SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: dr.Laili dr.Laili Wahyu Wahyuni ni Hassan
NIP
: 1982010 20090! 20090! 2 00"
#em$a #em$att #an #angga ggall Lahir Lahir
: %an&a %an&arma rmasin sin'' 10 (uni (uni 1982 1982
Pang) ng)at * +, +,l,ng l,ngaan
: Pe Penata ata -ud -udaa #) #).I * III III %
(abatan
: ,)ter /mum
/nit er&a
: Pus)esmas Sungai iam' inas esehatan #anah Laut
/nit /nit %ela %ela&a &arr $ad $adaa
: a) a)ul ulta tass ed ed,) ,)te tera ran n /ni /ni3e 3ers rsit itas as +a&a +a&ah h -ad -adaa 4,gya) gya)ar arta ta
Pr,gram Pr,gram Studi*&u Studi*&urusa rusan n
: Ilmu Ilmu eseh esehatan atan ulit ulit dan dan elami elamin n
#ahun terda5tar
: 2012 * 201!
engan engan ini menyata) menyata)an an dengan dengan sesungggu sesunggguhnya hnya bahwa bahwa saya sanggu$ sanggu$ menyelesa menyelesai)an i)an $endidi) $endidi)an an denga dengan n wa)tu wa)tu yang yang telah telah ditent ditentu)a u)an n di a)ul a)ultas tas ed, ed,)te )teran ran /ni3e /ni3ersi rsita tass +a&ah +a&ah -ada -ada #ahun 6)ademi) 2012 * 201!. emi)ia emi)ian n Surat Surat Pernyataa Pernyataan n ini saya buat untu) da$at da$at di$ergu di$erguna)a na)an n sebagaima sebagaimana na mestiny mestinyaa dan bilamana saya melanggar' melanggar' ma)a Surat #ugas #ugas %ela&ar saya yang telah diterbit)an da$at di7abut * dibatal)an.
Pelaihari' " N,3ember 2011 4ang -embuat Pernyataan
dr.LAILI WAHYUNI HASSAN NIP. NIP. 1982010 1982010 20090! 2 00"
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: dr.%ambang 6rine)s,
NIP
: 19821111 20090! 1 010
#em$at #anggal Lahir
: L,)tabat' 11 N,3ember 1982
Pang)at * +,l,ngan
: Penata -uda #).I * III %
(abatan
: ,)ter /mum
/nit er&a
: S/ Had&i %,e&asin Pelaihari #anah Laut
/nit %ela&ar $ada
: a)ultas ed,)teran /ni3ersitas Sebelas -aret
Pr,gram Studi*&urusan
: bsteri dan +ine),l,gi
#ahun terda5tar
: 2012 * 201!
engan ini menyata)an dengan sesunggguhnya bahwa saya sanggu$ menyelesai)an $endidi)an dengan wa)tu yang telah ditentu)an di a)ultas ed,)teran /ni3ersitas Sebelas -aret #ahun 6)ademi) 2012 * 201!. emi)ian Surat Pernyataan ini saya buat untu) da$at di$erguna)an sebagaimana mestinya dan bilamana saya melanggar' ma)a Surat #ugas %ela&ar saya yang telah diterbit)an da$at di7abut * dibatal)an.
Pelaihari' " N,3ember 2011 4ang -embuat Pernyataan
dr. BAMBANG ARINEKSO NIP. 19821111 20090! 1 010
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: dr.Pande Putu 6dhy)a Sri arma Sa)ti
NIP
: 198!1019 201001 2 01
#em$at #anggal Lahir
: en$asar' 19 )t,ber 198!
Pang)at * +,l,ngan
: Penata -uda #).I * III %
(abatan
: ,)ter /mum
/nit er&a
: S/ Had&i %,e&asin Pelaihari #anah Laut
/nit %ela&ar $ada
: a)ultas ed,)teran /ni3ersitas Ind,nesia
Pr,gram Studi*&urusan
: (antung dan Pembuluh arah
#ahun terda5tar
: 2012 * 201!
engan ini menyata)an dengan sesunggguhnya bahwa saya sanggu$ menyelesai)an $endidi)an dengan wa)tu yang telah ditentu)an di a)ultas ed,)teran /ni3ersitas Ind,nesia #ahun 6)ademi) 2012 * 201!. emi)ian Surat Pernyataan ini saya buat untu) da$at di$erguna)an sebagaimana mestinya dan bilamana saya melanggar' ma)a Surat #ugas %ela&ar saya yang telah diterbit)an da$at di7abut * dibatal)an.
Pelaihari' " N,3ember 2011 4ang -embuat Pernyataan
dr. PANDE PUTU ADHYKA SRI DHARMA SAKTI NIP. 198!1019 201001 2 01
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: dr.-ariatul i$tiah
NIP
: 19800!0 20090! 2 009
#em$at #anggal Lahir
: %arabai' !0 (uni 1980
Pang)at * +,l,ngan
: Penata -uda #).I * III %
(abatan
: ,)ter /mum
/nit er&a
: Pus)esmas Pelaihari #anah Laut
/nit %ela&ar $ada
: a)ultas ed,)teran /ni3ersitas 6irlangga
Pr,gram Studi*&urusan
: Ilmu Penya)it Paru
#ahun terda5tar
: 2012 * 201!
engan ini menyata)an dengan sesunggguhnya bahwa saya sanggu$ menyelesai)an $endidi)an dengan wa)tu yang telah ditentu)an di a)ultas ed,)teran /ni3ersitas 6irlangga #ahun 6)ademi) 2012 * 201!. emi)ian Surat Pernyataan ini saya buat untu) da$at di$erguna)an sebagaimana mestinya dan bilamana saya melanggar' ma)a Surat #ugas %ela&ar saya yang telah diterbit)an da$at di7abut * dibatal)an.
Pelaihari' 18 N,3ember 2011 4ang -embuat Pernyataan
dr. MARIATUL KIPTIAH NIP.19800!020090!2009
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: dr.+usti N,3riana 6dhayati
NIP
: 19""111 20090 2 001
#em$at #anggal Lahir
: antau ;#a$in<' 1 N,3ember 19""
Pang)at * +,l,ngan
: Penata -uda #).I * III %
(abatan
: ,)ter /mum
/nit er&a
: Pus)esmas Pelaihari #anah Laut
/nit %ela&ar $ada
: a)ultas ed,)teran /ni3ersitas 6irlangga
Pr,gram Studi*&urusan
: #elinga' Hidung dan #engg,r,)an
#ahun terda5tar
: 2012 * 201!
engan ini menyata)an dengan sesunggguhnya bahwa saya sanggu$ menyelesai)an $endidi)an dengan wa)tu yang telah ditentu)an di a)ultas ed,)teran /ni3ersitas 6irlangga #ahun 6)ademi) 2012 * 201!. emi)ian Surat Pernyataan ini saya buat untu) da$at di$erguna)an sebagaimana mestinya dan bilamana saya melanggar' ma)a Surat #ugas %ela&ar saya yang telah diterbit)an da$at di7abut * dibatal)an.
Pelaihari' 18 N,3ember 2011 4ang -embuat Pernyataan
dr. GUSTI NOVRIANA ADHAYATI NIP. 19""111200902001
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: drg.=rlina yah Wulandari
NIP
: 19810228 20090!200"
#em$at #anggal Lahir
: Luma&ang' 28 ebruari 1981
Pang)at * +,l,ngan
: Penata -uda #).I * III %
(abatan
: ,)ter +igi
/nit er&a
: Pus)esmas Sungai >u)a #anah Laut
/nit %ela&ar $ada
: a)ultas ed,)teran /ni3ersitas 6irlangga
Pr,gram Studi*&urusan
: rt,densia
#ahun terda5tar
: 2012 * 201!
engan ini menyata)an dengan sesunggguhnya bahwa saya sanggu$ menyelesai)an $endidi)an dengan wa)tu yang telah ditentu)an di a)ultas ed,)teran /ni3ersitas 6irlangga #ahun 6)ademi) 2012 * 201!. emi)ian Surat Pernyataan ini saya buat untu) da$at di$erguna)an sebagaimana mestinya dan bilamana saya melanggar' ma)a Surat #ugas %ela&ar saya yang telah diterbit)an da$at di7abut * dibatal)an.
Pelaihari' 18 N,3ember 2011 4ang -embuat Pernyataan
drg.ERLINA DYAH WULANDARI NIP.19800!020090!2009
