REDACTION MEDICALE EN CHIRURGIE Dr N. AIT BENAMAR
INTRODUCTION(1)
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Observation médicale = Mettre l’étudiant en présence d’une situation clinique
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Situation clinique = Raisonnement par résolution de problème
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Problématique: Diagnostique/Thérapeutique/Pronost Diagnostique/Thérapeutique/Pronostique ique
INTRODUCTION (2)
Observation médicale
Compétences Savoir (connaissances anatomo-physiopathologiques) Savoir faire Savoir être
INTRODUCTION (3)
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Elaborer une stratégie diagnostique
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Formuler un pronostic
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Adapter un traitement
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Assurer le suivi l’opéré
INTRODUCTION (4)
Maladie (lésion anatomo-pathologique affectant un organe qui va entraver sa fonction et va retentir sur e syst me Malade Statut de la maladie Individu (compétences vitales = ABCNM)
Statut du malade
STATUT DE LA MALADIE
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La maladie
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La gravité
Diagnostic
Pronostic •
Le retentissement
STATUT DE LA MALADIE (1)
1- Diagnostic •
Faire un recueil anamnestique complet onn es communes Etat civil Profession Antécédents personnels et familiaux Facteurs de risque Motif de consultation
Histoire de la maladie ( Seulement les signes fonctionnels+++) Début de la symptomatologie, circonstances de survenue, Caractères des symptômes et signes d’accompagnement, Evolution des signes
STATUT DE LA MALADIE (2)
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Examen Physique Relevé des paramètres généraux ( état de conscience, poids, taille, BMI,
Examen de la zone d’appel (Abdomen+++) Inspection, Palpation, Auscultation, Percussion, Orifices herniaires, Touchers pelviens
Interpréter les signes en utilisant les connaissances physiopathologiques et anatomo-pathologiques
STATUT DE LA MALADIE (3)
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Formulation d’hypothèses diagnostiques ( Hiérarchisation des diagnostics = Plus plausible vers le moins plausible) Choisir l’examen complémentaire à visée diagnostique ( disponible, non invasif, pertinent , efficient, moins couteux)
STATUT DE LA MALADIE (4)
2- Pr Pron onos osti ticc •
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Identifier les facteurs pronostiques parmi les signes cliniques Identifier les paramètres biologiques pouvant constituer des indices pronostiques dans une situation clinique Identifier les indices pronostiques dans le domaine des explorations morphologiques Utiliser une classification internationale appropriée à la situation clinique
STATUT DE LA MALADIE (5)
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Evaluation de la gravité de la maladie ( clinique, biologique et morphologique)
Local Général •
Evaluation du retentissement ( clinique, biologique et morphologique) Nutritionnel Métabolique Respiratoire
STATUT DU MALADE
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Evaluation des compétences vitales ( clinique, biologique, radiologique, électrique et spirométrique)
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Bilan sanguin (groupage, Bilan hépatique, rénal, d’hémostase, glycémie, FNS)
TRAITEMENT (1)
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Définir les objectifs d’un traitement qui doivent répondre aux statuts de la maladie et du malade Enumérer les moyens thérapeutiques adaptés à la situation clinique Choisir un moyen thérapeutique approprié en tenant compte de la maladie du malade et de l’environnement
TRAITEMENT (2)
1- But Préventive Intention
Curative Palliative
TRAITEMENT (3)
2- Obje Object ctif ifss Destinés au malade Améliorer une compétence vitale défaillante Corriger le retentissement sur le système Destinés à la maladie Rétablir la fonction de l’organe affecté Supprimer la lésion et son atmosphère cellulolymphatique en cas de cancer
TRAITEMENT (4)
3- Moyens thérapeu thérapeutiques tiques dirigés dirigés vers le malade malade et la maladie maladie Médicamenteux ( réanimation, ATB, chimiothérapie…..) Instrumentaux Endoscopique (SE, POE, Stent biliaire…….) Radiologie interventionnelle ( Ponction, Embolisation…) Physique (RT, Laser, Cryothérapie……) Chirurgie palliative / Chirurgie curative
TRAITEMENT (5)
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Chirurgie palliative a pour objectif de : Rétablir la fonction de l’organe uppr mer a
s on sans se souc er e son atmosp
re
cellulolymphatique •
Chirurgie curative a pour objectif de : Supprimer la lésion et son atmosphère atmosphère cellulolymphatique en cas de cancer Rétablir la fonction
TRAITEMENT (6) 4- Indications thérapeutiques : choisir un un moyen thérapeutique adapté ou approprié en tenant compte du malade, de la maladie et de l’environnement) - Qui Qui opé opére rerr ? Statuts de la maladie et du malade - Quan Quand d opé opére rerr ? Après préparation Psychologique Local (sur l’organe à opérer ) Générale (améliorer une compétence défaillante, corriger le retentissement - Comme Comment nt opér opérer er ? VDB Principes chirurgicaux Décrire les grandes lignes de la technique chirurgicale
Lésion
Personne
Gêner
Compétences v ta es
fonction
ABCNM
Traitement Retentir sur Le système
Diagnostic
SUIVI DE L’OPERE (1)
1- But: - Détecter Détecter la la compli complication cation le plus plus précocem précocement ent possib possible le 2- Object Objectifs ifs:: - Collec Collecter ter les les donnée donnéess concern concernant ant l’AB l’ABCNM CNM - Iden Identi tifi fier er une une aano nom malie alie - Ra Ratt ttac ache herr à une une ca caus usee - Traiter - Valider
SUIVI DE L’OPERE (2)
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Surveillance post opératoire immédiate immédiate J0 à J30 : 4 Domaines Homéovigilance (ABCN) Matériovigilance Pharmacovigilance Bactériovigilance Hémovigilance
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Surveillance à distance: Follow up
SUIVI DE L’OPERE (3) : Surveillance post opératoire immédiate J0 à J30
1- Homéov Homéovigi igilan lance ce (ABC (ABCN) N) A: Air way Voie aérienne supérieure dégagée
C: Circulation ,
Intubation
,
,
Auscultation cardiaque,
Trachéotomie
Examens des membres (Phlébites) B: Breathing (Clinique et Radiologique) Ventilation spontanée
N: Neurologie
Ventilation mécanique
Etat de conscience, Orientation
Mode, FR, SaO2, Auscultation,
temporo-spatiale,
TLT, Gazométrie Réintubation : J_ Cause:
SUIVI DE L’OPERE (4) : Surveillance post opératoire immédiate J0 à J30 Matériovigilance Bactériovigilance •
Vérifier tous tuyaux qui rentrent et qui sortent du malade (Sonde gastrique, Perfusion (périphérique/central), Drainage péritonéal, Sonde
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S’assurer de la propreté de l’ambiance
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Accrocher les sachets collecteurs
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Respecter les règles d’asepsie
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Prise de la température
urinaire….) •
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Qualité et Quantité Ablation : J---
SUIVI DE L’OPERE (5) : Surveillance post opératoire immédiate J0 à J30 Pharmacovigilance •
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Médicaments (Antibiotiques, Corticoïdes, Insuline, Drogues vasoactives Début, Arrêt, Allergies
Hémovigilance •
Groupage iso-groupe iso-rhésus -
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Traçabilité du sang
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Surveillance du déroulement de la transfusion
SUIVI DE L’OPERE (6) (6) : Follow-up Foll ow-up
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Consigner l’état clinique du malade à sa sortie
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Compte rendu opératoire
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Compte rendu d’hospitalisation
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Résultat histologique
SUIVI DE L’OPERE (6) (6) : Follow-up Foll ow-up
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Ablation de fils au dixième jour
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Consultation à un mois, trimestrielle puis annuelle
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Examen clinique, biologique et morphologique
