Deputi Pengelolaan B3&LB3 dan Sampah Kementerian Lingkungan Hidup
LEMBAR CHECK LIST PERMOHONAN IZIN/REKOMENDASI/NOTIFIKASI IZIN/REKOMENDASI/NOTIFIKASI LIMBAH B3
Asdep Verifikasi Pengelolaan Limbah B3
No. Dok
CHECK LIST PERMOHONAN PERIZINAN PEMANFAATAN LIMBAH B3
Jenis Izin Pengajuan
NO
: Pemanfaatan Limbah B3 dari Kegiatan Lain : Baru/Perpanjangan
PERSYARATAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
1
Surat pengantar permohonan izin pengolahan
2
Lembar pernyataan keabsahan dokumen
ADA
TIDAK
KETERANGAN KETERANGAN
Surat ditandatangani oleh pemohon, dan nama pemohon dicantumkan secara jelas sesuai format Lampiran II PERMENLH No. 18 tahun 2009 Catatan : Untuk perpanjangan menggunakan Lampiran V PERMENLH No. 18 Tahun 2009 Lembar pernyataan wajib ditandatangani oleh pemilik atau penanggung jawab kegiatan Catatan : Jaminan keabsahan dilakukan terhadap seluruh dokumen yang digunakan dalam proses permohonan perizinan
3
Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL/UKL-UPL)
4
Akte Pendirian Perusahaan yang telah mencakup bidang/sub-bidang kegiatan pemanfaatan limbah B3
Dokumen lingkungan (AMDAL/UKL-UPL) sesuai dengan kegiatannya Khusus untuk pemanfaatan limbah B3 sebagai kegiatan utama wajib dilengkapi dengan Amdal Dokumen telah mengaji secara teknis pemanfaatan limbah B3 yang dimohonkan izinnya Catatan: Dokumen AMDAL yang diajukan wajib telah diterbitkan Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidupnya. Dokumen UKL-UPL yang diajukan wajib telah diterbitkan dan disahkan rekomendasinya Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH, DPPL, Audit Lingkungan Hidup) yang diajukan wajib telah disahkan. Dalam hal diajukan dokumen evaluasi Lingkungan hidup (DELH) atau Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (DPPL), maka diberlakukan sama dengan AMDAL Dalam hal diajukan dokumen Audit Lingkungan Hidup, wajib tercantum rencana/upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup Akte wajib secara jelas mencantumkan bidang/subbidang kegiatan sesuai izin yang dimohonkan. Contoh, dalam akte permohonan izin pemanfaatan limbah B3 wajib mencantumkan kegiatan pemanfaatan limbah B3.
5
Izin Lokasi
6 7
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Izin Gangguan (HO)
9
Foto copy Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup
Izin lokasi merupakan izin yang menyatakan bahwa lokasi tersebut dapat digunakan untuk melakukan kegiatan yang dimohonkan dapat berupa izin lokasi, SITU, izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin sejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi kegiatan
SIUP Kecil, SIUP Menengah, SIUP Besar IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota
8
Jika dalam akte disebutkan sebagai pengelola limbah B3, akte tersebut dapat diterima
Catatan: Dalam hal IMB diterbitkan selain oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh camat), maka wajib dilampirkan peraturan daerah yang menjelaskan pendelegasian kewenangan tersebut
Izin gangguan (HO) dikecualikan bagi kegiatan yang berlokasi dalam kawasan industri (PP Nomor 24 Tahun 2009) Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon izin Asuransi merupakan asuransi pencemaran lingkungan Asuransi masih berlaku Pertanggungan asuransi minimal 5 (lima) milyar rupiah Catatan : Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalam bahasa Indonesia dan bahasa asing) sesuai dengan UU 24 /2009 tentang bendera, bahasa, dan lambang negara serta lagu kebangsaan
10
Memiliki Laboratorium Analisis dan/atau Alat Analisa Limbah B3 di Lokasi Kegiatan
11
Tenaga yang Terdidik di Bidang analisa dan pengelolaan limbah B3
12 13
DOKUMEN KAJIAN TEKNIS Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat) Jenis-jenis limbah B3 yang akan dikelola
Alat analisis disesuaikan dengan uji karakteristik terhadap jenis/karakteristik limbah B3 yang akan diolah Foto berwarna laboratorium dan/atau alat analisa Catatan : Laboratorium dan/atau alat analisa wajib dimiliki oleh pemohon izin Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang pengelolaan limbah B3, atau pengendalian pencemaran lingkungan Bukti ijazah sarjana/D3/politeknik kimia/teknik kimia/teknik lingkungan Catatan : Tenaga terdidik di bidang analisa wajib merupakan pegawai pada perusahaan pemohon izin berupa kontrak kerja atau pernyataan dari perusahaan pemohon
14
Jumlah limbah B3 yang akan dikelola
15
Uraian tentang asal limbah yang akan dimanfaatkan Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
16
17
Desain konstruksi tempat pengelolaan limbah B3
18
Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3
19
Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan Perlengkapan sistem tanggap darurat
20
21 22 23
Uraian tentang pengelolaan limbah pasca pemanfaatan Tata letak saluran drainase untuk pengumpulan limbah B3 fasa cair Laporan realisasi kegiatan pemanfaatan (untuk permohonan perpanjangan izin)
Jumlah limbah wajib dinyatakan dalam unit (satuan) yang jelas
Misal: eksplosif, mudah menyala, reaktif, korosif, infeksius, dan/atau beracun Desain berupa desain rinci (DED, detailed engineering design) yang telah disahkan berdasarkan blue print Flowsheet memberikan gambaran informasi proses terdiri atas: input, proses, dan output serta neraca proses/bahan (material/process balance)
Sistem tanggap darurat berupa dokumen/SOP SOP ditandatangani oleh penanggung jawab kegiatan (ada validasi) Peralatan tanggap darurat (foto)
Laporan neraca limbah pemanfaatan limbah B3 dan laporan penyerahan manifest (hard copy atau emanifest) terhadap kegiatan pemanfaatan limbah B3 yang telah memiliki izin KLH, izin pemanfaatan limbah B3 lama, hasil monitoring pengendalian pencemaran lingkungan (air, emisi), serta menyerahkan laporan sebagaimana diwajibkan dalam izin pemanfaatan limbah B3 untuk kegiatan 1 (satu) tahun terakhir.
Catatan : Kelengkapan administrasi ini dapat ditinjau kembali apabila terjadi kekeliruan.
Deputi Pengelolaan B3&LB3 dan Sampah Kementerian Lingkungan Hidup
LEMBAR CHECK LIST PERMOHONAN IZIN/REKOMENDASI/NOTIFIKASI LIMBAH B3
Asdep Verifikasi Pengelolaan Limbah B3
No. Dok
CHECK LIST KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH B3
Jenis Izin Pengajuan
NO 1
: Pemanfaatan Limbah B3 dari Kegiatan Sendiri : Baru/Perpanjangan
PERSYARATAN ADMINISTRASI Surat pengantar permohonan izin pengolahan limbah B3
ADA
TIDAK
KETERANGAN
2
Lembar pernyataan keabsahan dokumen
Surat ditandatangani oleh pemohon, dan nama pemohon dicantumkan secara jelas sesuai format Lampiran II PERMENLH No. 18 tahun 2009 Catatan: Untuk perpanjangan menggunakan Lampiran V PERMENLH No. 18 Tahun 2009 Lembar pernyataan wajib ditandatangani oleh pemilik atau penanggung jawab kegiatan perusahaan di atas kertas bermaterai Catatan : Jaminan keabsahan dilakukan terhadap seluruh dokumen yang digunakan dalam proses permohonan
perizinan 3
Dokumen Lingkungan Hidup ( AMDAL atau UKL-UPL)
4
Akte Pendirian Perusahaan
5
Izin Lokasi
6 7
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
9 10 11
12
Izin Gangguan (HO)
DOKUMEN KAJIAN TEKNIS Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat) Jenis-jenis limbah B3 yang akan dikelola Jumlah limbah B3 yang akan dikelola
Uraian tentang asal limbah yang akan dimanfaatkan
Catatan: Dokumen AMDAL yang diajukan wajib telah diterbitkan Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidupnya. Dokumen UKL-UPL yang diajukan wajib telah diterbitkan dan disahkan rekomendasinya Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH, DPPL, Audit Lingkungan Hidup) yang diajukan wajib telah disahkan. Dalam hal diajukan dokumen evaluasi Lingkungan hidup (DELH) atau Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (DPPL), maka diberlakukan sama dengan AMDAL Dalam hal diajukan dokumen Audit Lingkungan Hidup, wajib tercantum rencana/upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup Akte Pendirian sesuai dengan kegiatan utamanya Izin lokasi merupakan izin yang menyatakan bahwa lokasi tersebut dapat digunakan untuk melakukan kegiatan utamanya
SIUP Kecil, SIUP Menengah, SIUP Besar IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota
8
Dokumen lingkungan (AMDAL/UKL-UPL) wajib sesuai dengan ketentuan di bidang AMDAL/UKL-UPL Dokumen lingkungan telah mengaji secara teknis pemanfaatan limbah B3 yang dimohonkan izinnya
Catatan: Dalam hal IMB diterbitkan selain oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh camat), maka wajib dilampirkan peraturan daerah yang menjelaskan pendelegasian kewenangan tersebut
Izin gangguan (HO) dikecualikan bagi kegiatan yang berlokasi dalam kawasan industri (PP Nomor 24 Tahun 2009)
Jumlah limbah wajib dinyatakan dalam unit (satuan) yang jelas
13
Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
14
Desain konstruksi tempat pengelolaan limbah B3
15
Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3
16
Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan Perlengkapan sistem tanggap darurat
17
18 19 20
Uraian tentang pengelolaan limbah pasca pemanfaatan Tata letak saluran drainase untuk penyimpanan limbah B3 fasa cair Laporan realisasi kegiatan pemanfaatan (untuk permohonan perpanjangan izin)
Misal: eksplosif, mudah menyala, reaktif, korosif, infeksius, dan/atau beracun Desain berupa desain rinci (DED, detailed engineering design) yang telah disahkan berdasarkan blue print Flowsheet memberikan gambaran informasi proses terdiri atas: input, proses, dan output serta neraca proses/bahan (material/process balance)
Sistem tanggap darurat berupa dokumen/SOP SOP ditandatangani oleh penanggung jawab kegiatan (ada validasi) Peralatan tanggap darurat (foto)
Laporan neraca limbah pemanfaatan limbah B3 dan laporan penyerahan manifest (hard copy atau emanifest) terhadap kegiatan pemanfaatan limbah B3 yang telah memiliki izin KLH, izin pemanfaatan limbah B3 lama, hasil monitoring pengendalian pencemaran lingkungan (air, emisi), serta menyerahkan laporan sebagaimana diwajibkan dalam izin pemanfaatan limbah B3 untuk kegiatan 1 (satu) tahun terakhir.
Catatan : Kelengkapan administrasi ini dapat ditinjau kembali apabila terjadi kekeliruan.