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ACTIVIDAD ACREDITADA 2008
1,5 Programa de actualización en Medicina de Familia y Comunitaria
CRÉDITOS
FMC
COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA
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Volumen 15. Protocolo Noviembre-Diciembre 2008
www.elsevier.es/fmc
Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Protocolos 5/2008/1 Abordaje del tabaquismo
Definición e importancia del tratamiento del tabaquismo 7 Cribado y valoración del fumador 7 Intervenciones 10 Tratamiento farmacológico 13 Seguimiento 15 Aspectos organizativos de las intervenciones en tabaco 20 Bibliografía 21 Test de autoevaluación 24
CONSELL CATALÀ DE LA FMC
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Abordaje del tabaquismo
Definición e importancia del tratamiento del tabaquismo Según la Organización Mundial de la Salud, fumador es la persona que fuma diariamente durante los últimos 30 días. Al contrario que en otros problemas de salud, como la hipertensión o el colesterol, con el tabaquismo no hay un gradiente claro de respuesta a la dosis, debido a que por razones de susceptibilidad individual y fisiopatológicas no hay un umbral seguro de exposición1. Incluso en fumadores de 3-5 cigarrillos/día o fumadores pasivos, el riesgo de problemas de salud graves aumenta sensiblemente2. La comunidad científica ha reconocido que el tabaco es la causa aislada más importante de morbilidad y mortalidad prematura prevenible en los países desarrollados. En estos momentos, se estima que una de cada 4 muertes en los varones y una de cada 34 en las mujeres se deben al consumo de tabaco. En España, en 2001, el tabaco produjo 54.233 muertes; la mayoría ocurrieron en población masculina (91%), mientras que en población femenina se alcanzó el 9% (4.867 muertes). El 16% de las muertes ocurridas cada año en nuestro país se deben al tabaco, pero este porcentaje puede llegar a alcanzar el 20% de toda la mortalidad, como ha venido ocurriendo en alguno de los países más desarrollados3. En general, uno de cada 2 fumadores fallecerá de forma prematura a causa del tabaco, con la pérdida de una media de 14 años de vida, y uno de cada 4 fallecerá en edades productivas de la vida (entre los 35 y los 69 años), con la pérdida de una media de 25 años, a menos que no dejen de fumar4. La prevalencia de tabaquismo (fumadores diarios más ocasionales) estimada en nuestro medio es del 29,9% en población mayor de 16 años, siendo el
35,8% en varones y el 24,3% en mujeres5. Por otra parte, el tratamiento del tabaquismo resulta 4 veces más coste-efectivo que el tratamiento de la hipertensión arterial y 13 veces más coste-efectivo que el tratamiento de la hipercolesterolemia, que son intervenciones habitualmente asumidas en la práctica clínica y que precisan un coste farmacéutico enorme6. Los fumadores presentan de media un 25% más de gasto sanitario, por lo que es fácil deducir que, en un determinado plazo, los que dejen de fumar, además de mejorar su salud y evitar muertes y sufrimiento innecesarios, van a contribuir a una contención de éste. De hecho, algún estudio ya ha revelado que los resultados en la disminución del gasto sanitario se observan a partir de los 4 años después de dejarlo7.
Cribado y valoración del fumador En España, sólo el 12% de los fumadores busca ayuda profesional para dejar de fumar, mientras que en Reino Unido esta cifra asciende al 41%8. En los países desarrollados, cada año, sólo el 2-3% de los fumadores consigue dejar de fumar, a pesar de que entre el 30 y el 80% lo intenta al menos una vez al año9. Esta situación supone un enorme reto para los profesionales de la salud. La Guía norteamericana para el tratamiento del uso y la dependencia del tabaco es el documento más completo y actual para desarrollar las intervenciones que se incluyen en este protocolo de actuación, así como la clasificación de sus grados de recomendación (GR)10. En la tabla 1 se describe la clasificación empleada. El primer paso para el tratamiento del uso y de la dependencia del tabaco es identificar de forma sis-
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Tabla 1. Clasificación del grado de recomendación utilizada en este protocolo Grado de recomendación A = fuerte
Fuerza de evidencia Basado en información obtenida de ensayos clínicos múltiples, bien diseñados, directamente relevantes para la recomendación y que presentan un patrón consistente en sus hallazgos (niveles de evidencia Ia, Ib) Proveniente de ensayos clínicos aleatorizados, que apoyan la recomendación, pero el soporte científico no fue óptimo. Los datos fueron a menudo inconsistentes o contradictorios (niveles de evidencia IIa, IIb, III) Se reserva para situaciones en las que, a falta de ensayos clínicos aleatorizados, se llega a cierto grado de consenso provisional (nivel de evidencia IV)
B = moderado
C = pobre
ALGORITMO DEL ENFOQUE DEL PACIENTE Paciente que acude a la consulta
¿Fuma actualmente? Sí
Sí
¿Desea dejarlo? Motivación (tabla 1)
Valorar dependencia (tabla 2) Prestar tratamiento según dependencia
No
¿Ha fumado alguna vez? No
Sí
No
Fomentar motivación para dejar de fumar
Prevenir recaída
No intervención
(Seguimiento) (Intervención breve)
(Intervención intensiva)
Figura 1. Algoritmo del enfoque del paciente.
temática a los fumadores que acuden a la consulta por cualquier motivo. En la figura 1 se presenta el algoritmo para el enfoque de las actuaciones. La definición de fumador permite a los profesionales determinar la población en la que llevar a cabo las intervenciones más adecuadas sobre el uso del tabaco y evaluar su predisposición al abandonarlo. Todos los pacientes deben ser interrogados sobre su hábito tabáquico y todos los que resulten ser fumadores deben recibir al menos una intervención
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breve en el transcurso de cada entrevista con el profesional sanitario que lo atiende (GR A)10. Se puede utilizar un sistema de identificación universal con la realización de una serie de preguntas sencillas: – ¿Usted fuma? – ¿Cuántos cigarrillos fuma? – ¿Cuánto tarda desde que se levanta hasta que fuma el primer cigarrillo?
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– ¿A qué edad se inició en el hábito de fumar? – ¿Quiere realmente dejar de fumar? La exploración del consumo de tabaco debe iniciarse en la adolescencia, ya que la mayoría comienza a fumar entre los 11 y los 14 años, mientras que es poco frecuente iniciarse después de los 20 años. Debe preguntarse cada 2 años, excepto las personas de 30 o más años en cuya historia clínica conste que nunca han fumado. Hay 2 variables a explorar para el proceso de dejar de fumar: motivación y dependencia. También hay que tener en cuenta el estadio del cambio.
Tabla 2. Test cualitativo de motivación para dejar de fumar ¿Quiere de verdad dejar de fumar?
No/Sí
¿Está interesado en hacer un intento serio para dejarlo en un futuro próximo?
No/Sí
¿Está interesado en recibir ayuda cuando lo intente?
No/Sí
Una respuesta afirmativa a todas las preguntas indica que debería ofrecerse apoyo y/o medicación. Tomada de West11.
Valoración de la motivación
Tabla 3. Test de Richmond
Se han identificado 7 áreas decisivas de actitudes respecto al tabaco que influyen en el proceso de dejar de fumar: a) miedo a las enfermedades graves; b) mejora de la calidad de vida y de la autoestima; c) ahorro de dinero al dejar de fumar; d) mejoría estética; e) aprobación del entorno, y f) evitación del rechazo social. Es fundamental saber que la motivación es el motor del cambio, y que cuantos más y mejores motivos encuentre para dejar de fumar, más fácilmente logrará su objetivo y aumentará su confianza en que puede dejar el tabaco. Para conocer el grado de motivación, podemos usar algunas preguntas abiertas que nos orienten, como por ejemplo: ¿Está interesado en hacer un intento serio para dejarlo en un futuro próximo?11 (tabla 2) o cuestionarios breves estructurados, como el Richmond (tabla 3). Estos tests no tienen mucho sentido en las unidades especializadas, puesto que los pacientes que acuden a ellas ya se les supone un grado de motivación alto para intentar dejar de fumar, por lo que resultan poco diferenciadores.
1. ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? No 0 puntos Sí 1 punto 2. ¿Cuánto interés tiene usted en dejarlo? Nada en absoluto 0 puntos Algo 1 punto Bastante 2 puntos Muy seriamente 3 puntos 3. ¿Intentará usted dejar de fumar en las próximas 2 semanas? Definitivamente no 0 puntos Quizás 1 punto Sí 2 puntos Definitivamente sí 3 puntos 4. ¿Cuál es la posibilidad de que usted, dentro de los próximos 6 meses, sea ex fumador? Definitivamente no 0 puntos Quizás 1 punto Sí 2 puntos Definitivamente sí 3 puntos
Valoración de la dependencia Si el paciente resulta estar motivado para dejar de fumar, hay que valorar el grado de dependencia para establecer el tipo de intervención, y utilizar algún test cuantitativo, como el de Fagerström (tabla 4). También se pueden utilizar preguntas sencillas para valorar la dependencia, por ejemplo: – ¿Cuántos cigarrillos fuma usted al día? – ¿Cuánto tiempo, desde que se despierta, tarda en encender su primer cigarrillo?
Valora el grado de motivación para dejar de fumar de 0 a 10 puntos. Puntuación menor o igual a 6: baja motivación. Precisan consejo personalizado. Puntuación entre 7 y 10: motivación media/alta. Acordar fecha. Iniciar tratamiento.
A mayor número de cigarrillos y menor tiempo, mayor dependencia. Para conocer el grado de dependencia psicológica y social, podemos determinar cuáles son las situaciones o las actividades habituales a las que el fumador asocia el consumo de tabaco e investigar el ambiente familiar, laboral y de ocio, lo que determinará
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Tabla 4. Test de Fagerström ¿Cuántos cigarrillos diarios fuma habitualmente? (Escriba el número en el recuadro y ponga un círculo alrededor de una respuesta) <10 0 11-20 1 21-30 2 > 31 3 ¿Cuánto tiempo transcurre desde que se despierta hasta que se fuma el primer cigarrillo? (Ponga un círculo alrededor de una respuesta) 5 min 3 6-30 min 2 > 31 0 ¿Encuentra difícil no fumar en los lugares donde está prohibido? (Ponga un círculo alrededor de una respuesta) No 0 Sí 1 ¿Qué cigarrillo le costaría más dejar de fumarse? (Ponga un círculo alrededor de una respuesta) El primero de la mañana 1 Otros 0 ¿Fuma más las primeras horas después de levantarse que el resto del día? (Ponga un círculo alrededor de una respuesta) No 0 Sí 1 ¿Fuma aunque esté enfermo en cama la mayor parte del día? (Ponga un círculo alrededor de una respuesta) No 0 Sí 1 El Fagerström es un test cuantitativo de dependencia física. Los números de la columna correspondientes a las respuestas del fumador se suman para obtener una escala del 0 (dependencia baja) al 10 (dependencia alta). La dependencia se clasifica en: 0-3, leve; 4-6, moderada; 7-10, grave.
el tipo de apoyo conductual. En este caso, podrían servir cuestiones como: – ¿Quién le podría ayudar en los momentos difíciles? – Cuando intentó dejar de fumar en el pasado, ¿qué le ayudó y qué no le ayudó? La decisión de modificar una conducta depende básicamente de 3 factores: a) la sensación de amenaza por mantener esa conducta (vulnerabilidad percibida); b) la confianza en ser capaz de conseguir el cambio (autoeficacia o expectativas de éxito), y c) la influencia del entorno social. Sólo uno de cada 3 fumadores
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consigue dejar de fumar antes de los 60 años de edad, tras un promedio de 3-4 intentos previos. En la tabla 5 se presenta un sistema combinado para valorar de forma conjunta la motivación y la dependencia, diseñar un plan de abordaje y emitir un pronóstico.
Valoración del estadio del cambio Hay una evidencia limitada para recomendar las intervenciones adaptadas al estadio del cambio, pero el consenso profesional apoya a día de hoy este enfoque12: a) Paciente que desea dejar de fumar: ayudarle y acordar los contactos de seguimiento, como intervenciones breves e intensivas. b) Paciente que no quiere abandonar el tabaco en el momento de la visita: se debería realizar una intervención breve encaminada a incrementar la motivación y vencer los obstáculos para el abandono del tabaco (hablando de riesgos, recompensas, resistencias, etc.). c) Paciente que ha abandonado el tabaco recientemente (menos de un año): se debe reforzar su decisión de abandonar el tabaco, revisar sus beneficios y ayudarle a resolver, mediante visitas clínicas programadas, cualquier problema residual que pueda haber surgido a raíz del abandono.
Intervenciones
Intervención breve La mayoría de personas que han decidido dejar de fumar o mantenerse como fumadores no llegan a solicitar consejo o ayuda a un profesional sanitario, por lo que la intervención breve debe hacerse de forma activa, sin esperar pasivamente a que el fumador la solicite.
Definición Tratamiento oportunista mediante entrevista profesional/paciente, centrada en el hábito tabáquico y cuya duración no exceda los 10 min por entrevista, no supere las 3 visitas anuales y la duración total anual no sobrepase los 30 min. Si la intervención es más extensa y/o frecuente, se considera intervención intensiva.
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Tabla 5. Valoración combinada de la motivación y la dependencia Motivación Dependencia Baja
Alta
Baja
Alta
Poco probable que lo deje, pero podría hacerlo sin ayuda El primer objetivo de la intervención es aumentar la motivación Poco probable que abandone El primer objetivo de intervención es aumentar la motivación para hacer receptivo al fumador el tratamiento de su dependencia
Podría dejar de fumar con mínima ayuda El primer objetivo de la intervención es desencadenar un intento de abandono Poco probable que lo deje sin ayuda, pero se beneficiaría del tratamiento El primer objetivo de intervención es que se comprometa con el tratamiento
Tomada de West11.
Objetivo
Apreciar y valorar
Motivar al fumador para el abandono de este hábito y prevenir las recaídas. Todos los profesionales sanitarios deberían aconsejar de forma insistente a todos los fumadores que abandonen el tabaco (GR A)13.
– Hay que aprovechar cualquier contacto con el paciente para recordar los mensajes y volver a evaluar el estadio del cambio. – Analizar la disposición del paciente para el abandono del hábito. Si el paciente está dispuesto a intentarlo en ese momento, ayúdele. – Si el paciente está dispuesto a participar en un tratamiento intensivo, hay que proporcionárselo.
Estrategias: las cinco “A” Averiguar Garantizar que a cada paciente y en cada visita se pregunte y se registre su estado con relación al hábito tabáquico14. Es importante utilizar registros específicos.
Aconsejar Hay que hacerlo de forma: – Clara: “Creo que es importante para usted que deje de fumar ahora; podemos ayudarle a conseguirlo”; “Fumar menos mientras se encuentra enfermo no es suficiente”. – Convincente: “Debo informarle que dejar de fumar es lo más importante que puede hacer para proteger su salud ahora y en el futuro”. – Personalizada: relacionar el uso del tabaco con el estado de salud/enfermedad actuales y/o sus costes sociales o económicos, el grado de motivación/disposición para dejar de fumar y/o el impacto del tabaquismo en los niños u otros miembros de la familia. – Además se pueden entregar folletos o manuales de autoayuda.
Ayudar al paciente con un plan para dejar de fumar – Señalar al paciente una fecha para dejar de fumar. Idealmente la fecha debería establecerse en el plazo de 2-4 semanas. – Ofrecer tratamiento farmacológico cuando se estime oportuno. – Anticiparse a las dificultades de un intento planificado de dejar de fumar, particularmente durante las primeras semanas. – Incluir información sobre los síntomas de la abstinencia de nicotina. – Comunicar al entorno familiar y laboral el intento de abandono. – Eliminar productos tabáquicos en su medio. – Acordar y programar. – Organizar el seguimiento y citar para la visita siguiente. – Reforzar y prevenir las recaídas en cada visita sucesiva. – Programar próximas citas.
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En los pacientes no motivados para dejar de fumar hay que usar técnicas de motivación para vencer las resistencias.
Motivaciones para dejar de fumar: las cinco “R” Relevancia La información motivacional tiene el mayor impacto si es relevante en relación con: – El estado de enfermedad o de riesgo de un paciente. – Su situación familiar o social (p. ej., tener niños en casa). – La preocupación por la salud. – Su edad y sexo. – El coste económico. – Otras características importantes del paciente (p. ej., experiencias anteriores, barreras personales, etc.).
Riesgos El profesional debería solicitar al paciente que identifique las posibles consecuencias negativas del uso del tabaco, y puede indicarle las que le parezcan más relevantes. El médico debería poner de relieve que fumar cigarrillos bajos en alquitrán/nicotina o utilizar de otra forma el tabaco (p. ej., no tragarse el humo, fumar puros o en pipa) no elimina los riesgos15. Por ejemplo: – Riesgos agudos: menor capacidad pulmonar, exacerbación del asma, efectos negativos sobre la gestación, impotencia, infertilidad, incremento en sangre de monóxido de carbono. – Riesgos a largo plazo: infarto de miocardio y accidente cerebrovascular; cáncer de pulmón y de otros puntos (laringe, cavidad oral, faringe, esófago, páncreas, vejiga urinaria, cuello del útero); enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (bronquitis crónica y enfisema); incapacidad a largo plazo; y más necesidad de atención médica, familiar y social. – Riesgos para el entorno familiar: incremento del riesgo de cáncer de pulmón y de enfermedad cardíaca en el cónyuge. Índices superiores de que los hijos sean fumadores. Incremento del riesgo de bajo peso al nacer, síndrome de muerte súbita del lactante, asma, otitis media e infecciones respiratorias en hijos de fumadores.
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– Riesgos para el entorno laboral: a los riesgos como fumadores pasivos se han de sumar los riesgos del ambiente laboral específico de cada empresa (especialmente alto en el sector de la hostelería y ocio).
Recompensas El profesional sanitario debería solicitar al paciente que identifique los beneficios potenciales de dejar de fumar. El profesional puede indicar los más relevantes. Por ejemplo: – Mejora de la salud. – Mejora del sabor de la comida. – Mejora del sentido del olfato. – Ahorro de dinero. – Sentirse mejor con uno mismo. – La casa, el coche, la ropa y el aliento huelen mejor. – Ser un buen ejemplo para los niños. – Tener hijos más sanos. – No preocuparse por exponer a otros al humo. – Sentirse físicamente mejor. – Rendir más en las actividades físicas. – Reducir el envejecimiento y las arrugas cutáneas.
Resistencias El profesional debería solicitar al paciente que identificase las barreras o los impedimentos para dejar de fumar y destacar los elementos terapéuticos (resolución de problemas, tratamiento farmacológico). Las barreras típicas podrían consistir en: síntomas de abstinencia, temor al fracaso (sentimiento que suele estar encubierto y debemos ayudar a expresar), incremento ponderal, falta de apoyo, depresión, disfrute del tabaco.
Repetición La intervención motivacional consiste en dar la información necesaria para educar, tranquilizar y motivar. Debería repetirse a cada paciente no motivado que visita la consulta. La duración no debe superior a 10 min y el consejo debe repetirse en cualquier visita por cualquier motivo. A los fumadores que han fracasado en intentos previos, se les debería comunicar que la mayoría de personas intenta dejar de fumar de forma repetida antes de conseguir el éxito. Desde el momento en que el paciente manifiesta su voluntad de dejar de fumar mediante el establecimiento de una fecha, y se somete a tratamiento específico y seguimiento programados, se considera que la intervención es intensiva.
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Intervención intensiva Definición La intervención intensiva hace referencia a contactos cara a cara entre el profesional y el paciente dispuesto a dejar de fumar. En estos encuentros, se proporciona apoyo psicológico y farmacológico; pueden ser individuales o grupales, y deben durar más de 10 min, durante 4 o más sesiones y más de 30 min de duración total.
Objetivo El objetivo es ayudar a los pacientes dispuestos a dejar de fumar. La intervención intensiva es más efectiva que la intervención breve y debe realizarse siempre que sea posible (GR A)10.
Descripción – Señalar al paciente una fecha para dejar de fumar que idealmente debería establecerse en el plazo de 2-4 semanas. Comunicar a la familia, amigos y compañeros de trabajo que va a dejar de fumar y solicitar su comprensión y apoyo. – Anticiparse a las dificultades de un intento planificado de dejar de fumar, particularmente durante las primeras semanas. Incluir información sobre los síntomas de abstinencia de la nicotina. – Entregar folletos o los libros de autoayuda. Estos materiales tienen un impacto marginal pequeño, pero real, y mejoran el resultado del conjunto de la intervención. – Si el paciente ha fracasado en intentos previos sin tratamiento farmacológico, se le ofrecerá este tipo de apoyo. El tratamiento farmacológico es útil para superar la dependencia física que suele durar unas 3 semanas y que es la primera causa de recaídas tempranas (los primeros 2 meses). – Se recomienda eliminar los productos del tabaco (cigarrillos, puros, tabaco de pipa), y objetos relacionados (ceniceros, mecheros) de su entorno familiar y laboral. Antes de dejar de fumar, el paciente debe evitar hacerlo en los lugares en los que pasa mucho tiempo (en el trabajo, en el domicilio o en el coche). – Prestar asesoramiento práctico para resolver problemas y aprender habilidades. Es esencial la abstinencia total. “Ni una sola calada después de la fecha para dejar de fumar”. Puesto que alcohol y café son sustancias que se asocian intensamente al cigarrillo, es recomendable evitarlas por completo durante las primeras semanas.
– Atender al entorno: dejar de fumar es más difícil cuando hay otro fumador en el domicilio. Los pacientes deberían animar a sus familiares a dejar de fumar conjuntamente o, al menos, no fumar en su presencia. En los pacientes en los que está indicada la intervención intensiva, también está indicado casi siempre el tratamiento farmacológico, y es tarea del profesional sanitario animar al paciente a considerar esta posibilidad.
Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico debe ofrecerse a todo paciente fumador que quiera hacer un serio intento de abandono (GR A), a excepción de los casos en los que hayan contraindicaciones o en situaciones especiales (embarazo, adolescentes, fumadores de menos de 10 cigarrillos/día) en los que habrá que individualizar la decisión de forma cuidadosa16. El tratamiento farmacológico debe indicarse siempre en el contexto de la intervención intensiva. Hay 2 grupos de tratamientos farmacológicos de primera línea: a) los sustitutivos de la nicotina y el hidrocloruro de bupropión de liberación prolongada, y b) la vareniclina. Todos son tratamientos eficaces de primera línea (GR A) aunque no hay criterios para preferir uno frente a otro17 (tabla 6). Para decidir qué tratamiento utilizar en cada caso, se deben tener en cuenta los aspectos siguientes:
1. Grado de motivación y aceptabilidad del tratamiento. 2. Disponibilidad de asesoramiento o ayuda. 3. Historia de intentos de abandono anteriores y procedimientos de ayuda utilizados. 4. Valoración de contraindicaciones y potenciales efectos nocivos. 5. Preferencias personales del fumador en el uso de uno u otro tratamiento.
Tratamientos farmacológicos de primera línea (tabla 6) Tratamiento sustitutivo con nicotina10 Sirve para aliviar el síndrome de abstinencia. Hay diferentes presentaciones de venta libre en farmacias (chicles, parches, comprimidos, etc.). En Espa-
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Parches de 16 h: 1 parche/día 15 ⫻ 4 semanas 1 parche/día 10 ⫻ 4 semanas 1 parche/día 5 ⫻ 4 semanas Parches de 24 h: 1 parche/día 30 ⫻ 4 semanas 1 parche/día 20 ⫻ 4 semanas 1 parche/día 10 3 4 semanas
2 mg/1-2 h Máximo: 30 mg/día
Aunque la TSN, en cualquiera de sus formas, no presenta una contraindicación absoluta, debe ser cuidadosamente valorada en: – Fumadores menores de 18 años – Mujeres embarazadas y durante la lactancia – Personas con alteraciones cardiovasculares inestables (IAM reciente, arritmias cardíacas, etc.) – Pacientes con diabetes mellitus, úlcera péptica, hipertiroidismo e insuficiencia renal y/o hepática
Está contraindicado en: Antecedentes de trastornos de la alimentación Trastorno bipolar Cirrosis hepática grave Usuarios de IMAO en las últimas 2 semanas Pacientes con tumor en el SNC Pacientes en proceso de deshabituación alcohólica o de retirada de benzodiacepinas Mujeres embarazadas y en período de lactancia Precaución en menores de 18 años
Precaución en caso de enfermedad psiquiátrica mayor e ideación suicida No usar en embarazo y lactancia Reducir dosis en insuficiencia renal
3 meses 3 meses aunque tratamientos de 8 semanas han resultado igualmente eficaces
3 meses
7-9 semanas
3 meses
Precauciones/contraindicaciones
Aumento de salivación Irritación cutánea Insomnio
Irritación oral y de garganta
Irritación oral Dolor articulación mandibular Dispepsia, hipo, mal sabor de boca
Insomnio Boca seca Náuseas Hipersensibilidad: erupción, urticaria, prurito, y en el 0,1% reacciones graves Convulsiones en el 0,1% de los pacientes
Náuseas Cefalea Insomnio y sueños anormales anormales Estreñimiento y flatulencia Vómitos
Efectos adversos
IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; IH: insuficiencia hepática; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; IR: insuficiencia renal; SNC: sistema nervioso central. aSe indican todas las marcas comerciales disponibles en España. bPorcentaje de fumadores con abstinencia a los 12 meses. Tomada de Fiore et al10.
23,7; IC del 95% (21,3-25,8) Los parches de 16 o 24 h tienen la misma eficacia
20%; IC del 95% (15-25%)
19%; IC 2-4 mg/2 h, hasta del 95% un máximo de 60 (16,5-21,9%) mg/día Para fumadores con alta dependencia deben utilizarse los de 4 mg
150 mg durante los primeros 6 días, posteriormente 150 mg, 2 veces al día En mayores de 65 años, IH, IR ajustar a dosis de 150 mg/día Hay que iniciar el tratamiento 1-2 semanas antes de dejar de fumar
0,5 mg ⫻ 3 días; 0,5 mg/12 h ⫻ 3 días; 1 mg/12 h durante 12 semanas
Duración
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Chicle de nicotina Nicomax®, chicles de 2 mg Nicorette®, chicles de 2 y 4 mg Nicotinell®, chicles de 2 y 4 mg Comprimido de nicotina Nicotinell Mint® comprimidos de 1 mg Parche de nicotina Nicorette®, parches de 16 h en presentación de 15,10 y 5 cm Nicotinell TTS®, parches de 24 h en presentación de 30,20 y 10 cm Niquitin Clear®, parches de 24 h en presentación de 21,14 y 7 cm
24,2 %; IC del 95% (22,2-26,4)
33,2; IC del 95% (28,9-37,8)
Vareniclina Champix®, comprimidos de 0,5 y 1 mg
Dosis
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Bupropión Zyntabac®, comprimidos de 150 mg de liberación prolongada Elontril®, comprimidos de 150 y 300 mg de liberación modificada
Eficaciab
Fármacoa
Tabla 6. Tratamiento farmacológico
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ña no se han comercializado el aerosol nasal ni el inhalador bucal. Las diferentes presentaciones se han mostrado eficaces y no hay suficiente evidencia para recomendar una forma de tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN) respecto a otra10. Se diferencian en su farmacocinética: los parches consiguen unas dosis estables de nicotina en sangre durante 16-24 h, mientras los otros productos actúan de forma más rápida, pero durante períodos más breves. La posología de la TSN depende del número de cigarrillos fumados por día, pero la mayoría de casos se adaptan bien a una pauta estándar. La duración del tratamiento suele ser, en la mayoría de los casos, de 8 semanas, pero puede alargarse hasta 12 o más semanas en los casos en que la dependencia continúe. No es imprescindible que se realice una disminución gradual de la dosis. La TSN debe suspenderse si el paciente vuelve a fumar. Los efectos adversos más frecuentes son reacciones locales e insomnio. No suelen provocar el abandono del tratamiento. La TSN no está contraindicada en el postinfarto, a partir de los 15 días del episodio, ni en el embarazo. Es algo menos eficaz en mujeres que en varones10.
Bupropión10 Es un antidepresivo que inhibe la recaptación de dopamina y noradrenalina. No se conoce exactamente su mecanismo de acción, pero parece que actúa en los mecanismos relacionados con la adicción y la abstinencia. Puede utilizarse en fumadores con dependencia baja, moderada o alta a la nicotina, sin diferencia de efecto según el sexo. Está contraindicado en casos de epilepsia, sospecha de tumor cerebral, alcoholismo en rehabilitación y, en general, cualquier condición que disminuya el umbral convulsivo. También está contraindicado en la anorexia nerviosa. Los efectos secundarios más frecuentes son insomnio y boca seca, pero el más grave es la aparición de convulsiones en el 0,1% de los pacientes. La administración concomitante con medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo aumenta el riesgo. Entre estos medicamentos se encuentran: antipsicóticos, antidepresivos, teofilina, tramadol, quinolonas, etc. Su eficacia es independiente de su efecto antidepresivo.
Vareniclina10 Es un antagonista de los receptores de la nicotina ␣42 y tiene un efecto agonista parcial, por lo que reduce el deseo compulsivo de fumar y, en paralelo, reduce también el placer que proporciona fu-
mar un cigarrillo. Es un fármaco más eficaz que el bupropión y, en principio, con menos contraindicaciones absolutas 10,17 . Suele provocar náuseas (20-30%) y alteraciones del sueño, pero en general son efectos transitorios y bien tolerados, aunque en algunos casos debe suspenderse la medicación. Es eficaz también en dosis de 1 mg (25,4; intervalo de confianza del 95%: 19,6-32,2) pero menos que a la dosis de 2 mg10. No debería usarse en casos de enfermedad psiquiátrica mayor e ideación suicida, hasta que se obtengan más evidencias sobre algunos efectos adversos observados después de su comercialización. Hay que suspender el tratamiento en caso de cambios en el comportamiento, agitación y/o estado de ánimo deprimido que no sean típicos del paciente, y/o ideas o comportamiento suicida. No es seguro su uso en: pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión mayor, ya que pueden experimentar un empeoramiento de su enfermedad psiquiátrica. Debe indicarse a los pacientes que no conduzcan, manejen maquinaria compleja o realicen actividades potencialmente peligrosas (pilotos) hasta que conozcan si este medicamento afecta a su capacidad para realizar estas actividades18. Se están desarrollando estudios farmacogenéticos para poder predecir la respuesta a los fármacos de primera línea, pero por el momento no hay evidencia científica para recomendar en primer lugar una u otra de estos tratamientos de primera línea10.
Tratamientos farmacológicos de segunda línea Se trata de fármacos que la Dirección General de Farmacia del Ministerio de Sanidad y Consumo no ha aprobado como medicamentos específicos para tratar la dependencia al tabaco. Pueden presentar más efectos adversos y potencialmente más graves que los fármacos de primera línea. Este tratamiento sólo debe utilizarse cuando los de primera línea hayan fracasado o estén contraindicados. Los principales medicamentos de segunda línea son la nortriptilina y la clonidina. Tiene un nivel de evidencia (GR A)10.
Clonidina Es un agonista noradrenérgico-␣2 que suprime la actividad simpática. Se ha mostrado eficaz en el tra-
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tamiento de la adicción a la nicotina, y dobla los efectos respecto al tratamiento placebo. En la mayoría de los ensayos clínicos ha demostrado ser más eficaz en las mujeres que en los varones. En relación con los fármacos de primera línea, su principal inconveniente está en que presenta tasas de abandono del tratamiento mayores, debido a los efectos secundarios10.
Nortriptilina Se trata de un antidepresivo tricíclico, útil para el tratamiento del tabaquismo, con propiedades básicamente noradrenérgicas y, en menor medida, dopaminérgicas. También dobla la tasa de abstinencia con respecto al placebo. Parece que su actividad en el tratamiento de la adicción al tabaco no está asociada con la existencia de síntomas depresivos10.
Tratamiento combinado El tratamiento combinado que parece más eficaz (GR A) es la asociación de parches y chicles de nicotina, puesto que la combinación aumenta a largo plazo las posibilidades de dejar de fumar en comparación con la monoterapia de parches (1,42; 1,14-1,76) 19. También hay evidencia para utilizar la asociación parche de nicotina más bupropión, pero no TSN más nortriptilina10. En la tabla 6 se recogen la posología y las contraindicaciones de las distintas alternativas terapéuticas. Si los fumadores fracasan con el TSN, el bupropión o la vareniclina, puede reiniciarse el tratamiento transcurrido un plazo de 3-6 meses desde que se volvió a fumar. Diversos tratamientos ensayados no se han demostrado realmente eficaces y en la actualidad no se recomiendan los ansiolíticos, los antidepresivos (excepto bupropión y nortriptilina), la acupuntura y la homeopatía. El rimonabant, inhibidor de los receptores cannabinoides tipo CB1, despertó un interés inicial, pero los resultados en la deshabituación del tabaco no son concluyentes20.
Seguimiento Hay que acordar y programar los contactos de seguimiento bien de forma personal, bien por teléfono.
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Posteriormente, los contactos se establecerán según el tratamiento que se determine y las necesidades individuales de apoyo: síntomas de abstinencia intensos, personalidad dependiente, cuando las medidas tomadas no sean suficientes, etc. (tabla 7).
Prevención de recaídas La mayoría de los individuos que inician la acción de dejar de fumar recaen a corto plazo, por lo que es fundamental prevenir las recaídas. Estas intervenciones deberían formar parte de cada encuentro con un paciente que ha dejado de fumar recientemente (tabla 8): – Todo fumador en proceso de deshabituación debe recibir ánimos de manera convincente para seguir la abstinencia. – Deben formularse preguntas abiertas (p. ej., ¿cómo le ha ayudado haber dejado de fumar?) para iniciar la resolución de problemas. El profesional sanitario debería fomentar la discusión activa del paciente acerca de los temas siguientes:
1. Los beneficios, incluidos los potenciales para la salud que se pueden obtener al dejar de fumar. 2. Cualquier éxito que el paciente haya alcanzado por dejar de fumar (p. ej., duración de la abstinencia, reducción de los síntomas de abstinencia). 3. Los problemas con los que se ha encontrado o las amenazas anticipadas para el mantenimiento de la abstinencia (p. ej., depresión, aumento de peso, alcohol, otros fumadores en su domicilio).
Síndrome de abstinencia Los síntomas floridos comienzan entre el segundo y el tercer días, y suelen durar hasta la tercera semana, pero en algunos pacientes el síndrome de abstinencia puede durar hasta 6 meses. Las ganas intensas de fumar duran escasos minutos o segundos, cada vez son menores y no son acumulables. En la tabla 9 se presenta un listado con los síntomas más frecuentes y las recomendaciones para paliarlos. Entre la primera semana y el mes puede ocurrir que aparezcan síntomas respiratorios: tos, carraspera, picor de garganta, disfonía o afonía, aumento de la expectoración. Esto es una indicación de que el epitelio se regenera y empieza a funcionar normalmente.
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Tabla 7. Secuencia de actividades de seguimiento Primera semana después de dejar de fumar Dar consejos sobre cómo afrontar situaciones difíciles Valorar el síndrome de abstinencia Si el paciente está con tratamiento farmacológico, controlar su cumplimiento y efectos adversos Se reforzará el apoyo del entorno familiar, social y laboral Se identificarán los beneficios y las dificultades de no fumar Informar sobre la aparición de un duelo (falsa sensación de pérdida de un amigo: el tabaco). Durante este período, hay que ayudarle a no bajar la guardia Posibilitar medidas más agresivas si el paciente así lo solicita (instaurar, añadir o combinar fármacos, alargar el tiempo del tratamiento, derivar al especialista, etc.) Segunda semana después de dejar de fumar Valorar la presencia de sensación de vacío, aumento de apetito y alteraciones del sueño Comprobar la disminución del síndrome de abstinencia física Identificar los beneficios y reforzarlos Control de los fármacos (cumplimiento y efectos adversos) Hay que reforzar el apoyo del entorno Al mes de dejar de fumar Informar de la posible aparición de una falsa sensación de seguridad. Insistir en no dar ni una sola calada Identificar los beneficios y reforzarlos Controlar los fármacos (cumplimiento, efectos adversos y cambios de pauta si se precisan) A los 2 meses de dejar de fumar Valorar las fantasías sobre el control obtenido. Prevenir las recaídas de tipo social Pesar Identificar los beneficios y reforzarlos Cambiar/suspender la pauta de fármacos FELICITAR Al año de dejar de fumar FELICITAR Mantener la identificación de los beneficios a largo plazo y reforzarlos Prevenir las recaídas de tipo social
Criterios de derivación Los principales grupos de pacientes susceptibles de ser atendidos en una unidad de tabaquismo serían los siguientes21:
1. Pacientes que, después de haber realizado 3 o más intentos serios de abandono del consumo de tabaco, correctamente tratados por un profesional sanitario, no han dejado de fumar. 2. Pacientes con enfermedades psiquiátricas que, estando controladas, quieran abandonar el tabaco. 3. Pacientes que presentan serios problemas de salud relacionados con el uso de tabaco (cardiopatía isquémica descompensada de menos de 3 meses de evolución, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial descompensada, arritmias cardíacas graves no controladas, enfermedad vascular no controlada, etc.).
4. Pacientes que han experimentado otros trastornos adictivos. 5. Fumadoras embarazadas que desean dejar de fumar y no pueden conseguirlo sin ayuda especializada. 6. Población de riesgo sociosanitario alto.
Situaciones especiales Embarazo y lactancia El consumo de cigarrillos es la causa más predecible de trastornos gestacionales, como: bajo peso al nacer, muerte fetal o riesgo de aborto espontáneo. No obstante, sólo alrededor del 30% de mujeres fumadoras embarazadas dejan de fumar durante el período gestacional o de lactancia22. El objetivo de la intervención es conseguir cuanto antes la absti-
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Tabla 8. Prevención de las recaídas. La información se individualiza según los problemas encontrados para el mantenimiento de la abstinencia. Estas intervenciones más intensivas de la recaída pueden prestarse durante un contacto de seguimiento (personal o telefónicamente) Problemas
Respuestas
Falta de apoyo para dejar de fumar
Programar las visitas o las llamadas telefónicas de seguimiento con el paciente (circunstancias personales, evolución individual) Ayudar al paciente a identificar puntos de apoyo en su entorno Remitir al paciente a una organización adecuada que ofrezca asesoramiento o apoyo (especificando los recursos) Si estos síntomas son significativos: prestar asesoramiento, prescribir medicación apropiada o remitir al paciente al especialista Si el paciente manifiesta un prolongado deseo de fumar u otros síntomas de abstinencia, considerar la ampliación del uso del tratamiento farmacológico o añadir/combinar fármacos para reducir los síntomas graves Recomendar el inicio o el incremento de la actividad física; no fomentar dietas estrictas Tranquilizar e informar sobre la elevada frecuencia de un ligero aumento de peso al dejar de fumar, que parece ser autolimitado Destacar la importancia de una dieta sana y baja en calorías Mantener al paciente con fármacos que retrasan el aumento de peso (p. ej., bupropión y sustitutivos de la nicotina, en particular chicles) Recordar que seguir fumando equivale a una sobrecarga de 40 kg para el sistema cardiovascular Tranquilizar e informar al paciente sobre la elevada frecuencia de estos sentimientos Recomendar actividades gratificantes Indagar que el paciente no haya empezado a fumar periódicamente Destacar que empezar a fumar (incluso una calada) incrementará el ansia y dificultará aún más dejar de fumar
Estado de ánimo negativo o depresión
Síntomas prolongados o graves de abstinencia
Aumento de peso
Disminución de la motivación/ sentimiento de privación
nencia completa. Idealmente, debería realizarse una captación temprana en la consulta de atención primaria, cuando la mujer acude con la intención de quedarse embarazada, y realizar una intervención que implique también al otro miembro de la pareja y al resto de la familia. Sin embargo, la intervención intensiva debe ofrecerse en cualquier momento del embarazo (GR A)10.
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La motivación es una pieza clave para que la intervención tenga éxito y el embarazo es un momento muy propicio para que la mujer fumadora pase a contemplar la posibilidad de abandonar el hábito. Una vez confirmado el embarazo, si no ha dejado de fumar, la conducta a seguir es la misma que en cualquier fumador aunque están especialmente indicadas las intervenciones intensivas (fig. 1).
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Tabla 9. Síntomas del síndrome de abstinencia y recomendaciones para disminuirlos Síntomas
Recomendaciones
Deseo muy fuerte de fumar
Realizar 3 respiraciones profundas reteniendo el aire el máximo tiempo posible, pensando en lo que está haciendo Beber agua o zumos Masticar chicles sin azúcar o comer una manzana, fresas, naranja o chupar una rodaja de limón Saber que estas ganas tan intensas de fumar cada vez serán menores y menos frecuentes y que no se acumulan Evitar el café, las bebidas de cola, el té. Tomar tila o valeriana Hacer más ejercicio Intentar técnicas de relajación Ducha o baño templado Intentar técnicas de relajación Dieta rica en fibras (fruta con piel, verdura, legumbres) Beber mucha agua No exigirse un alto rendimiento durante las primeras semanas Evitar las bebidas alcohólicas Caminar, tomar un baño, intentar técnicas de relajación Evitar el café y las bebidas con cafeína Beber mucha agua y zumos sin azúcar Vigilar la ingesta de azúcares refinados y de alimentos ricos en calorías Aumentar las horas de sueño
Insomnio
Dolor de cabeza Estreñimiento Dificultad de concentración Nerviosismo Hambre Cansancio
En una primera intervención, en la embarazada se utilizan tratamiento intensivo sin apoyo farmacológico. Si fuera necesario, previa valoración de riesgos y beneficios, se utilizaría el TSN, preferiblemente en forma de chicles, comprimidos o parches de 16 h, y es mejor realizar el tratamiento durante el segundo trimestre del embarazo y mediante consentimiento informado explícito y documentado (GR B)10. En el seguimiento, los controles se realizarán con la misma periodicidad que al resto de fumadores. Debido a la tasa alta de recaídas, es muy importante el control posparto, que se desarrollará desde las diferentes consultas, incluida el médico (o enfermera) de familia. En estas visitas es importante recalcar los aspectos referidos a la salud del niño y al papel ejemplarizante de los padres.
Adolescentes En las primeras fases, el adolescente es un fumador ocasional, dado que no fuma a diario. Debido al gran poder adictivo de la nicotina, tienen un riesgo alto de convertirse en fumador adicto, por lo que, en la práctica, debe considerarse fumador a efectos de la intervención breve23.
En niños y adolescentes, no hay suficiente evidencia de que ninguna actuación clínica (desde pediatría o medicina de familia) sea eficaz cuando se ofrece de forma sistemática e indiscriminada (GR C). No hay evidencia para utilizar tratamiento farmacológico en menores de 18 años (GR C)24. Sin embargo, se debe ofrecer consejo mínimo, información y tratamiento (TSN) cuando el joven lo solicita expresamente (GR B)10. Actualmente, se dispone de algunos programas preventivos, desarrollados en el contexto escolar, que se han mostrado eficaces. Se trata de programas basados en el aprendizaje de habilidades o en cómo hacer frente a la presión social, aunque no son siempre los que se implantan25. Lo más efectivo en la prevención es reducir la accesibilidad (política de impuestos y control de puntos de venta) y regular estrictamente la publicidad. Fuera de este contexto normativo, los programas preventivos basados en la información y la educación de los menores resultan poco eficaces.
Pacientes con enfermedad psiquiátrica Actualmente, se está incrementando el número de pacientes que quieren dejar de fumar y presentan alguna enfermedad psiquiátrica. Se puede tratar de la psico-
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patología asociada al consumo de tabaco en los que acuden a tratamiento y a cierta psicopatología que aflora en una parte de quienes dejan de fumar, fundamentalmente depresión, o del número de personas que acuden a tratamiento y que tienen al mismo tiempo un problema de alcoholismo o de esquizofrenia. Estas relaciones entre fumar y psicopatología tienen como resultado una dificultad mayor para dejar de fumar en las personas que presentan comorbilidad, así como una mayor vulnerabilidad al inicio del consumo y a las recaídas. Estos pacientes requieren tratamiento especializado intensivo, cuyos profesionales hayan sido debidamente formados en tabaquismo y dispongan de protocolos adecuados para esta asistencia.
Pacientes con problemas de adicción a otras drogas Además del alcoholismo, el tabaquismo puede presentarse asociado a la dependencia a otras drogas, como el cannabis, la cocaína, las drogas sintéticas o la heroína. Estos pacientes no suelen tener buen pronóstico en tabaquismo, hasta que no se haya producido y consolidado la abstinencia de los otros consumos, pero en todo caso deben ser atendidos en servicios asistenciales especializados.
en particular las vasculopatías, la enfermedad respiratoria y ciertos tipos de cáncer. El ingreso en el hospital ofrece una oportunidad de ayudar a las personas a dejar de fumar. Las personas ingresadas en el hospital pueden estar más dispuestas a recibir ayuda en un momento en el que se sienten vulnerables y pueden encontrar más fácil dejar de fumar en un ambiente donde el tabaco está prohibido. La prestación de servicios para abandonar el tabaquismo durante la hospitalización puede incrementar el número de personas que intentan y mantienen el deseo de abandonar el consumo de tabaco. El tratamiento farmacológico, unido a las intervenciones conductuales de intensidad alta, que incluyen al menos un mes de contacto de seguimiento, son efectivas para promover el abandono del tabaco en pacientes en situación de hospitalización, además de ser altamente coste-eficaces, ya que reducen los días de estancia hospitalaria, así como el número de futuras hospitalizaciones26.
Aspectos organizativos de las intervenciones en tabaco
Pacientes que deben afrontar una intervención quirúrgica
Ámbito
El consumo de tabaco constituye un factor de riesgo ante una intervención quirúrgica y posteriormente a ella. Dejar de fumar antes de una intervención disminuye el riesgo de complicaciones; por lo tanto, es deseable que si el/la paciente no puede dejar de fumar de forma permanente, lo haga al menos durante las 6 semanas antes de la intervención. El uso de la TSN como tratamiento de reducción de riesgo, puede utilizarse en los pacientes que no quieren dejar de fumar completamente10. En este marco, cabe resaltar la importancia que puede tener la intervención de profesionales de la salud (anestesistas y profesionales de la cirugía) durante la consulta de preanestesia, que pueden ofrecerle la opción terapéutica más adecuada en cada caso, para promover el abandono del consumo de tabaco antes de la intervención quirúrgica.
El consejo breve y mínimo se puede y debe administrar aprovechando cualquier contacto con los fumadores, en cualquier contexto asistencial, por cualquier motivo y una vez orientado el problema que motivó la demanda27. El consejo intensivo precisa un tiempo y espacio concretos, por lo que deben citarse estos pacientes en una consulta específica, disponiendo al menos de 15 min para cada sesión.
Pacientes en situación de hospitalización El tabaquismo está implicado en muchos de los problemas de salud que ocasionan la hospitalización,
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Formato Las intervenciones grupales son igual de eficaces que las individuales, pero unas no sustituyen a otras. La base de toda intervención debe ser la individual, pues es la que alcanza más cobertura poblacional. La intervención grupal se encuadra dentro de las intervenciones intensivas y es posible que en algunos casos resulte más eficiente, aunque no hay evidencia científica de que efectivamente lo sea. Las intervenciones telefónicas también se han mostrado eficaces9.
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Población diana Son candidatos a intervención intensiva los pacientes que quieran dejar de fumar, que solicitan ayuda para ello y que cumplen los criterios siguientes: 1. Dispuestos a fijar una fecha para dejar de fumar en las 4 semanas siguientes. 2. Fuman el primer cigarrillo en los primeros 60 min después de levantarse o fuman más de 10 cigarrillos/día (cualquiera de las 2).
Proveedores La intervención la puede administrar indistintamente el personal médico o el personal de enfermería28. El personal de enfermería puede recomendar libremente el TSN, dado que este tipo de fármacos es de libre prescripción y no precisa receta médica.
Materiales Folletos de autoayuda. Preferiblemente los modelos puestos a disposición por las sociedades científicas, las comunidades autónomas o el Ministerio de Sanidad, que suelen estar disponibles en las páginas web que se citan a continuación: Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT) http://www.cnpt.es/docu_pdf/Guia05.pdf Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo www.sedet.es Enlace con la página sobre tabaco para profesionales de atención primaria de la SEMFYC www.gat-semfyc.com/paginas/inicio.htm Ministerio de Sanidad y Consumo www.msc.es Andalucía www.juntadeandalucia.es Aragón www.aragonsintabaco.com Canarias www.gobiernodecanarias.org Cantabria www.saludcantabria.org Cataluña www.gencat.es Extremadura www.sanidaddigital.org Galicia
www.sergas.es La Rioja www.dejaloygana.com Madrid www.ganavida.org Murcia www.murciasalud.es Navarra www.cfnavarra.es También conviene disponer por todo el centro carteles relacionados con el abandono del tabaco con mensajes del tipo “Podemos ayudarle a dejar de fumar” y trípticos informativos en los mostradores de admisión. Esto crea un ambiente favorable a la intervención. Báscula. Es necesaria para controlar el peso de los fumadores y tranquilizarlos sobre la relatividad de la ganancia ponderal. Esfigmomanómetro. Es útil en caso de prescribir fármacos con efecto en la presión arterial (nortriptilina). Por lo demás, la presión arterial es una determinación independiente del protocolo de tabaco y no hay motivo para controlarla por el hecho de ser fumador, más allá de la valoración periódica del riesgo cardiovascular. Espirómetro. La espirometría es normal en la mayoría de los fumadores asintomáticos de mediana edad. En algunos casos, el refuerzo negativo para dejar de fumar puede convertirse involuntariamente en un refuerzo positivo para no abandonar el tabaco si la espirometría es normal. Por otra parte, los estudios realizados hasta la fecha no han demostrado una utilidad añadida como factor motivador que tenga una expresión en la tasa de cesaciones. Por lo tanto, la espirometría no forma parte obligada del protocolo de tabaco, fuera del entorno de la neumología29. Cooximetría. Aunque no es imprescindible, es interesante comprobar la abstinencia mediante el medidor del monóxido de carbono (cooximetría). Esta determinación es simple y barata. La medición del monóxido de carbono tiene un efecto motivador a través de un proceso de biorretroalimentación, que implica un incremento marginal de la tasa de abstinencias30.
Bibliografía 1. IARC, International Agency For Research On Cancer; Monographs of the evaluation of carcinogenic risk to humans. Tobacco smoke and involuntary smoking. Vol. 83. Lyon, France: 2004.
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ACREDITACIÓN DEL PROGRAMA FMC 2008
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l Programa de Formación Médica Continuada en Atención Primaria consta de los siguientes elementos con acreditación: • Diez números regulares de la revista. • Cinco protocolos. • Un curso.
Cada número de la revista tiene 1,3 créditos (13 créditos para los 10 números). A medida que se publique el resto de actividades se informará de la acreditación de cada una de ellas. En el año 2007, la totalidad del programa obtuvo el equivalente a más de 100 horas acreditadas. El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cómodo, conservando la adecuación metodológica y el rigor característico del programa. Ventajas del curso en Internet: • Los suscriptores podrán realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados y conocer de forma inmediata si han superado los requerimientos mínimos exigidos (80%). • Los diplomas acreditativos de cada evaluación realizada podrán descargarse inmediatamente desde Internet. Por cada número evaluado se dispondrá de un diploma acreditativo. • En la web (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), además de las preguntas correspondientes a cada elemento acreditado, los suscriptores dispondrán de los enlaces a los números publicados. Evaluaciones: • Las evaluaciones se realizarán a través de Internet (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), respondiendo a un cuestionario tipo test. • Para los suscriptores que prefieran enviar los cuestionarios por correo postal, a través de internet podrán imprimir los PDF correspondientes. En estos casos, la disponibilidad de los diplomas acreditativos tendrá un retraso de 3 meses. • La fecha definitiva para la entrega de evaluaciones es el 31 de enero de 2009. Publicación de respuestas correctas: • Las respuestas correctas correspondientes a todo el año 2008 se publicarán en la revista y en Internet en marzo de 2009.
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ACTIVIDAD ACREDITADA 2008
1,5 Programa de actualización en Medicina de Familia y Comunitaria
CRÉDITOS POR FASCÍCULO
FMC
COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA
Formación Médica Continuada en Atención Primaria
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CONSELL CATALÀ DE LA FMC
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T E S T
D E
A U T O E V A L U A C I Ó N
FMC: Protocolo de abordaje del tabaquismo 1.
A continuación señale cuál de las afirmaciones siguientes es cierta: Fumador es la persona que fuma más de 1 cigarrillo/día durante más de 1 año. Las personas que fuman menos de 3 cigarrillos/día no pueden considerarse fumadores. El tabaco es la causa más importante de morbilidad y mortalidad prematura prevenible. Debido a que la intervención sobre el tabaco es menos coste-efectiva que sobre la hipercolesterolemia o la hipertensión arterial no está subvencionado por el Sistema Nacional de Salud. ■ e. El tabaco es la causa del 4% de las muertes en España. ■ ■ ■ ■
a. b. c. d.
2. ■ ■ ■ ■ ■
a. b. c. d. e.
Usted ha decidido iniciar un tratamiento sustitutivo de nicotina (TSN) mediante parches a un paciente con dependencia alta. A la semana, éste acude a su consulta diciendo que no puede controlar el impulso de fumar, y no ha podido dejarlo totalmente. ¿Qué acción de las siguientes sería moderadamente más efectiva? Suspender los parches y emplear vareniclina. Cambiar los parches por bupropión. Le diría que no estaba suficientemente motivado y que vuelva dentro de unos meses para repetir el intento. Le añadiría chicles o comprimidos de nicotina. Debe aumentar su ingesta hídrica.
a. b. c. d. e.
Respecto a la intervención breve sobre el tabaquismo, señale la respuesta falsa: Se debe de iniciar en la adolescencia. Tiene que solicitarla el paciente. Consiste en realizar un tratamiento oportunista relativo a su hábito. No suele exceder los 30 min al año. Sirve para prevenir recaídas.
a. b. c. d. e.
En los pacientes no motivados para dejar de fumar, ¿qué medida adoptaría para fomentar el cese del hábito tabáquico? Empezaría señalando los riesgos para su salud en el presente y en el futuro. Recomendaría fumar cigarrillos bajos en alquitrán/nicotina o utilizar de otra forma el tabaco. Esperaría a que esté en fase de contemplación. Si tras una intervención breve el paciente no desea abandonarlo, se lo volvería a repetir en próximas visitas. Emplearía bupropión.
a. b. c. d. e.
En relación con la intervención intensiva para dejar de fumar, señale la respuesta falsa: Se debe ofrecer tratamiento farmacológico a todo paciente que realice un intento serio para dejar de fumar. La espirometría en fumadores asintomáticos menores de 40 años suele ser normal. Realizaría un seguimiento del peso. Utilizaría un cooxímetro. La medida de presión arterial forma parte del protocolo de deshabituación tabáquica.
a. b. c. d. e.
Respecto a la deshabituación tabáquica de la mujer en el embarazo y el puerperio: Se puede emplear bupropión. En una primera intervención, en la embarazada no se utiliza tratamiento farmacológico. Está contraindicado el uso de parches de nicotina. Más del 80% de las fumadoras abandonan el tabaco. Las recaídas tras el parto son poco frecuentes.
3. ■ ■ ■ ■ ■
4. ■ ■ ■ ■ ■
5. ■ ■ ■ ■ ■
6. ■ ■ ■ ■ ■
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7. ■ ■ ■ ■ ■
a. b. c. d. e.
¿Cuál de los síntomas siguientes no corresponde al síndrome de abstinencia del tabaco? Insomnio. Nerviosismo. Cefalea. Dificultad de concentración. Tos.
8.
Respecto al tratamiento farmacológico de deshabituación tabáquica, señale la respuesta falsa: ■ a. La utilización de vareniclina es más eficaz que la de bupropión. ■ b. El tratamiento con parches de nicotina es igual de eficaz que con comprimidos de nicotina. ■ c. Si en el test de Fagerström se obtiene una puntuación de 4, se deben emplear parches de nicotina, mejor que bupropión. ■ d. La vareniclina en dosis de 1 mg/día es menos eficaz. ■ e. La nortriptilina es un fármaco a emplear en segunda línea de tratamiento.
9. ■ ■ ■ ■ ■
a. b. c. d. e.
¿Cuál de las afirmaciones siguientes no es apropiada para aconsejar correctamente a un paciente? Ahora que está enfermo, fume menos. Dejar de fumar es lo mejor que puede hacer por su salud. Podemos ayudarle a dejar de fumar. ¿Sabe que fumar perjudica a su hijo? ¿Sabe usted la cantidad de alquitrán que deposita en sus pulmones?
Caso clínico: Varón de 56 años acude a su consulta por recetas. Usted, aprovechando la visita, realiza una intervención breve sobre el tabaco. Éste responde que fuma unos 20 cigarrillos/día. Al realizar el test de Richmond y preguntarle si dejaría de fumar si pudiera hacerlo, fácilmente responde que no.
10. ■ ■ ■ ■ ■
a. b. c. d. e.
11. ■ ■ ■ ■ ■
a. b. c. d. e.
12. ■ ■ ■ ■ ■
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¿En qué fase se encuentra este paciente? Contemplación. Precontemplación. Acción. Mantenimiento. Preparación.
Este paciente, al cabo de un año, en una de sus visitas, se realiza una nueva intervención breve. En esta ocasión, desea dejar de fumar. Como antecedente personal, presenta una insuficiencia renal de estadio II. ¿Qué fármaco no es recomendable en las dosis señaladas? Vareniclina, a dosis de 2 mg/día. Parches de nicotina, a dosis de 15 mg cada 16 h. Bupropión, a dosis de 150 mg/día. Tratamiento combinado con parches y chicles de nicotina. Caramelos de nicotina de 2 mg.
Usted decide emplear vareniclina. El efecto adverso más frecuente es: Convulsiones. Estreñimiento. Insomnio. Boca seca. Náuseas.
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¿Durante cuánto tiempo debe realizarse el tratamiento con vareniclina para dejar de fumar? 12 semanas. Hasta que cese de fumar. 8 semanas. 4 semanas. 16 semanas.
El paciente está preocupado por el aumento de peso. Para prevenir recaídas, ¿qué medida no emplearía? Dieta estricta. Ejercicio físico. Informar que puede ser autolimitado. Emplear sustitutivos de nicotina. Recordarle que fumar equivale a una sobrecarga de 40 kg para el sistema cardiovascular.
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En relación con la fecha elegida para dejar de fumar, señale la afirmación falsa: No debe ser impuesta. Hay que dejar que la/el interesado elija. Deseable que sea dentro de las 4 semanas de la primera visita. El día elegido será un día que presumiblemente encontrará menos dificultades que otros. Debe haber un período de preparación previo. La debe elegir el profesional en función del estadio del cambio.
Cuando se pregunta a los pacientes si han recibido consejo médico para dejar de fumar, tan sólo admiten que lo han recibido: 50-60%. 30-40%. 10-20%. 70%. Más del 80%. El criterio más sensible y específico para valorar la dependencia es: Número de cigarrillos fumado cada día. Profundidad de las caladas. Intentos previos de abandono del tabaco. Intervalo entre despertar y fumar el primer cigarrillo. Nivel de monóxido de carbono en aire espirado.
En relación con el uso de bupropión, señale la respuesta falsa: Debe mantenerse al menos 7 semanas después de dejar de fumar. Se puede seguir fumando en la primera semana de tratamiento. Las dosis deben separarse al menos 12 h. El efecto adverso más frecuente es el insomnio. Deben descartarse antecedentes de convulsiones.
En relación con los sustitutos de nicotina, señale la respuesta falsa: La posibilidad de dejar de fumar es al menos un 70% mayor que con placebo. Han de usarse en general durante 2-3 meses. Se comienzan a utilizar el día que se deja de fumar. Durante el tratamiento no se debe fumar. Son más eficaces en las mujeres fumadoras que en los varones. 27
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Si un fumador acude a la consulta y transmite que está dispuesto a dejar de fumar en las 4 semanas siguientes, estará en fase de: Contemplación. Precontemplación. Preparación. Mantenimiento. Acción
