PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN No. Dokumen :
No. Revisi
Halaman
E.03/RSUDY/VI/2015
01
1/4 Di"e"a&kan
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Di#ek"u# RSU D'a#ma Ya(n)a Ya(n)a Den&asa# an!!al "e#$i" 1 %uli 2015 (#. I *us"i N!u#a' +nom,-+RS 1. Rekam Rekam me(is me(is a(ala' a(ala' ala" &enilai &enilai ke!ia"a ke!ia"an n mu"u &ela) &ela)anan anan me(is me(is (i se$ua' ins"i"usi &ela)anan kese'a"an. 2. Isi #ekam #ekam me(is a(ala' a(ala' milik milik &asien &asien se(an!ka se(an!kan n $e#kas $e#kas #ekam me(is me(is a(ala' milik ins"i"usi &ela)anan kese'a"an. 3. e#kas e#kas #ekam #ekam me(is (iaman (iamankan kan (an (isim (isim&an &an ole' ole' &i'ak #uma' #uma' saki" saki" (an 'an)a (a&a" (ikelua#kan ika (imin"a ole' &asien $e#san!ku"an (an a"au (emi ke&en"in!an 'ukum.
PENGERTIAN
4. Reka Rekam m me(i me(iss a(al a(ala' a' sua" sua"u u ke"e# ke"e#an an!a !an n $aik $aik )an! an! "e#"u "e#"uli liss mau& mau&un un "e#ekam "en"an! i(en"i"as, i(en"i"as, anamnese, anamnese, &enen"uan &enen"uan isik la$o#a"o#iu la$o#a"o#ium, m, (ia!nosa se!ala &ela)anan (an "in(akan me(is )an! (i$e#ikan ke&a(a &asien (an &en!o$a"an $aik )an! (i#aa" ina&, #aa" alan mau&un )an! )an! men(a& men(a&a" a" &ela) &ela)anan anan #aa" (a#u#a" (a#u#a" (i RSU D'a#ma D'a#ma Ya(n) Ya(n)aa Den&asa#. 5. e"u!a e"u!ass )an! )an! men!i men!isi si #ekam me(is me(is a(ala' a(ala' (ok"e# (ok"e#,, &e#aa", &e#aa", &e"u!as &e"u!as #ekam me(is (an &e"u!as lainn)a )an! mem$e#ikan &ela)anan me(is (an (i$aa' "an!!un! aa$ (ok"e# )an! me#aa" &asien. 1. Un"uk Un"uk man!'a man!'asilk silkan an #ekam ke!ia"an ke!ia"an &ela)a &ela)anan nan me(is me(is )an! )an! len!ka&, len!ka&, aku#a" (an elas. 2. Un"uk melakukan melakukan &en!ola &en!ola'an 'an $e#kas $e#kas #ekam me(is )an! $aik.
TUJUAN
3. Un"u Un"uk k ke&e ke&en" n"in in!a !an n &asi &asien en,, "ena! "ena!aa me(is me(is/& /&a#a a#a me(i me(is, s, mana manaem emen en #uma' saki" (an ke&en"in!an 'ukum. 4. Da&a" (ia&ai (ia&ai kese#a!am kese#a!aman an (an kelen!ka&an kelen!ka&an (alam men!isi men!isi lem$a#an lem$a#an #ekam me(is. 5. Rekam me(is (a&a" $e#un!si $e#un!si sea#a sea#a maksima maksimall (an $e#(a) $e#(a)aa !una. . Da&a" Da&a" menunan menunan! ! "e#sele "e#selen!! n!!a#an a#an)a )a &elaksana &elaksanaan an sis"em #ekam me(is me(is (i #uma' saki".
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN
KEBIJAKAN
No. Dokumen :
No. Revisi
Halaman
E.03/RSUDY/VI/2015
01
2/4
S Di#ek"u# U"ama RSU D'a#ma Ya(n)a No. 66666666666. 1. Rekam -e(is 'a#us (iisi (en!an len!ka& (an $ena# a7 Di$e#i nomo# 8 sa"u nomo# un"uk sa"u $e#kas #ekam me(is7. $7 Den!an "ulisan )an! (a&a" (i$aa ole' semua uni" "e#kai". 7 -em$e#lakukan &e"unuk )an! sesuai (en!an I9D; (an I9D < "e#$a#u. (7 Semua a"a"an (isa'kan (en!an (i$u$u'i "an(a "an!an (an nama "e#an! &ena"a", "an!!al (an am ak"u mena"a". 2. Isi e#kas Rekam -e(is seku#an!ku#an!n)a a(ala' : a7 I(en"i"as /(a"a sosial $7 +namnesa : #ia)a" &en)aki" )an! lalu, seka#an!, &en)aki" kelua#!a /menula# / ale#!i. 7 eme#iksaan isik, (ia!nosa masuk (an (ia!nosa ke#a, &#o!nosis, #enana "e#a&i /"in(akan me(is (ll.
PROSEDUR
(7 e#kem$an!an &en)aki", 'asil &eme#iksaan /&ela)anan, #esume, (ia!nosa ak'i#, &en)e$a$ kema"ian. e7 en)ulu'an (an &en(i(ikan kese'a"an $a!i &asien (an kelua#!an)a se#"a a"a"an lainn)a. 3. a"asan en!isian e#kas Rekam -e(is a7 =a&o#an (a#i sua"u "in(akan $aik $e(a' mau&un non $e(a' se#"a &#ose(u# lain 'a#us se!e#a (ia"a" &a(a saa" selesai melakukan "in(akan. $7 e#kas #ekam me(is (i'a#uskan su(a' (ikem$alikan ke a!ian Rekam -e(is &alin! lam$a" 2 > 24 am se"ela' &asien &ulan! un"uk (isim&an (an (i&#oses le$i' lanu". 7 elen!ka&an selu#u' &en!isian #ekam me(is, a&a$ila (ikem$alikan ole' a!ian Rekam -e(is ka#ena ku#an! len!ka&, 'a#us su(a' kem$ali &alin! lam$a" ? 'a#i "e#'i"un! (a#i "an!!al $e#kas (ikem$alikan ke #uan! &e#aa"an.
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN No. Dokumen :
No. Revisi
Halaman
E.03/RSUDY/VI/2015
01
3/4
4. e#u$a'an/ "am$a'an/ ko#eksi isi #ekam me(is sesuai a"u#an e#menkes 2< a'un 200@ "en"an! Rekam -e(is : a7 i(ak (i&e#kenankan un"uk (i s"i&o 8(i'a&us (en!an "i& e>7. $7 alau a(a )an! sala' uku& (i o#e" (an masi' (a&a" (i$aa. 7 alima" ko#eksi a"au a(a "am$a'an 'a#us (i&a#a (an nama "e#an! &en!o#eksi se#"a (i$e#i "an!!al (an am 5. Isi e#kas Rekam -e(is 'a#us men!au &a(a ke$ena#an : a7 S"an(a# &ela)anan me(is $7 S"an(a# &ela)anan ke&e#aa"an 7 Hak (an keai$an &asien (7 asien (an kelua#!an)a 'a#us men(a&a"kan &enelasan seelas elasn)a sam&ai &asien men!e#"i "en"an! &en)aki"n)a (an #enana )an! akan (ilakukan. e7 Un"uk "in(akan )an! (a&a" mem$aa #esiko 'a#us (i$ua" &e#anian/ &e#se"uuan/ informed consent "e#"ulis )an! (imen!e#"i (an (ise"uui ole' &esien/ kelua#!an)a. 7 Informed consent &en!isiann)a 'a#us : •
Dilakukan/ (ike#akan sen(i#i ole' (ok"e# )an! $e#san!ku"an $ukan ole' &e#aa".
•
Isi informed consent 'a#us len!ka&, "e#"ulis "en"an! &en)aki"n)a, #enana "in(akan (an 'al lainn)a )an! (i"e#ima &asien se#"a (ilen!ka&i "an(a "an!an $a'a meman! &asien su(a' (imen!e#"i a&a )an! (ok"e# elaskan (an se"uui ole' &asien/ kelua#!an)a.
!7 e#in"a' &em$e#ian o$a" (i$ua" sea#a "e#"ulis ole' (ok"e# '7 =a&o#an &#a (an &asa $e(a' (i$ua" (ok"e# )an! melakukann)a (an memua" : •
Rinian kea(aan )an! (i"emukan
•
#ose(u# )an! (ilakukan
•
%a#in!an )an! (iam$il
•
Dia!nosa, ins"#uksi )an! (i&e#lukan, "an(a "an!an /nama "e#an!/ "an!!al (an am.
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN No. Dokumen :
No. Revisi
Halaman
E.03/RSUDY/VI/2015
01
4/4
•
a!i &asien )an! (i#uuk 'a#us (ilen!ka&i (en!an ke"e#an!an :
on(isi &asien saa" (i#uuk e#alanan &en)aki" (an "in(akan selama (i#aa" . eselama"an (an ke#a'asiaan isi #ekam me(is (ia"u# (alam #ose(u# "e"a& :
-
a. #ose(u# &en)im&anan (an &en!am$ilan $e#kas #ekam me(is $. #ose(u# eminaman $e#kas #ekam me(is . -ena!a ke#a'asiaan isi #ekam me(is, "i(ak (i$ena#kan (i$aa a"au (i&inam ole' &i'ak )an! "i(ak $e#enan! UNIT TERKAIT
a!ian Rekam -e(is , a!ian #aa" Ina& , U*D (an Uni"uni" "e#kai"
