Profil Indikator Mutu KARS

Lampiran 1. Profil.Kamus Indikator Mutu Judul Indikator Dasar pemikiran Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Jenis Indikator

Numerator (pembilang) Denominator (penyebut) Target Pencapaian Kriteria: - Inklusi - Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Cara Pengumpulan Data

Sampel Rencana Analisis

Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab

Nama Indikator Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan perundang-undangan. 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi pada pasien). Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran terhadap indikator. Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan suatu kegiatan pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan Sesuai dengan judul indicator yang dinayatakan dalam pengukuran input, proses, outcome, dan proses & outcome. Input : Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk aktifitas/proses Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan Outcome: Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari hasil layanan, Proses & Outcome Outcome : mengukur produk yang dihasilkan untuk menunjang hasil layanan. Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga (benchmark) (benchmark) internal dan eksternal. Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran Indikator Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang akan digunakan untuk melakukan pengukuran Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber data untuk setiap indikator Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data. Metode yang digunakan dapat berupa: a. Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu. b. Concurrent : pengumpulan data yang dilakukan secara langsung pada saat proses berjalan. Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar sampel disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik. Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang dikumpulkan menjadi informasi yang berguna untuk menentukan langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan pembuatan keputusan. Bisa berbentuk diagram garis, diagram batang, diagram pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data. - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu. waktu. - Diagram batang digunakan untuk menampilkan m enampilkan data pembanding beberapa kategori. - Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi. Nama formulir pengambilan data Nama formulir rekapitulasi data Nama formulir validasi data Pejabat yang bertanggung terhadap capaian indikator mutu

Lampiran 2. PROFIL/KAMUS INDIKATOR MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT 1.

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar pemikiran

Permenkes Nomor 11 Tahun 2017

Dimensi Mutu

1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Aksesibilitas 4. Keselamatan

V

5. Fokus kepada pasien

V

6. Kesinambungan Tujuan

Terlaksananya pasien.

proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan

Definisi Operasional

Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain : 1. pemberian obat 2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi 3. pemberian darah dan produk darah 4. pengambilan specimen 5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu: 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat 2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus 3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah. 4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan 5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan

terapi (operasi, debridement dll) Jenis Indikator

Struktur

Proses

v

Outcome

Proses & Outcome

Numerator (pembilang)

Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

Denominator (penyebut)

Jumlah proses pelayanan yang di observasi

Target Pencapaian

100%

Kriteria: - Inklusi

Semua pasien

- Eksklusi Formula

N/D x 100%

Sumber data

sensus pada saat pengambilan data/ observasi

Frekuensi pengumpulan data

Bulanan

Periode analisis

3 bulan

Cara Pengumpulan Data

Concurrent

Sampel

Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik. Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

Rencana Analisis Data Data

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu - diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar unit

Instrumen Pengambilan Data

1. formulir sensus harian 2. formulir rekapitulasi bulanan

Penanggung Jawab

Pejabat penanggung jawab pelayanan

2.

Waktu Tanggap Pelayanan

Judul Indikator

Emergency

Dasar pemikiran

UU 44/2009 pasal 29

Dimensi Mutu

Respon Time Gawatdarurat ≤ 5 menit).

(Waktu

Tanggap

Pelayanan

1. Efisiensi 2. Efektifitas

v

3. Aksesibilitas 4. Keselamatan

v

5. Fokus kepada pasien 6. Kesinambunga Tujuan

Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat darurat.


Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.

Jenis Indikator Struktur

Proses

v

Outcome

Proses & Outcome


Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan


Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.

Target

100 %

Kriteria: - Inklusi

Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;

-

pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.

situasi bencana ( disaster )/musibah )/musibah massal.

Eksklusi Formula

Numerator . men me nit X 100% Denominator

Sumber data

Sensus harian


Setiap bulan

Periode analisis

Tiga bulan sekali


Retrospektif dengan menggunakan sampel

Sampel

Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka diambil total populasi. Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik


Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu


Formulir Pengumpulan data emergency response time Formulir Rekapitulasi Bulanan Kepala Instalasi Gawat Darurat

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen) manajemen)

Judul Indikator

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar pemikiran Dimensi Mutu

1. Efisiensi

v

2. Efektifitas

v

3. Aksesibilitas

v

4. Keselamatan 5. Fokus kepada pasien

v

6. Kesinambungan

v

Tujuan

Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja


Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis. Catatan: Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas pasien. Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.


Proses

v

Outcome

Proses & Outcome


Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey


Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

≤ 60 menit

Target Kriteria: - Inklusi

Semua pasien yang berobat di poliklinik

- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil Formula

Numerator . men menit Denominator

Sumber data

Formulir pengambilan data rawat jalan


1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Cara Pengumpulan Data Sampel

Rencana Analisis Data

Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu


Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan Formulir Rekapitulasi Bulanan

Penanggung Jawab

Kepala Instalasi Rawat Jalan

4.

Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator

Penundaan Operasi Elektif



3. Aksesibilitas 4. Keselamatan

v


v


Tergambarnya kecepatan penjadwalan operasi


Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan. Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan. Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru


Proses

v

pelayanan

Outcome

bedah

v

dan

Proses & Outcome


Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah


Jumlah pasien operasi elektif

Target Pencapaian

<5%

Kriteria: - Inklusi

ketepatan

2 hari RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi) RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif

- Eksklusi

Penundaan atas indikasi medis

Formula

Numerator . X 100% men me nit Denominator

Sumber data

Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.

Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi Data kamar operasi Frekuensi pengumpulan data

Bulanan

Periode analisis

Pertiga bulan


Retrospektif

Sampel

Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.


Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.


Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan pada bulan berjalan.

Penanggung Jawab

Kepala Instalasi Bedah Sentral

5.

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran

UU No 29 tahun 2004 Tentang UU No. 44 Tahun 2009 UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik

Dimensi Mutu

1. Efisiensi

V

2. Efektifitas 3. Aksesibilitas

v

4. Keselamatan 5. Fokus pasien

kepada

V


Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.


Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur. Catatan : 1.pasien baru masuk 2.batasan pukul 14.00 3.hari libur 4. RS. Swasta

Jenis Indikator

Struktur

Proses

Outcome

Numerator

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan

Denominator

Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Proses Outcome

v

Standar

≥ 80%

Kriteria: - Inklusi - Eksklusi

- Semua pasien rawat Inap -

Formula

N/D X 100 %

Sumber data

Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik


Bulanan

Periode analisis

3 Bulanan


Retrospektif

Sampel

Seluruh Pasien Rawat Inap


Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan Medik


Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4

Penanggung Jawab

Kepala Bidang Pelayanan Medik

6.

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Indikator

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium



v

5. Fokus kepada pasien 6. Kesinambungan Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium


Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan). Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita  


Proses

Outcome

v

Proses & Outcome


Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit


Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

Target Pencapaian

100 %

Kriteria: - Inklusi - Eksklusi

Formula

Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti. Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/ Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 % Numerator/Denumerator Numerator/Denumera tor X 100%

Sumber data

Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik


Bulanan

Periode analisis

Tiga bulanan


Sensus harian

Sampel

Total populasi


grafik garis


Formulir sensus harian

Penanggung Jawab

Direktur/bidang pelayanan Kepala Instalasi Laboratorium

7. A. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS Note:

keterangan rs yang menggunakan indikator ini adalah rs provider

BPJS. Keterangan: rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah sakit yang menerima sistem pembiayaan dengan jaminan kesehatan nasional (JKN).

Judul Indikator

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran

Kepmenkes No.137 Tahun 2016

Dimensi Mutu

1.

Efisiensi

v

2.

Efektifitas

v

3.

Aksesibilitas

4.

Keselamatan

5.

Fokus kepada pasien

6.

Kesinambungan

v

Tujuan

Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.


Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional.


Proses

Outcome

Proses & Outcome


Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.


Jumlah seluruh R/

Target Pencapaian

≥ 80%

Kriteria:

v

- Inklusi

Semua resep yang dilayani di RS

- Eksklusi

- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan persetujuan dari Direktur. - Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.

Formula

Numerator x 100% Denominator

Sumber data

Lembar resep di Instalasi Farmasi


Setiap bulan

Periode analisis

Setiap 3 bulan


Retrospektif

Sampel

Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample disesuaikan


Menggunakan diagram garis atau diagram batang: - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu. - Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar SMF.


Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Jawab

Kepala Instalasi Farmasi

7.B Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS

Judul Indikator

Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

Dasar pemikiran

Kepmenkes No.137 Tahun 2016

Dimensi Mutu

1. Efisiensi

v

2. Efektifitas

v

3. Aksesibilitas 4. Keselamatan 5. Fokus kepada pasien 6. Kesinambungan

v

Tujuan

Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan RS.


Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obatobatan Formularium RS. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS.


Proses

Outcome

Proses & Outcome


Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS


Jumlah seluruh R/

Target Pencapaian

80%

v

Kriteria: - Inklusi

Semua resep yang dilayani di RS

- Eksklusi Formula

Numerator x 100% Denominator

Sumber data

Lembar resep di Instalasi Farmasi


Setiap bulan

Periode analisis

Setiap 3 bulan


Retrospektif

Sampel

Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample disesuaikan


Menggunakan diagram garis atau diagram batang: - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu. - Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar SMF.


Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Jawab

Kepala Instalasi Farmasi

8. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator

Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar pemikiran

Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu

1. Efisiensi 2. Efektivitas

3. Aksesibilitas 4. Keselamatan 5. Fokus kepada pasien

v


Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.


Kebersihan tangan ( hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir ( hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol ( handrub ) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan kepatuhan petugas petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning , perawatan daerah tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien p asien seperti muntah, m untah, darah, nanah, n anah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau

peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari – – jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service). Jenis Indikator Struktur

Proses

Outcome


Total kebersihan tangan yang dilakukan


Peluang kebersihan tangan

Target Pencapaian

≥ 85%

Proses & Outcome

v

Kriteria: - Inklusi

Semua peluang kebersihan tangan

- Eksklusi Formula Sumber data Frekuensi pengumpulan data

Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100% Peluang kebersihan tangan Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien Bulanan

Periode analisis Triwulan Cara Pengumpulan Data

dengan observasi langsung Concurrent dengan

Sampel

Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

Rencana Analisis Data Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab

-Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu. -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)

Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Bidang Pelayanan Medik

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Judul Indikator Dasar pemikiran Dimensi Mutu

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap Permenkes 11/2017 ttg SKP


v


v


Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.


Upaya pencegahan jatuh meliputi : 1. Screening di rawat jalan/ IGD 2. Asesmen awal risiko jatuh

Asesmen Awal risiko risiko jatuh adalah…… adalah…………. ……. 3. Assesment Ulang risiko jatuh

Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…… adalah……..

4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.

Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs. Catatan : 1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap 2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening Jenis Indikator Struktur

Proses

Outcome

Proses & Outcome


Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh

Denominator

Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien

v

(penyebut) Target Pencapaian

100%

Kriteria: - Inklusi

Semua kasus berisiko jatuh

- Eksklusi

Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.

Formula

N/D x100%

Sumber data

Rekam Medis pasien rawat inap


1 bulan

Periode analisis

3 bulan


Retrospektif

Sampel

Sampling


Menggunakan diagram Garis atau diagram batang: - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu - diagram batang digunakan perbandingan antar unit


1. formulir sensus harian 2. formulir rekapitulasi bulanan Tim Mutu RS

untuk

menampiilkan

data

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Dasar pemikiran Dimensi Mutu

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway -

Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran Standar Akreditasi Rumah Sakit 1. Efisiensi 2. Efektifitas

v v

3. Aksesibilitas 4. Keselamatan 5. Fokus kepada pasien 6. Kesinambungan

v

Tujuan

Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.


Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan: a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume) b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk) c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost) d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya. Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang. Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP.


Proses

Outcome

Proses & Outcome

v


Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways


Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan .

Target Pencapaian

80%

Kriteria: - Inklusi

Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.

- Eksklusi

Pasien yang meninggal.

Formula

N/ D x 100%

Sumber data

Format clinical pathways yang telah terisi


1 Bulan

Periode analisis

3 Bulan


Pengumpulan data secara retrospektif

Sampel

total populasi (tidak menggunakan sampel)


- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu. - Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-masing Clinical Pathway


Formulir Kepatuhan CP

Penanggung Jawab

Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator

Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar pemikiran

UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik UU No 44/ 2009 tentang RS Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004 Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

Dimensi Mutu


Tujuan



v

6. Kesinambungan

v

Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 5 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain 











 

Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS







Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah. Jenis Indikator Struktur

Proses

Outcome

v

Proses & Outcome


Hasil Penilaian IKM


Skala Maksimal Penilaian IKM

Target Pencapaian

Angka kepuasan kepuasan Pasien dan dan keluarga keluarga > 80%, atau atau ≥ 85 %

Kriteria: - Inklusi

Semua pasien, keluarga, pengunjung

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

- Eksklusi Formula

Sumber data

Hasil Penilaian IKM ______________ _____________________ __________ ___ Skala Maksimal Penilaian IKM

X 100%

Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner Hasil Survei


Sesuai Kebijakan RS

Periode analisis

Per semester (6 bulan) sekali

3 Bulan Setiap 6 bulan

3 Bulan Setiap 6 bulan Cara Pengumpulan Data

Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu kuesioner Survei

Sampel

Sesuai Kebijakan RS Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar Minimal sampel 50 Hasil Akhir Kuesioner

Rencana Analisis

Data

- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu. - Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit yang disurvei


1.Formulir Kuesioner untuk Responden 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM) Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan

Penanggung Jawab

Unit Pelayanan Pelanggan

12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Indikator

Kecepatan respon Terhadap Komplain

Dasar pemikiran

UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Dimensi Mutu


3. Aksesibilitas 4. Keselamatan 5. Fokus kepada pasien

v

6. Kesinambungan

v

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.


Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. Warna Hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : 1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau 2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar 3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam

b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti ditindaklanj uti maksimal 3 hari c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari Jenis Indikator Struktur

Proses

Outcome

v

Proses & Outcome


Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti


Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH

Target Pencapaian

> 75%

Kriteria: - Inklusi

Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa

- Eksklusi Formula

Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti

Sumber data

Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH


> 75%

Periode analisis

Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa


Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan media massa

Sampel

Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading


1.PDSA


1.Kotak Saran 2.Survei kepuasan pelanggan 3.Form pengaduan/keluhan Laporan komplain

Penanggung Jawab

Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas

Profil Indikator Mutu KARS

Recommend Documents