PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN Nomor : Terbit : No.Revisi : Mulai berlaku: Halaman PEDOMAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPT PUSKESMAS PADA DINAS KESEHATAN KOTA PROBOLINGGO
A. PENDAHULUAN Pengaturan system dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan , program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiappersonel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal . Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang berlaku. Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas sebagai dasarnya adalah: 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah 3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat 4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota. 5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP. 1
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas, 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri. 11. Peraturan Walikota Probolinggo Nomor 20 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Probolinggo. 12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015 C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI 1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas pada Dinas Kesehatan Kota Probolinggo
adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan 2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Pedoman/Manual
mutu,
Pedoman/Panduan
teknis
yang
terkait
manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan 3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur ( SOP ), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masingmasing UKM 4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas, D. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPT PUSKESMAS I. KEBIJAKAN Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut :
2
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas dengan menggunakan kertas ukuran Folio ( 21cm x 33 cm ) dengan penulisan menggunakan margin atas 2 cm , margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm 2. Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5 3. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan huruf Arial font ukuran 12 Bold 4. Nomor ditulis sesuai system penomoran UPT Puskesmas 5. Judul ditulis dengan huruf capital Arial font 12 Bold 6. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPT kesmas dengan huruf capital Arial 12 Bold 7. Konsideran meliputi a. Menimbang 1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis, sosiologis dan konklusi 2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital dengan tanda baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri 3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dengan kata “ bahwa” dengan b huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ) 4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a ( landasan filosofis ), b ( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi ) b. Mengingat 1) Memuat dasar kewenangan
dan peraturan
perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya lebih tinggi 3) Kata “ mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang dengan diawali huruf capital 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ) c. Diktum 1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf capital seluruhnya dan diletakkan ditengah 2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan menngingat, huruf awal kata dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) 3
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf capital seluruhnya sesuai judul keputusan d. Batang Tubuh 1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf capital 2) Dicantumkan
saat
berlakunya
surat
keputusan
,
perubahan,
pembatalan dan sebagainya 3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat keputusan
yang
dilengkapi
dengan
tandatangan
pejabat
yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar e. Kaki kebijakan Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari : 1) Tempat dan tanggal penetapan 2) Nama jabatan 3) Tanda tangan pejabat 4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan NIP f. Lampiran 1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital Arial font 12 2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas dengan gelar dan NIP
II. MANUAL MUTU Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang system manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio huruf Arial 12 dengan spasi 1,5 . Susunan Manual mutu meliputi KATA PENGANTAR BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG 1. Profil Organisasi a. Gambaran Umum Organisasi b. Data Demografi c. Visi Organisasi d. Misi Organisasi e. Struktur Organisasi f. Motto Organisasi g. Tata Nilai 4
2. Kebijakan Mutu 3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis ) B. RUANG LINGKUP 1. Ruang Lingkup 2. Tanggungjawab 3. Kebijakan 4. Dokumen Terkait C. TUJUAN D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN E. ISTILAH DAN DEFINISI BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. PERSYARATAN 1. Persyaratan Umum 2. Persyaratan Dokumentasi a. Umum b. Manual Mutu B. PENGENDALIAN DOKUMEN C. PENGENDALIAN REKAMAN 1. Tanggung Jawab 2. Format Tata Letak 3. Pendistribusian 4. Pendistribusian Salinan Terkendali 5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali 6. Perubahan 7. Tinjauan Dokumen BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN A. KOMITMEN MANAJEMEN B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN C. KEBIJAKAN MUTU D. PERENCANAAN SISTEM SASARAN MUTU
MANAJEMEN
MUTU
DAN
PENCAPAIAN
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu 2. Sasaran Mutu E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI 1. Tanggungjawab dan Wewenang a. Kepala Puskesmas b. Wakil Manajemen Mutu c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas 5
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan Laboratorium e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan 2. Struktur Organisasi F. WAKIL MANAJEMEN MUTU G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN A. UMUM B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN C. LUARAN TINJAUAN BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA 1. Umum 2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran C. INFRASTRUKTUR D. LINGKUNGAN KERJA BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran : a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi dengan sasaran 3. Pembelian dan Pengadaan 4. Penyelenggaraan UKM : a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya b. Validasi proses penyelenggaraan upaya c. Identifikasi dan mampu telusur d. Hak dan kewajiban sasara e. Manajemen resiko dan keselamatan 5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM a. Umum 6
b. Pemantauan dan pengukuran 1)
Kepuasan pelanggan
2)
Audit Internal
3)
Pemantauan dan pengukuran proses
4)
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5)
Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
6)
Analisa Data
7)
Peningkatan berkelanjutan
8)
Tindakan korektif
9)
Tindakan preventif
B. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP ) 1. Perencanaan Pelayanan Klinis 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis a. Proses pembelian a. Verifikasi barang yang dibeli b. Hak dan kewajiban pasien c. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( rekam medis, specimen dll ) d. Manajemen resiko dan keselamatan pasien 4. Peneyelenggaraan Pelayanan Klinis a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis b. Validasi Proses Pelayanan c. Identifkasi dan Ketelusuran d. Hak dan Kewajiban Pasien e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien 5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis a. Penilaian Indikator kinerja klinis b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien c. Penerapan Manajemen Resiko d. Analisis dan tindak lanjut 6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis: a. Umum b. Kepuasan pelanggan c. Audit Internal d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja 7
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai g. Analisis Data h. Peningkatan berkelanjutan i. Tindakan korektif j. Tindakan preventif BAB VII MONITORING DAN EVALUASI BAB VIII PENUTUP
III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas Kesehatan dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan. Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi puskesmas dan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat. Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas Folio dengan pengetikan tidak bolak-balik ( satu permukaan kertas ) dengan penulisan halaman disebelah kanan bawah Sistematika Rencana LimaTahunan Puskesmas Kata Pengantar BAB I : PENDAHULUAN A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN BAB II. KENDALA DAN MASALAH A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH a. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, RPJMD maupun kebijakan Kementrian Kesehatan beserta seluruh target kinerja yang harus dicapai b. Tim mengumpulkan data : a) Data Umum b) Data Wilayah c) Data Penduduk sasaran d) Data cakupan e) Data sumberdaya c. Tim melakukan analisis data d. Alternatif pemecahan masalah B. PENYSUNAN RENCANA 1) Penetapan tujuan dan sasaran 2) Penyusunan rencana a) Penetapan strategi pelaksanaan 8
b) Penetapan kegiatan c) Pengorganisasian d) Perhitungan sumberdaya yang diperlukan C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN /PLAN OF ACTION (POA ) 1) Penjadwalan 2) Pengalokasian sumberdaya 3) Pelaksanaan Kegiatan 4) Penggerak pelaksanaan D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS BAB IV ANALISIS KINERJA A. PENCAPAIAN
KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN
DAN
UPAYA
PUSKESMAS B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT KINERJA BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN 1) Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM 2) Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana 3) Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen 4) Dan seterusnya B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Kendalsari Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan: a. Nomor: diisi dengan nomor urut. b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya. c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan. d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator. e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir. f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan. g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada ap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
9
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pela han Tenaga PKM, dan sebagainya. i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan. j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan. k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan. 2. Penutup Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan. Lampiran: Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
D.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan formatformat sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
V. PEDOMAN/PANDUAN Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan . Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan, maka Satu pedoman dapat berisi beberapa panduan kegiatan. Bberapa ketentuan umum terkait penyusunan pedoman/panduan : 1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan Kepala Puskesmas 2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait 3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali 4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari KATA PENGANTAR BAB I PENDAHULUAN BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS 10
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA BAB VI URAIAN JABATAN BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA BAB IX KEGIATAN ORIENTASI BAB X PERTEMUAN/RAPAT BAB XI PELAPORAN 5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG B. TUJUAN PEDOMAN C. SASARAN PEDOMAN D. RUANG LINGKUP PEDOMAN E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA B. DISTRIBUSI KETENAGAAN C. JADWAL KEGIATAN BAB III STANDAR FASILITAS A. DENAH RUANG B. STANDAR FASILITAS BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. LINGKUP KEGIATAN B. METODE C. LANGKAH KEGIATAN BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP 6. Format Panduan Pelayanan BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI
11
VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi . Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut : A. PENDAHULUAN Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan B. LATAR BELAKANG Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan F. SASARAN Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan SMART ( Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond ) G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam bentuk Bentuk Gun chart H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan, tribulan maupun satu tahun I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN J. PERAN LINTAS SEKTOR
VII PEDOMAN PENYUSUNAN SOP Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai
berbagai
prosedur
penyelenggaraan
aktivitas
organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan Nomor 035 Tahun 2012 )
12
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas, mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya Penyusnan SOP mengacu pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012 Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP a) Puskesmas: Judul No. Dokumen
:
No. Revisi
:
Tanggal Terbit
:
Logo Pemda SOP
Halaman Nama Puskesmas
(lambang : Puskesmas) Nama Ka Puskesmas NIP
Ttd Ka Puskesmas
Format SOP meliputi : 1. Logo Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Probolinggo dan logo puskesmas 2. Kop/heading SOP ( terlampir ) -
Heading hanya dicetak pada halaman pertama
-
Kotak diberi logo Pemerintah Kota Probolinggo dan nama /logo Puskesmas
-
Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
-
Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas
-
Nomor revisi diisi dengan status revisi
-
Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut
-
Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
-
Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan nama jelas
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka paada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading 4. Komponen SOP meliputi : 1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5. Prosedur/Langkah-langkah 6. Diagram Alir 13
7. Unit terkait 5. Syarat penyusunan SOP -
SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya
-
SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
-
Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan mengapa
-
SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa yang dimegerti oleh pemakai
-
SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
6. Evaluasi SOP Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar tilik a) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkahlangkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
ngkatkan, hanya
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan o
dari ap tahapan diagram makro, berikut: Awal kegiatan:
oAkhir kegiatan:
o Simbol Keputusan: ?
Ya
Tidak
o
Penghubung:
o
Dokumen : 14
bentuk simbol sebagai
oArsip :
C. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN 1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah Kota Probolinggo 2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu penomoran SK dan SOP 3. Urutan penomeran meliputi : “SK atau SOP/ Nomor urut dokumen/Kode Unit Kerja/ Bulan/Tahun dengan ketentuan kode sebagai berikut : Kode Salinan 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Penerima Tim Manajemen Mutu Tim Audit Internal Tim Manajemen Risiko Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan UGD Loket dan Rekam Medik Rawat Inap Laboratorium Kamar Obat Kesekretariatan Administrasi Manajemen Pelayanan Poli Umum Pelayanan Poli Lansia Pelayanan Poli Gigi Pelayanan Program KIA/KB Pelayanan Program Promosi Kesehatan Pelayanan Program Gizi Pelayanan Program P2P Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan Pelayanan Lain-lain
Contoh : SK/001/06/I/2017 D. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut 1). Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan tipe huruf Arial 12 pt 2). Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital 3). Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan 4). Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan 5). Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1 baris. 15
6) Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku 7). Ukuran kertas : Folio 8). Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi kanan kiri(justify) 9). Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut : A. 1. a. 1) a) (1) (a)
E. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang merupakan identitas dokumen yang berisi : 1. Nama jenis dokumen 2. Judul dokumen 3. Lambang dan identitas kota Probolinggo 4. Lambang dan identitas UPT 5. Nomer dokumen 6. Nomer revisi 7. Tanggal terbit 8. Jumlah terbit 9. Halaman 10. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas F. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP 1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2(dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya 2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimak 2(dua) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS (PBI,non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.
16
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan aturan Pemerintah Kota Probolinggo yaitu dengan PERATURAN WALIKOTA PROBOLINGGO NO : 60 TAHUN 2010 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO dengan alur sebagai berikut: a. Surat Masuk 1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/ unit kerja 2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk dan melakukan penyimpanan 3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya. 4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian. 5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat disposisi . 1. Penyimpanan
dokumen/arsip
kepegawaian
puskesmas
dilakukan
dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan. 2. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program 1. Penyimpanan Dokumen/ arsip. a. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya, b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda: 1) Umum: resep umum, 2) BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan, 3) Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi, 2. Penyimpanan dokumen/ arsip
perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan Pemerintah Kota Probolinggo, arsip surat keluar dan masuk disimpan pada unit kearsipan / TataUsaha
17
3. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program, 4. Sistem penomoran: Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kota Probolinggo yang diatur dalam Peraturan Walikota Probolinngo No 20 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Probolinggo G.
Penataan Dokumen dan Rekaman Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedanngkan rekaman/ hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan didalam telusurnya.
H. Peminjaman Dokumen. Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan I. Format- Format. Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas ........... dilampirkan formatformat sebagai berikut: 1. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP) 2. Format SK 3. Format KA 4. Format rekam Medik, 5. Format resep, 6. Format rujukan 7. Format persetujuan tindakan (Inform Consent), 8. Format penolakan tindakan, 9. Format permintaan rujukan eksternal, 10. Format penolakan rujukan ekternal 11. Format penolakan pasien pulang, 12. Format Laporan KTD, KNC 13. Checlist Kunjungan Antenatal terpadu 14. Format pemeriksaankir dokter calon pengantin 15. Format permintaan pemeriksaan laboratorium 16. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah 17. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah 18
18. Format Hasil pemeriksaan laboratorium urine 19. Format kartu pengobatan pasien TB 20. Format Surat Istirahat/ sakit 21. Format Pemeriksaan kesehatan kir dokter
19
