Format Rencana Pemulangan Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MUARA MADRAS

No. Rm

: .....................................

Nama

: ............................... ..................................... ......

Tgl. Lahir/umur : ............................... ................................... .... Jenis Kelamin : L / P Ruang : ............................... ..................................... ......

Jl. Kesehatan No. 3 Kecamatan Jangkat, Kode Pos 37372

RENCANA PEMULANGAN PASIEN Discharge Planning

SAAT MASUK PUSKESMAS Masuk Puskesmas : Tanggal................... Tanggal.................................. ....................Jam....... .....Jam....................... ............................... ................................. ..................  Alasan Masuk Masuk Puskesmas : ........................... ........................................... ............................... .............................. .................................. .................................... ....................... ...... Diagnosa Medis : ............................. ............................................. ............................... .............................. .................................... .................................... ................... .... Estimasi/ Rencana Pemulangan Pemulangan Pasien : ............................ .............................................. .................................. ............................. ................................ ......................... ...... KETERANGAN PEMULANGAN PASIEN 1.

Pengaruh Rawat Inap Terhadap : - Pasien dan keluarga pasien - Pekerjaan/Sekolah Pekerjaan/Sekolah - Keuangan

Tidak Tidak Tidak

Ya ............................... .............................................. ............................... .................. .. Ya ............................... .............................................. ............................... .................. .. Ya ............................... .............................................. ............................... .................. ..

2.

Antisipasi Antisipas i terhadap masalah saat pulang : Tidak Ya ............................ .............................................. ................................. .............................. .............................. ................................ ......................... ........

3.

Bantuan diperlukan dalam hal : Menyiapkan makanan Mandi

Berpakaian

Makan

Diet

Transportasi

Menyiapkan Obat

Minum obat

Edukasi Kesehatan .............................. .................................. ....

4.

Adakah yang membantu keperluan di atas :  Ada Tidak. Jelaskan ........................... .......................................... .............................. ............................... ............................... ......................... ..........

5.

Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan .............................. ........................................... ............................ ............................... ............................... ........................... ............

6.

Apakah pasien menggunakan peralatan medis setelah keluar Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan .............................. ............................................. .............................. ............................... ............................... ......................... ..........

7.

Apakah pasien menggunakan alat bantu setelah keluar dari Puskesmas? ( kursi roda, tongkat, walker, dll ) Tidak Ya. Jelaskan .............................. ............................................. .............................. .............................. .................. ...

8.

Apakah memerlukan memerluka n bantuan/perawatan khusus di rumah setelah keluar Puskesmas? Puskesmas ? ( Homecare, home visit ) Tidak Ya. Jelaskan .............................. .............................................. .............................. ..............

9.

Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya pribadinya setelah keluar dari Puskesmas? ( makan, minum, BAK/BAB, BAK/BAB, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ............................. ............................................ ................... ....

10. Apakah pasien pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan kelelahan setelah keluar Puskesmas? Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan ................................. ................................................. ............................... .............................. .............................. ...................... ....... 11. Apakah pasien memerlukan memerluk an edukasi kesehatan setelah keluar dari Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan ............................... ............................................ .................................. .................................... ............................... ...................... ...... 12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan keterampil an khusus setelah keluar dari Puskesmas? ( perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ............................. ................................ ...

Muara Madras, ....... ....... ......... Jam ............... ...............