PETUNJUK CARA PENGISIAN REKAM MEDIS No. Dokumen RSSI.I/A/002.1/0040/I/2016
No. Revisi 1
Halaman 1/1 Ditetapkan Direktur,
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
4 Januari 2016 dr. H. Nur Muhammad Artha, MSc., M.Kes., Sp.A
PENGERTIAN
Prosedur ini mengatur tata cara mengisi rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat. Isi rekam medis rawat jalan terdisi dari: identitas, Anamnesa, Diagnosa dan tindakan/pengobatan. Isi rekam medis rawat inap terdiri dari: Identitas, Anamnesa, Riwayat penyakit, Hasil pemeriksaan Laboratorium/Radiologi, persetujuan tindakan medis, Pengobatan, Asuhan Keperawatan, Catatan Observasi klinis, Hasil pengobatan dan Resume Medis.
TUJUAN
Memberikan pedoman dan aturan dalam proses penulisan pada rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat serta penertiban administrasi
KEBIJAKAN
Data pasien yang berkunjung ke RSIA Sakina Idaman dicatat dalam rekam medis (rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat)
PROSEDUR
Penulisan Rekam Medis Rawat Jalan 1. Menuliskan identitas pasien dengan selengkap lengkapnya, meliputi: Nama, alamat lengkap, tempat tanggal lahir, riwayat kehamilan sebelumnya 2. Adanya lembar pemeriksaan klinik untuk anamnesa dan pemeriksaan dokter, dan terapi atau obat yang diberikan 3. adanya lembar hasil laboratorium dan radiologi. Cara pengisian rekam medis rawat inap 1. Lembar paling depan diisi identitas pasien dengan lengkap, meliputi : nama pasien, nama suami/kerabat pasien, alamat lengkap, tempat tanggal lahir pasien, agama, pendidikan, pekerjaan. 2. Lembar kedua berisi tentang pesetujuan rawat inap pasien, yang bertanggungjawab kepada pasien, sistem pembayran yang dilakukan. 3. Lembar ketiga adalah lembar asesmen awal dokter yang berisi tentang diagnosis masuk pasien diisi dan ditandatangani oleh dokter. 4. Lembar keempat adalah lembar rawat inap, catatan perkembangan, laporan operasi(jika dilakukan operasi), ringkasan pulang, dan resume. Setiap lembar diisi lengkap identitas pasiennya.
5. Lembar terakhir adalah lembar resume medis yang mana lembar ini adalah memuat tentang keseluruhan / ringkasan pasien selama dirawat, terdapat diagnosis masuk, diagnosis akhir, cara pulang dan terapi yang telah diberikan UNIT TERKAIT
1. Unit Rekam Medis 2. Unit Rawat Inap 3. UGD, Poli, dan Kamar Bersalin
