Persatuan Perawat Gigi Indonesia (Ppgi)

PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA (PPGI) DEWAN PENGURUS CABANG (DPC) MAJALENGKA Sekretariat : JalanGerakanKoperasi No. 44 Majalengka 45411 Telepon Telepon (0233) 21042! "a#i$ile (0233)21042

SURA SUR AT PERNY PER NYA ATAAN

%ang %ang &ertan'atangan 'i &aaini :

Na$a*engkap

: +ne +n'iani +n'iani ! +MKG +MKG

No$or KT,

: 321003-0110001

No$or KT+ ,,G/

: 00.32.10.0052-

No$or ST

: 130422112.0132005

/jaaTerakir

:  /// ,G

No$or/jaa

: 0113

Tanggal/jaa

: 05012012

Na$aniersitas6,oltek6J7r7san

: ,oltek Keseatan 8an'7ng

+la$at7$a(*engkap )

: 8l 8lok 9a 9arnasari! T T 0169 01! e esa i ilang;ang! Ke;.ikijing! Ka&. Majalengka

enganini$enesi. e$ikianpern
Majalengka! +pril 201%ang %ang $e$&7atpern
+ne +n'iani! +MKG Nip: 1?11301??032005

PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA (PPGI) DEWAN PENGURUS CABANG (DPC) MAJALENGKA Sekretariat : JalanGerakanKoperasi No. 44 Majalengka 45411 Telepon (0233) 21042! "a#i$ile (0233)21042

BORANG DATA PRIBADI

1

N+M+ *=NGK+,

:

2

No. KT,

: 321003-0110001

3

No. KT+ ,,G/

: 00.32.10.0052-

4

No. ST

: 130422112.0132005

5

Te$pat6Tanggal*air

: 8an'7ng! 30111?



JenisKela$in

: ,ere$p7an

-

+la$at7$a

8lok 9arnasari T 0169 01! esa ilang;ang! : Ke;.ikijing! Ka&. Majalengka.



Na$aTe$patKerja

: ,T ,7skes$as T, Talaga

?

Stat7s Kepegaaian

: ,NS

1 0

Na$a 6 +la$atTe$pat,raktek

: 

11 No. Telepon6"a#6=$ail

+ne +n'iani !+MKG

: 012220455

1 2

/jaaTerakir

:  /// ,G

1 3

No. Serti>ikatKo$petensi

:

1 4

*a$piran! J7$la*a$piran

:

8orang ini sa
+ne +n'iani !+MKG Nip: 1?11301??032005


BORANG PENILAIAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT GIGI/ THERAPIST GIGI DAN MULUT

Na$a*engkap

: +ne +n'iani !+MKG

No$or KT,

: 321003-0110001

No$or KT+ ,,G/

: 00.32.10.0052-

No$orST

: 130422112.0132005

+.Kegiatan,raktek,ro>esional No

Tahun

JumlahPa!"n / Saa#an

Jumlah SKP



Na$a*engkap

: +ne +n'iani !+MKG

No$or KT,

: 321003-0110001

No$or KT+ ,,G/

: 00.32.10.0052-

No$or ST

: 1304221120132005

8.Kegiatan,en'i'ikan'an,elatian No

1

2

3

4

5

Tan$$al K"$!a%an ?10 Noe$&er 2012

 J7ni 2013

15 ese$&er 2013 24 +pril 2014

14 J7ni 2014



 +g7st7s 2015

-

5 ese$&er 2015

NamaK"$!a%an

P"n&"l"n$$a#a

No'SKP DPP PPGI

Se$inar k7s7s peraat gigi 'ala$ Konsep "o7r @an'e' entistr<

T/, /,+M+G= 2

SK, ,, ,,G/ 346SK,6,, ,,G/6A62012

/$ple$entasi ,er$enkes No.5 T@ 2012 Men7j7 Ke$an'irian ,ro>esi ,eraat Gigi

,,G/ , Ka&.8an'7ng 8arat

+kre'itasi ,, ,,G/ No.306SK,6,, ,,G/6B62013

3 SK,

,,G/ , Jaa 8arat

+kre'itasi ,,G/ No.0?6SK,6,, ,,G/6A/62013

4 SK,

,,G/ , Ka&7paten S7$e'ang

No. 366SK,6,,.,,G/6///6 2014

2 SK,

,,G/ , Ka&.ire&on

+kre'itasi ,, ,,G/ No656SK,6,, ,,G/6B62014

2 SK,

Se$inar seari 'ala$ rangka M7s'a B , ,ersat7an ,eraat Gigi /n'onesia ( ,,G/ ) Jaa 8arat @
ekognisi ,e$&elajaran CSosialisasi J+,NG ,eraat Gigi Men7j7 Ke$an'irian ,ro>esi

Me$aa$i Tan'a /n>eksi ,a'a Jaringan Dro'ental Se&agai pa eksi Silang

P"#an S"#%a

,,G/ , Ka&.Tasik$ala
, ,,G/ Ka&.Si'oarjo

SK, ,,G/ : 356SK6SK,6,,.,,G/6B ///62015

+kre'itasi SK, ,, ,,G/ No.-16SK6SK,6,,.,,G /6A/62015

Jml SKP 3 SK,

2 SK,

3 SK,



2,e&r7ari 201

Se$inar Ja&atan "7ngsional ,eraat Gigi

, ,,G/ Ka&.S7$e'ang

No.1?6SK6SK,6,,.,,G /6//6201

3 SK,

22 SK,

J7$la



Na$a*engkap

: +ne +n'iani !+MKG

No$or KT,

: 321003-0110001

No$or KT+ ,,G/

: 00.32.10.0052-

No$or ST

: 1304221120132005

.Kegiatan,enga&'ianMasesian No

1

2

3

Tan$$al K"$!a%an

NamaK"$!a%an

P"#an S"#%a

P"n&"l"n$$a#a

No'SKP DPP PPGI

Jml SKP

13 ese$&er 2013

M7s
,,G/ , Jaa 8arat

No. 06SK,6, ,,G/6A/62013

3 SK,

0- J7ni 2014

M7s
,,G/ , Ka&7paten Majalengka

No. 546SK6SK,6,,.,,G/6B 62014

2 SK,

,,G/ , Ka&7paten Majalengka

SK, ,,G/ : 1456SK6SK,6,,.,,G/6/ A6201

1 SK,

15 Dkto&er 8akti Sosial ,ersat7an 201 ,eraat Gigi /n'onesia ( ,,G/ ) , Ka&7paten Majalengka Te$a : E ,intar 8erkat Gigi Seat E

J7$la

 SK,

,erial : ,er$oonan re serti>ikasiMajalengka! +pril 201 'an reregistrasi

Kepa'a %t F K"%ua DPC PPGI Ka&.Majalengka 'i Te$pat

%ang &ertan'a tangan 'i&aa ini : Na$a

: +ne +n'iani

No. KT+

: 00.32.10.0052-

No. KT,

: 321003-0110001

No. ST

: 130422112.0132005

Te$pat 6Tanggal *air : 8an'7ng! 30  11  1? Jenis Kela$in

: ,ere$p7an

+la$at 7$a

: 8lok 9arnasari T 016 9 01 s.ilang;ang Ke;.ikijing Ka&.Majalengka

Na$a Te$pat Kerja


No Telepon 6 @,

: 012220455

+la$at =$ail

:

engan ini $engaj7kan per$oonan 7nt7k reserti>ikasi 'an reregistrasi S7rat Tan'a egistrasi ( ST ) Se&agai &aan perti$&angan &ersa$a ini ka$i la$pirkan alal se&agai &erik7t : 1. S7rat pernesi 2. ata pri&a'i pe$oon 3. ekapit7lasi perolean SK, serta &7kti >isik asli ( serti>ikat!loog &ook 'll ) 4. "oto ;op< /jaa 5. "oto ;op< ST . "oto ;op< KT+ oto &erarna 3#4 'an 4# &erlatar $era $asing$asing 4 &7a ?. 87kti trans>er asli pe$&aesi se&esar p. 100.000 11.S7rat pern

,e$oon

+ne +n'iani !+MKG

SURAT TANDA TERIMA BERKAS ( STTB ) NDMD

:

*a$piran

: 1 ( sat7 ) &erkas

,erial

: ,eneri$aan ok7$en reserti>ikasi 'an reregistrasi S7rat Tan'a egistrasi

( ST ) ,eraat Gigi 6 Terapist Na$a No. KT+

: +ne +n'iani ! +MKG : 00.32.10.0052-

No. KT,

: 321003-0110001

No. ST

: 130422112.0132005

Te$pat 6Tanggal *air : 8an'7ng! 30  11  1? Jenis Kela$in

: ,ere$p7an

+la$at 7$a

: 8lok 9arnasari T 016 9 01 s.ilang;ang Ke;.ikijing Ka&.Majalengka

Na$a Te$pat Kerja


No Telepon 6 @,

: 012220455

+la$at =$ail

: 

@asil e;k *ist Kelengkapan ok7$en

ND 1 2 3 4 5   ? 10 11 12 13

8=K+S

e;k *ist Kelengkapan %a Ti'ak

K=T

S7rat ,er$oonan S7rat pernesi ata pri&a'i pe$oon ekapit7lasi perolean SK, serta &7kti >isik asli (serti>ikat!loog &ook 'll ) "oto ;op< /jaa "oto ;op< ST "oto ;op< KT+ oto &erarna 3#4 'an 4# &erlatar $era $asing $asing 4 &7a 87kti trans>er asli pe$&aesi se&esar p. 100.000 S7rat pern
nit ,2KG8

Persatuan Perawat Gigi Indonesia (Ppgi)

Recommend Documents