Universidad de Cuenca Facultad de Odontología
PREPARACIONES DENTALES EN PROTESIS FIJA: REVISIÓN BIBLIOGRAFICA Andrade Jéssica* –– Gonzalez Jhonny* – Gordillo Bryan* Estudiantes de Noveno Ciclo de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca. RESUMEN Las preparaciones dentarias en prótesis fija resultan un tema controversial al momento de elegir la ideal para un correcto ajuste marginal y que cumplan con todos los requisitos biológicos y biomecánicos para que no se provoque un desequilibrio del sistema estomatognático, la elección de una línea de terminación dependerá directamente directamente del tipo de material a utilizar ya sean metal-cerámica, cerámica pura o zirconio. El objetivo principal que se debe lograr con una preparación dental ideal es la preservación de la mayor parte de estructura dentaria, brindar retención y estabilidad, solidez estructural, integridad marginal, y respetar lo tejidos periodontales p eriodontales sin causar la invasión del espacio biológico. El objetivo de este artículo es revisar los aspectos biomecánicos involucrados en las preparaciones dentales y líneas de terminación cervical relacionadas con el tipo de material a utilizar. Palabras clave: Biomecánica, prótesis, tallado, terminación cervical, preparación dentaria, prótesis fija. INTRODUCCIÓN Previo a una rehabilitación oral protésica se deben considerar diversos factores que no alteren el normal equilibrio funcional del sistema estomatognático, entre los cuales tenemos factores biológicos, mecánicos y estéticos que nos permitirán preservar la integridad y durabilidad de las restauraciones así como la preservación de la salud en los tejidos periodontales. Es fundamental la valoración previa de los dientes pilares en cuanto a su soporte óseo, cantidad de estructura remanente necesaria, proporción corona raíz, configuración radicular, longitud del espacio edéntulo, morfología dentaria y función, elementos intrarradiculares, oclusión no fisiológica entre otros. Una vez evaluada todos estos factores previos se procede a la preparación dental considerada una
práctica común dentro de la práctica clínica, que todos los odontólogos generales deben realizar adecuadamente, sin embargo podría ser difícil obtener siempre un resultado predecible, especialmente para los estudiantes de odontología que podrían cometer errores en su curva de aprendizaje que conduce a resultados inadecuados a diferencia de otros tejidos del cuerpo humano, el tejido dental es irreparable por lo tanto la remoción de material biológico dental debe planificarse y ejecutarse con la máxima atención, el propósito de una terapia prostodóncica fija puede variar desde la restauración de un solo diente hasta la rehabilitación de la oclusión completa. Un solo diente puede ser restaurado completamente en cuanto a su función y estética, un diente que falta puede ser restaurado con una prótesis fija, aumentando la eficiencia
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología masticatoria del paciente y manteniendo y mejorando la función de las arcadas dentarias elevando a menudo la autoimagen del paciente. Uno de los temas más controversiales dentro de la preparación dentaria en prótesis fija es la línea de terminación gingival, se encuentra en constante debate entre periodoncistas y prostodoncistas debido a la posible invación de los tejidos periodontales, un correcto ajuste marginal determina el éxito o fracaso de la rehabilitación, la adaptación marginal se define como la exactitud sobre la que se asienta una restauración de prótesis fija sobre la línea de terminación previamente tallada en la porción cervical de la corona dentaria, mediante una fresa de alta velocidad, una discrepancia marginal por más mínima que se considere altera la longevidad de las restauraciones, un correcto ajuste marginal se considera sinónimo de salud periodontal, debido a que se ha demostrado que las restauraciones restauraciones fijas provocan cambios en los tejidos periodontales en mayor o menor medida debido a que los procedimientos clínicos que conlleva la realización de una corona completa como la ubicación de la línea de terminación, provisional, separación de encía, impresión, oclusión, influyen directamente en la salud periodontal (Vásquez 2004). Sobre todo antes de iniciar la rehabilitación fija es indispensable que el clínico se asegure que el tejido gingival este sano antes de comenzar con la preparación definitiva del diente, al igual que en el momento de la cementación. (Martínez 2012). 1,3,5,7.
MATERIALES Y MÉTODOS El presente artículo fue realizado mediante una búsqueda en las bases digitales como PubMed, Scielo, Google Scholar, Scopus, BVS Universidad de Cuenca, se obtuvo una búsqueda inicial de 25 artículos, de los cuales al revisarlos 8 no cumplían con la información necesaria para nuestro trabajo, la presente investigación se basa en información de 17 artículos que cumplen con las expectativas de nuestra recopilación. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda de los artículos fueron: Biomecánica, prótesis, tallado, terminación cervical, preparación dentaria, prótesis fija, periodonto, espacio biológico. MARCO TEÓRICO BIOMECÁNICA EN PREPARACIONES DENTALES CONVENCIONALES: CONVENCIONALES: Antes de una rehabilitación rehabilitación protésica es necesario considerar diversos factores biomecánicos, biológicos y estéticos; esto nos permitirá preservar la integridad y durabilidad de las restauraciones, y sobre todo evitando alterar la salud de los tejidos periodontales; se debe evaluar correctamente la distribución de fuerzas fu erzas a las que estará sometida la rehabilitación protésica para evitar que fuerzas indebidas aumenten el número de fracasos. Se debe considerar la mayor parte de los casos los siguientes factores: 2
Retención y estabilidad: Son factores que dependen el uno del otro, y se relacionan directamente con la configuración geométrica de la
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología preparación dentaria. La retención evita que la prótesis sea desalojada ante fuerzas axiales, mientras que la estabilidad evita la dislocación de la prótesis ante fuerzas oblicuas. Para el cumplimiento de estos factores se tiene en cuenta: 2 Grado de conicidad de la preparación dentaria: Las paredes de la preparación dentaria deben ser casi paralelas con una ligera conicidad, esta característica es difícil de obtener en pilares múltiples. La norma clínica de conicidad es entre los 6 a 10° para restauraciones individuales, esta norma aumenta en caso de pilares múltiples para permitir un mejor asentamiento; existe una relación a la inversa a mayor conicidad menor será la retención. 2 Circunferencia y longitud de la preparación: A mayor circunferencia dentaria preparada mayor retención, y a mayor longitud de la preparación mayor retención, se debe tener un muñón dentario mínimo de 4mm de altura. 2 Vía de inserción y remoción: La máxima retención se da cuando se encuentra una vía de inserción y remoción, cuyo eje de inserción se debe considerar en sentido vestíbulolingual y mesiodistal. 2 Tipo de restauración: Las coronas completas presentan mayor retención a comparación de incrustaciones o carillas. 2 Valoración de dientes pilares: Los tejidos periodontales no deben estar inflamados, se debe presentar un adecuado soporte óseo, no presentar movilidad. La evaluación de los dientes pilares depende principalmente de tres
factores: Proporción corona – raíz la longitud ideal es de 1:2 o 2:3 y la mínima aceptable es de 1:1; mientras se pierde hueso de soporte se incrementa de forma negativa la proporción corona – raíz aumentando el brazo de palanca sobre la porción dentaria fuera del hueso alveolar produciéndose 2 movilidad. Configuración de la raíz: Se relaciona con mayor o menor soporte periodontal; existe mayor soporte periodontal en raíces anchas vestíbulolingualmente, y en raíces largas y gruesas; el menor soporte periodontal se presenta en raíces redondas, fusionadas, cortas y delgadas. 2 Longitud del espacio edéntulo. La durabilidad de una rehabilitación fija depende de la salud de los dientes pilares y su capacidad para soportar cargas. En 1971 Johnston y Cols determinaron que la ley de Ante estableció que el área o superficie radicular de los dientes pilares debe ser igual o mayor a la de los dientes que serán reemplazados por pónticos. Una prótesis extensa está sometida a cargas oclusales que producen flexión a la prótesis conduciendo a la fractura o desprendimiento de la porcelana, decementación, respuesta negativa de los tejidos periodontales, mientras mayor sea el espacio edéntulo mayor será la flexión. El éxito se considera inminente al reemplazar un solo diente, disminuye cuando se reemplaza dos dientes y el pronóstico es reservado con grandes posibilidades de fracaso al reemplazar tres piezas dentarias, con altas posibilidades de fracaso. 2
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología Sustitución de dientes anteriores y caninos. Se plantean dos problemas básicos para la sustitución de piezas dentales, la sustitución de dientes anteriores está relacionado directamente con la estética sobre todo cuando existe una línea de sonrisa alta o reabsorción marcada; y la dirección de las fuerzas se presenta más como un componente horizontal. En los incisivos superiores las fuerzas actúan en la parte interna con tendencia de inclinar los pilares a vestibular, por lo que anteriormente se incluía pilares secundarios en el diseño protésico. En las piezas inferiores las fuerzas actúan en la parte externa del arco, por lo cual no exige pilares secundarios. 2 PREPARACIÓN DENTAL EN PRÓTESIS FIJA EN DIENTES ANTERIORES Se realiza siguiendo los lineamientos anteriormente mencionados, respetando los principios mecánicos, biológicos y estéticos. Una reducción deficiente puede causar sobrecontornos lo cual compromete la estética, alteración gingival o alteraciones cromáticas, por lo contrario si existe un desgaste excesivo del diente se puede originar daños pulpares, debilitamiento de la estructura dental y disminución de la retención y resistencia. Así mismo un aspecto importante al momento de la preparación dental es la línea de terminación cervical la cual no debe violar el espacio biológico periodontal caso contrario se producirá la formación de bolsas periodontales, recesiones gingivales, pérdida ósea localizada o hiperplasia gingivolocalizada. Para un correcto tallado de las piezas dentales
se debe tener en cuenta la morfología dental y espacio biológico, remoción de estructura dental en relación con el material restaurador, instrumental correcto. Técnica de tallado en piezas anteriores: La técnica de tallado dental que nos permite controlar la profundidad del desgaste está basada en el principio de surcos de orientación, la preparación dental se inicia en la mitad mesial del diente mientras que la mitad distal se mantiene intacta sirviendo de referencia para obtener una reducción uniforme de la estructura dental. Paso 1: Surcos de orientación en vestibular, incisal, linguo-cervical (centro de la corona). Cumplen la finalidad de reducir de manera uniforme la estructura dentaria, y de esa manera proporcionar el espesor ideal para el material de restauración, el diámetro de la fresa sirve como referencia para la cantidad de desgaste. La posición de la fresa es guiada por la morfología del diente, por ejemplo la superficie vestibular es desgastada en dos planos dividido en el plano cervical – medio; y otro plano medio – incisal; se realiza mediante una fresa troncocónica de grano estándar. Se profundiza aproximadamente 1.2mm de profundidad; siempre controlando el surco gingival tallado que debe estar aproximadamente paralelo al eje longitudinal del diente y a su vez es responsable de la vía de inserción de la prótesis. En relación al margen gingival la fresa se coloca 1.0mm lejos del mismo, por lo cual la terminación se sitúa supragingival momentáneamente.
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología Luego de completar los surcos en vestibular se continua hacia el borde incisal, en el cual la fresa se ubica paralela al ángulo del borde incisal (vestíbulo-palatino), se profundiza la fresa hasta 1.5mm, durante el acabado en las etapas subsiguientes se obtiene una reducción del borde incisal de 2.0 a 2.5mm para otorgar translucidez y estética adecuada. El siguiente paso consiste en la señalización de la cara palatina, solamente en el tercio cervical en la zona media de la pared del cíngulo, la fresa penetra con una profundidad de 0.5 a 1mm de acuerdo al tipo de material. 5, 7,13 Pasó 2: Caras proximales: Se debe tener en cuenta de no lesionar al esmalte del diente vecino con la fresa, por lo cual de preferencia se ejecuta con una fresa troncocónica de diámetro fino iniciando en la cara mesial y luego en la distal. Una manera de realizarla es posicionando la fresa en el área de contacto proximal y la colocación de una banda metálica en el diente vecino para protección, la fresa se profundiza haciendo un surco para dejar una aleta de esmalte y por lo tanto la fresa va profundizándose atravesando de vestibular a palatino, mientras la aleta de esmalte protege al diente vecino. Aun así eliminado el punto de contacto el espacio es tan estrecho que limita el desgaste con una fresa de mayor diámetro por lo cual con la fresa troncocónica fina se procede al desgaste de la cara proximal, lo cual facilitara la entrada de otra fresa para la conformación de las paredes proximales. Se debe recordar que la fresa siempre debe ir paralela al eje longitudinal del diente, una inclinación exagerada provocaría un desgaste
excesivo que conlleva a comprometer la vitalidad pulpar y dejar paredes mesial y distal con mayor convergencia disminuyendo la retención y resistencia de la preparación. 5, 7,13 Paso 3: Desgaste del borde incisal: El desgaste permite conocer la altura del diente preparado, la reducción del borde incisal se la realiza con la misma fresa para la confección de surcos guías en la cara vestibular, el desgaste es de aproximadamente 1.5mm suficiente para esta región, la reducción de 2.0 a 2.5mm será obtenida posteriormente en el acabado de la preparación. 5, 7,13 Pasó 4: Preparación de la mitad mesial a excepción de terminación cervical: Se inicia trabajando la superficie vestibular a nivel del plano anatómico del tercio cervical y medio; la fresa troncocónica es colocada paralela al eje longitudinal del diente, la profundidad se basa en base al surco de orientación, con el desgaste se establece un hombro o claflán cervical localizado 1.0mm supragingival determinado por la punta de la fresa en el paso 1; la preparación se extiende hacia proximal y palatina. Luego se realiza la reducción de la superficie vestibular en el tercio medio e incisal posicionando la fresa paralela a esta superficie, el desgaste depende de la profundidad del surco guía, simultáneamente se va tallando la cara proximal, manteniendo la fresa troncocónica paralela al eje largo den diente, luego se realiza la reducción de la cara palatina en el tercio medio-incisal se utiliza una fresa de pera que se adapta a la concavidad palatina, tomando en cuenta la oclusión con el antagonista. La profundidad del desgaste de la cara palatina varía según
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología el tipo de corona, para metal cerámica es de 0.5 a 1.0mm; mientras que libre de metal la reducción ideal es de 1.0 a 1.2m. 5, 7,13 Pasó 5: Preparación de la mitad distal a excepción de la terminación cervical: Es la misma secuencia operatoria descrita en la mitad mesial, el desgaste del diente es en la mitad vestibular, palatina y proximal; la preparación dental tiene forma definida lo que permite un correcto tallado de la terminación cervical. 5, 7,13 Pasó 6: Preparación de la terminación cervical: El tallado es fundamental para la correcta adaptación marginal de la prótesis fija, permitiendo desarrollar un contorno morfológico compatible con la salud gingival y la estética. La fresa troncocónica de punta redondeada es colocada paralela al eje longitudinal del diente, el desgaste es iniciado profundizando la fresa en dirección axial para conformar el diseño de la terminación cervical, se debe seguir el contorno del margen gingival manteniendo la punta de la fresa a nivel de la encía evitando lastimarla, la terminación debe estar localizada entre 0.5 a 0.7mm subgingival la cual está dentro del límite biológico del surco gingival. 5, 7,13 El chaflán, hombro redondeado y claflán modificado redondeado son los tipos de terminaciones más ampliamente utilizados, la primera es utilizada en coronas metal cerámicas (níquel – cromo), y la segunda en coronas metal cerámica (metales preciosos); los tres tipos de terminaciones son utilizadas a su vez en restauraciones libres de metal según el tipo de sistema de cerámica
utilizado. Para la conformación de la terminación cervical se utiliza la mitad de la fresa, la profundidad en la pared axial vestibular y el ancho de la terminación cervical vestibular es de 1.5mm tanto en restauración metal cerámica como en cerámica pura, en las caras proximales y palatina varía según el tipo de corona. Simultáneamente con la conformación del margen gingival se realiza desgastes compensatorios en las paredes axiales vestibular y proximal, lo cual permite ir estableciendo el ángulo de convergencia entre las paredes mesiodistal y vestíbulo-lingual con la fresa colocada siempre paralela al eje longitudinal del diente, la fresa troncocónica por su formato permite alcanzar la convergencia adecuada de 10 a 16 grados que permita otorgar retención a la preparación dental y por último se realiza un desgaste complementario del borde incisal. 5, 7,13 Pasó 7: Acabado de la preparación: Tiene como objetivo lograr una superficie lisa en todas las paredes de la preparación dental, en este último paso se recomienda utilizar fresas de diamante de grano fino. El propósito es eliminar las irregularidades que pudieran existir en la superficie dental y redondear los ángulos y aristas en las paredes axiales, una preparación con paredes listas permite un mejor ajuste y adaptación marginal. 5, 7,13 PREPARACIÓN DENTAL EN DIENTES POSTERIORES Convergencia oclusal total: “La convergencia total o clusal (TOC) (el
ángulo de convergencia entre 2 superficies axiales opuestas preparadas) fue uno de los primeros aspectos de la
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología preparación de dientes para coronas completas en recibir recomendaciones numéricas específicas” . Para su medición se usa la vista oclusal, aunque no nos da un valor exacto del ángulo formado; por lo tanto se usa un espejo para lograr una vista vestibular y lingual del diente preparado, la convergencia mesial y distal es fácilmente visible. 5, 7,13 En un estudio realizado en el 2016 (revisión sistemática) y publicado en la JOURNAL PROSTHETIC DENTISTRY, se analizaron los principios de las preparaciones dentales, junto con su historia base, la recomendación principal de las preparaciones dentales era maximizar la retención y las formas de resistencia del preparado de los pilares. Se sabe que la interacción dienterestauración de cemento en una superficie está sometida a fuerzas de tracción, de compresión. El ángulo total de la convergencia oclusal (TOC) ha sido ampliamente investigado dándonos como ideal una angulación de 6 a 24 grados. 5, 7,13 En el estudio de Smith y cols. Considero que un ángulo de convergencia oclusal de 6 grados es irrealista, entonces se ha hecho mucho hincapié en la educación de los estudiantes de preclínica para crear las preparaciones ideales. 5, 7,13 Cada diente en el arco dental tiene una morfología única y compleja (tamaño y forma) específica a su función y dientes. Varían no solo entre arcadas sino también entre personas. La idea de los principios de preparación dental es que se halle un consenso que pueda aplicarse en la mayoría de situaciones. 5, 7,13
En un estudio realizado a través de un software para análisis de la preparación de coronas, fueron mayores los ángulos de la TOC en los dientes anteriores, siendo más paralelos en los dientes posteriores esto tiene mucho que ver con la morfología de cada pieza. 5, 7,13 Los anchos del margen son específicos de cada material a colocar, en el caso metal cerámico, el metal puede reducirse a 0,3 mm de ancho con un mejor apoyo lingual mínimo de 0,5 mm y 1 mm. 5, 7,13 Dimensión cervical:
ocluso-cervical/inciso-
La mínima dimensión OC requerida para proporcionar una resistencia adecuada para que las coronas hechas encajen al tamaño de los incisivos superiores y premolares inferiores preparados con una TOC mínima es de 3mm. Los molares se preparan con mayor convergencia que los dientes anteriores, ya que tienen un mayor diámetro que otros dientes, y están ubicados donde las fuerzas oclusales son mayores, por ello se propone que la dimensión OC mínima en molares preparados sea de 4 mm. Los dientes que no poseen éstas dimensiones mínimas deben modificarse con rasgos de resistencia auxiliar como muescas o encajonados. 4, 5, 7,13
Relación cérvico oclusal/cérvico incisal a la dimensión vestíbulo lingual: Se recomienda que la relación OC/FL debería ser de 0,4 o más para todos los dientes.
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología Morfología circunferencial: Al realizar una reducción anatómica, la mayoría de los dientes tienen formas geométricas específicas vistas desde oclusal. Por ejemplo, los molares mandibulares preparados tienen una forma rectangular, los molares maxilares son romboidales, y los premolares y dientes anteriores frecuentemente tienen una forma ovalada. Estas formas geométricas tradicionalmente proveen resistencia frente a fuerzas de desplazamiento. Las preparaciones piramidales de los molares poseen más resistencia debido a la presencia de esquinas a comparación de las cónicas; se debe conservar las esquinas vestibuloproximales y las linguoproximales de la preparación dental. En dientes redondos deben ser modificados con creación de surcos o cajones en la pared axial, los cuales aumentan la resistencia al 4, 5, 7,13 desplazamiento. Los molares se preparan con gran convergencia hacia oclusal, más que los premolares y los dientes anteriores, y tienen una dimensión cervicooclusal más corta que los otros dientes. Los molares también tienen una dimensión de la relación OC/FL menos favorable. Los surcos o cajones axiales son frecuentemente necesarios en molares para aumentar su resistencia. 5, 7,13 La resistencia a las fuerzas laterales es el factor determinante en la resistencia al desalojamiento de la corona, por eso hay que tomar en cuenta la localización más adecuada para las características retentivas auxiliares. 4, 5, 7,13 Los surcos/cajones auxiliares están diseñados para aumentar la resistencia
que debe estar localizado en las superficies proximales (punto de contacto) de la FPD. 5, 7,13 Localización terminación:
de
las
líneas
de
Las líneas de terminación supragingivales, deben realizarse para asegurar la salud periodontal; cuando el caso lo amerite debe evitar la extensión al epitelio de unión. 5, 7,13 Forma y profundidad terminales:
de
líneas
Restauraciones totalmente metálicas. La línea terminal chamfer frecuentemente ha sido usada para coronas totalmente metálicas. El chamfer también posee un adecuado tamaño para rigidez restaurativa, y su profundidad es suficiente para permitir el desarrollo de contornos axiales normales. De esta manera, las líneas terminales en chamfer son las más apropiadas para coronas totalmente metálicas. La profundidad del chamfer recomendada es determinada por el grosor mínimo de metal que permita fortaleza y espacio mínimo requerido para desarrollar un perfil de emergencia fisiológico. Se recomienda que líneas de terminación en chamfer para coronas totalmente metálicas posean un mínimo de profundidad de aproximadamente 0.3 mm. 4, 5, 7,13 Restauraciones metal-cerámica: Para la selección de terminaciones para coronas metal-cerámica no debe ser basada en el ajuste marginal sino en la preferencia personal, estética, facilidad de formación, y el tipo de corona metalcerámica (collar marginal metálico vs diseño sin collar) en fabricación.
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología Las profundidades de las terminaciones para metal-cerámica recomendadas se basan sobre el mínimo espesor de material requerido para la fortaleza y estética, y para el mínimo espacio requerido para desarrollar un perfil de emergencia fisiológico. Aunque están recomendadas profundidades de 1.0mm o más para las terminaciones de metal-cerámica, la profundidad clínica óptima alcanzable rutinariamente no ha sido determinada. Coronas totales de cerámica: Líneas de término tipo chamfer u hombro pueden ser seleccionadas para las coronas totales de cerámica. La profundidad de las líneas de término recomendada ha sido estimada de 0.5 a 1.0 mm. A menudo se necesita una mayor reducción en las superficies de oclusión. Dientes mal alineados requieren una reducción mayor de las superficies que protruyen para permitir la restauración del alineamiento y/o una satisfactoria forma de retención y resistencia. Es importante tomar en cuenta que las restauraciones con sobrecontorneado pueden resultar en problemas periodontales, es así que la salud periodontal es mejorada a través del desarrollo de contornos cervicales normales de la corona, pues restauraciones sobrecontorneadas favorecen la acumulación de placa bacteriana. 5, 7,13 Restauraciones metálicas totales: Las superficies axiales deben reducirse en al menos 0.5 mm y la superficie oclusal en al menos 1 mm. Restauraciones metal-porcelana:
Para las restauraciones metal porcelana, la literatura recomienda la reducción de la superficie vestibular entre 1 a 1.7 mm, reducción oclusales/incisales de 2 a 2,5 mm se recomienda para restauraciones de metal-porcelana cuando se restauran éstas superficies con porcelana. Este grosor es requerido para desarrollar una forma anatómica, color y oclusión. En la base de estudios disponibles del grosor de la estructura dentaria incisal/oclusal, puede ser concluido que 2 mm de reducción incisal/oclusal es alcanzable incluso en los dientes de paciente jóvenes. Coronas completas de cerámica: No se debe exceder 1.0 mm cuando se usan sistemas semitranslúcidos de un valor más alto en una reducción axial para coronas de cerámica completa. Se propone que las superficies incisales/oclusales deben ser reducidas en 2 mm por que la profundidad permite el normal desarrollo de la morfología y ha sido identificado con una cantidad segura de remoción de tejido del diente. 4, 5, 7,13 Forma de los ángulos lineales: Los ángulos lineales se forman cuando superficies de dientes preparados se juntan, ángulos lineales agudos crean una sobre concentración de stress; por eso se recomienda que los ángulos lineales sean redondeados durante la preparación para una mejor distribución de fuerzas. La propuesta de redondear los ángulos lineales con coronas de metal y de metal-cerámica está más relacionado con la facilidad de los procedimientos de laboratorio y el corte para no atrapar burbujas de aire que pueden interferir con el ajuste de la restauración. 4, 5, 7,13
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología Se deben tomar en cuenta los siguientes parámetros para la preparación dentaria de coronas completas:
*Cuando se requieran de terminaciones subgingivales, no deberían extenderse hasta la unión epitelial.
*La convergencia oclusal total, o el ángulo de convergencia formado entre dos preparaciones superficiales axiales opuestas, idealmente debe estar entre 10 a 20 grados.
*Para coronas metálicas, una terminación de chamfer de 0,3 mm de profundidad es lo más indicado.
*3mm mínimos de dimensión oclusocervical o incisocervical en incisivos y premolares con 10 a 20° de convergencia oclusal. *La dimensión oclusocervical mínima de molares debe ser 4 mm cuando se prepara con 10 a 20 grados de convergencia oclusal total. *Los dientes deben ser preparados de tal manera que las esquinas vestibuloproximal y linguoproximal sean preservadas, de tal modo que se mantenga la variación en la morfología circunferencial lo cual va a aumentar la resistencia. *Los dientes sin una morfología circunferencial natural después de la preparación dentaria (dientes redondos) o dientes que no posean una adecuada forma de resistencia, deben ser modificados con la creación de surcos o cajas. *Muchos molares necesitan de surcos o cajas auxiliares para mejorar la forma de resistencia, debido a su corta dimensión oclusocervical y por una relación de la dimensión oclusocervical /vestibulolingual desfavorable. *Cuando las condiciones estéticas y el diente lo permitan, las líneas de terminación deben estar ubicadas supragingivalmente.
*Tanto el hombro como el chamfer pueden ser usadas con coronas completas de cerámica si la corona está cementada al diente preparado. Profundidades mayores a 1 mm no son requeridas cuando una corona completamente de cerámica de tipo semitraslúcida es usada. *Las reducciones axiales y oclusales para coronas completamente metálicas debe tener como mínimo una profundidad de 0,5 mm y 1 mm, respectivamente. Para coronas de metal cerámica, las reducciones facial/axial en exceso de 1 mm pueden comprometer el tejido dentario remanente extra pulpar, mientras que 2 mm de reducción oclusal es comúnmente lograda hasta en un diente joven. Con coronas completas de cerámica, no es necesario exceder 1 mm de reducción axial con sistemas semitraslúcidos de alto valor, y bajo matiz cromático. Una reducción incisal/oclusal de 2 mm es recomendada para éste tipo de coronas. *Las líneas angulares deben ser redondeadas en preparaciones dentarias para coronas completas de cerámica, para reducir el stress en la restauración definitiva. En coronas que usen metal, el propósito primario de redondear las líneas de terminación es facilitar el vaciado de las impresiones e investimento de los patrones de cera sin atrapas burbujas de aire y facilitar la remoción de los casquetes. 4, 5, 7,13
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología TERMINACIONES CERVICALES Y AJUSTE MARGINAL El ajuste marginal tiene una gran relevancia clínica debido a que un error en el mismo conduce a desajustes en restauraciones fijas conllevando a consecuencias biologías, mecánicas y estéticas. Dentro de las consecuencias biológicas una incorrecta restauración protésica genera la acumulación de placa bacteriana alrededor de las restauraciones, tanto en desajustes horizontales tal es el caso de los sobrecontornos como en desajustes marginales, así mismo un margen subgingival será más difícil de controlar la higiene; una incorrecta restauración protésica conlleva a desarrollo de caries, patología pulpar o fractura del diente restaurado, patología periodontal entre las cuales las más comunes tenemos desarrollo de gingivitis, periodontitis, recesiones gingivales pudiendo llegar hasta la perdida de soporte óseo. En las consecuencias mecánicas podemos tener alteraciones que afectan el contacto íntimo entre la restauración y el diente conduciendo a decementaciones; y por ultimo las consecuencias estéticas debido a que una alteración a nivel periodontal conduce a cambios en forma, color, textura, consistencia, localización que afectan en gran medida a la estética del paciente. 3, 9, 11, 13 Líneas de terminación: Denominada como la configuración del margen de las preparaciones para restauraciones de prótesis fija. Se considera que el éxito de una preparación depende del ajuste ideal del margen de la restauración a la línea
de terminación del tallado, por lo que la mayor parte de fracasos protésicos están relacionados con un déficit de sellado marginal producto de una mala elección de las líneas de terminación. Un correcto diseño marginal debe tener características como ausencia de caries a este nivel, proporcional el suficiente volumen al material de restauración, resistencia para soportar la deformación durante la función, ser regular y liso, no dejar esmalte sin soporte, y conservador con la estructura dentaria. Existe una gran controversia acerca de la extensión de la línea de terminación y sobre todo vinculado con la estética del paciente, en ocasiones se recomienda una extensión subgingival por estética, sin embargo se encuentra en juego la salud periodontal la cual debe ser cuidadosamente evaluada, debido a que una colocación del margen de la restauración subgingival demanda cuidados mayores debido a que el tejido periodontal debe presentar características de un periodonto totalmente sano , sin embargo al colocar la terminación a nivel subgingival la mayor parte de las veces ocurrirán alteraciones en el tejido gingival. 3, 9, 11, 13 Localización de la línea de terminación: Ubicación subgingival: Constituye un riesgo biológico para los tejidos periodontales, debido a la gran dificultad que se encuentra para el pulido final de la restauración y por otra parte la invasión del ancho biológico por la ubicación debajo de la cresta. (Salazar, 2009). Sin embargo otros autores (Bruna) la sugieren ideal por motivos estéticos, aumento de la retención debido a la posición del borde
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología por debajo de la encía, posibilidad de derivar lesiones cariosas e interfaces con restauraciones preexistentes. 3, 9, 11, 13
Se debe considerar los siguientes aspectos para la elección de una terminación subgingival: 1. Anchura biológica: No se debe invadir de lo contrario aparece patología periodontal como migración apical del epitelio de unión. Estudios de Maynard y Wilson - Stetler y Bissada llegaron a las conclusiones en relación a la cantidad de encía adherida y la localización del margen protésico. Si la prótesis es subgingival, el ancho de encía adherida debe ser al menos de 3mm si se quiere mantener la salud periodontal y evitar perdida de inserción; si existe menos de 3mm se produce inflamación gingival; y si es supragingival no es necesario disponer de 3mm como mínimo debido a que no existe riesgo de que haya inflamación gingival. 3, 9, 11, 13 Ubicación supragingival: Ocasionan una mínima o nula injuria al periodonto, debido a que no lesionan tejidos blandos, son de fácil pulido, se mantiene libre de placa, facilita la toma de impresión y permite evaluar la restauración cervical. Ubicación Yuxtagingival: Reúne las características de las dos mencionadas anteriormente, otorga estética y minimiza el daño en tejidos periodontales. Formas de terminaciones cervicales: 3, 9, 11, 13
Filo de Cuchillo: Requiere menos desgaste, difícil de observar y castear, se emplea principalmente en cara lingual de molares inferiores y en dientes con superficies muy convexas (Varani, 2003). Chanfer: Requiere mayor desgaste, pero es fácilmente distinguible; se utiliza de preferencia en coronas completas de metal (Varani, 2003). Hombro biselado: La restauración se ajusta de forma precisa a la preparación, se utiliza en coronas metal cerámica, para el borde gingival de los cajones proximales y para los márgenes situados cerca de las cúspides de trabajo (Varani, 2003). En forma de bisel u hombro inclinado: Es una modificación del hombro, se utiliza en coronas de metal porcelana en donde la estética es de gran importancia, como por ejemplo incisivos superiores (Varani, 2003). En forma de hombro: Requiere un desgaste mayor de la estructura dental y da una unión precisa entre la preparación y la restauración, es la línea de terminación ideal para coronas completas de porcelana y para coronas metal porcelana en la cual el ajuste por vestibular es porcelana (Varani, 2003). Otra forma de clasificación tenemos: Hombro recto 90°: Representativo para cerámica pura, contraindicado para tallados con estructura metálica, el escalón proporciona un espesor suficiente para resistir esfuerzos masticatorios reduciendo posibilidad de fractura; sin embargo exige mayor desgaste dentario, y el escalón entre las paredes axiales y cervical dificulta es
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología escurrimiento del cemento acentuando un desajuste oclusal y cervical con mayor espesor de cemento expuesto al medio oral. Hombro redondeado: Mejora la distribución de fuerzas debido a que mejora la transmisión de las mismas debido a que no se tienen ángulos agudos que conduzcan a la fractura de la pieza, de igual manera facilitan el transporte del cemento durante el procedimiento de cementación. Chanfer o chaflán profundo: Deja un espacio ideal tanto como para el metal y la cerámica, Milleding menciona que la preparación con chaflán es compatible con cualquier tipo de restauración actual, mientras que Shillingburg opina que la línea de terminación preferida para las restauraciones de metal es el Chanfer debido a que presenta menos tensión por lo que no debilita el cemento. El chaflán facilita la adaptación de la pieza fundida y el escurrimiento del cemento permitiendo una visualización nítida de la línea de acabado y preserva la estructura dentaria. Chanferete o Chaflán ligero superficial: Similar al chaflán en el cual la unión entre pared axial y gingival son hechas por un segmento de circulo de pequeña dimensión (mitad de un chaflán) debiendo presentar espesor suficiente para acomodar el metal, facilita la adaptación de la pieza fundida y el escurrimiento del cemento; permite visualizar de manera nítida la línea de acabado y preserva la estructura dentaria. Según Cadafalch está indicado en caras linguales y linguo-proximales
de coronas metal acrílico y metal porcelana. Consecuencias de la terminación cervical mal adaptada: 14, 15, 16, 17, 18 Defectos de los márgenes gingivales son causas frecuentes para la mala adaptación de las coronas según Schwartz el 11,35%. Mientras que Grass informa que el 30 a 40 % de los márgenes defectuosos corresponden a la mala adaptación de las coronas. Los márgenes subgingivales son perjudiciales para la salud gingival y más aún cuando los márgenes se encuentran con terminación defectuosa. Los márgenes defectuosos aumentan la disolución del cemento, ya que la superficie del cemento expuesto se triplica cuando el ancho de exposición aumenta 0,1 mm. Otros de los efectos que producen una mala adaptación de la preparación marginal se refiere principalmente a la falta de asentamiento de la corono lo que produciría caries, pulpitis reversibles y sobre oclusión lo que conllevaría a problemas del sistema estomatognático. Pardo indicó que los márgenes de borde de pluma y biselado representan diseños verticales inclinados. Definió los chaflanes como diseños horizontales, aunque muchos podrían clasificarse como diseños inclinados verticales basados en el ángulo de la cavo superficie. El tipo de preparación cervical o biseles determina el grado de adaptación de la corona; Joly en 1979 informó que los
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología biseles no afectan a la retención de piezas moldeadas cementadas.
1991, Bergenholtz y Nyman, 1984, Cheung, Lai, Ng, 2005).
Se recomienda que los biseles compensen irregularidades en los márgenes de preparación. Al reducir las discrepancias de sellado en la sección biselada y alargando las paredes axiales de la preparación, se cree que los biseles reducen la tasa de disolución del cemento. Panno et al. Sostuvieron que los ángulos biselados de menos de 60 grados no disminuyó sustancialmente el cierre del ángulo entre la restauración y la preparación del diente.
La lesión de la pulpa dental puede ser causada por muchos factores como el calor, por aspersión de agua si es inadecuada y la presión sobre la dentina, particularmente cuando la dentina se retira cerca de la pulpa. Estudios previos habían demostrado que el calor generado a la dentina fue la principal causa de lesión de la pulpa. 3
La preparación de la cavidad tiene que ser con márgenes bien definidos Y un piso de cavidad y paredes oclusales sean convergentes verticalmente hacia la oclusal o ligeramente divergente. Un estudio evaluó la influencia de la inclinación de la preparación de la cúspide y cavidad con la adaptación de cerámica y restauraciones fabricadas con el sistema Cerec. Los resultados experimentales demostraron que la inclinación de la cúspide no afectó la adaptación de las incrustaciones Cerec. Un factor que puede afectar la adaptación marginal es el tipo de agente de unión o enlace según Hahn et al., 2000; sin embargo las diferencias en los agentes de cementación, afectan el borde cervical en lugar de la superficie oclusal. Las preparaciones dentarias para coronas completas pueden afectar a la integridad de la pulpa dental. Se ha demostrado que las pulpas de entre el 15% y el 25% de dientes preparados para coronas de cobertura completa se convierten en necróticos (Bergenholtz,
Las restauraciones metal-cerámicas ofrecen una estética razonable, resultados satisfactorios a largo plazo han sido el estándar de oro en la odontología protésica durante décadas. Sin embargo, el aumento de la demanda estética ha impulsado la absorción de restauraciones totalmente cerámicas. Las ventajas de los ACR en comparación con las restauraciones de metalcerámica incluyen biocompatibilidad mejorada y estética superior. 5 Las restauraciones metal-cerámicas requieren un promedio de reducción dental de 1,5-2 mm para incorporar la estructura metálica y darle opacidad a la vitrocerámica. A diferencia de las coronas de cerámica que no necesitan enmascarar el marco, y 1-1.5 mm se considera suficiente para incorporar toda la corona protésica. En ciertos casos, la apariencia de un diente permite una reducción de 0,6-0,8 mm en el grosor de la preparación al nivel del margen de preparación. PREPARACIONES DENTALES PARA ZIRCONIO Y DISILICATO DE LITIO 9, 10, 11 Zirconia
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología La preparación de los dientes pilares para una prótesis fija con estructura de zirconia, presenta las siguientes características: ser del tipo corona total (en diente pulpado), con ángulo de convergencia entre 6 y 12 grados. La preparación debe asegurar adecuadas condiciones de resistencia, retención y presentar ángulos redondeados. La reducción vestibular, lingual y proximal es de 1.5 mm, y se necesita 1.5-2.0 mm de reducción oclusal como mínimo. En caso de que el espacio interoclusal sea crítico, la corona puede ser realizada con la cara oclusal exclusivamente en zirconia. Pueden utilizarse ranuras guías para realizar el tallado. La terminación es de tipo chamfer u hombro con ángulo axiocervical redondeado, sin retenciones adicionales. Las piedras son de diamante de grano medio y el tallado se realiza con abundante irrigación e intermitencia. La preparación es supragingival y la terminación es con fresas multicuchillo de corte liso o piedras de diamante de grano fino. Disilicato de litio Fueron realizados surcos de orientación con la punta diamantada 3098MF (KG Sorensen), respetando la inclinación de los tercios cervical, medio e incisal de los dientes. A continuación se unieron los surcos de orientación de los preparos con la misma fresa, realizando una terminación marginal en hombro redondeado. El acabamiento del margen gingival fue realizado con instrumentos manuales MA-2 (SafidentCosmedent-Brasil®), lo que permite un óptimo refinamiento de la región cervical, finalizando de esta forma la preparación de los muñones.
CONCLUSIONES El diente preparado debe presentar las siguientes características: 1) El ángulo de convergencia entre paredes opuestas debe variar entre 10 a 20 grados. 2) La preparación dental debe preservar las esquinas Vestíbulo-proximal y linguo-proximal en cuanto posible porque las irregularidades circunferenciales aumenta la forma de resistencia. 3) El desgaste en la superficie vestibular es de 1.5 mm, tanto para la corona metal-cerámica como cerámica libre de metal; En el borde incisal la cantidad de desgaste necesario es de 2.0 a 2.5 mm para ambos tipos de coronas metalcerámica y cerámica libre de metal. 4) En la cara palatina el desgaste para corona metal-cerámica es entre 0.5 a 1.0 mm dependiendo la cantidad de sobrepase vertical u horizontal y 1.0 mm para la corona de cerámica libre de metal; 5) El tipo de terminación cervical para la corona metal-cerámica (níquel-cromo) es chaflán teniendo en vestibular una anchura de 1.5 mm y en palatino 0.5 mm de ancho. Cuando el metal es oro la configuración cervical en vestibular puede ser hombro con bisel u hombro redondeado con 1.5 mm de ancho y en palatino chaflán con 0.5 mm; 6) El tipo de terminación cervical para la corona de cerámica es hombro redondeado o chaflán modificado según el tipo de corona sea porcelana aluminizada, Empress 2, In-Ceram o Procera. El ancho de la terminación cervical en vestibular y palatino es entre 1.0 a 1.5 mm y en la superficie proximal mínimo de 0.8 mm.
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología La ubicación de la terminación cervical a nivel subgingival según estudios realizados tuvo una mayor influencia en enfermedad periodontal que la terminación a nivel supragingival, La ubicación subgingival complica el acceso para el pulido de la restauración mientras que la ubicación a nivel supragingival permite que se pula con facilidad y se evalúa sin complicación el mantenimiento de la restauración. Las líneas de terminación cervical que se puede realizar son el chamfer, el hombro biselado, filo de chuchillo y en forma de hombro. La línea de terminación cervical ideal para coronas completas de porcelana, es la terminación en forma de hombro, y ubicada a nivel supragingival teniendo una mayor aceptación tanto biológica como estética. El tipo de línea de terminación cervical la elige el odontólogo al momento de la preparación basado múltiples factores que determinen la conservación de la salud del periodonto. Antes de una rehabilitación oral fija es necesario considerar los aspectos biomecánicos que puedan alterar el pronóstico de la durabilidad de la prótesis, y sobre todo no se debe invadir el espacio biológico que puede alterar la salud periodontal del paciente. DISCUSIÓN La terminación cervical subgingival constituye un riesgo biológico para los tejidos periodontales, debido a la gran dificultad que se encuentra para el pulido final de la restauración y por otra parte la invasión del ancho biológico por la ubicación debajo de la cresta. (Salazar, 2009). Sin embargo otros autores (Bruna) la sugieren ideal por motivos estéticos, aumento de la retención debido a la posición del borde
por debajo de la encía, posibilidad de derivar lesiones cariosas e interfaces con restauraciones preexistentes. Se debe considerar los siguientes aspectos para la elección de una terminación subgingival: 1. Anchura biológica: No se debe invadir de lo contrario aparece patología periodontal como migración apical del epitelio de unión. Estudios de Maynard y Wilson - Stetler y Bissada llegaron a las conclusiones en relación a la cantidad de encía adherida y la localización del margen protésico. Si la prótesis es subgingival, el ancho de encía adherida debe ser al menos de 3mm si se quiere mantener la salud periodontal y evitar perdida de inserción; si existe menos de 3mm se produce inflamación gingival; y si es supragingival no es necesario disponer de 3mm como mínimo debido a que no existe riesgo de que haya inflamación gingival. En un estudio realizado en el 2016 (revisión sistemática) y publicado en la JOURNAL PROSTHETIC DENTISTRY, se analizaron los principios de las preparaciones dentales, junto con su historia base, la recomendación principal de las preparaciones dentales era maximizar la retención y las formas de resistencia del preparado de los pilares. Se sabe que la interacción dienterestauración de cemento en una superficie está sometida a fuerzas de tracción, de compresión. El ángulo total de la convergencia oclusal (TOC) ha sido ampliamente investigado dándonos como ideal una angulación de 6 a 24 grados.
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En el estudio de Smith y cols. Considero que un ángulo de convergencia oclusal de 6 grados es irrealista, entonces se ha hecho mucho hincapié en la educación de los estudiantes de preclínica para crear las preparaciones ideales. Autores como Charles Henry Land desarrolló su técnica para la fabricación de coronas jackets de porcelana, preservada para la retención de la corona y para mantener la vitalidad pulpar. El intercedió por las coronas jackets de porcelana porque ellas preservan la estructura del diente, son más estéticas que las coronas a espiga y reducen el número de fracturas del diente asociadas con combinaciones de restauraciones posteriores y coronas, informando menos atentados sobre los tejidos blandos. El también identificó la importancia de un sellado marginal aceptable e indicó que los procedimientos clínicos fueron menos dolorosos para el paciente y menos fatigante para el dentista. Edward Spalding adoptó los principios del Dr. Land, y ellos conjuntamente desarrollaron el concepto de una línea de llegada de hombro completo que proveyó a la corona total de cerámica del grosor uniforme. En cuanto a la convergencia total oclusal Prothero indicó que "la convergencia de superficies periféricas debería extenderse de 2º a 5 º. En 1955, Jorgenson, probó la retención de coronas en varios ángulos TOC aplicando una fuerza extensible a una corona cementada. Los valores máximos extensibles retentivos fueron registrados en 5 grados TOC, apoyando las recomendaciones de Prothero de 2 a 5 grados. Además, otros autores han
recomendado ángulos mínimos TOC (entre 2 y 6 grados). Mientras que estudios realizados por Weed et al, Smith et al Noonan y Goldfogel, Ohm y Silness y Annerstedt et al, reportaron tener ángulos TOC que estuvieron en un rango de 12,2 a 27 grados, dependiendo sobre si las preparaciones del diente fueron completadas en el laboratorio preclínico o en situaciones clínicas. Dodge et al testearon la resistencia extrema de coronas artificiales cementadas sobre dientes con 10, 16, y 22 grados de TOC que tiene una dimensión ocluso-cervical de 3,5 mm y 10 mm de diámetro, similar a los molares preparados. Ellos reportaron que 22 grados de TOC produjeron una resistencia inadecuada y que no hubo una diferencia significativa entre la resistencia de muestras de 10 y 16 grados. Shillinburg et al sugirieron recientemente que el TOC debería ser entre 10 y 22 grados. otras directrices de diseño para la preparación de dientes. Por lo tanto, se propone que el TOC debería idealmente estar en un rango entre 10 y 22 grados. Parker et al calcularon los “ángulos de convergencia clínica”, más allá de los
cuales una corona, teóricamente, no poseería una adecuada resistencia al desalojo. Por el contrario, Wiskott et al determinaron que existe una relación lineal entre la convergencia de los ángulos y la resistencia de las coronas al desalojo; ellos cuestionaron la validez de una convergencia angular crítica más allá de la cual ocurre el fracaso. 44
Recientemente, Trier et al testearon el concepto de un ángulo de convergencia limitante, mediante la evaluación del modo de resistencia de 44 troqueles cuando las restauraciones han fallado clínicamente debido a su aflojamiento
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología de la preparación biológica. De los 44 troqueles, 42 no tuvieron una forma resistente, lo cual apoya una relación entre el éxito o fracaso clínico y el concepto de todo o nada de una convergencia angular límite. Kent et al determinaron que surcos y cajones, cuando son confeccionados en superficies axiales preparadas, tenían un TOC significativamente menor (7,3 grados) que la convergencia de las paredes axiales (14,3 grados) y así aumentaban la resistencia. Woolsey y Matich han determinado que las ranuras proximales proporcionan una completa resistencia a las fuerzas faciolinguales, considerando que las ranuras faciales o linguales proporcionan sólo resistencia parcial al desalojo de las fuerzas faciolinguales. Muchos estudios apoyan el uso de líneas de terminación supragingivales. Sin embargo, Cuando se requiere una línea de terminación subgingival, se sugiriere que se evite la extensión al epitelio de unión. Waerhaug, se basó en análisis de animales (perro) y las autopsias humanas, e indicó que los márgenes de la corona no ahondaron hasta el final de la hendidura gingival puesto que esta era de por lo menos 0,4 mm. Newcomb informó que cuando los márgenes subgingivales se acercaron a la base de la hendidura gingival, las gingivitis más severas ocurrieron. Garguilo et al propuso que la dimensión del epitelio de unión en combinación con la dimensión del tejido conjuntivo por oclusal/incisal podrían ser de aproximadamente 2 mm. Cohen y Ross discutieron ésta relación y propusieron el término ancho biológico; Nevins indicó que la colocación de una
restauración en esta zona podría restaurar la salud periodontal. Syu et al reportaron que no hay diferencias significativas entre el ajuste axial y marginal de preparaciones dentarias con terminaciones en chamfer, hombro, y hombro-bisel. 76
Belser et al comparó el ajuste marginal de coronas con hombro biselado metálico, hombro metálico, y hombro de porcelana antes y después de la cementación. No se encontraron diferencias significativas entre las terminaciones ya sea antes o después de la cementación. Byrne colaboró con los datos relativos al efecto de la cementación y determinó que la forma de la terminación no afectaba el ajuste de coronas cementadas. Sobre la base de los estudios previamente discutidos, se puede concluir que la selección de terminaciones usadas en coronas metalcerámica no debe ser basada en el ajuste marginal sino en la preferencia personal, estética, facilidad de formación, y el tipo de corona metalcerámica (collar marginal metálico vs diseño sin collar) en fabricación Con respecto a las restauraciones metalporcelna; El-Hadary et al midieron la combinación del grosor de esmalte y dentina entre los cuernos pulpares y las puntas de las cúspides registrando de 5 a 5.5 mm para premolares. Cuando Stambaugh y Wittrockregistraron las mismas medidas en todos los dientes posteriores, ellos reportaron entre 5 y 7 mm dependiendo en qué diente posterior maxilar o mandibular fue medido. En la base de estudios disponibles del grosor de la estructura dentaria incisal/oclusal, puede ser concluido que 2 mm de reducción incisal/oclusal es alcanzable incluso en los dientes de paciente jóvenes.
Universidad de Cuenca Facultad de Odontología En relación a la textura superficial se realizaron Dos estudios que demuestran que la rugosidad no aumenta la retención con cemento fosfato de zinc, pero muchas otras investigaciones descubrieron que ciertas rugosidades en preparaciones dentales mejoran la retención con el cemento fosfato de zinc. En 3 estudios la rugosidad no mejora la con agentes adhesivos como el policarboxilato, vidrio ionómero, y resinas; en otros 3 estudios la rugosidad si aumenta la retención. Coincidimos entonces que la rugosidad superficial generalmente ha sido encontrada como una mejora en la retención de la corona usando fosfato de zinc en la cementación. Concluimos entonces que todos estos estudios realizados por los autores mencionados están encaminados a diseñar principios que ayuden a establecer una valoración y modificación de las preparaciones dentarias para recubrimiento completo; asegurando así la eficacia en las actividades clínicas para la planificación de los respectivos tratamientos en prótesis fija. En relación con el la terminación tipo chamfer es considerado debido a que deja un espacio ideal tanto como para el metal y la cerámica, Milleding menciona que la preparación con chaflán es compatible con cualquier tipo de restauración actual, mientras que Shillingburg opina que la línea de terminación preferida para las restauraciones de metal es el Chanfer debido a que presenta menos tensión por lo que no debilita el cemento. El chaflán facilita la adaptación de la pieza fundida y el escurrimiento del cemento permitiendo una visualización nítida de
la línea de acabado y preserva la estructura dentaria.
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