Pittman, F. (1990) Momentos decisivos. Tratamiento de familias en situaciones de crisis.
Crisis “La crisis es un estado de cosas en que es
inminente un cambio decisivo en un sentido o en otro.” (Webster) Es el punto de viraje en el que las cosas mejoran o empeoran.
Se produce una crisis cuando una tensión
afecta a un sistema y requiere un cambio que se aparta del repertorio usual del sistema. Los límites se aflojan y permiten la entrada en el sistema de un terapeuta o de otras personas que influyan sobre este. Las reglas y roles se confunden, las prohibiciones se relajan. Metas y valores pierden importancia. Se reviven conflictos sin resolver. Aumenta la tensión.
Las soluciones para reducir la tensión pueden
ser disfuncionales, y no lograr eliminarla, ej: disolver la familia, echar a alguien, obtener un divorcio, vivir una aventura amorosa, internar a uno de los miembros en un hospital.
Tensión Una tensión es una fuerza que tiende a
distorsionar. Las tensiones son especificas de cada sistema ( no iguales para todos) para algunos la muerte del cónyuge, para otros la jubilación, etc. y depende de los valores y expectativas de la familia.
La tensión puede definirse de acuerdo a
varios parámetros: si es manifiesta u oculta, aislada o habitual, permanente o temporaria, real o imaginaria y si se la considera como producto de fuerzas intrínsecas de la familia o de fuerzas extrínsecas que están fuera de su control.
Las tensiones crean menos problemas si son
manifiestas y aisladas. En los otros dos casos influye la visión particular de la familia frente a lo que es importante. Frente a las tensiones la familia se centra tanto en sí misma que no advierte que la suya es una experiencia universal.
A veces la familia busca culpar a los demás
de las tensiones que sufre, la escuela, sus padres, etc. Al proceder así pierden la oportunidad de atribuir la responsabilidad que le cabe a cada uno. La tensión es el factor mas inmediato-la última gota- y el punto de acceso más discernible al complejo caos familiar.
Cuatro categorías de crisis Desgracias inesperadas Crisis de desarrollo Crisis estructurales Crisis de desvalimiento
Desgracias inesperadas Es la más simple y común de las crisis. La tensión es aquí
manifiesta, aislada, real, específica y extrínseca. Los rasgos más importantes de la desgracia inesperada son que la tensión es obvia y que surge claramente de fuerzas ajenas a la familia. Es real. No podría habérsela previsto. Nunca ocurrió antes. El peligro de las desgracias inesperadas reside en la búsqueda de culpables. En una familia funcional, todos se unen en la tentativa de resolver la crisis. Las crisis de las desgracias inesperadas ofrecen una oportunidad para resolver incluso los problemas estructurales más resistentes de una familia. Ej: muerte, incendio, roturas en la casa, secuestro, etc.
Crisis de desarrollo Estas crisis son universales y previsibles. Suelen
ser manifiestas, con algunos rasgos encubiertos. Representan cambios permanentes en el status y función de los miembros de la familia. Son muy reales y no pueden prevenirse. Abarcan: el nacimiento de los hijos, el comienzo de la edad escolar, la pubertad, la independencia de los hijos y su posterior abandono del hogar, el envejecimiento, la jubilación, la decadencia y la muerte de los padres.
En cada estadio de desarrollo es inevitable
una crisis de algún tipo. La familia tiene la obligación de adaptarse a la cambiante capacidad funcional o al estado emocional de la persona que entra en la nueva etapa de desarrollo, los problemas surgen cuando la familia trata de impedir la crisis en lugar de definirla y adaptarse a ella. Una de las crisis de desarrollo más comunes se centra en la sexualidad adolescente.
Crisis estructurales Las crisis puras son aquellas concurrentes en las
que se exacerban de manera regular determinadas fuerzas dentro de la familia. Aunque estas sean tensiones extrínsecas, la crisis es en esencia una exacerbación de una pauta intrínseca (como un terremoto que surge periódicamente) Puede ser recurrente, la tensión es manifiesta, pero es probable que la crisis surja de tensiones ocultas. Son las familias más difíciles de tratar puesto que la crisis no es un esfuerzo para producir un cambio, sino un esfuerzo para evitarlo (alcoholismo, intentos reiterados de divorcio, intentos de suicidio, cambios de empleo, adulterio).
Es como si estas familia utilizaran toda su
energía para evitar una transición evolutiva. Ej: repetir durante décadas crisis estructurales para impedir que la pareja se divorcie o se case. Una manera típica de evitar el cambio ,es amenazar con desintegrar la familia en cada coyuntura. No se responsabilizan por el mejor funcionamiento del matrimonio pero tampoco se van.
Crisis de desvalimiento Las crisis de desvalimiento ocurren en familias
en las que uno o más de sus miembros son disfuncionales y dependientes. El miembro dependiente mantiene amarrada a la familia con sus exigencias de cuidado y atención. Los niños, ancianos y los inválidos requieren cuidado de la familia. También las personas con afecciones psiquiátricas crónicas. La crisis de desvalimiento mas típica se origina en el trato con personas cuya incapacidad física o mental es reciente y aun no ha sido del todo aceptada.
DESCUBRIR LOS PUNTOS DE TROPIEZO DE LA FAMILIA La pregunta ¿por qué ahora descubre la
tensión familiar? ¿Cuál es en esta familia la inflexibilidad esencial, el punto de tropiezo que dificulta a sus miembros a llevar a cabo los cambios necesarios para adaptarse a esa tensión en particular?
Obstáculos en la comunicación Hay cosas de las que no pueden hablarse,
secretos que los miembros de la familia se ocultan. Hay temas que no pueden discutirse: el sexo y el dinero son tabúes populares . Incluso hay palabras que no pueden pronunciarse.
Obstáculos para la intimidad Hay familias que toleran la proximidad, otras
la distancia. Hay relaciones dentro de la familia en la que una parte forma una estrecha alianza para distanciarse de otra.
Obstáculos para los roles Algunos roles son funcionales y otros
emocionales. La rigidez en los roles puede ocasionar una tendencia a las crisis. Si el padre debe saber siempre todo, la madre siempre debe prodigar amor, etc. En las familias funcionales dan respaldo a un miembro cuyo papel no se está desempeñando.
Obstáculos para las reglas Del mismo modo que los roles familiares
determinan quién hace qué, las reglas familiares determinan quién no puede hacer qué. Las crisis surgen cuando las reglas prohíben que la familia funcione o forme parte del mundo, cuando las reglas interfieren con la normal socialización y el desarrollo de sus hijos o impiden tomar conciencia de los problemas que requieren cambio.
Obstáculos sobre la historia familiar Cada familia tiene ciertos temas que nunca se han
resuelto y se guardan como en un depósito para el caso de necesitarlos en una disputa. Los conflictos pasados entran en dos categorías: los que son secretos y se tapan con mentiras y los que son abiertos , simbólicos y superados. Por lo general, los secretos implican que se quebrantó alguna regla en el pasado. Los conflictos irresueltos, en cambio, son conocidos por todos y forman parte de la mitología familiar. Las familias propensas a las crisis se hallan a merced de sus definiciones actuales de sí mismas y de su pasado.
Obstáculos en las metas La gente se propone metas económicas,
académicas, vivenciales, emocionales. Las personas sagaces adaptan esas metas a la realidad en vez de dedicarse a perseguir una estrella. Cuando no se puede abandonar una meta que es claramente inalcanzable, esta inflexibilidad en cuanto a los objetivos puede sabotear la respuesta a la crisis. Las altas aspiraciones y las nobles ambiciones pueden convertirse en puntos de tropiezo.
Obstáculos en los valores Hay personas que no cuestionan nunca sus
razones para creer en lo que creen: Se aferran con tenacidad a sus creencias y sus sistemas de valores, pero sin examinarlos. Los que sí reflexionan se dan cuenta, por ej, que lo q hacían sus padres no parecía darles resultado. La gente sufre también la influencia de su grupo étnico, su religión y su clase social.
UN MODELO DE TRATAMIENTO PONER ORDEN EN EL CAOS
Atender las crisis familiares requiere de 7 pasos 1. Reacción ante la emergencia 2. Foco de atención en la familia 3. Definición del problema 4. Receta general 5. Receta específica 6. Resistencia a la negociación 7. Terminación
1. Reacción ante la emergencia Una emergencia no es necesariamente una crisis, sino
una situación en que la gente siente la necesidad de pedir ayuda a alguien de afuera. (Para impedir el cambio, para minimizar los perjuicios). El terapeuta estará dispuesto a ayudar pero no a hacerse cargo de la situación. Se observa un aflojamiento de los límites. Debe establecerse un nuevo equilibrio aunque sea disfuncional y permita nuevas crisis. Si el terapeuta interviene muy precozmente tendrá más poder para evitar los perjuicios y promover el cambio. Una excepción la constituye la crisis de desvalimiento, no se espera ningún cambio sólo un estado más personal de dependencia.
2. Comprometer a la familia Los miembros de una familia eligen que se cambie a un
individuo de modo tal que el resto de ellos no deba cambiar. (El autor entiende que la terapia familiar debe hacerse con los que estén, no necesariamente con todos). La familia puede colocarse en espectadora de la locura de un miembro, el terapeuta debe profundizar el sentido de la familia y hay modos para hacerlo: pasar por alto la enumeración de las quejas individuales y en cambio partir de la historia familiar viendo cómo se llegó hasta la situación actual. Además puede negarse a reconocer la patología de la persona identificada como paciente.
3. Definición de la crisis Lo primero que hay que identificar es la tensión
inmediata. Con tenacidad el terapeuta debe deducir quién es el que está cambiando, qué es lo que este cambio tiene de nocivo y a quién perjudica. Las crisis estructurales son las más engañosas; aunque siempre se repiten, alguien sostiene que se trata de un hecho singular provocado por algo externo. Hay que centrar el foco en la pregunta ¿por qué ahora? Y si se descubre que esto forma parte de una serie, es un problema estructural.
También hay que preguntar si eso ya ha ocurrido
antes; explorar el pasado como para encontrar cuándo fue que la familia funcionaba bastante bien. Una vez que descubra cuándo comenzó la tensión y a qué se debió, podrá construir una descripción coherente de la secuencia de sucesos. Para el terapeuta no existe una posición más poderosa que la posición de inferioridad, mostrarse confundido, perplejo, como para que la familia se sienta cómoda y pueda hablar.
4. Receta general Ni bien se define la crisis, se puede intentar calmar a
todos con vistas a hacer luego algo sensato. Tal vez deba sedar a alguien o sea necesario decir “ahora comprenden la situación y ya saben que hacer al respecto”. La receta general no debe sabotear el esfuerzo terapéutico de cambio. Si el paso 3 ha fallado, el tiempo se acaba y usted no tiene aún una definición viable del problema, será difícil seguir adelante y dar el paso siguiente. Tal vez deba detenerse, realizar más preguntas sobre la crisis y reconfortarlos. (En este punto el autor se explaya en la medicación).
5. Receta específica Ahora que usted entiende quién hizo qué a quién y
por qué- más allá de quién sea el que desarrolló cualquier síntoma- puede aclarar qué es lo que ha oído. Esto, sin culpar a nadie y con la convicción de que todos desean hacer algo sensato y son capaces de hacerlo. Puede usted decirles lo que una persona sensata haría en las mismas condiciones. La receta puede ser bastante simple : “Termine con esta aventura. Puede llamar desde aquí. Puedo llamar yo si a usted le incomoda” “No se suicide esta noche. Mañana encontraremos otras alternativas”.
La receta puede dirigirse al síntoma en cuestión. Las indicaciones se dan asociadas a los miembros
de la familia “ usted hará tal cosa y mientras usted hará tal otra”. En las desgracias inesperadas, se trata de regresar al funcionamiento normal en las viejas áreas pero agregando el manejo de las tareas producidas por la crisis. En las crisis de desvalimiento, deberá poner fin a la dependencia. Le dirá al desempleado que vuelva a trabajar, o al maníaco depresivo que vuelva a su litio.
En las crisis de desarrollo, uno se pone del
lado de la autoridad de la familia si el cambio se produce en un adulto, o del de los padres si el que cambia es el hijo. Ubica la perduración de la familia por encima de cualquier preocupación individual. La crisis se define de modo que todos desempeñen un papel en ella.
6. Negociar la resistencia al cambio Se concentrará en el presente, averiguará quién hizo
qué y por qué. Lo más probable es que el individuo que impide el cambio a la familia no sea el paciente inicial. Se imponen nuevas tareas, nuevas exploraciones y revisiones de la definición original. Las desgracias inesperadas se resolverán enseguida. Las crisis de desvalimiento volverán rápidamente al punto en que el último cuidador cortó la relación y huyó. Las crisis de desarrollo siempre exigen algún tipo de negociación.
Las crisis estructurales pueden ofrecer resistencia
por tiempo indefinido. Las familias suelen abandonar la terapia antes de tiempo. Siempre que uno de sus miembros mejora, el otro sabotea. La pregunta es “qué es, sobre todo, lo que usted no desea cambiar?” Las respuestas identifican los puntos de tropiezo y las inflexibilidades que facilitan las crisis. Se pueden manifestar como resistencias a la terapia. Por último el foco de atención se concentra en el punto de tropiezo más apreciado de la familia, el que impide la resolución de la crisis y el cambio, el sistema de valores, la razón de ser de la familia.
El padre (no siempre) suele ser quien sienta
la necesidad de negar que él esté envuelto en el problema; quizás haga todo lo posible para que la terapia naufrague. La madre (no siempre) carga con la responsabilidad de mantener unida la familia, determinar qué es una conducta apropiada y qué no lo es. Suele ser la aliada del terapeuta.
Es difícil apoyar tanto a uno como al otro, ya
que la terapia se ocupa del conflicto entre ambos. La técnica usual es apoyar las buenas intenciones de cada miembro de la familia de modo tal que esas buenas intenciones se vean en un cambio de las conductas. El uso de paradojas es una técnica para manejar la resistencia (ordenar al paciente que no cambie o que cambie en la dirección opuesta).
7. Terminación Con cambio o sin él, la crisis concluye en unas pocas
semanas. En las crisis de desarrollo y de desgracias inesperadas, si el terapeuta permite que la terapia evolucione por sí misma, la familia volverá cuando lo necesite. En ciertas crisis de desvalimiento (sobre todo esquizofrénicos y maníaco-depresivos) alguien deberá manejar la medicación por tiempo indefinido. Debe ayudarse a la familia a terminar con la sobreprotección y permitirles aprender a ser normales.
Las crisis estructurales es probable que
desaparezcan y vuelvan a aparecer. ¿Cuando llevar a cabo la terminación? Es mejor dar por finalizada la terapia antes que la familia lo decida. Si usted puede soltarlos, ellos volverán cuando lo necesiten. Debe hacerse de manera suave, dejando una puerta abierta para que vuelvan.
