Osce Padi Batch 2

&lG "?.

e,ls

b

PADI

*

G

*

k

8@

9p

*cw €+

$ e G

t ,

*

oscE PADI Survival Style (obiective structured ctinical Examinations)

TIM MATERI PADI

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE

OSCE: PADI Survival Style

zot6

o 2016

PADI

PADI Matraman PADI Kelapa Cading

PADlJogjakarta

Disclaimer kasus dalam buku iniadalah karangan belaka. nama skenario dan Semua Adanya kesamaan tempat, nama, atau kasus adalah sebuah ketidaksengaiaan. Semua informasidi dalam buku ini hanya untuk tujuan pendidikan saja.

lnformasi tersebut tidak dimaksudkan untuk menggantikan peran tenaga medis.

Disclaimer this book are fictional. Any resemblance to real place, name, or case scenario is purely coincidental. AII nomes and case scenario in

The information on this book is provided for educational purposes only; it is not intended to be a substitute for professional medical odvice


Daftar Isi

Metabolik - Endokrin.

.'.....,............,

6l

................ IO2

Apendiks: Daftar Obat Terpilih

(P-drugs)

Apendiks: Script Pertanyaan Sensitif - Kasus

...................... Psikiatri......

.................II9

.........r22


Tentang OSCE .&rye Et* {:lSBXtr?

't

Ini adalah bentuk ujian yang banyak dilakukan di ilmu-ilmu kesehatan. Ujian ini adalah ujian yang menguji keterampilan klinik (termasuk anamnesis, bagaimana keterampilan pemeriksaan fisis), di samping komunikasi dan profesionalisme. Selama di ruang ujian, Anda akan diuji layaknya Anda seorang dokter dan OSCE singkatan dari Obiectiue Structured Clinical Examination

sebagaimana Anda berpraktik di ruang praktik pribadi. Biasanya akan ada pasien simulasi dalam ujian ini. Ajaklah pasien simulasi itu untuk berinteraksi, seolah-olah ia adalah pasien sesungguhnya. Jika tidak ada

pasien simulasi, kemungkinan besar stqtion dengan manekin.

ini menggantikan

pasien simulasi

Akan ada 14 station, di mana 12 station di antaranya berisi soal dan 2 station istirahat. |adi, di satu sesi dan tempat ujian, akan ada 4 peserta yang ujian. Anda mulai di satu station, lalu berotasi hingga menjalani 14 station. Anda memiliki waktu 15 menit di setiap station.r menit pertama dimulai dengan membaca soal yang tertempel di pintu luar station.

Seorang laki-laki, berusia T4tahun datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu.

Instruksi untuk pasien ujian:

t. 2. ). 4. 5. 6.

Lakukan anamnesis pada pasien. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji. Tegakkan diagnosis dan dua diagnosis banding, lalu sampaikan kepada penguji. Lakukan tatalaksana farmakoterapi, tulis res€p, dan sampaikan kepada penguji. Lakukan edukasi keoada oasien. Setelah satu menit terlampaui, bel masuk station dibunyikan. Di dalam ruang, lakukan sesuai dengan instuksi. Anda punya waktu r) menit untuk menyelesaikan station. Akan ada bel pengingat sisa waktu 3 menit. Setelah selesai, bel akhir station dibunyikan dan Anda punya waktu r menit untuk

keluar dari station tersebut dan berjalan pindah ke station selanjutnya. Tunggu di depan station selanjutnya sampai bel dibunyikan tanda Anda dipersilakan membaca soal di station berikutnya. Demikian seterusnya sampai Anda menyelesaikan ujian. htftq{$m sE t-$K{vtiryij I.

Kardiovaskular

)

Respirasi

1.

Neurobehavior Gastrointestinal

4.


5. 6. T. 8. 9.

lo.

II.

Reproduksi

Muskuloskeletal Metabolik - Endokrin Hematologi - Onkologi

Genitourinlria Head & Neck Special Sensory

Iz. Psikiatri

Menurut borang penilaian OSCE, peserta akan dinilai dari segi:

r. 2. ). 4. 5. 6. 7. 8.

Anamnesis Pemeriksaan fisik Melakukan tes/prosedur klinik atau interpretasi data untuk menunjang diagnosis banding/diagnosis Menentukan diagnosis atau diagnosis banding

Tatalaksananon-farmakoterapi Tatalaksanafarmakoterapi Komunikasi dan edukasi pasien Perilakuprofesional

Poin perilaku profesional p4qg dinilai di semua station, sedangkan poin r sampai 7 bervariasi antar-station. Perilaku profesional dijabarkan sebagai kehati-hatian dalam bertindak, hormat kepada pasien, serta merujuk jika kasus yang disajikan bukan kasus kompetensi penuh dokter umum.

Penguji hanya akan menilai apa yang tertera di soal. |adi Anda tidak akan mendapatkan poin untuk hal yang Anda lakukan namun tidak diminta oleh soal.

tr*m*nittnat

ffi#f

i:],r"'#ft *l$flffi,

Kelulusan OSCE melibatkan nilai nasional. Jadi kriteria lulus OSCE ditentukan oleh peserta OSCE di seluruh Indonesia.

t. 2. ). 4.

5.

Yakinkan diri bahwa Anda pasti bisa lulus UKMPPD, termasuk OSCE. Ini bukanlah hal yang sangat menakutkan. fika ada bimbingan di kampus (terutama kampus menyediakan alat-alat / manekin yang tidak mudah Anda akali), manfaarkan kesemparan belajar tersebut. Petakan kekuatan Anda. Cari tahu bagian mana yang Anda rasa masih perlu perbaikan. Fokuslah pada hal ini. Buatlah kelompok belajar. Targetkan apa yang ingin Anda pelajari dalam satu sesi. Misal: hari ini Anda akan belajar sistem gastrointestinal. Cari tahu kasus apa yang mungkin keluar, lalu gunakan sebagai sarana untuk saling berlatih. Satu orang menjadi dokter, satu orang menjadi pasien simulasi, dan yang lain observasi. Ulangilah sampai lancar! Berdoa, karena after You do your best, God will do the rest.

6


Keterampilan Umum Dalam bagian ini, akan ada tiga keterampilan yang harus Anda kuasai, yakni anamnesis, pemeriksaan fisis, dan komunikasi/edukasi. Ketiga keterampilan dasar ini perlu Anda pelajari secara terpisah karena dapat diaplikasikan untuk semua kasus.


Anamnesis Anamnesis hampir selalu diujikan dalam setiap pos OSCE UKMPPD. Kunci memiliki keterampi.lan anamnesis yang baik adalah dengan berlatih sebanyakbanyaknya. Persiapkan diri Anda sebaik-baiknya. Tujuan anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat, maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis. ;.:",2pl*

ffi#$$tr'*i s;c:;L. ?**ynfu*::==i*E F#i..*{ ;}} -ifri*r

Sapa pasien (usahakan dengan berjabat tangan) dan persilakan pasien untuk duduk. Tunjukan komunikasi non-verbal yang menunjukkan sikap terbuka, yaitu tersenyum, mencondongkan tubuh ke depan, tidak melipat tangan atau memasukkan tangan ke dalam saku, mempertahankan kontak mata pada pasien, dan mendengarkan pasien sebaik-baiknya.

ffi

*vk*wm* kmm #{r} &m**;.a

Contoh: "Nama saya Dokter Cantik. )::'.".'.:-$ifu.trffi $!n-€

k'tp

Saya dokter jaga yang bertugas

hari ini."

#w .w,.+r?$ffi C#ffi.z?",r* $+* mfums**;srt *3*d$$

Contoh: "setelah ini, saya akan menanyakan identitas, keluhan, dan hal-hal terkait penyakit Bapak. langan khawatir, Bapak boleh bicara seleluasa mungkin karena ini akan menjadi rahasia medis." 'tf*"^"-* E

8"**

:--.e*-. *l**

* * *:

-"* ffiilymKdr'fi IffeClIi{;}5- #*}}fitrrE

Sekurang-kurangnya tanyakan nama, usia, dan pekerjaan pasien. Identitas dikatakan lengkap jika nama, usia, alamat, pekerjaan, riwayat pernikahan, suku, agama berhasil Anda dapatkan.

'$"*m5r*k*rx km*ufumm

ait#ffi?e

,' :

Keluhan utama adalah hal yang sangat penting bagi pasien, karena keluhan ini yang membawa pasien datang ke dokter. Bila pasien menjawab "diabetes", "hipertensi", atau penyakit kronis/keluhan non-spesifik lainnya, gali lebih mendalam.

OSCE:

SURVIVAL

Tanyakan kronologis penyakit pasien (sejak pertama kali keluhan muncul hingga saat data4g kepada Anda), gali keluhan utama pasien untuk

6 hal yang wajib Anda gali dari keluhan utama adalah: Lokasi (di mana, penjalaran)

mengarahkan pa{a diagnosis yang paling mungkin,serta singkirkan diagnosis banding yang ada. Dari

keluhan utama sebaiknya Anda sudah mulai memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis

Onset dan kronologis .

.

banding yang berhubungan dengan keluhan utama.

Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering?)

Kualitas keluhan (seperti apa rasanya)

Faktor yang memperberat Faktor yang meringankan

Tanyakan apakah pasien pernah mengalami sakit yang dialaminya sekarang di masa lampau. Bila ya, tanya kapan terjadinya, sudah berapa kari, dan *"rrduput pengobatan apa saja. Tanyakan pura mengenai riwayat penyakit lain yang terjadi pada pasien di masa lampau, terutama yang berkaitan dengan diagnosis pasien saat ini. Pada berusia 35 tahun atau rebih, tanyakan riwayat penyakit degeneratif; misalnya diabetes, hipertensi, dan lain-lain. Riwayat operasi dan ri.^,ayat rawat inap juga ditanyakan pada bagian ini. pada pasie, p"."-p,ran, tanyakan

mengenai riwayat menstruasi dan riwayat obstetri ginekologi (riwayat

kehamilan/parrirs/abortus, riwayat menderira penya.tcit ginekologis). Contoh: "Apakah Bapak pernah mengalami sakit kepala seperti ini sebelumnEa?"

"ceritakan mengenai penyakit apa saja gang perntah Bapak arami di masa rampau,, "Ap

Fi:

i

akah

B

ap ak m en d erit a d ar ah tin

auim?.*'e paffi H#

ki f

*<,e )q,$;*

g g i / ken

cin g m ani s l p e ny

akit r ainn

g a?

"

rff #

Tanyakan riwayat penyakit serupa di keluarga pasien. Tanyakan punya mengenai penyakit degeneratif atau penyakit lain yang relevan yang terjadi

pada keluarga pasien

;:t }..z,rn ts;*

?p*

ffi (g {.}

*e

Bij; c**

# x sr ;j s rffi 6

(kapan

terjadinya, berapa lama)

i

Tanyakan riwayat pengobatan yang pasien konsumsi. Tanyakan pula mengenai riwayat alergi pasien, meliputi makanan dan obat.

contoh: "obat apa saja yang sudah Bapak minum untuk mengatasi nyeri kepala ini? Adakah jenis pengobatan yang rain, misalnya dipijai? Apakah Bapak memiliki alergi makanan atau obat?"

I


#myx h*du*p, p*$c*rpmmm, d*m s€r#$ ps*Eamsm**x3 Tanyakan hal-hal lain yang Anda perlukan untuk memantapkan perkiraan diagnosis pasien. Anda dapat menanyakan mengenai pola makan pasien, aktivitas fisik, ri#ayat pekerjaan, riwayat merokok, riwayat konsumsi alkohol, pola tidur, stres psikis, keuangan, asuransi, dan lain-lain.

Contoh: "Bagaimana pola makan Bapak sehari-hari? Apakah Bapak rutin berolah raga? Biasanya jenis olah raga apa yang Bapak lakukan?"

Contoh: "Baik pak, saya coba rangkum ya. Jadi, nama Bapak Udin, usia 48 tahun. Bapak mengeluh nyeri kepala sejak kemarin ya, Pak. Nyeri tanpa demam,

dirasakan seperti tertekan di dahi, belakang kepala, hingga pundak. Nyeri muncul terus menerus, walau kadang-kadang membaik sendiri namun kemudian menjadi sakit lagi. Nyeri seperti ini pernah Bapak rasakan kira-kira 3 bulan yang lalu..." t

H*rl';;

u'+\pffi

r;de H#ffi# r:t{}i.'r r*r'*r:p*k;*mf"

Sebelum menutup anamnesis, sempatkan

diri untuk menanyakan pertanyaan

ini. ,.i g*s I

rm*ia w"uk*lr

r. 2. 3. 4. 5. 6.

&ffi ffi $H*E#$is

Beri kesempatan pasien menceritakan masalahnya.

Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat. Mulailah dengan pertanyaan terbuka, dan jika perlu sampaikan pertanyaan tertutup. Fungsi pertanyaan tertutup adalah untuk menognfirmasi halhal yang belum jelas. fangan memotong pembicaraan pasien. Iadilah pendengar yang aktif. Kenali isyarat verbal dan non-verbal yang ditunjukkan pasien. Gunakan bahasa sederhana yang mudah dipahami oleh pasien. Hindari penggunaan istilah medis.

Pemeriksaan Fisik I

satu komponen lain dalam aspek penilaian adalah pemeriksaan fisik. perlu diperhatikan, instruksi yang sering tercantum dalam soal adalah "lakukan pemeriksaan fisik yang relevan".

Anda wajib melakukan dua hal berikut yakni cuci tangan dan pemeriksaan keadaan umum + tanda vital.

Hp*mxsr*ks;*m ru ${sEfu y#F}#

r#*#wes

Relevan artinya sesuai dengan apa diagnosis banding yang Anda pikirkan selama melakukan anamnesis. |ika masih ada beberapa diagnosis 10


banding dan (seharusnya) dapat disingkirkan dengan p"*"rikruu., fisik, lakukan. Namun, jika Anda merasa pemeriksaan fisik yang Anda perlukan tidak menambah nilai diagnosis (artinya, dengan melakukan pemeriksaan tersebut hasil yang Anda peroleh tidak bermakna dalam menyingkirkan diagnosis), artinya pemeriksaan fisik tersebut "kurang relevan". Hal yang dapat diperiksa ketika melakukan pemeriksaan fisik adalah:

' ' ' ' .

Keadaan umum: tampak sakit ringan/sedang/berat, BB, TB, dan

IMT

Tanda vital: TD, suhu, nadi, pernapasan Kepala dan leher, termasuk di antaranya kelenjar getah bening Mata: inspeksi, pupil, visus, tekanan bola mata, lapangan pandang,

funduskopi, THT: telinga (inspeksi, palpasi mastoid dan tragus, otoskopi, tes penala), hidung (inspeksi, palpasi sinus paranasal, rinoskopi), dan tenggorok (inspeksi cavum oris, tenggorok)

. Paru (depan dan belakang)

dengan inspeksi, palpasi, perkusi,

auskultasi

' . .

fantung (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) Genitourinaria (vesika urinaria, ginjal, nyeri ketok CVA, genitalia eksterna)

.

Neurologi (kesadaran, MMSE, nervus kranialis, motorik, sensorik raba/nyeri/suhu, refleks fisiologis, refleks patologis, keseimbangan) Muskuloskeletal dan ekstremitas (akral dan CRT, look, feel, moue,

' . . . .

edema)

Kulit Metabolik dan endokrin (kelenjar tiroid, sensori ekstremitas bawah) Psikiatri (status mental) Spesifik umur: pediatrik o Lingkar kepala (terutama usia <24 bulan) o Status nutrisi (WHO/CDC)

Beberapa hal yang tercetak tebal adalah hal yang sedapat mungkin Anda kerjakan selama pemeriksaan fisik. Untuk keterangan lengkap, Anda dapat melihat masing-masing bab. Setelah selesai melakukan pemeriksaan fisik, tutup pemeriksaan fisik dengan kata-kata seperti "Pak, pemeriksaannya sudah selesai. Silakan pakai pakaian lagi, lalu silakan duduk kembali pak untuk kita bahas lebih lanjut ya." ,

:

:

I

I

1;

Pasien simulasi adalah pasien sehat yang sudah dilatih untuk menunjukkan kelainan sesuai dengan skenario. Sebagai contoh, untuk kasus nyeri, ketika

Anda menekan m. gastrocnemius, pasien dapat berteriak/mengeluhkan munculnya nyeri. Sementara itu untuk kelainan yang tidak dapat disimulasikan, seperti ikterus pada mata, hasil akan disampaikan oleh penguji kepada peserta ujian. Namun jangat terkejut jika Anda dapat menemukan "lesi kulit" pada pasien simulasi.

11


&"p*3t*?x $ffibsft p*r€m ammmga*#ffi# $ss?#$t*ila-Bam6**mfu p*xt*r*ksemre {mt*u* {}*r*;}ek*re}? Anda tidak perlu rqengucap "baiklah, saya akan melakukan palpasi dangkal dengan meletakkan iari telunjuk tangan kanan saAa...". Sebaliknya, silakan berkomunikasi dengan pasien simulasi. Sebagai contoh, "Bapak, saya akan raba perut bapak, ya, saya ingin lihat apakah ada nyeri atau teraba benjolan. lika nyeri, silakan sampaikan kepada saya, ya Pak" Niscaya dengan berkomunikasi kepada pasien, penguji juga akan mengetahui

bahwa Anda tidak lupa melakukan palpasi abdomen dibanding Anda menyampaikan langkah pemeriksaan fisik abdomen. *.. : Pr'tun&sE

'

..

:.... * t {{E?!t!}"64

1

_-d -- -"

-#-'

-:.r {}A'''}f

{EtEtE

f-tSfE#fl!ffiql}

H::?::

lEi}

E:qT!!::

il

l:?r_l

**"1""

Ini adalah bagian dari skenario yang dimainkan oleh pasien. Anda justru dapat menunjukkan empati Anda dengan mengatakan "Pak, saAa sangat memahami

ini bapak dalam keadaan nyeri yang sangat hebat. Namun demikian untuk memberikan obat, saga perlu melakukan pemeriksaan teflebih dahulu. Saya akan melakukan senAaman dan sesingkat mungkin, dan nanti segera setelah selesai, kita dapat laniut untuk pemberian obat-obatan lain. Terima kasih ga pak..."

saat

ildukasi Secara sederhana, edukasi adalah menjelaskan kondisi medis pasien dan keadaan lain terkait pasien menggunakan bahasa yang sesederhana mungkin. Anda akan dijelaskan cara memberikan Edukasi Diagnosis, Edukasi Terapi, dan Edukasi Rujukan. Selain itu, edukasi spesifik untuk pos tertentu (seperti edukasi minum obat pada TB dan edukasi diet pada DM) akan dijelaskan di bab terkait. ffidq*${*** #Exxgn*sfis Bahasa medis + Bahasa sederhana + Sehingga

Bahasa medis "Ibu mengalami kondisi yang dalam bahasa medis disebut sebagai carpal tunnel syndrome atau CTS..." +

Bahasa sederhana "...

dalam bahasa yang sederhana, saraf lbu di sini keiepit..." (tunj uk p er g el ang an tan g an) +

Sehingga

12


"... oleh

karena itu lbu mengeluhkan rasa sakit dan kesemutan di

jari tangan. Ini dapatberhubungan

dengan pekerjaan lbu sebagai buruh cuci"

L#{j.: i, t* Hffl'r : i *t 1* tr;t#ffiH!

i

4

,t

"

;

Rencana yang akan dilakukan + Keuntungan + Kerugian

Rencana yang akan dilakukan "Nah, saya akan memberi obatbuat mengurangi sakit, diminum 3x sehari sesudah makan..." +

Keuntungan "...

obat ini bisa mengurangi rasa sakit lbu, supaya aktiuitas Ibu sehari-hari tidak terganggu..." +

Kerugian "... pada beberapa orang, obat ini bisa menimbulkan efek samping berupa mual. Tapi apabila diminum sesuai dosis dan sesudah makan, maka umumnga efek samping tidak tertalu mengganggu."

idw$u*#I flr.{jffike? Kondisi pasien + Rujuk ke mana + Keuntungan Kondisi pasien "Dari hasil pemeriksaan saga, suami lbu mengalami kondisi yang kita sebut sebagai depresi ..." +

Rujuk ke mana "...

selaniutnya, saAa merencanakan untuk mengkonsultasikan Bapak ke dokter spesialis keiiwaan atau

psikiatri..."

Keuntungan "... kalau berkonsultasi dengan dokter spesialis, ada beberapa keuntungan. Suami lbu bisa mendapatkan pemeriksaan gang lebih bagus, bisa mendapat obat yang lebih baik, dan juga angka kesembuhannya iuga

lebih tinggi"

try

-

13

r: OSCE: PADI SURVIVAL STYLE

Keterampilan Khusus Bagian ini akan berisi pendalaman materi untuk setiap sistem organ tubuh. Pada umumnya Rida akan menemui hal-hal di bawah ini:

l. Kotak ceklis. Kotak ceklis berisi rangkuman pengetahuan

dan

keterampilan yang akan Anda dapatkan setelah membaca dan mengikuti bimbingan OSCE di topik tersebut. Beri tanda cek (r) untuk

2. ).

memantau perkembangan belajar Anda. Kasus yang sering ditemui. Memberikan gambaran kasus yang sering

ditemui di sistem organ ini. Pendekatan klinis. Bagaimana mengembangkan pola sistematis dari satu keluhan utama.

pikir

4. Keterampilan pemeriksaan fisik khusus. Penielasan

yang

tentang

bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik khusus.

5. Farmakoterapi. Penatalaksanaan farmakoterapi berupa rangkuman nama obat dan dosis.

kasus. Koleksi beberapa kasus sesuai dengan sistem organ terkait. Simulasi kasus. Lembar kerja simulasi kasus dapat digunakan untuk latihan secara berpasangan. Satu orang berperan sebagai dokter, pasangannya berperan sebagai pasien (sekaligus 'penguii'). Dokter melihat soal yang terdapat di dalam kotak. Pasien memegang lembar ini, memberikan tanda cek apabila dokter menanyakan dan/atau melakukan hal tertentu sesuai ceklis. Pasien simulasi menjawab sesuai dengan jawaban yang tertera di kolom jawaban. Di akhir sesi, pasien simulasi (sekaligus'penguji') memberikan umpan balik kepada dokter tentang apa yang sudah dilakukan dan apa yang belum dilakukan.

6. Koleksi 7.

14

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE t

Kardiovaskular dan Bantuan Hidup Dasar ${*.t.eiq t+|1:,i|y

Iangan lupa untuk beri tanda cek

(r)

Kasus yang sering ditemui

Pendekatan klinis kasus kardiovaskular Pemeriksaan fisik sistem kardiovaskular

Keterampilan klinis khusus: BLS dan ACLS Keterampilan klinik khusus: pemasangan EKG dan interpretasi EKG Simulasi kasus

i.'=,;s :r s*

s

t. 2. 3.

y tl,ii {:lr

x,

*

{'

:i

"i *

ffi # i t *

rg}

*i

Henti jantung (dengan fokus kepada algoritma BLS dan ACLS) Gagal jantung kongestif Sindroma koroner akut (STEMI, NSTEMI, UAP)

' ':' l' I*,.-r. ,:;ffi

. ;ffi*, 1,#, {".,,,#-'ki i.

}

Pendekatan klinis pada kasus kardio bergantung pada masing-masing temuan awal. Temuan awal yang sering muncul pada kasus kardiovaskular ialah:

Gangguan kardiovaskular bermanifestasi sebagai gangguan sirkulasi, misalnya sesak, pucat,

I. Terjatuh/tidaksadar 2. Nyeri dada ). Bengkak 4. Sesak Temuan awal Terjatuh/tidak sadar

biru, pingsan/tidak

bengkak, nyeri dada, hingga henti napas dan henti jantung.

Pendekatan klinis

Diaenosis

Pada pasien yang ditemukan terjatuh

Henti jantung dd/ takikardia tidak stabil dd/ koma hipoglikemia dd/ gagal jantung akut dd/ KAD/HONK dd/ gangguan konversi dd/ malingering

atau tidak sadar, anamnesis dilakukan pada orang lain (alloanamnesis). Tanyakan mengenai riwayat penyakit dan pengobatan pasien, kegiatan yang pasien lakukan sebelumnya dan makanan yang pasien konsumsi, apakah pernah terjadi sebelumnya. Namun, anamnesis bukanlah hal pertama yang harus dilakukan pada kasus ini. Bila ditemukan pasien terjatuh atau tidak sadar, pertama kali PASTII(AN

Nyeri dada

sadar,

KESADARAN pasien (lihat algoritma ACLS cardiac arrest di bawah) Pada pasien dengan nyeri dada, pertamatama pastikan apakah nyeri dada yang pasien alami merupakan ANGINA atau

15

Sindrom koroner akut (STEMI/NSTEMI/UAP) dd/ Ansina oektoris stabil


bukan.

dd/ refluks gastroesfoageal (GERD) dd/ ulkus peptikum dd/ pleuritis

Tanyakan:

(kata-kata dalam tanda kurung .n kara kteris tik nyeri dad

".rrptukr.,

a

angina)

. . . . ' '

Sensasi nyeri dada (tertimpa

beban berat?) Lokasi (di belakang bawah/retrosternal?) Durasi (lebih dari 3o menit?) Dipengaruhi aktivitas (memberat dengan aktivitas? Geiala konstitusi (apakah terdapat keringat dingin?

Mual/muntah?) Penjalaran (menjalar ke lengan kiri, bahu kiri, punggung, rahang?)

Sesak dan bengkak

Tanyakan pula riwayat sebelumnya (apakah pasien memiliki riwayat angina pektoris stabil -- nyeri dada khas angina ketika beraktivitas berat dan membaik dengan istirahat atau pemberian nitrat) Mengarahkan pada gagal jantung kongestif.

. .

Sejak kapan mengalami dan bengkak

sesak

. . .

Karakteristik sesak (Apakah episodik dan reversibelt apakah kronik progresif?) Apakah sesak dipengaruhi posisi? Tanyakan ciri khas CHF: dyspnea on effort (sesak saat beraktivitas), p aroxA smal no cturnal dy spnea (terbangun di malam hari karena sesak), ortopnea (tidur dengan z bantal atau lebih karena sesak), seiak kapan mengalami sesak dan bengkak Apakah terdapat penurunan jumlah urin? Apakah terdapat demam? Tanyakan riwayat infark miokard Tanyakan riwayat hipertensi dan

.

Tanyakan riwayat sakit paru

. .

.

diabetes

16

Edema paru akut dd/ gagal jantung kongestif

Pikirkan pula kemungkinan sesak lain, yakni sesak paru (pneumonia, TB, asma)'


P*ffi

*rB

ksaa

m f$ s! tq s* ;

t* irl kmrd ?*w*s$qq.* $mn

Kesadaran. Lakukan pemeriksaan kesadaran pada pasien kasus kardio, terutama pada kasus henti jantung. Pemeriksaan kesadaran dapat dilakukan dengan metode AVPU (lihat algoritma ACLS cardiac arrest di bawah).

Tanda vital. Pada pos kardio, pemeriksaan tanda vital harus dilakukan. Lakukan dengan benar pemeriksaan tekanan darah, hitung frekuensi nadi dalam I menit, hitung frekuensi napas dalam I menit, ukur suhu. Pada pasien yang dilaporkan tidak sadar, cek apakah nadi teraba atau tidak dalam lo detik.

Mata. Cukup cek apakah konjungtiva anemis atau tidak karena anemia berat dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung.

Tekanan vena jugularis (JVP). Langkah-langkah pemeriksaan fVP:

r. 2. 3. 4. 5.

Pasien berbaring telentang, leher fleksi 3oo, kepala menoleh ke kiri 45o

Untuk mencari titik pulsasi tertinggi vena jugularis, bendunglah vena jugularis di bagian proksimal, lalu bendung bagian distal, lalu lepas bendungan proksimal Ukur jarak vertikal antara titik tersebut dengan bidang horizontal yang dibentuk oleh angulus Ludovici Bidang horizontal tersebut dianggap 5 cm. ladi, bila titik pulsasi terletak di bawahnya, jaraknya menjadi 5 - .. . cmHzO. Inspeksi dan palpasi ictus cordis. Cari iktus kordis. Iktus kordis terletak kira-kira di sela iga ke-5, r jari medial linea midklavikula sinistra. Raba iktus kordis (terutama bila tidak terlihat). Nilai apakah ada thrill. Bila sulit teraba, pindahkan pasien ke posisi left lateral decubitus.

Perkusi batas jantung dan pinggang jantung

r.

2.

i.

Ukur batas jantung kanan. Susuri linea midklavikula dekstra ke bawah sampai menjadi pekak (batas paru-hati). Pindahkan jari sekitar dua jari keatas, lalu ketuk ke arah medial sampai menjadi pekak (batas jantung kanan). Normalnya batas jantung kanan terletak di sela iga ke-4, linea parasternalis dekstra.

Ukur batas jantung kiri. Susuri linea aksilaris anterior sinistra ke bawah sampai menjadi timpani (batas paru-lambung). Pindahkan jari sekitar dua jari ke atas, lalu ketuk ke arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya batas jantung kiri terletak di sela iga k"-4, linea m idklavikula sinistra. Ukur pinggang jantung. Ketuk dari sela iga ke-2, linea aksilaris anterior sinistra ke arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya pinggang jantung terdapat di sela iga ke-2, linea parasternalis sinistra.

Auskultasi bunyi jantung. Auskultasi menggunakan diafragma stetoskop pada keempat titik berikut:

I. 2. 7. 4.

Mitral: iktus kordis/apeks Trikuspid: sela iga ke-4 atau ke-5, linea parasternalis kiri atau kanan Aorta: sela iga ke-2, linea parasternalis kanan Pulmonal: sela iga ke-3, linea parasternalis kiri

Ekstremitas. Perhatikan keempat ekstremitas, apakah ditemukan sianosis, teraba dingin, terlihat pucat, nadi teraba kuat atau tidak.

17


ffi

*r"r'l *l

I. 2. ). 4. 5. 6. 7.

:' i

ks## ffi S*

mjmm

g

EKG o-lead Enzim jantung (CK-MB, Troponin T)

Darah leng\ap SGOT/SGPT Ureum dan kreatinin AGD dan elektrolit Rontgen toraks

Fi;*rmmln*t".*fl#ffii

Tuiuan

Bi ffi

xB*r Dosis rx4o mg per oral

Rekomendasi Obat Furosemide

gejala

Ouerload dan sesak napas oada CHF

2x2s ms. oer oral Tablet s me sublinsual

Antihipertensi Antianeina Antitrombotik

H{.'jH;*"ifl \,r-!,

k.:sflr:'.i;'{i"',vffi

loo mg (z tablet @Uq r"gl-

Clopidogrel "

lflEH

Edukasi Angina pectoris (termasuk STEMI setelah kondisi emergensi ditangani)

Gagal jantung

kongestif

Ielaskan bahwa kondisi pasien merupakan kegawatan dan menSancam nyawa |elaskan rencana tindakan: rujuk untuk kateterisast untuk melihat asal sumbatan

Ubah gaya hidup sesuai pola hidup sehat, termasuk untuk mengurangi asupan lemak dan garam dan melakukan aktivitas rutin 1-sx/minggu |elaskan bahwa penyakit pasien membutuhkan kontrol rutin dan pengobatan seumur hidup |elaskan mengenai komplikasi akut (edema paru akut dan henti iantung) Kontrol tekanan darah

Ubah gaya. hidup

sesuai

pola hidup sehat, termasuk untuk

mengurangi asupan lemak dan garam dan melakukan aktivitas rutin l-5xlminggu Edukasi mengenai macam-macam obat yang harus dikonsumsi (beta bloker, ACE-I/ARB, digoksin, furosemid)

). ,CY

\

18


$\u*a*B 4s$$r$f $E4s{t

rd^tttii} ;qia{,{}qJ}, $L#

L.{{g{B J4"1*!-.}

Cek kesadaran Pasien henti jantrlng masuk dengan temuan awal tidak sadar, maka langkah pertama yang harus dilakukan ialah cek kesadaran. Cek kesadaran dengan metode AVPU:

'

Alert ) Setelah diperiksa pasien tampak sadar. Periksa orientasi pasien dalam 3 hal: identitas/nama, tempat, waktu

'

Voice

.

Pain ) Ketika pasien tidak respons dengan suara, beri rangsang nyeri dengan menggunakan kepalan tangan di sternum (Jnresponsive ) Artinya pasien sama sekali tidak sadar walaupun sudah

.

) Panggil pasien dengan keras, cek apakah pasien sadar setelah dipanggil dengan keras

diberikan rangsang suara dan nyeri Panggil bantuan Segera panggil bantuan, di mana pun settingnya (di jalan raya maupun di IGD). Inti dari memanggil bantuan adalah meminta bantuan alat, obat, tenaga. Contoh:

Ada pasien tidak sadar di IGD, tidak respons setelah dilakukan pengecekan AVPU.

"Ada pasien tidak sadar. Mohon bantuan tenaga, alat dan obat emergensi."

Cek nadi Pendekatan ACLS saat ini adalah C-A-B (tidak lagi A-B-C). Maka, setelah memanggil bantuan, segera periksa nadi arteri karotis.

Pertama-tama raba kartilago tiroid dengan dua jari. Lalu, pindahkan kedua jari tersebut kira-kira dua jari ke lateral, di situlah kira-kira Ietak arteri karotis. Lakukan palpasi selama ro detik Bila jelas ada nadi, beri napas bantuan setiap 5-6 detik, dan periksa ulang nadi setiap z menit

Bila tidak ada/tidak jelas ada nadi, mulai RIP

RIP

RIP dimulai dengan kompresi. Lokasi untuk

melakukan kompresi dada adalah pada sternum, dua jari di atas procesus xiphoideus (lihat gambar). Posisikan tangan dominan di atas tangan non-dominan (orang kidal meletakkan tangan kiri di atas tangan kanan).

19


Lakukan RIP dengan kualitas yang baik, yaitu: (r) frekulnsi minimal roo kali/menit; (z) kedalaman sekurang-kurangnya 5 cm; (3) interupsi minimal; (4) recoil dada sempurna; (5) hindari ventilasi (pemberian nafas buatan) yang

berlebihan r RJP dilakukan dengan teknik compression only bila hanya terdapat satu penolong (bantuan belum datang). Bila sudah datang penolong lain, maka R]P dilakukan dengan perbandingar, )o kompresi dan z ventilasi. Dalam setting IGD, ventilasi diberikan melalui bag ualve mask yang

dihubungkan dengan selang konektor

ke

tabung oksigen/oksigen sentral dengan kecepatan Io-rz L/menit.

Sesuai prinsip interupsi minimal pada RJP yang baik, hanya ada dua hal yang

dapat menghentikan

I. z.

RJP:

Saat melakukan pengecekan monitor untuk menentukan irama. Saat melakukan syok/defibrilasi.

Selain dua kondisi di atas, jangan menghentikan RlP, kecuali bila ada indikasi menghentikan RIP seperti peolong kelelahan dan pasien tidak respons terhadap resusitasi Setelah bantuan datang ) PASANG MONITOR. Tetap lakukan kompresi dan mintalah tenaga kesehatan lain untuk memasang monitor. Saat pemasangan monitor, jangan hentikan R)P.

Setelah monitor terpasang, cek monitor. Kemungkinan irama jantung pada pasien dengan henti jantung hanya ada empat, yaitu dua irama shockable (YT tanpa nadi dan VF) dan dua irama nonshockable (PEA dan asistol): (Yentricular tachycardia) tanpa nadi harus tanpa nadi.

YT

YF (Yentricular fibrillation)

)

)

seperti sandi rumput

f v, :j#:, Y YI iiitl !::',il

l:

I$

rrr.::.:.L;1

l+ , l*;u::i :

:i*._. ::,

,"if ll:.

seperti huruf n bersambung, dan

'

i

1.: I

20

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE ada aktivitas listrik namun tidak ada nadi

Asistol

:.,

)

garis datar

i:::::filiflll:j ll*:i : ::

::

:

l::l:::r;ri::rrl i:

Lakukan penanganan ritme Penanganan irama shockable

Bila menemukan VF atau VT, lanjutkan RfP sambil seorang asisten men'charge defibrilator. |angan lupa memberi gel pada paddle. Setelah defibrilator siap, hentikan R]P, pastikan tidak ada yang menyentuh pasien (I'm clear, you're clear, everybody's clear), lalu berikan sebuah shock dengan

cepat.

Setelah shock diberikan, segera lanjutkan RJP tanpa

melihat irama terlebih dahulu. R)P dimulai lagi dari kompresi. RfP dilanjutkan selama dua menit, baru periksa kembali irama. Untuk seterusnya, pemeriksaan irama dilakukan setiap dua menit RfP.

Untuk pemeriksaan irama kedua, ketiga, dan seterusnya, bila Anda menemukan irama VT, cek nadi terlebih dahulu. Ingat, VT dapat bersifat dengan nadi atau tanpa nadi. Bila Anda menemukan nadi, berarti pasien sudah tidak mengalami henti jantung (tidak boleh di-shock)

Penanganan irama nonshockable

Asistol berarti tidak ada aktivitas listrik pada jantung. Bila menemukan irama asistol, pastikan monitor terpasang dengan baik, lalu langsung lanjutkan RJP dan berikan epinefrin I mg IV. RIP dimulai lagi dari kompresi. Periksa kembali irama setelah dua menit RJP. PEA juga kasus yang termasrtknon-shockable.

21


,A.pa

Bila ada nadi, berarti pasien sudah

itu PEA?

Bila Anda menemukan irama teratur (aktivitas listrik apapun, kecuali VF dan VT), lanlsung

tidak jantung' penanganan Mulailah mengalami henti pascahenti;'antung. Selamat, upaya resusitasi Anda berhasil!

periksa nadi. fika tidak ada nadi, ini adalah PEA (pulseless electrical activity).

;:,;a a"*g

. . .

?2"ig

m*ffi p#* ffi 6i"^ I * ksx

)

Bila menemukan VF

Bila menemukan VT

)

Tidak ada nadi Ada nadi

)

$?#'r t

j

"'

ae

r*

u

t re

g

shock

jangan shock ) lanjutkan RIP

)

Bila menemukan asistol

o o .

it**x

cek nadi

)

shock

jangan

shock

)

hentikan RIP

Bila menemukan ritme selainW, asistol, atauVT

o o

Tidak ada nadi

Adanadi

)

)

lanjutkan RIP

hentikan RfP

22

)

jangan shock ) cek nadi


AlgoritmaALCS 2oIo untuk penanganan henti jantung adalah sebagai berikut: i S.F*T *ia*1*-C*

* Fs,L L*J iirt

Ad*l{ *ardi** Arr*st

l.1r

ffifu

*q..r

*.x

i-$ril'I

r:ati

:li1

iftlh{,.&

rf*YJ tiir+!

tri;{}i:r}:1n*,

itr.{: *S:a}

4*rr$r6ie rtl*s.l r*$*il

grl**m

! blifrtiiif{}

S*srt *PS

+ '$iris qtxyr*r:* * ilftrm:|t s$-r?alr!i-{tr.iqj:ilin}l;}lt:{

la}tr$lllm{tr}s*S

*t

! .

IBlq#l rlu$rB*S'i4. trrilll$#lhr;

,

tt,t4W,tww#MoW|

ft+f;&t* .r;r:#??flm*s'rlr

ilrf

i

r. ruro*a*ie,-

r;ffitly,itv.fr t*tfu ikis#lhriltidq$ s*r,'*i**nr

r

*qr&{rd

# Pt'ttl.'-

"::.1{1}

'/?,r?.ln6..

s

stt{4?64{s rj}-li*

{;S4 #.,isll. tnrl?*i,.?i+ir)#

-

r!

tr.r::"+$':i.;r::{x

:?-3.1i*jl:r?1.r:j{1

i+!*'59.ni1*;

Si},:!i*.1

i'r6t:t Jr*

4ffi ;rr_ _?i l.t*_ ii{:rsw la ir$*ssv* $Ftr{ c$*dlfu *grrr?v* s* $s{}rltsn#s$s ,kry*s*tlp** 't&&**i

* f&&*

CF* * nrin *

rlvri k*.r*+*

$ Sb.J*pt

{f.rll)i!b*xr*inq,

,ve*x*x

S;:$l*ir\1&1

;* re:**^

iJr*..i*iir$ i{.}.+}qri}11}

;*+ {'/,.}-l!S

6 S#*tt:i?s:.il{tr*

*flf

:.S

iv!{r:*-;tr$*e!El *1r:err+i;r.,.;

tn*rgy

$lx**.lr

* #t$rdMe*fuufixit r$*{:dI:*lB**8i}t"1}1

r:liltll

.** *

g$&*{s$+rf{i}#

gr#? #"S

r **r*s$xt ${f'**rgw.l

*PH#

rn$i{

* iV. jlg} ig;i;r6$is * &i,n#5*:*s *+,nry $.$ * i* * ***r*,x<&*f ;t$V$*#ed *iru+;iv,

rinir}

x*srat.

rs::.rr;t*

,*l

* **-i:t{},J.!; i., irrr&*r?{{,}1" '41, riile 1ry$-*i#i *ra.xil**" {le*:*rai xx x***qsi*8. t*s** #e*&]* fo* exp,r6uur

{$lsd t}# f.{Hrsi#r+}*,

* *wt#w;i*;3$:lJ Sn*w Hr*re*ry

+

Xpirm@**$i.{ti}*aw 1 $*# ffitrF F* lrrm{ri#

* Y**ffi*s*r*Sf*X(}S*ss fifB*

*f

Bilsi

,rsw,4}*g

*c$e

*t

$$:r{*!4?

* fttr*::denrm :1iE("rX4']tI

&*x*:

frf/,ld,

l1{',1 4.4W...flSJ l}]!ir

4rffidl -tI}{i

5**Ji *'1i:1.

&*xwmxd &irwxy

r

#Ffl *

A$sts@**

nctr*

]lt*r$ qm+,:.:*-*fu

#Ffr

I ruiul

TtM{fr**

*wl*a

{&@r*{,}k}i+i{} i:ii:**gr{;e*

*ifio#irs *$****#wi

d sfBftqttsra {i$t}rr*/#*F*}:

&*$d.i*ei

{43

*

*{fffi#rr *fl* :}*."Ks

}jf &rl*sfss}*$iq*':1

9.:]# hw*.*m ilx.r n*x;+$ .^.,rr,

-i.!!rd.4,,!c

J.,-s

r

s.:**Mxrsft".rg &ss@rfi&t* #srs&s

-* ffiF$*t/{dw*'}1 HYfr

*

M *$*rdarre*s *iru#s#*n ff !.,$ ryiltw ig'ri$iqn

.fpl$I

I

frj

f*t* r?.r?l::a:

e$#1. !4htbtn:

j

B H{IW:

#o$ B*) ..M

{s.tr t 'f

S**eS rlr?

xiixl

* l*y.rir+g#n1*{{ctffi$ -* ffy,9"{ktS@*Ma HlMlwM - T*{r*i*{t Mhsi#}w*{sNrs -. Tsr*ps*Ms"#+p$ffi

!A

ffa*$.,#**:{ia* "4rv**:l {:::'.s ;:e

23

*

Tlira :S*.s$is- *ii.j$*ar*r*

-.

Tf,r.i1,!:.:i.ti)*-*+ i:.a3ryx*fd


ffi

E*ktn*knr

a$

I*g

ra*'at

{ffi

I

ffi#}

t

i

i I

':

I

!:,::=

'!W ...,.i.i': ;-

ffiil

ffir

r-

'i;t:.

::tir !..

-.-*

Y"" *; :r.

-a::-r

l

\E=;'ii:='

*s

:rt::

..:

Untuk melakukan pemasangan EKG, ikuti panduan berikut:

l. 2. 3. 4.

Membersihkan kulit dengan kapas alkohol di kedua pergelangan tangan, kaki, dan bagian dada. Bubuhkan gel elektrolit pada keenam elektroda hisap dan lempeng ATAU pada kulit dada dan kedua pergelangan tangan dan kaki. Memasang elektroda lempeng pada tangan dan kaki dengan baik. Memasang elektroda prekordial yang tepat di dada, yakni pada lokasi: A) Vl di sela iga IV garis sternal kanan B) Vz di sela iga IV garis sternal kiri C) V3 di antara Yz danY4 I

D) Y4 di sela igu V garis j midklavikula kiri : E) V5 di sejajar horizontal melalui i V4, pada garis aksila anterior i F) V6 di sejajar ,horizontal melalui , j V4, pada garis aksila media I

5.

6. 7.

Pastikan kabel, terhubung dengan

tepat: A) Kabel merah di lengan kanan B) Kabel kuning di lengan kiri C) Kabel hijau di tungkai kiri D) Kabel hitam di tungkai kanan E) Kabel prekordial sesuai urutan

i

i

t

Melakukanperekamanelektrokardiogram. Mencabut elektroda dan membersihkan bekas gel yang menempel di tubuh pasien.

Cara melakukan interpretasi EKG:

Singkatan yang dapat diingat: LIRA-PQRST (Layak-Irama-Rate-AxisGelombang P, kompleks QRS, segmen ST, gelombangT)

24

I

S"451

i

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE I.

L: Periksa kelayakan (apakah lead atausadapan sudah dipasang a"rrgu, benar?): caranya dengan memastikan lead AyR memperlihatkan gambaran defleksi negatif

2.

I: Irama atau rhythm\ Syarat untuk dibilang Sinus Rhythm (SR):

a. b. c. d. ).

Ada gelombang p di semua sadapan

]arak R-R di semua sadapan sama Semua gelombang P diikuti eRS sempit P

di lead II positif dan di lead AVR negatif

R: QRS rate

)

Hitung jarak antar-kompleks eRS, kemudian masukkan ke rumus: QRS rate = loo : jumlah kotak sedang atau r5oo : jumlah kotak kecil. eRS

rate menandakan frekuensi denyut iantung, menentukan takikardia, bradikardia, atau frekuensi normal 4.

A: aksis ) proyeksi ianrung bila dihadapkan dalam vektor dua dimensi (vektor dua dimensi yang dimaksud ialah garis-garis yang dibentuk oleh sadapan pada pemeriksaan EKG) !L'iBPnD

-1$:\

ts

i:R r '::_* idvA

-., -t )0:

.'-t

lixl .. ilu

,t'

a:,

-

{

,,

(;

l;.r,.

i

:

1:0i5

,*NIil' Rln

Cara menentukan aksis:

Lihat hasil lead I dan.hasil lead aVF, perhatikan resultan gelombang di kompleks eRS. ]ika resultan gaya Q, R dan S positif, maka lead I arau lead aVF = positif (+), jika resultannya negarif maka lead I atau lead aVF = negarif (-). 5.

6.

7.

Normal jika lead I (+), avF (+) LAD jika lead I (+), avF(-) RAD jika lead I (-), avF (+)

Gelombang P: menggambarkan depolarisasi atrium. Gerombang p yang normal: lebar < o,Iz detik, tinggi < o,3 mv, positif di lead II, negarif di avR. Gelombang p yang abnormal dapat berupa P pulmonal (tinggi >o,3 mv, biasanya terjadi pada hipertrofi atrium kanan) atau p mitral (rebar >o,rz derik, biasanya terjadi pada hipertrofi atrium kiri) atau p bifasik (biasanya berkaitan juga dengan hipertrofi atrium kiri) PR [nterval: jarak dari awal gelombang p sampai awal kompleks eRS, normal o,rz-o,zo detik

Kompleks QRS: merupakan representasi depolarisasi ventrikel. Lebarnya o,o6o,rz detik.

25


.

Gelombang Q: adalah defleksi pertama setelah interval

rn

^tau

gelombang P'

Qpatologisbiladurasinya>o,o4detikataudalamnya>r/3tinggigelombang R

Variasi KomPleks QRS Interval

Q dengan akhir gelombang

@

S.

Normalnya o,o6-o,rz detik atau kiri (RVH/LVH) Tentukan apakah terdapat hipertrofi ventrikel kanan RVH jika tinggi R atau tinggi S di Vt > t LVH iika tinggi R V5 + tinggi S Vt > l5

YI

[,

[&f i\ 1i .{: iLJL t V *.*

n'l

11

I

t*&'

+5

8.SegmenST:garisantaraakhirkompleksQRSffiu'i' dengan awal gelombang T ) merepresentasrkan isoelektrik

akhir dari depolarisasi hingga awal repolarlsasr Elevasi (berada

ventrikel

g. Gelombang T: ventrikel

. .

menggambarkan

di atas garis

isoelektrik, menandakan adanYa repolarisasi infarkmiokard) Depresi (berada di bawah garis

Normal: positif di semua lead kecuali aVR

isoelektrik, menandakan iskemik)

adanya iskemik) Inverted: negatif di lead selain avR (T inverted menandakan

26


Ventricular Ekstrasistol

l

,/ !r

--^^,i'.*n

--1',

L vs

. .,

.-

,.;.

:1 :hll

,

|

'11 *..,

'

-, !J !,&r'

t

I

:

-\ .,'\--'-.r'.

"''.'.,r*l*. t,;,,,,,;.tj ,,,

\

t..1,

i,',i,

r.;-

:i

:

*..'

:.'r'

". .* , -tL"_.)

A* -..----.-u-w--.;**-i*

^- ^-;",!^_:_-^^-*"

STEMI anterolateral Sumber: lifeinthefastlane.com

r;; ::

--.-,".-"

,'.,

".".^':.. |.':

. : :

ei;:'i

!.

V3

t\,:1,.

ST elevasi ekstensif anterior Sumber: lifeinthefastlane.com

(Gambaran EKG lain dapat dilihat di bagian Bantuan Hidup Dasar)

27

-

.',

tt

;,.----r-jl,r-.:._

t

*

F OSCE: PADI SURVIVAL STYLE

S*ffiq*$*si k*sus - ffimm*mmrx

h$*daxsp ffims;ar

Laki-laki 45 tahun terjatuh di depan IGD saat Anda sedang bertugas. Lakukan tindakan pertolongan pertama pada pasien ini. I

Cek Tusas

Pasang monitor ketika bantuan

fawaban Pasien tidak sadar (unresponsive) Meminta bantuan alat, obat, tenaga Nadi tidak teraba Kompresi dengan kualitas yang baik Perbandingan kompresi: ventilasi lo:z Pasang monitor TIDAK menghentikan RfP

datang InterDretasi hasil monitor Tata laksana sesuai hasil yang

Fibrilasi ventrikel (VF) Syok 36o ]

Memeriksa kesadaran

Memanggil bantuan Memeriksa nadi Melakukan kompresi (RlP)

terbaca

pada monitor

RIP Pasang IV line dan intubasi

Setelah siklus RJP pertama pascapemasangan monitor, lihat kembali

monitor Tata laksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor Setelah 2 menit, cek kembali monitor Tata laksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor

Setelah z menit. cek kembali monitor Tata laksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor

Setelah z menit, cek kembali monitor Tata laksana sesuai hasil:yang terbaca pada monitor Setelah 2 menit, cek kembali monitor Tata laksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor

Setelah z menit, cek kembali monitor Tata laksana sesuai hasil yang terbaca pada monitor

Setelah z menit, cek kembali monitor Cek nadi

Lakukan perawatan pasca-henti jantung

Hasil: VF

Syok 36o

I

Kompresi kecepatan Ioox/menit selama z menit

8x/menit Epinefrin t mg iv Hasil: VF Syok 36o

I

Kompresi kecepatan roox/menit selama z menit

8x/menit Amiodaron 3oo mg iv Hasil: VF Syok 36o

I


8x/menit Epinefrin I mg iv Hasil: asistol Kompresi kecepatan toox/menit selama z menit 8x/menit TANPA OBAT Hasil: VF Syok 36o ) Kompresi kecepatan roox/menit selama z menit 8x/menit Epinefrin r mg iv Hasil: VF Syok 36o )


8x/menit Amiodaron r5o mg iv Hasil: sinus Teraba Recovery position Pantau ketat monitor dan tanda vital

28


Cari penyebab (5H,4T)

)

lakukan pemeriksaan

Rawat di ICUIICCU

Identitas dan keluhan utama

Keterangan/ Keluhan

lain

Riwayat lain

Laki-laki 58 tahun Sesak yang memberat sejak z hari yang lalu terutama saat berbaring di malam hari Sesak muncul saat istirahat. Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak. Tidur dengan >r bantal (+). Berdebar-debar (+). Kedua kaki bengkak

Riwayat hipertensi (+) Io tahun

Perempuan,40 tahun Nyeri dada sejak zo menit yang lalu

Anak laki-laki, 15 tahun Sesak dan nyeri dada sejak 4 hari yang lalu

Nyeri di bagian belakang dada, seperti tertimpa beban berat, muncul ketika pasien sedang berolahraga. Keringat dingin (+). Berdebar-debar (+). Nyeri membaik ketika pasien beristirahat. Nyeri tidak dipengaruhi pernapasan atau posisi. Pasien sering mengalami nyeri dada seperti ini, membaik bila minum obat atau istirahat.

Sesak dirasakan terutama ketika beraktivitas. Sesak pada malam hari (+).

Sekitar

3

bulan

sebelumnya, pasien mengalami keluhan serupa disertai nyeri sendi dan demam.

Riwayat penyakit jantung bawaan disangkal. Riwayat dirawat di rumah sakit (-)

Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes (+) 5 Temuan

tahun Tampak sakit sedang

TD t6o/9o mmHg

JVP meningkat

pada PF dan

pemeriksaan penunjang

Batas jantung melebar,

fVP meningkat, edema

pretibial (+/+)

TD r5o/9o mmHg, tanda vital dalam batas normal. PF generalis dalam batas normal.

Bunyi jantung: murmur pansistolik grade 3-4 di apeks

Rontgen toraks:

kardiomegali EKG: kesan LVH

EKG: normal Lab: enzim jantung

tidak meningkat, terdapat hiperkolesterolemia dan dyslipidemia Dx dan dx

G ag

stif

Angina pektoris stabil

Penyakit iantung

banding

dd/ Edema paru akut dd/ Gagal ginjal kronis dd/ Pneumonia

dd/ Angina pektoris tidak stabil

reumatik

Furosemide Ix4o mg

ISDN 3x5 mg sublingual

Tatalaksana

al j antung kon

ge

Captopril 2x25 rng

ddi Pleuritis dd/ Sindrom dispepsia

29

dd/ Demam reumatik akut dd/ Penyakit katup mitral Benzatin penisilin o,6yz jutaunit IM setiap 4


Captopril2x25rl"l,g

minggu Prednison

z

mg/kg/hari, dibagi dalam 4 dosis

Aspirin roo mg/kg/hari dibagi dalam 4 dosis Rujuk

30


[Seurologi g*tftH. {#W**s

t ]angan lupa untuk beri tanda cek

(r;


Pendekatan klinis kasus neurologi

Pemeriksaan fi sik neurologi Simulasi kasus

?{-

**r*r%'3i=} :} ffi $Bri r€S #

t. 2. ). 4. 5.

Muntah

Vertigo

t"t }

Nyeri kepala primer (TTH, migraine) Neuropati Sindroma terowongan karpal (CTS) Herniasi nukleus pulposus (HNP) Stroke iskemik

?:*atd*km't*re Temuan awal Nyeri kepala

*t*t*

kfr

E

m$x

fu*sws *.*wra:**gE

Anamnesis khas Bagaimana sifatnya, dalam bentuk serangan atau terus menerus? Dimana lokasinya? Apakah progresif, makin lama makin berat atau makin sering? Apakah sampai mengganggu aktivitas sehari-hari? Apakah disertai rasa mual atau tidak? Apakah muntah ini tiba-tiba, mendadak, seolah-olah isi perut dicampakkan keluar (proyektilX Pernahkah anda merasakan seolah sekeliling Anda bergerak,

berputar atau Anda merasa diri anda yang bergerak atau berputar?

Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap?

Apakah disertai rasa mual atau muntah? Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)?

Apakah ketajaman penglihatan anda menurun pada satu atau

Visus

Pendengaran

Sarafotak lain

kedua mata? Apakah anda melihat dobel (diplopia)? Adakah perubahan pada pendengaran anda? Adakah tinitus (bunyi berdenging/berdesis pada telinga)?

Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi (pengeluaran air ludah), lakrimasi (pengeluaran air mata), dan perasaan di wajah?

Fungsi

luhur

Kesadaran

Motorik

Apakah bicara jadi cadel dan pelo? Apakah sulit menelan (disfagia)? Apakah Anda jadi pelupa? Bagaimana kemampuan membaca, menulis, berbahasa? Pernahkah Anda mendadak kehilangan kesadaran, tidak mengetahui apa yang terjadi di sekitar anda? Pernahkah Anda mendada merasa lemah dan seperti mau pingsan (sinkop)? Adakah bagian tubuh Anda yang meniadi lemah, atau lumpuh

31


Sensibilitas

(tangan, lengan, kaki, tungkai)? Adalah g".uku, pada bagian tubuh atau ekstremitas badan yang ub.rormJl dan tidak dapat Anda kendalikan (khorea, tremor, tikX gangguan perasaan pada bagian tubuh @atau atau ekstremitas?

Adakah rasa baal, semutan, seperti ditusuk, seperti dibakar? Adakah menialar?

(miksi), buang air besar (defekasi), dai nafsu seks (libido) anda? Adakah retensio atau inkontinesia urin atau alvi?

Sarafotonom

@kecil

Kepala dan Leher rangsang Tanda

fut

meninseal Sarafkranial

Motorik

Sensori Refleks fis Refleks patologis

, t rrdrk, Kernig,

Lasegue, Brudzinski

Nervus II (optikus): PuPil Nervus III, IV, VI: pergerakan bola mata, reflex pupil Nervus VII (fasialis): otot waiah, dahi Nervus vIII (vestibulo-koklearis): bila pasien keluhan pusing berputar. Pemeriksaa n' p ast P ointing test' Tes Romber .I.onus: LVL*'/- )5 o (lumpuh dari U NeKuaLaIl Lrdrr rigid. Kekuatan uurlryurr total) tlaccrd, hlpotonr' SpaStrK, rltlq. sisi. dilakuFqn pada.ke_du3 (kekuatan normai). Yang penting adalah .,--'---r c^l^1., l^1,,,1.^li Lo.lrra rlqn sisi dan kedua cici uNarr rdi Nyerr, suhu' raoa, getar' proPrlusePL,' L)Erdru r4^l'ukan selalu lakukan lebih dari tut .t o , KPR (knee patella refle*),achiless

Kaki - gabinski

Stimulus : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior. - Chaddock

stimulus

:

penggoresan

kulit dorsum pedis bagian lateral,

sekitar

malleolus lateralis dari posterior ke anterior. - Oppenheim

Stimulus : pengurutan crista anterior tibiae dari proksimal ke distal - Gordon

Stimulus : penekanan betis secara keras Tangan - Hoffman

Stimulus : goresan pada kuku jari tengah pasien - Tromner

Stimulus : colekan

#**"mwk*3*r#p& kmsm* ffi '*{sr#fi *iE Kondisi Nveri umum

TTH Migraine/cluster

$

Rekomendasi Obat Ibuorof-en 1x2oo lbunrofen a x Sumatriptan 25 ng diulang tiap z jarn bila masih nYeri

32

Pro re nata, bila nyeri Pro re nata, bila nyeri Pro re nata, bila nYeri

Hati-hati pada riwaYat gangguan vaskular


Migraine/cluster

Nyeri neural Bells Palsy, CTS

Ergotamin 2 mg diulang dalam 3o menit bila masih nyerl

Pro re nata, bila nyeri

Carbamazepine zxzoo m

Pro re nata, bila nyeri

I Kortikosteroid Prednison : x

$+m*fl';s* k;rurs Seorang wanita, z8 tahun, datang

d""@

I.

Lakukan anamnesis pada pasien ini

2.

Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan

3. 4.

Tentukan diagnosis dan diagnosis banding

Cek

Tuliskan pengobatan untuk pasien ini

Tu

awaban

Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanyakan pekeriaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama Karakteristik

Faktor mem Faktor va merr Keluhan lain

Ellen, z8 tahun Model catwalk Sakit kepala Seiak r hari lalu Sisi kanan, berden

Lama hingga 6 jam dalam sehari. Kadang bisa mencapai lebih darizdiam rberat nkan

Suara bising, silau, berserak Suasana tenang, istirahat, lam

dimatikan Mual dan muntah. Tidak melihat cahaya sebelum Tidak ada masalah Minum parasetamol 3 tablet s"ha.i, ,rr.arih

Penslihatan Riwayat pengobatan

n

Riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat a Riwayat penyakit Riwayat Sosial

Riwayat serupa dialami rekita. tuhun luhr, tidak seberat sekarang, hanya 3hari. Sembuh dengan obat dari dokter, obat tak tahu Tidak ada Keluhan seru a kakak perempuan Pasien bekerja sebagai model .utwullg .ry"ri memberat bila dipotret menggunakan flash,

namun Menentukan diagnosis dan diagnosis bandins Meresepkan obat secara tepat dengan penulisan resep yang tepat Melakukan edukasi kepada pasien

ditahan

oleh

pasien.

Kebiasaan minum alkohol setelah show, wine l-z gelas. Rokok disanekal. Migraine tanpa aura dd/ migraine derlgan aura dd/ cluster headache

Sumatriptan 25 :mgdiulang dalam z jarn Kemungkinan kambuh lagi, mungkin memerlukan pengobatan profilaksis Asam valproat 2x

33

tOSCE: PADI SURVIVAL

Fsikiatri

f

;iG

-

angan lupa untuk beri tanda cek (z) Kasus yang sering ditemur

Deskripsi status mental Wawancara kasus psikiatri: non-psikotik

l i

Wawancara kasus psikiatri: psikotik Edukasi khusus untuk pasien dan keluarga

Farmakoterapi psikiatri dasar

i4eaa;* yffiHt$# $#r$*# *$!c*r*art

t. 2. 3. 4. 5.

Depresi Gangguan cemas Mania (gangguan moodbipolar\ Skizofrenia

PenyalahgunaanNAPZA

#*ska.*p*E sq#t.a"i$ *ru*ffi t#

$

Status mental merupakan salah satu kunci utama dalam ilmu psikiatri. Anda harus mampu mendeskripsikan status mental pasien. Beberapa di antaranya adalah:

. . . ' . ' . ' . . .

Appearance: gimana pasien ini keliatannya? Attitude: apakah kooperatif atau tidhk? Behavior: apa yang dilakukan si pasien ini? Mood: bagaimana suasanya perasaan? Afek bagaimana kemampuan pasien mengekspresikan emosi? Speech: bagaimana pasien berbicara? Proses pikir: bagaimana cara pikir pasien?Isi pikir: apakah terdapat waham atau hal yang dipikirkan oleh pasien terus menerus? Persepsi: apakah ada halusinasi atau tidak? Kognitif, bagaimana kognitif pasien?. Insight (tilikan): bagaimana pasien memandang penyakitnya?

Untuk berlatih, silakan isikan status mental yang normal (default), dan yang mengalami kelainan sesuai dengan tabel di bawah ini: Status mental Appearance

Attitude

Deskripsi dalam keadaan normal... Yoooe r,^

fif-'

Behavior

Afek Speech

34


pikir pikir Isi Proses

Persepsi

Kosnisi Insight (tilikan)

t -li!.:.:i t non-psikotik adalah kasus di mana pasiennya masih dapat diajak

\1*- i3 51- ;1:.L1,'1 1

3. ltli lk i;;

:, r-

;

l: t11

11

k x;4

x.1 L;;

.$:

i

Kasus berbicara seperti pasien normal pada umumnya, misalnya cemas' depresi, fobia, PTSD (gangguan stres pascatrauma).

Hal yang harus selalu Anda ingat untuk pasien dengan kasus non-psikotik: bahwa pasien tidak pernah datang ke pos psikiatri dengan keluhan depresi. Pasien mungkin datang dengan keluhan tidak nafsu makan atau cepat lelah. Demikian pula pasien tidak datang dengan keluhan cemas, namun datang dengan keluhan sulit tidur atau iantung berdebar-debar.

Hal ini justru memudahkan pemeriksa dalarn melakukan pendekatan kepada pasien. Ini disebabkan kondisi psikiatri seperti 'depresi'

d"an

itu adalah sesuatu yang tidak

ada

'cemas'

Tidak dianjurkan untuk bertanYa

"apakah sedang ada

yang mengganggu. pikiran" sejak awal anamnesis.

bentuknya, sulit untuk didisuksikan. Di sisi lain, kondisi umum seperti makan, lelah, tidur, dan berdebar justru merupakan sesuatu yang cenderung berbentuk, mrrdah untuk didiskusikan. Langkah untuk melakukan pendekatan untuk kasus ini adalah:

Langkah r: Elaborasi, anggap pasien biasa

Berlakulah seperti pura-pura tidak tahu apa diagnosisnya. |adi, elaborasi tentang gejala yang dialami. Sudah berapa lama tidak nafsu makan? Apa yang dirasakan? Kenapa tidak nafsu makan, apakah mual? Atau mungkin ada nyeri menelan? Ada keluhan serupa sebelumnya? Seperti yang sudah kita harapkan, kemungkinan besar kondisinya bagus (tidak ada mual, nyeri menelan, riwayat gangguan lambung).

fangan bingung, iustru selanjutnya.

ini adalah pertanda yang

bagus untuk maju ke langkah

Langkah z: Fisik normal, Psikis terganggu, Cari!

Di langkah sebelumnya, kita bertanya kepada pasien seolah dia pasien nonpsikiatri. Setelah anamnesis, kita mendapat kesan bahwa kondisi fisiknya terkesan dalam batas normal. Di langkah yang kedua ini, sampaikan ini kepada

pasien kemudian ajukan kemungkinan bahwa kondisinya mungkin akibat masalah psikis atau pikiran.

Fisik normal "Baik, iadi Bapak datang dengan keluhan tidak nafsu makan ya. Dari hasil oemeriksaan saua tadi, saua bisa lihat bahwa kondisi bapak secara

35

fisi


baihkok..." +

Psikis terganggu "... Nah, biasany-a keadaan seperti ini bisa iadi keluhannya bukan gangguan pada bodor, tapi muncul dari kondisi pikiran ..."

'

ciir "Bisa Bapak menceritakan, apakah belakangan ini ada hal yang mengganggu pikiran Ba

Langkah 1: Masuk ke pertanyaan seputar psikiatri Setelah berhasil mengelaborasi dan menjelaskan bahwa kemungkinan masalah

berasal dari psikis, di langkah ketiga ini baru dapat kita tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan psikiatri.

Sederhananya, berikut psikiatri.

2. 3. 4.

ini

adalah pertanyaan "minimal" pada wawancara

i: suasana hati murung, cepat lelah hobi hilang, menarik diri, halusinasi, riwayat zat ide bunuh diri,

Khas cemas: susah tidur, halusinasi, banyak hal yang dipikirkan, riwayat zat Khas mania: energi tidak habis, pasien merasa spesialihebat, halusinasi, riwayat depresi sebelumnya, riwayat zat Khas skizorenia: halusinasi, waham (terutama kejar), menarik diri, tidak bisa melaksanakan aktivitas sehari-hari (lihat di bagian psikotik)

Langkah a: Akhiri dengan indah Di langkah sebelumnya, sudah dapat digali riwayat terkait psikiatri. Wawancara ini perlu ditutup dengan baik. Bagaimana caranya?

Perlu diingat bahwa semua gejala psikiatri yang Anda tanyakan di atas, sepanjang apapun itu, tak lebih dari sekedar 'riwayat penyakit sekarang'. |adi, setelah RPS , apa yang harus kita tanyakan?

Yak, betul. RPD, riwayat keluarga, riwayat sosial. Kemudian rangkum dan lakukan edukasi kepada pasien.

\-x:

ilt:

r_r . ri1_+

ll: ih i# 1$.3.t*ipk kq,rit$-.fislk**,k

Secara sederhana, kasus psikotik adalah kasus di mana kita kita mudah menemui perbedaan dengan kasus non-psikotik. Pasien ini secara jelas tampak berbeda dengan pasien pada umumnya, contohnya manik (bicaranya cepat, banyak, dan lompat-lompat), hingga skizofrenia (halusinasi dan waham yang kuat).

Hal yang harus selalu Anda ingat untuk pasien dengan kasus psikotik pasien dngan gejala psikotik biasanya tidak datang sendiri, melainkan diantar oleh orang lain. Dapat dikatakan pasien dalam kategori psikotik lebih mudah diwawancara, karena sudah cukup jelas hal-hal yang harus dikejar dalam wawancara psikaitri'

36

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE Keberadaan pengantar pasien malah memudahkan pekerjaan kita dalam menggali informasi tentang pasien, karena akan ada sumber informasi yang bisa kita tanyakan untuk menunjang informasi. Secara ringkas, halyang perlu akan Anda lakukan:

Langkah r: Kenalan: Kenali siapa orang di hadapan Anda (Ini siapa? yang ini siapa? Yang mau berobat siapa?) Langkah z: Pengantar: Sebaiknya buka wawancara dengan bertanya kepada orang yang sehat (dalam hal ini: pengantar). Secara logika, jika pasien harus

sampai harus diantar oleh orang lain, maka kemungkinan sulit untuk bicara secara normal. Langkah 1: Pasien: Lakukan konfirmasi pernyataan pengantar, tanyakan kepada pasien. Bila Anda ragu dengan jawaban pasien, coba konfirmasi juga ke

Tanyakan keluhan

utama mengapa pasien sampai dibawa ke dokter, dapatkan beberapa informasi dasar. Tanyakan kepada pengantar, apakah pasiennya bisa diajak ngomong atau tidak - target waktu r menit atau kurang.

pengantar. Lakukan wawancara seperti biasa kepada pasien.

Langkah 4: Rangkum: Kembali kepada penganrar. Rangkum dan edukasi pada pengantar. (karena kemungkinan tilikan pasien buruk dan menyangkal keberadaan penyakit)

Di bawah ini merupakan contoh skenario wawancara psikiatri untuk

kasus

psikotik.

Kenalan "selamat pagi, Pak. saya dokter Nobi. Dengan bapak siapa? Ini ibu siapa? siapanya, Pak? Yang mau berobat yang mana? ..."

Ini

+

Pengantar ".'. saya ngobrol sama bapak dulu, ya. Kenapa istrinya dibawa ke sini? oh ngurung diri... sudah berapa lama, pak? Istrinya bisa diajak ngomong nggak, pak?"saga " ngomong sama ibu ya..." +

Pasien "... selamat pagi, Bu. Kata suaminya, Ibu ngurung

diri di kamar? oh bener ya.

Alasannya kenapa?..." +

Konfirmasi "... Pak,

kan istrinya tadi ngomong kalau dia habis d.irampok minggu lalu. Bener tuh, pak...? +

Rangkum "say_a-rangkum

aq, Pak. /adi, tadi Bapakmembawa istri ke sinikarena istri ngurung diri di kamar. Dari pemeriksaan, istri bapak menunjukkan gejala gang disebui seba{ai depresi...

37

I OSCE: PADI SURVIVAL STYLE

a t', t)) :l

Edukasf; khusr"xs $ntuk Pa$ien dan keluarga prinsipnya sederhana saja. |elaskan seperti biasa kepada keluarga dan pasien. Samalep"rti And* menielaskan ke pasien di penyakit sistem organ yang lain. Kalau Anda menyampaikan dengan biasa-biasa saia, maka pasien akan dengan menganggapnya sebagai hal yang biasa. Kalau Anda menyampaikan

a b-

-{

>) F

gugupatauperasaanragu-ragu,makapasienpunbisamendeteksikeraguan Anda. nada, atau sebagai contoh, hal-hal seperti memperlambat nada, menurunkan

dokter menghentikan sejenak pembicaran dapat mengindikasikan bahwa dengan edukasi melakukan menyampaikan suatu hai yang "tidak biasa'. Cara d"-iki", serupa dengan keterampilan umum, yakni edukasi diagnosis, edukasi terapi dan/atau tindakan (lihat bagian cara melakukan rujukan, du, "d.rkurl

l-: E-

ts

edukasi umum).

b:

Fsrrmakmterffi P* Psfi kfimtr* Sasar

Mania

Lithium tab 3 x roo ffg

Skizofrenia

Risperidonerx2mg

C

Keterangan obat Baru bekerja dalam beberaPa minggu. Sampaikan hal ini

Rekomendasi Obat dan D$sis Fluoxetin caps I x 20 mg

Kondisi Depresi

,_

lr.

,.,

kepada Pasien.

':

minum malam atau saat serangan

E

muncul Perlu pengawas minum obat. Efek samping cukup banYak. Efek samping ekstraPiramidal, was minum obat

.

l-,-

C L^

C -L Simu[asi kxsets

€

an lemas dan tidak nafsu makan'

.z

c 2. ).

Tuliskan status mentaftas-ieiiini. .' Tuliskan resep dan set*[ikin kepa peng,ii: ., .. Lakukan edukasi kepada pasien teikait masalah ke5ehatan

€ lr-

€

t t t z

ban

Doktermem

rkenalkan diri nama dan umur

Menan keri Menan utama Keluhan Onset keluhan utama Faktor menn Faktor Nafsu makan Keluhan lain

a

TnTon

tahun

Mantan secu

z

Brdu. lemas, tidak nafsu makan lalu

r bulan

e

Semakin waktu semakin terasa

Tidak ada

*"kr"

berkurang, tidak ada mual atau muntah. Masih bisa

N"fr" Batu

38

lek, demam,

mu4

muntah

f

4

I

I

I

I

i


Suasana perasaan

Aktivitas Melaksanakan hobi

Aktivitas saat ini

disanskal Tidak semangat Berkurang, karena cepat lelah walaupun tidur terus Suka memancing, tapi minggu lalu diajak teman dan menolak dengan alasan malas Di rumah saja, mencari pekerjaan tapi tidak dapat.

Penurunan berat badan Ide bunuh diri Riwayat pengobatan Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat alergi Riwayat penyakit keluarga Riwayat pekerjaan Riwavat Sosial

Tidak ada Minum vitamin tapi tetap lemas Tidak ada yang signifikan Tidak ada Tidak ada yang relevan Tidak bekerja

Minum alkohol, rokok, dan

narkotika

disangkal. Riwayat keluarga Menanyakan isi pikir Menanyakan persepsi Menentukan diagnosis dan diagnosis banding Meresepkan obat secara tepat dengan penulisan resep yang tepat Melakukan edukasi kepada pasien

Menikah, dengan I orang anak yang masih kecil. Saat ini hubungan dengan istri baik. Tidak ada waham, pasien merasa rendah diri karena gagal sebagai kepala keluarga Tidak ada halusinasi atau ilusi Depresi sedang Fluoxetine Ix2o mg

Obat

diminum

teratur dan

mungkin

memerlukan waktu Iama untuk berefek

Menyampaikan kemungkinan konsultasi ke dokter spesialis Meniadwalkan untuk kontrol u

39


Obstetri dan Ginekologi K*emk

u;,*fuHEs

t

|angan lupa untuk beri tanda cek

(r)

Asuhan antenatal Asuhan persalinan normal Resusitasi neonatus Pemasangan AKDR Pemasangan dan pencabutan implan

Pemeriksaan Papsmear dan IVA

ffimsass )?,. *ffi $#r*ffiS #$t*u*a:E

r. 2. j. 4. Asu

fu

;*

Kehamilan dan pelayanan antenatal Asuhan persalinan normal Resusitasi neonatus Keluarga berencana dan kontrasepsi

fi

aE

ffi

{,#t}*

*.,"- r

Kekhususan anamnesis obstetrik adalah:

Menanyakan riwayat obstetri k

I. 2. 3.

Gravida/para/abortus beserta kelainan/penyulit kehamilan pada riwayat kehamilan berikutnya Riwayat menstruasi: menarche, siklus, hari pertama haid terakhir, durasi, teratur/tidak, jumlah pembaltrt per hari, nyeri Riwayat perkawinan dan kontrasepsi

Menanyakan kemungkinan penyulit kehamilan/persalinan dan komorbid

r. 2. ). 4. 5"

Hiperemesis gravidarum: mual, muntah mengganggu aktivitas Hipertensi gestasional/preeklamsia: rekanan darah tinggi, bengkak pada kaki, pandangan kabur Anemia: pusing, pucat, lelah Diabetes pada kehamilan Kelainan plasenta: perdarahan merah segar tanpa nyeri abdomen

6.

abdomen yang hebat (solusio plasenta) Ancaman abortus: perdarahan per vaginam disertai mulas sebelum usia

(plasenta previa) versus perdarahan merah gelap dengan nyeri gestasi zo minggu

7, 8. g.

Ancaman partus prematurus: mulas sebelum usia gestasi aterm

Kehamilan ektopik terganggu: perdarahan hebat, nyeri perur hebat, gangguan tanda vital Kelainan letak/presentasi janin

Menanyakan proses kehamilan yang tengah berialan

t.

Riwayat pemeriksaan kehamilan (ANC)

40


2. ). 4.

Gerakan janin

Riwayat gizi (nutrisi, susu, suplemen) Riwayat imunisasiTT

!:Ls:::ls,$,ii-s,'.njj

Leopold r

r]$k*

hlllff..ir-'5.*sl-"+ei:-.1

rnulqi h'irnoflry

I

Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk menentukan tinggi fundus. Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus bawah) kemudian atur

|angan lupa meminta ibu untuk berkemih dan jangan lupa untuk cuci tangan!

posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian kepala ibu.

Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan bagian bayi yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan secara lembut dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian. Leopold z

. .

Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama. Mulai dari bagian atas tekan secara bergantian geser ke arah bawah dan rasakan adanya bagian yang rata dan memanjang (punggung) atau bagian-bagian kecil (ekstremitas).

Leopold

' ' .

3

Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu. Letakkan telapak tangan kiri di dinding lateral kiri bawah, telapak tangan kanan bawah perut ibu. Tekan secara lembut untuk mentukan bagian terbawah bayi (bagian keras,bulat dan hampir homogen adalah kepala sedangkan tonjolan yang lunak dan kurang simetris adalah bokong).

Leopold 4

. . ' . .

Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung- ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan lemudian rapatkan semua jarijari tangan yang meraba dinding bawah uterus. Perhatikan sudut yang terbentuk oleh jari-jari konvergen atau divergen. Setelah itu pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah bayi Fiksasikan bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian letakkan jari-jari tangan kanan diantara tangan kiri dan simfisis untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul.

Informasikan hasil pemeriksaan

41


#$

fueffi p#fl$ffi$gffieffi $t#r$ttffi$

r. 2. ). 4.

Mendengar & melihat adanya tanda persalinan Kala Dua Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan MemakaiAPD Membersihkan vulva dan perineum. Melakukan pemeriksaan dalam pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah. 5. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus sLlesai pastikan DIJ dalam baras normal (tzo - r6o x/menit). 6. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran. 7. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. 8. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm,lakukan perasat. stenan (perasat untuk melindungi perineum dngan satu tangan, dibawah kain bersih dan kering, ibu jari pada salah saiu sisi perinJum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi afar posisi kepala retap fleksI pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum). 9. Setelah kepala keluar menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa steril kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat padaleher janin ro. Menunggu hingga kepala janin selesai merakukan putaran paksi luar secara spontan. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang lecara biparental. Dengan lembut gerakan kepala kearah uawal-aai distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. II. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan rangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. rz. setelah badan dan lengan lahir, tanga., t iri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk ml-egurg trr"gt ul (selipkan ari telinjuk rangan kiri diantara kedua lutut !1ry* ,anin; t3. Melakukan penilaian selintas: a. Bayi cukup bulan? b. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? c. Apakahbayibergerakaktif? 14. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tanpa membersihkan verniks. iaruh bayi !3nqan di atas perut ibu untuk IMD. I5. Memeriksa kembali uterus untuk memasrikan tidak ada lagi bayi dalam uterus. 16. Dalam waktu r menit setelah bayi rahir, suntikan oksitosin ro unit IM (intramaskuler) di rl3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin). rT. Setelah z menir pasca-persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali p.rsut ke arah Jistal (ibu) dan jepit kembali tali pusat padaz cm distal dari klem pertama. I8. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara z klem tersebut. t9. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di fepala tayi lanjutkan dengan inisiasi menyusui dini. cegah b-ayi'dari hipoglikemia dan hipotermia. zo. Manaiemen aktif kala III: a. Suntik oksitosin ro IU

42


b.

Peregangan tali pusat terkendali: 5-ro cm di depan vulva dan menekan uterus kea rah dorsokranial c. Masase fundus uteri setelah plasenta lahir 2t. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak -ro cm dari vulva 5 )', Meletakat satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 2). Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati keaiah doroskrainal. ]ika plasenta tidak lahir setelah 30 - 40 detik, hentikan 24.

25.

penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur. Lakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusaidengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial). Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plur"rrta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus reraba keras)

Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia. 28. Evaluasi kemungkinan Iaserasi pada vagina du. p".i.r"rrL. M"lukrku., penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. 27.

Penyebab Hemoragic Post-Partum (HPp) ada 4T: Tone: masase fundus uteri sambil menilai tonus uteri Tissue: dengan obstetric hand apaakah ada siba jaringan plasenta

Tear/Trauma: apakah ada robekan vagina dan perineum (Ruptur perineum grade I-lV)

. ' '

Grade I: robekan pada vagina saja (kompetensi dr.Umum) Grade II: robekan pada vagina dan perineum (kompetensi dr.Umum)

Grade

III:

robekan sudah mengenai

(kompetensi Sp.OG)

m. Sfingter ani

internum

'

Grade IV: sudah 'bolong' dan mengenai m. Sfingter ani eksternum (kompetensi Sp.OG) Trombin: apakah ada ganggua, koagulasi/pembekuan darah (DIC, HELLP syndrome)

29. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak teriadi perdarahan pen'aginam. 3o. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kurit di dada ibu paling sedikit r jam. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin Kl r mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.

43


32.

)). )4. 35.

)6.

37.

Setelah satu jam pemberian vitamin Kr berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. Mengfiarkan ibuikeluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. Memeriksakan nadi ibu (tanda vital) dan keadaan kandung kemih setiap r5 menit selama r jam pertama pasca persalinan dan setiap 3o menit selama jam kedua pasca persalinan. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik.

38. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin o,5olo untuk dekontaminasi (ro menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi. {t*sux s$B*$i x*qsmmta.a s

Pertanyaan evaluasi: Usia kehamilan cukup bulan? Tonus otot baik? Menangis/bernafas adekuat? Langkah awal resusitasi (dalam;o detik)

' . . . ' .

Letakkan bayi di tempat hangat Posisikan bayi dengan kepala setengah ekstensi Suction mulut dan hidung Keringkan bayi (handuk basah diganti dengan yang kering) Posisikan ulang Rangsang taktil

Langkah ventilasi (dalam lo detik)

. . . .

Bila bayi apnea/frekuensi denyut iantung < roo kali/menit Posisikan kepala bayi setengah ekstensi

)

VTP

Ventilasi 4o-6o kali/menit Evaluasi

Langkah Kompresi (dalam 3o detik) ' Frekuensi denyut jatung < 6o kaliimenit ) kompresi dada bersamaan dengan VTP ' Kompresi dada dilakukan dengan menekan r/3 bawah sternum sebanyak Ioo kali per menit menggunakan ibu jari atau z jari.

' .

Rasio kompresi dengan ventilasi adalah 1 kompresi: r ventilasi.

Evaluasi resusitasi. Pertimbangkan pemberian epinefrin IV (o,r-o,3 cc/kgBB diencerkan r:ro.ooo) dan intubasi bila tidak ada perbaikan keadaan

Algoritma resusitasi neonatus adalah sebagai berikut:

44

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE i:li$r I I t I I I

I I I I

li;j

I :;;+t I I

I I

?argeted Pr€ductal spop Alter Blrth

I I

1 tnin

60Yr-65%

2 min

E5Ys*70%

nin

70?6.-?5%

4 rnin

75Ya.B0%

5 min

8096-8s%

10 rnin

85%-S5%

3

ugqv g(l\4-r. T S

q I

La, b

F,,^t

'qrwa)

or- hg

I

e

0Kstfufin f

lx -) ltnus fitastl, Jelek

l11ds0st ut@r,u

t,

W+tgriit" S 2010 Amerimn Hmrt.Assehtim

H*m€rms*psi U:nu,,t ltrJnl*L Tt"tti:* H.t:r.,:;,.:."1'!i.t.-r'.'lt;t .. : :1..'..:' .:..:.:.Y'..:..r.:j.-::.'.*:.t

1),'1';ililtti: Lr,:,..'li-' r.1j.".1'." ..:." l.\ u .:. ::: " '"'.:._Y.:..

ldfl,;l .-.

Alamiah (KB tambahan saja, jangan jadikan utama): metode amenorea laktasi (MAL) 6 bulan awal & harus ASI eksklusif; koitus interuptus; pantang senggama (metode kalender tengah siklus haid, lendir servix lebih kental, dan peningkatan suhu basal)

Mekanik: kondom (wanita, pria), IUD (l-8 tahun). IUD Cu-T dengan reaksi peradangan menghambat fertilisasi dan implantasi ke endometrium

45

,

r OSCE: PADI SURVIVAL STYLE

Hormonal:pil,suntik,implan'patch(bel.umadadilndonesia)Uit"p'og'""::-t: estrogen' Saat ini sudah ada IUD dengan saja, bisa kombinasi p'og'"""ton bertah progresteron' & hormonal berisi eslrogen

rufi;TroR

daPat bertahan

untuk 5-8 tahun dan mudah kembali ingin memPunYai anak (hanya dengan mengeluarkan

AKDR dari rahim) perencanaan diprediksi

sehingga kehamilan daPat

at

)-5 tahun'

(untuk Kontap (KB mantap): tubektomi' vasektomi usia wanita >35 tahun) dislipidemia Pasien dengan obesitas ' hipertensi' kontrasepsi merupakan kontraindikasi penggunqan hormonal karena

ter dap

at estogr en'

tidak boleh Pasien yang sedang ASI eksklusif iuga irrrog" karena inhibisi terhadap hormon dLiberikaln

prolaktin untuk ASI

mantap dan akan sulit lagi dilakukan trrb"ktorrri meruPakan kontrasePsi memiliki anak tuba kembali apabila' masih ingin reanastomosis

pemakaian yang seperti-karet yang bocor dan Kondom dapat terjadi kegagalan kehamilan tidak dapat diprediksi' tidak tepat sehingga p""t""glf'"" 5.es.$:eh-i:s:-p-llls*irgl:s:11*-l-i*mr.

lus:*si-*-i''Lxc"B+"i::'+:-i':xEll$-i

t. Informed consent pemasangan AKDR 2. Ibu diminta BAK )- cuci tangal,meja periksa dengan pt)sisi litotomi ; Pasien ttlit t " nyerl ; Palpasi perut adanya benjolan atau 6. Pasang kain PenutuP 7. Atur lampu, gunakan sarung tangan 8. Siapkan alat menilai kelayakan 9. Lakukan pemeriksaan fisik untuk

pemasangan

AKDR Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna fluor atau fluxus ;;. it;t'."g ,puL.,t'* HhIt adanya p""'"'ik'uun bimanual' cari adanya nyeri lakukan rz. Lepas spekulum lalu (antefleksi ku"ai-ki'i' t"'u' du' posisi'uterus goyang porsio, â'"ftt" yaitu ke arah belakang) yaitu ke urun a"!u'utu" '"ttofleksi 11. LePas sarungtangan ;;. ;il;*ie, iinitui lavak ) siap]<1n AKDR pendorong ke dalam tabung 15. Buka seperti k"il;;3;;g' *ut'ttttu" lengan ke dalam 16. Pegang tubmg-'i*pai-'lengan -"I'iput' -u']'kkut' tabung s.peculum 17. Pakai sarung tangan baru' p.asang vagrna dinding t8. Asepsis dan antisepsis i9. f utu"g tenakulum di srviks atah jamrz dan ukuran uterus arah zo. Masukkan sonde untuk mengukur zt. Ukur tabung dengan sonde ,i. i"gurgtubu"ng dJt'gutt leher biru horizontal servis atau ada tahanan rr Masukkan sampai llher biru menyentuk pendorong dan buang ;. ;;il;;u.rng, klluarkanadu tahu,'ui lalu tarik 1-4 cm' gunting benang ^;;;;;""g, 25. Dorong t"brr; J;;ui t"fu' tenakulum' periksa perdarahan' 26. Keluarku,,uutui* lePas sPeculum, bersihkan ibu , larutan klorin 27. Masukkur, ,u""g tangan ke dalam pasca-pemasangan AKDR 28. Cuci tangan, tuttt''ttu" fonseling

to.

46


I)"r'r:r.lc ru,r., *

I.

) 3.

i r""

"rl^*

Minta pasien untuk mencuci lengan atas dengan air dan sabun, antiseptik, dan suntik anestesi lokal. Lapisi penyangga lengan atau meja samping dengan kain. Persilakan klein berbaring dengan lengqn, tempatkan di atas meja penyangga, lengan atas membentuk 3oo terhadap bahu dan sendi siku 9o".

Kapsul dipasang tepat di bawah kulit, di atas lipat siku, di daerah medial lengan atas. Pilihlah lengan klien yang jarang digunakan.

7.

9.

IO.

t3.

Tentukan tempat yang optimal, 8 cm di atas lipat siku. Posisi kapsul nantinya ada di bawah kulit (subdermal). Siapkan peralatan dan bahan, serta buka bungkus implan dan letakkan secara steril. Cuci tangan dengan sabun, pasang sarung Untuk beberapa jenis implan, tangan steril. kapsul implan sudah terdapat di Persiapkan tempat insisi. Bila ada,pakai doek dalam trokar steril. Isi spuit dengan anestesi sekitar 3 cc, lalu infiltrasi di sekitar lokasi. Sebelum menyuntikkan, lakukan aspirasi terlebih dahulu. Pegang skalpel, buat insisi kecil, dengan lokasi 8 cm di atas lipat siku. Insisi dangkal, hanya sekedar menembus kulit. Masukkan trokar, dan lepaskan kapusl (tergantung jenis trokar dan jumlah kapsul yang dimasukkan). Perhatikan jenis trokar yang digunakan. Selama pemasangan, angkat trokar ke atas hingga kulit terangkat. Setelah kapsul pertama masuk, masukkan kapsul berikutnya ke dalam trokar, dan masukkan kembali trokar untuk peletakkan kapsul berikutnya. Beberapa jenis trokar tidak memerlukan langkah ini karena sudah terdapat dua kapsul di dalam trokar. Sebelum mencabut trokar, pastikan posisi kapsul dengan merabanya. Temukan tepi insisi dan gunakan plester (atauband aid) .Luka insisi tidak perlu dijahit. Periksa adanya perdarahan. Rapikan alat dan dekontaminasi alat.

47

7- -, OSCE: PADI SURVIVAL STYLE

14. Beri edukasi kepada klien tentang keungkinan memar, b"ngiak; untuk meniaga luka insisi tetap kering dan bersih selama 48 iam, serta tanda rlukan perhatian khusus' bahaya ru"t *"

-ll

*i:

t;ll

r: ilLiL ! 15

;.3tr

4: :

l. Ajak klien untuk bicara dan alasan pencabutan implan' 2. Mirtu klien untuk mencuci tangan dan lengan dengan sabun dan air 3. 4. i. a. 7. ' 8. g. ro. rr.

mengalir. Sebelu menggunakan sarung tangan, tentukan lokasi kapsul terlebih dahulu, dan llfu p".1,, beri tan-da dengan spidol untuk setiap posisi kapsul' Beri alas b"rrih dî tempat tidur klien, bila perlu gunakan meja samping. Siapkan alat-alatYang steril. Cuii tangan dengan tlub,rt dan air, gunakan sarung tangan steril' Usap leigan kl[n dengan antiseptik (gunakan klem untuk memegang kasa). Bila tersedi a doeksferil, gunakan doek stedl tersebut. Raba sekali lagi kapsul untuk memastikan' , jarum secara Siapkan anesGsi iml (lidokain, tanpa epinefrin). Masukkan subdermal ke bagian bawah uiung kapsul' Buat insisi melinlang kecil (4 --ld"rgun skalpel di bawah uiung kapsul' . Dorong ujung t apJut ke arah insisi dengan jari tangan sampai muncul pada lika insisi. Setelah uiung kapsul muncul, gunakan klem lengkung ke atas' jepit dan irrrorquito / crile) dengan l",gkt"'gut' jepitan-mengarah

tarik.keluar.Jikaperlu,bebaskankapsuldarijaringanikatyang

melingkupinya.denganmenggunakanskalpelataukasasteril. Lakukan iencabutan sampai seluruh kapsul tercabut' kasa antiseptik, dekatkan ry. Bersihkan tempat insisi din sekitarnyrdengan kedua tepi luka dengan band-aid lkasa steril. Luka tidak perlu dijahit' 14. Buang sampah dan limbah, lakukan dekontaminasi' 15. Berikin edukasi tentang pasca-pencabutan implan'

12.

Sryr**ri

s6\effi ffi;*psfl??#*r *mm fW&

)ika ada instruksi untuk melakukan pemeriksaan pap-smear dan IVA, lakukan pemeriksaan pap-smear terlebih dahulu!

I. 2. -3. 4, 5. 6. 7. 8.

Informed consent Pastikan kandung kemih kosong, posisi litotomi dan terapasang duk Siapkan: spatrrla ayre, sitobrush, object glass-, spidok, alcohol 95%' po,r:ido, iodine, kassa, lampu, speculum, handschoen Cuci tangan, Pakai sarung tangan Lakukan tindakan asePsis Pasang spekulum Masukan spatula sampai ke porsio lalu diputar 36o Keluarkan lalu putar di sebelah kiri obiect glass


Masukkan cgtobrush sampai ke porsio, putar r8o ro. Keluarkan lalu putar di sebelah kanan II. Buang cgtobrush

9.

12.

t3.

r4.

|ika akan melakukan IVA, bersihkan porsio dengan kasa. Ambil liditapas dan masukkan ke dalam larutan asam asetat Tampakkan porsio dan squamo-columnar junction, lalu olesi di

sekitarnya Tunggu hingga r menit dan lihat hasilnya t6. Bersihkan portio kembali dengan kasa 17. Lepaskan spekulum cocor bebek, bershikan ibu r8. Tuliskan keterangan nama di object glass, rendam dalam alkohol Ialu 15.

keringkan Rendam alat, lepas sarung tangan

49


G*nitourinaria lr ,:. "1, .*,8.1-:* t

)angan lupa untuk beri tanda cek (z) Kasus yang sering ditemui

Pendekatan klinis kasus genitourinaria

Keterampilan pemeriksaan fisik genitourinaria Keterampilan khusus: pemasangan kateter urin Keterampilan khusus: sirkumsisi Farmakoterapi kasus geniturinaria Simulasi kasus

ffiaxLcs

ye## strr*ffi# d{aemq;i

l. Uretritis gonorrhea 2. Herpes genitalis z co ndil 0ft1a , Jifl li5 ). Batu saluran kemih (kolik ureter) 4. Infeksi saluran kemih. 5. Pembesaran prostat jinak, (q p rus lot 6. Fimosis dan/atau parafimosis l. Sirkumsisi

.

,

ffimm#*k*txs? k${xr{r fu *sms ##tr}it#ffi aBffi*y$* Secara garis besar, kasus genitourinaria yang sering ditemui dapat dibagi menjadi infeksi menular seksual, infeksi saluran kemih, dan batu saluran kemih. Temuan awal Keluar nanah dari saluran kelamin

Anamnesis khas

Sejak kapan keluar nanah saluran kemih

tersebut?

dari

Karakteristik nanah: Purulen/putih kekuningan? Ada darah/tidak Menanyakan keluhan penyerta: Rasa panas ketika BAK Nyeri ketika BAK Nyeri ketika berhubungan Demam Apakah ada keluhan serupa pada

Kemungkinan diagnosis Uretritis gonorea dd/ chlamydia infection/ uretritis non-GO

pasangan seksual pasien?

Apakah ada riwayat promiskuitas? Bila ada, kapan riwayat hubungan seksual yang terakhir?

Riwayat keliuhan

serupa

sebelumnya

Riwayat infeksi menular

Nyeri pinggang

seksual

sebelumnya Riwayat pengobatan Seiak kapan nyeri berlangsung?

50

Ureterolitiasis

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE yang

kal,'art

relenjalar hingga

skrotum

Karakteristik nyeri: Hilang timbul (kolik) atau tidak Penjalaran nyeri Apakah ada gangguan BAK: r Tidak bisa BAK BAK tersendat BAK bercabang BAK dipengaruhi posisi BAK berpasir Keluar batu ketika BAK BAK berdarah Apakah ada gejala penyerta? Keringat dingin Mual, muntah Demam

Riwayat

keluhan

dd/ nefrolitiasis dd/ pielonefritis akut

serupa

sebelumnya

Riwayat penyakit sempa dalam keluarga Riwayat pekerjaan dan kebiasaan: Pekerjaan pasien

farang minum/tidak

BAK

tidak

lampias, tidak dapat menahan

BAK, sering BAK di malam hari (pasien laki-laki usia tua)

Tanyakan mengenai gejala-gejala LUTS Frekuensi BAK meningkat, tapi yang keluar hanya sedikit Urgensi untuk BAK BAK harus mengedan BAK terasa tidak lampias Aliran urin terasa lemah

Selesai BAK selalu ada

Hiperplasia prostat jinak dd/ keganasan prostat

sisa

menetes di celana

Apakah gejala-gejala tersebur telah berlangsung lama dan semakin memberat (kronik-progresif) ? Apakah ada gejala penyerta? Demam Nyeri ketika BAK Riwayat pengobatan

Fm

rmm $**B#tr* F$

Kondisi

Antibiotik untuk ISK bawah (uretritis, sistitis) Antibiotik untuk ISK atas (ureteriti!, pielonefritis) Uretritis gonorea

$q.+ sq,a

s #*ffi

E

fr

{-\r;:"* ffi # r$e

Rekomendasi Obat Siprofloksasin

2x5oo mg per oral selama 5 hari

Seftriakson

2xI g rv

Seftriakson

r25 mg IM

(dosis

tunggal)

Doksisiklin Ba,kterial vaginosis

Trikomoniasis Hiperplasia prostat iinak

Metronidazole

Metronidazole Tamsulosin

51

2xroo mg per oral selama 7 hari zx5,oo mg per oral selama 7 hari z3xloo mg per oral selama 7 hari Ix O,4 mg per oral


Antibiotik alternatif untuk ISK (pengganti Solongan fluorokuinolon) adalah kot.rimoksazol. Padl ISK komplikata, antibiotik diberikan selama z minggu. Egmtt K*'<:*r*rm5:i:titir*ra'ffi.lzcs*t$s; E3'*rffi#F.*?t#i? ur

:er

a:

r : '1

Memperkenalkan diri, informed consent Memasang perlak di bawah bokong pasien ). Menuang akuades dan betadin dalam cawan di daerah 4. Membuka bungkus kateter dan urine bag dan meletakkanya steril Mencuci tangan, pakai sarung tangan steril 5. 6. Masukkan aqua steril dalam sPuit Disinfeks: glans penis melingkar, dorsal penis, ventral penis, skrotum, 7. perineum (melingkar dari dalam ke luar, satu arah, tidak diulang-ulang, memakai kassa yang direndam antiseptik dan diiepit dengan klem yang dipegang dengan tangan kanan) 8. Pasang duk steril 9. Memposisikan penis (gunakan tangan non dominan) dalam kemiringan 7o-5o derajat kea rah umbilikus, masukkan lidokain gel 3 cc ke dalam orifisum uretra eksterna (dengan tangan dominan). Tekan ujung glans penis dengan gentle untuk mempertahankan lidokain gel dalam uretra. IO. Memasukkan ujung katater perlahan (dengan tangan dominan) dan pangkal kateter tetap ada di nierbekken. Masukkan sampai ada urin yang keluar dari pangkal kateter. Perhatikan kenyamanan pasien. Masukkan kateter hingga pangkal kateter. rr. Hubungkan kateter dengan urine bag secara asepsis tz. Masukkan aqua steril perlahan untuk mengembangkan balon sesual dengan jumlah yang tertulis di pangkal kateter (t3cc). Tarik kateter perlahan agar balon yang dikembangkan menutupi orifisium uretra internum. 11. Lepaskan duk, fiksasi kateter di atas lipat paha 14. Gantung urine bag lebih rendah dari kandung kemih t5. Lepaskan perlak dan sarung tangan. Cuci tangan.

I.

2.

ffi*t*rmmpE*mm

kfu s6*a*s;' si r6{e#ffi$Bs*

I. Asepsis dan antisepsis 2. Pasang duk steril 1. Lakukan anestesi blok dan infiltrasi 4. Bersihkan sulkus koronarius 5. Klem preputium di arah jam I, It, dan 6 6. Lakukan dorsumsisi T. Lakukan sirkumsisi 8. Evaluasi perdarahan ) tekan dengan kassa bengkok/ligase

steril/jepit pakai klem

)ahit kulit dan mukosa (arah jam 9,o, danl) ) simple interrupted. Jahit frenulum (arah jam 6) ) jahit "o" atatl "8" IO. Balut dengan kassa dan antibiotik II. Observasi selama 3o menit 12. Pemberian obat (antibiotik, analgesik, vitamin) dan edukasi 13. Edukasi yang diberikan meliputir jangan terlau banyak antkvitias, jangan menggunakan celana, cara BAK seperti rukuk/agak menunduk

9.

52

OSCE: PADI

SU

RVIVAL STYLE

ke bawah, jangan terkena air, dan jaga higiene personal agar tetap bersih. q q g\\E +,i, lii:s

*{ 2at 5,q.

Laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan sulit BAK sejak

I. 2. 3. 4. 5.

5

hari yang lalu

Lakukan anamnesis pada pasien Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien Diagnosis pada pasien ini? Lakukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan Lakukan rencana tatalaksana dan edukasi pada pasien

Cek Tugas

f

Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanyakan pekeriaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama Faktor yang memicu

awaban

Tn. Doni,45 tahun Karyawan swasta

Faktor yang meringankan Nyeri pinggang dan penialarannya bila ada Karakteristik nyeri pinggang Nyeri di daerah lain (suprapubik, di sekitar skrotum, di penis) Riwayat BAK berpasir Riwayat passina stone Riwayat BAK berdarah

Mual Muntah Keringat dingin Demam Gangguan BAB Riwayat pengobatan

Sulit BAK 5 hari yang lalu (semakin memberat) Tidak ada. Semakin lama dirasa semakin sulit untuk BAK Tidak ada Ada. Tidak menlalar Hilans timbul Ada nyeri suprapubik Ada, kira-kira setahun yang lalu (-)

Sejak setahun yang lalu, BAK kadang berwarna merah Ada Ada Ada

Tidak ada Tidak ada Obat-obatan herbal untuk pelancar kencing namun tidak ada manfaatnya Belum pernah

Riwayat sakit serupa sebelumnya Riwayat penyakit sebelumnya

Diabetes

(-), hiperurisemia (-),

hipertensi

(-),

tidak ada riwayat operasi ataupun dirawat di rumah sakit Tidak ada Tidak ada Pasien suka mengonsumsi daging dan minum soda. Pasien jrgu sering minum minuman bernergi agar tidak mengantuk saat lembur di kantor. Pasien jarang,minum air putih. Pasien bekerja sebagai karyawan swasta seiak zo tahun yang lalu. Pasien

Riwayat alergi Riwayat penyakit keluarga Riwayat diet

Riwayat pekerjaan

53

F


t

I

kebanyakan duduk ketika bekeria. Riwayat merokok/alkohol

Tidak pernah

I

alkohol Riwayat aktivitas fisik

.

Ri*uyut keluarga Melakukan rangkuman dan transisi ke meriksaan fisik sebelum melakukan PF Mencuci ta Menilai status generalis, termasuk BB dan TB dan tanda vital

Melakukan PF yang relevan dengan lege artis

Mencuci tansan setelah melakukan PF Meminta hasil pemeriksaan penunjang

Pasien tidak

punya

kebiasaan

berolahraga

Menikah, dengan

(

merokok/konsumsi

3

i

orang anak

(

I Tampak sakit sedang - TD r4ol9o, HR ro4x/menit, RR zoxlmenit, suhu afebris. TB r7o cm, BB 83 kg (status gizi kur Didapatkan nyeri ketok kostovertebral (+), nyeri suprapubik (+). LainnYa dalam batas normal

Urinalisis: kesan hematuria (+),leukouria (+) Ureum/kreatinin: 7olI,8

BNO IVP Interpretasi: Preperitoneal fat line kanan kiri baik. Psoas line tegas, simetris. Kontur kedua ginjal tidak jelas tervisualisasi. Distribusi udara usus mencapai distal. Tidak tampak dilatasi/penebalan dinding-dinding usus. Tidak tampak udara bebas ekstralumen. Tampak bayangan batu radioopak di hemiabdomen kanan setinggi vertebra Thtz-L1 yang sebagian mengikuti bentuk sistem pelviokalises, proyeksi

ginjal kanan. Tampak bayangan batu radioopak di hemiabdomen kiri setinggi vertebra Thtz-L3 yang sebagian mengikuti bentuk sistem pelviokalises, proyeksi ginjal kiri. Tampak bayangan batu radioopak berbentuk bulat dengan gambaran double layer di rongga pelvis minor proyeksi buli. Tulans-tulans dan iaringan lunak kesan baik.

{


Kesan : Batu cetak ginjal kanan kiri. Batu buli.

Diagnosis kerja: Nefrolitiasis (Batu cetak ginjal/staghorn) dan vesikolitiasis DD: Ureterolitiasis, pielonefritis Analgesik: parasetamol 3x5oo mg Terapi medis: tamsulosin Ixo,4 mg

Menentukan diagnosis dan diagnosis banding

Meresepkan obat secara tepat dengan penulisan resep yang tepat Merencanakan untuk rujuk dan menulis ruiukan dengan benar Melakukan edukasi kepada pasien

Edukasi bahwa pasien menderita batu

ginjal kanan dan kiri, rencana untuk dirujuk untuk menentukan rencana

terapi berikutnya (ESWL/tindakan bedah), dan edukasi untuk meningkatkan asupan cairan serta

menghindari konsumsi jeroan, garam, dan protein berlebih Menanyakan apa yang ingin ditanyakan pasien

Hffi$*KSt H*5{$$


Perempuan,35 tahun BAK tidak lampias sejak r hari yang lalu

Anak laki-laki,3 tahun Penis tampak menggembung bila BAK

Sebelum lenting

Nyeri bagian perut

muncul, sendi terasa nyeri dan demam

bawah namun tidak

Anak sering menderita ISK berulang. Kulit prepusium penis

Laki-laki z5 tahun Timbul lenting berair pada alat kelamin yang terasa gatal dan panas sejak z hari yang

lalu Keluhan lain

(+).

Riwayat lain

Temuan pada PF dan pemeriksaan penunjang

Istri pasien mengeluh keluhan yang serupa. Riwayat promiskuitas (+), terakhir t minggu yang lalu Tampak sakit ringan, tanda vital dalam batas normal Teraba pembesaran

berat/mengganggu aktivitas. Demam (-). BAK berwarna kuning agak pekat, berpasir (-), berdarah (-). Nyeri ketika BAK (r). Pasien juga tidak bisa menahan BAK. Pasien bekerja sebagar sekretaris. Sering duduk lama, menahan BAK, dan lupa minum bila sedang bekerja.

Nyeri

tekan

suprapubik (+)

KGB bilateral pada

Urinalisis: keruh, eritrosit (-), leukosit

lipat paha

esterase (+),

Genitalia:

lenting 55

nitrit

(+)

tidak bisa ditarik.

Anak sering dirawat di RS karena demam tinggi akibat ISK

Kulit prepusium penis tidak bisa diretraksi

E

€ OSCE: PADI SURVIVAL STYLE

t (

berair multiPel Pada region genitalia

E

Tes Tzanc\: multinucleated giant

Dx dan dx banding Tatalaksana

Herpes genitalis

dd/ sifilis

Asiklovir 5x2oo mg 6 hari)

€ Fimosis

E

dd/ uretritis

dd/ parafimosis

t

Siprofloksasin

Sirkumsisi dengan anestesi blok dan infiltrasi

(

Pemberian analgetik,

(

antibiotik, dan vitamin setelah sirkumsisi

I

Sistitis

mg selama

2x5oo

5 hari

Edukasi untuk banYak

minum, meningkatkan aktivitas fisik, dan tidak menahan BAK

(

i

(

56


hlematologi - Onkalogi - lnfeksi t Jangan lupa untuk beri tanda cek 1;; Kasus yang sering ditemui

Pendekatan klinis kasus hematologi - infeksi

Keterampilan intubasi endotrakeal Keterampilan pemasangan infus Farmakologi obat-obatan di bidang hematologi - onkologi - infeksi Simulasi kasus

.c"

-r"r{,J$

I. 2. ). 4. 5.

's#ffiff s#fl*ffi# ori?#ftt';

:

Anemia defisiensi besi Demam berdarah dengue

Malaria Leptospirosis Renjatan (syok) anafilaktik

F:*;***km*srt

i.;i i *:

$

s km**;c

fu

*rexc;* i*

g

i

*

a

r$* k s?

Anamnesis berangkat dari keluhan utama yang disampaikan oleh pasien. Untuk semua keluhan utama, jangan lupa konsep utama (lihat bab keterampilan anamnesis umum). )angan lupa untuk menanyakan keluhan lain seperti pada penjelasan di bab anamnesis awal. Untuk setiap temuan awal, pikirkanlah beberapa kemungkinan diagnosis berdasarkan sistem. Temuan awal Pucat, mudah lelah

Anamnesis khas Gejala: Fatigue (cepat lelah), sesak + bo.tuK

napas, jantung berdebar, nyeri dada,

nyeri perut, perut tidak enak, perut begah. Nafsu makan menurun. Kehilangan ilarah: Muntah darah, perdarahan saluran cerna (BAB hitam atau berdarah), operasi, pascaoperasi, menstruasi dan jumlah darah menstruasi Diet konsumsi daging, sayur, buah; minum teh setelah makan, konsumsi iamu dan obat-obat penghilang rasa sakit, konsumsi vitamin/suplemen lain Peny akit kr onik: batuk, demam, keringat malam (TB), penurunan BB, benjolan leher (keganasan), riwayat DM, kencing berkurang (gagal ginjal kronik)

Kemungkinan diagnosis Hematologi Anemia defisiensi besi Anemia penyakit kronik Talasemia dd/b er das

arkan

sisten or g an

lqin sleep depriu ation, depr esi, p eny

alah gunaan ob at, anemia,

gagal jantung, TB paru,

Riwayat penyakit terkait darah pada keluarqa

Pernahkah mengukur suhu tubuh? Pola demam? Apakah membentuk

57

Infeksi Demam dengue - demam

Lehhnga

r Perdqrdhn:rghrqlosil t . t t,
1bD

,t \noYmdl&[[' pADt suRVtvAL srYLE lrorr h@ :

Fa+rh'r''

, 19 f t9q anl

Uvta4dla

ifi.I '

siklus tertentu? Kapan demam Mensgigil? fury*dirasakan paling tinggi?

. fup\d

tgn(r, onh' g(rrrrkeflu.

Kelu\an lain: sakit kepala, mata merah, ikterili, mimisan, gusi berdarah, mualmuntah, batuk-pilek, sesak napas, nyeri perut, diare/mencret, konstipasi, BAB Lerdarah/hitam, sakit saat berkemih, keputihan dan nyeri Perut bawah, nyeri otot dan badan Pegal-Pegal, muncul bintik-bintik merah di kulit.

berdarah dengue

Malaria Leptospirosis HIViAIDS

dd/ infeksi akut organ lain seperti pneumonia, a str o enter itis, int' eksi s alu r an kemih, int'eksi saluran genital, dan infeksi lokallain (sePerti infeksi telinga).

g

Faktor risiko: berpergian ke daerah endemis, lokasi rumah banyak nyamuk dan banak air menggenang, lingkungan baru banjir, jarang menggunakan alas

Beniolan payudara

kaki, Kupu., pertama kali muncul, dan di mana? Bagaimana dan beraPa lama benjolan membesar? Apakah terdapat nyeri? Apakah puting Pernah mengeluarkan cairan? Bagaimana hubungan benjolan dengan siklus menstruasi? Apakah saat ini sedang menyusui? Cara menyusui saat ini? Penurunan BB, demam, nafsu makan

Onkologi Fibroadenoma mamae

(FAM) Fibrokistik Kanker payudara dd/ berdasarkan penYebab lain m astitis, br ea st eng or g ement

menurun? Riwayat keluarga tentang keganasan

.tgrl*-'r:i&.sat'::,:-*s$ tq::!q*j"t-he$"::gl:*.r:"irttit,#.,:$slid::;;$r--jg-f*:k}r

Sepeti pada kasus-kasus yang lain, pemeriksaan fisik dimulai dari hal umum meliputi keadaan umum dan tanda vital. Perhatian khusus pada tanda vital, d"-"rn merupakan keluhan yang sering dari keadaan infeksi, sehingga

pengukuran suhu tubuh tidak boleh dilupakan. Pada keadaan anemia defisiensi besi, beberapa. hal yang cukup diagnostik dan dapat ditemukari antara lain koniungtiva pucat, atrofi papil lidah dan koilonikia (kuku sendok).

!$rii.,ll,l ':1i !i:t:':

::7 ,:

lUili

:::7 I

Lltf.ril

litsx

Pemeriksaan keleniar getah bening iuga hal yang penting sebab pembesaran sering meniadi hal yang menandakan kasus hematologi, keganasan (leukemia), serta kasus infeksi secara umum. Perabaan perlu dilakukan secara sistematis di sekitar wilayah kepala leher (atau inguinal pada kasus tertentu)' Agar sistematis, perabaan dapat dimulai dari submental lalu ke submandibula, jugular chain (anterior dari m. sternocleidomastodieus), lalu ke posterior triangle (posterior dari m. sternocleidomastoideus), menuju ke postaurikular dan preaurikular, lalu terakhir ke supraklavikula' Untuk kasus kecurigaan Pada

58

:.;i,lilE

jlsffi;;=

::?liL#i;:

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE keganasan payudara, kelenjar getah bening aksila dapat diperilsa pemeriksaan fisik payudara untuk lebih lengkap).

(ihat

bab

Pemeriksaan kardiovaskular perlu dilakukan. Pada kasus anemia (terutama anemia berat), dapit terdengar bising jantung sistolik akibat peningkatan curah jantung sebagai kompensasi anemia pada pasien. Pemeriksaan abdomen bermakna pada kasus hanatologi, terutama anemia. Anemia karena dugaan talasemia dapat diperkirakan apabila terdapat pembesaran organ (splenomegali dan hepatomegali). Sementara itu kasus infeksi malaria juga dapat mengakibatkan splenomegali. Untuk kasus leptospirosis, jangan lupa untuk melakukan pemijatan terhadap m. gastrocnemius. Pada umumnya pijatan terhadap otot ini menimbulkan rasa nyeri.

ffi*r,-**;h*r;

*;"e

Fff$t{.rej**r; i,.*sms ?:*mq*t*f *g* -
Panel

Hb, Ht, Leukosit, Hitung |enis/Diff

Hematologi

Studi besi

Count,

l rombosrt MCV, MCH, MCHC Morfologi/gambaran darah tepi Retikulosit Serum Iron (SI) Total lron Binding Capacity (TIBC) Saturasi Transferin DBD: IgMiIgG anti-dengue, NSr

/

iron stuilg Panel infeksi

Malaria: hapus darah tipis dan tebal, rapid diagnostic test (RDT)

Leptospirosis: IsM/IeG anti-leptospira

H*t*rxx,tpi$mm

klfu s*sffi

$:

$

ffi tH*

hffi

ludi&*$i t. 2. ). 4. 5. 6.

si * md*€rakfu es ,-

Pasien Pasien Pasien Pasien

dengan penurunan kesadaran (GCS < 8) dengan kemungkinan aspirasi dengan kemungkinan obstruksi jalan nafas dengan usaha nafas yang tidak adekuat

Apnea Pasien yang memerlukan anestetik umum

$.**:.:.*3x$l k a*r r+le*{,

r. 2. j. 4. Lr-rrr.!,!*.rd!

r@

r.

2.

Traumamaksilofasial Kecurigaan cedera servikal Kontraindikasiabsolut Fraktur laring I raf

3

I !aar.!

tr e!?{r\$

). r l/,!

1

Penilaian derajat kesulitan intubasi fnOt0(dlh Ventilasi dan oksigenasi yang optimal

59

ScOr{

F


Kosongkan isi lambung Obat analgesia,.pedasi, amnesia, pelumpuh otot (sesuai kebutuhan) g b"gbhlbot1.]rS Fe nl-,c,rrzrrl P l

). 4.

l-)

t

Skor Mallampati ,'i ..'!-, l:

./\ , ,.-**:*- \ .'l':J-"**!.:-\.

t,:: ili,l---*--',\)li .

':.1

1,

r-l i

'.t'* d&E'lli

i1^,"-'"r4(...Y \r"l! !.!

r\'r \

il ::i: ii l irl

. .

.

:

K ::.:r-: i i

i;:

:,r.

j.

o o

/

i.t

+];t i

Anamnesis : Riwayat kesulitan intubasi Pemeriksaan Fisik

o o o o o

Buka Mulut Pergerakan rahang

Inspeksi bagian dalam mulut Pergerakan C-Spine

Mallampati

PemeriksaanRadiologi

.t....i..1:.n.1.1.1...1.1..i..+L1f..j.l-'.r-S..+.i.:.f-.1.1..f}r:l.r'

o

*,,,

i J!

i?

"5 r.(-&sr-rrl-.1j..+:-54.!:j4

Premedikasi o Fentanyl: I - z pg/Kg IV bolus o Lidocaine: I.5 mg/Kg IV bolus

Induksi

o Propofol: z-7 mglKg IV bolus Pelumpuh otot o Succinylcholine: o3 - zmglKg IV bolus o Rocuronium: o.6 - r mg/Kg IV bolus

ilrti3q:1 ik;rr i 1*rt.u b#gi il $dqrt r,i ker*

Saat Intubasi

Saat ekstubasi

Trauma,

Trakeomalasia, Kesulitan ekstubasi, Aspirasi isi lambung Obstruksi jalan nafas,

Perdarahan,

Fraktur/subluksasi C-Spine, Aspirasi isi lambung, Emfi sema mediastinum/pneumothoraks, Falls route

60


Selama terintubasi Perubahan posisi ETT Obstruksi jalan nafas Aspirasi isi lambung

Pasca ekstubasi

Kerusakan neryus Sakit tenggorokan Paralisis pita suara Edema glotis Perubahan suara

Ruptur trakea/brunkus

;,-;; bilahnya)

,"" raringoskop dengan ;;";;;; ) sambungkan dan periksa apakah

berfungsi dengan baik dan sumber cahaya adekuat.

T: tube (ETT, persiapkan nomor 7 serta setegah ukuran di atasnya dan dibawahnya

)

i. \ \.

.

i

\;i.,

-

il..:.,, :.. 'ai

j-1 ' -. 4".-./a

z

-':r\

.:....

, -. /\!,. - .. t.

\\/ ,>"-;r.

,

\i

.i:

ii

l.; rg-t;*hl

2. 1. 4. i. 6. 7. 8. g. Io.

II.

Posisikan pasien supinasi. Pada keadaan trauma kepala dan leher harus dipertahankan dalam I garis lurus (in-line immobilization) Persiapkan alat Cuci tangan dan pakai sarung tangan Operator berdiri di bagian kepala tempat tidur. Tempat tidur posisi datar. Memegang laringoskop pada tangan kiri Preoksigenasi 3o detik dengan oksigen Ioool0. Kemudian ventilasi selama 3o detik menggunakan bag balve mask Lakukan penekanan pada krikoid untuk mencegah aspirasi. Apabila pasien sadar lakukan induksi dengan pelemas otot. Bersihkan rongga mulut dari cairan/benda asing. Bila perlu gunakan suction. Buka mulut pasien perlahan dengan tangan kanan menggunakan cross finger technique (ibu jari tangan kanan ditempatkan di depan gigi bawah mandibula dan jari telunjuk di depan gigi atas maksila). Masukkan laringoskop ke dalam mulut Posisikan lidah pasien ke sisi kiri dorong hingga mencapai posisi yang tepat. Posisi yang tepat: a. Bilah lurus di bawah epiglotis b. Bilah lengkung dimasukkan ke dalam vallecula epiglotica di atas

epiglotis

Iz.

Visualisasikan pita suara dan pembukaan epiglotis

r). Dengan tangan kanan masukan

pipa endotrakea melalui pita suara

dengan lembut

14. Angkat stylet dan laringoskop dengan hati-hati. ETT dipertahankan pada posisinya ry. Kembangkan balin untuk menciptakan sekat

61

l

.--

S: suction

r.

...,

,

-4 t' ' -'l'

C: connector (mandrain)

!

,.*: ''r:ij.J

\ "-. \ .:-*.

'-ln

\ -/-\ ".--

I: introducer (stylet)

,r1i a.

1i

i'"'"i-ii

\-i,/\:\ .' '\-,i-.: ;.. t '' ' iit-,;.,/ 'r:,iti.';..

T: tape (Plester)

-/

"-,:j.)

,\*..

6,5 dan7,5)

A: airway (oropharyngeal airway/OPA)

1;;;

,.'i:'{i:'

tlr

- " ,'a,,.r,r.

..,.


jangan terlalu lama membiarkan pasien tanpa ventilasi. Usahakan melakukan intubasi dalam r kali

I6.Lepaskan tekanan pada krikoid

lT.Lakukan ventilasi dengan kantung udara pada pasien dan perhatikan gerakan simteris

pada dinding dada. Auskultasi pada lima titik

untuk memeriksa masuk/tidaknya

udara (epigastrium, apeks paru kanan, apeks paru kiri, intubasi gagal dilakukan dalam lobus bawah paru kanan, dan lobus bawah paru waktu tersebut, pasien harus kiri). Periksa adanya pengembunan pada pipa segera mendapat ventilasi dengan endotrakea saat pasien ekshalasi. kantung udara sebelum usaha IS.Fiksasi posisi pipa endotrakea intubasi kembali dilakukan. dengan plester pada posisi setinggi bibir. rg.Rapikan peralatan dan buang sampah di tempatnya zo. Cuci tangan

menahan nafas. Jika t puyu

.:* r t*fl#Il{H# t lltfW5 '*sny***iE +*E ! g.Jf rsx" ^*? :/:;

.\.#E,trr

fi

I.

Periksa kelengkapan alat, cuci tangan dan kenakan handschoen.

)

Persipakan cairan infus: gantungkan cairan infus, kunci selang infus, tusukkan infus set. Buka kunci selang infus dan arahkan selang ke atas, sampai cairan mengalir dan tidak ada udara di selang infu. Kunci kembali selang infus. Cari lokasi vena, pasang duk / kain pengalas. Raba vena target, pasang karet pembendung proksimal. Disinfeksi permukaan kulit yang akan ditusuk. Tegangkan kulit, tusukkan kanul dengan mandrain ke vena dengan posisi yang tepat, Mandrain dicabut perlahan sambil kanul dimasukkan. fika sudah masuk yakin posisi kanul telah masuk, tarik mandrain keluar. Lepaskan karet pembendung vena, lalu sambungkan selang infus ke kanul. Buka kunci infus, dan pastikan tetesan aliran mengalir dengan lancar. Jika lancar, tutup kembali. Lakukan fiksasi dengan baik. Buka tetesan infus sesuai dengan kebutuhan. Rapikan alat.

). 4. 5.

6.

7.

8. 9. IO.

II. 12.

'{

n $

**i:,".8-***

-il

$,*:*it***" "--*"";J

l*..**s*t**l

"* iF*

**6."-E-..*1 '**"'*** -;l'

imff*ks$ H,;:islu.--ac_si:ti*ri*:f!+t"*l,isrL:.rt.i

r. 2. 3. 4.

Faktor risiko anemia defisiensi bqsi antara lain faktor diet yang kurang mengandung daging, banaak konsumsi teh setelah makan, peld3rahg4 me n a h un, oan EEFs truiil]-p""Sgrr"r" .ba, p"r akit dan/atau iqMr-iamu dapat meningkatkan risiko radane lambqng dan menyebabkan perdarahan menahun. Pengobatan anemia dengan menggunakan preparat besi. Rasanya ng saluran kurang enak d-an-Eiiyak efek samping, terutanif-e

F-rry"rupu., besi terbaik adalah jika diminum s@!um makan, namun efek samping bertambah.

62

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE preparat besi setelah makan mengurangi efek samping' namun penyerapan kurang optimal sehingga dapat diberikan y!!gm!g1Q untuk meningkatkan penyerapan.

5. Minum

6. Dengan demikian zat asam seperti buah ieruk dapat meningkatkan oenvlraoafivitamin C. g+ta sudah membaik, pengobatan perlu diteruskan untuk Wiiauprin 7. mengisi

'#svaetmk*$c7#i

cderle-lesi

{.$i

yang sempat berkurang.

i+?#*utg **s'rx'*'g#(
$ra$:.: . -

*

Obat dan Dosis

Keterangan tambahan

Anemia defisiensi besi

Sulfas ferosus 1x)25 mg tab

Malaria

Artemi.sinin

)25mgFe-sulfat = 65:mB Fe elemental Penyerapan terbaik saat perut kosong, namun efek samping (mual, muntah) menjadi dominan. Alternatif: berikan setelah makan dan juga berikan vitamin C untuk meningkatkan penyerapan. Efek samping laiw heartburn, konstipasi, dan BAB hitam. Primakuin kontraindikasi anak
K':ndisi

C-l bln .t[q 7- ll = l/" 1^ t*q 1 I

5-9.2

Leptospirosis

[\)

-lg.

Combtnqtron

)tS th

Therapy (ACT)

P. falciparum: ACT 3d + primakuin Id P. uivax/ovale: ACT 3d + primakuin I4d P. malariae: ACT Doksisiklin 2 x Ioo

?r, mo

Ampisilin4xlgram IV

$Effiqilxsfi kmsars Seorang perempuan,z5tahnn, datang dengan keluhan mudah lelah.

l. 2. 3. 4. 5. 6.

Lakukan anamnesis pada pasien. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji.

Tentukan diagnosis dan diagnosis banding, lalu sampaikan kepada penguji. Tuliskan resep dan serahkan kepada penguji. Lakukan edukasi kepada pasien terkait masalah kesehatannya.

Cek Tueas Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanvakan pekeriaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama

\Q

Kontraindikasi untuk anak Kasus leptospirosis berat membutuhkan terapi injeksi penisilin (e.g: ampisilin)

mg kaps

3

l"t,tn I rl q rcE eok,ttra

|awaban Ny. Metlu, lg tahr.,

lbu rumah Badan terasa mudah lelah 6

63

bulan yang lalu

r

tr^'ar


Faktor yang memperberat

Mencuci pakaian, kerja rumah tangga sehari-

hari Tidur

Faktor yang meringankan Nafsu makan Poliuria, polidipsia, p'olifasia

Nafsu makan biasa saia

Disanskal Setiap malam tidur jam iam 5 pagi

Istirahat malam Demam, keringat malam

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Sesak napas

Penurunan berat badan Penglihatan Keluhan terkait iantung Keluhan terkait abdomen

Io malam, bangun

ada ada ada ada masalah ada nyeri dada, tidak berdebar-debar

Tidak ada perut begah, kembung, nyeri perut, tidak ada perubahan pola BAB

Menstruasi 8 hari baru bersih, setiap kali menstruasi darah keluar "cukup banyak", ganti pembalut 3-4 kali setiap hari. Nyeri

Riwayat menstruasi

menstruasi ada, namun

tidak

sampai

mengganggu.

Riwayat konsumsi obat-obatan Riwayat pengobatan

Tidak ada konsumsi obat-obat maupun jamu Pernah konsumsi vitamin penambah stamina, namun tidak ada perbaikan Tidak ada yang signifikan Tidak ada Tidak ada riwayat penyakit darah dalam keluarga. Riwayatyang lain tidak signifikan. Pasien makan zx sehari, pagi dan malam. porsi dirasakan biasa saja, sering makan sayur. Pasien menghindari konsumsi daging dan ikan karena takut terkena kolesterol. Pasien juga gemar minum teh setiap kali makan. Pasien adalah ibu rumah tangga, bekerja sehari-hari mengurus rumah. Tidak pernah merokok/konsumsi alkohol. Pasien jarang berolahraga, namun aktivitas fisik di rumah cukup tinesi. Menikah,: dengan r orang anak. Saat hubungan dengan keluarsa baik.

Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat alergi Riwayat penyakit keluarga

Riwayat diet

Riwayat pekerjaan Riwayat merokok/alkohol Riwayat aktivitas fisik Riwayat keluarga

Melakukan rangkuman dan transisi ke pemeriksaan fisik

Mencuci tangan sebelum melakukan PF

Menilai status generalis, termasuk dan TB dan tanda

vital

BB


TD rzol8o, HR 9ox/menit, RR zzxlmenit, suhu afebris Terutama PF mata, KGB, THT (rongga mulut), jantung, dan abdomen, serta melihat ekstremitas (kuku) Tampak sakit ringan,

Mencuci tangan setelah melakukan PF

Meminta hasil pemeriksaan penunjang

Hb 9,5 gldL; Ht 7oo/o; Leu 6.ooo; Tr zz1.ooo. MCV 7o, MCH zz, MCHC 28, gambaran darah tepi: kesan anemia mikrositik 64


hipokrom, dengan anisositosis

Menentukan diagno dan diagnosis banding Meresepkan obat secara tepat dengan penulisan resep yang tepat Melakukan edukasi kepada pasien

dan poikilositosis, banyak ditemukan sel pensil. Tidak ada sel target. Studi besi tidak dilakukan karena keterbatasn biaya. Diagnosis kerja: anemia suspek defisiensi besi

Misal: sulfas ferosus ) x )25

Viitamin C

mg

3 x I tab

(5o mg), setelah makan untuk meningkatkan penyerapan besi Edukasi terkait anemia defisiensi besi: etiologi, faktor risiko, cara tatalaksana, efek

samping obat Menanyakan apa yang ingin ditanyakan pasien Menjadwalkan kunjungan ulang pasien


Laki-laki,3o tahun Badan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan

mendadak tinggi. Sudah diobati dengan penurun panas namun naik lagi. Keluhan lain

Badan lemas, nafsu makan berkurang. Nyeri kepala. Nyeri otot dirasakan, terutama di otot betis. t hari yang lalu mata pasien terlihat kuning,

BAK sedikit lebih

Riwayat lain

kuning dibanding biasa., jumlah tidak berkurang.: Nafsu makan menurun. Mual ada, tidak muntah. Nyeri perut disangkal. Lingkungan rumah sedang banjir sejak z minggu yang lalu. Membersihkan rumah tidak menggunakan alas kaki. Riwayat sakit serupa dan sakit kuning pada pasien disangkal. Sakit

Laki-laki,18 tahun Demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun dengan pola tidak teratur. |ika demam sampai menggigil. Sudah diobati dengan penurun panas namun naik lagi.

Perempuan,2I tahun Demam sejak 4 hari yang lalu. Demam mendadak tinggi, dan kemarin demam turun namun justru mengaku badan meniai sangat lemah.

Badan terasa lemas dan berkeringat, nafsu makan juga bekurang. Sakit kepala ringan, mata tidak ada keluhan. Kejang dan penurunan kesadaran disangkal. Tidak berdebar maupun sesak napas. Perut terasa tidak enak, terutama di sebelah kiri. BAK biasa,

Menjadi terlihat lebih mengantuk, dan lemas. Kemarin tidak makan karena pasien tidak mau makan. Hidung mimisan, gusi berdarah ada. Muntah darah disangkal. BAB darah/hitam disangkal. Rumple leede test positif.

tidak berkurang maupun menjadi kuning. I bulan yang lalu dari

NTT. Di sana tidak mendapatkan obatobatan pencegah. Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal.

Lingkungan rumah banyak nyamuk. Pernah sakit serupa saat usia remaja, sembuh dengan rawat inap di rumah sakit.

serupa pada anggota

keluarga lain

65


Temuan pada PF

disangkal. Kompos mentis Suhu 38,roC

Kompos mentis Suhu 38,3oC Abdomen: splenomegali

Tidak ada pelnbesaran KGB Injeksi konjungtiva (+) Abdomen: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ Nyeri tekan pada otot gastrocnemius bilateral Dx dan dx banding

Tindak lanjut

Sz-S3.

37,2

Leptospirosis

Malaria akibat

dd/ hepatitis viral akut dd/ infeksi viral dan bakterial lain

falciparum dd/ leptospirosis dd/ demam tifoid

DPL SGOTiSGPT,

DPL

Demamberdarah

P.

dengue

dd/ demam dengue dd/ infeksi viral lain Hb awal

SGOT/SGPT,

bilirubin

lJreum, kreatinin Elektrolit Kultur darah, serologi anti-leptospira

lJreum, kreatinin Eketrolit Rapid test malaria Sediaan darah tebal/tipis malaria: gambaran

Untuk dd: rapid test malaria, tifoid

accole (+)

16,

HtAwal

48o/o,Tr awalTT.ooo DPL, serial untuk memantau kadar Hb. Ht, dan Trombosit Serologi dengue

(IgM/IgG antidengue)

It

2

7

Doksisiklin2xloomg Suportif

ACT 3d + Primakuin td Suportif Edukasi tentang penyakit malaria, cara pengobatan, dan cara iiencegahan di kemudian hari

Edukasi tentang higiene personal, cara penularan leptospira, faktor risiko yang ada pada pasien

-

L

Abdomen: Hepatomegali Tes Rumple-Leed (+)

bilirubin

Tatalaksana

Somnolen - Apatis TD roo/8o, HR 9ox/menit, nadi kuat dan teratur, RR zox/menit, suhu

ferbatl.alr Carlar, tAN[Lc4( ritrrr d, fu

z

,Yr,,

V

Sorn

l"l n hertol^"p

dtn^ q 'b ldw 9q5uui t^l,nir lotr

2,-bhr httotrr

.

|

br-sl dihn

Rawat inap

Terapi cairan

sesuai

perhitungan WHO Suportif Edukasi tentang penyakit, faktor risiko, modifikasi faktor lingkungan untuk preventif di kemudian hari. J,

h-E

'.1*,1@

B'r: lS-t1oig

: S nt l9k

Wb

hb >,.10lz 3nt ltgwe u rJ'rK t0$) ^0 z 1-4L I

n311

l+n0!dl

It

- 2c rnl /hLl FL /l"n r hlc d - nh[.''tilvlxtt an,uldn se\drnd

Irloid

'rc

no x 3o 66

,-o

-

"nt

tnQh,l

'

*\ )tqri

^, bDl:1 py6

/kg


Metabolik - Endokrin *awq4e*H

tu\i;!.ssd

t

|angan lupa untuk beri tanda cek

(r;


Pendekatan klinis terkait masalah metabolik - endokrin

Obat-obatan terkait di bidang metabolik - endokrin Simulasi kasus 6ztt,.
(o,ttc,trg

mellitus

/

I.

Diabetes

)

Dislipidemia Komplikasi akut diabetes mellitus

3.

4. 5.

Hipertiroid Hipotiroid

ffi*xrdwk**are

f.tJfl

'.

: ' tP[r]'"if - l>eto osa

/

fu"*$w!s **rfum$B rE"I#$#Effi$t

l,ffi#qffi**S$k - **sg*krsm

Anamnesis berangkat dari keluhan utama yang disampaikan oleh pasien. Untuk semua keluhan utama, jangan lupa konsep utama anamnesis umum. Temuan awal Badan lemas

Anamnesis khas

vs lemas neurologi Endokrin: poliuria, . polidipsia, Bedakan lemas "fatigue" polifagia;

Kemungkinan diagnosis Endokrin DM Hipotiroid

kesemutan;

penunrnan/kenaikan BB yang tidak dd/berdasarkan sisten organ jelas; benjolan leher; intoleransi dingin; lain konstipasi; kulit kering sleep deprivation, depresi,

Psikiatri: kualitas tidur; mood;

pengalahgunaan obat, anemia,

konsumsi

gagal jantung, TB paru,

obat-obatan

Hematologi: riwayat makan, riwayat

perdarahan saluran

GI,

riwayat

perdarahan menstruasi

Infeksi: batuk; batuk darah;

sesak

napas; keringat malam

fantung: berdebar-debar; kaki bengkak Penurunan berat badan

Tanyakan tidak diinginkan

vs

diinginkan

Endokrin: poliuria, polidipsia, polifagia; kesemutan; gangguan penglihatan; mata menonjol; jantung berdebar-debar; banyak berkeringat; tidak tahan udara panas; GI: nafsu makan; sulit menelan; diare; nyeri ulu hati; perubahan pola BAB; BAB berdarah

Infeksi: batuk; batuk darah; napas; keringat malam

67

sesak

Endokrin DM Hipertiroid dd/ berdasarkan sistem organ lain

anoreksia nervosa, bulimia neruosa, infeksi kronik (TB paru), keganasan

r' OSCE: PADI SURVIVAL STYLE

Onkologi: demam tidak terlalu tinggi; badan lemas; benjolan leher Endokrin: gangguan penglihatan; mata menonjol; banyak berkeringat; tidak tahant udara panas; penurunan berat

fantung berdebar-debar

Endokrin Hipertiroid

badan

dd/ berdasarkan sistem organ lain serangan panilg gangguan

Psikiatri: mood, gejala serangan panik, gejala gangguan cemas menyeluruh, gejala fobia fantung: nyeri dada; sesak napas; keringat dingin

Melaporkan hasil pemeriksaan kelenjar tiroid:

cemas menAeluruh, gangguan

fobia, spektrum

angina

pektoris stabil - acute coronarA sundrome, aritmia

.,,.,1..! ".;", j**t**l:l..j.jj

Terdapat pembesaran pada regio colli anterior (leher depan), yang bergerak dengan penelanan.

Pemeriksaan fisis kelen;'ar tiroid dan klinis lain terkait gangguan hormon tiroid:

Pembesaran simetris(difus) I

Informed consent, cuci tangan sebelum memeriksa

noduler, jumlah tunggal/multiple, dengan ukuran x cffi,

pasren.

konsistensi

lunak/kistik/keras, batas tegas/difus, nyeri tekan/tidak nyeri tekan, dengan kulit dan jaringan lunak di sekitarnya kesan baik.

Minta pasien duduk dan sedikit ekstensi kepala. INSPEKSI dari depan pasien.

Berdiri di belakagn pasien, lakukan PALPASI region tiroid sambil meminta pasien melakukan gerakan menelan.

AUSKULTASI regio tiroid untuk mendengarkan bruit. INSPEKSI lain: ekspresi wajah, mata (eksoftalmus), ekstremitas (tremor, minta pasien untuk meluruskan kedua lengan ke depan, bila perlu letakkan kertas di antara kedua tangannya), refleks (patella), kulit (basah, kering), miksedema.

PALPASI lain: nadi (ireguler/regular pada kondisi hipertiroid). Sx a.ffi

Kondisi DM

Dislipidemia

Hipotiroid Hipertiroid

m

$s"*ts#fl s

F?

A

Wwsz*n

w *ta i**

$

*

fu

kemungkinan terdapat atrial fibrilasi

- *md*kr9

Obat

m

Keterangan tambahan

Metformin )x5oo mg tab Glibenklamid rx5 mg tab Acarbose 3x5o mg tab Simvastatin rxlo mg tab Levotiroksin Ix5o mcg tab PTU 3x5o mg tab Propanolol3xro mg tab

58

Minum 3o menit sebelum makan Minum bersama suapan pertama Minum malam hari


ffis**rkss? kfuaxsxs ffi$ltesk *<***xs #frmfu***s xr*i$*t*es

.

Edukasi tentang penyakit DM, diagnosis, faktor risiko, tatalaksana, dan

komplikasi Perencanaan makan DM: karbohidrat kompleks dan serat, biasakan makan pagi - serta ajarkan menghitung kebutuhan kalori dengan rumus Broca (BB idaman adalah [TB - roo] o 9oo/o) - tidak perlu dikali 9oo/o apabila Lk <16o cm dan Pr_
.

. .

Komplikasi akut DM: hipoglikemia, KAD, HHS; kronik stroke,

'

"FE$

n Bs-{

retinopati, kardiovaskular, nefropati, disfungsi ereksi, neuropati.

t$}l

.t' :3"t

E"E

i

Seorang perempuan, 28 tahun, datang dengan keluhan badan lemas.

t. z. ). 4.

Tentukan diagnosis dan diagnosis banding, lalu sampaikan kepada

i. 6.

penguji. Tuliskan resep dan serahkan kepadapenguji. Lakukan edukasi kepada pasien terkait masalah kesehatannya.

Lakukan anamnesis pada pasien. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji.

Cek Tugas

)awaban

Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanyakan pekerjaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama Faktor yang memperberat Faktor yang meringankan Nafsu makan

Ny. Anita, 5r tahun Akuntan publik Badan terasa lemas 8 bulan yans

lalu

Bekerja berat

Istirahat Nafsu makan bertambah, jumlah nasi lebih banyak dibandingkan biasa Sering haus, cepat lapar dan porsi makanan bertambah Sering terbansun untuk BAK Tidak ada Tidak ada Ada, sejak 6 bulan yang lalu turun sekitar 5 ks Tidak ada masalah Tidak ada nyeri dada, berdebar-debar Tidak ada perut begah, kembung, nyeri perut, tidak ada perubahan pola BAB Tidak ada kesemutan, tidak ada kelemahan otot

Poliuria, polidipsia, polifagia Istirahat malam Demam, keringat malam Batuk Penurunan berat badan Penglihatan

Iantung Abdomen Neurologi

69


Minum vitamin tambah darah, namun

Riwayat pengobatan

tidak ada perbaikan Tidak pernah

Pernah mengecek gula darah sebelumnya Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat alergi Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada yang signif kan Tidak ada

Ayrh pasien menderita kencing

manis, 6o tahun. sudah meninggal saat ia berusia Ibu oasien sehat.

Makan tidak teratur, porsi

Riwayat diet

banYak.

Makanan favorit makanan manis, banyak mil, minum teh dan k Pekerjaan memaksa pasien untuk banyak n komouter. duduk di Tidak pernah merokok/konsumsi alkohol. Pasien jarang berolahraga, malas berjalan kaki. Menikah, dengan 2 orang anak. Saat ini keluarea baik. hubunsan den

Riwayat pekerjaan Riwayat merokok/alkohol Riwayat aktivitas fisik Riwayat keluarga

Melakukan rangkuman dan transisi ke meriksaan fisik Mencuci tansan sebelum melakukan PF Menilai status generalis, termasuk BB dan TB dan tanda vital

Tampak sakit ringan, BB 8o kg, TB 16o cm -

TD t3ol8o, HR 8oximenit, RR zoxlmenit, suhu afebris

Terutama PF iantung,

Melakukan PF yang relevan denganlege

abdomen,

ekstremitas (pulsasi ekstremitas bawah), dan neurologi (refleks, sensasi ekstremitas

artis

bawah)

Mencuci tansan setelah melakukan PF Meminta hasil pemeriksaan penunjang

Hb

lc-3lLeu Sooo/Tr 33).oooiGDP

nl

GDzPP z

diabetes mellitus tipe

Menentukan diagnosis dan diagnosis bandine

Diagnosis

Melakukan edukasi kepada pasien

Mencakup 4 pilar penatalaksanaan DM: (t) tentang DM; (z) makanan; G) aktivitas fisik;

obesitas

dan (a) farmakoterapi

Menanyakan apa yang ingin ditanyakan pasien

Meniadwalkan kuniungan ulang pasien

Identitas dan

keluhan utama

Keluhan lain

Perempuan, S8 tahun Badan lemas sejak 4 bl yang lalu, dirasakan sepanjang waktu, diperberat dengan aktivitas, membaik dengan istirahat. Keluhan pertama kali. BB naik 5 kg dalam 3 bulan, tidak tahan

Perempuan,ST tahrw

Jantung berdebar sejak z bulan yang lalu. Keluhan pertama kali.

Laki-laki,5r tahun Badan lemas sejak r

terbaring lemah, tidak dapat bekerja.

Cepat berkeringat, Tremor, telapak tangan sering diaforesis. 70

hr

yang lalu. Saat ini

OSCE: PADI SU RVIVAL STYLE

ruangan dingin, BAB

basah. BB turun

tanpa perubahan poladiet.

dalam z bulan tanpa

Riwayat bekerja pagi-

perubahan pola makan.

malam, lupa makan namun tetap minum

jarang

4 kg

Diare sesekali. Nyeri disangkal.

dada

obat DM.

Gangguan menstruasi (+).

Tidak

ada

yang

signifikan.

Riwayat DM disangkal. Riwayat sakit jantung sebelunya disangkal.

Riwayat DM (+), sejak

tahun. dengan

3

Pengobatan

glibenklamid

dan metformin, bau t Kompos mentis Nadi 6ox/menit,

Dx

dan dx banding

reguler Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Kulit kering Refleks fisiologis menurun Hipotiroid dd/ DM tipe z

Nadi

rrox/menit, ireguler. Suhu 37,ooC. Leher: pembesaran difus, bilateral, 5x5 cm, batas tegas, bruit (+). Ekstremitas: tremor

Tatalaksana

TD

roo/8o,

nadi

rtox/menit Diaforesis

halus,

Hipertiroid susp. graves disease

dd/ aritmia jantung

Tindak lanjut

bulan terakhir. Apatis-somnolen

Hipoglikemia dd/ ketoasidosis

diabetikum

ddi hiperhidrosis

hiperosmolar

DPL

DPL

ketotik DPL

Panel tiroid Panel gula darah

Panel tiroid Panel gula darah EKG

Levotiroksin

PTU

darah

(terutama GDS)

Air gula per oral

Propanolol 3X\O

71

Panel gula

dd/ non-

i

I

tc(b

dekstrosa IV z fl.

atau


Dermatologi sqw4M$H

bu**4{d

t

)angan lupa untuk beri tanda cek

(r;

Kasus yang sering ditemur

Pendekatan klinis kasus dermatologi Efloresensi dan cara mendeskripsikan efloresensi

Temuan mikroskopik jamur kulit Farmakoterapi kasus dermatologi dan penulisan resep i

Simulasi kasus

Kmsues

I. 2. ). 4. 5.

H*rag $srg*# *{t*waci Infeksi bakterial: pioderma Infeksi jamur: tinea, kandidiasis, pitiriasis versicolor Infestasi parasit skabies, pedikulosis, cutaneous larva migrans Infeksi virus: herpes zoster, varicella Dermatitis kontak iriun, dermatitis kontak alergi I

F*wC*l-.,*:,]*

:".:rr i " k**r.ts

d*t'rnrl;;#ffi8

Sedikit berbeda dengan sistem lain, pada umumnya setelah mendapatkan keluhan utama, pemeriksa akan melihat lesi kulit terlebih dahulu sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut.

Tanyakan fabgl_.*i\o yang berkaitan jika Anda menduga diagnosis tertentu. Sementara itu untuk riwayat pasien, tanyakan riwayat alergi, riwayat pajanan sinar matahari, riwayat kontak dengan bahan-bahan kimia atau kosmetik tertentu, serta riwayat higiene personal.

Riwayat penyakit sekarang untuk suatu lesi mencakup onset timbulnya, lokasi awal (dan apakah semakiil meluas, serta di mana pertama kali timbul jika lesi meluas), bagiamana perubahan bentuk lesi tersebuL apakah terdapat rasa gatal, nyeri, atau mati:'rasa (baal), faktor pemicu, faktor yang, meringankan, pengobatan yang telah dilakukan, serta gejala dan keluhan lain. fangan lupa tanyakan apakah terdapat lesi lain di bagian tubuh yang lain.

Pemeriksaan fisik kulit dilakukan dengan inspeksi dan palpasi. Terkadang diperlukan pemeriksaan berupa penggunaan lampu wood untuk membuat lesi tertentu berpendar. Hf

i

r

r

e sc

ns i d m n {

a s"#

ry}#ffi d *s

f,+ ;"

I

B s i km

lt wym

Deskripsikan jenis lokasi lesi, ienis lesi, jumlah, bentuk, ukursn, batas, uarna,

susunin(koniiqurasi),dafiaisir6GfG"iffi.

-

-

72

-

-

tebturl@-e@W

-


Papul

Makula

Patch

Perubahan warna semata-mata

Perubahan warna semata-mata, lebih besar

dibandingkan makula

*tu*

.

Penoniolandi pemukaan

kulit,

konsistensipadat, uk.
cm

*d$ffi "" aft' "' ".#ffiw

Nodul

Plakat Infiltratberbatas

Penjoniolan di

tegas dengan

permukaankulit, uk

konsistensipadat, ukuran >r cm

ffiw"'

., i*,,.. '+f"=

>I

Cm

'+s*-

; -. . ff

Vesikel

Bula

Pustul

Erosi

Ulkus

Gelembung berisi

Vesikel dengan ukuran >o,5 cm

Vesikel berisi pus

Kehilangan iaringan kulit, tidak melebihi stratum basale

Kehilangan

berbatas tegas,

Bilaberukuran bulamenjadibula

ukuran
hipopion

cairan serosa,

Urtika

Burrow (terowongan)

iaringankulit, melebihi stratum

papilare

Krusta

Likenifikasi

Skuama

Cairan tubuh

Penebalan kulit disertai relief kulit yang makin ielas

Stratum korneum yang terlepas

(serosa hingga

darah) yang mengering di

Diad*ptcsi dcri

A*t*iti*t

permukaan kulit Ac*tlemq *t {-}*rwtat*!*r1y; Pan,}u*rt []r*ktis i\.4*rfoloqi d** T e r*cLnal*r4{ P e n ry iskit {* ilit

.hwn Blrh) S?besar 5ca-t Ukuran: milier, Ientikuler,-futata, numuler, plakat. Lebih baik jika dapat dideskripsikan dengan ukuran eksak, seperti sentimeter

fumlah lesi: multipel vs tunggal

6tvL otqalh dan ind,',rk

Konfigurasi: linear, sirsiner, arsiner, polisiklis, dermatomal, iriformis, {:rifl:"?rybolq korimbiformis \nqYara^ bvlatn&.bir \esi sa{€tlt' Sebaran: regional (satu lokasi saja), universalis (hampir rooo/o tubuh), generalisata (>5oo/o tubuh), bilateral, simetris, unilateral, diskret (lesi tersebar satu-per-satu, ada di mana-mana)

73

u


ilr: r:t*h car:a -Be.&{.[*ghr*-$ik&sjgsl

Pada regio fleksor

Pada regio ekstensor lutut

Pada regio pektoral

bilateral, terdapat

terdapat vesikel eritematosa multipel bergerombol dengan ukuran 2-5 rnm, batas tegas,

plakat eritematosa multipel berbentuk

bulat ireguler, ukuran 5 cm, batas tegas, dengan skuama

tersebar

yang

putih di permukaan atasnya

kiri,

secara

lengan rriakula

kanan, terdapat hiperpigmentasi multiPel berukuran ,-Ioo ffih, batas tegas, dengan susunan Yang tidak beraturan.

dermatomal.

(scaly plaque).

Y*mxxrt

ffi

?

*qvm* kq) pE

B<

-i* r*w

'.*l

r

kqlhat.

.+$#"i

"*l;, .,* ,\ff

*

#

'

@bergerombol

Hifa panjang, bersekat

#**'rux{*$*g

kmrxm s

;.

Pseudohifa dengan blastospora

Kandidiasis

kulit

fr

Keterangan tambahan

Ienis

Antibiotik topikal

.r

Membentuk gambaran "sphagetti and meatball" Infeksi Malasessia furfur atau itriasis versicolor (panu

Infeksi dermatofita atau dermatofitosis (tinea

Fmr*tak*'**v*i:i

$ffif

Mupirocin

2o/o

cream

S z dd appl

Antijamur topikal

Miconazole S zddappl

2o/o

Selenium

cream

sulfida

t,8o/o

obat ini sampai z minggu

shampoo S

Antijamur oral

zx/minggu

Itraconazole zxroo mg tab atau

Antiviral oral

Griseofulvin zxtz5 mg tab Asiklovir 5 x 8oo mg (r tab =

arrtiprr*it

Permetrin

ro/o

atan Jo/o

Pemberian sampai batas lesi sejauh I-2 cm agar memastikan eradikasi jamur. Tinea ditatalaksana dengan

cream 74

lesi

menghilang (umumnya minimal zminggu) Terutama jika lesi luas, atau lesi di tempat yang tidak dapat digunakan obat topikal (misal: rambut) Kasus untuk herpes simpleks: 5 x zoo ms tab t% untuk pefikulosis kapitis


S u.c

5%

untuk skabies, diaplikasikan ke

seluruh tubuh kecuali leher ke atas

malam hari, biarkan sampai esok

topikal

S

z dd

appl

Clobetasol propionat

cream S r dd appl Emolien/pelembab

o,o5Vo

Ureazoo/o t dd appl CTM + mg tab

S

Antihistamin oral

Sjddtabl

hidrokortison saja. Efek samping: atrofi kulit, striae, sistemik jika penggunaan banyak dan pada kulityang terbuka Pelembab kulit, terutama untuk drq skin dan dermatitis atopi Dosis anak: o,I mg/kgBB/kali,

lxlhari Efek samping: mengantuk.

.llld'EESii{Sb! +{*tr:+X}

Seorang laki-laki, z9 tahun, datang dengan keluhan gatal di lipat paha sejak z minggu yang lalu.

I. 2. 3. 4. 5. 6.

Cek

Lakukan anamnesis pada pasien. Sebutkan deskripsi efloresensi dan sampaikan kepada penguji. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding, lalu sampaikan kepada penguji. Tuliskan resep dan serahkan kepada penguji. Lakukan edukasi kepada pasien terkait masalah kesehatannya.

Tugas

|awaban

Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanyakan pekeriaan pasien Keluhan utama

Tn. Vino, z8 tahun Mandor proyek Gatal di kedua lipat paha z minggu yang lalu

Onset keluhan utama

Lipat paha Semakin membesar, hingga saat ini Ya, terutama saat berolahraga Tidak Tidak Sedang sibuk mengawasi proyek besar, cuaca panas dan berkeringat Tidak ada Belum Tidak ada Mandi hanya pagi hari, karena kerja di proyek sampai sore-malam tidak mandi malam hari Pakaian proyek, ketat dan panas, tidak menyerap keringat Tidak Sebelah kiri, terasa berdenyut seperti nyert pada mata kirinya Belum pernah DM disangkal, yang lain tidak a4g fgng

Lokasi awal

Progresif Gatal Nyeri Baal

Faktor yang memicu Faktor yang meringankan Sudah diobati

Keluhan di baeian tubuh yans lain Riwayat kebersihan diri

Riwayat berpakaian Riwayat bertukar alat personal hiqiene

Riwayat sakit serupa sebelumnya Riwayat penyakit sebelumnya

75

r i


Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat

signifikan Tidak ada Tidak ada yang signifikan Tidak ada yang signifikan Mandor proyek, saat ini sedang sibuk Merokok, r bungkus/hari sudah zo tahun. Alkohol tidak ada. Di hari libur pasien suka lari pagi. Menikah, dengan 3 orang anak. Saat ini hubungan dengan keluarga baik.

alergi penyakit keluarga diet pekeriaan merokok/alkohol

Riwayat aktivitas fisik Riwayat keluarga

Melakukan rangkuman dan transisi ke pemeriksaan fisik Mencuci tangan sebelum melakukan PF Menilai status generalis, termasuk BB dan TB dan tanda vital

Tampak sakit berat

- TD rzol8o, HR

8ox/menit, RR zoxlmenit, suhu afebris

Melakukan PF yang relevan dengan lege

Mendeskripsikan dengan tepat:

artis

lesi

Pada regio cruris bilateral, terdapat plak eritematosa berukuran plakat, berbentuk

bulat ireguler, batas cenderung tegas, dengan tepi lesi yang lebih aktif dibandingkan bagian lain (central healing).

Mencuci tangan setelah melakukan PF Meminta hasil pemeriksaan penunjang

KOH: ditemukan hifa sejati, panjang, dan bersekat Diagnosis kerja: tinea kruris dd/ kandidiasrs

Menentukan diagnosis dan diagnosis bandine

kulit Edukasi tentang penyakit, higiene personal, pakaian yang menyerap keringat, dan cara penggunaan obat.



Menentukan kapan waktu untuk kuniugan ulang

76


dq#$*li$, Identitas dan keluhan utama

Keluhan lain

Kffis$.$5

Anak laki-laki, rr tahun

Rambut rontok sejak

2

minggu yarlf, lalu

Perempuan,3l tahun Borok di kaki sejak hari yang lalu

Laki-laki,5z tahun 1

Lenting berair

di

punggung belakang sejak kemarin

Gatal pada tempat yang rontok (+), terutama jika berkeringat. Nyeri tidak ada. Baal tidak ada. Lesi

bekerja di hutan, terkena ranting-

Lenting terasa nyeri dan panas. Lesi kulit lain

ranting pohon. Lesi kulit lain disangkal,

disangkal.

kulit lain disangkal.

pasien

tidak

menggunakan

alas

kaki waktu bekerja. Riwayat serupa disangkal.

Riwayat Riwayat serupa disangkal. Higiene personal:

Riwayat penggunaan "pil hijau" setelah

mandi rx/hari karena sulit air di daerahnya. DM disangkal.

mendapatkan informasi dari temannya. Pernah cacar air waktu kecil. Riwayat serupa disangkal.

Ektima

Herpes zoster

dd/ impetigo bulosa Pewarnaan gram

dd/ dermatitis venenata Uji Tzanck (tidak rutin)

Kompres KMnO4

Acyclovir 5x8oo mg oral NSAID oral

Temuan pada PF

Dx dan dx banding Tindak lanjut Tatalaksan a

Identitas dan

keluhan utama

Keluhan

lain

Tinea kapitis ddi alopesia areata

uii KoH Griseofulvin oral Selenium sulfida shampoo Higiene personal, jangan menggunakan handuk/pakaian bersama Laki-laki, 18 tahun Baal di kulit lengan bawah kanan seiak 3 bulan yang lalu

Gangguan perubahan

saraf,

wajah

terbuka '

Antibiotik topikal Higiene personal

Laki-laki,

zr

Gatal di

tahun

pergelangan tangan sejak 3 hari yang lalu. Gatal memberat di malam hari.

Lesi

kulit

Laki-laki,33 tahun Gatal di sekitar pusar sejak

I minggu yang

lalu.

Keluhan muncul saat baru ganti ikat pinggang

dengan kepala

ikat

Iain

pinsqans berbahan nikel. Lesi kulit lain disangkal.

kos

Riwayat

disangkal.

disangkal. Lesi kulit lain disangkal.

Riwayat

Ayah pasien

penderita

Riwayat tinggal di 77

alergi

(+),


lain

kusta. Higiene personal baik. Riwayat pajanan-

sinar matahari

dalam

batas normal.

(+), teman satu kamar

kos terlebih

dahulu punya keluhan yang sama, dan belum berobat.

terutama makanan laut. Riwayat pajanan dengan bahan-bahan kimia tidak ada. Riwayat seperti ini sebelumnva disanekal.

L

Baal

(+)

pada

pemeriksaan sensori

Dx dan dx banding

Morbus hansen tipe PB

Skabies

D erm

atiti s kontak

al erg

i

dd/ dermatitis kontak


pascainflamasi

alergi

iritan

dd/ pitiriasis versikolor


dd/

hipopigmentasi

iritan Tindak laniut Tatalaksan

Pemeriksaan skin smesr

a

MB:

Regimen

pengobatan

Rifampisin

rx6oo mg/bulan Dapson IxIoo mg/hari

Pemeriksaan

Tes alergi (patch test)

mikroskopis Permetrin 5% krim Teman harus diobati Seprai, bantal harus dicuci dengan air

Hidrokortison cream Hindari pajanan terhadap benda yang

panas

7a

sama


Gftalrnclogi -n

ffi#Y&ii {#Hg{$

t

|angan lupa untuk beri tanda cek (;; Kasus yang sering ditemui

Pendekatan klinis kasus oftalmologi

Farmakoterapi kasus oftalmologi Simulasi kasus

M'\F"' +<'4'o'9 v4tll ffi**:sc* .\illr,*e* s#x.'4ffi#

t. 2. j.

4. 5. 6. 7.

s*Srtt*st*1

?er\ctLov'

furu^

:

Blefaritis Konjungtivitis Pterigium Dry eye Kelainan refraksi Glaukoma (akut dan kornik) Retinopati (diabetik, hipertensi)

S*cr{**k*t*m

k#$reis kxs us etfft*$mt*

l*g}

Pendekatan dimulai dengan anamnesis. Ada 4 kemungkinan temuan awal yang dapat menjadi panduan untuk ke arah diagnosis. Masing-masing temuan awal memiliki arah diagnosisnya masing-masing. Dari kemungkinan diagnosis yang

ada, tanyakan hal-hal yang diperlukan unruk mengarahkan

(dan

menyingkirkan) diagnosis-diagnosis yang mungkin. Untuk membedakan mata merah dengan mata tenang, umumnya pasien sendiri yang akan mengeluhkan (ditambah inspeksi sekilas dari mata).

Untuk membedakan mata merah visus turun perlahan atau visus turun mendadak, jika pasien dapat menyebutkan dengan pasti (misal: "r hari yang lalu dok"), kemungkinan besar visus turun mendadak. Jika pasien tidak jelas menjawab "gak tahu dok, udah lama dan makin lama makin burem", atau jelasjelas waktunya kronik "udah dari 3 bulan yang lalu dok", ini adalah kasus visus turun perlahan.

Temuan awal Mata merah visus tetap*

Anamnesis khas

Konjungtiva: sekret (ada/tidak, konsistensi, warna), nyeri, gatal, rasa mengganjal, fotofobia, sakit kepala. Riwayat ISPA,

kemasukan benda

asing,

trauma mata, alergi, riwayat kontak dengan yang sakit, riwayat pajanan matahari. Aparatus lakrimal: usia, sekret, nyeri, gatal, rasa mengganjal,

79

Kemunskinan diaenosis Konjungtiva

Konjungtivitis akut viral, bakterial, alergi

Pterigium Perdarahan subkonjungtiva Aparatus lakrimal

Dry-eye (terutama geriatri)

pada

,),


U,f

riwayat pekerjaan, riwayat riwayat baca/komputer, penyakit sistemik, riwayat lensa kontak.

Mata

merah menurunn

YISUS

Kornea: sekret

(ada/tidak, gatal, nyeri, warna), konsistensi, Riwayat kepala. fotofobia, sakit penggunaan dan Perawatan

lensa kontak, trauma

mata,

tertusuk tanaman. Uvea: gejala konstitusional (demam, penurunan BB), nYeri

sendi, riwayat

PenYakit

autoimun.

Kornea Keratitis Ulkus korena Uvea

Uveitis anterior Tekanan intraokular Glaukoma akut (glaukoma sudut tertutup)

Tekanan intraokular: nyeri, sakit kepala, sekret, melihat pelangi/halo, mual-muntah,

keadaan sebelum timbul

Mat^ t"na.tg visus perlahan

turun

serangm Lensa: cek usia (usia sekolah? Lensa usia tua?), deskripsi "kabur", Katarak progresivitas, silau, gangguan Kelainan refraksi (miopia, penglihatan warna, riwayat hipermeteropia,

trauma mata, riwayat DM,

astigmatisma)

riwayat keluarga.

Tekanan intraokular: nyeri, sakit kepala, sekret, melihat pelangi/halo, gangguan lihat warna, gangguan penglihatan

perifer (sering

menabrak)

riwayat keluarga serupa. Retina: progresivitas, gangguan penglihatan warna, melihat yang tirai/sesuatu mengambang, riwayat DM, riwayat hipertensi Mata tenang visus turun mendadak

visus 'turun Retina: melihat sebelumnya, yang tirai/sesuatu mengambang, riwayat DM,

Tekanan intraokular Glaukoma kronik (glaukoma sudut terbuka) Retina Retinopati diabetikum Retinopati hipertensi

Retina Ablasio retina

riwavat hipertensi.

Bengkak dan beniolan di

Keluhan lain

kelopak mata Bengkak kelopak visus, nyeri, panas, sekret. Demam. Riwayat ISPA, riwayat trauma, riwayat manipulasi bulu mata, riwayat k sebelumnya. beni Gejalaitanda

Konj.

Konj.viral

Konj. alergi

80

t

Glaukoma

akut

bakteri

Kelopak mata Blefaritis Hordeolum eksternum Kalazion

internum,


Fotofobia Gatal Kualitas sekret

2-3

purulen, sedikit sedang

t

waterg hingga mucous,

waterA,

minim,

tergantung

banyak

cenderung

etiologi,

berair

bervariasi

Injeksi konjungtiva, folikel dan

Injeksi

Injeksi silier,

papi1,

refleks

riwayat alergi

pupil

tidak ada

sedang-

banyak

Temuan lain

Injeksi konjungtiva,

Injeksi konjungtiva

folikel pembesaran KGB

preaurikular

[.] 1i,

.'.".,,:

ii

.'

..-

it

silier, pupil

middilatasi,

temuan eksudat pada kornea (korena keruh)

menurun

In;'eksi

silier, keratik prespitat,

hipopion

.,

Pemeriksaan oftalmologi biasanya dilakukan dengan urutan sebagai berikut

ttJ

kot pntalr '

r. 2. 3.

x x: 0o

0S

6.

Tajam penglihatan / visus: lebih detil di bagian bawah Tekanan intraokular: lebih detil di bagian bawah Gerakan bola mata (serupa dengan pemeriksaan gerak bola mata dalam neurologi, yakni membentuk huruf "H") Bola mata secara keseluruhan: posisi bola mata, ukuran bola mata Kelopak mata atas dan bawah: bengkak, benjolan (nodul), warna, sekret, pteosis, aparatus lakrimal, bulu mata dan alis

Konjungtiva: bulbi, forniks, dan palpebra. Nilai warna (pucat?), pembuluh darah (injeksi konjungtiva), kemosis (edema koniungtiva),

folikel, dan benda asing. Sklera: warna, nodularitas. Kornea: ukuran, bentuk, permukaan, kekeruhan, ulkus. Pupil dan refleksnya: bentuk, ukuran, refleks cahaya langsung dan tidak langsung Io. Kedalaman bilik mata depan (anterior chamber): dalam vs dangkal II. Lensa: letak, shadow test. tz. Oftalmoskopi: lebih detil di bagian bawah.

7. 8. g.

ffi .Wffi

-P*meriksatn v;$us

r

2.

). 4.

5,

Informed Minta pasie (atau zo feet)

xqwN ** (,

uk6 .

AVOS 6lz4,pinhole maju

6. 7.

., B',\.

r. ,"

ffi

'r Tutup mata kiri dengan occluder, periksa mata ffi {!M ;!sIE kanan terlebih dahulu. -1ltw^ Minta pasien membaca humf terbesar, terus -!lW/;\ \*J turun hingga huruf terkecil. Apabila pasien salah kurang dari tlz j:umlah huruf dalam satu baris, teruskan ke bawah. Catat hasil pemeriksaan visus tersebut sebagai 6/x, di mana x adalah angka di samping baris yang mana masih dapat dibaca minimal I/z jumlah hurufnya oleh pasien. AVOD 6/18, pinhole maju

Lakukan pin-hole terhadap mata yang sedang diperiksa. Lakukan pemeriksaan pada mata yang lainnya.

81


{ie mari k_saan tapan X panri-*$S

Metode sederhana menggunakan metode konfrontasi Donder (kampimetri).

t. 2. 3. 4.

Informed consent,jelaskan prosedur. Duduk berhadapan dengan pasien dengan jarak Im. Minta pasien menutup mata kiri, pemeriksa menutup mata kanan. Mata pasien menatap mata pemeriksa. Dengan jari, letakkan di lapangan pandang atas, bawah, temporal, dan

nasal. Bandingkan luas lapangan pandang pasien dengan lapangan pandang pemeriksa.

t. Informed consent. 2. Jika perlu, mata ). 4. j. 6.

pasien dapat diteteskan tropikamid ro/o untuk melebarkan pupil. Hati-hati tropikamid pada keadaair glaukoma. Periksa terlebih dahulu mata kanan, dengan menggunakan mata kanan pemeriksa. Nyalakan oftalmoskop, minta pasien melihat jauh. Dekatkan oftalmoskop dengan mata pasien. Lakukan adjustement dengan memutar putaran yang berada di tubuh oftalmoskop hingga terlihat jelas. Cari papil nervus optikus, permukaan fundus (retina), serta refleks makula.

Nilai: refleks fundus, bentuk papil, batas papil, cup-disk ratio (CDR), permukaan fundus (vaskularisasi, perdarahan, cotton woll spot), pembuluh darah arteri/vena, dan refleks makula.

Beb

erapa g ambaran hasil oftalmoskopi ilan kondisi klinisng a:

Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CDR o,3-o,4; aalvv zl), tidak ada perdarahan

retina, tidak ada proliferasi

Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CDR o,8-

2lj, tidak

o,9) aalw

ada

makula positif.

perdarahan retina, tidak ada proliferasi pembuluh darah, refleks makula positif.

Normal

Glaukoma

pembuluh darah,

refleks

tertutup)

Jenis

Antibiotik Antialergi

Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CDR o,4o,5; aalvv z/3, cotton wool spot (+), dot-and-blot hemorrhage (+), tidak ada proliferasi pembuluh darah, refleks makula positif.

kronik (sudut Retinopati

Obat Kloramfenikol r% eye drops

Keterangan tambahan

S6ddqttI

setiap z iam sekali.

Natrium cromogylcate

zolo

diabetik

proliferatif

Pada fase awal bisa diteteskan Untuk koniungtivitis alergi, suatu

non-


Air mata buatan

eye drops St dd qtt I Hidroksietilselulosa eye drops

mast-cell stabilizer

Untuk mengatasi gejala

mata

kering (drg eye)

56ld qtt I Vasokonstriktor

Untuk mengurangi gejala mata

Tetrahidrozoline o,o57o eye drops

merah

StddqttII Antiglaukoma

Timolol

o,Jo/o

Acetazolamid untuk fase akut

ele drops

Szddgttl

sebaiknya diberikan dalam sediaan

IV, baru diikuti acetazolamid per Acetazolamid 5oo mg tab

oral

Midriatikum

Tropicamid

Iolo

I tetes sebelum pemeriksaan diagnostik. Hati-hati glaukoma

Miotikum

Pilocarpine

zo/o eye

Stddtabl

eye drops

akutl

fuga digunakan untuk glaukoma

drops

sudut tertutup akut

Seorang perempuan,52 tahun, datang dengan keluhan mata merah.

I. 2. 1. 4. 5. 6.

Lakukan anamnesis pada pasien. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang kepada penguji. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding, lalu sampaikan kepada penguji. Tuliskan resep dan serahkan kepada penguji. Lakukan edukasi kepada pasien terkait masalah kesehatannya.

Cek Tugas

|awaban

Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanyakan pekerjaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama lektor yang memicu Faktor yang meringankan Tajam penglihatan

Ny. Suwarni,5z tahun Ibu rumah tangga

Mata kiri merah 3 jam yang lalu Saat sedang bertengkar dengan suaminya

Tidak ada

Menurun tajam, mata kiri sangat kabur. Mata kanan normal. Nyeri hebat mata kiri, terasa berdenyut

Nyeri

Tidak Sakit kepala

Sebelah kiri, terasa berdenyut seperti nyeri pada mata kirinya

Berair Trauma Seperti melihat pelangi Riwayat lensa kontak Riwayat trauma sebelumnya Riwayat sakit kepala kronik Riwayat pengobatan Riwayat sakit serupa sebelumnya

Sedikit Disangkal Ya, pada mata

kiri

Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Belum diobati Ini yang pertama kali

83


Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat

penyakit sebelumnya

Tidak ada yans sisnifikan Tidak ada Tidak ada yang sienifikan Tidak ada yang sisnifikan Ibu rumah tangga Tidak pernah merokok/konsumsi alkohol. Pasien jarang berolahraga, malas berjalan kaki. Menikah, dengan I orang anak. Saat hubungan dengan keluarga baik.

alersi penyakit keluarsa diet pekeriaan merokok/al kohol aktivitas fisik

Riwayat keluarga

Melakukan rangkuman dan transisi ke pemeriksaan fisik Mencuci tangan sebelum melakukan PF Menilai status generalis, termasuk BB dan TB dan tanda vital Melakukan PF yang relevan denganlege

- TD r4olgo, HR goximenit, RR zoxlmenit, suhu afebris Terutama PF oftalmologi, termasuk antaranya tekanan intraokular Tampak sakit berat

artis

Mencuci tangan setelah melakukan PF Meminta hasil pemeriksaan penunjang TIO OS 41rnmHg, OD t9 mmHg Menentukan diagnosis dan diagnosis Diagnosis kerja: glaukoma akut dd/ nyen bandine kepala cluster

Edukasi tentang penyakit,


tentang penatalaksanaan, dan tentang bagaimana mencegah serangan selaiutnya


Melakukan rujukan ke spesialis mata ed***$"*l E.**".* r&'&#twHq.ss *\sssl*3

Identitas dan

keluhan utama Keluhan lain

Riwayat lain

Perempuan, zl tahun Laki-laki,5o tahun Kedua mata merah sejak Pandangan kabur sejak z tahun yang 3 hari yang lalu.

Awalnya kiri, saat ini keduanya. Pandangan tidak kabur. Mata menjadi berair, kotoran mata (+), tidak lengket saat bangun tidur. Nyeri disangkal. Teman kuliah juga mengalami hal serupa. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat alergi tidak ada. Riwayat ISPA tidak ada.

lalu, semakin membuiuk. Mata tidak merah, sering tersandung kalau berjalan, suka tidak melihat benda di samping kiri dan kanannya. Trauma disangkal. Riwayat DM dan hipertensi disangkal. Riwayat trauma disanekal.

84

Laki-laki, T4tahun Benjolan di kelopak mata kiri sejak 3 hari yang lalu Pandangan tidak kabur, terasa panas. Pasien

tidak demam. Sekret tidak ada.

Riwayat mencabut bulu mata seminggu yang lalu.


Visus normal, injeksi

AVOD 6/24, pinhole (), shadow test (-). TIO OD 3o mmHg, OS l+ mmHg. Lapangan pandang menyempit. Funduskopi sesuai gambaan di atas.

Nyeri tekan pada benjolan

Ibniunqtivitis uiral dd/ konjungtivitis bakterial dd/ konjungtivitis alergi Tidak ada

Glaukoma kronik

Hordeolum internum

dd/

Tidak ada

dd/ hordeolum eksternum dd/ kalazion Tidak ada

Vasokonstriktor topikal Edukasi higiene personal Edukasi pasien mungkin menularkan ke orang lain

Anti-glaukoma Rujukan ke Sp.M

Antibiotik Antipiretik

konjungtiva, sekret jernih.

Dx dan dx banding Tindak lanjut Tatalaksan a

Edukasi higiene personal

85


THT

K t*k

**fuE?s

t

|angan lupa untuk beri tanda cek (z) Kasus yang sering ditemui

Pendekatan klinis kasus THT

Farmakologi kasus THT Simulasi kasus

H+>u

'. ' '

I. 2. 7. 4. 5.

2."j.

$i rEfl ) #i,"#ffirffii

Otitis media akut Otitis media supuratif kronik Presbiakusis Rinitis akut, alergi Sinusitis

F*stdekai*r'r kidmi* fu.el*s'l Temuan awal Pendengaran berkurang

1r i

Anamnesis khas

Kemungkinan diagnosis

Telinga luar: nyeri telinga, demam, sekret, riwayat mengorek telinga

Telinga luar Otitis eksterna Impaksi serumen Benda asing di telinga

(trauma), riwayat memasukkan benda asing ke telinga, riwayat berenang

Telinga tengah: nyeri telinga, demam,

sekret, nyeri wajah, neurologi (mulut

gangguan

mencong, penglihatan), riwayat ISPA, riwayat mengorek telinga (trauma) Telinga dalam: usia, pusing berputar,

mual/muntah tinitus, riwayat pekerjaan, riwayat pajanan suara, riwayat gangguan neurologi. : Nyeri telinga

pada

Telinga luar: pendengaran berkurang, sekret , demam, riwayat mengorek

Telinga tengah OMA berbagai stadium OMSK Telinga dalam Presbiakusis

Telinga luar Otitis eksterna

telinga (trauma)

Telinga tengah:

pendengaran wajah, gangguan neurologi (mulut mencong,

berkurang, sekret, nyeri

Telinga tengah OMA berbagai stadium

penglihatan), riwayat ISPA, riwayat Sekret telinga

mengorek telinga (trauma) Telinga luar: pendengaran berkurang, sekret, demam, riwayat berenang Telinga tengah: riwayat mengorek telinga (trauma)

Sekret hidung, Kualitas sekret, demam, ISPA (batuk, pilek, nyeri tenggorok), sekret I hidung 86

Telinga luar Otitis eksterna Telinga tengah OMA stadium supuratif OMSK Rinitis akut infeksius Rinitis alergi

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE gangguan mata (konjungtivitis alergi), sakit kepala, nyeri daerah sinus, postnasal drip, bersin. Riwayat atopi (asma, urtikaria, alergi makanln), riwayat tempat tinggal (pajanan sekitar), riwayat kontak penyakit serupa.

tersumbat

Sinusitis

Beberapa diagnosis banding otitis: Otitis

Otitis ekstera

eksterna

difusa

OMA stadium supurasi

sirkumskripta

OMA

OMSK

stadium perforasi +, mereda

Nyeri telinga Gangguan

+,

jika besar

pendengaran tidak ada

tidak ada

Sekret

Nyeri

ada

ada/tidak ada

tekan

traSus

Otoskop:

liang

telinga sempit perforasi, dapat sentral

ran

timpani

atau marginal

t), .,.-";t, ."-* +;.,;1, t"iI i' Sebelum melakukan pemeriksaan fisik THT, lakukan informed consent dan siapkan lampu kepala.

Telinga Inspeksi: preaurikuler dan postaurikuler, apakah terdapat bengkak, hiperemis, hematoma, dan sikatriks

Palpasi: preaurikuler dan postaurikuler, tekan tragus dan mastoid, cek apakah terdapat nyeri tekan. Otoskopi: inspeksi liang telinga (apakah

lapang, terdapat serumen,

sekret,

furunkel), inspeksi membran tipani (refleks cahaya, intak/tidak), lakukan manuver valsava (minta pasien meniup) dan toynbee (minta pasien menelan) dan perhatikan gerakan membran timpani. Hidung (dan sinus paranasal)

Inspeksi: deformitas, edema, hiperemis, vestibulum nasi (tekan ujung hidung ke atas dengan ibu jari). Palpasi: nyeri tekan

87


Rinoskopi anterior (dengan spekulum hidung): vestibulum nasi (lapang/tidak), sekret, edema, hiperemis, ukuran konka inferior dan media.

Sinus paranasal: palpasi untuk nyeri tekan pada sinus frontalis dan maksilaris.t

Tenggorok

.

Inspeksi: lidah, mukosa oral, palatum mole dan drum, uvula, arkus faring, tonsil (nilai ukuran tonsil, kriptus, detritus, hiperemis/tidak), faring (hiperemis, post-nasal drip).

Pemeriksaan menggunakan garpu tala

Garputala yang digunakan umumnya berfrekuensi 5tz Hz. Untuk semua pemeriksaan penala, lakukan informed consent dan jelaskan kepada pasien prosedur pemeriksaan. Umumnya, jika pasien mendengar bunyi garpu tala, angkat tangan. Turunkan tangan jika pasien tidak mendengar bunyi sama sekali. Duduk berhadapan, dengan saling bersilang. Rinne: getarkan, lalu tempelkan di mastoid pasien sampai pasien tidak mendengar. |ika sudah tidak mendengar, letakkan di depan telinga pasien. Lakukan sebaliknya untuk konfirmasi. Rinne positif jika setelah di mastoid sudah tidak mendengar, pasien masih mendengar suara saat diletakkan di depan telinga. Weber; getarkan, lalu templkan di garis tengah wa1'ah pasien (misal: dahi tengah,

pangkal hidung, dagu, atau gigi). Tanyakan kepada pasien di sisi mana suara terdengar lebih keras. Sisi yang lebih keras adalah sisi yang mengalami lateralisasi. |ika pasien tidak dapat membedakan sisi mana yang lebih keras, artinya weber tidak mengalami lateralisasi.

lalu tempelkan di mastoid pasien hingga pasien merasa suara hilang, lalu segera tempelkan ke mastoid pemeriksa dan nilai apakah

Schwabacht getarkan,

masih ada suara. Lakukan sebaliknya. Memendek dibanding pemeriksa adalah ketika pasien mengatakan sudah tidak mendengar suara, pemeriksa masih dapat mendengar suara getaran garpu tala.

Hasil

Rinne

Tuli seresorineural

Weber Lateralisasi

Positif

Schwabach

ke sisi

sehat

Tuli konduktif

Lateralisasi

Negatif

sakit

F,,:s mtn

ke

sisi

(Pemeriksa dianggap normal) Memendek dibanding pemeriksa Memanjang dibanding pemeriksa

k*t#tr#Elf k',*ii$ ?ffiY Keterangan tambahan

Rekomendasi P-drugs

!enis

88


Antibiotik telinga

Kloramfenikol Stdd qtt

5o/o

ear drop

Untuk kasus otitis eksterna

s

Karbogliserin Io% ear drops

Seruminolitik

Cairan telinga

II

pencuci

Digunakan jika impaksi serumen selama 3 hari berturut-turut

HrOr3o/o

Seorang laki-laki, 33 tahun, datang dengan keluhan kurang mendengar telinga kiri.

l. 2. ). .

Lakukan anamnesis pada pasien. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan pada pasien. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding, lalu sampaikan kepada penguji. Lakukan edukasi kepada pasien terkait masalah kesehatannya.

Tugas

Iawaban

Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama dan umur pasien Menanyakan pekerjaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama Perjalanan penyakit

Tn. Nando,33 tahun Pegawai swasta

Telinga kiri kurang mendengar 6 bulan yans lalu Sempat nyeri dan mengeluarkan cairan di telinga warna kuning sejak 6 bulan yang lalu selama r minggu, tidak berobat ke dokter. Saat ini sudah kering. Tidak Tidak, namun 6 bulan lalu sempat nyeri. Tidak Tidak Tidak Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Ini yang pertama kali Tidak ada yang signifikan Tidak ada Tidak ada yang signifikan Tidak ada yans sisnifikan

Masih keluar cairan Nyeri telinga Pusing berputar Sakit kepala

Telinga berdenging

Trauma Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat

mengorek telinga

,

berenang kelemahan sesisi

wajah

herpes sakit serupa sebelumnya penyakit sebelumnya alergi penyakit keluarga diet pekeriaan

Pegawai swasta

Merokok r/z bungkus per hari sejak Io

merokok/alkohol

Riwayat aktivitas

tahun yang lalu Tidak ada yans sisnifikan

fisik

Melakukan rangkuman dan transisi ke pemeriksaan fisik Mencuci tangan sebelum melakukan PF Menilai status generalis, termasuk BB dan TB dan tanda vital Melakukan PF yang relevan denganleqe 89

- TD I3ol9o, HR 8ox/menit, RR zoxlmenit, suhu afebris Terutama PF THT, termasuk di antaranya Tampak sakit ringan

7 OSCE: PADI SURVIVAL STYLE

tes penala dan PF neurologi

artis

neryus

kranialis. Telinga: inspeksi tidak keluar cairan, tidak hiperemis, liang telinga lapang Otoskopi: tampak perforasi membran timpani sentral telinga kiri. Tidak tampak kolesteatoma.

Tes penala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke kiri. Schawach AS memanjang.

Hidung: dalam batas normal Tenggorok: dalam batas normal

Neurologi nervus kranialis: dalam batas normal Mencuci tangan setelah melakukan PF Menentukan diagnosis dan diagnosis

banding

Diagnosis kerja: otitis media supuratif kronik benigna AS dd/ otitis media supuratif kronik maligna AS


Edukasi tentang penyakit,

tentang penatalaksanaan, dan tentang bagaimana mencegah serangan selajutnya.


t.**r*$tlS

Identitas dan

keluhan utama

Keluhan lain

Riwayat

lain

i,uld.*5

Anak laki-laki, rz tahun Keluar cairan dari telinga kanan sejak 4 bulan yang lalu.

6 bulan yang

lalu

sempat nyeri telinga,

kemudian mengeluarkan cairan. Saat ini nyeri tidak ada. Cairan kental, kuning, berbau busuk. Nyeri wajah dan sakit kepala disangkal. Riwayat keluar cairan z tahun yang lalu, tidak berobat dan kering sendiri. Alergi tidak ada. Sering sakit bauk-pilek sjeak kecil.

Perempuan, z9 tahun

Hidung sering tersumbat seiak r tahun yang lalu. Dipicu jika ada di dalam rumah dan bangun tidur. Berkurang jika di luar rumah. Bersin sering, sulit dihentikan. Hidung terasa gatal. Terkadang mata sering merah dan gatal pula.

Riwayat urtikaria (+), sering muncul sejak 3 tahun yang lalu.

90

Laki-laki,68 tahun Pendengaran berkurang sejak 6 bulan yang lalu.

Sering salah menangkap pembicaraan dan berbicara mendadak keras.

Riwayat pekerjaan

tidak signifikan.


Temuan pada PF

Sekret kuning purulen,

Sekret hidung cair.

berbau busuk. Otoskop: membran

Allergic shinner Allegic crease Mukosa nasalliuide

Otoskop: normal Schwabach kedua telinga memendek Weber tidak lateralisasi

timpani perforasi

marginal Dx dan dx banding

t

Otitis media supuratif kronik tipe benigna

dd/ OMSK tipe maligna dd/ oMA

Rinitis alergi

Presbiakusis

dd/ rinitis akut infeksius dd/ rinitis vasomotor

dd/ otosklerosis dd/ tuli sensorineural

Sitologi sekret hidung Lab: DPL (eosinofil), IgE dan IgE spesifik Tes alergi (skin prick

Audiometri

Tindak lanjut

Tidak ada

Tatalaksana

HrO, untuk cuci telinga

Edukasi alergi dan

Edukasi kemungkinan

Rujukan ke Sp.THT

alergen rumah

diagnosis

Antihistamin

Rujukan untuk alat bantu dengar

test)

Dekongestan oral (awas

rinitis

medikamentosa!)

Tu\i Konotut<4,f :

Binrê

e

v'tQ-wr \at-trat,sosi

Su)riarcl

Tttlr

ler,llo ,,rvurrl\

'

Rin6a

V lg

hemqr,lohg

e

weber [q+eratisas 944,f

,,

sqVtl'

r\^

f"rOl^rrl*df,L

91

t{

i .

Y9 sut"dt

STYLE OSCE: PADI SURVIVAL

Muskuloskeletal Hm€xk c*k-*Es, r beri tanda cek (v) )angan lupa untuk Kasus Yang sering drtemul

loskeletal skeletal

Radiologi kasus traul

kasus trauma musku

Tt"d^k"" t"trpeutik

f"t"tu*Pilan inieksi

@ka(hecting) b{.*sacs'Y#Y}# **t'{ *

g

d

te*r:*u i

r. Fraktur tulang panjang (os.hume rus, fraktur klavikula Patella, dan strain dan 2. SPrain ). Osteoartritis 4. Artritis gout F

r*

x * * k * tx

.

lt

p1:aT

t- S I; # #

# tf3

&'1

t

f

-r';

ftl

{"8

fraktur radius' ulna' femur' tibia)'

s k"a

**

#sk*

}

*t

x

*

cepat d-engan melakukan penilaian Primary survey perlu dilakukan' cirJulation' dengan menghentikan terhadap oir"o[, breathing' dan

p"rdu,a'h,,,f^;^l|:|i1iJil.lf f ll;:li-::t,i?'Jll'*1":i;'^""T0' exposu're

.

pupil, tanda lateralisasi) ' dan

Anamn"ri,

asuk seiondara suruea.'' lad\ pudu?;';;*i hasil *"1"1 l"-:i primarg ditanyakan obat

iilrk,kut' jika Mrdl"tl"" p"'1" ;;;;; difnslst' baik. ucr\' seLrdrr6 sedang keadaan KcaLld4rr al"m yang yang l"*ry SUIV?A dalam ., rr "yang dan anamn"t':-^\:T penting dari p"rr"yutut grrruu., alkohol Hal tt+::fl ,rurrrru alalah:, mekanisme trauma' ser ,rurt otit u keadaan sebelum Last-meal P(:rlu ditanyakan iil"k'ku" :^ y1"g pena-nganl:l berhubung terkadang diperlukan 'rebel,'im (rru4wa sakit' I '"1;seDelulrr dibawa ke ,--: ^-^-^.i cito '\v rumah îr^ sepert i operasi U"f.""ita" trauma meliputi: dimana posisi tindakan -"p"r"r'

menggunakln. sabuk k"ttdu'uurr roda 4)' apakah pengaman (dalam. k;;;;ffi kecelakaanledakan' teriadi terjatuh, apaah terlrndas' apakah AMPLE: ottergu'try"dicatty pJe Keadaan sebelum t;;;;t^ meliputi'

[."ji;;;,

illness,last-rneal,evUlenu-y9nryeftdengan fokus . 'fr;"'tffi" ;"oa+oilii*ination' trauma'

pzrda

daerah yang

dilrtigaii dilaporkan mengalami

frffis$h*a*s-f,$e Padakasustrauma,tandavitalmenjadisesuatuyangsansatpenting.Sebelum lebih lengkap' Anda harus berpikir tentang *"'"t'ft"' pemeriksaan dahulu' rri tanda vital pasien terlebih

-"ng",ut

92


Look:ApakahsudahterpaSan8bidai?K,Ii.,p@., bengkok, posisi, bandingkan dengan sisi kontralateral.

k"skk,

Feel: Palpasi nadi perifer, CRT, otot dan jaringan lunak sekitarnya, stabilitas sjldi, krepitasi, funtsi sensori dan denyut nadi arteri perifer.

Move: ROM (range of motion), baik pasif maupun aktif. Pada lokasi fraktur kemungkinan terdapat pseudoartrosis (seolah-olah menjadi suatu sendi). ffi

;s

*t)Et>;;=

I k*sqss t::m u ntx

mt

urk

t*:'zk"*$

*:;*

B

Pada umumnya pemeriksaan fisis tidaklah cukup. Anda perlu melakukan permintaan pemeriksaan penunjang berupa foto radiologi. Permintaan foto menggunakan Rule of z: foto harus melibatkan z Cara menginterpretasi foto polos tulang adalah untuk sendi (pyksimal dan distal dari sebagai berikut, dan cara ini berlaku tulang yhng dicurigai fraktur), z interpretasi foto polos tulang pada kondisi trauma proyeksi (AP/PA dan lateral), z dan non-trauma: ekstremi tas (sisi kontralateral) ' A(lignment): lihat tulang- terhadap sendi proksimal dan distal serta terhadap tulang. Sebagai contoh, jika dicurigai lain. kiri, ' B(one): dinilai tulang itu sendiri, terjadi fraktur humerus humerus foto fraktur mintalah bagaimana densitas tulang, apakah intak, apakah terdapat fraktur, reaksi periosteal, kiri dan kanan (z ekstremitas), reaksi litik dan blastik. dengan melibatkan sendi siku terdapat apakah menilai C(artilage): (articulatio cubiti) dan sendi bahu ' penyempitan celah sendi (articulatio glenohumeral) ' S(oft tissue): penebalan dan peningkatan (AP dan proyeksi z dengan densitas jaringan tulang lateral). Mendeskripsikan fraktur: jumlah fragmen,

llgh

garis fraktur, hubungan fragmen satu dengan yang nffiungan fraktur dengan dunia luar.

. . .

Fraktur dengdn r jumlah fragmen: fraktur simpel; lebih dari z ,'umlah fragmen: fraktur kominutif Arah garis fraktur: transverlal (tegak luarus dengan sumbu panjang tulang) atau diagonal/oblique Hubungan fragmen satu dengan yang lain:

o o o

.

displacement atau seberapa iauh segmen distal bergeser angulation atau sudut antara fragmen distal dengatt proksimal

shortening atau pemendekan karena segmen Aang satu tumpang tindih dengan segmen grtng lain o rotation atau rotasi fragmen satu terhadap fragmen yang lain Hubungan fraktur dengan dunia luar: terbuka atau tertutup -^-

J

6' H

,,D

Sn \ek

93


Hubungan fragmen satu dengan fragmen lain. A: displacement; B: angulation; C: shortening.

(Learning Radiologg: Recognizing the Basics, zorz)

I S{E\4t: ffi#.lS tr I r..rl
II

..:B

:+f#s {+

:

ft \+A;SE*;} &S +r6ir'+:a

:I!1r:iv ilrJ r:iilr iri

Bidai pada kasus fraktur harus dilakukan sesegera mungkin, bahkan saat diagnosis pasti belum ditegakkan. Bagian yang dicurigai mengalami fraktur perlu dibidai sesegera mungkin.

t. 2. ). 4. 5.

Informed consent kepada pasien. Ekspos bagian yang dicurigai mengalami fraktur.

Cek neurovaskular proksimal dan distal dari ekstremitas yang cedera, bandingkan dengan sisi kontralateralnya. Periksa pula sensorik dari ekstremitas yang cedera. Tu!up_!g\u yang ada dengan balutan steril. Bidai dengan menggunakan minimal z buah spalklpapan Adapun syarat pembidaian adalah: a. Uglipgtt j__gggdi yang berhubungan dengan tulang yang mengalami fraktur b. Bidai pada posisi sedapat mungkin anatomis, bila tidak coba

terlebih dahulu luruskan ekstremif6f-lffitsi). Selalu

c.

neurovaskular dan sensorik

r"tiu!ilukrkiirrrunipulasi

cek posisi.

i".

6.

Setelah dilakukan pemasahgan bidai, cek kembali neurovaskular dan

T.

sensorik untuk memastikan tidak ada masalah yang terjadi akibat pemasangan bidai. Konsultasi ke TS ortopedi diperlukan.

94


Kasus

fraktur

os humerus

Lakukan pembidaian. Siku terlipat, lengan bawah disangga dengan sling menggunakan mitella.

Kasus

fraktur

os

ulna/radius

Lakukan pembidaian. Lengan

bawah

disangga dengan sling menggunakan mitella.

tI .-.'f'\*'I 1 t

it.

A

Ws#fr Kasus

fraktur

os

femur

Bidai dipasang sampai pinggang (jika lokasi fraktur di atas paha), sementara cukup sampai pinggul (jika lokasi fraktur di bawah paha). Kasus

fraktur

os clavicula

Dengan sling and swathe, tekuklah siku sisi yang cedera.

Kasus

fraktur

os patella

Imobilisasi fraktur dengan mengikat di 4 titik, yakni tepat di bawah lutut, tepat di aras lutut, di perlengangan kakildan di paha. |angan

tutupi os patella itu sendiri kemungkinan pembengkakan di tersebut sangat besar. qti"","

Sling digunakan untuk mengistirahatkan ekstremitas atas yang mengalami cedera. Sling dibuat dengan menggunakan kain berbentuk segitiga.

95

sebab

regio


lld 1-'r{ tft

\ i,{l

{{.4} if."'1I i *J---"^

t

l-/\ .t-.-"--

{"t \t!r,

r

l,*

I

-_M,__

y'* --q '"

i" f I

I

AWt '\_l r/'{\( -{?itB e\

I

\+----r

..'

Fal*-FFr"-r

i

Sprain adalah cedera pada ligamen (ligamentous sprain), terjadi karena stres yang berlebihan. Syrain adalah cedera pada olot (muscle strain), terjadi karena sties yang berlebihan. Pada kasus memar, sprain, serta strain, penatalaksanaan berupa RICE (rest, ice, comp r e s sion, el eu ation).

Perlu diingat, bahwa cek pulsasi

dan

warna

setelah

mengaplikasikan bandage untuk memastikan tidak terlalu keras dan tidak mengganggu vaskularisasi.

r. Rest: istirahatkan ekstremitas yang mengalami cedera. Pada umumnya jangan melgb:lhi 48 ,pn. Begitu nyeri dan pembengkakan sEl-ah mereda, ekstremitas harus kembali

perlahan-lahan digunakan. 2. Icei es memiliki efek anti-inflamasi dan antinye.i Es hglgg dibgtre*ggdalam kantong plastik atau handuk atau elastic-barldaqe sebelum ditempelkan ke bagian tubuh yang-tEtfera. Tempelkan selama makimal zo menit setiao iam. 3. Compression:, kompresi dengan elasticbandage di atas balok es (atau f ika tidak ada, dapat langsung kompresi). fangan terlalu kuat hingga menganggu aliran darah. 4. Eleuation: elevasi ekstremitas di atas iantung, ekstremitas dapat ditopang dengan bantal atau benda lain. Setelah fase awal 48 jam pada umumnya dapat digunakan air hangat unt;F- membantu penyembuhan dan mengurangi ketegangan otot-otot.

96


i{*"{

+ rm

l-

p

E$

;s

ffi

*{ i i l-r i

;; k fu ;; x a* s :

?

m

c

* ks

E

.e$'

{' r,"r it'i*i:2.=l.si:ti;t=

:*a:ri?{Ii:r:*j.al

..

,i\I

....::r;

.-*

'|

r. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.

Informed consent dan cuci tangan. Ambil spuit baru, buka, buang sisa udara. Ambil ampul, patahkan ujung ampul. Aspirasi obat, lalu buang sisa udara. Gunakansarungtangan. Tentukan lokasi penyuntikkan, disinfeksi dengan kapas alcohol, tunggu hingga kering. Dengan ibu jari dan telunjuk jari tangan non-dominan, regangkan daerah tersebut. Masukkan jarum 9oo dengan perlahan, aspirasi sebelum suntik pastikan tidak ada darah yang terhisap, lalu suntikkan secara ';erlahan (jika terdapat darah terhisap, angkat spuit, lalu ganti dengan jarum baru). Tekan daerah bekas suntikkan dengan kapas alcohol, lepaskan, pastian tidak ada perdarahan Buang bekas suntikan pada tempat sampah medis.

F+sn$!Hi$ ti**r.ffi a,f/. if4 :iirga{ t:.::i:aj4 r:n:* i:),!nr 9fite4ri] Sr$

{it*

ir+

G.llrt

l1\a::i::;ii[Y $r$ ifP r*---a

{,i@ii-,r.i.i\$il8

##

=

tt:1i:-rs Bhi'f-]i3

&sr:=3@'F*3

i t

ffiw: ,I ,l

#.:

{-,

L.... "*d*..-ae t+ ftl

**"--,--.

, .,. rt*t6q16162 s*1r - f i lj { :,#, : .! '. rryt .1 :r', iel .1 d' .

: ,

'

f

ir+ tit#"fj :,1$Ef

g

-i.ir.+l!

i.F,

:jf+t {}Sn r*,*

;F:i" +irP4tr:W . **, ".:#{ :::?i i+:Lr ::trj4$ s::*::+ fu :_l= ""s.:.,,:e tf ';' lii{ rii$ r,,+ ,i$ltst:;ir ?/,fl*::+ {t:.:ri, ,,r,1,Xt

l:,4-di*s

{

aa*ry*t pm*rti:d$*sh$:rsffi{k

i. ^ r( 4 lltiJ $EE*::. r i" 1,e rll Hd# r tt +i ia' 14#i iv. i /.? ef t + ".1#- *rs Pt ,"rI ,' \

' r;

$

:lt

Ss*$6S}{.q*#

,*+++r..

*it* 4

-.!S,__*i$#gl:r+

ffir..: it$ *riE*i{,r:i:gg$+#4e +=*s. 4Ertrr:;g g\{n*.: q,&i+n'*{FE*+* :4.. . ..I u' .a*dr. - tfril.

Beberapa lokasi injeksi intramuskular dan cara menentukan lokasinqa (BD, zotz)

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE Keter*nx ilrilnxl i lrj*hsi sHhk{}€ar:

Contoh aplikasi: injeksi insulin

l. Informed qonsent dan cuci tangan 2. Pastikan tprit yurg digunakan sesuai dengan jenis insulin' ). Ambil spuit baru, buka, buang sisa udara' 4. Aspirasi obat, buang sisa udara. 5. Gunakansarungtangan. 6. Tentukan lokasi penyuntikkan. Umumnya di abdomen, tidak di sekitar 7. g.

umbilikus.Disinfeksidengankapasalcohol,tungsuhinggakeringDengan ibu jari dan telunjuk jaii tangan non-dominan, cubit kulit dan jaringan lemak subkutan. t turrlkkun jarum 45-go" ke daerah tersebut dengan perlahan, aspirasi sebelum suntik - pastikan tidak ada darah yang terhisap, lalu suntikkan secara perlahan.

* Biarkan jarum tetap berada di lokasi selama 5 lo detik, baru angkat jarum. -B,.ru.rg bekas suntikkan pada tempat sampah medis' ,o.

g.

ffi,:"n

.

Trnl=

lenis spuit insulin Aang tersedia Kiri: insulin roo IJ /mL (tutup orange); Kanan: insulin 4o {.1 /mL (tutup merah). Pastikan vial sediaan insulin memilikikonsentrasi Aang sama dengan spuit insulin' Umumnga konsentrasi insulin adalah rco U/mL' H*t-fer*mp.S*x-;r*.q)i

$i.it;

]

Contoh aplikasi: skin-test untuk uii alergi, tes mantoux (tubetkulin) dan imunisasi BCG I. a

). 4. 5.

6. i

I N

lnformed consent dan cuci tangan. Ambil spuit baru (I cc), buka, buang sisa udara. Aspirasibahan yang akan disuntukkan lalu buang sisa udara' Menentukan lokasi penyuntikkan, disinfeksi dengan kapas alcohol tunggu hingga kering. O"ri[u" ibu jari danielunjuk jari tangan non-dominan, regangkan kulit. Sunt]kkan jarum dengan arah nyaris parallel (maksimal I5o) dengan permukaan kulit, se;'auh kurang lebih z mm. Pastikan posisi jarum menghadap ke atas. Suntikkan bahan (tanpa perlu aspirasi). iika suntlkkan t"rur, akan timbul indurasi dan tidak mengeluarkan darah. secara |ika tidak timbul indurasi, kemungkinan Anda menyuntikkannya subkutan.

I

98

I


Aspek anterior lengan bawah

Dada bagian anterior

Aspek posterior lengan atas

Beberapa lokasi injeksi intramuskular (BD, zorz) ff *ar;::+

ff

: $ B;lz

m

i

*.e

kx

i

fu

*r
;..:

g;

Kasus yang sering muncul adalah vulnus laseratum (luka robek), dan Anda

diminta untuk melakukan tindakan penjahitan luka sederh ana (simple interupted, horizontal mattress, atau vertical mattress). Umumnya gunakan benang yang nonab sorb

able,seperti nilon.

Horizontal mattress

I.

Informed consent.

2.

Anamnesis luka (mekanisme luka), serta riwayat alergi obat sebelumnya. Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan. Y"::":i tangan, menggunaka., iururrg rangan steril. Melakukan tindakal asepsis dan antisepsisllalu pasang duk. Anestesi infiltrasi lokal.

3.

4. 5.

6.

Dengan

needle holder, jarum o,5_r cm dari tepi luka, _tusukkan tembuskan jarum. Ambil dengan pinset, ralu tuiukkan di iepi ,"t"rurg. 8. Tusukkan kembalijarum di permukaan dalam yung r"irfuii"-frrU, jarum, lalu ambil dengan pisnet, serta tusukku., ii tJpi,"U"ru"g. 9. Buat simpul bedah. IO. Pembeian ATS dan TT, analgetik, antibiotik. II. Edukasi kepada pasien kapan kontrol dan cara membersihkan luka. 7.

Vertical mattress

r. 2. ). 4. 5. 6.

Informed consent. Anamnesis luka (mekanisme luka), serta riwayat alergi obat sebelumnya. Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan. Mencuci tangan, menggunaku.r.u*.rg tangan steril. Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis, lalu pasang duk. Anesresi infiltrasi lokal.

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE Dengan needle holder, tusukkan jarum r cm dari tepi luka, tembuskan jaruir. Ambil dengan pinset,lalu tusukkan di tepi seberang' Tusukkan kembfi iaium di sisi yang sama dengan titik keluar tadi, berjarak amm dari tepi luka, lalu ambil jarum dan pindahkan ke sisi tepisebelahnya, juga berjarak 5 mm dari tepi luka' g. Buat simpul bedah. io. Pembeiu" etS dan TT, analgetik, antibiotik' rr. Edukasi kepada pasien kapan kontrol dan cara membersihkan luka.

7. ' g.

i'{.

s s ts s fll? ffi -ti k

tl:,

"G

*

#

;.

k

*

$

+.'t m

t fl'* *

g'il .

ffi - 6 n &

&

=s

t'1":r-*q:ri

dan Tanyakan onset, lokasi (terutama bedakan sendi kecil vs sendi besar, yang faktor jumiah sendi apakah tunggal atau multipel), durasi, severiras, disertai memperberat nyeri, faktor yang meringankan nyeri' Apakah nyeri keluhan bengkak, edema, kemerahan' maupun hangat pada perabaan' Cari ,*r- seperti demam, keringat malam, malaise, serta penurunan berat badan. Tanyakan riwayat trauma sebelumnya' tri.qfi .irt il r;;l.ii

. . . '

l:;:,u*

Kondisi Osteoartritis

Artritis gout

*1

.t

l+ i r.tla

Keadaan umum, termasuk gait (cara berjalan) dan postur

Tanda vital PF umum PF lokal berupa LOOK, FEEL, MOVE sendi LOOK: simetris, bengkak, Posisi

o o o

i*r*ltal

FE4lthangat/dingin, benjolan, pulsasi, nyeri tekan MOVE: paiif lgerakkan sgndi pasien) dan aktif (minta pasien mengerakkan)

*fu +

t.*.fo*til*

-s.3

11'5kld-{}-lhelii's$.}.

Rekomendasi P-dru Parasetamol 3x5oo mg Ibuprofen lx4oo mg

Keteransan tambahan Tatalaksana simPton latik

Allopurinol zxroo mg

f;er:g** [:*ri]r** i:Ii*lp*r'i*e:,1 ra;x

iika tidak membaik

dengan

rasetamol s*I:,iirl$;isl ilk:.;.j. Saat serangan akut

berikan NSAID

H*t*fus* k**ss* Identitas

Perempuan r 6z tahttrr

dan

Nyeri di kedua lutut sejak z tahun yang lalu, makin memberat. Sangat sulit untuk berjalan karena semakin memberat

keluhan utama

Laki-laki,5o tahun Nyeri mendadak di ibu jari kaki kiri seiak r hari yang lalu saat sedang istirahat malam. Nyeri bertambah berat jika

100

Perempuan,lz tahlun Kaku di sendi-sendi kecil kedua tangan seiak 3 bl yang lalu.Kaku pada pagi, sekitar z iam baru, menghilang. Belum


Keluhan lain

jika dipakai berjalan. Nyeri membaik jika beristirahat/duduk. Belum pergah diobati. Kaku sendi kedua lutut

mencoba mengerakkan, sedikit berkurang saat istirahat. Tidak ada

(+), terutama saat

bangun tidur, kaku selama 3o"

Riwayat

Trauma disangkal

Trauma disangkal Pernah serangan serupa 6 bulan yang lalu, sembuh sendiri MTPI sinistra edema, hiperemis. Sendi yang lain dalam batas normal.

lain

Temuan pada PF

Dx dan dx banding

IMT 3r,3 kg/m' Tidak hiperemis, bengkak sendi minimal. Krepitasi pada articulatio genu bilateral. Gait terganggu. Sendi yang lain dalam batas normal. Osteoartritis genu bilateral

Nyeri hilang-timbul pada sendi tersebut, dan cenderung berkurang jika sendi digerakkan. Demam tidak tinggi sejak z tahun lalu. Trauma disangkal Riwayat serupa pada ibu pasien (+) Boutonniere dan swanneck deformity pada MCP dan PIP. Sendi

tidak hiperemis maupun ey'ema. Yang lain dalam batas normal.

Artritis gout

Rheumatoid artritis

dd/ osteoartritis

dd/ lupus eri.tematostts

sistemik

dd/ artritis septik

dd/,artritis septik dd/ monoartropati akut

DPL LED Foto polos genu

DPL Aspirasi cairan sendi Kadar asam.urat

DPL

dd/ rheumatoid

Tindak lanjut

pernah diobati.

artitis

bilateral

LED, CR,P

Rheumatoid factor (RF)

ANA Foto polos sendi

Tatalaksana

Parasetamol

Edukasi penurunan BB

rt\trisrn

dwctt

NSAID atau kolkisin saat serangan akut Allopurinol di luar serangan akut

Prednison

a 7
Rujukke Sp.PD

I a-x-gx-.t lry

[rr'@o,s"g)


Gastrointestinal t |angan lupa untuk beri tanda cek (r) Kasus yang sering ditemui

Pendekatan klinis kasus gastrointestinal

Keterampilan khusus: pemasangan pipa nasogastrik (NGT) Keterampilan khusus: interpretasi foto polos abdomen Farmakoterapi kasus gastrointestinal Simulasi kasus

I. 2.

). 4.

Dispepsia(gastritis) 2 Infestasi paiasit gastrointestinal 3 .ielor , 6l1,y,1 Diare akut lkterus (contoh: hepatitis akut) 45irosiS luprh5 I

Secara garis besar, penyelesaian kasus klinis gastrointestinal dapat dimulai dari pendekatan organ, yang dapat dibagi menjadi gaster, usus, dan ekstraintestinal

(hepar dan kandung empedu). Pendekatan lain yang dapat dilakukan ialah dengan pendekatan gejala, seperti tampak pada tabel di bawah ini. Temuan awal Nyeri perut

Anamnesis khas

Sejak kapan nyeri

dirasakan? (bedakan akut dan kronik) .

Karakteristik nyeri? Lokasi nyeri dan penjalarannya? Apakah terus menerus dtau hilang timbul (kolik), apakah tajam (somatik) atau tut'npul (viseral). Nyeri di ulu hati dapat disebabkan oleh berbagai organ, mulai dari kardiak, pleura, gaster, pankreas, sistem hepatobilier. Penjalaran dan karakteristik'nyeri dapat memperkirakan organ yang terlibat Faktor-faktor yang rnemperberati memperingan keluhan? Apakah ada tanda-tanda bahaya? Apakah disertai dengan penurunan berat badan, muntah terus menerus, nyeri/kesulitan menelan, muntah/BAB darah, kuning, tumor yang teraba di perut? Apakah ada riwhyat keluarga yang menderita keganasan saluran cerna?

102

Kemungkinan diagnosis Sindrom dispepsia Ulkus peptik GERD

Sindrom dispepsia Iebih dibandingkan dengan gastritis karena diagnosis ditegakkan melalui pendekatan

tepat

ej

ala.

RT --rS+

- muKoss


Apakah ada riwayat lambung

-

biasanya

terjadi anak. kasus

pada

Untuk diare, terutama pada

anak, anamnesls ,uga harus

meliputi

penentuan status diare dan etiologi diare tersebut

Lualoto Ma(^)

lebih

dicurigai ke arah keganasan Aphkah ada gejala lainnya? Apakah ada demam, malaise, mual, muntah, gangguan BAB?Sejak kapan diare berlangsung? Bedakan akut dan kronik

diare ujian

- 0l^nputa rVcfi

operasi

sebelumnya?

Bila ada tanda bahaya,

Kasus pada

- 'ho bilr, I padc

- 0rD\|41 - dr r'drt', Diare akut (sertakan tingkat dehidrasi) ec:

Karakteristik diare?

infeksi rotavirus,

Volume

untuk diare- : memperkirakan banyaknya cairan yang hilang Warna, adanya lendir, darah, bau busuk untuk memperkirakan etiologi diare

jamur, dan lain-lain Disentri. Demam tifoid

Apakah

Penentuan tanda dehidrasi padaanak(WHO):

gejala-gejala ada tambahan? Demam : penanda infeksi Mual, muntah, kehilangan nafsu makan : dapat menyebabkan kehilangan cairan lebih banyak Perut kembung Apakah ada tanda-tanda dehidrasi? Apakah pasien cenderung tertidur? Apakah ada kejang? (penanda

bakteri,

.

Tanpa dehidrasi: tidak ada tanda dehidrasi di bawah ini

Dehidrasi

ringan/sedang: rewel, mata cekung, minum

lahap, cubitan lambat (minimal

z

kembali

tanda)

dehidrasiberat)

Apakah pasien rewel? Apakah

pasien masih mau

minum? (penanda dehidrasi ringan-sedang)

Apakah saat menangis,

pasien

air mata? Kapan BAK? Bagaimana

mengeluarkan

terakhir

Dehidrasi berat:

Letargis/tidak sadar, mata bisa cekung, tiak minum/malas minum, cubitan sangat lambat

(minimal z tanda)

warnanya? (penanda banyaknya

Kuning

cairan yang hilang) Apakah ada faktor-faktor lain yang berhubungan? Makanan yang dikonsumsi? Apa sedang mengkonsumsi obatobat (antibiotik) tertentu? Untuk pasien anak, jangan lupa menanyakan riwayat kehamilan/kelahiran, riwayat tumbuh kembang, riwayat imunisasi, dan makanan Sejak kapan kuning terjadi? Bedakan akut dan kronik Apakah ada gejala-gejala tambahan? Demam Mual, muntah BAK seperti teh BAB dempul Asites Nyeri kepala Nyeri perut 103

Hepatitis (A/B/C) Leptospirosis Sirosis hepatis

Gangguan sistem bilier (kolangitis, koledokolitiasis)

prusla1

Mna dctral^

lf)


Nyeri otot Penurunan kesadaran Penurunan berat badan Lainnya Alakah ada riwayat tertentu? Jajan sembarangan Terpapar urin hewan

Berisiko terinfeksi hepatitis B atau hepatitis C: pengguna narkoba suntik, riwayat promiskuitas Riwayat konsumsi alkohol

fl ;* $ rsrm

k{}'**1"* * * k m s * * ## $*t'a

Tuiuan Dispepsia GERD

Antiemetik Antidiare

Zinc (untuk

{

ffi

tss?

I ffi ffi {

Antasida

SxtVz jarn ac

Ranitidin I50 mg Omeprazole 20 mg Domperidon Io mg

2XlI I

Atapulgite

z

Oralit

r sachet untuk zoo ml air <6 bulan: I x Io mg untuk ro hari >6 bulan: I x 20 mg untuk to hari zxr (5oo mg)

lxl (zo mg) lxI

Syrup ro mgl5 ml ATAU Tablet 20 mg, Siprofloksasin 5oo mg Kloramfenikol 5oo mg Kotrimoksazol (4oo/8o) mg

kasus

diare pada anak)

Antibiotik

tab setiap BAB

4xI 2x2

Henatoprotektor Curcumin

lxr

Perhitungan kebutuhan cairan pada kasus diare'akut pada anak-anak:

Nilai dehidrasi pada anak, tentukan masuk ke dalam kategori mana (A, B, atau C) menurut WHO. Di bawah ini adalah rangkuman penatalaksanaan cairan awal untuk anak dengan diare: Rencana Kategori A

Oralit, setiap kali BAB

(diare akut

berikan:

tanpa

dehidrasi)

tahun:5o - too mL

>z tahun: roo - zoo

mL

Rencana Kategori B

Oralit, sebanyak 75 ml/kgBB

Contoh: z tahun BB tz kg

(diare

dalamwaktu ) jam.

= 9oo ml dalam waktu 3 jam (3oo ml/jam)

dehidrasi sedang)

akut ringan-

Atau gunakan tabel di bawah untuk kebutuhan cairan dalam jam:

3

/2 ?s-

rD

b

104


Rencana Kategori C

(diare

aku!

dehidrasi berat)

400

700

900

r4oo

ml

ml

ml

ml

Cairan IV, seperti RL (atau NaCl)

Contoh:

Bayi
=

iam

16

bulan ro kg

1,oo ml dalam 3o menit, dilanjutkan 7oo ml dalam 2,5

jam IV RL

Anak >r tahun: 3o ml/kg dalam 3o menit, dilanjutkan 7o ml/kg dalam 2,5 jam

Secara ringkas penatalaksanaan diare akut pada anak adalah menggunakan prinsip: rehidrasi, zinc, teruskan makan-minum/ASI, antibiotik selektif, dan edukasi. .,l'.,-

ffi

*9*rm

rar pE

tx m fu * * x s kfu $

+"s

si*

s

;

p*m"es* * Sffi ffi N *?

Indikasi

I. 2. ). 4.

Bilas lambung Mencegah aspirasi Pemberian nutrisi Dekompresi gastrointestinal (pada ileus atau pasca-operasi)

Kontraindikasi Kecurigaan fraktur basis cranii

Komplikasi

I. 2. ). 4.

False route (masuk ke trakea) "' Insersi gagal Selang menggulung di nasofaring

I. 2.

Cuci tangan dan gunakan sarung tangan Ukur panjang selang yang dibutuhkan (ukur jarak dari ujung lubang

Perdarahan Langkah-langkah

hidung ke telinga ditambah jarak dari lubang hidung ke processus

). 4.

xiphoideus). Beri tanda. Lumuri selang nasogastrik dengan air atau pelumas sepanjang lebih kurang 15 sentimeter. Masukkan selang nasogastrik dengan perlahan-lahan. Dorong ke arah

oksipital.

5. Bila perlu minta pasien untuk minum air

(menelan). Berhenti melakukan insersi bila pasien batuk. Kemudian lanjutkan kembali insersi. Bila panjang selang nasogastrik yang dibutuhkan sudah tercapai, periksa apakah selang nasogastrik sudah berada di lambung. Lakukan pemeriksaan dengan meniupkan udara menggunakan spuit Io cc, dengarkan suara di lambung (akan terdengar suara "plop") Bila ujung selang nasogastrik tidak berada di lambung, tarik selang dan 7. ulangi prosedur. 8. Fiksasi selang nasogastrik pada hidung dan sisi wajah 9. Ujung pipa ditutup bila tidak digunakan. ro. Cuci tangan 105

SURVIVAL

**

kE *'t i s'$.fu xsus s : r*fr *,n+rsBm st $*t* p* $*s * fu *{mm*at t Radiografi konvensional abdomen yang sering dilakukan adalah foto BNO/foto polos abdomen, foto abdomen 3 posisi (posisi supine, erect. dan lateral decubitus untuk menilai kegawatan abdomen seperti ileus atau peritonitis), dan pemeriksaan BNO IVP untuk menilai patensi fungsi ekskresi traktus urinarius.

ffi

xtl*rmxt

g.:$ I

1

E

Urutan pembacaan foto BNO / foto polos abdomen:

ginirl - distribusi udara

- ada/tida ekstralumen penebabalan/dilatasi dinding usus - adaltidak udara bebas ada/tidak bayangan batu radioopak sepaniang traktus urinarius - tulan dan jaringan lunak

@ontur

usus

Yang harus diidentifi kasi: 1,

{*,yx

};

* LL1*

i1

$ * ilili,6,1-l"t*

gq5:;rrg k 11 l#.t

i,

*}x*

Distribusi udara usus tidak mencapai distal dan terdapat dilatasi segmen usus dengan penebalan dinding usus ) gambaran ileus Distribusi udara usus mencapai distal atau tidak Ada atau tidaknya dilatasi maupun penebalan dinding-dinding usus Massa fekal intraluminal usus prominen atau tidak

r';tr l a j 1i

e

lsfu tr 3:+

iid

i:!

ri,],

fu

qi:

+

t.

-11

.t

*Ll$;.r

-c.$

Udara bebas ekstralumen menggambarkan adanya

keadaan 1

pneumoperitoneum/perforasi organ. Gambaran udara bebas ini paling mudahl dievaluasi di subdiafragma kanan, karena di subdiafragma kiri secara normalf I terdapat udara gaster sehingga menyulitkan identifikasi udara bebas.

l/\ ln-

\l

\\

\

[ilr,',,J^Ln

lJr..,/1,i" L-)

u traktus urinarius, s, yaitu di proyeksi

Harus berhati-hati jika menemukan kalsifikasi bulat kecil-kecil di rongga pelvis minor, kemungkinan itu adalah suatu phlebolith (kalsifikasi Vena yang terpotong orthograd), bukan merupakan batu buli. Cara membedakannya adalah pada phlebolith terdapat double layer dimana area sentralnya tampak lebih lusen dibanding area sekitarnya yang lebih opak (bayangkan aliran darah yang dikelilingi oleh pembuluh darah yang berkalsifikasi) *"&{$ssai}:--qic.struijr::l j-}.}l*.-+lsilLx.+h

Hanya memberikan. infotmasi terbatas, misalnya pembesaran organ abdomen atas yang-mendorong diafragma ke atas menggambarkan massa hepar misalnya hepatoma, jika terdapat gambaran batu di traktur urinarius, dilihat kontur

106

t"

)SCE: PADI SURVIVAL STYLE

ginjal unilateral, biasanya akan terlihat lebih beqar dibandingkan ginjal kontra66refa,yangmenggam\arkansuatrhidJoffi -*is. iika terdapat kesuraman di preperitoneal fat line (batas antara jaringan iemak

preperitonealdenganiarimnya)dapatdictriigaisuatu peritonitis.

fika kontur psoas line tidak tegas dan asimetris dapat dicurigai suatu.massa / infeksi di rongga retroperitoneal. Pada gambaran asites dijumpai kesuraman

di seluruh rongga abdomen, psoas line dan kcintur ginial sulit dievaluasi hamun biasanya preperitoeal fat line masih baik dan simetris. Asites dapat mendorong usus-usus ke sentral, sehingga gambaran distribusi udara usus terpusat di area sentral.

{k-r*tl;i: ki*lrrs :

Dispepsia

Radiografi BNO a a o o a

o a

.

AP:

Preperitoneal fat line kanan kiri baik. Psoas line tegas, simetris. Kontur kedua ginjal kesan baik. Distribusi udara usus mencapai distal. Tidak tampak dilatasi/penebalan

dinding-dinding usus.. Tidak tampak udara bebas ekstralumen. Tidak tampak bayangan batu radioopak sepanjang proyeksi traktus urinarius. Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik.

Kesan: a o

Tak tamp ak tanda-tanda ileus maupun udara bebas ekstralumen. Tak tamp ak bayangan batu radioopak di sepanjAng traktus urinarius.,

ililU

.]

!;.tt

t-._

Kli nis Peru t kem bung, tidak BAB sejak z hari

107

ilv

ffi Y

tt\^ €€


Radiografi abdomen

. . . . . . a

3 posisi:

Preperitoneal fat line kanan kiri baik. Psoas Iine dan kontur kedua ginjal tertutup bayangan prominent udara USUS.

Distribusi udara usus tidak mencapai distal. Tampak dilatasi dan penebalan dinding sebagian segmen usus halus dengan gambaran multipel air fluid level. Tidak tampak udara bebas ekstralumen. Tidak tampak bayangan batu radioopak sepanjang proyeksi traktus urinarius. Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik.

Kesan: o

.

Gambaran small bowel obstruction / Gambaran ileus obstruktif letak tinggi. Tidak tampak udara bebas ekstralumen.

St:ffiqi$ms* kmsa.Bs Seorang anak berusia 16 bulan dibawa oleh ibunya ke Anda dengan keluhan mencret sejak z hari yang lalu.

r. 2. 1. ,

Lakukan anamnesis pada pasien Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien Tentukan diagnosis yang paling tepat untuk kasus ini. Tentukan tata laksana yans tepat untuk pasien ini,

108

t


Cek

Tu Dokter memperkenalkan diri Menanyakan nama palien dan umur

awaban An. Desi, r5 bulan

Ien

Keluhan utama Frekuensi Is.araKterrstrl(

BAB mencret seiak z hari 6-8

trnra

lalu kali sehari, hari ini sudah 4 kali dari

Cair, tidak berbau, ampas sedikit, tidak ada Iendir, tidak berbau asam

Cairan putih kekun Gelisah / rewel Makan/minum

Ya, masih

Lemas

Ya

air kecil terakhir Riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya Apa yang sudah dilakukan ibu

e iam lalu, iumlah masih sama Tidak ada

Ya

n makan/minum

rti biasa

Memberi ASI lebih sering, belum memberikan obat-obatan

Berat badan terakhir sebelum sakit

Riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat opname tidak ada, riwayat diare

kit kelu Riwayat tumbuh ke Riwayat makan

tidak ada Tidak ada ifikan Sesuai de usla Sebelum sakit, makan makanan keluarga kali sghari, masih minum ASI

Melakukan rangkuman dan transisi ke pemeriksaan fisik Mencuci tangan sebelum melakukan

3

PF

Menilai status generalis, tef-aflrk gB dan TB dan tanda vital

Coapos mentis, tampak sakit sedang I4o-x/fi eniti..regulei, isi cukup; frekuensi"adi napas 4ox/menit, Lratur, dalam, suhu : badin

38,5"A'

BB saat ini: ro Mata cekung, mukosa mulut dan bibii basah, cubitan pada kulit/turgor kembali


lambat PF

lain dalam batas normal


Menentukan diagnosis dan diagnosit

hpdirg . pasien

-.

-

ud"

Ii,gi.r-seqarff

pemantauin dilakukan di klinik Diberikan oralit sebanyakT5o ml dalam )am Pemberian zinc r x zo mg PO Pemberian antipiretik:

109

1

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE rzo ml (r sdt Edukasi cara pemberian oralit, pemberian cairan tambahan, pemantauan kondisi anak


iika teriadi perburukan. Menanyakan apa yang ingin

ditanyakan pasien


Anak perempuan,

5

tahun

Berat tidak naik padahal nafsu makan baik. Tubuh tampak

Laki-laki,35 tahun Mata tampak kuning disertai mual muntah sejak I minggu yang lalu.

Laki-laki,3o tahun Demam disertai nyeri otot dan mata kuning

Awalnya demam tinggi namun sekarang demam sudah mulai menurun. BAK warna kuning gelap. BAB dempul (-). Riwayat bekerja

Nyeri kepala, nyeri perut, badan terasa lemah, tidak nafsu

kecil. Keluhan lain

Perut kembung

dan

begah. Ada diare hilang

timbul. Kadang ada

nyeri perut

hilang

timbul. Riwayat lain

Di

sekitar

rumah

banyak anak tetangga yang cacingan.

sebagai supir bis malam, promiskuitas (r), transfuse darah

alkohol (-),

makan, mual, muntah

Riwayat kebanjiran to hari yang lalu

(-),

narkoba

suntik (+) Temuan pada PF dan pemeriksaan penunjang

Tampak

distensi

abdomen

Ditemukan telur cacing dalam feses pasien

Sklera ikterik

+l+,

Keadaan

umum

hepar teraba membesar dengein tepi tajam dan konsistensi lunak, nyeri

tampak sakit

tekan pada kuadran

Pemeiiksaan I fisik generalis pada kasus

hipokondrium dekstra

Bilirubin total 2,5, direk o,9, indirek r,6 mg/dl SGOT 6o UlL, SGPT r5o

u/L

IgM anti HAV RNA anti HCV (-) HBsAg (+), ISM anti HBc (+), HBeAg (+)

sedang,

suhu tubuh meningkat

leptospirosis umumnya

dalam batas normal,

Ikterik, gangguan fungsi hati ginjal dan ditemukan pada kasus leptospirosis lanjut (sindrom Weil)

Pemeriksaan penuniang

yang harus dilakukan: Laboratorium: Hb, leukosit, trombosit, eritrosit, hitung jenis, LED, bilirubin, SGOT/SCPT, ureum, kreatinin, elektrolit, kultur, PCR, uii serologis:: MAT ,' d-an ELISA/SAT.

Pemeriksaan terkait malaria, tifoid, dan hepatitis untuk m en yi n gkirkan bandin diasnssis

110


Radiologis:

rontgen

toraks dan EKG.

Dx dan dx

Ascariasis

banding

dd/malnutrisi

Tatalaksana

Leptospirosis

dd/

malaria, demam

dd/malabsorpsi

tifoid, hepatitis

Farmakologi

(Bersifat

Albendazole 4oo mg

simtomatis)

demam dengue Manifestasi ringan Oral: Doksisiklin zxtoo

PO dosis tunggal

suportif-

Non-farmakologi

Tirah baring

faga kebersihan

dirawat inap) Diet seimbang

)angan lupa

untuk

(pasien

Parasetamol

mg ATAU amoksisilin 4x5oo mg ATAU

ampisilin 4x5oo

bila

demam 3xI (5oo mg)

Manifestasi berat

anak Iainnya, yaitu intake yang kurang,

Hepatoprotektor 3xt Ondansentron muntah IxI amp

,'uta unit

generasi

misalnya

sefotaksim 3xt g

metabolisme (infeksi, hipertiroid). Jangan pula lupa untuk menyingkirkan penyakit

jantung bawaan dan banding diagnosis lainnya. Oleh karena itu, penting pada kasus

anak untuk melengkapi status nutrisi, tumbuh kembang, kehamilan i

ATAU ampisilin 4xI g ATAU

ketiga

peningkatan

dan persalinan,

IV: benzil penisilin 6 sefalosporin

peningkatan

pengeluaran nutrisi (muntah, diare), dan

serta

munisasi.

111

mg

DAN terapi suportif

mengeliminasi

penyebab kasus berat badan tidak naik pada

viral,

7 trd

v',

Na'viq

.ti fu

lLu

F(

&e.t4k ,t bla '

RIL

'

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE S,.1ovat

\agat

bo.^d,.lrlTf),il dtl^.tl

z

xesprrasr

*lrt

'rgu

31y h..r le(t otl-ir-

Saat it\\p trat\/ 5c+"\'a,,t5 gttA &r t --1rqVw, -'wizaio(h nt r'n t lndo, " [\ao\rrwafia!. Iangan lupa untuk beri tanda cek (r) - o,"ovya ?\orgasi I larV. Kasus yang sering ditemur - lu, lgzsct, r aw Jav l*-V Pendekatan klinis kasus respirasi Rad t ) tvgn 7aw / TIY Pemeriksaan fisik sistem respirasi v asl,,r,l r ?u1,v\r 2b y @ - cr) aL,etn b\rn l^,,, Keterampilan klinis khusus: interpretasi foto toraks - #E-a fralLe,,. Simulasi kasus - lt y ttl I c avi]ur, rarr.1 ld,wnt ),t. ...

\

--1, *'*:{rBte bk*{{{r

Fimsacs

F***)ff $*v*1.,# #*'fi*txui

I. Asma

2. j. 4.

->,

PPOK

Pneumonia Tuberkulosis paru

Fc*,ra*s*{afs+er

fuf

$m{g

-r

a*gxg fl€$ffiig#$#tr* ";ir"

Temuan awal yang sering ditemukan pada kasus respirologi adalah sesak napas dan batuk. Cukup banyak diagnosis yang dapat dipikirkan, namun satu hal yang cukup penting adalah membedakan apakah penyebabnya infeksi atau noninfeksi. Temuan awal Batuk berdahak

lama

Pendekatan klinis

. Sejak kapan batuk dikeluhkan pasien? ' Karakteristik batuk (berdzihak/tidak dan karakteristik dahak)

Diagnosis Tuberkulosis paru dd/ pneumonia dd/ bronkitis

Menanyakan keluhan penyerta: o Demam o Penurunan berat badan o Penurunann nafsu makan o Keringat malam o Riwayat kontak

: Iiffiii

*

u*rii,r."''*Ii,

sebelumnya Riwayat peirgobatan

' ' Riwayat sosial, termasuk Sesak napas

kambuhan

. . . .

tempat

tinggal

Sejak kapan pasien mengalami sesak Seberapa sering sesak kambuh Pencetus sesak Kapan sesak napas muncul? Kapan sesak membaik?

. Adakah bunyi mengi? 112

Adakah

Asma bronkial dd/ PPOK dd/ Sindrom obstruksi oasca-tuberkulosis I


I riwayat atopi di pasien dan keluarga? Apakah pasien merokok? Bila iya, berapa bungkus per hari dan sejak kapan? Adakah saat ini mengalami

infeRsi saluran pernapasan

1, 6

atas

(batuk dan pilek)?

Adakah DOE? PND? OP? Adakah

a a

riwayat kelainan jantung? Berapa kali dalam seminggu pasien mengalami sesak napas? Apakah terdapat gangguan dalam beraktivitas fisik? Riwayat keluhan dalam keluarga Riwayat penyakit serupa dalam keluarga Riwayat pekeriaan dan kebiasaan

..,4 ft e; $)*,*+y$fi.n : *oro si,, IE",d^ qJtEfEdE ".'*ffi- I t*: :J.f"*efi

Periksa apakah terdapat napas cuping hidung, serak, mengi, stridor.

Inspeksi: massa, ginekomastia, retraksi m. interkostalis, penyempitan/pelebaran sela igu, frekuensi, sifat napas, irama, simetris statis dinamis, bentuk dada, abnormalitas tulang belakang

Lakukan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi pula untuk dada bagian belakang (punggung).

Palpasi: umum, ekspansi, fremitus vokal.

Perkusi: dari apeks, bandingkan kiri kanan secara sistematis. Perkusi pula batas paru-hati, paru-lambung

Auskultasi: dari atas ke bawah, bandingkan kanan dan kiri. Bunyi napas primer dan bunyi napas tambahan dapat tersedia. ffi

mrmrumk*pt*vsp* kmsws

fl*sp*r*,*#i

Tuiuan Bronkodilatator Kortikosteroid

Rekomendasi Obat Salbutamol

1x 4 mg per oral

Deksametason

lxo,Smg

Mukolitik Antibiotik

Ambroxol Amoksisilin Amoksiklav

I x 30 mg per oral 1,x 5OO mg per oral 1x625 mg per oral

Siprofloksasin Bronkodilatator OAT (ObatAntituberkulosis)

2x5oomg 7x 4rng, per oral

Salbutamol Paket RHZE Dewasa (FDC Dewasa) Fase intensif: zRHZE Fase laniutan: +

)o-17kg:txztablet )8-54kg:rx3tablet 55-70kg:rx4tablet

RH

>7o kg: I x 5 tablet

j"*s""","- "" - e* -11 edErdq .ff * a -, *da+Eri*{$ 5 B/ - e - ",* "-. - 9$ - "- *"*9*:* Be,4$F{SiLi*t'}.sg1**ts*'\ Etr*Sx*** E.S*""*."*" gqGS6, svBw {ve -*w{ ffi*rSgd3SffifiE mfie*Sn# mSEffi#W#e Il8*qs }'SEifiiIflgtsef BdE 66##*

Foto toraks dibaca dengan urutan:

113

C.l


fantung- aorta- mediastinum- trakea- hilus- paru- diafragma -sinus kostofrenikus- tulang dan iaringan lunak - alat tambahan

|antung: Ukuran tidak merlbesar (cardiothoracic ratio foto PA <5oo/o,foto AP <6o0/o).lika membeSar diidentifikasi bagian jantung mana yang membesar dengan ciri khas masing-masing (ventrikel kiri:.apeks tertanam, ventrikel kanan: apeks terangkat, atrium kanan: pembesaran jantung kanan, atrium kiri: double contour)

Aorta: Dilihat tanda-tanda degenerasi dan atherosclerosis (aorta elongasi, kalsifikasi, dilatasi)

Mediastinum; Disebutkan bila ada pelebaran mediastinum superior baik sisi kiri, kanan, maupun keduanya, disebutkan juga bila ada pendorongan/stenosis trakea akibat pelebaran mediastinum. Yang sering menyebabkan pelebaran m

e

diastinu-,

lrrgfad

g

lgpgti, stlxll3 inll4gln\al, timg ma

Trakea:

Dalam kondisi normal posisi trakea seharusnya pendorongan oleh @ paru maka trakea akan terdeviasi.

di

garis tengah, jika ada

atau p=eng4lqn 3l
Hilus paru terdiri dari pembuluh darah (terutama arteri pulmgl4is), KGB, dan b.-q$gr i.{ormalnya libar masing-*urirrg t itr. tiaut ffif"r'u, d*i l"bu, trakea. |ika ada kesuraman di daerah hilus, dicurigai adanya patologi dari salah satu komponen hilus tersebut, misalnya limfadenopati, massa bronkus, atau yang tersering adalah arteri pulmonaliq.yalg_+rorninent akibat hipertensi pulmgral atau edema paru. Paru:

Dideskripsika! berbagai kelainan yang bisa ditemukan pada paru : infi-l,trat, nodul, kavitas, bullae, abses, fibrosis, kalsifikasi, konsolidasi, ateletaksis, emfisema, massa.

Diperhatikan pula komponen pleura, jika terdapat area lusensi yang avascular berarti ada pneumotoraks, jika area lusensi tersebut disertai dengan air fluid level berarti ada hidropneumotoraks, bila ada penebalan pleura dapat dicurigai suatu pleuritis.

Diafragma: Normalnya diafragma kanan terletak lebih tinggi dari diafragma kiri dan perbedaan antara diafragma kanan dan kiri tidak lebih dari z korpus vertebra. )ika lebih dari itu maka dikatakan salah satu diafragma letak tinggi. Penyebab tersering dari diafragma letak tinggi adalah adanya proses subdiafragma seperti asites atau massa hepar yang mendorong diafragma kanan ke kranial. Dibawah

114


diafragma kanan dapat pula ditemukan gambaran ,duru

bebas

(pneumoperitoneum) Sinus kostofrenikus

:

Normalnya keduar sinus kostofrenikus adalah lancip. Jika tumpul dengan gambaran meniscus sign maka terdapat efusi pleura. lika sinus kostofrenikus tumpul disertai dengan infiltrate di paru sekitarnya, dapat dicurigai suatu pleuropneumonia. Tulang dan jaringan lunak: Diperhatikan pula struktur tulang dan jaringan lunak sekitar, jika terdapat kelainan dapat dideskripsikan. Misalnya jika tampak fraktur tulang costae atau clavicula, scoliosis vertebra thorakalis atau bila ada kalsifikasi jaringan lunak di proyeksi mammae, atau penebalan jaringan lunak di regio colli.

.{i:-l-:.i*-b-Sasrrs:

Klinis: Normal Foto toraks proyeksi PA:

|antung besar dan bentuk dalam batas normal., CTR <5o%.

Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trachea di tengah. Kedua hilus tidak menebal. Corakan bronkovaskular kedua paru baik.

Tidak tampak infiltrate/nodul pada kedua paru.

Lengkung diafragma

licin dan kedua sinus

kostofrenikus lancip. Tulang dan jaringan lunak kesan baik. Kesan: Jantung dan paru dalam batas normal

Lqlr3gli"gatu.; Klinis : Korban kecelakaan, ada jejas di daerah dada, tampak sangat sesak Foto toraks proyeksi AP

:

fantung tampak terdorong ke sisi kiri. Ukuran kesan tidak membesar. Aorta sulit dievaluasi.

Tampak pendorongan trakea dan struktur mediastinum ke sisi kiri.

115

OSCE: PADI SURVIVAL STYLE Hilus kiri tidak menebal, hilus kanan sulit dievaluasi. Tampak area lusensi avaskular yang memenuhi seluruh hemidiafragma kanan, menyebabkan pendorongan trakea, iantung, dan struktur mediastinum ke sisi

I

kiri.

Diafragma kanan scalloping, diafragma kiri licin. Kedua sinus kostofrenikus kesan lancip.

Tulang - tulang tampak intak.

:

Pneumotoraks kanan yang menyebabkan pendorongan trakea, iantung, dan struktur mediastinum ke sisi kiri. Kesan

.{.'.r*

ltii

S{+lut

-:

Klinis: batuk, sesak Foto toraks proyeksi PA:

Batas jantung membesar.

kiri tertutup bayangan

perselubungan. |antung kesan tidak

Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trachea di tengah. Kedua hilus tidak menebal.

Tampak perselubugan homogen

di

laterobasal paru kiri yang menutupi sebagian batas jantung kiri, hemidiafragma, dan sinus kostofrenikus kiri disertai dengan gambaran meniscus sign. Corakan bronkovaskular paru kanan tampak baik.

Lengkung diafragma kanan,

sinus

kostofrenikus kanan lancip. Tulang dan jaringan lunak kesan baik. Kesan : Efusi pleura

kiri

i, i "-., * * ,-* l: }tr1. )I *." -}!: :":{f}:}t"El}

"-${

Seorang perempuan berusia z1 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang muncul tiba-tiba sejak 3o menit yang lalu.

5. 6. 7. 8.

Lakukan anamnesis pada pasien Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan tentukan diagnosis pada kasus ini Tentukan tata laksana vans teDat untuk pasien ini

Cek Tusas

Iawaban

Dokter memperkenalkan diri

116

t


Menanyakan nama dan umur Menanyakan pekerjaan pasien Keluhan utama Onset keluhan utama Apakah serangan pernah terjadi sebelumnya Mengi Batuk Demam Riwayat asma Riwayat pengobatan Riwayat serangan serupa sebelumnya Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat alergi Riwayat atopi Riwayat penyakit keluarga

Nn. Sani. za tahun Mahasiswi Sesak napas

menit vans lalu Serangan sesak napas sudah sering dialami pasi

Ada Ada Ada

Ada Obat batuk waruns, namun tidak membaik 4 bulan yang lalu Riwayat TB paru (-), riwayat sakit paru sebelumr Ada, asap rokok dan debu Dermatitis atopi dan rinitis alergi di masa kecil ( Asma (+) pada ibu pasien, DA (+) pada kakak per pasien Tidak pernah merokok/konsumsi alkohol Pasien tidak punya kebiasaan berolahrasa

Riwayat merokok/alkohol Riwayat aktivitas fisik Riwayat keluarga Melakukan rangkuman dan transisi ke pemeriksaan fisik Mencuci tangan sebelum melakukan

Pasien belum menikah

PF

Menilai status generalis, termasuk BB dan TB dan tanda vital

Tampak sakit sedang - TD lzol8o, HR roox/men zzxlmenit, suhu afebris. TB 16o cm, BB 53 kg (sta seimbang) Didapatkan wheezing ekspirasi pada kedua lapa

Melakukan PF yang relevan dengan

(-t)

leqe artis


Meminta hasil pemeriksaan

Spircimetri: APE 8o%, variabilitas APE ro%, VEI prediksi Darah perifer lengkap: dalam batas normal

penunjang

Diagnosis kerja: Asma serangan

Menentukan diagnosis dan diagnosis banding

ringan pada asma intermiten dd/ Asma serangan sedang pada asma persisten ringan dd/Rinitis alersi Inhalasi salbutamol

Meresepkan obat secara tepat dengan penulisan resep yang tepat Merencanakan untuk rujuk dan menulis rujukan dengan benar Melakukan edukasi kepada pasien Menanyakan apa yang ingin ditanyakan pasien

Edukasi untuk menghindari pencetus

Km$eks* kxsms Identitas dan keluhan utama

Laki-laki, zltahun Sesak napas yang muncul mendadak

Laki-laki, 64 tahun

Perempuan,4o tahun

Sesak sejak z bulan

Batuk dan sesak yang

117

v OSCE: PADI SURVIVAL STYLE

sejak 3o menit yang

semakin memberat sejak 3 hari yang lalu Batuk berdahak kekuningan, demam (+). Penurunan berat badan disangkal. Nafsu makan

yang lalu

lalu Keluhan lain

Sesak muncul

mepdadak. Riwayat sesak, batuk, demam disangkal.

Batuk berdahak warna hijau

kekuningan (+). Demam (-). PND, DOE, OP (-)

menurun. Keringat Riwayat/keterangan

Pasien berpostur

lain

tinggi dan kurus. Riwayat penyakit lain sebelumnya

-alqq 4!e-gkal.

selama 3o tahun. Riwayat asma (-)

Riwayat keluhan serupa sebelumnya (). R.iwayat sakit paru sebelumnya

Barrel chest (+),

Frekuensi napas

Riwayat merokok bungkus per hari

z

disanekal. Temuan pada PF dan pemeriksaan penunjang

Dada kanan tertinggal, perkusi pulmo dekstra

hipersonor, auskultasi pulmo dekstra vesikuler menurun

perkusi hipersonor di kedua lapang paru, wheezing di kedua lapang baru, ronki basah kasar minimal

ditur€L4!zzxlmenit

Ronki basah kasar di kedua lapang paru, wheezing (-/-)

di kedua lapang paru Rontgen toraks: infiltrat di kedua lapang paru (+/t)

Rontgen toraks: lapang paru kanan avaskuler

Rontgen toraks: sela iga melebar, infiltrat

Dx dan dx banding

Pneumotoraks spontan

PPOK eksaserbasi akut

Pneumonia komunitas

dd/ Bronkitis dd/ Pneumonia

dd/ TB paru dd/ Bronkiektasis

Tatalaksana

primer dd/ Asma bronkial dd/ Emfisema subkutis Torakosentesis

minimal

Stop merokok

Siprofloksasin z x 5oomg Salbutamol )x4rr,g Deksamethason 3xo,5 mg

118

Amoksiklav 1x6z5rr'g Ambroksol rxro mg


Apendiks: Daftan Obat Terpilih {p-druEs} Konsep yang tepat adalah lebih baik Anda menggunakan satu-dua macam obat, namun Anda menggasai cara kerja, sediaan, dosis, efek samping, hingga harga obat tersebut dibandingkan dengan Anda menguasai puluhan jenis obat secara superfisial. Hal ini berlaku pula untuk osCE, di mana Anda disarankan menggunakan obat yang telah Anda kuasai sebelumnya, dibandingkan "bereksperimen" saat ujian dengan menggunakan obat yang belum Anda kenal dengan baik.

Melalui tabel di bawah ini, kami telah memilihkan beberapa obat untuk masing-masing kelompok obat yang dapat menjadi pertimbangan Anda. Selamat memilih!

Kelompok obat

Nama generik

Bentuk sediaan obat

Dosis, efek samping ,dan

Antipiretik

Parasetamol

Tablet 5oo mg Sirup rzo rngl5mL

)-4

x

5oo mg (maksimal

3

g/hari)

Anak )-4x sehari, ro-r5 Antiinflamasi

Asam mefenamat

non-steroid Steroid

Deksametason

Kaplet 5oo mg

)x5oo mg PO

Tidak dianjurkan anak-anak Tergantuna indikasi

Tablet o.5,4mg

Umumnya digunakan

Antialergi

Tablet ro mg Sirup 5 mg /5 mL

Klorfeniramin

(cTu; Antibiotik

xo

dapat ms PO

IxromgPO <2

th: I x2,5 mg PO; z-5 th:

Efek samping sedasi, dapat digunakan untuk kurangi 5oo

Sirup kering n5 mgl5 mL Vial z5o mg, rooo mg

I (karena efek sedasi) )x5oo mg PO

Anak 3x(t5-25 mg/kgBB

Tablet 4ool8o

4x5oo mg IV/IM (15-25 mg/kgBB

Antihipertensi

)

Awas risiko alerqi ffig,

8oo/16o mg (forte)

Amlodipin

Suspensi zool4o mg l5 mL Kapsul 25o mg Tablet 5oo mg Sirup zoo ms/s mL Tablet 5, ro mg

Captopril

Tablet r2.5,25 mg

Eritromisin

)

Awas risiko alergi

Anak: 4x

Kotrimoksazol

5

Tablet 4 mg

Tablet z5o mg,

Ampisilin

3

untuk

zx96o mg (forte) PO Anak TMP zx (a mg/kgBB)

4x(z5o - 5oo) mg PO

Ix5 mg PO inisial.

Efek

2xr2,5 mg PO inisial, tingkatkan bertahap. Efek samping: batuk kering. Jika

batuk kering dan tidak 119


toleransi, ganti

ke ARB

(e.g: losartan, valsartan)

Antasida

Antasida kombinali (DOEN)

Tablet AI(OH), 2oo Mg (OH),zoo mg

Omperazole

Kapsul zo mg Tablet r5o mg Injeksi z5 mglmL

Ranitidin

Antiemeteik Domperidon

r

Tablet ro mg Suspensi

3 x r rablet PO, di antara makan dan sebelum tidur t-2x2o mg PO 2 x r5o mg PO 3 x 5o mg IM Anak: zx(zmglkg,BB) PO 3 x ro mg PO

5mgl5rr,L Anak ) x (o,z -

o,4

me/ksBB) PO

Vitamin

Vitamin

C

Tablet 50 mg, 25o

rng

V x 50 mg PO,

makan

setelah

untuk meningkatkan penyerapan

besi

VitaminB

TabletBkompleks

IxItabPO

kompleks

Sumber: Formularium Nasional (Keputusan Menteri Kesehatan RI) PO: per-oral, IV: intrauena,

IM: intramuskular

120

t

r


Apendiks: Singkatan Hesep a.c.: ante cibum (sebelum

m.f.: misce fac (buatlah)

makan)

m.f.l.a: buatlah

i

a.d.: auricula dextra

dosis di atas

ad.lib: ad libitum (use as

mane: pagi hari

much as one desires)

noct.: nocte (malam hari)

a.m.: ante meridiem (pagi)

o.d.: oculus dester

applic part dol: oleskan di

o.m.: omne mane (setiap

tempat yang sakit a.s.:

pagi)

auricula sinistra

o.n.: omne nocte

a.u.: auris utraque (kedua telinda)

o.s.: oculus sinister

o.u.: oculus uterque (kedua

in die (dua

mata)

p.c.: post cibum

in manu medicae (berikan pada petugas

i.m.m:

(setelah

makan)

p.m.: post

medis)

meridiem

(malam)

cap./caps.: capsula (kapsul)

p.o.: per os (per oral)

dd: de die (kali sehari)

d.t.d.: dentur tales

(setiap

malam)

bis: dua kali sehari

b.d./b.i.d.: bis kali sehari)

dengan

p.r.: per rectum doses

prn: pro re nata (bila perlu)

(berikan dosis tersebut)

pulv: pulvus (puyer)

flc.: flacon

PV: per vaginam

fls.: botol

q: quaque (setiap)

gtt: gutta(e) (tetes)

q.a.d.: quaque alternis die (setiap hari)

IM: intra muscular Inf.: infus

die ante meridiem (setiap hati q.a.m.: quaque

Inj.: injeksi

sebelum malam)

IU: international unit

q.d.s.: quater die sumendus (empat kali sekali)

121


Ap*ndiks: Script Pertanyaan Sensitif

-

Xasus

Psikiatri Salah satu hal yan! menjadi kendala dalam anamnesis atau wawancara psikiatri

adalah adanya kasus-kasus "sensitif' yang mungkin sulit ditanyakan dengan cara biasa (contoh: halusinasi, ide bunuh diri, waham). Di sini, kami akan memberikan contoh naskah yang bisa Anda pertimbangkan dalam melakukan anamnesis atau wawancara psikiatri. Menanyakan kehilangan minat

Formula: tanya

dulu

hobi/kesenangannya, tanyakan apakah masih

dilakukan "Tadi Bapak bilang hobi memancing. Sekarang apakah hobinya masih dilskukan, Pak?"

Menanyakan halusinasi/waham

Formula: berangkat dari perilaku anehnya, tanya halusinasi/waham terkait hal tersebut "Kata istri Bapak, akhir-akhir ini Bapak sering diam

saja

di kamar dan seperti bengong

lama sekali. Apa sebenarnAa Aang teriadi, Pak? Apa saat itu Bapak sedang mendengar au b erkomunikasi den g an s e s e or an g ? "

su ar a- su ar a at

"Bapak mengatakan tidak mau lagi bertemu tetangga-tetangga Bapak. Kenapa Pak? Apa Bapak mencurigai akan disakiti atau diperlakukan buruk oleh mereka?" "Mengapa akhir-akhir ini Bapak suka membanting barang-barang di rumah? Apakah

Bapak kesal akan sesuatu? Atau apakah ada seseorang Aang menAuruh Bapak melakukannya?"

Menanyakan gambaran umum pasien (misal pasien berpakaian aneh) i

Formula: jangan men-iudge apa yar.g dilakukan pasien adalah aneh/tidak normal "Apakah ada yang pernah berkomentar tentang penampilan Bapak?"

"Menurut Bapak, dengan berpakaian seperti ini, Bapakterlihat seperti apa? "Mengapa Bapak memilih berpenampilan seperti ini?"

Menan)rakan keinginan bunuh

diri pada depresi

i

Formula: normalisasi (tindakan pasien dapat dilakukan oleh siapa pun dalam kondisinya) "Pak, biasanAa orang yang sedang dalam bangak masalah seperti ini pernah terpikir untuk bunuh diri saja. Apa Bapak pernah iuga mengalaminya?" Bisa juga untuk menanyakan halusinasi/waham:

ini (misal: mengurung diri di rumah), biasanga ada gang mendengar suara Aang menyuruh atau menakut-nakuti. Apa "Palg pasien saya dengan keluhan seperti bapak

B ap

ak men

g

alami h al

s

am a?

"

Menanyakan tilikan

122


Formula: jangan mengatakan kondisi pasien saat ini sedang mengalami gangguan "Menurut Bapak, bagaimana kondisi Bapak saat ini?,,

t "Gimana pendapat Bapak mengenai kondisi Bapak saat

ini, terutama

bila

dibandingkan dengan kehidupan Bapak sebelumnya? Apakah sama saja, atau ada yang berbeda?"

:'{ .a

"Kalau dari Bapak sendiri, apa aang bapak inginkan?" (cari tahu apakah dia ingin

berobat agar bisa kembali seperti dulu lagi, atau ingin mati saja, atau malah menyalahkan orang lain)

123

Osce Padi Batch 2

Recommend Documents