TUBERKULOSIS MILIER Agnestia. S. Tanic 03.011.011 FK Trisakti
DEFINISI 1. Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis. 2. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura 3. Tuberkulosis milier ( TB milier ) merupakan penyakit limfohematogen sistemik akibat penyebaran kuman Mycobacterium Tuberculosis dari kompleks primer, yang biasnya terjadi 2-6 bulan setelah infeksi awal
Epidemiologi 1. Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 world health organization telah mencanangkan Tuberkulosis sebagai global emergancy 2. Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di dunia 3. Dari semua pasien dengan Tuberkulosis, diperkirakan 1,5 % memiliki Tuberkulosis milier 4. orang dewasa dengan immunocompetent, TB milier dapat terjadi kurang dari 2% dari seluruh kasus TB dan 20 % dari TB ekstraparu. Penelitian pada hasil otopsi kurang lebih 0,3 %-13,3 % adalah TB milier, seta 11,9 % sampai 40,5 % adalah semua jenis kasus TB. Prevalensi TB biasanya sering pada anak dan bayi
Etiologi • Mycobacterium Tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um.
Morfologi kuman TB
Kuman Mycobacterium tuberculosis 1. Kuman batang dengan pamjang 1-4/ um dan tebal 0,3-0,6 um 2. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complexwaxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. 3. Kuman dapat hudup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin 4. Kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag. 5. Sifat kuman adalah aerob sehingga kumanlebih menyenangi tempat yang tinggi kandungan
Faktor predisposisi • • • • • • • • • • • • •
1. infeksi pada waktu kecil, 2. malnutrisi, 3.HIV/AIDS, 4.mengkonsumsi alkohol 5.diabetes militus 6.penyakit ginjal kronik 7.dialisis 8.post gatrectomy 9.transplantasi organ 10.kehamian 11.post partum 12. keganasan 13.penggunaan obat-obat imunosupresi.
Patogenesis TB Droplet nuklei terhisap
Menempel di saluran napas / jaringan paru
Berkembang biak di sitoplasma makrogfag
Menyebar dan membentuk sarang = sarang primer / fokus ghon
Limfadenitis regional dan limfangitis regional
Afek primer + limfangitis+ limfadenitis regional membentuk kompleks primer Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacad
Kontinuitatum : menyebar ke sekitarnya
Komplikasi dan menyebar
Sembuh dengan meninggalkan bekas garis – garis fibrotik, kalsifikasi di hilus.
Bronkogen : menyebar ke paru sebelahnya
Secara limfogen dan hematogen ke jaringan tubuh lainnya membentuk TB MILIER
Patogenesis TB sekunder
IMUNITA S MENURU N, DM
MALNUTRIS I, ALKOHOL, GAGAL GINJAL, penggunaa n imunosupre sif, keganasana
HIV AIDS
KUMAN AKTIF KEMBALI
TB TERAKTIVASI KEMBALI
SARANG DINI AWALNYA SARANG PNEUMONIA KECIL
MEMBENTUK SARANG DINI DI REGIO ATAS PARU
PROSES SELANJUTNYA:
• Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat. • Sembuh dalam bentuk perkapuran. • Sarang meluas dan membentuk jaringan keju jika dibatukkan keluar muncul caviti.
Sarang perkembangan tuberkulosis post primer dan perjalanan penyembuhan
Menifestasi klinik
Penegakan diagnosis • Kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis TB milier seperti : • 1. Gambaran klinis seperti demam yang biasanya akan meningkat waktu malam hari, penurunan berat badan, panurunan nafsu makan, tahikardi, keringat malam menetap • 2. Gambaran klasik pada pemeriksaan foto thorax yaitu berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hampir seragam (1-3mm). • 3. Lesi paru berupa gambaran retikulonodular difus bilateral di belakang bayangan milier yang dapat dilihat pada foto toraks Maupun HRCT • 4. Bukti mikrobiologi dan atau histopatologi yang menunjukan tuberkulosis.
Pemeriksaan penunjang • • • • • •
1. Lab darah lengkap 2. Uji tuberkulin 3. Pemeriksaan sputum 4.Pemeriksaan laboratorium darah 5.Pemeriksan radiologi 6. Pungsi lumbal
Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Lab darah •. Hasil pada pemriksaan darah biasanya tidak sensitif dan spsifik. leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. LED meningkat. Bila penyakit mulai sembuh maka leukosit akan kembali ke normal, LED mulai menurun ke awal. Hasil pemriksaan darah lain juga dapat ditemukan anemia ringan dengan gambaran normositik normokrom, peningkatan gama globulin dan penurunan kadar natrium darah. •. Terjadi supresi sumsum tulang akibat mekanisme imun pada TB milier sehingga dapat menyebabkan pansitopenia
• 2. Uji tuberkulin • Uji tuberkulin banyak dipake untuk membantu menegakan diagnosis pada Tuberkulosis terutama pada ank-anak. Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang sedang atau pernah menglami infeksi Tuberkulosis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya. • Negatif palsu juga sering ditemukan pada tes tuberkulin, halhal yang menyebabkan tes tuberkulin menjadi negatif palsu adalah pasien yang berada dalam masa inkubasi, anergi penyakit sistemik berat, menderita TB luas dan berat Tes tuberkulin yang anergi biasanya ditemukan pada Tuberkulosis milier dibandingkan dengan TB paru atau TB ekstraparu
Pemeriksaan penunjang • 3. Pemeriksaan sputum • Tidak semua pasien dengan TB milier akan memberikan menifestasi batuk yang produktif. Tetapi ketika terdapat menifestasi klinik batuk yang produktif maka pemeriksaan sputum harus dilakukan. • Pasien dengan sputum BTA positif: • -Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis ditemukan BTA, sekurang – kurangnya pada 2 x pemeriksaan, atau • -Satu sediaan sputumnya positif deisertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gambatan TB aktif, atau • -Satu sediaan sputumnya positif disertai biakan positif.
• Pasien dengan sputum BTA negatif: • yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2 x pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai TB aktif, atau • Pasien dengan hasil pemeriksaan sputum tidak ditemukan kuman BTA sama sekali, tetapi pada biakannya positif.
Pemeriksaan penunjang • 4. Pemeriksaan radiologi
Gambaran klasik TB milier pada pemeriksaan radiologi merupakan salah satu petunjuk sesorang menderita TB milier Gambarannya sangat khas, yaitu berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hampir seragam (1-3mm).
Pungsi lumbal • Pungsi lumbal • Pungsi lumbal harus dipikirkan untuk dilakukan, meskipun ditemukan gambaran MRI otak yang normal. Pada pemeriksaan lumbal pungsi orang yang menderita Tuberkulosis milier adalah : • Leukosit : kira kira 65 % pasien mempunyai white blood count, dengan 100-500 mononuklear • Predominan limfosit ( 70 %) • Kenaikan asam laktat di CSF • Penurunan level glukosa
Diagnosis banding • 1. Penyakit infeksi • Histoplasmosis, Blastomycosis, Coccidiodomycosis, Mycoplasma pneumonia, Nocardiosis • 2. Immunoinflammatory disorder • Sarkoidosis • 3.Keganasan • Karsinoma bronkoalveolar, korsinoma paru dengan limfangitis karsinomatosa, karsinoa mestastasis. • 4. Pneomonitis hipersensitivitas • 5. Obat yang menginduksi penyakit paru interstisial seperti methotrxae
Tatalaksana • Pasien baru yang menderita TB milier akan mendapatkan pengobatan selama 6 bulan sepeti yang sudah disebutkan sebelumnya. Pedoman tatalaksan pada TB milier yang sudah menyebar menjadi TB meningitis maka direkomendasikan untuk di beri tatalaksana selama 9 sampai 12 bulan • PengobatanTuberkulosis pada keadaan khusus seperti TB milier : • 1. Rawat inap • 2.Panduan obat 2 RHZE / 4 RH Pada keadaan khusus ( sakit berat ), tergantung keadaan klinis, radiologi dan evaluasi pengobatan, maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang. Pengobatan fase lanjutan, bila diperlukan dapat diberikan selama 7 bulan, dengan paduan 2RHZE / 7 RH, dan alternatif 2RHZE/ 7R3H3. Pada TB meningitis maka ethambutol diganti streptomisin. Selain itu pada TB siste saraf pusat biasanya diberi 2 RHZS dan 10 RH.
• 3. Pemberian kortikosteroid tidak rutin hanya di berikan pada keadaan : • - Tanda/ gejala meningitis • -Sesak napas • -Tanda/ gejala toksik • -Demam tinggi
Tatalksana jenis jenis obat
Efek samping obat dan terapi Efek samping
Evaluasi pengobatan • • Evaluasi klinik • Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap bulan. • Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya penyakit komplikasi. • Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis, yaitu menghilang atau membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, misalnya penambahan berat badan yang bermakna, hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan nafsu makan, dan lain-lain.
• Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada: - Sebelum pengobatan - Setelah 2 bulan • - Pada akhir pengobatan • - Evaluasi radiologis pada pasien TB milier perlu diulang setelah 1 bulan untuk evaluasi hasil pengobatan. Gambaran milier pada foto toraks biasanya menghilang dalam 1 bulan, kadangkadang berangsur menghilang dalam 5-10 minggu, tetapi mungkin saja belum ada perbaikan hingga beberapa bulan
• Evaluasi bakteriologi (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan) • Evaluasi bakteriologik · Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak • Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik • - Sebelum pengobatan dimulai • - Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) • - Pada akhir pengobatan • · Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi
