STATUS UJIAN I.
II.
IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. J
Usia
: 47 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Ambarawa, Semarang
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di poliklinik mata RSUD Ambarawa pada tanggal 22 Juni 2015 pukul 11.45. Keluhan Utama Pandangan kabur saat membaca sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Ambarawa dengan keluhan pandangan kabur saat membaca sejak 4 bulan yang lalu. Pasien saat ini sudah menggunakan kacamata untuk membaca dengan ukuran +1.50. Pasien juga mengeluh merasa pegal pada matanya terutama apabila membaca terlalu lama. Keluhan mata merah, berair, silau, dan pandangan berkabut disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit gula, operasi pada mata, dan alergi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal keluarga pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan riwayat penyakit gula.
III.
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan di poliklinik mata RSUD Ambarawa pada tanggal 22 Juni 2015 pukul 11.50. 1
Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit
Pernafasan
: 18 kali/menit
STATUS GENERALIS Kepala
: dalam batas normal
Leher
: dalam batas normal
Thoraks
: dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Ekstremitas
: dalam batas normal
STATUS OFTALMOLOGIS OD 6/6 Baik segala arah Ortoforia Trikiasis (-) Edema (-), hiperemis (-), spasme (-), massa (-) Hiperemis (-), folikel (-), sekret (-)
VISUS NATURAL PERGERAKAN BOLA MATA KEDUDUKAN BOLA MATA SILIA PALPEBRA SUPERIOR ET INFERIOR KONJUNGTIVA PALPEBRA SUPERIOR ET INFERIOR
Hiperemis (-), injeksi konjungtiva (-), injeksi silier (-), corpus alienum (-) Jernih (+), edema (-),
OS 6/6 Baik segala arah Ortoforia Trikiasis (-) Edema (-), hiperemis (-), spasme (-), massa (-) Hiperemis (-), folikel (-), sekret (-) Hiperemis (-), injeksi
KONJUNGTIVA BULBI
KORNEA
konjungtiva (-), injeksi silier (-), corpus alienum (-) Jernih (+), edema (-),
infiltrat (-), sikatriks (-) Jernih (+) Bulat, sentral, reguler
BILIK MATA DEPAN
infiltrat (-), sikatriks (-) Jernih (+) Bulat, sentral, reguler
Diameter 3 mm
PUPIL
Diameter 3 mm
Refleks direk/indirek (+/+) Kripte normal Sinekia (-)
IRIS
Refleks direk/indirek (+/+) Kripte normal Sinekia (-) 2
Jernih Tidak dilakukan Tidak dilakukan
IV.
LENSA TEKANAN BOLAMATA FUNDUSKOPI
Jernih Tidak dilakukan Tidak dilakukan
RESUME Pasien seorang perempuan, berusia 47 tahun, datang dengan keluhan pandangan kabur saat membaca sejak 4 bulan yang lalu. Pasien saat ini sudah menggunakan kacamata untuk membaca dengan ukuran +1.50. Pasien juga mengeluh merasa pegal pada matanya terutama apabila membaca terlalu lama. STATUS OFTALMOLOGIS OD 6/6
V.
OS 6/6
VISUS NATURAL
DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDING Presbiopia Hipermetropia DIAGNOSIS KERJA Presbiopia
VI.
PENATALAKSANAAN Membaca kartu Jaeger add +1.75
Resep kacamata baca Sph D
OD Cylinder D As
Prisma D As
Sph D
OS Cylinder D As
Prisma D As
Plano Add +1.75 Jarak pupil: untuk jauh 66 mm untuk dekat 64 mm 3
Edukasi: 1. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini berkaitan dengan usia. 2. Menjelaskan kepada pasien bahwa kacamata baca tidak bisa dipakai untuk melihat jauh. 3. Kontrol kembali bila ada keluhan.
VII.
PROGNOSIS OD
OS
Quo ad vitam
: bonam
bonam
Quo ad sanam
: bonam
bonam
Quo ad functionam
: bonam
bonam
4
