KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan anugrah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Rencana Pemulangan Pasien Rumah Sakit Umum Bali Royal ini dapat selesai disusun. Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dengan rawat inap dalam perencanaan pemulangan pasien di Rumah Sakit Umum Bali Royal. Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana perencanaan pemulangan pasien di Rumah Sakit Umum Bali Royal Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Rencana Pemulangan Pasien Rumah Sakit Umum Bali Royal.
Denpasar, 1 Desember 2014
Penyusun 1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar …………………………………………………………………… Daftar Isi…………………………………………………………………………… BAB I
Definisi………………………………………………………………
2
BAB II
Ruang lingkup……………………………………………………….
3
BAB III
Tata laksana…………………………………………………………4
BAB IV
Dokumentasi…………………………………………………………
2
6
BAB I DEFINISI Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik untuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk memfasilitasi perbekalan perawatankesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan. Discharge planning juga merupakan suatu progress yang berkesinambungan dan harus sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap yang telah di rencanakan sebelumnya / elektif) dan sesegera mungkin pada pasien-pasien non elektif.
BAB II RUANG LINGKUP Meliputi pemulangan pasien di rawat jalan, rawat inap dan ruang perawatan intensif di area 1. 2. 3. 4. 5.
Rawat Jalan Poliklinik Rawat Inap Lantai 1, 2, 3 Aruang bayi, PICU, NICU HCU / ICU OK
BAB III TATA LAKSANA 3
A. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit 1. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning 2. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis dan tata laksana) 3. Lakukan anamnesis : identifikasi alas an pasien di rawat, termasuk masalah social dan perubahan terkini. 4. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang dideritanya 5. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi kognitif, mobilitas. 6. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien 7. Asesmen mengenai status mental pasien 8. Asesmen mengenai kondisi rumah / tenpat tinggal pasien 9. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang di konsumsi pasien saat di rumah 10. Identifikasi siapa pendamping utama / penanggung jawab perawatan pasien 11. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama / penanggung jawab perawatan pasien. 12. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarga. 13. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning (karena pasien yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin dirawat oleh siapa) 14. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya 15. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner / DPJP, PPJP, dan Karu akan berdiskusi dengan tim multidisipliner mengenai : a. Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan Discharge planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah krirteria pasien risiko tinggi : Usia ≥65 tahun Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung Stroke, serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif, empisema, Demensia, Alzaimer, AIDS, atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya. Pasien berasal dari panti jompo Tunawisma Dirawat kembali dalam 30 hari Percobaan bunuh diri Pasien tidak di kenal/ tidak ada identitas Korban dari kasus kriminal Trauma multipel Tidak bekerja / tidak ada asuransi b. Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk pasien c. Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah sakit. B. Saat di ruang Rawat Inap 4
1. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga 2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tata laksana pasien 3. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses Discharge planning berjalan lancer. 4. DPJP dan Karu 5. Tugas DPJP karu adalah: a. Mengkoordinasi semua asek perawatan pasien termasuk discharge planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan b. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah d. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk Discharge planning, asesdmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan. e. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer f. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah. g. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal pemulangan pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat. h. Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai rencana keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien terpenuhi. i. Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien j. Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan dan konfirmasi dengan pasien dan keluarga / PJ Perawatan pasien
5
Rencana pemulangan
Petugas yg Menjelaskan
PJ Perawatan Pasien
A. Informasi Kesehatan Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis, diagnosis, tatalaksana, prognosis, rencana pemulangan pasien Rencana pemulangan pasien di diskusikan dengan keluarga / PJ perawat pasien di Rumah Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien Tanda dan gejala yang perlu di laporkan Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah sakit Pemberian Nomor telepon yang bisa di hubungi saat pasien membutuhkan bantuan B. Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis Informasi tentang clinical pathway Pemberian leaflet edukasi kesehatan Pemberian informasi pada pasien / PJ perawatan pasien di rumah tentang aktivitas pasien Pemberian edukasi tentang nutrisi Pemberian edukasi tentang pemberian obat-obatan C. Persiapan Pemulangan Pasien Tempat perawatan selanjutnya Obat untuk di rumah Alat bantu / peralatan kesehatan untuk di rumah Rencana Kontrol Format ringkasan pulang / resume medis yang sudah terisi Format ringkasan keperawatan yang sudah terisi Alat transportasi yang digunakan untuk pulang : ambulance / mobil pribadi Kelengkapan administrasi
6. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien sepulangnya dari rumah sakit (bila diperlukan) a. Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan, intruksi penggunaan minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk. b. Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara menggunakannya. Contoh : tempat tidur khusus, pegangan terfiksasi, (grab rails), Oksigen. c. Kursi roda (manual dan listrik) 7. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah : a. Ambulance b. Mobil pribadi 6
c. Helicopter (bila di perlukan) biasanya digunakan untuk pasien dengan penyakit akut yang berat dan harus di transper ke rumah sakit lain. d. Taksi 8. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat merawat pasien sertalakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang Discharge planning pasien. 9. Yang dimaksud tim multi disiplin ini adalah para professional kesehatan dari disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja social, perawat, terapis, dokter. 10. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alas an pasien di rawat, tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien. 11. Tanyakan kepada pasien : “Anda ingin di rawat siapa sepulangnya dari rumah sakit? 12. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya. 13. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat pasien. Pastikan mereka di informasikan mengenai berikanlah mereka waktu untuk memutuskan. 14. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan perawatan pasien sepulangnya dari rumah sakit/ carer (biasanya Keluarga) a. Rencanan pemulangan pasien secara tertulis dan lisan b. Kondisi medis pasien c. Hak carer untuk memperoleh asesmen d. Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan pasien e. Keuntungan yang di dapat f. Dampak financial g. Akses penerjemah untuk memungkinkan komonikasi dan pemahaman yang efektif h. Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan di pulangkan i. Pengaturan transportasi j. Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien di pulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat yang rutin. k. Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan pendamping / PJ perawatan pasien
7
Tabel Asesmen dan rencana perawatan oleh pendamping pasien PJ Perawatan Pasien Kebutuhan Pendamping Pasien / PJ Perawatan Pasien
Tindakan
Oleh siapa dan Kapan
Tugas Asuhan keperawatan Bagaimana mencari sarana dan bantuan Informasi mengenai perawatan Informasi mengenai gangguan jiwa Keterlibatan dalam perencanaan perawatan dan tatalaksana Dukungan untuk pendamping pasien / PJ perawatan pasien Hubungan dengan pasien Keluarga dan teman Uang Kesehatan pendamping pasien Resiko dan keamanan Pilihan perawatan Masalah lainnya Lampiran satu salinan di rekam medis pasien dan berikan salinan lainnya kepada pendamping pasien 15. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien. 16. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam merancang discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang mengenai rencana perawatan dan mencari solusi realistic dari masalah yang timbul. Salah satu cara adalah dengan konferensi kasus yang melibatkan multidisipliner. C. Saat pasien akan di pulangkan dari Rumah Sakit 1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
8
2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah DPJP / konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh orang lain yang mendapat delegasi kewenangan dari konsultan) 3. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan 4. 5. 6. 7.
pelaksanaan pemulangan pasien. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (Holistik) Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien Pertimbangkan juga aspek social, budaya, etnis, dan financial pasien Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh DPJP dan tim perawatan bersama dengan penanggung jawab pasien. Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan : a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk menunjang
perawatan pasien b. Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus c. Perawatan di rumah dengan di damping oleh perawat / pendamping pasien d. Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang e. Fasilitas keperawatan yang terlatih f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya 8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai ( tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien ), maka pasien tidak dapat di pulangkan 9. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) harus berusaha untuk mencari tempat perawatan yang dapat menunjang kebutuhan pasien. 10. Pastikan terjadinya komonikasi efektif antara pelaksana perawatan primer, sekunder, dan social unjtuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat. 11. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komonikasi dengan dokter keluarga pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien. 12. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri, social, dan sebagainya. Usaha untuk memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan. 13. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana keperawatan. 14. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien. 15. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah memperoleh informasi yang adekuat. 16. Hak pasien sebelum di pulangkan: a. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya. 9
b. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan kerabat, pendamping, atau teman pasien. c. Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum / saat pasien masuk rumah sakit d. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat. e. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang, termasuk dampak finansialnya. f. Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat pasien membutuhkan bantuan / saran mengenai pemulangannya. g. Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang dapat diakses h. Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria dilakukan perawatan yang berkesinambungan i. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka Unit, Tim PKRS) tersedia sebagai orang yang dapat di hubungioleh pasien dalam membantu memberikan saran j. Memperoleh akses untuk memberikan komplin mengenai pengaturan discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya. 17. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (dimana bertentangan denagn saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai berikut : a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa b. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya c. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa. 18. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya. 19. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi : Resume perawatan pasien selama di rumah sakit Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya Regimen pengobatan pasien Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi
selanjutnya. Janji temu dengan professional kesehatan lainnya Detail mengenai pengaturan layanan di komonitas / publik dan waktu
pertemuannya Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency /
pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada pasien. 20. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien 10
Evaluasi Monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien secara periodic, dengan cara : 1. Peninjauan Ulang rekam medis / catatan pasien 2. Gunakan check list untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge planning 3. Lakukan perencanaan ulang, jika di perlukan Peninjauan ulang dan Audit Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi dan memastikan bahwa panduan berjalan dengan lancar dan diterapkan oleh seluruh professional kesehatan di rumah sakit.
BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi discharge planning berisi
Resume perawatan pasien selama di rumah sakit Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya Regimen pengobatan pasien Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi selanjutnya. Janji temu dengan professional kesehatan lainnya Detail mengenai pengaturan layanan di komonitas / publik dan waktu pertemuannya Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency / pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada pasien.
11
LAMPIRAN : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1. SPO Rencana Pemulangan Pasien
12
DAFTAR PUSTAKA Uke Pemila (2010) Konsep Discarge Planning. Jakarta Birmingham J (2010) Discarge Planning guide tools for compliance. Edisi ke -3 USA : HCPro, Inc Health & Social Care Joint Unit And Change Agents Team. (2003) discharge from hospital : pathway, process and practice Departement Of Health. Department of health and human services, office of inspector general. (1997). Medicare hospital discharge planning. June Gibbs Brown Inspector General. Felong B. (2008) Guide to discharge planning. Western Govenors University, College of Health Professions, Healthcare Management, office for the Public Domain. Stable RL. (1998) Guidelines for pre-admission processes, Discarge Planning, transitionalcare. Queensland Health.
13
