneo: de su trabajo. «Es complejo... trab ajo... N o se, como decir... o sea voy ... ir no (renuncia).
liable
Hable de su trabajo. «Se apresta una de
man ana... va primero no al campo, sino a esto s... tengo que decirles que voy al campo... si, al jefe. Toma una un palo largo, he olvidado como se llama. Un dia si y otro no salgo al campo, y al siguiente trabajo aqui: compruebo, hago el informe y lo mando a Kiev.»
El material comparativo citado senala un acertado comienzo de la rehabilitacion del discurso. La paciente, a juzgar por sus palabras, recordaba los vocablos (tanto en el lenguaje espontaneo como en los ejercicios especiales sobre denomination de los objetos), empezando por la actua lization de la imagen visual del simbolo grafico de los mismos, y diriase que evaluaba esta denomination. De inicio lograba nombrar y pronunciar en el lenguaje espontaneo, asi como identificar al oido, solo las voces practicadas. Mas luego surgio tambien la facultad de actualizar palabras nuevas siguiendo ese mismo procedimiento asimilado por ella: primero afloraba la representation grafica de la voz necesaria, que a veces ella trataba de escribir en el aire con la mano (actualization de la imagen motora), y s6lo entonces surgia la posibilidad de su fonacion. Asi pues, como soportesprincipales de larehabilitacion del discurso en la mencionada paciente resultaron laescritura, la lectura y la actualization de las conexiones semanticas de la palabra. Todo ello contribuyo al incremento del volumen de perception asequible a la paciente y, por lo tanto, tam bien al proceso intelectivo de la information articulada audible.
VII. Trastomos y restablecimiento de la comprension del lenguaje en la afasia semantica
1. Problemdtica intelectiva de las estructuras Idgicogramaticales
La comprension del discurso sufre perturbaciones no solo en los casos defectivos del oido fonemdtico, de la retentiva audioarticulatoria y del volumen de percepci6n de los sonidos del lenguaje humano, sino tambien en aquellos en los que resulta primariamente afectada la posibilidad de captar el significado de las estructuras logico-gramaticales del lenguaje. Estos ultimos desarreglos aparecen en formas de singular nitidez en las afectaciones de las areas parieto-occipitales del hemisferio izquierdo del cerebro. E a lesion de dichos sistemas suscita inicialmente la desintegracion de la gnosis simultanea compleja, y en base a ello puede resultar igualmente afectada la perception de los complejos es quemas semanticos del lenguaje. En los casos graves de patologia, las lesiones del area parietal inferior, a la par con los trastomos espaciales, suelen ir acompanadas de fenomenos de estereognosis, perturbaciones del esquema del cuerpo, apraxia constructiva y acalculia primaria. En los casos menos graves tiene lugar no la perdida de funciones sino la disfunci6n de dichos sistemas, y el cuadro de las alteraciones toma un caracter mas difuso. Conservando la percepcibn de los objetos y de sus correlaciones, estos pacientes revelan defectos perceptivos de las relaciones geometrico-espaciales sutiles: comienzan por experimentar dificultades en la perception de las coordenadas ccnventionales del espacio (lo que, en par ticular, motiva dificultades de comprension de los mapas geogrdficos) y de las relaciones espaciales complejas (se pierde, en particular, el hdbito de identificar el tiempo por los relojes). En los afectados se pierde la comprension de la estructura ordenada de los numeros, queda alterada la ejecucio.n de operaciones aritmeticas con paso al orden siguiente, etc. Los trastomos de la gnosis espacial repercuten asimismo de modo singular en el nivel del lenguaje. La afectacion de las areas parietales inferiores del cerebro. no conlleva, por lo general, trastomos graves del lenguaje hablado: los pacien tes de este grupo comprenden bien el lenguaje receptivo sencillo y responden adecuadamente a las preguntas; las dificultades del lenguaje 174
hablado no rebasan en estos casos los marcos de leve olvido de las pa labras. Pero las investigaciones pormenorizadas revelan en ellos un profundo trastorno del regimen semantico del discurso: de la compleja estructura de la palabra no queda mas que su catalogation objetal directa y las mas simples funciones de generalization. La comprension del dis curso es asequible solo en los iimites de frases de estructura sencilla, resultan gravememe perturbadas la perception y el entendimiento de las relaciones logico-gramaticales complejas de las palabras en la frase. Los graves defectos intelectivos del lenguaje aparecen en seguida, tan pronto como a los afectados se les presentan construcciones discursivas cuyo sentido puede estar claro solo por la correlation de las voces que las integran y por su coincidencia en su sistema logico-gramatical unico. Las oraciones de que consta el discurso pueden tener diversa estruc tura. Unas son simples por su construcci6n y las palabras estan asociadas en ellas en base a relaciones lineales o de encadenamiento. Para comprender el sentido de semejante oracion no se requiere trabajo especial alguno (por ejemplo, «Despues de la lluvia renacieron los arboles»). Mas si las palabras asociadas en la oracion no son de tipo coordinativo, sino de complejo entronque subordinativo, para comprender el sentido de semejante oration es necesario realizar una complicada labor analltica: destacar los rasgos esenciales de apoyo en base a los cuales se puede insertar la palabra en los sistemas logico-gramaticales y hacer la conclu sion sobre el sentido de toda la frase (por ejemplo, «La casa en la que reside mi amiga es un monumento arquitectonico del siglo xv m (quinta del comertiante B.) y se halla situada en una calle tranquila con el nombre de Ordynka»). Para entender una oracion no suele bastar con destacar unicamente los elementos substanciales y confrontarlos unos con otros. Para ello, por lo general, es necesario saber destacar cierto sistema de relaciones de las palabras dentro de la frase, imperceptible «a simple vista», pero que realmente desempena el papel central en la comprensi6n del sentido. En estos casos se atribuye acusado papel al proceso de recodificacion de ciertas estructuras logico-gramaticales, caracterfsticas del idioma dado, en unidades semanticas. Entre dichas construcciones de complejidad inte-^ lectiva figuran — verbigracia— las construcciones atributivas del caso genitivo. La comprension de las estructuras logico-gramaticales del idioma se forma en los anos de la infancia: se realiza en el proceso de comunicacion discursiva practica y comunmente no requiere metodos especiales de aprendizaje de ninguna indole. En el escolar y en el hombre adulto la inte!ecci6n de las construcciones logico-gramaticales complejas, en las que entran preposiciones, conjunciones, etc. («el cuaderno esta debajo del libro», «la primavera antecede al verano», «mostrar la tiudad en el piano con un puntero», «el dueno de la motocicleta», «el hermano del padre», y asi sucesivamente), se realiza con prontitud, sin desdoblamien175
to, y diriase que entrana un caracter inmediato.{Un analisis psicolingiilstico especial muestra que las distintas formas de construcciones l6gicogramaticales poseen desigual complejidad y, segun todas las probabilidades, requieren para su inteleccion operaciones psicologicas dispares. Asf, pues, las construcciones «el cielo sobre la rierra» o «el metro bajo tierra» parecen mas faciles de comprender que las construcciones «un triangulo bajo el drculo» o «un cuadrado encima del punto».jEn las palabras «cielo» y «metro» van ya implicitas las ideas de «encima» y «debajo», y la inteleccion de dichas construcciones tiene lugar en base al excedente de information que entrarian las comunicariones dadas ; por el contrario, las estructuras gramaticales «un triangulo bajo el tirculo» o «un tirculo sobre el triangulo» no disponen de esa information sobrante, ya que el triangulo y el tirculo pueden ocupar cualquier sitio en relacidn con la otra figura, y la comprension de tales construcciones gramaticales depende por entero de la intelecci6n del sistema logico-gramatical de los medios del lenguaje e n . la expresion dada. Lo mismo cabe decir de las construcciones flexivas. ■Las locuciones «pedaz o de pan» y «hermano del padre» (construction atributiva del caso genitivo) pueden ser evaluadas exteriormente como iguales en cuanto a dificultad, mas el analisis psicologico demuestra que la primera de ellas se asimila de inmediato y con .facilidad. El vocablo «pedazo» entrana ya la idea de parte, y la correlation de las dos voces no crea nuevo concepto. Mientras que la segunda locution— «herrrano del padre»— presupone el cumplimiento de una serie de operaciones: desglose de la palabra principal y de la se cundaria, transformation de la voz secundaria — «padre »— en el atributo de «paterno» , y el hallazgo de un tercer concepto — «ti o» — , que no aparece de inmediato en la construction dada, pero expresa el significa do implicito existente tras dicha construction. Investigaciones de muchos anos efectuadas por A. R. Luria (5 5; 59 y otras) indican que los pacien tes con afectaciones de las areas parieto-octipitales de la corteza del he misferio izquierdo no son capaces de «captar» directamente y comprender el significado de las construcciones atributivas del caso genitivo, sobre todo del segundo tipo. De ahi que estos pacientes, privados de la facultad de identificar directamente el sentido que entranan dichas construcciones, traten de resolver el problema mediante el razonamiento circunstanciado. Los rehabilitandos asimilan las palabras — ligadas aqui por un sistema gramatical unitario— de modo discreto, al margen de su relacidn semaptica. Veamos, por ejemplo, como asimila un paciente la locutio n' (frase) «la duena del perro»: «L a duena, eso ... se entiende... y el perro, vaya... tambien se comprende, la duena del perro, eso es el perro, y eso es la duena... pero c6mo ha de ser juntos, pues no lo se». El establecimiento de la conexion semantica sigue siendo inaccesible para este grupo de pa cientes. Gran dificultad experimentan los afectados para entender las oratio176
nes de construction inusual /(verbigracia, O (objeto)*- P (predicado)
O. Dicho cambio precede en las oraciones de hiperbaton / « A Pedro le golpeO Col as» ( O -> P -> S )/ , pues para saber quien es el camorrista hay que hallar el vocablo principal de la oraciOn y ponerlo en el primer lugar, y situar luego en el orden debido el resto de las palabras («Colas golpeo a Pedro»). Y es cabalmente esta transposition la que los afectados no logran realizar de modo individual. Por esta misma razOn ofrecen gran dificultad las oraciones indirectas con verbo reflexivo del tipo «La Tierra se alumbra con el Sol» y otras. No menos reparo para su entendimiento entranan asimismo las constructiones comparativas (por ejemplo, «01ia es mas morena que Katia»), y las del caso instrumental (verbig racia, « Senale el mapa con el puntero»). Tambien aqui el entendimiento de la abstrusa construccion se suplanta por el de las palabras sueltas y de su catalogacion objetal: las dependencias y relaciones intraverbales quedan pues al margen de la competencia del rehabilitando. El sentido concreto que encierran dichas construcciones se tergi versa o queda por entero indescifrable debido al tras torno de la percepciOn-comprensiOn simultanea del sistema gramatical de la lengua vernacula. Con la mayor crudeza se manifiestan en la afasia semantica los trastornos de la comprension del significado de las preposiciones dentro de la oracion. Es notorio que las preposiciones colocan a las voces conexionables en determinadas relaciones significativas. Las frases con prepo siciones son las estructuras en las que con mayor nitidez se reflejan las relaciones espaciales reales de los objetos y los fenomenos. Exceptional dificultad entrana para el afectado la comprensiOn del significado de pares de preposiciones como bajo y sobre, a y en, detrds de y tras de, hacia y desde, y otras. El sentido de las construcciones verbales en las que figuran preposiciones no lo captan de inmediato los pacientes. Para comprender su sentido es necesaria una minuciosa y compleja labor analuico-sintetica. Cabe senalar asimismo, por ultimo, las dificultades relacionadas con la plurisemia de las preposiciones (por ejemplo: «En tre en la casa*, «Creo en la razon que le asiste», «E1 hecho ocurriO en primaverao, etc.); en estos casos el entendimiento correcto del comunicado exige abstraerse del significado mas corriente de la preposici6n y, entre las numerosas alternativas, elegir la que esta en armonia con el contexto dado. En todas las estructuras lOgico-gramaticales enumeradas aparece un factor comun: a menudo no son mas que la expresiOn verbal de relacio nes espaciales. Justamente en conexion con el trastorno perceptivo de las relaciones espaciales y del esquema corporal se hallan las dificultades
(le entendimiento de las palabras, preposiciones y giros completos del discurso en los que de uno u otro modo va expresado el factor espacial («antes del trabajo», «despues de la primavera», etc.), y son totalmente inasequibles a su entendimiento los giros del discurso que marcan el flujo del tiempo (cf.: «las cuatro menos cuarto», «l as tres y cuarto», etc.). El entendimiento de similares estructuras verbales esta directamente relacionado con la imagen espacial de la situation de las saetas en la esfera, el adverbio antes es en este caso indicador del lado izquierdo de la esfera, mientras que las expresiones del tipo «las tres (cuatro) y / cuarto» estan vinculadas con la imagen situacional del minutero en el lado derecho de la esfera. Y es pues dicha conexion de las nociones optico-especiales con el sistema discursivo la que resulta alterada en este caso. Tropieza asimismo con dificultades el empleo activo de las mencionadas locuciones en el lenguaje hablado de los pacientes. En los citados pacientes queda pues alterada, por lo general, la comprension directa de todas las estructuras enumeradas, caracteristica en condiciones normales. Cabria pensar que la transferencia de estos pacientes al analisis consciente del regimen del discurso conllevara la concienciacion del significado de tales estructuras. Sin embargo, es notorio que los afectados experimentan no solo dificultades de interpre tation directa del significado de las estructuras logico-gramaticales, sino tambien singulares inconvenientes de analisis gramatical consciente. Los pacientes no pueden determinar la categorfa gramatical de la palabra (genero, numero y caso) v analizar la catalogation de las voces en la oracion (descomponer la frase en sus partes). La palabra se desglosa en ellos del sistema de nociones gramaticales y subsiste unicamente como portadora del significado objetal inmediato (55 ; 59). A ello se debe pues la incapacidad caracteristica de dichos pacientes para determinar la categoria gramatical de las voces al cambiar la forma de estas. En eso esta vinculada la identidad reactiva de los afectados ante tareas por completo diferentes («muestre el lapiz y la pluma» y «muestre la pluma con el lapiz » o «el li piz con la plu ma»; tanto en uno como en otro caso los pacientes muestran obetos su eltos: «he aqui el lapiz, v aquf esta la p!uma»). La generalization de las palabras fluye en ellos sobre la base de las impresiones vivas v directas de las mismas, de su catalogacion material, y no en base a la forma gramatical. Asi pues, dichos pa cientes incluyen entre los verbos las palabras «llanto», «carrera» y otras, mientras que tienen por substantivos o adjetivos las de «embellecer» v ■ «enjuiciar». Para reconocer la forma gramatical de la palabra es necesario saber abstraerse del aspecto semantico y hacer objeto del conocimiento la conformation de aquella, previa formulacidn a la misma de la pregunta correspondiente; ahora bien, este mismo pr oceso es el que se halla alterado en los pacientes del grupo sujeto a examen. El planteamiento de preguntas relacionadas con la situation de que se habla en la frase no entrana dificultad para los afectados de este 178
grupo. Sin embargo, el analisis del encuadramiento de la palabra en la frase y la formulation de preguntas a la misma con objeto de esclarecer ias mutuas conexiones gramaticales de los vocablos dentro de la oracidn son absolutamente inasequibles para ellos. A la interrogante formulada en el proceso de la ensenanza oral el afectado responde directa y correctamente, basandose en la intelecci6n general del contenido de la infor mation. Mas hacer objeto de pregunta al vocablo, o sea, plantearse el conocimiento de la relation de las palabras entre si dentro de la coherenle estructura de la oracion verbal o escrita, rebasa a menudo las facultades de los pacientes. Se solicita del afectado que formule la adecuada pregunta al vocablo «lapiz» en la oracion «E1 nino esta escribiendo la lection con iapiz>-. El paciente no entiende lo que se le pide, y luego, habiendo comprendido la tarea, no puede hallar la pregunta necesaria: «(-A lapiz?, eso signifies: <;que hace?». Al vocablo «sie rra » de la frase «Yo sierro madera con la sierra» muchos de ellos le formulaban la pregunta: «^qu e hace?», por lo que se ve que dichas preguntas no se refieren al vocablo «sierra» ni tampoco al de «lapiz», sino a la situation general implicita en las mencionadas oraciones. A menudo los pacientes del grupo analizado no comprenden ni siquiera la tarea misma, que requiere de ellos la formulation de preguntas a los vocablos dentro de la frase. Por consiguiente, el trastorno de la comprension discursiva en los pacientes con afectaciones de las areas parieto-occipitales se halla intimamente relacionada con ios defectos de la gnosis espacial. Revelase la afasia semantica no solo en los trastornos de la comprension directa del significado y el sentido del discurso de estructura compieja, sino tambien en las alteraciones del analisis gramatical consciente de la oracion y la palabra, en el trastorno de la perception generalizada de esta y de su acepcion. Naturalmente, ello motiva con frecuencia la incomprension del trasfondo de los enunciados, el sentido figurado de las palabras y las oraciones de significado alegorico, de unos u otros giros del discurso, etc. A fin de superar los defectos de la comprension directa del comunicado verbal, tratamos de transferir el proceso intelectivo del discurso al nivel consciente (17; 55). N os basdbamos en la suposicion de que al rehacer la esencia gramatical de la palabra y de sus interrelaciones con las demas palabras objeto de conocimiento del paciente, creabamos con ello mismo las condiciones necesarias para tomar contiencia del signifi cado y el sentido de los contextos verbales. Ahora bien, hemos de tener en cuenta que para rehabilitar en ei paciente el conocimiento del significado de unas u otras categorfas gra maticales no recurrfamos a ensenarle las leyes formales de la gramatica, sino que utilizabamos los mas diversos procedimientos basados en el aprovechamiento del sentido de la information y en la experiencia ante rior del rehabilitando. 179
2.
Metodologia del aprendizaje rehabilitador
Por cuanto las alteraciones de losesquemas semanticos complejos en el discurso estan relacionadas con el trastorno de la gnosis espacial simultanea, procede iniciar la ensenanza rehabilitadora mediante la swperacion de los defectos primarios en la perception de las relaciones espaciales de los objetos. Primer estadio. En el primer estadio del aprendizaje se desarrolla una labor de car-acter extradiscursivo. En los casos de trastorno grave de la gnosis espacial es util iniciar la labor por el metodo de identifi cation de figuras geometricas dibujadas, de variada complejidad, median te la confrontation del modelo dado con algunos otros (de control). Al principio se labora con modelos muydiferentes entre si, y gradualmente se van reduciendo las diferencias al minimo. El analisis visual activo de las figuras, orientado a la busqueda de elementos iguales en el sen tido espacial, ayuda a concentrar la atencion del paciente y tomar conciencia de las relaciones espaciales de los objetos y de sus elementos. Ya en estos sencillisimos ejercicios hay que ayudar al afectado organizando su labor de busqueda y orientandola (con tal objetivo se efectua la desarticulation de la figura principal en componentes, la correlaci6n sucesiva de las partes correspondientes de las figuras cotejables, el des glose en cada parte de los elementos fundamentals, el establecimiento de su orientation en el espacio, etc.). Del reconocimiento de figuras espacialmentc orientadas cabe pasar a los ejercicios que requieren la reproduction de figuras segun modelo: primero cophmdolas y luego construyendo las figuras mediante la agregacion de elementos (palillos, fosforos, cubitos, etc.). Aqui, al igual que en los ejercicios precedentcs de identification, se hace primero el ana lisis detallad o del modelo: este se divide en componentes, se establecen los printipales elementos (basicos) de cada uno de ellos, se marca su situation espacial, y solo despues de esto, se reproduce sucesivamente la figura, componente tras componente (fig. 5). Toda la labor se ejecuta al principio siguiendo el modelo dibujado.
A
Fig. 5. Modelos de figuras gcomctricns
180
sin concentrar la atencion en palabras especiales, designativas de relationes espaciales (arriba, abajo, derecha, izquierda, etc.). La actitud cons ciente hacia dichas palabras y sus conexiones con determinados actos se introduce mas tarde, cuando al modelo se unen tambien las indica ciones verbales («ponga un palillo a la derecha, y otro arriba», etc.). A ia par con estos mismos ejercicios se practican las nociones comparativas de «menor - mayor», «mas obscuro - mas claro», basandose en las interrelaciones de los objetos reales o de los elementos de las constracciones que ejecutan los pacientes. Despues de cumplir dichas tareas cabe pa^ar a rehabilitar la concieneia del esquema del propio cuerpo y de su situation en el espacio. Aqui, el metodo que presupone el desplazamiento del rehabilitando por el espacio de la habitation en consonancia con los esquemas trazados, se va reemplazando de modo gradual por el cumplimiento de tareas de traslado en la habitation (o bien por el piso), aunque designando ya verbalmente las direcciones del movimien to; y, por ultimo, esto s actos materializados se substituyen por pruebas realizadas siguiendo unicamente instrucciones verbales (cf.: «camine de frente, tome a !a derecha, vuelva atras, tuerza ahora a la izquierda», etc.; fig. 6). En el comienzo mismo de la labor por este sistema de procedimienros, para diferenciar la mano izquierda de la derecha (y por consiguiente, tambien los lados del espacio) se ponla en esta, como mano operaria, algun objeto — un peine, una Have, una cuchara— con el cual el paciente habia de efectuar una u otra operation. En el proceso de continuos ejercicios los afectados se acostumbraran a la sensation de dichos utensilios en la mano derecha y gradualmente se iba cerrando en ellos ia conexion: objeto mano operaria -> mano derecha. Al verificar cualesquiera ejercicios que requiriesen orientarse en el espacio, lo primario era fijar la atencion del rehabilitando en la mano derecha, en la «principa l»; de inicio esta labor correspondi'a al educador, mas tarde los propios rehabilitandos abordaban su cometido cogiendo con la mano derecha alguno de los utensilios que yatian delante, pero precisamente
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Fig. 6. ' Esque ma de los desplazamientos del afectado en el espacio: A - ejecucion de los movimientos sin mdicar verbalmente el sentido de los mismos; B - ejecuci6n de los movimientos siguiendo las indicaciones verbales del sentido en que el paciente debera desplazarse.
181
aquel con ayuda del cual habia de ejecutarse una u otra operacion: la pluma, el lapiz, la cuchara, etc. Est os ejercicios van enfilados a rehabilitar la conciencia de que la v. mano derecha es la operaria a traves de la sensation de utensilios de diversa indole y la ejecucion con ellos de los actos correspondientes: dibujar, escribir, manejar el cuchillo, las tijeras, la aguja, lezna, etc. El diario apreton de manos con el paciente al encontrarse y separarse complementa los mencionados ejercicios. El sistema descrito de procedimientos (y ejercicios) para rehabilitar la contiencia de las relaciones espaciales de los objetos y del esquema corporal, y la transferencia gradual de dichas operaciones al nivel discur sivo crean un terreno propicio sobre el que cabe iniciar la actividad rehabilitadora de la comprension de las estructuras logico-gramaticales complejas del discurso. Esto constituye, sin embargo, la mision del estadio siguiente (segundo) del aprendizaje. Segundo estadio. Lo mejor es comenzar esta labor rehabilitando la comprension general de un- texto escrito sin practicar especialmente la interpretatio n de formulaciones logico-gramaticales determinadas. Con -—> esta finalidad se emplea el metodo de analisis de la oration auxiliandose de la correspondiente lamina tematica (o parte de la misma). Este meto do plantea la tarea de esclarecer las principaies conexiones de los voca blos en la oracion sobre la base de las relaciones correspondientes destacadas en la lamina y en base a la comparacion de una frase con la otra. Este metodo de trabajo ayuda a convertir el aspecto gramatical del discurso en objeto de conciencia y facilita la conversion de la «gramatica del sentido» (lamina) en «gramatica de las palabras» (oracion). Para trabajar por este procedimiento se utilizan breves textos espe' ciales en los que una misma palabra aparece en distintas mediatizaciones gramaticales. En armonia con los textos se elige una serie de laminas tematicas que ilustren exactamente el contenido de los m ismos. (Por ejem- v—' pio: «En un pequeno claro del bosque se alzaba un alto y hermoso abeto. Al lado habia otro claro sin arbol alguno. De pronto salto una liebre y corrio hacia nuestro abeto, tras del cual descansaba una ardilla. Asustose esta y se encaramo al arbol...». Y asi sucesivamente. Este metodo y una serie de ejercicios adecuados al mismo contribuyen a rehabilitar en el paciente la comprension del estrecho vinculo de la forma gramatical de la palabra con su significado y con una determinada situation. • Mas adelante, siguiendo este sistema de procedimientos, se recurre a la labor con laminas objetales. En este caso tambien la forma gramatical de la palabra viene a ser objeto de concienciation. Se le dan al paciente tareas orales en las que el vocablo-denominacion de uno u otro objeto cambia de continuo su conformation gramatical Muestre el tenedor. (Que es eso? (El educador senala el tenedor, y el rehabilitando debe 182
nombrarlo.) Coloque la manzana junto al tenedor. iDonde ha puesto la manzana? {Respuesta: «Junto al tenedor».) {Hay aqui tenedores? (Respuesta completa'- «No hay tenedores».) iCon que come el hombre las croquetas ?, etc.). Al efectuar dichas practicas se fija la atencion del paciente en las variaciones de la forma gramatical de una misma palabra en dependencia de las variaciones situacionales y la locution oral se afianza mediante laminas o el acto correspondiente del afectado. Luego de efectuar cumplidamente la practica cabe pasar al restablecimiento de la comprension del nexo existente entre el vocablo y la pregunta que puede formularse al mismo, primero sin fijar la atencion del rehabilitando en dicho nexo, mas haciendo que este se vaya convirtiendo gradualmente en objeto de su conciencia. Para ello se utiliza el metodo colcquial de preguntas y respuestas. Lo mas conveniente es hacer tema del coloquio algun relato leido con anterioridad y practicado por el procedimiento arriba indicado (iQue vegeta en el clam del bosque? cQue falta en el otro calvero? ^Hacia donde corrio la liebre?, etc.). El material practicado se afianza en la escritura. En las oraciones que se le proponen, el paciente tiene que llenar los pasajes omitidos con una misma palabra, pero en el caso correspondiente. En otros ejercicios tendra que descubrir y corregir la falta. Para ello el paciente ha de saber estabiecer las necesarias conexiones gramaticales de las palabras dentro de la oracion. Luego de rehabilitar en el afectado la actitud consciente respecto a la «gramatica» del texto cabe pasar a que el mismo componga un relato con la palabra dada de tal modo que esta aparezca en mediati zaciones gramaticales diversas. Los textos con los que se practica deben ir aumentando en extension gradualmente, haciendose mas complicado su regimen gramatical. Despues del trabajo segun el sistema descrito de procedimientos, cuyo objeto no es mas que lograr la preparation general del rehabilitando para una actitud consciente respecto a la estructura gramatical de los comunicados verbales y textos escritos y para la comprension del nexo de la forma gramatical de la palabra dentro de una frase significativa, cabe pasar a rehabilitar de modo especial la comprension de las acepcio nes de las estructuras logico-gramaticales, sin dejar al margen las formas de actividad antes descritas. Conviene iniciar esta labor especial rehabilitando la inteleccion de las formulationes logico-gramaticales que han resultado afectadas en menor grado. Lo mas frecuente en los pacientes aquejados de afasia seman tica son las graves alteraciones de comprension y toma de conciencia de las construcciones prepositivas, de las correspondientes a los casos ins trumental y genitivo, asi como el empleo y las acepciones de los verbos reflexivos. Tercer estadio. En el primer estadio del aprendizaje empezo ya la labor orientada a comprender las construcciones comparativas, fue menester continuarla en el segundo, mas haciendo ahora ya objeto del conoci183
miento no las interrelaciones virtuales de los objetos sino las palabras designativas de dichas relaciones. La rehabilitation valorativa de nociones como «mas - menos», «mas grueso - mas delgado», «mas claro - mas obscuro», etc., hay que comenzarla forzosamente por el nivel de forma materializada del acto. Solo las operaciones con objetos reales o esque mas representativos del sentido de las voces practicadas pueden llevar al paciente a la comprension del significado de estas. A este fin se inserta primero en la labor el procedimiento de clasification de los objetos segun un rasgo absoluto dado. Al rehabilitando se le plantea, por ejemplo, la mision de distribuir las tarjetas, laminas o franjas de papel que tiene delante y hacerlo ateniendose al indicio de longitud (objetos largos y cortos) o al de color (rojos y amarillos). Cada grupo de objetos se designa por la voz correspondiente, expresiva del rasgo destacad o; las voces se anotan en el cuademo formando parejas al pie de los consiguientes dibujos. Luego se comparan entre si cada dos grupos de objetos sobre la base del indicio marcado. Este metodo comparativo se practica con objetos reales (dibujos, esquemas), se incorpora seguidamente el analisis verbal y se eligen las palabras correspondientes, pero que designen no ya el rasgo absoluto sino relativo («mas largo que este», «mas amarillo que...», etc.). El paciente hace en su iibreta los esbozos y anotaciones adecuados en base a la labor analitico-comparativa afectada. Las nociones comparathas as! elaboradas se afianzan mediante una serie de ejercicios. Verbigracia, se sugiere a los pacientes que mediante lacomparacion de objetos reales (o dibujados) respondan a la pregunta: «
del objetivo («mas eorto, viene ya de corto, j a h - a h ! m a s corto que ...»), y solo despues de haber formado individualmente el grado comparativo del adjetivo discierne su significado. Con harta frecuencia los pacientes suelen recurrir a esta circunstanciada forma de trabajo al resolver problemas aritmeticos, cuya premisa descansa a menudo en la comparacion de conjuntos dados («mayor que»; «menor qu e»; «mas corto que» , etc.). De ahi que para rehabilitar la comprension del significado de las construcciones comparativas sea conveniente resolver los problemas aritmeticos mediante el analisis previo del aspecto gramatical de la premisa establecida, utilizando objetos rea les, esquemas dibujados, etc. A este sistema de procedimeinto corresponde la labor concerniente a la resolution de ejercicios gramaticales. Este metodo se plantea el ob jetivo de correlacionar la information verbal facilitada por el magneto fono con parejas adecuadas de objetos de los que se habla en cl texto. Entre una serie de pares de laminas, colocadas delante de el, el paciente debe hallar la pareja adccuada al texto. (Por ejemplo: «La manzana roja es mas sabrosa que la verde. Muestre una manzana sabivsa. Coloquela en su sitio». «La nina con trenzas .es mas linda que la otra nina con pecas. Muestre la nina linda». Y asi sucesivamente.)
Para afianzar el significado de la categoria gramatical de la voz practicada son utiles ejercicios escritos diverso s: formar una oracion en base a dos simples expresiones dadas con empleo del adjetivo necesario en gra do comparativo (po r ejemplo: «E n el calvero crece un alto roble. Y al la do vegeta un humiide avellano». - «E1 roble es mas alto que el avellano. El avellano es mas bajo que el roble»). A ejercicios similares los denominamos problemas gramaticales. Antes de resolverlos el paciente analiza su «condicion», integrada por dos oraciones, destaca las voces principales y sus determinantes, luego las compara entre si, recurriendo a veces a dibujo de los objetos o esquemas correspondientes, figurativos de las interrela-. tiones expresadas en las voces. Luego de efectuada esa labor cabe proceder al restablecimiento de la comprension de las construcciones prepositivas, cuyo nexo con la percep tion espacial es mas evidente. A fin de rehabilitar la comprension de las preposiciones y de su significado en el contexto verbal, lo mejor es comenzar por el restable cimiento de la perception de las relaciones espaciales de los objetos. El trabajo debe desarrollarse haciendo abstraction gradual de las interrelaciones espaciales de objetos concretos, seguida de la generalization y esquematizacion de las mismas y su paso al nivel discursivo. El apren dizaje se inicia manipulando en el espacio objetos concretos segun un modelo determinado. Al paciente se le da ora uno ora otro modelo de la situation espacial de dos ciertos objetos. Y el debe reproducir la muestra con ayuda de los dos objetos que le son entregados. Verbigracia, el modelo ofrece una situation espacial de los objetos que cabe expresar 185 4
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con ias palabras «j un to» («el lapiz esta junto al cuaderno») o «en » («el lapiz esta en el cuaderno»), etc. El modelo se cambia constantemente y en armonia con el cambia tambien la situation de los objetos en las manos del paciente. Luego de las manipulationes con estos, el rehabilitando cumple tareas en las que se requiere activamente desglosar de la situation circundante varias parejas de objetos cuya mutua situation espacial relativa corresponde a la muestra. Despues de una serie de ejercicios de esta indole se puede pasar al trabajo de generalizar y esquematizar las interrelaciones espaciales de los objetos. Con tal finalidad se le propone al rehabilitando que dibuje un esquema analogo al modelo dado y en el que debe ir expresada la mutua situation espacial relativa de los objetos. Una vez bien practi cada esta operation, se le dan ya al paciente esquemas por los que debe hallar en el medio circundante varias parejas. de objetos con la adecuada situation espacial. Solo despues de esta circunstanciada labor consecutiva, orientada a rehabilitar el analisis consciente de las relacionesde los ob jetos en el espacio, cabe pasar a la formulation de las relaciones espaciales en el discurso mediante las adecuadas construcciones prepositivas. En este periodo de la ensenanza se efectuan diversos ejercicios en los que el pa ciente cumple tareas siguiendo instrucciones verbales. El sistema descrito de procedimientos y ejercicios lleva a que el rehabilitando tome conciencia del significado de unas u otras preposicio nes, y a que comprenda tambien los vinculos de las construcciones prepositivas con las verdaderas relaciones espaciales de los objetos. En este estadio del aprendizaje es importante hacer llegar a la con ciencia de los rehabilitandos el factor de relatividad de la situation es pacial de los objetos, lo que exige tener en cuenta, por lo menos, dos circunstancias: 1) la situation espacial de un objeto se puede establecer solamente cuando existe otro obj eto; 2) en toda situation hay siempre un objeto (aquel cuyo dispositivo en el espacio se busca) que deviene principal, y un segundo objeto (con respecto al cual se considera la po sition en el espacio del objeto principal) que deviene secundario. El empleo de muchas preposiciones (bajo y sobre, hacia y desde, etc.) se halla en dependencia directa de la comprension de este factor. Por ejem plo, las relaciones espaciales de dos objeto s — una mesa y una lampara— se puede expresar de doble modo en el lenguaje: 1. «L a lampara cuelga sobre la mesa.» 2. «L a mesa esta bajo la lampara.» En la primera oracion el objeto principal esla lampara, mientras que en la segunda es la mesa. Al principio la comprension de la relatividad situacional de los objetos en el espacio se practicaba sobre la base del entendimiento de las interrelaciones efectivas de los mismos; luego, mediante el dise1 86
no de esquemas; y mas tarde se transferian dichas relaciones al nivel discursivo. La practica de la ensenanza demostro que los pacientes expcrimentaban la mayor dificultad en la asimilacion de las preposiciones bajo y sobre; y el uso de las mismas en el lenguaje activo se distingufa tambien por su singular arduidad. De ahi que tratasemos de organizar la asimilacion del significado de las preposiciones y su empleo en el discurso con ayuda del siguiente programa, consistente en una serie de operaciones sucesivas cuyo cumplimiento se controlaba y regulaba por el educador. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Fi'jese en el diseno (colo cado delante del paciente). Diga en cuantas partes esta dividido el mismo. Lea la denomination de dichas partes. Nom bre el objeto que se encuentra arriba. Forme una oracion con el empleo de la voz «arriba ». Substituya la voz «arrib a» por la preposicidn correspondiente. Incorpore a su oracion el segundo objeto, que se halla debajo. Vueiva a formar una oracion prepositiva y anotcla. Haga un diseno en consonancia con la oracion. Nombxe el objeto que se halla en la segunda parte del rlistno (abajo). Forme una oracion empleando el termino «abajo ». Substituya el termino «aba jo» por la preposicion correspondiente. Inserte en la oracion el segun do objeto de la lamina. Vueiva a fcrmar una oracion prepositiva. El ob jeto principal se encuentra abajo. Anote la oracidn. 15. Hag a el diseno de la oracion (fig. 7).
Luego de varias clases siguiendo este programa los pacientes asimilaron lo esencial: la necesidad del razonamiento circunstanciado y consecuente, la necesidad de dividir el espacio en dos partes, recordaban sus nombres, el mutuo reemplazo de estas denominaciones y la obligatoriedad de desglosar el objeto principal al determinar la situation espacial. Efectuaronse a continuation ejercicios adicionales para afianzar el metodo de action dado, y pasamos a los rehabilitandos al programa reducido, que requeria de los mismos una mayor autonomia y el empleo de los conocimientos ya adquiridos: 1. 2. 3. 4.
5. 6.
Divida el diseno en dos partes: superior e inferior. Escriba en ellas respectivamente «sup crior » c «inferior». Substituya dichas palabras por las preposiciones correspondientes. Form e una oracion con la preposicion respectiva, si el objeto p rincipal se se encuentra arriba (o sea, respo nd* a la pregunta: donde se halla el objeto principal, utilizando la preposicidn necesaria). Haga el diseno que corresponds ala situacidn del objeto principal. Haga lo mismo con el objeto quese halla abajo.
Paralelamente con la asimilacion de dichos programas se realizaban numerosos ejercicios de composition de frases con preposisiones dadas, determination de situaciones espaciales de los objetos, etc. Para ello
Io«i+e JL* peir'f*
Fig. 7. Modelo de limina representativa de las interrelaciones espaciales de los objetos.
se utilizaban dibujos representatives de las interrelaciones espaciales de los objetos, objetos reales y su orientation en el espacio. Practicabanse al hacerlo situaciones en las que los objetos se hallaban no s61o en la relation de «bajo» y «sobre», sino tambien en las relaciones espa ciales expresadas por las preposiciones a, en, junto, cerca y otras. Resultaron eficaces los ejercicios con laminas tematicas en las que los objetos estaban representados en distintas interrelaciones espaciales marcadas con flechas. Estas se designaban en la lamina mediante las adecuadas preposiciones. O, viceversa, se inscribxan en las ldminas las pre posiciones correspondientes y los rehabilitandos tenfan que hallar y trazar al pie de las mismas las respectivas flechas (fig. 8). Todo ello contribuia a que los pacientes asimilaran de modo gradual el metodo de accion propuesto y comprendieran la necesidad de desglosar el objeto principal (o la palabra designativa del mismo) al determinar el significado de la preposition y el sentido de toda la frase. El metodo de accion se iba reduciendo gradualmente en cuanto al numero de opera ciones, automatizandose la ejecucion del acto, haciendo que el paciente se «apropiara» de la misma. Aunque, hasta el mismo final del aprendiza je, dicha ejecucion transcurria a nive.l de lenguaje susurrante. Cuarto estadio. La labor precedente permite pasar al cuarto estadio del aprendizaje: rehabilitar la comprension del intimo y complejo nexo existente entre la estructura gramatical del discurso y el sentido. Mas arriba se hacia constar que los pacientes del grupo -descrito no pueden formular preguntas correctas a una u otra palabra dentro de la oracion a fin de precisar su categoria gramatical y su papel en la frase. Este defecto del lenguaje receptivo indica — mas que cualquier otro— el trastorn o de la conexion entre el regimen gramatical del dis curso y el sentido que 6ste expresa. Ensenar al paciente la facultad de hacer preguntas a las palabras 188
El nino esta ... del rio. Ha sacado un pez ... agua. La niiia corre ... la orilla. Una lancha navega ... el rio. La mariposa se aleja volando ... la nina. AIejp.se la barca ... la orilla.
Fig. 8. Modelo de laminas temaricas utilizadas para rehabilitar el significado de las preposiciones. .
dentro de la oracion quiere decir enseiiarle a comprender la interconexion de unas palabras con otras y entender el sentido de Ins oraciones y de enunciados completos. La formulation de interrogantes a las pa labras esta comunmente relacionada con el analisis oracional de las par tes del discurso y de los miembros de la proposition. Ahora bien, el ana lisis de la oracion no puede ser el metodo que contribuya a rehabilitar la comprension de las conexiones intraverbales, ya que el mismo es resultado de la comprensi6n de dichas conexiones. El analisis de la frase, relacionado con la formulation de preguntas a las palabras que la integran, ha de ser el objetivo y el resumen del apren dizaje de los afectados en el presente estadio. Cabe intentar acercarse a la mencionada finalidad ejercitando al paciente en la facultad de hacer preguntas al sentido de las oraciones con information insuficiente (inconclusa). Por ejemplo: «Muestre rapidamente...» (^que?). «Sabe usted, hoy ha venido a vernos...» (^quien?). «Quiero informarle de que hoy no habra...» (
Sin falta el educador habra de pronunciar las oraciones con entona cion prolongada, sobre el fondo de la cual surgira en el paciente con mayor facilidad el necesario interrogante. Por su contenido las frases no deben motivar indiferencia en el paciente, la information inconclusa que ellas encierran ha de sustitar el interes del mismo. Los datos incompletos, el interes del rehabilitando y la prolongada entonacion con que se pro nuncia la frase, todo ello esta llamado a despertar en el paciente la ir.mediata actualizacion de la pregunta necesaria, en respuesta a la cual el edu cador termina la frase con la palabra que corresponde al interrogante del reeducando. La eficacia de este metodo consiste en su estructura psicologica: en la experiencia discursiva del hombre frases suel tas y enunciados verbales se hallan estrechamente vinculados con determinada entonacion portadora de la funcion semantica y que constituye ademas el «armazon» de la frase o de todo un enunciado. Lo inacabado de la entonacion unido a lo incomplete del significado informativo han de contribuir de modo inevitable a que se actualice el final de la oracion; en condiciones optativas este metodo lleva a la formulation de la debida pregunta, intimamente relacionada tambien con la estructura tonal y semantica de la oracion. De initio esta labor se desarrolla mediante coloquio — habilmente ideado— con el paciente; y luego, de modo gradual, siguiendo el metodo de preguntas y respuestas en el dialogo se hace que el rehabilitando tome conciencia del propio metodo y de su finalidad. Mas adelante, el vinculo asi practicado (inform ation semantico-tonal inconclusa —> interrogante palabra) se traslada al nivel de lenguaje escrito en el que dicho vinculo toma cuerpo, adquiriendo el paciente conciencia del mismo. Una vez practicada esta facultad es necesario plantear al rehabilitando ejercicios escritos (sin previa elaboration oral) con palabras omitidas, en lugar de las cuales figura la pregunta relacionada con la diction buscada (por ejem plo: «A casa ha llegado de visita... (^qui^n?). Lo mas arduo en el actual estadio de aprendizaje es rehabilitar la comprension de los interrogantes «£Con que?» y «jcon quien?» (caso instrumental o ablativo). El procedimiento que recurre a introducir como adicional la preposicion en incorporandola a ciertas oraciones contentivas del caso instrumental («ensenelo en el mapa con el puntero»), a menudo no solo no ayuda sino que dificulta ej entendimiento de dicha construcci6n (ya que ademas procede tambien descifrar el significado de la prepo sicion en). De ahi que para hacer comprender el significado de la cons truccion del caso instrumental hayamos tratado de recurrir al restablecimiento intelectivo del significado de la pregunta «<;con que?» («<;con quien?») y de su nexo con la palabra. Para ello se utiliza el metodo arriba descrito. Se empieza por sugerir al paciente de modo verbal que cumpla indicaciones del tipo: «muestre... (el armario, la ventana, el suelo, la pluma, v demas)». Luego el paciente debe indicar con que ha mostrado todos esos objetos (habra de ensenar su mano, un dedo o el puntero). De nuevo se repite la misma pregunta, mas haciendo hincapie 190
en el interrogante ««;con qu e?» y en la respuesta del afectado: «con ,a mano» («con el dedo»). Luego de similares ejercicios orales que llevan al paciente a tomar conciencia aun incompleta del vinculo de la expresioninterrogante «^con que?» y otra palabra en determinada forma gramatical, cabe pasar a otros que situan al rehabilitando en condiciones mas rigurosas y exigen del mismo el planteamiento de la pregunta necesaria (<;«con que?», «^con quien»). El metodo de crear condiciones «rigurosas» entrana privar al rehabi litando de todas las posibilidades de cumplir la indication dada. El re gimen excluyente de los procedimientos ejecutivos de la tarea planteada suscita en el paciente una viva reaction emocional, sobre el fondo de la cual a menudo se actualiia la adecuada expresion interrogativa («<;con que?»). Citamos un ejemplo. Se le sugiere al paciente que coloque las manos a la espalda, prohibiendosele los movimientos orientadores de cabeza, hombros, tronco y piernas. Y en estas condiciones se le formulan diver sas tareas que ya antes se habian practicado de modo verbal: « Muestre el arm ario...»; «Dibuje un tirculo... »; «Escriba una oraci6n ...». Uno tras otro se van dictando los ejercicios haciendo una pequena pausa entre ellos, despues de lo cual el educador pregunta al rehabilitando por que hoy labora mal y no hace los ejercicios. A menudo, como respuesta a la observation de aquel, surge en el paciente la frase necesaria: «<;Con que voy a hacerlo, pues? ,-Con que?». Luego se le plantca a t:ste de nuevo la tarea inicial, y el paciente entiende ya que ha de pregumar con que pue de cumplirla. Una vez articulada la expresion necesaria («<;con que?») se le informa al paciente de como debe hacerlo (con la mano, con el puntero, con un lapiz y demas). Cuando en el paciente no surge la pregunta necesaria procede ayudarle a tales efectos pronunciandola en su lugar vinculandola con la expresion y el acto debidos, y luego intc-ntar de nuevo crear las condiciones para que en el rehabilitando surja de modo activo el interrogante «<
Aqui se requiere ya forzosamente del rehabilitando que establezca los vmculos entre las palabras formulando preguntas al respecto; y la funcidn semantica de los vocablos en la frase se relaciona con su forma gramatical y su lugar en la oracion. En calidad de control y metodo de afianzamien to de los conocimientos adquiridos, al llegar el final del aprendizaje (y en el caso de una provechosa rehabilitation del discurso) cabe plantear al afectado ejercicios en los que sobre la base de un mismo esquema ora cional, constituido por una sucesion conexa de interrogantes, crear ora ciones distintas por su contenido, aunque iguales por la construccion gra matical. cqttien?
{que hizo?
{qu e?
El nino Ei doctor
dibujo unto
una casita la herida
{con que?
con el lapiz con yodo
Esta forma de trabajos facilita el restablecimiento de la comprension del caso genitivo prenominativo (atributivo), una de las construcciones mas arduas para nuestros pacientes. A la comprension del significado de la frase estructurada conforme al tipo de construction atributiva del caso genitivo contribuye el despliegue de la misma complementandola con alguna palabra que precise el sentido, y el subsiguiente analisis semantico de la oration. El proceso intelectivo de construcciones de esta indole adopta el caracter de razonamientc circunstanciado y concienzudo. Veamos an ejemplo: «En la rama del abelo bay un pajarillo*. Ejercicio: decir donde se encuentra el pajarito.
1. «En la rama del abeto ... En la rama grande... de un abeto joven ... No cntiendo nada... Donde esta... veamos la rama y vemos el abeto... El abeto es lo principal, y la palabra principal. El abeto... La rama no es palabra principal*. (D e donde se ha tornado? <•De tin alamo? «No , es abietlnea, jelaro! jD e que? Una rama abietinea...» En la abietinea rama... En la rama hay un pajarillo, pero la rama es abietfnea...» (dibuja acertadsmente d6nde esta el pajarillo). (Extracto del acta. Pa ciente L.)
La metodologia expuesta, rehabilitadora de la comprension del dis curso alterado a consecuencia de una' afasia semantica, esta orientada en lo esencial a transferir el proceso intelectivo desde un nivel de realization a otro menos automatizado: al nivel de concienciacion de las operaciones y actos ejecutados. Esta reestructuracion intrasistemica (y parcialmente intersistemica) de la funcion alterada constituye un metodo productivo de restablecimiento del lenguaje receptivo en la forma patologica dada. Seguidamente pasaremos al analisis del proceso rehabilitador de la comprension del discurso, observando la dinamica de rehabilitation del mismo en el caso concreto de un paciente aquejado de afasia se mantica.
3.
Analisis de observaciones concretas
Paciente B., historia clinica num. 34365, de 40 aiios, con instruction superior, profesor de historia; en 1959 sufrio un trastorno de circulation sanguinea en el sistema de la arteria cerebral media izquierda, despues de lo cual se vio afectado por una hemiplejia del lado derecho y afasia total. Durante varios anos (desde fines de 1959 hasta 1965) se efectuo de modo peri<5dico un aprendizaje rehabilitador de 2-3 meses al ano en condiciones de hospitalization y algun tiempo como externo.
En este apartado nos detendremos a analizar el trastorno y los me todos rehabilitadores del lenguaje relacionados con los ultimos anos de aprendizaje del paciente, ya que en este perfodo — subsiguiente a la desaparicion de los defectos propios de las afasias sensorial y motora afe rente— se manifestaron con mayor nitidez las deficiencias indicadoras del smdrome de afasia semantica, antes enmascaradas por los graves tras tornos discursivos de origen motriz (cinestesico) y sensorial. La investigacion neuropsicologica revelo la integridad plena del intelecto y la personalidad del afectad o; en la esfera motriz se adverrian desarreglos concernientes a la praxis de las actitudes y del espacio: cl paciente confundla «lo derecho» y «lo izquierdo», y con dificultad orien taba las manos y los objetos en el espacio segun un modelo establecido. Los ritmos no acusaban trastornos. Tampoco la gnosis objetal y literal se hallaban alteradas. Grave afectacion padetia la gnosis espacial, lo que se manifestaba en los defectos al reproducir la situation espacial de los objetos conforme a un modelo. El paciente no lograba cumplir ninguna tarea mas o menos compleja de tipo constructivo (cubitos de kohs, construccion de figuras geometricas con palillos segun modelo, etc.); habiase desintegrado tam bien en e mismo la facultad de emplear el reloj, no podia descifrar la situation de las saetas en el espacio, por un lado, ni tampoco hallar la expresion articulada correspondiente, por otro. Subsistlan aun en el rehabilitando acusados defectos de lenguaje oral expresivo y receptivo. El lenguaje activo adoletia de parafasias literales y verbales y acusado agramatismo, que se revelaba tanto en lo s .defectos estructurales de la frase como en las dificultades para el empleo de voces en la forma gramatical necesaria dentro de la oracion. Con gran trabajo conseguia el paciente estructurar un enunciado completo, no obstante sa ber lo que deseaba narrar y tener a menudo a su alcance el adecuado vocabulario: le era dificil componer un enunciado gramatical y sintacticamente acertado y coherente. Manifestaba torpeza en el uso de las preposiciones y los pronombres, no sabia emplear en absoluto la forma reflexiva del verbo, etc. Citamos fragmentos de las anotaciones del lcn£u*.(e activo del paciente. Relato de una serie de laminas tematicas («ExU*vi«do»). «Un nino fue al bosque a por setas... no...no es asi... por no... a eager *eus. Recogid el nino las setas y
193 • 13
termin6. Acoppio una lata llena. Marcho a casa y se confundio. Fue a parar un arbol... El nino fue a parar a un arbol». (Extracto del acta de l-XII-59.)
En el proceso de adiestramiento el lenguaje del paciente iba mejorando: aumentaba el vocabulario activo y disminuian las dificultades de estructuracion de la frase relacionadas con los defectos de concordancia de las palabras en la misma, aunque tales defectos seguian subsistiendo. Extracto del acta de 24-XII-62. «... Asi pues, el Estado... para guerrear hay que practicar el deporte, practicar los juego s... y tanto mejor sera el Estad o, cuanto mas aguerrido. En Grecia se establecieron tres lugares de juegos: Corinto, Delfos y Olim pia*.
Al final del aprendizaje el lenguaje hablado del paciente se habia rehabilitado de modo considerable. Citaremos un ejemplo deenunciado oral del rehabilitando concerniente al mes de febrero de 1965: «Aho ra leo sin dar lectura a algunas palabras, pues las capto de subito y las comprendo. M is aun hay palabras que s6Io entiendo cuando forzosamente las susurro, y tengo que articularlas... Ya puedo pensar para mis adentros antes de escribir. Antes no podia hacerlo sin escribirlo por anticipado».
Para el momento de efectuarse la presente indagacion el rehabilitando habia superado ya los desarreglos de la funcion nominativa: podia ya nombrar los objetos de modo correcto y rapido. Asimismo habian experimentado la evolution de retorno las graves tareas del oido fonematico y de la comprensidn en cuanto a las informaciones de estructura compleja. El paciente manifestaba que comprendia con facilidad el lenguaje de Ia gente sencilla, mas el lenguaje del intelectual suponia para el una tarea dificil. Igual dificultad para la comprension entranaban tanto las infor maciones verbales como las escritas. Cuando estas eran breves y de estruc tura sencilla el paciente comprendia el sentido de lo lefdo sin obstaculos. Mientras que la lectura de informaciones largas, en las que a la par con las construcciones oracionales sencillas aparedan inevitablemente las com plejas, exigia siempre reiteraciones, vuelta a pasajes anteriores y analisis de la estructura gramatical de lo leido. El proceso intelectivo de la infor mation oral (o escrita) habia perdido en el rehabilitando su caracter altamente automatizado y su abreviada textura propia del estado normal. A diferencia del flujo normal del proceso intelectivo, en el que' el significa do de cierta estructura gramatical de la oracion se actualiza de inmediato, el paciente ha de analizar primero la estructura gramatical de cada frase, correlacionar los informes obtenidos con los conocimientos que el posee, luego tratar de hallar, pues, sus valores. Cabalmente por eso experimentaba continuas dificultades para comprender cualesquiera textos (problemas aritmeticos, articulos, narraciones, etc.). 194
Citareraos ejemplos de comprensi6n del lenguaje hablado y escriio segun pruebas realizadas con el paciente a fines de 1962. Se le da a resolver un problema aritm£tico: «E n la pieza habia 27 metros de tela; a un comprador se le vendio la tercera parte del total, y a otro 10 metros. tCuantos metros de tela quedaron en la pieza?». Una vez leido el problema, el rehabilitando trat6 de aclarar la condition del mismo: «En la pieza habia 27 m e tros... r.o, de tela... metros de tela, no comprendo de que se trata, ,-es diferente, •' q u e ? . . . » . Seguidamente. «A1 comprador se le vendi6 un ter ... un tercio... tres... no la tercera pa ne ... (paus a) no, <>qui£n? <;qud?... no lo entiendo, £de la tela, o que? Aqui habia otra palabra, y no entendi por eso de que se trataba. Aquf ha' ,a ademds otro hombre... <;Se puede leer otra vez? Lo he comprendido en general, mas lo particular, no». (Extracto del acta de diciembre de 1962.)
E l extracto del acta muestra con claridad las dificultades con que cl
rehabilitando tropieza para comprender el texto, en el que figuran coraplejas construcciones atributivas del caso genitivo (27 metros de tela, una tercera parte de la pieza), oraciones impersonales y demas. Habiendo captado el contenido general, el paciente no pudo sin embargo descubrir individualmente las conexiones logicas de los conjuntos dados debido a la incomprension de los vmculos 16gico-gramaticales en el texto. Esas mismas dificultades afrontaba el paciente al oir hablar a un interlocutor: captaba el contenido general de cuanto escuchaba, pero sin lograr establecer a menudo el sentido del enunciado. Analizando el trastorno intelectivo del discurso se vio que en el pa ciente resutaba gravemente afectada la comprension directa de los significados de todas las construcciones gramaticales complejas. S61o despues de rehabilitarse los aspectos motriz y sensorial del dis curso se inicio el aprendizaje rehabilitador con objeto de superar los de fectos interpretativos del lenguaje hablado y escrito. Dicho aprendizaje, que centraba su atenci6n en el restablecimiento del aspecto semantico del lenguaje, se prolong6 durante un total de 6-7 meses. Comenzo el aprendizaje por la rehabilitacion perceptiva de las rela ciones espaciales de los objetos y la toma de conciencia del esquema corporal. A tal fin se realiz6 con el paciente una serie de ejercicios encaminada a rehabilitar en el mismo la capacidad orientadora de los objetos en el espacio. El trabajo initial se desarrollo al nivel que conlleva la forma material de accion: se facilitaba al rehabilitando un modelo de situation espacial de dos objetos reales, y £1 habfa de reproducir el modelo propuesto utilizando pares diversos de objetos dados al mismo (para mayor detalle vease el apartado 2). Luego de esta labor pasamos a la verbalization de las re laciones espaciales de los objetos. Esto se hatia mediante los ejercicios ya descritos con objetos y esquemas, pero insertando el habla: todo modelo (o esquema) iba acompanado de la formulaci6n discursiva correspondiente («el balon esta en la red», «el bal6n se encuentra bajo la red», etc.). Los conocimientos adquiridos se afianzaban mediante ejercicios escri tos en los que se omitlan preposiciones; trabajos analiticos con laminas 195 I
tematicas en las que el paciente habia de situar las preposiciones cqrrespondientes a las interrelaciones espaciales de los objetos marcados en di chas laminas, etc. Despues de numerosos ejercicios el paciente resolvia ya con facilidad problemas complicados, en los que se le daba un esquema abstracto que reprodutia la situation mutua de los objetos y las preposiciones. El reha bilitando se las entendia facilmente con dicho esquema (fig. 9). Antes de iniciar el aprendizaje interpretativo de las interrelaciones de los objetos en el espacio el paciente se quejaba de no comprender en absoluto dichas relaciones, lo que se manifestaba en la alienation del sen tido de las preguntas concernientes a unas u otras relaciones de los obje tos o de los fenomenos en el espacio {£Cuando empieza el verano: antes o despues de la primavera? £Donde se situa la jaula de los estorninos: acoplada al arbol o colgada del mismo?, etc.).
Tras el programa de los ejercicios revelose en el paciente la conciencia del nexo espacial entre los objetos (o fenomenos). Aprendi6 a analizar dichas conexiones y expresarlas en determinadas formulaciones discursivas. Veamos los extractos de las actas: Extracto del acta de 20-XII-1962.
{Diga, por favor, que estacion del ano antecede a la primavera? «Antes... de la primavera... ^primavera... antes verano?... Si... Yo no se con exactitud, y eso que es... ante, ante...» (queda pensatr'o y se encoge de hombros). {Y despues de la primavera que estacion del ano empieza? Despues de la primavera... Usted ya lo pregunt6... o esto es ya otra cosa... despues... y ^al principio que dijo usted? Ante la primavera... ante... no... una adivinanza». Vea cdmo pende la lampara y aqui esta la mesa. Diga donde se encuentra la lampara con relacion a la mesa. «No le he comprendido... lo que usted quiere. Yo lo entendi asi... aqui esta la mesa... y aqui la lampara. { Donde esta la lampara? (Sin certeza.) «En... el techo... no, en el suelo... no, que digo, la lampara esta en el techo...» {Y la mesa? Pues la mesa... aqui... tambien en el suelo. { Que cuelga sobre la mesa? «No lo entiendo*. (Se le da al paciente una lamina en la que hay dibujada una mesa con un cajon abierto, y dentro de este, un cuaderno.) { Ddnde esta el cuaderno? «E1 cuademo... pues esta... cerca de la mesa». {Y mas exacta mente? «... tal vez, encima de la mesa». Extracto del acta de 11-11-63 (a las 7 semanas de aprendizaje). Se entrega al paciente unos esquemas correspondientes a distintas preposiciones. Este las sobrescribe con acierto (desde, tras, sobre, en, bajo, a, hacia y ante). Des pues de ello se le dan las preposiciones (a, en, tras, ante, abajo, por, hacia), y el rehabilitando disena con exactitud los esquemas correspondientes. Luego compone sin error varias oraciones de conformidad con las laminas («La mesa esta bajo la lam para*, «La barca navega hacia la orilla*, «E1 pescador se halla sentado en la ribera*, «Ante la viejecita hay una nina en la cola*, y otras). Diga, { quien va tras de la niiia? «Una viejecita*. {Y ante la viejecita? «..., ; An te?... la nina*. { Que hay ante la primavera? «E1 invierno*. {Y tras el verano? «E1 otono*. { Ddnde se encuentra la lampara? (En la habitation hay una silla bajo la lampara.) «La lampara cuelga... no, esta... no, cuelga sin embargo... arriba... sobre la silla*, etc.
196
po*'"
V 3
-
fo p Esquem a
del
significado
Fig 9. espacial
de
las preposiciones
Por el acta sc ven los adelantos del paciente en la comprensi6n del significado de las preposiciones. No obstante procede senalar que cl cntendimiento del significado de las preposiciones de un enunciado a viva voz, as£ como tambidn la formulation de las interrelaciones espaciales de los objetos en el lenguaje hablado durante largo tiempo fue un acto tircunstanciado y concienzudo en demasia. Solo cn el periodo de aprendizaje 1964/65 llego a automatizarse considerablemente tanto en el proceso descifradur de las construcciones logico-gramaticales complejas como cn el proceso codificador de las informaciones con el empleo de construccio nes complejas. Durante ese tiempo se desarrollo con el paciente gran nu mero de ejercicios propiciadores de la asimilacion de los conocimientos y de la automatization del proceso. Un largo adiestramiento requiri6 la comprensi6n del significado de las preposiciones bajo y sobre siguiendo un programa especial que sirvi6 luego al paciente como metodo de iden tification cel significado y modo de empleo de dichas preposiciones. Debido a que el paciente no podia identificar de inmediato el signi ficado de las preposiciones ni emplearlas activamente en el discurso, se elaboro una serie de operaciones sucesivas cuyo cumplimiento llevaba al descifrado significativo de las preposiciones bajo y sobre (vease mis arriba), Asimilar el citado programa llev6 no poco tiempo al rehabili tando; pero se fue convirtiendo gradualm ente para ^1 en metodo de acci<5n. En todos los casos dificiles recurna al mdtcdo establecido y asimilado para identificar (y usar) las preposicioncs bajo y sobre. Veamos el ejemplo siguiente. Extracto dd acta de 2-III-63. 1. Diga en que relation se encutr.tran la toalla y el veutilador. Referenda principal, cl ventilator. (La toalla cuelga en la habitaci6n bajo el veniilador.) El paciente raira a esios objetos y dice: «E1 verstilador esti encima. .. encima, arri ba... arriba equivale a... sobre... o sea, cl venrihdor esta sobre la toalla. La toalla.. . pues... 2 partes... esto es arriba (apunta al veniilador), y esto abajo (senala la toalla). La toalla esti abajo, o la toalla esti bajo. . el ventilador». Dibuja correctamente ambos esquemas. 2 . Aclare la expresidn: bajo los pies chapotea It nieve fundida, y sobre la cabeza
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cae aguanieve. «AsI pues. Bajo los pies... la nieve... eso abajo... chapotea la nieve. y sobre... la cabeza... esto es... arriba, cae aguanieve*. 3. Forme una oracion con la; preposiciones «sobre» y «bajo». «La mesa esta bajo la lampara». «E! hombre abri6 el paraguas sobre la cabeza».
Con el paciente se efectuaron numerosos ejercicios de indole diverse para afianzar el conocimiento del significado de las preposiciones bajo y sobre. Paralelamente se desarrollaba la labor en cuanto a la interpretaci6n y el uso de las demas preposiciones. Si bien antes del adiestramiento especializado el paciente utilizaba de modo incorrecto las pre posiciones en el lenguaje activo y comprendla mal las informaciones verbales (y escritas) en las que figuraban preposiciones diversas, en cambio, al finalizar la etapa senaiada de aprendizaje (1965) se orientaba debidamente en las construcciones prepositivas. A juzgar por sus palabras, recurria a menudo al metodo asimilado de identification del significado de las preposiciones bajo y sobre y transfirio este metodo al destifrado de las acepciones de otras preposiciones (bacia y desde: hacia, dirigiendosc a; y desde, saliendo de, etc.). Una intensa y prolongada labor costo adiestrar en la comprension de las construcciones comparativas. Se inicio comparando objetos y fenome nos reales, confrontandolos por -.us dimensiones, forma, brillo del colorido y demas. El pacicnte iba colocando los objetos en armonfa con e’ modelo establecido («ob scuro - clar o»; «grande - pequ eno»; «larg o corto»; «dulce - amargo»). Anotab anse en el cuaderno formando grupos determinantes expresivos de sus rasgos absolutos, desglosados y conveitidos en objeto de comparacion. Luego se tomaba un objeto del grupo v se establecia !a comparacion con otro segun el rasgo destacado («Este palito es largo, y ese corto. Esta varita es mas larga que aquella»). De inicio el rehabilitando cumplia pruebas con trabajo. El desglose del rasgo central en la pareja de objetos no constitiua dificultad para el, mas el proceso comparativo de los objetos conforme al rasgo destacado y I3 formulation oral del resultado quedaban inasequibles. De modo gradual, en el transcurso de innumerables ejercicios, el paciente fue asimilando la serie establecida de operaciones (destacar el rasgo comun a los dos objetos, designar la calidad de cada uno de. ellos, compararlos ■segun el indicio destacado y utilizar el vocablo «que» cn la relation comparativa) y la empkaba siempre que se trataba de formular los resultados de la com paracion de los objetos (fen6menos) segun un cierto rasgo. En el proceso descifrativo de las construcciones comparativas el pa ciente recurria tambien al metodo circunstanciado de identification del sentido de las mencionadas construcciones, convirtiendo en absoluto e! indicio relative. Citaremos un ejemplo: Al pacicnte se le ha dado una oracion: Este ano e! invierno es mas jrio que en cl pasado. Proc cso de razonam iento del afectado: «E ste ano el invierno es fri'o, dese 198
chamos la palabra “que", pues bien... c! invicrno fue tibio en el ano pasado». (Extrac'.o del acta dc 11-63.)
Muchas lecciones estuvieron dedicadas a trabajar en la formulacion de las co.nstruccioncs comparativas a la par que en el entendimiento de su sentido. El paciente cumplia tareas en las que se le daban atributos adecu.idos en grado comparativo («m as claro - mas ob scuro» ; «mas fino mis grueso», etc.), y tenia que escribir bajo los mismos el nombre de objetos que respondiescn a tales indicios. Verbigracia, la tarea «mas claro - mas obscuro» el paciente la cumplio utilizando para ello divcrsos matices de las flores, y cn la de «mas fino - mas grueso» dibujo variadas figuras geometricas que se distingufan por el indicio seiialado, y escribio el grupo de palabras-denominaciones de objeto s: «vara - arb ol», «cuaderno • libro» y otras. V viceversa, se le daban a! rehabilitando laminas con objetos representados, y el habia de seleccionar las parejas de los mismos v escribir al pie de estos los atributos comparativos. Durante largo tiempo se practico la formulacion dc las construcciones comparativas. La mas comprensible resulto ser la circunstanciada con empleo de la conjuncion que {ct.: «L a vara es mas delgada que el arbol», «entre un arbol v una vara, esta es mas delgada»). Veamos unos extractor del acta dc 10-X1I-62 icomienzo del aprendizajeV
D:ga ( cim o sc ha de entender la expresion «una casa m is alta que e! arbol a J •■Cna casa mas alta que cl arb ol... r.o entiendo lo que usted p regunta .. una cssa mas alta que el drbol. bien ly q u c ? » . {Que es aqui lo alto, y que lo bajo? «Aqui no hny nada bajo... aqui ak... mas alto... la casa es miis alta que el arbol*. {Que es aqui lo alto ? « L a casa alta del arbol » iAcaso? {La casa. o el arbol es alto? «Y la crsa, y el arbol, evidcntemente*. (La casa es mas ells que cl arbol? {Que es lo alto? <.La casa es miSs alta y el arbol*
Por el acta se ven las dificultades del paciente en el descifrado del sentido que encierra la construccion comparativa, en la que no logra percibir de ningun modo el caracter de relacion entre los dos o bjeto s; en su comprension estan fundidos en un todo unlco: «y la casa y el arbol son altos». Luego de innumeras practicas el rehabilitando logro entender mucho mejor el sentido de similares estructuras discursivas, consigui6 analizar la composition de dichas construcciones y formular sus ideas cmpleando cusndo procedfa las comparationcs. Extracto del acta de 20-11-63. Se le dan al paciente dos palabras: «ocean o» y «m ar», y la tarea de desglosat: los principales rasgos del oc^ano, basindose en ellos comparar el oceano con el mar, formularlo en palabras y anotarlo. El rehabilitando cumplid esta tarea del jiguienie modo:
199
El oceano
El mar
grande - mas grande temible - mas temible profundo - mis profundo
que el mar
El mar
El oceano
pequeno - menor, menos hondo no caudaloso - menos caudaloso
que el oceano
Aclare la expresion: el oceano es mas profundo que el mar. <.E1 oceano... eso es lo profundo... y el mar... quiere decirse... no es profundo... puede serlo menos.» cQue significa: el oceano es mayor que el mar? «Mayor, pues, quiere decir... grande... el oceano, supone grande... iy el mar? pues si... el oceano es grande, el mar es pequeno.»
Por el acta vemos que el paciente habia asimilado el metodo de action establecido (dividir la oration en dos partes, transformar el adjetivo comparativo en absoluto, etc.) y lo emplea en la determination del sentido de las construcciones comparativas, habiendo asimilado tambien el metodo formativo de dichas construcciones. Cierto, cabe senalar que el rehabilitando empleaba en esa etapa un amplio sistema de operaciones, sus actos eran circunstanciados, transcurrian lentamente, auxiliandose con recursos materializados y el proceso articulatorio. Este metodo de action subsistio en el paciente durante mucho tiempo. Hicieron falta meses de aprendizaje para que llegase a interpretar con celeridad el signi ficado de las construcciones y usarlas en el lenguaje hablado (y escrito) con relativa facilidad. Extracto del acta de 20-111-64
Haga el siguiente ejercicio: un arbol es mas alto que un arbusto, pero mas bajo 1 que una casa. (Que es bajo y que es a!to?
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El paciente divide la oracion en dos partes. Rehace cada una de estas: «E1 arbol es alto... el arbusto bajo; el arbol es mas bajo que la casa... o sea... el arbol es pequeno, bajo... la casa es alta». Para cada parte disena un esquema y luego contesta: «la casa es la mis alta, el arbol es bajo, y el arbusto el mas bajo». Se plantea al rehabilitando la tarea de formar una oracion basandose en los datos siguientes: El limon es el mas acido. La naranja es agridulce. La manzana es duke. Al paciente se le habia ensenado: el objeto (fenomeno) que posee el grado m edio expresivo del rasgo sobre el cual se establece la comparacion suele ir al comienzo de la frase. Por eso empez6 a decir de subito: «La naranja... ya se a.u na u otra... deviene mas agria que la manzana... pero mis dulce que el limon... el limon es el mis agrio». Estos ejercicios gramaticales de tres eslabones lograba efectuarlos solo mediante un acto circunstanciado y mediatizado por sostenes externos.
Hallaba grandes dificultades al tropezar con las construcciones del caso instrumental (ablativo). De ahi que la labor interpretativa del sig nificado de las mismas ocupara senalado lugar en el aprendizaje. Dicha 200
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i fl
labor se inicio con el empleo del metodo descrito: poner al paciente en condiciones que propiciasen la actualization de la pregunta «^con que?». Gradualmente fue tomando conciencia de la relation existente entre la mencionada pregunta y la respuesta en caso instrumental con las desinencias «-om», «-em», «-oi» y «-ei» (propias del ruso y equivalentes al sen tido de los vocablos espanoles con, por, mediante y a traves. NT). Se desarrollaron numerosas practicas en las que se requeria del paciente que mostrase algun objeto utilizando para ello diversos utensilios en calidad de «puntero». Muestre el mapa. (Con que ba mostrado el mapa? «Con ia mano». Tome la regia y ensetie la lampara. (Con que ba senalado usted la lampara? «Vealo...». No, diga con que. «Con la regla». (Con que? «Con la reglaw. Coja un lapiz. Muestreme el cuaderno con el lapiz. ( Con que ba mostrado el cuaderno? «Con el !apiz». i Con que? «Con el lapizw. Ensenelo con el dedo. iCon que ha ensenado usted el cuaderno? Con el det!o.» Etc. (Extracto del acta de 111-63.)
Los ejercicios seguidos de anotacion de las oraciones interrogativas y afirmativas, el planteamiento de la pregunta «<;con que?» a determinada palabra, la busqueda y subrayado de las construcciones del- caso instru mental en los diversos textos, todo ello contribuyo a que el rehabilitando tomara conciencia del significado de la construction. De metodo eficaz sirvio el denotar la calidad de instrumento que entrana dicho caso: aran la tierra con el tractor; riegan con agua el jardln, con una regadera; escriben con la pluma, etc. Resultaron muy utiles los ejercicios en que se efectuaba la compa ction de dos o mas oraciones en las que figuraba un mismo vocablo, pero en casos aiferentes (por ejemplo; «Y o tome el pun tero» /acusa tivo/, «Mostre con el puntero todas las ciudades ae Europa»/instrumental-ablativo/, «No te olvides del puntero»/'genitivo/, «Indico las urbes con la regia»/instrumental-ablativo/. Etc.). El analisis verbal comparativo de las oraciones se afianzaba siem pre mediante actos reales con los objetos correspondientes. Se presto suma atencion a restablecer la comprension de las conexio nes intraverbales dentro de la frase y a precisar el significado de cada palabra en dependencia de dichas conexiones. Esto se lograba planteando a cada voz la pregunta adecuada a su lugar en ia frase y a su conexion con las demas voces. . Nuestro paciente tenia por completo alterada la facultad de hacet pre guntas. Al iniciarse el aprendizaje ni siquiera comprendfa la tarea mis ma, mientras interrogaba perplejo: «;Q u e significa hacer preg unta s?... -Que debo bacer yo?». A tales efectos se desarrollaron practicas de in terpretation con el caso instrumental. Y durante los ejercicios fue comprendi?ndo lo que entrana formular preguntas a una palabra. De comienzo a las lecciones especializadas sirvieron las pruebas de information incompleta (vease mas arriba). La metodologia antes descrita llevo a que 201
el paciente tomase relativa conciencia del vinculo de las palabras dentro de la frase y comprendiese la dependencta del sentido del enunciado res pecto a las conexiones intraverbales. En el perfodo inicial del aprendizaje el rehabilitando asimilo el me todo con ayuda del cual formular las preguntas a la palabra, o sea, sabia como plantearlas y lo que a tales efectos procedia hacer (el termi no siguiente de la oracion, al que correspondia hacerle la pregunta, sc tapaba, quedando aquella inconclusa, como frase de information incompleta al leer la cual surgia de modo inevitable la pregunta cuya respussn habria de ser la palabra tapadaj. Sin embargo, durante largo tiempo el rehabilitando no conseguia hallar las adecuadas interrogantes. Solo una prolongada v multiforme labor con la palabra le llevo a la comprension relativa de como formular las preguntas necesarias. Lo que a su vez m:joro acusadamcnte el entendimiento de los comunicados orales v escritos. Extracto del acta de X1J-62. Se le da al paciente una oracion: En la mesa estan las flores, y la tarea de hacerle a cada palabra la pregun ta necesaria. Piensa un buen rato, y luego dice : «N o entiendo lo que debo hacer, que es eso de... formular preguntas*. El educador recuerda al paciente que «la voz “flores” es la principal en la oracion. De ellas se habla en la misma. Respor.de a la pregunta “{ que?". A las preguntas de “; q u e ?' v “cquien? " responde en la oracion el su]eto», etc. Despues de lo cual el paciente trato de formular las preguntas y no pudo. «Las flores... jquien?... <;ass, bien?... no, no es asi... estan... <
Luego de un aprendizaje que duro mes v medio segun la metodologia arriba descrita (cf .: apartado 2 ) se logro rehabilitar en el paciente la comprension de !a tarea requerida: formular preguntas a la palab ra, mas aun no habia cn el correspondencia entre la palabra v la pregunta. Extracto del acta de 11-63.
Formule las preguntas. Analicc la frase segun las paries de la oracion: Y’o
como
una croqv.eta
~con el tenedor
!;qu ien ?|
(jqu e hace?)
(<;cual?)
(
Yo
he ohtenido
un buen
apartamenlo
(riquien?)
(
(<;que?,
(^ aq ui en ?)
Mas adelante surge en el rehabilitando la conciencia de las concordancias existentes entre la situation de la palabra en la frase y la pre gunta que a ella se formula. 202
del problema, pero indican el drculo de las operaciones que pueden utilizarse y crean determinadas alternativas en la busqueda de las mismas A menudo unas u otras preposiciones o vocablos, y a veces locucio-*— ' nes que figuran en el problema requieren distintas operaciones aritmdticas en dependencia del contexto en que se hallen dichas palabras. Por eso la informacidn completa la aportan no los vocablos y las^—locuciones sueltas sino- las estructuras logico-gramaticales enteras de las que consta el texto coherente del problema. Para la solution correcta de un problema aritmetico lo importante es hallar el sentido concreto^que encierra la plurisemica palabra, y luego ya destacar las adecuadas operaciones aritmeticas (61; 62; 127). Durante varios anos practicamos con nuestro paciente la labor reso- ' lutiva de problemas aritmeticos. La asimilacion del metodo interpretativo de los mismos tuvo como efecto que el rehabilitando llegase a compren der mucho mejor el discurso en general. Citar emos los ejemplos const*— / guientes. Antes del aprendizaje especializado el rehabilitando solia renunciar a la solution de los problemas ya que no podia «penetrar» de ningutv^/ modo en el contenido de las premisas iniciales. _
Al paciente se le formula el problema: «Un comercio ha vendido durante un diV 80 vestidos, y al siguiente otros 75 de igual categoria. En el segundo dia ha obtenido 30 rublos menos que en el primero. <;Cuantos rublos ha obtenido el comercio durante los dos dias?» El rehabilitando trata de repetir y comprender la condition del problema. « E !— comercio vendio durante... durante... un dia 80 vestidos, y en... en... (Iarga pausa) en... el otro... Sabe usted, hay algo que no comprcndo, all! ocurrio asi... y en c' siguiente otros 75 de los mismos, no, de los mismos, pero, no de los mismos.. vestidos. En el segundo dia vendieron vestidos... por o en, no... a! purecer por 30 rublos menos que el primero...», etc. (Ha entendido usted el problema? «NYyr no lo entiendo, hay aqui muchos “en” de esos.»
.
.
.
.
Sugiriose al paciente una serie de operaciones sucesivas cuyo cum plimiento habria de llevarle a la comprensi6n del sentido del problema Una vez asimilado el programa establetido, el rehabilitando vino a utili^-—^ zarlo en adelante a titulo individual (en forma abreviada) como metodo propio para descifrar la idea de los diversos textos, v no solo las cor diciones de los problemas aritmeticos. —El program a tenia el siguiente conten ido: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
•
r
Busqu e y subraye las palabras esenciales en la primera oraci6n. Subraye lo que se dice del objeto principal en dicha oraci6n. Formule con sus propias palabras la primera oracion. Busque y subraye las palabras esenciales en la segunda orari6n. Subraye lo que se dice en esta del objeto principal. Narre con sus propias palabras lo que usted haya comprendido.
Extra cto del acta dc X I 1-64. Form ule preguntas. A n d ice la frase segun las paries d c la oracion■
I.
2.
Yo
tengo
un tenedor
(jquicn)
U q u e h fl ce ?)
(jquc ?)
trabaja
con el padre
El
hijo
(jquidn ?)
(jqu e hace?)
(icon quidn?)
de
plate
(icomo?) cn
Ia fabriea
(^dondc?) (
Explicacion del rehabilitando: 1. «A qu i no hay sujet o, pero hay palabra principal: cl tenedor. De ella sc habia cn la oraci5n. Hay vcrbo.» 2. «Terir.ino principal y sujeio: hijo. Con cl padre —con quien— es atributo del hijo. Trabaja cs cl vcrbo.»
Por !as actas citadas se ve la dinamica rehabilitadora de la compren?ion del significado de las conexiones intraverbales en la oracion. Asi pues, cl paciente asimild los metodos dc entendimiento y uso activo dc las construcciones prepositivas, de caso instrumental y compatativa s; aprendio a identificar el sentido que encierran algunas form.jhciones logico-gramaticales. Sin embargo, el afcctado seguia experimentando dificultades siempre que tropezaba con la necesidad dc comprender largos enunciados, orales y escritos, en los que figuraban las mas diver sas construcciones logico-gramaticales. El paciente entendta cada una d~ las oracio les, mas como antano le era dificil cap tar el sentido general del enunc.ado completo. Se lamentaba de cuan arduo le era comprender los articulos cientfficos y textos especiales. Asimismo entrariaban cxcepcional dificultad de interpretation los textos de los problemas aritnkticos. De aht que cn el aprendizaje se dedicase lugar especial a restablecer la comprensi6n del sentido de los textos especiales y complejos, y se laborase de modo particular para que el rehabilitando asimilara cl metodo descifrativo del sentido textual de los problemas aritmeticos. En la formulacidn de los problemas aritmeticos existe hace ya ticmpo una manera establecida de plantear el contenido caracterizada por la suma concisi6n de su estructura ldgico-gramatical y los giros del discurso, que marcan de inmediato determinadas operaciones aritmeticas. Toda persona instruida posee como haber de su expcriencia anterior la cor.exidn de las preposiciones por y entre con las operaciones de multiplication o division, y de la preposici6n a con la suma y la resta. Los adverbios Joblemcnte, tri piemente y alicuotamente actualizan las operaciones de multiplication o divisiOn, etc. Estos vtnculos absolutos no determinan la marcha de la resolution 20 )
del problema, pero indican el drculo de las operaciones que pueden utilizarse y crean determinadas alternativas en la busqueda de las mismas A menudo unas u otras preposidones o vocablos, y a veces locucio^'—^ nes que figuran en el problema requieren distintas operaciones aritmdticas en dependenda del contexto en que se hallen dichas palabras. Por eso la in£ormaci6n completa la aportan no los vocablos y lasw-' locuciones sueltas sino- las estructuras logico-gramaticales enteras de las que consta el texto coherente del problema. Para la solution correcta de un problema aritmetico lo importante es hallar el sentido concretCK / que encierra la plurisemica palabra, y luego ya destacar las adecuadas operaciones aritmeticas (61; 62; 127). Durante varios anos practicamos con nuestro paciente la labor reso-- _' lutiva de problemas aritmeticos. La asimilacion del metodo interpretativo de los mismos tuvo como efecto que el rehabilitando llegase a compren der mucho mejor el discurso en general. Citaremos los ejemplos c o m k ^ guientes. Antes del aprendizaje especializado el rehabilitando solia renunciar a la solution de los problemas ya que no podia «penetrar» de ningurK_x modo en el contenido de las premisas iniciales. Al paciente se le formula el problema: «Un comercio ha vendido durante un diV , 80 vestidos, y al siguiente otros 75 de igual categon'a. En el segundo dia ha obtenido 30 rublos menos que en el primero. (Cuantos rublos ha obtenido e! comercio durante los dos di'as?» El rehabilitando trata de repetir y comprender la condition dd problema. «EI comercio vendio durante... durante... un dia 80 vestidos, y en... en... (larga pausa) en... el otro... Sabe usted, hay algo que no comprcndo, all! ocurrid asi... y en d siguiente otros 75 de los mismos. no, de los mismos, pero, no de los mismos.. vestidos. En el segundo dia vendieron vestidos... por o en, no... a! parecer por 30 rublos menos que el primero...», etc. (H a entendido usted el problema? «Nn^r no lo entiendo, hay aqui muchos “en” de esos.»
Sugiriose al paciente una serie de operaciones sucesivas cuyo cumplimiento habria de llevarle a la comprensi6n del sentido del problems’ Una vez asimilado el prog rama establetido, el rehabilitando vino a utili*—> zarlo en adelante a titulo individual (en forma abreviada) como metodo propio para descifrar la idea de los diversos textos, v no solo las cor diciones de los problemas aritmeticos. El programa tenia el siguiente contenido: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
204 f
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- r
Busq ue y subray e las palabras esenciales en la primera oracidn. Subraye lo que se dice del objeto principal en dicha oracidn. Formule con sus propias palabras la primera oracidn. Busque y subraye las palabras esenciales en la segunda cradd n. Subraye lo que se dice en esta del objeto principal. Narre con sus propias palabras lo que usted haya comprendido.
f
7. i)
Expo nga con sus ptopias palabr as todo el texto del problema (cn orei'cs oraciones simples), Resue lvg e! problem a.
Haciendo uso del metodo propuesto, orientado a la disociacion conscientc del texto cn partes y a la reformulaci6n de las estructuras gramaticaies complejas en simples, el pacicnte logro no ya resolver con acierto los problemas aritmeticos sino tambien comprender los textos complicados. La lalxir decidida a comprender la plenitud de los textos diriase que hacia el balance del trabajo reaiizado con anterioridad para adiestrar el rehabilitando en los distintos metodos descifrativos de las cons trucciones logico-gramaticales complejas. Al final del aprendizaje hablaba y comprendia bien tanto el lenguaje oral como el escrito. En lo succsivo conunuo el proceso rehabilitador de la comprension del discurso. Aunque ya sobre el fondo de un proceso interpretativo bien rehabtiitauo, a menudo surglan dificultades de comprension de pasajes sueltos complicados cn textos especinles o en obras literarias de es:ructura compieja. Y el pacicnte recurria entonces de nyevo al concienzudo y circunstanciado metodo descifrador del sentido de las oraciones y enunciajos dificilcs. *
★
*
En esta parte hemos evidenciado que las lesiones de la corteza cere bral pueden motivar no solo trastornos del lenguaje hablado del noinore sino tambien defectos substanciales del proceso intelectivo. El trasrjrno de la comprension del discurso es la tara central en los casos de aiasia sensorial y semantica. Tambien la afasia acustico-mnesica va acompanada de alteraciones intelectivas del discurso, pero transcurre a la par que !os defectos de la funcion nominativa del mismo. Hemos descrito los metodos del aprendizaje rehabilitador de la com prension del lenguaje, esencialmente distintos de los empleados en !a rehabilitacion del lenguaje hablado en las distintas formas de afasia. Los datos concretos que han sido expuestos demuestran ciaramente la necesidad de utilizar diversos metodos de aprendizaje rehabilitador cuan do difiere la cstructura alteradora del proceso intelectivo y la tdpica de la lesion cerebral es dispar. La eficacia del aprendizaje rehabilitador depende tambien aqui de la acertada clasificacion del defecto intelectivo del lenguaje, de su naturaleza y del empleo de una metodologia adecuada. Los metodos que preven crear en los rehabilitandos procedimien tos estables de comprension del lenguaje (diversos en los distintos casos de alteraciones) sobre la base del acto extrlnseco circunstanciado, seguido de su interiorizaci6n, son los que han resultado mas eficientes. El empleo de metodos constituidos por sistemas de procedimientos y los ejercicios 205 l
adecuados para consolidar el efecto, han sido aqui tambien los mas productivos. En la parte siguiente nos detendremos a analizar las alteraciones y los metodos de aprendizaje rehabilitador correspondientes a otros tipos de lenguaje: la escritura y la lectura, que a menudo devienen asimismo alteradas en las afectaciones del cerebro.
TERCERA PARTE
ALTERACIONES Y REHABILITACION DE LA LECTURA Y LA ESCRITURA
VIII. Alteraciones y restablecimiento de la escritura
1.
Formas de perturbation de la escritura
La escritura constituye un proceso mental complejo que la psicologia moderna estima como tipo especial de actividad discursiva. En la vieja literatura, llamada clasica, la escritura se consideraba como un acto optico-motriz que asegura el funcionamiento conjunto del «centro visual» y el «centro motor» de la mano exclusivamente. Las perturbaciones de la escritura se enjuician precisamente como p^rdida de los habitos optico-motrices, o sea, como alteraci6n de las conexiones entre estcs dos «centros» y el «centro» formativo de las palabras. Esta comprension del proceso de la escritura lo alejaba de la base articulatoria. Las concepciones actuales sobre la estructura psicol6gica de la escritura la vinculan directamente con la actividad discursiva. Ahora bien, entre la escritura y el lenguaje hablado existe buen nu mero de diferencias, relacionadas ante todo con los modos de surgimiento y desarrollo de aquella (3; 20; 24; 57). A diferencia del lenguaje hablado, cuya formation en el nifio transcurre de manera espontanea en el proceso de comunicacion con los adultos y comienza ya en el segundo ano de la vida, la escritura empieza a formarse mucho mas tarde y solo en un proceso de ensenanza especial (24; 28; 103). La escritura surge y se desarrolla desde el mismo inicio como acti vidad consciente y circunstanciada por la estructura de las operaciones. En las etapas iniciales asimiladoras de la escritura cada operaci6n es un acto aislado y concienzudo, el proceso figurativo de la palabra viene a disociarse en una serie de tareas y operaciones independi entes: desglose de los sonidos verbales, actualization de las letras correspondientes, trazado de los grafemas, etc. A medida que evoluciona la escritura va cambiando su estructura psicologica: desaparecen algunas operaciones, se asocian las que quedan y viene a reducirse con ello la urdimbre de todo el proceso de la escri tura, automatizase el flujo de la misma, y esta se va convirtiendo gradualmente en Jhabito, aunque a nivel mas alto de lo que se preveia en la psicologia clasica. 209 14
La formation y desarroilo de la escritura en el nino dan una idea clara de toda la complejidad psicologica-estructural de esta funci<5 mental. El proceso de la escritura consta de dos niveles como mmimo: sensomotor, que garantiza en lo esencial la «tecnica» de la escritura, y otro nivel mds alto que asegura el flujo de la escritura como activida ' articulatoria. Para ello no basta la presencia de los mecanismos sens«^_ motrices de la escritura, es indispensable dominar las estructuras seman tica, lexica y gramatical del lenguaje. A este nivel la escritura actua com^ proceso cognoscitivo. El nivel sensomotor de la escritura consta a su vez de varios eslabo nes. El componente esencial del proceso es el analisis sonico de la pal? bra, que presupone la facultad de separar de la voz sonante los sonidc sueltos y transformarlos en fonemas estables. Ademas de separar y precisar los sonidos en la palabra, el analisis de esta conlleva asimismo i> operation de establecer la secuencia y el orden de los sonidos en la mi. ma. El segundo componente asociado-a la urdimbre de la escritura es la operation de correlacionar cada sonido desglosado de la palabra con b letra correspondiente a £1. Por ultimo, el tercer eslabon entrana el rec. frado de la representation visual de la letra en trazados graficos adecuados a esta, lo que se logra mediante una serie de movimientos sucesivos de la mano. Naturalmente, para Ia ejecucion normal del proceso de la e. critura es indispensable la indemnidad de todos los eslabones mencionados i su interaction. Mucbos investigadores, en particular A. R. Luria, R. M. Boskn R. E. Levina y otros, han senalado el papel trascendente del analisis auditivo para el flujo de la la escritura escritura (15; 24; 57; 107; 108). No menos importante es la funcion que los investigadores atribuyen al analisi articulatorio (cinestesico) de los sonidos en el proceso de la escritura (55; 59; 67). En los trabajos de Zh. I. Shif, O. I. Kaufman y A. R. Luria se habla de la necesidad de que subsistan indemnes los procesos visuale y mnesicos, asi como tambien la perception espacial. Se comprende, pues, el porque el proceso de la es&itura, cuya urdimbre entrana eslabones tan diversos, no se pueda localizar en ninguna area rigurosamente delimitad de la corteza cerebral. Actualmente se sabe que el flujo del proceso de la escritura se hace realidad mediante el trabajo mancomunado de las secciones corticales de toda una serie de analizadores. De ahi que en e sistema funcional garantizador del proceso normal de la escritura figuren distintas areas corticocerebrales del hemisferio izquierdo, y cada una de ellas asegure el funcionamiento normal solo de un cierto' eslatx5n de' proceso, mientras que todas juntas garantizan las condiciones normales para el logro del acto integral y complejo de la escritura. Existen var ios tipos de escritura: al oido (dictado), a la vista (copia' > independient independientee (exposition o composition). El hombre adulto adulto ejecuta ejecuta los dos primeros tipos de escritura, en lo fundamental, a nivel senso motor y no requieren mas que el habito de escribir. Por lo que se 210
refiere al tercer tipo creemos que su logro exige la incorporation de un nivel mas alto, en el que se opera el recifrado de la idea misma (o de los conocimientos) en simbolos graficos. A dichu nivti~5e acoplan los codigos semantico, sintactico y gramatical del lenguaje. Teniendo en cuenta la complicada estructura de la escritura y su extensa localization en la corteza cerebral, es logico esperar alteraciones del mencionado proceso al quedar afectada casi cualquier area de la zona articulatoria de la corteza, asi como tambien de la zona visual. En el caso de lesiones de una u otra region sufren trastorno los adecuados componentes, o sea, desaparece" cierto eslabon sin el que es imposible el logro valido de la escritura. La clinica conoce varias formas de alte raciones de la escritura (agrafias) segun el drea cortical danada del hemis ferio izquierdo. Detengamonos a dar una breve caracteristica de las perturbaciones cerebrales de la escritura que figuran en la literatura v la experiencia clinica. 1 Las afecta afectacion ciones es de la tercera tercera circ circunv unvolu olucid cidn n postero-su postero-superlor perlor del del hemisferio izquierdo —como se sabe— conllevan el trastorno de la gnosis acustica, defectos del oido humano especificamente fonematico y, por consiguiente, alteraciones graves del proceso s6nico-discriminativo. Estas lagunas suscitan la afasia sensorial. Es obvio que el trastorno dc la gnosis acustica no puede dejar de reflejarse en el estado de la escritura, cuyo llujo normal exige el analisis previo de la estructura sonica de la palabra, la diferenciacion nitida de los sonidos que la componen y la subsistencia ordenada de los mismos. La agrafia temporal es, pues, consecuentia de los defectos de perception de la estructura sonica del voca blo. Este pierde su estructura s<5nico-literal constante, para los pacientes aquejados de agrafia temporal, debido a lo cual todos los intentos de escribir la palabra escuchada (en su resonancia interna o externa) terminan con la mayor frecuencia en un farrago incoherente de letras. Bien distinto es el cuadro disociativo de la escritura que se observa en las afectaciones de las areas inferiores de la region retrocentral del hemisferio izquierdo, que a menudo entranan afasias motoras aferentes y agrafias. En verdad, para escribir correctamente una palabra, maxime una serie de palabras, resulta insuficiente desglosar y precisar su caracte ristica sonica. Hay que diferenciar ademas los sonidos por sus fundamentos cinestesicos, el lugar y el metodo de su formation. Cuando que dan alterados los mecanismos cinestesicos del discurso, los pacientes no «sienten » — segun segun expresi6n expresi6n figurada figurada de los mismos— mismos— los sonidos que deben anotar. Al intentar escribir la palabra dictada (o el sonido) el rehabilitando trata de pronunciarlo, mas las alteradas cinestesias dis cursivas no dan la posibilidad de repetir de modo correcto la resonancia escuchada; y, debi do a ello, unos sonid os vienen a ser substituid os por otros de articulaci6n afin en su propio lenguaje. Habiendo perdido los esquemas articulatorios internos, y no obstante la indemnidad de los analisis acustico y visual de la palabra, el paciente no es capaz de escri211
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bir correctamente ni al oido ni de modo independiente. Tambien en este caso el trastorno de la escritura reviste formas graves, aunque ya por otras razones. L a escritura puede quedar alterada asimismo en las afectaciones de las areas anteriores de la zona articulatoria, incluyendo tambien la region premotora cortical del hemisferio izquierdo. Las lesiones de esta zona conllevan conllevan — por lo comun— la disociacion disociacion de los habitos mo trices trices que transcurren en el tiempo y alteran su fluidez. Subyacente a estos defec tos esta la alteration de los mecanismos de inhibition, del mecanismo conmutador, y la escritura queda perturbada como habito motriz altamente automatizado. El proceso de escribir letras sueltas no implica en estos casos dificultad alguna, a diferencia de las formas precedentes de trastorno de la escritura ; todas las dificultades comienzan comienzan cuando el pa ciente tiene que escribir una silaba o un vocablo. El trastorno interpretativo de la consecutividad de los sonidos asociados en la palabra o en la silaba entrana gravisimos errores. Dicha escritura aparece en el sindrome de la afasia motora aferente, que tiene ya como base no las alteraciones acusticas del analisis lexico ni tampoco los trastomos de los esquemas articulatorios, sino la disociacion del esquema dinamico de las palabras, vinculada a las alteraciones de los mecanismos de inhibition. Hemos descrito varias formas de agrafia que constituyen en si per turbaciones de la escritura esencialmente a nivel sensomotor. El nivel superior se disotia en estos casos como efecto secundario! Mas suele haber formas de agrafia que surgen a consecuencia de alterationes primarias de un mas alto nivel estructural de la escritura. Dichas formas aparecen en los casos de afasia dinamica y a menudo tambien en los de afasia semantica. En la afasia dinamica la escritura queda intacta respecto a los me canismos sensoriales y motrices, perturbandose como actividad articu'atoria escrita. Y surgen entonces impedimentos en la formulacion escrita de las ideas y en la estructuracion gramatical de las oraciones (o textos). Estos defectos de nivel superior en la escritura afioran a veces tambien en la afasia semantica, cuando los pacientes dominan bien el aspecto sensomotor de la escritura v experimentan dificultades en la estructuracion tructuracion semantica y gramatical -de las oracio nes escritas y de cocomunicados enteros. No vamos a hacer un analisis pormenorizado de esas formas de afasia en la presente investigation. De lo dicho se deduce que los trastomos de la escritura casi siempre suelen ir asociados a la afasia. En dependencia de la esencia del sindrome afasico, al trastorno de la escritura pueden servir de base distintos me canismos, que se manifiestan bien sea en el proceso desintegrante de la imagen auditiva de la palabra segun las regularidades foneticas, bien en los defectos de los esquemas sonicos de fonacion, bien en la alteration interpretativa de la secuencia de los sonidos en la palabra o en los desa rreglos de estructuracion gramatical de las oraciones y comunicados 212
escritos. Pero el cuadro clinico de la agrafia rebasa los marcos de las altera ciones de la escritura relacionadas unicamente con los sistemas articulatorios. Se extiende a los sistemas occipitales y p&rieto-occipitales del he misferio izquierdo y figura en el smdrome de las perturbaciones no ya articulatcrias, sino opticas, optico-mn^sicas o espaciales. La naturaleza de las alteraciones del proceso de la escritura en esto:; casos es distinta a las de todas las formas precedentes de trastorno de h escritura, pues la base de este reside aqui en la'disociacion de lo; esqucmas opticos de las letras. En unos casos esto suscita los defectos de !A estructura optico-espacial de la letra, y entonces el paciente no coordma los elementos de la letra en el espacio, debido a lo cual no logra trazar correctamente el grafema. En otros casos las imagenes graftcas de las letras quedan indemnes, siendo defectuosa su orientation espacial, y cntonces el afectado empieza a escribir las letras como vistas a traves de un espejo. Tampoco son raros los casos de trastorno de la escritura en los que subsiste la imagen grafica de la letra y su ubication espacial, pero se esfuma su valor. Tales pacientes designan a menudo con letras inadecuadas sonidos extraidos del flujo discursivo con acierto. Este desarreglo se califica como alteraci6n optico-mnesica. de la escritura y tiene relation directa con in patologia organico-articulatoria de la gnosis optica. En todos estos casos de perturbaciones de la escritura quedan intactos el analisis sonico-literal de la palabra y la conciencia de la consecutividad de los sonidos en ia palabra y de su base cinestesica. Asi pues, vamos que la naturaleza de las alteraciones de la escritura no es simple sino muy diversa. El trastorno y el caracter de su flujo se hallan en estrecha dependencia de la afectacion cdrtico-cerebral, del lugar danado, y tambien del alcance de la agrafia. En la iiteratura se ha hecho constar reiteradas veces que las alteracio nes de la escritura dimanantes de lesiones cerebrales son singularmente persistentes y deviene muy raro que experimenten un desarrollo espon taneo de retorno. Requieren un aprendizaje sistematico especial, cuya correcta organizaci6n depende, a su vez, de la determination analftica del eslabon afectado en la estructura del proceso de la escritura (11 ; 39; 40; 56; 95 y otros). Se comprende que los metodos compensadores de los defectos de la escritura habran de ser diferentes para las distintas formas de agrafia, ya que tienen como base diversos mecanismos psicofisiologicos. Al estructurar la metodologia rehabilitadora de la escritura hay que tener en cuenta los principios de aprendizaje rehabilitador anteriormente mencionados. Procede senalar que las vias que sigue el restabletimiento del lenguaje hablado difieren algo de las utilizadas en la rehabilitation de la escritura (lectura y calculo). La razon estd en que la escritura, la lectura y el calculo son fruto de una ensenanza especial, mientras que el len-
guaje hablado se configura dentro de las formas naturales de comunica cion del nino con las personas adultas que le rodean. En virtud de ello, si bien al rehabilitar el lenguaje hablado desempena un papel fundamen tal el principio de aprovechamiento de las formas naturales de actividad, hechas conciencia, y que se mantienen indemnes en el paciente, en cam bio al rehabilitarse la escritura (lectura y calculo) se atribuye seiialado papel al principio de reestructuracion directa de la funcion danada sobre la base de los analizadores subsistentes. Por el contrario, la rehabilitacion de la escritura (lectura) es mejor iniciarla restableciendo las operaciones sonico-literales concretas, para luego utiliz ar ( j sin fa lta !) com o sostenes el regimen regimen semantico del dis curso y el significado de la palabra, que vienen a crear las condiciones premonitoras y recreadoras de la estructura de la palabra en la escritura y la lectura. Para el restablecimiento de la escritura es indispensable la rees tructuracion del sistema funcional con objeto de que el analizador afectado sea substituido por otro indemne y la escritura pueda efectuarse aun existiendo una profunda lesion topica del cerebro. La metodologia ha de estar orientada a la rehabilitacion gradual y sucesiva de la funcion y debe estipular el aprovechamiento del amplio sistema de sostenes extrinsecos, nuevos reproductores de las aferencias del proceso de la escritura en vias de recuperation. Son indispensables en aquella los sistemas de procedimientos que de la mejor manera contribuyan a movilizar el trabajo de los analizadores indemnes y creen de tal modo las premisas para la ejecucion de las ope raciones alteradas, aunque ya con el auxilio de nuevos medios. En dependencia de la forma de trastorno de la escritura se adelanta a primer piano del aprendizaje rehabilitador bien una u otra tarea. Asi, pues, la tarea primordial en la agrafia temporal es la de crear un proce dimiento de analisis sonico-literal de la palabra y compensar los defectos motivado s por la alteration de la gnosis acustica; en el caso de agrafia motora aferente sera la de compensar los defectos del analisis s<5nico-estructural de la palabr a; y en las formas op ticas de agrafia, lograr com pensar las defitientias de la sutil diferenciacion visual de las letras afines por su imagen optica, etc. Detengamonos en el analisis de los metodos concretos de rehabilita tion de la escritura en las distintas formas de su trastorno. 2.
Metodologia de rehabilitacion de la escritura en la agrafia temporal
La clinica de lesiones cerebrales hace tiempo que conoce los sintomas de las agrafias temporales.lUna de estas formas de agrafia acompana al sindrome de afasia sensorial (agrafia sensorialjjlotra va asociada a la afasia acustico-mnesica (agrafia acustico-mnesica)?! 1.
214
No s detendretnos unicamente en el analisis de la agrafia sensorial.
Para el correcto flujo del proceso de la escritura — segun hemos visto mas arriba— es necesaria ante todo la nitida y constante perception del regimen fonematico del discurso, lo que sienta las premisas para el ana lisis s6nico-literal acertado de la palabra. La alteration misma del oido fonematico acarrea de modo inevitable el trastorno del analisis sorticoliteral .f En dichos casos la escritura puede estar enteramente desintegrada, y el paciente no logra entonces escribir ni un solo sonido o vocablo tanto en actividad independiente como al oido. Unicamente subsiste en el la escritura ideogramatica, y esto no siemprqj En los casos de trastorno menos acusado, la escritura de los afectados sujetos a observation abunda en parafasias literales y, con menos frecuentia, verbales. El paciente reemplaza los sonidos segun el indicio fonematico. Citaremos algunos ejemplos de agrafia sensorial temporal. Extractos de actas de distintos pcrlodos de la ensenanza rehabilitadora del pa ciente B., de 37 anos, con instruction superior, quien sufrio trastomos circulatorios en el sistema de la arteria cerebral media izquierda. Padecia afasia sensorial con elementos de afasia motora aferente, agrafia, alexia de tipo sensomotriz, acalculia primaria y elementos de afasia semantica. Dictado de sonidos sueltos: o
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Dictado de oraciones: Ya uchus chitat, gavarit / Aprendo a leer y escribir
Ya ushus chidat, kavarit Paciente D., historia cllnica num. 36597, de 53 anos, d iagnostico: acusada afasia sensorial, carencia practica de escritura. Dictado de sonidos y palabras: a
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215
Los ejemplos citados indican la existencia en dichos pacientes de una grave alteracion del andlisis auditivo del lenguaje, lo cual se refleja en la escritura, perturbandola en cuanto al analisis s6nico de las pala bras. Principio metodologico esencial del aprendizaje es aqui el empleo de los analizadores indemnes —visual, cinestesico y articulatoriomotor— como sostenes para la rehabilitacion de las premisas fundamentals de la escritura. La creation de un nuevo sistema aferential a partir de los analizadores intactos influye positivamente en el restablecimiento de la funcion perturbada. Mas en el proceso evolutivo inverso de la funcion hay que conectar gradualmente a la actividad las posibilidade s residuales del analizador acustico, a fin de normalizar progresivamente el funtionamiento de la escritura. La tarea central del aprendizaje rehabilitador con la agrafia senso rial es la de restablecer la perception mtida y la toma de conciencia de cada sonido individual y la facultad de separarlo del conjunto de la pa labra sonora. Este movil comun tanto para el restablecimiento de la escritura como para la rehabilitation del lenguaje hablado en la afasia sensorial, y la actividad recuperadora de ambas funciones, deben irse logrando paralelamente. Con una acertada organization del aprendizaje, el desarrollo inverso de estas dos formas del discurso ejerce en ellas un provechoso y retipro co influjo. Primer estadio. El primer estadio de aprendizaje de los pacientes aque jados de afasia sensorial — conforme dijimos anteriormente— no se plantea como finalidad la de trabajar en la perception de sonidos individuales del discurso ni tampoco preve la rehabilitacion de la escritura.^La activi' dad se desarrolla en el con un extenso empleo de la esfera semantica ge neral, indemne en los pacientes; todos los esfuerzos van encaminados a rehabilitar la facultad de escuchar el lenguaje, la facultad de disociar e identificar oraciones enteras (indicaciones) o vocablos sueltos. El resta blecimiento de la perception diferenciada y constante de los sonidos del discurso viene a ser objeto de ensenanza especial solo en el segundo estadio. En el comienza asimismo la labor rehabilitadora de la escritura. Segundo estadio. Los metodos rehabilitadores del proceso sonico-discriminatorio mas arriba descritos por nosotros (restablecimiento de la comprension del discurso en la afasia sensorial) pueden aplicarse tam bien a la rehabilitacion de la escritura, por la cual se labora initial y d'irectamente en el segundo estadio. Con ayuda de los metodos ya expuestos es necesario ensenar ante todo a los pacientes el conocimiento de la letra y el sonido,. es decir, la denomination de la letra y la identi fication del sonido al otrlo. Dichos conocimientos crean la posibilidad de escribir las mencionadas letras. Esta es la primera finalidad del apren dizaje en el nuevo estadio.
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La segunda es rehabilitar la capacidad de distingiiir los sonidos den tro de la palabra,_1 A tales efectos reporta utilidad el siguiente metodo: orientar la aten cion del rehabilitando a las relaciones posicionales de los sonidos dentro de la palabra, creando as! las premisas para la perception generalizada del sonido. Es importante ensenar al paciente a distinguir no ya los so nidos «pu ros» — como t, d, k, g — sino todas las variantes posibles de su fonacion (verbigracia, ttietitiutv.taotoatu, etc.). La practica del aprendizaje demuestra que a menudo los pacientes, luego de aprender a disociar y reconocer cualquier sonido en determinada combination con otro u otros dos mas, no lo identifican en todas las demas combinaciones. De ahi que en todos los estadios del aprendizaje haya que orientar al paciente hacia la perception no del sonido aislado sino de todo el sis tema de relaciones sonicas dentro de la palabra. Un procedimiento eficaz a tales efectos ha resultado el de exteriorizar la estructura cualitativa y cuantitativa de la palabra. Se le da al paciente una lamina donde hay representado un objeto (fenomeno, acto) cuya denomination supone un vocablo sencillo, constituido por una o dos silabas. Al pie figura el esquema cuantitativo de la palabra (en forma de cuadraditos o trazos). El rehabilitando escuaha primero la denomination del objeto, y luego la repite. Y solo despues de ello empieza a desglosar cada sonido integrante de la palabra, utilizando el espejo, la imagen oral, etc. Uno tras otro va inscribiendo cada sonido desgajado en el cuadradito correspondiente. De inicio se labora con vocablos que tienen la primera sflaba igual (cf.: mono, moda, motof, gota, gozo), luego, con dos silabas iguales ( mojada, mojama). Con ello se propicia el trabajo analitico del rehabilitando, por un lado, y se fija su atencion en el papel semantico-discriminativo de los sonidos, j>o r otr o. Seleccionanse a continuation vocablos que empiecen po r el mismo sonido, seguido de otro vocal cambiante {mar, mesa, mina , mula). Mas tarde, con objeto de rehabilitar en forma sucesiva la interpretation de las relaciones posicionales del fonema, los sonidos practicados deben aparecer en medio y al final de la palabra ( Oca, zoca, olor, obolo y demas). Este procedimiento crea la base para rehabilitar la perception del fonema y de las variaciones de sus resonancias. Gradualmente se van complicando las palabras. -Con el tiempo el rehabilitando empieza a analizar individualmente la estructura de la palabra en su aspecto cuantitativo y cualitativo conforme al programa estable cido: divide la palabra en si labas, cuenta el numero de estas, desglosa los distintos sonidos de cada silaba, disena el adecuado esquema cuantitativo, y luego lo llena con los sonidos correspondientes (vease la fig. 10). Cuando el paciente domina esta operati6n, o sea, puede calcular indi-
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baraban / tambor / palatka / tienda / galstuk / corbata /
Fig. 10. Escritura analitica individual (paciente B.).
vidualmente cuantos sonidos hay en la palabra y designarlos sucesivamente con letras, es muy util ejercitarle en disociar los sonidos de las mismas sin seguir un orden determinado, al azar. A tales efectos se emplea el analisis de la estructura sonica de la palabra ai oido. Luego de presentarle en voz
La segunda es rehabilitar la capacidad de distinguir los sonidos den tro de la palabra._] A tales efectos reporta utilidad el siguiente metodo: orientar la aten cion del rehabilitando a las relaciones posirionales de los sonidos dentro de la palabra, creando asi las premisas para la perception generalizada del sonido. Es importante ensenar al paciente a distinguir no ya los so nidos «puros» — como t, d, k, g — sino todas las variantes posibles de su fonaci6n (verbigracia, ttietitiututaotoatu, etc.). La practica del aprendizaje demuestra que a menudo los pacientes, luego de aprender a disociar y reconocer cualquier sonido en determinada combination con otxo u otros dos mas, no lo identifican en todas las demas combinaciones. De ahi que en todos los estadios del aprendizaje haya que orientar al paciente hacia la perception no del sonido aislado sino de todo el sis tema de relaciones sonicas dentro de la palabra. Un procedimiento eficaz a tales efectos ha resultado el de exteriorizar la estructura cualitativa y cuantitativa de la palabra. Se le da al paciente una lamina donde hay representado un objeto (fenomeno, acto) cuya denomination supone un vocablo sencillo, constituido por una o dos silabas. Al pie figura el esquema cuantitativo de la palabra (en forma de cuadraditos o trazos). El rehabilitando escuaha primero la denomination del objeto, y luego la repite. Y solo despues de ello empieza a desglosar cada sonido integrante de la palabra, utilizando el espejo, la imagen oral, etc. Uno tras otro va inscribiendo cada sonido desgajado en el cuadradito correspondiente. De inicio se labora con vocablos que tienen la primera silaba igual (cf.: mono, moda, molOf, gota, gozo); luego, con dos silabas iguales ( mojada, mojama). Con ello se propicia el trabajo analitico del rehabilitando, por un lado, y se fija su atencion en el papel semantico-discriminativo de los sonidos, por otro. Seleccionanse a continuation vocablos que empiecen por el mismo sonido, seguido de otro vocal cambiante ( mar, mesa, mina, mula). Mas tarde, con objeto de rehabilitar en forma sucesiva la interpretation de las relaciones posicionales del fonema, los sonidos practicados deben aparecer en medio y al final de la palabra ( Oca, zoca, olor, obolo y demas). Este procedimiento crea la base para rehabilitar la perception del fonema y de las variaciones de sus resonancias. Gradualmente se van complicando las palabras. Con el tiempo el rehabilitando empieza a analizar individualmente la estructura de la palabra en su aspecto cuantitativo y cualitativo conforme al programa establecido: divide la palabra en si labas, cuenta el numero de estas, desglosa los distintos sonidos de cada silaba, disena el adecuado esquema cuantitativo, y luego lo llena con los sonidos correspondientes (vease la fig. 10). Cuando el paciente domina esta operati6n, o sea, puede calcular indi-
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12 de febrero de 1960 karandash / lapicero / ka ran dash karandash cher nil ni tza / tintero / chernilnitza chernilnitza 13 de febrero de 1960 pa ra bin pg lat ka gal stuk galstuk
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Fig. 10. Escritura analitica individual (paciente B.).
vddualmente caantos sonidos hay en la palabra y designarlos sucesivamente con letras, es muy util ejercitarle en disociar los sonidos de las mismas sin seguir un orden determinado, al azar. A tales efectos se emplea el analisis de la estructura sonica de la palabra al oido. Luego de presentaile en voz 218
VI
alta alguna palabra, se le pregunta al afectado: «,>Cual es el primer so nido del vocab lo?», « ('Cual cs cl quinto sonido de la palab ra?», «<;Que sonido figura despues de la “ A ” en la palabra “b arca” (“vaTa”, “jarra”?», etc. Los ejercicios mediante analisis de la estructura de la palabra se efectuan exclusivamente a viva voz, sin utilizar como soporte recursos externos materializados. Este metodo de trabajo preve el cumplimiento de una serie de opera ciones sucesivas (audition de la palabra, su repetition, desglose del primer sonido con auxilio del espejo y la imagen oral, desglose del sonido si guiente, anotacion de cada sonido en la casilla correspondiente, correc tion del sonido con la letra, etc.). Utiliza estos recursos materializados en calidad de soporte externo. Senalado papel juegan aqui los sostenes ma terializados: la estampa con la representation del objet o ayuda a retener la palabra entera sujeta al trabajo de analisis; los cuadrad itos (esquema cuantitativo), a fijtr los sonidos apartados ya por el rehabilitando, y separar el fragmento de palabra analizado del que aun esta pendiente de analisis. Este circunstanciado procedimiento de analisis de la palabra se va reduciendo gradualmente al hacersc innecesarios unos u otros recur sos y operaciones materializados. A fines del segundo estadio de trabajo el paciente ha de saber contar mentalmente el numero de sonidos que tiene un vocablo, sin empleo de lamina al hacerlo; y, reteniendolo al oido, escr ibirlo individualmente, con la ayuda exclusiva de la fonati6n y el espejo. Solo despues de rehabilitar dichas facultades procede conectar a la obra el analizador acustico defectuoso con objeto de normalizar el flujo del procesc de la escritura. Esto deviene posible solo cuando el paciente puede ya laborar en principio al nivel de viva voz sin el amplio sistema de los soportes externos. A tales efectos se incorpora al trabajo el me todo magnetofonico, utilizado para rehabilitar la discrimination sonica. Para el restablecimiento de la escritura lo mejor es el uso de procedi mientos que requieran cotejar dos variantes de pronunciation de una misma palabra y hallar la correcta. Verbigracia, «ogurietz / pepino» - «aku les», «domoi» / a casa - «dapoi», y demas. Son utiles los dictados de so nidos y palabras con la subsiguiente confrontation del material escrito y sonoro y analisis de las faltas descubiertas, correction de £stas por escrito, etc. A medida que se va asimilando y consolidando la facultad de escribir unidades de sonido y palabras, individualmente y al dictado, cabe pasar a la rehabilitation de la escritura de oraciones conexas y de enunciados completes, sin abandonar aqui tampoco el adiestramiento continuo del' rehabilitando en el aspecro sonico-discriminativo. ~Tercer estadio. Finalidad del mismo es restablecer la escritura de oraciones completes. Debido a que la afasia sensorial va siempre acompanada de gravisi-
mos trastornos del lenguaje hablado, la tarea initial del tercer estadio del aprendizaje de la escritura se reduce a la actividad previa encaminada a restablecer la facultad de componer frases de dos o tres palabras. A tales efectos son utiles los ejercicios con oraciones en las que se han omitido palabras (el numero de £stas debe elevarse gradualmente, estimulando asf el lenguaje activo y la escritura), y las respuestas escritas a preguntas por escrito. Despues de estos ejercicios los pacientes se hallan ya en condiciones de formar individualmente oraciones sueltas segun laminas tematicas rencillas, y mas adelante, en base a palabras dadas (bien en los casos necesarios de la declination, bien en la forma nominativa). El trabajo de recuperation de la frase hablada propicia el restableti miento de la escritura de oraciones completas. La ensenanza de esta va desde el metodo circunstancial al mas reducido. Construida con auxilio de lamina y pronunciada luego (una vez leida), la frase se somete al analisis cuantitativo y cualitativo. \E1 paciente coloca el numero adecuado de tiras de papel, segun la cantidad de palabras que forman la oracion. Luego situa al pie de cada tira (designativa de un vocablo cualquiera) tantos cuaaraditos de carton como sonidos-letras tenga la palabra analizaa continuation halla los sonidos necesarios y Ilena las fichas con las s correspondientes. El
□ □
nino
□□
escribe
□□
□ □ □ □ □ □ □
una
□
□□
carta
□□□
□□
Una vez practicado el metodo circunstancial de escritura de las ora ciones, se pasa al rehabilitando a otro mas reducido (formation de ora ciones segun lamina, audition de su resonantia, desglose de la frase y fijado de las palabras que ella encierra, analisis oral cuantitativo y cuali tativo de la estructura de cada palabra, anotacion de la misma y verifica tion de lo escrito (con ayuda de una lectura «sonori 2 ada»). Para el final del aprendizaje tambien este programa se reduce. Gracias a este metodo — de programation del aprendizaje de la escritura oracional, aflora mas tarde en el rehabilitando su metodo individual de escritura, su escritura al oido. — Asi es en terminos generates la metodologia del aprendizaje rehabilitador de la escritura en los pacientes aquejados de agrafia de tipo sen sorial. — La metodologia descrita, rehabilitadora de la escritura en los casos de afasia sensorial, esta enfilada — segun hemos visto mas arriba— a la superacion de los defectos del ofdo fonematico y a la creation de vias •— del proceso sonico-discriminativo con ayuda de cieno «sistema de procedimientos». Entre estos factores «laborantes» consideramos la fonacion 220
durante el analisis y la anotacion de las palabras, el modo oral de ana lisis de los sonidos, el trabajo sobre el papel semantico-discriminativo de los fonemas, la secuencia en la ejecuci6n de las operaciones y e. control consciente del cumplimiento de estas. Soportes de la mayor efiVacia en el aprendizaje han resultado los analizadores visual y cinestesico, asi como tambien el regimen semantico del discurso. El analisis psicologico del sistema de soportes extrinsecos empleado ha demostrado que este contribuye a rehabilitar la funcion de analisis de la palabra desplegando y sacando al exterior el proceso de analisis sonico, que normalmente constituye en si una forma de acci6n sintetica, automatizada, y que transcurre «en la mente». Gracias a estos medios, el proceso de discrimination sonica se exterioriza, transformandose en circunstanciado acto externo. En el proceso de rehabilitacion funcional de la escritura va desapareciendo la necesidad primero de unos y luego de otros sostenes. Algunos de estos autodesaparecen, otros vienen a inhibirse por via artificial, con objeto de reducir el proceso de la escritura y acelerar su automatization. 'Por ejemplo, la palpation de las mejillas y la garganta durante la fo nacion de los sonidos sordos y sonoros, la perception del flujo de aire al pronunciar los sonidos ceceantes y silbantes, el palpamiento de las letras en su imagen tridimensional, la dermolexia y otras operaciones pueden ser componentes indispensables de la comprension del lenguaje hablado y de la escritura en el primer estadio y al comienzo del segundo. Pero ya a la mitad de este ultimo desaparece la necesidad de tales me dios. Tambien los estadios segundo y tercero tienen soportes externos, propios de los mismos, y que van desapareciendo luego a medida que se estab lea el habito de la escritura. A expensas de la «extincio n» de esos medios externos se reduce el acto intelectivo del discurso y de la escritura, empieza a fluir mas de prisa y con el adiestramiento se automatiza, transformandose por sus resultados en el proceso habitual de comprension y escritura. El analisis psicologico de la escritura, como funcion rehabilitada, demuestra que el proceso recuperado se distingue del normal por su estructura. Al final del aprendizaje la funcion reha bilitada de la escritura sigue manifestando rasgos de nuevo sistema fun cional, reconstruido: subsiste el papel rector de la vista y la fonacion, aunque muchas palabras y hasta breves frases sueltas el paciente puede escribirlas al dictado. A continuation citamos un ejemplo de trastorno y rehabilitaci6n de la escritura en un caso de alteraciones propias de la agrafia sensorial. Paciente B., de 37 anos, con instrucci6n superior, ingres6 el 15-1-59, diagn6stico: grave trastorno circulatorio en el sistema de la arteria cerebral media izquierda, henniplejfa del lado derecho con acusadas perturbaciones de la sensibilidad articularmuscular, apraxia y afasia total.
221
Al iniciarse el aprendizaje se advertia en el paciente una grave forma de afasia sensorial, defectos amnesicos de articulation y elementos de afasia motora aferente, subsistiendo ademas deficiencias insignificantes de conmutacion en el lenguaje hablado. Durante el periodo que dio comienzo a la rehabilitation prevaletian en el lenguaje hablado y en la escritura del paciente los defectos relacionados con las alteraciones del proceso sonico-discriminativo, de origen sensorial y, en menor grado, motriz (cinestesico). Abundaban en el discurso las parafasias literales y verbales, faltando de hecho la comprension del lenguaje hablado, la es critura y la lectura. El paciente no identificaba ninguna letra:. no las nombraba ni sabia por tanto hallar el sonido correspondiente a una letra dada. Faltaban por entero todos los tipos de escritura, cualquier ejercicio de esta indole lo realizaba en forma de algunos signos graficos inadecuados, v le era inasequible todo analisis sonico de la palabra. El afectado no podia contestar a las preguntas: «,;Cuantos sonidos hay en el vocablo “ pan” ? (o “ so l” , “Iar” y otros anilo gos)» , «<;Que sonidos entran en dicha pa lab ra? »; y, claro esta, tampoco lograba escribir ni una sola letra ya fuese individualmente o al dictado. M£s adelante, cuando en el proceso de la ensenanza aprendio a reconocer algunos sonidos y a representarlos por las letras correspondientes, aparecieron los inconvenientes de diferenciacion de los sonidos afines tanto por el lugar de procedenria como por su indicio fonematico: el paciente escribia «p » en lugar de «b», «t» en lugar de «d» y «1» en lugar de «n». Tambien eran difxciles para el los sonidos de «ch», «sh», «tz» y «sch», que en la escritura se intercambiaban a menudo unos con otros. En los inicios del programa rehabilitador — tratando de escribir las pala bras dictadas— , el paciente rebuscaba durante larguisimo tiempo los so nidos necesarios mediante su fonacion y le costaba mucho recordar su representation grafica. Asi, pues, escribia «yab lod» en vez de « op lot» / baluarte, «shli atr» en vez de «shliapa » / sombrero, «shueyu» en vez de «shei a» / cuello, etc. L a escritura de estas tres palabras le ocupo mas de 15 minutos. Tal era el estado funcional de la escritura del paciente al iniciarse las clases (fig. 11). Para ensenarle de nuevo a escribir era indispensable rehabilitar ante todo en el mismo el conocimiento de cada letra y la facultad de correlacionar el sonido con la letra. Para rehabilitar la escritura actuamos de acuerdo con la metodologfa arriba expuesta. Esta labor, con intervalos, tuvo una duration global de 10 meses largos. La finalidad del primer estadio consistfa en rehabilitar en el paciente la facultad de identificar y nombrar los sonidos, asi como la de correlacionarlos con las letras correspondientes. Con este objeto se desarroll6 una compleja y minuciosa labor orientada al aprendizaje del metodo s6nico-discriminativo: incialmente con sonidoi 22 2
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B Fig. 11. Escritura del paciente B. al comienzo del aprendizaje: A - en ejercicio independiente, intentos de escribir su nombre v apellidos; B - ejercicio de dictado con imagen oral (despues de 3 practicas).
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sueltos, y luego dentro de la palabra. En el transcurso de las primeras 20 lecciones el rehabilitando llego a dominar casi todas las letras y sonidos: denominaba correctamente las letras, aprendio a identificar muchos sonidos y hallar las letras correspondientes a los mismos. El acto de nombrar la letra o identificar el sonido era circunstanciado. Los tres meses siguientes se dedicaron a la rehabilitacion del pro ceso sonico-discriminativo dentro de la palabra y al restablecimiento de la escritura de vocablos. El balance de esta labor fue bueno: el paciente logro escribir de modo independiente v al dictado cualesquiera palabras. Aunque la escri tura de voces complicadas siguio siendo un proceso circunstanciado durante largo tiempo, y que requeria la fonacion de modo insoslayable (figura 12). Asf, pues, los progresos obtenidos en la rehabilitacion de la facul tad sonico-discriminativa y en la escritura de palabras sueltas permitieron pasar a la escritura de oraciones. Esta labor confluia con el restaHecimiento del lenguaje oral expresivo. El aprendizaje de la escritura °racional tropezo con obstaculos adicionales, debido a la aparicion en 223
H^nxar b C40BA no KAPrHHKAn
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S u S X a v y o , vM ^ A ’O U^ Escribir las palabras que sugieren las laminas 10 Je i?;;e/o cfc 2960 1. mak, slon, som, lapada, Iona (mak, slon, som, lampada, lono / amapola, elefante, siluro, lamparilla, regazo) luk, bopidor, agoriesch, tykva
(luk, pomidor, ogurietz, tykva / cebolla, tomate, pepino, calabaza) yabloko, limoni (yabloko, limony / manzana, limones) Fig. 12. Escritura independiente de vocablos a los 2 meses y medio de aprendizaje (pa ciente B.).
aquel momento de sintomas de afasia semantica (inicialmente encubierta tras graves deficiencias senso-motoras). A este respecto se efectuo una labor especial encaminada a la reha bilitation del lenguaje hablado conexo (cf.: cap. V II ), y paralelamente, con ayuda de la metodologia arriba descrita, transcurria la ensenanza de la escritura oracional. Mas tambi&i en este estadio proseguia el tra bajo con la discrimination s6nica y la escritura de voces sueltas. Dicha metodologia, en la que entraba la exteriorization del proceso, el empleo de soportes extrinsecos, el reemplazo del analisis acustico por la vista y las sensaciones cinestesicas, condujo a una significativa rehabi litation de la escritura. El paciente recorrio el camino desde la disociation total de la escri tura hasta su rehabilitacion en los limites de la facultad practica de es cribir dictados, composiciones individuals, cartas, etc. Seguidamente titamos materiales ilustrativos de la dinamica rehabi litadora de la escritura en el paciente B. 224
Dictado de sonidos y palabras: 26-XI-59 (primer mes del aprendizaje). op ’. ol
sliapa
dieii
sbeia
scbeka
yablod
shliatr
tietie
shueyu
scha ...aka...yashn a...yaesch
17-V-60 (cuarto mes del aprendizaje). zabor / valla
zavod / fabrica
zasov / cerrojo
koziol / chivo
+
+
+
+
povar /cocinero
kotiol j caldera
bagazh / eqaipaje
+
+
+
Ya tdii guhat / Voy a pasear
V sadu prygaet malchik / En el jar din salta un nino
+
-f
+
malsh...malchik
111-64. Antarktida / Antartida
Angara
attasbe / agregado
deistvilelnost / realidad
+
+
—
+
1) Anakida 2) Antarkida 3) Atarktida
tzobretat /inventar ------------------------
+
soobrazbenie / entendimiento
biezdie'.nichat / holgazanear
+
+
Grabogromnoie dierevo / El carpe es un irbol enorme --------------------------------------------------------------------------k ra b + +
etc.
Escritura independiente. En octubre de 1959 no existia. El 10-1-60 escribe de modo individual las denominaciones de objetos representados en laminas:
lu k / cebolla
pomidor / tomate
ogurietz / pepino
yabloko /manzana
+
bopidor
agresch
+
limon / lim6n
tykva / calabaza
Vchera ya zanipalsia. Ya ochen rat! Mozhto nad&etsia v uspieje Potom ya ustal i odyjal na grovati pol-chasa a potom vo dvor. 25 slova 35 min / Vchera ya zanimalsia. Ya ochen rad. Mozhno nadeiatsia na uspiej, Potom ya ustal i otdyjal na krovati polchasa, zatiem poshol vo dvo? 25 slov. 35 min. Ayer tuve clase. Estoy muy contento. Puedo' tener exito. Despues me senti fatigado y descanse media hora en la cama, luego sail al patio. 25 palabras 35 minutos /& n
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vVU'VfV Fig. 13. Escritura independiente (paciente
B.).
Mediados de I960'.
A mediados de 1960 el paciente podia escribir ya cartas. Sin embar go, el proceso de la escritura seguia siendo para el un acto diferido y laborioso que transcurria bajo el control de la conciencia y el auxilio de la fonacion (fig. 13).
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(1960) 10 avgusta Chto dielat ya ne znayu Vitietie, Liubov Semionovna, nievazhnie diela. No yest uspiej. Ya kazhduyu bukvu znayu, i ya ya ochen rad. Ya chitayu i pristalno sliezhu i nie razu nie oshibalsia. 30 slov. 30 min. 10 avgusta 1960 Chto dielat ya nie znayu. Kak viditie, Liubov Semidnovna, diela nievazhnye. No yest uspiej. Ya kazhduyu bukvu znayu, i ya ochen rad. Chitayu, pristalno sliezhu i ni razu nie oshibalsia. 30 slov. 30 min. 10 de agosto de 1960 Qu£ hacer} no lo se. Como ve usted, Liubov Semionovna, las cosas andan regular. Aunque hay.progreso. Conozco todas las letras, y estoy muy contento. Leo, presto suma atencion y no me he equivocado ni una sola vez. 30 palabras 30 minutos Fig. 14, a C am
individual (paciente B ). (Fines de 1960.)
227
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Segundo, mis letras se han estabilizado y afianzado hasta el pur.to de que a veces siento como si con mi (sic) palabras retonase (sic) lo viejo, y nada nuevo. Tercero, a menudo escribo una palabra y en seguida advierto que noo (sic) corrijo esa falta. Cuarto. La palabra «tengo» me entra ya. La percibo. Han mejorado las cosas con la «n» y la «t», aunque todavia me equivoco. Por lo que se refiere a la «g» y la «k» /Recordara usted que yo no las distinguia/, pues esto va mucho mejor, incluso bien. Quinto. Hay letras fticias (sic) y lo advierto, aunque pocas (por ejemplo: habitation, almoAada). Sexto. Estudio aritmetica. Fig. 14, b. Escrito independiente (paciente B.) (Finales de 1968)
Con el tiempo se fue automatizando el proceso de la escritura y redutiendose el numero de las operaciones incorporadas a su estructura; disminuyo asimismo el tiempo necesario y la cantidad de faltas. Este proceso rehabilitador prosiguio tambien en anos sucesivos (fig. 14, a, b).
3.
Metodologia rehabilitadora de la escritura en los casos de agrafia motora (cinestesica) aferente
Las dificultades arriba descritas para extraer del flujo articulatorio sonidos precisos y constantes y sus relaciones con la letra correspon228
diente aquejan no solo a los pacientes con afasia sensorial. Quienes padecen afasia motora aferente tropiezan con obstaculos muy similares. Aunque la labilidad de los sonidos procede en estos casos de la disocia cion de los articulemas. Debido a las alteraciones de las dnestesias discursivas, dichos pacientes pierden las delimitaciones entre los soni dos afines por el lugar de procedenda. En el acto de la escritura participan forzosamente las articulaciones encubiertas (15; 57; 67; 68), por eso el trastorno de los esquemas articulatorios internos (en base a las afectadas sensaciones cinestesicas) raotiva la alteration de la escritura, ya que el paciente pierde la facultad de precisar los sonidos. En virtud de estas alteraciones los errores mas frecuentes en que incurre el afectado suelen ser la omision de vocales en las palabras, la omision de consonantes confluentes, el reemplazo de unos sonidos por otros afines de similar procedencia; a menudo se tropieza asimismo con omisiones de silabas enteras en el centro de la palabra. Verbigracia, uno de los afectados escribia «Ivn» en lugar de «Ivan», «Syrov» en vez de «Syromiatnikov», «Pov» en lugar de «Pskov», «potvi» en vez de «portnoi» (sa&tre). Errores caracteristicos en este tipo de afasia son las intersubstituciones de sonidos: T — D— L— N ; M—B— P; T— K; Z— S— Sch—Ch; V—F y otros. Los pacientes se quejan por lo comun de que no «perciben» estos sonidos al pronunciar las palabras en el lenguaje hablado ni tampoco en la escritura. Muchos de ellos en lugar de la palabra «stol» (mesa) escriben generalmente «slom » (derribo), o «sno l», o bien «slon» (elefante); y la palabra «moment» (momento) se anotaba ora como «bomet», ora como «mobel». La palabra «snaruzhi» (afuera) se suplantaba por el ttirmino «std£ruzhi», en vez de la dicci6n «plavat» (nadar) se escribia «Bnavyt», etc. Asi pues, al igual que en el caso de la agrafia sensorial, al quedax afectada la escritura, el defecto central que acompana a la afasia motora aferente (agrafia motora aferente) es la alteracidn del proceso sdnicodiscriminativo, aunque ya sobre otra base: debido a deficiencias de las cinestesias articulatorias. En ambos casos la tarea fundamental del aprendizaje rehabilitador es la recuperation del andlisis s<5nico-literal. En lo que concierne al as pecto psicol6gico de la metodologia del aprendizaje, tambien aqui — co mo en el caso de la afasia sen sorial— es necesaria la exteriorizacidn del proceso sonico-discriminativo y el extenso empleo de los esquemas auxiliares externos del analisis s6nico, y la conexi6n del control. El empleo de la actividad conjunta de los analizadores optico y auditivo, en calidad de rectores, constituye aqui la base psicofisiologica de la rehabilitation. Cuando se trata de la afasia acustica, la funcion rectora de toda la labor corresponde a la vista y a las sensaciones cinestesicas (fonaci6n). El analizador auditivo se conecta a la labor mas tarde.
Por el contrario, en los casos de trastorno del analisis articulatorio del sonido desde el mismo comienzo, a la par con el analizador visual, se conecta el auditivo. Ahora bien, el mismo defectuoso analizador articulatorio-motriz procede incorporarlo en seguida en estos casos, pero solo formando un todo con los controles acustico y visual, ya que •—conforme han demostrad o nuestras investigaciones— la fonacion es uno de los componentes mas necesarios de la escritura. La rehabilitacion de la escritura comienza unicamente despues de que el paciente acumula determinado vocabulario activo y pasivo (cf.: cap. II). La primera tarea del aprendizaje de la escritura consistio en hacer que el rehabilitando asimilara la fonacion de palabras enteras y la facultad de extraer de la palabra sonidos sueltos. Objetivos del acto de la escritura en dicho estadio del aprendizaje ha de ser la palabra, y no la letra aislada. Muy util, antes de escribir una serie de voces a practical-, es sustitar en el rehabilitando la idea de su plurisemia, de la esfera semantica, lo que facilita la activation de la imagen grafica de la voz practicada. El paciente ha de repetir luego la palabra, controlar su composition articu latoria con ayuda del espejo, y seguidamente efectuar el analisis por elementos de la palabra audible y pronunciable con auxilio del alfabeto recortado. Despues de lo cual se estructura la palabra, se copia y escribc siguiendo las huellas (todas estas operaciones deben acompanarse da fonacion obligatoriamente). Es obvio que la rehabilitacion del lenguaje hablado, de la escritura y la lectura transcurre, por lo comun, conjuntamente, y la buena recuperaci6n de una forma del discurso influye habitualmente de modo positivo en el restablecimiento de las demas. Mas la practica de la ensenanza y las investigaciones especiales sobre la influencia mutua de las distintas formas del discurso en el proceso evolutivo de retomo, han demostrado que en los casos de afasia motora aferente existen determinadas regularidades que indican el variado papel de las distintas formas del discurso en los diversos estadios de la evolution de retorno. Nuestras investigaciones han probado que muchos patientes pueden escribir solo las pala bras que figuran en su vocabulario activo, es decir, aquellas que pueden articular. Y, por consiguiente, en este estadio del aprendizaje el papel rector corresponde al lenguaje hablado: este facilita la rehabilitation de la escritura. Citaremos cjcmplos: Al afectado P., con u n a' gravisima forma de agrafia y afasia motora aferente (diagnostico: estado subsiguiente a una herida causada por arma de fuego en las areas posterofrontales y parietales inferiores del hemisferio izquierdo) se le propone escribir palabras de su vocabulario activo y otras que aun no logra pronunciar.
230
Escritura de voces que figuran cn el lenguaje hablado del paciente:
Escritur a de voces que no figuran en el lenguaje hablado del paciente:
pivo (cerveza)
dieli (ninos)
du b (roble)
aktio (ventana)
+
+
dab
otna
zuby (dientes)
ujo (oreja)
glaz (ojo)
j .
uja
gus
shar (globo)
cbai (te)
chi
kasha (papilla)
+ iadd (agua)
pit (beber)
+
+
shus
kukushka (cuclillo)
kushal (comer)
sobaka (perro)
+ (Voces escritas por el afectado durante 9 minutos.)
sb... (Voces escritas por el afectado durante 15 minutos y 5 segundos.)
Estos hechos confirman la importancia de las cinestesias articulatorias en el acto de la escritura: las voces que aun no figuran en el len guaje hablado del paciente las analiza y escribe a duras penas, incurriendo en numerosas faltas, y a menudo suele renunciar a escribirlas (fig. 15). Por eso en el mismo inicio del restablecimiento de la escritura en ios pacientes aquejados de afasia motora aferente hay que ejercitar ante todo el lenguaje hablado, buscar la posibilidad de pronunciar la palabra al escribirla. Al ejercicio directo de la escritura cabe pasar unicamente cuando se haya acumulado el lexico hablado indispensable. Y solo en tonces la escritura de dichas voces empieza a influir a su vez de modo positivo en la pureza de su articulaci6n y afianzamiento en el lenguaje hablado. En lo sucesivo aflora una dependencia inversa: la escritura y la lectura adelantan a la rehabilitation del lenguaje hablado espontaneo y sirven de sostenes a su restablecimiento, contribuyendo al progreso del vocabulario activo, a la pureza y celeridad de pronunciation de las palabras y los enunciados. A medida que se va recuperando el lenguaje hablado y el modo gene ral del idioma articulado, con la aparicion en el discurso del paciente de voces que surgen de manera espontanea, se convierten en accesibles para la escritura no ya las voces practicadas sino tambien las nuevas que no figuran en el lenguaje activo del rehabilitando. En este periodo la rehabilitation de la escritura constituye un firme sosten de restableci miento del lenguaje hablado. Para el empleo acertado de la cooperaci6n entre las formas indicadas del discurso (escritura, lectura y lenguaje ha blado) y para su rehabilitation es necesario saber que el uso extemporaneo de una de esas formas puede influir de modo negativo en el pro-
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ESCRITURA INDIVIDUAL DE PALABRAS Que no figuran en el lenguaje del paciente
Que figuran en el lenguaje del paciente
Dab (dub / roble) Otna (okno / ventana) List (lisa / raposa) Uja (ujo / oreja) Nos (nos / nariz) Gus (glaz / ojo) dizha (dozh idiot / llueve) Shus (shar / globo) Molo (maslo / mantequilla) bina (banka / bote) Spu (sup / sopa)
Masha / Maruja Sasha / Alejo Mak / amapola dieti / ninos Kukuka (kukushka / cuclillo) Kasha / papilla tukann (tukan / tucan) Zaby (zuby / dientes) Zuby Moloko / leche Sehu Schi (sopa de coles) voda / agua kutat / arropar pit / beber nasha / nuestra sidet / estar sentado Boda / Volodia dim.
11 palabras Tiempo: 19’30”
22 palabras Tiempo: 1V02"
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v pivo / en la cerveza dieto(dieti / ninos)
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Papel de la fonacion en la cscritura: escrito de palabras que figuran y faltan en el lenguaje hablado del paciente.
ceso rehabilitador. Por ejemplo, el trabajo rehabilitador de la escritura cuando existe una ausencia total del lenguaje hablado en los tipos motores de afasia, frena el restablecimiento de este lenguaje habla do. Primer estadio. Todo el primer estadio de aprendizaje de la escritura (III estadio de aprendizaje del lenguaje hablado) esta dedicado a rehabi litar el analisis sonico-literal y la escritura de palabras enteras. Despues de rehabilitar en el afectado la escritura independiente (y al dictado) de todas las palabras que figuran en su lexico activo, y tambien luego de surgir en el la facultad de escribir voces que no figuran en el vocabulario activo, cabe pasar al aprendizaje de la escritura de oraciones sueltas y de textos completos. En los pacientes aquejados de agrafia motora aferente no se altera conunmente la estructura de la frase. Sin trabajo pueden construir fra ses acertadas en cuanto al sentido y la estructura gramatical. La difi cultad estriba, por lo general, en retener su significado, asi como tam bien la estructura lexica. Objeto de la actividad real y consciente de los rehabilitandos en este periodo sigue siendo la escritura de palabras suel tas, debido a lo cual, mientras el paciente escribe una palabra olvida ya la siguiente, y a menudo se esfuma en este caso todo el sentido de la frase. Para facilitar al rehabilitando el proceso de construir y anotar la frase, hay que librarle de la tarea de recordar y retener el sentido de la misma y el numero de palabras que la configuran. A tales efectos es bueno emplear las laminas tematicas, que dan la posibilidad de fijar el contenido semantico de la frase; y el desglose de los objetos fun da mentals de la escena que figuran en la frase construida, y su fijacion sucesiva con el dedo durante la escritura ayudan a retener el numero de voces que integran la frase. En las oraciones mas circunstanciadas la composici6n cuantitativa de la frase se puede fijar con ayuda de palillos. La insercidn de tales me dios externos, expresivos de la estructura de la frase interna, coadyuva extraordinariamente con el afectado en la rehabilitacion de la escritura, y reduce a menos de la mitad la cantidad de errores y de tiempo nece sario para ella. Mas adelante pasamos habitualmente a los afectados (teniendo en cuenta sus posibilidades) a formas menos circunstanciadas de trabajo, excluyendo poco a poco los sostenes materiales externos y algunas opera ciones intermedias, abreviando con ello el proceso de la escritura, y gradualmente le hacemos pasar del nivel material de las acciones al nivel de lenguaje a viva voz. Los ejercicios para llenar las omisiones existentes en la frase con las voces correspondientes y completar las frases con 3-4 palabras que faltan, los de construcci6n de oraciones con vocablos dados, etc., contribuyen a automatizar el proceso de la escritura. A veces, en los casos de agrafia motora aferente, procede laborar 233
especialmente en la escritura de las desinencias de los vocablos. Debido a las graves dificultades motoras que los pacientes hallan en el habia, estos apenas articulan las desinencias o se las «tragan». Lo que tampoco puede dejar de reflejarse en la escritura. El metodo de confrontation de dos frases verbales establece la existencia o no de errores y contribuye as! a que se tome conciencia de las terminaciones de los vocablos. El desglose de las terminaciones se afianza en una serie de ejercicios. (Por ejemplo, entre las desinencias dadas, elegir las correspondientes a una palabra que figura sin ella en la oracion.) Este procedimiento y los ejercicios adecuados rehabilitan el «sentido» de la desinencia. Mas tarde, al tropezar con dificultades, el paciente recurrira por lo general al control visual, que elimina la posibilidad de que se deslicen errores en la concordancia mutua de las palabras dentro de la frase. Haciendo uso en nuestra labor practica de la metodologia descrita, invariablemente fuimos obteniendo la exitosa rehabilitation de la es critura. ■ Citaremos un ejemplo que ilustra la dinamica rehabilitadora de la escritura en un paciente aquejado de agrafia motora aferente en grave forma. Paciente S., historia clinica num. 29396, tractorista, con instruction elementalmedia de 6 grados. Sufrio una operation con el fin de extirpar graves adherencias membranoso-corticales en cl area de la circunvolucion central-izquierda (en septiembre de 1960).
La investigation neuropsicol6gica efectuada despues de la operation establetio la existencia de una forma gravisima de afasia motora aferente con ausencia plena de todos los tipos de lenguaje hablado expresivo, seria alteraci6n de la praxis oral y carencia total de escritura, independiente o al oido, con una alexia y acalculia (primaria) acusadisimas. Todo ello transcurria sobre un fondo de comprension indemne del len guaje receptivo y un oido fonematico intacto (datos pormenorizados veanse en el cap. II ). , Al iniciarse el aprendizaje practicamente no habia escritura. El pa ciente no podia escribir ni siquiera las palabras mas habituales, ideogramas de hecho; ni tampoco su nombre y apellidos, ni la ciudad donde vive, ni los nombres de esposa e hijos, etc. El dictado de palabras (y hasta de sonidos sueltos) era un proceso inasequible. Individualmente escribia solo algunas letras utilizando como soporte la imagen oral. Citaremos un ejemplo de escritura del paciente al comenzar el apren dizaje (extracto del acta de 5.X.60), veease la fig. 16. Se le ruega al paciente que escriba su nombre. Niegasc largo tiempo. Tras de insistentes ruegos escribi6 primero «vi», luego «Ivn» (Ivan) en el transcurso de tres minutos y medio. El apellido le costo mas de cinco minutos, tratando de pronunciar algo, tanteando con la Lengua y los 234
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Paciente Syr.
3 / X.60 ESCRITURA ESPONTANEA
Nombre
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DICTADO DE PALABRAS Kot / gato dom / casa kot dot DICTADO DE SONIDOS CON AUXILIO DE IMAGEN ORAL a b A a 1T b
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p P p
DICTADO DE PALABRAS CON AUXILIO DE IMAGEN ORAL PSKOV PORTNOI PORTNOI / SASTRE Pov Pov Potvi Fig. 16. Escritura de un paciente aquejado dc agrafia motora aferente al iniciarse el aprendizaje.
235
labios para hallar los sonidos buscados: «syro v», «syryivitv» (Syromiatnikov). La ensenanza del paciente duro dos meses, en el transcurso de los cuales recupero la facultad de escritura independiente y de escritura al dictado. Al principio el acto de escribir una palabra era extraordinariamente circunstanciado por la estructura de las operaciones. El rehabilitando escuchaba la palabra necesaria, la repetia entera, luego la fraccionaba en silabas (colocando el numero correspondiente de franjas de carton), separaba a continuation cada sonido de la silaba y contaba el numero de los sonidos (poniendo la cantidad necesaria de cuadraditos de carton). Y solo despues de ello seleccionaba las letras necesarias enel alfabeto recortado, articulaba de continuo cada sonido buscado, componia la pa labra entera, seguidamente la copiaba y la escribfa por silabas. Solo me diante este circunstanciado metodo se podia ensenar al paciente a des glosar los sonidos que constituian la palabra. En los comienzos del aprendizaje el rehabilitando lograba escribir unicamente los vocablos que figuraban en su lenguaje hablado y que el podia articular en el proceso de la escritura (o sea, apoyandose en las sensaciones cinestesicas). La escritura correcta de las palabras que no figuraban en el vocabulario activo del paciente le eran inasequible, sin que sirviera de ayuda la imagen oral. Citaremos los oportunos ejemplos. Extracto del acta de 19-X-60. Dictado de palabras anteriormente practicadas cn el lenguaje hablado: Deletreando cada palabra, volviendo a menudo al sonido ya pronunciado, como si lo tantease con la Iengua, el rehabilitando escribio correctamcnte todas las voccs que le fueron propuestas:
mama
peps.
kot
Jo m
-I-
+
+
+
I nan
mak
luk
+
+
+
Dictado de palabras que no figuran en el lenguaje hablado del pacicnte: Ll rehabilitando tratab.i de pronunciar estas palabras, mas sus internos resultaron vanos, y no logro escribir ni una sola palabra: Sasha / Alejo La pa j pata -------------------------------------1) Sassh 1) n.. . 2) Sshesh 2) rcnuncia -----
Boha j mujcr
#
--------------------- etc.
1) m. .. 2) p... 3) renuncia
Los datos citados muestran el seiialado papel de !a fonati6n en la etapa inicial de restablecimiento de la escritura. 236
' Posteriormente, a medida que se rehabiliu.ba el lenguaje hablado, iba surgiendo en el paciente la facultad de escribir ya las palabras que no figuraban en su discurso activo. Al finalizar la lection 14 podia escri bir con relativa soltura (independientemente y al dictado) todas las le tras y gran numero de vocablos con el auxilio obligatorio de la pronun ciation. Una vez que ei rehabilitando aprendio a escribir con soltura palabras unitarias, el propio acto de escribir se hizo relativamente abreviado y automatizado, y el mismo trataba de escribir frases sueltas y textos breves. Mas estos intentos individuales resultaron infructuosos. La labor especial de rehabilitation de la escritura de oraciones enteras se initio despues de las primeras 20 lecciones. Para entonces el reha bilitando sabia ya construir con acierto frases verbales de 2-3 vocablos. La dificultad consistia solo en retener el sentido general de la frase y su composition verbal. Con el fin de superar estos defectos se utilizaban laminas tematicas exteriorizadoras del contenido semantico de la frase que procedia escribir, y toda clase de soportes externos fijadores del as pecto cuantitativo de la misma. Al principio la escritura de la frase solia ocupar de 3 a 7 minutos, incluyendo la pronunciation, el empleo de la imagen oral, el desglose y la fijacion del numero de palabras. Algunos vocablos el paciente los escribia entonces con la exclusiva ayuda de la articulation. Mas la escritura de palabras dentro de la frase requirio de nuevo (durante algun tiempo) el uso del programa circunstantiado. Gradualmente fueron desapareciendo estas dificultades recien surgidas. En la 10a lection rehabilitadora de la escritura de frases el paciente comenzo a escribir mucho mas de prisa merced a la reduction del proceso de la escritura: hacia solo uso de la pronunciation, y en raros casos acudia al control visual. Veamos un ejemplo. Extracto del acta de 12-XI-eO. Escritura independiente de frases segun laminas tematicas: construccion oral de la frase y luego escritura de la misma con articulation de cada palabra: Liosba spit na koike / Leoncito duerme en la cama
L o sh a
+
+
4-
Vasia sidit na stule / Vasilito esta sentad o en la silla
1) -f stdnet +
2) +
+
+
stumle
+
Kostia stoit / Constantino esta de pie
4-
4 237
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Sin embargo, el habito de escribir frases se mantuvo labil durante largo tiempo, a menudo surgian dificultades en la escritura alii donde era enrevesado el analisis estructural de la palabra, y esto dependia a su vez del numero total de vocablos que el paciente habfa de retener. En estos casos el rehabilitando volvia de nuevo al metodo circunstanciado de escritura de voces sueltas, llegando hasta el empleo del alfa beto recortado. Durante mucho tiempo se ejercio al rehabilitando en com pletar oraciones con palabras omitidas (por escrito), formar oraciones con vocablos dados, y en la escritura independiente de frases breves (2 pa labras), etc. Todo ello tuvo un proveohoso reflejo en los resultados fi nales de rehabilitation de la escritura. Al terminar el aprendizaje rehabilitador el afectado escribia con acierto no ya oraciones sueltas sino que tambien sabia escribir individualmente exposiciones y cartas breves (vease fig. 17). & - o h
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Liosha pilit dosku / Leon esta aserrando una tabla. Kolia kapaet zemliu / Colas cava la tierra. Natasha sidit na skameike / Natacha esta sentada en el banco, a Zina stoit akolo neio / y Zina parada cerca de ella. Tolia idiot domoi / Tolia va a casa. Lida polivaet dierevo / Lida riega un arbol. Valia biezhit, a Sasha prygaet / Valentina corre,mientras Alejo salta. Fig. 17. Escrito de un paciente al final del aprendizaje rehabilitador.
El analisis psicologico del proceso de la escritura (al finalizar el paciente su estancia en el establecimiento) demostr6 que dicha funcion habia sido recuperada como facultad de analisis s6nico-articulatorio del 238
discurso y escritura independiente (y al dictado) de palabras sueltas, oraciones y textos. Aunque el acto de la escritura constituia en si un proceso circunstanciado y en ciertos eslabones exteriorizado. El papel de la fonacion al escribir — o sea, de las cinestesias discursivas, del com ponente esencial del proceso y soporte del mismo— subsistia como ne cesario. Al desconectar el habla (inhibition de las cinestesias discursivas) el paciente no podia escribir. Aun no se habia operado la automatization, para ello era indispensable un aprendizaje mas duradero.
4.
Metodologia rehabilitadora de la escritura en los casos de agrafia motora eferente (cinetica)
En los tipos de agrafia analizados la escritura quedaba alterada de bido a deficiencias en el eslabon sonico-discriminativo o por causa de disociacion de la gnosis acustica, o bien en virtud de trastornos del analisis cinestesico de los sonidos. Estas fallas suscitaban alteraciones en la perception del sonido, lo que a su vez originaba perturbaciones en la escritura. El propio mantenimiento de la secuencia de los sonidos en la palabra no constituia dificultad para ellos. No obstante sabemos que para escribir correctamente una palabra no basta con analizar su estruc tura sonico-literal, es necesario ademas tener conciencia del orden de los sonidos en la misma. Esto, como se sabe, es el tercer componente de la estructura psicologica de la escritura en el eslabon sonico-analltico de la palabra. Y no menos necesario, por cierto, que los arriba descritos para efectuar el proceso de la escritura, como asi lo atestigua la forma tion de la escritura en los ninos. La observancia de la necesaria consecutividad de los sonidos al anotar la palabra entrana una de las dificul tades mas substanciales en la evolution primaria del habito de la escritura en los ninos. Un testimonio de la trascendental funcion de este componente del proceso de la escritura es la patologia del mismo. Sabemos que las afec taciones de las areas postero-frontales del cerebro — conducentes al tras torno de este mismo componente en la escritura— suelen ir acompanadas de agrafia. Las alteraciones de la escritura dimanantes de las dificultades de interpretation de la secuencia de los sonidos en la palabra, figuran en el sindrome de la afasia motora eferente y se denominan agrafia mo tora eferente. La escritura sufre en estos casos debido al trastorno del esquema sucesivo intrinseco de la palabra, en virtud de lo cual el paciente no puede analizar Ia secuencia de los sonidos. Para esta for ma de trastorno son caracteristicas las transposiciones de las letras, la omision de vocales y consonantes confluentes, las repeticiones de una misma sflaba, la escritura a medias de las palabras, etc. El afectado tropieza con dificultades cardinales cuando tiene que formar una u otra palabra utilizando las letras del alfabeto recortado.
En los casos graves de tastorno los afectados suelen padecer la carencia de casi todos los tipos de escritura, salvo la ideogramatica. Incluso al copiar, acto que subsiste con menor dano, el paciente incurre en faltas. Los afectados copian por lo comun letra a letra, articulando en voz alta cada silaba, y aun cada sonido. La mision del aprendizaje en estos casos consiste en rehabilitar la escritura analitica. Para ello es necesario ante todo inculcar al pacien te el analisis de la escritura del vocablo, ensenarle a tomar conciencia de la consecutividad de los sonidos dentro del mismo y a retener dicha consecutividad. Primer estadio. Los metodos mas eficientes de aprendizaje en el pri mer estadio son: el analisis de la palabra por elementos (deletreo de la palabra, recuento del numero de sonidos que la integran con el empleo a tales efectos de soportes externos), composition del esquema de la misma en base al analisis efectuado y subsiguiente relleno de aquel con letras. ' El esquema se hace segun hemos descrito mas arriba en los casos de alteraciones de la escritura dimanantes de la afasia sensorial (fig. 18).
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A -> T
O
Fig. 18. Modelo utilizado para rehabilitar la escritura de las palabras.
En este estadio (cuando existen graves perturbaciones de la escritura y del lenguaje hablado) el acto de escribir adquiere un caracter sumamente pormenorizado. Para escribir correctamente la voz dictada, el rehabilitando cumple el programa siguiente: escucha atentamente al edu cador (1), observa su fonacion (2), efectua el analisis estructural de la palabra (3), la forma con letras (4), la copia (5), luego la escribe de memoria (6), etc. 240
Despu^s de un numero suficiente de ejercicios siguiendo este progra ma, cabe iniciar el trabajo de selection activa (busqueda mental) de vocablos para un esquema dado. Este se le da al paciente: por ejemplo, se le sugiere idear una palabra que conste de tres letras y rellenar un esquema de tres cuadraditos con las letras correspondientes. Para facilitar al paciente el hallazgo del vocablo se nombra un grupo generico de objetos del cual puede extraerlo (verbigracia, «hortalizas», «muebles»). Las palabras ideadas (y formadas con letras) el paciente debe copiarlas, y luego escribirlas, deletreandolas con minuciosidad. En este «sistema de procedimientos» habitualmente incluimos el metodo correctivo de las faltas cometidas en dichas palabras. Al rehabilitando se le proponen vocablos, con errores tfpicos para la forma dada de agrafia, y el debe corregir la falta, expiicarla y anotar en el cuaderno la forma correcta e incorrecta de la palabra. (Por ejemplo, se le dan las voces «orgada», «pornoi», «ogrod», etc. / ograda [cercado], portnoi [sastre], ogorod [huerto], etc.). Un metodo eficiente es la formation de varias palabras a partir de una mediante la transposition de las letras que la constituyen. Al pacien te se le da el vocablo y la tarea: con las letras que integran la palabra formar el mayor numero posible de voces. Por ejemplo, la palabra «tipogr afia». A partir de ella se pueden formar distintos vocablos: «ti po », «grafia», «aro», «grafito», «agora». Todas las palabras se anotan en el cuaderno. Asimismo es util la labor de formar voces distintas sobre la base de una sflaba comun dada, con analisis sonico-literal posterior. (Verbigra cia, utilizando la sflaba «col» el afectado puede idear las palabras: «col», «col-chon», «col-jos», «col-mena», «col-millo», etc. Tambien el trabajo de analisis morfologico-estructural de las palabras facilita la rehabilitation del esquema del vocablo y la toma de conciencia de la consecutividad de los sonidos en el mismo. Para dichos ejercicios seleccionanse palabras del mismo radical (o voces con igual sufijo), se efectua el analisis comparativo de la estructura y luego se anotan. El «sistema de procedimientos» descrito estimula al paciente a realizar el analisis activo de la palabra y contribuye a que se afiance el conocimiento de la secuencia de los sonidos en las palabras. La exterio rization de las operaciones que integran el proceso de la escritura y el trabajo consciente pormenorizado en cuanto a la secuencia de los soni dos dentro del vocablo son medios eficaces para eliminar el defecto car dinal. Se recomienda iniciar la labor, como siempre, con palabras senciHas (aumentando luego su complejidad). Han de ser breves y con silabas abiertas. De ordinario, una vez convencidos de la eficacia de estos procedimientos, los pacientes suelen ejercitarse con tal intensidad que hasta en los casos de graves alteraciones de la escritura hacen progresos ya 241 Ai
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a las pocas lecciones. A medida que se va rehabilitando el proceso de la escritura cabe pasar de la fonacion letra por letra a la de silabas enteras y se pueden omitir del programa algunas operaciones extrinsecas. como la de copiar las palabras y formarlas con las letra- del alfabeto recortado. En el primer estadio el paciente debe dominar el programa de ejecucion del acto de la escritura, aprender el arte de utilizar todo el amplio sistema de medios auxiliares, escribir con ayuda de los mismos palabras y frases cort'as, empleando deletreo y recurriendo a la ayuda de los otros medios en los casos de palabras dificiles. Segundo estadio. A continuation sigue el aprendizaje de la escritu ra de frases. En este tipo de afasia, conforme se indicaba mas arriba, adolece la estructura interna de la frase. Esta no consta de palabras sueltas e independientes, sino que presupone un cierto esquema dentro del cual se hallan los vocablos en complejas relaciones sintacticas y gra maticales. Y en los pacientes aquejados de -afasia motora eferente se altera cabalmente la concienciacion de las complejas relaciones existentes entre las palabras. A dichos pacientes les es dificil crear «en la mente» el es quema de la construccion gramatical Integra, situar y acoplar las voces sueltas en la oracion. El trabajo para rehabilitar la escritura de la frase presupone una labor previa con el lenguaje hablado. La metodologia reha bilitadora de este ultimo fue ya examinada en el capitulo correspondiente. Para veneer el agramatismo y las perseveraciones en la escritura de frases procede hacer de £sta un acto consciente y . recurrir a las for mas externas de escritura «d iscr eta»: separar con rayitas las silabas en cada palabra'y las palabras en la oracion, aumentar la pausa entre los vocablos y las frases. Prestando gran atencion a la estructura al oido (metodologia magnetofonica), dirigiendo asi la atencion del rehabilitan do al analisis acustico de la palabra, facilitamos la superacion de los agramatismos y las perseveraciones en la escritura. Asi pues, el «sistema de procedimientos» utilizado por nosotros facilita la rehabilitacion en los pacientes de la conciencia del esquema dinamico de la palabra. La se cuencia en el trabajo y la sucesiva exclusion de los soportes externos conduce tambien en esta forma de trastorno no ya a rehabilitar la posibilidad de escribir sino tambien al acortamiento relativo y a la automati zation de dicho acto. Senalada importancia tiene los metodos que utilizan los analizadores auditivo y visual en calidad de rectores. Citaremos un ejemplo de rehabilitacion de la escritura cuyo trastorno figure en el smdrome de la afasia motora eferente. Paciente K., historia clinica num. 25373, de 30 anos, encuadernador, con instrucci6n de seis grados. En 1958 le fue extirpado un endotelioma Je aracnoides con apariencia sarcom atosa en la region premoto ra izquierda ; el tumo r crecfa en el apendice falcitorme y tenia un dispositivo marcadamente parasagital (20-XI-58). En
242
el cuadro neurol6gico se advertia una hemiparesia del lado derecho, afasia motora eferente y ligera reduction concentrica del campo visual.
La investigation neuropsicol6gica postoperatoria establecio la existen cia de gravisimos trastomos del lenguaje hablado segun el tipo de afasia motora eferente, asociados a una acusada alteration de la escritura y la lectura. Los defectos del lenguaje hablado y escrito se manifestaban sobre un fondo de oido fonematico indemne y buena comprensi6n del lenguaje receptivo. Las dificultades intelectivas surgian en el paciente siempre que oia hablar de prisa. Al iniciarse el aprendizaje nuestro rehabilitando adoleria de una carencia total de escritura independiente. Tampoco podia escribir al oido: habiendo escrito una o dos letras de la palabra dictada renunciaba a seguir escribiendo. Escribia correctamente algunas letras, incluso al oido, de modo independiente. La accion de copiar era el tipo menos damnificado, mas tampoco aqui el paciente lograba escribir de modo eorrecto si no copiaba letra por letra, deletreando las palabras. Errores principales constituian. las omisiones de vocales y consonantes confluentes, las transpositions de letras, la omision de silabas enteras en medio de la palabra y la escritura a medias. El proceso de la escritura era extraordinariamente circunstanciado, a la vez que exteriorizado en todas sus operaciones. E1 aprendizaje duro mes y medio. Se empezo por adiestrar al paciente en la escritur;; de voces sueltas, y a tales efectos se le enseno el metodo de conciencia' y retener la secuencia de los son idos en la pal abra. E sta fue la tarea del primer estadio de aprendizaje que se iniei6 sobre el fondo de un cierto vocabulario activo que ya poseia el rehabilitando. Los me todos fundamentales del mencionado estadio consistieron en la formation de voces sentillas con letras del alfabeto recortado y en la fonaci6n de la palabra elemento por elemento. En los casos graves de trastorno de la escritura no basta la fonaci6n como soporte exclusivo. El acto de escribir puede requerir en estos casos el cumplimiento sucesivo de toda la serie de operaciones, que hace de la escritura del vocablo un proceso sumamente pormenorizado, a la vez que exteriorizado. Al comienzo del aprendizaje nuestro paciente tardaba de 3 a 5 minutos en escribir cada palabra: silabeaba los vocablos (retornando a menudo a las mismas silabas), tamborileaba con la mano (o el pie) la estructura ritmica de la palabra, colocaba el numero necesario de- fichas en armonia con el de silabas, articulaba despues cada sonido dentro de la palabra, hallaba la letra adecuada, etc. Este analisis circuns tanciado de la palabra finalizaba al copiarse esta, y luego se escribia si guiendo las huellas frescas (fig. 19). 243 I
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4-XII-58
r
DICTADO con deletreo
con la boca cerrada
Kozlov
tiro vat
Kozlov
kr
krovat
krvat (articulando)
krvat picsok
slruzhka / viruta
piesok
stuzha (trata de articular)
krolik
portno!
krlik
pog
Fig .. 19. Escrito del paciente K. a! comienzo del aprendizaje (agrafia motora eferente).
Extracto del acta de 4-XII-58. Al rehabilitando se le ha planteado la tarea de escribir algunas palabras al oido (con fonacion reitetada del paciente): krovat / cama
picsok / arena
krolik / conejo
1) r... 2) krlik
Kozlov
r
T
r r r r
r T
244 i
En la escritura de esas 4 palabras invirtio mas de 15 minutos. Durante mucho tiempo rehuso cumplir la tarea de escribir palabras sin deletreo, mas acabo por intentar hacerlo: krovat
portnoi
k... v. ..
po r... (renuncia)
Conectando la articulacion simultanea: krovat
portnoi
krvat
porn6i...p
Asi marchaba la escritura del paciente K. al imclarse el aprendizaje. Pero ya a las 2 semanas de ensenanza especial (extracto del acta de 17-XII-58) el rehabili tando aprendio a escribir algunas palabras con independencia, utilizando todos los soportes (todo el sistema de acto pormenorizadoi: 1.
osen / otono
zima / invierno
lieto / xe r ano
6 ses
+
+
kasha / Papilla
niebo / cielo
---------------------
---------------------
+
+
M a s h a / Maruja
+
rieka / rio --------------------- etc.
+
Con mayor dificultad transcurri6 la escritura de voces mas complejas: loguika / 16gica
lampa / lampara
krtiga / libro
loka
1) lapa 2) +
1) knia 2) +
Luego se dictaron al paciente tdrminos que habfa de escribir sin hacer uso del alfabeto recortado: shina / neumatico
masbina / maquina
abazhur / pantalla
+
1) m-sh-i-a 2) m-a-sh-n-a
1) abzhur 2) abou 3) +
Por el acta se ve que la exclusi6n de una de las operaciones complica seriamente el proceso de la escritura; lo que revela Ja necesidad de efec tuar todas las operaciones. Gradualmente se fue reduciendo el proceso en cuanto al numero de las operaciones, el paciente empezo a silabear las palabras (omitiendo ya la articulacion letra por letra), elimin6 casi el auxilio de los dedos en el analisis cuantitativo de las voces, la fonaci6n se convirti6 en acto unico (o sea, sin reiteraciones), etc. En virtud de ello aumentd asimismo la celeridad de la escritura. 245
Al finalizar la primera semana de aprendizaje el rehabilitando habia asimilado la escritura de palabras sueltas, y empezo a utilizar de modo individual el metodo adecuado. Y este mismo se redujo considerablemente. Muchas palabras el rehabilitando las escribia articulandolas entre dientes (fig. 20).
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Ya rabtaiu v tipogfii Ya rabotaiu v tiprgrfiii
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/ yo trabjo en una tipogfia
/ yo trabajo en una tiprgrfia tipO'grafii / ti-po-gra-fi-a
Fig. 20. Papel de la fonacion en el restablecimiento de la escritura: escrita del paciente al finalizar la primera semana del aprendizaje.
Despues de los adelantos en el primer estadio del aprendizaje se initio el estudio de la escritura de frases. Esta labor rehabilitadora de la escri tura fraseologica marchaba paralela con el trabajo de rehabilitation del lenguaje habiado. Aqui fueron usados todos los procedimientos descritos en el capitulo correspondiente sobre la recuperation discursiva. En las postrimerias del aprendizaje el rehabilitando podia escribir pequenos dictados, exposiciones y composiciones (fig. 21). Asi pues, al terminar el segundo mes de adiestramiento el paciente logro escribir mucho mejor. Las palabras sencillas las escribia ya en silencio, cuando se trataba de voces mas complejas conectaba el habia entre dientes, y en los casos dificiles recurria sin falta a la articulaci6n en voz alta. Este ultimo metodo no era el unico de los soportes externos de la escritura que aun quedaban. En los dictados extensos y dificiles por la estructura de las voces o en la escritura independiente el afectado recurria no solo a! deletreo sino tambien al recuento de los sonidos con ayuda de los dedos o de un esquema grafico. En estas condiciones la escritura era casi totalmente correcta. No logramos conseguir la automatization del habito de escribir a nivel mental, fluyendo «en la mente», aunque el proceso de la escritura se redujo mucho tanto por ia- urdimbre de las operaciones auxiliares que lo configuraban como por la celeridad con que estas transcurrian. Si al iniciarse el aprendizaje el paciente necesitaba 15 minutos para escribir cuatro palabras, y 12 para la escritura de una frase de tres, al
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Cho'Ui. AL DICTADO EN SILENCIO Tipografia Drozhzhi Doroga Vozhzhi Moloko Zdorovie Viesna. Biegut ruchi. Yarko svietit solntze. Raspustls (raspustilis) listochi (listochki).
Tipografia Levadura Camino Riendas Leche Salud Primavera. Corren los arroyos. Luce el sol con esplendor. Despuntan las hojas.
Fig. 21. Escrito de un paciente con agrafia motora eferente al final del aprendizaje (seguido durante 13 meses).
final del aprendizaje escribia 30 palabras en 15 minutos, y podia escribir 4-5 oraciones de 3 palabras cada una en 12 minutos.
5. Metodologia rehabilitadora de la escritura en la agrafia optica El proceso de la escritura no se agota con el analisis sonico-estructural de la palabra. Los sonidos desglosados de esta hay que anotarlos mediante signos adecuados a los mismos o letras. El recifrado de los sonidos del discurso en las -letras correspondientes a ellos constituye asimismo uno de los eslabones de la estructura psicoldgica de la escritura. Suele haber casos en los que las alteraciones de esta se deben a los defectos del mencionado eslabon. Es obvio que la afectacion de los siste mas occipitales del hemisferio izquierdo, relacionado con la integration de la experiencia visual y su organization espacial, puede motivar el trastorno de la perception visual de la letra. Y en este caso resulta perturbada en el paciente la imagen optica de ‘as letras, lo que tiene como consecuencia la alteracion de la escritura, ya que no es capaz de recifrar los sonidos en los grafemas correspondientes. Este tipo de agrafia rebasa los marcos de las alteraciones de la escritura
directamente relacionadas con el lenguaje, y comunmente se analiza en el slndrome de los trastomos gnosicos. En estos casos puede tener lugar la agrafia optica u optico-mnesica. La esencia de la agrafia optica consiste en la disociacion del grafema no como unidad discursiva sino como estructura optico-espacial orientadora. Un tipo de agrafia optica entrana la perdida de la imagen visual generalizada de la letra que sirve para designar el sonido dado. En estos casos el grafema deja de cumplir la funci6n designativa de un sonido determinado. Los pacientes aquejados de esta clase de agrafia optica desglosan bien los sonidos, mas en ellos queda alterada la perception optica y la representation de la letra, y suplantan una letra por otra de estructura optica similar (por ejemplo, la K por la X y viceversa; la O p or la C, etc.). El trastorno de la escritura en estos casos figura en el smdrome de las alteraciones de la percepci6n optica. Y el proceso perceptivo de la letra queda alterado aqui por las mismas regularidades que la perception de cualquier otra estructura optica. Estamos, pues, ante la llamada agrafia optica. Otro tipo de agrafia optica transcurie no ya en el slndrome de la agnosia optica literal sino tambien en el slndrome de la apraxia. En este caso los pacientes no pueden escribir correctamente la letra, no obstante percibir con adecuaci6n el sonido del lenguaje; y en ellos se desfigura el propio diseno de la letra. La esencia estriba, pues, en que el grafema subsiste aqui indemne como unidad articulatoria-visual. Estos pacientes ja mas escriben una letra en lugar de otra (digamos la B en lugar de la K o la C). Escriben siempre el grafema que se les ha dado. En ellos no tiene lugar la suplantacion de unas letras por otras. Pasan con facilidad de la escritura de un tipo de letra a otro dentro del mismo grafema (de la mayuscula a la minuscula y de la manuscrita a la impresa) y saben, por ejemplo, que la D, la D y la d son letras de identico grafema, mas al escribir deforman el contorno grafico de la letra. Esta se desintegra aqui habitualmente por las mismas regularidades que cualquier otra estructura optica: no como unidad 6ptica o articula toria, sino como diseno que requiere una determinada composition de movimientos para su ejecuci6n. En estos casos subsiste indemne la re lation de la letra con el grafema y del grafema con la letra, es decir, los pacientes designan correctamente los sonidos con letras. Semejante tipo de agrafia lleva el nombre de apracto-agnosica. • Es obvio que el aprendizaje rehabilitador ba de orientarse al resta blecimiento de la perception optica de los objetos y de las letras. Aqui son convenientes ejercicios diversos propiciadores de la rehabilitation de la gnosis y la praxis visual. Se ensena al paciente a dibujar elementos sueltos de las figuras geometricas (rayas, clrculos, angulos, etc.) siguiendo indicaciones verbales y por la description oral del dibujo requerido. Ha-
cea falta ejercicios especiales que faciliten la organization de la praxis manual. Despues de ello se pasa a la rehabilitacion del «proceso disenante» de la letra. A menudo los trastornos de la escritura figuran en el sindrome de las perturbaciones espaciales y de la afasia amnesica. En estos casos el paciente conserva el esquema de la lerta que necesita escribir, mas Ia disposition espacial de sus elementos se haila tan alterada que la escritura correcta de aquella resulta con frecuentia inasequible. En los afectados de este grupo se desintegra la imagen generalizada de la letra. De ahf, pues, que los pacientes tropiecen con grandes dificultades al pasar de un tipo de letra a otro dentro del mismo grafema. No es raro que en ellos subsista con mayor indemnidad el conocimiento de un cierto tipo de letra, bien manuscrita o impresa, y el paso de uno a otro sea dificultoso en extremo. En el centra de la agrafia de esta indole yace un trastorno de la orga nization articulatoria de la experiencia optica, un trastorno de la conexi6n del sonido con su imagen grafica generalizada (grafema). Esta es la llamada agrafia 6ptico-mnesica. Esta forma de trastorno de la escritura surge en las afectaciones de las areas parieto-occipitales de la corteza del hemisferio izquierdo y se registra con mayor frecuentia que otras formas de agrafia 6ptica. Primer estadio. En los casos de alteraciones similares de la escritura se plantea como tarea del aprendizaje la rehabilitacion de la imagen optica generalizada y constante de la letra; y en los casos de «ag rafia espacial», el restablecimiento de la ubicacion espacial correcta de los ele mentos de la letra. Para ello es neces'ario que la representation grafica del sonido se convierta en objeto de conciencia. Aqui son adecuados los me todos de adiestramiento propiciadores del restablecimiento de la imagen optica de la letra sobre una base cinestesica y motriz. Apoyarse en la cinestesia de la mano (palpation de letras tridimensionales) y tambidn en la imagen motora afianzada por la experiencia de antano (escritura de las letras en el aire con la mano), es el procedimiento mas eficaz de aprendizaje rehabilitador. De inicio se recomienda practicar en los marcos de un solo tipo, bien sea escrito o impreso, en dependencia de las peculiaridades individuales de los pacientes aquejados de agrafia. Al acumular conocimiento de las letras del tipo dado mediante el restablecimiento de la perception espacial generalizada de la letra, cabe ir pasando gradualmente a la per ception de la letra en el sistema de otro tipo correlacionando de modo simultaneo los disenos de todas las letras en los marcos de un mismo grafema (verbigracia: A, a, A, a). En este primer estadio del aprendizaje toda la atencion debe concen trate en rehabilitar la perception espacial de la letra. A tales efectos se le adiestra al rehabilitando para que correlacione los elementos espaciales de una letra con los elementos similares de otra, pero que tengan disdnta orientation espacial (por ejemplo: p, b, d, q, f, t y otras). 249
Para ello, el paciente se ejercita en la comprension de las coordenadas espaciales: abajo, arribar, a la derecha y a la izquierda. arriba 'T'
W
-> a la derecha
■ abajo 4/ D
*
-> a la derecha
Todas estas operaciones y las similares a ellas transcurren con plena concientiacion de las mismas. El procedimiento mas util y eficaz de rehabilitation de la imagen optica generalizada, asi como de la sutil perception diferenciada de las letras afines por su diseno (por ejemplo, H - N - U), es el Uamado de «reconstruction de la letra». Dicho metodo preve la realization de ejercicios primero a nivel de forma materializada del acto. A partir de una letra compuesta que se le facilita (de madera o plastico), el paciente debe formar todas las demas letras posibles, completandola cada vez con los elementos faltantes (los componentes de las letras yacen delante de el) o quitando los superfluos a la letra dada. Despues de estos ejercicios que comprenden el auxilio de la cinestesla (palpadura y fonacion) y el oido, asi como tambien el analisis verbal cons ciente de la construccion literal, el rehabilitando pasa a la ejecuci6n de una serie de estas mismas operaciones, aunque ya a nivel materializado: completando el diseno de la letra dada (fig. 22). Y por ultimo, al final del
P BbBflbi P (R) (BbRb)
.
>K
K
A Mi IX
>K (ZH)
A (L)
K
(MAX)
Fig. 22. Modelo de «reconstruccion de la letra».
primer estadio y a nivel de representaciones «en la mente», los pacientes han de cumplir toda la serie de operaciones con la letra dada, enumerar verbalmente y escribir las letras que se pueden formar con ella mediante su reconstruction. Dichos ejercicios cabe iniciarlos solo despues de una recuperation relativa del conocimiento alfabetico, ya que este procedi miento va enfilado a la rehabilitation de las sutiles diferentiaciones en la perception optica de la letra. Las clases se efectuan de modo sistematico durante largo tiempo. 250
Luego de que el paciente relativamente recupera la facultad de operar con letras compuestas, se incorpora a la labor el «metodo de analisis verbal consciente» de la estructura literal. Entire las que yacen delante, el rehabilitando debe hallar las letras similares por su aspecto exterior, y explicar en que radica la similitud y en que la diferencia. A menudo los pacientes recuerdan el contorno de muchas letras por la caracteristica oral de su construccion. Asi, pues, la letra « 0 » suele recordarse por ellos como la «rodaja» o el «cero»; la «C », como la «media rodaj a»; la letra (zh), como «escarabajo grande - seisp atas», etc. Al analisis verbal de la estructura viene a reemplazarle el metodo del trabajo perceptivo de la letra dentro de la palabra (se conecta el soporte significativo de la palabra). Los rehabilitandos seleccionan vocablos que comiencen por una misma letra. Y al escribirlos se saca edta de los parentesis. Dicha labor transcurre con ayuda de las correspondientes laminas. Durante la leccion se practican los nombres de varios objetos dibujados en las laminas. Todas las palabras (denominaciones de objetos o acciones) comienzan por la misma letra (que se practica en la leccion dada) y se anotan en columna de la manera siguiente: V V V V V
(AR) RESINA (OL) BUEY (ULKAN) VOLCAN (IE SY ) BALANZA (ILKA) TENEDOR
Luego se* exhibe otro grupo de laminas con objetos cuyos nombres empiezan por otra letra, cuyo indicio optico ofrece similitud, y se anotan igualmente las palabras: K K K K K
(OL) ESTACA (ASHA) PAPILLA (URY) GALLINAS (EDR) CEDRO (IT) BALLENA, etc.
En la lecd6n siguiente se muestran al rehabilitando ldminas mezcladas, y el las va colocando en dos grupos designados en la mesa por las letras V y K. Se recomienda efectuar estos ejercicios con todas las letras, haciendo mas complejas las combinaciones y aumentando el numero para el cotejo simultaneo de las mismas. Gradualmente, a medida que va mejorando la facultad de identificar las letras, es recomendable conectar ejercicios para la rehabilitacion del conocimiento de las letras manuscritas. A tales efectos conviene efectuar dictados con los nombres y apellidos mas extendidos, asi como con de nominaciones de objetos lo mas cercanos al paciente dado. 251 I
j
k
'
‘
I
\
La escritura reiterada de nombres y apellidos o de terminos habituales al dictado, que comiencen por una misma letra, contribuye a rehabilitar su imagen optica a traves de la imagen motora indemne y su conexion con determinados sistemas de significaciones consolidadas, asi como tam bien con las emociones que dimanan de la escritura de palabras afianzadas en la experiencia anterior del paciente. De modo paralelo desarrollamos por lo comun clases facilitadoras del surgimiento de la imagen optica de la letra rehabilitando el conocimiento de su construction (metodo «constructivo y reconstructivo de la letra»): el paciente se va ejercitando en completar la escritura de los elementos que faltan de la letra (fig. 23).
An ilisis
de la
Fig. 23. estructura de la leira siguiendo el metodo de completar suescritura con los elementos que faltan en la misma.
A continuation se facilita al rehabilitando ciertos elementos literales (uno o dos) conlos cuales debe hacer individualmente el mayornumero posible de letras manuscritas. Al efectuar la lectura del texto se propoma a los pacientes que hallasen y subrayaran las letras ya practicadas, o parecidas entre si, o letras que correspondiesen a las manuscritas dadas, etc. Ahora bien, <;cuando es necesario pasar a ejercitarse con todas las designaciones literales del grafema dado? Despues de lograr ciertos adelantos en el aprendizaje, es decir, cuan do los pacientes sepan ya encontrar muchas letras de cardcter impreso (o manuscrito) y escribirlas al dictado. El «sistema de procedimientos descrito» y los ejercicios relaciona dos con la construction de la letra iban siempre acompanados de escri tura significativa: con palabras y frases en las que aparecian las letras practicadas. . Esta metodologia conciexne no solo a la rehabilitacion de la escri tura con alteraciones de indole optica sino tambien al restablecimiento de la lectura perturbada en ese mismo eslabon optico. La labor rehabili tadora de la escritura en los pacientes aquejados de agrafia optica se desarrolla comunmente formando un todo unico con el proceso recuperador de la lectura y de la gnosis espacial. 252 f
Segundo estadio. Mision del segundo estadio de aprendizaje rehabili-
tador es afianzar la imagen optica de la letra manuscrita o impresa, mas ya no separadamente sino dentro de la palabra, donde todas las letras se hallan combinadas entre si y requieren por lo tanto el mas sutil anali sis optico en la escritura y la lectura. El trabajo de analisis de la estruc tura literal dentro de la palabra facilita la rehabilitation de la imagen op tica generalizada y a la vez constante de la letra. Por eso el analisis de la estructura de la letra {y esto se refiere especialmente a los caracteres manuscritos) se recomienda efectuarlo no por separado sino dentro de la palabra. Aqui utilizamos a menudo el metodo analitico-verbal al comparar lettas opticamente similares. Para el analisis comparativo procede seleccionar vocablos que contengan letras afines por el diseno optico y las mas dificiles para los pacientes (verbigracia, drova, borodd, koios, borozda, volos / lena, barba, espiga, surco, cabello). Gran atencion se presta en dicho estadio del aprendizaje a la escri tura de letras sueltas y de palabras enteras utilizando como soporte la imagen motora (escritura de letras y de palabras en el aire con la mano; escribir con los ojo s cerrados). Este procedimiento contribuye de manera substantial a actualizar la imagen grafica necesaria de letras sueltas y de /ocablos enteros. El «siste.na de procedimientos» y ejercicios orientados a rehabilitar la perception generalizada de la letra, a recuperar el conocimiento de los grafemas, ha resultado sumamente eficaz en la practica de la ensenanza. Veamos un ejemplo de rehabilitation de la escritura alterada en el eslabon optico. La paciente V., historia clinica num. 27998, de 40 anos, con instruction superior, pedagoga. En 1955 y de nuevo en 1959 le fue extrafdo un tumor intracerebral (astrocitoma) en la soldadura de las areas parieto-occipito-temporales de la region izquierda, radicado en el apendice inferior del ventriculo lateral. En el cuadro neutologico se advertia una hemianopsia total del lado derecho, atrofia secundaria de los nervios opticos, descenso auditivo en el lado derecho, trastorno de las vlas optomotoras y de las centrales auditivas del lado izquierdo. No se advertian perturbaciones de la sensibilidad ni de la estereognosis.
El cuadro neuropsicologico de la enfermedad revelaba la existencia en la paciente de fallas concernientes a la praxis y la gnosis espacial. Advirtieronse trastomos al efectuar la prueba de Head (realizada por ella en el espejo); y resultaron absolutamente inasequibles p ara ella las pruebas de praxis constructiva. Los defectos perceptivos de las relaciones espaciales se revelaban en la evaluation del mapa geografico. . Habia sufrido con singular intensidad la gnosis literal (perception y reconocimiento de las letras). La paciente confundla las letras por su 253
contorno grafico y orientation espacial (elementos de escritura al espejo). Estas deficiencias en la perception de las letras se reflejaban en la lec tura y escritura y transcurrian sobre un fondo de afasia amnesica. Al escribir se manifestaban en la paciente dificultades de caracter 6ptico-mnesico. Lograba percibir y repetir correctamente cualquier sonido que se le diera, pero hallaba con trabajo la representation grafica del mismo. A menudo conseguia «escribir» acertadamente en el aire con la mano el sonido a representar, mas no podia escribir ni hallar con el alfabeto recortado la letra necesaria. El proceso de la escritura transcurrfa lentamente. Al escribir una palabra cualquiera la paciente discurria largo tiempo en cuanto a la re presentation de cada letra y cometia transposiciones de letras similares por su contorno. Incluso cuando leia la palabra escrita por ella fonaba la que ella debi6 escribir y no la que se habia obtenido. Por ejemplo, habia que escribir la palabra «gorad»/ciudad y ella escribia «godad», mas leia «g6rad». En el proceso de la ensenanza rehabilitadora, a medida que fueron cobrando vida en la paciente los esquemas 6pticos de las letras, ella misma empezo a corregir las faltas. La dificultad cardinal radicaba en la tara perceptiva y reproductiva del esquema de la letra. Al iniciarse el aprendizaje carecia practicamente de la facultad de escribir. A menudo en el curso de la escritura surgia el fen6meno de alienation de la letra. Asi, pues, se le planted la tarea de escribir la palabra «doroga»/camino. A duras penas escribio las dos primeras letras, y luego dijo: «Do-ro...ro...r...r..., que es esto... No entiendo nada... nada... lo he olvidado todo» (renuncia). La facultad de copiar se mantenia relativamente indemne, s6lo a veces aparecfan elementos de escritura vista al espejo. En el inicio del aprendizaje la escritura de la paciente, tanto individual como al oido, abundaba en transposiciones literales. El sonido no actualizaba la imagen grafica necesaria, de ahi que la escritura de letras y vocablos al dictado fuera tan sumamente dificultosa para la paciente. Citaremos e j e m p l o s d e e s c r i t u r a d e l a p a c i e n t e a l i ni ci aT s e e l a p r e n dizaje. Extracto del acta de 17-111-60 (vdase tambien fig.-24). Dictado de sonidos:
Dictado de palabras
a
d
v
e
bania / bano
doska / tabla
vilka / tenedor
-f
v
k
z
G...Ba k
...doskv
sh...k ...
El aprendizaje de la escritura se inicio con la rehabilitacion de las representaciones visuales de las letras y sus correlaciones con los soni dos. En este orden result6 eficaz la labor reconstructiva de la letra. Con destino a esta labor se tomaron las letras mas dificiles para la paciente. 254
n > 1 c >
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17.I I I .60 DICTADO DE LETRAS
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DICTADO DE ORACIONES Bania /Ban o
Stul stoit na poh'i / La silla esta en el suelo .S /o Z /M e s a
(renuncia) Fig. 24. Escrito de la paciente B. al iniciarse el aprendizaje.
De inicio se confrontaban con letras muy dispares por su configuraci6n, realizandose el analisis de su estructura; gradualmente se iba acercando a la sutil percepci6n discriminativa de letras similares >por su configura tion. A eso mismo contribuxan los ejercicios reconstructivos de las letras. A la vez se utilizaba el metodo oral-descriptivo de la letra para la actualization de su imagen -grafica: «el retrato oral de la l etra». Asi pues, una vez asimilado con rapidez que la letra O «es la r odaja»; la letra «)K » (zh), «el escarabajo de seis patas»; la b, «el semafor o con un 255 I
circulito abajo» y la P, «el palillo con un circulito arriba», etc., y habiendo oido los sonidos correspondientes, la paciente describia la estructura de las letras primero a nivel de viva voz, anotandolas luego correctamente. "Numerosas lecciones estuvieron dedicadas al analisis verbal de la es tructura de la letra y su reconstruction, la palpation simultanea de su contorno y la actualization de su imagen motora. La escritura de la letra (al oido) en el comienzo del aprendizaje constaba de innumeras operaciones sucesivas, constituyendo un acto largo y circunstanciado (conforme al sonido se hallaba a tientas la le tra, luego una letra similar a ella, se efectuaba el analisis verbal compara tivo, se escribia la letra en el aire con la mano, luego se anotaba en el cuaderno, y asi sucesivamente). De modo gradual se iba reduciendo y automatizando el acto. Al llegar a la octava lection la paciente nombraba correctamente casi todas las letras del alfabeto en caracteres de imprenta. Subsistian las dificultades en la denomination y escritura de las letras impresas fl (ya), bl (y), L, K, M y P. Despues de los progresos obtenidos comenzo la labor rehabilitadora del conocimiento de los caracteres manuscritos, asi como de la correlation de las letras en los marcos de un mismo gra fema. Las mas dificiles resultaron aqui las letras especialmente orientadas: d - b, p - b, d - z, v - d, jk - k, y las de configuration config uration simi lar: g - q, n - p, u - n, u - n - h y otras. El trabajo efectuado con las letras en caracteres de imprenta y la asimilaci6n del metodo comparativo-analitico de la es tructura de las letras aceleraron considerablemente la rehabilitation del conocimiento y la escritura de los caracteres manuscritos. A fines del pri mer estadio del aprendizaje empezo a escribir bien palabras sueitas y breves, o sea, con prontitud y una cantidad minima de faltas. Muy rara vez cometia errores en la escritura de letras al dictado. Para entonces podia ya diferenciar las letras afines por la similitud optica, si bien solo mediante el analisis verbal de su estructura. Mas adelante, cuando la paciente empezo a orientarse mucho mejor en las letras v sus significados, se pudo abordar en el aprendizaje la anotacion de palabras ; a traves de la palabra pros eguia el trabajo con con la letra. A mediados del segundo mes de aprendizaje se redujo mucho el numero de soportes extrinsecos utilizados por la paciente al iniciarse el aprendizaje (fonacion del esquema estructural de la letra, aprovechamiento del alfabeto como sosten, escritura de la letra en el aire con la mano, etc.). Para entonces empleaba unicamente como soporte la ima gen motora de la letra (hecha a mano). Esta labor rehabilitadora de la escritura marchaba asociada al trabajo de recuperation de la lectura, de la gnosis espacial y de las funciones mnesicas. En el inicio del aprendizaje rehabilitador las substituciones mas frecuentes cuentes eran eran las siguientes: b por k v s; e por o; d por p, b y ch; ch;
b p o r d , d - g - v ; a - b; d - v - g ; ch - z; b - d ; z - e ; z h -s -s h; h; o - u ; i - e ; p - d; k -1; -1; p - b ; n - u - h. En las postrimerias del aprendizaje dichos trastrueques disminuyeron considerablemente. La paciente cometia en lo fundamental los siguientes camb cambio ioss: d- p, b; p- d, b- d; v - k; y c - k . La ensenanza rehabilitadora de la escritura condujo pues en este caso a resultados satisfactorios. Los metodos utilizados correspondian a la naturaleza de los defectos y contribuyeron asi a la rehabilitacion gradual del proceso de la escritura. De inicio la paciente aprendio a diferenciar relativamente bien las letras afines por la imagen dptica, se afianzo en ella el conocimienco conocimienco de la la letra, y luego — sobre esta base— aprendio a escribir palabras y frases. Al iniciarse las lecciones el proceso de la escri tura constituia un acto sumamente circunstanciado y por entero cons ciente que requeria de la afectada mucho tiempo. Al finalizar el aprendi zaje el acto de escribir se habia reducido notablemente por su estructura, haciendose mas rapido. Ahora bien, no conseguimos reducir y automatizar plenamente e! acto de la escritura. La paciente podia escribir textos enteros, tanto indi vidualmente como al dictado, mas el proceso de la escritura era consi derablemente mas lento que el normal, y se desarrollaba bajo el control de la conciencia (fig. 25). 25) . . bAfl 5ar. A u k TA h t
Paciente Bet. DICTADO Hoy hace un dia caluroso. El tiempo cambia rapidamente. Cambia el tiempo con suma brusquedad. (rezlo en lugar de rezko) Dima Vasili ok Bomba Fig. 25. Escrito de la paciente B. al finalizar el aprendizaje.
257 •17
Hemos descrito las diversas formas de trastorno de la escritura originado por afectaciones locales de la corteza cerebral. Unas de ellas figu ran en en el sindrome de los des arreglo s afasic os; otras, en el de las alte lterariones opticas y dptico-espaciales. En dependencia del tipo de agrafia se emplean distintos metodos y procedimientos rehabilitadores de la escritura. No obstante, comun para la metodologia rehabilitadora de la escritura es la necesidad de crear las condiciones para la actividad consciente del afectado. Al comienzo del aprendizaje los eslabones damnificados del proceso de la escritura han de convertirse en objeto de conciencia y tomar cuerpo con auxilio de acciones externas del paciente. Mediatizar con soportes materiales el flujo de la escritura y desplegar al maximo el proceso marcan el camino mis acertado para su rehabilitacion. El analisis psicologico de la dinamica que sigue la evolution de retorno de la escritura en el proceso del aprendizaje muestra de modo convincente que la rehabilitacion avanza desde la forma de actividad mas pormenorizada — mediatizada por un amplio sistema sistema de soportes exter nos— h atia la reducci6n sucesiva de la misma. Esta ultima tiene lugar a expensas de la extinci6n natural (y parcialmente artificial) da unas u otras operaciones y soportes externos aplicados al iniciarse el aprendizaje y que figuran en la urdimbre del acto de la escritura. El acto abreviado se efectua ya a otro nivel de automatization. Transcurre con mayor celeridad sin el empleo de sostenes extrinsecos, aunque con la participation insoslayable del lenguaje externo. El auxilio de la fonacion subsiste como obligado hasta en los casos de buena rehabilitacidn de la escritura. No se logra obtener la plena automatization de la funcion rehabilitada de la es critura y su transferencia al plan de acto mental intrfnseco en la practica de la ensenanza rehabilitadora.
258
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X. Perturbaciones y rehabilitacion de la lectura
1.
Tipos de trastorno de la lectura
La lectura es un proceso que tiene mucho de comun con la escritura y que a la vez se distingue de ella por muchos conceptos. Mientras que la escritura va desde la representation de la voz que procede anotar, pasa por su analisis sdnico y termina en el retifrado de los sonidos (fonemas) en letras (grafemas), la lectura comienza por la perception del conjunto de las letras, pasa por su retifrado en sonidos y termina con la identificati6n del significado de la palabra. Tanto la escritura como la lectura son procesos an litico-sinteticos que comprenden el anilisis sdnico y la sintesis de los < ;mentos del discurso.1 Con sir sir J a r nitidez se manifies manifiesta ta laje ct ur a como proceso ana analit litico ico-sintetico er las fases tempranas de desarroll o del nino, que analiza las las letras, las la s ti duce en sonidos soni dos y las une en silabas'} silabas'} y con esta s sintetiza sintetiz a la palabra. Pm en las etapas tardias de formaci6n de la la lectura lectura el el proceso entrana entrana un aracter mas mas complejo. Segun han probado las investigaciones de los movimientos de los ojos en la lectura, el lector experto no somete a analisis y sintesis todos los elementos de la palabra, capta solo un conjunto limitado de letras que aportan la informaci6n esencial (con la mayor frecuencia el radical de la palabra), y por este conjunto de sonidosletras restablece el significado de la palabra entera. Para lograr la acertada comprension del vocablo perribido en la lectura, el que la efectua suele retornar a lo escrito y verifica la hip6tesis surgida con el vo cablo real. En la lectura de palabras sufitientemente conocidas, mas con solidadas en la experiencia anterior (nombre, apellidos, localidad donde reside el paciente, denominaciones de objetos muy extendidas, etc.), ese proceso de confrontation de la hipdtesis con la palabra realmente escrita, o sea, el retorno al andlisis letra por letra, se hace superfluo, y el que lee identifica la voz en seguida. Si la voz escrita es mas complicada por su estructura (por ejemplo, «naufragio», «prcsentimiento», etc.) o el complejo de letras ya separado no da aun fundamento para la lectura 1. Est a tesis sc refiere refiere por entero al idioraa fuso con su escritura y lectura analitico-sint£ticas. E l ingles admite otras consideraciones.
259
unisemica (cf.: «rasp oria zhenie zhe nie»/di »/dispo spositio sition, n, puede ser leido como como «ra «rasspolozhenie»/dispositivo, etc.) el que lee coteja la hipotesis inicial con la escritura real y solo entonces descifra el significado de la palabra. " Esta compleja urdimbre del proceso de la lectura hace que sean posibles las dificultades en los diversos eslabones del mismo, lo que se manifiesta nifiesta en errores de caracter vario. ^ Las dificultades de la lectura y las faltas correspondientes son motivadas por dos razones: bien por la defectuo sa identification del significa significado do de Ja letra o bien por impedimentos en el eslabon asociativo de las letras en silabas, que requiere — como es notorio— el cambio de sonoridad de de las letras aisladas. Tambien pueden surgir equellas a consecuencia de fallo s al cotejar la hipotesis con el texto real: cuando el proceso de con trol desaparece, el de autentica lectura queda suplantado por una sim ple conjetura sobre el sentido de la voz percibida. El peligro de errores de esta indole en la lectura es singularmente grande en los casos en que bajo el influjo de unos u otros factores (verbigracia, de palabras o frases leidas con anterioridad, de laminas a cuyo pie hay alguna voz u oracion compieta) se crea en el lector una atmosfera significativa inadecuada a la palabra escrita. La verification subsiguiente con la palabra, frase o texto real resulta especialmente necesaria en dichos casos. Desde su mismo inicio, la lectura esta subordinada a una mision car dinal: entender el comunicado escrito. Po r eso el desarrollo en la com prension de lo leido durante el proceso formativo de la lectura en los ninos marcha en conexion intima con el desarrollo del proceso perceptivo. En el propio comienzo formativo de la lectura el entendimiento avanza tras la pecepcion: y solo es posible sobre la base de un prolongad o anaanalisis y sintesis de las palabras que se estan leyendo. Gradualmente, a medida que se desarrolla y automatiza el habito de la lectura, el entendi miento comienza a adelantar al proceso perceptivo, lo que se manifiesta en el surgimiento de conjeturas semanticas, en el presagio del significado de palabras y frases enteras. En las etapas avanzadas formativas de la lectura, la tarea de comprender las informaciones leidas se resuelve ya mediante la «captacion» del sentido de palabras y oraciones completas. Aqui la lectura se basa en el anticipo no de las acepciones de palabras o frases sueltas sino del sentido de un parrafo completo y aun de todo un texto. En el hombre adulto la lectura anticipante (de adelantamiento) alcanza su total perfection (31). El acto de la lectura transcurre aqui en unidad indisoluble de los procesos de perception y entendimiento de lo leido. Para dicha epoca queda automatizado el proceso preceptivo y ase gura las condiciones necesarias para una comprension rapida y correcta de lo leido. Esta comienza a influir intensamente, a su vez, en el proceso perceptivo trascendiendo favorablemente a su celeridad y exactitud (I30; 131). Esa estrategia de la lectura, consiste en adelantarse (anticipation) y retornar (controntacion y control) queda garantizada mediante el coin260
plejo acto de movimiento de los ojos. Es notorio que la limitation en la libertad de movimiento de los ojos atras y adelante, siguiendo el texto, vulnera el proceso de la lectura en todas las etapas de su desarrollo (31). Asi pues, el proceso normal de la lectura entrana por lo menos tres factores cooperantes: el analisis y la sintesis sonico-literal, las conjeturas significativas y el proceso de confrontacion de las hip6tesis emanadas de la lectura con las palabras escritas. Ahora bien, todos estos procesos pueden efectuarse unicamente gracias al movimiento de los ojos. Teniendo en cuenta la complejidad estructural del proceso de la lec tura es es facil imaginarse toda la diversidad del cuadro de las alteraciones de la misma (alexias) en las afectaciones del cerebro. Hace tiempo que la clinica distingue algunas variedades de alexia. Unas estan relacionadas con trastornos afasicos asociados a dificultades en el recifrado de las letras en sonidos, otras estan motivadas por ciertas alteraciones en las formas superiores de percepci6n. El proceso de la lec tura puede alterarse en distintos eslabones, y la estructura psicol6gica de las perturbaciones puede ser diferente en afectaciones distintas por su localization. Para el flujo normal de la lectura ante todo es necesaria la indemnidad de las nitidas imagenes visuales de los sig nos literales y la facultad de correlacionar las representaciones 6pticas de las letras con su caracteristica acustica y articulatoria. El trastorno de este eslatx5n en la compieja urdimbre de la lectura motiva de modo inevitable su desintegracion. Es notorio que la perturbacidn de la lectura suscitada por los defectos del analisis y la sintesis opticos de los simbolos literales se manifiesta en las afectaciones parieto-occipitales y occipitales del hemisferio izquierdo y se denomina alexia <5ptica. La alexia optica figura a menudo en el sindrome de la agnosia optica o de los trastornos optico-espaciales, y a veces en el sindrome de los desarreglos optico-mn&icos. Esta forma de alteraci6n de la lectura se dis tingue radicalmente de todas las formas de alexia que figuran en el sindrome sindrome de las perturbaciones perturbaciones articulator ias: los desar reglos 6ptico s de la lectura transcurren, por lo general, sobre el fondo de un habla intacta. Defecto central en los casos de alteraciones 6pticas de la lectura es la desintegracion del valor pretiso de los signos literales. Los pacientes aquejados de alexia 6ptica reconocen a duras penas las letras, las confunden por indicios opticos semejantes, perciben mal la orientaci6n espa cial de las letras o no las reconocen en absoluto. No son raros los casos en que la perception correcta de una letra suelta dentro de la palabra se hace imposible debido a la contigiiidad de otras letras, y dicho trastomo perceptivo es sobre todo grave dentro de las palabras manuscritas, donde las letras aparecen fundidas en un todo por las lineas capilares intermedias. . Enteramente distinto es el cuadro de alteraciones de la lectura que se advierte en las afectaciones de las areas temporales del hemisferio iz261
quierdo. Dichos trastomos van asociados en estos casos al sindrome de la afasia sensorial. El proceso de identification visual directa de palabras conocidas puede quedar intacto en esta forma de alexia, mientras que el de analisis y sintesis sonicos de la voz leida resulta profundamente alte rado, y a menudo tambien enteramente imposible. La imposibilidad de reconocer el significado de las palabras debido al trastorno del analisis sonico-literal convierte todo el proceso de la lectura en «adivinanza», si milar a lo que sucede con los ninos qu e aprendieron a leer por e l metodo ■ de palabras enteras (31). Para aquellos pacientes que antes de la enfermedad dominaban la lectura como hdbito altamente automatizado, es caracteristico que la identification directa de la palabra lei'da y de su significado pueda conservarse, mientras que en los casos de habitos de lectura menos afianzados en la experiencia anterior se disocia por entero. La lectura puede hacerse «conjeturable» no solo cuando hay defectos en el proceso sonico-discriminativo, sino tambien a causa de patologias en la dinamica del proceso discursivo, expresadas en graves perseveraciones y en dificultades conmutativas de un elemento a otro durante la lectura. En este caso la alteration es consecuencia de las perseveraciones. Dicha lectura figura ya en el sindrome de la afasia motora eferente.- El paciente reconoce y nombra letras sueltas, puede repetir sin mayor trabajo el so nido aislado, percibe globalmente la palabra entera y comprende su acepcion (lo que se advierte a todas luces cuando subsiste la lectura interna), ahora bien la lectura en voz alta de palabras completas y maxime de frases resulta hondamente perturbada. Y el trastorno se produce en este caso en el eslabon motriz-estructural de la lectura. Tratando de superar las dificultades motrices, los pacientes a menudo recurren al metodo con jetural en cuanto al sentido de las palab ras leidas (y aun de las frases). Y la anticipation del sentido conduce a errores en la lectura. Defecto central en la afasia motora aferente es la perturbation del esquema articulatorio-motriz. Las alteraciones de la lectura transcurren aquf sobre un fondo de analisis acustico indemne del lenguaje sonoro, de perception optica de los signos literales, de conocimiento intacto del grafema, asi como de subsistentia de la dinamica del proceso. En los casos de grave trastorno del lenguaje hablado, las deficiencias cinest&icas del aspecto articulatorio del discurso llevan a la total imposibilidad de lectura: el paciente no logra leer ni un sonido ni palabra alguna. En los casos menos graves la lectura suele ir acompanada de paralexias literales (intersusbtitucion de los sonidos en la lectura). Conforme hemos senalado mas arriba, la lectura puede sufrir aun cuando permanezcan Lndemnes los componentes acustico, visual y articulatorio-motor de la misma, pero se halle alterado el movimiento de los ojos. Es notorio que el acto de leer puede efectuarse unicamente asociado al movimiento de traslacion del ojo por el texto; segun han demostrado numerosas investjgaciones en el dominio de la perception visual, el ojo inmovil no puede leer. De ahi que los trastomos dal movimiento de los 262
ojos, que a menudo apareeen asociados a las afectaciones de las areas occipitales del cerebro, conlleven forzosamente alteraciones de la lectura. La rehabilitacion ha de seguir en estos casos una via compensatoria de las deficiencias motrices de los ojos y creadora de las condiciones para el movimiento sucesivo de los mismos por el renglon con ayuda de medios externos. Tales son las principales formas de trastorno de la lectura en las afec taciones locales de la corteza cerebral. Cada forma de alexia tiene su estructura psicologica, en dependencia de la falla central, y la correspon diente metodologia de ensenanza rehabilitadora.
2.
Metodologia rehabilitadora de la lectura en la alexia optica
La perception optica de los objetos y de sus representaciones cons tituye un complejisimo proceso psicologico. Dicho proceso consiste en destacar los rasgos aislados del objeto o representation perceptible, sintetizarlos en grupos integrales y seleccionar la acepcion entre una serie de alternativas. Participan en el mismo los mecanismos sensoriales y motri ces, en particular el que rige el movimiento de los ojos, ejecutor de la actividad orientadora-investigativa. Las indagaciones de la perception vi sual han demostrado que esta —no obstan te su complejidad— tiene una estructura similar en principio a la que se advierte en el proceso de la perception tactil, en la que la funci6n rectora corresponde a la mano que palpa (la mano destaca primero los rasgos tangibles del objeto que luego se unen formando un todo). Las investigaciones geneticas de la perception visual hablan de que el desarrollo de los ninos atraviesa una etapa de labor conjunta de la mano (palpamiento) y del ojo. Solo mas adelante la perception visual adopta una forma abreviada. Mas la parti cipation inicial de la mano en el proceso visual perceptivo — segun todas las probabilidades— concluye en el fondo de reserva de aferenciaciones. Hecho que procede tener en cuenta en la ensenanza rehabilitadora. A complejas y singulares formas de trastorno de la perception visual suele conducir la afectacion de los campos secundarios de la region occi pital, con detrimento frecuente de las areas parieto-occipitales del cortex cerebral. Las afectaciones de estas areas van acompanadas de agnosia objetal y optica simultanea. «... La agnosia optica es un complejo trastorno vi sual de sintesis de los elementos aislados de la perception optica, una alteracion del proceso asociativo de dichos elementos en grupos simultaneos-perceptibles, lo que constituye la base del reconocimiento normal de representaciones integrales» (59, pag. 140). Numerosos autores han descrito" el aspecto real de la agnosia optica, aunque los fenomenos patologicos que se observan en las diversas formas 263
de la misma, induyendo las agnosias numerica y literal, estan poco estudiados hasta hoy dia. Para la agnosia 6pti ca es substantial el hecho de que — destacando un cierto rasgo del objeto o de su representation— el afectado rara vez logra destacar sucesivamente los demas y en modo alguno consigue asociar los rasgos destacados y transformarlos en componentes de un todo unico. De ahi emanan los desarreglos en la identification visual de los objetos. En las afectaciones masivas de las mencionadas regiones del cerebro, los pacientes no reconocen ni siquiera los objetos sencillos, y en los casos mas faciles tropiezan con dificultades para reconocer los objetos similares por su forma. En la agnosia simultanea se advierte otra forma de alteration percep tiva sin que los pacientes revelen por !o comun indicios de agnosia objetal, a la vez que distinguen los objetos de su representation. Lo esencial estriba aqui en que los afectados logran percibir simultaneamente s<5lo un objeto, con independencia de su magnitud, y todos los demas que se hallan delante de aquellos quedan al margen de la perception. Este fenomeno suele conllevar ataxia de la vista (desarreglo de los actos coordinados): el paciente no logra trasladar sosegadamente la mirada de un objeto a otro y los intentos de «captar» los objetos necesarios acaban por fracasar, y el afectado «pierde de vista» el objeto. Los fenomenos de agnosia objetal (optica) y simultanea se detectan asimismo con frecuentia en la perception de simbolos, en particular de los signos literales. A la clinica de lesiones cerebrales le son bien conocidos los casos en que la afectacion de los sistemas occipitales de la corteza cerebral suscita trastornos en el reconocimiento de las letras y en su perception diferenciada dentro de la palabra. Todo ello son sintomas de alexia optica. L a alexia optica siempre figura en el sindrome de las alteraciones opticas u optico-espaciales. Entrana un peculiar desarreglo de la lectu ra que tiene como singularidad fundamental el no reconocimiento o la identification err6nea de los signos literales, lo que esta condicionado por unos u otros defectos de Ia percepci6n visual. Y la «alien aci6n» (no reconocimiento) optica primaria del grafema se revela en la no identification de las letras ni siquiera en los marcos de un mismo grafema, los pacientes no logran diferenciar letras simila res ni separar en ellas lo substancial y caracteristico de los otros signos. Un rasgo cualquiera de la letra, destacado, se convierte ert global, y sobre la base del mismo se llega a una conclusion erronea en cuanto al significado del propio signo. Las investigaciones acerca de esta forma de alexia (3; 56; 105) han probado que taras subyacentes a las alteracio nes de la perception discriminativa de las letras pueden ser: bien las deficiencias propias de la gnosis espacial o bien la fragmentation de la perception visual, lo que lleva al trastorno del proceso de cotejo y sin264
tesis de la misma. Semejantes perturbaciones de la lectura no estan relacionadas de modo directo con las deficiencias discursivas. Ahora bien, no es raro que los defectos de lectura en el eslabon optico-perceptivo puedan combinarse con las alteraciones del discurso. " Entonces salen al primer piano las dificultades de correlation del signo literal con su caracteristica sonica: el afectado pierde la acepcion de la letra, olvida su nombre, confunde los nombres de letras afines por su diseno optico, etc. Este es el caso de la alexia optico-mnesica. Los metodos rehabilitadores de la lectura en todos los casos descritos de alexia optica son en principio iguales, ya que van encaminados ante todo a superar los defectos en la perception 6ptica del signo. Pero las metodologias utilizadas en el aprendizaje entranan asimismo diferencias substanciales relacionadas con las diversas formas en que se manifiestan los trastornos perceptivos de la letra y la palabra dentro de los marcos de la alexia 6ptica. JTa rea central del aprendizaje rehabilitador de la lectura — cuya alteracion figura en el smdrome de la agnosia objetal (y literal), asi como tambien de los desarreglos 6ptico-espaciales (alexia cptica)— es el restablecimiento de la percepci6n generalizada de los signos literales, por una parte, y del proceso de sutil diferenciacion de las letras similares en orden a su configurati6n, por otra?^ Primer estadio. En el primer estadio de aprendizaje de la lectura se efectua una amplia labor de rehabilitati6n perceptiva de la letra aislada y de su reconocimiento. Dicha labor comienza por ensenar a reconocer las letras mrs dispares por su diseno optico (O - H ; A - B , y demds). Al restablecimiento de la perception discriminativa de las letras, y al de su identification y denomination, contribuye el trabajo programado, largo y sistematico.i Para reconocer y nombrar la letra necesaria e! paciente ejecuta una serie de operaciones sucesiva s: 1), reproduce (con la mano en el aire su imagen motora afianzada por la experiencia (sin participation de la vista; 2), anota dicha letra en el cuaderno; 3), la halla entre algunas otras en diseno tridimensional; 4), la palpa; 5), la compara con otras visual y cinestesicamente, 6), nombra la letra necesaria. Los conocimientos adquiridos se consolidan en ejercicios con palabras y textos a traves de los cuales busca la letra adecuada, la com para con su prototipo y la subraya; subraya las palabras que empiezan por dicha letra, etc. Del analisis configurativo de las letras dispares por su diseno optico el rehabilitando pasa a las letras similares por su estructura (O - C; K - B ; H - N , y otras). Paralelamente se aplica el metodo de analisis verbal-configurativo de las letras comparadas, destacando lo general y lo distintivo de su diseno. El proceso analitico y los resultados se registran en el cuaderno mediante la anotati6n de los datos obtenidos. Por ejemplo, al rehabilitando se le ofrecen para su analisis verbal un par de letras: p y b. Razonamiento del paciente: «Amb as letras tienen de comun el palito y el semicirculo; se diferencian por la orientation del 265 <
uno y del otro. La letra «p» tiene el semiclrculo arriba, mientras que la «b» lo tiene abajo. El palito de la letra «p» va de arriba abajo 4,, mientras que el de la «b » lo hace de abajo arriba /f'» . Este analisis se afian 2 a palpando las letras correspondientes, buscandolas entre otras con los ojos cerrados, y tambien con ejercicios en los que los rehabilitandos co ntestan a la pregunta: «
Paciente B., historia clinica num. 27998, mujet de 40 anos, con instruction supe rior, profesora de bachillerato, ingresa por segunda vez en el Instituto de Neurocirugi'a el 8.XII-59. En 1955 le fue extirpado un tumor intracerebral (astrocitoma) en la region temporo-occipital izquierda, despues de lo cual la paciente ejercio su especialidad docente desde 1958 hasta 1959. A partir de septiembre de 1959 se intensificaron las cetalalgias, empezaron los mareos y nauseas, y el obscurecimiento del campo de visi6n. Para el momento de su nuevo ingreso en el Instituto de Neurocirugi.i se habian revelado dificultades en la lectura y en la escritura. El estado de la paciente ofrecfa un cuadro neurologico con hemianopsia del lado derecho, atrofia secundaria de los nervics opticos en el fondo de los ojos y debilidad en las extremidades derechas (trastorno de las vias optomotoras y de las vlas auditivas centrales del lado izquierdo). En el electroencefalograma se adverti'a un foco de acti vidad patologica en las areas parieto-occipitales y postero-temporales de! hemisferio izquierdo. El examen neuropsicologico preoperatorio revelo la existencia de un complejo sintomatico de alteraciones funcionales en las areas occipito-parietales y postero-temporales del cerebro, que se manifestaba en claros trastornos 6ptico-gnosicos y en los defcctos de Ia percepcion espacial. Se advertian graves deficiencias de lectura y escritura de naturaleza occipital y alteraciones de la funcion nominativa del discurso. El 28-XII-59 se efectuo la extirpation del tumor intracerebral en la soldadura de las areas parieto-occipito-temporales del lado izquierdo, que brotaba en forma de apendice inferior del vcntriculo lateral.
Al iniciarse la ensenanza rehabilitadora la paciente acusaba claramente un sindrome de graves trastornos optico-gnosicos y afasicos. Advertlanse alteraciones de la praxis espacial y de la gnosis optica que se revelaban en la inadecuada reproduction de los experimentos sobre el clispositivo espacial de las manos y la percepcion incorrecta de laminas objetales. Con singular nitidez se manifestaban los defectos opticoperceptivos en la percepcion aislada de las letras y durante la lectura. £1 lenguaje quedaba alterado en lo esencial por desarreglos mnesicos graves y sensoro-acusticos. La afectada padecla una disociacion del significado preciso de los signos literales: reconocla mal las letras, las confundla po r semejanza de su imagen optica y no siempre percibla de modo correcto su orientation espacial. En ocasiones, habiendo percibido la letra correctamente, no podia recordar su nombre. Todas estas dificultades motivaron una sin gular forma de alteration de la lectura, que transcurrla segun el sindrome de los desarreglos optico-espaciales y optico-mnesicos. Practicamente faltaba la lectura: leia con lentitud, deletreando, y entendla a duras penas los signos literales y su significado. El aprendizaje rehabilitador duro cerca de 7 semanas (desde el 12.11 hasta el 6.IV.60). Tarea general del aprendizaje era adiestrar a la pa ciente en la lectura de corrido. El trabajo se dividio en tres estadios. La mision del primero consistla en recuperar la imagen 6ptica precisa, generalizada y estable, de la letra y rehabilitar su significado. Tarea del segundo estadio era inculcar a la paciente la lectura de corrido, en la que 267
viene a ser unidad la palabra y no la letra; seguidamente se creaban las condiciones para el restablecimiento de la le:tura automatizada, lo que respondla a la funcion del tercer estadio reeducativo. Citaremos un ejemplo ilustrativo de la lectura de nuestra paciente al iniciarse el aprendizaje. Extracto del acta de 16-11-60 (3.” leccidn). Texto: A Ve ra isk ala or ej ijo ro sb o / Mientras Vera buscab a avellanas con destreza. lectura dc la prciente: «... A...V e... ra... is... m... isma... ismala o... ri... re... jo .. . d o .. . d o .. . r .. . do r o .. . sh sh ss h. .. o .. . d o .. . ro -sh o». Le ct ur a inc ier ta, dele tre and o, y con paralexias literales. Pcriodo latente grande, de reconocimiento y denominacion de la letra. Duracion global dc la lectura: 2 min v 5 seg; numero depalabras, 5.
El analisis de las faltas nos permitio destacar las letras cuya percep tion y reconocimiento ofrecian mayores dificultades para la paciente, asi como las sucedaneas que en ella vinieron a ser constantes. Veamos una relation de las substitucioncs mas frecuentes: 1. Letra (impr.)
2. Su reemplazante
B k . r , c ,
bi
K
!H n i
E
p j ;i
a 10 B ,T . JT B T.M u « . a | p
°|n vjn.,:
G
T
3
M E
Por la tabla se ve que la combination mas frecuente es la de las letras P /r , 5 /b y D; fueron frecuentes asimismo los reemplazos de la B/v, y resulto muy dificil la identificaci6n de las letras K y H/n. El analisis minucioso de la perception del grafema por la reeducanda mostro que en esta tenia lugar una reduction de la imagen optica del grafema hasta el signo literal estrictamente concreto y habitual en ella. Faltaba la imagen visual generalizada del grafema. Para ella el grafema (P, p, P, p), por ejemplo, existia s61o en la imagen de un signo literal «p», y la paciente lo reconocia y nombraba de modo correcto; las otras variedades de la representation grafica de este mismo grafema ella no ias pertibia, en virtud de lo cual se perdia su significado, Asi. pues, cuando se le proponta reconocer y nombrar las letras «p», «v», «k», «d», «sh», etc., no Ias identificaba: o bien no las reconocia o las confundfa con letras similares por sus rasgos opticos. M as esas mismas letras represen tadas del m odo para ella habitual («p», «v», «k», «d», «sb») la paciente solfa reconocerlas. La pa ciente expiica la percepcion correcta de unas u otras letras por el hecho de que ella « siempre habia escrito dicha letra solo de esa manera» («p », mas no « p »; «t ’», mas no «v». etc.).
La letra cursiva. habitual para la paciente, habia quedado mas consolidada en su defectuosa percepcion optica. Como resultado del trastorno en !a sfntesis de la percepcion visual de la letra surgia — por una parte— 26X
la concretion de los simbolos iiterales, mientras —por otra— resuitaba alterada la nitidez perceptiva. De ahi que para la afectada fuese dificil el transito de una letra a otra incluso dentro de un mismo grafema. Todo ello sirvio de causa al trastorno del acto funcional de la lectura. Veamos un ejemplo. Extracto del acta de 12-11-60 (1 / lection). Se sugiere a la paciente que identifique y nombre las siguientes letras impresas y mant'scritas:
A .. .
diriase que «A> >
0
U
1) — 2) +
Pues lo se, au...tiug
H 1) ^Sera !a «N »? 2) «N»
P
C
D
jS cr a la « R »? N o io se
Parece la «B» , pero no, no lo se
...
B
r
Puede ser la «V», o quizas... en general, no lo se
Creo que no lo se
r
V
Oh, si es la <-1> , en seguida la reconoti. Esta la conozco, p ue s s oy m a es tr a, y siempre escribi asi
Me cs algo conotida, pues lo s e .. . la « d » .
b
1) «b» 2) no, la «p»
/>/ +
I
+
B
Esta la se, c» \:
Y la reeducanda se nego a seguir practicando. Con ei fin de rehabilitar las imager.es opticas de las letras v sus sig nificados aprovechamos las sensaciones cinestesicas (palpamiento de las letras tridimensionales), la propulsora imagen motriz de la letra (es critura de la letra en el aire y en la mesa con la mano), conectandose tambien el nivel discursivo: la fonacion. La paciente iba asimilando gradualmente el programa establetido, cuya ejecucion sucesiva llevaba al reconocimiento de la letra: 1), de inicio palpaba la letra (o letras) dada; 2), la escribia en el aire con la mano (reproduciendo con ello la imagen motora de la letra afianzada en la experiencia); 3), localizaba visualmente dicha letra dentro de la palabra; 4), luego venia a reemplazar a estas operaciones las formas tactil y visual de analisis y de comparacion de la letra dada con otra (disfmil por su imagen optica primero, y luego similar). Despues de estas manipulaciones se nombraba y anotaba la letra. 269 I
Senalado lugar en el aprendizaje ocupaba el metodo verbal (con apo yo en las sensaciones tactiles) de analisis de la estructura literal y de comparacion de la letra con las demas. Todos estos procedimientos convertian a la letra en objeto de concienciacion de la paciente y ayudaban al restablecimiento de la percepcion diferenciada de aquella, por un lado; y de su significado, po r otro. Los conocimientos de la letra adquiridos con auxilio de esta metodologia se consolidaban mediante una serie de ejercicios: dictado de letras, ejer cicios con letras omitidas, localizaci6n de las letras necesarLs en tex tos, etc. Si bien al comienzo de las lecciones la paciente tenia que dar un analisis circunstanciado de los indicios visuales de la letra antes de nombrarla, el proceso era mas reducido al final y la reeducanda nombraba la letra de subito. Extracto del acta de 21-11-60 (5.* lecci<5n). Ante Ia paciente yacen las letras de un alfabeto recortado. Yo ire nombrendo las letras, y usted las muestra: P
6
... (lo piensa mucho)
D
...ah ... un circulito aba jo... «B »
1) «B »... 2) «A», «b», «B», «G»
K
O
F
X
kot...sf-sf, la «K », la mitad de la «3K » / zh
-(-
+
-{-
SH
dos circulitos y dos palit os... vaya ... la «SH »
C
tengo q ue estudiado
sabe rlo...
lo
hemos
P ... un palito... y un circulillo arriba Antes de hallar y mostrar la letra nombrada, la paciente marca el contorno de la misma, trata de hacerse una idea visual de la letra y pronuncia en voz alta sus rasgos distintivos (la b tiene un «circuIito abajo», la p tiene el «circulito arriba»), etc. Todo esto requiere mucho tiempo. El acto pormenorizado se efectua a viva voz y en base a medios mareriales: el alfabeto y las letras tridimeDsionales.
Esa labor que hemos descrito, encaminada a rehabilitar la imagen de la letra, iba creando en la paciente una idea precisa de la configura270
cion de cada signo literal, generando el criterio optico-discriminativo de letras similares. Un gran papel en esta labor con la letra dcsempenaron la escritura y el auxilio de la cinestesia. Ensenando de ese modo, fuimos logrando la sintesis y afianzamiento de la imagen visual de la letra. Las nociones de la afectada acerca de las letras se hicieron mas generalizadas a la vezque mas estables. Como es logico, a medida que avanzaba el trabajo con las letras, se iba haciendo mas correcta, segura y rapida la lectura, perturbada en dicho eslabon. Unidad de lectura vino a ser la silaba; y luego la palabra, al final de las lecciones; solo en los casos dificiles la paciente recurria de nuevo al deletreo. Al comenzarse las lecciones la lectura de la paciente era un proce so circunstanciado, sostenido por una serie de soportes exter nos. Extracto de l acta de 16-11-60 (3.1 leccion). Texto: Doroga vieli v lies / El camino llevaba al Lectura de la paciente: «R o... ro ... ro ..., pero letra en el aire) dodo... va... rodova... no es asi la a ser igual que la primera, si, la « d» , Dodon a. No, aire) dor on a... jhuy! dor oga».
bosque. esa «D » <-que es? (escribe la palabra, la tercera letra viene es la «p » / r (la escribe en el
Las operaciones adicionales utilizadas en la lectura iban desapareciendo gradualmente en el proceso del aprendizaje. Al finalizar este, solo a tftulo de exception la paciente recurria a los metodos externos para reconocer las letras, la lectura se hizo mucho mas automatizada y transcurria con menor numero de faltas. Extracto del acta de 22-IV-60. Lectura de la paciente: «Sniezh... sniezhnaia baba / El mo n... rao-ni-go-te de nieve. Byla... zima / Era en... invierno. Dieti... by... li... na pr... prudu / Los ninos... esta... ban en el est... estan-que. Oni... die... lali iz sniega... kuklu / H a . . . dan un muneco... de nieve. U kuk... ly... na gocovie bylci sh... shap... shapka / E l mun... eco llevaba un g... gor... gorro puesto. Do... Do... Vo rtu... u nukly... u kukly byla trubka... D o . . . D o . . . / E n l a b o c a .. . el muneco... el muneco tenia una cachimba... Gla...za... u kukly bybli iz... « . . . uglia / Sus o... jos... eran de... aza... bache. V d . . . V . . . rukie u kukly... byla... met... mella / E n d . . . E n . . . l a mano... tenia una esc... escoba*. (Las 37 palabras fueron leldas en 2 minutos.)
Por el acta se ve que la palabra se va convirtiendo gradualmente en unidad de lectura. Esta se hizo aun mas mtida en adelante, lo que dio la posibilidad de pasar al trabajo de automatization del proceso. Ante noso tros se planteaba una tarea: hallar medios que contribuyeran a acelerar el movimiento del ojo dentro del mismo volumen de per ception visual. A tales efectos empleamos el metodo del «texto movil». A la paciente se le facilitaba un texto que constaba como promedio de 20 palabras escritas en una cinta de papel, sujeta a un tambor m6vil 271
(cimografo). Al principio no lograba cumplir la tarea: se apresuraba, omitia vocablos, los desfiguraba, y la lectura de hecho no resultaba. Gra dualmente se fue hallando la optima celeridad de movimientos del texto adecuada a la paciente, se fue aumentando poco a poco la rapidez del mismo, los ojos se iban adaptando a la creciente velocidad, lo que tuvo como resultado un aumento considerable del ritmo de lectura. La veloci dad establecida de movimiento del texto fue sin duda la premisa que facilito la organization y aceleraci6n del movimiento de los ojos y, por consiguiente, el mayor ritmo de lectura. De modo gradual disminuia asi mismo el numero de faltas. Citaremos el ejemplo correspondiente: Extracto del acta de 31-11-60. Texto: Dieti poshli v lies za gribami. V liesu ij zastala grozd. (Los ninos fueron al bosque por setas. All! les sorprendio la tormenta.) Su lectura requirio en condi ciones habituales 1 minuto 40 segundos. Eso mismo, leido en condiciones de «texto movil», costo 1 minuto. Tal fue la duracion del movimiento textual. Lectura (1.* vez): «Die ti... poshli... v ... liet... za yago... no... ij... roza... chtoli?_ niet, ya nie uspievaiu» (renuncia). (Los ninos... fueron... al... boste... por... bay... no... a ellos... rosa... io que?... no, me falta tiempo.) 2.'' lectura. Duraci6n del movimiento de la cinta, 1 minuto igualmente. A la paciente se le dijo que la cinta se moveria mas despacio.) «Dieti... poshli... v lies... za gribami... V liesu... ij zastala... grozs (...» (11 palabras en un minuto. Faltas: 0.) (Los ninos... fueron... al bosque... por setas... Allt... les sorprendi6... la tormenta...)
Con el tiempo la paciente llego a leer el «texto movil» a mayor ritmo (un promedio de 20 palabras en 37 segundos). Este modo automatizador del proceso de lectura influye objetivamente en la aceleracion del movimiento de los ojos y su importancia psicologica radica en la valoracion del tiempo durante el cual el rehabilitando tiene la obligation de leer correctamente el texto dado. El alcance del factor tiempo en cuanto al restablecimiento de la celeridad y exactitud de la lectura se revelo tambien en las practicas de textos cronometradas. El adiestramiento en la presteza y exactitud de la lectura seguia la pauta bien fuese del aumento de la extension del texto a leer en un mismo tiempo, bien la de disminucion gradual del tiempo en el transcurso del cual el paciente habia de leer un texto que no menguaba. A fines del aprendizaje se advertia en la paciente un marcado resta blecimiento de la percepcion optica diferenciada de los simbolos literaies, de la comprension significativa del grafema, y el recobro de una lectura relativamente de corrido con una cantidad minima de faltas. Si bien al comienzo del aprendizaje la afectada leia un texto de cinco pala bras en un promedio de 2,3 minutos y cometia al hacerlo unas 3 faltas, al final del adiestramiento durante ese mismo tiempo (2,3 minutos) leia en voz alta un promedio de 55 palabras de texto sencillo o 41 de texto
complejo, incurriendo en 4 errores. (El texto sencillo constaba de voces breves de alta frecuentia y oraciones simples sin complementos ni atributos; el complejo insertaba voces largas y oraciones extensas de complicada estructura.) Mas arriba hemos senalado la existencia de variados tipos de alexia optica y hemos descrito los metodos para rehabilitar la lectura, bien fuese en cuanto a la organization discursiva de la experiencia optica o en la percepcion optica de la letra, o sea, hemos descrito la alexia com pieja: optica y optico-mnesica. En la exploration clinica de la alexia optica aparecen a veces sus modalidades. Asi, pues, no es raro que la lectura se vea alterada como proceso simultaneo mientras subsiste la iden tification de letras sueltas: reconocimiento y denominaci6n. La «alienacion» optica de la letra tiene lugar unicamente al percibirse una serie de letras, durante la percepcion de palabra^ enteras. Este es, pues, el defecto subyacente a las perturbaciones de la lectura que se registran por lo comun en el sindrome de la agnosia simultanea. Tales pacientes pueden reconocer y nombrar correctamente cualquier letra, considerada por separado, mas tropiezan con dificultades siempre que necesitan identificar esa misma letra, pero formando ya parte de una palabra. Estos inconvenientes de percepcion diferenciada de las le tras dentro de las palabras son — segun todas las probabilid ades— del trastorno de la nitidez y valores constantes de las representaciones opticas de las letras. Los metodos de aprendizaje de la lectura en los casos similares de su trastorno seran algo distintos a los arriba descritos. La atenci6n principal debe dedicarse aqui a elaborar un metodo de percepcidn discriminativa de las letras dentro de la palabra al efectuar la lectura de tipos tanto impresos como manuscritos. Singular dificultad para la per ception entranan las rayas conjuntivas. En los textos manuscritos el pa ciente desconoce a veces con que letra relacionar uno u otro r asgo: con la precedente o con la siguiente. En estos casos es util el uso del pro cedimiento de «lectura policroma». De inicio se destacan en cada palabra las letras con un color diferente, luego las silabas, y mas tarde vocablos enteros dentro del texto, etc. Asimismo son provechosos los ejercicios formativos de palabras dadas (y frases cortas) con letras multicolores (y mas adelante, con sila bas policromas). De entre ellas el afectado ha de elegir activamente las letras (silabas) necesarias. La aferencia adicional que entrana la vi sion del color ayuda a desglosar de la serie dada las letras debidas. Dicho procedimiento es singularmente eficaz cuando se trabaja con textos ma nuscritos: las rayitas capilares (conjuntivas) que unen las letras, subrayadas por el colorido, crean el soporte necesario para la percepcion di ferenciada de la letra dentro de la palabra. La lectura de textos en color, los ejercicios formativos de vocablos y frases con letras de color (silabas, palabras), el anilisis verbal de voces similares por su diseiio
optico, la copia de un texto «sonorizado» (apoyo complementario en el oido), todo ello permite — a la par que otros metodos— rehabilitar la lectura cuyo trastorno figura en el smdrome de la agnosia optica simultanea. Hemos empleado la metolodogia descrita en varios casos de alexia simultanea. Analogo aprendizaje siguio la paciente R., historia cllnica num. 25485, de 47 anos, con instrucci6n elemental, koljosiana. Ingreso en el Instituto de Neurocirugia el 30-IX-58 con sospechas de tumor en la region parieto-occipital. La exploracion neurologica revelo lo siguiente: situation acusadamente estacionaria de los estratos ganglionares en el fondo del ojo en estado ue crecimienro inflamatorio, grave paresia de la mirada hacia arriba; paresia del VI par de nervios, trastorno de la convergencia, alteracion de la sensibilidad profunda del hemitipo y leve desarreglo de la estereognosis. El 7-X-58 se efectu6 la operation, en la que le fue extirpado un tumor intracerebral de la region parieto-occipitai izquierda (astrocitoma).
En el cuadro neuropsicologico de la enfermedad se advertia en la paciente un smdrome centrado en base a los defectos de sintesis de las percepciones visuales. En relation con estos desarreglos simultaneoagnosticos habia trastornos de la imagen generalizada de las representa ciones visuales, graves alteraciones de la lectura y alteracion del calculo, transcurriendo conforme al tipo de alteraciones opticas y espaciales de la percepcion simbolica, y trastornos de la praxis y gnosis espaciales. To dos los demas generos de praxis, el lenguaje y la percepcion acustica caretian de defectos. Al iniciarse el aprendizaje la paciente adolecia de graves alteraciones perceptivo-objetales: no obstante identificar y nombrar correctamente los elementos de un objeto, no podia desglosar los indicios rectores, generalizarlos y sobre la base de los mismos reconocer el objeto en su conjunto. Esa misma fragmentation se revelaba tambien en la percepcion de la minas tematicas. Al mostrasele letras sueltas la paciente las reconocia y nombraba con acierto, mas esta facultad no le ayudaba en la lectura: pues no conseguia leer la palabra. Cuando analizaba la estructura literal de un vocablo solia atribuir a una letra los detalles de otra (precedente o siguiente en la linea). • Hay que senalar que la paciente conservaba indemne la imagen motora de Ias letras, mas no podia correlacionar dicha imagen con su representa tion visual. Nuestros intentos de afianzar la imagen optica de la letra tomando como apoyo su imagen motora, las sensaciones ci’nestesicas, y tambien el analisis consciente de la estructura literal no tuvieron exito en este caso: la paciente seguia siendo incapaz de leer la palabra, ante ella surgian las dificultades tan pronto como necesitaba diferenciar visualmente una letra de otra dentro de la palabra. No habiendo llegado a obtener los resultadds deseados, aplicamos la metodologia arriba des crita y conseguimos Ia rehabilitacion de la lectura.
cl ’
tU-n’.os descrito la perturbation dc la lectura asociada al slndrome '..i agnosia objetal v simultanea y de las alteraciones espaciales de ia
perception.
A continuation analizaremos una forma de alexia que surge a consecuencia de trastomos motrices de la mirada y que, al igual que el tipo de alexia precedente, transcurre al margen de las afectaciones discursivas.
3.
Mctodologia de recuperation de la lectura en las alteraciones del movimiento de los ojos
En este apartado nos detendremos a examinar las v;as de rehabilita tion de la lectura, disociada como consecuencia de trastomos de la percepci6n cepci6n simultanea y de la alteration — con aquellos relacionada— de los movimientos coordinados de los ojos. El proceso de lectura lectura incluye incluye forzosamente — como es notorio— los movimientos coordinados de los ojos. Durante la misma el ojo se desplaza de un punto del texto a otro siguiendo estrictamente la linea. En las afectaciones de las areas occipito-parietales de la corteza cerebral se altera la perception sintetica de estructuras fntegras, el paciente comienza a ver solo un punto, siendo incapaz de percibir simultaneamente los grupos enteros de senates visuales que actuan sobre &. A consecuencia del citado defecto quedan asimismo perturbados los movimientos organizados de los ojos. El ojo humano no retiene dnrante la lectura la Ifnea v se desliza de un rengl6n a otro. Asf pues, no obstante la plena indemnidad de la estructura psicolugica de la lectura, del analisis sonico-literal de la palabra, queda alterado el proceso. De ahi que jjla_tsrea central del aprendizaje rehabilitador sea en este caso la de crear condiciones favorables para la compensation del defecto de movimiento de los ojos durante la lectura. Los metodos empleados por nosotros a tales fines van encaminados, de una parte, a limitar la «!ibertad» de movimiento de los ojos y, de otra, a bloquear los estimulos colaterales.\ Por cuanto las indicaciones verbales del tipo «siga atentamente la linea» no ejertian el efecto necesario, hubo que crear procedimientos especiales con el auxilio de soportes materiales que pudiesen refrenar de modo obligado los movimientos desordenados de los ojos. Con este objeto se utilizaba en el primer estadio el metodo de «lectura enmarcada». —La reglilla, hecha de carton, tiene una corredera que puede aumen\ tar o disminuir el espacio que sirve de marco al situarla sobre la palaVbra a leer. As! queda oculto todo el texto (a veces la palabra entera), dejahdo solo visible el termino (o elementos de £ste) que el paciente ha de leer. Y £ste percibe unicamente lo que se le muestra en dicho marco. Desplazandose gradualmente por el rengl6n de palabra en palabra, la 275
reglilla va poniendo en funcionamiento las sensaciones cinestesicas intactas, «llevando» en pos de si los ojos del paciente. En el segundo estadio pasamos al adiestramiento cn la lectura con ayWda de una regia corriente. Y en el tercer estadio pudimos abordar ya el aprendizaje de manera que el paciente siguiera la li'nea con el dedo.. \ La metodologia usada por nosotros facilito que el movimiento de los ojos pasara de un nivel (automatizado) a otro mas elevado y durante la lectura se convirtiese en objeto de acciones conscientes del rehabi litando, y que la tarea — de fijar la palabra con la mirada y seguir la li'nea durante la lectura— se efectuara sobre otras bases (incorporando las sensaciones cinestesicas indemnes de los ojos y de la mano fijadora del renglon). De inicio el metodo de lectura indicado tenia caracter pormenorizado, mas gradualmente fueron desapareciendo del programa funcional las operaciones auxiliares, redutiase el proceso por la estructura operatio nal, haciendose mas rapido. Asi, pues, en el mismo comienzo de la rehabi litacion, al leer con ayuda de bastidor, el afectado tuvo que aprender a trasladar la reglilla siguiendo estrictamente la linea, moverla de un renglon a otro, instruirse en el procedimiento para descubrir el princi pio y el final de una linea. El final de cada renglon el paciente lo determinaba palpando el borde del libro, y tambien el principio de la linea siguiente lo establetia con ayuda de medios externos (trasladaba la re glilla hatia atras hasta la palabra inicial por la linea precedente, recien leida, y luego la bajaba con lentitud). El adiestramiento constante, la ejecucion sucesiva de todas las operaciones del programa establecido (desplazamiento lento de la reglilla, palpation del borde del libro con la mano, movimiento pausado de la reglilla hacia atras hasta el primer vocablo, etc.) iban creando gradualmente en los pacientes la facultad de saber emplear el procedimiento dado, aceleraban todo el proceso y hacfan viable el transito subsiguiente a la lectura con ayuda de la regia usual (y luego con auxilio del dedo), separando el renglon a leer de todos los demas. Veamos un ejemplo. Paciente II., historia clinica num. 27348, tie 48 anos, contable, ingreso en el Instituto de Neurocirugia quejandose de empeoramiento de la vista, accesos de cefalalgia dimanantes de la region occipital, trastorno de la escritura y la lectura debido a la inestabilidad de la mirada. En el afectado sc advertia el siguiente cuadro neurologico neurologico de la enfermedad: total hemianopsia derecha. descenso de los reflejos corneales en ambos lados. Fondo del ojo sin cambios. Vis = l,0 . A l m ostrarsele unos renglones renglones al paciente dice quc no los ve. No se advierten trastornos de la sensibilidad. En la exploration otoneurologica adviertese asimismo alteration del efecto audiolocalizador izquierdo y desarreglo ON del lado derecho. La investigation electroencefalografica seiialaba la posibilidad de incorporation de las areas occipitales al proceso patologico. La conclusion clinica hacia constar que en cl paciente se habia desarrollado un sindrome alterador de las funciones cn los sistemas occipito-parietales. Dicho sindrome era complejo, aunque esencialmente con-
276
sistia en claros trastornos optico-espariales con fragmentaci6n de las percepciones, de fectos optico-gnosicos y alteraciones perceptivas del regimen gramatical del discurso. Sobre la base de las indagaciones se diagnostico una afectacion vascular del cerebro con sintomas focales y smdrome predominante de la lesi6n en les sistemas occipitoparietales. La naturaleza de la afecci6n vascular quedaba confusa.
En el cuadro neuropsicologico de la dolencia aprecidbanse aprecidbanse clar s alteraciones de de la gnosis objetal, literal y espacial ; resulto alterada a praxis espacial y constructiva. Se comprueba la existencia de un s'ndrome de agnosia optica simultanea, trastornos de las representaciones «derecha-izquierda», desarreglos de la lectura y la escritura asociados al sindrome de trastornos del movimiento de los ojos, elementos de afasia semantica y de acalculia primaria. Al comenzar el aprendizaje rebabilitador el paciente desconocia practicamente la lectura. Reconocia sin error las letras sueltas, mas no podia leer una palabra o silaba incluso. La investigacion psicologica del proceso de la lectura mostro que el defecto de la misma estaba vinculado a un grave trastorno de sintesis literal, a la reduction del volumen visualperceptivo hasta un solo elemento y a la ataxia de la mirada. Debido a la ataxia de la mirada, el paciente habia perdido la facultad de seguimiento organizado y selectivo del rengldn con el ojo y no existia la concen tration de la atencion visual. La mirada del afectado se desplazaba por el texto sin orden ni concierto, captando a la vez solo una palabra. De ahi que la lectura constituyese un surtido de voces dispersas, extraidas de distintos renglones con la mirada, junto al retorno frecuente a pala bras ya leidas... Al dar comienzo las lecciones el rehabilitando leia del siguiente modo: Extracto de! acta de 7-XI-59. Texto: t l monigote de ttie ttieve ve Byla zima. Dieti byli na prudu. 0 :i: dielali iz sr.ie sr.iega ga ktikl ktiklu. u. U kukly na golo golo vie by'. by'.aa iz sniega sbapka. Vo rtu u kukly invierno. Los ninibyla trubka. (Era en invierno.
nos estaban en el estanque. Hacian un muneco de nieve. nieve. El muneco tenia un gorro de nieve nieve puesto. En la boca tenia tenia una cachim ba.)
Lectura del te:;io por el paciente: «...Zimct... \J ku kly... byla sbap ka. .. glaza... byla (opiat byl a?!) O ni... sbap ka ... sb.’pka ... ( Opia t sbapka !) ( iTfti ty !)»
(Rentir.ria.) [...Inv ier no ...el muneco tetenia un gor ro... Jos ojo s... tenia tenia (j<;Otr (j<;Otraa vez ten ia?!) . El los ... un gorr o... un gogorro... ( jOtra vez cl go rro!) ( ;Vaya asco! i] (Henuncia.)
Basandonos en la naturaleza del trastorno de la lectura, ante todo nos planteamos la tarea de asegurar el movimiento organizado del ojo a lo largo del renglon. Utilizamos para ello diversos medios externos mas arriba descritos, que encauzaban forzosamente el movimiento de los ojos durante la lectura, frenando asi las cabriolas de los mismos, a la vez que se anulaban las influencias marginales durante la percepcion del texto por la vista. 277 27 7
«
La ensenanza rehabilitadora duro 8 semanas (desde el 3.IX hasta el 24-X.59). Se comenzo por adiestrar al paciente en la ejecucion de la serie de operaciones sucesivas que ayudaba a dominar el modo de lectura con el concurso de la reglilla. Se le ensenaba: ensen aba: 1), a desplazarla desplaz arla lenta lent a y esestrictamente a lo largo largo del renglon; 2), la manera de hallar el fin de la linea (libro) mediante palpamiento; 3), el habito de seguir con la mirada en pos de la reglilla en movimiento, etc. Solo despues de esto el rehabilitando empezaba a leer activamente el texto que se le facilitaba en la reglilla palabra a palabra (luego de dos en dos o de tres en tres a la vez). Poco a poco iba dominando el procedimiento de lectura auxiliado por la reglilla. Extracto del acta de 10-IX-59 (3." lection). Al rehabilitando se le facilita el texto siguiente: Nastupilo piervoie sentiabria. Dieti sobralis v shkolu do nachala urdkov. Viera, Liuba i Nadia prinies'.i mr.ogo tzvielov. (Llego el primero de septiembre. Los
ninos se reunieron para entrar en la escuela antes del comienzo de las clases. Viera, Liuba y Nadi3 trajeron muchas flores.) Lectura sin reglilla «NastupLlo... v shkolu... piervoie... sentiabria (conjeturando). Nastupilo... ( j j o p i a t n a s t u p i lo lo ? ! ) N a s t up up i lo lo . .... ( j T fu fu ty!)... do nachala... (ichto do nachala?/ Viera... Liuba... jpoidiomtie!» (El pa ciente se exaspera y renuncia a la lectu ra.) Llego... a la escuela... el primero... de septiembre (conjeturando). Llego... (iio tra vez vez llego?!) Lleg6... Lleg6... ( iVaya iVaya asco!)... antes del comienzo... (ique, an tes del comienzo?) Vie ra... Liuba j vamos, pues!
Lectura con reglilla «Nas... Nastupilo... piervoie sentia bria. Dieti... sobralis... sobralis v... v... shkolu... do nachala... nachala... u ... uro ... ur6ur6kov... Viera... Liuba... i Nadia... prinieslf... mnogo... tzvietovo. Lie... Lleg6... el primero de septiembre. Los ninos... se reunieron... se reunieron para entrar en... en... la es cuela... antes del comienzo... de las... cla... clases... Viera... Liuba... y Na dia... trajeron... muchas... flores.
Por el acta se ve que la reglilla creaba las condiciones para el mo vimiento correcto del ojo a lo largo de la linea, limitando dicho movi miento, y conducia a la lectura correcta. A fines del primer estadio del aprendizaje el rehabilitando empleaba individualmente el metodo de lec tura establecido y leia con exactitud los textos sencillos. En comparacion con su estado inicial, la lectura se distinguia por una mayor celeridad, el movimiento de los ojos se habia hecho m^s organizado y la mirada del paciente seguia en pos de la reglilla sin «saltar» de un renglon a otro. Al incorporate la aferenciacion cinestesica de la mano y del ojo al sistema de movimiento de la vista se crearon en nuestro caso las con diciones necesarias para restablecer la movilidad organizada de los ojos siguiendo la linea durante la lectura. Ahora, bien, el proceso de esta en 278
el primer estadio del aprendizaje se caracterizaba por la circunstanciada estructura de las operaciones constitutivas del mismo. Debido a ello, durante mucho tiempo se desarrollo una labor especial destinada a reducir la urdimbre del proceso de lectura y de su automatization. A tales efectos se iban excluyendo gradualmente unas u otras operaciones que en la etapa dada del aprendizaje resultaban ya superfluas (palpamiento del borde del libro, desliz hacia atras de la reglilla por la linea). Despues de esa labor para reducir la estructura del proceso y consolidar el habito de la lectura, en el segundo estadio de la ensenanza fue ya posible prescindir de la reglilla con visor, substituyendola por la regia usual. La incorporation de la regia usual complicaba las condiciones de la lectura: toda la linea linea quedaba ab ierta a la mirada, lo que podia suscitar saitos desiguales de la vista por aquella, dificultando asi el autocontrol del movimiento de los ojos. Por eso al iniciarse esta nueva etapa del aprendizaje con ayuda de la regia, el acto de la lectura volvio a tomar el caracter de proceso circunstanciado y desautomatizado. A menudo el reha bilitando omitia palabras en la linea, leia despacio, con trabajo hallaba el principio y el fin fin del renglon; todo ello ob ligaba a recurrir una y otra vez al auxilio de la reglilla. Asi, pues, por el acta de 3.X.59 vemos la dificultad al leer con la regia, de una parte, y el habito consolidado de lectura con la reglilla visoria, de otra. Extracto del acta de 3-X-59. Texto: Konchilis zaniatia v shkole. Pietie nado bylo idti domoi cberez nebolshdi liesok. (Terminaron las clases en la escueia. Pedrin tenia que ir a casa atravesando un pequeno soto.) Lectura con regia usual
Lectura con reglilla con visor
1.* vez: «Kon-chi-lis... v shkola... shko le... jlieso k!... j niet! jiniet! jiniet! bylo ... idti...» 2.' vez: «Konchilis... zaniatia... na do... domoi*. («Ter-mi-na-ron... en escue ia... en en la escueia... jbosqu ecillo!... |no! i'no! habia... que ir...». «Terminaron... las clases... hay que... a casa.»)
«Konchilis zaniatia... v shkole... Pie tie... nado... bylo idti... dom6i... cherez... nie-niebolshoi... niebolshoi liesok.» («Terminaron las clases... en la escue’a... Pedrin... tenia... que ir... a casa... atra vesando... un-un pequeno... un pequeno soto.»)
Mas el paciente asimilo la lectura con la regia usual en un tercio del tiempo requerido anteriormente para la reglilla visoria. En una semana de clases asimilo el nuevo procedimiento y empezo a leer con la primera igual que lo habia hecho con la segunda. Esto atestigua que la lectura con reglilla visoria habia creado las premisas para la rehabilitacion del movimiento organizado de los ojos. 279 27 9
Extracto del acta de 9-X-59. Texto: Diadia Semion ySjal iz goroda dom6i. S itim byla sobaka Zhncbka. (EI tlo Simon viajaba de la ciudad a casa. Llevaba consigo al perro Zhuchka.) Lectura con regia usual: «D iadia... dia-di dia-diaa Semion... ye-i ye-ieja ejall do... dom 6i... jnie t!. .. yejal... iz... goroda domdi... S nim... byli... soboka Zhuchka*. (EI tio... ti'-tio Simon... vi-viajaba a... a casa... [n o!. .. viajaba... de... la ciudad a casa... casa... L levaba... consigo... al perro perro Zhuchka.»)
Mas si hubieramos retirado la regia del texto, la lectura se hubiese desintegrado en seguida sin ella. Veamos el ejemplo correspondiente. Extracto del acta dn 9-X-59. Texto: Nasha derevnia. Ya liubliu nashu derevniu. Ona bolshaia y krasivaia. Oko'o derevni protekaet shirdkaia i glubokaia rieka. Niedaleko ot derevni rastiot sosnovy lies. V derevne postrdena novaia shkola. Yest v derevnie klub. V nashei derevnie davno organizovan koljos. V sie koljozniki gramotye. Druzhno rabdtaiut oni. Vieselo otdyjaiut koljozniki nosle raboty. (Tengo carino a nuestra aldea. Es grande y hermosa. Por sus inmedia-
ciones fluye un En la aldea se que en nuestra bajan en buena
rio ancho y profundo. A corta distancia de ella hay un extenso pinar. ha construido una escuela nueva. Cuenta con club. Hace ya tiempo aldea se organizo el koljos. Todos los koljosianos son instruidos. Traarmonia. Despues del trabajo los koljosianos descansan alegremente.)
Lectura sin ayuda de la regia: «Ya liubliu... (18 segundos) Ya liubliu... okolo protekaet shirokaia glubokaia rieka... Niedaleko ot derevni rastiot... novy novy lies. V nashei derevnie... novy... yest... derevnie... Nasha... derevnia... derevnia... organizovan kolj6s». («Tengo carino... en las inmediaciones fluye un rio ancho y profundo... A corta distancia de ella bay... un bosque nuevo. En nuestra aldea... nuevo... hay... en aldea... Nuestra... aldea... aldea... se organizS el koljos.») (Los grupos de voces en cursiva fueron letdos por el paciente en forma correcta, sin saltos de la vista por el texto. Las demas palabras, leidas tambien correctamente, fueron extraidas de diversos renglones del texto.)
El analisis del acta prueba que sin ayuda de la regia se disocia la lectura practicamente. No obstante, si comparamos la lectura individual del paciente al iniciarse el aprendizaje con la efectuada en el periodo del acta advertimos ciertos adelantos. Si antes del adiestramiento el paciente no lograba seguir con los ojos ni siquiera siquiera dos palabras consecutivas en la linea, ahora ya — al mes mes y medio medio de iniciarse aquel— podia leer independienteme independientemente nte hasta dos o tres palabras seguidas de un mismo renglon, y a veces hasta cuatro pala bras (veanse los vocablos destacados en el acta), como resultado de las practicas de lectura mediante la organization externa del movimiento de la vista por la linea. Con ayuda de la regia el rehabilitando leyo ese mismo texto, sin faltas, en el transcurso de 5 minutos y 26 segundos. 280
A fines del segundo estadio del aprendizaje, auxiliandose de la regia, el paciente podia leer sin faltas textos de 47 palabras en un promedio de 6 minutos, aunque al iniciarse dicho estadio de la ensenanza la lec tura de ese mismo numero de palabras requeria 12 minutos. En el tercer estadio del aprendizaje el paciente dejo de utilizar la regia como sosten, substituyendola por el movimiento del dedo indice al pie del renglon. Es notorio que al ensenar a los ninos se tropiece a veces con el fenomeno de que la mirada de estos pierda la linea. De ahi que para organizar en el nino el seguimiento correcto de la linea con los ojos en el proceso de la lectura a menudo se recurra al movimiento del dedo por el renglon, lo que permite fijar la mirada del nino que lee en el sirio necesario. Al comienzo del tercer estadio de nuestra labor al paciente le era dificil encontrar la linea con el dedo: este se deslizaba del renglon necesario a otro, el rehabilitando omitia palabras durante la lectura, mas poco a poco se fueron superando estas dificultades, el paciente llevaba con seguridad el dedo por la linea, leia mas despacio que con la regia, pero lo hacia sin omisiones. La vista del rehabilitando seguia en pos del dedo. Con eso v todo, no logramos obtener grandes progresos en la lectura con auxilio del movimiento digital. El paciente se fatigaba con mayor rapidez, al final de la lectura del texto aparetian los errores, y la regia venia entonces a substituir al dedo. Citaremos las ilustraciones consiguientes. Extracto del acta de 25-X-59. Texto: Zavod.
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Ulro. Gudit gudok. Rabochie idut na zavod. Diadia Andrei y tiotia Daria rabo chie. Otii rabdtaiut na zavodie. Na etom zavodie dielaiut traktory. Eti traktory otpravliaiut vo vsie koljozy nashei slrany. (La fabrica. Es temprano. Suena la sirena.
Los obreros van a la fabrica. El tio Andres y la tia Daria son obreros. Trabajan en la fabrica. En esta fabrica hacen tractores. Y estos se envian a todos los koijoses de nuestro pais.) Lectura sin apoyos: «Utro. Rano gudit gudok. Rabochie idut na zavod. Diadia Andrei, tiotia Dasha... Daria - rabochie. Oni... na etom... vo vsie... koljozy nashei...» (solicito la regia). (De maiiana. Temprano suena la sirena. Los obreros van a la fabrica. El tio Andres y le tia Dasha... Daria son obreros. Ellos... en esta... a todos los koijoses de nuestro...)
Ahora bien, no conseguimos interiorizar y automatizar enteramente el proceso de la lectura: a finales del aprendizaje el rehabilitando leia en lo esencial con ayuda de la regia y la lectura era diferida, con retornos frecuentes de la vista hacia atras siguiendo la linea, como verification. Asi pues, los metodos de aprendizaje utilizados por nosotros en cuan to a la organization externa de los movimientos de los ojos dieron un notable efecto. Si al comienzo del adiestramiento el paciente desconocia 281 4
de hecho la lectura y en las fases iniciales del mismo (primero y segundo estadios) esta solo era posible con el empleo de soportes externos materializados, al termino del aprendizaje (fines del tercer estadio) el paciente podia seguir independientemente con la vista y leer 3-4 renglones promediando 12-14 palabras consecutivas, aunque subsistia como variante optima la lectura con ayuda de la regia. Ocho semanas de aprendizaje es el plazo mmimo de rehabilitacion. Es posible que la continuation del mismo hubiese dado indices mucho mas altos de rehabilitaci6n funcional. 4.
Metodologia rehabilitadora de la lectura en la alexia sensorial
Hemos descrito los metodos de aprendizaje recuperador y la urdimbre de las posibles alteraciones de la lectura que figuran en el sindrome de los trastornos perceptivo-visuales y perceptivo-espaciales, asi como las vinculadas en el desarreglo del movimiento de los ojos. Mas abajo efectuaremos el analisis de las perturbaciones de la lectura y de los metodos de su restablecimiento en los casos en que la alexia va asociada al sindrome de la afasia sensorial. Conforme senalabamos mas arriba, la afectacion de las areas temporales de la corteza del hemisferio izquierdo conlleva el trastorno del analisis del sonido y de la sintesis de la palabra. En estos casos, el proceso de identification visual directa de voces conocidas puede quedar intacto, mientras que el proceso de analisis sonoro y sintesis de la pa labra a leer resulta hondamente afectado, haciendose a menudo del todo imposible. Como asi lo ha probado una serie de investigaciones (11; 56; 91), en este trastorno permanece asequible unicamente la asimilacion de pa labras tan bien afianzadas como el propio apellido, los nombres habituales de ciudades y a veces los de objetos muy conocidos, mas debido a la imposibilidad de comprobar la identification de las palabras mediante el analisis sonico-literal todo el proceso de Ia lectura se convierte en «una adivinanza».j La «lectura adivinante» se explica porque el hdbito altamente automatizado en condiciones normales puede transcurrir como proceso de reconocimiento optico directo de la palabra asociado a la correc tion secundaria mediante la estructura sonica de aquella. Por eso el pa ciente aquejado de alexia sensorial puede reconocer a menudo «en facies» toda una palabra bien conocida, mas no es capaz de leer una letra suelta, una sflaba o un vocablo poco familiar, puesto que falta la percepci6n mtida del esquema sonico-literal. | En los casos de «lectura adivinante» la via mas productiva de apren dizaje recuperador es la rehabilitacion del analisis sonico-literal de la palabra basandose en los eslabones indemnes: el analisis visual y tinestesico del complejo de sonidos sujeto a lectura (94). \ 282
Primer estadio. Hay que iniciar la labor frenando la tendencia a leer
mediante la identification directa de las palabras «en facies», con objeto de ir transfiriendo gradualmente la lectura a la via analltico-sintetica^j esta es, pues, la tarea del primer estadio del aprendizaje.1En dicho estadio deviene indispensable que la labor de correlacionar las letras con los sonidos correspondientes a ellas, de identificarlas y nombrarlas en la sflaba y, luego, en la palabra, sea tema de ejercicios especiales. Despues del metodo analftico de trabajo cabe pasar al restablecimiento de la union de las letras en silabas y de las silabas en palabras^ La experiencia del trabajo recuperador con tales pacientes ha de mostrado que frenar la tendencia de conjetura inmediata del significado de la palabra entera mediante indicaciones directas es imposible. Para lograr este cometido \£s necesario utilizar algunos medios externos que frenen la posibilidad de reconocer las palabras de inmediato y necesariamente inciten con ello al analisis sonico y a la sintesis del complejo sonoro.^j Observaciones realizadas indican que dicho proceso, superador de la tendencia a la conjetura inmediata, recorre una serie de etapas y permite abordar de modo gradual la plena organization interna del acto de la lectura. Asi se reproduce en forma grafica y circunstanciada esa via formativa del habito de la lectura que — segun datos de diversos autores sovieticos (23; 107)— puede manifestarse tambien en ciertos casos de aprendizaje normal de la lectura, y que en situacidn de normalidad transcurre con suma rapidez y es difftilmente asequible al estudio. 'JPara frenar la «lectura adivinante» es pretiso concentrar la atencion del afectado en las letras sueltas que integran la estructura de la palabra. A tales efectos responde el procedimiento de «lectura enmarcada», que irremisiblemente obliga ai paciente a analizar la palabra leyendo solo la letra o la sflaba que se dejan visibles (cf. apartado 3)J A la vez se efectua la labor rehabilitadora del significado de la letra, utilizandose aquf los metodos aplicables a la rehabilitacidn del lenguaje en la afasia sensorial (vease cap. V). ^Segundo estadio. El trabajo efectuado en cuanto a la letra con ayuda de estos metodos lleva al restablecimiento de su significado estable, lo que permite pasar en el segundo estadio a la rehabilitacion de la lectura conjunta de la sflaba, y luego de la palabra, mediatizada por el analisis sonico-literal. Y aquf sigue siendo procedimiento fundamental el de la lectura con ayuda de la reglilla visoria limitativaJ { A finales del segundo estadio la «lectura enmarcada» se substituye por la de voces y textos desglosados en silabas, y se transfiere de este modo a un nivel mas elevadoj En los casos en que el rehabilitando pase a la lectura de textos complejos por su vocabulario, durante cierto tiempo hay que volver de nuevo al antiguo metodo analftico de lectura con auxilio de la reglilla limitativa, reemplazandola mas adelante por el deletreo del texto. 283
1 Tercer estadio. En el tercer estadio del aprendizaje rehabilitador se labora en la automatization del habito de la lectura y en el trinsito gra dual del proceso al nivel de viva voz, y mas adelante en voz queda; y, por ultimo, al nivel de lectura «para s i» jC o n objeto de automatizar el proceso de lectura se utiliza el procedimiento anteriormente descrito de «ajuste al tiempo», apoyandose en el sentido del texto: el antitipo del mismo contribuye — como es notorio— a la exactitud y celeridad del proceso de lectura. En el presente estadio es conveniente emplear el metodo de «lectura sonorizada». que facilita aqui ante todo la consolida tion del habito de la lectura ar, itica, asi como tambien de su automa tization. De modo gradual se van eliminando en esta fase los soportes exter nos — la reglilla, la forma silab eada del texto y el seguimiento del mismo con el dedo— , y la lectura empieza a ejecutarse sin el apoyo de estos medios externos. A continuation trataremos de mostrar la eficatia de los metodos descritos de aprendizaje de la lectura en el ejemplo de un paciente. Paciente B., historias cllnicas nums. 25781, 27738, 28882, 30104 y otras, de 37 anos, con instruction superior. El 15-1-59 sufri6 un grave trastorno circulatorio en el sis tema de la arteria cerebral media, despues de lo cual se vio afectado de hemiplejia derecha con marcadas alteraciones de la fensibilidad mio-articular, sobre todo en L mano, apraxia y afasia. Al ingresar el paciente para su adiestramiento rehabilitador, se advertfa en el debilidad en la mano y la pierna derechas, desarreglo de los movimientos en la mano diestra, graves trastomos discursivos, carencia absoluta de lectura y escritura, asi como de la facultad de contar y efectuar operaciones de calculo.
La exploraci6n psicolOgica revelo la existencia de una forma com pleja de afasia sensorial, con elementos de las modalidades acusticomnesica y motora aferente, y perturbaciones de la lectura y la escritura mas bien caracteristicas del smdrome de la afasia temporal. La compren sion del lenguaje estaba muy afectada en el paciente, y el discurso adoletia de innumeras parafasias literales y verbales. La lectura tenfa caracter «adivin ante»; constituia en si una identification «en facies» de palabras familiares al paciente y que se basaba en conexiones bien afianzadas por la experiencia anterior. «Leer» podia solo cuando identificaba por entero vocablos sueltos, y con frecuentes suplantaciones verbales. La identification quedaba limitada sobre todo a voces objetales. Omitia en absoluto los verbos, conjunciones, preposiciones y otras. A veces afloraban substituciones semanticas de palabras conocidas. Asf, pues, en lugar de la palabra «som» (siluro) lee «ryba» (pescado), y luego de indicarle la falta cometida dice «schuka» (lucio). En lugar de «zima» (invierno) lee «snieg» (nieve). 28 4 *•
Extracto del acta de 2-XI-59. Texto: Marina vymsla ruki. U Mariny sujari i moloko. Moloko jorosho, i sujari jor os hi . (Lavose Marina las manos. Tenia tostadas con leche. La leche era buena, y buenas las tostadas.) Lee el paciente: «Marina... Marina... moloko... piot... i sushki... Pered yed6i Marina... vymyla ruki». (Marina... Marina... leche... bebe... y resecos... Antes de comer Marina... se lavo las manos.*)
En ocasiones el paciente lograba «leer» un pequeno texto, identificando las palabras (con preferencia substantivos) mas consolidadas por su experiencia. Mas faltaba en el la lectura como proceso analiticosintetico que entrana la necesaria correction en el caso de errores. Era enteramente incapaz de leer una letra aislada o destacarla (reconocerla y nombrarla) en una palabra dada. El aprendizaje se inicio rehabilitando el significado de la letra y su correlati6n con el sonido. Esta labor en torno a la letra fue larga y dificil para el paciente. En el restablecimiento del significado de la misma desempen6 gran papel la incorporaci6n de las aferencias visual y cinest6sica, intaotas. El proceso identificativo y nominativo de la le tra fue tarea harto dificil, y sumamente circunstanciado, en el propio comienzo de las lecciones. Para nombrar la letra que se le daba, el paciente comenzaba por palpar su imagen tridimensional (hecha de ma dera), miraba a su representation grafica, contemplaba los labios del ensenante, controlaba despues la position de sus labios y lengua con ayuda del espejo, y solo entonces empezaban los intentos de nombrar la letra: buscaba la posit ion necesaria de la lengua y de los labios, incurriendo al hacerlo en muchas faltas de articulacion que, a su vez, engendraban errores de pronunciation. A menudo el paciente articulaba el sonido «p» en lugar de «b», el «d» en lugar de «t» y el «sh» en lugar de «s», o suplantaba el sonido «yu» por el de «u». Ni el lenguaje a viva voz del educador ni tampoco el suyo propio ayudaban. De ahi que el apoyo visual y cinest£sico constituyeran el unico soporte acertado y efitiente en este caso de trastorno. Dicha labor se afianzaba en la escritura mediante ejercicios de copia, y luego escribiendo sobre pautas frescas o formando palabras mediante el empleo del alfabeto recortado a traves de practicas con letras omitidas en los vocablos, etc. Paralelamente a esta labor en torno a la letra, se desarrollaba la de lectura propiamente dicha con auxilio de la reglilla visoria. Esta destruia de modo puramente extemo la «lectura adivinante» y elaboraba a tltulo forzoso la capatidad de analisis de la palabra, inicialmente por letras y luego por silabas. Al comenzar las lecciones el paciente leia los vocablos letra a letra, a medida que estas iban apareciendo en la reglilla que se movia poco a poco sobre la palabra; los vocablos del texto eran sencillos. A pesar de ello, la lectura transcurria muy despacio y con numerosas faltas. El 285 I
rehabilitando apenas se alejaba del espejo, que le ayudaba en la busqueda del nombre adecuado a la letra que aparecia en la reglilla, recurria a menudo a las letras tridimensionales, asociando as! el concurso de las sensaciones cinestesicas, etc. Veamos un ejemplo. Extracto del acta de 9-XI-59 (2.1 leccion). Texto: Koni byli na lugti. Koni yeli sietio. Pasha, gom konia. (Los caballos esta ban en el prado. Paciendo heno. Pablo, arrea al caballo.) El paciente lee con auxilio de la reglilla: « K o... ko... k... ko... p... p... kopa... kona... koni... ppp... p... m... b... b... byli... by... («jvaya, pues!», mira de continuo al espejo) byl... byli... tbyli? byli... no... po... do... to na... lu... lu... ku... luku (Educador. - Incorrecto.) (El paciente mira al espejo) lu ...g il.. na lu gu... jo... go... ko... d... kot... ko... koni... ye... la... yeli... sh... ch... sh... sieno. (Mira al espejo numerosas veces.) M a... Ba ... p a... pa ... s h... Pasha». (Ley6 8 palabras en 7 minutos, cometiendo al hacerlo 9 faltas y recurriendo al espejo muchas veces.)
Por el acta se advierte que al comienzo del aprendizaje la lectura se efectuaba deletreando, con gran dificultad, recurriendo al auxilio del espejo y a la palpation de las letras tridimensionales. En este proceso no automatizado y extraordinariamente circunstan ciado, el rehabilitando leia durante las primeras lecciones un texto de 9-10 palabras en el transcurso de 7-8 minutos, recurriendo de 11 a 15 veces al auxilio del espejo y de las letras tridimensionales, y cometla en estas condiciones 6-7 faltas. A la semana y media o dos semanas de lecciones surgieron en la lectura del paciente elementos de analisis: utilizando ese mismo vasto sistema de apoyos lograba leer ya letra a le tra o en su conjunto las silabas billteras. Por lo tanto, a mediados del primer mes de la ensenanza empezamos a practicar la lectura unida de las silabas billteras y trillteras, a voces, con analisis de las mismas le tra por letra. La tarea del rehabilitando se fue haciendo mis compieja: ahora tenia que leer en su conjunto (en una emisidn de voz) la sllaba que le mostraba la reglilla, as! como leer en consonancia toda la pala bra, integrandola con las silabas leldas. Esta labor sobre la lectura de la sllaba fue larga, el paciente recurria a menudo al deletreo, lo que era un buen slntoma, un testimonio de la rehabilitacion de la lectura analltico-sintetica. De manera gradual fue dominando la lectura conjunta de las silabas sencillas mediante la reglilla, disminuyendo la cantidad de faltas, reduciendose el tiempo necesario para lectura, y el acto mismo dejo ya de tener caracter pormenorizado. La limitacidn perceptiva utilizada por nosotros en cuanto a la palabra entera mediante la reglilla subsistio aun como condicidn indispensable de la lectura analltico-sint^tica durante mucho tiempo; y cuando se eliminaba aparecia de nuevo en el rehabi litando la «lectura adivinante». Citaremos el ejemplo :orrespondiente. 286
Extracto del acta de 15-XI-59. Tex to: V liesti zhivut raznye zvieri: volk, mied vied, lisa, zaiatz, bielka. Miedvied yest yagody i miaso. On liubit miod. Zimoi on spit v berloguie. (En el bosque ha-
bitan ficras diversas: el lobo, el oso, la zorra, la liebre, la ardilla. El oso come bayas y carne. Le gusta la miel. Durante el invierno duerme en su guarida.)
1.
Lectura con reglilla:
«Zvieri... zvieri... liesa... V lie... V lies ... po-po... poshll... raz... razgovor («N iet! »). Nu, mied... miedvie... miedvieditza... Miod... jolod... Liezhit.* («Niet, nie lezhit, a spit, naviemoie».) 2.
Lectura sin reglilla:
«V ... 1... lie... icsu... zhi... v... vu ... vie... vut... r... raz... raz... razl... irazlich... raznye,... zveriu... zver-ri». Las 24 palabras de que consta el texto el paciente las leyo en 12 minutos.
A fines del primer estadio (4 semanas de lecciones) el paciente se orientaba ya bien en cuanto a las letras: nombraba casi todas, hallaba muchas por su fonacion y las escribia al dictado. Segun manifestaciones del propio rehabilitando habia «descubierto de pronto que existen las letras... el mundo de las letras... los numeros... no confiaba en volver... a saber de nuevo todo esto». Pero la nomination de las letras, ei reconociniento de los sonidos y su designation mediante letras era lodavia un proceso singularmente circunstanciado: el paciente recurria a menudo a la fonacion, al control visual de las correspondientes articulaciones, e : ;. EI restablecimiento del significado de la letra facilito la aptitud difi. renciadora de la misma en la lectura y, a su vez, creaba las premisas necesarias para la lectura analitico-sintetica. Para entonces el pa ciente lograba ya leer de corrido las silabas siempre que utilizase la reglilla. Asimismo el trabajo de rehabilitation de la escritura, que venia realizandose paralelamente y que preveia de modo especial la labor analitica y sintetica de la estructura del vocablo, motivo un serio avance en el restablecimiento de la lectura. En el segundo estadio del aprendizaje prosiguio el trabajo con la letra. La tarea central consistia aqui en formar en el rehabilitando la aptitud de analizar y sintetizar la palabra sin ayuda de la reglilla. En dicho estadio se prestaba atencion especial al aspecto semantico del pro ceso de lectura. A tales efectos se empleaban ilustraciones en armonia con el contenido del texto, que Servian de soporte en la interpretation y asimilacion del mismo. Mas tarde desaparecio la necesidad de este tipo de sosten. La introduction del soporte basado en el contenido tex tual venia dictada por la notoria mutua influencia de ambos componentes de la lectura (de la tOcnica de lectura y de la comprension del texto) en tre si. Se sabe que en el proceso formativo del hdbito de la lectura am bos aspectos de la misma actuan en estrecha coperacion: la pronta y 287
correcta comprension del texto influye en la exactitud y celeridad de la percepcion, y esta ultima, a su vez, asegura las condiciones para un me jor entendimiento del texto. En la actividad con los pacientes aprovechamos dichas tesis, recurriendo en el momento oportuno al apoyo del sentido, a la inteleccion de lo leido para restablecer con mayor rapidez la exacta lectura analitico-sintetica, y la prosecution del trabajo sobre la tecnica de la lectura aceleraba el restablecimiento del proceso interpretativo de lo leido. La practica de la ensenanza rehabilitadora de los pa cientes en orden a la lectura mostro la gran eficacia de esta tendencia. De inicio nos sirvio de material de lectura un texto sencillo desglosado en silabas, luego sencillo pero sin desglose silabico, pasando mas tarde al aprendizaje de la lectura de un texto complejo. A fines del primer mes de adiestramiento el rehabilitando podia leer ya sin reglilla un texto de 44 palabras en 8 minutos, mas en esta fase aun no le era asequible sino el texto desglosado en silabas. Entre algunas palabras o fragmentos de palabras habia pausas de 15 a 30 segundos y aumentaba el numero de faltas en comparacion con la lectura del texto mediante la re glilla. Pero los errores eran ya de tipo literal, y no suplantaciones verba les. En esta etapa el paciente no podia leer aun un texto corriente sin desglose en silabas. En el proceso de las lecciones era frecuente tener que volver al uso de !a reglilla, sobre todo en la lectura de vocablos constituidos por varias silabas. Pero de modo gradual, de leccion en leccion, la lectura se iba haciendo cada vez mas automatizada. Redudase el tiempo de lectura necesario, disminuia el numero de faltas, y el paciente recurria con menor frecuencia a los soportes externos. Asi, pues, en los inicios del segundo mes del aprendizaje podia leer 13 palabras en el transcurso de 4 minutos y 40 segundos, incurriendo al hacerlo en 5 faltas y 8 pausas largas, la mayor de ellas equivalente a 18 segundos. Por el acta del 21 de diciembre vernos que en el paciente se registran ya adelantos conside rables; leyo un texto de 50 palabras en 4 minutos y 50 segundos, incurriendo en 4 errores y 5 pausas, la mayor de las cuales era de 8 segundos. Ademas, en dicha etapa podia leer ya asimismo un texto sin desglosarlo en silabas. Al finalizar el tercer mes del aprendizaje rehabilitador nuestro paciente leia un texto de 50 palabr as — desglosado ert silabas— en 2 minutos y 50 segundos. Solfa incurrir en un promedio de 4 faltas, y 2-3 pausas, de 2-3 segundos cada una. Y el texto no desglosado lo leia ya a un ritmo de 30 palabras por cada 2 minutos y 9 segundos. Despues del restablecimiento definitivo de la facultad de leer un texto desglosado en silabas, sin reglilla, y luego no desglosado, comenzo la labor para automatizar el proceso de lectura de un texto sencillo y la ensenanza sucesiva para la lectura de un texto completo. Tal fue el cometido del estadio siguiente (tercero) del aprendizaje. La facultad de leer un texto sencillo sin reglilla habia que transferirla al nivel de habito. Con objeto de automatizar el proceso de lectura uti288
Jizamos procedimientos como el cronometraje o «estima del factor tiempo», el adiestramiento del paciente en la lectura de palabras que se distingufan bien por el sufijo o las desinencias, bien por el radical: perEZA , fierEZA, bellEZA; VITalicio, VITalidad, etc. Dicho metodo iba encaminado a la consolidation de ciertos grupos literales, generalizados y fijos, para crear asf en el paciente una gufa hacia la percepcion simultanea de los mencionados grupos, lo que habfa de contribuir al afianzamiento y automatization del proceso de la lectu ra. Como resultado de estos ejercicios, a fines del cuarto mes del aprendibaje, el rehabilitando lefa un promeaio de 54 palabras en textos sencillos en 3 minutos y 12 segundos, cometiendo al hacerlo una media de 3 faltas. No obstante los notorios adelantos en la lectura de textos sencillos, a veces tenfa que recurrir de nuevo a 1a reglilla para la lectura de algunas palabras diffciles, pero estos retornos se fueron haciendo cada vez mas raros con el tiempo. En esta fase se abordo el aprendizaje de la lectura de textos complejos habituales para la persona adulta (literarios, cientfficos, periodfsticos y de otra fndole). El texto complicado se distingue del sencillo por muchas caracterfsticas: por la riqueza del vocabulario, la complejidad de la estructura logico-gramatical de la oracion y la morfologfa de las palabras, asf como tambien por el regi men semantico general del mismo, que a menudo conlleva su trasfondo, etc. El paciente no lograba entender en ocasiones unas u otras formulaciones 16gico-gramaticales y, por consiguiente, tampoco acertaba a leerlas correctamente, ni siempre dominaba la lectura de las palabras raras o de constitution enrevesada; todo ello acarreaba paralexias verbales y literales y le nuevo le retrafa a la «lectura adivin atoria». P or eso la labor concerniente a la lectura de los textos complicados hubo de convertirse en tarea independiente. Veamos un ejemplo de lectura de texto complejo (efectuada por e! rehabilitando libremente y con reglilla). Extracto del acta de 17-V-60. Texto: Lies. Vot i lies. Tien y tishina. Statnye osiny vysokd lepechut nad vami, dlinnye vi siachie vietki bieriozy yedva sheveliatsia, mogucki dub stoit kak boietz podle krasivoi lipy. Vy yedetie po zelionoi, ispescbrionnoi teniami dorozhkie, bolskie zholtye muji niepodvizhno vistat v zolotistom vozdujie i vdrug otlietaiut. (El bosque. Aqui esta
el bosque. Quietud y sombra. Los esbeltos pobos murmuran en lo alto sobre nuestras cabezas, las colgantes y largas ramas del abedul apenas se mueven, el pujante roble se alza como un batallador junto al hermoso tilo. Se viaja por un caminito verde jas pe ad o p or la s so m br as , gr an des mo sca s am ari llas pe nde n inm 6v ile s en el au reo ambiente y de pronto salen volando.) Lectura del paciente sin reglilla: «V ot i lies. Tien i tishina. Statui (en lugar de statnye) osiny vysoko lepeschat... lesh... lepechut nad vami, dlinnye, vysokie (en lugar ae visiacbie) vietki bieriozy yedva shelestiatsia. Moguchi dub stoit kak boies («<;qu£ es boies?*...) vozlie (en lugar de podle) krasivoi lipy. Vy yedetie po zelionoi, isj6zhennoi (en lugar de ispescbrionnoi) teniami doroguie (en lugar de dorozhkie)*, etc.
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Despues de incorporar a la lectura la reglilla el paciente leyo con absoluta correction todo el texto y lo narr6. Ahora bien, a las 5-6 lecciones podia leer ya un texto complejo sin hacer uso de la reglilla. Las diarias practicas de lectura, el auxilio del espejo y de la reglilla en los casos de palabras dificiles, y el trabajo espe cial en cuanto a la lectura de las voces complejas, todo eso llevo a que al finalizar las lecciones el rehabilitando pudiese leer un texto complejo con un ritmo promedio de 33 palabras en 3 minutos y 25 segundos. Una vez resuelta la cuestion fundamental, a saber, el restablecimien to del proceso analitico-sintetico de la lectura con un cierto nivel de automatization, intentamos transferir seguidamente el acto de lectura desde el nivel de lenguaje a viva voz al nivel de lectura «para si». Esta fase result6 sumamente ardua para el paciente. La falta de soportes articulatorios acarreaba la percepcion incorrecta de las palabras y empeoraba la comprensi6n del texto a leer, lo que, a su vez, dificultaba aun mas la lectura. Y el paciente renunciaba a efectuar la misma «en silencio»; el decia: «M e es dificil, no resulta nada, ni entiendo nada, aunque deseo hacerme oir». Entonces empezamos a ensenarle con un texto sencillo la lectura en voz queda, para luego intentar pasar de nuevo a la lectura en silencio. Al principio le fue muy trabajoso leer en voz queda, a menudo recurria al espejo, apelaba a la reglilla, y el tiempo de lectura aumentaba de nuevo en comparacion con el requerido a viva voz. Asi, pues, por el acta del 4 de mayo de 1960 hemos visto que el paciente lee un texto de 33 palabras en voz queda durante 2 minutos y 55 segundos, y con 9 de ellas lo hace en voz alta, o sea, no logra efectuarlo en voz queda. Se queja de haber asimilado mal lo leido. Ese mismo texto lo leia en voz alta durante 1 minuto y 55 segundos. Pero de modo gradual fue aprendiendo a leer en voz queda. Logro hacerlo bien con texto sencillo y complejo, entendiendo y asimilando lo leido. Y ya en las ultimas lecciones consiguio leer un texto sencillo en silencio y comprender lo leido, como lo atestiguaban las acertadas respuestas a las preguntas concretas formuladas con relaci6n al texto. Mas no siempre se lograba la lectura «para si». No constituia un acto automatizado y requeria gran tension, debido a lo cual el menor agotamiento del paciente hacia que la lectura «en silencio» no le fuera asequible. Por los datos expuestos se ve que la tarea esencial de la rehabilita tion se habia cumplido. El paciente leia cualquier texto, sencillo y com plejo; el proceso de la lectura gano mucha brevedad y podia transcurrir con suficiente acierto tanto a nivel de viva voz como en voz queda. Los datos cuantitativos dan una idea sobre la automatization del proceso de lectura (vease el cuadro adjunto). El analisis comparativo del ritmo de lectura demostro que este habfa aumentado en mas de 7 veces durante los cuatro meses del aprendizaje. 29 0
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r s— j
' AUTOMATIZACION DEL PROCESO DE LECTURA DURANTE EL APRENDIZAJE Cantidad de palabras
(
> - M e s de aprendizaje
Tiempo de lectura del texto
50
50
50
50
1
2
3
4
8'15"
4 '5 0"
2'50"
1'20"
En el quinto mes del aprendizaje nos planteamos la mision especial de acelerar el ritmo de lectura, adiestrar en la celeridad, haciendo hin capie sobre todo en el sentido del texto a practicar. Pudimos efectuar iicho transito ya que al paciente le era asequible la lectura analltico-sin—-'tetica. Ahora se alzaba la tarea de acercar el flujo del proceso de la lectura del paciente — en cuanto ello fuera posible— a la pauta normal. Para ello el rehabilitando se ejercitaba en la lectura de textos divcrsos, ^toma de conciencia y relato subsiguiente de los mismos. Se le sugeria, de una vez para otra, en forma gradual, aumentar la extension del material a leer durante un numero igual de minutos (5 minutos). Cro'ndmetro en mano, el paciente habia de aumentar cada vez la extension del pasaje a leer en el transcurso de los 5 minutos, lo que de dia en dla iba dando resultados cada vez mejores. Con ayuda de nuestras consultas v__por escrito segula en casa las prdcticas de automatization de la lectura. Como resultado de semejante adiestramiento, encaminado a la celeri dad, a fines del quinto mes de aprendizaje podia leer en voz queda un promedio de 180 palabras de textos informativos durante 5 minutos y comprender acertadamente su contenido.
i
El analisis psicologico del proceso rehabilitador de la lectura y los 291 frutos obtenidos senalan, ante todo, la eficacia de la metodologla aplicada por nosotros. El restablecimiento del analisis sonico-literal constituyo la tarea bisica del aprendizaje, y el metodo de la reglilla utilizado implied el sistema externo mas eficiente de recuperation de la lectura, que hasta entonces se habia limitado al reconocimiento directo de las palabras y a la modalidad «adivinatoria».
ra ni su transferencia al piano interno. La subsiguiente actividad reha bilitadora dio notorio efecto: el reeducando empezo a leer de corrido, con el mmimo de faltas, y se hizo posible la lectura «para si». Ahora bien, no tuvo lugar la plena transferencia del proceso de lectura al piano interno ni su automatization: por su estructuracion y desenvolvimiento, la lectura del paciente se distingui'a del proceso normal.
5.
Los tipos mo trices de alexia
Hemos descrito el trastorno de la lectura asociado al smdrome de la afasia sensorial. Existen ademas otros tipos de alexia que surgen a consecuencia de las alteraciones del lenguaje. Estas perturbaciones de la lectura se hallan vinculadas con preferentia en los defectos de la faceta motora del discurso y transcurren en el smdrome de la afasia motora aferente y eferente. Nos nos detendremos a examinar con detalle la estructuracion del trastorno de la lectura en estos casos ni los metodos de su .restableci miento, puesto que dichas formas de alexia estan directamente relacionadas con las fallas del lenguaje hablado expresivo, cuya alteracion fue descrita con pormenores en los capitulos correspondientes. Las vias del trastorno de la lectura en las alexias motrices ofrecen cierta analogia con los metodos rehabiiitadores del lenguaje hablado. En este apartado describiremos solo, y en forma breve, los metodos especialmente orientados a la superacion de los defectos de lectura. Es notorio que en la afasia motora eferente puede resultar gravemente alterada el habla debido a la inertia patologica en los procesos motri ces. Los defectos de conmutacion y perseveration que surgen en este caso alteran no solo el lenguaje hablado sino tambien la lectura. El pa ciente identifica y nombra letras sueltas, repite acertadamente sonidos aislados, puede captar de modo global, por entero, la palabra en la lec tura y entender su significado. Pero la lectura en voz alta a menudo se hace adivinatoria. La causa del surgimiento de la «lectura adivinatoria» estara relacionada en este caso no con los defectos sonico-discriminativos, segun ello tiene lugar en la alexia - sensorial mas arriba descrita, sino con las deficiencias del mecanismo de conmutacion y con las perseverationes.1Los pacientes, tratando de soslayar las perseveraciones y leer el texto, con frecuentia recurren a la adivinanza de las palabras y de sus significados. Tambien en estos casos de trastorno de la lectura, la tarea del aprendizaje rehabilitador consiste en transferir el proceso de la lectu ra, pasarlo de la adivinanza al nivel consciente de operation analitica, para lo cual es necesario eliminar las perseveraciones. Lo que es posi ble transfiriendo la atencion del paciente a la fonacion de sonidos aislados (asequibles al mismo). Cuando se lee la palabra entera con ayuda de fa reglilla luego de practicar el deletreo cabe pasar a la lectura por silabas
(con auxilio de la reglilla). Y solo despues de haber practicado y afianzado a fondo el metodo de silabeo cabe pasar a la lectura de voces en^ t e r a s dentro de la frase, mas tambien con ayuda de la reglilla limitativa. Este metodo de lectura, limitando las conjeturas del paciente en cuanto a la palabra que se lee, eliminando la anticipation de los sonidos o silabas siguientes, y mas tarde de las palabras, transfiere la lectura al nivel de proceso anah'tico, ayudando asi a eliminar la tendencia a las perseveracio nes, lo que constituye la tarea fundamental de la rehabilitacion. Muy distinto es el cuadro de alteration de la lectura que se observa en la alexia motora aferente en la que el defecto central consiste en el desarreglo de las bases cinestesicas del discurso. En los casos gra ves de trastorno del lenguaje hablado la lectura puede resultar totalmente inasequible. Aunque en dichos casos puede quedar indemne la lectura interna («para sf») de las palabras mas consolidadas por la expe riencia anterior. Este hecho ha de ser debidamente utilizado en el apren dizaje rehabilitador. Si recordamos la metodologia recuperadora del len guaje hablado en la afasia motora aferente (v£ase el apartado correspon diente), se hara comprensible la orientation general de la metodologia rehabilitadora de la lectura, que en este caso comienza por la lectura de palabras completas, a diferencia del restablecimiento de la misma en la afasina motora temporal y eferente, que se inicia mediante la rehabili tacion de la lectura analitica (deletreante y silabica). ^E1 restablecimiento de la lectura en la afasia motora aferente se aborda unicamente tras la aparicidn en el afectado de un cierto vocabulario activo. Este constituye, pues, el material primario para la recu peration. El aprendizaje sigue luego paralelamente a la rehabilitacion del lenguaje hablado, que se convierte en uno de sus mas importantes sostenes.^ En el primer estadio rehabilitador de la lectura se presta gran atendon al afianzamiento del pro ceso de lectura in ternaj y al incremento de su cuantia. A tales efectos Ise realizan vn riados ejercicios en los que se le propone al rehabilitando~'ya sea hallar segun Idminas dadas (initialmente objetales, y luego tematicas) la palabra adecuada entre una serie de voces impresas o bien encontrar las correspondientes liminas segun palabras dadas, etc. Cuando la lectura interna se convierte en acto habitual del rehabilitando, se pasa a este a la lectura de palabras en voz aha, siempre que figuren en el vocabulario activo del paciente y con ayuda de laminas. S61o despu^s de haberse adiestrado en la facultad de leer a viva voz palabras sueltas y pequenas frases cabe plantearse la tarea de ejertitar la lectura articulada y precisa. Para-ello son uti les los ejercicios de silabeo y luego deletreo de voces sueltas. A tales efectos selecci6nanse de inicio palabras cuyas primeras silabas sean iguales (ca-pa, ca-nal, ca-re-ta, etc), luego se toman para estudio paiabras con el mismo radical (pan, panaderia, empanada) o con iguales desi nencias (mar, par, iar y otras). * 293
\ La rehabilitation de la lectura de la frase en este grupo de pacien tes suele preceder a la practica con la frase habiada, y luego maraha paralelamente a la recuperation del lenguaje hablado conexo, siendo so porte del mismo.J Tales son las formas esenciales de trastorno de la lectura en las afectaciones corticales del hemisferio izquierdo y los metodos fundamen tals de su rehabilitation. Cada forma de alexia tiene su propia estruc turacion y el sistema de medios correspondiente a ella para el restable cimiento de la lectura. Ahora bien, en todos los casos de su alteration la metodologla rehabilitadora ha de prever la creation de un nuevo siste ma funcional sobre la base de los analizadores indemnes, que asegure la aferencia adicional de los mismos, asi como tambien ha de apoyarse en las formas intactas de actividad. *
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*
Hemos descrito y efectuado el analisis de las diversas formas de tras torno del lenguaje hablado, y de su comprension, escritura y lectura. El examen neuropsicologico hecho en cuanto a la estructura de las alte raciones del discurso y singularmente del aprendizaje rehabilitador permiten hacer la conclusion de la necesidad de un enfoque diferenciado al rehabilitar el discurso y los procesos articulatorios, alterados por lesiones cerebrales de localization diversa. Hemos tratado de mostrar que la metodologia del aprendizaje debe arrancar no del sintoma sino del mecanismo subyacente y originario del mismo. As! lo sugiere la compleja naturaleza de la desintegracion del lenguaje, en la que un mismo sintoma y un cuadro clinico de senales identicas al parecer, tienen sin embargo como origen mecanismos distintos. Para emprender el camino acertado en la superacion del fallo discursivo que «salta a la vista» es necesario estudiar con minuciosidad los meca nismos invisibles que le sirven de base. Ello es posible, de un lado, mediante la confrontation de datos investigativos de indole diversa — neuropsicol6gicos, clinicos, neurologicos, lingiiisticos y demas— , y de otro, con ayuda del enfoque sistemico que se haga del trastorno discursivo. Semejante conception requiere no ya desarticular el defecto central y primario sino tambien analizar todos los defectos secundarios posibles, existentes y potenciales. En esa investigation, diriase universal, de las alteraciones del len guaje (lectura, escritura) no termina el estudio de la desintegraci6n de sus mecanismos ni de las regularidades del flujo sino que solo comienza. El estudio sucesivo de la patologia del lenguaje entra ya en el pro ceso de la ensenanza rehabilitadora, que — a la par con sus tareas inmediatas— cumple asimismo las de investigation de la patologia del lenguaje en su dinamica. El aprendizaje rehabilitador constituye un buen metodo para precisar la estructura del fallo y su nexo con otras funcio29 4
nes, asi como tambien un procedimiento de estudio de la localization de funciones en la corteza cerebral. El material aportado y las consideraciones relativas a los metodos de aprendizaje demuestran la posibilidad y la necesidad de rehabilitar el lenguaje y las funciones articulatorias en los pacientes afectados por lesiones del cerebro. Dicha posibilidad aumenta mediante la elabora tion y empleo de una via general acertada de aprendizaje, asi como de metodos concretos. La via mas eficaz de rehabilitacion esta relacionada con el aprovechamiento de las zonas psicofisiologicas indemnes que antes participaban en la formation del lenguaje, y el de las formas intactas de la actividad humana. Este camino de rodeo reestructura la funci6n, y ella empieza a realizarse sobre nuevas bases. La via mas eficaz de rehabilitacion del lenguaje ha resuelto la de sacar al exterior el eslabon alterado, reemplazar las operaciones internas por las externas adecuadas al defecto, practicar la ejecuci6n de dichas operaciones primero con ayuda del educador y luego individual mente, y crear despues las condiciones para interiorizar el eslabdn regenerado sobre nuevas bases.
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295 4
Conclusion
Hemos descrito los principios y metodos de rehabilitation de las funciones corticales superiores alteradas en virtud de lesiones locales del cerebro. El restablecimiento de las funciones corticales superiores persigue siempre dos objetivos: por un lado, desbl oquear los elementos de la funcion alterada temporalmente reprimidos, y por otro, rehabilitar la propia funcion alterada. Si la entidad del primer objetivo es rectora en el periodo inicial de trabajo con el paciente, en lo sucesivo va adelantandose cada vez mas a primer piano el segundo objetivo. Para desinhibir con acierto los componentes de la funcion alterada circunstancialmente reprimidos, el medico cuenta con farmacos diversos, y el educador-psicologo con metodos pedagogicos. Segun vimos con anterioridad, a desbloquear el lenguaje contribuyente — por una parte— el empleo de todos los procesos mentales indemnes: las sensaciones, la per ception, la memoria, el pensamiento, y —por otra— el de las formas intactas de actividad. Estas pueden ser operaciones objetales de cual quier tipo: el dibujo, el modelado, los juegos de mesa; o la forma habitual de comportamiento — la lectura de periOdicos y revistas, las audiciones radiofo nicas y musicales u otras— ; o "bien las form as paracomunicativas de relaciOn, como los ademanes, la comunicacion con empleo del regimen entonativo del discurso, asi como de laminas dibu jadas, etc. En el logro del segundo objetiyo — rehabilitar la. propia funcion alterada— salen a primer piano los metodos pedagogicos. Las funciones corticales superiores pueden resultar afectadas de distinto modo en dependencia de la localization de la lesion y del eslabon de la funcion damnificada que resulte perturbado. Es a es la razon de que existnn diversas form as de patologia del lenguaje, de la escritura, de la lectura y de la actividad intelectual, dimanantes de lesiones locales del cerebro. Por ello se comprende que toda forma de trastorno funcional requiere su metodologia de rehabilitation adecuada a la estructura de la misma. El principio basico del aprendizaje reeducativo consiste en rehabili296
Multiforme ha sido tambien el empleo del metodo de «lectura sonorizada», cuyo efecto se intensifica bajo el influjo de otros procedimientos en el «sistcma» de los que entra cada vez. Puede ser utilizado, ver bigracia, en el «sistema de procedimientos» encaminados a rehabilitar la comprension del lenguaje, a recuperar la lectura cuando su alteration es de fndole optica y a restablecer la escritura en el caso de la agra fia motora aferente. En cada «sistema de procedimientos» dicho metodo se aprovecha en el aspecto necesario y en union de otros procedimientos se orienta a superar fallos diferentes. Cuando el trastorno afecta al proceso sonico-discriminativo, la «lectura sonorizada» se encamina a correlacionar la palabra sonora con su representation grafica y la base cinestesica de su fonacidn, lo que permite rehabilitar el proceso identificativo de los sonidos y las palabras, o sea, entender su significado. En la alexia optica, la «lectura sonorizada» organiza la percepcion si multanea de la palabra impresa sobre la base de su resonancia, facilita la exactitud y la celeridad de su reconocimiento. En dependencia de la naturaleza del defecto y del «sistema» a que esta incorporado uno u otro procedimiento, cambia a menudo la forma de su utilization. Esta circunstancia es la tercera peculiaridad substancial del «sistema de procedimientos». Este y los ejercicios correspondientes al mismo reflejan en substan tia la metodologia del aprendizaje rehabilitador. Ahora bien, el contenido de esta por si solo, sin la debida forma de aprovechamiento, no puede cumplir la tarea fundamental del adiestramiento: rehabilitar la actividad de la funcion. Hemos hecho el intento de elaborar y fundamentar psicologicamente una de las vfas posibles de solution de este problema empleando el meto do programado de aprendizaje, o sea, conducente desde fuera. Para que la funcion adquiera la presencia activa del flujo el paciente tiene que dominar el «modo de su ejecucion». Hemos supuesto que dicho modo puede crearse y aportarselo al pa ciente desde fuera, y luego de manera gradual, en el proceso del adiestra miento deben surgir las condiciones para la «apropiaci 6 n» del metodo por el rehabilitando, como resultado de lo cual el metodo ejecutivo de la funcion se hace interno y propio del afectado. El metodo del aprendi zaje programado nos ha permitido poner en manos de los pacientes el modo de ejecucion de las operaciones alteradas, de inicio en forma externa y materializada, y luego interna y abreviada. Hemos elaborado experimentalmente y confirmado en la actividad practica programas de rehabili tation que no comprenden todas las funciones alteradas sino s 6 lo algunas de ellas. Esta cuestion es compieja y requiere elaboration posterior. Nos planteamos unicamente la tarea de resolver en principio este pro blema. La ensenanza rehabilitadora permite desarrollar ciertas confron tations entre el proceso recuperativo de las funciones y su formacidn, asf como tambien entre la funci 6 n rehabilitada y la constituida en cir-
cunstancias normales. Dicho cotejo ha mostrado que la reestructuraci 6 n de funciones en condiciones patologicas tiene tanto momentos afines, comunes, como diferencias substanciales con respecto al proceso formativo de las funciones en circunstancias normales. Tanto la funcion a rehabilitar como la que ha de formarse requieren la participation de otra persona. Durante mucho tiempo, en el proceso de la ensenanza rehabilitadora el paciente necesita no ya de mers direction por parte del educador, sino que se crea tal situation que la funcion ha de ser inevitablemente compartida entre dos seres: el paciente y el educador. De inicio, en esta labor conjunta, gran parte de la funcion se ejecuta por el educador, y solo de manera gradual la actividad y el modo ejecutivo de la operation alterada se van transfiriendo al pa ciente, convirtiendose en su propio haber. La funcion patologica, a diferencia de la constituida en tircunstancias normales, requiere de exteriorization en mayor grado y e' maximo despliegue de su estructura. ■ Y la rehabilitacion de las funciones mentales superiores entrana un proceso lento y duradero que transcurre en el desarrollo del aprendizaje, cuya tarea primordial consiste por lo general en formar un eslabdn que ha sido afectado, y hacerlo con el empleo obligado de las formas indemnes en la actividad del hombre. Por ultimo, la mayor diferencia entre las funciones recuperadas y la formaci 6 n y desarrollo normal de estas se revela en ia marcha del proceso mismo (formativo o recuperador) en los resultados obtenidcs de el. La funcion recuperada manifiesta escasa tendencia a interiorizarse (respecto a la constituible), a reducir su estructura y a pasar a un nivel de ejecucion mas alto: al nivel «in me nte», y automatizar su flujo. Solo gradualmente comienza a reducirse la ejecucion de la actividad recuperada por dicha via, y el paciente, que al principio cumple la ta rea necesaria utilizando de soporte medios externos, va pasando a la ejecucion individual automatizada de las operaciones requeridas. Sin embargo, conforme indica la experiencia, durante muchisimo tiempo aun la funcion rehabilitadora continua ejecutandose mediante el empleo de soportes extrinsecos y lleva la impronta de la labor realizada por el edu cador para el restablecimiento de aqu&la. Figuradamente cabe imaginarse la rehabilitaci 6 n como desarrollo funcional que se detuviera en los dos tercios de su ciclo. ' El- aprendizaje rehabilitador se puede considerar como -uno de los metodos psicol 6 gicos que permiten demostrar una vez mds la tesis de principio de la psicologia sobre la naturaleza socio-hist 6 rica del origen de las funciones psiquicas superiores y su formaci 6 n durante la vida en el proceso de la ontogenesis. Mas que cualquier otro metodo psicologico, la ensenanza rehabilita dora prueba la trascendental tesis formulada por L.S. Vygotski en psico300
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tar la funcion alterada mediante la reestructuracion de todo el sistema funcional y el reemplazo de los eslabones destruidos por otros indemnes. Lo irreversible de los elementos nerviosos destruidos impone la necesidad de crear en el proceso de rehabilitation nuevos sistemas funcionales, sobre la base de los que se mantienen indemnes, y conectar seguidamente el analizador danado. La conception elaborada sobre la localiza tion sistemico-dinamica de las funciones en el cerebro y la teoria de las funciones mentales superiores como sistemas funcionales han dado la posibilidad no ya de explicar el restablecimiento de las funciones daiiadas sino tambien de organizar dicho restablecimiento con ayuda de meto dos especiales ( 8 ; 29; 37; 44; 74; 80; 84; 85 y 87). En los casos en que uno de los componentes del sistema funcional desaparece siempre que da la posibilidad de reemplazar el eslabon destruido por uno nuevo. Y en esas condiciones la actividad perturbada habra de ejecutarse por otros procedimientos con ayuda de un nuevo sistema funcional que debera curnplir las mismas tareas apoyandose en nuevos eslabones indemnes. El analisis de lo que realmente se halla perturbado en el sistema funcional y de cuales son los eslabones intactos que pueden ser incorporados a su reestructuracion, dicta la necesidad de un enfoque rigurosamente diferenciado en cuanto a la rehabilitation de unas u otras funcio nes corticaias, cuando se trata de fallos diversos por su estructura, o dicho con otras palabras, dicta la necesidad de calificar con precisi 6 n el sintoma (59; 98; 129 y otros). Tarea central del aprendizaje rehabilitador es crear las condiciones optimas y 1 mas eficaz metodologla recuperadora para cada forma de trastorno de la funci 6 n. Esto se hace posible solo tomando en consideration los principios fundamentals de la ensenanza rehabilitadora arriba descritos. La ensenanza rehabilitadora ha de basarse en el empleo de medios externos que aseguren las aferenciaciones adicionales necesarias para el restablecimiento de la funci 6 n danada (23; 25; 30; 93 y 96). Dicha ensenanza reclama la maxima variedad orientada de metodos. Mas la diversidad de procedimientos, siendo indispensable, no es aun con dition suficiente para el exito. Conforme senalabamos ya anteriormente, el empleo aislado de metodos parciales, por muy eficaces que sean, puede llevar en el mejor de los casos a un efecto parcial y de precaria estabilidad; esa metodologla de aprendizaje no echa los cimientos para la rehabilitation plena de lafunciOn alterada, ya que todo metodo par ticular tiene su obetivo parcial. Asi, pues, sabemos que en el caso de la afasia motora el paciente logra aprender la fonacion de silabas, pala bras y aun frases siguiendo el procedimiento de articulation organizada de sonidos aislados. Mas ello no proporciona el necesario efecto sistemico de rehabilitation, o sea, no entrana el restablecimiento del len guaje como actividad compleja, no rehabilita su funcion comunicativa esencial que requiere, ante todo, la actividad del sujeto, el dominio 297
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del vocabulario y de su aspecto semantico, y no solo la facultad articu latoria. Lo mismo se obseva cuando se utiliza el metodo oral en la recu peration del proceso sonico-discriminativo respecto a la afasia senso rial; Aplicado aisladamente, dicho metodo no surte el efecto necesario para rehabilitar el aspecto receptivo del lenguaje como forma compieja de actividad articulatoria del hombre, que entrana cooperation con otros tipos de su actividad mental. El empleo aislado de metodos sueltos no resulta eficiente ni siquiera en el caso de que vaya acompanado de buen numero de ejercicios, ya que se plantea siempre un objetivo particular y no crea —por lo tanto— las condiciones requeridas para el restablecimiento de la funcion a plenitud. El aprendizaje rehabilitador necesita metodologias que prevean un influjo universal dirigido sobre el defecto. Creemos que la mas eficien te debe ser la utilizada como sistema de procedimientos subordinados al cometido general del aprendizaje y asociados sobre la base de adecuacion a ia naturaleza del defecto. Esta metodologia (y el termino) ha sido introducida por primera vez por nosotros y requiere, como es natural, de elaboration subsiguiente y fundamentacion teorica. Mas los primeros resultados obtenidos en la practica reeducativa sirven de fundamento para pensar en la justeza del camino hallado. Es una metodologia que responde asimismo a las tareas generales de la ensenanza rehabilitadora que se plantean como objetivo no la adaptation del paciente al defecto y su adiestramiento en unas u otras facultades, sino el restablecimiento de la funcion. Nuestro material senala ciertas peculiaridades de la estructura y el empleo de dichos sistemas de procedimientos. Una de las peculiaridades esenciales del sistema radica en que asocia diversos procedimientos sobre la base de la tarea general y concreta del aprendizaje. A menudo hay en estos sistemas un metodo-guia, en torno al cual se agrupan los demas completindose entre si. La selection de metodos no depende solamente de la naturaleza del defecto y de la tarea del aprendizaje sino tambien del nivel estructural de la funcion danada y de la cooperation de los mismos. Todo sistema de procedimientos conlleva una serie de ejercicios afianzadores de los resultados a obtener. Otra peculiaridad de los mencionados sistemas de procedimientos es cl empleo de uno u otro de estos en «sistemas» diversos que cumplen ta reas diferentes. Un mismo procedimiento, utilizado en «sistemas» diferentes cumple el cometido a que va encaminado el «sistema» en su conjunto. Asi, por ejemplo, el metodo de «lectura enmarcada» lo utilizamos asimismo al laborar con la «lectura adivinante» (cuyo origen por naturalcza puede ser distinto), pero dicho metodo se incorpora siempre a los variados «sistemas de procedimientos» que justiprecian en su conjunto la naturaleza del defecto. 298
logfa, segun la cual, «la relation esencial que sirve de base a la es tructura superior (a las funciones psiquicas superiores. - L. Ts.), es una forma especial de organization de todo el proceso, consistente en que la plenitud del mismo se construye haciendo entrar en situation estlmulos conocidos y artificiales que desempenan la funcion de s!mbolos», y que la formation de las funciones mentales superiores, incluyendo las operacio nes con simbolos, no constituye en si mas que el «dominio de la propia conducta» ( 2 0 , pag. 160). La ensenanza rehabilitadora de pacientes con afectaciones locales del cerebro es una nueva rama de la psicologia, de la pedagogla y de la neurologia, que s6 lo en los ultimos decenios empieza a elaborar su base teorica y enriquecerse con una vasta experiencia practica. Vemos, pues, las hondas posibilidades que encierra en si el metodo neuropsicologico de investigacion —y, en particular, la ensenanza reha bilitadora— para el estudio a fondo de la estructura de las funciones mentales superiores y de sus nexos con el substrato cerebral. Y en esto radica el valor teorico del adiestramiento recuperativo. Por lo que concierne a su alcance para la practica medica, hay todos los lundamentos para pensar que en el transcurso de un periodo inmediato habran de elaborarse con suficiente plenitud la teorla y los metodos de la ense nanza rehabilitadora, y la neurologia cllnica contara con un nuevo dominio de sum a importancia. Y la trascendencia de aquella, de su teorla y de sus metodos, par.i la pedagogL y la psicologia no es en nada inferior. El con- cimiento de la estructura de los procesos pslquicos v de las regularidao s de su restablecimiento en los casos de patologia, la toma en conside aci6 n del papel substancial que todo eslabon desempena en la estructura psicologica de la funcion para el logro valido de esta, son patrimonio indispensable del educador, una de cuyas tareas consiste en la busqueda de las formas optimas de transmision de los conocimientos a su disdpulo y en el aseguramiento de las condiciones necesarias para asimilar la information. Dichos conocimientos puede facilitdrselos en gran medida al educador la rehabilitacion de funciones, sus caminos y sus leyes. Principios metodologicos generales de la ensenanza rehabilitadora tales como: la necesidad de exteriorizar el proceso pslquico, el empleo simultaneo de canales de conexion diversos (analizadores) para transmitir la information al paciente, la influencia de distintas aferenciaciones adicionales en la formation del proceso mental, el principio de guiar la recuperation desde fuera, el maximo aprovechamiento de los adecuados soportes externos, la especial labor de interiorization del proceso, y de mas, todos estos principios pueden ser utilizados con gran provecho en el proceso normal de la ensenanza. Creemos asimismo que algunas de las metodologlas descritas por nosotros pueden utilizarse tambien en la acostumbrada actividad docente. 301
Bibliografia
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Goldstein K. Language and language disorders. N. Y.. 1948. Hatfield, F. M.; Rehabilitation of language. <•Speech pathology and therapy», 1964, 2. Hecaen. H.; Pathologic du language. L'aphas ie. Paris . 1967. Jackson , H. Op. cit. Brain, R. (113). Jako bson , R. Linguistic types of aphasia. «Brain functions*. 1966, vol. ill. num. 4. Kennedy, P.; West, R.; C arr, A.; The Rehabilitation of Speech. N. Y., 1947 (chapter 25). Kleist, K.; Gehirnpathologie. Leipzig, 1934. Lashley, K. S. Citado por Luria, A. R. (59). L uria, A. R.; Tsvietkov a, L. S.; La reducation deniaindes atteints de lesions cerebrales et sa portee psychopedagogique. «Bul. de psvchologie», 1967, vol. XX, 10-15. Luria, A. R.; T svietkova, L. S.; F uter, D. S.; Aphasia in a composer. * J . o f the neurological sciences*, 1965, 2. Marus 2ewski, M.; Afazja zagadnienia tcorii i terapii. Warszawa, 1966. Morton, J. ; The effects of context upon speed of reading, eye movements and epevoice span. «J . ot experimental psycholo gy*, 1964, vol. XV I, nuin 4. — ; A model for conlinious language behavior. ©Language behavior and speech*, 1%6, vol. VII, num. 1. Munro, E. Op. cit. Goldstein, K. (118). Ombredane, A.; L'aphasie el I'elaboration de la pensec ixp.ieitc. Paris, 1951. Pick, A.; Die agrammatiscbe Sprachstorntngen. Berlin 1913. Potz l, O .; Lokalizations problem der Artikiiliertai Sprachte. Leipzig, 1930. Shuell, H .; Jenskins, J. ; Reduction of vocabulary in aphasia. -Brain*. 1961, 11. — ; fiwenesCabon Aphasia in adults. N. Y., 1964. Taylor, M.; Linguistic considerations of the verbal behaviour of the brain Ja niaged adult. Washington, 1962. manual work. N. Y., 1965. — ; Marks in Twad dell, W. Citado por A. A. Le6ntiev (48). Weigl, E.; Deblockicrung Bildagnostiscber stoning: n bes an ew Aphatikcr. « ]. neuropsychologia*, 1963, 1. — ; Kreindler, A.; Beitrag zttr Affasung Geivisser Aphasischer Storunger. ah Blockerungen Scheinungen. «Arch. f. Psich. u. Hervenk*. 1960. Wepman, J. M .; Auditory discrimination, speech and reading. -The elementary school journal*, 1960. — ; Recovery from aphasia. N. Y., 1951. Zangwill, O.; Psychological aspect of rehabilitation m .ases of brain injuries. (•British T. of psychology*, 1947, 37.
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Indice
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_
V > F .S T P -^ » V
MtUiiOPSlCOUuo
La ensenanza rehabilitadora y su importancia para la psicologia y la pedagogia ............................................................................................... Introduction
...................................................................
1. El problema de la localization y rehabilitacion de ciones psiquicas 2.
9 27
las fun-
jy
Estructura, desintegracion y rehabilitacion de las funciones psiquicas superiores ....................................................................
21
Principios de ensenanza re ha bi lita do ra .................................
29
4. Organization de la ensenanza rehabilitadora ........................
36
3.
Pr imer a p a r t e . ALTERACIONES Y REHABILITACION DEL LENGUAJE ORAL
I.
Psicologia del lenguaje, tipos de afasia y especificidad de la en senanza rehabilitadora............................... ............
41
Psicologia del lenguaje ...........................................................
41
. Tipos de afasia .............................................................................
45
II . Perturbaciones y rehabilitacion del lenguaje hablado en la afa sia motora aferente ..................................................................
56
1. 2
1.
Carat ter de las alteraciones del lenguaje en la afasia mo.............................. tora aferente
^
2.
Metodologia de la ensenanza re ha bil ita do ra .....................
57
3.
Analisis de observaciones co nc re ta s .......................................
l II I. Alteraciones y restablecimiento del lenguaje hablado en las afasias motora eferente y dinamica /.
J. ■t
79
La afasia motora eferente ...
79
Metodologia de la ensenanza rehabilitadora en la afasia motora eferente .....................
80
La afasia dinamica
86
............
Metodologia de la ensenanza ichabilitadora en la afasia .............................. dinamica
5.
«
86
9 i I
106
Analisis de observaciones concretas ............
I Seg l -nd a p a r t e . ALTERACIONES Y RESTABLECIMIENTO DE LA COMPRENSION DEL LENGUAJE
IV. V.
La comprension del lenguaje y las formas de su trastorno
.
1 117
Trastornos y rehabilitation de la comprension del lenguaje en !a afasia se n so ri al..................................................................................... 125 /. Caracter de las alteraciones de la comprension del lenguaje en la afasia
sen so ria l ...................................................
2.
Metodologia
de la ensenanza re ha bil ita do ra ......................
!2S
j.
Analisis deobservaciones conerel a s ..........................................
137
VI. Pcrturbaciones_ y, rehabilitacion de la comprension dei discur so en la afasia ac ustico- mne sic a.......................................................
150
I.
Caracteristica comparative, de la afasia acusticomnesica ...
150
2
Metodologia del aprendizaje rebabilitadnr ...........................
158
>'
Analisis de observaciones emu reta s ....................................
165
VII. Trastornos y restablecimiento de la comprension de! lenguaje en la afasia sem an tic a ........................................................................ 1.
174
Problernatica intelectiva de las estructuras logicogramaticales
..............................
:
174
.
Metodologia del aprendizaje rchabilitador ...........................
180
J.
Analisis de observaciones concretas ....................................
193
2
r
125
I 1 - |d
T er c er a p a r t e . ALTERACIONES Y REHABILITACION DE LA ESCRITURA Y LA LECTURA
VII I.
Alteraciones v restablecimiento de laescritura........................
209
1.
I'ounas de perturbation de la es cr it u ra ..............................
209
2.
Metodologia de rehabilitacion de la escritura en la agrafia temporal .....................................................................................
214
Metodologia rehabilitadora de la escritura en los casos de agrafia motora (cinestesica) aferente ........................................
228
Metodologia rehabilitadora de la escritura en los casos de ................................... agrafia motora (cinettea) eferente
239
}. 4.
Metodologia rehabilitadora de la escritura en la agrafia optica .............................................................................................
247
.
IX.
i . . . Perturbaciones v rehabilitacion de la le ctu ra ..............................
259
1.
Tipos de trastorno de la le c tu r a ........................................
259
2.
Metodologia rehabilitadora de la lectura en la alexia optica ..............................................................................................263
J.
Metodologia de recuperation de la lectura en las alteracio nes del movimiento de los o j o s .................................................
275
4.
Metodologia rehabilitadora de la lectura en la alexia sensorial .................................... ^........................................................ 282
5.
Los tipos motrices de a le x i a ....................
.....................
292
Conclusion.......................................................................................................
296
Bibliografia
303
.
..............................................................................................
Obras publicadas en esta coleccion
1.
NU EVO S HOR1ZONTES EN PS ICO LO GIA Brian M. Foss (Ed)
(2.* edicion)
2.
CON DUC TA SEX UA L (2.' edicion) Clellan S. Ford y Frank A. Beach Prdiogo de J. Masana
3.
CIENCIA Y CON DUC TA HUMANA ( 3: edicion) B. F. Skinner Pr6logo de Ramon Bayes
4.
LOS ORIG EN ES DEL INTELECTO SEGUN PIAGET John L. Phillips, Jr.
5.
FUNDA MEN TOS BIOLO GIC OS DE LA PERSO NALID AD H. J. Eysenck Pr6logo del autor a la edicion castellana Introduccion de J. Masana
6.
PSIC OLO GIA DEL APREN DIZAJE (2/ edicion) Robert Bogcr y A. E. M. Seaborne
7.
PSICOFISIOLOGIA (Texto programado) Daniel P. Kimble
(2.' edicion)
8 . INTRODUCCION A LA NEURO PSICOLOG IA Arthur L. Benton Pr6logo del autor a la edicitfn castellana Introduccion de J. Toro
9.
PSICOLOGIA DEL JUEGO INFANTIL Susanna Millar
/
10 .
EL AN ALISIS CIENTIFiCO DE LA PERSONALIDAD Raymond B . Catteil Prfilogo de J. Corominas
11 .
EL COMPORTAMIENTO SEXUAL DE LOS JOVENES Michael Schofield
(2.* edici6n)
12.
CIEN CIA Y CON CEPTO DE RAZA M. Mead, T. Dobzhansky, E. Tobach
y
R. E. Light (Ed.)
13.
TRASTORNO S DEL APRENDIZAJE DEL CALCU LO M. Dugas, B. Cazenave, M. Lauriol y otros
14.
ACTIVIDAD NERVIOSA SUPERIOR Ivan P. Pavlov Prologo de Antonio Colodrdn
15.
TA CTIC AS DE INVESTIGACION CIENTIFICA Murray Sidraan Pr6logo de Ramon Bayes
16.
LOS DEBILES MENTALES Ren6 Zazzo (Ed.)
17.
INICIACION AL AN ALISIS Y TERAPEU TICA DE LA CON DUC TA (Texto programado) Robert P. Liberman
18.
MOTIVACION Y CON DUC TA Jaime Arnau Prologo de Miguel Sigu6n
19.
CEREBR O Y LENGUAJE A. R. Luria Prologo del autor a la edicibn castellana
20.
UNA INTRODUC CION Al METODO CIENT IFICO EN PSIC OLO GIA Ramdn Bayes
21.
EL CERE BRO EN ACCIO N A. R. Luria Prologo del autor a la edici6n castellana Introduction de Carlos Ballus
22.
SOBRE EL COND UCTISMO B. F. Skinner Prologo de Rub6n Ardila
23.
FUNDAM ENTOS DE PSICO LOGIA F. S. Keller y W. N. Schoenfeld
24.
REGISTRO ACUMU LATIVO B. F. Skinner
25.
LA CONDU CTA DE LOS ORGANISMOS B. F. Skinner
26.
INTRODU CCION AL ESTUDIO DE LA MEDICINA EXPERIMENTAL Claude Bernard Presentacion y notas de Jaume Pi-Sunyer
(Ob ras escogidas)
,
