Psicología Clínica Infantil. Evaluación y Diagnóstico.
Dra. Aurora García Morey
2011 0
Coordinador Editorial: Aurora García Morey Edición: Aurora García Morey. Diseño: Aurora García Morey. © Aurora García Morey 2011
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Gar
García Morey, Aurora
Psicología Clínica Infantil. Evaluación y diagnóstico. Psicología Psicología infantil Evaluación Diagnóstico Psicopatología Dibujo Ing Es una publicación de la Red cubana de Alternativas en Psicología. Publicaciones PSICOalternativas. San Rafael #1168, esq. Mazón. La Habana, Cuba Tel.(53-7) 870-4617 Correo electrónico:
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Í N D I C E. Introducción ………………………………………………………….................................. 1 Primera Parte. La clínica infantil 1. La psicología clínica infantil y de la adolescencia. Algunas categorías del enfoque histórico-cultural que se evidencian en la práctica clínica..............................................3 1. 2. La clínica infantil. Aproximación al problema.........................................................4 1.3. Peculiaridades del trabajo con niños y adolescentes ............................................5 1.4 La evaluación y diagnóstico ...................................................................................7 1.5. La evaluación y diagnóstico en la infancia y la adolescencia. Definición y peculiaridades. ..........................................................................................7 1.6. La búsqueda de la información. Su papel en la elaboración de las estrategias interventivas .................................................................................................................10 1.6.1 Procedimientos, métodos e instrumentos para abordar la evaluación y diagnóstico infantil. ....................................................................................................11 1.6.2. La organización del proceso de evaluación ......................................................13 .1.6. 3. La entrevista Socio psicológica. Su estructura y objetivos ..............................15 1.6.4. Localización de los objetivos en la entrevista socio-psicológica. ......................17. 1.6.5 Sugerencias y orientaciones dadas al final de las entrevistas............................27 1.7 La elaboración de las estrategias interventivas ………………………………….…..27 1.8 Relación crisis síntomas………………………………………………...………………28 1.9. La observación del juego. …………………………………………………………….34 1.9.1 Organización del cuarto de observación ………………………………,,,,,,,,,,……36 1.10 Factores y/o acontecimientos potencialmente generadores de alteraciones psicológicas ........................................................................................39 1.10.1 Actitudes potencialmente generadores de alteraciones psicológicas en el ámbito familiar.....................................................................................................39. 1.10.2 Acontecimientos potencialmente psicopatógenos ………………………………44 1.10.3 Factores resilientes ……………..………………………………….………………46 1.10.4 Selección de la batería de pruebas ……………………………………………….46 1.10.5 Otras pruebas complementarias indicadas, fundamentación y sus resultados. …………………………………………………….………………………47 1.10.6 Diagnóstico dinámico ………………………………………………………………48
1.10.7 Diagnóstico psicopatológico …………………………………….…..……………48 1.10.8 Pronóstico ………………………………………………………..…………………49 1.10.9 Recomendaciones………………………………………………….………………49 1.10.10 Conclusiones…………………………………………….….…………………….50 Bibliografía primera parte ……………………………………….………………………..51 Anexos 52-64 Segunda Parte. El dibujo en la exploración psicológica infantil 2 El dibujo en la exploración psicológica infantil ……………………………….………66 2.1 Antecedentes. de las investigaciones acerca del dibujo infantil .......................67 .2.2 El desarrollo psicográfico del niño ……………………………………................68 2.3 Metodología para la aplicación.........................................……………………… 79 2.4. Indicadores para el estudio del desarrollo psicográfico infantil ........................79 2.5 Definición de los indicadores. ...........................................................................80 2.5.1 Contenido y temas ..............................................................................82 2.5.2 Indicadores formales y/o estructurales.............................................. 82 2.5.3 Definición de lo Indicadores de color…………...................................92 2.5.4 Desarrollo y ejecución de la figura humana .....................................97 2,6 Consideraciones a tener en cuenta en la valoración de los indicadores ………99 2.7Características del dibujo libre en niños sin limitaciones físicas ni psicológicas ………..…………………………………………………………………100 2.8. Características mas sobresalientes por grupos etarios ……………………….104 2.9 Características del dibujo libre en niños con alteraciones psicológicas ..…….108 2.10 La representación psicográfica del daño. Indicadores globales …………..119 2.11 Alteraciones psicológicas menos estructuradas ……………………………120 2.12
Consideraciones finales ………………………………………………………123
Bibliografía segunda parte ..............................................................................124 Anexos Tercera Parte. Trastornos habitualmente diagnosticados durante la infancia y la adolescencia.
3 Principales alteraciones psicológicas de comienzo habitual en la infancia …131 3.1 Criterios clasificatorios generales ……………………………………………….131 3.2 Retraso mental …………………………………………………………… ……...131 3.3 Trastornos del desarrollo psicológico ………………………………..…………131 3.4 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. ……………………………………………………….132 3.5 Otras categorías no incluidas, pero de importante presencia en la infancia. Trastornos del sueño …………………………………………………………………132 3.6 Listado de clasificación …………………………………………………….……134 3.6.1 Trastornos del desarrollo psicológico …………………………..……134 Bibliografía tercera parte ……………………………………………………………172
Anexos ............................................................................................................173
Introducción: Sin abandonar las ideas y concepciones ya expuestas acerca de la evaluación y diagnóstico infantil en ediciones anteriores, este libro pretende esclarecer algunos caminos y explicitar procedimientos con los que hemos logrado buenos resultados en la comprensión del niño y su familia potenciando así los niveles de ayuda. También nos dimos cuenta que muchas de las técnicas propuestas tenían apenas el esquema, pero no el cómo avanzar en ellas y por qué. Mantengo la convicción de que la psicología clínica infantil es una de las especializaciones más flexibles y con posibilidades de obtener a corto plazo el resultado del trabajo realizado. Este libro pretende brindar a los estudiantes de psicología y profesiones afines vinculadas al proceso de formación y desarrollo de niños y adolescentes, algunas experiencias acumuladas tanto en la práctica clínica como en la docencia universitaria. Está concebido de manera tal que al final de su estudio pueda realizar una evaluación psicológica y psicopatológica, así como elaborar las propuestas interventivas iniciales, incluido el pronóstico y alcance del tratamiento. Consta de tres partes: en la primera se exponen los fundamentos teóricos básicos del trabajo clínico infantil: los problemas y métodos principales para realizar la evaluación psicológica y la obtención de información para la clasificación psicopatológica. Se adjuntan materiales e ilustraciones, que pueden servir para una evaluación primaria y algunas tablas de resultados como punto de referencia. La segunda parte contiene la metodología para la aplicación del dibujo como técnica básica de evaluación psicológica y evaluación del proceso evolutivo. Un recorrido panorámico por el desarrollo psicográfico infantil y las desviaciones del desarrollo psicográfico, nos permite realizar una eficaz aproximación a la caracterización psicológica del sujeto, y su percepción de diferentes conceptos que seleccionemos de acuerdo a nuestros intereses, (dibujos temáticos). Para finalizar, la tercera parte es la psicopatología propiamente dicha, con los resúmenes del DSM IV, el CIE 10 y el GC-3 así como algunos resultados de búsquedas bibliográficas mas actualizadas. Un resumen de la incidencia de acuerdo a las estadísticas internacionales del comportamiento de los trastornos en la población infantil como referencia general a su presencia a escala internacional y la guía ABC ante la presunción de un posible autismo. Siempre pueden faltar aspectos importantes de las rutinas e intuiciones clínicas que no están en los libros y que se adquieren en la práctica aunque fue mi intención el suplir algunas de esas ausencias. Es en fin, un libro escrito para mis alumnos y para que logremos un trabajo cada día más ético, creativo, riguroso y en una palabra, profesional. La Autora
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PARTE PRIMERA LA PSICOLOGÍA CLINICA INFANTIL
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La clínica infantil. 1. La Psicología Clínica Infantil y de la Adolescencia. Algunas categorías del enfoque Histórico cultural que se evidencian en la práctica clínica. La Psicología Clínica Infantil es la especialización de la Psicología que estudia los procesos de desviación del desarrollo1 de la personalidad, ya que, en tanto personalidad en formación, no podemos asumirla, como generalidad, desde el punto de vista psicopatológico, ni abordarla ni trabajarla con los criterios tradicionales de la Psicología Clínica. En la propia Psicología Clínica tradicional, no podemos hablar de una “Psicología”, sino de tantas “psicologías” como Escuelas Psicológicas, modelos teóricos y enfoques, han prevalecido o se han establecido en diferentes momentos históricos y circunstancias sociales, lo cual quiere decir que también existen tantas “verdades psicológicas” como aspectos que se enfatizan y aristas que se tienen en cuenta para el análisis. La discusión acerca del método o los métodos para evaluar e intervenir psicoterapéuticamente. Aunque considero que el especialista debe tener la libertad de utilizar, planear y argumentar en cada momento la técnica o el método que considere más oportuno para un caso en cuestión, considero que la propuesta de L. S. Vigotsky acerca del modelo histórico-cultural es integradora de los aspectos más cruciales tanto de los procesos del desarrollo psicológico, como de su potenciación. L. S. Vigotsky hace la propuesta de construir una Psicología a partir del modelo metodológico del materialismo dialéctico e histórico, no por una decisión política, sino del estado de la Psicología en la época. Define el desarrollo partiendo de la determinación del Ser Social a través de la Conciencia social y la relación social como relación con otro fundante, presentando el carácter fundante de la personalidad, “como el proceso esencial para la existencia, desarrollo y continuidad del propio individuo como especie y como cultura. Entiéndase, no solo es una explicación de la ontogenia humana, sino que abarca una comprensión general del ser humano y de la sociedad que le construye. De aquí que sus implicaciones se dirijan a un cambio radical en la concepción teórica y en consecuencia, de su propia práctica.”(Corral, R., 1999) Por otra parte la relación biológico-social interpretada por L.S. Vigotsky, “…“cortó” este nudo definitivamente porque es un cisma falso. Lo biológico no influye: es la materia prima con un valor proscriptivo, no prescriptivo. Esto lleva a olvidarse del hombre definido por un sistema estructural y funcional de carácter biológico (el cuerpo)”, (Corral R. 1999). Otro importante problema abordado es la falsa dicotomía biología–ambiente, presentando lo interno: como los recursos biológicos que son acelerados, derivados o creados (como función) a partir de la intencionalidad social y lo externo: como el ambiente, que no es difuso y se concreta en otros que imprimen control (ejecutivo) y dirección (inductivo) a procesos biológicos. Cuando se habla de desarrollo estamos marcando los cambios cualitativos de estados de determinación del sujeto y debe vincularse con crecimiento. 1
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Por lo tanto en un análisis ontogenético, (del niño al adulto), considera: •
El desarrollo del sujeto individual como personalidad.
•
La Zona de Desarrollo Próximo (Z.D.P.)2: como instrumento de análisis general.
•
La Situación Social del Desarrollo, (S.S.D): como instrumento de análisis particular.
•
Epistemología: Dialéctica histórica, unidad de análisis más elemental pero que retiene todas las cualidades (núcleo genético); cambios de la determinación causal por cambios de estructura.
•
Metodología: la intervención del proceso como experimento natural; categorías dialécticas como instrumentos de análisis
•
Diagnóstico: entendido y aplicado en la propia acción de intervención, no como lo que existe, sino como lo que es posible.
•
Concepto de vivencia: como experiencia personal, única e irrepetible del sujeto en su interacción social.
Estas premisas aplicadas al trabajo clínico, nos permiten un enfoque integrador del sujeto y de cambio a partir de las propias potencialidades del sujeto y de su Situación Social del Desarrollo.
1.2. La clínica infantil. Aproximación al problema. El trabajo clínico infantil adquiere cada día mayor relevancia en su alcance, especialización y búsqueda de métodos de evaluación, diagnósticos y psicoterapéuticos cada vez más eficaces, dada la existencia, de una cultura psicológica que alerta sobre la importancia del desarrollo armonioso de la personalidad desde edades muy tempranas. Esto nos facilita el detectar en muchos casos, o prevenir en otros, desviaciones del desarrollo psicológico de manera precoz.
la presencia de
“La Zona de Desarrollo Próximo es un concepto que expresa de forma concentrada una visión psicológica del hombre. Se deriva de la ley general del desarrollo de los procesos psíquicos superiores, descubrimiento y síntesis capital de Vigotsky que postula que toda función psicológica humana existe primariamente como utilización de instrumentos semánticos compartidos interpersonalmente, y que precede genéticamente a su dominio intrapersonal. De aquí que exista una diferencia -un “espacio”- en cada momento del desarrollo entre el dominio individual (como realización personal) y el dominio compartido (como realización futura ya existente como potencialidad en la relación). Esta diferencia, interpretada como diferencia cualitativa, señala las direcciones del desarrollo posible inmediato y el objeto de toda influencia formativa, componente esencial del modelo de hombre determinado por una historia y una cultura”. “La Zona de Desarrollo Próximo puede interpretarse como un sistema donde se identifican como elementos constituyentes el sujeto que aprende, un instrumento semántico que es aprendido y el sujeto que enseña. Estos elementos existen en un espacio de relación e interdependencia, por lo que la interpretación de la ZDP como potencialidad predeterminada en uno de sus elementos es insuficiente: la potencialidad es un emergente del espacio de relación mismo y se modifica en su propia existencia y desarrollo. Así el análisis de cada componente debe hacerse desde esta relación.” ”. Por tanto la primera tarea en el análisis de la ZDP es la comprensión de estos sistemas, su estructura y función, su historia en tanto instrumento cultural y como autorregulación personal, y finalmente su determinación social, entendida como las formas en que una práctica social específica las utiliza y valora, al punto que la pertenencia a un grupo humano se identifica con las características de tal utilización. 2
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Nuestra responsabilidad, como profesionales de la salud, por tanto, consiste en lograr métodos y técnicas que nos permitan un mayor conocimiento de nuestro objeto de estudio y de esta manera corresponder a una mejor atención al niño con alteraciones psicológicas y su familia. Comencemos por problematizar acerca de algunas características del trabajo clínico con niños y adolescentes. 1. El primer problema a plantearnos consiste en la aceptación o no de una “psicología infantil patológica”, o lo que sería lo mismo de una psicopatología infantil. Si somos consecuentes y convenimos que el niño es una personalidad en formación, no debemos de hablar de "enfermedad", "patología" o "cura", propiamente dicho, sino de señales de desviación del desarrollo, que se observan en el niño en su búsqueda de equilibrio con un entorno percibido como agresivo. 2. Estas señales se corresponden con los síntomas que estamos habituados a trabajar, y que se manifiestan a lo largo de la historia del sujeto, relacionados con el desarrollo biológicopsicológico y social 3. 3. Si los síntomas son a su vez el equilibrio con el entorno, cabe preguntarnos ¿tiene sentido la eliminación de aquellas señales que le permiten al niño el equilibrio con un entorno percibido como amenazante o incomprensible?; si eliminamos las señales ¿qué le dejamos a cambio si eliminamos sus propias defensas?, y por último, ¿cómo establecer las estrategias psicoterapéuticas si no realizamos el análisis del mecanismo del que se vale el niño para mantener "su equilibrio"? Una estrategia consistiría en mantener aquellos mecanismos que no resultan invasivos al sujeto hasta tanto hayamos esclarecido las causales de la presencia de “síntomas-señales”, e investigado las razones psicológicas de ese síntoma y no otro. La razón de esta individualización del estudio en función de la estrategia futura, consiste en la aceptación en el trabajo clínico del paradigma histórico-cultural, y la necesidad de comprender las señales de ese sujeto en su contexto, vivencias y características personológicas.
1.3 Peculiaridades del trabajo con niños y adolescentes. Una de las peculiaridades del trabajo clínico-psicológico-infantil, está relacionada con su condición reversible. Se trata de una personalidad en desarrollo, sometida a cambios y a la influencia de los adultos. Nuestro acceso a ellos desde el punto de vista clínico está mediatizado por la influencia de la familia. Tenemos la contradicción aparente, en nuestro objetivo principal, en la dicotomía en la atención psicológica a niños y adolescentes. Entre los “reclamos” que recibimos de los padres, y la dependencia de estos para el acceso al problema a la vez de lograr el mantener a los niños vinculados a la consulta para recibir a la vez atención necesaria. Cuando digo contradicción aparente, me refiero al hecho de que sí bien el llevar el niño a consulta debe implicar una conciencia de dificultades en el proceso formativo-educativo o de salud, no necesariamente coinciden las expectativas de los padres con relación a lo que esperan de nosotros profesionalmente y lo que consideramos lo más oportuno como estrategia psicoterapéutica, o de orientación. Nos detendremos, más adelante, en el análisis de la Historia Psico-social y la relación entre los síntomas, APP, APF, desarrollo psicomotor y formación de hábitos. 3
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Otra dificultad consiste en el acceso al sujeto y la información misma, de manera que resulte lo más natural, cercana, y accesible al lenguaje infantil y a sus intereses. Por lo tanto una vez más nos vemos precisados a profundizar en métodos y técnicas más apropiadas para el trabajo infantil como especialidad. Por otra parte, la práctica en psicología clínica infantil como cualquier especialidad de la psicología clínica en su ejercicio, nos pone ante la disyuntiva de decidir cada día y en cada caso qué es lo necesario; el aquí-ahora, el cómo y el para qué, son preguntas y disyuntivas que a diario nos planteamos cuando afrontamos el establecimiento de estrategias interventivas. Estas preguntas que formulamos de manera sencilla, implican para el terapeuta el activar los recursos y la experiencia acumulada que posee, tanto por la responsabilidad que implica el trabajar con niños, como por la habilidad, flexibilidad, creatividad, conocimientos científicos y destreza que se requiere para hacer lo “adecuado” en cada momento. Plantearnos acercarnos a lo “adecuado”, nos obliga a definir y esclarecer el alcance de nuestro trabajo, el cual radica en el sujeto-niño como protagonista y objeto de nuestra atención. Lo “adecuado” consistirá en mi criterio, en el logro del equilibrio y armonía en el desarrollo de la personalidad, lo que podemos evaluar mediante el grado de satisfacción y bienestar que manifiesta el niño en su intercambio con el entorno. Un niño feliz: que juega y que siente satisfechas sus necesidades, es con toda seguridad un niño sano. Este bienestar incluso nos puede llevar a la disyuntiva de que necesidades vamos a satisfacer en un momento determinado, “la queja” de los padres, a menudo cargada de lo “molesto” del síntoma-señal que ha adoptado el niño para su intercambio con el entorno, pasando por el niño que no cumple las expectativas de sus ilusiones desde la etapa prenatal y aquellos otros síntomas a veces invisibilizados por el bajo impacto dirigido a los adultos con los que interactúa Para todos resulta evidente la importancia del trabajo dirigido hacia todos aquellos factores que inciden en la aparición de una alteración psicológica, para algunos, como señal de desviación del desarrollo de la personalidad en formación, para otros, como enfermedad. En este caso, más que hablar de enfermedad, vamos a hablar de mecanismos “no sanos” o que funcionan de manera negativa, ya que se expresan en síntomas que dañan el normal desarrollo psicológico del niño. Una de las decisiones a tomar por el psicoterapeuta consiste en con quién trabajar. Si de polemizar se trata y estamos de acuerdo que todos nacemos en un contexto determinado y con una potencialidad biológica y psicológica a desarrollar, y que este desarrollo se produce de manera espontánea y lineal, sino que depende precisamente de esa interacción con los adultos y coetáneos. Por mi parte prefiero trabajar con ese niño que trata de mantener su equilibrio, (a veces de manera increíblemente sana), considerando más estable el entender yo misma y hacer entender al sujeto sus propios mecanismos de defensa de manera tal que no lo dañen ni entorpezcan su desarrollo y crecimiento psicológico, y a la familia a través del propio niño, de manera que asuma un papel más activo en su propio bienestar. Para propiciar el crecimiento psicológico, el problema consiste en restablecer, o crear, los espacios psicológicos de cada miembro de la familia y definir los límites de cada uno, partiendo del respeto a su individualidad y el lugar que le pertenece dentro del contexto familiar, escolar, social.
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1.4 La evaluación y diagnóstico. Cuando buscamos en los diccionarios la significación diagnóstico, encontramos las siguientes definiciones:
de los términos evaluación y
Evaluación: la acción de valorar, apreciación, tasación, ajuste, tanteo y cálculo, 1968 Saínz de Robles F. C. pág. 481; 1968, del Toro M. pág. 446. También se relaciona específicamente con los procesos de aprendizaje. Diagnóstico: determinación, calificación, especificación, diagnosis, prescripción, análisis, “...dícese de los signos que permiten reconocer las enfermedades”. 1968 Saínz de Robles, F. C. pág. 382, 1968, del Toro y Gisbert, M. pág. 354. Se asocia a términos médicos. Ambos conceptos se complementan, abarcando la apreciación de determinadas características y signos, el análisis y reconocimiento de los mismos y la prescripción de una estrategia determinada. La evaluación y diagnóstico como procesos pareados, pueden de igual manera responder a objetivos diferentes, y por lo tanto los procedimientos, instrumentos y métodos variarán en dependencia de los objetivos a alcanzar y el objeto de estudio. En último caso, el proceso de evaluación y diagnóstico, no puede ser mecánico, pasivo y exclusivamente clasificatorio. La clasificación es importante para entendernos en un lenguaje científico y técnico, pero lo primordial consiste en el papel mediador y de potenciación que puede resultar en si mismo 4
1.5 La evaluación y diagnóstico en la infancia y la adolescencia. Definición y peculiaridades. Todo proceso de evaluación y diagnóstico responde a los criterios referenciales del objeto de estudio específico. El punto de referencia en la evaluación y diagnóstico en la infancia y la adolescencia está determinado por el desarrollo esperado, a alcanzar, por un sujeto determinado de acuerdo a su edad cronológica, en un contexto histórico cultural determinado. La evaluación y diagnóstico, por tanto, tendría como objetivo, en nuestro caso, la determinación del desarrollo psicológico que presenta un sujeto en el momento de la valoración, las potencialidades de asimilación de ayuda con la utilización de mediadores, así como las posibles causas de la desviación o estancamiento en caso de constatarse. En el caso de la evaluación y diagnóstico de niños y adolescentes, como había señalado, se introducen variaciones con relación a la intervención en los adultos, debido a las peculiaridades de éstas edades: los sujetos no acuden de manera voluntaria a la consulta; carecen de conciencia de enfermedad y no sienten como generalidad la necesidad de “curarse” o eliminar síntomas más o menos estructurados. 4
Con frecuencia la familia refiere “el cambio ocurrido en el niño”, desde la primera cita con el especialista, y de una evolución favorable desdeese momento. Esto obedece a la relación que se establece con el niño y el alivio que ocasiona “el darse cuenta y la verbalización de las problemáticas”
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Pasemos a reflexionar sobre éstos tres aspectos: 1 Los sujetos no acuden voluntariamente a consulta. Cuando trabajamos con una población menor de 16 años, la solicitud de atención suelen realizarla los padres en su inmensa mayoría 5. El niño no decide, ni solicita y en muchas ocasiones ni siquiera sabe, al lugar que lo han llevado y para qué. Son frecuentes incluso, las fantasías elaboradas alrededor del papel del psicólogo, en el que el mejor de los casos, los niños lo tienen “como el que trabaja con locos”, dificultando o dañando en ocasiones nuestra labor. El no acudir voluntariamente a consulta sitúa el interés y el problema en un lugar inadecuado para su solución. El “Problema-Preocupación-Queja”, es de los padres, porque el niño no es el que acudió a buscar la solución del conflicto o malestar. Esto hace que se constituya en problema, en última instancia, de los padres, manteniendo nuestro objeto de trabajo, el niño, una actitud pasiva ante la solicitud de solución o alivio. En ocasiones la distorsión puede llegar a que el “problema” se trate de depositar en el especialista, eliminando así, de manera defensiva, las preocupaciones y culpas de los padres, colocando fuera el problema y por lo tanto la solución: “ya Ud. está en conocimiento, Ud. es el que sabe, pues resuélvalo. Ahora es su problema”. Todo esto hace que se dificulte la solución, máxime cuando se trata de síntomas, como había mencionado, más o menos estructurados, que por alguna razón en el proceso del desarrollo, el sujeto “necesitó” de su utilización. Por otra parte, la posibilidad de acceso al sujeto depende en realidad de la cooperación de los padres, ya que el niño no tiene, aunque le interesara, la posibilidad de acudir solo a consulta. También en este punto, el “motivo de consulta”, no necesariamente es el problema más urgente, grave o estructurado de todas las señales que puede estar evidenciando el niño de que existen dificultades en el proceso del desarrollo psicológico. Generalmente los motivos de consulta son los síntomas más molestos para los adultos, pero no necesariamente para el niño o el adolescente. 2 Carecen de conciencia de enfermedad. Precisamente por tratarse de sujetos con una personalidad en formación y carecer del nivel de “estructuración, desarrollo y estabilidad de los adultos”6, tenemos que afrontar, en el proceso de evaluación y diagnóstico, la segunda variación por ausencia de la condición: “conciencia de enfermedad”, con relación a los criterios establecidos en general para el trabajo interventivo. La conciencia de enfermedad está dada por el sentimiento de displacer y la interrelación insatisfactoria sujeto-entorno. La conciencia de enfermedad puede ser definida de igual manera como: la aceptación de sentimientos o estados de infelicidad, la presencia de síntomas, actitudes, o conductas, que resultan molestos al sujeto o a los que le 5
Solo recuerdo una adolescente cuya solicitud de consulta si bien se lo había pedido al padre, éste desconocía los motivos
que tenía su hija para acudir a la consulta de psicología. 6
La salvedad está dada por la relatividad de veracidad de la afirmación estructuración, estabilidad y desarrollo de la personalidad del adulto, el que en ocasiones la carencia de alguna de estas cualidades es más notoria que en los niños. 8
rodean, de acuerdo a lo esperado para su grupo etario, en esa contextualización sociocultural. Dicho de manera sintética: el darse cuenta de la necesidad de resolver un problema. El problema, efectivamente, lo tenemos nosotros, cuando pretendemos resolver, o ayudar a resolver, algo que no es percibido como tal para el que se supone que lo sufre... La lógica indica entonces que nos detengamos a pensar en la conciencia de enfermedad en dos dimensiones diferentes, la conciencia de enfermedad en el niño y la conciencia de enfermedad de los padres con relación al niño. La conciencia de enfermedad de los padres con relación al niño, nos muestra su tarjeta de presentación en el motivo de consulta inicial y puede mostrar diferentes niveles de profundidad: •
Búsqueda de información u orientación, sobre el manejo de acontecimientos que pueden ser potencialmente psicopatógenos, o que los padres o tutores desconocen su afrontamiento más favorable con el niño: nacimiento de familiares cercanos; divorcio; cambio de domicilio o escuela; emigración; fallecimientos, criterios de “normalidad” del desarrollo psicológico o la conducta a seguir, entre otros.
•
Preocupaciones relacionadas con cambios en la conducta del niño y que suelen estar asociadas a crisis del desarrollo psicológico y que los padres no tienen por qué conocer que forma parte de las peculiaridades de la edad y se producen incomprensiones o choques en su afrontamiento: relación de apego; negativismo; beligerancia; cuestionamiento de las órdenes dadas al niño; miedos irracionales; conductas exhibicionistas; curiosidad sexual; rechazo de la compañía de los padres …
•
Síntomas, actitudes o conductas que molestan a los padres, pero que no necesariamente resultan las más nocivas para el niño: intranquilidad; enuresis; inapetencia; discrepancias en los gustos o intereses predeterminados; perspicacias con relación a la identidad genérica o la inteligencia.
•
Necesidad de eliminación de “culpas”, mediante la ratificación por el especialista de que “la enfermedad del niño no tiene relación alguna con ellos, o uno de ellos”, sobre todo cuando son dificultades que impiden “el mostrar” al hijo como un resultado, logro personal, o constituye una vía de acercamiento al otro padre por duelo no resuelto de la ruptura conyugal 7,
•
Dificultades con el afrontamiento de la diversidad: alerta del maestro u otros adultos sobre “lo distinto” que resulta su niño con relación a los otros de su misma edad en aspectos tales como el aprendizaje; sociabilidad; habilidades o inhabilidades que no se corresponden con su género, limitaciones físicas o mentales …
En ocasiones la “verdadera” preocupación emerge, una vez calmadas las ansiedades y los temores iniciales vinculadas al desconocimiento acerca de la relación interventiva, y el proceso mismo de la evaluación, pudiendo modificarse incluso el Motivo de Consulta en el transcurso de la entrevista a los padres o la aplicación de las técnicas. Resulta frecuente detectar la sintomatología en el transcurso de la entrevista, llevándonos a focalizar “el problema” en aspectos no valorados inicialmente por los solicitantes de la consulta.
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Sea en forma de chantaje o convicción sobre la conveniencia de mantener la relación. 9
¿Hacia dónde encaminamos entonces nuestra estrategia interventiva? ¿La preocupación por la que nos trajeron al niño aunque no sea el problema central? ¿Las desviaciones que pueden comprometer de manera más nociva el desarrollo del sujeto aunque no sea el motivo de consulta? ¿Los factores que propician un equilibrio inestable con relación al sujeto?…. Todas estas interrogantes pueden canalizarse visibilizando las características del desarrollo psicológico en la propia entrevista socio psicológica y familiarizando a los entrevistados con las características de las crisis del desarrollo y su evolución. 3 No desea curarse: Por último, no desea curarse, simplemente porque no puede desear curarse quien no se siente enfermo, ni está enfermo y en última instancia “necesitó” de los síntomas, o aparecieron como una necesidad de su equilibrio psicológico o su “desarrollo”. Una propuesta para acercarnos a la conciencia de malestar es la formulación de una afirmación en la que le planteamos al niño: “ a veces hacemos cosas que aunque nuestra intención no es molestar, molesta a los otros, al igual que en ocasiones, “los otros”, hacen o dicen cosas que sin haber sido su intención nos molestan”, ¿Qué haces tú que molesta a los demás? y ¿Qué hacen los demás que te molesta a ti? Esta fórmula permite que el sujeto se identifique y proteja. Puede identificar el displacer y algunas causas de conflicto en el cotidiano de vida. Claro, que en ocasiones el niño nos aclara que “lo que molesta a los demás”, lo hace con esa intención, y puede argumentar sus razones. Y éste es el punto en que resulta necesario ofrecer algo al sujeto a cambio de permitirnos inmiscuirnos en su intimidad, de forma tal que comencemos a construir su conciencia malestar y la necesidad de cambio. Cuando hablo de cambio no me refiero necesariamente al niño, la búsqueda de las posibles causales, nos indicarán hacia dónde dirigir las estrategias interventivas. Resulta importante aclarar, que en cualquier variante, el cambio, no es un proceso pasivo y en un solo sentido, sino en interacción con ese mismo entorno percibido como agresivo.
1.6. La Búsqueda de la Información. Su papel en la elaboración de las estrategias interventivas. En el proceso de evaluación y diagnóstico, utilizamos diferentes vías y métodos para obtener la información necesaria con el objetivo de confeccionar las estrategias a seguir en el proceso interventivo. La búsqueda de información, su alcance y objetivos, varía en dependencia de los referentes teóricos asumidos por el especialista. Así, un psicoanalista no pretende obtener un volumen importante de información en la primera entrevista, ni en las siguientes, sino que asumirá el ritmo del proceso interventivo de acuerdo a lo que el sujeto admita, cuidando no “violentar”, lo que quizás falte en el rompecabezas, pero no lo pregunta directamente, puede pasar mucho tiempo en la construcción de la historia del sujeto. La historia se reconstruye, o no, en el proceso psicoterapéutico. Si el referente es conductista, no importa el antes, ni la historia, ni la contextualización, sino cómo responde a una situación determinada. El tipo de estímulo y “la salida” al estímulo es lo importante. 10
Cada construcción interventiva, desde el primer contacto y en el procedimiento mismo, es sólida con relación a su referente teórico. Responde a una concepción del desarrollo de la personalidad y por lo tanto a una concepción del desarrollo patológico. La psicología clínica infantil, por no decir la psicología en Cuba, no responde a un referente teórico homogéneo. Nuestra homogeneidad está dada por una fuerte formación basada en la práctica psicológica y el compromiso social. Nuestras discusiones se mueven en el mayor o menor peso de la integración del sujeto como unidad de potencialidades, (biológicas, psicológicas y sociales). La convicción de esta integración es la que nos conduce a buscar un modelo flexible, que nos permita analizar y actuar sobre los diferentes elementos en su interrelación dinámica. El modelo histórico-cultural nos permite un enfoque científico optimista e integrativo, en el sentido de la potenciación del sujeto en su interacción social, posibilitando siempre la estimulación del desarrollo. Los conceptos básicos del modelo histórico-cultural sustentan las estrategias interventivas en: •
La actividad concebida como instrumento de desarrollo.
•
La explotación de esas potencialidades mediante la utilización de estímulos-instrumentos.
•
El concepto de zona de desarrollo próximo, (ZDP), como la propia interacción del sujeto con su entorno, incluido el sí mismo y los coetáneos8. Corral Ruso, R., 1991.
•
El concepto de situación social del desarrollo, (SSD),
•
El concepto de vivencia,
A partir de éstas premisas como sustento teórico y mediante la utilización de técnicas auxiliares combinadas que permitan obtener la información necesaria para elaborar la caracterización psicológica, procede el analizar cuales serian las vías, métodos y técnicas más apropiados para la intervención psicológica,
1.6.1 Procedimientos, métodos e instrumentos para abordar la evaluación y diagnóstico infantil. En el proceso de evaluación y diagnóstico, especialmente en la clínica infantil y de la adolescencia, utilizamos fuentes directas y fuentes indirectas. Las fuentes directas son aquellas en las que la información la recibimos del propio niño, con independencia del método o técnica utilizada.
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Estos tres principios los vamos a constatar en los diferentes momentos del proceso interventivo, desde la evaluación , hasta el proceso psicoterapéutico propiamente dicho. 11
FUENTES DIRECTAS
Juego OBSERVACION
Entrevista al niño o al adolescente
Durante la aplicación de técnicas auxiliares diagnosticas
Utilización de Técnicas psicológicas auxiliares
Técnicas psicográficas
Escolar
Dibujo espontáneo Dibujo de la familia (temático)
Completar frases Tres deseos Tres miedos Tres rabias Otras técnicas para evaluar dificultades específicas: motoras, intelectuales, atentivas, proyectivas. Cualquiera de las técnicas utilizadas y los objetivos iniciales formulados por su autor, debemos tener en cuenta todo lo que suceda durante la aplicación: sonidos, preguntas, comentarios, movimientos, y la actitud general del examinado, por lo que debemos seguir una guía que nos permita optimizar la captación y sistematización de la información. (Ver Anexo & Guías) Las fuentes de información indirectas, son las provenientes de los adultos vinculados al sujeto en su relación parental, emocional, afectiva, educativa, de convivencia o tutelar. Incluiremos aquí, las entrevistas a madres, padres, maestros y todos aquellos adultos que intervienen en el proceso formativo y del desarrollo y que pueden contribuir en el proceso evaluativo.
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Entrevista a la madre y al padre
Fuentes indirectas
Entrevista a maestros, educadores vinculados al proceso docente Otros adultos con relacionados con el sujeto.
1.6.2 La Organización del proceso de evaluación. El proceso de evaluación requiere de un orden que permita al especialista alcanzar los objetivos propuestos, sean éstos la obtención un perfil, clasificación nosológica o psicopatológica, caracterización psicológica, dictámenes para procesos jurídicos, evaluaciones educativas, u otros. Este orden dependerá del evaluador y el grado de profundidad y duración a que requiera de acuerdo a los objetivos que se haya propuesto.Les propongo avanzar en un esquema de constatación y aceptación o rechazo de hipótesis evaluativas, que a la vez nos permite ir perfilando las posibles estrategias interventivas. ESQUEMA DEL PROCESO EVALUATIVO INICIAL.
Entrevista inicial a los padres o tutores Aplicación de técnicas psicográficas al niño / niña Observación de juego (Menores de 9 años)
Completar frases, y otras técnicas específicas: OZER, WISC Entrevista al niño. Discusión y análisis de las técnicas psicográficas
Elaboración de las estrategias interventivas 13
Este esquema evaluativo permite con la información de las técnicas auxiliares y la entrevista socio psicológica, corroborar o descartar alguna de las hipótesis que emergieron en la entrevista inicial a los padres o tutores. La entrevista a los padres la realizamos a solas y la entrevista al niño/niña, la hacemos en presencia de los padres solo que como “presentes ausentes”, ya que del análisis de las técnicas pueden surgir nuevas interrogantes a esclarecer, que sólo los adultos pueden brindarnos esa información, (problemas de salud, accidentes o limitaciones no referidos en los APP o APF). Esto puede ser importante, ya que en ocasiones los adultos no le dan importancia a situaciones en la vida de los niños que los adultos consideran que “ya están superadas, o que ha pasado mucho tiempo”, pero que continúan como vivencia importante para el menor. También posibilita la potenciación entre el evaluador el menor y la familia, contribuyendo también a la demarcación de espacios y respeto de los límites entre ellos. La ubicación de los padres, el niño y el examinador, tampoco es arbitraria. Siempre que sea posible se debe reservar para el niño el espacio al lado del evaluador. Una mesa redonda facilita la demarcación de los espacios, de manera que los padres no estén ubicados “frente“al niño y nosotros, pero tampoco inmediatamente a nuestro lado. Para los que se inician en el ejercicio de evaluaciones psicológicas, o profesionales que necesitan en sus funciones realizar exploraciones de determinadas informaciones de menores de edad, (jueces, trabajadores sociales, médicos generales integrales, entre otros), resulta conveniente tener en cuenta las siguientes observaciones: •
Utilice un local que posibilite la comunicación en la exploración. El local no debe tener estímulos que se conviertan en distractores del objetivo, que utilicen esa información como respuesta alternativa evasiva, o que el menor se sienta “invadido” en su privacidad. No dude en preguntar al niño si le resulta molesta la presencia de otras personas, y la razón de su presencia. Esclarezca si conoce el motivo de su presencia en ese lugar. • Evite obstáculos que limiten su cercanía con el menor, no es recomendable una mesa entre Ud. y el menor: Puede sentarlo a su lado, con un espacio que no resulte intrusivo. No se “encime” al niño, ni se lo siente en sus piernas. • Por las características del desarrollo psicológico se requiere de técnicas que permitan el acceso al niño, ya que no procede una exploración directa, (tipo “interrogatorio”), utilice mediadores como pueden ser hojas de papel y lápices de colores, plastilina, títeres dactilares, o figuras con las que se puedan improvisar “dramatizaciones”. 14
•
Diríjase al niño con respeto y cercanía pero sin una familiaridad inexistente.
•
En el caso de menores que han sido víctimas de violencia de cualquier índole, (psicológica, física o sexual), indague si “las pérdidas” relacionadas con su presencia en el tribunal o su evaluación psicológica han sido elaboradas con anterioridad. Evite que un menor sea sometido a entrevistas por diferentes tipos de especialistas y que se les formulen las mismas preguntas o evocaciones innecesarias de manera repetida.
•
Cumpla las reglas básicas de cualquier entrevista: cuide que las preguntas que se formulen no sugieran o induzcan respuestas; el vocabulario debe ser claro y sencillo, sin diminutivos, ni estructuras gramaticales o fonética incorrectas; si el menor le formula una pregunta que a su juicio rebasa “su natural posibilidad de comprensión”, verifique que no se trate del intento de esclarecimiento por parte del niño, de comentarios elaborados por adultos delante del niño. Limítese a responder sólo hasta donde pregunta el menor. No formule comentarios o criterios valorativos acerca de las figuras de autoridad que le rodean, no lacere la imagen de los padres y figuras de autoridad cercanas al niño. Quizás la excepción está en aquellos casos en que sea necesario esclarecerle al niño sus derechos en casos relacionados con violencia de cualquier índole.
1.6.3 La Entrevista Socio. Psicológica. Su estructura y objetivos. La entrevista socio-psicológica es uno de los instrumentos más nobles, universales y valiosos que tiene el especialista como fuente de información y acción interventiva primaria. La estructura de la entrevista le facilita al profesional que se inicia en el proceso de evaluación y diagnóstico, seguir una lógica predeterminada que propicia la inclusión de todos aquellos elementos que consideramos necesarios para establecer la valoración psicológica, hipótesis diagnóstica y expectativas para la intervención, (consejería, orientación o psicoterapia). Les propongo una guía de historia socio-psicológica dirigida a los siguientes objetivos: Objetivos principales: •
Contextualización socioeconómica.
Nos permite ubicarnos en el contexto social y económico del sujeto, los recursos a los que tiene acceso desde el punto de vista de la satisfacción de sus necesidades básicas de tipo material, cultural y las aéreas de mayor estimulación potencial del sujeto. •
Focalización de los problemas por parte de los adultos.
Elaboración por parte de los padres, maestros o tutores, de la solicitud de ayuda; preocupaciones o quejas. Búsqueda de información u orientación sobre una problemática determinada. Necesidad de alivio o descarga de las preocupaciones principales. También permite analizar la jerarquización de estas preocupaciones por parte de la familia y a la familia el ordenar sus ideas para realizar el planteamiento.. •
Expectativas de los padres, maestros, o tutores.
Aspiraciones y deseos que nos son presentados de manera implícita o explícita en la solicitud del servicio. Necesidad de modificación, eliminación o cambio de algo. Grado de factibilidad de estas expectativas. 15
•
Potencialidad biológica y psico-fisiológica.
Dotación del sujeto desde el punto de vista físico y psíquico, factores de carácter hereditario, pérdida de capacidades por daño, accidente o discapacidades y limitaciones. •
Factores o acontecimientos potencialmente psicopatógenos.
Actitudes de los padres, comportamientos, acontecimientos y eventos, que se producen o inciden de manera sostenida o no, en el entorno del sujeto y que potencialmente pueden resultar psicológicamente nocivas, dada una edad en un sujeto y un contexto social determinado. •
Dinámica familiar.
Interacción del conjunto de relaciones emocionales, educativas, de relación y autoridad, establecidas, que funcionan en la familia del sujeto y que inciden de manera directa o indirecta en el mismo y pueden ser una fuente de crecimiento personal, o de tensiones para con el sujeto. •
Desarrollo.
Nivel de maduración y funcionamiento psico-fisiológico, alcanzado por un sujeto en relación con la media de sus coetáneos, en una cultura determinada. L. S. Vigotsky, aporta un concepto acabado del desarrollo psíquico al definirlo como un “proceso dialéctico, complejo, que se caracteriza por una periodicidad múltiple, por una desproporción en el desarrollo de distintas funciones, por las metamorfosis o transformaciones cualitativa de unas formas en otras,... por la entrelazada relación de factores internos y externos” (Citado por Domínguez, L, 2005, p 43).Asumir el desarrollo como un proceso dialéctico permitió constatar, en dependencia de cuáles son sus principales logros, desviaciones y períodos de crisis, a partir del corte de análisis efectuado. Aquí se tiene en cuenta por separado el desarrollo motor, lenguaje, socialización y sexualidad. •
Formación de hábitos.
Adquisición y funcionamiento de habilidades que les permiten el establecer hábitos de vida de acuerdo al grado de madurez psico-fisiológica que debiera haber alcanzado el sujeto para su edad cronológica y la cultura en que se desarrolla. Se debe tener en cuenta y argumentar si la ausencia de hábitos se debe a limitaciones fisiológicas o a falta de estimulación y entrenamiento. Se tendrán en cuenta los hábitos higiénicos-excretores; sueño-vigilia; alimentarios; socialización; manipulaciones del cuerpo •
Validismo
Capacidad de valerse por sí mismo, grado de madurez, independencia y resolución, alcanzado por el sujeto para su edad cronológica y la cultura en que se desarrolla. Se deben explicitar las adquisiciones y grado de crecimiento personal del sujeto. En todas las aéreas abordadas, se incluyen síntomas relacionados con cada esfera de actuación, aunque no formen parte del desarrollo, o la formación de hábitos, pero que resulta importante no omitirlos. Objetivos secundarios: Estudios epidemiológicos. La entrevista cerrada nos permite confeccionar y consultar bases de datos y observar la generalidad o no de una característica, cualidad o peculiaridad 16
determinada en una población en un lapso de tiempo determinado. Grado de incidencia de una cualidad psicológica en diferentes contextos. Estudios genéricos, impactos externos. Investigaciones y formación de especialistas. Posibilidad de profundizar, indagar, analizar resultados y utilizar los mismos en los niveles de intervención primaria,(prevención), nivel secundario, (intervención), o docencia. Ofrece experiencias acumuladas para la formación de nuevos especialistas o interacción interdisciplinaria.
1.6.4 Localización de los objetivos en la entrevista socio-psicológica. Fecha: Referencia temporal del sujeto. Permite la ubicación en su contexto social en el tiempo. Historia Clínica #: Elemento organizativo y de privacidad. Datos generales: Estudios epidemiológicos, desarrollo, potencialidad biológica y psicofisiológica, relación síntoma-género, retraso escolar. Referencia al contexto sociocultural. Nombres y apellidos: Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento: __ / __ /__/. Área de residencia: u __,r___ Grado
Motivo de consulta: Primera hipótesis diagnóstica: (Se realiza de acuerdo a los datos generales iniciales y el Motivo de Consulta) Focalización de los problemas por parte de los adultos, estimación inicial sobre el carácter de la solicitud del servicio: consulta de orientación, reacción de adaptación, alteración emocional estructurada problemas de aprendizaje, desarrollo, entre otras. Puede preguntar: Dígame que le preocupa. Puede empezar por donde Ud. quiera y en el orden que quiera. Historia de la enfermedad actual: Segunda hipótesis diagnóstica: Se deben referir cada uno de los síntomas referidos en el motivo de consulta y su relación con sucesos, acontecimientos y situaciones novedosas para el sujeto en aquel momento y su posible impacto para el sujeto. Determinación del carácter reactivo de la alteración, evolución de la sintomatología y estabilidad y estructuración de los síntomas.
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Mapa Familiar 9: Contextualización socioeconómica, dinámica y constelación familiar. Posibilidades de estimulación cultural, educativa; diversidad de influencias y autoridades. Potencialidad psicopatógena, posibles conflictos. Se debe incluir el mapa familiar y la relación de todos las personas convivientes con el sujeto. Familia
Extendida:
Reconstruida: # de generaciones que conviven:
nuclear: Nombre
Parentesco Edad
Escolaridad
Ocupación
Ingresos
Se agregarán tantas filas como sea necesario de acuerdo al número de personas que convivan con el evaluado. El nombre que se coloque debe ser por el que el niño/ña, nombra a esa persona. Permite su identificación directa en las técnicas de dibujo. Conocer a quien se refiere el entrevistado. A.P.P. 10: Padecimientos crónicos, (asma, diabetes, ortopédicos, oftalmológicos, de la piel), fiebres por encima de 38°C, golpes en la cabeza con pérdida del conocimiento, ingresos hospitalarios, y todas aquellas enfermedades que puedan influir en la potencialidad psico-biológica del sujeto y afectar de manera temporal o crónica su relación con el entorno, asimilación académica, validismo, funcionamiento integral, o socialización. A.P.F. 11: Padecimientos crónicos hasta segundo grado de consanguinidad, que pueden influir en la potencialidad psico-biológica del sujeto y afectar de manera temporal o crónica su relación con el entorno, asimilación académica, validismo, funcionamiento integral, socialización o predisposición genética. Embarazo: Historia del embarazo. Cuantos embarazos tuvo la madre. Paridad. Niños nacidos sanos. Posibles factores de riesgo durante el embarazo por causas fisiológicas o psicológicas. Factores de riesgo y potencialidad de daño prenatal. Se incluyen los factores de carácter emocional, acontecimientos estresantes, duelos, rechazos a la condición de gestante, amenazas de aborto, reposo, entre otros
Primera hipótesis diagnóstica : Se realiza de acuerdo a los datos generales iniciales y el Motivo de Consulta 9 Anexar a la entrevista el esquema del mapa familiar. 10 Antecedentes Patológicos Personales 11 Antecedentes Patológicos Familiares. 18
Planificado: s:
n:
deseado:
madre:
padre:
# de semanas de embarazo:
Complicaciones: Enumerar y describir las situaciones que hayan provocado tratamientos especiales reposo o ingresos Observaciones: Cualquier otra situación o acontecimiento que no haya sido interrogado y que se considere importante. Parto: Factores de riesgo perinatal, potencialidad de daño por accidentes, o complicaciones. Tiempo de duración del trabajo de parto desde los primeros síntomas hasta la expulsión del feto. Fisiológico:
Cesárea:
Instrumental:
cefálico:
Explicar la causa
pelviano:
de la cesárea
Peso:
Talla:
Cianosis:
Ictero: preguntar si
Bajo: menos de
Coloración azul y alguna vez
fue fisiológico y días
5,10 lb.
negruzca o lívida de la piel, debida
de duración
a trastornos circulatorios.
Lactancia Materna: Tiempo dedicado , calidad del reflejo de succión, lactancia artificial, (leche maternizada) Destete APGAR: (Ver anexo 6) Debe estar el puntaje recogido en las observaciones del carnet obstétrico. Recoger las dos mediciones Puntaje máximo: 10 Puntaje mínimo aceptable: 7 Meconio: Cuando el feto se defeca en el vientre materno, antes de ser expulsado, por lo que se pueden producir infecciones o aspiraciones del líquido “contaminado”, que pueden resultar de menor o mayor gravedad. Se debe anotar la cantidad de cruces y si fue necesario intervenir quirúrgicamente, (cesárea), o administrar antibióticos a la madre y al bebé. 19
Otras complicaciones: Cualquier situación inesperada o inusual que se presentara. Observaciones: Puede referenciar algunos datos como: horas en preparto, horas en recuperación. Tiempo transcurrido en llevar el bebé junto a la madre Desarrollo: Valoración del nivel de madurez alcanzado con relación a la media de su edad cronológica, irregularidades, saltos en el desarrollo, referencia para relacionarlo en el caso de los trastornos específicos del desarrollo y los generalizados. Regularidades y desarmonías. Motricidad: Valoración del desarrollo motor. Punto de referencia para la valoración del nivel de madurez alcanzado, irregularidades, saltos en el desarrollo, referencia para el cruzamiento en el caso de los trastornos específicos del desarrollo y los generalizados. Retrocesos o estancamiento Síntomas referidos o relacionados con la motricidad. Referencias de hipotonía o espasticidad. Paró la cabeza: Cuando es capaz de sostenerla y voltearla, aproximadamente, tres meses. Se sentó: No calzado con almohadas, aproximadamente, seis meses Se paró: Sosteniéndose de los barrotes de la cuna o corral, aproximadamente, siete meses Caminó: Si se caía mucho, o si caminó alrededor del 1er año de vida Torpeza en los movimientos finos, (agarre en pinza, barrido)
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Otros síntomas de expresión motora vinculados al desarrollo: Describir en qué circunstancias y características Movimientos estereotipados: Repetición involuntaria e intempestiva de un gesto,
acción o palabra, que ocurre sobre todo en sujetos que presentan alteraciones psicológicas o psiquiátricas. Manerismos: Movimientos rebuscados que acompañan una acción sin razones funcionales. Movimientos repetitivos: Comportamiento motor repetitivo, aparentemente impulsivo y no funcional (p. ej., sacudir o mover las manos, balancear el cuerpo, golpear la cabeza, mordisquear objetos, morderse, pincharse la piel o los orificios corporales, golpear el propio cuerpo).
Lenguaje: Valoración del desarrollo del lenguaje. Punto de referencia para la valoración del nivel de madurez alcanzado, irregularidades, saltos en el desarrollo, referencia para el cruzamiento en el caso de los trastornos específicos del desarrollo y los generalizados. Síntomas referidos o relacionados con el habla o el lenguaje. Gorjeo: primer trimestre Balbuceo: segundo trimestre Primeras palabras con sentido: alrededor del año, (debe conocer alrededor de 20 palabras) Construcción de frases: alrededor de los dos años Construcción de oraciones: alrededor de los tres años Diferido: Comienza a comunicarse mediante la palabra mucho después de lo esperado sin mediar razones físicas o funcionales.
Lenguaje comprensivo: el niño comprende todo lo que se le dice y ejecuta órdenes acordes a su edad.
Lenguaje expresivo: es capaz de comunicarse con otros mediante el uso de la palabra hablada Tartamudez, (fisiológica, o no): Dificultad en la emisión de la palabra. Hablar o leer de 21
manera entrecortada, repitiendo las sílabas, palabras, o produciéndose un espasmo que no le permite hablar fluidamente. Dislalias: dificultad en la pronunciación o sustitución de sonidos. Dificultad en la articulación. Cuales sonidos Otros síntomas vinculados al desarrollo del habla o el lenguaje: Describir en qué circunstancias se presenta y características Neologismos: Palabras con sentido solo para el sujeto,
Neologismo, palabra de creación reciente o significado nuevo de una palabra ya existente. Mutismo: (selectivo o generalizado) Silencio voluntario o impuesto por el propio
sujeto o como resultado de un síntoma mas complejo del desarrollo. Coprolalia: Lenguaje cargado de palabras soeces y groseras en su contexto social. Formación de hábitos: Relación entre la madurez psico-fisiológica y la estimulación y preparación del sujeto de acuerdo a su edad cronológica, potencialidad psico-fisiológica, en un contexto determinado. Higiénico-excretores: Síntomas relacionados con la falta de control voluntario de los esfínteres en ausencia de causas orgánicas, de acuerdo a su edad cronológica, en un contexto determinado No ha logrado el control voluntario de ningún esfínter: Control del esfínter vesical: nocturno __, meses___ años. Diurno. ___ meses __ años. (Se considera síntoma después de los cinco años). (Enuresis) Control del esfínter anal: nocturno ___,meses ___ años. Diurno. ___ meses ___ años. (Se considera síntoma después de los dos años) Preguntar si la encopresis es resultante de rebosamiento.(Encopresis) Constipación: referir hasta cuantos días permanece reteniendo las heces fecales y si tiene tratamiento médico.
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Alimentarios: Síntomas relacionados con la conducta alimentaria de acuerdo a su edad cronológica, potencialidad psico-fisiológica, en un contexto determinado. Apetito: Bueno: Inapetente: Insaciable: Malacia: Mezcla no usual de los alimentos. En qué consiste la mezcla. Pica (especificar): Ingerir sustancias no aptas para la alimentación: goma de pegar, goma de borrar, jabón de baño o de lavar, tierra, heces (coprofagia), escarcha, hielo, cabellos (tricotilomanía), uñas (onicofagia) Rumiación: Masticar por segunda vez el alimento, volviéndolo a la boca, Regurgitación: Expeler por la boca, sin esfuerzo o sacudida de vómito, sustancias
sólidas o líquidas contenidas en el esófago o en el estómago. Potomanía: Beber grandes cantidades de agua, muy por encima de las necesidades fisiológicas. Otros síntomas vinculados a la conducta alimentaria: Describir en qué circunstancias se presenta y características: Sueño-vigilia: Síntomas relacionados con la formación de hábitos sueño-vigilia, de acuerdo a su edad cronológica, potencialidad psico-fisiológica, en un contexto determinado. Sueño: tranquilo: intranquilo: Pesadillas: Sueños con carácter terrorífico y angustioso, que pueden ser intensos o repetitivos, en los que el sujeto puede narrar el episodio. Somniloquio : Hablar dormido Sonambulismo: Ejecutar acciones durante el dormir. Puede “ejecutar el sueño”. 23
Terrores nocturnos: Sueños con carácter terrorífico y angustioso, que pueden ser intensos. Se producen durante el dormir y en estado de estrechamiento de conciencia. El sujeto no recuerda el episodio al otro día. Rituales adormecedores: Acciones mediante las cuales se conjura, o facilita el sueño. Otros síntomas vinculados al dormir. Describir en qué circunstancias se presenta y características: Manipulaciones del cuerpo, auto-mutilaciones y otros síntomas: Síntomas relacionados con la manipulación de diferentes partes de su cuerpo, autoagresión, auto-complacencia, relaciones con el entorno y su percepción del mismo. Referir si hay descuido, maltrato, o negligencia física o psíquica vinculada a ellos. Succión digital: Constatar que no haya llagas o deformaciones dentarias o del paladar provocadas por la succión digital. Onicofagia: Apnea emotiva: Golpearse la cabeza Balanceo del cuerpo: Desviaciones y Síntomas expresados en el área de la conducta: cambios en la conducta, agresión, daño o desprecio por los otros. Manipulaciones para lograr sus objetivos, o recursos o mecanismos psicológicos para conjurar, evitar o afrontar la realidad.. Perretas, rabietas o pataletas: Rituales: Describir elaboración y circunstancias. Compulsiones: Describir la acción compulsiva. Mentiras: Miedos: Describirlos Fobias: Robos: Indagar que uso da a los objetos robados y a quien roba Hurtos: Indagar que uso da a los objetos hurtados y a quien hurta Estropeo, o daño de la propiedad propia o ajena: Estafa o encubrimiento de acciones para evitar el afrontamiento de las consecuencias. Lesiones físicas, con o sin un arma: (si hay un arma explicitar cual) Obligar a otro menor a mostrar o tocar sus genitales en contra de su voluntad: 24
Desarrollo de la sexualidad: Curiosidad sexual, manipulaciones de los genitales, juegos sexuales, extrañamiento de su genitalidad e identidad sexual., de acuerdo a lo esperado para su edad. Manipulación de los genitales: Curiosidad sexual: mirar, tocar o preguntar Juegos sexuales: (tipo de juegos) Masturbación: Menarquía: Poluciones nocturnas: Fetichismo: Exhibicionismo: Relaciones sexuales: Satisfactorias Insatisfactorias: Víctima de abuso sexual: Víctima de violación: Otros síntomas vinculados al desarrollo de la sexualidad: hermafroditismo, necesidad de reasignación sexual, otros. Describir en qué circunstancias se presenta y características: Socialización: Síntomas relacionados con el nivel y calidad del desarrollo de la socialización, de acuerdo a su edad cronológica, potencialidad psico-fisiológica, en un contexto determinado. Agresividad:
Hacia qué o quién se dirige: Esclarecer si disfruta del daño ajeno, en
las personas, animales, o en las cosas, si es verbal o física Retraimiento: Disfruta y sigue con la mirada el juego de los otros, pero no se incorpora al grupo. Dificultad en la iniciación de relaciones con desconocidos. Especificar si la dificultad es con los adultos, o con los coetáneos: Rechazo al contacto social: Es indiferente o rechaza el juego y las relaciones con los otros Manipulación inusual de los juguetes: Juegos de roles: 25
Juegos con niños: Mayores
Menores:
Área escolar: Síntomas relacionados con el nivel y calidad de la comprensión, desarrollo motor, y habilidades correspondientes a su edad cronológica y potencialidad psicofisiológica, que le permitan un rendimiento académico aceptable. Desarrollo de la socialización. Adaptación: Disciplina: Participación: Rendimiento académico: Dificultades específicas: Lectura: Escritura: Ortografía Calculo aritmético Motricidad: Mixto Observaciones: Preguntar sobre familiares con dificultades similares en su niñez. Violencia: Si ha sido víctima, victimario, o ha presenciado acciones de maltrato, negligencia, abuso o bloqueo de sus relacione parentales de manera intencional o no de manera sostenida, sistemática o casual, con la interferencia o daño de desarrollo psicológico, físico, moral o social de manera permanente o con invalidismo parcial. Esta violencia puede o no ser premeditada. Física: Sexual: comercialización, abuso, violación Psicológica: verbal, moral, humillaciones, comparaciones Negligencia: educacional, con daño a la salud, física, protección insuficiente de su integridad en cualquier ámbito. ¿Hacia quién o qué está dirigida la violencia? ¿Cómo se ejerce esa violencia? Consecuencias y alcance del daño y conciencia del mismo Otras formas de violencia
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1.6.5 Sugerencias y orientaciones dadas al final de las entrevistas: Las sugerencias y orientaciones se establecen a partir de la integración de la información recogida en las diferentes técnicas auxiliares empleadas. En las sugerencias y orientaciones debe tenerse en cuenta la edad, el desarrollo alcanzado, las posibilidades del niño y su familia para afrontar o asumir las dificultades consultadas o detectadas en la evaluación. Se debe propiciar el carácter activo de la participación del niño/ña, en el afrontamiento a las situaciones de conflicto, displacer o potenciación, siempre que el caso lo permita. Si fuera necesaria la incorporación a un grupo psicoterapéutico, incluiremos la explicación e invitación al niño/ña, al grupo y los padres al grupo de acompañamiento. 1.7 La elaboración de las estrategias interventivas. Se elaboran una vez que tenemos toda la información que consideramos necesaria para proponer las acciones que posibilitarán cambios en el estado de insatisfacción daño o displacer. En sentido general las estrategias se diseñan teniendo en cuenta: 1. Las posibilidades y recursos del sujeto, la familia y las redes de apoyo social 2. Sintomatología o tipo de trastorno que presente el sujeto: estructuración, severidad, tiempo de evolución, causas, edad del sujeto. 3. Aceptación de la familia de los resultados ofrecidos, y disposición objetiva de contribución a la solución. Para la confección de las estrategias interventivas le propongo avanzar a lo largo de la entrevista socio-psicológica realizada a los padres o tutores ya que entre otras razones es el primer paso en el esquema de evaluación propuesto, y la discriminación entre un síntoma “verdadero” y los cambios que se producen en los niños como parte del proceso del desarrollo psicológico. Para esto analizaremos las principales crisis y cambios bruscos que traen aparejados modificaciones importantes en el comportamiento emocional, moral, cognitivo, motor o comportamental.
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La elaboración de las estrategias interventivas
Elaboración de las estrategias Interventivas Consultoría, orientación psicológica
Consulta de seguimiento y control Intervención psicoterapéutica grupal,
Entre 4 y 6 años Entre 7 y 10 años. Entre 11 y 14 años.
Incorporación a tratamiento psicoterapéutico individual
Combinar ambos tratamientos, grupal e individual
1.8 Relación crisis-síntomas La definición de crisis en su acepción más amplia está dada por: 1. Cambio brusco en el curso de una enfermedad, proceso o situación problémica en su clímax, ya sea para mejorarse, o para agravarse el sujeto. 2.
Mutación importante en el desarrollo de procesos, ya de orden físico, histórico o social.
3.
Momento decisivo, de consecuencias importantes.
Desde el punto de vista psicológico, se trata de cambios que constituyen saltos cualitativos del desarrollo, posibilitando el paso a una ganancia o crecimiento de sus capacidades y posibilidades en los diferentes procesos. Cada crisis descrita en el desarrollo psicológico, es concomitante a nuevas adquisiciones del desarrollo físico y fisiológico, que posibilitan a su vez: relaciones con el entorno, entrenamiento de habilidades que a su vez dan paso a nuevas posibilidades y adquisiciones. Así el cambio de postura decúbito supino a decúbito prono y el dominio paulatino del niño de estos movimientos, da paso al “sentarse”, permitiendo diferencia y amplitud en su campo 28
visual, perspectivas de este campo, posibilidades de intercambio, entre otras. Este cambio postural propiciará a su vez una relación objetal diferente, entendido como un salto en el desarrollo, (motor y relacional).De esta manera cada nueva adquisición y su correspondiente modificación en el sistema de relaciones del niño con los adultos, tiene su equivalente desde el punto de vista psicológico. La experiencia clínica nos ha mostrado que un elevado por ciento de las quejas y preocupaciones de las madres y padres de niños y niñas entre pre escolares y adolescentes, que acuden a nuestro servicio docente asistencial en busca de orientación, en su gran mayoría responde al desconocimiento, carencia de información, incorrecta interpretación de la actitudes y conducta de sus hijos e hijas, y a inadecuados manejos educativos. Por supuesto que estas acciones y/o actitudes de los familiares y adultos en general vinculados al proceso educativo son en casi todos los casos, carentes de intencionalidad malsana, por el contrario precisamente buscan ayuda porque no saben cómo afrontar esas situaciones, que pueden simplemente “ser parte” del desarrollo, y no constituyen un trastorno psicopatológico. Como ejemplo podemos mencionar dos de las mas conocidas: crisis de los tres años y crisis de los siete años, (la llamada edad de la peseta). Crisis de los tres años: Alrededor de los tres años se producen diferenciaciones evidentes del desarrollo, se conoce en la literatura psicológica como la crisis de los tres años y de manera popular como la edad del NO y el ↵PORQUÉ? El niño comienza a presentar cambios fuertes en su conducta social. Se torna negativista, o lo que es lo mismo, tiende como primera reacción a decir NO a todo lo que el adulto le pide, hay una resistencia ante las ordenes y el adulto lo percibe en muchas ocasiones como respuesta casi única ante cualquier solicitud que no haya partido de él mismo. Estas respuestas de negación a todo lo orientado por el adulto le permite establecer los límites de “lo posible y lo no posible”, el niño comienza a apropiarse de las normas y los valores morales mediante los límites establecidos por los adultos. La “consecuencia” que muestre el adulto – recordemos que el niño es mucho más consecuente – en el establecimiento de límites y reglas que el niño debe aprender, recordar y “retar”, permitirá irlo preparando por una parte para la vida social fuera del núcleo familiar, y por la otra para la diferenciación entre el YO y el OTRO, sea este otro un niño o un adulto. La diferencia entre lo bueno y lo malo, lo que se puede y lo que no se puede, lo que no se puede hacer ante nadie y lo que se puede hacer frente a algunos adultos le permitirá por una parte diferenciarse y reafirmarse como sujeto independiente por oposición al otro, comenzando a sustituir su nombre como si fuera referido por los otros – hasta ese momento cuando se refería a sí mismo lo hacía hablando en tercera persona, de la misma forma en que es nombrado por la familia, “ el niño quiere agua” – por el YO, MÍO, YO SOLO. Este comienzo de reafirmación es posible por el desarrollo de importantes procesos psicológicos: ya es capaz de comunicarse mediante la palabra, posee un vocabulario bastante extenso, construye oraciones por la inclusión de verbos, lo que le da una mayor fluidez y coherencia al lenguaje y la posibilidad de disminuir la inquietud e irritabilidad cuando no lo entienden. Todavía no se puede hablar de una socialización en el niño, tiende a jugar solo aunque haya otros niños junto a él y mediante la imitación al adulto comienza a “entrenarse” en el juego de papeles, por lo que resulta de gran importancia que los posibles ”modelos” a imitar: madre, padre, abuelos, y figuras con oficios o profesiones que le puedan resultar interesantes, coincidan con la transmisión de valores morales bien definidos y determinados, sin ambigüedades, conductas mentirosas o dobleces, ya que en esa identidad también se va estableciendo la verdad, la 29
mentira, y no conciben a un “grande” mentiroso o que no le brinde la seguridad que ellos y ellas necesitan. Uno de los primeros elementos de identidad que se establecen además de la lengua materna es la genérica. Los niños y las niñas comienzan a descubrir que hay diferencias en su cuerpo y que esas diferencias tienen como consecuencia que algunas necesidades fisiológicas se “resuelven” de manera diferente, determinando cualidades de identidad genérica diferente. En ese momento la identidad genérica es en relación con lo conductual y externo, no de las funciones sexuales. Se visten, juegan, e incluso las manifestaciones y vínculos afectivos dependen y se forman de manera diferente. Las niñas pueden manifestar con mayor libertad sus emociones se les permite llorar sin que esto se valore como una característica negativa y puede mostrar sus afectos mediante besos a figuras de ambos sexos siempre “que los hombres sean de la familia”. Los varones sin embargo no deben llorar, ya que se considera genéricamente femenino y por lo tanto fuera de las normas que deben ser aprendidas desde muy temprano “por los hombres”. A Los niños en general se tiende a reprimir más sus emociones, interpretadas como debilidades no propias del “sexo que porta”, mientras que comienzan a entrenarlo con relación a ser más agresivo, audaz, y activo con relación a las mujeres. El niño aun no tiene impulso sexual y se le enseña frases y gestos que repiten, pero que no se corresponden con un impulso, pues no hay madurez sexual, se les exige por encima de sus propias necesidades del momento del desarrollo. Basados en estos ejemplos tomados de “la crisis de identidad “o de los tres años, podemos rememorar “motivos de consulta”* tales como: “El niño está desobediente” “El niño está muy rebelde” “A todo dice que no” “ Es muy llorón y yo estoy cansada de explicarle que los varones no lloran” “Cada vez que se le niega algo da una perreta” “No le gustan los juegos de niña” “Hace muchas preguntas de sexo y nos vigila para vernos desnudos al padre o a mi”. Y pudiéramos hacer una larga lista de “motivos de consulta” que no son más que situaciones propias del desarrollo. Lo mismo podemos ejemplificar con “la edad de la peseta”. “La edad de la peseta”: la conocida como edad de peseta, se presenta alrededor de los siete años, edad en la que confluyen varios aspectos importantes que impactan en el desarrollo infantil con su correspondiente contrapartida conceptual, está en pleno inicio de cambio en los procesos del pensamiento, ya en el desarrollo del pensamiento no funciona a nivel puramente concreto, sino que comienza la capacidad de generalización y abstracción, lo que permite un análisis de la realidad mas complejo y la asimilación de contenidos escolares como las matemáticas, (Ej. elaboración de conjuntos y planteamiento de problemas); la opinión del grupo comienza a tener un valor importante en sus criterios morales, gustos, preferencias, y unido a esto el miedo o temores a hacer el ridículo ante sus amigos, el no poseer suficientes habilidades deportivas o académicas y por ende no tener la aprobación 30
del grupo. También puede “transformarse” en un niño beligerante, cuestionador, retador y desafiante. Disfrutan molestando a los otros, en los que podemos incluir: los otros amigos menos agraciados, pasados de peso, bajos de peso, pequeños, muy altos, los del sexo opuesto, (el sexo opuesto por un buen rato perderá todo interés a no ser para mortificar), gustan de decir “malas palabras”, hablar alto, “poner nombretes o motes”, mostrarse irritables, egocéntricos y en fin casi nunca se muestran complacidos intentando todo el tiempo de llamar la atención de los otros. Para algunas familias esta etapa concluye con el arribo de la adolescencia, para otras, estas características se instalan y de sobredimensionan. ¿Cuáles serían entonces los “motivos de consulta” más frecuente? “No sé qué le pasa, pero está insoportable” “Está desafiante, retador, contestón” “Disfruta molestando” “ Lo mismo parece un niño pequeño, que exige libertades de un niño mayor” Por todas estas razones es importante valorar la posible presencia de una interpretación errónea de la conducta del niño y la necesidad de preparar a la familia para el acompañamiento al desarrollo psicológico de sus hijos. ( ver anexos de crisis/ síntomas) PRIMER AÑO DE VIDA DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS DOCE MESES Crisis del desarrollo Primeras interacciones del niño relacionadas con sus procesos básicos de supervivencia y contacto Reflejos incondicionados
Período Característica o Promedio expresión conductual 12 Complejo de meses animación. Reacciones emotivo-motora del niño al adulto
Permite, (adquisiciones)
Tres meses
Orientarse en el entorno, agarre, desarrollo motor acorde a su edad, iniciación relaciones en el espacio y principales sistemas del organismo
Reflejos de: prensión, marcha automática, Moros
Relaciones afectivas con las personas. Vive los estados de ánimo de la madre
Posible equivalente psicopatológico Trastornos de ansiedad. Trastornos en el establecimiento de hábitos: alimentarios, higiénicos, sueñovigilia Trastornos motores, marcha, establecimiento de relaciones espaciales, equilibrio.
A PARTIR DE LOS SEIS MESES Y ENTRE LOS NUEVE Y LOS QUINCE MESES 31
Crisis del desarrollo Reacción de ansiedad ante la presencia del extraño
Período Promedio Seis meses
Característica o expresión conductual Evade la mirada del extraño. Rechaza la proximidad del desconocido
Permite, (adquisiciones) Seguridad en las relaciones interpersonales
Reacción de angustia ante la separación
Se inicia a los seis y su mayor expresión entre los nueve y los quince meses
Llora, se muestra serio. Rechaza a las personas poco conocidas
Seguridad en las relaciones interpersonales
Posible equivalente psicopatológico Miedos, Trastornos de ansiedad, trastornos del comportamiento social Miedos, Trastornos de ansiedad de separación, trastornos del comportamiento social
ENTRE LOS 12 Y LOS 15 MESES Crisis del desarrollo La marcha
Período Característica o Promedio expresión conductual A partir Se desplaza del 2do solo en posición año de erecta vida
El lenguaje
Al final del 1er año de vida
Actividad objetal conjunta
Entre los 12 y los 13 mses
Actos de protesta y de oposición a los demás
Permite, (adquisiciones)
Posible equivalente psicopatológico
Permite dominar su propio cuero y que se acerque a las personas y objetos de manera autónoma y se desarrolle la comunicación mas libre Una comunicación mas independiente y desarrollada. Mayor desarrollo psíquico
Inseguridad en la relación con los otros, en la exploración de los objetos, por lo que puede causar dificultades cognitivas.
Ataques hipobúlicos y rebeldía. Trastornos de l habla y del lenguaje. Signos de irritación y desorganización de la conducta.Agresividad Se interesa por Propicia la orientación Si el adulto quiere la utilización del niño hacia los relacionarse sin que social social del objetos y el desarrollo medien las acciones con los objetos, presentará objeto y busca la de sus movimientos. colaboración del Perfeccionamiento de problemas con las adulto los analizadores visual relaciones y el desarrollo. Exigirá demasiada y auditivo. atención, que lo carguen Permite la utilización de la experiencia y no se interesará por los histórica objetos.
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ENTRE LOS TREINTA A LOS CUARENTA MESES
Crisis del desarrollo Necesidad de independencia
Característica o expresión conductual Las relaciones sociales se amplían. Utiliza pronombres personales. Gustan desatacarse y realizar tareas de adultos Negativismo, Se niega a realizar rebeldía las propuestas del adulto Protesta por todo y hace réplicas insolentes Surgimiento de Interés por las tareas, la actividad implicación intelectual emocional. Actúa con mayor control, planifica sus tareas. Exploración Juegos sexuales, sexual manipulación y exposición de los genitales, curiosidad sexual.
Permite, adquisiciones Desarrollar las relaciones con los coetáneos
Posible equivalente psicopatológico Dependencia,poco sociable. Vergüenza si es muy censurado. dependenciaindependencia. Poco validismo
Reafirmación del “YO”
Trastorno desafiante oposicionista, negativismo
Mayor desarrollo intelectual
Rendimiento por debajo de sus posibilidades. Dificultades en la atención, daño de la autoestima. Dificultades en el aprendizaje Masturbación compulsiva. Ocultamiento para juegos sexuales, víctima o victimario de abuso
Identidad de género
ENTRE LOS CINCO Y LOS SIETE AÑOS Crisis del desarrollo
Período Promedio
Característica o expresión conductual
Permite, (adquisiciones)
Comprensión de las vivencias
Entre los cinco y los siete años
Carácter inestable de la voluntad y del estado de ánimo. Da una explicación razonable del por qué de sus acciones.
Necesidad de conocer
Entre los cinco y los siete años
Da razones para que dejen hacer algo solos. Realiza las tareas escolares y se interesa por ellas.
Permite que se formen relaciones nuevas a partir de la valoración de sí mismo, pues el niño juzga sus propios éxitos y su posición en el grupo. Permite el desarrollo cognitivo. Independencia y responsabilidad
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Posible equivalente psicopatológico Dificultades en la autovaloración. Intolerancia a la frustración
Falta de validismo, pobreza en los intereses, dependencia.
ENTRE LOS DIEZ Y LOS TRECE AÑOS Crisis del desarrollo
Período Promedio
Característica o expresión conductual
Pubertad y primera adolescencia
Entre los 10 y Puede mostrarse los 12 años irritable, confundido. Grandes cambios en los estados de ánimo y emociones. Cambia el contenido de los temores. Puede asumir reacciónes extremas en períodos de tiempo breve.
Permite, (adquisiciones)
Posible equivalente psicopatológico
Cambios importantes de los aspectos biológicos, fisiológicos y psicológicos.
Agresividad, irritabilidad. Debut de conductas disociales. Dificultades con la autoestima Confusiones
con relación a su identidad sexual
1.9. LA OBSERVACIÓN DEL JUEGO. A través de actividades lúdicras el niño usualmente desarrolla y entrena, en sus relaciones con otros niños los patrones y conductas que observan en los adultos y que imita y asume, en actividades más o menos adecuadas o aceptadas socialmente. De esta forma en una situación de juego libre, en la que no se sienta observado por la censura del adulto, el niño se manifestará espontáneamente de acuerdo a sus necesidades y motivaciones. El salón de juego debe estar organizado de forma tal que pueda encontrar y dirigirse hacia su actividad preferida y establecer las relaciones que acostumbre con otros niños de edades similares. Desde que el niño acude a consulta debe observarse su relación con los padres, con el examinador, su reacción ante la separación de los padres para su entrada al salón de Juego y por supuesto la actitud asumida una vez dentro. El cuarto de observación debe constar de tres áreas bien definidas y separadas entre sí:
área de juegos genéricamente femeninos,
área de juegos genéricamente masculinos
área neutra o de juegos comunes que no implique una preferencia en cuanto a la identificación sexual.
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De esta forma, en el “área femenina” podrían jugar a “las muñecas”, "las casitas", "peluquería", usar cosméticos, ropas y zapatos femeninos.
En el “área masculina” estarían carros, bates y pelotas, pistolas, espadas, guantes de boxeo.
En el área neutra, colocaremos instrumentos musicales, plastilina, lápices de colores, acuarelas, pizarras, juegos de salón, juegos de construcción. También suele ubicarse un área con juguetes para lactantes, con muñecos de peluche, sonajeros y otros juguetes comunes a estas edades, con lo cual se puede valorar conductas regresivas. Al entrar los niños al salón de juegos debe anotarse hacía que área se dirigen y qué tipo de papel asumen en la misma, si organizan el juego con otros niños o si permanecen aislados. Resulta importante observar no solo la actividad que realizan, sino también las conversaciones que se producen, la mímica del rostro, los gestos y maneras. Toda la información debe ser registrada de cada niño por separado.
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1.9.1 Organización del cuarto de observación.
Área Neutra o de juegos de Salón
Área genéricamente
Femenina
Área genéricamente
Masculina
INTERACCION
Juguetes para bebés
El observador debe registrar en su Informe: •
Actitud del, niño ante la separación del familiar que lo lleva a consulta.
•
Área a que se dirige el niño.
•
Relaciones que establece con otros niños.
•
Manipulaciones de los juguetes.
•
Actitudes asumidas.
•
Diálogo que establezca con otros niños o con el examinador
Actitud del niño ante la separación: Se debe observar la disposición del niño en su entrada al cuarto de observación. Generalmente los niños tímidos y sobrecogidos hacen resistencia a la separación, manifestando gran ansiedad. Puede manifestarse por medio de llanto o negativa a entrar solos con el examinador al cuarto. El niño debe ser tranquilizado y motivado hacia la actividad que va a realizar. En caso de que el niño se niegue a entrar solo, se puede Invitar a las madres a que lo conduzcan, tratando que una vez tranquilizado se quede solo para su observación. La permanencia de la madre en el cuarto de juego no nos permitiría hacer una evaluación adecuada del niño, ya que disminuiría su espontaneidad y correríamos el riesgo de que fuera sancionado o dirigido por las madres. 36
Si el niño se niega a entrar en el cuarto de los juguetes, no se debe obligar, debiéndose intentar en otra oportunidad. Área hacia donde se dirige el niño. Una vez el niño en el cuarto de los juguetes se observara a que área se dirige. En esta observación es importante destacar no sólo a qué área se dirige, sino qué papel, asume en la misma por ejemplo: si un niño varón se dirige al área femenina, se debe tener en cuenta qué tipo de papel asume en la misma, si sus papeles son masculinos, si “hace” de padre, de tío o de médico. En estos casos su identificación sexual sería adecuada, aunque esté en el área femenina. Niños retraídos, los sometidos a restricciones de su actividad o “intelectualizados", rodeados de adultos en su ambiente familiar, suelen preferir el área-neutra, manteniéndose casi todo el tiempo en la misma, son productivos en el dibujo y la plastilina y disfrutan especialmente con los instrumentos musicales. El área masculina es de la preferencia de los varones, hiperactivos, agresivos y niñas con preferencias genéricas masculinas. Los hiperactivos no se mantienen durante mucho tiempo en una misma actividad, no llegando casi nunca a organizar un juego determinado. Los agresivos, aunque suelen disfrutar molestando a los demás niños, o rompiendo los juguetes, solo debe llamárseles la atención, cuando haya peligro de daño hacia sí mismo o hacia otro niño del grupo. Hay niños que se dirigen hacia los peluches y juguetes de "canastilla" (lactantes), mostrando conductas regresivas. Relaciones que establece con otros niños Para la observación del juego libre el niño es llevado al cuarto de los juguetes con otros niños de edades similares. Se pueden agrupar las edades de la siguiente manera: •
Menores de cinco años.
•
De seis y siete años.
•
De siete y ocho años.
Los grupos deben ser heterogéneos en cuanto al sexo y características de los trastornos. Debe tenerse en cuenta la relación que establece con otros niños: •
Si organiza el juego y distribuye papeles.
•
Sí se muestra agresivo.
•
Si permanece indiferente al juego de los otros, sin incorporarse al juego organizado.
Hay ocasiones en que siendo iguales en edad, y las características de los síntomas de los niños, ninguno se dispone corno líder y juegan de manera independiente. La manipulación de los juguetes 37
Es importante la manipulación que realice el niño con los juguetes, si los utiliza con el objetivo con que fueron creados, o si se realizan manipulaciones "extrañas” con los juguetes.
estructuradas.
Si se detectan manipulaciones extrañas con los juguetes, debe indagarse con el niño el significado de lo que está haciendo. Como ejemplo de estas manifestaciones, pudiéramos citar el lamer los juguetes, invertir las maquinas y ''rodarlas" con las ruedas para arriba. Este tipo de manipulaciones "extrañas”, suelen ir acompañadas de neologismo, pudiendo resultar signo de patologías más
Actitudes asumidas por el niño Las actitudes asumidas por el niño, podemos agruparlas de la siguiente forma: • Incorporación al grupo: El niño se incorpora a la actividad espontáneamente, participando activamente y manteniendo relaciones adecuadas con los otros niños, independiente del papel que asuma en el mismo. • Actitudes hostiles: El niño se muestra agresivo, interrumpiendo el juego de los otros y no manteniendo la atención en una actividad determinada también puede mantener actitudes hostiles con los observadores, bien sea verbal o física. • Aislamiento: El niño se mantiene aislado, no juega ni participa en las actividades de los otros niños. Su actitud de aislamiento puede mostrar indiferencia o disfrute hacia la actividad lúdrica de los otros niños. No participan del juego, siguen y disfruten juego de los otros niños, sólo que se sienten Incapaces de incorporarse al juego, el temor al fracaso o al rechazo, los inhibe. Los niños con tendencias esquizoides por el contrario ni participan del juego ni les interesa comunicarse con los otros. Su expresión facial difiere totalmente de los tímidos, mostrándose indiferentes. Ver anexo 2, Registro de la observación
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1.10 Factores y/o acontecimientos potencialmente generadores de alteraciones psicológicas. Son actitudes, comportamientos, acontecimientos o eventos, que se producen o inciden de manera sostenida o no, en el entorno del sujeto y que potencialmente pueden resultar psicológicamente nocivos, dada una edad, un sujeto y un contexto determinado. Nuestro propósito es presentar una selección de factores psicológicos, acerca de los cuales se tiene considerable información en cuanto a su carácter potencialmente psicopatógeno. Decimos que son potencialmente psicopatógenos, ya que dichos factores no necesariamente son causa de alteraciones psicológicas. El que afecten o no el desarrollo psicológico del niño va a depender de la conjugación e interacción de otros factores como son: • La edad del niño: Hay factores que mientras más adquisiciones tenga el sujeto, resulta menos propenso a resultar dañado y por el contrario otras que mientras más pequeño, más fácil resulta el proceso adaptativo. Por ejemplo: los cambios de domicilio resultan probablemente menos nocivos mientras el niño es más pequeño y no ha establecido vínculos afectivos con coetáneos o en la escuela. • Las características psicobiológicas: En dependencia de la potencialidad del sujeto, sus recursos y su fortaleza o vulnerabilidad, puede propiciar diferentes tipos de respuesta ante un mismo estímulo, como es el caso de la sobreprotección que en algunos casos invalida al niño y en otros la reacción es de agresividad ante la inmovilización. • La personalidad en formación: El grado de sensibilidad ante los diferentes estímulos del entorno, y la maduración y relación cognitiva-afectiva, influye igualmente en diferentes salidas ante una misma causa aparente. • La situación social del desarrollo: La estimulación social, cognitiva, afectiva y la interacción en la que se ha desarrollado el sujeto, también deben ser tenidos en cuenta, como puede ser el caso de la deprivación social, o la estimulación por encima de sus recursos psicológicos y posibilidades biológicas.
1.10.1 Actitudes potencialmente generadores de alteraciones psicológicas en el ámbito familiar. Las actitudes potencialmente psicopatógenas son todas aquellas que están en relación directa con el grado de funcionalidad familiar, no dependiendo sólo de la aparente estabilidad o la estructura, sino también del tipo de relaciones, vínculos, perdidas, estímulos, limites, normas y afectos de que está rodeado el sujeto y cual ha sido su historia personal y las expectativas y representaciones que existían antes de su llegada al hogar. Por estas razones se puede en cualquier familia observar y enumerar varias actitudes potencialmente psicopatógenas y que por supuesto la nocividad de su presencia generalmente no es de dominio de la familia. Mencionaré algunas de las más frecuentes: •
Sobreprotección: afecto con ansiedad.
Una de las necesidades básicas que deben satisfacer ambos padres es la de proteger a los hijos, solo que su ejercicio se puede establecer de formas muy diferentes. En el caso de la sobreprotección, la relación que se establece emite de manera constante señales de ansiedad. Se trata de un exceso de cuidado que limita el desarrollo psicológico y el validismo 39
del niño, por lo que su resultado es el sentirse “asfixiado” de “tanto amor”, no propiciando el validismo, la socialización y la separación paulatina de los vínculos estrechos que le ofrecían seguridad por razones de sobrevivencia. En este tipo de relación, se retarda el crecimiento psicológico del niño, lo mantienen aislado por temor excesivo a los accidentes, o las "malas compañías". El efecto nosógeno se produce por dos vías: por la constante emisión de señales de ansiedad al niño, que despiertan en éste el “eco”, pudiendo hacerlo sentir inseguro y temeroso, y por la restricción de la libertad de movimiento y de posibilidades de relacionarse con otros niños, lo cual no solo lo limita en sus posibilidades de desarrollo; sino que también le obstaculiza el aprendizaje de métodos de autoprotección del peligro y del control de sus ansiedades y miedos. La sobreprotección puede presentarse en niños que fueron “fetos valiosos”, con grandes expectativas alrededor de su llegada o también como un mecanismo de formación reactiva en la que la madre en realidad lo rechaza, pero no acepta estos sentimientos no aprobados socialmente y la culpa la lleva de manera involuntaria e inconsciente a “ahogarlo en amor”,. Aunque ambas señales son ansiosas y negativas, el rechazo encubierto debe ser trabajado con sumo cuidado, dada la sobredimensión de la figura materna en nuestra cultura. La sobreprotección tiende a propiciar un niño sobreansioso, inseguro y con limitaciones frecuentes en la socialización.
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•
Rigidez y autoritarismo.
La esencia de esta actitud está en la imposición inflexible de las reglas de conducta al niño; sin tomar en cuenta su edad, estado de ánimo, tipo de personalidad, o circunstancias presentes. Una familia rígida puede someter a un niño pequeño a normas incomprensibles para su edad, como puede ser interrumpir el juego sin previo aviso o preámbulo, para comer, o dormir o evacuar esfínteres en el momento que la familia decida. Cualquier mediación, negociación o explicación es percibido y evaluado como resquebrajar la autoridad o debilidades inadmisibles. En muchas ocasiones, suelen ser personas con poca seguridad en sí mismas y en su autoridad, por lo cual sienten como muy peligro cualquier signo de cuestionamiento El autoritarismo puede propiciar en el niño, actitudes de inhibición emocional, rebeldía o mezcla de ambas, siendo esta ultima la más frecuente. También es común observar entidades psicopatológicas asociadas con frecuencia y parcialmente determinadas por actitudes rígidas, o autoritarias de los padres. •
Permisividad: afecto sin autoridad.
Este tipo de familia que no es capaz de establecer ningún tipo de norma educativa. Es descrito comúnmente como ”débil de carácter” o ”consentidor”. Da afecto al niño, a menudo abundantemente, pero no ejerce control sobre él, lo deja hacer todo lo que quiere, unas veces alega que le tiene lastima por las causas mas diversas, (y ninguna valida) y otras dice que está muy pequeño para imponerle disciplina, La consecuencia es que el niño no respeta a nadie, al extremo de que a veces llega a pegarles mas o menos impunemente. Puede que traten de “poner disciplina”, pero el lenguaje extra verbal muestra su poca determinación, Esta actitud tiende a propiciar, características psicológicas con poca capacidad para posponer la realización de sus deseos,(baja tolerancia a la frustración), aunque el afecto que ha recibido contribuye a que en general sea alegre y cariñoso. Suele ser denominado como un niño “malcriado”. Si estas actitudes llegan a extremos psicopatológicos, suelen presentar perretas apnea emotiva y(o) inmadurez emocional, es decir, conductas emocionalmente inferiores a su edad cronológica. •
Rechazo. La falta de afecto encubierto o manifiesto.
Consiste en falta de afecto o antipatía de la madre, el padre o ambos hacia el niño. Puede ser de carácter manifiesto o latente. Es muy poco frecuente que sea completamente consciente o evidente, es decir, que la persona no necesariamente se de cuenta que no acepta a su hijo. La madre rechazante critica y castiga en demasía al niño, lo compara desfavorablemente con otros y destaca sus malas cualidades, sin reconocer los rasgos positivos de este, limitando sus demostraciones de afecto. A veces este rechazo es manifiesto, el padre o la madre se dan cuenta a un nivel consciente que no aceptan a su hijo, lo abandonan o lo someten a maltrato físico o psicológico. Otras este rechazo es encubierto, todo lo hacen en el supuesto propósito de “educarlo y corregirlo”. En otros casos la madre muestra preocupación y dedicación exagerada a su cuidado, que a veces resulta análogo a la sobreprotección aunque por un mecanismo distinto, la culpabilidad, en vez de ansiedad. Esta actitud de los padres puede provocar en el niño dos actitudes: o bien este se vuelve rebelde, agresivo, negativista, (que en caso extremo se puede asociar a la conducta antisocial), o bien puede convertirse en un niño retraído, aislado o depresivo. 41
•
Conflicto alrededor de la crianza del niño.
En la educación de los hijos, en la práctica, suele encontrarse mucho más el desacuerdo que acuerdo. ¿Qué tipo de castigo ponerle?, ¿A qué edad corresponden ciertos castigos?, ¿Hasta que punto se le debe complacer?, ¿Qué grado de libertad se le debe dar? formación de la personalidad del niño, la situación adecuada es la del mayor acuerdo posible entre los adultos que intervienen en el proceso educativo,(padres, abuelos, maestros), en cuanto a objetivos que se persiguen y métodos a utilizar para lograrlo. Sin embargo, estos son algunos de los temas alrededor de los cuales se originan conflicto entre los adultos. Estos desacuerdos pueden ir desde discusiones, hasta distanciamientos. Los efectos psicopatógenos pueden estar referidos a diferentes situaciones:
Escenas agresivas entre adultos en presencia del niño.
División de la autoridad.
Inconsecuencia en la aplicación de las normas y límites.
Dificultades en la formación de valores morales.
La resultante psicopatológica de todo este proceso puede observarse en la ambigüedad de los limites, los cuales dependen en muchas ocasiones de las tensiones o estados de ánimo de los adultos y el deterioro de las relaciones, hogar-hogar, ú hogar-escuela. . Igualmente, la falta de unidad, tiende a propiciar que el niño se acoja a la propuesta que “mas le convenga” en un momento dado, usando al adulto que la propugna como apoyo contra el otro adulto cuyo planteamiento quiere evadir. La resultante también pude estar en el sentido del miedo y sentimientos contradictorios e intensos, dificultades en el establecimiento de normas y valores morales, los cuales le resultan confusos y contradictorios que le causan angustia. Como si fuera poco coexiste la ambivalencia de identificaciones que el niño tiene con los adultos en pugna, todo lo cual pueden conducir al establecimiento de mecanismos neuróticos agudos a corto o mediano plazo. •
Maltrato.
Lamentablemente numerosas familias utilizan como método educativo el maltrato. Estiman que la obediencia se logra a través de gritos, amenazas constantes y castigos corporales. En otros casos se someten a castigos desmesurados y extemporáneos sin ningún efecto positivo en el proceso formativo y del desarrollo de la personalidad. Estos métodos si bien no necesariamente son causados por rechazo, el niño lo interpreta como tal. En los casos que “aprende a obedecer”, no lo hace por una interiorización de las normas y limites establecidos con anterioridad, sino por miedo al castigo, a la reacción violenta por parte del adulto, estableciendo con los mismos una relación basada no en el afecto y respeto, sino en el miedo. Síndrome de Maltrato Infantil Se entiende como Síndrome de maltrato infantil: “… toda acción o conducta de un adulto con repercusión desfavorable en el desarrollo físico, psicológico y sexual de una persona menor". El maltrato o vejación de menores abarca todas las formas de malos tratos físicos y emocionales, abuso sexual, descuido o negligencia, explotación comercial o de otro tipo, que originen un daño real o potencial para la salud del niño, su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder. Se estableció que tiene diferentes formas de expresión: 42
•
Abuso (físico, psicológico o sexual).
•
Abandono (físico o emocional).
•
Negligencia.
•
Explotación.
•
Abuso Prenatal
•
Síndrome de Mϋnchausen.
• Síndrome de alienación parental En los últimos años se ha promovido, sobre todo en el ámbito jurídico la inclusión del concepto de alienación parental , el que si bien no es un trastorno psicopatológico, es un síndrome o trastorno relacional, dado por el enquistamiento del duelo por ruptura o pérdida del miembro de la pareja supuestamente víctima de la ruptura. Se describe como: “…el proceso por el cual un progenitor, en forma abierta o encubierta, habla o actúa de una manera descalificante o destructiva, al, o acerca de, el otro progenitor, durante o subsecuentemente a un proceso de divorcio, en un intento de alejar o indisponer al hijo o hijos contra el otro progenitor”…. la alienación parental es un proceso secuencial de acciones en la que se pueden identificar maltratos emocionales que originan los problemas relacionales entre los miembros de la familia. •
Conducta suspicaz hacia el niño.
En algunas ocasiones, una madre o un padre asumen una actitud de sospecha hacia el niño, rodeándolo de una atmósfera persecutoria y devolviéndole una imagen de niño “malo”. Estas actitudes persecutorias pueden estar relacionadas con la conducta social de los hijos, (disciplina, rendimiento escolar, capacidad intelectual), o con la sexualidad, (sospecha de perversiones relacionadas con la manipulación de sus genitales, juegos sexuales de diversa índole o simple curiosidad). Esta actitud de sospecha puede estar relacionada con la identificación del niño con alguna cualidad negativa de alguno de los padres o familiar cercano, o cualidades, u orientaciones “no aceptadas” por el propio adulto en sí mismo y que es depositado en el niño. Como consecuencia el niño puede establecer diferentes mecanismos compensatorios: asumir una conducta de manipulación, “mostrando lo que desean ver los adultos” para de esta manera obtener su aprobación; asumir el rol asignado de “malo”, logrando la atención familiar por medio de un mecanismo negativo; o simplemente inhibirse porque “siente que algo malo pasa”, pero no sabe bien qué es ni por qué. En cualquier variante el resultado no contribuye al desarrollo psicológico pudiendo variar con manifestaciones de exhibición, inhibición emocional, o respuestas de tipo disocial. •
Actitudes culpabilizantes.
Algunas madres suelen utilizar como método para controlar al niño el crearle sentimientos de culpa. Son comunes verbalizaciones tales como: "me vas a enfermar" "no te da pena hacer sufrir así a tu madre”, “tanto como me ha sacrificado por ti y así me pagas”, "tu mama esta enferma por tu culpa", entre otras. Aun cuando el niño parezca, al cabo de un tiempo, oír estas frases sin darle importancia, ellas pueden dejar su huella de conflictos y sentimientos de culpa que en ocasiones se asocian a acontecimientos familiares como pueden ser , separaciones y perdidas. 43
•
Inconsistencia.
Premiar, castigar y/o ignorar alternativamente la misma conducta. Son actitudes frecuentes en familias funcionalmente inmaduras no preparadas para ejercer su papel como formadores. Establecen un sistema arbitrario de premios y castigos de la misma conducta.. En estos casos, su actuación hacia el niño, no esta estructurada, sino que dependen del estado de ánimo o de humor del momento. Este tipo de actitud psicopatógena puede propiciar defectos en la formación moral del niño. Estas actitudes conjugadas con otros factores etiológicos pueden conducir a desviaciones de la conducta social. •
Complacencia y estimulación de conductas inadecuadas socialmente.
En este tipo de actitud, el adulto mediante el lenguaje extraverbal, o el énfasis y el regodeo en la descripción de una conducta previamente valorada como negativa en el discurso, es cambiada su valencia , brindando de esta forma dos mensajes diferentes y opuestos en un mismo mensaje al mismo tiempo. Los padres no tienen que ser disociales, y se trata por tanto de adquirir la conciencia del posible daño para la evitación de la actitud negativa. También por supuesto puede darse el caso de familias disfuncionales con normas de conducta disociales en las que se induce por estimulación directa las conductas antisociales. •
Perfeccionismo. Exigencias superiores a la edad mental y/o emocional del niño.
Se trata de familias en las que se mezclan la rigidez, el exceso de exigencia y un mecanismo en el cual se pone de manifiesto el querer a su hijo, “pero”, no como es, como si existiera un molde prefabricado en el que la familia fue depositaria de sus deseos, expectativas, fantasías y el hijo no se ajusta a este modelo por lo que en muchas ocasiones se les exige de manera indiscriminada sin tener en cuenta su edad o posibilidades de rendimiento intelectual, físico, o emocional. En general el resultado es un niño inseguro, con problemas en su autoestima y pendiente siempre de la aprobación de padres-jueces siempre ponen condiciones para tener su aceptación.
1.10.2. Acontecimientos potencialmente psicopatógenos. En esta categoría de factores psicopatógenos agrupamos situaciones bruscas, imprevisibles en su mayoría y que enfrentan al niño con estímulos tensionantes diversos, lo que conlleva a sobrecargar su capacidad adaptativa pudiendo provocar la pérdida de su equilibrio bio-psicosocial. •
Perdidas físicas o emocionales.
Se trata de todas aquellas circunstancias en las que de manera brusca el niño sufre pérdidas, sean estas físicas o virtuales. Aquí podemos incluir la muerte de familiares o seres queridos, la ausencia por separación de los padres, cambios de domicilio o emigración. La pérdida el niño la sufre en tanto ausencia y necesidad de sustituir el papel del ausente que ya no lo va a tener, y por supuesto la necesidad contenida en la perdida incluidas las necesidades de afecto, seguridad y contacto físico. La perdida suele pasar por diferentes etapas de duelo en las que el sujeto sufre sentimientos encontrados, como pueden ser la rabia por el abandono, (aunque no haya sido voluntario), la culpa de acciones que pueden haber provocado la perdida, el dolor por algo que se dijo o que no y el pragmatismo de ¿Quién sustituye la pérdida ahora? La pérdida puede ser virtual cuando en realidad se tienen las figuras y no se tiene a nadie, reconociendo el dolor por comparación con el comienzo 44
escolar u otras circunstancias de contacto con coetáneos. El duelo que no se elabora, se enquista y permanece como una herida que nunca cicatriza. •
Ingreso en hospitales e intervenciones médicas provocadoras de ansiedad o dolores.
Los factores tensionantes del medio hospitalario son en primer lugar la adaptación no solo a las intervenciones, sino también al lugar, personal, procedimientos y cambios en general del entorno. Las más agresivas son aquellas que conllevan dolor y/o cambios estables crónicos en la vida del sujeto Entre las intervenciones médicas dolorosas que ocupan los primeros lugares se encuentran las quirúrgicas, inyecciones, extracciones y la anestesia. La observación por el niño de intervenciones médicas impresionantes y del fallecimiento de otros pacientes. también son acontecimientos con una carga psicopatogena elevada. La reducción de la intensidad de estos factores se busca mediante medidas protectoras tales como: la madre o el padre acompañante; manejo preparatorio adecuado del niño antes de la intervención quirúrgica; y el uso del juego y las distracciones posibles con fines preventivos y preparadores. •
Situaciones de gran stress.
Este epígrafe incluye, las situaciones catastróficas de rara ocurrencia, pero de alto potencial psicopatógeno, tales como: catástrofes naturales (terremotos, ciclones, inundaciones); incendios; accidentes de cualquier índole y las guerras. En algunos casos, el sistema de respuesta psicológica, protección psíquica del sujeto es insuficiente ante la brusquedad y calidad de los estímulos recibidos, por lo que la resultante es el estado de trauma psicológico agudo que puede expresarse con sintomatología variada La reacción de gran stress no siempre se produce asociada a catástrofes colectivas. Hemos visto casos de reacción traumática aguda en niños que han presenciado escenas de gran tensión en su propia casa. •
Nacimiento de un hermano.
En el hogar la rivalidad y el celo que produce el niño recién llegado sobre el anterior, (el hermano que lo antecede en orden de edad), son inevitables y esto responde a una realidad: el hermanito nuevo le ha quitado algo, su posición del más pequeño y parte del tiempo, la atención y el afecto materno y paterno. Por tanto lo que puede hacerse es atender esta situación de celo normal y convertirla en una experiencia de crecimiento emocional para el niño. Si la situación se maneja adecuadamente, puede resultar después del inevitable período inicial, un acicate para el desarrollo. •
Divorcio o conflictos de los padres entre sí.
El divorcio en sí es psicopatógeno aunque puede ser hasta preferible a una situación de discordia o inadaptación crónica de los cónyuges, para la salud de todo el grupo familiar. El potencial psicopatógeno está dado por la discordia, la tensión y las escenas de agresividad o recriminaciones mutuas que anteceden, acompañan y suceden al divorcio. En los casos no muy numerosos, en que la separación se efectúa civilizadamente (sin agresividad), en que los padres no intentan consciente o inconscientemente que los hijos tomen partido y en que ambos padres mantienen el contacto afectivo con el niño y lo hacen 45
sentirse en libertad para seguir queriendo a los dos, el acontecimiento suele transcurrir sin repercusión para el niño. Estos eventos pueden ser causa de dificultades en dependencia de otros factores que se conjugan y deben ser tenidos en cuenta como son: la edad en que se produce el acontecimiento, el tipo de sistema nervioso y las características psicológicas y recursos personales del individuo en análisis y el entorno socio cultural del sujeto. Otros factores potencialmente psicopatógenos. En este grupo podemos incluir los antecedentes patológicos familiares, cuando los mismos impidan el buen desenvolvimiento del desarrollo psicológico como pueden ser: la incapacidad de los padres desde el punto de vista mental o físico y enfermedades o trastornos de los padres que pueden resultar nosógenos en sí.
1.10.3 Factores resilientes. Resiliencia es la condición de algunas personas para lograr rebasar situaciones que pueden considerarse adversas en cualquier contexto socio cultural. Logran sobreponerse y hasta se enriquecen desde el punto de vista psicológico y de sus recursos personales. El proceso consiste en la interacción dinámica entre los factores de riesgo y los factores de protección. Es lo que posibilita una adaptación resiliente. La resiliencia es la capacidad de identificar y activar las habilidades potenciales para afrontar la situación que se presente, encaminado a la superación personal y colectiva. Es justamente la capacidad que tenemos los seres humanos para reponernos de las adversidades y lograr una transformación positiva. Es el reconocimiento consciente de los niños como actores, siendo el nutriente y la fuente de sus adaptaciones la familia, la escuela y la comunidad , los que desempeñan un papel primordial, al proveerlos de factores protectores que en su interacción posibilitan una adaptación resiliente. Educamos en la resiliencia si somos capaces de ttrasmitir, interiorizar y sembrar la convicción de que es posible superar situaciones difíciles y la fuerza de afrontar situaciones potencialmente destructivas, basado en el afecto, los sentimientos solidarios, la colaboración y la elevación de la autoestima.
1.10.4 Selección de la batería de pruebas Para la selección de las pruebas y técnicas deberá atender a los siguientes criterios generales:
Edad
Desarrollo alcanzado en el lenguaje, motricidad y comprensión
Síntomas que presenta.
Cada prueba psicológica fue diseñada con objetivos determinados y dirigidas y construidas para grupos de edades específicos. No utilice las pruebas para grupos poblacionales que no se correspondan con su objetivo. No es recomendable utilizar técnicas innecesariamente.
46
TÉCNICAS PSICOLÓGICAS DE ACUERDO A LA EDAD DEL SUJETO Técnicas psicológicas
Menores de cuatro años
Desarrollo
Baby test Gessel, Lezine Brunet WIPSY -------------------
Lezine Brunet, (hasta cinco años) WISC --------------------
--------------------
-------------------
WISC Raven infantil
WISC Raven infantil
Otzeretsky, desde cuatro años)
Otzeretsky,
Otzeretsky, OZER
Otzeretsky, (hasta 16 años)
Psicográficas
Dibujo libre, (crayolas)
Completar frases
Puede ser verbal (desde 3 años)
Dibujo espontáneo, Dibujo de la familia, temáticos (Lápices de colores y grafito Rotter infantil
Dibujo libre, Familia, temáticos (Lápices de colores y grafito) Rotter infantil
Dibujo libre, Familia, temáticos (Lápices de colores y grafito) Rotter infantil
Observación de juego
(Desde 3 años)
Si
Hasta ocho años
------------------
Atención
---------------------
Test de marcado
Test de marcado
Test de marcado
Organización perceptual Proyectivas
---------------------
Bender Santucci
---------------------
CAT, CAT-S
Bender Santucci CAT, CAT-S
Bender Santucci TAT
Entrevista
Si hay lenguaje hablado
Si
Si
Si
Inteligencia Razonamiento abstracto Desarrollo motor
Entre cinco y siete años
Entre ocho y diez años
Entre once y trece años
También debemos valorar la posibilidad de realizar otras entrevistas complementarias como pueden ser a las educadoras del círculo infantil, maestras, auxiliares y cualesquier adulto vinculado a la niña/niño.
1.10.5 Otras pruebas complementarias indicadas, fundamentación y sus resultados. En ocasiones al realizar la valoración psicológica, pueden presentarse dudas con relación a la posible etiología de un síntoma, o resultado de alguna técnica. Ante la duda, sugiera al adulto responsable de la custodia y educación del menor la realización de exámenes complementarios, que pueden coadyuvar a la mejor evolución del sujeto. También los APF, pueden ser de gran utilidad a la hora de valorar diferentes opciones causales. A modo de ejemplo podemos señalar los siguientes: 47
Falta de control voluntario del esfínter vesical por encima de los diez años sin sospecha de posible retraso mental.⇔ Indagar antecedentes en los padres y hermanos; posibles problemas osteo-musculares; ⇔ espina bífida.⇔ RX de abdomen, para descartar y esclarecer que los niveles de maduración y control son más tardíos. ⇒
Figuras peculiarmente alargadas en los dibujos espontáneos o de la familia, ojos desmesuradamente grandes; ⇔ posible falta de agudeza visual; ⇔ necesidad de corrección con lentes. ⇒
Ingestión de sustancias no aptas para la alimentación, desviaciones de la conducta alimentaria; ⇔ pica; problemas de abandono afectivo o depresión; ⇔ ¿necesidades de vitaminas, minerales, o carencias del organismo?;⇔ (La ingesta de escarcha de hielo puede a su vez provocar anemia) ⇒
⇒ Incapacidad de control de impulsos, actividad y/o movimiento; profundizar en APP, factores de daño peri natal, golpes en la cabeza y/o accidentes, con pérdida del conocimiento; ⇔ posible lesión de carácter orgánico; ⇔ indicación de exámenes neurológicos y tratamiento farmacológico de acuerdo al criterio del especialista.
La lista podría resultar interminable, se trata de tener en cuenta en cada síntoma o conducta peculiar, los posibles vínculos causales o de formas de intervención interdisciplinaria y llevarlas a efecto. No todo lo que le puede suceder a una persona tiene una causa o solución exclusivamente psicológica.
1.10.6 Diagnóstico dinámico. Tiene como objetivo la integración de todos los factores bio-psico-sociales en el análisis de las posibles causas de aparición de la alteración psicológica. Debe tener en cuenta al sujeto en su interacción con el entorno, tanto familiar como escolar y social y la características psicológicas especificas del niño. Se trata de tener en cuenta los factores potencialmente psicopatógenos presentes y como se relaciona, entre sí. En el diagnóstico dinámico debemos tratar de responder a las siguientes preguntas: ¿por qué están presentes los síntomas? ¿por qué esos síntomas y no otros? ¿qué factores pueden haber propiciado la presencia de un trastorno? Mientras no estén esclarecidas esas preguntas, respondidas, elaboradas las estrategias interventivas, y eliminadas las causas, continuarán apareciendo esos u otros síntomasseñales.
1.10.7 Diagnóstico psicopatológico. Es el que resume un diagnóstico de acuerdo a una convención clasificatoria previamente establecida∗.
∗
En nuestro país se trabaja en la nueva versión del GLOSARIO CUBANO-3, por lo que resultara necesario en el futuro tener en cuenta las diferencias con el CIE-10 y el DSM IV, utilizados hasta el momento de la salida de este libro. 48
A partir de la información obtenida, se analiza la sintomatología y características psicológicas del sujeto, y los criterios diagnósticos con los que coincide, procediendo siempre de manera inclusiva. El análisis puede realizarse en dos pasos: →
Grupo de trastornos al que corresponde de manera primaria, (como diagnóstico principal, estable y más estructurado). - Retraso mental. - Trastornos del desarrollo psicológico. - Trastornos de las emociones y/o el comportamiento →
Subgrupo al que pertenece dentro del grupo.
Por ejemplo: Trastorno del desarrollo psicológico. Trastornos específicos del aprendizaje escolar Si las características del caso permite la inclusión incuestionable en un grupo, pero no en un subgrupo, puede utilizarse la clasificaron SOE., (sin otra especificación).
1.10.8 Pronóstico. Se trata del establecimiento de nuestras expectativas con la evolución de un caso determinado después de tener en cuenta todos los factores: edad, características psicológicas, biológicas y sociales, apoyo familiar posible y tipo de trastorno presente. Se clasifica en a) Favorable: cuando todos los factores apuntan a una solución favorable acorto o mediano plazo, mediante una intervención adecuada, pero factible. b) Reservado: cuando la evolución favorable depende de factores ajenos a la intervención, aunque la misma sea oportuna y adecuada. Por ejemplo, pocos recursos psicológicos o sociales de la familia o del niño. c) No favorable: cuando el trastorno suele tener una evolución progresiva de tipo degenerativo con independencia de la intervención, o de los factores familiares o sociales. Sugerimos que no se tenga exceso de optimismo, sobrevaloración de las posibilidades interventivas, o análisis empáticos que no contribuyen a la evaluación objetiva de la situación del sujeto
1.10.9
Recomendaciones
Se deben enumerar y redactar de manera clara, sencilla y precisa, bien sea si son orientaciones generales, o si se trata de remisiones para intervención a largo plazo en psicoterapia individual o grupal. También debe incluirse si se considera oportuno los grupos de reflexión para madres y padres, o atención psicológica algún miembro de la familia, si de esto depende la mejor evolución del sujeto.
49
1.10.10 Conclusiones: El examinador debe informar a la familia las conclusiones cualitativas del estudio realizado, procediendo al análisis lo mas sencillo y preciso posible de acuerdo al nivel cultural y recursos psicológicos de los que lo están recibiendo. Este es un paso muy importante en tanto devolución a la familia de la instrumentación conjunta de la intervención y futura evolución del niño.
Anexos de la 1ra parte: Anexos 1 Entrevista Socio-psicológica Anexos 2 Hoja de Registro. Observación de Juego Anexos 3 Hoja de Registro. Dibujo Libre y temáticos Anexos 4 Perfil psicológico a partir del dibujo Anexos 5 Factores potencialmente psicopatógenos y de resiliencia Anexos 6 Puntuación de Apgar Anexo 9 Completar Frases, Rotter; Tres deseos, Tres miedos, Tres rabias
50
Bibliografía de la primera parte.
García Morey, Aurora, (2007), Psicopatologia Infantil. Su evaluación y diagnóstico, Editorial Felix Varela, 2da edición, La Habana. García Morey, Aurora, (Febrero 1998), La clínica infantil. Especialización, mitos y temores, Articulo presentado en el taller de clínica infantil del Congreso de psicoanalistas y psicólogos marxistas, Facultad de Psicología, Universidad de La Habana, Cuba. Multimedia de psicoterapia infantil, 2011, (biblioteca virtual INFOMED) García Morey, Aurora, (Enero de 1997), Psicoterapia Infantil. La especialidad de las contradicciones, Mesa redonda sobre psicoterapia, Facultad de Psicología, Universidad de la Habana. . Multimedia de psicoterapia infantil, 2011, (biblioteca virtual INFOMED) García Morey, A. ,2003, Psicopatología infantil. Su evaluación y diagnóstico, Editorial Felix Varela, Ciudad de La Habana, Cuba. García Morey, A., 1983, Selección de lecturas de evaluación y diagnóstico infantil, Editora Andrés Voisan, U. H., Cuba. García Morey, A., 2000. ¿En que tiempo puede cambiarse la mente de un niño?, Trascripción de la primera mesa redonda informativa de la batalla para el regreso de Elián González, versión para la familia cubana con siete artículos vinculados al caso.; Identidad personal y social, Editora 4 de Abril, Ciudad de La Habana, Gessell A., Francis H., 1940, El niño de 0 a 5 años, Instituto Cubano del Libro, La Habana, Cuba. Gessel A.,Francis H., 1940 , El niño de 5 a 10 años, Instituto Cubano del Libro, La Habana, Cuba. Nuñez Jover, J., 1989, Teoría y Metodología del conocimiento, Ediciones EMPES, Ciudad de la Habana, Cuba. Piaget, J., Wallon, H., 1966, Los estadios en la psicología del niño Ediciones Revolucionarias, La Habana, Cuba. Piaget, J., 1967, La formación del símbolo en el niño, Ediciones Revolucionarias, La Habana, Cuba. Rutter,M.,1987 Helping troubled children, Cox & Wyman Ltd., Great Britain. Torres M., Herrera L., Domishkievich S., Selección de lecturas sobre retardo del desarrollo psíquico, Editorial Pueblo y Educación, La Habana, Cuba.
51
Anexo 1 MODELO DE ENTREVISTA SOCIO-PSICOLÓGICA Fecha: Historia Clínica Datos generales:. Nombres y apellidos: Edad: Fecha de nacimiento: __ / __ /__/. Grado Motivo de consulta:
Sexo: Área de residencia: u __,r___
Historia de la enfermedad actual: Segunda hipótesis diagnóstica:
Mapa Familiar: (Anexar) Familia nuclear: Extendida: Nombre
Parentesco
Reconstruida:
# de generaciones que conviven:
Edad
Escolaridad
deseado:
madre:
Ocupación
Ingresos
A.P.P.: A.P.F. Embarazo: Planificado: s: n: Complicaciones:
padre:
# de semanas de embarazo:
Observaciones: Parto: Fisiológico: Cesárea: cefálico: Explicar la causa de la cesárea pelviano: Peso: Talla: Cianosis: Lactancia Materna: Destete APGAR: (Ver anexo) Meconio: Otras complicaciones: Observaciones: 52
Instrumental: Ictero:
Desarrollo: Motricidad: Valoración del desarrollo motor. Paró la cabeza: Se sentó: Se paró: Caminó: Torpeza en los movimientos Otros síntomas de expresión motora vinculados al desarrollo: Describir en qué circunstancias y características Movimientos estereotipados: Manerismos: Movimientos repetitivos: Lenguaje: Gorjeo: Balbuceo: Primeras palabras con sentido: Construcción de frases: alrededor de los dos años Construcción de oraciones: alrededor de los tres años Diferido Lenguaje comprensivo: Lenguaje expresivo: Tartamudez, (fisiológica, o no): Dislalias: Otros síntomas vinculados al desarrollo del habla o el lenguaje: Describir en qué circunstancias se presenta y características Neologismos: Mutismo: Coprolalia: Formación de hábitos: Higiénico-excretores: No ha logrado el control voluntario de ningún esfínter: Control del esfínter vesical: nocturno __, meses___ años. Diurno. ___ meses __ años. Control del esfínter anal: nocturno ___,meses ___ años. Diurno. ___ meses ___ años. Constipación: Alimentarios: Apetito: Bueno: Inapetente: Insaciable: Malacia: Pica (especificar): 53
Rumiación: Regurgitación:
Potomanía: Otros síntomas vinculados a la conducta alimentaria: Describir en qué circunstancias se presenta y características: Sueño-vigilia: Sueño tranquilo: intranquilo: Pesadillas: Somniloquio : Sonambulismo: Terrores nocturnos: Rituales adormecedores: Acciones mediante las cuales se conjura, o facilita el sueño. Otros síntomas vinculados al dormir. Describir en qué circunstancias se presenta y características: Manipulaciones del cuerpo, auto-mutilaciones y otros síntomas: Succión digital: Onicofagia: Apnea emotiva: Golpearse la cabeza Balanceo del cuerpo: Desviaciones y Síntomas expresados en el área de la conducta: Perretas, rabietas o pataletas: Rituales: Compulsiones: Mentiras: Miedos: Describirlos Fobias: Robos: Hurtos: Estropeo y daño de pertenencias ajenas: Estafa o encubrimiento de acciones para evitar el afrontamiento de las consecuencias. Lesiones físicas, con o sin un arma: Obligar a otro menor a mostrar o tocar sus genitales en contra de su voluntad: Desarrollo de la sexualidad: Manipulación de los genitales: Curiosidad sexual: mirar, tocar o preguntar Juegos sexuales: (tipo de juegos) Masturbación: Menarquía: Poluciones nocturnas: 54
Fetichismo: Exhibicionismo: Relaciones sexuales: Satisfactorias Insatisfactorias: Víctima de abuso sexual: Víctima de violación: Otros síntomas vinculados al desarrollo de la sexualidad: Socialización: Agresividad Retraimiento: Rechazo al contacto social: Manipulación inusual de los juguetes: Juegos de roles: Juegos con niños: Mayores Menores: Área escolar: Adaptación: Disciplina: Participación: Rendimiento académico: Dificultades específicas: Lectura: Escritura: Ortografía Calculo aritmético Motricidad: Mixto Observaciones: Preguntar sobre familiares con dificultades similares en su niñez. Violencia: Física: Sexual: Psicológica: Negligencia: ¿Hacia quién o qué está dirigida la violencia? ¿Cómo se ejerce esa violencia? Consecuencias y alcance del daño y conciencia del mismo Otras formas de violencia
55
Anexo 2 Hoja de registro. Observación del juego. Nombre y apellidos: ______________________________ Edad: ____ años, ____meses.
Sexo:___ Escolaridad: ______.
Entrada al salón de observación Cambia constantemente de actividad: Se mantiene en un área: Áreas a las que se dirige: Se integra al grupo: Se integra al juego Organiza el juego Se mantiene aislado: Con disfrute del juego de los otros
Con rechazo al contacto físico
Se muestra agresivo: Agresividad verbal:
Agresividad física:
Se muestra negativista: Busca la aprobación, protección o estimulación del observador: Otras observaciones de interés: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
56
Anexo 3 Hoja de registro. Dibujo espontáneo y temático. Nombre: __________________ .edad: ____ sexo: ___ escolaridad: ____. Fecha:______ Indicadores Formales o Estructurales. Tamaño de las Figuras:
Grande:
Mediano:
Pequeñas:
Fortaleza del Trazo
Fuerte
Medio
Débil
Control Muscular
Bueno
Regular
Malo
Legibilidad
si
no
Elementos en el aire:
si
no
Seriación de Elementos
ordenada
desordenada
Elementos Absurdos:
si
no
Distribución Ilógica de elementos
si
no
Movimiento:
humano
inanimado
Animismo
si
no
Transparencias
si
no
Proporción
si
no
Reforzamiento
si
no
Rotación de la hoja
sí
no
Indicadores de Color Pobre Uso del Color:
si
no
Inadecuación del Color:
si
no
Color Inusual:
si
no
Seriación del Color:
ordenada
desordenada
Preferencia Cromática: (marcar hasta 3) azul
verde
marrón
violeta
negro
rojo
amarillo
naranja
grafito
policromía adecuada
Indicadores en la Ejecución de la Figura Humana. Completa:
Incompleta:
Maltrato:
Mutilada:
Estropeo:
Primitiva:
policromía adecuada
policromía inadecuada Contenido y tema
Dirigido:
Libre:
Verbalizaciones durante la prueba: 57
Anexos 4 Perfil psicológico a partir del dibujo 1. 2. 3. • • • • • • • • • • 4. • • • • • • 5.
6.
7.
¿Es legible el dibujo? ¿Qué quiso expresar? ¿Cuál es el tema? ¿Cuál es la potencialidad del sujeto en términos de: Pensamiento: curso, organización, reiteraciones, disgregación, concreto, abstracto, rigidez. Inteligencia: acorde o no a su edad cronológica Atención Creatividad Tensiones internas Control muscular. Control de los impulsos. Energía psíquica. Necesidades expresivas y de comunicación Resistencia a la autoridad, negativismo ¿Cómo es su respuesta emocional? Adecuada Inusual Variable Inhibida Previsible Preferencia cromática: explicar ¿Cómo son sus relaciones sociales y autoestima? • Concepto de sí mismo • Dificultades en la comunicación • Rechazo al contacto físico • Rechazo al contacto social • Enmascaramiento, caricaturas • Inhibición, inadecuación otras consideraciones: • Presencia equivalentes a síntomas especiales descritos por Rorcharch • Distrazos Elaboración de la caracterización psicológica:
58
Anexo 5 Factores potencialmente psicopatógenos y de resiliencia
Factores potencialmente psicopatógenos Sobreprotección: Rechazo
Permisividad Maltrato
Perfeccionismo
Rigidez y autoritarismo Conflicto alrededor de la crianza del niño Actitudes culpabilizantes
Hospitalizaciones
Conducta paranoide hacia el niño.
Duelos y pérdidas
Intervenciones médicas dolorosas Divorcio
Complacencia y estimulación de conductas inadecuadas socialmente Situaciones de gran stress
Nacimiento de un hermano Conflictos entre los padres
Inconsistencia.
Factores resilientes Reconocimiento social
Acceso a procesos educativos
Apego sano y seguro
Buenos tratos
Participación en movimientos sociales
Acometividad
Interacción comunicativa
Suficientes aportes nutritivos, afectivos y culturales Identidad personal y social
Apoyo social y afectivo Otros:
Respeto a su individualidad
59
Anexo 6 Puntuación de Apgar
Factor
2
1
0
Frecuencia cardíaca
Normal (superior a 100 latidos por minuto)
Inferior a 100 latidos por minuto
Ausente (sin pulso)
Esfuerzo Respiratorio
Normal
Respiración lenta e irregular
Ausente (sin respiración)
Irritabilidad (Respuesta refleja)
Lo evita, estornuda o tose tras la estimulación
Gesto o mueca facial Ausente (sin respuesta a tras la estimulación la estimulación)
Actividad (Tono muscular)
Activo, movimientos expontáneos
Brazos y piernas flexionados con poco movimiento
Sin movimiento, tonicidad "blanda"
Apariencia Color normal en todo el Color normal (pero las Coloración azul-grisácea (Coloración de cuerpo (las manos y manos y los pies tiene o palidez en todo el la piel) los pies rosados) un tono azulado) cuerpo
60
Anexo 7 Datos Estadísticos Internacionales Trastorno Retardo Mental
Edad de inicio
Hombres
Mujeres
%
-18 años
1
Retardo Mental Leve
-18 años
85
Retardo Mental Moderado
-18 años
10
Retardo Mental Severo
-18 años
3-4
Retardo Mental Profundo
-18 años
1-2
Trastorno del Aprendizaje
-18 años
2-10
Específico de la Lectura
4
Específico de la Matemática
1
Trast. de las Habilidades Motoras
5-11 años
6
Trastorno del lenguaje expresivo
3-5
Trastorno del lenguaje Mixto R-E
3
Trastorno Fonológico
6-7 años
Trastorno Tartamudez
2-7 años , 5
Trastorno Autista
- 3 años
Trastorno Rett
- 4 años
Trastorno Asperger
+ 3 años
Trastorno Déficit Atención
2-3 +
2-3 2-5 X 10000 ++
++
5 años
3-5
Trastorno Hiperactividad
- 18 años
6-16 %
2-9 %
Trastorno de Conducta
- 8 años
6-16 %
2-9 %
Trastorno Desafiante opositivo
~ 8 años
Trastorno de la Alimentación
2-3 años
1-5
Trastorno Ansiedad Separación
-18 años
4%
Trast. Identidad de Género
2 - 4 años
Trastorno Parasomnias
3 – 6 años
50%
Trastorno Terror Nocturno
- 18 años
30 %
Trastorno Pesadillas
4 – 12 años
1-6
Trastorno Encopresis
5 años
+
Trastorno Enuresis
5 años
7%
61
1 x 30000
2-16
1 x 100000
1 3%
Anexo 8 Guía para el diagnóstico del tras torno del desarrollo de tipo autista.
ABC - MODIFICADO * 1.Gira sobre sí mismo por largo período de tiempo. 2.No atiende a estímulos sociales o del ambiente. 3.Invierte pronombres (habla en tercera persona). 4.Lenguaje atonal y arrítmico. 5.Se balancea por largos períodos de tiempo. 6.Agitado, movimientos bruscos, giros y pasos en punta de pie, columpiándose, golpeando, 7.Habilidades especiales en un área. 8.Aplaude. 9.Evita contacto con los ojos. 10. Se resiste a ser tocado. 11. No desarrolla amistades. 12. Se cubre los oídos a cualquier ruido. 13. No juega apropiadamente. 14. Mira a través de las personas. 15. Repite frases. 16. Rituales complicados (alinear cosas). 17. Mira fijamente al espacio por largos períodos de tiempo. *La presencia de tres es suficiente para sospechar la presencia de un trastorno del desarrollo autista.
62
Anexo 9
Rotter Infantil COMPLETAR FRASES. Nombre y apellidos: ______________________________________. Edad :____ años, ____meses
sexo:___ escolaridad:______.
1.- Me gusta __________________________________________________________ 2.- No me gusta _______________________________________________________ 3.- En mi casa ________________________________________________________ 4.- Por la noche _______________________________________________________ 5.- Mi mamá __________________________________________________________ 6.- Mi deseo __________________________________________________________ 7.- Mi papá ___________________________________________________________ 8.- Siento temor________________________________________________________ 9.- A escondidas _______________________________________________________ 10 - No quisiera ________________________________________________________ 11.- Mi hermano(a) ______________________________________________________ 12.- En la escuela _______________________________________________________ 13 - Mi mayor problema en la escuela _______________________________________ 14.- Mis estudios _________________________________________________________ 15.- Mi maestro __________________________________________________________ 16.- Mis padres _________________________________________________________ 17.- Cuando juego _______________________________________________________ 18.- Me molesta _________________________________________________________ 19.- Cuando duermo ______________________________________________________ 20.- Odio _______________________________________________________________ 21.- Cuando sea mayor____________________________________________________ 22.- Quiero mucho _______________________________________________________ 23.- Mis compañeros _____________________________________________________ 24.- Quisiera ____________________________________________________________ 3 DESEOS: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 63
3 MIEDOS: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 3 RABIAS: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ OBSERVACIONES:__________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________ FECHA:_______________________ EXAMINADOR:__________________
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SEGUNDA PARTE EL DIBUJO EN LA EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA INFANTIL
El dibujo en la exploración psicológica infantil Una dificultad que afrontamos en el proceso de evaluación y diagnóstico consiste en la comunicación con el niño y la aproximación a su problemática desde su punto de vista, es decir, su percepción del entorno y de si mismo. Por esta razón las técnicas de evaluación deben acercarse al medio natural del niño de forma tal que le permita expresarse de la manera más espontánea posible y donde las propias defensas del sujeto disminuyan, posibilitando acercarnos al niño en su propio lenguaje. En esa aproximación al lenguaje natural del niño me interesé por la utilización de la expresión gráfica infantil y el dibujo libre, ya que además de facilitar una buena relación con el niño, constituye un instrumento eficaz para el diagnóstico mismo. El concepto de expresión gráfica está referido a la representación por medio de un dibujo de una idea, concepto o sentimiento de acuerdo a la experiencia de ese individuo y su percepción y reflejo del entorno. Esta cualidad de la expresión gráfica como instrumento de expresión permite estudiar el desarrollo alcanzado por el niño, razón por la cual, ha sido utilizado en la búsqueda de técnicas de diagnóstico que faciliten la evaluación del desarrollo psicológico de ésta población. La expresión gráfica infantil como técnica psicológica ha sido empleada desde principios del siglo por especialistas que han profundizado en su estudio, utilizándola desde el punto de vista psicoterapéutico , técnica diagnóstica separada, o como ítem dentro de un instrumento más general. Esta segunda parte ofrece la sistematización de la experiencia acumulada durante más de 30 años de trabajo clínico infantil utilizando el dibujo espontáneo como técnica psicológica Contiene los antecedentes de la investigación acerca de la expresión gráfica como proceso, técnica diagnóstica y psicoterapéutica en sus diferentes modalidades, desde finales del siglo XIX, así como algunas reflexiones acerca de hasta donde se ha llegado y que nos falta por recorrer acerca de este tema. Seguidamente, un resumen del desarrollo psicográfico infantil desde las diferentes aristas en que ha sido abordado por diferentes autores, insertando algunas observaciones personales para facilitar el análisis. El objetivo es ofrecer el punto de referencia obligado para no perder la noción de las posibilidades de ejecución de la población infantil, sus diferentes etapas y los procesos psicológicos implicados en éste desarrollo. Como tercer acápite abordamos la metodología establecida para la aplicación, así como algunas recomendaciones necesarias para la utilización de los indicadores definidos El acotar la metodología nos permite la definición de los indicadores en función de los cuales evalúo el desarrollo psicográfico y sus desviaciones, así como su significación en cuanto a los procesos psicológicos implicados y su alcance en la caracterización psicológica
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Las consideraciones finales son algunas reflexiones y generalizaciones resultantes de la sistematización de la investigación y el trabajo clínico. Es tratar de poner orden y explicitar mediante indicadores el proceso interno que seguimos en el análisis de un dibujo infantil. Pretendo posibilitar el uso más eficaz del dibujo libre mediante la utilización de indicadores, los cuales en su interrelación dialéctica, nos posibilitan no solo el establecer una relación positiva con el niño, sino también evaluar el desarrollo psicográfico y por tanto los procesos psicológicos subyacentes. Trato de trasmitir la sistematización de mis experiencias en la utilización de la expresión gráfica infantil, de manera tal, que sirva de instrumento en la evaluación y diagnóstico a los que afrontan la nada fácil tarea de trabajar con niños.
2.1 Antecedentes de las investigaciones acerca del dibujo infantil A lo largo de este siglo en las obras o referencias sobre la utilización de la expresión gráfica infantil encontramos; métodos para la recolección de las producciones infantiles para su posterior estudio, el coleccionar y la encuesta; métodos para la orientación de las producciones gráficas a realizar, dibujo espontáneo o copia del original; métodos para su estudio, longitudinal o transversal; métodos para su interpretación, cuantitativa o cualitativa y formas de utilización de la expresión gráfica, como método diagnóstico o psicoterapéutico. En cualquiera de los métodos utilizados para trabajar la expresión gráfica se depende mucho de la interpretación y experiencia del examinador, por lo que puede resultar una "calificación" mecánica de elementos desvinculada de los procesos que están implícitos en cada adquisición, perdiendo toda la riqueza de lo que el niño quiso expresar, como lo hizo y si lo logró.
¿Hasta donde se ha llegado y que nos queda por recorrer? Hasta el presente las investigaciones han establecido los siguientes preceptos: - Existe un desarrollo psicográfico infantil que presenta sus propias características y regularidades. -Este desarrollo ha sido utilizado de manera fragmentada, evaluándose indistintamente uno u otro proceso psicológico, pero no las características psicológicas de "ese" sujeto de manera integradora. -No están determinados ni definidos de forma clara y precisa indicadores que permitan la evaluación del dibujo infantil en cuanto correspondencia del desarrollo psicológico, (normal o patológico), alcanzado. El camino allanado por los primeros investigadores del desarrollo psicográfico y el desarrollo alcanzado por la ciencia psicológica en general nos inducen a buscar explicaciones más abarcadoras de los fenómenos y peculiaridades del desarrollo psicográfico infantil, tanto normal como sus desviaciones.
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2.2 El desarrollo psicografico del niño. Empezaré por retomar la definición de expresión gráfica infantil como: la capacidad de representar mediante una sustancia pigmentaria cualesquiera, en una superficie plana, conceptos, ideas, sentimientos, de acuerdo a la percepción y reflejo del entorno de un sujeto determinado de acuerdo a su experiencia vivencial e histórica cultural. De acuerdo a esta definición se ponen de manifiesto algunas premisas indispensables para la realización de producciones gráficas infantiles: •
La potencialidad biológica y psicofisiológica para dejar una huella, mancha, mácula o rasgo gráfico.
•
La posibilidad de reflejar el entorno a partir del intercambio y la experiencia social.
•
La unidad del hombre como ser bio-psico-social, que integra y desarrolla sus potencialidades gracias al desarrollo social.
Núñez Jover en su obra "Teoría y metodología del conocimiento" Jover,1989, destaca tres ideas básicas a partir de la definición de conocimiento ofrecida por Lenin en sus "Cuadernos filosóficos": • "El conocimiento es interpretado como reflejo del mundo material en la conciencia del hombre". • "El reflejo reviste carácter de proceso,..., actuando en su base y como su fundamento la práctica". • “La negación del carácter inerte del conocimiento,..., el que debe ser entendido - igual que toda actividad - como un doble proceso en el cual el sujeto actúa sobre el objeto y a la inversa", Núñez,1989, pág.37 Partiendo del modelo teórico de estudiar al hombre como unidad biológica-psicológica-social y estas tres ideas básicas del modelo marxista del conocimiento, presentaré un resumen comentado del desarrollo psicográfico infantil de acuerdo a los resultados obtenidos por reconocidos investigadores del tema. Los primeros antecedentes hallados con relación al dibujo espontáneo lo encontramos en las acciones motoras asociadas a la aparición de una "huella" como resultante; el juego con agua que produce ondas, círculos concéntricos o que se eleva para volver a caer, las sensaciones sobre el cuerpo al "escribir" en el aire, las huellas en la arena y el embadurnar con cualquier sustancia, lo encontramos como actividad cotidiana mucho antes de que pueda el niño sostener en sus manos un instrumento pigmentario. Algunos investigadores como H.Gardner(1973) y R.Kellogs y S.O'Dell(1967), refieren la posible identificación de más de veinte "garabatos básicos" en los que se incluyen líneas rectas verticales, horizontales, oblicuas, círculos, etc., mucho antes de que se pueda hablar de dibujos propiamente dicho. Estos "tipos básicos", constituyen verdaderos patrones que pueden ser identificados en cada sujeto. El garrapateo tiene la equivalencia en el lenguaje gráfico infantil, al balbuceo con relación al lenguaje hablado 68
Experiencias recientes con niños entre 18 y 36 meses nos permitieron constatar la presencia de 18 garabatos tipo, los cuales guardan relación con las características del desarrollo, niveles de ansiedad, sexo y diferencias individuales referidas al tono muscular y actividad general.1 Alrededor de los dos años el niño es capaz de sostener en sus manos un instrumento que le posibilita el dejar huellas en una superficie cualquiera;"...el dibujo, como actividad gráfica, surge en los niños después de un año o año y medio de vida. En este período, el dibujo tiene carácter manipulativo; los niños realizan con el lápiz una serie de acciones; pueden lanzarlo, golpear con él sobre la mesa, etc. ...Solo hacia los dos años, el niño comienza a dibujar por propia iniciativa." cap.1 págs.50 y 51] En sus inicios, no podemos hablar de dibujo propiamente dicho, sino simplemente garabatos donde predominan las líneas aisladas y los rasgos curvos, que se van convirtiendo en espirales y por último en círculos que se agrandan cada vez más. Esto es posible gracias a la madurez motora y la coordinación viso-motriz que va dejando de acompañar a la mano en su movimiento comenzando a controlarla Ilustración 3 Trazos iniciales. Garabatos .Sexo: M Edad: 23 meses Al niño pequeño le interesa no solo el movimiento mismo de la mano con el lápiz, sino también el resultado de ese proceso: las huellas del lápiz o del pincel sobre el papel...Hacia los dos años ellos adquieren la capacidad de "leer" el dibujo. Aunque no dominan aún la representación espontánea de la forma, no obstante el dibujo ya cumple la función de reflejar el mundo objetivo." [Kasakova,1983,cap.1 pág. 51]. 1
studio preliminar de las características de la eexpresión gráfica infantil en niños entre 18 y 36 meses; 1996 ,(Trabajo de curso; Martínez Y.,Hernndez D. ; Gómez I.M.,Gómez B., Naranjo Y.); Facultad de Psicología, Universidad de la Habana.
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El "realismo fortuito" no es tan casual como lo presentan algunos investigadores. En los inicios de la actividad grafo-motora, ni siquiera cuando le preguntamos, el niño es capaz de responder "que ha dibujado". Generalmente afirma: "cómo lo voy a saber"; no le es posible decirlo porque su objetivo no es "decir nada", ni representar nada, es la etapa de entrenamiento en que predomina el placer motor. Los garabatos de los dos y tres años no tienen para el niño significación alguna, puede ser planteada como una etapa de adiestramiento en que ensaya una y otra vez un esquema. "Los garabatos del niño no significan nada...; sirven para adiestrar la función y para la adquisición de habilidades motrices específicas." "La rapidez con la que el individuo domina una experiencia lograda para pasarla a su automatismo, antes de continuar la experiencia ensayada en otros terrenos, se demuestra precisamente como el verdadero signo de la inteligencia". pág. 34] Sean rayas, círculos o la unión de elementos aislados, estos trazos pueden tener semejanza con objetos del mundo circundante, por lo que el niño puede "dar nombre" o nominalizar el garabato realizado, (realismo fortuito de G.H.Luquet 1913, pero no existe un plan o idea inicial, previa, de dibujar "ese" objeto y no otro, por lo que en interrogatorios sucesivos puede cambiar el significado o perder el interés inicial y añadir nuevos rasgos "convirtiéndose" para el niño en otro objeto Lámina.5. Nominalización, tres años realismo fortuito. "Un tren que va al sol". "La identificación de ciertos grupos de líneas obtenidas por casualidad con siluetas de objetos. La imaginación visual y el proceso de asociación de ideas intervienen en esto. La atención contribuye; permite la comparación..." Por supuesto a esta edad, cuando el niño se entrega a la actividad de juego, no le interesa los límites establecidos por el adulto ni puede aunque quisiera restringirse a un área determinada, ni tiene noción de la superficie ofrecida para trabajar, ni dónde comienza la diferencia con el instrumento, por lo que, aunque pretendamos limitar su acción a una hoja, 70
"su superficie" siempre irá mas allá de los límites propuestos. Tampoco existe la intención de dejar la huella propiamente dicha, sino el simple disfrute motor de ese instrumento, preferiblemente suave, sobre "las superficies", sean estas hojas, la mesa, paredes, el piso, o el propio niño. Paulatinamente, junto al desarrollo psicológico se va imponiendo la regla externa y el niño aprende a limitarse a la "verdadera superficie" ofrecida. Cada día incorpora nuevos esquemas y la influencia del adulto resulta evidente y decisiva en este proceso de apropiación de esquemas y establecimiento del realismo visual. Claus cita a K.Bühler al respeto: "...porque el dibujo no comienza de una manera instintiva, sino por la necesidad que siente el niño de imitar.", Claus, 1966, pág.190] El trazo es fuerte, ejerciendo gran superficie y utilizando todo el cuerpo en la acción. En ejecuciones sucesivas va disminuyendo esta presión, el trazo se desplaza con más soltura, comenzando a utilizar la articulación de la muñeca, lo que le posibilita mayor precisión en los trazos, disminuyendo su expansividad en la medida que adquiere un mayor dominio de sus movimientos; "...al principio el movimiento es torpe, espasmódico.... El brazo permanece inmóvil, y la muñeca realiza los movimientos esenciales para el trazado de las rayas. También en la génesis del dibujo puede observarse la línea general del desarrollo, que va del control tosco y poco diferenciado a la adaptación fina con la cual se economizan las fuerzas." pág.190] Lo que comenzó como simple disfrute motor se va convirtiendo en adquisición de esquemas gráficos, los que a su vez posibilitan el desarrollo por la interacción que significa con su entorno. La experiencia motora se va transformando en "instrumento" de perfeccionamiento del niño a la par que mediante la acción del adulto comienza a descubrir un instrumento de comunicación, el lenguaje gráfico, el cual en sus inicios es totalmente simbólico. Al respecto es interesante la reflexión de Osterrieth:"...la dimensión esencialmente sensomotora, presente en el garabateo primitivo, queda bien pronto afirmada, en innumerables casos, por una referencia al entorno humano: no es raro en efecto, en los orígenes de la actividad gráfica, alguna imitación global y sincrética del adulto ocupado en escribir. El juego sensomotor contiene ya entonces un elemento representativo: el niño "hace como" su papá o su mamá", Osterrieth, 1985, pág.25
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A los tres años ya es capaz de copiar un círculo y por ende, de los movimientos amplios en círculos evolucionan hacia la circunferencia, lo que unido a los trazos rectos aislados comienza a crear y entrenar sus propios esquemas gráficos: "El tránsito desde el estadio prefigurativo al estadio plástico en el niño, comprende dos fases claramente delimitadas: la etapa en la cual se logra reconocer un objeto dentro de un conglomerado de líneas, surgido arbitrariamente, y el momento que se logra la imagen deseada" L.A.Venguer, 1982,tomo 1 capítulo 4 pág.177. Este proceso de desarrollo gráfico no es en modo alguno espontáneo ni instintivo, por lo que la estimulación contribuirá a lograr más rápidamente la posibilidad de expresión mediante el dibujo como lenguaje gráfico a la vez que apunta hacia un desarrollo general más armonioso. Al respecto L.A.Venguer afirma: "...La forma gráfica con la cual los niños representan los objetos, está condicionada fundamentalmente por tres circunstancias: los modelos gráficos de que disponga el niño, la impresión visual del objeto y la experiencia motriz-táctil, adquirida durante la acción con el objeto." tomo 2 cap.5 pág.19. Este último planteamiento de L.A. Venguer sobre el condicionamiento de la representación de los objetos al entrenamiento previo y la manipulación de los objetos a representar reafirma una vez mas no solo el papel del adulto en la formación de habilidades y la posibilidad de la comunicación mediante el lenguaje gráfico que es el dibujo, sino también los principios establecidos por L.S.Vigotsky [en el desarrollo psicológico en cuanto a su carácter histórico-social, mediante la actividad concebida como instrumento de desarrollo, la explotación de las potencialidades mediante esos estímulos-instrumentos y la relación entre enseñanza-desarrollo visto como la capacidad de asimilación de ayuda. Esta etapa de entrenamiento de esquemas se mantiene hasta los cuatro años aproximadamente en donde el niño ya debe tener dominio de suficientes esquemas propios 72
que le permitan lograr una coincidencia entre lo que manifiesta como "intención" y lo representado. Es entonces cuando podemos hablar de dibujo propiamente dicho. En la etapa de intencionalidad, que G.H.Luquet llamó realismo intelectual, el niño dibuja lo que conoce y considera importante del objeto, por lo que pueden aparecer transparencias, tanto en los paisajes, (casas con muebles que se ven a través de las paredes), como en la figura humana en que se ven los cuerpos a través de las ropas. Este mismo sentido de la realidad es el que lleva a representar todas las partes de lo que dibuja independientemente del posible "estropeo" que pueda hacer de lo dibujado en relación al sentido de la realidad del adulto
Al respecto J.G. Kasakova afirma: "El estudio relacionado con el dibujo del niño ofrece argumentos para expresar que lo esencial es el problema de la imagen, puesto que la importancia fundamental del dibujo infantil consiste en reflejar los fenómenos y acontecimientos de la vida circundante y en expresar los sentimientos y representaciones." pag.50]. Por lo tanto lo que debemos resaltar en esta etapa es que el niño tiene representación del objeto, es capaz de elaborar y reconocer conceptos lo que le permite comunicar con mayor exactitud lo que desea expresar. Es frecuente que el niño mientras dibuja narre lo que hace llegando incluso a emitir sonidos onomatopéyicos en relación con los elementos que dibujó con anterioridad. Es por esto que muchos autores valoran el dibujo como complemento y apoyo del lenguaje y un medio más de expresar sus ideas, emociones o fantasías "...al final del segundo año y en el tercer año de vida, los niños representan con una frecuencia cada vez mayor, mediante palabras, el sentido de los trazos y líneas dibujadas; para ello se valen de su propia experiencia de la vida". [pág. 51] "El dibujo espontáneo por ser una manifestación de lenguaje, lleva al pequeño a exteriorizarse, a hacer conocer las ideas que lo dominan, que ejercen sobre él una influencia considerable y que constituyen los elementos con los que se ejercita su imaginación". Kasakova, 1981 73
También suelen acompañar la ejecución del dibujo de pequeños golpes sobre la superficie, dentro o fuera de lo que dibuja, como si fuera parte del movimiento de las figuras humanas u objetos que representa. Esta característica es lo que algunos autores llaman en la expresión gráfica infantil, el ritmo. El ritmo que le impregna el sujeto al dibujo nos permite identificar con claridad el grado de intensidad con que el niño vivencia su representación gráfica. Al respecto J.G.Kasakova señala:"...el ritmo caracteriza muchas de las acciones infantiles: a los niños les gusta dar palmadas, dar golpecitos y escuchar atentamente el sonido que producen." Kasakova, 1981, pag.52. Para Ezikeeva el ritmo tiene otra significación: "...el ritmo es la repetición, la alternación y la simetría de los elementos de la composición... el ritmo da organización y orden a la estructuración del dibujo.", pág.66] De las dos definiciones dadas a la palabra ritmo me acojo a la primera ya que su utilización en el sentido de la estructura y organización se refiere realmente no a toda la población sino a la que responde a determinadas características psicológicas como veremos en capítulos posteriores. Un concepto descrito por Valdés Marín, es el abatimiento, donde el sujeto dibuja como si se tratara de una fotografía desde una vista aérea. Esto es un recurso que suele utilizar el niño en la etapa de realismo intelectual para poder representar lo que él desea con mayor fidelidad. La presencia del realismo intelectual significa la posibilidad por parte del niño de elaborar conceptos en los que además nos ofrece los más importantes elementos, según su criterio, sobre el objeto representado. Otras características descritas en el dibujo infantil, son el animismo y el antropomorfismo, siendo más frecuente el primero sobre todo en la representación del sol, el que suele aparecer "fuerte" o "sonriendo". Tanto el animismo como el antropomorfismo tienen un carácter emocional por lo que no necesariamente implican la conservación del pensamiento mágico.
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Pueden representarse otros estados de ánimo en el dibujo de acuerdo con el contenido como pueden ser la noche, o la lluvia, pero en la mayoría de los casos se mezcla con la utilización del color, seleccionando los más brillantes u opacos en dependencia de la significación para el sujeto o estado emocional que desea expresar. Sobre este aspecto Freinet afirma: "... no negamos ciertamente, la realidad del pensamiento simbólico en el niño. Aflora en el dibujo, en las sutilezas de la poesía infantil, en los dramas que, por el grafismo y los comenterios que lo justifican, nos dan casi la certeza de la vinculación del dibujo espontáneo con los
datos subconcientes de la personalidad." Freinet, 1970, págs.103, 104 El dibujo imagen o realismo visual como etapa final del desarrollo gráfico se logra alrededor de los ocho años. Esta etapa es estudiada por los diferentes autores mediante el desarrollo alcanzado en la representación de la figura humana por lo que resulta de gran importancia su evolución. La ejercitación y placer motor obtenido en las primera manipulaciones se reproduce en nuevos intentos, se perfecciona con la repetición y adición de nuevos elementos y la influencia del adulto. Los esquemas evolucionan hasta convertirse el garabato informe en "célula", primer intento de figura humana.
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La "célula", personaje rudimentario constituido por un círculo y que puede contener otros redondeles y líneas dentro o fuera del mismo, se corresponde con el desarrollo alcanzado por el niño en el momento de la ejecución, es decir, primero representa no solo lo puede por su desarrollo psicomotor, sino lo importante del concepto alcanzado por él con relación a las "personas", grandes cabezas, ojos y miembros, añadiendo elementos hasta obtener una representación perfectamente reconocible alrededor de los cinco años .Al estar sometida la figura humana a las mismas características del desarrollo gráfico, el niño requiere conocer el objeto, manipularlo, conceptualizarlo para poder representarlo. De ahí que la completitud de la representación depende del grado de elaboración del concepto. Por último mencionaré la figura humana de perfil, que inicia su aparición paralela al establecimiento del "realismo visual" y como consecuencia precisamente del sentido de realidad. Los primeros intentos de dibujar la figura humana de perfil se realizan con relación a la nariz y los pies, permaneciendo el tronco y a veces hasta el resto de los elementos del rostro, de frente. Hay que tener presente que al coincidir esta etapa con la iniciación del realismo intelectual el niño se siente obligado a dibujar todo lo que tiene el objeto o figura humana independientemente de si se ve o no en esa posición. Generalizando se puede afirmar que la representación de perfil se inicia alrededor de los cinco años y culmina con la adición de los brazos al tronco a los diez años. Con anterioridad los brazos pueden ser representados saliendo de la cabeza o uno sobre el otro en el eje vertical. La figura humana de perfil amplía las posibilidades de expresividad de las representaciones en tanto facilita la interacción y comunicación entre dos figuras o más, así como un mayor acceso al movimiento humano. generalizaciones 1911, pág.387)
Para concluir este capítulo comentaré las que plantea G.Rouma acerca del dibujo espontáneo del niño (Rouma,
-"El dibujo pasa por una serie de etapas que se suceden en orden constante y que son recorridas por todos los niños". El dibujo refleja las diferentes etapas del desarrollo, por lo que el orden, celeridad y alcance del desarrollo psicográfico dependerá de las potencialidades de cada niño. 76
-"Al principio el dibujo es para el niño una forma de lenguaje. Sus dibujos trazados espontáneamente, sin trabas, es decir, sin que se refrenen las demás manifestaciones de vida que generalmente les acompañan (exclamaciones, necesidad de confidentes, deseo de exteriorizar al mismo tiempo por medio de la palabra, el gesto y el dibujo), dan indicaciones preciosas sobre las ideas que lo dominan, los pormenores que le interesan y de los que se vale para caracterizar a sus personajes." El dibujo, más que lenguaje intencional, es un instrumento de expresión que descubre y entrena el niño en su relación con el adulto y que posibilita conocer las particularidades de su percepción del entorno, grado de elaboración alcanzado en los conceptos, fantasías y responsividad emocional. -"Los niños que no tuvieron oportunidad de practicar éste procedimiento de lenguaje que es el dibujo espontáneo, trazan dibujos menos evolucionados que los correspondientes a su edad y a su inteligencia; pero si se ejercitan, llegan muy rápidamente al estadio de su edad." Destaca la importancia de la influencia del adulto en el proceso del desarrollo infantil, a la vez que posibilita, efectivamente, la observación de la evolución. -"Los dibujos de un niño no pertenecen todos al mismo estadio de desarrollo. Influencias diversas; influencias electivas, fuertes impresiones visuales, etc., pueden originar un desarrollo más rápido de la representación de ciertos temas especiales." Este aspecto puede estar influido por las vivencias personales, las emociones asociadas a un tema, acontecimiento, proximidad temporal a un suceso negativo, frustrante, novedoso o desconocido. Esta influencia puede ejercer un efecto positivo o negativo, tanto en el desarrollo gráfico como también en el desarrollo psicológico del niño, aunque tampoco podemos desconocer el posible efecto catalizador como vía de manifestación de sus emociones. -"El dibujo libre es ante todo una forma de lenguaje; se presenta rara vez sola; otros medios de expresión, tales como la palabra o la música, se asocian íntimamente al lenguaje gráfico." Depende de las características del sujeto, por lo que en aquellos casos que se dificulta la comunicación verbal se constituye en un valioso instrumento. -"Cuando los niños copian imágenes o dibujos, los transportan al estadio de evolución al que han llegado. La evolución se ve contrarrestada por la instalación de clisés." Los clisés no son más que esquemas repetidos una y otra vez, hasta ser dominados por el niño logrando su "perfección". Esto puede aparecer como una contradicción aparente, una forma " buena " en un dibujo que denota un pobre desarrollo psicográfico. La copia de 77
imágenes y dibujos no favorecen el desarrollo si no va acompañado de la posibilidad de familiarizarse con el objeto e incorporarlo a su conocimiento. -"El dibujo libre, esencialmente indicativo al principio, tiende a evolucionar hacia una representación visual exacta o dibujo-imagen." El dibujo como instrumento de expresión de ideas, refleja el grado de capacidad que posee el niño no solo de "decir algo", sino también de reflejar la realidad. Mientras mayor desarrollo ha alcanzado, mayor precisión en la representación del dibujo imagen como reflejo de la realidad. -"Se observan retrocesos en la sucesión de dibujos de un niño. Estos retornos a estadios inferiores corresponden a trastornos de la atención o a un estado de debilitamiento general". Los retrocesos no necesariamente indican involución o retornos a etapas inferiores del desarrollo, sino que pueden constituir detenciones para "entrenar", estructurar y ajustar esquemas, que una vez perfeccionados incorpora a su estilo habitual de expresión gráfica. No obstante, la falta de atención o cualquier otra dificultad que presente el niño por causas de tipo psicológico o no, pueden reflejarse en los dibujos como retrocesos aparentes en el desarrollo gráfico. -"Los retardados pasan de una etapa a otra más lentamente." La lentitud en el desarrollo gráfico guarda relación directa con el desarrollo de los diferentes procesos psicológicos, al estar el sujeto limitado en sus posibilidades de adquisición de los conocimientos o en el tiempo y ayuda que requiere, el paso de una etapa a otra a otra se acelerará o detendrá en dependencia de sus potencialidades. Si el retardo del desarrollo trae como consecuencia un retardo en el desarrollo psicográfico, los dibujos infantiles pueden resultar de utilidad en la evaluación del desarrollo psicológico.
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2.3 Metodología PARA LA APLICACIÓN Se debe trabajar de manera individual con los sujetos para evitar copias y se les brinda dos hojas de papel gaceta de 8.5 x 11 pulgadas y lápices de colores, azul, rojo, amarillo, verde, naranja, violeta, marrón, negro y un lápiz de escribir. Las hojas se colocan de manera horizontal delante del sujeto. No se les permite el trazado de líneas con reglas ni ningún otro apoyo. El tema es libre, por lo que en la consigna se les invitada a dibujar lo que ellos quieran. En un segundo dibujo, se les pide que dibujen a su familia, con la condición de que cada miembro debe estar realizando una actividad. Para el dibujo de la familia también podían utilizar los lápices de colores si así lo desean. Aunque el interés fundamental se centra en el dibujo libre en tanto es el punto de referencia para cualquier análisis, el dibujo de la familia se utiliza para evaluar la ejecución de la figura humana en movimiento e interacción con otras, así como la influencia de los factores emocionales en el uso del color. El dibujo de la familia nos permitió evaluar en cada caso el desarrollo alcanzado en la ejecución de la figura humana sin depender del azar de la selección del sujeto. La aplicación de los dibujos debe ir acompañada de la observación durante la ejecución, así como el interrogatorio sobre lo realizado para evitar interpretaciones erróneas sobre lo que deseaban representar en el dibujo, la selección de colores, distribución en el papel y otros elementos utilizados como indicadores. 2.4 Indicadores para el estudio del desarrollo psicografico infantil. Una de las mayores dificultades que afrontamos en la evaluación de un dibujo infantil consiste en la identificación de aquellos elementos que nos permitan diferenciar lo común: que se repite como regularidad para un grupo con características similares, edad, escolaridad, nivel intelectual, ausencia de síntomas señalizadores de desviación del desarrollo de la personalidad, dentro de lo distintivo-personal que está determinado por lo irrepetible de la experiencia de un individuo; y lo peculiar, curioso, diferente, que responde a determinadas características psicológicas no dependientes ya del grupo etario, sino que son consecuencia de mecanismos psicológicos comunes, o afectaciones en determinados procesos y que se repiten como regularidad, siempre que la afectación tenga características similares. 79
Este trabajo consiste precisamente en el estudio, observación y clasificación de aquellas características que se repiten de manera regular en diferentes grupos psicológicos. A la definición de esas características comunes y regulares es a lo que llamo indicadores. Los indicadores seleccionados se corresponden con diferentes aspectos del desarrollo psicológico del sujeto, por lo que si bien están definidos de manera independiente, el análisis de la producción gráfica solo puede realizarse a partir de la integración de los diferentes indicadores y el significado que puedan tener en cada caso particular. Por la importancia que tiene para el niño el reflejo de la realidad en sus expresiones gráficas, en el análisis de los indicadores de manera integradora se ha tenido en cuenta la tendencia al reflejo de la realidad. La interacción entre los diferentes indicadores y su relación con el reflejo de la realidad lo expresa J.G.Kazakova en el siguiente planteamienovato: "... hemos tratado de hallar las fuentes del principio imaginativo, y lo interpretamos como el reflejo elemental de la realidad a través de los medios expresivos asequibles a los niños (el ritmo, el color y la línea)." Kasakova, 1983, cap.1 pág.50 2.5 DEFINICION DE LOS INDICADORES. Para facilitar el estudio de los indicadores los he agrupado de la forma siguiente: -Contenido y temas: Lo que desea expresar; ideas o idea principal que desea comunicar el sujeto. Coincidencia entre lo que desea expresar y su representación. -Indicadores formales o estructurales: Como es capaz de expresarlo; capacidad del sujeto para expresarse gráficamente, potencialidad psicofisiológica y maduración biológica, energía y acometividad, equilibrio entre lo cognitivo y lo emocional. Nivel intelectual y tensiones internas. Legibilidad. Fortaleza del trazo: Fuerte Medio Débil Control Muscular: Bueno Regular Malo Tamaño de las figuras: Grande Mediana Pequeña Proporción. Distribución ilógica de elementos. Elementos Absurdos. Elementos en el aire.
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Seriación de Elementos: Ordenada. Desordenada. Movimiento: Humano Inanimado Transparencia. Animismo. Reforzamiento. Rotación de la hoja Indicadores de color-.Respuesta Emocional; como responde el sujeto a los diferentes estímulos del entorno. Grado de adecuación emocional. -Pobre Uso del Color -Inadecuación del Color -Color Inusual: -Seriación de Color: Ordenada Desordenada -Preferencia Cromática. -Indicadores en la ejecución de la figura humana: Completitud del desarrollo psicográfico; la comunicación con los otros, relaciones humanas. - Incompleta - Mutilada - Estropeo - Primitivismo - Expresividad
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Definición de los indicadores. 2.5.1 Contenido y temas Los temas seleccionados por los niños reflejan sus vivencias, experiencias, deseos, así como la realidad histórico-cultural en que se desenvuelve. El representar un tema y no elementos aislados significa que ya el niño es capaz de concatenar sus ideas de manera lógica, concentrándose en lo que desea expresar. Igualmente nos puede indicar su creatividad en las producciones que realiza o la copia de modelos o clichés. Valdés Marín se refiere al contenido de la siguiente manera: "Este aspecto sirve muy particularmente para observar cómo el niño refleja las particularidades de su ambiente, cómo es capaz de mostrar en sus dibujos el mundo que los rodea y la relación que se establece entre los conceptos que pueden expresarse verbalmente y las producciones gráficas.", Valdés, 1979, cap.2 pág.25] Una vez más se pone de manifiesto el reflejo de la realidad como principio recurrente a lo largo del desarrollo psicográfico. Si bien este es el indicador menos elaborado, en tanto solo definimos un indicador en sí mismo, su inclusión es válida ya que existen grupos en los que la señal de desviación de la media, está dada prácticamente por el análisis del contenido y tema, como es el caso de los niños con trastornos de identidad psicosexual, o los trastornos disociales, en los cuales no tienen por qué estar presentes otros síntomas psicopatológicos
2.5.2 Indicadores formales y/o estructurales. ste grupo de indicadores está definido a partir de los estudios grafológicos Xandro, sin fecha, pruebas y escalas de medición del desarrollo y la inteligencia Gessell, 1940;Merril,1966, así como las características del desarrollo psíquico en los diferentes grupos etarios.Venguer1982; Vetlugina,1983 Las cualidades psicológicas posibles a evaluar mediante estos indicadores están relacionados con la potencialidad psicofisiológica del sujeto, nivel de desarrollo alcanzado y la madurez motriz, coordinación viso-motriz, energía y vitalidad con que el sujeto emprende las actividades a realizar. La impulsividad, concentración y posibilidad 82
de expresar sus ideas de manera coherente y ordenada se ponen de manifiesto, pudiendo ser valoradas mediante este grupo de indicadores. Fortaleza del Trazo: Expresa la energía y vitalidad del sujeto, su mayor o menor impulsividad y acometividad. Se determina por el grado de presión que se ejerce con el lápiz sobre el papel. Para su clasificación la he subdividido en fuerte, medio o débil. Fuerte: Cuando la presión es tal que tanto el grafito como el creyón a color brillan sobre la superficie de la hoja y por el reverso muestra los trazos al relieve o rompe el papel. Débil: Cuando la presión es tan poca que apenas se logra su observación clara y definida en la superficie. Medio: La presión ejercida permite que la huella dejada sea perfectamente reconocible sin dudas en el curso de la ejecución y no presenta relieves o brillos en la hoja. Es el grado de energía psíquica, acometividad, que tiene el sujeto con relación a la posibilidad (psicofisiológica), de ejecución de acciones encaminadas a la satisfacción de necesidades y motivos. Por esa razón la población sana “promedio” funciona con una fortaleza de medio a fuerte Control Muscular: Es la manifestación de la aptitud fisiológica y neuropsicológica del sujeto para ejecutar trazos dirigidos de acuerdo a un plan. Está implícita la coordinación viso-motriz, control de impulsos y capacidad de realizar movimientos finos. Se expresa en el grado de limpieza, seguridad y coordinación visomotriz en la ejecución de las figuras geométricas básicas componentes de los diferentes elementos que constituyen la ejecución gráfica y la capacidad de rellenar lo dibujado sin sobrepasar los límites establecidos previamente por el sujeto. Puede ser calificado en bueno, malo o regular. Bueno: Cuando en la ejecución del dibujo se constata la correcta realización de figuras geométricas y al rellenar no sobrepasa los límites establecidos. Malo: Cuando no es capaz como generalidad de lograr ángulos rectos bien definidos, líneas rectas continuas, círculos cerrados y al rellenar sobrepasa los límites establecidos. Regular: Cuando no logra todos los requisitos de un buen control pero su ejecución como generalidad no es mala, cumpliendo algunos requisitos, pero no todos. Nos da la madurez psicofisiológica, la motricidad del sujeto, así como su capacidad de coordinación de los movimientos, coordinación oculo-manual, así como el control de sus impulsos y el respeto a los “límites “previamente establecidos por el propio sujeto. Se evalúa en dependencia del criterio de edad, de lo esperado para su edad cronológica. También debe analizarse su relación con la fortaleza del trazo, los niños que aprietan de manera excesiva el 83
lápiz, suelen tener dificultades con el control de impulsos y el respeto de los límites y espacios. La población promedio se desempeña entre bien y regular,.
Tamaño de la figura: Es el espacio que abarca la, o las, figuras principales de la composición gráfica. Está directamente relacionado con la proporción y la importancia del elemento representado para sujeto. El tamaño de la figura si se ejecuta de igual manera para todos los elementos indica desde el punto de vista grafológico expansividad, necesidad de comunicar y decir a los otros, expansividad. Revela la capacidad de planear lo que se desea expresar, concentración en una idea. G.Rouma lo describe en sus investigaciones de la siguiente manera: "...el niño comienza por dibujar en grande, después, no teniendo ya mas lugar, continúa desarrollando su asunto en escala más reducida. El niño no llega a la noción sintética del conjunto más que después de haber observado mucho", Rouma, 1911. Lo valoramos en grande, mediana o pequeña.2
de 2/3 de la hoja en el plano horizontal.
Grande: Cuando dividiendo la hoja en tres partes en el plano horizontal, la figura abarca más
Mediana: Cuando la figura alcanza mas de 1/3 y menos de 2/3 de la hoja en el plano horizontal. Pequeña: Cuando no sobrepasa 1/3 de la hoja en el plano horizontal. La mayoría de las personas sobre todos los niños funcionan en un tamaño de mediano a grande. Las figuras pequeñas están relacionadas con problemas de Retardo del Desarrollo Psíquico, astenia, lentificación del pensamiento y problemas de autoestima
2
En el caso de los menores de tres años es necesario tener en cuenta no solo el plano vertical, sino también el vertical , ya que los garabatos son ejecutados en uno u otro sentido indistintamente.
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Proporción: Cuando los diferentes elementos se presentan con relación a los otros acorde con sus características reales y no se han reducido o aumentado teniendo en cuenta aspectos como la perspectiva. Indica si el niño ha llegado a la noción sintética del conjunto, lo cual según Roumá solo se logra mediante una observación continuada y capacidad de concentración; "... el niño concentra toda su atención sobre el nuevo pormenor que ocupa su pensamiento y que hace pasar a segundo plano todos los demás pormenores que conciernen a un mismo asunto. Le es imposible conservar presente en el espíritu la idea de conjunto y de ver así en la imaginación las proporciones relativas a cada parte." "El niño no ve primero sino cada sujeto y lo dibuja sin preocuparse de ponerlo en relación, desde el punto de vista de las dimensiones, con las otras partes de la composición" Kasakova,1983, pág.136. Aquí se valorará la existencia o no de proporción. Como promedio los niños no suelen ser cuidadosos de la proporción entre las diferentes partes, ni entre los diferentes elementos de la representación, lo usual es que la idea principal sea dibujada en grande y el resto de los elementos que quedan son representados en lo que queda de espacio. Los sujetos en los que está presente este indicador, son los que se constituyen como “peculiares”. Implica la presencia de mucha observación, mucho cuidado de los límites, rigidez en el pensamiento y en combinación con otros indicadores como pueden ser la seriación de elementos, rituales rigidez del pensamiento u obsesividad.
Distribución en el plano o distribución ilógica de elementos: Consiste en la falta de coherencia interna de los diferentes elementos que constituyen la composición gráfica, pudiendo incluso parecer que son varios dibujos diferentes que se han incluido en una sola superficie. Desde el punto de vista grafológico el conjunto da la medida del orden, el trato con los demás y la claridad o confusión del pensamiento Xandro, sin fecha. En ocasiones podemos tapar parte del dibujo y el resto sigue teniendo coherencia de manera independiente. "Algo propio de los preescolares es que distribuyen los objetos en toda la superficie de la hoja, conservando sin embargo, el sentido del equilibrio, de la plenitud de la composición. ...La tendencia al realismo, a la exactitud y a la plenitud de la representación, obliga al niño a eludir la transmisión de las relaciones espaciales con las cuales un objeto cubre una parte de otro." Ezikeeva. 1983, cap.2 pág.68) 85
Este indicador resulta de gran importancia en la evaluación de la atención, estructuración de las ideas, el curso del pensamiento y la representación del mundo. En la bibliografía consultada pueden encontrarse referencias tanto desde el punto de vista pedagógico como psicológico. Al respecto citaré algunas reflexiones interesantes de H.Aubin, 1980 y Ezikeeva 1983: "El niño no reproduce sencillamente lo que ve, sino que lo interpreta a su manera y en consecuencia, realiza sus dibujos....Una imagen del dibujo está relacionada con la formación previa de la idea". Ezikeeva 1983, cap.2 pág.64 ...El color, la forma y la composición son medios de la expresividad de la imagen en el dibujo infantil. No obstante, la estructura de la composición, el ritmo, la apariencia cromática del dibujo no existen de por sí; están indisolublemente ligados a la base en que se apoyan las imágenes en la vida real y constituyen la expresión de una idea determinada del autor. el niño.", Ezikeeva 1983 cap.2, págs.64 y 65] "No hay que olvidar que el dibujo refleja una vivencia, un trozo de vida durante el cual el estímulo inicial ha podido evolucionar, transformarse, desviarse o desaparecer para ceder terreno a otros estímulos o a interferencias." Así, la representación de las ideas pueden aparecer más o menos organizadas, respondiendo al curso del pensamiento, la atención y el desarrollo de la imagen visual alcanzada. Es por esto que cuando no se logra, más allá de los cinco años, se puede hablar de una distribución ilógica, la que puede aparecer en el plano horizontal.(lám.11), (lo más frecuente), en el vertical,(Lám. 11ª) y también de manera oblicua. Se evaluará la presencia o no de este indicador. Se trata de la presencia del desarrollo de más de una idea en un mismo espacio de ejecución por lo tanto tiene como equivalente psicológico o bien problemas atencionales severos (unidos a seriaciones de elementos o saltos en el curso del pensamiento en los cuales el sujeto agota una idea y pasa para otra). Cada idea analizada de manera 86
independiente puede ser una idea desarrollada y bien vista, perdiendo legibilidad la combinación de dos o más ideas. Prácticamente no está presente en sujetos sin alteraciones psicológicas. Es un criterio de importancia en la pérdida de legibilidad y falta de coherencia y orden en el curso del pensamiento. Prácticamente no aparece en sujetos sin algún tipo de alteración psicológica. Lám.11 Distribución ilógica de elementos. Plano horizontal. Sexo: F Edad: 8 años.Lám.11a Distribución ilógica de elementos. Plano vertical. Elementos absurdos: Dentro de la composición aparecen algunos elementos que no guardan relación alguna con el resto y el sujeto no es capaz de dar explicación sobre su presencia. Suelen estar presentes como parte de la distribución ilógica de elementos ya definida anteriormente. Están directamente relacionados con dificultades en la atención y la capacidad de expresión de las ideas. Su presencia es normal en los preescolares, pero su persistencia mas allá de los cinco años debe ser observada con atención, ya que indica que el sujeto no ha llegado a alcanzar el dibujo-imagen o etapa del realismo visual. Dicho con otras palabras, nos revela inmadurez desde el punto de vista de la estructuración del pensamiento, o algún tipo de bloqueo emocional que está dificultando la capacidad de expresión de las ideas de acuerdo, al principio de "realidad". Si la problemática en la esfera emocional es real debe corroborarse con la valoración de la inadecuación del color. A modo de ejemplo citaré este párrafo de G.Rouma: "El niño se pone a trazar él mismo temas diversos que enuncia primero. Su voluntad de trazar el sujeto elegido no se mantiene hasta el final. La mano obedece mal impulsos motrices, la atención poco fuerte se deja cautivar por nuevos trazados, se deja el primer tema por nuevas asociaciones a la vista de nuevos trazos” Se produce una dispersión a nivel de pensamiento que hace que el sujeto no sea capaz de estructurar completamente la idea presentando ideas sueltas, aisladas, fragmentadas o en pedazos, siendo el resultado un “ discurso no hilvanado”, poco coherente. También puede deberse a problemas a problemas severos en la atención y su presencia hace perder legibilidad de la representación. Prácticamente no aparece en sujetos sin algún tipo de alteración psicológica. Se evaluará la presencia o no de elementos absurdos.(lám.12)Lám.12 Elementos absurdos. . Elementos en el aire:
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Uno o varios elementos dentro de la composición aparecen flotando, sin base o apoyo alguno, sin ser ésta una cualidad del objeto mismo. Puede presentarse en el dibujo libre, en objetos o en la figura humana. Los elementos en el aire, frecuentes en los preescolares, pueden llegar al absurdo en los escolares mayores de 8 años. En muchas ocasiones son producto de querer representar la perspectiva sin dominarla aún, lo cual se puede determinar en el interrogatorio. Cuando se trata de incapacidad de dominar la perspectiva, el propio niño explicita su intención. De no ser el caso estamos en presencia de un sujeto que está elaborando desde el punto de vista formal por debajo del nivel de ejecución que debería haber logrado, falta de cuidado, distracción. Es evaluable por encima de los siete años y su presencia nos indica inmadurez y falta de abstracción o pensamientos abstractos, poca estructuración de un pensamiento abstracto generalizador. Se registrará su presencia.(lám.13) Lám.13 Elementos en el aire. Sexo: M Edad: 10 años Seriación de elementos: Constituyen verdaderas estereotipias o perseveraciones en que un mismo elemento es repetido una y otra vez con una similitud casi perfecta. Pueden presentarse varias seriaciones diferentes en un mismo dibujo y ponerlas en orden columnar o en el plano horizontal. Si retomamos la definición de expresión gráfica, entonces nos encontramos que el sujeto se encuentra detenido en un esquema gráfico, lo cual equivale a la detención en una idea. Esta detención puede obedecer a dificultades en la atención, o el equivalente a alguna idea fija del sujeto de carácter obsesivo.
También una forma de seriación pueden ser las piedras de un camino, las olas de un lago, las colinas de un paisaje. Debo destacar que la seriación en la mayoría de los casos "estropea" la calidad del dibujo afectando su legibilidad, equilibrio o coherencia interna. De acuerdo con el ordenamiento pueden presentarse de manera ordenada o desordenada en dependencia de la rigurosidad en la clasificación que realice de los elementos seriados. (lám.14) Lám.14 Seriación de elementos .Sexo: F Edad: 9 años. 88
Este indicador que aparece descrito por G.Rouma en niños de 3 o 4 años con el nombre de automatismo al parecer esta referido a trazos o rasgos y no a elementos propiamente dichos: "Al principio la mano actúa pero la voluntad es incapaz de dirigir sus movimientos, de adaptarlas a un propósito bien determinado. La atención es escasa, los movimientos tienden a tornarse automáticos, a estereotiparse"].3 Por estas razones las seriaciones indican en el mejor de los casos falta de madurez, ya que también puede indicarnos elementos obsesivos bien sean como mecanismo neurótico o como elemento compensatorio de desorganización motora. Vega, 1968 El sujeto se queda detenido en un concepto el cual repite de manera automática, persevera y nos muestra automatismos o tensiones por distracción. Puede ser ordenada o desordenada de manera tal que podemos tener frente a nosotros un sujeto disperso inatento o hiperconcentrado rumiante, o con características de tipo obsesivas. En el caso de las seriaciones ordenadas, pueden aparecer en sujetos poco flexibles, con rituales y también en algunos casos en las seriaciones desordenados acompañados por pobre control muscular y trazo excesivamente fuerte, (esto sucede en los hiperactivos como mecanismos compensatorios y en el Retardo del Desarrollo Psíquico). Se evaluará la presencia de seriaciones y el carácter ordenado o desordenado de la misma. Movimiento: Cuando la posición de la figura sugiere alguna acción o movimiento. También se incluirá el movimiento inanimado de manera similar a la descrita por H. Rorschach, 1966 Todos los autores coinciden en que la representación del movimiento indica buen desarrollo intelectual. No obstante hay que tener en cuenta la calidad de la representación lograda y el tipo de movimiento. El movimiento humano siempre hablará a favor de una mayor elaboración y desarrollo sin grandes tensiones internas, mientras que el movimiento inanimado generalmente señala conflictos. G.Rouma clasifica el movimiento en cuatro estadios: 1-El movimiento verbalmente.
3
es
"Automatismo: consiste en una adaptación a un movimiento poco complicado repetido un número considerable de veces.(se encuentra en niños normales de 3 a 4 años)"[60. cap.9 ].
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expresado
2-La palabra completa la expresión de la acción. 3-Movimientos parciales independientes. Necesitan siempre la presencia de un segundo personaje o de accesorios. Es de capital importancia en la evolución del dibujo infantil. Es un aspecto del paso del dibujo-lenguaje al dibujo-imagen. 4-Pintura de los movimientos y de las actitudes. Muestran de manera muy imperfecta todavía, la gran preocupación que manifiesta el niño por fijar o caracterizar el movimiento y la actitud de las personas y los animales que representa, Rouma 1911, pág. 157] El Movimiento humano aparece en sujetos de alto nivel intelectual e indica capacidad creativa y expresiva. El Movimiento inanimado equivale a tensiones internas, debe valorarse donde está ubicado, para desde el punto de vista cualitativo hipotetizar acerca de las posibles causas de las tensiones o su ubicación dentro o fuera del sujeto. Se evaluará su presencia y tipo de movimiento, humano o inanimado.(láms.15 y 16) Lám.15 Movimiento humano, Sexo: M Edad: 9 años Lám.16 Movimiento inanimado, Sexo: F ∗ Reforzamiento: Las referencias sobre este indicador se encuentran desde el punto de vista grafológico en la acumulación de trazos pequeños, superpuestos Xandro, sin fecha también la bibliografía psicoanalítica lo interpreta como índice de inseguridad Machover,1960 En la acción de reforzar el trazo el sujeto se regresa una y otra vez a un mismo punto, expresando la dificultad de concluir de manera directa la representación gráfica. Si el dibujo expresa una idea, el reforzamiento sería el volver una y otra vez sobre la misma idea, la dificultad en la fluidez del pensamiento. Puede también indicarnos molestia, preocupación, relacionada por el concepto en su conjunto, o sobre “parte” del concepto El reforzamiento puede producirse al rellenar los elementos dibujados o en la ejecución de los contornos. En este caso el sujeto vuelve una y otra vez sobre la línea o espacio demarcado. Se evalúa su presencia o no, y el lugar donde se ha producido. Denota la preocupación por el concepto o parte del concepto donde se encuentra este reforzamiento, expresa duda, preocupación, molestia, siendo recomendable y necesario, el análisis de donde está situado para tratar de entender las causas y posibles molestias, sean estas actuales o del pasado. Transparencia: 90
Se evalúa después de los siete años, ya que por debajo es normal por la falta del concepto de opacidad y el principio del realismo intelectual. Por lo tanto su presencia por encima nos habla de un pensamiento concreto que aun no es capaz de respetar el criterio de conciencia de realidad, y el paso de un pensamiento concreto, (realismo intelectual), a uno abstracto generalizador, (realismo en imagen), donde pasa de representar lo que conoce del objeto a expresar y representar lo que se ve. Su presencia después de los siete años muestra tendencia a la inmadurez y pensamiento concreto, no ha alcanzado el salto hacia un pensamiento abstracto y generalizador. Se evalúa su presencia o no. Animismo: Consiste en colocarle atributos humanos y estados emocionales a fenómenos de la naturaleza. Su presencia por encima de los siete años, revela la necesidad de comunicar a toda costa emociones importantes para el sujeto, no teniendo la certeza de la comprensión sin este tipo de representación. Debe ser evaluado si se trata de nostalgias de etapas más “felices” o “agradables” para el sujeto, o etapas depresivas en el caso de las” nubes llorando”. o los “soles agresivos”. . Se evalúa su presencia o no. Rotación de la hoja: Se considera cuando el sujeto rota la hoja pasando de la posición horizontal a la vertical en la que se sitúa de acuerdo a la metodología. Nos da información sobre la resistencia y defensas del sujeto ante la tarea o el sujeto de autoridad representada en el examinador. Es frecuente en sujetos desafiantes y negativistas. 91
Legibilidad: Grado de coherencia entre los proceso cognitivos y los emocionales para esto tiene que haber una representación que sea entendida indiscutiblemente por el “receptor”. Para que sea legible tiene que tener una idea bien representada, bien hilvanada y con el curso del pensamiento coherente y por lo que no puede haber distribución ilógica de elementos, ni elementos absurdos. Así mismo el concepto en su conformación debe contener los procesos cognitivos y los emocionales, las vivencias del sujeto con ese concepto, por lo tanto el color debe ser acorde al criterio de realidad, o conciencia de realidad de lo representado. Para que haya legibilidad, no puede haber distribución ilógica, elementos absurdos, ni inadecuación del color
2.5.3 Definición de los indicadores de color La evaluación del color resulta de gran importancia ya que expresa mediante su utilización y la calidad de su uso, características de la esfera emocional del sujeto Todos los indicadores son evaluable a partir de los 5 años.. Puede ser resumida su argumentación en las siguientes afirmaciones: -El reflejo de la realidad como dibujo-imagen: “En los niños de seis y siete años, se observa ya una utilización consciente del color, de la forma y de la estructuración del dibujo, como medios expresivos para representar una determinada imagen o una composición de argumento.”[ -La responsividad del sujeto al color como respuesta emocional: “Las clasificaciones del color se vinculan en general con la extensión y la naturaleza de la responsividad del individuo a los estímulos provenientes del ambiente… Las respuestas al color han de ser interpretadas para señalar cómo reacciona el individuo al impacto emocional de las relaciones con otras personas.” -La relación individual con el objeto representado: “La característica particular de los dibujos infantiles consiste en que los niños manifiestan en ellos su relación con respecto a lo que están dibujando. Todo lo “bello”, los niños lo representan con tintes brillantes, tratan de embellecerlo con distintos ornamentos…Lo “feo” es dibujado con colores oscuro con un dibujo intencionalmente mal trazado …de este modo, 92
el color y la laboriosidad del dibujo, su minuciosidad, expresan la relación del niño con el contenido de su dibujo” En el dibujo libre el niño efectivamente no ve como sucede en el test de H.Rorschach una forma, sino que la crea, no se bloquea o se deja arrastrar por el color, sino que lo utiliza a su antojo, poniéndole su sello personal. “La capacidad para percibir el colorido, el ritmo, la composición y la forma plástica, es uno de los criterios más importantes de evaluación del carácter creador del dibujo.” La valoración del uso del color se realizará mediante los siguientes indicadores: - Pobre uso del color - Inadecuación del color - Color inusual -Seriación desordenada
de
color:
ordenada
- Preferencia cromática Pobre uso del color: Cuando apenas es utilizado color para expresar lo deseado o los colores están muy tenues y pálidos. Nos brinda una medida del equilibrio emocional del niño y su capacidad para responder emocionalmente a los estímulos. “La viveza del dibujo depende, ante todo, de la composición cromática.” “En la mayoría de los dibujos infantiles vemos colores brillantes, plenos…”.Dificultad en la expresión de sus emociones ante los diferentes estímulos del entorno Se califica si el uso es pobre o no. ∗
Adecuación del color:
Cuando el color empleado en una persona, animal u objeto se corresponde con su modelo en la realidad o la explicación de su utilización es satisfactoria. Puede por lo tanto ser adecuado o no. (lám.17) Lám. 17 Inadecuación del color. Sexo: F Edad: 9 años Como hemos señalado con anterioridad, ya en los primeros grados los niños son capaces de tener una utilización adecuada del color. La inadecuación del color sería por tanto señal de alteraciones en la esfera emocional, o problemas reactivos 93
que están influyendo en el niño: “Al producir una respuesta CF el sujeto no intenta integrar el color con una forma definida…representan una reactividad poco controlada a los estímulos sociales…” Klopfer,1966, pág.149 La inadecuación del color es por tanto la falta de correspondencia entre los procesos cognitivos y los emocionales o lo que es lo mismo en su equivalencia, los elementos formales, del concepto y el color que “debe tener” de acuerdo al modelo de la realidad. Nos brinda información acerca del tipo de vivencia que tiene el sujeto con ese concepto y la cualidad de esa respuesta inadecuada, (Preferencia cromática). Se evalúa a partir de los cinco años en que ya más del 60 % de los sujetos presentan un riguroso sentido de la adecuación. Prácticamente no aparece en sujetos sanos por encima de los siete años. Se calificará como adecuado o inadecuado. ∗
Color inusual:
Cuando no es frecuente su presencia en la vida real, aunque esto responde más a patrones y esquemas culturales o estéticos que a una falta de correspondencia con la realidad: “ La expresividad del color depende de nuestra actitud hacia el objeto dado.”…”En el dibujo infantil, el color es también un medio de expresión de un determinado contenido imaginativo. Al representar las imágenes negativas de los cuentos, es significativo el hecho de que el niño utilice conscientemente el color negro para trasmitir su actitud hacia esas imágenes.”Kasakova,1983 El uso inusual del color no necesariamente indica alteraciones emocionales, depende de la inadecuación o no de su uso. Su presencia nos indica respuestas inesperadas o sorprendentes. Hay conservación del concepto. Se consignará la presencia de color inusual. ∗ Seriaciones de color: Cuando se colorea uno o más elementos del dibujo a franjas, colocando un color junto a otro sin que esto responda al “realismo visual”, principio de realidad, o criterios estéticos o artísticos. La seriación resultante puede abarcar otros criterios ya definidos como son: adecuado, usual, inadecuado, inusual. N.A. Vetluguina observó esta característica en escolares menores, explicándolo de la siguiente manera: “Al percibir emocionalmente los colores y preferir un color a los demás, el niño usa con frecuencia su color preferido 94
no para representar el verdadero color del objeto, sino para adornar el objeto representado. Por esta razón, los niños trazan en los objetos representados, bandas de colores que no son en modo alguno propias del objeto.” Vetluguina,1983 La seriación de color al igual que la seriación de elementos tiende a repetir la combinación pudiendo por tanto resultar una seriación de color ordenada o desordenada. En este caso el ordenamiento de la serie depende del respeto entre los límites de uno u otro color, así como si hay repetición de secuencias siguiendo una misma dirección, horizontal o vertical. Muestra o denota cambios en los estados de ánimo, variabilidad, volubilidad, cambios de humor, la diferencia entre si es ordenada o desordenada implica si los cambios se producen de manera paulatina y pudiendo hacerse un cierto pronóstico de rangos de respuestas emocionales, ( seriación ordenada) o respuestas contradictorias mezcladas y “dadas a la vez” ante un mismo estímulo ira y alegría; risa y llanto, (seriaciones desordenadas con penetración de unos colores en otros) Se valorará la presencia de seriaciones y su carácter ordenado, desordenado, adecuado o no.(lám.18) Lám. 18 Seriación del color Sexo: M Edad: 10 años Preferencia cromática: Se trata de la predominancia de uno o más colores sobre el resto, independientemente del contenido o tema desarrollado. Se ha observado que en las alteraciones psicológicas cuando se orienta trabajar al sujeto con su color preferido, lo utiliza sin tener en cuenta la adecuación del tema al color seleccionado, no sucediendo así en los niños que no presentan alteraciones psicológicas. En ocasiones la preferencia puede ser tan marcada que llega a la inadecuación del color. (Este tipo de respuesta recuerda las CF del test de H.Rorschach,1966 Los indicadores de color guardan una gran relación entre sí, ya que suelen estar presentes la combinación de varios de ellos. Por ejemplo, puede estar presente una combinación “adecuada inusual”, “inadecuada inusual”, o “adecuada usual”, resultando sólo imposible que coincidan lo “inadecuado usual”. Está dada por los tres colores de mayor presencia en la representación gráfica debe hacerse además un análisis si ésta implica maltrato o daño de los diferentes elementos representados. Si es inadecuada debe analizarse el tipo o cualidad de las emociones que predominan en el sujeto y el concepto en que están colocadas.
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El uso exclusivo del lápiz de escribir, o de la omisión del color en determinados conceptos, nos indica inhibición de la respuesta emocional. Puede estar generalizado, o limitados a las figuras humanas. En dependencia de su preferencia en determinados conceptos se debe realizar el análisis cualitativo de su utilización Aquí se observa el uso del color en entorno y objetos, e inhibición en figura humana Se debe valorar la policromía adecuada, en la que están presentes todos los colores de acuerdo a las necesidades de la representación que ha hecho el sujeto. Es el tipo de respuesta que suelen dar los sujetos sin alteraciones emocionales.
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2.5.4 desarrollo y ejecución de la figura humana El estudio de la figura humana resulta interesante, ya que es contentiva de los logros que alcanza el niño desde el punto de vista formal: grado de elaboración del concepto, reflejo de la realidad, capacidad intelectual y del uso del color: respuesta emocional relacionada con las otras personas y el entorno. De hecho el logro de la figura humana de frente o perfil constituyen dos etapas importantes en el desarrollo psicográfico infantil. Diferentes autores con los enfoques teóricos más diversos, coinciden en que a los 5 años un niño que no tenga deficiencias intelectuales, físicas o psicológicas, es capaz de realizar una figura humana de frente completa y reconocible y a los 7 años de perfil, por lo que el dibujo de la figura humana puede formar parte de la evaluación del desarrollo alcanzado En el caso de la figura humana se observarán los siguientes aspectos: -
Incompleta
-
Mutilada
-
Estropeo
-
Primitivismo
-
Expresividad
Completamiento: Si acorde con su edad cronológica es capaz de elaborar una figura humana reconocible, con la diferenciación de cabeza, tronco, extremidades y elementos del rostro. Por lo tanto las figuras Incompletas consisten en la omisión de alguno de los elementos del rostro nos habla en el sentido de la dificultad de la comunicación social: el no ver, no hablar o no oír. Estas omisiones de los elementos del rostro, que son que permiten el contacto visual, la orientación y la comunicación, señalan una dificultad en la comunicación. Debe tenerse en cuenta si esta omisión es generalizada, o en determinadas figuras como puede suceder en representaciones de miembros de la familia, la escuela, el grupo, etc.
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Mutilaciones: Cuando la figura humana está incompleta, faltándole algunos elementos mencionados en el punto anterior y por el resto de las ejecuciones del dibujo libre sabemos que el sujeto es capaz de una representación completa, (para sujetos de nivel intelectual promedio (lám.19) Figura mutilada y estropeada,(derecha), Sexo: M Edad 5 años. Al estar omitido algún miembro, (brazos, piernas), impide el contacto físico del sujeto con el resto de las personas por lo que mas que una dificultad en la comunicación hay un rechazo físico, al contacto social. Se debe valorar si es generalizado o limitado a algún contexto: familiar, escolar, social. Primitivismo: Cuando la figura humana responde a patrones o esquemas por debajo de su nivel de edad de acuerdo con la ejecución promedio: célula, monigote, completa de frente o de perfil. El sujeto dibuja la figura pobre, pero no puede hacerlo mejor porque su desarrollo no se lo permite es frecuente en sujetos en que la edad mental está por debajo de su edad cronológica. Sexo: M Edad 5 años. Estropeo: Cuando resulta evidente la diferencia entre unas
se
figuras humanas y otras, o en su comparación con la ejecución de los objetos no se justifica la falta de calidad. Puede plantearse que en este caso hay cierto grado de intencionalidad en que la figura parezca particularmente mal o fea. También puede tratarse de ridiculizar a un determinado personaje. Se trata de una acción voluntaria e inconsciente de daño “hacia la persona o situación específica”, en la que denota desprecio, desagrado o molestia profunda hacia lo estropeado. El sujeto puede expresarse pictográficamente bien, pero el concepto es el que está mal, puede haber inadecuación del color.
. 98
Expresividad: Cuando el rostro de la figura humana expresa alguna emoción estado de ánimo como puede ser: alegría, tristeza, agresividad. La agresividad también puede reflejarse en las representaciones de animales (lám.20). Generalmente la expresividad va acompañada de algún tipo de movimiento humano o inanimado. También puede expresarse mediante la colocación de dientes y garras. Lám. 20 Expresividad., agresividad. Sexo: M Edad: 7 años Es el colocar un “extra” de emoción a esa representación generalmente es negativa por lo que generalmente es de agresividad. Puede coexistir con el animismo o antropomorfismo. En los últimos años observamos una tendencia a la diferenciación de expresiones de emociones, por lo que se debe especificar la cualidad de la expresión,
2.6 consideraciones a tener en cuenta en la valoracion de los indicadores. Una vez finalizada la realización del dibujo, debemos preceder al esclarecimiento de las dudas que podamos tener para la evaluación. Sin interferir en la ejecución del dibujo, resulta imprescindible insistir en algunos aspectos a controlar durante el proceso de realización. Ningún indicador resulta patológico en sí mismo, nos brindan cualidades y características que en su interrelación, nos acercan a un perfil psicológico determinado ∗ LLa observación en el momento de la realización nos permite conocer tanto el ritmo como el orden en que fue ejecutado. Al respecto Roumá afirma: "Es necesario que el observador esté presente y anote cuidadosamente todas las otras manifestaciones del lenguaje que acompañan al trazado...Es necesario considerar eventualidades ¿ dibuja con frecuencia ?..."Rouma,1911, cap.9 pág. 265 ∗
Conocer si el sujeto está familiarizado con el uso de colores, ya que pueden ocurrir "falsas" seriaciones de color en niños que no tienen a su disposición lápices de colores para dibujar.
∗
Poner a disposición del niño lápices de colores que abarquen al menos rojo, azul, amarillo, verde, naranja, marrón, violeta y negro, así como lápiz de escribir para poder evaluar el uso del color.
∗
No se debe permitir la utilización de plumones de colores, crayolas o pastel, ya que no permite evaluar indicadores estructurales como la fortaleza del trazo, el control muscular, o el reforzamiento. Lo mismo sucede si se le permite utilizar al sujeto reglas o cualquier otro apoyo. 99
∗
El interrogatorio final permite aclarar dudas que pueden implicar diferencias importantes en el uso del color, la distribución de elementos en la hoja o los elementos absurdos. La explicación del niño sobre lo realizado puede mostrarnos la lógica de lo que quiso representar, aunque de forma aparente rompa algunos esquemas en la representación de un concepto determinado. Este interrogatorio se debe realizar una vez que el niño ha concluido su dibujo para no interferir en lo que desea expresar, ni sugerir respuestas que no han sido la intención en la ejecución del niño.
∗ Tanto los indicadores formales como los del color deben ser valorado en la ejecución de la figura humana y el dibujo de la familia. ∗ Solo los menores de cuatro años deben realizar los dibujos con crayolas. ∗ En presencia del temblores del trazo, o trazo trémulo, profundizar en los antecedentes personales, ya que puede implicar dificultades físicas o psicológicas
2.7 Características del dibujo libre en niños sin limitaciones fisicas ni psicológicas. El análisis del comportamiento de los indicadores y su significación en cuanto a los procesos psicológicos implicados, nos permite contar con puntos de referencia en el estudio de la población “sana” y con alteraciones psicológicas y así , con la observación poder tener una acción de carácter preventivo de las posibles desviaciones y trastornos del desarrollo psicológico. El análisis de los dibujos de la población estudiada se comportó de acuerdo a las características descritas en la bibliografía consultada en cuanto al nivel de desarrollo psicográfico alcanzado para su edad. Esta afirmación se basa en la comparación de los resultados obtenidos con los datos de estudios anteriores realizados en nuestro país o en otras poblaciones infantiles. Para una mejor comprensión del perfil psicográfico obtenido, procederé al análisis global de la población normal, y después las características sobresalientes por grupos etarios. El estudio de cada dibujo se debe realizar de conjunto integrando los diferentes indicadores, pero como los que no están familiarizados con la técnica requieren de un orden para "aprender a ver", comenzaré por la calidad general. Se entiende por calidad general, el lograr expresar de manera coherente, organizada, clara y reconocible, el o los conceptos que se propusieron representar, poniéndose de manifiesto el equilibrio emocional, mediante respuestas de color que denotan intercambio y reflejo de la realidad adecuadas. La calidad del dibujo libre puede ser calificada de buena ya que más del 95% de los dibujos estudiados en niños asintomáticos, se corresponden con este criterio. Esta buena calidad se evalúa por el buen control muscular en más del 75%; una composición armoniosa de los diferentes elementos: distribución ilógica y absurdos en menos del 07% , lo cual habla a favor de un pensamiento hilvanado, coherente y bien estructurado, adecuada atención y la energía psíquica suficiente para 100
acometer las actividades y satisfacer sus necesidades. Los pocos casos que dibujan los elementos pequeños, no llegan en ningún caso al micrografismo. El control muscular está entre bueno y regular por encima del 95%, Esto indica una adecuada madurez motora, coordinación viso-motriz, y capacidad para controlar sus impulsos. Tienen dominio de suficientes esquemas gráficos, (a partir de figuras geométricas), como para lograr la relación entre la idea y su expresión mediante la representación gráfica. El dibujo más que entrenamiento motor, resulta instrumento para la expresión de ideas y emociones. El trazo está bien diferenciado de medio a fuerte con tendencia al predominio de este último. Esta característica la encontramos en más del 98% de los sujetos por lo que su ausencia se constituye en indicador de diferencia con respecto a la población estudiada. Recordemos que la fortaleza del trazo tiene desde el punto de vista grafológico el significado de la energía vital necesaria para acometer las acciones. La fortaleza del trazo al igual que el resto de los indicadores no debe ser analizado aislado sino en su relación con los demás indicadores. El carácter fuerte del trazo se convierta en un aspecto negativo, cuando el control es malo, manifestándose como impulsividad. La proporción entre los diferentes elementos solo aparece en el 50% de la muestra pero son cuidadosos de que este aspecto no dañe el equilibrio del dibujo. En el interrogatorio o de manera espontánea suelen hacer referencias a la falta de proporción. Por otra parte ya hemos señalado lo dificultoso que resulta para el niño el lograr la proporción a partir del dominio de la perspectiva: "Cuando la representación visual del objeto aislado ha llegado a un muy alto grado de perfección, cuando el movimiento está indicado con exactitud y verdad, la representación del espacio sigue siendo rudimentaria.", Rouma, 1911. Algunos sujetos logran de manera intuitiva este sentido de profundidad lo que generalmente coincide con habilidades y aptitudes especiales para el dibujo, creatividad y buen nivel intelectual. Hay dominio de esquemas gráficos previamente utilizados y familiaridad con diferentes objetos los que ya han logrado conceptualizar. Son capaces de estructurar sus ideas de manera que logran representarlas gráficamente, correspondiéndose las producciones con la realidad y las características socio-culturales concretas de dicha realidad. Hay una clara diferenciación entre la realidad y la fantasía. La distribución de elementos en la hoja se corresponde con la necesidad de compatibilizar, aunque no necesariamente de manera consciente, la expresión de sus ideas sentimientos y emociones y el reflejo de la realidad mediante la fácil identificación de sus esquemas gráficos por los otros. La presencia de elementos absurdos y la distribución ilógica de elementos no es una característica de estos niños por lo que su presencia indica desviaciones del comportamiento de estos indicadores, lo cual puede ser interpretado al menos como falta de madurez o alertar la presencia de determinados factores que están incidiendo de manera negativa, distrayendo su atención y capacidad de expresar sus ideas. El color es utilizado en forma adecuada correspondiéndose como generalidad con su modelo "natural". No hay una preferencia cromática centrada en unos pocos colores pero si una predominancia de la brillantez. Esto quiere decir que prevalece el equilibrio emocional y que hay un adecuado control de los impulsos a partir de la concordancia entre la forma y el color. Pueden ponerse de manifiesto las relaciones emocionales con lo "representado" en dependencia de la utilización de colores mas oscuros. En general hay capacidad de respuestas emocionales adecuadas a los estímulos del medio. Los más pequeños se permiten la utilización más libre del color, predominando el color inusual hasta los ocho años. 101
En esta utilización del color de manera inusual, no hay inadecuación, ya que se subordina el color a la forma, predominando el equilibrio entre lo racional-visual, y lo afectivo. La preferencia cromática no está concentrada en uno u otro color de manera arbitraria, sino que su aplicación será variada en correspondencia con el tema seleccionado. Suelen estar presentes tanto los colores primarios como los complementarios. Hay un predominio de los colores brillantes y en los casos que el color es inusual se acompaña de una explicación satisfactoria de su utilización. Se observan seriaciones de elementos, sobre todo formando parte del paisaje, nubes, palomas, no caracterizándose por ser ordenadas. Estas seriaciones son esquemas gráficos que se arrastran de los primeros años y se mantienen en muchos casos como "relleno" del paisaje o idea principal. De todas formas su presencia marcada puede indicar tendencia al automatismo, falta de creatividad. Las seriaciones de elementos siempre que no sean marcadamente ordenadas o estén acompañadas de otros indicadores que apunten hacia las alteraciones de la atención o dificultades en la expresión de las ideas, no constituyen desviaciones por sí mismas. Como aspecto interesante debo mencionar la tendencia a la ejecución de elementos en el aire, con mayor frecuencia entre los diez y los once años, como un intento, al igual que en la proporción, de introducir la noción de profundidad en el dibujo. Como en la mayoría de las referencias encontradas, la perspectiva sólo se logra por algunos niños con habilidades especiales para las artes plásticas. Rouma,1911, cap. 8] No obstante el buen rendimiento escolar de la población estudiada, el movimiento explícito reafirma su dificultad en la representación y excepcionalidad apareciendo en el 30% de los dibujos. El movimiento inanimado suele estar presente de manera coincidente con la presencia de tensiones internas en el sujeto o conductas agresivas manifiestas o no. El movimiento humano en cambio se observa en niños con buen desarrollo intelectual y emocional.(lám. 21) Sexo: F, 6 años Se mantiene en algunos casos aislados el antropomorfismo y el animismo sobre todo en el sol hasta los diez años, disminuyendo hasta desaparecer por completo a los once. Se observa una mayor tendencia de utilización del animismo en las niñas. La ejecución de la figura humana resultó de inferior calidad con relación al dibujo libre. Esta afirmación está avalada con el dato de que el 70% de los niños de ocho años no ejecutan la figura humana completa, aunque no se trata de mutilaciones, sino de detalles como cejas, orejas o el cabello. 102
El desarrollo de la figura humana es ascendente hasta los once años, donde se logra la mejor elaboración con figuras completas, expresivas, en movimiento y uso variado del color en el cuerpo y ropas. Hasta después de los diez años no hay verdadera diferenciación sexual de la figura humana. Los temas seleccionados responden a las normas y tradiciones establecidas culturalmente de acuerdo con el rol genérico, por lo que existe una clara diferenciación temática en correspondencia con el sexo independientemente de la edad. Así los temas más frecuentes de las niñas serán casitas, paisajes de campo o figuras humanas con gran cantidad de detalles ,(pestañas, accesorios), todo con un buen nivel de elaboración . Se caracterizan por la decoración del dibujo, añadiendo a veces elementos solo para que se "vea bonito". Las figuras humanas tienen igualmente profusión de flores y lazos. Resulta curioso que las niñas, que suelen realizar un dibujo con un mayor nivel de elaboración y detalles, sean precisamente las que tengan mayor número de omisiones en la figura humana. El tamaño de las figuras varía de pequeñas a medianas, aumentando de tamaño con la edad. No se observan microfiguras. En el caso de los varones predominan los carros, guerras, tanques, aviones y barcos. Pueden dibujar igualmente casas y paisajes de campo pero sin el nivel de elaboración decorativo de las hembras. Si observamos detenidamente las características particulares por edades dentro de la generalidad del grupo "normales", podemos afirmar que las diferencias entre los diferentes grupos etarios están dadas por la madurez que se va alcanzando, el entrenamiento y enriquecimiento de los esquemas individuales, la formación de habilidades y la mayor riqueza expresiva relacionada por el mayor número de vivencias alcanzadas y su capacidad de comunicarlas. Puede afirmarse que las diferencias por edades son de índole cualitativa, en cuanto al nivel de elaboración y detalles.
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2.8 Características MÁS sobresalientes por grupos etários. TRES AÑOS: Se observa la capacidad de identificar y copiar figuras geométricas básicas, de acuerdo a lo descrito en la literatura, aunque se observan dificultades en el control muscular y la coordinación. Asimilan niveles de ayuda y la familiarización con materiales agradables al contacto motor facilita la actividad. Pueden llegar a tener un desempeño alto, como se muestra en la ilustración, pero no es la media. Podemos afirmar que en periodos muy cortos, (cuatro semanas), pueden observarse cambios notables. Se sugiere el entrenamiento a partir de las figuras geométricas básicas.
CUATRO AÑOS: Ya es clara la intencionalidad del dibujo. Brindan una respuesta emocional adecuada y la capacidad psicofisiológica de una buena ejecución. La influencia del entorno se presenta con una mayor presencia del contenido “tierra” como gran protagonista del dibujo de los niños que proceden de zonas rurales. El abatimiento, forma expresiva del realismo intelectual, aparece mezclado con una buena perspectiva y una familia unida en las actividades. El nivel de detalles en los objetos y el uso del color son satisfactorios. No obstante predominan los cambios de humor, irritabilidad y ambivalencia en la respuesta emocional con la familia. Se observa una clara diferencia entre madre y padre y” los otros”. El negativismo que “arrastran” de la crisis de los tres años, es protagonista en los dibujos en la rotación de la hoja, la cual puede llegar a girar cada uno de los elementos Algunas dificultades en el desarrollo motor, pueden enmascararse en un cuadro de intranquilidad, que no es más que la dificultad en la economía de movimientos Pudo observarse el tratamiento diferente de “objetos”,(casa y carro), y las figuras humanas, las que apenas son una síntesis sumamente simplificada de “lo humano”. La elaboración de animales es creativa y con movimiento 104
También encontramos algunos dibujos que muestran aun dificultades de índole cognitiva y problemas motores que priman sobre los factores socioafectivos, expresándose inhibición de la esfera emocional o arbitrariedad en el uso del color, (como en niños de menor edad) CINCO AÑOS: Hay una maduración psicofisiológica notable. Resulta evidente la presencia de los accesorios en los vestuarios, y los detalles en la elaboración del rostro o los paisajes. Se produce un acento importante en el énfasis emocional, el movimiento y la introducción de animismo, antropomorfismo y las diferencias dadas por el rol genérico. Hay una buena integración de los elementos y madurez motora. Las transparencias son frecuentes. Ya pueden ser valorados todos los indicadores. Aumenta la variabilidad emocional, expresada en el color inusual, y las seriaciones de color, aunque el uso adecuado, y algunas tendencias a la dispersión de la atención. Sexo: F SEIS AÑOS: Se
caracterizan por el uso adecuado del color, lo que equivale a buenas respuestas emocionales. Tienen buen control motor y se observa un aumento de la capacidad de observación del entorno, dado por la elevación de la proporción. Tienen buena energía y acometividad, por lo que la disminución del tamaño de las figuras como característica del grupo, puede deberse al aumento de los detalles y la rigurosidad o exigencia en la calidad. Se agudizan las diferencias genéricas. Sexo:M SIETE AÑOS: Tienen un trazo fuerte, buen control muscular, y respuesta emocional adecuada. Aumentan las transparencias, las seriaciones de elementos y el reforzamiento, quizás por el aumento de la conciencia de realidad. Comienza a disminuir de manera significativa el animismo. Entrenan la figura humana de 105
perfil, lo cual aumenta sus posibilidades de comunicación e intercambio. Sexo: M OCHO AÑOS: La fortaleza del trazo es de fuerte a media, con un buen control muscular predominante, la acometividad es adecuada. hay "legibilidad" y la calidad general es buena predominando el sentido de realidad resultando especialmente cuidadosos de respetar la proporción. Pueden observarse algunas representaciones de movimiento sobre todo humano. Se conserva el animismo de los primeros años y las transparencias en las ropas o en las casas Lám. 22b Sexo: F NUEVE AÑOS: La calidad general es buena disminuyendo la fortaleza del trazo y el número de sujetos con mal control muscular. Se mantienen las transparencias y las figuras humanas aunque las completan un número mayor de casos todavía se mantienen por encima de la media de lo reportado por otros autores.Sexo: M No se observa la detención aparente del desarrollo gráfico que se reporta en autores como G.Rouma. DIEZ AÑOS: A partir de los diez años la calidad se polariza a favor de la buena ejecución no hay trazos débiles ni mala calidad general. El elemento distintivo de este grupo radica en un ligero aumento de la distribución ilógica de elementos, los elementos en el aire y transparencias con los porcientos más elevados de los cuatro grupos etarios lo cual puede ser explicado por el inicio, como grupo, del replanteamiento de las representaciones gráficas hacia la copia más fiel de la realidad, realismo visual o dibujo imagen incluyendo el intento de introducción de perspectiva, "estropeando" de forma aparente la representación. Sexo: M Esto coincide con la disminución también brusca de la proporción, es como si el niño sacrificara la fidelidad de su ejecución en algunos elementos ante el salto cualitativo que implica el reflejo definitivo de la realidad a la manera de dibujo imagen. Este "estropeo" incluye las transparencias las que en este caso responderían a la permanencia de esquemas 106
viejos que se arrastran de la etapa del realismo intelectual y que como veremos desaparecen de manera radical a los once años. ONCE AÑOS: Ya a los once años desaparecen las transparencias, el animismo, las seriaciones de color, el color inusual y la calidad general es francamente buena .Se destaca la utilización adecuada del color y el logro del movimiento explícito en un número elevado, también la completitud de la figura humana. No se aprecian los elementos que evidenciaban en el grupo de 10 años, el acomodo de los viejos esquemas gráficos hacia la consolidación del realismo visual como reflejo de la realidad, incluyendo elaboraciones más rigurosas como son la perspectiva y el movimiento explícito. El desarrollo que se aprecia a los once años se puede considerar como un salto cualitativo donde se pone de manifiesto la madurez alcanzada lo que se expresa en el equilibrio emocional, capacidad de expresión de las ideas mediante representaciones gráficas, organización perceptual y planeamiento de lo que se desea representar, mostrando armonía en la producción gráfica . Sexo: F
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2.9 Características del dibujo libre en niños que presentan alteraciones psicológicas. El dibujo como lenguaje en imágenes expresa no sólo la idea que desea trasmitir el sujeto en un momento determinado, sino también su percepción del entorno, entendiendo la percepción como un proceso activo por lo que en cada dibujo el niño refleja su realidad, su conceptualización sobre lo representado. Es por esta razón que en la medida que las alteraciones psicológicas que presenta son más estructuradas, internalizadas y estables, el dibujo como reflejo, interpretación e interacción con la realidad se desviará más del desarrollo gráfico normal, poniéndose de manifiesto características específicas que denotan esta desviación. El análisis del comportamiento de los indicadores en los niños con alteraciones psicológicas pone de manifiesto tanto la desviación del desarrollo gráfico como el nivel alcanzado en su desarrollo psicológico. Si aceptamos como válidas estas aseveraciones, podemos afirmar que los niños con alteraciones psicológicas reflejan en sus dibujos no solo su problemática desde el punto de vista del análisis de contenido, sino también el desarrollo motor, elaboración de conceptos, estructuración y expresión de las ideas, respuesta emocional a los estímulos y percepción y reflejo de la realidad. Sobre las peculiaridades de las diferentes manifestaciones gráficas en sujetos con alteraciones psicológicas podemos encontrar referencias en diferentes autores como ya he mencionado a modo de antecedentes. Específicamente sobre el comportamiento en los dibujos espontáneos de niños "anormales" G.Rouma destaca los siguientes aspectos: - Una tendencia muy grande al automatismo. - Manifestaciones frecuentes de evasión de las ideas. - Los dibujos que cubren una hoja de papel no están terminados. Son muchos y se refieren a una cantidad de temas muy dispares. -
Retornos muy abundantes a estadios inferiores.
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Gran lentitud en la evolución de los estadios.
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En ocasiones la tendencia conservadora facilita el desarrollo del dibujo. Algunos poseen un gran poder de memoria visual.
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Gran preocupación por reproducir todos los clisés adquiridos.
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Un mismo movimiento se repite a menudo.
Como puede observarse algunos de los aspectos señalados por G.Rouma se identifican con los criterios seguidos en la definición de los indicadores; la evasión de las ideas tiene su equivalente en la distribución ilógica de elementos, la tendencia al automatismo con las seriaciones de elementos, la reproducción de clisés con elementos absurdos y otros ejemplos sin olvidar la importancia del color fundamentada en el dibujo-imagen como reflejo de la realidad y el vínculo afectivo entre el color y el objeto representado. 108
Partiendo de este análisis ¿como se comporta el desarrollo psicográfico en los dibujos espontáneos de niños con alteraciones psicológicas partir de los indicadores definidos?. Los diferentes indicadores y su relación nos brindan los elementos más profundos de la caracterización, por lo que si determinados síntomas clínicos son secundarios a algún otro proceso patológico, la información básica, excluyente en la mayoría de los casos, se corresponde al proceso primario. Si bien estos indicadores resultaron altamente significativos en la diferenciación de los grupos normales y con alteraciones psicológicas, existen diferencias entre los subgrupos estudiados: inadaptación neurótica, síndrome hipercinético, agresividad no socializada timidez síntomas especiales y retardo del desarrollo psíquico. También analizaremos otros subgrupos que por mantenerse más cerca del desarrollo normal en cuanto a la "señal" de desviación, presentan indicadores interesantes, sobre todo desde el punto de vista preventivo. En el caso del grupo que presenta alteraciones psicológicas resulta evidente a "golpe de vista", la falta de legibilidad o un uso peculiar del color encontrándose las mayores diferencias en las particularidades de una entidad u otra. La tendencia a la desorganización en la estructuración de la idea, los bloqueos emocionales, las dificultades con la atención, el control muscular, la coordinación viso-motriz, la impulsividad o cualquiera de las alteraciones psicológicas que se corresponden con un cuadro clínico determinado, se ponen de manifiesto en sus indicadores equivalentes. Es por esto, que mientras mas estructurada, estable, e internalizada se encuentre la desviación del desarrollo psicológico, la desviación del desarrollo psicográfico a su vez, resultará mas notoria a través de una mayor cantidad de indicadores implicados conformando una caracterización de ese sujeto específico con independencia de que responda a los indicadores mas sobresalientes de una entidad o perfil psicológico. Inadaptación neurótica. A este subgrupo corresponden los sujetos estudiados con las alteraciones psicológicas más estructuradas y estables, caracterizadas por un cuadro sobreansioso con sintomatología variada, en los cuales pueden estar presentes mecanismos neuróticos de tipo obsesivo, fóbico o histérico, de acuerdo a la definición de los clasificadores internacionales La fortaleza del trazo predominante es medio con una tendencia en segundo lugar al fuerte por lo que podemos hablar de una tendencia a desarrollar o emplear menos energía vital para la realización de las diferentes actividades. El control muscular 109
predominante es regular, lo que unido al 24% malo, hace que no lo podamos desestimar, influyendo en muchos casos en la legibilidad del documento, pudiendo obedecer a descontroles provocados por las tensiones internas o a dificultades con la atención. Esto hace que la calidad general se afecte calificándola de regular a mal, resultado en el que influye no sólo el control muscular, sino también el resto de los indicadores como el uso del color y otros formales y estructurales que predominan en estos dibujos. El tamaño de las figuras disminuye en relación con los normales, estando entre medianas y pequeñas. Si recordamos el significado desde el punto de vista grafológico, nos apuntaría hacia la inhibición, falta de esa expansividad tan frecuente en los niños que no presentan alteraciones psicológicas. Mientras más pequeños sean los diferentes elementos, mayor el grado de inhibición del sujeto. Las figuras guardan proporción en mucha mayor medida que los normales, lo que puede entenderse fácilmente si tenemos en cuenta en este subgrupo la meticulosidad y tendencia a la perfección que imponen los obsesivos. Más del 50% de los sujetos ejecutan en sus representaciones elementos absurdos, distribución ilógica de elementos, elementos en el aire y seriaciones ordenadas de elementos o de color. Todos estos indicadores apuntan hacia dificultades en la expresión de las ideas dadas por: incapacidad para mantener el curso inicial del pensamiento por problemas en la atención, falta de madurez o incapacidad para abarcar el conjunto, limitándose a las partes de manera fragmentada, respuestas emocionales en detrimento de la capacidad y tendencia natural a reflejar la realidad, o su asimilación mediante la influencia del adulto. Con menor frecuencia de aparición, pero no por eso menos importante se presentan la utilización inusual del color y su pobre uso interpretadas, la primera, como impulsividad, exceso responsividad emocional y en el caso de el pobre uso del color o su ausencia, bloqueo emocional o inhibición en la respuesta afectiva. El rechazo a una persona, situación o el deseo de significar la diferencia entre unos u otros elementos dentro de un mismo dibujo, pueden ser representados también, con la omisión o el uso limitado a los contornos y generalmente con colores oscuros e inadecuados. El indicador con más alto puntaje en este subgrupo resultó la inadecuación en el uso del color donde predomina una preferencia cromática, verde, marrón, azul y morado. La significación del color en los dibujos infantiles nos obliga a hacer algunas reflexiones antes de continuar. Ya habíamos observado cómo los niños con un desarrollo psicológico normal utilizan el color en toda su intensidad y variedad, prefiriendo los colores cálidos en los primeros años de la vida y variando su utilización en los años subsiguientes en la medida que la representación 110
así lo necesitara, a partir del realismo visual o que el principio de realidad estuviera desarrollado, subordinando el color a la forma escogida o expresada. Es por esto que llama tanto la atención la desviación de su uso con la presencia de alteraciones psicológicas, cumpliéndose tanto para la estructura como para el color resultando incapaces de dar una respuesta lógica sobre su utilización. El dibujo tiende a tener poco color, inadecuado, o con predominio de los colores llamados fríos, (verde, azul) o neutros, (marrón, gris). Si el color expresa la emoción, los estados de ánimo, los afectos, aquí se ponen de manifiesto los conflictos, los bloqueos o lo que es más general, la dificultad en la respuesta afectiva. Esta dificultad en la respuesta afectiva en la categoría general inadaptación neurótica aparece en los dos extremos, cargada hacia la inhibición de la respuesta: poco color, colores fríos, en los casos de predominio sobreansioso o de tipo obsesivo y en aquellos casos que el mecanismo neurótico predominante es histérico, el uso del color por el contrario se cargará hacia los cálidos: rojo, naranja, amarillo. Es importante destacar indicadores formales como son los elementos absurdos y la distribución ilógica, casi siempre unidos estos dos indicadores y que reflejan la falta de concentración y la atención dispersa de estos sujetos que comienzan con la expresión de una idea, la cual o se mezcla con otras llegando a los absurdos, se reitera y aparecen las seriaciones desordenadas o se mantienen en una idea fija en la seriación ordenada. Por presentarse la distribución ilógica casi exclusivamente en las inadaptaciones neuróticas o en sujetos con alteraciones psicológicas más estructuradas del desarrollo de la personalidad, así como la falta de explicación lógica o simplemente la ausencia de explicación en cuanto a lo que se deseaba expresar o su significado, me impresiona como la manifestación de la dispersión que puede existir a nivel de pensamiento y ser ésta una representación gráfica de la alteración dada como habíamos señalado anteriormente por severas alteraciones de la atención y su capacidad limitada de mantener la idea inicial a desarrollar. Si la desviación del desarrollo de la personalidad se refleja en el dibujo libre, igualmente sucede con la figura humana, la cual aparece mutilada, maltratada, flotando en el papel y con frecuencia con un uso inadecuado del color. El hecho de estar maltratada implica la ausencia de expresividad, movimiento humano y otros elementos complementarios. cuando la alteración provoca dificultades en la 111
comunicación, sea con sus coetáneos o adultos, la figura humana puede aparecer especialmente dañada. Con relación al contenido se mantienen los mismos temas que analizamos en los normales con sus diferencias genéricas. Sólo como elemento curioso resaltan las "colinas", las que con gran frecuencia aparecen como elemento primordial o básico en el dibujo, como si constituyeran un objetivo en sí mismas y no como parte del paisaje. Sin pretender continuar subdividiendo los grupos podemos mencionar algunos elementos de contenido o elaboración del dibujo que aparecen con frecuencia en los dibujos de niños con determinadas características como son: el exceso de ornamentación, arabescos y colorines innecesarios, "solo para adornar" en los egocéntricos, exhibicionistas o con síntomas histéricos; las seriaciones ordenadas al extremo de colocar "todas las piedras de un camino" o "todas las olas del mar" en niños muy ordenados, rígidos, o con síntomas obsesivocompulsivos o el reforzamiento al rellenar o la "lluvia intensa" en los cuadros de predominio sobreansioso.
Síndrome hipercinético. En este subgrupo se encuentran sujetos, cuyo diagnóstico fue ratificado como síndrome hipercinético cuyas características principales consisten en: hiperactividad, distractibilidad e /o dificultades en el control voluntario de sus impulsos, deficiente desarrollo motor y/o alteraciones de la conducta que suelen influir de manera negativa en el aprendizaje y la comunicación social. En correspondencia con las características de la entidad psicopatológica, encontramos un control muscular predominante mal, el peor de los subgrupos estudiados, lo cual coincide con los resultados de investigaciones que plantean la presencia de retraso motor en muchos de estos casos, Vega, 1994. Este retardo motor, también puede ser la causa de que el trazo sea de fuerte a medio, no apreciándose ninguno débil, es decir, que la tendencia dirigida hacia el trazo fuerte se debe más a la torpeza en la ejecución de los movimientos y las dificultades en dirigir el trazado con una buena coordinación viso-motriz, que a una gran energía vital. No obstante, la energía mal dirigida en el sentido de no economizar de movimientos, también caracteriza a estos niños, por lo que se observa una conducta turbulenta. 112
Los elementos representados son de tamaño grande y guardan proporción entre sí, hay seriaciones desordenadas de elementos y los elementos en el aire aparecen pero solo como tendencia. Tanto la proporción, los elementos de tamaño grande y las seriaciones desordenadas guardan relación, ya que estos indicadores están vinculadas a los procesos de atención, afectados en estos niños; comienzan con un elemento, lo ejecutan de tamaño grande porque es lo único que les interesa en ese momento, ya que no tienen en cuenta el conjunto o realizan elementos mas pequeños en seriaciones de elementos, también asociadas a dificultades en la atención pero sin un orden por su incapacidad para estructurar un plan y terminarlo debido a su distractibilidad y torpeza motora. El color se presenta adecuado e inusual en seriaciones de color desordenadas, mostrándose como una explosión de color. Si unimos esto a la falta de control muscular del que ya había hecho referencia y la tendencia a un empleo elevado de energía, el resultado es la tendencia a la impulsividad, a la dificultad en una respuesta afectiva equilibrada. El control muscular deficiente se pone de manifiesto en las mezclas de color de las seriaciones y la falta de limpieza y respeto por los límites establecidos. Puede haber elementos absurdos lo que se puede explicar por la distractibilidad característica del cuadro clínico de estos sujetos, pero no llegan a la distribución ilógica de los elementos en el plano preponderante en las inadaptaciones neuróticas. Como indicador que los distingue de otros además de los que implican la psicomotricidad se pueden señalar las seriaciones de color de tipo desordenada. Con relación al contenido no hay ningún elemento significativo con excepción de que la composición no está integrada por muchos elementos, el tamaño grande de las producciones no les permite la inclusión de muchos en la hoja. Al igual que en todos los subgrupos con alteraciones estudiados, la figura humana esta maltratada, por lo que no resulta significativo este indicador entre un cuadro psicopatológico y otro., La preferencia cromática es: azul, rojo, y naranja, generalmente mezclados. Sexo: M Edad: 10 años Trastornos Disociales. En este subgrupo se encuentran sujetos, cuyas características principales consisten en: Trastornos de la volición, caracterizados por un patrón de comportamiento reiterado y 113
persistente que viola los derechos básicos de los otros, o normas y reglas sociales importantes de acuerdo a su edad. Formas de comportamiento agresivo, retador, desafiante, negativista y hostil. Son sujetos con poca empatía y poca preocupación de los sentimientos, deseos y bienestar ajenos. Suelen ser groseros y no mostrar remordimiento o sentimientos de culpa por su conducta Al igual que en otras alteraciones una observación superficial puede confundir el diagnóstico. En el caso de una agresividad no socializada suele ocurrir con el síndrome hipercinético y viceversa. También en el análisis del dibujo, una interpretación mecánica puede errar la evaluación, ya que predomina un trazo fuerte, un control muscular de regular a malo, figuras de tamaño grande con una utilización adecuada del color pero queda claro que las dificultades no se encuentran en la atención o en problemas con al psicomotricidad, sino en el control de sus impulsos, su afectividad. El dibujo del niño agresivo puede abarcar los casos extremos en su evaluación como resulta en la fortaleza del trazo o la calidad general en que están polarizados los resultados. Existe proporcionalidad entre los diferentes elementos con un marcado reforzamiento al rellenar. Las seriaciones de elementos son desordenadas y no encontramos ningún caso en que estén presentes la distribución ilógica de elementos o los elementos absurdos lo que unido al cuidado en el uso y selección de color, así como la intensidad con que proyectan sus emociones, específicamente la agresividad, nos permite diferenciarlos de los hipercinéticos o alguna otra entidad. Se puede afirmar que en estos niños las dificultades con el control muscular están dados por la fuerza excesiva que le imprimen al trazo limitándolos en la precisión de los movimientos. Expresan de manera impulsiva y explosiva, como son ellos, sus mensajes mediante el dibujo. La figura humana además de estar maltratada está representada con gran expresividad, reflejando en ellos la característica básica de la entidad, la agresividad. Esto se traduce sobre todo en el contenido ya que se encuentran en actitudes de combate; las guerras, espadas, fuego, sangre y la exhibición de dientes en las figuras humanas o animales. Otra forma en que se expresa la dificultad en la comunicación social es la utilización inadecuada del color en la figura humana, la que no escapa del contenido predominante siendo representadas con armas en las manos, encontrándose en situaciones de combate o no. El daño físico también está presente con la presencia de sangre y verbalizaciones que refuerzan el sentido y la carga emocional de la representación. En el caso de las hembras con estas características el contenido es semejante al de los varones. También es frecuente en este grupo la presencia de movimiento inanimado, cohetes, volcanes en erupción, armas echando fuego y humo. El movimiento inanimado como había 114
referido en la definición de los indicadores nos alerta de la presencia de tensiones internas que pueden estar siendo canalizadas, aunque no es frecuente, mediante respuestas agresivas e impulsivas. Este tipo de movimiento no implica que el nivel intelectual sea menor que cuando predomina el movimiento humano, pueden aparecer ambos en un mismo dibujo, ya que depende más de la esfera emocional que de la intelectual. Trastornos de Hipersensibilidad Social Se presentan antes de los seis años de edad, son de una intensidad poco frecuente, se acompañan de dificultades sociales y que forman parte de un trastorno de las emociones más amplio. Los afectados por este trastorno presentan ante los extraños un temor persistente o recurrente o un comportamiento de evitación. El temor se acompaña de un grado normal de dependencia selectiva de los padres o de otros familiares. La evitación o el temor a encuentros sociales es de tal grado que desbordan los límites normales para la edad del chico y se acompaña de una incapacidad social claramente significativa. Los dibujos se caracterizan por tener en general buena calidad, sobre todo en los indicadores estructurales. El control muscular es de regular a bueno no presentándose ningún caso con malo, el tamaño entre grande y mediano de la misma forma que se comporta este indicador en los niños normales. La fortaleza del trazo por el contrario es de medio a débil por lo que se diferencia de manera notable con los normales, apuntando hacia una menor energía o acometividad para afrontar las actividades. Son cuidadosos en la proporcionalidad entre las partes del dibujo, comprensible por la capacidad de concentración y observación que los caracteriza. Estas mismas razones explican la ausencia de distribución ilógica de elementos. Sexo: F Edad: 4 años Otra de las características de los dibujos de los niños tímidos radica en la diferencia de calidad entre los objetos y las figuras humanas. En la representación de objetos se pone de manifiesto la capacidad de observación de estos sujetos, su ejecución presenta gran cantidad de detalles y rigurosidad en las representaciones de los mismos en contraste con figuras humanas maltratadas, incompletas, sin detalles del rostro, o con los ojos cerrados. En el mundo objetal se encuentran protegidos de los temores al rechazo o al fracaso que causa el enfrentar la relación con extraños. Con relación a las seriaciones de elementos o color, solo resultó significativa la seriación de elementos ordenada. El uso del color es pobre, pudiendo en ocasiones resultar inadecuado en las figuras humanas. En estos niños también es frecuente encontrar dibujos con ausencia de color. Las diferencias de tonos y sombreados las realizan con el propio lápiz de escribir. Resulta comprensible el uso del color en el sentido de la inhibición y lo coartado de la respuesta emocional por el temor al fracaso o la burla. 115
En estos dibujos se destaca la limpieza desde el punto de vista formal o estructural y la falta de emoción explícita en la ausencia de color. El dibujo resultante es impecable, pero frío. Incluso se puede afirmar que en ocasiones resulta difícil enteder que nos quiso comunicar .La preferencia cromática: verde, marrón y naranja. Retardo del desarrollo psíquico. Sujetos que no presentan lesión orgánica conocida y que responden a características generales en las que en el cuadro clínico "... predomina la lentificación del proceso de desarrollo de las esferas cognoscitiva y emotivo volitiva, los que se quedan temporalmente en etapas etáreas muy tempranas". [Torres M., Herrera Luis y Domishkievich S., sin fecha Esta lentificación o falta de madurez acorde a la media de su edad puede observarse con claridad en el desarrollo gráfico de estos niños, los que alcanzan los niveles promedios de ejecución entre dos y tres años más tarde. Así, el control muscular comenzará a mejorar como grupo después de los nueve años, disminuirá hasta niveles no significativos el color inusual a partir de los once años y el color será significativamente adecuado a partir de los once también. En general en la medida que aumenta la edad y la escolaridad aumenta la calidad del dibujo influyendo no solo la madurez, sino también, el entrenamiento y la atención pedagógica. Si además de analizar la evolución del desarrollo psicográfico en comparación con niños normales analizamos sus características como subgrupo, observamos un trazo medio, control muscular regular con tendencia a bien, tamaño de medio a pequeño en la ejecución de los elementos, aumentando su frecuencia con la edad, acercándose a los resultados de este indicador inadaptaciones neuróticas.
en las
Las seriaciones de elementos están presentes, al igual que el color inusual, generalmente adecuado, junto a un pobre uso del color. En este subgrupo al igual que los que tienen alteraciones psicológicas, no subordinan la forma al color por lo que al obligarlos a usar el preferido o el rechazado, mantendrán su 116
esquema, sólo que tendrá una calidad ligeramente mejor el dibujo realizado con el color preferido, incluso en ocasiones es mejor que el dibujo libre. Con relación a las diferencias genéricas, el sexo femenino utiliza colores usuales, no presenta seriaciones y los contenidos son similares a los del grupo normales. Junto al pobre uso del color, la preferencia cromática es por el violeta y el marrón, los casos en que la variedad es mayor utilizan el rojo, azul y negro. Se destaca en este subgrupo el uso del grafito o lápiz de escribir como color. De acuerdo a los resultados obtenidos los niños con retardo del desarrollo psíquico, presentan un retardo del desarrollo gráfico entre dos y tres años, apreciándose ese retardo en los indicadores formales y estructurales y el uso del color el que se encuentra poco utilizado. En los temas dibujados predominan las casas de campo donde pueden incluir figuras humanas o animales, paisajes de ciudad con casas, escuelas o el tránsito y barcos estén o no en el mar. En el subgrupo de diez años es donde se produce un mayor estropeo y desviación de los aspectos formales con un 29% de elementos absurdos. Es interesante que el mayor estropeo entre los normales estudiados fue en los nueve años apareciendo aquí un año después y no repitiéndose en los once años, donde se puede hablar de un salto cualitativo en el dibujo Las figuras humanas están pobremente elaboradas predominando el primitivismo en el 60% de la muestra. La inmadurez de estos niños se expresa de igual manera en los objetos que en las figuras humanas. La preferencia cromática es: rojo, marrón, azul,negro. Niños abusados física y/o sexualmente: El dibujo se caracteriza por el estropeo de las figuras humanas, especialmente de la familia. Se destacan los dientes y el reforzamiento de los ojos, la zona genital y las bocas como alerta y grito de auxilio. Es frecuente la omisión del color. Los símbolos fálicos, aparecen con mucha frecuencia en los dibujos de niños abusados sexualmente o violados.
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Trastornos de identidad psicosexual Este subgrupo está formado por niñas y niños que adoptan o no gestos, maneras, y roles propios del sexo opuesto y muestran y refieren la convicción de estar “atrapados en un cuerpo equivocado”. Los casos estudiados no tenían otra dificultad, salvo la identidad de género por lo que no nos asombra que el dibujo realizado por estos niños se comporte de manera similar a los niños sin alteraciones, salvo en el indicador contenido-tema y figura humana. La figura humana suele aparecer mutilada y en ambos casos se presenta una marcada indiferenciación sexual, o por el contrario el reforzamiento de rasgos o características propias del sexo opuesto, varones con caderas o hembras masculinizadas. Otro tanto sucede con el contenido de los dibujos libres en el que los varones prefieren temas tratados con mayor frecuencia por las hembras, paisajes ornamentados con flores y detalles y las hembras, temas usuales en los varones, guerras, espadas, barcos. El mismo rol asumido en el juego y las preferencias por los juegos de acción en las tendencias masculinas y la pasividad y nivel de detalle de las hembras se reflejan en la tendencia femenina. Sexo: M, Edad: 10 años ¿Qué sucede cuando incide un factor potencialmente psicopatógenos? Se alteran los procesos psicológicos básicos a partir de: o Profundidad del daño o Areas que abarca o Características psicológicas del sujeto o Edad en que se produce o Intensidad y duración. Efecto del trauma. Sintomas somáticos o Fatiga o Náusea o Transpiración profusa 118
o Vómitos o Dolores de cabeza o Mareos Síntomas de estado de choque,contracturas musculares y psicomotricidad: o Crujir los dientes o Dolores musculares o Movimientos faciales involuntarios o Temblores motores finos Escalofríos Efecto del trauma. Reacciones Cognitivas •
Dificultades en los procesos cognitivos: Memoria. Dificultades con la atención voluntaria (concentración, disminución, distractibilidad)
•
Dificultad para la toma de decisiones, ejecución de cálculos
•
Discernir entre asuntos triviales y trascendentes
Efecto del trauma. Reacciones Emocionales •
Ansiedad
•
Sentirse abrumado, anonadado. Pena, aflicción, identificación con las víctimas
•
Depresión, Anticipar daños a sí mismo y a otros
•
Irritabilidad. Llorar con facilidad
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Cambios de humor
Efecto del trauma. Reacciones de Conducta •
Insomnio
•
Humor del patíbulo
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Cambios en la marcha
•
Elaboración de rituales
•
Hipervigilancia
•
No desear apartarse de la escena 2.10 La representación psicográfica del daño. Indicadores Globales El dibujo como lenguaje en imágenes expresa no sólo la idea que desea trasmitir el sujeto en un momento determinado, sino también su percepción del entorno, entendiendo la percepción como un proceso activo por lo que en cada dibujo el niño refleja su ”realidad”, y su conceptualización sobre lo representado. 119
Es por esta razón que en la medida que las alteraciones psicológicas que presenta son más estructuradas, internalizadas y estables, el dibujo como reflejo, interpretación e interacción con la realidad se desviará más del desarrollo psicográfico normal, poniéndose de manifiesto las características específicas que denotan esta desviación ¿Cómo se comporta el desarrollo psicográfico en los dibujos espontáneos de niños con alteraciones psicológicas? Los diferentes indicadores y su relación nos brindan los elementos más profundos de la caracterización psicológica y psicopatológica, por lo que si determinados síntomas clínicos son secundarios a algún otro proceso patológico, la información básica, excluyente en la mayoría de los casos, se corresponde al proceso primario.
Indicadores globales de daño emocional Falta de legibilidad. •
Uso peculiar del color
•
Tendencia a la desorganización en la estructuración de la idea.
•
Los bloqueos emocionales.
•
Dificultades con la atención, el control muscular, la coordinación viso-motriz,
•
Impulsividad
•
Distrazos
•
alteraciones psicológicas en sus indicadores psicográficos equivalentes.
•
2.11 alteraciones psicológicas menos estructuradas. Por último presentaré el comportamiento de las producciones gráficas de los niños cuyas alteraciones son las menos estructuradas y por lo tanto las menos alejadas del desarrollo normal, por lo que a su vez presentan una menor desviación del desarrollo psicográfico: síntomas especiales, (enuresis, inapetencia), trastorno situacional transitorio y dificultades con el rol genérico 120
Este subgrupo presenta como característica común una ejecución casi similar a la de los niños normales, consistiendo las diferencias en indicadores muy específicos y aislados, como son: pobre uso del color, contenido temático o dificultades en la ejecución de la figura humana. Este subgrupo es relativamente pequeño en el número de casos incluidos en el estudio, ya que la diversidad de síntomas que abarcan pueden implicar más diferencias que las referidas en este trabajo. Síntomas especiales La única señal de alteración consistía en la presencia de un síntoma aislado, en este caso enuresis o inapetencia y cuya presencia obedecía a causas psicógenas de acuerdo a la definición que aparece los manuales clasificatorios diagnósticos. Especificamos que se trata de enuréticos e inapetentes, ya que teniendo en cuenta lo amplio de esta categoría, no debe ser el mismo comportamiento de estos síntomas como con otros. Especificamente los tics o la tartamudez, asociados por muchos autores a causas de tipo lesional, problemas de lateralidad cruzada o zurdos contrariados deben reflejar otras características en el dibujo. Como generalidad este subgrupo tiene una calidad en el dibujo libre de bien a regular, ninguno mal. No resultan significativas las seriaciones ni el color inusual, puede haber elementos en el aire y no hay distribución ilógica ni elementos absurdos. Resulta por tanto lo más importante en este subgrupo el tratamiento de la figura humana, las que suelen realizar sin apoyo, incompletas, mutiladas y con un uso inadecuado del color. El comportamiento del dibujo en estos niños es casi similar a aquellos en que la situación familiar está cargada de factores potencialmente psicopatógenos, pero el sujeto en el momento de su evaluación está, para asombro nuestro, asintomático. La preferencia cromática es por el azul, verde y negro y suelen ocupar grandes espacios de la hoja rellenando el mar, o el cielo. Tanto la selección de color como el relleno de los grandes espacios, apuntan hacia presencia de ansiedad difusa presente en estos cuadros clínicos. El reforzamiento al rellenar es otro indicador elevado en estos niños, lo que apunta igualmente hacia un predominio ansioso. Como podrá observar, hay una gran semejanza entre los trastornos situacionales transitorios y los síntomas especiales lo que resulta lógico, ya que las reacciones de adaptación no severas suelen expresarse en síntomas especiales como en los casos estudiados. 121
Trastorno situacional transitorio. Sujetos sin sintomatología anterior a la situación psicotraumatizante y tenían además en común que la reacción no era severa, alteraciones del dormir, enuresis. Como característica del dibujo libre están el trazo fuerte y reforzado, figuras de tamaño grande y buena calidad en general. Los indicadores distintivos de este subgrupo resultaron la mutilación de las figuras humanas y el pobre uso del color, predominando el azul, negro, rojo, verde y grafito. Lo más interesante de estos sujetos es la casi ausencia de color durante la reacción dibujando paisajes de noche y a lápiz, realizando el mismo dibujo pero de día y a todo color cuando su evolución es satisfactoria. El dibujo refleja alerta en el sentido de la respuesta emocional inhibida, unido "a la vuelta del tema" expresada en el reforzamiento.
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2.12 Consideraciones finales: La posibilidad de evaluar mediante indicadores definidos previamente las producciones gráficas, nos permite obtener información partiendo de un instrumento de trabajo no ajeno a nuestra población infantil y aparentemente "inocuo" para otras poblaciones. Por esta razón la expresión gráfica resulta una vez más un instrumento eficaz, no solo en la medición del nivel intelectual, sino en la evaluación del desarrollo psicológico en general, pudiendo aplicarse los indicadores propuestos en la evaluación de otras poblaciones en que el objetivo no sea conocer el desarrollo alcanzado, sino sus actitudes y percepciones sobre determinadas temáticas. De esta forma lo que comenzó con un objetivo clínico, poco a poco fue mostrando otras posibilidades. -El dibujo libre constituye una técnica valiosa en el proceso de evaluación y diagnóstico infantil, ya que además de facilitar la comunicación, permite realizar el despistaje grueso mediante indicadores de las desviaciones del desarrollo, así como algunos cuadros clínicos de importancia. -El valor de de los indicadores no radica en su análisis individual, sino en la interrelación dialéctica de los mismos, revelando de esta forma la integración de los procesos psicológicos. -La observación de la ejecución y el interrogatorio sobre lo realizado, forman parte del proceso de análisis de las producciones infantiles. La "calificación a ciegas" propende a una interpretación proyectada por el evaluador pudiendo distorsionar los resultados.
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TERCERA PARTE
SELECCIÓN DE LOS TRASTORNOS HABITUALMENTE DIAGNOSTICADOS DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
COLECTIVO DE AUTORES:
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3 Principales alteraciones psicológicas de comienzo habitual en la infancia . Para una mejor comprensión de la clasificación internacional vigente. Trastornos de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia 3.1 Criterios clasificatorios generales: o Tienen un comienzo anterior a los 18 años. o Resulta clínicamente evidente el daño o manifestación de la sintomatología. o Se pone de manifiesto al menos en un área de acción del sujeto: familiar, escolar, social o laboral. o La sintomatología se presenta de manera estable por un periodo no menor de seis meses. Se incluyen tres grandes grupos clasificatorios, que responden al área que abarca el trastorno, su forma expresiva, sintomatología y esferas de actuación y desempeño. Se describirán los tres grupos y después, profundizaremos en las pautas diagnósticas de cada uno, insistiendo en un diagnóstico inclusivo y que permita una correcta elaboración de las orientaciones generales y estrategias interventivas. 3.2 F70 - F79 RETRASO MENTAL Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente por debajo de la media y con consecuencias en su proceso adaptativo, (comunicación, uso de recursos comunitarios, cuidado personal, independencia, vida doméstica, habilidad académica, seguridad, habilidades sociales interpersonales y salud). 3.3 F80-F89 TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO. Su comienzo tiene lugar siempre en la primera o la segunda infancia. Se trata de un deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que están íntimamente relacionadas con la maduración biológica del sistema nervioso central. Presentan un curso estable que no se ve afectado por las remisiones que tienden a ser características de muchos trastornos mentales. 131
En la mayoría de los casos las funciones afectadas son: el lenguaje; el rendimiento de las funciones viso-espaciales; o de coordinación de movimientos. Lo característico es que el deterioro disminuya progresivamente a medida que los niños crecen (aunque en la vida adulta suelen persistir déficits leves). La historia suele ser, en su mayoría la de un retraso o deterioro que ha estado presente desde el momento en que sus manifestaciones fueron detectadas de forma confiable y sin que haya habido un período anterior de desarrollo normal. La incidencia de la mayoría de estos trastornos es igual en ambos sexos. También son característicos en los trastornos específicos, antecedentes familiares de trastornos iguales o parecidos y en la etiología de muchos, pero no todos los casos, se presupone que los factores genéticos juegan un papel importante. A menudo los factores ambientales influyen en el grado de profundidad de las funciones afectadas, pero en la mayoría de los casos no tiene mayor trascendencia. 3.4 F90-F99 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA. Este apartado incluye un grupo heterogéneo de trastornos que comparten la característica. de su comienzo en la infancia, pero difieren en muchos aspectos. Algunos de los trastornos incluidos en esta categoría constituyen síndromes bien definidos, pero otros no son más que complejos síntomas en los cuales no hay evidencia suficiente para su validez nosológica, pero cuya inclusión es necesaria debido a su frecuencia y a su relación con desajustes psicosociales y por no poder ser incorporados a otros
síndromes
Se caracterizan por una amplia gama de trastornos con sintomatología de incidencia en la esfera del comportamiento social; afectación de la calidad de la respuesta emocional; capacidad adaptativa del sujeto y/o la combinación de las anteriores. La evolución y las causas varían desde síntomas aislados como la enuresis, hasta trastornos complejos como la ansiedad de separación. Es el grupo que contiene los trastornos de mayor incidencia en las consultas de psicología clínica infantil después de los trastornos del aprendizaje. 3.5 OTRAS CATEGORÍAS NO INCLUIDAS, PERO DE IMPORTANTE PRESENCIA EN LA INFANCIA. TRASTORNOS DEL SUEÑO, (523).
o 307.47 Trastorno de Pesadillas. o 307.46 Trastorno de Terror Nocturno. o 307.46 Trastorno de Sonambulismo. 132
Trastornos de la Identidad de Género (504)
3.5.1
Trastornos de la Identidad de Género (504) o 302.6 Trastorno de la identidad de género en niños. o 302.85 Trastorno de la identidad de género en adolescentes. o Inicio de 2 a 4 años. 1 x 30.000 M; 1 x 100.000 F: adultos Europa.
3.5.2 F93.8 Otro Trastorno de las emociones de comienzo habitual en la infancia. o .80 Trastorno de ansiedad generalizada durante la infancia y la adolescencia o .81 Trastorno de inadaptación neurótica 3.5.2.1 Trastorno de inadaptación neurótica Pautas diagnósticas : o
Presencia de síntomas neuróticos de estructura inespecífica antes de los siete años
o
Han estados presentes por lo menos con referencia un año
o
Causan sufrimiento evidente o interfieren el funcionamiento del niño de manera significativa en alguna área importante
o
No es secundario a ningún otro trastorno
133
3.6 Listado de clasificación 3.6.1 F80-F89 Trastornos del desarrollo psicológico F80 - Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje. F80.0 Trastorno especifico de la pronunciación. F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo. F80.2 Trastorno de la comprensión del lenguaje. ((Trastorno de la recepción del lenguaje.)) F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje. F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje, no especificado. F81- Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares. F81.0 Trastorno especifico de la lectura. F81.1 Trastorno especifico del deletreo [ortografía]. F81.2 Trastorno especifico de las habilidades aritméticas. F81.3 Trastorno mixto de las habilidades escolares. F81.8 Otros trastornos del desarrollo de las habilidades escolares. F81.80 Trastorno específico de la expresión escrita. F81.9 Trastorno del desarrollo de las habilidades escolares, no especificadas. F82 - Trastorno específico del desarrollo de la función motriz. F83 - Trastornos específicos mixtos del desarrollo. F84 - Trastorno generalizados del desarrollo. F84.0 Autismo infantil. ((Autismo en la niñez.)) F84.1 Autismo atípico F84.2 Síndrome de Rett. F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia. ((Otro trastorno desintegrativo de la niñez.)) F84.5 Síndrome de Asperger. F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo. F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo, no especificado. F88 - Otros trastornos del desarrollo psicológico. F90-F98 Trastornos emocionales y del comportamiento, que aparecen habitualmente en la niñez y en la adolescencia. F90 - Trastornos hipercinéticos. 134
F90.0 Perturbación de la actividad y de la atención. F90.1 Trastorno hipercinético disocial. ((Trastorno hipercinético de la conducta.)) X90.8 Otros trastornos hipercinéticos, especificados. ((Otros trastornos hipercinéticos.)) X90.9 Trastorno hipercinético, no especificado. F91- Trastornos disociales. ((Trastorno de la conducta.)) F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar. ((Trastorno de la conducta limitado al contexto familiar.)) F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados. ((Trastorno de la conducta insociable.)) F91.2 Trastorno disocial en niños socializados. ((Trastorno de la conducta sociable.)) F91.3 Trastorno opositor desafiante. F91.8 Otros trastornos disociales, especificados. ((Otros trastornos de la conducta.)) F91.9 Trastorno disocial, no especificado. ((Trastorno de la conducta, no especificado.)) F92 - Trastornos mixtos, disociales y de las emociones. ((Trastornos mixtos de la conducta y de las emociones.)) F92.0 Trastorno disocial y depresivo. ((Trastorno depresivo de la conducta.)) F92.8 Otros trastornos mixtos, disociales y de las emociones, especificados. ((Otros trastorno mixtos de la conducta y de las emociones.)) F92.9 Trastorno mixto, disocial y de las emociones, no especificado. ((Trastorno mixto de la conducta y de las emociones, no especificado.)) F93 - Trastornos emocionales de comienzo especifico en la niñez. F93.0 Trastorno de ansiedad de separación en la niñez. F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica en la niñez. F93.2 Trastorno de ansiedad social en la niñez. F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos. F93.8 Otros trastornos emocionales en la niñez, especificados. ((Otros trastornos emocionales en la niñez.)) F93.80 Trastorno de ansiedad generalizada durante la infancia y la adolescencia F93.81 Trastorno de inadaptación neurótica. F93.9 Trastorno emocional en la niñez, no especificado. F94 - Trastorno del comportamiento social de comienzo especifico en la niñez y en la adolescencia. F94.0 Mutismo electivo. F94.1 Trastorno reactivo de la vinculación en la niñez. ((Trastorno de vinculación reactiva en la niñez.)) 135
F94.2 Trastorno de vinculación desinhibida en la niñez. F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la niñez y la adolescencia, especificados. ((Otros trastornos del comportamiento social en la niñez.)) F94.9 Trastorno del comportamiento social en la niñez y la adolescencia, no especificado. ((Trastorno del comportamiento social en la niñez, no especificado.)) F95 - Trastornos por tics. F95.0 Trastorno por tic transitorio. F95.1 Trastorno por tics motores o fonatorios crónicos. ((Trastorno por tic motor o vocal crónico.)) F95.2 Trastornos por tics motores y fonatorios múltiples, Síndrome de Guilles de la Tourette. ((Trastorno por tics motores y vocales múltiples combinados [de la Tourette].)) F95.8 Otros trastornos por tics, especificados. ((Otros trastornos por tics.)) F95.9 Trastorno por tics, no especificado. F98 - Otros trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niñez y en la adolescencia. F98.0 Enuresis no orgánica. F98.1 Encopresis no orgánica. F98.2 Trastorno de la ingestión alimentaria en la infancia y la niñez. F98.3 Pica en la infancia y la niñez. F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados. ((Trastorno de los movimientos estereotipados.)) F98.5 Tartamudez [espasmofemia]. F98.6 Tartaleo. ((Farfulleo.)) F 80-89Trastornos del desarrollo psicológico. Criterios inclusivos Se incluye en esta sección un grupo de trastornos de causa imprecisa (aunque se cree que los factores genéticos pueden desempeñar una función fundamental), que se caracterizan por un retardo en la maduración del sistema nervioso central, que provoca un deterioro de las funciones (lenguaje, motricidad, capacidades viso-espaciales) con él relacionadas. Aparecen tempranamente (en la infancia o niñez) sin que por lo general, exista un período de sanidad previa. Su evolución es estable, sin oscilaciones evidentes en sus manifestaciones, aunque con tendencia a mejorar progresivamente a medida que la edad avanza. Además, la presencia o intensidad de los síntomas no es explicable con base en otro trastorno codificable (RM, enfermedad neurológica, etc.). F 80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje Este es un grupo de trastornos que cumplen los criterios generales de la categoría F 80 F 89, y en los cuales las habilidades relacionadas con la adquisición y el uso del lenguaje están alteradas tempranamente, de forma primaria (no causada por otro trastorno codificable), lo que se hace evidente en cualquier circunstancia. 136
Los pacientes con estos trastornos suelen presentar más tarde problemas con la lectura y la ortografía, y tienen un mayor riesgo que la población general de padecer de anormalidades en sus relaciones interpersonales y sociales, las emociones y el comportamiento. En nuestro país, esos trastornos son habitualmente atendidos por el equipo de Logopedia y Foniatría. No obstante, son incluidos aquí por estar ligados, según lo expresado, a otras alteraciones emocionales y temperamentales, que justifican, frecuentes consultas al equipo de salud mental. Es criterio de muchos psiquiatras en Cuba que ésta seria la categoría más apropiada para codificar el tartamudeo y el tartaleo ((farfulleo)) (F98.5 y F98.6). Pero no existe aun consenso suficiente para efectuar dicha modificación, que será revaluada en las revisiones futuras. F 80.0 Trastorno específico de la pronunciación Se trata de un trastorno que cumple las características generales de esta sección F 80 – F 89), y que consiste en una articulación deficiente del lenguaje, con conservación de sus restantes capacidades. Estos criterios satisfacen los principios generales de los CDI (CIE-10), aunque en ese manual se exige la utilización de pruebas estandarizadas, para medir los déficit presentes, (la capacidad de articulación debe estar dos desviaciones estándar por debajo de la correspondiente a la edad del niño y una, por lo menos, por debajo de su C.I. no verbal). También se exige una capacidad expresiva y comprensiva del lenguaje normal (evaluada mediante pruebas adecuadas), y se excluyen de esta categoría a los pacientes con trastornos neurológicos que afectan el habla o con retraso mental (C.I. menor de 70). En el DSM-IV, se aclara que no se hará el diagnóstico de un trastorno específico de la pronunciación, si el defecto consiste solamente en cambiar la pronunciación de una letra por otra, o en excluir las consonantes finales. Incluye: Trastorno(s) (de, del, de la) - desarrollo de la articulación del lenguaje; - funcional de la articulación del lenguaje; y - desarrollo fonológico. Lambdacismo. Dislalia. Excluye: Trastorno de la pronunciación debido a: - Anomalías anatómicas del aparato fonatorio o trastornos neurológicos o auditivos, capaces de explicar los síntomas. - Afasia, Apraxia. - Retraso mental (capaz de explicar la presencia a intensidad del defecto de articulación). -
Déficit de pronunciación asociados a trastornos de la expresión y comprensión del lenguaje. (F80.1 -F80.2)
F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo Existe un trastorno específico del desarrollo de la capacidad del niño para la expresión del lenguaje oral, la cual es significativamente inferior a la apropiada para su edad, (cronológica y C.I. no verbal, sin que existan alteraciones significativas de sus capacidades para la comprensión del lenguaje y use de la comunicación extraverbal), acompañada o no de alteraciones de la pronunciación. 137
Pautas para el diagnóstico A) Presencia de una capacidad de expresión del lenguaje oral significativamente inferior a la correspondiente a la edad del niño, con una comprensión normal del mismo y sin alteraciones significativas en el lenguaje extraverbal. B) La presencia o magnitud del trastorno no puede ser atribuida a una anomalía anatómica, neurológica o sensorial, ni ser explicada como parte de un trastorno más amplio codificable en sí mismo. En los CDI (CIE-10), se exige la demostración objetiva, mediante pruebas estandarizadas de dichos aspectos (capacidad de expresión del lenguaje dos o más desviaciones estándar por debajo de la correspondiente para la edad del niño, y al menos una por debajo de su C.I., así como un nivel de comprensión normal del lenguaje). En dicho manual la existencia de un C. I. menor de 70, o de noxas del tipo de las referidas en el criterio b de estas pautas (de cualquier intensidad), constituye un motivo de exclusión. En el DSM-IV se exigen requerimientos muy similares. De acuerdo con ese manual, el diagnóstico de un trastorno de la expresión del lenguaje es posible, aun cuando este coexista con otros más amplios (R.M., síndromes neurológicos, etc.), siempre y cuando estos últimos no puedan por si solos explicar la magnitud del trastorno expresivo que presenta el paciente Incluye: -
Disfasia o afasia del desarrollo (de tipo expresivo).
-
Excluye: Disfasia o afasia del desarrollo de tipo receptivo. (F80.2)
-
Trastornos generalizados del desarrollo. (F84.X )
-
Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau -Kleffner).(F80.3)
-
Mutismo selectivo. (F94.0)
-
Disfasia o afasia, no especificada. (R47.0)
F80.2 Trastorno de la comprensión del lenguaje Se trata de un trastorno, cuya característica principal es un nivel de comprensión el lenguaje significativamente inferior al correspondiente a la edad del niño, que casi siempre se acompaña de un deterioro de la expresión del lenguaje y de la pronunciación. Estos trastornos se asocian frecuentemente á problemas emocionales, comportamentales y sociales. La comunicación extraverbal es normal y no existen causas anatómicas, neurológicas ni sensoriales, que, por sí solas expliquen la presencia o intensidad de )s síntomas. El síndrome no forma parte de un trastorno más amplio (como un ..M. o un autismo, por ejemplo), ni se debe a las influencias negativas de un entorno particularmente desfavorable. Respecto a la Relación con los CDI (CIE-10) y el DSM-IV, caben aquí consideraciones similares a las que se hicieron en la subcategoría anterior (F80.1). Incluye: -
Afasia o disfasia del desarrollo tipo receptivo. 138
-
Sordera a las palabras.
-
Falta de percepción auditiva congénita.
-
Afasia del desarrollo de Wernicke.
Excluye: -
Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau - Kleffner, (F80.3).
-
Autismo. (1784.0, F84.1)
-
Mutismo selectivo. (F94.0)
-
Retraso del lenguaje secundario a sordera. (H90-H91)
-
Disfasia o afasia, no especificada. (R47.0)
-
Disfasia o afasia de tipo expresivo. (F80.1)
F80.3 Afasia adquirida con epilepsia [Landau – Kleffner] En este síndrome, los síntomas aparecen tras un lapso de unos tres a siete años de desarrollo normal, y consisten en la pérdida de las capacidades, tanto expresivas como receptivas del lenguaje. La pérdida del lenguaje se instala muy rápidamente, en días o semanas, o algo más lentamente, pero siempre dentro de un período no mayor de seis meses. En cualquier momento, entre dos años antes y dos despues de presentarse la perdida del lenguaje, se presentan anomalías de tipo paroxístico en los lóbulos temporales, (por lo general, bilaterales), y frecuentemente, ataques epilépticos. No existe una merma en la inteligencia o en la audición, que pueda explicar el cuadro clínico, ni este forma parte de otro mas amplio (trastorno generalizado del desarrollo -F84- por ejemplo), ni de una enfermedad neurológica codificable en otro capitulo de la CIE-10. Esta descripción satisface los requerimientos para investigaciones de la CIE-10. Este trastorno no esta explícitamente recogido en el DSM-IV F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje Incluye: Ceceo. Balbuceo. F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje, no especificado Incluye: Trastorno del lenguaje SAI. F81 Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares Se trata de un grupo de trastornos de carácter primario (no se deben a otras malformaciones, lesiones o enfermedades somáticas o mentales codificables), que afectan de manera especifica y temprana (desde sus primeras etapas) la adquisición de habilidades escolares. 139
El trastorno no puede ser tampoco atribuible a una escolarización deficiente o falta de motivación del educando, y su evaluación debe tener muy en cuenta los patrones normales y características de la adquisición de estas habilidades en el entorno sociocultural del niño evaluado. En Cuba, se recomienda tener en cuenta los objetivos trazados por el Ministerio de Educación para los distintos grados de la enseñanza primaria. F81.0 Trastorno especifico de la lectura Se registraran aquí aquellos síndromes caracterizados por una dificultad significativa, temprana, primaria y especifica, para adquirir las habilidades necesarias para una lectura normal. Debe encontrarse una deficiencia objetiva y notoria (2 desviaciones estándar en pruebas adecuadamente escogidas, adaptadas y aplicadas) entre los resultados obtenidos en la lectura, y los esperables para un niño de su edad y nivel de inteligencia. En la versión para las investigaciones de la CIE-10, se acepta también como equivalentes a lo antes expresado, el antecedente de graves dificultades para la lectura, o de resultados en pruebas de lectura similares a los descritos en el párrafo anterior en edades mas tempranas, si además se evidencia un déficit estadísticamente significativo en la evaluación de las habilidades ortográficas del niño. Las dificultades en la lectura no podrán ser explicadas por una alteración sensorial, métodos de enseñanza inadecuados o condiciones anómalas de esta, ni por la presencia de una noxa somática o mental mas amplia. La magnitud de las dificultades para reconocer palabras escritas, leer en voz alta y comprender lo leído, debe ser lo suficientemente intensa como para perturbar significativamente las actividades (académicas o de otra índole) que requieren de la asignatura. Este trastorno suele tener como antecedente un trastorno del habla y del lenguaje suele asociarse con mucha frecuencia a trastornos emocionales y comportamentales, que complican su evolución y dificultan, a veces, hacer un diagnóstico preciso. Las deficiencias en la ortografía acompañan habitualmente a estos trastornos, len ser más persistentes que las de la lectura, y llegan a ser el problema más nativo cuando estas últimas han mejorado sensiblemente. Estos criterios son, en general, compatibles con las pautas diagnósticas del DSM-IV y de los CDI (CIE-10). Incluye: Retraso específico de la lectura. →
"Lectura en espejo" o "hacia atrás".
→
Dislexia del desarrollo.
→
Excluye: Alexia y dislexia SAl. (R48.0)
→
Dificultades adquiridas en la lectura, secundarias a trastornos de las emociones. (F93.X)
→
Trastornos mixtos del aprendizaje escolar. (F81.3)
140
F81.1 Trastorno específico del deletreo [ortografía] Se trata de un trastorno caracterizado por una notable merma (para la edad y C.I. del niño) en las habilidades para deletrear y escribir correctamente las palabras, en ausencia de síntomas o antecedentes, que sugieran la presencia de un trastorno específico de la lectura, o de antecedentes de haberlo padecido. Dichos fallos no pueden ser satisfactoriamente explicados con base en una baja d mental, un trastorno visual o neurológico o en una enseñanza inadecuada. La merma en las habilidades para el deletreo y la ortografía debe ser significativa, crear dificultades evidentes en la escolarización y otras tareas que requieran de ellas haber estado presentes desde las primeras etapas del aprendizaje. El rendimiento del paciente en las demás asignaturas no está por debajo de los limites normales, o al menos es significativamente superior al obtenido en ortografía. Si el trastorno satisface los criterios de un trastorno de la expresión escrita F 80) se dará preferencia a esta última entidad. En la versión de investigaciones de la CIE-10 se utilizan indicadores similares, se exige la demostración (a través de pruebas específicas estandarizadas) de la diferencia entre las habilidades ortográficas, la edad y el C.I. sea estadísticamente significativa. Con iguales métodos, se debe verificar la normalidad en otras habilidades escolares (lectura, comprensión y cálculo). Un C.I. menor de 70 adecuadamente obtenido, también invalida el diagnóstico. En el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de la APA. (DSM-IV) no se contempla dicho trastorno como categoría específica. Incluye: Retraso específico de la ortografía (sin trastorno de la lectura). Excluye: →
Agrafia, dificultades del deletreo debidas a una enseñanza inadecuada (Z55.8)
→
Trastorno adquirido de la ortografía. (R48.8)
→
Dificultades del deletreo, asociadas con trastornos de la lectura. (F81.0)
F81.2 Trastorno específico de las habilidades aritméticas Se trata de un trastorno primario y específico para la apropiación de las habilidades aritméticas, especialmente las básicas (suma, resta, multiplicación y división), de aparición precoz y suficientemente intenso como para requerir ayuda especializada. El rendimiento del niño en esta materia es significativamente inferior al esperable para un niño de su edad, grado de escolarización, CI, y nivel de desempeño en la adquisición del resto de las habilidades escolares. Dado su carácter primario y específico, este diagnóstico no procede en presencia de una escolarización groseramente anormal, ni de cualquier alteración somática o mental más amplia, que pueda explicar los síntomas. Si junto con los síntomas que definen este trastorno, se presentaran otros que satisfagan los criterios de cualquier otro trastorno específico del desarrollo de las habilidades escolares, el diagnóstico sería el de F81.3 Trastorno mixto de las habilidades escolares. 141
Respecto a los criterios de investigación de la CIE-10 caben similares consideraciones a las realizadas en las subcategorías anteriores. En el DSM-IV, los indicadores son similares, pero no se exige una evaluación de la lectura y la ortografía por medio de pruebas estandarizadas, ni se hace explícito que no debe haber antecedentes de graves problemas ortográficos o de lectura, ni que el trastorno debe ser de aparición precoz. Tampoco se da como criterio de exclusión la detección de un C.I. inferior a 70. En el DSM-IV, este diagnóstico es compatible con la presencia de déficit sensoriales si la intensidad de éstos no puede explicar los síntomas. Incluye: o Trastorno (del aprendizaje) aritmético del desarrollo. o Síndrome del desarrollo de Gerstmann. o Acalculia y discalculia del desarrollo. Excluye: →
Acalculia SAl.
→
Trastornos mixtos de las habilidades escolares. (F81.3)
F81.3 Trastorno mixto de las habilidades escolares Se registrarán aquí aquellos pacientes que satisfagan los criterios de un trastorno específico de las habilidades aritméticas, junto con uno de la lectura o de la ortografía. Estos criterios satisfacen los requerimientos de las CDI (CIE-10). En el DSM-IV no existe esta categoría, y todos y cada uno de los trastornos específicos concurrentes deben ser diagnosticados de forma independiente. F81.8 Otros trastornos del desarrollo de las habilidades escolares. Incluye: Trastorno del desarrollo de la expresión escrita. F81.80 Trastorno específico de la expresión escrita. Criterios inclusivos Aun cuando la asimilación de esta subcategoría introduce dificultades metodológicas y conceptuales en el GC-3 (ver próximos párrafos), ha sido incluida para satisfacer los deseos de un buen número de clínicos que lo consideraron pertinente. Esta subcategoría no aparece en la CIE-10, pero sí en el DSM-IV Este último, ye en ella la subcategoría de la CIE-10, F81.1 Trastorno específico del deletreo (ortografía). De hecho, en una proporción importante de los pacientes (que por el DSM-IV recibirían el diagnóstico dé "Disorders of written expresión”, se registrarían deficiencias en la lectura, el deletreo y la ortografía, que pueden llegar a satisfacer criterios de inclusión en el trastorno específico de la lectura o de la ortografía .0 y F81.1 de la CIE-10). Como consecuencia de lo anteriormente expresado, y teniendo en cuenta que en el GC-3 se registran, tanto los trastornos de la lectura como aquellos de la ortografía y la .expresión escrita; cuando un paciente presentare síntomas que satisficieren las pautas de más de uno 142
de ellos, sería codificado en F81.0, F81.1 o .80, según los criterios de quien formule el diagnóstico, perdiendo homogeneidad dichas subcategorías. La presencia de estas cuatro subcategorías en el GC-3 (F81.0, .1, .3 y .80), cosa no sucede en la CIE-10 (no recoge la F81.80) ni en el DSM-IV (no incluye la 1 ni la F81.3), obliga a precisiones diagnósticas adicionales (ver Pautas para el nóstico de F81.1 y F81.80). Pautas para el diagnóstico A) Se cumplen los criterios diagnósticos del trastorno específico del deletreo (ortografía) (F81.1) o el de la lectura (F81.0). B) Presencia significativa de errores en la escritura y sintaxis (mala caligrafía y pobre organización de frases y párrafos). C) No se satisfacen los criterios de un trastorno específico de las habilidades aritméticas F81.2 Incluye: Disgrafía, trastorno de la expresión escrita. Excluye: Trastorno específico de la ortografía. (F81.1) Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar. (F81.3) Dificultades de la escritura atribuibles principalmente a una enseñanza inadecuada. (Z55) 81.9 Trastorno del desarrollo de las habilidades escolares, no especificadas Incluye: Dificultades de aprendizaje, no especificadas. Alteración del aprendizaje, no especificada. Trastorno del aprendizaje, no especificado. F82 Trastorno específico del desarrollo de la función motriz. Se caracteriza por un menoscabo significativo en las funciones relacionadas con la coordinación motora, que no puede ser plenamente explicable por la presencia de un RM., una alteración sensorial o motora a otro trastorno codificable en sí mismo. El diagnóstico puede hacerse en presencia de cualesquiera de las alteraciones antes mencionadas, siempre que las mismas no justifiquen la presencia o intensidad del déficit de la motilidad. En tal caso, la condición asociada debe recogerse como un segundo diagnóstico. Pautas para el diagnóstico A) Presencia de un menoscabo significativo para la edad del paciente en las actividades que requieran coordinación motora, lo suficientemente importante como para interferir con algún área de funcionamiento del niño. Puede afectar los movimientos finos, gruesos o ambos. De ser posible, el paciente debe ser evaluado mediante el use de pruebas debidamente estandarizadas. B) La posibilidad de que el trastorno forme parte de otro mayor (R.M., lesión neurológica, déficit sensorial, etc.), puede ser razonablemente excluida. Relación con los CDI (CIE-10)y el DSM-IV En la CIE-10 para investigaciones, se exige que el diagnóstico sea establecido con base en los hallazgos de pruebas estandarizadas de coordinación de movimientos, así como la 143
ausencia de un trastorno neurológico o un C.I. inferior a 70. Los criterios del GC-3 son compatibles con los del DSM-IV Incluye: Síndrome del niño torpe. Dispraxia del desarrollo. Trastorno del desarrollo de la coordinación. Excluye: Incoordinación secundaria a retraso mental. (F70-F79) Incoordinación secundaria a trastorno neurológico de diagnóstico específico. (G90-G99) Alteraciones de la marcha y de la movilidad. (R26.-) Falta de coordinación. (R27) F83 Trastornos específicos mixtos del desarrollo Se ubicarán aquí aquellos trastornos caracterizados por una mezcla de las manifestaciones propias de aquellos descritos anteriormente (del habla y del lenguaje, de las habilidades escolares y de la función motora) de forma tal que ninguno de ellos predomine claramente. Si se satisfacen los criterios diagnósticos de alguno de ellos, ése sería el diagnóstico. La posibilidad de que las manifestaciones sean la consecuencia de un trastorno más amplio codificable en sí mismo debe ser excluida. F84 Trastornos generalizados del desarrollo Los trastornos agrupados en esta categoría diagnóstica tienen en común las siguientes características generales: a. Un deterioro cualitativo de las relaciones sociales recíprocas. b. El empleo de formas distorsionadas de comunicación. c. Limitación en el número de sus actividades a intereses. d. Patrones comportamentales rígidos, restrictivos, estereotipados a iterativos. e. Las alteraciones antes mencionadas afectan significativamente el funcionamiento del niño en todas las situaciones. F84.0 Autismo infantil Se trata de un trastorno caracterizado por que afectan de manera significativa el desarrollo de las funciones relacionadas con la interacción social recíproca, la comunicación y el comportamiento. Los síntomas se hacen presentes :es de los tres años de edad y pueden incluir, además de los directamente relacionados con las antes mencionadas funciones, toda una amplia gama de problemas,(fobias, trastornos del sueño, conducta agresiva y "perretas"). Este trastorno es de tres a cuatro veces más frecuente en el sexo masculino y en 75 % de los casos se acompaña de un retraso mental, el cual debe ser codificado como un segundo diagnóstico. Las alteraciones del lenguaje propias del espectro autista son muy variadas y están estrechamente vinculadas al grado de afectación cognoscitiva. Pueden consistir en ecolalias (inmediata, simple o compleja), literalidad, relevancia o la repetición, con características obsesivas, de una cualidad o aspecto de un objeto o situación.
144
También pueden aparecer dificultades para discriminar entre la información nueva y la vieja, responder a preguntas de orden emocional o personal, a interpretar metáforas, bromas, ironías y descortesías, así como problemas (persistentes durante años) con el uso de los pronombres. El lenguaje puede ser gramaticalmente correcto, pero con un formato simple, llegar a alcanzar construcciones gramaticales complejas (aunque con alteraciones índole prosódica). En ocasiones, la expresión oral es total o casi totalmente [idiosincrásica, a incluso, puede faltar por completo. Los trastornos difásicos de los pacientes con autismo, pueden evolucionar favorablemente en el tiempo (de acuerdo con el grado de daño cognoscitivo), por que un niño originalmente carente de lenguaje puede llegar a utilizar un lenguaje gramaticalmente complejo, aunque con alteraciones prosódicas. Diagnóstico diferencial El autismo infantil debe, en primer lugar, diferenciarse del autismo atípico (F94.1), sí como del resto de los trastornos generalizados del desarrollo. La posibilidad de que las manifestaciones del niño sean causadas por otros trastornos debe ser minuciosamente investigada, sobre todo las formas atípicas de autismo, ya que cada vez crece más la lista de enfermedades, que pueden expresarse a través de un síndrome autístico secundario. Debe ser objetivo de especial interés el excluir la posibilidad de que el trastorno sea la expresión de una disfasia epiléptica (F80.3), dadas las implicaciones pronósticas y terapéuticas que esto supone. Pautas para el diagnóstico A-Inicio antes de los tres años de edad. B- Identificación de síntomas que interfieran significativamente con el desarrollo de las funciones relacionadas con la interacción social recíproca y la comunicación, como: 1. Pobre o nulo desarrollo del lenguaje corporal (mímica, por ejemplo). 2. Uso de un lenguaje de pobre poder de comunicación, debido a la presencia de estereotipias, manerismos, neologismos, etc. 3. Merma de la capacidad para iniciar o mantener un diálogo. 4. Incapacidad para una adecuada comunicación extraverbal (miradas, gesticulaciones, movimientos corporales, etc.). 5. Incapacidad para interactuar con otros niños. 6. Falta de reciprocidad a inadecuación en su respuesta a las comunicaciones afectivas recibidas de otras personas. 7. Desinterés por compartir con otros su estado emocional y los objetos que le interesan. C- Comportamiento restringido, estereotipado y repetitivo, manifestado por: 1. Ausencia de juegos de simulación a imitación. 145
2. Intensa dedicación a actividades (generalmente de carácter estereotipado y sin un fin lógico), que resultan claramente anormales por su naturaleza, intensidad o carácter restrictivo. 3. Consumo de una gran cantidad de tiempo en la ejecución de actividades rutinarias, sin utilidad aparente, que recuerdan los rituales obsesivos. 4. Interés por alguna cualidad específica(textura, sabor, olor) de los objetos más que por sus aspectos esenciales. Pueden también ocurrir formas inusuales de reconocimiento y exploración de objetos. 5. Apego morboso a un explosiones afectivas. D- El cuadro clínico no es mejor explicable como parte de otro trastorno codificable en sí mismo. Relación con los CDI (CIE-10) y el DSM-IV Los criterios antes expuestos coinciden, en lo esencial, con los CDI (CIE-10) y con los del DSM-IV, aunque en esos manuales se hace explicita la necesidad de identificar, al menos, 6 de los síntomas relacionados, los cuales están divididos en tres grupos, que deben estar representados, al menos por un síntoma (2 en el primero). Incluye: →
Autismo infantil.
→
Síndrome de Kanner.
→
Psicosis infantil.
→
Trastorno autístico.
→
Excluye: Psicopatía autística.
→
Esquizofrenia infantil: F20.80.
F84.1 Autismo atípico Estos síndromes se diferencian del autismo infantil, porque hacen su aparición después de los tres años, o porque no satisfacen los requerimientos sintomáticos de este en una o dos de las tres áreas fundamentales que deben afectarse: 1) lenguaje receptivo expresivo, utilizado en la comunicación social, 2) desarrollo de lazos sociales selectivos o interacción social recíproca y 3) juego y manejo de símbolos en un contexto lúdico. Con fines de investigación, esta entidad puede ser subdividida en F84.10 atipicidad en la edad de comienzo, F84.11 atipicidad sintomática y F84.12 atipicidad la edad de comienzo y sintomática. Incluye: Psicosis infantil atípica. Este trastorno no está individualizado en el DSM-IV En la versión para use clínico (de la CIE-10), se señala la frecuente asociación entre el autismo y el retraso mental, especialmente en el autismo atípico F84.1. Respecto a este último, el manual oficial de la OMS expresa: "El autismo atípico se desarrolla más a menudo 146
en personas con retraso mental profundo y en niños con trastorno específico grave del lenguaje receptivo", por lo que se recomienda un digito adicional para identificar el R.M. Ha sido criterio mayoritario entre los psiquiatras cubanos, que el hecho de incluir dentro de las categorías F84.0 y F84.1 a pacientes con otros trastornos codificables per se (esquizofrenia, retraso mental grave o profundo), resta especificidad y razón ser a estas subcategorías, por lo que se sugiere que, cuando el síndrome autista a plenamente explicado como parte de un trastorno más amplio, el diagnóstico será el de este último, y el comportamiento autista se puede codificar como un segundo diagnóstico si se desea registrarlo. Por ejemplo: Retraso mental profundo. (F73), Autismo atípico (asociado a R.M2) F84.1 No obstante, el trastorno autista puede ser codificado como primer diagnóstico, aunque concomite con un RM. A otro trastorno más amplio, si la gravedad de éste último no alcanza a justificar plenamente el comportamiento autista; en estos casos, procede a codificar ambos trastornos de forma inversa a la explicada en el emplo anterior. F84.2 Síndrome de Rett. Se trata de un síndrome, hasta ahora descrito sólo en pacientes femeninas, caracterizado por la presencia de un grupo de alteraciones específicas que aparecen después de, al menos, 5 meses de desarrollo psicomotor normal. Las manifestaciones comienzan, por lo general, entre los 7 meses y los 2 años de edad, y consisten en: 1. Disminución del crecimiento de la circunferencia cefálica, que aparece entre los 6 y 30 meses de edad. 2. Pérdida de las habilidades manuales adquiridas, que concomita o es seguida por movimientos estereotipados de las manos (como si se lavaran las manos). 3. Deterioro (expresivo -receptivo) del lenguaje y retraso mental grave. 4. Detención del desarrollo social y lúdico, con conservación (o recuperación ulterior) del interés social. 5. Alteraciones en la marcha y en los movimientos del tronco. 6. Suelen presentarse también episodios de hiperventilación, masticación inadecuada, babeo, protusión de la lengua, movimientos coreo -atetósicos, ataques epilépticos, alteraciones del tono muscular, etc. Pautas para el diagnóstico A. Ausencia de antecedentes patológicos significativos en los períodos natal y perinatal. B. Desarrollo psicomotor normal hasta, al menos, los cinco meses de edad. C. Circunferencia cefálica normal en el nacimiento y hasta los cinco meses de nacido. D. Reducción del crecimiento del perímetro cefálico con respecto al esperable (entre los 5 meses y 4 años). Pérdida de las habilidades manuales y aparición de los movimientos estereotipados entre los 5 y los 30 meses de edad, acompañados de las alteraciones en la comunicación, las relaciones sociales y la marcha, descritas en la introducción a esta subcategoría. E. Retraso mental grave. Relación con los CDI (CIE-10)y el DSM-IV 147
Estos criterios son compatibles con los CDI (CIE-10) y los del DSM IV El síndrome de Rett es una enfermedad neurodegenerativa que evoluciona típicamente con retraso mental grave o profundo, y que persiste a lo largo de toda la vida, con pérdida de habilidades, que son permanentes y progresivas. Por otra parte, las dificultades en las interacciones sociales, parecidas a las observadas en el trastorno autista, que se presentan, sobre todo, en los años preescolares, tienden a ser transitorias, por lo que el síndrome de Rett se registrará como un segundo diagnóstico, y .el primer diagnóstico se reservará para el síndrome psiquiátrico asociado . Por ejemplo: 1er diagnóstico: Retraso mental profundo. (F73) 2do diagnóstico: Síndrome de Rett. (F84.2) F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia Trastorno caracterizado por un rápido (pocos meses) deterioro de las capacidades adquiridas, que afecta varias esferas del desarrollo, y que aparece tras un período de desarrollo normal de, al menos, 2 años. Las manifestaciones se parecen mucho a las del autismo, con desinterés por el entorno y trastornos de los movimientos, la interacción social y la comunicación, del tipo de los descritos en dicha entidad. Pautas para el diagnóstico A) Presencia de un síndrome como el anteriormente descrito. B) El cuadro clínico no puede ser mejor explicado con base en la existencia de otro trastorno codificable en sí mismo. Relación con los CDI (CIE-10)y el DSM-IV En la versión para investigaciones de la CIE-10, se exige un período de normalidad previa de, al menos, 2 años, así como las alteraciones (al menos 2 de ellas) en el lenguaje, el juego, rendimiento social o el comportamiento adaptativo, el control de esfínteres y el funcionamiento motor. Según dicho manual es requisito, además, que las alteraciones, del comportamiento social afecten, al menos dos de un total de 4 grupos de fallos específicos que en él se enumeran, y que las manifestaciones no sean mejor explicables base en la presencia de otro trastorno codificable ad hoc. Del DSM-IV solo difiere de los CDI en que no se precisa un tiempo límite de normalidad previa, sino que el trastorno aparezca antes de los 10 años. Incluye: Psicosis desintregativa, Psicosis simbiótica, Síndrome de Heller. Excluye: →
Esquizofrenia infantil F20.80.
→
Autismo en la niñez (F84.0)
→
Autismo atípico (F84.1)
→
Síndrome de Rett (F84.2)
→
Síndrome de Landau Kleffner (F80.3) 148
→
Autismo selectivo. (F94.0)
F84.4 Trastorno estereotipados
hiperactivo
asociado
con
retraso
mental
y
movimientos
Incluirá aquí a aquellos niños con un cociente de inteligencia inferior a 50, y que además, presenten hiperquinesia y estereotipias motoras. Esta subcategoría se justifica con base en que dichos pacientes responden mal a psicoestimulantes y tornan su hiperactividad en hipocinecia en la adolescencia. su validez es dudosa. Pautas para el diagnóstico En los criterios diagnósticos para investigaciones (CDI) de la CIE-10, se exige identificar los tres componentes del síndrome; retraso mental grave (C.I. inferior a 50) hipercinecia y movimientos estereotipados. Para la aceptación de estos últimos, quiere la identificación de síntomas específicos que se enumeran, 2 para la hipercinecia y 1 para los movimientos estereotipados. Además, no estarán presentes alteraciones sociales de tipo autístico, ni satisfacerse los requerimientos diagnósticos del autismo atípico, el trastorno desintegrativo de la infancia o los trastornos hipercinéticos. Dado que la respuesta desfavorable a los psicoestimulantes es la única razón de para colocar a estos pacientes en una categoría independiente, la presencia de la misma es también incluida en el GC-3 entre los indicadores diagnósticos. F84.5 Síndrome de Asperger Trastorno caracterizado por presentar algunas de las características del autismo, (deterioro de la actividad social recíproca y los patrones restrictivos y estereotipados del comportamiento y los intereses), sin que estén presentes las demás características de dicha entidad, tales como retardo general, del desarrollo del lenguaje o intelectual. Es mucho más frecuente en varones y su validez nosológica es discutible. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico estará basado en la demostración de las características antes descritas (ver criterios diagnósticos del autismo) y en la exclusión de otras posibles noxas. Estos criterios coinciden, en su esencia, con los del DSM-IV y los de los CDI, aunque en esos manuales se trata esta cuestión de manera más específica y detallada. Incluye: →
Psicopatía autística.
→
Trastorno esquizoide de la infancia.
→
Excluye: Trastorno esquizotípico. (F21)
→
Esquizofrenia simple. (F20.G)
F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo Incluye: Trastornos múltiples del desarrollo. F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo, no especificado F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico 149
Incluye: Agnosia del desarrollo. F90-99. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA F90 Trastornos hipercinéticos Se registrará en esta categoría un grupo de trastornos que suelen aparecer en los primeros 5 años de la vida (como máximo 7), y se caracterizan por un déficit atentivo, hiperactividad a impulsividad generalizadas y constantes, que interfieren, de manera significativa, con el desempeño escolar y la calidad de vida del paciente y sus familiares. Como consecuencia, los niños con trastornos hipercinéticos desarrollan una actividad excesiva, en todo momento y situación. Sus acciones son desorganizadas y quedan, por lo general inconclusas, por lo que provocan, de manera involuntaria, frecuentes accidentes y violaciones de las normas. Con frecuencia, parecen no escuchar lo que se les dice, cometen errores y cuidos, extravían objetos y rechazan cualquier actividad que requiera de concentración intelectual o paciencia. Dicho trastorno afecta todas las esferas de la vida (lúdica, escolar, relaciones interpersonales, etc.) sin excepción. Los pacientes tienden a ser desinhibidos en sus relaciones (incluso con los adultos n las situaciones que requieren de tacto y prudencia), son frecuentemente rechazados a incomprendidos por sus compañeros y hasta por los maestros y familiares. Su autoestima es, por lo general, pobre y tienen un riesgo mayor que el resto de la población infantil de presentar menoscabo intelectual, trastornos específicos del aprendizaje y comportamientos asociales. Suelen representar una gran carga para sus familiares, quienes, como regla general, necesitan orientación y/o atención del equipo de salud mental. Internacionalmente, se registra una prevalencia de este trastorno entre un 3 y un 5%. En Cuba, se han reportado cifras de un 3,9 %. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico consiste en la identificación de los tres síntomas cardinales: Déficit atentivo (criterio G1 de los CDI. (CIE-10)) Hipercinesia (criterio G2 de los CDI. (CIE-10)) Impulsividad (criterio G3 de los CDI. (CIE-10)) Estos síntomas deben tener, además, las características señaladas en la producción a esta categoría (ser generalizadas, aparecer en los primeros 7 años de la, intensidad significativa, etc.), y no ser imputables a ningún otro trastorno codificable en este manual (trastornos del desarrollo, psicosis infantiles, manías y estados de ansiedad, por ejemplo). Relación con los CDI (CIE-10) y el DSM-IV Estos criterios son, en su esencia, compatibles con los del DSM-IV y los CDI (CIE-10). y en esos manuales se especifican los síntomas que identifican la inatención, la hiperactividad y la impulsividad (estas dos últimas como un solo grupo en el DSM-IV), y se especifica el número de síntomas (de los relacionados) que deben estar presentes en cada grupo para hacer el diagnóstico.
150
En el DSM-IV, se acepta, como criterio de que el trastorno es de carácter generalizado, el hecho de que se manifieste en dos ambientes. También se exige, que alguno de los síntomas hayan aparecido antes de los 7 años. En dicho manual, puede especificarse el tipo de síntoma dominante preponderante mediante el use de un quinto dígito. Excluye: →
Trastornos generalizados del desarrollo. (F84.X)
→
Trastornos de ansiedad. (F41 o F93.0)
→
Trastornos del estado de animo. (F30-F39)
→
Esquizofrenia. (F20.X)
→
Disfunción cerebral mínima.
F90.0 Perturbación de la actividad y de la atención Se incluirán aquí, aquellos pacientes en quienes se satisface el conjunto de pautas para trastorno hipercinético (F90.), pero no para el de (F90.1) (trastorno disocial). Incluye: Trastorno de déficit de atención. Síndrome de déficit de atención con hiperactividad. Disfunción cerebral mínima Excluye: Trastorno hipercinético asociado a trastorno disocial. (F90.1) a F90.1 Trastorno hipercinético disocial Se trata de un trastorno en el que se satisfacen las pautas, tanto de un trastorno hipercinético, como de uno disocial. El clínico debe asegurarse de que las pautas de ambos trastornos estén plenamente satisfechas, y no se trate de un trastorno de la actividad y la atención, con alguna manifestación atenuada y aislada de conducta disocial o viceversa. Se recomienda no hacer use de dicha subcategoría. Cuando en un paciente se satisfagan los criterios diagnósticos tanto para F90 como para F91 se deben codificar ambos trastornos por separado, codificando en primer lugar aquel al cuál se confiera mayor importancia. F90.8 Otros trastornos hipercinéticos, especificados • F90.9 Trastorno hipercinético, no especificado Incluye: Reacción hipercinética de la niñez o de la adolescencia SAI. Síndrome hipercinético SAI. F91 Trastornos disociales Serán ubicados en esta categoría aquellos pacientes con a) patrones duraderos (más de seis meses) de comportamiento marcadamente agresivo o desafiante. b) Un comportamiento anormal, que excede con creces al previsible para la edad del niño, e implica, con frecuencia, una violación de normas de conducta, sancionable desde los puntos de vista social, ético -moral y hasta legal. Si dicho comportamiento fuese causado por otro trastorno mental más amplio, diagnóstico será el de la enfermedad de base. Pautas para el diagnóstico 151
El diagnóstico requiere que sean identificadas manifestaciones agresivas o desafiantes, suficientemente frecuentes, numerosas a intensas durante un periodo al menos, 6 meses, y que no sean explicables con base en otro trastorno más amplio. En los CDI (CIE-10), aparece una lista de 23 manifestaciones típicas de esta categoría (F91), especificándose en cada una de las subcategorías que la componen, cuantos y cuales de dichos síntomas deben estar presentes para validar el diagnóstico. El trastorno disocial es una categoría diagnóstica específica en el DSM-IV, con criterios propios, no así en los CDI (CIE-10), donde es sólo una categoría general agrupación de una serie de a de ellas. En el manual de la APA, se exige la satisfacción durante el último año (y por lo menos uno en el último semestre), de los siguientes criterios: daños a personas o animales, daños a la propiedad, fraude o robo, violaciones graves de las normas sociales. En mayores de 18 años, se requiere, además, que no se satisfagan los criterios del trastorno disocial de la personalidad. Excluye: →
Trastornos disociales asociados a:
→
Trastornos emocionales. (F92.X)
→
Trastornos hipercinéticos. (F90.X)
→
Trastornos del estado de ánimo. (F30-39)
→
Trastornos generalizados del desarrollo. (F84.X)
→
Esquizofrenia. (F20.X) (F20.8)
F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar Se registrarán aquí aquellos pacientes que satisfacen los criterios generales de F91, pero cuyas manifestaciones se expresan únicamente en el contexto familiar. Pautas para el diagnóstico Se satisfacen los criterios generales de F91. El trastorno se expresa sólo en el medio familiar. Relación con los CDI (CIE-10) y el DSM-1V En el manual de la OMS se exige la presencia (exclusivamente en el seno familiar) e, al menos, tres síntomas, de los que expresan falta de credibilidad, agresividad peligrosa o claramente dañina para personas, animales o cosas, crueldad, desconocimiento flagrante de los derechos ajenos y desvinculación grosera de las normas ético -morales y disciplinarias, y que como mínimo uno de ellos haya durado meses o más. Este trastorno, no tiene equivalente en el DSM-IV F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados
152
Se trata de trastornos que satisfacen los requerimientos generales de los Trastornos Disociales (F91), y se acompañan, además, de profundas dificultades en las relaciones interpersonales. Pautas para el diagnóstico A) Se satisfacen los requisitos generales de F91. B) Las manifestaciones disociales han aparecido, por lo menos, en un contexto no familiar (escuela, barrio, etc.). C) Marcada dificultad en las relaciones interpersonales, como por ejemplo, ausencia de amistades duraderas, rechazo o aislamiento, por parte de sus compañeros. Relación con los CDI (CIE-10) y el DSM-IV En el manual de la OMS, se exigen los mismos requisitos que para F91.0, excepto la confinación de la actividad disocial al ámbito familiar, y además, una alteración significativa en las relaciones interpersonales. Esta subcategoría (F91.1) no está contemplada en el DSM-IV Incluye: Trastorno agresivo en niños no socializados. F91.2 Trastorno disocial en niños socializados Se diferencia del trastorno anteriormente descrito sólo por el hecho de que los pacientes incluidos en este grupo son capaces de mantener relaciones amistosas normales con otros niños de edades similares a las de ellos o ellas. Es frecuente, pero no invariable, ni imprescindible para el diagnóstico, que sus amistades provengan de un grupo (al cual el paciente pertenece), con patrones ético -morales y comportamentales, no socialmente aceptados, pero respetados por sus miembros. Pautas para el diagnóstico A) Se satisfacen los criterios generales de F91. B) Las manifestaciones disociales no ocurren exclusivamente en el ámbito familiar. C) El paciente es capaz de mantener relacionen afectivas a interpersonales con niños de su edad aproximada. En los CDI, el diagnóstico se basa en idénticos principios, pero de forma más detallada. El DSM-IV no recoge este diagnóstico. Incluye: Trastorno disocial "en pandilla". Excluye: Actividades en bandas no debidas a trastornos psiquiátricos manifiestos (Z 03.2). ' Nota: Se recomienda tener mucha cautela con el use de era subcategoría, para evitar incluir en ella actividades disociales no debidas a un trastorno mental. F91.3 Trastorno opositor desafiante Se trata de un trastorno que ocurre generalmente en niños pequeños y sus manifestaciones sui generis se expresan mediante un comportamiento exageradamente desobediente y desafiante. 153
Son frecuentes las rabietas, las discusiones, desobediencias y desafíos exagerados e inadecuados a los adultos, los comportamientos obstruccionistas (resistencia pasiva), la hostil, las conductas vengativas o dirigidas a enfadar a los otros, la irritabilidad, el rencor y la falta de autocrítica, pero no están presentes las acciones delictivas y la conducta seriamente agresiva o cruel con las personas (o sus pertenencias) y los animales. Pautas para el diagnóstico A. Se satisfacen los criterios generales de F91. B. Presencia de los síntomas descritos en la introducción a esta subcategoría, en cantidad, intensidad y tiempo suficientes para satisfacer el criterio A C. Ausencia de los comportamientos violentamente agresivos, crueles o desconsiderados, así como de las actividades claramente delictivas o violadoras de las normas morales y legales socialmente aceptadas, típicas de los trastornos disociales anteriormente descritos (ver Relación con los CDI (CIE-10) y el DSMIV de F91.0). Relación con los CDI (CIE-10 y el DSM-IV Estas pautas son, en esencia, compatibles con las de los manuales de la APA y la MS (CDI). En estos últimos, se exige un número de, al menos, 4 síntomas y en los CDI se admite que hasta 2 de ellos sean de los aludidos en el inciso C (párrafo anterior) de las pautas para el diagnóstico del GC3, para esta subcategoría (F91.3). F91.8 Otros trastornos disociales, especificados F91.9 Trastorno disocial, no especificado Incluye: Trastorno disocial no especificado. Trastorno del comportamiento en la niñez, no especificado. F92 Trastornos mixtos, disociales y de la emociones En este rubro diagnóstico, se registrarán aquellos pacientes en quienes se satisfagan, tanto los criterios de alguna de las subcategorías de F91 "Trastornos disociales", como los de un trastorno emocional o afectivo, como los trastornos emocionales de la niñez (F93), las neurosis (F40 -F48) o los trastornos del estado de ánimo F30 -F39). F92.0 Trastorno disocial y depresivo Esta subcategoría está destinada al registro de aquellos pacientes en los que se presentan síntomas que satisfacen tanto los criterios del trastorno disocial (F91) como los de un episodio depresivo (F32). F92.8 Otros trastornos mixtos, disociales y de las emociones, especificados Categoría dedicada a registrar aquellos síndromes que cumplen los requerimientos agnósticos de un trastorno disocial (F91.á y de un trastorno emocional (no depresivo), de los catalogables en F40-F48 o en F93. Excluye: Trastorno mixto disocial y depresivo. (F92.0) F92.9 Trastorno mixto, disocial y de las emociones, no especificado F93 Trastornos emocionales de comienzo específico en la niñez 154
Se codificará en esta categoría diagnóstica una serie de trastornos, concebidos más como tendencias anormales del desarrollo, que como alteraciones esencialmente cualitativas. En general, se trata de síndromes menos enraizados y estructurados que los trastornos emocionales del adulto y muy ligados a la etapa de desarrollo en que ocurren. Hasta que punto estas alteraciones pudieran ser los pródromos de los trastornos "neuróticos" de la adultez, o entidades no relacionadas directamente con ellos, es algo discutible. No obstante, por las características expresadas en el párrafo anterior, y porque así se ha hecho tradicionalmente (sin que haya razones objetivas en contra de seguir haciéndolo), parece ser lo más adecuado que se conserve esta categoría. En sucesivos estudios, debe clarificarse si es posible encontrar descripciones que puedan ser usadas satisfactoriamente para adultos y niños, al mismo tiempo o si es preferible mantener la distinción entre ambos grupos. F93.0 Trastorno de ansiedad de separación en la niñez Trastorno caracterizado por un temor exagerado a verse separado de la(s) personas) que para él o ella tienen una gran significación afectiva. Este temor es francamente exagerado, constituye un fenómeno cualitativamente dístenlo a la ansiedad o temor que normalmente suelen presentar los niños de su edad ante las situaciones de separación y se expresa mediante una amplia gama de manifestaciones psicológicas. El trastorno hace su aparición en edades tempranas de la vida (generalmente desde el período pre -escolar), aunque puede persistir hasta etapas ulteriores del desarrollo, a incluso en la adultez. Es anormal tanto por la intensidad, como por la duración de sus manifestaciones, y porque afecta negativamente el funcionamiento social del paciente. El trastorno puede aparecer después de un hecho biográfico adverso, o no encontrarse relación alguna entre su aparición y la ocurrencia de eventos vitales significativos. La forma en que el paciente percibe y expresa el temor a la separación varía de acuerdo con la edad y el contexto socio -cultural en que se desenvuelve. Los psiquiatras cubanos han observado que, frecuentemente, las madres de esos niños experimentan también niveles exagerados de ansiedad al separarse de ellos. Pautas para el diagnóstico A. Profundo malestar ante las perspectivas (reales o imaginarias), o el hecho de separarse de las personas con quienes el paciente tiene vínculos afectivos, manifestado por: 1.
Preocupación injustificada de perder la compañía de personas que tienen con él vínculos* afectivos (PVA).
2.
Temor exagerado y repetido a que ocurra un alejamiento por cualquier causa (muerte, accidente, secuestro, enfermedad, abandono, etc.).
3.
Rechazo a quedarse solo (sin PVA) en el hogar a otro lugar
4.
Trastornos del dormir y el soñar. →
Insistir irracionalmente en compartir el lecho o la habitación con alguna persona cercana a él o ella. 155
→
Rechazo a dormir sin la cercanía de una PVA.
→
Despertar varias veces en la noche, para ir a comprobar que no está solo.
→
→
"Visiones" nocturnas (ladrones, monstruos, secuestradores, etc.), que implican una amenaza de separación. Pesadillas que reflejan su temor a la separación.
5. Síntomas somáticos (cefaleas, diarreas, gastralgias, vómitos, etc.) ante la idea, expectación o producción real de una separación. 6. Otros síntomas y comportamientos anormales que derivan del sufrimiento por la separación (o posibilidad de que ocurra) o tratar de evitar su ocurrencia, con: → →
→
→
Ansiedad. "Ataques de nervios", "perretas" (rabietas), comportamientos teatrales, etc. Síntomas depresivos (llanto, tristeza, desesperanza, etc.). Irritabilidad y agresividad hacia las personas que juzga responsables del peligro u ocurrencia de la separación. Restricción del repertorio de actividades independientes que impliquen o faciliten una separación de las PVA.
B. Los síntomas antes descritos serán lo suficientemente numerosos a intensos para interferir significativamente con el desempeño escolar, social, laboral o con alguna otra esfera importante del individuo, o causar un importante malestar al paciente. C. El trastorno habrá comenzado antes de los 6 años de edad y durado por lo menos 4 semanas. D. Las manifestaciones morbosas no pueden ser mejor explicadas con base en la presencia de un trastorno más amplio, (codificable en sí mismo), ni se limitan alguna circunstancia específica de separación (la escuela, por ejemplo) Estos criterios son compatibles con los del DSM-IV y los CDI (CIE-10). En esos manuales, se exige la identificación de, al menos, tres manifestaciones clínicas de una lista, que se corresponde, en lo esencial, con los síntomas anteriormente referidos en el GC-3. En el glosario norteamericano, el límite de edad para la aparición del trastorno más amplio (antes de los 18 años). Excluye: →
Trastorno de ansiedad fóbica durante la niñez. (F93.1)
→
Trastorno de hipersensibilidad social durante la niñez. (F93.2)
→
Trastornos del estado de ánimo. (F30-F39)
→
Trastornos neuróticos. (F40-F48)
F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica en la niñez Esta categoría diagnóstica está reservada para registrar la exageración, a niveles morbosos, de los temores, que en menor escala suelen aparecer en las distintas 156
etapas del desarrollo como un fenómeno normal. Aquellos miedos que no están vinculados al desarrollo psicosocial (la agarofobia, por ejemplo), no se codificará aquí, sino en F40-F48. Los niños no siempre son conscientes de la irracionalidad de sus miedos. La fobia escolar que no es expresión de un trastorno de ansiedad por separación debe codificarse aquí, pero si aparece por primera vez en la adolescencia y no hay antecedentes de un grado anormal de ansiedad desde la etapa de preescolar no se codifica aquí sino en el F40. Las fobias a la escuela, que comienzan después de situaciones de estrés psicosocial, que regresan rápidamente y cumplen los requisitos del F43.2, deben diagnosticarse en dicha categoría. Pautas para el diagnóstico A) Existencia de un intenso temor con características fóbicas hacia un objeto o situación específica, de aparición en una etapa del desarrollo en que sería considerado normal de no ser por su excesiva intensidad. B) El trastorno causa marcado malestar o incapacidad social y ha durado, al menos 4 semanas. C) La posibilidad de que las manifestaciones sean causadas por un trastorno más amplio (como una ansiedad de separación) puede ser razonablemente excluida. Estos criterios satisfacen, en lo esencial, los requerimientos para investigaciones de la CIE10. Excluye: Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1). Ansiedad generalizada durante la infancia (F93.80) y fobias específicas (F40.2). Descripciones de algunos tipos de fobias durante la infancia Las fobias tempranas en la infancia comienzan, generalmente cuando el niño es un párvulo. La diferencia entre los miedos habituales de la infancia y el comienzo de una fobia es difícil de precisar. Debe estar presente el deterioro de las actividades del individuo (ir a la calle, la escuela, el hospital, etc.). El párvulo suele sentir miedo a los animales pequeños (cucarachas, ranas, lagartijas, etc.) domésticos: (perros, gatos, caballos o pollos) y al lobo. A personas disfrazadas, con vendajes o defectos físicos, payasos, etc., los temores a la lluvia, los truenos, las inundaciones y los derrumbes son frecuentes al final de esa etapa e inicio de la preescolar. Los desastres naturales predisponen a su aparición. La fobia a sonidos fuertes (equipos de fumigar, motocicletas, transporte público, etc.), se presentan también. Así mismo en las etapas preescolar y escolar aparece la fobia a la escuela, y (en los primeros), también la fobia a las inyecciones, y al "médico que saca la sangre". En la etapa escolar pueden continuar cualesquiera de las fobias propias de etapas tempranas. La fobia a la muerte (puede ser el detonante la muerte de un compañero familiar significativo), el temor a la suciedad, a las enfermedades, los elevadores y lugares elevados hacen presa en el escolar, así como el miedo a la agresividad, lo que lleva al sufrimiento por no poder defenderse. 157
En resumen, las fobias pueden ser de tipo: animal, ambiental (tormentas, precipicios), inyecciones, sangre -daño (con respuestas vagales intensas a incidencias familiares marcadas), situacional (ascensores, puentes, aviones y otros). Si se presentan más de una, deben codificarse todas. 93.2 Trastorno de ansiedad social en la niñez (timidez) Se registrarán aquí aquellos pacientes en quienes la ansiedad que normalmente se presenta al tener que enfrentar situaciones nuevas o embarazosas, o relacionarse con personas extrañas, toma niveles desproporcionados, creando profundo malestar, conductas de evitación y disfuncionamiento social. De lo anterior se desprende que es requisito indispensable que el trastorno se inicie durante las etapas del desarrollo en que resulta normal cierto grado de ansiedad ante las situaciones ya referidas. Es frecuente que la familia hable de timidez y pueden llegar a ser niños que siempre están aislados, pese a su deseo, a veces evidente, de acercarse a los demás, niños o adultos. No juegan en los recesos en el patio de la escuela, no se apartan de la madre en las fiestas, no participan en actividades de grupo, les da ”pena" llevar jabas y hacer mandados. Esa actitud contrasta, a veces, con su comportamiento, dentro de un contexto de protección, donde pueden mostrarse autoritarios, dominantes, a incluso agresivos, sobre todo con los hermanos. En grado máximo, puede haber mutismo extrafamiliar. El niño puede progresar y conservar la actividad escrita en la escuela (dictado, cálculo, etc.). Pueden ser personas pocos móviles, poco activas, de hablar bajo y pobre mímica, es frecuente una pobre autodefensa, sobre todo con pariguales, que puede contrastar en ocasiones, importante agresividad, sobre todo cuando resultan víctimas de burlas y molestias por parte del grupo. La presencia de ansiedad es casi invariable ante situaciones sociales o actuaciones en público y pueden llegar a la angustia. La crítica sobre lo irracional de sus temores puede y suele estar disminuida. Para evitar las situaciones temidas, pueden quedarse en casa y privarse de actividad y placer. La evitación de actuaciones sociales suele ser generalizada y temerse tanto las acciones interactivas como a actuar en público. Sólo se usará esa categoría cuando los trastornos se presenten antes de los 6 años de edad, sean de intensidad poco frecuente, provoquen dificultades sociales y no sean parte de un trastorno más amplio. Pautas para el diagnóstico A) Conducta de evitación y marcada ansiedad (si se ve obligado a enfrentarlas). ante situaciones sociales desusadas o embarazosas y el contacto social con personas extrañas (no exclusivamente adultos), que aparece antes de los seis, años de edad, ha durado al menos seis meses y es causa de intenso malestar y disfunción social. B) Preocupaciones exageradas con respecto a su comportamiento en las situaciones descritas, con constante autoevaluación de sus actitudes sociales. Sentimientos de humillación, vergüenza e inadecuación, cuando el paciente se encuentra en tales circunstancias. C) Relaciones sociales normales con personas afectivamente cercanas.
158
D) Los síntomas no pueden ser mejor explicados con base en la presencia de un trastorno más amplio (Trastorno de ansiedad generalizada o del desarrollo, psicosis, etc.). Estas pautas se sustentan en los mismos principios que los CDI (CIE-10). En el DSM-IV este trastorno es incluido dentro de las fobias sociales (ver Relación con los CDI (CIE-10) y el DSM-IV de F40.1 "Fobias Sociales"). Incluye: Trastorno por evitación de la infancia o la adolescencia. F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos Se registrarán aquí aquellas alteraciones emocionales de carácter morboso que ocurren tras el nacimiento de un hermano o la ocurrencia de situaciones que desplacen o acentúen las manifestaciones de cariño y estima o atenciones hacia un hermano carnal o de crianza. Los celos pueden aparecer de inmediato o tras un período de latencia variable. La situación celotípica no se da solamente en relación con el nacimiento, ni es exclusiva del (los) hermano(s) mayor(es). Cualquier eventualidad en que la atención), o las expresiones de afecto se desvíen o acentúen hacia uno de ellos (enfermedad crónica por ej.) puede provocar esa, situación morbosa en su(s) hermano(s) independientemente del orden en que nacieron. Puede aparecer en niños con otro o ningún grado de consanguinidad siempre que se hayan criado como hermanos. Pautas para el diagnóstico A)Presencia de sentimientos de resentimiento u odio hacia un hermano, que son claramente desproporcionadas, y causan gran malestar al paciente y distorsiones en la dinámica familiar. B) Síntomas de sufrimiento (ansiedad, depresión, irritabilidad, manifestaciones regresivas, perretas, comportamientos teatrales y otras formas de llamar la atención), y de hostilidad hacia el hermano (agresividad verbal o física, que puede llegar a ser grave y hasta letal, negarse a compartir el tiempo, juguetes y actividades con él, etc.). También puede haber manifestaciones de rechazo, hostilidad y de resistencia pasiva o de demandas afectivas exageradas hacia los padres a otras personas implicadas en los celos del paciente. C) Estos síntomas están presentes en número, intensidad y duración suficientes, como para satisfacer el criterio A. Han aparecido en un lapso de 6 meses a partir del nacimiento de un nuevo hermano, o del inicio de una situación, que ha desplazado la atención y manifestaciones de cariño hacia un hermano carnal o de crianza y ha durado, por lo menos, un mes. D) La posibilidad de que las manifestaciones anteriormente descritas formen parte de un trastorno más amplio, puede ser racionalmente descartada. Estos criterios satisfacen los requerimientos para investigaciones de la CIE-10, excepto por su extensión a hermanos no carnales o que no sean el inmediatamente mayor al que provocó los celos, y a situaciones distintas al nacimiento de un nuevo hermano. Incluye: Celos morbosos entre hermanos. Excluye: Rivalidades con compañeros (no hermanos). (F93.8) F93.8 Otros trastornos emocionales en la niñez, especificados 159
Incluye: →
Trastorno de identidad.
→
Trastornos por ansiedad generalizada. (F93.80)
→
Rivalidad entre compañeros (no hermanos)
→
Inadaptación neurótica. (F93.81)
Excluye: Trastorno de la identidad sexual durante la infancia (F64.2) Hubo consenso en cuanto a resaltar el rubro "trastorno de ansiedad generalizada durante la infancia y la adolescencia" F93.80, de amplio use en Cuba con los mismos criterios de los CDI (para F93.8), quedando F93.8 para los trastornos motivos precoces especificados, que no llenen los requisitos de ninguna subcategoría de F93 descrita en este manual. Igualmente se mantiene el trastorno de Inadaptación Neurótica (313.0 del GC2) a el rubro F93.81 como aporte a la CIE-10 F93.80 Trastorno de ansiedad generalizada durante la infancia y la adolescencia (igual a F93.8 CDI) Pautas para el diagnóstico Los requerimientos diagnósticos de los CDI de la CIE-10 son los siguientes: A) Ansiedad marcada y preocupaciones (expectación aprensiva, que ocurre, al menos la mitad de los días durante un período no inferior a 6 meses). La ansiedad y las preocupaciones deben estar referidas al menos a varios acontecimientos o actividades (tales como el rendimiento escolar, juego, trabajo). B) El niño encuentra muy difícil controlar las preocupaciones. C) La ansiedad y las preocupaciones están acompañadas por un mínimo de tres de los siguientes síntomas (incluidos al menos, dos síntomas qué están presentes durante la mitad o más del número total de días). →
Inquietud y sentimientos de estar "en el límite" manifestados por sensación de tensión mental junto a incapacidad para relajarse.
→
Sensación de cansancio y agotamiento a causa de la preocupación o la ansiedad.
→
Dificultad para concentrarse o sensación de bloqueo mental.
→
Irritabilidad.
→
Tensión muscular.
→
Alteraciones del sueño.(dificultad para conciliar el sueño o para dormir tranquila y satisfactoriamente, causada por la preocupación o ansiedad).
D) La ansiedad y las preocupaciones se hallan, al menos, en dos situaciones, actividades, contextos o circunstancias. La ansiedad es generalizada y no se presenta en forma de episodios paroxísticos como en el caso de trastorno por angustia, ni las principales preocupaciones 160
están circunscritas a un solo tema principal (como en la ansiedad de separación o en el trastorno fóbico de la infancia). Cuando se identifica una ansiedad focalizada en el contexto amplio de una ansiedad generalizada, esta última debe ser considerada de forma preferente. E) El inicio en la infancia o adolescencia (antes de los 18 años de edad). F) La ansiedad, las preocupaciones o los síntomas físicos causan un malestar clínicamente significativo o una alteración en la vida social, ocupacional, o en otras áreas vitales importantes. G) El trastorno no es debido a los efectos directos de alguna sustancia (sustancia psicoactiva, medicación), de una enfermedad médica general (hipertiroidismo), y no ocurre exclusivamente asociado a Trastornos del Estado de Ánimo, psicóticos o del desarrollo psicológico. En el DSM-IV no aparece dicha descripción: fue subsumida en el trastorno ansiedad generalizada. (F41.1) F93.81 Inadaptación neurótica (313.0 v 313 1 del GC-22) Se caracteriza por la aparición desde los primeros años de la vida, de uno o varios síntomas neuróticos sin una estructuración definida, tales como ansiedad (con sus acompañantes somáticos), onicofagia (siempre que no sea un síntoma aislado), inquietud motora y síntomas aislados de carácter histriónico, obsesivo -compulsivo, fóbico o depresivo. Con frecuencia, es temeroso, inhibido, excesivamente dependiente para su edad y con trastornos del sueño. Los síntomas se exacerban o atenúan en relación con situaciones ambientales y pueden evolucionar hacia una de las formas de los trastornos neuróticos propios de la adultez, mantenerse estáticos o desaparecer. Dicho trastorno es de menor intensidad y menos diferenciado que los trastornos neuróticos, y aparece, preferentemente, antes de los 6 ó 7 años de edad. Son más estables y menos dependiente de factores desencadenantes que los trastornos de adaptación. Es posible que esos trastornos que aparecen habitualmente en la niñez se presenten en la adolescencia temprana, en forma de cuadros no bien definidos que, ni pueden ser incluidos en F40-F42, ni son la consecuencia de una descompensación provocada básicamente por la situación general de la etapa del desarrollo por la cual atraviesa el individuo. Pautas para el diagnóstico Presencia de síntomas de nivel neurótico desde etapas tempranas de la vida (generalmente antes de los 7 años). Dichos síntomas: a) Carecen de la estructuración y especificidad requerida para satisfacer los criterios diagnósticos de alguno de los "Trastornos Neuróticos" (Categoría F40, F41, F42, F44 o F48). b) Han estado presentes, la mayor parte del tiempo durante al menos 1 año. c) Son causa de sufrimiento evidente o interfieren con el funcionamiento del niño de manera significativa en algún área importante. d) No son atribuibles al efecto de estresores actuales (Categoría F43), ni a ningún otro trastorno codificable en este manual. Incluye: Estado preneurótico, rasgos neuróticos de la personalidad en la niñez a adolescencia. Excluye: F40 a F49, Ansiedad de separación. (F39.0) 161
Trastorno Fóbico (F93.1), conducta de evitación (F93.2), celos entre hermanos (F93.3). Trastorno de ansiedad generalizada durante la infancia. (F93.80) diagnóstico diferencial Deben ser excluidas las restantes subcategorías contenidas en F93 (F93.0 a F93.3). el trastorno satisface las pautas diagnósticas de alguna de ellas, ese sería el agnóstico y no el de inadaptación neurótica. De igual forma se procederá respecto a los trastornos neuróticos (F40-F42), s cuales son cuadros mejor estructurados, con constelaciones sintomáticas específicas para cada tipo de ellos y con las reacciones a estrés grave y los trastornos adaptación (F43). La presencia de una situación psicotraumatizante, eficientemente intensa o prolongada, la ausencia de antecedentes patológicos personales y la recuperación tras la eliminación del estresor facilitarán el diagnóstico. F93.9 Trastorno emocional en la niñez, no especificado F 94 Trastorno del comportamiento social de comienzo específico en la niñez y en la adolescencia Esta categoría diagnóstica reúne un grupo de anomalías del comportamiento social, que comienzan durante el período de desarrollo. Son más puntuales en su expresión, que los trastornos generalizados del desarrollo (que afectan todas las áreas), y a diferencia de estos últimos, se les concede más importancia en su génesis a los factores psicoambientales, que a los constitucionales. F94.0 Mutismo electivo Los niños con este trastorno, se caracterizan por la imposibilidad de expresarse verbalmente en determinadas circunstancias (escuela, presencia de extraños, etc.), mientras que lo hacen normalmente en otras (medio familiar o entre amigos íntimos). Esta característica, y el hecho de que se asocie, por lo común con rasgos de personalidad indicativos de timidez, ansiedad social, hipersensibilidad, etc., hacen que sea considerado de causa emocional. Pautas para el diagnóstico A) Evidencia objetiva de que el niño es capaz de hablar en situaciones en que se siente relajado (hogar, amigos cercanos, etc.), pero no en otros en que ocurre l contrario (escuela, hablar en público, etc.). B) Se produjo durante el período de desarrollo y ha durado, al menos, 4 semanas. C) El trastorno es lo suficientemente intenso y recurrente como para afectar el desempeño socio -escolar del niño. D)Los síntomas no se deben a desconocimiento del idioma, ni a trastornos del habla (tartamudez o tartaleo), ni forman parte de un trastorno más amplio (trastornos generalizados del desarrollo psicológico o una psicosis). Estos criterios son, en esencia, compatibles con los del DSM-IV y los CDI (CIE-10). En el manual de la APA, se exige que el período sintomático inicial de 4 semanas no coincida con el primer mes de escolarización. En los CDI de la OMS, se exige que la evaluación de la capacidad lingüística del niño (que debe ser normal) se realice mediante pruebas estandarizadas. 162
Incluye: Mutismo selectivo. Excluye: Mutismo transitorio, que forma parte de una ansiedad de separación en la primera infancia (F93.0). Trastornos específicos del desarrollo. (F80.X) Trastornos generalizados del desarrollo. (F84.X) Esquizofrenia. (F20.X) F94.1 Trastorno reactivo de la vinculación en la niñez Se trata de un trastorno de aparición precoz (primeros cinco años de vida), asociado a marcada inadecuación en las atenciones parentales recibidas por el niño o a maltrato o abusos evidentes, y que se caracteriza por patrones inadecuados y persistentes en sus relaciones sociales, perturbaciones emocionales y reversibilidad potencial, si las condiciones socio ambientales se modifican positivamente (de manera significativa y por un lapso suficiente). Aunque los pacientes con este trastorno tienen una capacidad normal para la interacción social y la empatía, sus relaciones con otros niños suelen empobrecerse como consecuencia de sus respuestas afectivas inadecuadas. Pueden presentar reacciones emocionales inapropiadas (ambivalentes, paradójicas, etc.), ser auto y hetero agresivos y manifiestan miedo o actitudes de expectación temerosa, tristeza, y en ocasiones, retardo del crecimiento. Dichos niños no presentan las desviaciones del desarrollo del lenguaje, ni los patrones conductuales a intereses (rígidos y restringidos) propios de los pacientes con autismo. Pautas para el diagnóstico A) Aparición antes de los cinco años de edad. B) Actitudes sociales inadecuadas, paradójicas o ambivalentes en diversas situaciones. C) Presencia de manifestaciones de desajuste emocional como las arriba descritas. D)Conservación de la capacidad empática y de la reciprocidad social. E) La posibilidad de que los síntomas sean parte de un trastorno más amplio puede ser racionalmente excluida. Estos criterios se corresponden, en esencia, con los CDI (CIE-10). En el DSM-IV los trastornos de vinculación reactivos están contenidos en una sola subcategoría y divididos, (sin codificación específica para cada uno de ellos) en dos grupos: "Tipo inhibido" (que se corresponde con esta subcategoría de la CIE-10 (F94.1), cuyo rasgó esencial es un fallo antes de los 5 años para iniciar o responder adecuadamente a las interacciones sociales (criterios A y B) y las de tipo desinhibido, equivalente a la subcategoría F94.2. "Trastorno de vinculación en la infancia desinhibido", aunque más difusamente definida ya que como requerimiento específico de este subtipo sólo se exige una sociabilidad indiscriminada con vínculos selectivos inapropiados (exceso de familiaridad con extraños y falta de selectividad en sus vínculos). Excluye: Variación normal de los modos de vinculación selectiva. Trastorno de la vinculación de la infancia desinhibido. (F94.2) Síndrome de Asperger. (F84.5) Abuso sexual o físico en la niñez, que produce alteraciones psicosociales. (261.4-261.6) Síndrome de malos tratos en la niñez. (F4) a F94.2 Trastorno de vinculación desinhibida en la niñez Se trata de una constelación sintomática consistente en: a) Conducta "pegajosa" (sobre todo durante la primera infancia). 163
b) Incapacidad para establecer vínculos sociales selectivos, que lleva al establecimiento de vinculaciones afectivas indiscriminadas. c) Modulación insuficiente de sus relaciones sociales con personas poco conocidas o desconocidas. d) Presencia (no comportamiento.
necesariamente
constante)
de
alteraciones
emocionales
y
del
La conducta "pegajosa" es característica de los pacientes durante la primera infancia, pero en etapas posteriores, lo que predomina es un comportamiento dirigido a la búsqueda de cariño y el propósito de llamar la atención. El trastorno debe aparecer durante los primeros cinco años de vida y puede asociarse (aunque esto no es condición necesaria ni suficiente) a patrones de crianza que dificultan el establecimiento de una vinculación afectiva normal, como en los orfanatos y otras instituciones. No obstante, una vez consolidado el trastorno, tiende a persistir aunque las circunstancias que presuntamente lo originaron se modifiquen favorablemente. Pautas para el diagnóstico A) Inicio durante los primeros cinco años de vida. B) Incapacidad para lograr una vinculación afectiva selectiva, con el establecimiento de vinculaciones indiscriminadas. C) Exceso de familiaridad en sus relaciones con personas poco conocidas. D)Presencia de comportamientos como los descritos en la introducción (pegajosidad y búsqueda de atención y cariño indiscriminadas), que se ponen de manifiesto en una amplia gama de situaciones. E) Las manifestaciones no son mejor explicables con base en la presencia de un trastorno más amplio. Estos requerimientos satisfacen, en lo esencial, las exigencias de los CDI (CIE-10). Incluye: Síndrome institucional (institucionalismo) Psicopatía por falta de afectos. Excluye: Trastorno hipercinético. (F90.X) Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia. (F94.1) Trastornos generalizados del desarrollo. (F84) Hospitalismo en niños. (F43.2) F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la niñez y la adolescencia, especificado F94.9 Trastorno del comportamiento social en la niñez y la adolescencia, no especificado F95 Trastornos por tics Se agrupará aquí un grupo de síndromes, cuya característica esencial y distintiva es la presencia de tics. 164
Los tics son vocalizaciones, movimientos bruscos (o ambos), rápidos, recurrentes, arrítmicos, estereotipados, y a veces, característicos, que ocurren de manera involuntaria (o sea, sin que el individuo se percate de su ocurrencia), aunque pueden ser reprimidos brevemente a voluntad. Tienden a exacerbarse en situaciones estresantes y a disminuir o incluso desaparecer durante el sueño o la realización de actividades en que el sujeto se concentra intensamente. Suelen dividirse en motores y fonatorios y ambos en simples y compuestos, aunque los límites de esta última subdivisión no están claramente definidos. Los tics son popularmente conocidos en Cuba como manías, muecas o "mal de San Vito". Diagnóstico diferencial Múltiples padecimientos somáticos y mentales se acompañan de movimientos involuntarios que deben ser diferenciados de los tics: los trastornos extrapiramidales (ocasionados por el consumo de psicofármacos), las mioclonias aisladas, los movimientos coreiformes, atetósicos y su combinación (coreoatetósicos), que aparecen en diversas entidades neurológicas, así como los actos y rituales compulsivos, y los manerismos y estereotipias motoras o vocales, propios de los trastornos generalizados del desarrollo, la esquizofrenia y algunos síndromes caracterizados por retraso mental. F95.0 Trastorno por tic transitorio Se trata de un trastorno caracterizado por su duración entre 4 semanas y un año. Los tics pueden ser de cualquier tipo (vocales, motores, simples o compuestos), pero los parpadeos, las gesticulaciones faciales y las sacudidas del cuello y la cabeza, son los más frecuentes. Pautas para el diagnóstico A) Los síntomas (tics) han aparecido antes de los 18 años, han estado presentes durante un lapso no inferior a 4 semanas ni superior a un año, y se producen con una frecuencia a intensidad suficientes, para interferir con alguna esfera importante de la vida del paciente o producirle un malestar significativo. B) No existen antecedentes de un síndrome de Gilles de la Tourette, y la posibilidad de que los movimientos o vocalizaciones anormales sean un síntoma de un trastorno más amplio (ver diagnóstico diferencial de F95), puede ser racionalmente excluida. Estas pautas satisfacen, en lo esencial, los requerimientos diagnósticos del DSM1V y del Manual para investigaciones de la OMS. F95.1 Trastorno por tic motores o fonatorios crónicos Se ubicarán aquí aquellos trastornos por tics, que satisfacen los requerimientos de La subcategoría anterior (F95.0), excepto en lo relativo a su duración, que en estos trastornos ha de ser mayor de un año, sin períodos de remisión, en ese lapso, inferiores a los dos meses. Los tics pueden ser simples o múltiples, vocales o fonatorios (pero no ambos). Pautar para el diagnóstico A) Se cumplen las pautas diagnósticas de F95.0 menos las relativas a la duración.
165
B) El trastorno ha estado presente por más de 1 año, sin ningún período de remisión, en ese tiempo, mayor de dos meses. C) Los tics pueden ser vocales o fonatorios, pero no ambos. Estos criterios son, en esencia, los mismos de los CDI (CIE-10) y del DSM-IV F95.2 Trastornos por tics motores y fonatorios múltiples, Síndrome de Guilles de la Tourette Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de tics motores múltiples, y d menos uno fonatorio (aunque no, necesariamente, al mismo tiempo). Los síntomas aparecen durante la infancia o adolescencia, suelen alcanzar su acmé durante esta última, y aunque tienden a persistir en la adultez, frecuentemente se atenúan (pueden legar a desaparecer) y se presentan períodos (a veces largos) de remisión, pero es frecuente que estén presentes durante toda la vida. Los tics motores varían notablemente tanto en su intensidad como en sus características y localización y pueden afectar cualquier parte del cuerpo (son frecuentes los de la cabeza y el cuello, las extremidades y los del tronco). Pueden ser complejos a implicar golpearse, cambiar de posición a introducir "artefactos" en la locomoción, que a veces recuerdan las manifestaciones compulsivas. Los tics fonatorios pueden consistir en palabras o distintos tipos de emisiones vocales no articuladas. En algunos pacientes, tanto los tics motores como los fonatorios, tienen un carácter obsceno (coprolalia y copropraxia) Pautar para el diagnóstico A) Presencia de tics motores múltiples y uno o más fonatorios, cuya aparición puede coincidir en el tiempo o no. B) Los síntomas han aparecido antes de los 18 años de edad, y han durado, al menos, un año, sin ningún período asintomático de más de dos meses durante ese lapso. C) Los síntomas son lo suficientemente intensos y frecuentes como para provocarle al paciente un malestar importante, o un deterioro significativo en sus actividades sociales. D)Las manifestaciones del trastorno no son parte de otro mayor codificable ad hoc. Estos criterios satisfacen, en esencia, los del DSM-IV y los de los CDI (CIE-10). →
F95.8 Otros trastornos por tics, especificados
→
F95.9 Trastorno por tics, no especificado
F98 Otros trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niñez y en la adolescencia Esta categoría diagnóstica registra un grupo de trastornos, que solo tienen en común su aparición en esa etapa de la vida, y carecer de una mejor ubicación dentro de la CIE. Incluye tanto a síndromes bien definidos, como a otros de validez nosológica discutible. F98.0 Enuresis no orgánica 166
Se registrarán aquí aquellos síndromes caracterizados por la falta de control en la función urinaria, en edades en las que, de acuerdo con los patrones culturales (del entono social), se supone que se deba haber alcanzado un adecuado control del esfínter vesical. Los síntomas deben interferir significativamente con el desempeño sociofamiliar. del niño, o crear un malestar significativo en él o en sus familiares, y no ser debidos a una epilepsia, anomalía, enfermedad a otro trastorno somático o mental. El control del esfínter vesical puede no haberse logrado nunca (enuresis primaria), o perdido tras un funcionamiento normal del mismo más o menos estable, (enuresis secundaria). La emisión inapropiada de la orina puede ocurrir solamente en horario diurno o nocturno, o en ambos períodos. Es frecuente que la enuresis se asocie con un trastorno emocional, pero si se considera que aquélla depende de éste, la enuresis no será el diagnóstico principal. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico consiste en la identificación de las característica_~ descritas arriba. En el manual para investigaciones CIE-10, se exige que la edad del niño (cronológica y mental) sea de, al menos, 5 años, se fija en dos emisiones inapropiadas al mes el número mínimo de éstas, y se excluye la presencia de otros trastornos mentales codificables. En el DSM-IV, se exigen criterios similares, pero la frecuencia mínima de emisiones inadecuadas aceptada es de dos veces por semana. F98.1 Encopresis no orgánica Esta subcategoría diagnóstica registra la emisión de heces fecales en lugares no adecuados para el entono sociocultural del niño, independientemente de que: Esto se haga de manera voluntaria o no; haya un adecuado control del esfínter anal; o exista un trastorno (primario o secundario) del control de dicho esfínter. El trastorno tenga un carácter primario (monosintomático), ó sea la consecuencia del estreñimiento causado por una enfermedad somática, o parte de un trastorno psíquico más amplio. Ha sido criterio de los psiquiatras cubanos, que lo antes expuesto resta especificidad taxonómica y terapéutica a esta subcategoría, al incluir en ella a trastornos de distintas causas (conocidas) que comprenden, desde la consecuencia de una fisura anal, que poco (si es que algo) tiene que ver con la Psiquiatría, hasta trastornos psiquiátricos más amplios, susceptibles de codificación y tratamiento específico, sin dejar de incluir manifestaciones derivadas de situaciones tensionantes, a incluso, condiciones no necesariamente morbosas, como un simple retraso en la adquisición del control del esfínter anal, o un inadecuado entrenamiento en esta función. Con el fin de mantener la estructura de la CIE-10 se recomienda ajustarse a los siguientes criterios diagnósticos. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico de encopresis no orgánica (en el GC-3) se hará cuando: a) Se presente la emisión anormal de heces antes descritas, de manera iterativa (después de los 4 años de edad). b) Dicho síntoma sea causa de marcado distrés o interfiera significativamente con las actividades normales del paciente. 167
c) La encopresis no sea la consecuencia directa del use de sustancias, o de la presencia de anomalías, disfunciones o enfermedades somáticas. d) Dicho diagnóstico es compatible con la presencia de anomalías o trastornos somáticos que coadyuven o precipiten el síntoma siempre que se cumpla el criterio C (codificar por separado el factor somático). e) Cuando la encopresis sea parte de un trastorno mental más amplio, se registrará como segundo diagnóstico, siempre que ella de por sí sea causa de profundo distrés o requiera de tratamiento específico. El cuadro clínico ha durado por lo menos 6 meses. Si las manifestaciones son muy intensas y se requiere de una terapéutica inmediata, el diagnóstico puede registrarse como "provisional" antes de transcurrido ese lapso. F98.2 Trastorno de la ingestión alimentaria en la infancia y la niñez Se trata de un trastorno caracterizado por una inadecuada a insuficiente alimentación que recibe el niño, debido a caprichos y rechazos de éste a los alimentos, acompañados o no de rumia. El cuadro clínico se establece durante los primeros cinco años de vida, es lo suficientemente intenso como para producir pérdida o ausencia de ganancia en el peso, y no es debido a inadecuaciones en la oferta alimentaria, ni en los cuidados y atenciones al niño. Si el síndrome forma parte de las manifestaciones derivadas de un trastorno somático, o de una anorexia o bulimia nerviosa, un trastorno generalizado del desarrollo o de un retraso mental, el primer diagnóstico será el de la enfermedad de base. No obstante, en estos casos, el trastorno de ingestión alimentaria puede registrarse como un 2do. diagnóstico si requiere de tratamiento independiente (ver pautas para el diagnóstico). Pautas para el diagnóstico a) Ingestión insuficiente a inadecuada de alimentos por el niño, acompañada o no de regurgitación o rumia, lo suficientemente intensa como para producir una pérdida o ausencia de ganancia en el peso, que ha durado más de un mes y que no se debe a inadecuaciones en la oferta alimentaria, ni en la atención y cuidados al niño. b) El trastorno ha comenzado en los primeros cinco años de vida y no es causado por una enfermedad somática, un trastorno generalizado del desarrollo, una anorexia (o bulimia) nerviosa o un retraso mental. No obstante, en tales circunstancias, si el trastorno alimentario reviste particular importancia, puede recogerse como un 2do. diagnóstico. Incluye: Trastornos de rumia en la infancia. Excluye: Trastornos de la alimentación codificable en F50. Dificultades y nula administración de los alimentos R63 3. Pica en la infancia o la niñez. (F98.3) En el manual para investigaciones de la OMS, se exige ausencia de cualquier otro trastorno mental, excepto el retraso mental. En el DSM-IV se recogen, por separado, esos trastornos (Trastornos de la conducta alimentaria y rumia), pero los criterios diagnósticos son esencialmente los mismos que se utilizan en las CIE-10 para investigaciones. 168
F98.3 Pica en la infancia y la niñez Se trata de un trastorno caracterizado por la ingestión de sustancias no nutritivas (sierra, cal, etc.) con una duración de, al menos, un mes, y una frecuencia a intensidad suficientes como para requerir atención médica, que aparece en un niño de dos o más años de edad. Dicho comportamiento no es un hábito culturalmente aprobado en el entorno individuo, ni un síntoma de un trastorno más amplio (aunque en tales casos, la i puede ser recogida como un segundo diagnóstico, si se considera pertinente hacerlo). No obstante, la pica puede ser diagnosticada de forma independiente, en esencia de otro trastorno psiquiátrico, si éste no constituye una explicación satisfactoria para la presencia o intensidad de aquélla. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico de este trastorno se hará cuando se satisfagan los requerimientos descritos en la introducción a esta subcategoría. Relación con los CDI (CIE-10) y el DSM-IV (ver Introducción a esta subcategoría) Los criterios antes expuestos coinciden con los de la versión para investigaciones )I) de la CIE-10 con una modificación que permite diagnosticar la pica, aún en ausencia de cualquier otro trastorno mental (no solamente el retraso mental), como segundo diagnóstico, si es secundaria a este, o como diagnóstico principal, si aquel puede explicar satisfactoriamente la aparición o intensidad de la pica. En el DSM-IV se exigen criterios muy similares a los de este manual. 798.4 Trastorno de movimientos estereotipados Trastorno caracterizado por la presencia de un comportamiento motor estereotipado (movimientos voluntarios rítmicos, sin propósito funcional, iterativos estereotipados), que no son parte de la expresión sintomática de un trastornos amplio. Estos movimientos pueden ser de muy distintos tipos, algunos son inocuos en si mismos, como balancearse, avanzar unos pasos y retroceder de manera repetida, hacer giros, etc., y otros pueden tener un carácter real, o potencialmente autolesionante, como pellizcarse, morderse, dar cabezazos contra un objeto duro, etc. Resultan frecuentes en los pacientes con retraso mental grave o profundos, sobre todo cuando el retraso se acompaña de déficit sensoriales, o gran menoscabo las funciones de comunicación con el entorno. Este diagnóstico (F98.4) no es factible si los movimientos anormales son asados por otro trastorno codificable, pero la presencia de este último no invalida diagnóstico de trastorno por estereotipias motoras, si por su naturaleza o intensidad no justifica la presencia de los movimientos estereotipados. No obstante, el diagnóstico de trastorno por estereotipias motrices podrá hacerse (como un segundo diagnóstico) si su intensidad y características lo hacen merecedor de una atención específica, aun cuando forme parte de otro más amplio retraso mental, por ejemplo). Excluye: Hurgarse la nariz (F98.8) onicofagia y succión del pulgar (F98.8), trastorno de tics (F95), tricotilomanía (F63.3) y trastorno obsesivo -compulsivo. (F42) Pautas para el diagnóstico a) Presencia de movimientos estereotipados (ver introducción), que por su frecuencia, intensidad o naturaleza requieren atención por el equipo de salud. 169
b) Los síntomas han durado por lo menos un mes, y tienen un carácter primario. c) Si los síntomas se derivan de otro trastorno codificable, pero son lo suficientemente graves como para demandar atención específica, el trastorno por estereotipias motoras, puede ser recogido como un segundo diagnóstico. Relación con los CDI (CIE-10)y el DSM-IV Estos criterios coinciden, en lo esencial, con los del DSM-IV y los CDI. En el manual de la OMS para investigaciones, se exige la ausencia de cualquier otro trastorno psíquico (excepto el retraso mental). En el DSM-IV, se aclara que este diagnóstico F98.4, es compatible con el de retraso mental, si requiere tratamiento específico, lo que deja implícito que es esto no puede hacerse cuando los movimientos estereotipados ocurran en el contexto de otro trastorno psíquico. El diagnóstico por estereotipias motoras puede precisarse más mediante el uso de un quinto dígito. →
F98.40 Sin autolesiones
→
F98.41 Con autolesiones
→
F98.42 Mixto
F98.5 Tartamudez (espasmofemia) Se trata de un trastorno que afecta de manera significativa la fluidez y el ritmo del habla, más a11á de lo permisible de acuerdo con la edad del niño. El paciente puede alargar sílabas o repetirlas, introducir interjecciones o pausas entre una palabra (o sílaba) y otra, evitar las palabras que le son problemáticas, repetir palabras monosilábicas, y acompañar estas alteraciones con gesticulaciones faciales o del cuerpo. Los síntomas son agravados por el estrés y mejoran o desaparecen durante el canto, la lectura y cuando hablan a animales o cosas. Excluye: →
Trastorno por tics. (F95)
→
Farfulleo (F98.6)
Pautas para el diagnóstico 1) Presencia de uno o más de los síntomas antes descritos. 2) Dichos síntomas son una causa importante de distrés o interfieren significativamente con la capacidad de comunicación oral o el desempeño laboral, social o escolar del paciente. 3) El trastorno no forma parte de otro más amplio, pero si es lo suficientemente intenso como para ser una queja fundamental del paciente y necesitar tratamiento específico, se puede registrar como un segundo diagnóstico. 4) En presencia de afecciones orgánicas o somáticas capaces de afectar el habla, el trastorno sólo se codificará, si su intensidad excede con creces a la esperable de aquellas.
170
5) Haber durado al menos 3 meses. 1 Estos criterios son compatibles con los de la versión para investigaciones de la CIE-10 y los del DSM-IV. En este último no se exige el criterio anterior. F98.6 Tartaleo (Farfulleo) En este trastorno, la inteligibilidad del habla está afectada por la excesiva velocidad, (y las interrupciones) conque el paciente se expresa oralmente, de manera tal que el sujeto "habla a borbotones", con pérdida del ritmo normal del discurso, emisiones súbitas, y gran velocidad de frases, frecuentemente erróneas. Sin embargo, las oscilaciones y repeticiones típicas de la tartamudez están ausentes. Contrariamente a lo que sucede en la tartamudez, los pacientes atenúan sus síntomas cuando se comunican en situaciones de estrés. Excluye: Tartamudez. (F98.5) Pautas para el diagnóstico presencia de las alteraciones del habla anteriormente descritas, en grado tal que interfieran significativamente con la inteligilibidad de ésta. duración no menor de 3 meses. Los síntomas no son la consecuencia directa de un trastorno más amplio (somático o mental) codificable en sí mismo. Estas pautas satisfacen los requerimientos para investigaciones del CIE-10. El farfulleo no está recogido en el DSM-IV F98.8 Otros trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niñez y en la adolescencia Se incluirán aquí una serie de trastornos monosintomáticos, que carecen de una ubicación más específica en la CIE-10, pero son frecuente motivo de contacto con los servicios médicos, como hurgarse en la nariz, la masturbación excesiva, la onicofagia y la succión del pulgar, el déficit atentivo sin hipercinecia y la hiperhidrosis psicógena. F98.9 Trastornos no especificados, emocionales y del comportamiento, que aparecen habitualmente en la niñez y en la adolescencia
El diagnóstico puede ser hecho (con carácter provisional) antes de dicho lapso si la intensidad de las manifestaciones lo justifica. 171 1
Bibliografía tercera parte. Acosta Nodal C, et. al., 1975, Glosario Cubano de la Clasificación Internacional de Enfermedades Psiquiátricas (GC-1). 1ra ed. Hospital Psiquiátrico de La Habana Acosta Nodal C, et. al., 1986, Glosario Cubano de la Clasificación Internacional de Enfermedades Psiquiátricas (GC-1). 1ra editorial Científico Técnica. La Habana Acosta Nodal C, et. al., 2001, Glosario Cubano de la Clasificación Internacional de Enfermedades Psiquiátricas (GC-3). 3ra ed. Hospital Psiquiátrico de La Habana American Psychiatric Association: 1994 Diagnóstic and statiscal Manual of Mental Disorders (DSM-IV) 4th ed. Washington DC. American Psychiatric Association García Morey, Aurora, (2007), Psicopatologia Infantil. Su evaluación y diagnóstico, Editorial Felix Varela, 2da edición, La Habana. García Morey, A. ,2003, Psicopatología infantil. Su evaluación y diagnóstico, Editorial Felix Varela, Ciudad de La Habana, Cuba. García Morey, A., 1983, "Selección de lecturas de evaluación y diagnóstico infantil", Editora Andrés Voisan, U. H., Cuba. Vega-Vega, R. , 1968, "Alteraciones psicológicas en niños y adolescentes , editora Universitaria, Ciudad de La Habana, Cuba.
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Anexos 3ra parte Datos Estadísticos Guia para el diagnostico del tras torno del desarrollo de tipo autista. ABC - MODIFICADO *
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Datos Estadísticos Internacionales Trastorno
Edad de inicio
Hombres
Mujeres
%
Retardo Mental
-18 años
1
Retardo Mental Leve
-18 años
85
Retardo Mental Moderado
-18 años
10
Retardo Mental Severo
-18 años
3-4
Retardo Mental Profundo
-18 años
1-2
Trastorno del Aprendizaje
-18 años
2-10
Específico de la Lectura
4
Específico de la Matemática
1
Trast. de las Habilidades Motoras
5-11 años
6
Trastorno del lenguaje expresivo
3-5
Trastorno del lenguaje Mixto R-E
3
Trastorno Fonológico
6-7 años
Trastorno Tartamudez
2-7 años , 5
Trastorno Autista
- 3 años
Trastorno Rett
- 4 años
Trastorno Asperger
+ 3 años
Trastorno Déficit Atención
2-3 +
2-3 2-5 X 10000 ++
++
5 años
3-5
Trastorno Hiperactividad
- 18 años
6-16 %
2-9 %
Trastorno de Conducta
- 8 años
6-16 %
2-9 %
Trastorno Desafiante opositivo
~ 8 años
Trastorno de la Alimentación
2-3 años
1-5
Trastorno Ansiedad Separación
-18 años
4% 1x 100000
Trast. Identidad de Género
2 - 4 años
Trastorno Parasomnias
3 – 6 años
50%
Trastorno Terror Nocturno
- 18 años
30 %
Trastorno Pesadillas
4 – 12 años
1-6
Trastorno Encopresis
5 años
+
Trastorno Enuresis
5 años
7%
174
1 x 30000
2-16
1 3%
Guía para el diagnóstico del trastorno del desarrollo de tipo autista. ABC - MODIFICADO * 1. Gira sobre sí mismo por largo período de tiempo. 2. No atiende a estímulos sociales o del ambiente. 3. Invierte pronombres (habla en tercera persona). 4. Lenguaje atonal y arrítmico. 5. Se balancea por largos períodos de tiempo. 6. Agitado, movimientos bruscos, giros y pasos en punta de pie, columpiándose, golpeando, 7. Habilidades especiales en un área. 8. Aplaude. 9. Evita contacto con los ojos. 10. Se resiste a ser tocado. 11. No desarrolla amistades. 12. Se cubre los oídos a cualquier ruido. 13. No juega apropiadamente. 14. Mira a través de las personas. 15. Repite frases. 16. Rituales complicados (alinear cosas). 17. Mira fijamente al espacio por largos períodos de tiempo. *La presencia de tres es suficiente para sospechar la presencia de un trastorno del desarrollo autista.
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