Pemeriksaan Plasma Protrombin Time (PPT) dan Activated Partial Tromboplastin Time (APTT)
1. Tujuan juan Ke Kegi giat atan an
Untuk dapat mengetahui nilai PPT ( Plasma Plasma Protrombine Protrombine Time) Time) dan APTT ( Activated Activated Partial Tromboplastine Tromboplastine Time Time)) dari sampel darah pasien
2. Metode
Metode yang digunakan dalam pemeriksaan pemeriksaan PPT dan APTT APTT adalah dengan menggunakan menggunakan metode turbodensitometry
3. Prinsip
a. PPT Denga Dengan n meni menila laii terb terben entu tukny knyaa bekua bekuan n bila bila ke dalam dalam plas plasma ma yang yang tela telah h diin diinku kubas basii ditambahkan campuran tromboplastin jaringan dan ion kalsium.
b. APTT Menginkubasikan plasma sitrat yang mengandung semua faktor koagulasi intrinsik kecuali kalsium dan trombosit dengan tromboplastin parsial (fosfolipid) dengan bahan pengaktif (mis. kaolin ellagic acid mikroni!ed silica atau celite ko loidal).
. !asar Teori A. "aal #emostasis$ %alur &ntrisik dan 'kstrisik "aal hemostasis adalah suatu fungsi tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan
keenceran darah sehingga darah tetap mengalir dalam pembuluh darah dan menutup kerusakan pada dinding pembuluh darah sehingga mengurangi kehilangan darah pada saat terjadinya kerusakan pembuluh darah. "aal hemostasis melibatkan sistem berikut# a. $istem %askular. b. $istem trombosit c. $istem koagulasi d. $istem fibrinolisis Untuk mendapatkan faal hemostasis yang baik maka keempat sistem tersebut harus bekerja sama dalam suatu proses yang berkeseimbangan dan saling mengontrol. &elebihan atau kekurangan suatu komponen akan menyebabkan kelainan. &elebihan fungsi hemostasis akan menyebabkan trombosis sedangkan kekurangan faal hemostasis akan menyebabkan pendarahan ('akta * dalam +endrik ,*). -alur intrinsik diaktifkan ketika "aktor // dilepaskan ke sirkulasi darahkarena adanya kontak dengan permukaan bermuatan negatif seperti membran trombosit yang sudah terakti%asifaktor // akan diaktifkan menjadi faktor //a.$elanjutnya faktor //a mengaktifkan faktor / menjadi ia."aktor /a bersama dengan ion 0a1 mengaktifkan faktor / menjadi en!im serin protease yang disebut faktor /a. "aktor ini selanjutnya mengubah faktor untuk menghasilkan faktor a. 2eaksi ini memerlukan komponen yang dinamakan kompleks tenase pada permukaan trombosit aktif yaitu # 0a1 faktor 3///a faktor /a dan faktor . "aktor 3/// diaktifkan menjadi faktor 3///a oleh trombin dengan jumlah yang sangat kecil ($hafer D. dalam 4eni 4.,*). -alur ekstrinsik muncul ketika terjadi pelepasan tissue thromboplastin ("aktor ///) ke darah jika terjadi kerusakan pada pembuluh darah. "aktor 3// yang merupakan faktor koagulasi di sirkulasi darah akan membentuk kompleks tissue thromboplastin dan kalsium. &ompleks ini secara cepat memecah "aktor menjadi "aktor a."aktor a mengkatalisasi prothrombin ("aktor //) menjadi thrombin ("aktor //a) dimana "aktor //a dibutuhkan untuk memecah fibrinogen ("aktor /) menjadi fibrin.(0oulter 3. dalam 4eni 4.,*) . Plasma Protombin Time (PPTPT) Prothrombin merupakan protein yang dihasilkan hati untuk membekukan darah.Produksi
prothrombin dipengaruhi oleh konsumsi dan penyerapan %itamin & yang adekuat. $elama proses pembentukan clot prothrombin dipecah menjadi thrombin. $elanjutnya thrombin akan memecah
fibrinogen menjadi fibrin clot (5ambar 6). &adar prothrombin di darah dapat berkurang pada pasien7pasien dengan penyakit hati. (89en 0.A. ,). Prothrombin Time adalah satu dari empat test yang digunakan untuk mempelajari proses koagulasi. Prothrombin time secara langsung menunjukkan defek potensial pada tingkat // mekanisme pembentukan clot (jalur e:trinsic) melalui analisis kemampuan membentuk clot dari faktor7faktor koagulasi lain yaitu prothrombin fibrinogen faktor 3 faktor 3// dan faktor . &ekurangan prothrombinjuga dapat digunakan untuk memantau keadan7keadaan seperti disfibrinogenemia efek heparin dan coumarin gangguan fungsi hati dan defisiensi %itamin &. ("ishbach "T.;) Pada keadaan dimana terbentuk clot di darah nilai PT dipertahankan sekitar sampai .< kali nilai normal. -ika nilai PT diba9ah nilai tersebut pengobatan yang dilakukan akan tidak efektif dan clot akan terbentuk lebih luas atau kan terbentuk clot7clot baru. $ecara berla9anan jika nilai PT melebihi ; detik perdarahan mungkin timbul.("ishbach "T.;) &ondisi7kondisi yang dapat menyebabkan kenaikan nilai PT antara lain # Defisiensi faktor // (prothrombin) 3 3// atau Defisiensi %itamin & bayi7bayi dengan ibu yang kekurangan %itamin & Penyakit hati (seperti hepatitis karena alkohol) kerusakan hati Terapi antikoagulan dengan 9arfarin (0oumadin) Penyumbatan kantung empedu Penyerapan lemak yang buruk (contohnya sprue celiac disease diare kronis) Terapi dengan antikoagulan heparin +ypofibrinogenemia (defisiensi faktor /) 'ayi premature. $edangkan faktor7faktor yang dapat mempengaruhi PT # &onsumsi sayur7sayuran berupa daun7daunan hijau yang berlebihan meningkatkan penyerapan %itamin & yang menimbulkan pembentukan clot di darah. Alcoholism atau konsumsi alkoho berlebihan dapat memperpanjang nilai PT. Diare dan muntah menurunkan PT karena proses dehidrasi. -ika prosedur pengambilan sampel darah menyebabkan trauma dan jika tabung tidak pada keadaan yang dianjurkan. Pengaruh obat7obatan seperti antibiotik aspirin cimetidine
isonia!id
phenothia!ides
cephalosporin
cholestyramine
phenylbuta!one
metronida!ole obat anti diabetik phenytoin. Penyimpanan sampel yang terlalu lama pada suhu *=0 sehingga faktor 3// terakti%asi dan PT memendek.("ishbach "T.;). *. Activated Partial T+romboplastin Time (APTT) Acti%ated Partial Thromboplastin Time (aPTT) merupakan tes untuk memantau jalur
intrinsik dari proses koagulasi ("aktor /// / 3/// 3 // / prekallikrein high molecular 9eight kininogen). -alur ini dirangsang oleh interaksi antara "aktor // dengan permukaan bermuatan negatif. Tes ini dapat digunakan untuk mengetahui kelainan kongenital dan ba9aan
pada jalur intrinsik proses koagulasi dan juga untuk memantau pasien7pasien dengan penggunaan heparin.("ischbah "T.; 2iley 2$.<). 4ilai normal aPTT berkisar antara *7;> detik. 4ilai aPTT dapat memanjang pada indi%idu usia muda dan dapat memendek pada populasi usia tua. Pada pasien yang menggunakan terapi heparin nilai aPTT 7.< kali nilai normal.("ishbach "T.;). 4ilai aPTT dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor termasuk sistem koagulasi darah tipe dari tabung yang digunakan tipe antikoagulan kondisi pengiriman dan penyimpanan spesimen 9aktu inkubasi dan suhu.(2iley 2$ <). 4ilai aPTT meningkat diatas nilai normal pada keadaan defisiensi faktor intrinsik ? *@ baik yang diba9a dari lahir atau pun didapat lupus anticoagulant atau adanya inhibitor spesifik dari faktor7faktor koagulasi jalur intrinsik. Penyebab lain meningkatnya nilai aPTT termasuk penyakit hati D/0 terapi antikoagulan atau heparin atau pengambilan spesimen yang tidak tepat (contohnya plebotomi traumatic).(2iley 2$ <). -ika nilai PT normal dengan nilai aPTT yang terganggu berarti kelainan berada diantara tingkat pertama jalur koagulasi ("aktor 3/// / / dan atau //).-ika nilai aPTT normal sementara nilai PT abnormal menandai adanya defisiensi faktor 3//. -ika nilai keduanya memanjang kemungkinan adanya defisiensi faktor / // 3 atau . $ecara bersamaan aPTT dan PT akan mendeteksi < @ kelainan koagulasi.("ishbach "T.;) 4ilai aPTT memendek pada kondisi penyakit kanker apalagi melibatkan hati segera setelah perdarahan akut jika nilai aPTT B > detik menandakan perdarahan spontan.("ischbah "T.; 2iley 2$.<). 'ahan pemeriksaan yang digunakan adalah darah %ena dengan antikoagulan trisodium sitrat ;.@ (.,M) dengan perbandingan #,.5unakan tabung plastik atau gelas yang dilapisi silikon. $ampel dipusingkan selama ,< menit dengan kecepatan .< g. Plasma dipisahkan dalam tabung plastik tahan * jam pada suhu C
a. Alat# ,). Alat pengukuran PPT dan APTT ($ysme: 07,*) ). Tabung %acum bertutup biru (dengan antikoagulan 4a $itrat)
;). &u%et 0A7,* *). Mikropipet , l dan < l <). Eello9 tip 6). $entrifuge
b. 'ahan# ,). Darah %ena dengan antikoagulan 4a7sitrate ). 2eagen Dade /nno%in ;). 2eagen Dade Actin "$ *). 0a0l
-. *ara Kerja a. Preparasi sampel
,). $ampel disentrifuge dengan menggunakan sentrifuge dengan kecepatan ; rpm selama < menit sehingga diperoleh plasma . ). &ondisi sampel di cek meliputi lisis atau tidak lisis adanya klot sampel lipemik atau ikterik
b.
Persiapan sebelum melakukan pemeriksaan
,. Pipet yang akan digunakan dipastikan dalam kondisi baik (rutin dikalibrasi). . &u%et yang akan digunakan dipstikan memiliki stirrer bar. ;. 2eagen yang akan dipergunakan disiapkan dan dikondisikan pada suhu ruang. c.
Menalakan alat
,. &abel analy!er disambungkan ke power supply maka alat akan menyala dan secara otomatis melakukan proses sebagai berikut# a) Self test b) Testing 28M
c) Testing 2AM d) Warming up . Alat membutuhkan 9aktu sekitar ; menit pada proses warming up hingga suhu di heating block stabil pada ;>0 C .*0 (saat proses ini ku%et dan reagen dapat di7 loading ke alat). ;. $etelah suhu di heating block stabil akan muncul pesan F Remove cuvG pastikan tidak ada cu%et yang masih terletak di measuring channel dan protection cap ditutup kembali. &emudian tekan tombol enter untuk konfirmasi. *. Akan muncul pesan F Auto blanking G measuring channel akan di7adjust secara otomatik selama , detik. <. $etelah Auto blanking selesai tombol Hsc ditekan dan layar menu utama akan muncul yang menandakan alat siap digunakan. d.
Pemeriksaan PPT
,. Alat dan bahan yang diperlukan dipersiapkan terlebih dahulu . &u%et diinkubasi di heating block selama ; menit ;. Pada tampilan layar utama dipilih parameter PT kemudian tekan enter sehingga muncul Fcuv inG *. $ampel disiapkan dengan memipet plasma sitrat sebanyak < I kedalam cu%et yang telah diinkubasi di heating block <. Protection cap pada alat dibuka dan dengan segera ku%et dimasukkan kedalam measuring channel kemudian protection cap ditutup kembali
6. Alat akan melakukan penghitungan mundur 9aktu inkubasi setelah inkubasi selesai akan muncul FadjsG reagen Dade inno%in dipipet sebanyak ,I dan ditunggu hingga pada layar alat muncul perintah F5o7$G >. $etelah muncul perintah F5o7$G reagen Dade inno%in dimasukkan kedalam measuring channel secara %ertical J. Ditunggu beberapa saat hingga hasil pengukuran muncul pada layar utama. . $etelah hasil pengukuran muncul dan dicatat protection cap dibuka dan ku%et diambil dari measuring channel ,. $etelah ku%et diambil tekan tombol reset untuk mengulang pemeriksaan dengan parameter yang sama apabila ingin mengganti parameter tekan tombol Hsc
e.
Pemeriksaan APTT
,. Alat dan bahan yang diperlukan dipersiapkan terlebih dahulu . &u%et diinkubasi di heating block selama ; menit ;. Pada tampilan layar utama dipilih parameter APTT kemudian tekan enter sehingga muncul Fcuv inG *. $ampel disiapkan dengan memipet plasma sitrat sebanyak < I kedalam cu%et yang telah diinkubasi di heating block kemudian ditambahkan < I reagen Dade Actin "$ <. Protection cap pada alat dibuka dan dengan segera ku%et dimasukkan kedalam measuring channel kemudian protection cap ditutup kembali 6. Alat akan melakukan penghitungan mundur 9aktu inkubasi setelah inkubasi selesai akan muncul FadjsG reagen 0a0l dipipet sebanyak <I dan ditunggu hingga pada layar alat muncul perintah F5o7$G
>. $etelah muncul perintah F5o7$G reagen Dade inno%in dimasukkan kedalam measuring channel secara %ertical J. Ditunggu beberapa saat hingga hasil pengukuran muncul pada layar utama. . $etelah hasil pengukuran muncul dan dicatat protection cap dibuka dan ku%et diambil dari measuring channel ,. $etelah ku%et diambil tekan tombol reset untuk mengulang pemeriksaan dengan parameter yang sama apabila ingin mengganti parameter tekan tombol Hsc
/. #asil Kegiatan +asil kegiatan pemeriksaan PPT (Plasma Protombin Time) dan APTT (Acti%ated Partial
Thromboplastin Time) yang dilaksanakan dari tanggal > Maret K ,; Mei ,6. Didapatkan hasil Pemeriksaan PPT dan APTT pada # Tabel , +asil Pemeriksaan PT dan APTT Tanggal
-umlah Pemeriksaan
-umlah Pemeriksaan
> Maret ,6
PTT 7
APTT 7
J Maret ,6 Maret ,6 , Maret ,6 ,, Maret ,6 , Maret ,6 ,; Maret ,6 ,* Maret ,6 ,< Maret ,6 ,6 Maret ,6 ,> Maret ,6 ,J Maret ,6 , Maret ,6 Maret ,6 , Maret ,6 Maret ,6 ; Maret ,6
* 7 7 , J 7 , , , , , ; > 7 7
* 7 7 7 ; 7 7 7 7 7 7 7 6 7 7
* Maret ,6 < Maret ,6 6 Maret ,6 > Maret ,6 J Maret ,6 Maret ,6 ; Maret ,6 ;, Maret ,6 , April ,6 April ,6 ; April ,< * April ,6 < April ,6 6 April ,6 > April ,6 J April ,6 April ,6 , April ,6 ,, April ,6 , April ,6 ,; April ,6 ,* April ,6 ,< April ,6 ,6 April ,6 ,> April ,6 ,J April ,6 , April ,6 April ,6 , April ,6 April ,6 ; April ,6 * April ,6 < April ,6 6 April ,6 > April ,6 J April ,6 April ,6 ; April ,6 , Mei ,6 Mei ,6 ; Mei ,6 * Mei ,6 < Mei ,6 6 Mei ,6 > Mei ,6
7 7 , 7 ; , ; ; , ; ; * > > 7 * , , , * * 7 7 < * , ; , ; * , 7 7 7 ; ,
7 7 7 7 , 7 , 7 7 , 7 7 * , 7 7 7 7 7 ; 7 7 7 * , 7 ; 7 , 7 7 7 7 7 7 ; ,
J Mei ,6 Mei ,6 , Mei ,6 ,, Mei ,6 , Mei ,6 ,; Mei ,6
0. Permasala+an ang !itemui
Dalam pemeriksaan faal hemostasis (PPTLAPTT) yang dilakukan oleh mahasis9a selama Praktek &erja Iapangan (P&I) dari tanggal > Maret 7 ,; Mei ,6 permasalahan yang ditemukan adalah nilai dari PPTLAPTT tidak terbaca oleh alat (out of range)
. Pemba+asan dan Pemeca+an Masala+ +emostasis adalah kemampuan alami untuk menghentikan perdarahan pada lokasi luka
oleh spasme pembuluh darah adhesi trombosit dan keterlibatan aktif faktor koagulasi adanya koordinasi dari endotel pembuluh darah agregasi trombosit dan akti%asi jalur koagulasi. Pemeriksaan faal hemosatasis adalah suatu pemeriksaan yang bertujuan untuk mengetahui faal hemostatis serta kelainan yang terjadi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari ri9ayat perdarahan abnormal mencari kelainan yang mengganggu faal hemostatis ri9ayat pemakaian obat ri9ayat perdarahan dalam keluarga. Pada Praktek &erja Iapangan (P&I) di 2$UD $anji9ani 5ianyar dilakukan pemeriksaan faal hemostasis yaitu pemeriksaan Plasma Protrombin Time (PPT) dan Acti%ated Partial Tromboplastin Time (APTT). Pemeriksaan faal hemostasis ini dilakukan dengan dengan menggunakan instrumen $ysme: 0A7,* metode turbodensitometry. $ecara sederhana metode dari alat ini adalah adanya reaksi antara reagen koagulasi dengan analit pada sampel akan membentuk bekuan yang memiliki intensitas kekeruhan yg khas cahaya pada alat akan
mele9ati sampel yang telah terbentuk bekuan dan menyesuaikan intensitasnya sesuai dengan tingkat kekeruhan bekuan dan diteruskan menuju photodetector untuk dirubah menjadi sinyal electrik dan output berupa angka. Pada proses pengerjaan sampel terbagi menjadi tiga tahap yaitu pre7analitik analitik dan post7analitik. Pada tahap pre7analitik dilakukan pelabelan tabung sesuai identitas pasien penampungan sampel darah dengan tabung antikoagulan 4a7sitrat serta pemisahan plasma. Alasan penggunaan antikoagulan 4a7sitrat dikarenakan 4a7sitrat ( , bagian citrat 1 bagian darah) dapat menghambat akti%itas faktor pembekuan dengan mengikat kalsium menjadi kompleks kalsium sitrat sehingga menghambat aktifitas fibrinogen menjadi fribrin (bekuan). $ampel harus segera dicampur segera setelah pengambilan untuk mencegah akti%asi proses koagulasi dan pembentukan bekuan darah yang menyebabkan hasil tidak %alid. Pencampuran dilakukan dengan membolak7balikkan tabung sebanyak *7< kali secara perlahan karena pencampuran yang terlalu kuat dan berkali7kali (lebih dari < kali) dapat mengaktifkan penggumpalan platelet dan mempersingkat 9aktu pembekuan. Untuk mendapatkan plasma sitrat maka darah dalam tabung biru harus segera dicentrifuge selama < menit dengan kecepatan ; rpm dan dianalisa maksimal jam setelah sampling. &arena apabila analisa dilakukan lebih dari jam dapat mempengaruhi hasil yang disebabkan oleh telah terbentuknya fibrinogen dalam darah. Proses analitik masih sebagian besar melibatkan peran serta analis hal ini dikarenakan alat $ysme: 0A7,* bukan merupakan alat full automated analy!er sehingga untuk pencampuran dan penentuan 9aktu inkubasi masih dilakukan secara manual. Untuk pemeriksaan PTT (Plasma Protombin Time) adalah uji yang dilakukan untuk menilai kemampuan faktor koagulasi jalur ekstrinsik dan jalur bersama yaitu # faktor / (fibrinogen) faktor // (prothrombin) faktor 3 (proakselerin) faktor 3// (prokon%ertin) dan faktor (faktor $tuart) reagen yang digunakan
untuk pemeriksaan PTT adalah Dade /no%in dimana reagen ini memiliki kandungan terpenting yaitu tromboplastin jaringan terbentuknya bekuan dapat terjadi bila ke dalam plasma yang telah diinkubasi (diambil <I) ditambahkan campuran tromboplastin jaringan yang terdapat pada reagen dade ino%in sebanyak , I reagen dade ino%in. Pemeriksaan APTT (Acti%ated Partial Thromboplastin Time) merupakan uji laboratorium untuk menilai aktifitas faktor koagulasi jalur intrinsik dan jalur bersama yaitu faktor // (faktor +agemen) pre7kalikrein kininogen faktor / (plasma tromboplastin antecendent PTA) faktor / (factor 0hristmas) faktor 3/// (antihemophilic factor A+") faktor (faktor $tuart) faktor 3 (proakselerin) faktor // (protrombin) dan faktor / (fibrinogen). 2eagen yang digunakan untuk pemeriksaan APTT adalah Dade Actin "$ dan 0a0l actin "$ memiliki kandungan utama tromboplastin parsial (fosfolipid) dengan bahan pengaktif ( ellagic acid). Terbentuknya bekuan disebabkan pencampuran <I plasma sitrat dengan <I reagen actin "$ yang mengandung tromboplastin parsial (fosfolipid) dan ellagic acid dan penambahan ion kalsium (<I 0a0l) yang memicu terbentuknya bekuan. Pada tahap post7analitik adalah pencatatan hasil pemeriksaan PTT dan APTT yang dikeluarkan oleh alat karena pencatatan dilakukan secara manual maka sangat diperlukan ketelitian dan kehati7hatian agar tidak terjadi kesalahan pencatatan hasil. Dalam Praktek &erja Iapangan (P&I) yang dilakukan di 2$UD $anji9ani 5ianyar selama satu bulan terdapat sekitar satu permintaan pemeriksaan Plasma Protrombin Time (PPT) dan Acti%ated Partial Tromboplastin Time (APTT). Adapun permasalahan yang dialami pada pemeriksaan APTT dan PPT ini adalah nilai dari PPTLAPTT tidak terbaca oleh alat (out of range) dimana dalam hal ini alat yang digunakan memiliki keterbatasan range pembacaan. +asil dari sampel yang tidak terbaca karena out of range bisa disebabkan karena adanya pemanjangan nilai PT7APTT ataupun pemendekan nilai hal ini dapat disebakan karena penetesan %olume
reagen yang kurang tepat. Penetesan reagen setelah pengikubasian pada 9aktu tertentu dilakukan saat pada layar monitor muncul perintah aktif. Untuk pemecahan masalah dilakukan pengulangan pengerjaan dan dipastikan prosedur yang dilakukan telah benar apabila telah dilakukan pengulangan pengerjaan dengan prosedur yang telah sesuai dan masih menunjukkan hasil yang sama maka hal tersebut bisa terjadi karena nilai PPTLAPTT dari sampel darah pasien memang memanjang sehingga tidak dapat diukur oleh alat. $elain itu perlu diperhatikan penggunaan obat oleh pasien dimana pasien dengan obat heparinisasi atau pengencer darah dapat memberikan hasil yang memanjang. +al ini dapat diatasi dengan melakukan konsultasi dengan dokter penanggung ja9ab pasien apakah pasien menggunakan obat heparinisasi atau tidak. +asil dapat diterima dan dikeluarkan apabila pasien memang benar menggunakan obat heparinisasi apabila pasien tidak menggunakan obat heparinisasi maka perlu dilakukan pengecekan kembali apakah prosedur pengerjaan sudah benar %olume sampel sudah sesuai atau tidak karena %olume sampel yang tidak sesuai dengan ketentuan tabung 4a7sitrat dapat mempengaruhi hasil dan untuk mengatasi hal ini dapat dilakukan sampling ulang.
