OPERATORIA DENTAL CIENCIA Y PRACTICA Jorge Uribe Echevarría Of
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EDICIONES AVANCES
índice Página
!
1.
2.
CARIOLOGIA Jorge Uribe Echevarría, Elba Gladis Priotto
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ESTRUCTURA ADAMANTINA SU RELACIÓN CON LA OPERATORIA DENTAL Jorge Uribe Echevarría, Elba Gladis Priotto, Norma de Uribe Echevarría
3.
Núñez 43
OPERATORIA DENTAL Y OCLUSIÓN Juan Carlos Ibáñez, Juan Carlos Ibáñez (h)
4.
57
SELLADORES DE FOSAS, SURCOS, PUNTOS Y FISURAS Silvia E. Zarate de Lutereau, Jorge Uribe Echevarría
5.
71
RESTAURACIONES CON AMALGAMAS Planificación Operatoria y Preparaciones Cavitarias. Jorge Uribe Echevarría, Elba Gladis Priotto, Julio Raúl Cabral
6.
PROTECTORES DENTINO-PULPARES Jorge Uribe Echevarría, Elba Gladis Priotto, Norma de Uribe Echevarría
I
7.
8.
Núñez 147
CEMENTOS DE IONOMEROS VITREOS Y CERMETS Julio Raúl Cabral, Magdalena rría
© Jorge Uribe Echevarría EDICIONES AVANCES MEDICO-DENTALES, S. L. Beatriz de Bobadilla, 9 - 28040 MADRID I.S.B.N.: 84-87206-04-2 Depósito legal: M-8013-I990 Impreso en España por: PROAGRAF, S. A. Soria, 13 - 28830 San Fdo. de Henares (Madrid) Fotocomposición: RAGSA Soria, 12 - 28830 San Fdo. de Henares (Madrid)
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Lillo, Jorge Uribe Echeva195
SISTEMAS RESINOSOS COMPUESTOS Julio Raúl Cabral, Mina Spadiliero de Lutri, Jorge Uribe Echevarría 207
9.
RESTAURACIONES CON RESINAS EN EL SECTOR ANTERIOR
COMPUESTAS
Planificación Operatoria y Preparaciones Cavitarias. Jorge Uribe Echevarría, Norma Núñez de Uribe Echevarría, Elba Gladis Priotto 231
10. CARILLAS DE PORCELANA EN EL SECTOR ANTERIOR Enrique Fernández Bodereau, Enrique Fernández Bodereau (h) 11.
RESTAURACIONES CON RESINAS EN EL SECTOR POSTERIOR
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COMPUESTAS
Posibilidades y Limitaciones. Jorge Uribe Echevarría, Norma Núñez de Uribe Echevarría, Elba Gladis Priotto 319 12.
TECNOLOGÍA LÁSER APLICADA A LA OPERATORIA DENTAL Jorge Uribe Echevarría, Andrea Uribe Echevarría
ÍNDICE ANALÍTICO
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A la memoria de mi Padre. A mi Madre. A Norma, Andrea, Leonardo
y Diego.
Operatoria Dental Ciencia y Práctica Jorge Uribe Echevarría Doctor en Odontología. Catedrático-Profesor Titular de Operatoria Dental I. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. Premio Universidad y Diploma de Honor de la Facultad de Odontología de Córdoba. Argentina. Director del Departamento de Rehabilitación Bucal de la Facultad de Odontología de Córdoba. Argentina. Director Ejecutivo de los Seminarios Odontológicos Latino Americanos.
COLABORADORES
Elba Gladis Priotto
Norma G. Núñez de Uribe Echevarría
Doctora en Odontología. Profesora Adj u n t a de la Cátedra de Operatoria Dental I. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina.
Doctora en Odontología. Ex-Profesora Adjunta de la Cátedra de Odontología Integral. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. Especialista en Endodoncia de la Asociación Odontológica Argentina. Enrique B. Fernández Bodereau
Julio Raúl Cabral Doctor en Odontología. Profesor Titular de la Cátedra de Materiales Dentales. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina.
Doctor en Odontología. Profesor Titular de la Cátedra de Clínica de Prótesis III. ExDecano de la Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. Presidente de los Seminarios Odontológicos Latino Americanos.
Juan Carlos Ibáñez
Silvia E. Zarate de Lutereau
Doctor en Odontología. Profesor Titular de la Cátedra de Oclusión. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina.
Doctora en Odontología. Profesora Adjunta Ad-Honorem de la Cátedra de Operatoria Dental 1. Premio Universidad- Diploma de Honor. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina.
Magdalena Lillo
Mirta Spadiliero de Lutri
Odontóloga. Profesora Adjunta AdHonorem de la Cátedra de Operatoria Dental I. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina.
Odontóloga. Profesora Adjunta AdHonorem de la Cátedra de Operatoria Dental I. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina.
Enrique Fernández Bodereau (h)
Juan Carlos Ibáñez (h)
Doctor en Odontología. Profesor Adjunto de la Cátedra de Clínica de Prótesis III. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina.
Doctor en Odontología. Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Oclusión. Premio Universidad-Diploma de Honor. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina.
Andrea G. Uribe Echevarría Odontóloga Becaria del Instituto Di Odonto-Gnato-Stomatologia. Universitá Degli Studi Di Firenze. Italia.
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Reconocimientos Viven en el recuerdo y merecen un exaltado homenaje mis primeros maestros que hicieron posible el desarrollo de la Operatoria Dental en nuestro país y supieron proyectarse a nivel internacional como Luis E. Moreyra Bernan y Aldo O. Carrer, profesores de la Facultad de Odontología de Córdoba que me enseñaron, guiaron mi aprendizaje y posteriormente me aconsejaron durante la etapa profesional, pudiendo acceder a su vida privada en calidad de amigo. C o m o así también a los grandes maestros de maestros de la Operatoria Dental en Argentina, Nicolás Parula y Araldo Ritacco, profesores de la Facultad de Odontología de Buenos Aires, cuyos textos fueron luz de criterios y aprendizaje para tantos profesionales en nuestro país y en el m u n d o , entre los cuales me incluyo. No sería justo dejar de n o m b r a r aquí a Máximo Ledesma profesor de la Facultad de Odontología de Rosario, y práctico excepcional que me inculcó enseñanzas objetivas y actuales. Deseo expresar mi agradecimiento muy particular y sincero a los colaboradores que intervinieron en la redacción de este libro, docentes e investigadores que supieron plasmar sus pensamientos en frases estructuradas con criterio y calidad, y sin los cuales hubiese sido imposible llegar a la concreción de esta obra. Todos ellos brindaron su desinteresado apoyo, trabajaron con empeño y devoción, quitando horas a su medio familiar para llegar a hacer realidad este proyecto. Son ellos los profesores y doctores: Elba G. Priotto, Norma Núñez de Uribe Echevarría, Julio Raúl Cabral, Enrique B.
Fernández Bodereau, Juan Carlos Ibáñez, Silvia Zarate de Lutereau, Magdalena Lillo, Mirta Spadiliero de Lutri, Enrique Fernández Bodereau (h), Juan Carlos Ibáñez (h) y Andrea Uribe Echevarría. A los doctores Héctor Gendelman y a Mario M. Fonseca, profesores de la Cátedra de Anatomía Patológica de la Facultad de Odontología de Córdoba, que me brindaron su apoyo y las microfotografías ópticas por trasparencias del capítulo de Cariologia. Al Centro de Investigación de .Materiales de Córdoba, y al Licenciado José A. Indobino, por las técnicas aplicadas para la realización de las micrografías electrónicas que se exponen. Las ilustraciones gráficas y el diseño de tapa estuvo a cargo del diseñador gráfico Sr. José R. Olmos, del Departamento de Medios Audiovisuales de la Facultad de Odontología de Córdoba, que con una eficacia muy particular y un conocimiento incomparable de la temática aplicada supo plasmar las ideas en dibujos originales. Al personal docente y no docente de la Cátedra de Operatoria Dental I y a la directora de la biblioteca de la Facultad de Odontología de Córdoba, por su incondicional apoyo y su colaboración con críticas, comentarios y sugerencias. A todos mis amigos y maestros de la Asociación Odontológica Argentina; de los Colegios de Odontólogos y Estomatólogos y de las Escuelas de Estomatología de España: de las Asociaciones, Academias, Círculos, Facultades, Escuelas y Sociedades Científicas de España, Italia, Francia, Colombia, Brasil,
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Venezuela. Chile. Uruguay, Perú, Bolivia, Ecuador, México, Guatemala, etc. por su permanente apoyo, cordial afecto y aporte científico que me brindaron.
A mi esposa y a mis hijos, por su comprensión y a m o r sin desvelos, que supieron alentarme, colaborando y valorando este esfuerzo, mi mas sincero agradecimiento.
Prefacio Este libro está dirigido a los graduados y estudiantes de Odontología que desean conocer el estado actual de la especialidad. Constituye el esfuerzo de una larga trayectoria en la investigación, docencia y clínica, aplicadas a resolver en forma práctica y simple, pero con respaldo científico los problemas del ejercicio diario de la Operatoria Dental, donde participaron en un trabajo de equipo destacados profesionales y docentes. Cada persona ha contribuido dentro de su experiencia individual a enriquecer una temática didáctica donde se unen los criterios prácticos del operador, con el enfoque sistemático del investigador. El desarrollo vertiginoso y revolucionario que ha sufrido en los últimos años la Operatoria Dental ha llevado a cambiar y reestructurar conocimientos que se consideraban inamovibles. El advenimiento de nuevos materiales, conjuntamente con conocimientos más avanzados y profundos de la estructura dentaria, de la instalación y avance de las enfermedades que la afectan, y de los modernos procedimientos utilizados para su elimina-
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ción y reconstrucción llevan a una renovación de los conceptos y de las técnicas aplicadas para lograr la restauración del elemento dentario. El futuro para estas modernas concepciones de aplicación clínica recién comienza. Los criterios, las aplicaciones clínicas de materiales, técnicas y aparatología recomendadas en el texto constituyen el producto de investigaciones propias, de hipótesis y teorías de otros autores, para solucionar casos clínicos con finalidad preventiva o restaurativa. El libro ha sido subdividido en doce capítulos que tratan temas específicos, de manera que el lector pueda fácilmente consultar los datos requeridos ante cualquier problema que se presente. N o intentamos con este texto abarcar todos los aspectos de la Operatoria Dental, sino que nos limitamos a los tópicos de mayor actualidad y a aquéllos que revisten mayor interés práctico, que aseguren la solución a los problemas cotidianos, mediante indicaciones convenientes.
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1.
Cariología J O R G E URIBE ECHEVARRÍA ELBA GLADIS P R I O T T O El alba de los tiempos trajo al hombre diversos sinsabores, enfermedades y accidentes que lo hicieron sentirse disminuido, mental y somáticamente, cuando tuvo que reparar las partes afectadas de su organismo (1). La caries dental conjuntamente con la enfermedad periodontal, conocidas desde la antigüedad, constituyen las enfermedades bucales más comunes del hombre actual. La caries que ha afectado en los tiempos prehistóricos al homo sapiens, ha aumentado considerablemente en la actualidad llegando a tener una incidencia mayor que el resfriado común y ha sido clasificada por los expertos de la Organización Mundial de la Salud, como la tercera calamidad sanitaria en el mundo, inmediatamente después del cáncer y de las enfermedades cardíacas (2), (3), (4). Así, la historia de la búsqueda de los medios de control y prevención de la caries dental seduce y asombra. Conmueve constatar cómo desde los tiempos más remotos, el hombre ha padecido este mal y ha intentado por todos los medios vencerlo. No ha habido lugar en la tierra donde esta batalla no fuera librada, teniendo constancia de ello en las crónicas más antiguas de los pueblos de Asia, África y América (Figura 1-1) (2), (3), (4), (5). Esta enfermedad ha sido considerada y explicada desde el punto de vista etiológico de diversas formas a través de los siglos. Se han propuesto distintas teorías para esclarecer sus mecanismos, algunas de las cuales sólo tienen un interés puramente histórico, otras
revelan parcialmente ciertos fenómenos bioquímicos en los tejidos. Algunos sostienen que la caries deriva del interior del elemento dentario; otros, en cambio, que tiene su origen fuera de él; mientras algunos investigadores inculpan a la matriz orgánica o a los defectos estructurales como el punto inicial del ataque, otros determinan que la iniciación depende de los microporos del esmalte o de un ambiente ecológico propicio.
Figura 1-1. Abrasión en napa de las superficies ocltisales, conjuntamente con caries proximales en cráneo aborigen de la zona sur de la provincia de Buenos Aires, Argentina.
Ciertas teorías han tenido la más amplia aceptación por la fundamentación lógica de sus enunciados, las que deben ser memoradas, mientras que otras han quedado relegadas al pasado o a sus progenitores (6), (7), (8), (9), (10), (11), (12).
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Desde la época de Miller, W. D. (1890), es sabido que la patogénesis de la caries dental resulta esencialmente de la actividad de ciertos microorganismos capaces de producir ácidos y llegar a la descalcificación del esmalte y disolución del residuo reblandecido (13). Williams, J.L. (1897) describe bacterias acumuladas sobre la superficie del esmalte, englobadas en una sustancia gelatinosa, reafirmando la teoría químico-parasitaria de Miller y postulando su participación en el desarrollo de la enfermedad (14), (15). Black, G. V. es el primer autor que denomina a esta entidad placa gelatinosa microbiana, no definiendo su origen y naturaleza (15). Actualmente se puede establecer q u e la - placa bacteriana «es una infección constituida por acúmulos o masas de gérmenes que establecidos en forma organizada sobre la
superficie libre de los dientes y encías, adhieren, proliferan y poseen actividad metabólica activa» (15). Clarke, J. K. (1924) determina q u e la caries es originada por un microorganismo que describe como Streptococcus m u tans(16). Keyes, P. H . (1960) demuestra que la caries dental de los hámsters es una enfermedad infecciosa y transmisible (17). Fitzgerald, R. J., y Keyes, P. H. (1960) y Fitzgerald. R. J., Jordán, H. V. y Stanley, H. R. (1960) demuestran que la inoculación de Streptococcus mutans provoca caries destructivas en hámsters y ratas gnotobióticas respectivamente (18), (19). En 1965, Fitzgerald, R. J., y Keyes, P. H. (20) enuncian que el proceso de caries se debe a la interrelación microorganismohuésped-dieta. (Figura 1-2)
Figura 1 -3 Esquema de Newbrun de 1978 donde se representa tuar simultáneamente para que se desarrolle la enfermedad.
Figura 1-2. rrelación
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Esquema
de tres factores:
de Fitzgerald
y Keyes de 1965 donde postulan
Microorganismo,
Dieta y
Huésped.
que el proceso
de caries se debe a la inte-
En 1978, Newbrun, E. (21) propone q u e además de esos tres factores deberá tenerse en cuenta u n parámetro más, el tiempo. Para que una caries se inicie es necesario que existan condiciones favorables en cada uno de los factores, de modo q u e haya u n huésped susceptible, una flora bucal ecológicamente cariogénica y u n sustrato adecuado que permanezca un lapso definido y actúe durante un período determinado (Figura 1-3). Podemos puntualizar así que: la caries dental es una enfermedad infecciosa y transmisible de los tejidos duros del diente, de origen microbiano y multifactorial, anatómicamente específica, bioquímicamente controvertida y patológicamente destructiva que determina la pérdida del equilibrio biológico del elemento dentario. La naturaleza infecciosa y transmisible de
gráficamente
los cuatro factores
que deben ac-
la caries comprobada y descrita por Keyes, P. H. (1960) (17) fue corroborada por Zinner, D. D. et al. (22) en 1965 cuando observaron la producción de abundantes lesiones cariosas en roedores infectados con Streptococcus específicos provenientes de elementos dentarios humanos afectados por caries en actividad. Esta experimentación adquiere significación para la población humana al demostrarse u n a correlación genérica en la cantidad de caries entre hijos y padres. Bowen, W. H. (1981) (23) cita que la frecuencia de caries en hijas e hijos fue comparada con la de madres y padres en la población de una remota isla del Pacífico, observando que existía una semejanza entre la cuantía de caries de madres e hijos, pero no entre padres e hijos. La boca de un recién nacido se halla libre de microorganismos cualquiera haya sido la vía de su alumbramiento,
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natural o quirúrgico. Es posterior al nacimiento cuando se desarrolla la flora bucal. El criterio actual es que estos microorganismos derivan de la primera persona en contacto más intimo con el neonato, de modo que si la madre del recién nacido tiene lesiones cariosas activas, transmitirá con mayor probabilidad la flora ecológica cariogénica al hijo, que la que se encuentre libre de caries. Sin embargo, los componentes fundamentales de una flora ecológica cariogénica, requieren de una superficie donde multiplicarse. Así, el medio ambiente en contacto íntimo con la superficie del diente y sus características anatómicas, influyen en la localización, desarrollo y marcha de la enfermedad. La placa bacteriana se puede localizar en todas las superficies del diente, pero sólo se establece con potencialidad en aquellas zonas en donde no llega la acción de los elementos fibrosos ni el cepillado, zonas donde la placa bacteriana no es fácilmente perturbada: fosas, surcos, puntos y fisuras, superficies proximales, y tercio gingival de las caras libres de todos los dientes. Durante mucho tiempo era normativo referirse a estas áreas del diente como zonas de susceptibilidad a la caries, mientras que el resto de las superficies eran denominadas zonas de inmunidad relativa o de autolimpieza(24), (25), (26). «Las razones de esta terminología no están apoyadas por los descubrimientos de la investigación moderna. Existen pocas pruebas que sugieran cualquier variación en la susceptibilidad para las caries del esmalte dental en las diferentes zonas de la superficie del diente. También se ha demostrado que, aun en condiciones extraordinariamente favorables, la acción de los alimentos fibrosos no es suficiente para eliminar por completo la placa bacteriana de la totalidad de cualquier superficie del diente» (24). Para controlar con eficacia la placa bacteriana es necesario una higiene bucal activa y regular, pero es razonable pensar que hay ciertas zonas, que trataremos más adelante, en las cuales el cepillado no llega a eliminar la placa bacteriana. De acuerdo con esto, es
legítimo considerar que en lugar de susceptibilidad o de inmunidad se está en presencia de zonas de limpieza y de no limpieza. La enfermedad es patológicamente destructiva, comienza en zonas superficiales de los dientes que se hallan en contacto con el medio bucal, produciendo una destrucción gradual de los tejidos duros de la corona y en las porciones expuestas de la raíz, llegando en su avance a alterar la biología del órgano pulpar, con producción de dolor, y alteraciones posteriores de los tejidos de sosten, con pérdida de función masticatoria y deterioro psicosomático del paciente. Los cambios originados por la edad en los tejidos dentarios donde el envejecimiento, al decir de Miles, A. E. (27), puede definirse como una pérdida progresiva de la eficiencia homeostásica que ocurren en la última parte del ciclo de la vida, conjuntamente con pruebas y estadísticas clínicas efectuadas por los autores, nos llevan a modificar estructuralmente los factores de Newbrun, E. (21) con el agregado de un factor más que es la edad. Esos factores se pueden interrelacionar siguiendo la misma característica de los autores anteriores (20), (21) mediante cinco círculos concéntricos. Para que se produzca la enfermedad, los cinco factores deben actuar conjuntamente y al mismo tiempo (Figura 1 -4). La figura 1-5 representa la duración simplificada de la edad de la vida h u m a n a , donde en el eje de las ordenadas se puede observar el régimen de homeostasis e inmunidad dentaria porcentual, y en el eje de las abcisas, la edad del individuo en años. Se puede determinar en este esquema de coordenadas que existen tres períodos específicos y muy bien establecidos en la vida de un ser humano: la primera edad, hasta los veinticinco +/- tres años; la segunda edad, hasta los cincuenta y cinco +/- cinco años, y la tercera edad, de aquí en adelante. Observando la curva se evidencia que el régimen de homeostasis dentaria va en aumento hasta los veinticinco años de edad para estabilizarse casi en forma horizontal hasta los cincuenta y cinco años y luego disminuir hasta el final de la vida con un ritmo descendente semejante al ritmo ascendente
Figura 1-4. dental.
Representación
gráfica de ¡os cinco factores
de la primera edad. Correlacionando la edad del individuo con la caries dental podemos determinar que es en la primera edad donde existe mayor incidencia de caries, fundamentalmente de fosas, surcos, puntos y fisuras y de superficies proximales. Posteriormente, en la tercera edad, la disminución de los mecanismos homeostásicos trae aparejado la presencia de caries del tercio gingival y de raíz por retracción periodonta!, con muy poca incidencia de los otros dos tipos de caries. De acuerdo con esta, existiría un período de estabilidad a nivel de la edad de un individuo durante el cual no debería existir esta patología que correspondería al período de la segunda edad en que todos los mecanismos programados para el desarrollo de un organismo complejo funcionan en su plenitud. Si existe caries en este período de la
que interconectados
determinan
el inicio de la
caries
vida, se debe inferir y pensar que algún factor psicosomático está obrando en forma local o general para que esa curva sea modificada. La disminución del flujo salival y de los mecanismos de remineralización u homeostasis relacionados con ella, conjuntamente con el stress, diversos estados patológicos de las glándulas salivales como atrofias, fibrosis, sarcoidosis; diabetes, enfermedad de Parkinson, infecciones virales, congénitas y malformativas y el uso de medicamentos como anticolinérgicos, antihistamínicos, antiulcerosos y drogas psicoactivas que como efecto secundario producen xerostomía, hacen que la incidencia de caries en esta edad sea significativa (28), (29), (30). Esto determina que en pacientes con gran actividad o susceptibilidad a la caries dental la cuantificación del volumen del flujo sali-
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val sea un procedimiento que se debe hacer en forma habitual (30). Cuando los valores obtenidos son inferiores a los considerados normales, se hace necesario aconsejar a esos pacientes el uso de un sustituto de la saliva o saliva artificial (31), (32) para disminuir los síntomas y permitir la remineralización del tejido adamantino afectado. Por todo lo expuesto, podemos concluir diciendo que los mecanismos preventivos se deben instrumentar sobre: A) Diente —huésped—: Fluorización, remineralización, ameloplastía, selladores de puntos y fisuras, odontotomía profiláctica, tallados cavitarios. B) Dieta
—substrato—:
reducción
del
consumo de sacarosa, eliminación de hidratos de carbono fermentables. C) Microorganismos: vacunas, antibióticos, antisépticos, inmunoglobulinas y halógenos. D) Tiempo: permanencia breve de la ingesta. E) Edad: conservación de la homeostasis del elemento dentario. Todos estos factores forman parte de eslabones de una cadena de reacciones que conducirán a la enfermedad. La filosofía de los mecanismos preventivos deberá ser orientada a quebrar la mayor cantidad posible de eslabones de esta cadena (33).
LOCALIZACIÓN, MARCHA Y ETIOPATOGENIA D E LA CARIES DENTAL La placa cariogénica se puede establecer en tres zonas preferenciales del elemento dentario dando origen a tres tipos distintos de caries que difieren entre sí en su localización, etiopatogenia, extensión, marcha, diagnóstico, pronóstico, y tratamiento. 1.
Caries de fosas, surcos, puntos y fisuras
Se originan por pseudoplaca bacteriana (34), (35) en zonas de no limpieza (fosas y surcos normales, puntos y fisuras) de las caras oclusales, vestibulares y linguales de molares, premolares, incisivos y caninos. Se generan en defectos estructurales del esmalte, causados por falta de coalescencia de los lóbulos de desarrollo y fundamentalmente por microdefectos del esmalte como son los cracks o microfisuras, pits y distintos tipos de hoyos adamantinos (Figuras 1-6 y 1-7). Fue descrita primariamente por Miller W.D. en al año 1880, y es por esta razón que en la actualidad se las conoce como caries de Miller (15).
El substrato para este tipo de caries está constituido por cualquier tipo de hidrato de carbono, incluso almidón o amilopectina que impactado en los defectos anatómicos antes mencionados permiten la nutrición de una flora microbiana cuya característica principal es la de colonizar y vivir en un medio ácido. Los microorganismos ecológicos son básicamente los Streptococcus de todas las variedades bucales (S. mutans, S. sanguis, S. salivarius), lactobacilos y filamentosos. Se puede afirmar así que no hay un solo germen comprometido, sino una asociación de microorganismos acidogénicos responsables (36), (37), (38), aunque se señala actualmente que es el S. mutans el que abre la brecha de entrada a los demás gérmenes.
Figura 1-7. El pits cuspideo de la figura anterior visto a mayor aumento. Obsérvese la anfractuosidad de su superficie y las microfisuras en su interior señaladas por la flecha.
Figura 1-5. Representación gráfica (modificada de Miles. A.) donde se observan que se producen por la edad del paciente sobre la homeostasis oclusal (27).
20
los cambios
y
modificaciones
Figura I -6. Micrografia con microscopio electrónico de barrido de la cara oclusal de un diente permanente, joven. Nótese que la coalescencia de los lóbulos adamantinos de desarrollo determinan la presencia de fosas, surcos, puntos y fisuras, tapizados por placa bacteriana. El recuadro indica la existencia de un pits cuspideo con cracks en su interior.
Los microorganismos, conjuntamente con hidratos de carbono, células descamadas intrabucales, leucocitos y detritus alimenticios, son impactados por los movimientos masticatorios hacia la profundidad del embudo que conforman los macro y microdefectos del esmalte, generando un magma heterogéneo que se ha dado en llamar pseudoplaca bacteriana, para diferenciarla de la placa bacteriana sacarosa dependiente que dará origen a las caries adamantinas de las superficies proximales y libres (Figuras 1-8 y 1-9).
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Las fosas, surcos, puntos y fisuras se transforman en invaginaciones de no limpieza cuando el individuo no las puede barrer con los medios de higiene habitualmente utilizados. El cepillo dental constituido
canismos de higiene anteriormente mencionados (Figuras 1-10, 1-11 y 1-12). Las fisuras oclusales han sido descritas como embudos amplios o estrechos, relojes de arena, invaginaciones múltiples y en forma de Y invertidas, irregulares o bulbosas (39), (40), (41), (42).
Figura 1-8. Fotomicrografía estéreo oclusal de un primer molar inferior permanente joven donde se observa el surco principal, la fosa distal y los surcos secundarios qué conforman el reborde margina!, con gran contenido de psuedoplaca bacteriana en su interior. X6.
son infinitas, incluso dentro de una misma cara oclusal, y de gran complejidad por lo que no es posible garantizar clínicamente qué tipo particular de morfología le corresponde a determinada pieza dentaria, lo que crea una verdadera problemática en el diagnóstico de caries en esas superficies.
Figura 1-11. Fotomicrografía estéreo en la que se observa la yuxtaposición de un filamento de cepillo dental de 200 micrometros de diámetro con un suave surco oclusal. Esto indica la imposibilidad de limpieza de una cara oclusal en sus zonas más profundas por los métodos convencionales de higiene.
por cerdas o monofilamentos de nylon de distintos espesores, longitudes y terminaciones de su extremo libre, no llega a penetrar eficientemente en las zonas más intrincadas y profundas de estos defectos macroscópicos. Esta situación se agrava aún más por la
La lesión comienza a nivel subsuperficial a ambos lados de la pared de la fisura, pudiendo ser observada en los cortes longitudinales vestíbulo-linguales como una imagen en espejo (44), y si a este corte se le efectúa una sección mesio-distal, podemos separar en dos porciones iguales a la lesión, en cuyo Figura 1-10. Surco oclusal con caries en espejo y extensión amelodenlinaria realizada por microscopía con luz incidente lateral. Nótese la superposición de los monofilamentos de nylon de un cepillo dental, cuyo diámetro imposibilita la limpieza del macrodefecto.
Figura 1-9. Surco y punto loración de doble tono. X9.
oclusal
teñidos
por ¡a co-
presencia de cracks o microfisuras que miden de 5 a 25 micrometros de amplitud y cuya limpieza se hace imposible con los me-
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caso es muy factible no encontrar diferencias sustanciales con una lesión de superficies lisas o proximales (Figuras 1-13 y 1-14). La presencia de craks en la profundidad de la fisura produce, además de la lesión anterior, una localización en forma de media luna conoidea, trapezoidal o irregular, coincidentes con las microfisuras o cracks y próxima a la unión amelodentinaria.
Nagano, T. (43) determina una clasificación de la morfología de las fisuras y el porcentaje de los distintos tipos: fisura tipo V: 34 por 100, tipo U: 14 por 100, tipo Y: 19 por 100, tipo YK: 26 por 100 y otros tipos (Y invertida): 7 por 100. Las variaciones morfológicas que puede presentar un diente en su superficie oclusal
Figura 1-13. Estereomicroscopia de una fisura en ojal con caries subsuperficial en espejo y en el fondo del surco. Adviértase que la superficie externa del esmalte presenta un área hipermineralizada intacta quebrada únicamente por un crack que comunica con el surco en ojal.
Figura 1-12. Filamentos de nylon de un cepillo dental usado, vistos con microscopio electrónica de barrido a X160. Cada micromarca indica 100 micrometros.
El progreso de la lesión en el tejido adamantino y su proximidad a la dentina conforma en el esmalte la formación de un cono truncado con base mayor dentinaria, que es guiado por la dirección de las varillas o primas adamantinos (ver Capítulo 2). Esta
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dispersión lateral de la enfermedad por la unión amelodentinaria —caries recurrente— hace que las zonas dentinarias afectadas sean mayores que en las lesiones de superficies lisas o proximales (44), como consecuencia del trayecto ligeramente oblicuo hacia pulpar de los túbulos dentinarios. Esto determina que la lesión en dentina afecte un área significativamente mayor, comparada con la extensión adamantina de la lesión, la que no tiene pérdida de sustancia superficial. En este período, se puede observar en la dentina afectada, como consecuencia de su integración biológica con el teiido pulpar —complejo uenuno-puipur—, algunas zonas de reacción defensiva ante la agresión, esquematizados por Silverstone, L. M. (44), (45) como un «leve grado de irritación de la pulpa y zona de dentina reaccionaria intrapulpar».
Figura 1-14. Surco suave oclusal observado por microscopia electrónica de barrido con gran contenido de pseudoplaca bacteriana, en contado con una zona superficial remineralizada y alterada en algunas zonas por la presencia de microdefectos estructurales. La flecha indica uno de ellos que da origen a una caries subsupcrficial.
La pérdida de base dentinaria de las varillas adamantinas hace que el ciclaje mecánico provoque la formación de una cavidad donde las bacterias pueden penetrar libremente en los tejidos, aumentando la difusión de la lesión. Esta cavitación o úlcera dental, «ulcus dentis», produce en la dentina cambios más severos que se manifiestan por inflamación pulpar y formación de una capa de dentina reaccionaria intrapulpar amplia
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y extensa. Considerada en este estadio la lesión, desde el punto de vista de la respuesta pulpar, encontramos severa irritación pulpar y una zona de dentina reaccionaria intrapulpar. 2.
incidencia del 30 por 100 en los dientes humanos permanentes y con proyecciones sobre la superficie de 10 a 15 micrometros (50). C) Hoyos profundos o pits aislados que pueden o no coincidir con alguna mi-
que contienen una glicoproteína que fue determinada histoquímicamente por su reacción de PAS positiva. Los cracks pueden ser visibles o no visibles al ojo humano y en los
Caries de superficie proximales y libres
La caries adamantina de superficies libres (vestibulares y linguales) y proximales (mesiales y distales) de todos los elementos dentarios, se originan por placa bacteriana sacarosa microorganismos entre los cuales el responsable de la iniciación es el Streptococcus mutans, al que se asocian S. sanguis, S. mitis, S. bovis, Lactobacilus y Filamentosos (46), (47), (48). La enfermedad se localiza en una zona de no limpieza existente entre la relación de contacto y el borde libre de la papila interdentaria donde ninguno de los métodos de higiene que dispone el hombre en la actualidad llega a penetrar y a barrer correctamente, por la presencia en esas zonas de macro y micro defectos de estructuras como son: A) Las terminaciones superficiales de las estrías de Retzius o líneas de imbricación que conforman los valles de las periquematías. Estas líneas increméntales o de crecimiento perturbado son de origen sistémico más que local ya que se encuentran con las mismas características en la totalidad del esmalte que se forma en todos los dientes de un individuo en un mismo lapso. Este patrón genético-embriológico es tan exacto que se ha utilizado para proporcionar evidencias forences que permiten identificar la pertenencia de una pieza dentaria a determinado individuo (49), (50). Esto explicaría la simetría de la caries dental en las superficies proximales de todos los dientes relacionados con su crecimiento embriológico, lo que obligaría al odontoestomatólogo a investigar con detenimiento todas las caras proximales cuando encuentra una lesión de pre-caries o de caries en una de ellas (Figuras 1-15 y 1-16). B) Los broches adamantinos que se describen como saliencias con características de cima de volcán, con una
Figura 1-15. Superficie mesial de un primer premolar superior, observado al M.E.B. donde se detecta la presencia (marcada por las flechas) de las periquemalías, de lineas de imbricación y de defectos estructurales del esmalte como son los hoyos superficiales.
Figura 1-17. Pits y crack en la cara distal de un segundo premolar superior extraído por razones ortodóncicas donde se observan hoyos superficiales (flechas pequeñas) y un microdefeclo que divide la superficie adamantina (flecha grande). M.E.B. X160.
cortes transversales y longitudinales por microscopía óptica, por réplica y electrónica por barrido se los puede observar con trayectos rectilíneos, tortuosos, dicotomizados, bifurcados, etc., dividiendo a la estructura adamantina y creando brechas d e 8 a 60 micrometros de espesor (Figuras 1-22, 1-23, 1-24 y 1-25). 5
Figura 1-16. Anfractuosidad y complejidad de una linea de imbricación de la cara dista! de un primer molar permanente joven, que la transforma en una zona de alto riesgo de no limpieza por los métodos mecánicos actuales. Cada micromarca del M.E.B. mide 10 micrometros.
crofisura y cuyo tamaño es de 8 a 20 micrometros (50) (Figuras 1-17, 1-18 y 1-19). D) Pliegues adamantinos superficiales (Figura 1-20). E) Porosidad inter o intraprismática (Figura 1-21). F) Microdefectos, o cracks del esmalte (51) que representan soluciones de continuidad de la superficie del esmalte y
Figura 1-18. Corte en sentido mesist-dislal de la cara mesial de un segundo molar inferior permanente joven. Nótese la coincidencia: (A) de un hoyo profundo con un crack (B) que relaciona la superficie del esmalte con la zona interna de este tejido de alta incidencia cariogénica.
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Todos estos defectos microestructurales pueden ser correctamente identificados cuando la superficie del esmalte es observada por microscopía electrónica de barrido, siendo imposible eliminar de estos lugares a la placa bacteriana sacarosa dependiente por medios mecánicos.
Figura 1-19. Microdejeclo con características dihoyo superficial de forma ¡acunar con una extensión de 20 micrometros que lo transforma en un área de no limpieza. M.E.B. X320.
la superficie hasta las zonas estructurales más profundas, estando la velocidad de penetración determinada por factores externos e internos, relación espacial placa-diente y la presencia de microporos y microdefectos del esmalte, siendo su grado de avance determinado por el desequilibrio entre los mecanismos de desmineralización y remineralización concomitantes.
Figura 1-21. la porosidad adamantinos X7500.
Microscopía electrónica de barrido de superficial que presentan los prismas cuando existe caries subsuperficial.
timo. Sin embargo, es posible determinar cuatro zonas con especificidad (59), (60), en donde deberán considerarse cambios graduales y progresivos y no modificaciones definidas entre una zona y otra. Comenzando desde la unión amelo-dentinaria hacia la superficie, dichas zonas son: a) zona translúcida, b) zona oscura, c) cuerpo de la lesión y, por último d) zona superficial: a) Zona translúcida: es el frente avanzado de la lesión que se observa únicamente cuando los cortes son clarificados por el Bálsamo de Canadá o la quinolina, sustancias estas con un índice de refracción similar al esmalte. Por luz polarizada se ha observado que la zona translúcida es más porosa que el esmalte sano, presentando una pérdida de sales minerales de 1,2 por 100 especialmente magnesio y calcio (21), (44), (45).
Figura 1-20. Pliegue adamantino superficial que se comporta como zona de retención de placa bacteriana. Se observa el estiramiento y la deformación que sufren las varillas adamantinas, pudiendo compararlos a las fallas geológicas de la corteza terrestre (50).
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samo de Canadá. Se describe habitualmente como una zona de birrefringencia positiva. La. presencia de poros o espacios muy pequeños la diferencian de la zona subyacente o translúcida de poros relativamente grandes en su etapa primaria. Este efecto ha sido descrito como filtro molecular (61). Los mi-
Figura 1-23. Microdejeclo del esmalte con reacción PAS + en su terminación superficial coincidente con una lesión subsuperficial.
En su etapa primaria, la caries causa muy poco daño o destrucción en la superficie externa del esmalte, pero sí produce una desmineralización intensa en la zona subsuperficial del mismo (44), (45), (53), (54), (55), (56).
La placa se comienza a edificar a partir de estos defectos de estructura, siendo su crecimiento e inhibición posterior con agentes antibióticos y antimicrobianos, correctamente determinados in vivo por Salati de M u g n o l o N . en 1979.(52). La progresión de la lesión se efectúa desde
Las características histopatológicas de las lesiones libres y proximales se han dividido con fines didácticos en zonas que fluctúan desde tres (57) a siete (58) cuando la lesión se encuentra en esmalte y es observada en cortes longitudinales y con microscopio óp-
Figura 1 -22. Reacción PAS + que involucra a la denlina y a los microdefectos del esmalte que determinan una solución de continuidad de un tercio, la mitad o a la totalidad del esmalte. Microscopía óptica por transparencia. X16 (51).
b) Zona oscura: se encuentra separando la zona translúcida del cuerpo de la lesión. En los cortes longitudinales se presenta una coloración caoba, cuando son compensados por quinolina o Bál-
Figura 1-24. Corle a la altura del tercio medio de un primer premolar superior donde se nota el trayecto, ¡a dirección y las características de un microdefecto o crack que separa a los prismas adamantinos. Obsérvese que la zona superficial del esmalte se encuentra amorfa, aprismática y remineralizada. Réplica con folio de acetil-butirico. X640.
croporos deben ser considerados como el resultado final de la desmineralización o pérdida del 6 por 100 de sales minerales (44), (57), (61). c) Cuerpo de la lesión: observada en los cortes longitudinales se presenta como
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la zona de mayor amplitud y de birrefringencia positiva. Las estrías de Retzius se encuentran muy bien demarcadas y contrastadas, indicando los análisis microquímicos, una reducción de sales minerales del 24 al 30 por 100 por unidad de volumen en comparación con el esmalte normal.
de SchiíT(51), lo cual es indicativo de la presencia de polisacáridos y proteínas que se cree proceden de elementos orgánicos exó-
la cola de los prismas (64). El aumento de la desmineralización y la destrucción progresiva de los cristales hace que el esmalte hipercalcificado se torne poroso, a lo que hay que agregar la disolución y ampliación extrema de los cracks, dando por resultado la invasión bacteriana de la lesión adamantina (65).
dad que la diseminación cariosa del esmalte, socavando la enfermedad a este tejido aparentemente normal o sano (66). La particular microestructura tubular de la dentina hace que la degradación y la extensión de la lesión se produzca rápidamente. El frente interno bacteriano encuentra aquí suficiente sustrato energético interno dado por los aminoácidos del colágeno dentinario y mucopolisacáridos. La lesión cariosa resultante tiene forma de un cono con base amelodentinaria y vértice pulpar, presentando microestructuralmente, iguales zonas que las descritas en las caries de fosas, puntos, surcos y fisuras (Figura 1-28).
Figura 1-25. Contenido giicoproteico. amorfo y filamentoso de un crack en un corte transversal, que tapiza parcialmente el defecto. M.E.B. X5000.
d) Zona superficial: con un espesor variable entre 15 y 90 micrometros se observa como una capa intacta o ligeramente afectada con una desmineralización que puede llegar al 1 por 100 de pérdida mineral. En las microrradiografías, esta zona es bien contrastada y radiopaca. Los trazados de fotodensidad reveían una desmineralización parcial con una pérdida aproximada del 8 por 100 de su volumen (55), (56), (62), (63) (Figuras 1-26 y 1-27). La desmineralización por caries del tejido adamantino es interdependiente de la estructura del mismo y progresa por las áreas de menor resistencia: líneas de imbricación, increméntales, hoyos, cracks y porosidad interprismática. A nivel submicroscópico la pérdida mineral se establece sobre los cristales de hidroxil o flourhidroxil apatita hasta destruirlos. Estas lesiones del esmalte son PAS +, es decir, que reaccionan positivamente ante el reactivo del ácido peryódico
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Figura 1-26. Mancha blanca en la cara primer premolar superior observado a corte mesio-distal registrado por réplica acetil-btitírico y microscopía óptica. Se localización subsuperficial del cuerpo de una zona superficial intacta.
mesial de un través de un con folio de puede ver la la lesión con
genos. La desmineralización de los cristales de hidroxil-apatita se produce en forma dispersa en la primera etapa de la disolución, creándose poros o espacios intercristalinos que tienen una reacción histoquímica positiva. Se ha podido determinar que los cristales que están orientados perpendicularmente en los cortes transversales y que corresponden a las cabezas de las varillas, presentan mayor desmineralización que los cristales orientados en forma paralela y angular en los mismos cortes y que corresponden a
Figura 1-27. Corte por desgaste de un bicúspide superior donde se detecta una lesión subsuperficial coincidente con la presencia de un microdefecto en la superficie del esmalte.
La destrucción cariosa del esmalte tiende a tomar la forma de un abanico en las secciones transversales y de un cono de base mayor externa en los cortes longitudinales. Al llegar a la dentina la lesión se extiende lateralmente en la unión amelodentinaria sobrepasando en amplitud, la mayoría de las veces, la extensión adamantina. Esta extensión lateral se produce a mayor veloci-
Figura 1-28. Lesión cariosa, mancha parda, en la superficie próxima! que se extiende en forma de abanico hacia la dentina determinando la expansión amelodentinaria y la reacción del complejo dentinopulpar expresada por la presencia de dentina intraíubular. Nótese ¡a concordancia con un crack y microdefectos superficiales.
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X
3.
Caries de la unión amelocementaria
La caries de la unión amelocementaria afecta la porción expuesta del tejido radicular en individuos de la tercera edad y en aquellos que padecen tempranamente enfermedad periodontal y es también particularmente frecuente entre ciertas poblaciones con alto consumo de hidratos de carbono (67), (68). En la actualidad, esta lesión se está haciendo cada vez más frecuente debido al a u m e n t o de la longevidad del ser h u m a n o y por la ineficacia de las medidas preventivas contra la caries coronal (69). La caries se inicia por placa bacteriana aposicionada en la unión amelocementaria expuesta, predominando en ella los microorganismos filamentosos como el Actinomyces viscosus, A. naeslundii, A. israelii, Rothis dentocariosa, Neisseria, a los que se agregan S. mutans, S. sanguis y S. mitis (70), (71), (72). Esta caries comprende una fase inicial semejante a la lesión temprana del esmalte donde se produciría una desmineralización subsuperficial, con una capa superficial relativamente intacta (69) que se observa en las microrradiografias como áreas radiopacas que cubren una subsuperficie radiolúcida o desmineralizada del cemento (69), (21). La gran porosidad y su alto contenido orgánico, conjuntamente con los remanentes de las fibras de Sharpey y su estructura lacunar hacen que el tejido ofrezca escasa resistencia al avance de la lesión (73), (74), (75), lo que produce una rápida invasión microbiana del mismo. En respuesta a esta agresión la pulpa forma dentina esclerótica i n t r a t u b u l a r , fen ó m e n o que se ve c o m p r o m e t i d o en los pacientes de la tercera edad por la disminución de la capacidad de defensa del complejo d e n t i n o p u l p a r , p u d i e n d o establecerse invasión microbiana de la dentina que puede llevar a la necrosis p u l p a r (69). Este tipo de caries, crea a la Operatoria Dental una verdadera problemática en lo que respecta a la solución y restauración definitiva de las piezas afectadas.
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DIAGNOSTICO DE CARIES 1.
C a r i e s de fosas, p u n t o s , s u r c o s y fisuras
Existen diversos criterios para el diagnóstico de la caries dental, los cuales no pueden ser aplicados en forma sistemática sin antes comprender el complejo mecanismo de la iniciación, el avance y los cambios estructurales que la enfermedad produce en los tejidos dentarios. Estos criterios se basan en el sondeo de la fosa, surco, punto y fisura, empleando para ello el extremo de un explorador afilado y tener recién de esta manera evidencia de la presencia de la enfermedad. La Conferencia sobre la Prueba Clínica de Agentes Cariostáticos determina que: 1) la zona es cariosa cuando el explorador se «agarra» o resiste a ser removido cuando ha sido insertado en el p u n t o o fisura y esto se acompaña por uno o más de los siguientes signos de caries: a) reblandecimiento de la base de la zona; b) opacidad adyacente al punto o la fisura, con evidencia de socavado o desmineralización; c) esmalte ablandado junto al punto o la fisura que puede ser removido con el explorador. 2) La zona es cariosa si hay pérdida de translucidez normal del esmalte junto al punto en contraste con la estructura dentaria que lo rodea. Este estado se considera como evidencia confiable de socavado. En alguno de estos casos el explorador puede n o agarrarse o penetrar en el punto (33), (66), (76). Radike, A. (76) afirma que: 1) La zona es cariosa si la superficie está atacada o si hay un punto blanco como evidencia de la desmineralización subsuperficial, y si se determina un reblandecimiento en la zona por: a) penetración con el explorador, b) raspado de esmalte con el explorador. 2) La zona es sana cuando hay evidencia aparente de desmineralización (ataque o puntos blancos), pero no de reblandecimiento. Barrancos Mooney, J. (77) afirma que: «al efectuar el examen clínico el explorador debe contar con una punta muy afilada (50 micrometros aproximadamente). Se debe insistir en la unión de varios surcos en hoyos o fisuras, hasta tener la seguridad de que la
punta del explorador ha penetrado el esmalte y llegado a una zona de tejido desmineralizado», concepto este que responde a los criterios de Parula, N. (26), y Gabel, A. B. (78). Así mismo en Salud Pública los Criterios para la calibración de examinadores que fija Chávez, M. (79) para la detección de caries del índice CPOD considera como cariado (C) cuando: a) presenta una lesión clínicamente obvia; b) el cambio de coloración del esmalte indica existencia de caries subyacente; c) la extremidad de la sonda exploradora penetra dentro del tejido dental suavemente cediendo este a la presión; d) la sonda prende en la fisura y soporta su propio peso, ofreciendo resistencia al ser retirada. Los errores de diagnósticos de caries oclusales mediante la exploración con sondas se debe a que esa metodología se basó en dos concepciones filosóficas inexactas sobre la enfermedad: a) que la caries en su etapa inicial afecta la superficie del esmalte —ulcus dentis— y b) que el explorador puede penetrar en las fosas y fisuras permitiendo el diagnóstico de caries adamantina. Sin embargo, hoy es una realidad que la caries adamantina de fosas, surcos, puntos y fisuras, no puede ser diagnosticada por el explorador porque: a) la caries adamantina en su etapa inicial es subsuperficial y b) el diámetro de los exploradores —aun los más delgados— no llegan a penetrar dentro de las fisuras. Figuras 1-29, 1-30, 1-31 y 1-32. El fracaso clínico de esta metodología motivó la búsqueda de otros medios que permitieran descubrir la totalidad o la mayor parte de las lesiones cariosas en su período inicial (82), (83), (84), (85). El examen radiográfico no aporta elementos valederos para diagnosticar la presencia de caries en fosas y fisuras, fundamentalmente adamantina, tanto en la dentición permanente como en la primaria (80), (81), (84). Cuando una lesión cariosa se detecta como un pequeño cono radiolúcido del esmalte exterior en una radiografía de aleta de mordida, histológicamente hay lesión de la dentina subyacente. En esta etapa la superficie del esmalte está totalmente intacta (44), (83).
Este hecho fue observando también por Flaitz, C , y Silverstone, L. (85), quienes realizaron un cuidadoso estudio comparativo de diferentes métodos de diagnóstico para la detección de caries oclusal. Fundamentalmente evaluaron in vitro, la correlación existente entre el diagnóstico visualtáctil, los hallazgos radiológicos y los cambios electrónicos que ocurren en los elementos dentarios en relación a la apariencia histológica de caries de fosas y fisuras, en la superficie oclusal de los mismos.
Figura 1-29. Yuxtaposición de un explorador nuevo con una lesión amelodenlinaria oclusal. Se ilustra en forma fehaciente que la zona superficial está intacta e impenetrable a la sonda exploradora cuando la caries ya ha llegado a dentina.
Los resultados obtenidos de esta investigación permitieron evaluar que: a) las evidencias radiográficas de caries de fosas y fisuras oclusales no se manifiestan cuando la enfer-
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s
medad es incipiente-adamantina, sino cuando la misma involucra histológicamente el tejido dentinario. Esto implicaría que las radiografías sólo poseen un valor limitado como método de diagnóstico de caries de las superficies oclusales y por esta razón no de-
dores establecieron que los instrumentos electrónicos empleados para el diagnóstico son de gran valor para distinguir lesiones confinadas sólo al esmalte, de aquellas que involucran tanto este tejido como a la dentina. No obstante, habría que ser cautos para transferir estos resultados a la realidad clínica. Sawada, K. et al (86), (87) consideran que resulta difícil obtener información precisa de la presencia de caries oclusales incipientes por medio de exploradores o radio-
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i Figura 1-31. Micrograjia lomada con microscopio electrónico de barrido donde se muestra el extremo «agudo» de un explorador no usado. La micromarca superpuesta en su extremo indica 100 micrometros.
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grafías. Así mismo resaltan el peligro de incurrir en tratamientos erróneos de dientes intactos. Por ello, con la finalidad de arribar a un diagnóstico de mayor precisión, desarrollaron una nueva aparatología el Caries Meter-L —Onuki -i
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Figura 1-30. Fisura oclusal con gran extensión cariosa lateral amelodentinaria y dentinaria que puede ser detectada con una sonda exploradora. Nótese que la extensión de la enfermedad ha socavado las vertientes cuspideas internas.
herían indicarse para la detección de las mismas; b) la conductibilidad eléctrica del diente podría proveer una medición indirecta de la profundidad de la lesión y de los cambios histológicos, y c) la detección de caries por medios electrónicos sería de gran ayuda en el diagnóstico de la lesión, especialmente cuando se debe optar entre una restauración o la aplicación de un sellador de puntos y fisuras sobre una superficie oclusal. C o m o conclusión, estos investiga-
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Figura 1-32. Sonda exploradora usada vista con microscopía electrónica de barrido que mide en su extremo 300 micrometros.
Dental Co. Ltd.— para medir la impedancia eléctrica del diente basados en trabajos anteriores (88), (89) que demostraron que el elemento dentario posee menor resistencia eléctrica que la correspondiente a uno sano. Este instrumento emplea ondas de 400 Hz y utiliza dos electrodos colocados uno sobre la fosa, fisura o lesión de caries y el otro sobre el carrillo del paciente, respectivamente. Consta además de un sistema indicador de las distintas situaciones clínicas a través de luces de cuatro colores: a) verde, indica que no se requiere tratamiento alguno; b) amarillo, sugiere la observación y el control de la caries o la aplicación de un sellador; c) anaranjado, requiere de la restauración del elemento tan pronto fuera posible, debido a que la caries se extiende a la dentina, y d) la luz roja indica que la pulpa dental debe ser removida, pues la lesión ha arribado al tejido pulpar. A pesar de que con el Caries Meter-L se han obtenido premisas clínicas que confirman la posibilidad de determinar el alcance o grado de invasión de la enfermedad por medio de los colores indicadores, se requiere aún más tiempo de prueba para evaluar los resultados ya que pueden presentarse situaciones límite entre una luz verde y una amarilla, que determinan criterios clínicos diferentes o que podrán conducir a tratamientos erróneos. La detección de la enfermedad a través de ultrasonido o de Láser de anhídrido carbónico (90) no han dado resultados certeros en el diagnóstico de caries adamantinas de fosas y fisuras, como tampoco fueron eficaces en la mayoría de los casos las sondas exploradoras de diámetro inferior a las convencionales o confeccionadas con instrumental endodóntico (91). La aplicación de colorantes para la detección de placa bacteriana en las zonas de no limpieza mediante el empleo de la coloración de doble tono (92), la fluoresceína o la aplicación clínica del Reactivo de Schiff (51) permitió determinar la presencia de placa bacteriana activa en zonas específicas que el paciente n o puede barrer y la detección de caries en un 99,8 por 100 de los 864 dientes permanentes jóvenes investigados (83), (84).
Debido al alto porcentaje de caries encontradas en los dientes inspeccionados (extraídos por razones ortodóncicas), a los que se les efectuaron cortes y/o desgastes seriados, réplicas para microscopía óptica y metalización para microscopía electrónica de barrido, se puede admitir o teorizar que «inicialmente» todas las fisuras expuestas al medio bucal presentan la enfermedad, es decir, se estaría en presencia de una «primo infección», que puede llevar a la destrucción del huésped o bien a detener su marcha cuando los mecanismos de remineralización-homeostasis actúan correctamente. Hyatt, T. en 1922, informa que de 2.500 fisuras investigadas, sólo una no presenta caries; Boedecker, C. afirma que el 90 por 100 de las fisuras están cariadas y que el 98 por 100 de los primeros molares tienen caries en la profundidad de las fisuras (93). La detección de pseudo-placa bacteriana activa utilizando coloración de doble tono o fluoresceína o Reactivo de Schiff indica que existe un alto grado de posibilidad de presencia de enfermedad en las fosas, puntos, surcos y fisuras. Extrapolando estos conceptos al círculo de la edad y a la curva de homeostasis se considera que en los dientes permanentes jóvenes, el clínico debe introducirse en los defectos para saber a qué profundidad del tejido se encuentra la enfermedad actuando con medidas preventivas como son los selladores de puntos y fisuras con o sin apertura de las fisuras o sometiendo al diente a exámenes regulares y observando el resultado de las medidas preventivas instrumentadas. Sin embargo, en los pacientes de la segunda y la tercera edad, esas fosas, puntos y fisuras no deben ser tocadas, puesto que si se ha pasado el límite de 25 +/- 3 años los mecanismos de remineralización y homeostasis han puesto freno al avance de la enfermedad en cuso caso se debe tomar una actitud espectante y de controles periódicos. Figuras 1-33, 1-34, 1-35 y 1-36. Cuando al examen clínico, la caries es detectada por la sonda exploradora, se está en presencia de la ruptura del espacio morsal, provocado por el descombro o destrucción de los prismas adamantinos por pérdida de
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su base dentinaria, y ante estos casos el diagnóstico es obvio, la posibilidad de instrumentar medidas preventivas son nulas, debiendo entonces adoptarse procedimientos restaurativos, teniendo en cuenta que al
2.
Caries de superficie proximales y libres La metodología del diagnóstico de este tipo de caries adamantinas ofrece características distintas a las empleadas para la detección de la enfermedad en las fosas, puntos, surcos y fisuras de los elementos dentarios.
pación con una sonda exploradora de la superficie ebúrnea y lisa del esmalte sano. La desmineralización ocurre a un nivel subsuperficial (44). Esta área de color blanco cretáceo o tiza, es visualmente distinta del esmalte contiguo normal, y se encuentra localizada en una superficie específica de no limpieza entre la relación de contacto y el borde libre de la papila interdentaria, zona donde el huésped aporta defectos macro y microscópicos, imposibles de barrer con los medios de fisioterapia habituales. La lesión
Figura 1 -37. Mancha blanca en la cara mesial de un tercer molar superior —ex situ— localizada entre la relación de contacto y el cuello anatómico, coincidente con periquematías. X2.
Figura 1-34. Miscroscopia electrónica de barrido del caso anterior que permite justipreciar en: A) lesión subsuperficial que coincide en B) con un microdefecto y en C) placa bacteriana remineralizada (51).
En efecto, la primera alteración clínica macroscópica de caries en las caras proximales consiste en la aparición de un cambio de coloración del tejido adamantino en forma de «mancha blanca» (33), (44), (45). La superficie del esmalte está intacta y correctamente mineralizada sin que puedan detectarse en ella ninguna diferencia ante la palFigura 1-33. Surco profundo en ojal de la cara oclusal de un segundo molar inferior extraído por razones periodontales de una mujer de cuarenta y seis años de edad, donde se detecta la presencia de una lesión subsuperficial detenida en contacto con placa bacteriana adherida y calcificada, a pesar de ser una zona de no limpieza. Este caso se contrapone al de la Figura 1-14 donde existiendo una zona de limpieza se observa una lesión en actividad (51).
llegar la enfermedad a dentina, existe de 60 a 70 por 100 de alto riesgo de compromiso pulpar, lo cual ocurre en un 98 por 100 de las caries por ulcus dentis en dientes permanentes jóvenes.
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Figura 1-35. Pseudoplaca bacteriana calcificada del caso de la figura anterior, observada con M.E.B. X1250 (51).
El avance de la lesión ocasiona la destrucción de la unión amelodentinaria y la dispersión del proceso carioso en dentina, con el socavamiento de las varillas adamantinas y la consecuente formación de una cavidad superficial (ulcus dentis o cavitación).
Figura I -36. La zona B de la Figura 34 observada a 5.000 aumentos revela que la solución de continuidad ha sido penetrada por microorganismos —señalados por las flechas—(51).
adquiere una forma alargada transversalmente y a veces arriñonada, siguiendo las características anatomotopográficas de las periquematías o de las líneas de imbricación. La mancha blanca cambia hacia una coloración blanca amarillenta, amarillo parduzca y pardo negruzca a medida que la lesión progresa, y se profundiza en el tejido. Este viraje cromático depende de la cantidad y calidad del material exógeno, tales como sales metálicas, bacterias cromógenas o pigmentos alquitránicos presentes en las bocas de los fumadores. Además de estos factores, es importante tener en cuenta en el diagnóstico de esta lesión, que en pacientes de la segunda y tercera edad, «las manchas pardas» (principalmente las expuestas por falta del diente vecino) se deben considerar como «caries detenidas» por los mecanismos de remineralización —homeostasis— (Figuras 1-37, 1-38 y 1-39).
Hasta hace muy poco tiempo se consideraba a la radiografía de aleta de mordida de capital importancia en el diagnóstico de la caries de caras proximales. Sin embargo, cuando una lesión es detectada por el examen radiográfico, con las características de un pequeño cono adamantino radiolúcido, el proceso carioso ya está localizado en dentina (44).
Figura 1-38. mer premolar profundización
Mancha blanca-amarillenta en un prisuperior que indicaría la progresión y de la enfermedad en el tejido.
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El diagnóstico temprano de caries adamantinas proximales se basa fundamentalmente en la visualización de los cambios cromáticos para lo cual es necesario introducirse visualmente en el espacio interproximal desplazando la papila interdentaria hacia gingival con una espátula delicada, separando ligeramente los elementos dentarios, mediante separadores o cuñas interdentarias y utilizando transiluminación. La más primitiva evidencia macroscópica (44) de caries se percibe mejor cuando el diente está limpio y seco. Algunos autores (33). (44) sostienen que la mancha blanca desaparece cuando el diente está humedecido, aunque esto se debería en realidad a que por la presencia de humedad, no es tan evidente.
Figura 1-39. Mancha parda que coincide con dos cracks visibles al ojo humano en un segundo premolar superior detenida al transformarse, por la perdida del elemento vecino en zona de limpieza. La lesión y los cracks se encontrarían remineralizados.
El diagnóstico clínico basado en la pérdida de lisura superficial detectado por el pasaje del hilo de seda dental, o por el uso de una sonda exploradora, son evidencias ciertas de la presencia de un ulcus dentis en la superficie examinada, lo que implica que la enfermedad está en dentina, con profunda penetración microbiana y alto riesgo de compromiso pulpar. Los programas preventivos para este tipo de caries de caras proximales, instrumentados a través de la aplicación de fluoruros, sólo logran su objetivo cuando el diagnóstico permite evidenciar la mancha blanca o mancha blanca amarillenta. La mancha parda-
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oscura presupone en los dientes permanentes jóvenes que la lesión ha llegado a la unión amelodentinaria, por lo que el corte del substrato externo ya no es efectivo, debiendo orientarse el tratamiento hacia tallados cavitarios y posterior restauración. En cambio, las lesiones de mancha parda u oscura de la segunda o tercera edad, no deben ser restauradas a menos de que la estética sea primordial. Cuando el diagnóstico clínico revela la presencia de un ulcus dentis se hace imperativo efectuar el tallado de una preparación cavitaria y la ulterior restauración con materiales adecuados. Las lesiones de caries en las caras libres se localizan en el tercio gingival de las caras vestibular y lingual de todos los elementos dentarios. Son originadas en áreas de no limpieza a pesar de la facilidad del acceso a la zona por los medios de fisioterapia habituales donde el huésped aporta defectos macro y micrométricos importantes como son las periquematías, las líneas de imbricación, los hoyos profundos y superficiales, pliegues adamantinos, broches y cracks, defectos donde la placa bacteriana sacarosa dependiente queda retenida y es imposible eliminar por medios mecánicos. La lesión primaria se caracteriza por la aparición de «manchas blancas» orientadas horizontalmente y paralelas al festón gingival al seguir el posicionamiento anatómico y topográfico de las líneas de imbricación (Figura 1-40 y 1-41). En los dientes perma-
nentes jóvenes se extienden hacia las caras proximales para constituir las caries cervicales o rampantes de muy difícil solución. La progresión de la enfermedad da lugar a la formación de bandas de color amarillo parduzco, pero cuando el avance es agudo, este cambio de coloración no se hace evidente por la temprana exposición del tejido dentinario, debido a que el esmalte presenta en esta zona su mínimo espesor, y el descombro de las varillas se efectúa tempranamente. La extensión en superficie se produce más rápidamente que el avance en profundidad de la lesión.
ca de las lesiones por hipocalcificación adamantina de las superficies libres y proximales, donde las medidas preventivas y las expectativas estético-cosméticas son distintas. La mancha blanca se localiza en el tercio gingival de las caras libres y entre la relación de contacto y el borde libre de la papila interdentaria de las caras proximales en concordancia con placa bacteriana, de aspecto opaco, de forma y límites netos, mientras que las manchas por hipocalcificación se ubican en cualquier lugar del elemento dentario, sin relación con placa bacteriana, de aspecto brillante, de forma y límites difusos, generalmente asociada con pérdida de esmalte en superficie (erosión). El tratamiento de esta patología implica la utilización de sustancias y soluciones remineralizantes, para lograr la mineralización de la superficie en aquellas lesiones de mancha blanca o leucoma pre-ulceroso y mancha blanca-amarillenta, manteniendo una supervisión clínica constante del paciente (94), (95), (96), (97), (98), (99), (100). La evidencia del progreso de la lesión, o la no cooperación con hábitos de higiene implica la necesidad inmediata de la inserción de una restauración.
Figura 1-41. Mancha blanca simétrica en el canino inferior izquierdo, correspondiente al mismo caso de la figura anterior.
3.
El diagnóstico de esta caries del tercio gingival se efectúa por visión directa ayudada por la incidencia de luz en distinta angulación, acompañada por sintomatología al ciclaje térmico. Se pondrá énfasis en distinguir las lesiones de caries en su estadio de mancha blan-
En este tipo de lesiones, el diagnóstico es obvio ya que existe cavitación con presencia de tejido reblandecido en la superficie radicular expuesta, de pacientes de la segunda o tercera edad o de aquellos afectados por enfermedad peridontal, creando una verdadera problemática al profesional para la solución clínica de estas afecciones.
Caries de la unión amelocementaria
Figura 1-40. Mancha blanca de forma semilunar amplia localizada en el tercio gingival del canino inferior derecho. Mujer de dieciséis años. Nótese la extensión hacia los ángulos axiales correspondientes.
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Estructura adamantina, su relación con la operatoria dental J O R G E URIBE ECHEVARRÍA ELBA GLADIS P R I O T T O N O R M A N U Ñ E Z DE URIBE ECHEVARRÍA
El esmalte dentario, tejido avascular, aneuronal y acelular, de alta mineralización y de extrema dureza, presenta como característica fundamental su única y particular forma de reaccionar ante cualquier noxa física, química o biológica, que es una «pérdida de sustancia», cuya magnitud está en relación directa con la intensidad del agente causal. Estas propiedades determinan que el esmalte no posea poder regenerativo, pudiendo darse en él fenómenos de remineralización pero nunca de reconstitución como sucede con otros tejidos del organismo. El endurecimiento extremo del esmalte lo hacen frágil y propenso a micro y macrofracturas cuando no cuenta con'apoyo dentinario o elástico adecuado. La dureza y la estructura del esmalte son condicionamientos que ofrece el tejido y que deben respetarse mediante preparaciones cavitarías adecuadas (1). No existe, probablemente, otro tejido humano que haya sido investigado y descrito en forma tan extensa como el esmalte de los dientes y aún así existen muchos cuestionamientos no respondidos sobre él (2). El perfeccionamiento de las técnicas microscópicas ha permitido a los investigadores descubrir nuevos aspectos de la estructura adamantina. En efecto, han surgido nuevos conceptos de la microanatomía del esmalte dental basados en la microscopía elec-
trónica de transmisión y de barrido (MEB). Así la unidad estructural adamantina fue descrita durante mucho tiempo como la clásica forma prismática hexagonal o pentagonal presente en algunos mamíferos, pero n o en el hombre. Hoy se acepta que en éste adopta un aspecto que recuerda a un ojo de cerradura, a una herradura, o a escamas de~pescado, con una cabeza ensanchada en forma de cúpula esférica, un cuello estrecho y una cola con terminación irregular, cuando el corte es examinado transversalmente (Figuras 2-1, 2-2). En sentido longitudinal una varilla no si- ' gue una línea rectilínea a través del esmalte, sino que adopta una forma semi-espiralar sufriendo en algunos puntos entrecruzamientos y decuzaciones lo que hace posible que en algunos cortes las varillas se observen seccionadas más longitudinalmente (parazonas), o más transversalmente (diazonas). Es así que grupos de 10 a 12 varillas siguen un mismo patrón direccional y grupos adyacentes patrones diferentes, fundamentalmente a nivel del tercio medio y dentinario del esmalte (3), (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10), (11). Es esencial el conocimiento de las variaciones direccionales de las varillas adamantinas tanto en los cortes transversales como en los longitudinales —para su aplicación en la preparación de cavidades— ya que su orientación puede variar no sólo en cada
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siempre se dirigen hacia cervical como indica la descriptiva clásica, sino que pueden adoptar una dirección aproximadamente horizontal hacia oclusal.
1, Las varillas forman ángulos agudos hacia la profundidad de los surcos y fosas de las caras oclusales de molares y premolares en su terminación con la superficie externa de las vertientes cuspí-
mm 2 PUS'FISURA OCLUSAL V-P X328 Figura 2 - 1 . Foto-micrografia por réplica de un corte transversal a nivel del tercio medio coronario de un primer premolar superior donde se observan las distintas formas —ojo de cerradura, herradura, escama de pescado— que adoptan las varillas adamantinas.
zona o sector de la corona que se analice, sino también en los distintos grupos de piezas dentarias. Desde Black, G. V. (12) hasta la actualidad se consideraba que las varillas adamantinas seguían una dirección perpendicular a la superficie externa del diente. Esto es posible observarlo en todos los dibujos esquemáticos de cortes transversales y longitudinales de los tallados cavitarios. Sin embargo, Ten Cate, A., Osborns, J., y Boyde, A. (11), (13), (14) han observado que en la zona gingival de los dientes permanentes no
Figura 2-2. Micrograjia con microscopio electrónico de barrido de un corte transversal. Nótese la interrelación que existe entre la cabeza, el cuello y la cola de las varillas contiguas.
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Figura 2-5. Micrograjia con MEB de un corte vestíbulo-palatino de un segundo premolar superior. Obsérvese que la dirección en ángulo agudo de las varillas adamantinas se conserva aún en la profundidad de la fisura, x 320. Figura 2-3. Foto-micrografla por réplica donde se observa la dirección y terminación superficial de las varillas adamantinas formando ángulos agudos hacia la profundidad del surco correspondiente. Corte longitudinal vestíbulo-palatino de un segundo premolar superior, x 1.400.
Ante las discrepancias suscitadas sobre el tema, Uribe Echevarría, J. et al. (15) en 1983 estudiaron la dirección de las varillas adamantinas y su incidencia en la preparación de cavidades. Para ello se utilizaron 184 premolares y molares humanos extraídos por razones ortodóncicas y periodontales en los que se efectuaron cortes longitudinales en sentido mesio-distal y vestíbulo-lingual o palatino y longitudinales oblicuos coincidentes con las vertientes internas de las cúspides correspondientes. Los cortes fueron pulidos y replicados para su observación por microscopía óptica y metalizados para su estudio en el Microscopio Electrónico de Barrido (MEB). De las microfotografías logradas se obtuvieron perfilogramas de contorno por proyección óptica, midiéndose los ángulos de terminación de las varillas en la superficie externa adamantina mediante un Goniómetro Óptico. De los resultados obtenidos se pudo determinar que:
Figura 2-4. Vertiente cuspídea interna vestibular con la terminación superficial de las varillas adamantinas formando ángulos agudos hacia la profundidad de la fosa. Se distinguen ¡as cabezas de los prismas como zonas de birrefringencia positiva y las colas o cuellos como lineas de birrefringencia negativa, x 2.400.
deas con un promedio de 60,33 grados sexagesimales (Figuras 2-3, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 2-8 y 2-9; Cuadro 2-1). La terminación superficial de las varillas adamantinas a nivel de las caras oclusales de molares y premolares depende de la inclinación de las vertientes cuspídeas internas. Los tubérculos
con vertientes cuspídeas más planas generan ángulos de terminación superficial menos agudos —molares—. Los tubérculos con vertientes cuspídeas internas más inclinadas generan ángulos de terminación más agudos —premolares— (Figuras 2-3 y 2-9). Las varillas adamantinas forman ángulos obtusos hacia oclusal cuando terminan en la superficie del esmalte correspondiente el tercio gingival de la cara mesial, distal, vestibular y lingual con un promedio de 96,25 grados sexa-
5PMQ FI51IPÚ nrilIRAI V-P 5Í640 Cuadro 2-1: Valores estadísticos de la terminación superficial de las varillas adamantinas a nivel de las vertientes cuspideas internas.
Figura 2-6. Micrograjia de la veniente cuspídea interna palatina de un segundo premolar superior. Nótese la dirección oblicua hacia la superficie externa, formando ángulos agudos hacia la profundidad de la fisura, que adoptan las varillas adamantinas, x 640.
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Las varillas adamantinas forman ángulos rectos o perpendiculares a la superficie externa del esmalte únicamente en el vértice cuspídeo que forman los respectivos tubérculos (Figuras 2-14, 2-15,2-16 y 2-17).
Figura 2.7. Micrografia a mayor aumento de la figura anterior. Se observa la terminación superficial en ángulo agudo de las cabezas y colas de las varillas adamantinas, x 2.500.
gesimales y un modo estadístico de 106,5 grados sexagesimales (Figuras 2-10, 2-11,2-12 y 2-13; Cuadro 2-2).
TALLADOS CAVITAMOS EN RELACIÓN C O N LA ESTRUCTURA A D A M A N T I N A Y LA INCLINACIÓN DE LAS VERTIENTES CUSPIDEAS
La protección de los bastones o varillas adamantinas, la adaptación a las paredes cavitarias y el cierre hermético de la restauración en los tejidos dentarios, constituyen las premisas fundamentales de los tallados cavitarios modernos (16).
Figura 2-8. Vertiente cuspidea interna de un primer premolar superior. Se evidencia la terminación en ángulo agudo hacia la profundidad de los surcos oclusales de las varillas adamantinas y la presencia de una zona aprismática superficial, x 2.500.
46
Figura 2-9. Perfilograma de contorno por proyección óptica. Se distingue la terminación superficial de las varillas adamantinas en ángulo agudo hacia la profundidad de la fosa. Los espacios oscuros más anchos corresponden a las cabezas o cuerpos, y las lineas claras, a las colas o cuellos de los bastones.
Las preparaciones cavitarias actuales tienden a que la terminación de los materiales formen ángulos de 90 grados con el cavoperiférico, lo cual no siempre es posible, pero es más importante y necesario que las paredes cavitarias presenten direcciones coincidentes o concordantes con la estructura adamantina, para evitar el desplazamiento o fractura de los prismas y la consiguiente filtración marginal, situaciones negativas que llevarían al fracaso clínico (16). En la evolución generacional de los tallados cavitarios se observa que existen tres tipos fundamentales de cavidades de acuerdo con la inclinación de las paredes vestibular y lingual en sentido gingivo-oclusal: a) Cavidades de paredes paralelas entre sí; b) Cavidades con paredes divergentes y c) Cavidades con paredes convergentes (15), (16). Todos los conceptos de tallados cavitarios fueron orientados merced a la dirección de los prismas adamantinos perpendicular a la superficie externa del diente. Así, Black, G. V. (12) describe, en 1917, cavidades destinadas a orificaciones y amalgamas con paredes paralelas entre sí y perpendiculares al piso pulpar con ángulos diedros y triedros bien marcados.
Figura 2-10. Folu-micrograjia réplica con folio de acetil-butirico de un corte mesio-distal medio de un primer molar superior. Se visualiza la dirección de los prismas formando ángulos obtusos hacia oclusal. \960.
Cronológicamente la cavidad de paredes paralelas fue aceptada sin discusión hasta que Ward, M., en 1949, describe según Parula, N. et al. (17) una cavidad de paredes divergentes hacia oclusal, propuesta por razones histológicas y técnicas, conceptos estos que se continuarían en la Escuela de Michigan con Schultz, L. C. et al. (18) y Chaberneau, G. T. et al. (2) cuyos defensores afirman que el bisel logrado con la inclinación de las paredes cavitarias protegen los prismas del esmalte. Markley, M. R. (19) preconiza objetivos completamente distintos al procurar el tallado del ángulo cavo lo más cercano posible a
47
i ) )
Cuadro 2-II. Valores estadísticos del porcentaje angular de las varillas adamantinas indicados por las barras verticales, del promedio angular por la linea horizontal gruesa y del modo estadístico por la línea horizontal fina.
Figura 2 - 1 1 . Corle longitudinal de la cara mesial de un primer molar inferior. Obsérvense las cabezas de los bastones como zonas de birrefringencia positivas y las colas o cuellos como líneas de birrefringencia negativa formando ángulos obtusos hacia oclusal x 2.400.
90° sexagesimales; con el fin de proteger las estructuras histológicas y el material de obturación. Mondclli, J. et al. (20) propone también cavidades con paredes paralelas o convergentes hacia oclusal para lograr un ángulo cavo-periférico de 70° ó 90° según el caso clínico. Esta divergencia de conceptos determina que sea el operador quien deba discernir los tallados cavitarios en forma empírica e intuitiva, cuando en realidad debe tener presente la micro y macro anatomía dentaria conjuntamente con las características físicas-mecánicas del material de obturación a
Figura 2-12. Ángulos obtusos hacia oclusal formado por la terminación de las varillas adamantinas a nivel del tercio gingival de la cara vestibular de un segundo molar inferior. Nótese la presencia de capa aprismática y el paralelismo existente entre los prismas. x 2.400.
I Figura 2-13. Micrograjia con MEB en donde tingue ¡a dirección oblicua hacia la superficie formando ángulos obtusos hacia oclusal que las varillas adamantinas en un primer molar
se disexterna, adoptan superior.
emplear y las relaciones intermaxilares (16). En efecto, hoy se sabe que el mantenimiento de la oclusión dentaria, como prevención y control de difusiones es el principio de todo tratamiento de reconstrucción oclusal en Operatoria Dental. La incorporación de estos requisitos a los procediiViicntos de tallados cavitarios, exigen del profesional un conocimiento preciso de las estructuras óseas, parodontales y neuromusculares como así también de la disposición estructural-arquitectónica del esmalte y de la dentina, que van a regir, conjuntamente con la profundidad y avance de la caries dental u otro proceso patológico, la preparación de cavidades. Con este fin, se hizo imperativo el estudio de la angulación de las vertientes cuspídeas internas de los elementos dentarios y la posterior interrelación de estos valores con la dirección de las varillas adamantinas (15) para propender al tallado de cavidades que concuerden con la oclusión y la estructura del esmalte (16). La investigación se realizó en un grupo poblacional de 480 dientes de individuos de ambos sexos que presentaban su cara oclusal sana sin obturaciones con edad 27 +/tres años. Los registros oclusales se efectuaron con impresiones individuales y totales
Figura 2 - 1 4 . Vértice cuspídeo del tubérculo vestibular de un primer premolar superior. Microfotografia por réplica de un corle longitudinal vestíbulo-palatino en donde se observa una importante pérdida de sustancia adamantina a nivel de la cúspide producido por la terminación perpendicular —de baja resistencia— de las varillas adamantinas.
Figura 2-15. Cúspide fundamental de un segundo premolar superior con perpendicularidad de las varillas adamantinas en su terminación superficial.
48
—L
.
dos a análisis estadístico de Variancia, mediante computación, calculándose el Límite de Tolerancia y la Media Aritmética de la población investigada con un intervalo de Confianza para la Media del 95 por 100, obteniéndose así las siguientes conclusiones:
A)
Angulación de las vertientes cuspídeas internas:
Figura 2-18. Estereomicrografia de un corte longitudinal vestíbulo-palatino en un primer premolar superior. Es de notar la marcada inclinación de las vertientes cuspídeas internas.
Figura 2-16. Vértice de la cúspide palatina de un segundo premolar superior observada al MEB con la característica terminación en ángulo recto de los bastones, notándose también la presencia de cracks en la superficie y de esmalte nudoso en la profundidad.
de las caras oclusales de molares y premolares con excepción de los terceros molares. Se midió la inclinación de cada vertiente cuspal respecto del plano mesial-distal medio y el ángulo de apertura oclusal con un Goniómetro Óptico. Con fines corroborativos se efectuaron las mismas mediciones en dientes que fueron extraídos por razones ortodóncicas y parodontales (Figuras 2-18 y 2-19). Los valores obtenidos fueron someti-
1. El grupo integrado por el primer premolar superior, segundo premolar superior y primer premolar inferior presentan angulaciones cuspídeas internas que determinan una apertura oclusal con características de ángulo agudo y con valores de +/- 81,9°, 89,6" y 83,6° sexagesimales, no existiendo entre estas cifras diferencias estadísticamente significativas (Figuras 2-20, 2-21 y 2-22).
Figura 2-20. Valores estadísticos de la angulación de las vertientes cuspídeas internas y de los requerimientos cavitarios en el primer premolar superior.
Figura 2-17. Micrografia a mayor aumento los prismas y de un crack de desprendimiento
50
de la figura anterior con el detalle de la terminación horizontal, x 1.250.
superficial
de
Figura 2-19. Inclinación de las vertientes cuspídeas internas en un segundo molar inferior. Microfotografia estéreo de un corte vestíbulo-palatino medio. Obsérvese la amplitud del ángulo obtuso que conforman.
2. El grupo integrado por el primer molar superior y el segundo molar inferior presentan vertientes cuspídeas internas
. . . . .
U . . .
• -
ferencias estadísticamente vas (Figuras 2-25 y 2-26).
'11
. . J J~_l,
w
significati-
gencia vestibular, mavor que la dirección lingual (Figura 2-30).
4. El segundo molar superior presentó una inclinación cuspídea interna de +/137,7° sexagesimal, siendo este valor el mayor ángulo obtuso de apertura oclusal de todos los elementos dentarios investigados (Figura 2-27).
4. El segundo molar superior adopta tallados cavitarios ligeramente conver-
—
Figura 2 - 2 ! . Valores estadislicos de la inclinación de las venientes cuspídeas internas y de la proyección del tallado cavilarlo en un segundo premolar superior.
i . que determinan una apertura oclusal en forma de ángulo obtuso suave, con una Media de +/- 118,5° y 116,2°, respectivamente, n o arrojando los guarismos diferencias significativas (Figuras 2-23 y 2-24).
\
\
1
Figura 2 - 2 4 . las vertientes cordante con en el segundo
Valores estadísticos de la angulación de cuspídeas internas y de la cavidad conla dirección de las varillas adamantinas molar inferior.
liilLJili.lHWiíl^ti.'..-' -jj
logra con la pared vestibular ligeramente convergente hacia oclusal y la pared palatina o lingual paralela al plano mesio-distal (Figura 2-29).
Figura 2 - 2 3 . Resultados estadísticos de la dirección de las vertientes cuspídeas internas y de la propuesta cavilaría para materiales plásticos en un primer molar superior.
3. Los valores hallados determinan para el segundo premolar inferior y el primer molar inferior tallados cavitarios
Figura 2 - 2 6 . Propuesta cavilaría para materiales plásticos en el primer molar inferior de acuerdo con los valores estadísticos obtenidos.
gentes hacia oclusal no existiendo semejanza con ninguno de los otros tallados cavitarios propuestos para los otros elementos dentarios (Figura 2-31).
B) I n t e r r e l a c i ó n e n t r e la dirección d e las varillas a d a m a n t i n a s y l a dirección d e las vertientes cuspídeas i n t e r n a s .
Figura 2 - 2 2 . Angulación de las vertientes cuspídeas internas y dirección de las paredes cavilarías coincidentes con los prismas adamantinos en el primer premolar inferior.
3. En el grupo integrado p o r el segundo premolar inferior y primer molar inferior la inclinación de las vertientes cuspídeas internas posibilita la formación de una apertura oclusal con ángulo obtuso de +/- 125,8° y 123° sexagesimales, respectivamente, n o siendo las di-
52
1. El grupo integrado por el primer premolar superior, segundo premolar superior y primer premolar inferior requiere tallados cavitarios con paredes vestibular, palatina o lingual ligeramente convergentes hacia oclusal para lograr la coincidencia de esas paredes con la dirección de las varillas adamantina en cavidades para amalgama o resinas compuestas directas; en dientes posteriores (Figuras 2-28). 2. En el primer molar superior y en el segundo molar inferior la concordancia pared cavitaria-varillas adamantinas se
Figura 2-25. Cavidad concordante con la dirección de las varillas adamantinas y valores estadislicos de la inclinación de las vertientes cuspídeas internas en un segundo premolar inferior.
con pared vestibular ligeramente convergente hacia oclusal y pared lingual ligeramente divergente respecto del plano mesio-distal, siendo la conver-
Figura 2-27. Valores estadísticos y requerimiento cavitario de acuerdo con la dirección de los prismas y la inclinación de las vertintes cuspídeas en el segundo molar superior.
5. La inclinación obtusa hacia oclusal de las varillas adamantinas a nivel gingival determina tallados cavitarios de Clase
53
cas e incrustaciones de resinas compuestas termo o fotopólimerizadas. 7. Las paredes mesiales y distales de las cajas oclusales deben tallarse ligera-
Figura 2-28. Caridad ligeramente convergente oclusal que adopta el grupo integrado por el premolar superior, segundo premolar superior mer premolar inferior.
8. Los tallados cavitarios propuestos de acuerdo con la estructura adamantina y la inclinación de las vertientes cuspídeas internas pueden aplicarse al 75 por 100 de los individuos para un Intervalo de Confianza del 95 por 100 en las Medias establecidas.
hacia primer y pri-
II con paredes gingivales convergentes hacia oclusal y sin bisel adamantino. Cuando la cavidad se localiza en las caras libres (Clase V) las paredes oclusales y gingivales de las mismas deben ser convergentes hacia oclusal y paralelas entre sí (Figuras 2-32 y 2-33).
gún el caso clínico y el material de obturación ya que los prismas adamantinos en los cortes transversales se observan con su característica forma de ojo de cerradura interrelacionados entre sí. por lo que la dirección de la pared carece de importancia.
Es necesario conocer la inclinación de ¡as vertientes cuspídeas internas y la dirección de las varillas adamantinas de cada uno Figura 2 - 3 0 . Cavidad propuesta para el segundo premolar inferior y el primer molar inferior, con pared vestibular ligeramente convergente hacia oclusal y pared lingual ligeramente divergente respecto del plano mesio-distal.
mente divergentes hacia oclusal por la dirección longitudinal que adoptan las varillas adamantinas a ese nivel, mientras que estas paredes en cavidades gingivales y la vestibular, lingual o palatina de las cajas proximales pueden prepararse en distintas direcciones seFigura 2 - 3 2 . Tallado dades de Clase II con cia oclusal y sin bisel dencia con la dirección
cavitario propuesto para cavipared gingival convergente haadamantino para lograr coincide las varillas adamantinas.
Figura 2 - 3 3 . Cavidad propuesta para Clase paredes oclusal y gingival paralelas entre si y gentes hacia oclusal.
V con conver-
de los elementos dentarios del sector medio y superior antes de efectuar un tallado cavitario para amalgama, resinas compuestas o incrustaciones. La proyección de estos nuevos tallados cavitarios no significa que en la clínica se pretenda medir cuantitativamente la angulación de las paredes cavitarias con respecto a la inclinación de las vertientes cuspídeas internas mediante un medidor de ángulo, sino que la importancia radica en que cada elemento dentario debe ser considerado como único en su estructura adamantina y diseño oclusal, tratando de aproximarnos a un tallado cavitario lo más cercano posible a las cavidades anteriormente descritas, evitando así el empirismo de las cavidades de paredes paralelas, convergentes o divergentes cuando no son las indicadas a todos los dientes del sector medio y posterior de la cavidad bucal.
Figura 2-29. Cavidad correspondiente al primer molar superior y al segundo molar inferior con pared vestibular ligeramente convergente hacia oclusal y pared palatina o lingual paralela al plano mesio-distal.
6. La terminación perpendicular de los prismas adamantinos a nivel cuspídeos obliga a la modificación de los conceptos de protección mediante biseles en cavidades para incrustaciones metáli-
54
Figura 2 - 3 1 . Cavidad de paredes ligeramente gentes hacia oclusal propuesta para el segundo superior.
divermolar
55
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Operatoria dental y oclusión J U A N CARLOS IBAÑEZ J U A N CARLOS IBAÑEZ (h) Es probablemente la Oclusión Dentaria uno de los aspectos de la Odontología que más ha resaltado en el pasado y que interesa en el presente, puesto que juega un papel preponderante en las disciplinas que comprenden la odontoestomatología moderna. El neuro-fisiologismo mandibular y las relaciones de contacto interdentarios en los tres planos del espacio influencia no sólo a la Operatoria Dental sino a la mayoría de los procedimientos técnicos y clínicos que nutren a la profesión. Huffman, P. y Regenos, J. (1973) dicen «Oclusión es la clave de la función oral y subsecuentemente la llave del diagnóstico oral restaurativo.» (1) La Operatoria como disciplina restaurativa no queda exenta de este pensamiento. Se puede definir a la Oclusión Dentaria como «todos los contactos de dientes superiores e inferiores entre sí y su relación con el resto del sistema estomatognático». Estos contactos se producen no sólo al estar cerrada la boca con los dientes en máxim o engranamiento sino también cuando la mandíbula se mueve; y se dice «en relación con el resto del sistema estomatognático» ya que la oclusión nace en los maxilares que están relacionados entre sí a través de la articulación témporo mandibular y que encuentran su dinámica y su vida gracias a la neuromusculatura. Para poder describir claramente cómo es una oclusión correcta o ideal es preferible diferenciar cuando ésta se produce con las piezas dentarias unidas en máximo engrana-
miento de las relaciones de contacto dentario que se producen los movimientos mandibulares —oclusión estática y oclusión dinámica.
1.
OCLUSIÓN EN ESTÁTICA O E N CIERRE M Á X I M O
Las arcadas dentarias se dividen en dos zonas que furicionalmente se distinguen netamente, el sector posterior y el sector anterior.
1.1.
Sector posterior
El sector posterior está formado por los premolares y molares. En estos elementos se pueden distinguir los «cuatro niveles de oclusión»: cúspides, rebordes, fosas y surcos, elevaciones y depresiones que son los efectores directos de la oclusión en el cierre máximo. Las cúspides se dividen en dos grupos: cúspides estampadoras y cúspides de corte (también llamadas fundamentales y no fundamentales). Las cúspides estampadoras son las palatinas superiores y vestibulares inferiores, siendo las vestibulares superiores y linguales inferiores las cúspides de corte. Cada cúspide tiene un lugar de asiento en el elemento antagonista que le es propio y
57
que puede ser una fosa o un área del reborde marginal. Las cúspides estampadoras se relacionan con una fosa contactando contra las vertientes oclusales de dos cúspides mientras que las de corte sólo contactan contra una vertiente cuspídea antagonista. En un corte vestíbulo lingual el 40 por 100 del ancho total del diente corresponde a las cúspides de corte, y el 60 por 100, a las cúspides estampadoras. Esto hace que el vértice cuspídeo de las estampadoras quede casi en el centro del diente produciéndose así fuerzas axiales. También es necesario o h s p r v i r que ln distancia de punta cúspide a punta cuspídea es de sólo el 55 por 100 del ancho del diente, y la parte activa de la molienda, sólo del 45 por 100. Por otro lado las cúspides estampadoras son más redondeadas mientras que las de corte son más afiladas respondiendo esto también como todas las formas dentarias a una función específica (Figuras 3-1 y 3-2).
Figura 3 - 1 . teriores.
Áreas funcionales
de los elementos
pos-
Este sector posterior está localizado entre la A.T.M. y la Guía Anterior, determinantes éstos de los movimientos mandibulares y por ello todas sus características deben estar en armonía con estas determinantes (2), (3), (4), (5), (6), (7), (8), (9). Pero como funciones absolutamente propias y principalísimas tienen desde el punto estrictamente oclusal, el detener el cierre de
58
espesor) sino que asientan en las vertientes cuspídeas que forman estas fosas. A este sistema de contactos en tres puntos se le llama tripodismo (existen también contactos bipódicos y cuadripódicos en oclusiones normales) y pueden ser analizados en los dos sentidos antes mencionados. En sentido vestíbulo lingual la estabilidad se consigue ya que hay:
Figura 3-2.
Cúspides
de corte y de
trituración.
la mandíbula en el máximo engranamiento a través de una correcta relación con la arcada antagonista permitiendo el contacto levísimo o virtual de los dientes anteriores (acople) y la presencia de presiones fisiológicas a nivel de la A.T.M. (6), (7), (8). Este grupo posterior sólo ocluye en la posición de máximo engranamiento y debe ser desocluido completamente en cualquier m o vimiento mandibular. La forma en que se relacionan entre sí los dientes posteriores en el cierre máximo se denomina contactos Interoclusales y deben ser tales que respeten los principios fundamentales de una oclusión: «axlalidad, estabilidad y no interferencia». Existen dos tipos de organizaciones dentarias; las llamadas «diente a dos dientes» y «diente a diente» (4), (5), (10). En relación de diente a dos dientes un diente entra en contacto con dos antagonistas, es decir, que las cúspides estampadoras ocluyen contra dos puntos ubicados en el reborde marginal mesial de una pieza y el reborde marginal distal del diente vecino, por lo que también se denomina a esta organización dentaria de «cúspide-reborde». _ Sólo las cúspides mesiopalatinas de los molares superiores y las distovestibulares de los molares inferiores ocluyen en una fosa. Esta situación se encuentra en el 70 por 100 de las denticiones naturales y se utiliza cuando deben hacerse reconstrucciones pequeñas o unitarias que reproducen la oclusión habitual del paciente. Las fuerzas se re-
Figura 3-3. fijas.
Oclusión
cuspide-fosa
en
restauraciones
parten entre dos piezas dentarias pero facilita la impactación de alimentos y atenta contra la estabilidad. En la relación de diente a diente cada diente se relaciona sólo con una pieza antagonista y todas las cúspides estampadoras ocluyen en una fosa, ya sea fosa central o secundaria mesial o distal. Esto permite que las fuerzas se generen muy próximas al eje largo del diente por lo cual es más estable y evita toda posibilidad de empaquetamiento de alimentos. Se encuentra menos en las denticiones naturales salvo en las denticiones jóvenes sin desgaste donde es frecuente. Es la organización dentaria de elección en cualquier reconstrucción, fundamentalmente cuando se realizan rehabilitaciones extensas con cambio de la p o s k i ó n de la mandíbula. Sé denomina oclusión cúspide-fosa y es la que más estabilidad produce en el sistema por la gran cantidad de puntos de contacto que genera (1), (4), (10). En cualquiera de los casos es necesario que se logre una estabilidad de la pieza dentaria y de la oclusión como conjunto tanto en sentido vestíbulo-lingual como en sentido mesio-distal. Cada cúspide entra en contacto con su fosa antagonista a través de tres puntos; esto ocurre porque las cúspides no son afiladas sino redondeadas y el extremo o cima cuspídea no llega al fondo de la fosa (que es la unión de surcos que mide micrometros de
Figura 3-4. Oclusión cúspide-reborde en una rehabilitación total superior e inferior de sector posterior.
• un punto A en las cúspides estampadoras inferiores que asienta contra las de corte superiores que está próximo al surco de desarrollo. • un punto B en las vertientes oclusales de una cúspide estampadora inferior y una estampadora superior a imitad de distancia entré el surco de desarrollo y la cima cuspídea. • un punto C en una estampadora superior contra una cúspide de corte inferior, también cerca del surco de desarrollo. Si existen los tres puntos, hay estabilidad ya que los tres planos inclinados se anulan entre sí. Si se pierde o falta un punto B se pierde el equilibrio y puede haber una migración dentaria. Si falta un punto A o un C, pero quedan puntos B y A o B y C la estabilidad, aunque más precariamente, se conserva.
59
En sentido mesio-distal la estabilidad se logra en base a lo que se denomina puntos topes (o stopper) y puntos estabilizadores (o equalizers). Los puntos tope actúan al llegar la mandíbula al cierre final deteniendo el cierre y evitando la migración hacia adelante de la misma. Se encuentran en las vertientes distales de las cúspides y rebordes superiores, y en las vertientes mesiales de los inferiores (4), (1), (6), (7), (8), (10), (11), (12). Si sólo existieran estos contactos las piezas dentarias estarían sometidas a fuerzas inclinadas que no tendrían equilibración pudiendo también la mandíbula proyectarse hacia atrás; es por eso que existen los puntos estabilizadores que contactan en forma simultánea con los topes en el cierre máximo y que equilibran a los anteriores. Se ubican en distal de inferiores y mesial de superiores. En una oclusión ideal los topes y estabilizadores, y los puntos A, B y C forman sobre la superficie oclusal de premolares cinco puntos de contacto y 13 puntos sobre los molares (Figura 3-5).
en forma automática la fuerza muscular en los ' movimientos con contactos (Figuras 3-10 y 3-11). Este sistema de trabajo oclusal da como resultado que en el cierre máximo los dientes posteriores contienen el esfuerzo y los dientes anteriores no contactan, pero en los movimientos mandibulares —lateralidades y protrusiva— son los anteriores los que contactan y no lo hacen los posteriores. Se conoce este fenómeno como Oclusión Mutuamente Protegida y es la base de la oclusión orgánica (5), (6), (7), (8), (14). Figura 3-6. Puntos de contacto interoclusal en el encerado de una incrustación en un molar superior.
Anterior reduciendo además las fuerzas de rozamiento que afectan a los elementos dentarios ya que a la suma de la superficie de todos estos puntos en una dentición n o abrasionada no excede los 4 m m . (4), (8) (Figuras 3-6 y 3-7). 2
Figura 3-8. Incrustación de superficie oclusal pleta con morfología oclusal correcta en primer superior.
commolar
tacto de los dientes superiores con los inferiores, pero que la separación sea mínima, en términos ideales de 0,007 a 0,012 m m . para que ante el menor movimiento mandibular el contacto comience produciendo desoclusión (7), (8), (13). A esta situación de «contacto virtual» se la denomina relación de acoplamiento de los dientes anteriores y permite que los anteriores no reciban fuerzas tumbantes (no axiaFigura 3-10. Esquemas de fuerzas que inciden sobre los dientes anteriores para mantener una situación de acoplamiento de los dientes anteriores.
2.
Figura 3-7. Incrustación lar con morfología oclusal Figura 3-5. Punios de contado interoclusal reales el sector posterior y virtuales en el sector anterior.
del mismo
mo-
en
Estos se disponen de manera tal que al unirlos forman dos triángulos unidos por sus vértices que se denominan triángulos dador y receptor, según estén en una fosa o en una cúspide. El sistema de contactos tripódicos, asegura estabilidad, axialidad. v no hav interferencia si trabaja en armonía con la Guía
60
terminada correcta.
Los surcos principales y accesorios de las superficies oclusales juegan su papel preponderante en la oclusión en dinámica, es decir, en las excursiones mandibulares (Figuras 3-8 y 3-9). 1.2.
Sector anterior
Fl sprtor nrtfprirtr m a n d o la mandíbula está en P.M.I. lo ideal es que no exista con-
Figura 3-9. Incrustación de superificie pleta con morfología oclusal adecuada molar inferior.
oclusal comen un primer
les) en el cierre mandibular con lo cual mantienen su propiocepción intacta, no acostumbrada, para funcionar eiOás excurr ones_mandibuiares, desocluyendo de inmediato al sector posterior y disminuyendo ;
OCLUSIÓN EN DINÁMICA
La mandíbula se mueve en los tres planos del espacio y lo hace a través de su articulación con el cráneo, en base a tres ejes simultáneos y por ello su complejidad. Si solamente hubiera un eje horizontal de apertura y cierre sería bastante fácil entender el movimiento mandibular, pero simultáneamente tenemos un eje vertical porque la mandíbula se mueve a derecha e izquierda, y a la vez tenemos otro eje horizontal ántero-posterior alrededor del cual la mandíbula pivotea en la circunducción con esfuerzo muscular durante la masticación. Si se mira un cóndilo en su fosa glenoidea éste tiene dos posibilidades de movimiento: rotar o trasladarse.
61
3
produciendo separación o desoclusión del resto de los elementos dentarios. Esta actividad de los dientes anteriores se denomina Guía Incisiva (Figura 3-12).
Figura 3 - 1 1 . Acoplamiento Je Incisivos en una guía anterior colada de prueba.
y
Rotación es el movimiento de un cuerpo alrededor de su centro y esto lo hace el cóndilo alrededor de cualquiera de sus ejes. Traslación es el movimiento de un cuerpo en el cual todos sus puntos se desplazan en la misma dirección y en el mismo tiempo en forma paralela entre sí y este es el movimiento que realiza el cóndilo en cualquier movimiento mandibular que n o sea una apertura o cierre entre 0 y 17 a 21 m m . m o mento en el cual sólo rota. Pero si se considera a la mandíbula y n o a un solo cóndilo los movimientos que éste realiza a partir de P.M.I. son: •
apertura y cierre.
3
protrusión o propulsión.
•
laterilidad derecha o izquierda.
•
retrusión.
Figura 3-14.
Caninos
Figura 3-12. Guía Incisiva. El incisivo en primer plano (izquierdo) está restaurado con composite de micropartículas folopolimerizable por fractura horizontal a nivel del tercio medio.
— En el movimiento de lateralidad existe un lado hacia el cual se dirige la mandíbula que se denomina lado de trabajo y el lado opuesto se denomina de no trabajo (antiguamente llamado lado de balance o balanza). En este movimiento debe contactar sólo el canino del lado de trabajo desocluyendo el resto de los elementos dentarios llamándose a este fenómeno Guia Canina (Figuras 3-13 y 3-14).
62
lado
derecho.
Al conjunto de dientes anteriores funcionando de esta manera se le denomina Guía Anterior y es la llave de la oclusión moderna. Todos estos movimientos mandibulares varían en cada persona por factores que se conocen como:
2.1.
Determinantes de los Movimientos Mandibulares Figura 3 - 1 5 . , Efecto del ángulo de trayectoria lea sobre la altura de las cúspides.
Comprende. a) Determinantes condilares.
2.1.1.
Determinantes
Figura 3-13.
Guia Canina
lado
izquierdo.
Distancia intercondilar: es la que existe entre uno y otro cóndilo o, más propiamente, entre el eje de rotación vertical de uno y otro cóndilo. Su aumento o disminución producen una distalización o mesialización de los trayectos de trabajo y no trabajo de las cúspides, respectivamente, lo que influye sobre la morfología oclusal (Figuras 3-16 y 3-17).
•
Transtrusión: cuando partiendo de posición de máximo engranamiento la mandíbula se dirige hacia el lado de trabajo en una lateralidad, el cóndilo de ese lado rota sobre su eje vertical en forma pura o combinada con una pequeña traslación y se__denomina cóndilo rotacional o de trabajo. En la mayoría de los casos la rotación va
condilares
•
ángulo de trayectoria condílea.
•
distancia intercondilar.
•
morfología articular determinante de la transtrusión.
condí-
•
b) Determinantes dentarias.
Depende de la A.T.M. que varía su conformación de acuerdo a factores genotípicos y fenotípicos de cada individuo (15). Los factores variables de la A.T.M. que modifican los movimientos mandibulares son:
La conjunción de estos movimientos durante el ciclo masticatorio se denomina circunducción. Algunos de estos movimientos se realizan con contacto dentario y estos contactos dentarios durante los movimientos tienen características particulares: — En el movimiento protrusivo deben trabajar los incisivos centrales y laterales superiores (a veces también los caninos) contra los incisivos inferiores
Guía Canina
Ángulo de trayectoria condílea: es la resultante del deslizamiento del cóndilo mandibular en la cavidad glenoidea en un movimiento hacia abajo y adelante acompañado por el disco articular. Se mide en grados al unir dicha trayectoria con un plano convencional, el plano eje intercondilarórbita. Mientras mayor sea este ángulo, mayor es la desoclusión que se produce en el sector posterior en las excursiones mandibulares (Figura 3-15).
63
La transtrusión muy rara vez se produce a base de una rotación pura,, generalmente se produce un movimiento combinado de rotación y traslación lateral que puede tener componentes hacia arriba, atrás, abajo, adelante o en cualquier combinación de estas direcciones. Este desplazamiento lateral de la mandíbula se ha denominado Movimiento de Bennet o Side shift y puede presentarse en dos formas: una suave que aumenta en intensidad a medida que avanza el movimiento sin ninguna alteración brusca que es el Movimiento de Bennet progresivo, o aquel movimiento en el que primero se produce Figura 3 - 1 6 . Efecto de ta distancia intercondilar soun deslizamiento lateral y luego sigue el bre los surcos de molares y premolares del maxilar incomponente rotacional que es el Movimienferior. to de Bennet inmediato. Este último en casi todos los casos asociados a estados patológiacompañada de un desplazamiento la- cos de disfunción mandibular (4), (8) (Figura 3-19). teral. La magnitud y dirección del movimiento del cuerpo mandibular se mide a través del Mientras tanto el cóndilo opuesto realiza llamado ángulo de Bennet que es el que se un movimiento hacia adelante, abajo y forma al unir en el plano horizontal u n adentro trazando un segmento de órbita por trayecto protrusivo con el trazado del cóndilo que se ha denominado cóndilo de orbita- lo de no trabajo en lateralidad. ción, de traslación o de no trabajo (4) (Figura Esta traslación trivectorial del cuerpo 3-18). mandibular produce las mayores modificaLos movimientos que realizan estos cón- ciones de la morfología oclusal, tanto en dilos se llaman movimientos de trabajo y de función como en parafunción. no trabajo, respectivamente, o movimiento laterotrusivo y movimiento mediotrusivo. Al movimiento de todo el cuerpo mandibular en conjunto se le denomina transtru- 2 . 1 . 2 . Determinantes dentarias sión. Están resumidas en la guía anterior y deben estar en armonía con las determinantes condilares. Comprende la determinación de la inclinación y formas de las convexidades y concavidades palatinas de incisivos y caninos (Figura 3-20). La Guía anterior es protectora de la A.T.M. ayudándole a resistir las fuerzas musculares que ejercen presión sobre ella y para ello ambas partes deben estar en armonía. Si la trayectoria desoclusiva de los dientes anteriores tiene un ángulo muy superior al de la trayectoria condílea, el cóndilo descenFigura 3 - 1 7 . Efecto de la distancia intercondilar soderá demasiado y se produce un estiramienbre los surcos de molares y premolares del maxilar to progresivo de los ligamentos articulares. superior.
64
lograr un correcto resalte y entrecruzamiento y una correcta inclinación de la trayectoria anterior. Según Stuart, C. (12), el punto de acoplamiento de los incisivos inferiores sobre los superiores en el medio de la cara palatina; para Me Horris, W. (1982) (8) los centrales deben estar a 4,5 m m . del borde incisal superior; los laterales, a 3 m m . del mismo, y los caninos, de 4,9 a 5,0 m m . del vértice cuspídeo de los caninos superiores. Figura 3 - 1 8 . una excursión
Cóndilo de trabajo y no trabajo mandibular izquierda.
durante
Si por el contrario la trayectoria es poco empinada o no existe el cóndilo tendrá que cargar sólo con la desoclusión posterior comprimiendo excesivamente el disco articular.
mBSm Figura 3 - 2 0 . Elementos funcionales de la guía anterior: punto de acoplamiento (p.2), ángulo de desoclusión íad): resalte (R): entrecruzamiento (El y zona funcional propiamente dicha de la zona anterior Ig.a.j.
Hoy se puede decir concordando con Alonso, A. (11) que el punto de acoplamiento es la proyección de los puntos A. Figura 3 - 1 9 . Dijéremos trazados del cóndilo de no trabajo en un movimiento mandibular con rotación pura, con side shift progresivo y con side shift inmediato.
Los factores variables de la Guía Anterior son: •
Punto de acoplamiento: Ya se dijo que los dientes anteriores deben estar acoplados (con una separación muy escasa entre los dientes superiores y los inferiores). El lugar donde se produce este acoplamiento es importante para
•
Ángulo de desoclusión: Es la inclinación de las áreas funcionales de los dientes ántero superiores para estar en armonía con el ángulo de trayectoria condílea. El ángulo de desoclusión debe ser de aproximadamente cinco a diez grados mayor.que el ángulo de trayectoria condílea. Otra cosa a tener en cuenta en la formación del ángulo de desoclusión es la inclinación del eje largo de las ántero inferiores que debe ser perpendicular (tener 90 grados) con respecto al
65
plano eje intercondilar-borde incisal inferior (7), (8) (Figuras 3-21 y 3-22). La desoclusión del sector posterior mediada por la Guía Anterior es una de las bases fundamentales de una correcta oclusión. Las investigaciones de Williamson, E. (1980) (16) explican el porqué de esta aseveración ya que gracias a ella se sabe que los músculos maseteros y pterigoideos internos al perderse el contacto de molares y premolares disminuyen notablemente su actividad electromiográfica, siendo su esfuerzo el mínimo.
•
C o m o se aprecia, la definición de R. C. ha sufrido variantes según los autores y el concepto se ha modificado con el correr del tiempo. De cualquier manera se puede apreciar que R. C. es: Figura 3-22. Análisis de la guía anterior en modelos a través de las técnicas de modelos seccionados de Kennedy.
Existen en la literatura numerosas definiciones de esta posición: •
• Figura 3 - 2 1 . Análisis de la inclinación de los dientes amero inferiores en modelos con analizador tipo Me. Horris.
Miller (1981) demostró también electromiográficamente que los dientes cuyo contacto m e n o r actividad muscular producen son los incisivos y caninos. Si a esto se agrega el ya comprobado fenómeno de mayor propiocepción de los dientes anteriores se entenderá el valor fundamental de la organización de una Oclusión Mutuamente Protegida (4), (5), (6), (7), (8).
3.
Beyron, H. (1954) (3) dice «es una relación mandíbulo craneal que implica un estado armonioso de las articulaciones témporo mandibulares y la musculatura y la relación entre ellas».
•
Stuart, C. (12) da su clásica definición «es la posición del cóndilo más posterior, superior y media».
•
Ramfjord, S. (19) la define como «una posición ligamentosa determinada por los ligamentos y las estructuras de la A.T.M. que marca el límite posterior de la mandíbula y es la posición más retruida del maxilar inferior desde la cual se pueden realizar movimientos laterales o de apertura».
•
66
La A D A (glosario) dice «es la relación más retruida de la mandíbula desde la cual pueden ser realizados los movimientos laterales a diferentes grados de abertura vertical» (17).
RELACIÓN CÉNTRICA
Es la posición en que se relacionan la mandíbula con el complejo cráneo maxilar, en particular la posición que asumen los cóndilos dentro de la cavidad glenoidea.
Me Horris, W. (1980) (8) se inclina por «es el límite distal superior de la mandíbula, mientras los cóndilos están ubicados en el centro de la cavidad glenoidea».
Ash, M. (1975) (20) agrega «es una relación mandíbulo maxilar independiente de los dientes en la cual los cóndilos están en su posición más superior y posteriora.
— Máxilo mandibular. — Osteoligamentosa.
contra la vertiente posterior de la eminencia articular de la fosa glenoidea». Lo ideal sería que la Oclusión dentaria se produjera en la relación mandibular de Relación Céntrica. A esta situación se la llamó por mucho tiempo Oclusión Céntrica, pero la forma actual y correcta de denominar a esta situación y evitar confusiones es llamarla Oclusión en Relación Céntrica u Oclasión dentaria en Relación Céntrica (6), (7), (8). Cuando la Oclusión no coincide con la relación céntrica mandibular —situación que ocurre en el 95 al 99 por 100 de la población— se denomina Oclusión Habitual u Oclusión Adaptativa del individuo (22), (4), (6), (23), (24), (25), (26), (27), (28), (29).
— Independiente de los dientes. — Punto inicial de todos los movimientos.
4.
A esto se puede agregar que:
Como resumen se pueden exponer los Criterios Modernos de una Oclusión Ideal no sólo a través de lo que ocurre en los dientes sino también en la musculatura y en la articulación témporo mandibular (30), (31).
— Es repetible. — Es reproducible.
CRITERIOS M O D E R N O S DE UNA OCLUSIÓN IDEAL
— Oclusión Ideal para los dientes: Lo que ha sufrido las principales variantes conceptuales, es el lugar donde el cóndilo debe posicionarse en la cavidad glenoidea. Se decía «más superior, posterior y media», a esto se le agregó luego, que esta posición posterior debería ser «fisiológica». Hace unos años se propuso que fuera «superior y media». Celenza, F. (1985) (21) propuso que fuera la posición «más superior y anterior del cóndilo en la cavidad glenoidea», aceptando el concepto de ensamble cóndilo-disco. U n a de las definiciones más completas y aceptadas actualmente es la que da Me. H o rris, W. (1986) (9) en donde dice: «Relación Céntrica es la interrelación fisiológica de la mandíbula con el maxilar y la base craneal cuando ambos cóndilos están adecuadamente relacionados con sus discos articulares y el ensamble cóndilo-disco está estabilizado
9
Contactos de los dientes posteriores mínimos en forma bilateral y simultánea que produzcan cargas paralelas al eje largo del diente en céntrica (tripodismo).
•
Sector anterior acoplado y armónico con la A.T.M.
•
Disclusión de los posteriores en todos los movimientos mandibulares.
•
Oclusión mutuamente protegida.
— Oclusión Ideal para los músculos: •
Mínimo de actividad muscular en la posición de reposo.
67
•
Contracción isométrica de los músculos durante los movimientos mandibulares.
•
Coordinación absoluta de los diferentes grupos musculares.
— Oclusión Ideal en la A. T.M.: •
Disco articular propiamente localizado entre el cóndilo y la fosa articular.
•
Movimientos coordinados disco y el cóndilo.
•
Complejo cóndilo-disco en posición de relación céntrica.
entre
el
El profesional no se encontrará generalmente con una Oclusión Ideal sino con una Oclusión Habitual que deberá saber valorar y determinar si va a modificar o no. Cada vez que le sea posible, el operatorista deberá, al realizar una restauración, acercarse a una Oclusión Ideal. Cuando el tratamiento sea extenso y haya posibilidad de modificar las superficies Oclusales deberá realizar la rehabilitación buscando una Oclusión en Relación Céntrica. Pero si va a realizar una restauración unitaria o resturaciones múltiples y no se produzcan cambios de la posición mandibular se deberá respetar la Oclusión Habitual del paciente que se encuentra en equilibrio con el resto del sistema. Para mantener la homeostasis de la Oclusión Habitual del paciente es necesario conocer los puntos de contacto interoclusales para poder respetarlos si es posible durante el acto operatorio. Para esto se debe realizar una adecuada técnica de demarcación oclusal, que consta de los siguientes pasos: — Aislamiento dentarias.
Cuando se trata de rehabilitar un paciente en forma integral, modificando o recreando su posición mandibular deberá lograrse una Oclusión en Relación Céntrica que sea lo más similar posible a una Oclusión Ideal. Los pasos a seguir son en este caso:
de placas neuromiorrelajantes o de reposicionamiento mandibular u otras maniobras terapéuticas. Tratamiento periodontal y endodóntico previo donde fuera necesario. Arreglo de la guía anterior por operatoria, prótesis, ortodoncia, cirugía, etc., buscando un punto de acopla-
miento y ángulos de desoclusión correctos. 8. Confección de las restauraciones del sector posterior de acuerdo a los principios de una oclusión ideal. 9. Chequeo final de la oclusal.
rehabilitación
10. Controles periódicos (Figura 3-23).
1. Estudio clínico-radiográfico del caso a través de radiografías periapicales, panorámicas, ortopantomográfica de A.T.M., condilografías, etc. 2. Estudio de modelos montados en articuladores semiadaptables en posiciones céntricas y excéntricas. 3. Análisis de la Guía Anterior en los modelos montados en articulador a través de las técnicas de sección de los mismos. 4. Encerado de diagnóstico si fuera necesario, para completar el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. 5. Tratamiento de la neuromusculatura y de la articulación témporo mandibular si estuvieran dañados, a través
relativo de las arcadas
— Secado intenso de las superficies dentarias con el aire a presión o presurizado
68
(con secado y desengrasado previo con alcohol etílico 94 al 97 por 100 si fuese necesario).
Figura 3 - 2 3 . la elaboración
Encerado de diagnóstico, paso previo a de una rehabilitación oclusal completa.
69
4. BIBLIOGRAFÍA 1.
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17.
2.
70
18. 19.
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Selladores de fosas, surcos, puntos y fisuras SILVIA E. Z A R A T E DE L U T E R E A U J O R G E URIBE ECHEVARRÍA
La caries dental, como enfermedad infecciosa, microbiana y multifactorial es en la actualidad considerada como una de las enfermedades más prevalentes en el ser humano, implicando un verdadero problema de salud (1), (2), (3). Esta situación ha motivado a numerosos investigadores a desarrollar distintas técnicas y materiales para ser aplicados como elementos preventivos de la misma (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10). Knutson, J., (2) en 1940, demostró que el 43 por 100 de las superficies cariadas o restauradas de molares permanentes corresponden a las superficies oclusales. Bell, R. et al. (11), arribaron a resultados coincidentes con los obtenidos por el Instituto de Investigación Odontológica (12), demostrando que el 54 por 100 del total de caries en la dentición permanente transcurre en las caras oclusales, en tanto que el 29 por 100, sobre las superficies bucales o linguales. Estudios más recientes determinaron que un 83 a 89 por 100 de las lesiones que se presentan en la dentición permanente, se manifiestan en las fosas y fisuras oclusales de individuos que poseen entre cinco y diecisiete años (13). Fitzgerald, R. et al. (6), (7), en 1960, destacaron la importancia de ciertos microorganismos como factor etiológico de esta enfermedad y determinaron que la misma estaría condicionada a tres factores principales: dieta, huésped y microorganismos. Con posterioridad a estos hallazgos se han desarrollado programas con fines preventivos destinados a:
a) Incrementar la resistencia de los elementos dentarios al ataque ácido. b) Eliminar los factores capaces de atacar al huésped. El aumento de la resistencia del elemento sería obtenida a través de la ingesta de fluoruros a dosis determinadas, previo a la erupción dentaria, lo cual se traduciría en la formación de cúspides más redondeadas con defectos oclusales menos pronunciados. El uso de compuestos fluorados en forma tópica, aumentaría también la resistencia dentaria al ataque ácido. En relación a las medidas destinadas a prevenir el inicio de lesiones de caries, actuando sobre los factores capaces de atacar al huésped, se consideró oportunamente la necesidad de intervenir en: a) Control de placa o pseudoplaca a través del cepillado y el empleo de hilo dental. b) Disminución del consumo de sacarosa y eliminación de hidratos de carbono fermentables. c) Aislamiento preventivo de las superficies oclusales, mediante la utilización de los selladores de fosas, surcos, puntos y fisuras (5), (10).
71
Él esquema clásico de la triada de la prevención establecida por Fitzgerald, R., y Keyes, P. (6) ha sido ampliado por dos nuevos factores referidos al tiempo — permanencia breve de la ingesta— y edad — conservación de la homeostasis del elemento dentario— que en conjunto con el huésped, dieta y microorganismos, forman parte de una reacción en cadena, que de no tenerse en cuenta conduciría a la enfermedad (14). Comúnmente, se recomienda — preventivamente— sólo el empleo de compuestos fluorados, así como la fiuoración del agua de consumo para evitar la formación de caries. Esto se debe a que diferentes estudios han demostrado la eficacia de tales elementos como agentes reductores de enfermedad (15), (16), (17), (18), (19). N o obstante, la revisión de numerosas publicaciones constata que el efecto del flúor no sería idéntico en la totalidad de las superficies dentarias (20), (21). Así, las superficies oclusales serían las menos beneficiadas, por las características anatomo-estructurales de las mismas, determinadas por la falta de coalescencia de los lóbulos de desarrollo, que ocasiona la existencia de puntos, fosas, surcos y fisuras (22), (23). Estas circunstancias determinan que el promedio del contenido de flúor en el esmalte oclusal sea sensiblemente menor (24), mientras que el riesgo y la incidencia de enfermedad en dichas superficies aumenta sensiblemente (25), (26), (27), (28), (29). La ineficacia del fluoruro en las caras oclusales, estaría relacionada directamente con el tipo y profundidad de los defectos que caracterizan a las mismas. Las fisuras oclusales han sido descritas como invaginaciones múltiples o relojes de arena, defectos en forma de Y invertida, irregulares y bulbosas (14), (30), (31), (32), (33). Por esta razón, el flúor sólo protegería las paredes laterales del esmalte que constituye las vertientes cuspídeas; quedaría en profundidad, a través de los cracks, lámelas y microfisuras (34), una brecha o vía favorable de acceso y acumulo de microorganismos, células descamadas o a la impactación de alimentos e hidratos de carbono, constituyentes de pseudoplaca bacteriana que ori-
72
gina la caries de fosas, puntos, surcos y fisuras (35), (36), (37), (38) y (39) (Figura 4-1). Del mismo modo, las imperfecciones superficiales existentes en las caras oclusales, impiden la realización de una correcta profilaxis en estos sitios, los cuales se convierten en sacos ciegos o invaginaciones de no limpieza, difíciles de mantener libres de restos orgánicos y de bacterias (14) (Figuras 4-2, 4-3 y 4-4).
Prime, J. (42), con espíritu conservador, propuso en 1928 modificaciones mínimas en el esmalte y en la anatomía de las fisuras para evitar el inicio de la caries oclusal. Sugirió además, preparaciones cavitarias conservadoras que contrastaron con la extensión por prevención realizada por Black. Posteriormente, Bodecker, C. (43) plantea como solución posible la erradicación de las fisuras de esmalte, empleando fresas redondas para eliminar la retentividad de la cara oclusal. En general, los métodos descritos, así como las modificaciones introducidas por Marmasse, A. (44) fueron criticadas, sin ser
Figura 4 - 1 . Microfotografla con eslereomicroscopio de los surcos primarios y secundarios de la superficie oclusal de un primer molar inferior. Se observa en la confluencia de los mismos una fosa muy profunda con abundante retención de pseudoplaca.
Por ello, Taylor, C , y Gwinnett, A. (39) afirmaron, en 1973, que la profilaxis de las fosas y fisuras oclusales es por naturaleza imposible, aun cuando se la realiza en forma profesional y que esta maniobra es efectiva tan sólo en las áreas correspondientes a las vertientes cuspídeas, debido a que las anfractuosidades de la cara oclusal permanecen siempre llenas de residuos. Galil, R., y Gwinnett, A. (40J"consideran que la imposibilidad para la remoción de la pseudoplaca del interior de la fisura, convierte a la acción del cepillado en «muy relativa» con respecto a la prevención de caries en dichas zonas. La anatomía muy particular que caracteriza a las caras oclusales de molares y premolares, conjuntamente con la ineficacia de las medidas de prevención más utilizadas sobre las caries de fosas y fisuras, ocasiona la alta incidencia de la enfermedad en rela-
Figura 4 - 2 . Surco profundo oclusal en forma de ojal o reloj de arena con abundante colección de pseudoplaca bacteriana y estrecha comunicación con el exterior que lo transforma en una franca zona de no limpieza. Nótese la caries subsuperficial en espejo, a ambos lados del surco, y la extensión en profundidad hacia la unión amelodenlinal. Primer premolar superior izquierdo extraído por razones ortodóncicas. Edad 12,3 años.
ción a la totalidad de lesiones en elementos permanentes (38). Hyatt, T. (41), en 1922, observando la alta susceptibilidad a las caries oclusales, recomendó su técnica «Odontotomía Profiláctica», procedimiento operatorio que si bien originó controversias por requerir la eliminación de tejido dentario sano de superficies no cariadas, marcó el inicio de una etapa dedicada al desarrollo de diversos métodos y procedimientos destinados a la prevención de dicha enfermedad.
Figura 4 - 3 . Caverna con microporos y cracks de esmalte con presencia de microorganismos cocoides —en cadena— unidos a las paredes adamantinas. Micrografla con MEB X2500.
Figura 4-4. Los microorganismos de la figura rior observados con MEB, donde se distinguen mente las uniones intercelulares y su aposición el tejido adamantino. XI0000.
anteclarasobre
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ampliamente aceptadas como medidas preventivas de caries oclusal, por consistir todas ellas en la eliminación de tejido sano de zonas no cariadas. Con finalidad preventiva, se propusieron también agentes químicos selladores como el nitrato de plata amoniacal (45), ferrocianuro de potasio, cloruro de cinc (46) y el cemento de cobre (47). Ninguno de estos procedimientos permitió a los investigadores obtener resultados positivos. La investigación así como- el desarrollo de los sellantes de fosas, puntos, surcos y fisuras, hizo posible el aislamiento preventivo de las superficies oclusales sin el requerimiento de preparación cavitaria (10). , Según Nikiforuk, G. (48) el sellado oclusal es un método preventivo relativamente nuevo, en el cual un material adhesivo aplicado a las fosas y fisuras oclusales, se comporta como una barrera física que impide a las bacterias bucales y a los hidratos de carbono acumularse dentro de ellas, evitando la formación de ácidos que determinan posteriormente el inicio de las lesiones de caries. Los trabajos realizados por Buonocore, M. (49), en 1955, permitieron más tarde, sugerir a los selladores oclusales como materiales capaces de unirse a la estructura dentaria. Así, Cueto, E., y Buonocore, M. (50) llevaron a cabo, en 1967, el primer estudio clínico de sellantes oclusales, en el cual emplearon metilcianoacrilatos como agente de unión. Otros autores (51), (52), (53), también demostraron la efectividad del sellado c o n x i a noacrilatos como técnica preventiva de caries oclusal. Sin embargo, el difícil manejo así como su descomposición por acción de bacterias en el medio bucal, ocasionó la contraindicación de los mismos. En la búsqueda de otros materiales para ser empleados como agentes selladores, se desarrolló una nueva resina caracterizada con la sigla BIS-GMA, con propiedades que permitieron crear uniones fuertes y duraderas con el tejido adamantino, previo al acondicionamiento del mismo con ácido (51), (52). Según Ripa, L., y Colé, W. (53), destaca-
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dos investigadores resaltaron la eficacia del método de sellado con BIS-GMA, que combinado con la técnica de grabado del esmalte, ha permitido obtener resultados clínicos muy favorables (48). Rudolph, J. et al. (54), a través del uso de isótopos radiactivos, describieron la acción preventiva de los selladores, como una interrelación de la disminución del número de bacterias con la insuficiente cantidad de carbohidratos fermentables, situación que impediría a los microorganismos acumular ácidos en concentraciones cariogénicas. Así, la prevención de caries a nivel de los defectos oclusales, se realiza en la actualidad con el empleo de los selladores de puntos, fosas, surcos y fisuras, constituyendo un complemento eficaz de la prevención por medio de fluoruros (38). A partir de la técnica propuesta por Buonocore, M. (49), en 1955, se han desarrollado diferentes investigaciones y creado gran cantidad de productos destinados al sellado de las fosas y fisuras oclusales, utilizando la técnica de acondicionamiento adamantino y la fotopolimerización para los materiales más recientes (55).
MATERIALES SELLADORES Cianoacrilatos Fueron creados en 1940 como adhesivos quirúrgicos y constituyeron en la década del sesenta, los primeros materiales selladores para la prevención de caries en la práctica odontológica (50). Su inestabilidad en boca, así como su relativo grado de toxicidad, fueron las propiedades negativas que ocasionaron su reemplazo (38), (50).
el medio bucal, ocasionada por su índice de solubilidad (38). Poliuretanos Otros materiales adhesivos, denominados poliuretanos, fueron desarrollados para ser utilizados como agentes de sellado oclusal. En principio crearon buenas expectativas, por la capacidad demostrada para liberar flúor en forma sostenida y su alto grado de permeabilidad (10). Los poliuretanos son el producto de reacción de un disocianato con un glicol de peso molecular elevado, utilizando al cloroformo como solvente. Los polímeros por ellos utilizados han sido la causa de que no se alcanzaran los resultados esperados (56).
Diacrilatos A fines de la década del sesenta se desarrolló una resina viscosa denominada BISG M A , basada en un monómero formado por la reacción del BIS-fenol A y el metacrilato de glicidilo. Esta fórmula fue creada por Bowen, R. (57) y en la actualidad está en vigencia, siendo considerados satisfactorios los resultados obtenidos con su empleo (56).
Dimetacrilatos de Uretano Si bien, los diacrilatos son los materiales selladores más comúnmente descritos, ya que a través del tiempo se siguen utilizando, se debe destacar la existencia de otros agentes selladores denominados dimetacrilatos de uretano, que actualmente brindan idénticas posibilidades en cuanto a adaptación y durabilidad que los que responden a la forma BIS-GMA (58).
Policarboxilatos Cementos de Ionómeros Vitreos Oportunamente, se propuso a estos materiales como agentes selladores oclusales; si bien lograron una adaptación aceptable, tuvieron como desventaja la desintegración en
Existe en la actualidad una tendencia a usar los cementos de ionómeros vitreos de cierta fluidez, como selladores de fosas,
puntos, surcos y fisuras. Según Boksman, L. et al. (59), estos cementos poseen óptimas propiedades, caracterizadas por la adhesión entre iones —puesto que se unen químicamente al esmalte— y por la acción del flúor incorporado en ellos que actúa en este tejido. No obstante, las principales desventajas relacionadas con su aplicación, serían el grado de viscosidad que los distingue e impide la penetración en la profundidad de una fisura (38) y el desprendimiento prematuro del esmalte oclusal, que según algunos autores podría deberse a la naturaleza quebradiza de los mismos (59).
DIAGNOSTICO D E CARIES EN LA SUPERFICIE O C L U S A L Según Till, M. (60), el diagnóstico clínico de lesiones de caries en la superfice oclusal se ve frecuentemente imposibilitado, debido a las características de profundidad y estrechez de las fosas y fisuras. Así, una lesión de caries podría pasar inadvertida y ser sellada sin su diagnóstico previo (38). En los últimos años, algunos investigadores se han preocupado por estudiar distintos métodos de diagnóstico de lesiones incipientes en la cara oclusal, que aseguren una correlación entre la apariencia clínica y los cambios histológicos que pudieran ocurrir (14), (61), (62). Los errores de diagnóstico de caries oclusal, ocasionados por el uso de sondas o exploradores, se basan en dos criterios filosóficos equívocos acerca de la enfermedad: a) que la caries en su primer estadio comienza siendo superficial y b) que un explorador puede penetrar en las fosas y fisuras posibilitando el diagnóstico de caries de esmalte (14). De este modo, los métodos convencionalmente empleados para la determinación de caries oclusales no permiten asegurar un diagnóstico de certeza de las mismas, por consiguiente «no son eficaces», en razón de que una fisura mide de 30 a 60 micrometros como promedio, en tanto que el más pequeño de los exploradores posee 100 microme-
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tros de diámetro —Hu Friedy, Suecia— (38) (Figura 4-5). De acuerdo a trabajos realizados por Silverstone, L. (63), el proceso carioso no comienza en la superficie misma del esmalte, ya que su primera manifestación se realiza en forma subsuperficial (Figura 4-6). De este modo, cuando un explorador queda retenido en un defecto estructural oclusal, indica la presencia no de una lesión adamantina incipiente, sino de caries con penetración en dentina (Figura 4-6). Esta situación obligaría al operador a realizar una preparación cavitaria acorde con el avance de la enfermedad y con la dirección de las varillas adaFigura 4 - 6 . Esquema de la localización de una caries subsuperficial oclusal, en forma de espejo, a ambos lados del surco y en profundidad relacionado con la presencia de microdefectos o cracks adamantinos que puede comprometer la integridad amelodentinaria.
mantinas (38). La problemática que plantea la detección de caries en los defectos^ de la cara oclusal de dientes permanentes jóvenes del sector medio y posterior de la boca, en donde no existe un método exacto para asegurar la presencia de enfermedad, ni su profundidad en los diferentes tejidos, hace suponer que frecuentemente los sellantes de fosas y fisuras son aplicados sobre lesiones de caries, sin ser esto al menos sospechado. Del conocimiento de esta situación se origina un gran interrogante: ¿Qué ocurre si una lesión de caries oclusal es sellada en forma inadvertida?
Figura 4 - 5 . Microfotografia de un surco oclusal superficial de un primer premolar superior que muestra la convergencia estrecha de las vertientes internas, lo que impide la penetración de un explorador en el interior de la fisura, a pesar de la existencia de una lesión importante amclodentinaria.
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Handelman, S. et al. (64) han considerado que la actividad de una caries incipiente se reduce significativamente con el empleo de los selladores, encontrando después de dos, cuatro y seis meses una franca disminución en el número de microorganismos cultivables. Ellos demostraron que a pesar de que en algunas lesiones persiste un número limitado de este tipo de organismos, probable-
mente por ser tan escasos, no tendrían la capacidad para continuar el proceso destructivo de la estructura dentaria. Going, R. et al. (65), por su parte, informaron que en condiciones similares, u n número limitado de microorganismos sobrevivió debajo de algunas lesiones de caries selladas, pero que el fenómeno de destrucción se vio impedido debido a la falta de sustrato fermentadle adecuado. Going, R. (66), a través de sus estudios más recientes, determinó que existen abundantes evidencias de que la aplicación de un sellador de fosas y fisuras sobre lesiones tempranas de caries oclusal, ocasiona la inactivación de las mismas. Me Donald, S. (67) considera que se justificaría ¡a aplicación de una resina compuesta sobre lesiones de caries —con mínima preparación— en elementos deciduos. Sin embargo, a pesar de estos hallazgos se debe considerar la posibilidad del sellado de lesiones de caries, teniendo en cuenta dos situaciones especiales:
a) que la enfermedad afecte exclusivamente al tejido adamantino. b) que la lesión en su avance involucre tanto al esmalte como a la dentina.
Sería lógico suponer, que una lesión exclusivamente adamantina, con la sola aplicación de un agente sellador, podría tornarse inactiva, ocasionado esto por el corte de sustrato externo —obtenido con la adaptación del material— y la ausencia de sustrato orgánico interno para las bacterias, debido a la limitación de la enfermedad al esmalte. En contraposición, sería de mal pronóstico y no se detendría el avance de la enfermedad, si se sellaran superficies oclusales cariadas con penetración en la dentina o en las proximidades de la unión amelodentinaria, zonas donde existe abundante componente orgánico en forma de mucopolisacáridos y aminoácidos, sustrato interno para los microorganismos que favorece el progreso de la lesión (38).
Estas dos situaciones, con perspectivas totalmente diferentes, requieren de la realización de un diagnóstico más preciso en las caras oclusales. El fracaso clínico ocasionado por el empleo de métodos convencionales de diagnóstico, condujo a la búsqueda de otros medios que permitieron descubrir la totalidad o la mayor parte de las lesiones de caries (68) (69), (70), (71). El examen radiográfico no permite diagnosticar con certeza la presencia de caries de fosas y fisuras oclusales, principalmente en tejido adamantino debido a que cuando se detecta una lesión —por radiolucidez— en el esmalte exterior, existe ya un compromiso de la dentina subyacente (14). Esta situación torna peligroso e impredecible el sellado de una lesión oclusal (38). Actualmente, el criterio más acertado en relación al diagnóstico de caries oclusal, sería la aplicación de sustancias colorantes — ; doble tono (72), o fluoresceína (38)— con la finalidad de evidenciar la presencia de placa ' activa o madura lo cual indica, en el 99,8 | por 100 de los casos, posibilidad de presen- , cia de caries, o utilizar aparatología electrónica (Caries Meter-L o Vanguard).
TÉCNICA PROPUESTA PARA EL S E L L A D O OCLUSAL a) Considerando las dificultades que pueden ocasionar los «errores en el diagnóstico de caries oclusal», así como el elevado porcentaje de «riesgo» de sellado de lesiones con distinta profundidad, la metodología de diagnóstico fe3 comendada es el empleo de sustancias colorantes para la detección de pía- , ca bacteriana madura o activa (Figuras 4-7 y 4-8). Así, ante la presencia de placa activa, en elementos permanentes jóvenes, sin otro indicio de actividad de caries, la conducta profesional debe ser de espera, situación que sólo requiere de controles periódicos. En i cambio, si se corrobora la evidencia de caries activa en algún sector de la boca, corresponde el sellado oclusal, |
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dolas con fondo en las proximidades de unión amelodentinaria o en la dentina misma, en la actualidad se prefiere emplear la técnica de aplicación de selladores luego de realizar la apertura de los defectos oclusales, para evitar el sellado de lesiones de caries con distinto grado de penetración (38). A partir de 1980, algunos investigadores han recomendado la apertura por distintos medios de las fisuras oclusales, previo a la aplicación de un agente sellador.
Figura 4 - 7 . Representación gráfica de sellado con técnica convencional de un surco oclusal, en forma de gota, con caries en espejo y en profundidad donde se distingue el corte del substrato externo por el material y la posible interrelación bacteriana con el substrato orgánico interno.
i previa apertura de los defectos estructurales —fisuras o surcos profundos— ! mediante técnicas adecuadas, con la i intención de «seguir a la enfermedad hasta eliminarla». La profundidad de la microcavidad obtenida, se relaciona directamente cpn la penetración del defecto en la estructura dentaria y con su eliminación. De este modo, si un punto exige mayor profundización, puede quedar esa pequeña zona con fondo en dentina, lo cual requiere de la protección correspondiente, en tanto que la eliminación de las fisuras restantes de la misma cara oclusal, determinan una preparación más superficial.
Así, Simonsen, R. et al. (34), (73), (74), (75), emplearon como alternativa para prevenir y restaurar simultáneamente superficies oclusales, el ensanche de las fosas y fisuras por medio de fresas esféricas 1/4 ó 1/2. Esta técnica presenta como fenómeno negativo excesiva ampliación de dichos defectos. Le Bell, Y., y Forsten, L. (76) afirmaron que la estrechez y profundidad de las fisuras de la cara oclusal permiten fácilmente el inicio de la caries. Además, resaltaron que las' fisuras y su contenido pueden ser elimina^ dos con instrumental de tipo convencional, por lo que recomendaron la apertura de las mismas, con puntas diamantadas para permitir la aplicación posterior de un sellante. En 1980, Tadokoro et al. (77) fueron los primeros investigadores que propusieron la
- - —'•» •
b) Apertura de las fisuras: teniendo en cuenta las variaciones que pudieran existir en cuanto a forma y profundidad de las fisuras oclusales, encontrán-
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apertura de las fosas y fisuras mediante agujas especiales accionadas por vibración electromagnética. Comprobaron en sus trabajos, que utilizando la técnica convencional de aplicación de un sellador en los surcos y fisuras profundas, persistían material proteico y restos inorgánicos en el interior de las mismas. Observando sus muestras testigos al microscopio electrónico, advirtieron también la presencia de la capa aprismática, elemento que provoca deficiencias en la adhesión esmalte-sellador. Por medio de esta técnica, ellos lograron buena penetración del material, remoción de restos orgánicos, eliminación de capa aprismática y la formación de tags en la profundidad de las paredes de las fisuras ensanchadas o abiertas. El objetivo principal de este procedimiento fue favorecer una correcta adhesión. Al analizar la bibliografía, se evidencia la tendencia actual de los investigadores, de indicar la apertura de las fisuras —a través de distintos medios— con la finalidad de lograr fundamentalmente una mejor adhesión o para remover el contenido de las mismas. Todos ellos, de acuerdo a la técnica empleada, realizan modificaciones a la Odontotomía Profiláctica, (41), (78), o a la amelóplastia (43), (78), (79), procedimientos clásicos
li
:, -i* '
Figura 4 - 8 . Unión amelodentinaria con husos y penachos adamantinos que proporcionan substrato interno para el avance de la enfermedad y con reacción P.A.S. positiva.
Figura 4 - 9 . Microfolograjia de un primer premolar superior que muestra una profunda fisura sellada con caries adamantina subsuperficial en espejo y en forma de surco. Nótese la adaptación del sellador al esmalte con tags de penetración en el mismo. La localización estrictamente adamantina de la enfermedad y el corle del substrato externo por el sellador, asegura el éxito clínico de la técnica convencional aplicada.
que surgieron en el intento por obtener un método de prevención de caries oclusal. Lutereau, S., y Uribe Echevarría, J. (38) determinaron la «ineficacia» de las técnicas convencionales de diagnóstico de caries de fosas, puntos, surcos y fisuras y destacaron la grave posibilidad que existe de sellar lesiones subsuperficiales, amelodentinarias, o dentinarias no advertidas clínicamente. Observaron también diferencias en el comportamiento clínico, manifestadas al sellar lesiones de caries exclusivamente adamantinas, dentinarias y/o amelodentinarias. De acuerdo a los resultados obtenidos, se sugirieron los siguientes procedimientos para el tratamiento de los defectos estructurales de la cara oclusal:
Sellado oclusal sin apertura de las fosas, puntos, surcos y fisuras —técnica convencional Sólo exigen el acondicionamiento adamantino y la aplicación posterior de un agente sellador. Su indicación está limitada a los elementos dentarios recién erupcionados, donde existen ciertas garantías de ausencia de enfermedad. Los selladores de puntos y fisuras aplicados en forma convencional son efectivos cuando la enfermedad está limitada estrictamente al esmalte, sin llegar a zonas de gran contenido orgánico, como lo son la unión amelodentinaria o la dentina misma en donde, a través de mucopolisacáridos y aminoácidos, los microorganismos viables continuarían el avance de la enfermedad. Por tal razón, el éxito o comportamiento clínico de un sellador, empleando técnica sin apertura oclusal, estaría condicionado a la existencia o no de una caries quizás inadvertida y al grado de profundización de la misma (Figuras 4-9, 4-10 y 4-11). Esto constituye una situación de riesgo para el elemento dentario, pues muchas veces ya existe un compromiso dentinario importante. Ante la imposibilidad de tal situación utilizando métodos de diagnóstico convencionales, el criterio más razonable sería «abrir las fisuras» mediante distintas técni-
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to de fisuras, que siguiendo el avance de la enfermedad, generan microcavidades que pueden posicionarse en el esmalte, unión amelodentinaria o en la dentina. El fundamento del empleo de las técnicas de sellado oclusal, con apertura de fisuras, es:
Figura 4 - 1 0 . Sellador sin apertura oclusal. Técnica convencional donde se distingue la presencia de caries que invade la unión amelodentinal y la zona superficial de la dentina. En este caso estaría garantizado el corle de substrato externo pero no el interno, por lo que la técnica seleccionada no es la indicada. MEB
X20.
cas, asegurando la eliminación de la enfermedad, creando microcavidades de 1/10, 1/8 ó 1/6 de D I C —Distancia intercuspídea— y aplicar posteriormente u n agente sellador. Sólo así, se cumplirá con el objetivo de generar un corte de sustrato externo e interno a los microorganismos, factores que constituyen la clave del éxito clínico de un sellante.
a) lograr la remoción del contenido de las fisuras y de la capa aprismática, para favorecer la acción del ácido fosfórico al 37 por 100 en la profundidad de los defectos, creando así microporos en las paredes laterales de los mismos, aumentando la adaptación del sellador y disminuyendo la filtración marginal. b) evitar el sellado de lesiones subsuperficiales amelodentinarias o dentinarias imposibles de diagnosticar.
Técnicas ultrasónicas o sónicas
tud de 1/6 a 1/8 de DIC. incluidas también dentro del espacio morsa!. Se realiza, con posterioridad, el sellado de las mismas (Figuras 4-30, 4 - 3 1 , 4-32, 4-33, 4-34 4-35 4-36 y 4-37).
Figura 4 - 1 3 . Parte activa del PIEZO TEC de Salelec —Francia— con la lima endodóntica que posibilita el ensanche de las fisuras.
Con posterioridad se realiza la técnica de acondicionamiento adamantino y se aplica Figura 4 - 1 5 . Diagnóstico de placa bacteriana activa, un agente sellador, preferentemente fotopo- revelada por la técnica calorimétrica con Fluoresceina, limerizable (Figuras 4-14, 4-15, 4-16, 4-17, que en un 99,8 por 100 de los casos indica la presencia 4-18, 4-19, 4-20, 4 - 2 1 , 4-22, 4-23, 4-24, de caries en dientes permanentes jóvenes. 4-25, 4-26, 4-27, 4-28 y 4-29). Sellado oclusal con ampliación de las fosas puntos, surcos y / o fisuras con el sistema químico-mecánico Caridex. TM
Se emplean limas tipo K. Norma ISO-06, adaptadas a limpiadores ultrasónicos (Figuras 4-12 y 4-13).
La metodología de la eliminación químico-mecánica del tejido cariado en grandes cavidades de caries, por el Sistema Caridex T M , está fundamentado en trabajos experi-
Sellado oclusal con apertura de las fosas, puntos, surcos y / o fisuras —por medios físico-mecánicos Corresponden a este grupo los distintos I métodos de apertura o ligero ensanchamienFigura 4 - 1 4 . Superficie oclusal de un primer molar inferior izquierdo, permanente joven, con defectos estructurales notorios en relación a los elementos vecinos. Ante la presencia de caries activa en otro sector de la boca se indica un sellador con apertura oclusal.
Figura 4-1 \ . Visualizarían de la enfermedad descrita en la figura anterior. MED X80.
80
sellada,
Figura 4 - 1 2 . Parte activa del ENDO-SON1C AIR 3000 de Micro-Mega —Suiza— sosteniendo la lima endodóntica. que por medio sónico permite la ampliación de las fisuras por ruptura de los microporos adamantinos.
Técnica de apertura con piedras cilindricas pequeñas
Se obtienen microcavidades de 1/8 a 1/10 de DIC, incluidas dentro del espacio morzal, zona libre de contados interoclusales.
Las microcavidades preparadas con piedras de diamante extrafino, de diámetro muy pequeño en su extremo y forma troncocónico o bicóncavo alcanzan una ampli-
Figura 4 - 1 6 . Previo aislamiento del campo operatorio con dique de goma se efectúa la limpieza profusa de las fosas y surcos de la cara oclusal, mediante equipos de profilaxis que actúan por liberación de bicarbonato de sodio impulsado por aire y vehiculizado en agua.
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Las características de la enfermedad en cuanto a profundidad y grado de invasión en los distintos defectos de la misma cara oclusal, permiten combinar al mismo tiempo un sellador con una amalgama o un sellador con una resina compuesta. Así, tam
Figura 4 - 1 7 . Luego del secado del campo con aire se aplica ácido fosfórico al 37 por 100 en forma de gel tixotrópico coloreado para generar microporos. La acción del ácido se debe limitar estrictamente al Espacio Morsal, zona donde en condiciones normales no existe contacto inleroclusal.
mentales y clínicos realizados a partir de 1974(80), (81), (82), (83), (84), (85). La apertura de los defectos oclusales, se puede realizar, en la actualidad, a través del Caridex T M , material constituido por dos soluciones que al ser mezcladas, calentadas a 37°C, y llevadas a la superficie oclusal con una aguja muy pequeña, permite la desmineralización-ampliación de las fisuras y eliminación de la enfermedad (86) (Figuras 4-38, 4-39, 4-40, 4-41 y 4-42).
82
Figura 4 - 2 3 . Polimerización del material lógena durante veinte segundos en mesial gundos en distal.
Figura 4 - 2 2 . Luego del lavado correcto de la superficie grabada y secado de la misma, se aplica la resina selladora. mediante una cánula adaptada al envase.
Figura 4-24. Superficie oclusal sellada, rial circunscrito al Espacio Morsal.
con luz hay veinte se-
Figura 4 - 1 9 . Superficie oclusal, luego de la aplicación del instrumento ultrasónico. Se observa la ampliación de los defectos y la persistencia de enfermedad en algunos de ellos.
bien pueden emplearse conjuntamente las técnicas de apertura oclusal físicomecánicas con las químico-mecánicas. En ciertas ocasiones, el seguimiento de la enfermedad puede determinar en algún sector de la cara oclusal, la realización de una preparación cavitaria de amplitud mayor de
con el
mate-
1/6 de DIC, que para poder resistir las fuerzas de oclusión habitual, deben ser obturadas con amalgama o con resina compuesta. El piso cavitario dentinario se protege previamente con hidróxido de calcio ácido resistente u otro protector pulpar adecuado —Ionosites o Dentin Protector (38), (73), (74)—. Los defectos estructurales restantes pueden" recibir un sellador que, por su mayor adaptación, sería el material adecuado.
Figura 4 - 2 0 . Las fisuras comprometidas por la enfermedad se profundizan y ensanchan con piedra trococónica de diamante extrafino Norma ISO 161, combinando así la técnica ultrasónica con instrumental rotatorio.
Figura 4 - 1 8 . Sobre la superficie grabada, se pasa suavemente la lima endodóntica, adaptada al instrumento ultrasónico, con la finalidad de provocar la ruptura de los microporos formados por el ácido, creando asi una microcavidad de 1/10 de D1C — distancia intercuspídea.
Figura 4 - 2 1 . Acondicionamiento adamantino con ácido fosfórico al 37 por 100 durante quince segundos para permitir la formación de microporos destinados a la retención micro-mecánica del sellador.
A M E L O P L ASTIA ,
La ameloplastia es considerada habitualmente como una técnica o procedimiento
Figura 4 - 2 5 . La integridad y adaptación del sellador se verifica con puntas plásticas terminadas en esferas, contraindicándose el empleo de instrumentos punzantes que puedan herir la superficie del material.
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consistente en la remodelación o ensanche de los defectos estructurales oclusales mediante instrumentación rotatoria muy pequeña. Dicha maniobra se realiza solamente en el tejido adamantino, convirtiendo a las superficies oclusales en zonas lisas y pulidas, fácilmente limpiables.
evitar extensiones innecesarias y con el propósito de prevenir la caries oclusal. Strickland, W., y Wilder, A. (90) indican a la ameloplastia, en lugar de la ampliación del contorno cavitario, para incluir fisuras remanentes mesiovestibulares o distovestibulares, cuando tales defectos no exceden una profundidad mayor de 1/4 a 1/3 del espesor del esmalte.
DIC
Figura 4-30. Primer molar inferior una anatomía oclusal y vestibular que sencia de surcos cariogénicos profundos coalescencia de los lóbulos adamantinos Nótese al segundo molar primario amalgama en mesial y oclusal.
Figura 4 - 2 6 . ses.
Control
del caso clínico
a los doce
me-
Figura ' 4 - 2 8 . Esquema correspondiente creada con ultrasonido.
a la
izquierdo con revela la prepor falta de de desarrollo. obturado con
cavidad Figura 4 - 3 3 . Dejéctos estructurales de la superficie oclusal y vestibular ensanchados y en condiciones de recibir el acondicionamiento adamantino y el agente sellador.
Figura 4 - 2 7 .
Control
realizado
a los treinta
meses.
Las primeras modificaciones realizadas en el esmalte oclusal, con finalidad preventiva, fueron practicadas por Hyatt, T. (41), con su técnica «Odontomía Profiláctica». Prime, J. (42) fue quien, en 1928, propuso ligeros cambios en la anatomía de las fisuras, para evitar el inicio de caries en dichas superficies. Esta filosofía también fue sostenida por Bodecker, C. (43), al recomendar la «erradicación de las fisuras del esmalte en las caras oclusales».
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Figura 4 - 2 9 . Fotografió con estereomicroscopio de un surco oclusal ensanchado y sellado con la técnica de ultrasonido.
Gilmore, W. et al. (87), en 1973, sugieren la remodelación de los surcos no invadidos por caries en las superficies oclusales, procedimiento conservador que denominan Ameloplastia —reemplazando a la extensión preventiva realizada por Black. Otros autores (88), (89) apoyan este procedimiento con fines conservadores para
Figura 4 - 3 4 . Arca octuso-veslibular correspondiente al Espacio Morsal selladas y registro de los contactos de oclusión en posición de máxima intercuspidación y transtrusión.
Figura 4 - 3 2 . Ensanche y eliminación del tejido cariado del surco vestibular con el mismo instrumental rotatorio.
Según Barton, R., y Wall, J. (91), deben seleccionarse correctamente los sitios a tratar con este procedimiento de remodelado, debido a que puede aplicarse en dientes en los que n o se prevee otro tipo de tratamiento,
85
DfC
Figura 4 - 3 8 . Primer molar correspo.ndiente a la hemiarcada opuesta del mismo paciente tratado en el caso clínico anterior, con defectos estructurales oclusales y vestibulares muy pronunciados y simétricos.
Figura 4 - 4 0 . Surco vestibular química-mecánica y comienzo superficie oclusal.
ensanchado por acción de la ampliación en
Figura 4 - 3 5 . Representación gráfica de la apertura, ensanche y sellado de un surco profundo oclusal, mediante piedras de diamante extrafino que contrasta con la superficie amplia e irregular dejada por una fresa esférica representada por el trazo punteado.
siempre que se contemple la profundidad del esmalte comprometido en el defecto a eliminar. Así, este tipo de intervención permite aplanar fisuras, sin tallar o ampliar una preparación cavitaria siendo aplicable a surcos suplementarios que se extienden sobre las vertientes cuspídeas. Esta alternativa de tratamiento impide el debilitamiento de las distintas cúspides, como consecuencia de la eliminación completa del defecto estructural mediante el tallado cavitario." El concepto actual del procedimiento denominado «ameloplastia», estaría interrelacionado con la solución de la problemática determinada por la existencia de lesiones de caries oclusal —subsuperficiales— con distinta profundización en las estructuras dentinarias y con la imposibilidad para el diagnóstico de las mismas, a través de técnicas convencionales (38). Se puede definir a la Ameloplastia como la técnica que consiste en la «apertura o
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Figura 4 - 3 6 . Mícrojbtograjia estéreo correspondiente a un primer premolar inferior con un agente sellador. La apertura y el ensanche de la fisura oclusal con fondo en dentina fue efectuado con una piedra de diamante extrafmo Norma ISO 465.
Figura 4 - 3 9 . Solución de Caridex TM aplicada con una aguja muy pequeña que permite el flujo del líquido desmineralizante y el ensanche de los defectos por la acción mecánica del extremo afilado del instrumento.
:
Figura 4 - 3 7 . Adaptación de un sellador con de un surco oclusal observado al MEB. X40.
apertura
modelado» de los defectos estructurales cariogénicos del esmalte de una cara oclusal o un reborde marginal, mediante instrumentación rotatoria adecuada u otros procedimientos (ver Selladores de Fisuras con Apertura Oclusal). La finalidad técnica es transformar un área de no limpieza en área de limpieza y acceso al cepillado mecánico para recibir posteriormente un agente sellador cuando el surco ampliado es muy profundo, está fisurado o corresponde a un paciente con gran actividad cariogénica.
Figura 4 - 4 1 . Grabado con ácido fosfórico al 37 por 100 en forma de gel coloreado de los defectos oclusovestibulares ensanchados. Nótese el acondicionamiento adamantino limitado solamente al Espacio Morsal, manteniéndose indemne al esmalte de las vertientes cuspídeas que participan en el ciclaje mecánico.
Indicaciones de la Ameloplastia /•. Cuando existen zonas de no limpieza —fosas y surcos profundos— con presencia de placa activa evidenciada por métodos colorimétricos, «sin» indicio de actividad cariogénica en otros elementos dentarios. 2. Presencia de surcos o defectos suplementarios, sobre los rebordes marginales o planos inclinados cuspídeos, que
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en los surcos principales de una cara oclusal, con ameloplastia de los defectos remanentes, cumplimentando una de las permisas de actualidad en Operatoria Dental, que es la preservación de la estructura dentaria.
si fueran incluidos en una preparación cavitaria, implicarían debilitamiento de estructuras fundamentales para una oclusión estabilizada y no siempre fáciles de restaurar. Así, puede combinarse una restauración de amalgama
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Vista de las superficies
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Restauraciones con amalgamas. Planificación operatoria y preparaciones cavitarias J O R G E URIBE ECHEVARRÍA ELBA GLADIS P R I O T T O JULIO R A U L C A B R A L Las preparaciones cavitarias para amalgama requieren del operador una serie de maniobras que deben ser secuenciadas ordenadamente para lograr: el posicionamiento de las paredes cavitarias en tejido sano, eliminar la enfermedad respetando los contactos de oclusión, obtener una planimetría que conserve las estructuras dentarias, proteger al complejo dentino-pulpar y lograr una adecuada restauración que reintegre el elemento tratado al sistema masticatorio como unajanidad funcional. Este ordenamiento interrelacionado de los Tiempos o Planificación Operatoria fue propuesto por Black, G. V. (1) en 1908 con un enfoque sistemático de la preparación de cavidades y su posterior restauración (2). Desde entonces hasta la actualidad, la mayoría de los autores han modificado el orden, el contenido y el significado de estas maniobras teniendo en cuenta los nuevos conocimientos sobre estructura, biología y patología de los tejidos dentarios, la integración de las piezas dentarias en el sistema estomatognático, el avance tecnológico de la aparatología empleada y de los materiales protectores y restauradores (3), (4), (5), (6), (7), (8), (9). De acuerdo con estos principios se adopta y propone la siguiente planificación operatoria para la preparación de cavidades a restaurar con amalgama:
1. Registro de los contactos de oclusión y aislamiento del campo operatorio. 2. Tallado del contorno cavitario mínimo. 3. Eliminación del tejido cariado. 4. Obtención de la planimetría cavitaria. 5. Limpieza, aplicación intracavitaria de fluoruros y protección del complejo dentino-pulpar. 6. Obturación.
REGISTRO D E LOS CONTACTOS DE OCLUSIÓN Y AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO 1.
Registro de los contactos de oclusión
El registro de los contactos de oclusión constituye el primer paso en la planificación para la preparación de cavidades que afectan las superficies involucradas en el ciclaje mecánico de la cavidad bucal. Su finalidad es marcar los puntos de contacto interoclusales para respetar, si es posible, todos los contactos habituales y en especial los registrados en Posición de Máxima Intercuspidación (PMI), o abarcarlos
cuando la extensión cavitaria lo requiere para evitar que los mismos incidan sobre la interfase pared cavitaria/material de restauración. El mantenimiento de la Oclusión Dentaria como prevención y control de disfunciones es el principio de todo tratamiento de reconstrucción oclusal en Operatoria Dental (10), (11). La incorporación de estos requisitos a los procedimientos de tallados cavitarios exigen del profesional un conocimiento preciso de las estructuras óseas, paradontales y neuromusculares como, así también, de la disposición estructural-arquitectónica del esmalte y de la dentina, lo que va a regir conjuntamente con la profundidad y avance de la caries dental u otro proceso patológico, la preparación de cavidades (2), (10), (12), (13), (14), (15). La determinación de utilizar amalgama como material restaurador implica también la conservación de la homeostasis oclusal que se debe concretar con provisión de topes adecuados en concordancia con la Oclusión Habitual del paciente (2), (12), (ver Capítulo 3, Oclusión y Operatoria Dental.) El registro de las posiciones intermaxilares se torna así de fundamental importancia para la performance clínica de la resturación, ya que la interfase pared cavitariamaterial de obturación debe estar liberada de las fuerzas de oclusión funcional generadas durante la masticación y la deglución, para evitar micro o macrofracturas del esmalte o de la amalgama, con la consiguiente^ posibilidad de caries secundaria (Figuras 5-1, 5-2 y 5-3).
2.
licas, instrumentos y restos desprendidos durante las maniobras de preparación cavitaria y obturación, resguarda la integridad de los tejidos blandos de la iatrogenia producida con el instrumento cortante y de los efectos tóxicos o cáusticos de algunos mate-
Kigura 5-2. Registro ciente en posición (P.M.I.).
de la oclusión de máxima
habitual del paintercuspidación
Aislamiento del Campo Operatorio
La obtención de un campo operatorio limpio y seco son premisas fundamentales que sustentan la preparación y restauración de cavidades en Operatoria Dental. El aislamiento absoluto que se logra con e! dique de goma proporciona la eliminación de la humedad del medio bucal, protege al paciente de la introducción en las vías respiratorias y digestivas de partículas metá-
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Figura 5 - 1 . Folios plásticos en colores rojo, azul y verde para el registro de los contactos inleroclusales.
ríales, preservando además al profesional de la contaminación con el medio bucal del paciente. El dique de goma permite obtener también mayor visibilidad del campo operatorio y la aplicación efectiva de los materiales empleados en la protección dentinopulpar y en las distintas técnicas de restauración. La inserción del dique de goma se puede efectuar en distintos momentos de la Plani-
Figura 5-3. Contactos dos a nivel del segundo rior derecho.
de oclusión en P.M.I. registrapremolar y primer molar infe-
ficación Operatoria, dependiendo esto de la extensión de la enfermedad, la necesidad de desplazar y proteger el tejido gingival y las preferencias particulares del operador. De esta forma el aislamiento absoluto total (arco de Young) utilizado en las preparaciones cavitarias para amalgama se puede practicar después de efectuados los registros de los contactos de oclusión previo al tallado del Contorno Cavitario Mínimo o bien una vez completado este último, pero siempre antes de la eliminación del tejido cariado. Las ventajas que otorga esta técnica, n o siempre utilizada sistemáticamente, son de tal significación para el logro del éxito clínico que justifican ampliamente el tiempo que el profesional emplea en su instrumentación, lapso que generalmente se debe esperar para lograr el nivel anestésico adecuado (2), (5), (6), (8), (9).
la eliminación de la caries mediante tallados cavitarios que respeten la estructura y eliminen la menor cantidad posible de tejido dentario sano. Esta maniobra operatoria ofrece características particulares según se trate de caries localizadas en caras oclusales de premolares y molares, superficies proximales de los mismos elementos o en el tercio gingival de las caras libres de los dientes posteriores. El tallado del Contorno Cavitario Mínimo consiste, cuando la caries asienta en fosas, surcos, puntos y fisuras (cavidades de Clase I), en incluir todos los surcos primarios y secundarios, respetando los surcos terciarios y reparos anatómicos de importancia como son los rebordes marginales, puentes adamantinos y los topes de oclusión registrados. Cuando la enfermedad se encuentra en las caras proximales de molares y premolares (cavidades de Clase II) se debe posicionar el cavo periférico de la caja proximal (principal) en tejido sano —siguiendo la enfermedad—, incluyendo o no la relación de contacto y el reborde marginal de acuerdo al avance de la lesión y al tipo de cavidad seleccionada para el caso clínico a resolver. Cuando las lesiones se encuentran localizadas en el tercio cervical de las caras libres de molares y premolares (cavidades de Clase V) se debe extender el contorno cavitario hasta encontrar tejido sano, siguiendo también aquí el avance en superficie de la enfermedad (Figuras 5-4 y 5-5).
TALLADO DEL CONTORNO CAVITARIO M Í N I M O Es el tiempo operatorio por el cual se establece la posible ubicación de los márgenes cavitarios en el sitio que ocuparán cuando el tallado de la cavidad esté terminado, pudiendo ser modificado cuando la extensión de la caries o la planimetría requerida por el material de obturación así lo determinen. Es premisa de la Operatoria Dental actual
Figura 5-4. 'Fallado del Contorno Cavitario Mínimo de una cavidad oclusal sin cavitación adamantina en un primer molar inferior derecho.
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Figura 5-5. El caso de la figura anterior con el aislamiento absoluto del campo operatorio y el tallado del Contorno Cavitario Mínimo concluido. Nótese la presencia de caries dentinaria en la fosa distal y en distintos surcos terciarios, que obligan al operador a modificar el contorno mínimo tallado al eliminar el tejido enfermo. El surco y la fosa vestibular pueden ser resueltos aplicando la técnica de ameloplastia o bien mediante un sellador previa apertura del defecto estructural.
ELIMINACIÓN DE TEJIDO CARIADO Es el tiempo operatorio por el cual se debe eliminar el tejido cariado remanente que no fue extirpado durante el tallado del Contorno Cavitario Mínimo. 1.
Caries adamantina
La extensión en amplitud y profundidad de la enfermedad es mínima, quedando circunscrita al esmalte por lo que el operador la elimina cuando efectúa el tallado del Contorno Cavitario Mínimo, pasando inmediatamente a la obtención de la Planimetría Cavitaria. Si por las características estructurales (microfisuras, cracks, lámelas y pits adamantinos) quedara algún punto de profundización de la enfermedad será este el momento preciso de realizarlo. Para ello no es necesario profundizar toda la pared en donde se encuentra la lesión (pulpar, axial o gingival), sino que solamente se debe suprimir el área afectada quedando una oquedad redondeada en esa zona.
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Una vez que los microorganismos traspasan la barrera adamantina, la progresión de los mismos (lactobacilos y protcolíticos) se produce con gran celeridad, invadiendo zonas de contenido orgánico y determinando la destrucción de la matriz colágena del tejido a través de enzimas proteolíticas e hidrolíticas. Esta zona denominada de penetración (Silverstone, L.) (16) o dentina cariada externa (Fusayama, T.) (17) contiene bacterias con gran potencial metabólico, destructivo y reproductivo que determinan el ensanchamiento de los túbulos dentinarios, los que se encuentran llenos de microorganismos. La agresión microbiana es precedida por una zona de desmineralización (Silverstone, L.) (16) que se ha dado en llamar dentina cariada interna (Fusayama, T.) (17), que también podría denominarse dentina desmineralizada interna porque no está infectada, sino solamente ha perdido por la acción de los ácidos y toxinas microbianas algunos de sus componentes minerales. Es muy dificultoso en la clínica determinar con exactitud la zona de separación de la dentina cariada externa o infectada de la dentina desmineralizada interna no infectada. Las pruebas para la detección de la dentina cariada basadas en los cambios de color del tejido no son confiables científicamente ya que- una dentina cariada reblandecida puede tener el mismo color que la dentina normal vecina o a la inversa, una pigmentación muy marcada de la dentina cariada puede ser confundida con una zona de dentina esclerótica intratubular o terciaria. Las pruebas que se basan en la dureza del tejido por métodos palpatorios a través de distintos tipos de exploradores tampoco son seguros porque el análisis esclerométrico efectuado en dentina normal, dentina cariada y dentinas de defensa no muestran diferencias estadísticamente sienificativas entre sí (17). Esto permite afirmar que si con la metodología empleada en estos estudios (microdureza Knoop o Vickers) no es posible de-
sión, que impidan el desplazamiento material de restauración y que aseguren sellado marginal adecuado impidiendo microfractura del esmalte y el deterioro la amalgama.
del un la de
Figura 5-6. Detección selectiva del colágeno afectado por la caries dentinaria aplicando un marcador calorimétrico, en primer molar inferior izquierdo.
terminar diferencias de dureza entre los distintos tipos de dentina, menos aun se logrará con los métodos palpatorios convencionales usados habitualmente en la clínica. La invasión microbiana a la dentina m o difica histoquímicamente el colágeno dentinario (reversible o irreversiblemente) y a los aminoácidos que lo componen, cambio que puede ser detectado por distintos tipos de soluciones colorantes como son fucsina básica, rojo ácido y rojo de metilo o sus combinaciones. Las soluciones de fucsina básica al 0,3 por 100 o de rojo ácido (17) y de rojo metilo al 1 por 100 en propilenglicol permiten detectar selectivamente el colágeno afectado en forma irreversible que se encuentra en la dentina cariada externa, no coloreando la dentina desmineralizada interna no infectada ni la dentina primaria, secundaria, terciaria o escleróticas intratubulares, siendo su poder de penetración de ± 40 micrometros; profundidad que adquiere vital importancia al eliminar el tejido enfermo (Figuras 5-6, 5-7, 5-8, 5-9 y 5-10).
Figura 5-7. La zona de alto contraste marcada por el colorante cuyo poder de penetración es de 40 micrometros permite visualizar ¡a localización de la enfermedad en áreas de difícil detección por su ubicación. En la microfotografia estéreo se observa la penetración de la caries en la unión amelodentinal —caries recurrente— y su eliminación con la fresa esférica lisa.
Es aquí donde el operador debe efectuar una valoración de la cavidad luego de realizar el tallado del Contorno Cavitario Mínimo y de la eliminación del Tejido Cariado para el diseño, o la planimetría final (cuando la extensión de la enfermedad n o permite lograrlo en los tiempo operatorios anteriores).
OBTENCIÓN D E LA PLANIMETRÍA CAVITARIA Es el Tiempo Operatorio por el cual se le otorga a las paredes cavitarias forma y dirección que armonicen con las estructuras dentarias, que soporten las fuerzas de oclu-
Figura 5-8. La zona detectada con el colorante se elimina con una fresa esférica lisa a ultra baja velocidad.
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varría, J.; Priotto, E.; y Núñez de Uribe Echevarría, N . (15) que no concuerda con los cánones clásicos en que se ha basado la Operatoria Dental —perpendicularidad de las varillas con la superficie externa del esmalte— obligó a reveer los tallados cavitarios clásicos y proponer nuevas preparaciones que coincidan con la dirección de los prismas (15) (ver Estructura Adamantina y su relación con la Operatoria Dental. Capítulo 2).
Figura 5-9. Citando la caries denlinaria es profunda se pueden utilizar escavadores o cucharillas muy afiladas que permiten un control gradual y preciso del tejido eliminado sin generar calor.
Figura 5 - 1 1 . Microgra/la electrónica que muestra la rugosidad dejada por una piedra diamantada de granulometria media sobre la pared vestibular de una cavidad oclusal. La profundidad de estas improntas actúan como agente retentivo de la amalgama M.E.B. X160.
dispersos producidos por el accionar del instrumental sobre el tejido dentario. Los procedimientos operatorios dejan sobre la superficie de esmalte y dentina una capa superficial de residuos generada por el efecto del instrumental rotatorio sobre dichos tejidos. Esta capa residual muy tenaz y adherente, compuesta por cristales submicroscópicos de flúor-hidroxilapatita, restos orgánicos de colágeno normal o alterado recibe el nombre, cuando se deposita en dentina, de smear layer, lodo o barro dentinario, lámina untuosa, estirada o capa residual dentinaria (21), (22), (23), (24), (25), (26), (27), (28) (Figura 5-13).
Para ello es necesario tener en cuenta: 1. 2. 3. 4. 1.
Dirección de las varillas adamantinas. Resistencia de las paredes cavitarias. Retención de la amalgama. Terminado el margen cavo-superficial.
Dirección de las varillas adamantinas
La dirección de las varillas adamantinas con la superficie externa del esmalte es de gran importancia ya que en última instancia el éxito clínico de toda restauración dependerá de la terminación del ángulo cavoperiférico con respecto ai material de obturación. Así, si el tallado cavitario n o coincide con la dirección de los prismas, se producirán desprendimientos y fracturas de los mismos, del material o ambas a la vez, cuando el elemento dentario se integre al ciclaje mecánico y térmico de la cavidad buCiU.
La perpendicularidad de los prismas adamantinos con respecto a la superficie externa, ha llevado a los distintos autores desde Black, G. V. (1) hasta el presente a proponer tallados cavitarios con diversas inclinaciones de paredes que tratan de coincidir con la dirección de los prismas en su terminación superficial (2), (6), (8), (9), (17), (18), (19). Las direcciones distintas de los prismas adamantinos determinadas por Uribe Eche-
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Figura 5-10. Concluida la eliminación del tejido cariado se observan las huellas dejadas por el instrumental empleado, la coloración característica de la dentina esclerótica intratubular. la modificación del Contorno Cavitario Mínimo en las áreas de mayor extensión de la enfermedad y el respeto de las estructuras en las zonas demarcadas durante el registro de los contactos de oclusión.
2.
Resistencia de las paredes cavitarias
Consiste en la remoción conservadora del tejido dentario que permita mantener tanto esmalte y dentina como sea posible en las preparaciones indicadas para amalgama. Un esmalte siempre soportado por dentina sana o sucedáneos de la dentina, aseguran la resistencia de las paredes cavitarias a la fractura cuando el diente se integra al ciclaje mecánico y térmico de la cavidad bucal. 3.
do es sometido a las fuerzas de la oclusión habitual. Estas características se logran con la autorretención dada por la dirección y rugosidad de las paredes de soporte (retención fundamental) o el agregado de rieleras o socavados (retención adicional) (Figuras 5-11 y 5-12). 4.
Terminado del margen cavo-superficial
El objetivo de la terminación del margen cavo-superficial es lograr la protección de los prismas adamantinos y el mejor sellado periférico de la cavidad por el material restaurador. Esto se consigue eliminando las varillas desprendidas o fracturadas que pueden haber quedado luego del tallado cavitario o mediante la aplicación de agentes de enlace al tejido adamantino. LIMPIEZA, APLICACIÓN INTRACAVITARÍA D E FLUORUROS Y PROTECCIÓN DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR
Retención de la amalgama 1.
Toda cavidad para amalgama debe tener características especiales que aseguren la inmovilidad del material de obturación cuan-
Limpieza de la preparación caviíaria
Es la maniobra por la cual se debe eliminar la capa superficial de residuos, sueltos o
Figura 5-12. Micrografia por réplica que demuestra el corle de la circulación denlinaria y la deshidraiación de este tejido como consecuencia de la retención por socavado obtenida con una fresa de cono invertido X360.
Esta capa fue descrita primitivamente por Boyde, A. et al. (23) y estudiada en su composición estructural por Erick, J. et al. (24). La microscopía electrónica de barrido ha podido determinar la presencia y adherencia que tiene sobre la dentina esta capa superficial de residuos y en los cortes por fractura se puede observar que algunos conductillos dentinarios están obturados casi totalmente y otros parcialmente lo que modifica al decir de Navajas Rodríguez, J. (21) «la ortoptipia tisulan> por su unión mecánica y química a las paredes cavitarias dentinarias (Figura 5-14).
99
Figura 5 - 1 3 . Mkrografia con M.E.B. de los trazos dejados por el accionar del instrumental rotatorio sobre la pared pulpar de una cavidad oclusal donde se observa el corte transversal de los lúbulos denlinarios obliterados parcialmente por el barro dentinario. En la zona de fractura dirigida en nitrógeno liquido se aprecian los conducidlos denlinarios seccionados longitudinalmente con la presencia de smear ¡ayer M.E.B. X160.
Estudios realizados por los autores mediante M.E.B. permiten inferir que existen en esta capa dos zonas diferenciadas, una capa superficial de residuos y cristales de hiúiu.vii j iiaor-hidroxiiapauta, sueltos o dispersos, m u y poco unidos, capa que corresponde al trabajo de los instrumentos rotatorios sobre el tejido dentario fácilmente eliminada por la acción del agua presurizada o del peróxido de hidrógeno al 0.3 por 100 y
Figura 5-14. Micrograjia a mayor aumento de la figura anterior en donde se visualiza la capa residual dentinaria obturando parcialmente la luz de los lúbulos M.E.BX2500.
100
una capa profunda muy adherida que tapiza los túbulos cortados cubriéndolos o taponándolos total o parcialmente y para cuya eliminación es necesario la aplicación de soluciones acidas o quelantes. Existen controversias bien definidas con respecto a la conducta a seguir por el operador en el mantenimiento o eliminación de esta capa antes de realizar la protección biopulpar correspondiente (22), (26), (27), (28). Nosotros creemos que la capa superficial debe ser siempre eliminada para lograr una correcta adaptación de los materiales al esmalte y a la dentina, pero la conducta a seguir con la capa profunda está supeditada a la técnica y al material de restauración a emplear. Así, cuando se utiliza amalgama como material de restauración, la capa residual profunda no necesariamente debe ser eliminada porque no se requiere una acción específica sobre el tejido dentinario, pero es conveniente desencadenar en ella mecanismos de remineralización mediante la aplicación de soluciones fluoradas.
2.
ApllCSCluil iiiiTüCáViairiÜ ue íltlürurüS
La aplicación de fluoruros tiene por finalidad desencadenar mecanismos de remineralización en la dentina intracavitaria para lograr el depósito de sales calcicas e inferir efectos bactericidas y bacteriostáticos por la acción de las soluciones fluoradas. Estas soluciones determinan la formación de fluoruro calcico, que depositándose sobre el tejido dentinario —fundamentalmente en la zona peritubular— aumentan densitométricamente su contenido mineral (8), (29), (30). El contacto del fluoruro en alta concentración y por corto período de tiempo (diez a veinte segundos) con la hidroxilapatita biológica de la dentina da lugar a la formación de fluoruro calcico a partir de la disolución de la hidroxilapatita. Este mecanism o se desencadena y se produce con la celeridad de segundos (30). La acción intracavitaria a altas concentraciones del fluoruro desarrollaría efectos bactericidas y bacteriostáticos por la capacidad
pulpar es delgada, evitar o disminuir el efecto de las fuerzas compresivas ejercidas durante la condensación del material restaurador (ver Capítulo 6).
Figura 5 - 1 5 . Obstrucción de los lúbulos denlinarios por la acción remineralizante de los fluoruros intracavitarios, previa eliminación de la capa residual con ácido acético M.E.B. X5000.
del ion F - de penetrar a través de la membrana celular bacteriana y destruirla (31), por lo que el operador tiene la certeza de que si microorganismos viables han quedado dentro de la capa residual o de los túbulos dentinarios luego de eliminar la enfermedad, son inactivados por estas soluciones. El efecto mineralizante del fluoruro sohre la dentina cortada con fresas o piedras en campo seco y húmedo fue evaluada con Microscopía Electrónica de Barrido. También fue posible comprobar esta inducción remineralizante cuando la capa residual (smear layer) fue eliminada intencionalmente por la acción del E D T A , y los ácidos acético, cítrico y poliacrílico (Figuras 5-15 y 5-16).
3.
Protección del complejo dentinopulpar
La función primaria de un protector dentino-pulpar en cavidades obturadas con amalgama es aislar al complejo dentinopulpar del efecto deletéreo del ciclaje térmico, previniendo también la acción galvánica y la penetración de iones mercurio o metálicos insolubles de la obturación a la dentina, mantener el módulo elástico de la misma como así, también, favorecer la recuperación de la pulpa reversiblemente lesionada, y cuando el espesor de la capa dentinaria existente entre la obturación y la cámara
SMEAR LñYER-TURB. +FLU0R JUE X5B80 Figura 5-16. Pared pulpar de una cavidad oclusal tallada con ultra alta velocidad y refrigeración acuosa en un diente permanente joven. Nótese la presencia de la capa residual remineralizada por la aplicación de fluoruros X5000.
OBTURACIÓN El procedimiento operatorio de obturación de la preparación cavitaria consiste en la inserción del material en la cavidad con la finalidad de lograr una verdadera restauración que cumpla con requisitos anatomofisiológicos y físicos-mecánicos de tal forma que concluida la misma e integrado el elemento dentario al ciclaje mecánico y térmico de la cavidad bucal, se comporte como una unidad estructural. Para lograr estas premisas, es necesario establecer: A) Selección de la aleación B) C) D) E) F) A)
Proporción aleación-mercurio Amalgamación Condensación intracavitaria Tallado y bruñido Control de oclusión y pulido Selección de la aleación
La elección de la aleación para amalgama se debe fundamentar según los siguientes
101
criterios que el operador debe conocer para lograr una mejor performance clínica:
Morfología y propiedades físicas de las partículas
Composición química
De acuerdo a su morfología, dimensión y propieddes físicas de las partículas, las aleaciones para amalgamas se pueden clasificar en:
La especificación número 1 de la American Dental Association establece que las aleaciones para amalgama deben contener fundamentalmente plata en un 65 por 100 como mínimo, un 29 por 100 de estaño como máximo, un 6 por 100 de cobre y un 2 por 100 de cinc como mínimo. Puestas en contacto limaduras de aleación para amalgama (Ag Sn, fase Gamma) con el mercurio, éste ataca y disuelve parcialmente a la partícula, y en forma individual a la plata y al estaño. La reacción con la plata da lugar a la formación de un compuesto intermetálico A g H g que se denomina fase G a m m a 1. El mercurio al reaccionar con el estaño forma otro compuesto intermetálico Sn . Hg denominada fase G a m m a 2. La reacción de endurecimiento que se inicia en el momento de la trituración se expresa de la siguiente forma: 3
2
J
7
8
Ag Sn + Hg-> Ag Sn + A g H g + S n . H g (gamma) (gamma) (gammal) (gamma2) 3
3
2
3
7
8
En consecuencia en una amalgama fraguada quedan restos de partículas sin disolver rodeada de una matriz de compuestos intermetálicos constituyendo una estructura nucleada. Dentro de ella también se observan inclusiones gaseosas. Lo ideal es utilizar aleaciones que cuando se combinan con el mercurio no generen fases deficientes como es la fase G a m m a 2. La eliminación de esta fase en las aleaciones para amalgamas se logra por el aumento de la proporción de cobre (hasta un 30 por 100). Así la fase negativa es reemplazada por dos nuevas fases mecánicamente más fuertes y químicamente más estables, como la C u S n y la Cu Sn. Estas aleaciones se caracterizan por valores reducidos de creep y flow lo que se manifiesta por un buen comportamiento clínico, reduciendo la tendencia a la fractura marginal (32), (33), (34). 6
102
a) Convencionales b) Esféricas o esferoidales c) De Alto Contenido en Cobre a)
Aleaciones convencionales
Son aquellas constituidas por partículas de aleación que presentan una morfología superficial poliédrica irregular-alargada que es consecuencia de la tecnología de producción mecáncia a partir de lingotes. La estructura multifísica cóncava-convexa que las caracteriza, es la causa de las bajas propiedades tecnológicas y clínicas que las distingue, comprobadas a través de numerosos estudios (32), (35). Estas partículas, de acuerdo al criterio de selección de tamaño, se las puede catalogar en: de Macropartículas o de Macrocorte de 120 a 190 micrometros, y de Microparticulas o de Microcorte de 40 a 90 micrometros, que se pueden obtener comercialmente a granel, en pellets o tabletas y en cápsulas predosificadas. Todas estas presentaciones son aceptables, pero se considera a las cápsulas predispensadas más prácticas y económicas (Figura 5-17).
3
Figura 5-17. Microfotograjia estéreo de limaduras de aleción convencional de macrocorte obtenidas mecánicamente.
Las amalgamas que se obtienen con estas aleaciones resultan frágiles y con altos valores de escurrimiento cuando son sometidas a esfuerzos estáticos y dinámicos. Sin embargo, poseen elevada resistencia a la compresión, no así a la tracción, la cual es baja. La elaboración de amalgamas con estos tipos de aleaciones requieren una mayor cantidad de mercurio debido a la morfología y dimensión de las partículas que dificultan la humectación y que sumado a la presencia de una película de óxido superficial importante, entorpece su unión (36), (37). De esta forma el proceso de amalgamación o maxalación de las partículas crea superficies parcialmente liberadas de óxido y la reacción resultante es incompleta. b)
Aleaciones esféricas o esferoidales
La producción de Minilingotes que se logra por atomización gaseosa de la aleación a partir del estado líquido, proporciona partículas de forma esférica o esferoidales, que se caracterizan por una composición química idéntica y una estructura metalográfica extremadamente fina (32), (38). La tendencia a la segregación —resultado de una ley natural— sólo puede ser evitada bajo condiciones de enfriamiento extremadamente rápido, esto es posible si se minimiza el volumen de las barras a un peso aproximado de 10"'° de los lingotes convencionales (32). La morfología esferoidal otorga una menor superficie específica (área de superficie por unidad de volumen), lo que requiere más bajo contenido de mercurio para su amalgamación. La distribución de tamaño de las partículas para obtener una amalgama de propiedades constantes debe estar contenida entre 15 a 37 micrometros. Esta selección es la que permite lograr altos valores de resistencia mecánica, menores cambios dimensionales, mayor facilidad de trabajo-manipulación y ventajas durante el tallado v el pulido (Figura 5-18). La disminución del tamaño de partícula y la morfología, facilitan la cinética de reacción con el mercurio, esto, también, posibi-
Figura 5-18. Aleación roidales obtenidas por
de partículas atomización.
esféricas
y esfe-
lita ejercer durante las maniobras de condensación una baja presión porque las esferas de aleación presentan menor fricción interna y proporcionan una mayor plasticidad a la masa. Sin embargo, esta propiedad positiva no concuerda con los resultados clínicos de estas amalgamas, que se caracterizan por una desadaptación marcada a las paredes cavitarias, fruto del impedimento de una buena condensación (39), (40), (41), (42). c)
Aleaciones de alto contenido de cobre
Las aleaciones de alto contenido en cobre se pueden dividir en: a) Aleaciones de Fase Dispersa; y b) Aleaciones de Composición Única. a) Aleaciones de Fase Dispersa. El objeto de agregar componentes esferoidales, compuestos de un eutéctico Plata Cobre (72 por 100 Ag, 28 por 100 Cu) de 10 micrometros de diámetro a limaduras o limallas de aleación convencional de Plata-Estaño, tiene por finalidad evitar la formación de fase Gamma 2, actuando como elemento reforzador y dispersador de partículas. De esta forma, la fase deficiente es reemplazada por dos fases nuevas: (Epsilón) Cu Sn y (Eta) C u S n que son fisicomecánicamente más resistentes y químicamente más constantes e inalterables (32), (43), (44) (Figura 5-19). 3
6
5
103
que produce sobre la amalgama el ciclaje mecánico, ya que la fase G a m m a 2 es muy sensible a las cargas oclusales compresivas. Además se reduce la expansión en un 50 por 100 comparadas con las amalgamas .convencionales (Figuras 5-20, 5-21, 5-22 y 5-23).
Figura 5-19. Aleación para amalgama nido de cobre de fase dispersa.
de alio
conte-
b) Aleaciones de Composición L'nica. Asgar, K. (45) en 1971 desarrolla un sistema de «todo en uno» en donde los componentes de la aleación son fundidos todos juntos y por un proceso de atomización se obtienen partículas esféricas, esferoidales, elípticas e irregulares con tamaño y distribución similar a las esféricas-convencionales. También existen partículas ternarias, (Plata-EstañoCobre, este último en proporciones variables según las marcas comerciales) de producción mecánica a partir de lingotes y aleaciones blend o mezcla de partículas esferoidales-irregulares con limallas de pro-_ ducción mecánica. La inclusión de mayor contenido de Cobre en estas aleaciones tiene el propósito de minimizar la deformación
Figura 5 - 2 1 . Estructura metalografía de una partícula esférica integrante de una aleación de fase dispersa donde se observa el euléctico plata-cobre. Micrografia con Microscopio Electrónico de Barrido X500Ó.
.
A-.'-f-
50
if-
Figura 5-22. Amalgama de partículas esféricas convencionales en aíya estructura se visualiza la formación de fase Gamma 2 M.E.B. XI000.
Figura 5-20. Partículas de aleación do de cobre de composición única y ca. Microgrq/ia obtenida con M.E.B.
104
con alto c morfología XI0OO.
Estas aleaciones se carcterizan por valores reducidos de creep y flow lo que determina en ellas un buen comportamiento clínico (45), (46), (47).
B)
Proporción aleación-mercurio
Una correcta proporción aleaciónmercurio provee a la amalgama plasticidad y buenas propiedades de manipulación. La relación aleación-mercurio se refiere a las partes en peso de estos componentes para una técnica particularmente empleada. Las proporciones más comúnmente utilizadas son la 5:8, 5:7, 5:5 y representan la cantidad en peso de aleación en primer término y de mercurio en segundo lugar (48). La relación aleación-mercurio varía para las distintas marcas comerciales, pero una mezcla de partes iguales 1:1, recomendada por Eames, W. (49), (50), (51), reduce significativamente el mercurio residual, por lo que se considera óptima. Cuando el mercurio contenido en la amalgama se encuentra dentro del 45 al 53 por 100, no tiene efectos importantes sobre la resistencia del material; pero alcanzando valores del 55 por 100, disminuye la resistencia comprensiva final de la amalgama, aumentando la retención de mercurio residual los fenómenos corrosivos y la expansión. Las aleaciones convencionales requieren generalmente una proporción de mercurio del 52 al 53 por 100, mientras que las modernas fórmulas de aleaciones con Alto Contenido en Cobre de Formulación Única necesitan solamente un 42 a 43 por 100 del metal líquido para obtener una amalgama más resistente (52), (53). El mercurio utilizado debe responder a las Normas de la Especificación Número seis de la A.D.A. para lo cual la superficie n o debe presentar signos de contaminación y contener menos de 0,2 por 100 de residuos no volátiles. Dada la importancia de la relación aleación-mercurio se requiere, la utilización para alcanzarla de proporcionadores o dosificadores adecuados (Kerr, Vivadent, etc.). La presentación en pellets o tabletas incluidas en aparatos dispensadores de alto grado de exactitud permiten una correcta proporción A / M , pudiendo de esta manera reducir por medio de una calibración adecuada el porcentaje mercurial.
Figura 5-23. Micrografla de barrido de la estructura metalográftca de una amalgama con alio contenido de cobre de fase dispersa, donde se observa la ausencia de fase Gamma 2 M.E.B. XIOOO.
Las cápsulas predosificadas evitan la manipulación de los componentes y la contaminación mercurial, son correctas en sus proporciones —ya establecidas por el fabricante—, y ahorran tiempo al profesional. C)
Amalgamación
El objetivo de la amalgamación o maxalación es eliminar la capa de óxido que recubre luego del tratamiento térmico a cada una de las partículas de la aleación y lograr un completo mojamiento de las mismas con el mercurio, para que se inicie la formación de las fases metalográficas de la amalgama y las reacciones de endurecimiento. La capa de óxido es removida por la acción mecánica de la fricción que ejerce un pilón en un mortero en la amalgamación manual o una cápsula de plástico de alta resistencia con un émbolo o pistón de plástico o metálico en la maxalación mecánica. a)
Amalgación manual
Cuando se realiza la maxalación por medio de este procedimiento, es necesario recurrir a un mortero y a un pilón que deben tener una perfecta adaptación uno con otro, para que unidos a otros factores tales como tiempo, velocidad y presión, se logre el mojamiento de todas las partículas con el mercurio y obtener así una amalgama suave y homogénea (53), (54).
105
Esta técnica requiere un entrenamiento por parte de! profesional, ya que el exceso de presión lleva a una sobretrituración que se traduce por la ruptura de las partículas que se hacen más reactivas a la acción del mercurio, con una disminución de la expansión. Lo contrario ocurre, cuando la presión es inadecuada dando una mezcla granulosa con una expansión mayor que la aceptable con mayor rugosidad superficial después del tallado y una marcada propensión a los fenómenos de oxidación y corrosión (55), (56). b)
Amalgación mecánica
La amalgamación mecánica elimina mucho de los inconvenientes de la maxalación manual, ahorra tiempo, requiere menor cantidad de mercurio y la mezcla puede ser controlada por indicadores automáticos d e , tiempo que vienen incluidos en la aparatologia. La velocidad de los amalgamadores es variable de acuerdo a las marcas comerciales. Los hay de baja, media y alta velocidad y, en la actualidad, estos últimos son los más recomendados. Las cápsulas usadas son de plástico de alto impacto conteniendo en su interior un pistilo que puede ser de teflón o de metal de tamaño variable, pero siempre menor que el diámetro de la cápsula. El cierre de la misma debe ser hermético ya que la pérdida de mercurio en forma no visible actúa directamente sobre el resultado clínico de la amalgama y contamina el ambiente de trabajo. Es por este motivo que se aconseja el uso de una cinta adhesiva colocada alrededor de la cápsula como comprobación de su buen cierre (57), (58), (59) (Figura 5-24). D)
Condensación intracavitaria
El propósito de la condensación es lograr que todas las partículas de amalgama se hallen lo más próximas una con otras dentro de la cavidad, remover la mayor cantidad posible de mercurio residual y yuxtaponer íntimamente al material de obturación con las paredes de la cavidad. Se considera además que este procedimiento es una conti-
106
Figura 5-24. Aspecto de una amalgama tenido de cobre preparada con adecuada aleación-mercurio.
de alto conproporción
nuación de la trituración en donde las partículas sin disolverse tienden a aglutinarse íntimamente (56), (60). Durante la condensación se asegura el desarrollo final de las fases metalográficas entre las partículas de aleación remanentes y el mercurio, aumentando la resistencia, disminuyendo la expansión, reduciendo considerablemente el flow y el creep, y logrando una amalgama compacta capaz de conservar su lisura y pulido con el tiempo (61), (62). La condensación inadecuada de la amalgama produce uniones incompletas dejando espacios vacíos que debilitan el material, especialmente cuando se encuentra en las proximidades de los bordes cavitarios (63), (64), (65). Una baja presión de condensación determina también mayor cantidad de mercurio residual, produciendo una elevada expansión que ocasiona que la amalgama exceda de la superficie de la cavidad (expansión mercuroscópica), siendo estos márgenes sin sustentación fácilmente fracturables durante el ciclaje mecánico. La condensación intracavitaria se puede obtener por medio de tres métodos: manual, mecánico y ultrasónico. a)
Condensación manual
La amalgama preparada debe llevarse a la cavidad en pequeñas proporciones en forma
incremental y atacada con condensadores de forma cilindrica y con diámetro de 0,8 a 2 milímetros con una presión de condensado de + / - 2,7 Kg/cm . Esta presión, difícil de medir clínicamente, debe ser la máxima que permita y tolere el paciente. Cada incremento debe condensarse con fuerte presión en forma perpendicular al piso cavitario y axial mente o hacia las paredes de contorno para lograr una mejor adaptación. El exceso de mercurio que se va acumulando en la superficie, debe eliminarse antes de la inserción de la siguiente carga del material, siguiendo sucesivamente estos pasos hasta completar el llenado de la cavidad para mejorar la adaptación marginal y facilitar el tallado (54), (55), (60). b)
Condensación mecánica
En los últimos años se ha generalizado el uso de condensadores mecánicos de los más variados sistemas de funcionamiento utilizando para tal fin movimientos vibratorios o. de impacto. La condensación mecánica no difiere de la manual en lo que respecta a la técnica de agregado de pequeñas porciones en forma incremental, obteniéndose clínicamente resultados semejantes y cuando se emplean aleaciones de corte fino, la resistencia final de la amalgama es algo superior, lográndose una masa más densa y con menor cantidad de peros. Sin embargo, cuando se utiliza este sistema, el operador debe adoptar algunas precauciones ya que el mercurio aflora a la superficie más rápidamente y en mayor cantidad por lo que se requiere variar la proporción aleación-mercurio. Además, se pueden producir microfracturas en los bordes cavitarios y la técnica en sí es incómoda para el paciente (65), (66), (67). c)
Condensación ultrasónica
Se efectúa en forma semejante a la condensación mecánica, empleando la vibración ultrasónica que proporcionan aparatos destinados a ese fin, mediante condensadores especialmente diseñados.
Los resultados obtenidos con esta técnica no difieren de los logrados con la condensación mecánica (63), (64), no obstante algunos autores alertan sobre los efectos tóxicos y alérgicos que se producen por volatilización y atomización atmosférica del mercurio al ser inhalados por el operador (66) (67).
E)
Tallado y bruñido
Inmediatamente después de la condensación, la amalgama debe ser tallada para reproducir la anatomo-morfología perdida, extraer la capa superficial rica en mercurio residual y suprimir el material obturador que se encuentra desbordando los límites de la cavidad. El esculpido de la amalgama debe realizarse con instrumentos muy afilados, pudiendo emplearse talladores como los de Ward, Hollenback, Frahm, o bien los cleoides y discoides. El movimiento de tallado debe efectuarse apoyando el instrumento en las vertientes cuspídeas internas, de modo que mientras parte del mismo descansa sobre el esmalte, el extremo del tallador va cincelando la amalgama y reproduciendo la anatomía. No es conveniente dirigir los movimientos de tallado desde la amalgama hacia el esmalte debido a que por la estructura cristalina del material se pueden producir fracturas o criptas (65), (68), (69). La textura superficial obtenida por este procedimiento presenta como características poros y rayas que favorecen el ataque corrosivo del material, dificultando el pulido final (Figura 5-25). Para evitar estos inconvenientes y proporcionar a la amalgama una superficie suave en forma inmediata semejante a la que brinda el pulido final de la restauración se debe realizar el bruñido de la obturación (68), (69). Este procedimiento produce la'compactación de las partículas de aleación entre sí, disminuyendo la cantidad de mercurio residual, la microfiltración marginal y la corrosión incrementándose la adaptación a las
107
Figura 5 - 2 5 . Superficie oclusal de una amalgama esculpida con talladores manuales muy ajilados. Nótese la profundidad de las criptas y poros y la irregularidad de la textura M.E.B. X320.
paredes cavitarias, la dureza y la lisura superficial (69), (70), (71), (72). Por todas estas ventajas el bruñido no debe considerarse como un simple proceso de terminación superficial, sino como una continuación de la condensación de la amalgama (73). (74). El bruñido debe efectuarse cuando la amalgama se torna de coloración blanco grisácea, de apariencia suave y tenga la suficiente resistencia para soportar sin deformarse la presión firme que se ejerce durante estas maniobras. Así el momento oportuno para realizar el bruñido cuando se emplean aleaciones de tipo convencional es a los ocho minutos, mientras que con aleaciones de alto contenido de cobre este tiempo se reduce a dos minutos después de concluida la condensación (69), (75). Se emplean para ello instrumentos metálicos, de superficie muy lisa y pulida, de forma cónica como el Wescott 2 1 , o de forma cónica bicóncava como el U-35 —diseñado por los autores— que reproduce además la anatomía de las vertientes cuspídeas internas teniendo en cuenta la angulación de las mismas v de los surcos principales (Figura 5-26 y 5-27). Este instrumento puede emplearse, también, para el tallado de la obturación, lo que facilita posteriormente el bruñido de la misma ya que la superficie que se obtiene con
108
él es significativamente más lisa que cuando se emplean talladores cortantes. Luego de retirar el dique de goma se debe controlar la oclusión habitual y cuando existen interferencias o contactos prematuros deben eliminarse para evitar las micro o macrofracturas de la restauración cuando ésta se integre al ciclaje mecánico. Para ello se instruye al paciente que junte las arcadas dentarias con suavidad, previa interposición entre ambas de un folio de articular, y que suspenda el movimiento al notar el primer contacto, para no fracturar la obturación especialmente si ésta abarca más de una cara del elemento dentario. Las áreas marcadas deben retocarse con un instrumento afilado, y bruñirse nuevamente. Se debe, además, advertir al paciente que evite ejercer presiones exageradas por algunas horas sobre la restauración.
F)
Figura 5-28. Fresa de doce Jilos con forma completando los detalles anatomorfológicos cara oclusal.
Control de la oclusión y pulido
Los procedimientos de control final de la oclusión y pulido de la amalgama se deben efectuar veinticuatro horas después de la inserción o postergarlo hasta concluir con todas las obturaciones cuando se realizan restauraciones múltiples. Este tiempo de espera obedece a que la amalgama completa su cristalización y sus cambios volumétricos con máxima yuxtaposición de las interfases cavitarias en ese lapso.
Figura 5-26. Tallador bruñido U-35 la anaiomoijblogía oclusal cuando apoyándolo en las vertientes cuspídeas
que reproduce es deslizado internas.
Figura 5-27. Ilustración gráfica de la pane activa diseñada para el tallado de premolares (85.33 grados) y de segundos molares superiores í 137.7 grados).
La finalidad del pulido es lograr una superficie homogénea, lisa y suave, reduciendo de esta forma aún más la aspereza superficial y disminuyendo la corrosión, fenómeno este que puede comenzar cuando no se ha efectuado el bruñido adecuado o cuando se posterga demasiado el pulido de la restauración. Previo a la iniciación del pulido se verifican nuevamente los contactos de oclusión con papel de articular en posición de máxima intercuspidación y transtrusión. Si el tallado y bruñido de la restauración fueron correctos, la cantidad de material a eliminar por las maniobras de terminado final y pulido, es mínimo. Con fresas de doce filos de forma y tamaños diversos acordes con la anatomía de los
de flama de una
surcos, fosas y rebordes marginales o superficies libres y accionadas a baja velocidad, se retocan y completan los detalles anatomomorfológicos (Figura 5-28). El pulido final de la restuaración se realiza con puntas de gomas siliconadas con alúmina (Vivadent, 3M Co, Shofu), también a baja velocidad, y teniendo especial cuidado en no sobrecalentar la amalgama para evitar la concentración de mercurio en la superficie o la eliminación de áreas anatómicas importantes (Figuras 5-29, 5-30 y 5-31). Las nuevas aleaciones con alto contenido de cobre presentan, luego del bruñido, una textura superficial adecuada que permite
Figura 5-29. Punta de goma siliconada con alúmina que accionada a baja velocidad permite lograr una textura superficial lisa y suave.
109
ver teniendo en cuenta las premisas establecidas para los casos descriptos. CAVIDADES DE CLASE I SIN CAVITACIÓN A D A M A N T I N A
Figura 5-30, Corle vestíbulo-lingual de una restauración oclusal con amalgama donde se observa el montaje de la amalgama sobre el esmalte de la vertiente cuspidea interna, creando por defecto de tallado o bruñido un área de alto riesgo de fractura.
minimizar las maniobras del pulido final (76). PREPARACIONES CAVITARIAS PARA AMALGAMA Cavidades de Clase I Son aquellas que se preparan para tratar caries que se localizan en las fosas, surcos, puntos y fisuras de las caras oclusales de molares y premolares, en los mismos defectos evolutivos de las caras vestibulares de molares inferiores y linguales de molares superiores y en las fosas y puntos de las caras linguales de incisivos superiores, especialmente los laterales. Efectuado el diagnóstico clínico radiográfico siguiendo los lineamientos establecidos en el capítulo de Cariología para fosas, surcos, puntos y fisuras, determinado el estado de salud pulpar y los requerimentos estéticos del paciente, el operador fijará la planificación operatoria para la solución del caso clínico a resolver. Las variables clínicas determinadas por el avance de la enfermedad, permiten diferenciar dos situaciones bien definidas que plantea la solución de caries sin o con cavitación adamantina, con una serie de alternativas intermedias que cada operador deberá resol-
110
Establecido el diagnóstico de la enfermedad por métodos colorimétricos que permiten valorar la presencia de placa bacteriana activa indicativa de la existencia de caries en un 99,8 por 100, pudiéndose determinar su profundidad por la medición de la impedancia o resistencia eléctrica de los tejidos involucrados (Caries Meter-L) el operador deberá discernir la técnica de restauración a seguir teniendo en cuenta la extensión en amplitud y profundidad de la enfermedad, las exigencias estéticas del paciente y las condiciones socio-económicas del medio, pudiendo optar de acuerdo a estos requerimientos por: a) restauración con amalgama; b) restauración con resina compuesta para el sector posterior; c) restauración combinada de amalgama con sellador de puntos y fisuras; y d) restauración combinada de resina compuesta con sellador de puntos y fisuras. Estas últimas alternativas se tratarán en el capítulo correspondiente a restauraciones con resinas compuestas en el sector posterior. En la primera alternativa se proceden a:
1.
Los contactos de oclusión deben registrarse por interposición de marcadores cromáticos de plástico o de papel de una o de doble faz que dispuestos en el espacio interoclusal pemiten determinar los puntos o áreas de contacto de oclusión en posición de máxima intercuspidación (PMI), transtrusión y deglución. Las áreas registradas pueden mantenerse durante las maniobras operatorias si se las cubre con una capa de Dentin Protector o barniz de Copal. «Debe evitarse tocar con el instrumental rotatorio los topes de oclusión registrados» Cuando la extensión de la caries obliga al operador a abarcar parcialmente con los límites cavitarios las zonas registradas, se hace imperativo la inclusión total de las mismas en la cavidad, «los contactos de oclusión deben recaer sobre el material de obturación o sobre el tejido adamantino, pero nunca en la interfase» (10), (15), porque la acción de las fuerzas desarrolladas durante la masticación y deglusión producirán la ruptura de los márgenes de la restauración o el desprendimiento de las varillas adamantinas, creando una interfase que facilitará la filtración marginal y la instalación de caries secundaria.
2.
F i e m a 5 - 3 1 . Mieroaralia por réplica con ti'lío Je uccttl butírico del caso de la figura anterior donde se observa la amplia interfase de desadaptación de la amalgama a la estructura adamantina, que sumado a su escasa resistencia en espesores mínimos crea un área potencial de fractura cuando el elemento dentario se integre al ciclaje mecánico.
Registro de los contactos de oclusión y aislamiento del campo operatorio
Tallado del contorno cavitario mínimo
El tallado del Contorno Cavitario Mínimo consiste en incluir todos los surcos primarios y secundarios de las caras oclusales, respetando los surcos terciarios y reparos anatómicos de importancia como son los rebordes marginales, puentes adamantinos y los topes de oclusión registrados. En caras oclusales abrasionadas, se deben eliminar los surcos o fosas cariogénicas que fueran asiento de la enfermedad solamente. Igual tendencia conservadora se debe adoptar con los surcos secundarios que atraviesan reparos anatómicos de importancia, como son los rebordes marginales de premolares superiores y rebordes linguales en premolares inferiores donde se impone realizar amelo-
Figura 5-32. Primer molar inferior derecho con caries amelodentinaria sin cavitación adamantina delectada calorimétricamente por la presencia de placa bacteriana activa y su profundidad establecida por medición de la impedancia eléctrica con el Caries Meler-L.
plastía y no incluirlos en el contorno cavitario (ver Capítulo 4) (Figuras 5-32, 5-33a, 5-33b y 5-34). El fundamento de este tiempo operatorio consiste en eliminar los defectos estructurales que actúan como factor condicionante o de alto riesgo de enfermedad con mínima pérdida de estructura dentaria sana. Estos conceptos actuales de la extensión del Contorno Cavitario Mínimo en sentido vestíbulo-lingual difieren fundamentalmente de la extensión preventiva preconizada por Black, G. V. (1) que consistía en llevar a los márgenes cavitarios a zonas de autoclisis o limpieza mecánica, con pérdida excesiva e innecesaria de tejido dentario sano. Los nuevos conocimientos sobre cariología, estructura adamantina, filtración marginal y adaptación a las paredes cavitarias de los materiales de restauración permiten evitar la extensión preventiva clásica, y fundamentar el tallado del contorno cavitario mínimo. La profundidad de la cavidad está determinada por el avance de la enfermedad no debiendo el operador ubicar la pared pulpar sistemáticamente en tejido dentinario (caída en dentina de los autores clásicos), sino que «siguiendo a la enfermedad» puede posicionar dicha pared en esmalte o a nivel de la
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1 por 100, durante diez segundos, procediéndose luego al lavado profuso con agua presurizada durante igual lapso y al secado con aire a presión. 2. Las zonas marcadas por el colorante deben ser eliminadas quirúrgicamente con una fresa esférica lisa de tamaño igual o mayor que la zona coloreada (número 2, 3 ó 4) accionada a baja velocidad en campo seco. 3. Eliminada el área de dentina coloreada se repite la aplicación del colorante siguiendo sucesivamente la técnica hasta tanto dicho paso arroje resultados negativos, teniendo presente que el poder de penetración de los colorantes empleados es de +/- 40 micrometros. La extensión de la enfermedad en profundidad, no modifica sustancialmente el Contorno Cavitario Mínimo tallado.
-
Y —1
Figura 5-34. Contorno Cavitario Mínimo cluye únicamente los defectos estructurales dentro del espacio morsal interocusal.
que incontenidos
unión amelo-dentinaria. Tampoco puede condicionarse dicha extensión a razones mecánicas o para la aplicación de un protector pulpar determinado. Se utiliza instrumental rotatorio diamantado de forma cilindrica, norma ISO 108 de 0,8 milímetros de diámetro (ISO 008), o troncocónicas sistema de numeración ISO 168 de 0,8 milímetros de diámetro (ISO 008), accionada a ultra-alta velocidad con turbina o bien a alta velocidad con micromotor, ambos con intensa refrigeración acuosa por rocío de agua y aire. Es importante para el correcto dominio del instrumental efectuar un punto de apoyo intra o extra bucal adecuado siguiendo técnicas ergonómicas precisas. Al realizar la extensión del contorno cavitario mínimo se efectúa también la eliminación total o parcial del tejido cariado.
3.
Eliminación del tejido cariado
Si al terminar el tallado del contorno cavitario mínimo se observa la presencia de caries dentinaria, el operador deberá completar la eliminación de la enfermedad de la siguiente forma: 1. Se aplica la solución colorante elegida en la cavidad, (Caries Detector — Kuraray Co.—, Caries Control — Vivadent—) o solución de rojo de metilo al
114
4.
Obtención de la planimetría cavitaria
a)
Dirección de las varillas adamantinas
Es premisa fundamental en Operatoria Dental lograr coincidencia o concordancia de las paredes con la dirección de los prismas adamantinos en los tallados cavitarios, teniendo en cuenta que: a) Los prismas adamantinos forman ángulos agudos hacia la profundidad de los surcos y fosas de las caras oclusales de molares y premolares en su terminación con la superficie externa de las vertientes cuspídeas correspondientes, con un promedio de 60,33 grados sexagesimales. b) La terminación superficial de los bastones adamantinos a nivel de la cara oclusal de molares y premolares depende de la inclinación de las vertientes cuspídeas internas de los distintos elementos dentarios. Por estas razones se proponen tallados cavitarios que interrelacionan los valores de la dirección de las varillas adamantinas, con la angulación de las vertientes cuspídeas inter-
ñas para propender al logro de preparaciones cavitarias que concuerden con la oclusión y la estructura del esmalte. Con finalidad práctica, se han agrupado a los elementos dentarios del sector posterior en los cuales la interrelación de la dirección de los prismas y las vertientes cuspídeas internas son semejantes: Grupo I: El integrado por primer premolar superior, segundo premolar superior y primer premolar inferior requieren tallados cavitarios con pared vestibular o lingual ligeramente convergente hacia oclusal. Grupo II: Para el primer molar superior y el segundo molar inferior se proponen tallados con pared vestibular ligeramente convergente hacia oclusal y pared lingual paralela al plano mesio-distal. Grupo III: Está integrado por el segundo premolar inferior y el primer molar inferior, requieren tallados cavitarios con pared vestibular ligeramente convergente hacia oclusal y la pared lingual ligeramente divergente respecto del plano mesio-distal, siendo la convergencia vestibular mayor que la divergencia lingual. Grupo IV: El segundo molar superior adopta tallados cavitarios ligeramente divergentes hacia oclusal (Figuras 5-35a y 5-35b). Las paredes mesial y distal de las cavidades talladas en las piezas dentarias del sector medio y posterior deben ser ligeramente divergentes hacia oclusal para que concuerden con la dirección de las varillas adamantinas. La extensión mínima de estas cavidades determina que la inclinación de estas paredes obedezca a razones estructurales y no de resistencia. Estos pasos operatorios se obtienen empleando piedras de diamante Norma ISO 108 ó 168 de 0,8 milímetros de diámetro accionadas a ultra-alta velocidad o a alta velocidad de formas cilindricas o tronco cónicas respectivamente, inclinándola según la dirección de la pared a conseguir.
b)
Resistencia de las paredes cavitarias
En las cavidades de Clase I de extensión mínima con una amplitud de 1/4 ó 1/5 de distancia intercuspídea, la planimetría de las paredes de contorno no incide en la resistencia final de las paredes cavitarias, ya que éstas se encuentran contenidas dentro del espacio morsal, donde no actúan fuerzas masticatorias importantes. La pared pulpar adopta en estas cavidades la forma que le confiere el extremo del instrumental rotatorio con que se tallan las paredes del contorno, siendo los ángulos de unión con éstas paredes ligeramente redondeados. Esta pared pulpar puede ser posicionada en esmalte o dentina cuando la eliminación del tejido cariado así lo permite, logrando la conservación y resistencia del tejido sano. c)
Retención de la amalgama
La retención fundamental está asegurada en las cavidades de Clase I, con excepción del segundo molar superior, por la dirección de las paredes cavitarias (vestibular y lingual) las que proveen autorretención. La divergencia hacia oclusal de las paredes de contorno del segundo molar superior no proporciona autorretención, sin embargo, la rugosidad de las paredes cavitarias y la escasa incidencia de fuerzas de oclusión desplazantes asegura la inmovilidad de la amalgama. d)
Terminado del margen cavo-superficial
La concordancia lograda por la dirección de las paredes cavitarias y varillas adamantinas establecen un margen cavitario correcto cuando la preparación fue efectuada con piedras diamantadas. 5.
Limpieza, aplicación intracavitaria de fluoruros y protección del complejodentino-pulpar
a)
Limpieza de la preparación cavitaria
La capa superficial de residuos producidos por el tallado cavitario debe ser elimina-
115
117 116
da de la cavidad mediante la proyección de agua presurizada durante un lapso de 5 segundos, o utilizando peróxido de hidrógeno al 0.3 por 100 para, posteriormente, proceder al secado de la preparación, mediante la proyección suave de aire a presión (sin resecar) o con torundas de algodón secas y esterilizadas.
b)
Aplicación intracavitaria de fluoruros
En cavidades para malgama, no existe la necesidad de eliminar total o parcialmente la capa residual dentinaria profunda, o «smear layer», pero sí es necesario fluorificar esta capa con la finalidad de remineralizarla, cortando parcialmente la exudación centrífuga del fluido dentinario al mismo tiempo que se actúa sobre los posibles microorganismos viables a través de la acción bactericida y bacteriostática de las soluciones fluoruradas. Se aplica el fluoruro (APF) con características tixotrópicas para que no se derrame, durante 20 segundos. La permanencia de las soluciones fluoruradas en la cavidad depende de la profundidad cavitaria aconsejándose menor tiempo de acción (10 segundos) a medida que aumenta la profundidad; estando contraindicada su aplicación cuando el piso de la preparación está muy próxima a la cámara pulpar debido a que la ligera acidez de estas soluciones puede actuar como irritante.
dependiendo de la extensión en profundidad de la lesión. Así, cuando la cavidad es superficial, es decir, cuando su pared pulpar se encuentra en tejido adamantino o sobrepasa ligeramente la unión amelo-dentinaria, la protección del complejo dentino-pulpar tiene por finalidad mejorar la adaptación a las paredes cavitarias de la amalgama y disminuir la filtración marginal. Se recomienda, para ello, la aplicación de adhesivos dentinarios (Dentin Protector o Scotchbond) o barniz de copal. Si la preparación cavitaria tiene su pared de fondo íntegramente en dentina o existen puntos de profundización de este tejido por eliminación de la enfermedad, la protección dentino-pulpar debe sellar los túbulos dentinarios, mejorar la adaptación a las paredes cavitarias del material de restauración, lograr un aislamiento térmico adecuado e impedir la filtración marginal. Para ello el operador puede utilizar los hidróxidos de calcio fraguables, ácido resistentes o fotopolimerizables o, también, los óxidos de cinceugenol reforzados en las áreas de mayor profundización para lograr aislación térmica y los adhesivos dentinarios o el barniz de copal para aumentar la yuxtaposición amalgama-pared cavitaria y disminuir la filtración marginal (ver Capítulo 6 de protectores dentino-pulpares).
Protección del complejo dentino-pulpar
La pared de fondo de estas cavidades puede estar posicionada en esmalte o dentina,
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Obturación
Seleccionada la aleación y luego de establecer la adecuada proporción de aleaciónmercurio se realiza la amalgamación siguiendo las técnicas descriptas en Planificación Operatoria. La insercición de la amalgama se realiza en forma incremental procediéndose luego al atacado mediante condensadores de forma cilindrica de 0,8 milímetros de diámetro o sondas periodontales cortadas, ejerciendo una presión efectiva hacia la profundidad y las paredes de contorno de la cavidad. El exceso de mercurio debe ser eliminado antes de la aposición de la siguiente carga del material hasta completar la obturación sobrepasando el cavo periférico. Terminada la condensación intracavitaria, la amalgama se encuentra en condiciones de ser tallada y bruñida. Retirado el dique de goma se deben controlar los contactos de oclusión para detectar interferencias y advertir al paciente que evite ejercer presiones exageradas durante algunas horas. El pulido final de la restauración se debe efectuar luego de veinticuatro horas con fresas de doce filos de forma flama y se completa con puntas de goma siliconada con alúmina, ambas accionadas a baja velocidad (Fisuras 5-36 y 5-37). CAVIDADES DE SUPERFICIES OCLUSALES CON CAVITACIÓN ADAMANTINA'
Materiales: Fluoruro fosfato acidulado: (APF tixotrópico-Butler-), (Gelution-Unitex-) y (Gel Il-Oral B-) con una concentración de 1,23 por 100; (Karigel-The Lorvic Corporation-) con una concentración de 0,5 por 100 de fluoruro equivalente al 1,1 por 100 de fluoruro de sodio y 0,1 molar de ion fosfato. Monofluorfosfato de sodio: (Iradicav Combination Fluoride System-Johnson & Johnson-) y Fluoruros de aminas —Elmex—.
c)
6.
Figura 5-36. Condensación intracavitaria de la amalgama con una sonda periodontal cortada y pulida. El diámetro del instrumento permite una condensación efectiva en las áreas cavitarias de menor amplitud.
Cuando el examen clínico detecta caries con cavitación adamantina o ulcus dentis, ocasionada por el descombro de las varillas adamantinas que han perdido su apoyo dentinario el diagnóstico de la enfermedad es obvio y la posibilidad de instrumentar medidas preventivas es nula (Figura 5-38). La proyección de la enfermedad en dentina, con invasión de las vertientes cuspídeas internas como consecuencia de su extensión por la unión amelo-dentinaria (caries recurrente) determina un alto riesgo de compromiso pulpar que obliga a valorar el estado de salud pulpar con los test de vitalidad habituales.
Figura 5-37. Restauración anatomorfológicos logrados
pulida con los en la cara oclusal.
detalles
t-igura 5-38. Caries de superficie oclusal con cavilación adamantina de diagnóstico obvio en un primer molar inferior izquierdo. Los test de excitabilidad pulpar no revelan alteración del estado de salud pulpar. El Caries Meter-L indica la presencia de una caries dentinaria profunda.
Alcanzado el diangóstico preciso y elaborado el pronóstico y plan de tratamiento, mientras se espera el nivel anestésico adecuado se procede a: 1.
Registros de los contactos de oclusión y aislamiento del campo operatorio
La técnica a seguir para el registro de los contactos de oclusión y aislamiento del campo operatorio es la misma que la descripta en cavidades de superficies oclusales sin cavitación adamantina, teniendo el ope-
119
rador en estos casos clínicos, especial cuidado, en mantener durante todas las maniobras operatorias, los contactos de oclusión registrados, con la aplicación sobre las marcas de una capa de Dentín Protector o de barniz de copal. 2.
dad, o la ejercida a través de la cucharilla al eliminar el tejido enfermo, o por el calor friccional producido por el accionar de la fresa y la exposición accidental del tejido pulpar por maniobras incorrectas al hacer accionar ambos instrumentos.
Tallado del contorno cavitario mínimo
El diagnóstico obvio e incuestionable de la enfermedad lleva al operador a comenzar el tallado del contorno cavitario mínimo a partir del surco o la fosa más afectada, eliminando los otros defectos estructurales con la menor pérdida de tejido sano tanto en superficie como en profundidad (Figura 5-39).
Figura 5-40. Concluido el Tallado del Contorno Cavitario Mínimo se observa el avance en amplitud y profundidad de la enfermedad que es corroborado colorimélricamente con una solución de rojo de metilo al 1 por 100 lo que permite delectar el colágeno afectado.
mente debido al socavamiento de sus paredes, existiendo además, alto riesgo de compromiso pulpar por la invasión tóxicobacteriana de la enfermedad o de las maniobras operatorias a efectuar para su eliminación. La supresión de la enfermedad se logra aplicando la siguiente técnica:
Figura 5-39. Aislamiento absoluto del campo operatorio e iniciación del Tallado del Contorno Cavitario Mínimo con una piedra de diamante cilindrica de granulometria media (Dica-Dendia 541).
El fundamento, instrumental y aparotología son los mismos que los descriptos para cavidades oclusales sin cavitación adamantina. Las diferencias estriban especialmente en que este tiempo operatorio permite, al descartar el tejido adamantino muy socavado por la enfermedad, lograr la visualización del foco patológico y el abordaje del instrumental destinado a su eliminación (Figuras 5-40). 3.
Eliminación del tejido cariado
Cuando la lesión está muy extendida en amplitud y profundidad el contorno cavitario mínimo es modificado total o parcial-
120
La solución colorante elegida (rojo ácido o rojo de metilo al 1 por 100 en propilenglicol) es aplicada en la cavidad durante 10 segundos, es lavada profusamente por igual lapso y secada con aire a presión. Las zonas marcadas con el colorante se eliminan quirúrgicamente según la consistencia del tejido pigmentado con cucharillas o escavadores o con fresa esférica lisa. Cuando el tejido tiene mayor resistencia, el instrumental de elección es el rotatorio, utilizando fresas esféricas lisas de mayor tamaño que el área afectada (número 4-5 ó 6) (Figura 5-41). Los escavadores tipo Darby Perry o Gillett son los que permiten llegar a las zonas de más difícil acceso. El tejido reblandecido o de menor consistencia es eliminado por capas con uno de estos instrumentos, aplicándolo desde el centro a la periferia de la cavidad, si-
Figura 5 - 4 1 . Fresa esférica lisa núm. 5. accionada a ultra baja velocidad y refrigerada con aire, eliminando el tejido afectado por la enfermedad.
guiendo un movimiento de forma espiralar (Figura 5-42). Suprimida la zona de la dentina coloreada por cualquiera de los procedimientos anteriores, se aplica nuevamente el colorante durante 10 segundos, se lava y se seca con torundas de algodón estériles. La persistencia de tejido coloreado o infectado próximo a la cámara pulpar, obliga al operador a extremar los cuidados para no producir daño pulpar. Esta iatrogenia se puede generar por: impulsión de microorganismos debido a la presión del agua al lavar la cavi-
Figura 5-42. Eliminación del tejido cariado del interior de la vertiente cuspídea interna mesio lingual con un escavador monoangulado que permite, por su filo circunsferencial. llegar a zonas de difícil acceso para la fresa esférica cuando es necesario preservar el tejido adamantino socavado por la enfermedad.
Existe actualmente un sistema de remoción de caries químico-mecánico a través de Caridex-TM, fundamentado en la aplicación sobre la lesión cariosa de las soluciones I y II que, mezcladas, calentadas a 37 grados centígrados y vehiculizadas mediante un flujo continuo transportado con una pieza de mano y un aplicador especial, permite la remoción del tejido patológico. Esta metodología tiene su cimentación en estudios clínicos y experimentales realizados a partir de 1974 (76), (77), (79), (80), (81). La aparatología consta de una bomba, un termostato, un recipiente para las soluciones y una pieza de m a n o que sostiene el aplicador removedor en forma de aguja. La solución I está constituida por hipoclorito de sodio y agua purificada y la solución II comprende hidróxido de sodio, cloruro de sodio y DL-2-ácido aminobutírico y agua purificada. El sistema es selectivo en la degradación de las enzimas bacterianas y en la descalcificación de la dentina, lo que se logra por la interrelación entre estos mecanismos y la acción mecánica del aplicador-removedor que permite la eliminación del tejido enfermo. Estudios mediante Microscopía Electrónica de Barrido realizado en piezas dentarias con caries dentinarias profundas que fueron tratadas con el sistema Caridex T M , antes de su extracción permitió valorar la efectividad de este sistema, observándose el tejido dentinario remanente libre de la presencia de smear layer, ausencia de bacterias en los túbulos y ligera desmineralización de los mismos (81), (82) (Figuras 5-43 y 5-44). Sin embargo, el sistema requiere por parte del profesional la adquisición de una aparatología especial, y un tiempo ergonómico mayor para efectuar esta maniobra operatoria.
121
CARie
JUE
X1250
Figura 5 - 4 3 . Micrograjia electrónica que muestra el aspecto que presenta el tejido denlinario luego de la eliminación de la enfermedad empleando el CaridexTM. Se visualiza la ligera ampliación de los túbulos dentinarios y la ausencia de capa residual M.E.B. XI250.
4.
Obtención de la planimetría cavitaria
a)
Dirección de las varillas adamantinas
Las premisas sobre dirección de varillas adamantinas y vertientes cuspídeas internas que rigen el tallado de las paredes vestibular y lingual en las cavidades oclusales sin cavitación adamantina, deben adoptarse para estas preparaciones cavitarias ya que la amplitud no modifica la dirección de las paredes. Las paredes mesial y distal en cambio, deben ser ligeramente divergentes hacia oclu-
Figura 5-44. Túbulos dentinarios ampliados presencia de microorganismos posterior a la del sistema Caridex TM.
122
y sin acción
sal para que concuerden con la dirección de las varillas. La extensión máxima de estas cavidades obliga a que la inclinación de estas paredes obedezca a razones estructurales y de resistencia. Si se tallaran paredes mesiales y distales paralelas o convergentes hacia oclusal, no se lograría coincidencia con la estructura adamantina y además, el esmalte del reborde marginal no tendría el suficiente soporte dentinario. Cuando es necesario dar soporte al tejido adamantino mediante la aplicación de un sucedáneo de dentina, el operador debe dar o retocar la dirección de las paredes cavitarias, luego de aplicar esta metodología porque al estar el esmalte sin el apoyo dentinario correspondiente no es prudente querer dar la concordancia con la dirección de las varillas por el riesgo de fractura y porque además, al aplicar la resina compuesta o los cementos de ionómeros vitreos o cermets, parte de estos materiales pueden cubrir parcialmente el esmalte. Instrumental: Estos pasos operatorios se realizan empleando igual instrumental y velocidad de trabajo que el utilizado para el tallado de las cavidades sin cavitación adamantina.
b)
Resistencia de las p a r e d e s cavitarias
En estas cavidades de mayor extensión y cuya amplitud en sentido vestíbulo-lingual llega al tercio de la distancia intercuspídea o lo sobrepasa, la resistencia de las paredes de contomo es suficiente para soportar las fuerzas del ciclaje masticatorio. En cambio, cuando la eliminación del tejido cariado lleva a socavar parcialmente el tejido adamantino, se logra la resistencia y el módulo de resiliencia de la dentina con el empleo de sucedáneos de este tejido o dentina artificial, empleando resinas compuestas, cementos de ionómeros vitreos o cermets. La pared pulpar debe, en estas cavidades, adoptar una forma perpendicular al eje coronario con ángulos de unión a las paredes de contorno ligeramente redondeados. Cuando la eliminación de la dentina cariada determina que la pared pulpar presenta una
o más concavidades, la resistencia n o es afectada si existen zonas de apoyo periférico a las oquedades. c)
Retención de la amalgama
La retención de la amalgama en todas las cavidades del sector posterior, a excepción del segundo molar superior, está asegurada por la autorretención que proporcionan la dirección de las paredes vestibular y lingual y la rugosidad de las paredes cavitarias. En el segundo molar superior, la amplitud y la divergencia de las paredes cavitarias no provee autorretención por lo que en estas cavidades de extensión máxima se debe efectuar retención adicional por socavado a la altura de los surcos en la pared vestibular y en la unión de ésta con el piso. Se emplea para ello, una piedra de diamante troncocónica Norma ISO 168 de 0,8 milímetros de diámetro trabajando desde lingual. La presencia de dentina artificial hace que estas retenciones no causen efecto iatrogénico. d)
Terminado del margen cavo-superficial
La concordancia lograda con la dirección de las paredes cavitarias y las varillas adamantinas aseguran un margen cavosuperficial correcto. Sin embargo, en cavidades grandes, es necesario la protección posterior del esmalte del cavo superficial mediante la aplicación de un agente de enlace adamantino que asegure el soporte inmediato y mediato de los prismas, para lo cual se efectúa grabado de las paredes del esmalte con ácido fosfórico al 37 por 100 en forma de gel coloreado, durante en lapso de 15 segundos, lavado con agua presurizada por 45 segundos y secado 30 segundos con aire frío a presión libre de impurezas para crear microporos que permitirán la unión micromecánica de una resina de enlace de diacrilato o de dimetacrilato de uretano, para aumentar la resistencia del cavo periférico adamantino, zona crítica en estas cavidades, para el éxito clínico de la restauración. Esta maniobra operatoria se debe efectuar siempre, después de la protección dentinopulpar correspondiente, para evitar la ac-
ción deletérea del agente acondicionador adamantino sobre el tejido dentinario. Es imprescindible que el operador extreme los cuidados para evitar la formación de biseles en el borde cavo superficial, los que están totalmente contraindicados en cavidades a restaurar con amalgama. 5.
Limpieza, aplicación intracavitaria de fluoruros y protección del complejo dentino-pulpar
La capa superficial de residuos es conveniente eliminarla con la proyección de agua presurizada o de peróxido de hidrógeno al 0.3 por 100, secando luego con aire bajo ligera presión, para fluorurizar, posteriormente, la cavidad mediante la aplicación de fluoruros tixotrópicos durante un lapso de 10 segundos. Este procedimiento esta contraindicado cuando existe exposición pulpar o se sospecha la presencia de una microherida. La selección de la metodología de la protección dentino-pulpar debe hacerse teniendo en cuenta que la pared de fondo de estas cavidades se encuentra separada del órgano pulpar, total o parcialmente, por una delgada capa de dentina remanente intacta; que el estado de salud pulpar, puede estar reversiblemente alterado por el avance de la enfermedad y que es importante considerar, también, las modificaciones fisiológicas que se producen con la edad. La protección del complejo dentinopulpar tiene por finalidad aquí estimular a la pulpa en su función reparativa, lograr un aislamiento térmico efectivo, sellar los túbulos dentinarios, disminuir la filtración marginal y mejorar la adaptación a las paredes cavitarias. Teniendo en cuenta todos estos factores, al operador puede optar por realizar la protección con: a) Hidróxido de calcio fraguable degradable + hidróxido de calcio fraguable ácido resistente + adhesivo dentinario o barniz de copal. O bien. b) Oxido de cinc-eugenol reforzado + adhesivo dentinario o barniz de copal.
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Cuando es necesario realizar dentina artificial con resinas compuestas esta última metodología no debe ser empleada por la incompatibilidad química entre el óxido de cinc-eugenol y los composites, mientras que si se utilizan los cementos de ionómeros vitreos o los cermets como sustituto de la dentina perdida no se deben aplicar sobre el hidróxido de calcio fraguable o el óxido de cinc-eugenol reforzado los adhesivos dentinarios o el barniz de copal porque ambos interfieren los mecanismos de adhesión (Figura 5-45).
Figura 5-45. El complejo dentino-pulpar protegido en la zona de mayor profundización con una capa de hidróxido de calcio fraguable degradable (Dycal Improved, I.. D. Caulk/Denstplyl más una capa de hidróxido de calcio fraguable ácido resistente (Reolit — Vivadent—).
SUCEDÁNEOS DE DENTINA O D E N T I N A ARTIFICIAL En las preparaciones cavitarias que se tallan para tratar caries con cavitación adamantina es frecuente que el operador deje áreas de esmalte a nivel de los surcos o de las vertientes cuspideas internas sin soporte de dentina sana. Esta situación era resuelta, siguiendo el criterio de Noyes, F. (5) que imperaba desde comienzos del siglo, eliminando el esmalte no soportado por dentina sana y extendiendo excesivamente las cavidades en su contorno periférico.
124
Con el advenimiento de las resinas compuestas y de los cementos de ionómeros vitreos fue posible reemplazar la estructura dentinaria perdida y proveer un nuevo sostén al tejido adamantino, mediante estos materiales que tienen la capacidad de unirse micromecánicamente los composites al esmalte, mientras los ionómeros poseen la propiedad de adherirse químicamente al esmalte y a la dentina, permitiendo por el módulo de resiliencia y la resistencia compresiva soportar al esmalte como dentina artificial (84), (85) (Figura 5-46).
Figura 5-46. Ilustración esquemática que muestra la protección dentino-pulpar, las áreas reconstruidas con dentina artificial y la obturación correspondiente. la) Hidróxido de calcio fraguable degradable; Ib) Hidróxido de calcio fraguable ácido resistente; 1c) Dentín Protector; 2) Grabado interno del esmalte; 3) Dentina Artificial (resina compuesta, cemento de ionómero vitreo o cermets): 4) Amalgama.
crosurcos necesarios para la unión micromecánica con la resina compuesta a través de una agente de enlace. El agente de enlace (resina fluida, resina de diacrilatos con formulación B1S-GMA o dimetracrilato de uretano) se aplica con un pincel o con cánulas que traen incorporadas los modernos avíos de composite. Una vez colocada la resina se debe insuflar aire a presión con la finalidad de facilitar la introducción de la misma en los microporos adamantinos y formar una capa fina sobre este tejido constituyendo una unidad estructural de alta resistencia. La aplicación de una capa gruesa de agente de enlace trae aparejado un área de menor resistencia en la unión micromecánica ya que estas resinas no tienen carga inorgánica y su máxima resistencia la logran por su penetración en el tejido adamantino. Los agentes de enlace de polimerización química deben dejarse endurecer para que obtengan su máxima resistencia físicomecánica. Las resinas de diacrilato de polimerización con luz halógena deben polimerizarse por la irradiación de luz visible durante 20 segundos. La reconstrucción interna o dentina artificial se puede lograr utilizando resinas compuestas de macropartículas, híbridas o de macropartículas homogéneas. El composite debe ser muy bien condensado para lo cual es recomendable el uso de condensadores cilindricos lisos, de forma cónica biconvexa (P-l, Vivadent) o un pincel plano de tamaño adecuado a la restauración. El material debe ocupar toda el área de dentina perdida dando soporte al tejido adamantino pudiendo, en caso de gran pérdida, conformar la pared pulpar o axial (Figuras 5-47, 5-48 y 5-49).
Resinas compuestas como dentina artiñcial El esmalte socavado sin sostén dentinario debe ser grabado en su superficie interna con gel de ácido fosfórico al 37 por 100, el que aplicado mediante un pincel o una cánula en las zonas específicas durante 15 segundos, lavado por 45 segundos y secado por 30 segundos, crea los microporos o mi-
Cementos de Ionómeros vitreos como dentina artificial Los cementos de ionómeros vitreos o los cermets constituyen una alternativa válida a la que el clínico puede recurrir cuando debe sustituir el tejido dentinario perdido y otorgar soporte a! esmalte, basada en la propie-
Figura 5-47. La resina compuesta de microparticulas homogéneas aplicada en espesores no mayor de 1,5 mm. es polimerizada durante sesenta segundos con luz halógena desde vestibular y lingual para permitir orientar la contracción de polimerización hacia el foco lumínico y lograr máxima adaptación.
Figura 5-48. Microfoiografia por réplica donde se puede observar la resina compuesta que como sucedáneo de dentina reconstruye y da soporte al tejido adamantino.
dad de lograr adhesión química en ambos tejidos (85). La adhesión se consigue mediante la eliminación parcial del smear layer con ácido poliacrílico al 12 por 100, actuando durante 15 segundos, lavando profusamente con agua presurizada por 45 segundos y secando la preparación con aire a presión. El ácido poliacrílico que es llevado con pincel o cánula debe aplicarse sobre el esmalte socavado interno y las paredes dentinarias de cont o m o no cubierto por el protector dentino pulpar.
125
Completada la mezcla el cemento debe llevarse inmediatamente a la cavidad, introduciéndolo en las áreas socavadas con una espátula o inyectándolo con las cápsulas-jeringas, reemplazando así la dentina eliminada y dando sostén al tejido adamantino, pudiendo también conformar la pared pulpar o axial cuando la pérdida de tejido es mayor. 6. Figura 5-49. Obturación con amalgama del segundo molar inferior derecho perteneciente al paciente del caso clínico secuenciado donde se advierte la amplitud excesiva de la cavidad al seguir las técnicas convencionales de tallados cavilarlos que no preservan el tejido adamantino socavado con la aplicación de dentina artificial.
Cuando por la profundidad de la preparación cavitaria el operador juzga de alto riesgo la eliminación parcial del smear layer, puede utilizar soluciones mineralizantes como la ITS para depositar sobre dentina iones reactivos que facilitan la formación de enlaces químicos entre el material y el tejido (86). Los ionómeros de vidrios y los cermets reúnen propiedades mecánicas efectivas como sucedáneos dentinarios por su resistencia compresiva y su resistencia a la tracción diametral; propiedades anticariogénicas por la liberación de fluoruros que aumentan el contenido mineral del esmalte y propiedades adhesivas a las estructuras dentarias por reacción de los grupos carboxílicos del poliacrílico con el calcio del esmalte, la dentina y el colágeno (86). Seleccionado el material y elegido el color adecuado a la dentina, se realiza la mezcla del polvo con el líquido sobre una lozeta de vidrio o un block de papel satinado obteniéndose una masa de aspecto brillante y húmedo. Cuando se utilizan cápsulas predosificadas se pone en contacto el líquido con el polvo mediante la acción de una prensa especial y se efectúa el mezclado mecánico a ultra-alta velocidad durante cinco segundos.
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lares e incisivos superiores son, a menudo, asiento de caries que deben ser eliminadas mediante preparaciones cavitarias que reúnen características particulares según la localización del defecto y el avance de la enfermedad. 1.
Cavidad de fosa vestibular de molares inferiores y lingual de incisivos superiores
Obturación
Las secuencias y el contenido de estas maniobras operatorias no difieren fundamentalmente de las detalladas en cavidades oclusales sin cavitación adamantina, debiendo, el operador, seleccionar aleaciones con alto contenido de cobre, pudiendo utilizar para la condensación instrumentos de mayor diámetro y teniendo especial cuidado en controlar la oclusión habitual del paciente, ya que en estas restauraciones existen contactos interoclusales que recaen directamente sobre el material de obturación (Figura 5-50).
CAVIDADES DE LAS FOSAS, SURCOS Y FISURAS VESTIBULARES Y LINGUALES DE MOLARES E INCISIVOS SUPERIORES Los defectos estructurales del esmalte que afectan las caras vestibular y lingual de mo-
El contorno cavitario mínimo de estas cavidades debe limitarse a la inclusión del defecto estructural cariogénico, por lo que, tanto en molares como en incisivos, estas preparaciones cavitarias pueden adoptar las formas más diversas (ovoideas, en gota, en Y, etc.). Es importante que el operador realice esta maniobra operatoria siguiendo el defecto para evitar la eliminación innecesaria de tejido sano, como es frecuente observar al generalizar con forma circular estos tallados. La concordancia de las paredes cavitarias con la dirección de los prismas adamantinos determinan la necesidad de practicar un tallado cavitario, cuyas paredes oclusal y gingival en molares o incisal y gingival en incisivos sean paralelos entre sí y convergentes al plano oclusal. La retención de la amalgama en estas cavidades se logra con el paralelismo de las paredes oclusal o incisal y gingival más la rugosidad generada por el instrumento rotatorio. La protección dentino-pulpar y la obturación de estas cavidades, siguen los mismos delineamientos que los expresados en cavidades oclusales para amalgamas (Figura 5-51).
2.
Figura 5-50. La restauración con amalgama luego del control de oclusión y pulido donde se ha respetado la estructura adamantina con el soporte otorgado por la dentina artificial.
Cavidades ocluso-linguales en molares superiores
Estas preparaciones cavitarias se deben efectuar cuando además de las fosas, puntos, surcos y fisuras oclusales están afectados por caries el surco distal-lingual y la fosa correspondiente de la cara lingual del molar. El contorno cavitario mínimo debe abarcar los defectos estructurales de la cresta
Figura 5 - 5 1 . Ilustración gráfica que muestra corle vestíbulo-lingual el paralelismo de las oclusal y gingival concordantes con la dirección varillas adamantinas.
en un paredes de las
marginal lingual, el surco disto-lingual y la fosa afectada tratando de que la extensión no se realice medialmente con respecto al surco, sino a expensas de la cúspide mesiolingual y de la cresta oblicua si se trata de un primer molar. La obtención de la planimetría cavitaria debe tener en cuenta la dirección de las varillas adamantinas por lo que la pare^ gingival debe tallarse convergente hacia oclusal, sin bisel adamantino y formando un ángulo recto con la pared axial, lo que se logra con la inclinación hacia oclusal del instrumental rotatorio (piedra cilindrica de diamante ISO 008). La unión de la pared axial con la pulpar de la caja oclusal debe redondearse. La retención de la amalgama se logra en esta caja lingual con la convergencia hacia oclusal de las paredes mesial y distal. Las maniobras operatorias siguientes se deben ajustar a las premisas, ya descritas para el tallado de cavidades oclusales (Figura 5-52a). 3.
Cavidades ocluso-vestibulares en molares inferiores
El tallado de estas cavidades se impone en aquellos casos en donde el surco que atra127
Obturación La inclusión de una caja vestibular o lingual en estas cavidades compuestas hace necesaria la colocación de una matriz metálica que sirva de dique de contención de ia amalgama cuando sobre ella actúen las fuerzas de condensación, impidiendo el desmoronamiento del material, aumentando su resistencia y adaptación a las paredes cavitarias y facilitando el modelado de la anatomo-morfología de la cara correspondiente. Para ello se pueden utilizar las matrices de acero inoxidable Automatrix —L.D. Caulk Co.— o las bandas de acero inoxidable de 0,05 milímetros de espesor sostenidas por el porta-matriz circular de Ivory N.° 9 o por el de Tofflemire.
Figura 5-52a Representación esquemática de una preparación cavitaria para amalgama ocluso-lingual en un primer molar superior coincidente con la dirección de varillas adamantinas.
Figura 5-52b Esquema de una cavidad compuesta ocluso-veslibular en un primer rior.
viesa el reborde marginal vestibular está afectado por caries, o cuando la extensión de la enfermedad debilitó desde oclusal o desde la fosa vestibular el reborde vestibular. El tallado del contorno cavitario mínimo se realiza siguiendo los delineamientos establecidos para el tallado en cavidades oclusal y vestibular pudiendo, de acuerdo al avance de la enfermedad, unir ambas cajas con la inclusión del surco medialmente, o bien realizando dicha extensión desde oclusal para salir hacia vestibular desde la posición donde se encuentra la pared pulpar. De allí que esta cavidad puede presentar o no pared axial de acuerdo a la profundidad de la pared pulpar por la extensión de la caries, a la ubicación anatomorfológica y al grado de avance de la lesión en la fosa vestibular. La planimetría cavitaria debe tener en cuenta la dirección de las varillas adamantinas, por lo que se hace necesario tallar la pared gingival convergente hacia oclusal, formando un ángulo recto con la pared axial cuando está presente.
La retención se logra en sentido gingivo oclusal por la ligera convergencia hacia oclusal de las paredes mesial y distal de la caja vestibular, y en oclusal por la concordancia de las paredes con la dirección de las varillas adamantinas lo que otorga autorretención (Figura 5-52b).
128
4.
de Clase I molar Infe-
Limpieza, aplicación intracavitaria de fluoruros y protección dentino-pulpar
La limpieza, aplicación intracavitaria de fluoruros y protección del complejo dentino pulpar debe realizarse siguiendo iguales premisas que las expresadas para cavidades oclusales con o sin cavitación adamantina, teniendo presente que el protector dentino pulpar cuando la cavidad es mediana o profunda debe cubrir la pared pulpar, axial y tapizar, aproximadamente, los dos tercios internos del componente dentinario de la pared gingival evitando así la transmisión térmica que se produciría en esta zona tan ricamente inervada.
Seleccionada una de estas matrices se adapta y ajusta al tercio gingival de la pieza dentaria, pero no se logra un ajuste adecuado de la banda metálica al contorno cavitario de la caja vestibular o lingual. Para subsanar este inconveniente se puede emplear un pequeño trozo de matriz de acero inxoidable de forma trapezoidal que por su tamaño sobrepasa los límites del contorno de la caja axial a restaurar. Esta tira se debe bruñir para adaptarla al contorno cavitario de afuera hacia adentro, quedando un espacio entre las dos bandas metálicas que se rellena con una o dos gotas de resina de diacrilato fotopolimerizable que permite la fijación e inmovilización del conjunto posibilitando una correcta condensación de la amalgama. Esta técnica fue preconizada originalmente por Barton empleando cuñas de madera y composición de modelar para el sosten de las dos matrices metálicas (87). La condensación debe comenzar sobre la pared gingival y en forma incremental, continuarla hasta sobreobturar la preparación cavitaria realizando en forma inmediata el tallado y bruñido oclusal. Para el retiro de la Automatrix se corta el alambre de sostén con el alicate que provee el avío separándose la matriz de la resina de enlace, dejando libre el trozo trapezoidaal que puede ser retirado fácilmente hacia oclusal. Cuando se ha empleado los porta matrices de Ivory o Tofflemire se desajusta el tornillo, se retira
la banda deslizándola por el espacio interproximal y se procede al retiro de la resina de diacrilato y al pequeño trozo de cinta metálica. Si la adaptación de la matriz fue correcta las maniobras de tallado lingual o vestibular son mínimas. Luego del bruñido se debe realizar un preciso control de la oclusión ya que estas cajas al estar relacionadas con cúspides fundamentales pueden tener una activa participación durante el ciclaje mecánico. El pulido y control de oclusión final se debe realizar como mínimo después de las veinticuatro horas de efectuada la obturación con los procedimientos e intrumental descriptos para cavidades de Clase I simples.
C A V I D A D E S D E C L A S E II Las caries de las superficies proximales de molares y premolares, localizadas entre la relación de contacto y el borde libre de la papila interdentaria se extienden en superficie siguiendo una orientación transversal vestíbulo-lingual según la anatomía de la cara afectada y la disposición de las líneas de imbricación. Los programas preventivos para este tipo de caries basados en la aplicación de fluoruros, sólo son efectivos cuando la lesión se encuentra en su etapa de mancha blanca o mancha parda. Las lesiones de mancha parda oscura de la segunda o tercera edad — lesión remineralizada— tampoco deben ser restauradas, salvo que la estética sea primordial o que exista pérdida de sustancia en superficie. La mancha parda-oscura indica en cambio, por su coloración, que en los dientes permanentes jóvenes la lesión ha llegado a la unión amelo-dentinaria, debiendo orientarse el tratamiento hacia tallados cavitarios y su posterior restauración. Estas preparaciones cavitarias presentan características particulares determinadas por: la presencia o no de diente vecino, la ubicación y extensión de la enfermedad, asociación con caries de las superficies oclusales que requieren tratamiento al mismo
129
tiempo y las posibilidades de acceso del intrumental a emplear. Teniendo en cuenta estos factores, es posible el tallado de las siguientes cavidades para amalgamas: 1. Cavidades próximo-oclusales por tunelización vertical: a) Cuando el reborde marginal está intacto. b) Cuando el reborde marginal está socavado o fracturado. 2. Cavidades próximo-vestibulares o linguales por tunelización horizontal. 3. Cavidades estrictamente proximales. 1 .a)
Cavidades próximo-oclusales por tunelización vertical cuando el reborde marginal está intacto
Registro de los contactos de oclusión y aislamiento del campo operatorio La fundamentación y técnica de 'esta maniobra operatoria es semejante a la descripta para cavidades de Clase 1, pero el operador deberá aquí observar especialmente los contactos cúspide-reborde marginal, que incidirán en el tallado del contorno cavitario mínimo y en la anátomo-morfología de las fosas y surcos que conforman el reborde triangular proximal y que debe ser restaurado cuando se efectúe la obturación de la cavidad. Obtenidos los registros de oclusión y protegidos con una capa de Dentín Protector o de barniz de copal, el operador debe abocarse a la aplicación del aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma, mientras se logra el nivel adecuado de anestesia.
Estos tallados se indican en aquellos casos clínicos en donde el elemento dentario está afectado por la enfermedad en su superficie proximal y oclusal, por falta de acceso instrumental a la cara proximal afectada o cuando el avance de la enfermedad en la superficie proximal no permite mantener la integridad del reborde marginal (Figuras 553 y 5-54).
Figura 5-54. La radiografía periapical co anterior corrobora el diagnóstico.
Figura 5 - 5 3 . Segundo premolar inferior izquierdo con caries dislal amelodentinaria. La cavitación adamantina visualizada por la ligera separación del elemento dentario, el cambio de coloración del reborde marginal y la detección electrónica lograda con el Caries Meter L. permiten determinar el avance en profundidad de la enfermedad.
130
del caso
clíni-
En estos casos clínicos la colocación del aislamiento absoluto antes o después del tallado del contorno cavitario mínimo dependerá de la extensión gingival de la enfermedad y del compromiso de los tejidos blandos circundantes. Cuando la caries no ha invadido áreas próximas a la papila interdentaria, el dique de goma puede aplicarse después del tallado del contorno cavitario mínimo o antes de la eliminación del tejido cariado. Si la enfermedad, en cambio, ha avanzado hasta las inmediaciones de los tejidos blan-
dos adyacentes es conveniente la inserción del aislamiento absoluto antes del tallado del contorno cavitario mínimo, con la finalidad de proteger a los tejidos blandos y facilitar el desplazamiento de la papila interdentaria. Es necesario también previa a la ejecución del tallado del contorno cavitario mínimo realizar la protección de la cara proximal del diente en relación de vecindad con la pieza dentaria afectada para evitar lesionar con el instrumental rotatorio el tejido adamantino, ya que éste al ser acelular, aneuronal y avascular no tiene «restitution ad integrum» y en consecuencia esta pérdida de sustancia permitiría el atrapamiento de placa bacteriana cariogénica creando una zona de no limpieza y convirtiendo al área en una zona de alto riesgo de caries. Esta iatrogenia puede evitarse fácilmente mediante la aplicación de una simple banda de acero inoxidable sostenida por un portamatriz de Ivory o Tofflemire, enrulada en sus extremos (5) o bien, utilizando los Proxitectors de Nigaard-Ostby numerados del 8 al 13. La inserción en las troneras vestibular o lingual de cuñas de maderas o plásticas, permiten obtener una mejor visualización del área a tratar y el adecuado posicionamiento de los márgenes cavitario en tejido sano mediante la ligerada separación interdentaria con ellas efectuada.
ginal. La tunelización vertical se continúa desplazando el extremo de la piedra diamantada con ligeros movimientos hacia vestibular y lingual, conformando así un cono de base gingival. El reborde marginal y la relación de contacto se incluyen en la cavidad al efectuar la salida hacia proximal de las paredes de contorno. Estas paredes (vestibular, lingual, y gingival) deben extenderse hasta encontrar tejido sano siguiendo a la enfermedad (Figura 5-55).
Figura 5-55. Comienzo del tallado del Contorno Cavitario Mínimo en la fosa oclusal más cercana a la cara proximal afectada por la enfermedad previa protección de la superficie mesial del primer molar con una banda de acero inoxidable enrulada en sus extremos. Se observa la tunelización vertical lograda con la eliminación parcial del reborde marginal y de la relación de contacto. La permanencia de los registros de los contactos de oclusión se logra con la aplicación de una capa de Dentín Protector — Vivadent—.
Tallado del contorno cavitario mínimo El tallado del contorno cavitario mínimo consiste para este tipo de cavidades, en posicionar el cavo periférico de la caja proximal (principal) en tejido sano —siguiendo la enfermedad— incluyendo por esta razón la relación de contacto. El tallado se inicia en la fosa secundaria de la cara oclusal más cercana a la superficie proximal afectada, utilizando una p i e d r 2 cilindrica diamantada (ISO 008) accionada a alta o ultra-alta velocidad con intensa refrigeración acuosa. Desde esta posición se profundiza longitudinalmente en sentido ocluso-gingival hasta abordar el tejido cariado, manteniendo parcialmente el reborde mar-
La extensión del contorno cavitario mínimo de la cara oclusal (caja accesoria) está condicionada por la anatomo-morfología de la misma, debiendo el operador respetar las premisas de este tiempo operatorio descritas en Cavidades de Clase I (Figura 5-56). Eliminación del tejido cariado Finalizada la maniobra operatoria anterior que permite la eliminación de la enfermedad en tejido adamantino, es indispensable verificar la presencia o no. de la misma en el tejido dentinario. Para ello se debe recurrir a la aplicación de métodos colorimétricos que coloreando selectivamente al co-
131
Figura 5-56.
Contorno
Cavilaría
Mínimo
concluido.
lágeno afectado irreversiblemente por la enfermedad, determina el área que debe eliminarse, empleando la técnica descripta en cavidades de Clase I (Figura 5-57).
Figura 5-57. Arca de caries recurrente calorimétricamente que revela la presencia no afectado por microorganismos viables.
y distales con un modo estadístico de 106,5 grados sexagesimales. Esta inclinación obtusa determina que la pared gingival se talle convergente hacia oclusal, sin bisel adamantino. Esto se consigue utilizando una piedra diamantada cilindrica (ISO 008) accionada a ultra-alta o alta velocidad, posicionándola con una convergencia hacia el plano medio vestíbulo-lingual. Con esta inclinación se logra que la base del instrumento rotatorio otorgue la planimetría correspondiente a la pared gingival a la vez que se obtiene la convergencia hacia oclusal de la pared axial (Figura 5-58). Las paredes vestibular y lingual deben tallarse divergentes en sentido axio-proximal porque dadas las características del avance de la enfermedad, se logra con esta dirección ahorrar tejido sano. Desde el punto de vista estructural, esta divergencia puede tener distintos valores ya que en un corte transversal a distintos niveles de la cara proximal, los prismas se presentan con sus características formas de ojo de cerradura antigua, herradura, etc. Sin embargo, por las peculiaridades del material de obturación, la terminación de las paredes vestibular y lingual con la superficie externa de la cara proximal en 90 grados asegura también la resistencia de la amalgama. El tallado de estas paredes se realiza con igual piedra y velocidad de trabajo que la empleada para preparar las paredes gingival y axial.
demarcada de coláge-
O b t e n c i ó n de la p l a n i m e t r í a cavitaria a)
Dirección de las varillas adamantinas
La concordancia de las paredes cavitarias de la caja principal con la dirección de los prismas adamantinos se efectúa teniendo en cuenta que los bastones del esmalte forman ángulos obtusos hacia oclusal cuando terminan en la superficie del tejido correspondiente al tercio gingival de las caras mesiales
132
Figura 5-58. Dibujo esquemático que muestra en un corte longitudinal mesio-dislal la dirección de las paredes cavitarias concordantes con la dirección de las varillas adamantinas.
La caja oclusal seguirá los mismos delineamientos que los detallados en Cavidades de Clase I. b)
Resistencia de las paredes cavitarias
En las cavidades de Clase II de extensión mínima con reborde marginal intacto, la amplitud oclusal de la caja principal y la extensión vestíbulo-lingual del istmo de unión de la caja proximal con la caja accesoria u oclusal debe ser mínima (1/4 de la distancia intercuspídea). Esto se logra con la convergencia gingivo-lingual de las paredes. Estas premisas deben respetarse ya que en el área del reborde marginal en donde las fuerzas masticatorias son importantes, la conservación de la estructura dentaria es fundamental. La inclinación de la pared axial convergente hacia oclusal provee de mayor espesor al material de restauración a la altura de las fosas y surcos secundarios que conforman el reborde marginal evitando así la fractura de la amalgama en esa superficie crítica. A esto contribuye también su unión con la pared pulpar en ángulo obtuso redondeado, que evita, además, la concentración de fuerzas a ese nivel (Figuras 5-59a. b. c). c)
Retención de la amalgama
La inmovilidad del material de obturación en la caja principal en sentido gingivooclusal está asegurada por la inclinación convergente hacia oclusal de las paredes vestibular y lingual. En cambio, en sentido axio-proximal, la dirección divergente de estas paredes no proporciona retención, siendo necesario el tallado de una concavidad (curva reversa o invertida de Hollemback) (39) en toda la extensión gingivo-oclusal del tercio axial de la pared correspondiente a las cúspides no fundamentales (lingual de los inferiores y vestibular de los superiores). Esta retención en forma de «S» itálica es suficiente para inmovilizar el material de obturación en sentido axio-proximal en cavidades de Clase II de contorno mínimo, ya que la caja "oclusal o accesoria no evita el desplazamiento o fractura en ese sentido de
un material cristalino como es la amalgama. El tallado de esta retención se logra empleando la misma piedra cilindrica de diamante utilizada para los tiempos operatorios anteriores (Figura 5-59 y 5-60).
d)
Terminado del borde cavo-superficial
La concordancia lograda por la dirección de las paredes cavitarias con las varillas adamantinas asegura un margen adecuado para una restauración con amalgama, evitando la formación de biseles que están contraindicados en todo el contorno periférico de estas cavidades (Figura 5-61).
Limpieza, aplicación intracavitaria de fluoruros y protección del complejo dentino-pulpar Concluidos los tiempos operatorios mecánicos el operador debe retirar la banda de acero inoxidable que utilizó para proteger el diente vecino, procediendo de inmediato a efectuar la limpieza de la preparación cavitaria mediante la proyeción de agua a presión durante cinco segundos o utilizando para el lavado peróxido de hidrógeno al 0.3 por 100 con lo que se elimina la capa superficial de residuos sueltos producidos por el tallado cavitario, no así el smear layer. Inmediatamente la preparación debe ser secada con la proyección suave de aire a presión, evitando el resecado, o con torundas de algodón esterilizadas. La capa residual dentinaria profunda (smear layer) debe ser remineralizada mediante la aplicación de fluoruros (APF) en gel tixotrópico durante un lapso de veinte segundos, con la finalidad de bloquear la exudación del fluido dentinario y actuar sobre los microorganismos viables que pudieran estar incorporados en la capa de barro dentinario por su acción bactericida y bacteriostática. La protección del complejo dentinopulpar para estas preparaciones cavitarias requiere de la aplicación de materiales que sellen los túbulos dentinarios, que provean
133
A
B
C
Figura 5 - 5 9 . Ilustración gráfica de una preparación cavitaria de Clase II por tunelización vertical. Se observa en: a) la convergencia hacia oclusal de las paredes vestibular y lingual de la caja principal que otorga autorretención en sentido gingivo-oclusal y los ángulos redondeados que facilitan la adaptación del material: b) la proyección divergente hacia proximal de las paredes vestibular y lingual de la caja proximal. La retención del material en sentido axio-proximal se logra con el tallado de la curva reversa de Hollemback en la pared que corresponde a la cúspide no fundamental y c) proyección de la caja principal y accesoria de la cavidad terminada.
Figura 5 - 6 1 . La preparacclón cavilaría luego de terminada la planimetría. Por la amplitud de la caja proximal se tallaron dos curvas reversas de Hollemback con la finalidad de lograr retención axioproximal. La caja oclusal en cambio presenta mínima extensión en amplitud y profundidad como consecuencia del escaso avance de la enfermedad.
aislamiento térmico adecuado, que mejoren la adaptación a las paredes cavitarias e impidan la filtración marginal. Para lograr los dos primeros objetivos el operador puede utilizar los hidróxidos de calcio fraguables ácido resistentes, los fotopolimerizables, los ionosites o bien los cementos de óxido de cinc-eugenol reforzados. Estos materiales deben cubrir la pared pulpar, axial y tapizar los dos tercios internos del complejo dentinario de la pared gingival proporcionando aislación térmica adecuada en esta área tan ricamente inervada. Para aumentar la adaptación amalgama/ pared cavitaria y disminuir la filtración marginal se debe cubrir toda la cavidad hasta el cavo periférico con una capa de protector dentinario o de barniz de copal. Obturación
Figura 5 - 6 0 . Esquema que muestra en: a) la extensión de las cajas proximal res clásicos y en b) la extensión de una cavidad de Clase II actual con mínima
134
y oclusal en una cavidad de eliminación de tejido sano.
auto-
La presencia de la caja proximal en estas cavidades compuestas hace necesario la colocación de una matriz metálica que oficie de dique de contención de la amalgama impidiendo su desmoronamiento y el desbordamiento gingival, aumentando su resistencia y adaptación a las paredes cavitarias, permitiendo el modelado y el restablecimiento de la anatomomorfología de la cara
proximal y del reborde marginal correspondiente. , Se pueden utilizar con este propósito las matrices de acero inoxidable Automatrix o las bandas de acero inoxidable planas o premoldeadas de 0,03 ó 0,05 milímetros de espesor sostenidas por el portamatriz universal de Tofflemire. Seleccionada la matriz de acuerdo con la altura gingivo-oclusal de la preparación cavitaria y a la amplitud de la liberación interproximal lograda por el instrumental rotatorio o por el preacuñamiento efectuado, se procede a la inserción de prueba, si la banda reúne los requisitos exigidos se efectúa el modelado de su superficie interna para lograr la convexidad externa de la misma empleando, para ello, un instrumento bruñidor en forma de huevo sobre una superficie n o rígida. Posicionada la banda se debe prestar especial atención a que el límite cervical de la misma sobrepase ligeramente la pared gingival de la cavidad, pero sin lesionar la adherencia epitelial, para permitir un correcto acuñamiento evitando así los excedentes gingivales del material o que se genere una tronera plana o concava que incidan en la retención alimenticia. Terminada esta maniobra la matriz debe ajustarse al contorno del elemento dentario, colocando la o las cuñas para adaptarlas y separar ligeramente los dientes, compensando el espesor de la banda. Con una espátula de Hollemback se debe bruñir la matriz sobre el cavo periférico de las paredes vestibular y lingual y luego con un bruñidor pequeño desde adentro hacia afuera se posicion;i la relación de contacto. La estabilización se logra colocando una o dos gotas de resina de enlace fotopolimerizable en el espacio interproximal cuando se emplea el portamatriz de Tofflemire o en el ansa de retención, en el resorte y en el espacio interproximal cuando se utiliza la Automatrix efectuando la polimerización por proyección de luz visible durante diez segundos. La condensación de la amalgama debe iniciarse en la pared gingival de la caja próxima! y en forma incremental continuar con la aplicación de pequeñas porciones del ma-
135
Figura 5-62. Tallado y bruñido de la obturación vio al retiro de la matriz Auto Matrix —L. D. Co.—.
preCaulk
terial hasta sobreobturar los límites cavitarios efectuando en forma inmediata el tallado de la anatomorfología del reborde marginal y de la superficie oclusal (Figura 5-62). Cuando se utiliza el portamatriz de Tofflemire se afloja el tornillo, se elimina la resina de diacrilato del espacio interproximal con la suave presión de un explorador, se saca la cuña y se retira la matriz deslizándola suavemente hacia oclusal. Para el retiro del Automatrix se corta el ansa de autotrabado con el alicate de extremos protegidos que provee el avío, se descarta el agente de enlace, se suprime la cuña y la matriz ya seccionada es eliminada con suaves desplazamientos hacia oclusal. La adaptación de la amalgama a las paredes vestibular y lingual se efectúa repasando esta zona, desde el material hacia el tejido dentario con una espátula de Hollemback con lo que se logra el alisado y bruñido del área proximal. Si la adaptación de la matriz fue correcta estas maniobras son mínimas procediéndose de inmediato al bruñido de la superficie oclusal y del reborde marginal. Retirado el dique de goma, se debe efectuar un preciso y estricto control de la oclusión ya que el itsmo üe unión üe amoas cajas y el recordé marginal son asiento de contactos interoclusales cúspide-fosa, cúspide-reborde marginal con una participación activa en el ciclaje mecánico que pueden llevar a la fractura de
136
la amalgama cuando existen contactos prematuros en estas áreas. El pulido de la amalgama se debe efectuar después de las veinticuatro horas de realizada la obturación empleando fresas de 12 filos de tamaño y formas adecuadas y puntas de goma siliconadas con alúmina a baja velocidad, para la superficie oclusal, mientras que las áreas proximales deben ser pulidas con bandas plásticas de óxido de aluminio de granulometría decreciente. La relación de contacto y los excesos gingivales deben controlarse pasando por el espacio interproximal un hilo de seda no encerado. Todas estas maniobras se minimizan cuando se ha practicado un tallado y un bruñido correcto proximal y oclusal (Figura 5-63).
Figura 5 - 6 3 . La restauración terminada luego del control de oclusión y pulido con respeto de la anatomorfología oclusal.
1 .b)
Cavidades próximo-oclusales por tunelización vertical cuando el reborde marginal está socavado o fracturado
El avance de la enfermedad en tejido dentinario determina la pérdida de soporte de las varillas adamantinas en profundidad y su descombro en superficie, oriainándose una cavitación superficial —ulcus dentis— y el socavamiento o fractura por la acción del ciclaje mecánico del reborde marginal. El fundamento, la instrumentación y la aparatología empleada para la planificación
operatoria, son los mismos que los utilizados para realizar las cavidades por tunelización vertical con reborde marginal intacto, diferenciándose únicamente en que la pérdi-"da del tejido permite luego de la eliminación del remanente del reborde marginal, la visualización y el abordaje directo al tejido cariado. Las diferencias estriban en que al obtener la planimetría cavitaria, la resistencia de las paredes, la retención de la amalgama y el terminado del margen cavo-superficie son modificados. En efecto, en estas preparaciones cavitarias la amplitud oclusal de la caja principal y la extensión vestíbulo-lingual del istmo de unión próximo-oclusal generalmente llega a 1/3 de la distancia intercuspídea o lo puede sobrepasar ligeramente. El operador debe tratar de lograr que dicha extensión sea la mínima que le permita el remanente de tejido adamantino sano, ya que en esta zona la conservación de estructura es fundamental. En estas preparaciones cavitarias es frecuente que por el grado de avance de la enfermedad queden áreas sin soporte dentinario localizados como socavados en las paredes vestibular y lingual de la caja proximal. En estas situaciones es necesario el reemplazo de la estructura dentinaria perdida por un sucedáneo de dentina o dentina artificial con resinas compuestas o cementos de ionómeros vitreos, que le confiere a estas paredes la resistencia adecuada para soportar el ciclaje mecánico e impide la translucidez de la amalgama a través del esmalte socavado, proporcionando una estética apropiada. La amplitud de la caja principal en sentido axio-proximal obliga al tallado de dos concavidades en forma de rielera en toda la extensión gingivo-oclusal del tercio axial de las paredes vestibular y lingual —doble curva reversa de Hollemback— para segurar la inmovilidad del material de obturación en sentido axio-nroximal va que una sola retención en forma de «S» itálica no es suficiente. La retención del material en sentido gingivo-oclusal se logra por la convergencia hacia oclusal de las paredes vestibular y lingual. La caja oclusal no participa, a pesar de
que en estas cavidades puede ser amplia, de la fijeza axio-proximal de la.amalgama. La coincidencia lograda entre paredes cavitarias y prismas adamantinos aseguran un margen cavo-superficial adecuado, sin embargo, con la finalidad de sostener y proteger el esmalte remanente es conveniente la aplicación de una resina de enlace sobre este tejido antes de la inserción de la amalgama, como se indicó en cavidades de Clase I con cavitación adamantina La limpieza, aplicación intracavitaria de fluoruros y la protección del complejo dentino-pulpar no difiere de las descriptas para cavidades de Clase I- con cavitación adamantina, empleando para la protección del complejo dentino-pulpar la metodología que corresponde a cavidades profundas (ver cavidades de Clase I con cavitación adamantina y Capítulo 6). La obturación de estas cavidades se realiza siguiendo la técnica y la secuencia en las maniobras operatorias detalladas en cavidades de Clase I, por tunelización vertical cuando el reborde marginal está intacto.
2.
Cavidades próximo-vestibulares o linguales por tunelización horizontal
La importancia funcional de la relación de contacto y del reborde marginal, como así también lo dificultoso de su reconstrucción cuando son eliminados, llevan a la creación de cavidades de Clase II horizontales sin apertura oclusal, basadas en las cavidades «en ojo de cerradura» preconizadas por Schultz L.C. et al (19) y modificadas posteriormente por Cuello, J. J. y Uribe Echevarría, J. (40), (41), (42). Estas cavidades permiten conservar los reparos anatómicos antes mencionados, cuando la caries se encuentra en la etapa de mancha parda-oscura sin cavitación adamantina y sin compromiso del reborde marginal de la cara oclusal respectiva. Es por este motivo que el registro de los contactos de oclusión no es necesario, pero sí el aislamiento absoluto del campo operatorio.
137
Contorno cavitario mínimo Consiste en posicionar el borde cavo periférico en estructuras dentarias sanas siguiendo el avance de la enfermedad. La iniciación del tallado del contorno cavitario mínimo debe efectuarse desde la cara vestibular o lingual, —según hacia donde esté más extendida la lesión, y teniendo presente razones de índole estético en un material antiestético como es la amalgama,— previa protección del diente vecino con Proxitector o bandas de acero inoxidable enruladas en «s» itálica o sostenidas por el portamatriz de Tofflemire. El instrumental rotatorio y la aparatología son los mismos utilizados para el tallado del contorno cavitario mínimo por tunelización vertical, pero posicionando la piedra diamantada cilindrica en sentido horizontal, coincidiendo con la dirección del avance de la enfermedad. Las paredes de contorno deben extenderse hasta encontrar tejido sano, conformando así una cavidad compuesta de cuatro paredes (Oclusal, gingival, axial y vestibular o lingual) (Figura 5-64 A). Eliminación del tejido cariado Al finalizar el tallado del contrno cavitario mínimo que asegura la eliminación de la lesión en tejido adamantino, se debe verificar la presencia de la enfermedad en dentina. Las soluciones de rojo ácido o rojo de metilo al 1 por 100 y de fucsina básica al 0,3 por 100 en propilenglicol permiten demarcar las áreas afectadas que deben ser eliminadas empleando fresas esféricas lisas número 2, 3 ó 4 a baja velocidad, en campo seco. Obtención de la planimetría cavitaria a)
Dirección de las varillas adamantinas
La inclinación obtusa de los prismas adamantinos hacia oclusal en 106,5 grados sexagesimales se mantiene hasta las inmediaciones de la altura cuspídea, por lo que, las paredes gingival y oclusal de la cavidad ho-
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rizontal deben ser paralelas entre sí. Esto se logra con la piedra cilindrica de diamante ISO 008, trabajando desde donde se talló el Contorno Cavitario Mínimo, dándole al instrumental rotatorio un movimiento axioproximal con convergencia hacia oclusal. La base de la piedra regulariza simultáneamente la pared de fondo, cuya dirección puede ser arbitraria, por la estructura de los prismas adamantinos en los cortes transversales. b)
Resistencia de las paredes cavitarias
La indicación precisa de estas cavidades en caras proximales afectadas por caries adamantinas sin cavitación y cuya pared oclusal n o invade la relación de contacto, ni excede la mitad del tercio medio de la cara proximal, asegura la resistencia de las paredes cavitarias y del reborde marginal correspondiente. c)
B
Figura 5-64. Representación esquemática de una candad de en: a) la extensión y dirección de las paredes observadas desde coincidente con la dirección de las varillas vistas desde la cara serva la retención en forma de rielera tallada en el componente
Clase II por tunelización horizontal. Se observa la cara proximal y en b) la proyección cavilaría libre involucrada. En ambas ilustraciones se obdentinario de la pared gingival.
Retención de la amalgama
La conservación del reborde marginal protege a la restauración de las fuerzas del ciclaje mecánico, comportándose como una cavidad pasiva. Sin embargo, pueden a ese nivel actuar pequeñas fuerzas desplazantes en sentido axio-proximal generadas por la fisioterapia bucal, lo que obliga al tallado en el tercio axial de la pared gingival de una traba retentiva en forma de rielera, extendida únicamente en tejido dentinario. Se emplea, para ello, una fresa esférica lisa número 1/4 (Figura 5-64 B). d)
A
Terminado del margen cavo-superficial
La forma y ubicación de la cavidad obliga al operador a proteger el esmalte del cavo superficial mediante la aplicación de un agente de enlace al tejido adamantino, maniobra que debe ser efectuada luego de la protección dentino-pulpar ya que involucra la aplicación de ácido fosfórico durante quince segundos. Las resinas de enlace utilizadas pueden pertenecer a los diacrilatos o a los dimetacrilatos de uretano (Figura 5-64).
Limpieza, aplicación intracavitaria de fluoruros y protección del complejo dentino-pulpar Estos pasos operatorios son semejantes a los detallados para cavidades de Clase I y II de mediana profundidad. Obturación Para la obturación de estas cavidades se debe utilizar una matriz de acero inoxidable de 0,03 milímetros de espesor sostenida por el portamatriz universal de Tofflemire o las matrices Automatrix —L.D. Calk Co.—. Con la matriz ligeramente ajustada en la ubicación correcta, se marca la posición del acceso vestibular o lingual de la cavidad con una fibra cromática o con un instrumento punzante, con la finalidad de efectuar la perforación de la banda metálica con una fresa esférica cuyo tamaño debe ser igual o ligeramente mayor que la amplitud gingivo-
oclusal de la cavidad. Este orificio que permite la inserción y condensación de la amalgama, debe ser realizado desde la parte interna de la matriz para evitar la formación de rebabas que alterarían la textura superficial de la obturación. Posicionada y ajustada adecuadamente la matriz de modo que el orificio tallado coincida con el eje mayor de la cavidad, se coloca la cuña de madera que adaptada al espacio interproximal permita amoldar con precisión la banda al borde superficial de la pared gingival de la cavidad. En estas cavidades no es necesaria la separación dentaria a partir de estas cuñas ya que la relación de contacto no debe ser restaurada. La inserción de la amalgama de alto contenido de cobre se efectúa en pequeñas porciones que se adaptan con condensadores de extremo liso y de 0,8 milímetro de diámetro. Concluida la obturación de la amalgama se retiran los excesos superficiales, la cuña y la matriz y se procede al alisado y bruñido
139
final con una espátula de Hollemback, efectuándose el pulido veinticuatro horas después con tiras plásticas con óxido de aluminio para la zona proximal y puntas de gomas siliconadas con alúmina giradas a baja velocidad para el área vestibular o lingual.
un correcto aislamiento absoluto del c a m p o operatorio con dique de goma con la finalidad de obtener mayor visualización y delimitación de la enfermedad al eliminar la humedad y proteger los tejidos blandos circundantes. 2.
3.
140
Tallado del contorno cavitario mínimo
Cavidades estrictamente proximales
La visualización y el acceso instrumental directo a la cara mesial o distal afectada por la enfermedad, como consecuencia de la falta del diente vecino, permite al operador la simplificación de las maniobras operatorias. La extensión del contorno cavitario mínimo determina, al seguir a la enfermedad, que estas preparaciones cavitarias adopten, generalmente, una forma ovoidea o elíptica. Para su tallado se puede utilizar el mismo instrumental y aparatología que en los casos precedentes, dirigiendo la piedra diamantada de acuerdo al acceso que permita la cara afectada. La dirección de las varillas establece que la pared oclusal y gingival sean convergentes hacia oclusal y paralelas entre sí. Las paredes vestibular y lingual deben tallarse divergentes hacia proximal por la extensión de la enfermedad en ese sentido y no por estructura adamantina. La resistencia de las paredes cavitarias y del reborde marginal correspondiente está asegurada por la extensión mínima de estas cavidades. La retención de la amalgama se logra en estas cavidades pequeñas por el paralelismo de las paredes oclusal y gingival conjuntamente con la rugosidad dejada por la piedra de diamante. Cuando la amplitud es mayor se hace necesario el tallado de una retención por sacavado en el ángulo axio-vestibular o axio-lingual, a expensas de las paredes de contorno empleando una fresa esférica número 1/4 (Figura 5-65). El lavado, la aplicación de fluoruro intracavitario. la protección del complejo dentino pulpar y la obturación son similares en estas cavidades simples a las ya detalladas en las cavidades oclusales restauradas con amalgama.
Figura 5-65. Ilustración gráfica de ana cavitaria de Clase II para amalgama proximal.
preparación estrictamente
CAVIDADES DE CLASE V Las lesiones de caries localizadas en el tercio gingival de las caras libres de molares y premolares se extienden horizontalmente y paralelas al festón de la encía libre, al seguir el posicionamiento anatomotopográfico de las líneas de imbricación, avanzando por esta razón, mas en sentido mesio-distal que en dirección gingivo-oclusal. La progresión de la enfermedad da lugar a la formación de bandas de color amarillo parduzco que, cuando el avance es rápido, este cambio de coloración pasa inadvertido p e r la temprana exposición del tejido dentinario, como consecuencia que el esmalte presenta es en ésta zona su mínimo espesor y el descombro de las varillas se produce tempranamente. Los programas preventivos basados en la remineralización por la aplicación tópica de soluciones o barnices fluorados sólo son efectivos cuando la lesión se encuentra en la etapa de mancha blanca o parda y existen evidencias clínicas de una homeostasis adamantina satisfactoria. 1.
Registro de los contactos de oclusión y aislamiento del campo operatorio
Para el tallado de estas preparaciones cavitarias el registro de los contactos de oclusión no es necesario, pero si se debe efectuar
El tallado del contorno cavitario mínimo consiste en posicionar el cavo periférico en estructuras dentarias sanas siguiendo el avance de la enfermedad. Con una piedra de diamante cilindrica, norma ISO 008, accionada a alta o ultraalta velocidad con intensa refrigeración acuosa, se comienza el tallado en el área de mayor cavitación o de más intensa coloración, cuando n o existe pérdida superficial de tejido. La piedra debe orientarse en dirección oblicua hacia gingival, determinando un ángulo ligeramente agudo hacia oclusal entre el instrumental rotatorio y la superficie afectada. Esta maniobra posibilita además seguir, a partir de este momento, la dirección de las varillas adamantinas. La extensión en superficie de la caries determina que al finalizar este tiempo operatorio la cavidad adopte una forma alargada en sentido mesio-distal con ángulos redondeados que en la mayoría de los casos n o invaden el tercio medio en sentido gingivo-oclusal de la cara afectada. Para ello, durante las manobras operatorias, se da a la piedra cilindrica movimientos de extensión en sentido mesiodistal. La cavidad así conformada posee cuatro paredes de contorno (mesial, distal, gingival y oclusal) y una pared de fondo (pared axial). 3.
dad, salvo en etapas iniciales, involucre siempre al tejido dentinario. La eliminación de la enfermedad se puede efectuar con fresas esféricas lisas de tamaño adecuado accionadas a baja velocidad, o con escavadores tipo Darby Perry cuando la cavidad es profunda. 4.
Obtención de planimetría cavitaria
a)
Dirección de las varillas adamantinas
La convergencia hacia oclusal en ángulo obtuso de 106,5 grados sexagesimales de las varillas adamantinas, determina que las paredes oclusal y gingivaí sean convergentes hacia oclusal y paralelas entre sí. Esto se logra con la misma piedra cilindrica con la que se obtuvo la extensión del contorno cavitario mínimo. La dirección de las paredes mesial y distal debe ser ligeramente divergentes hacia vestibular o lingual n o en razón de la estructura adamantina sino por el avance de la enfermedad en ese sentido, con lo que se ahorra tejido en profundidad. b)
Retención de la amalgama
En las cavidades pequeñas en sentido gingivo-oclusal, el paralelismo de las paredes gingival y oclusal conjuntamente con las rugosidades dejadas por la piedra de diamante cilindrica, asegura la retención del material de obturación. Cuando la amplitud de la cavidad en sentido gingivo-oclusal es mayor, se hace imperativo el tallado de una retención por socavado en el ángulo axio-oclusal a expensas de la pared oclusal, empleando para ello una fresa esférica lisa número 1/4.
Eliminación del tejido cariado c)
Fijados los límites del contorno cavitario mínimo se debe verificar la presencia de la enfermedad en dentina utilizando soluciones colorantes que tiñan selectivamente al colágeno afectado (rojo ácido, rojo de metilo, fucsina básica o sus combinaciones), dado que el poco espesor del tejido adamantino y la presencia frecuente de microfisuras en el tercio gingival hacen que la enferme-
Terminado del margen cavo-superficial
La concordancia lograda por la dirección de las paredes cavitarias con las varillas adamantinas, asegura un margen correcto para una restauración con amalgama. A pesar de ello es aconsejable la protección del esmalte a este nivel, mediante una resina de enlace, principalmente en las paredes mesial y distal, hacia donde por la extensión de la enfer-
141
medad puede existir esmalte desmineralizado (Figura 5-66). 5.
BIBLIOGRAFÍA
Limpieza, aplicación de fluoruro intracavitario y protección del complejo dentino-pulpar
1.
2.
Estas maniobras son similares a las aplicadas en todas las preparaciones cavitarias anteriores. • 6.
3.
Obturación
La inserción de la amalgama no ofrece aquí dificultades debido al acceso directo a la cavidad, llevando el material en pequeños incrementos y condensándolo hasta obturar con excesos la preparación. La eliminación de los excedentes se efectúa con una espátula de Hollemback, apoyando su flanco lateral en el tejido adamantino de contorno para devolver la convexidad y delimitar la restauración, bru-
4. Figura 5-66. Imagen ción cavitaria de Clase
esquemática l'.
de una
prepara-
5.
6. 7.
ñiendo posteriormente para obtener una textura superficial lisa. El pulido se efectúa después de las veinticuatro horas con puntas de goma siliconada con alúmina a baja velocidad.
8.
9.
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Protectores dentino-pulpares J O R G E URIBE ECHEVARRÍA ELBA GLADIS P R I O T T O N O R M A N U Ñ E Z DE URIBE ECHEVARRÍA
> 1.
HISTOFISIOLOGIA DE LOS TEJIDOS QUE REQUIEREN PROTECCIÓN
La preservación de la vitalidad pulpar y el reintegro de una pulpa lesionada a su función normal, son premisas biológicas que deben regir todas las maniobras Operatorias. En efecto, hoy se considera que una vez que se ha atravesado la unión amelodentinaria, se está en pulpa, ya que anatómica, fisiológica y embriológicamente son el mismo tejido, razón por la cual se le llama complejo destino-pulpar. Esta demoninación está justificada ya que: embriológicamente ambos tejidos son de origen mesenquimáticos; anatómicamente, el odontoblasto se prolonga en el interior de los túbulos dentinarios a través de su proceso odontoblástico y, fisiológicamente, la pulpa elabora y calcifica durante toda la vida dentina, al mismo tiempo que es la responsable de la sensibilidad dentinaria y de los cambios metabólicos que en ella se operan (1) (Figura La pulpa dentaria, es así, un tejido conjuntivo altamente diferenciado y organizado, ricamente inervado y vascularizado responsable de la vitalidad del diente. Es notable que un tejido pueda ser capaz de cumplir funciones tan importantes como son: nutritivas, arquitectónicas o de sostén, sensioriales y protectoras (2). La dentina, al igual que otros tejidos co-
nectivos, está constituida primariamente por sustancia extracelular conformando una matriz colagenosa muy mineralizada con túbulos en su interior que forma el cuerpo del diente, es el órgano de sostén del esmalte y da recubrimiento a la pulpa dentaria (2), (3), (4). Los procesos odontoblásticos que están dentro de la dentina sirven para transmitir estímulos de este tejido hacia la pulpa, y los odontoblastos reaccionan a estos impulsos produciendo dentina terciaria o esclerótica intratubular. Esta conducción se hace por medio de una corriente hidrostática que
PROCESO ODQNTQBLASTICQ
X 5.688
Figura 6 - 1 . Zona del complejo dentino pulpar en relación con una preparación cavitaria oclusal de un premolar superior cxtraido por razones orlodóncicas. Se observa la presencia de un proceso odonlobláslico ocupando parcialmente la luz del túbulo dentinario, con fibrillas colágenas en las proximidades del fondo cavitario. Micrografia obtenida con MEB por fractura en nitrógeno líquido y punto crítico, para evitar la alteración del tejido. X5C00.
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L
Si el tejido pulpar está sometido a severos y prolongados ataques, y aun si se trata de una dentina joven, generalmente se produce una degeneración del contenido intratubular, con aumento de la permeabilidad de los túbulos, atrofia de la capa odontoblástica y ausencia de formación de dentina reparativa. El incesante embate se extiende entonces más allá de la zona subodontoblástica dentro del cuerpo de la pulpa causando una inflamación crónica, con ingurgitación de los vasos pulpares, seguido por cambios atrofíeos o necrosis de la pulpa (2), (6). Es evidente, por tanto, que la necesidad de un tratamiento adecuado de los túbulos recién cortados es imperativo, ya que cualquier material que se use como obturador tendrá sus efectos sobre el tejido pulpar, porque las extremidades de los odontoblastos que se han seccionado quedan en contacto con él o con el fluido dentinario que permanentemente escapa a través de ellos. Y es sabido que a pesar de que los materiales restauradores deben cumplir con requisitos físicos, químicos y biológicos, también es cierto que no se cuenta aún con el material que satisfaga la totalidad de los mismos para ser considerado ideal. Por todo esto es que, en la actualidad, las restauraciones dentarias tienen por finalidad no sólo reproducir la forma, devolver la función y la estética, sino proteger adecuadamente el órgano pulpar en dientes con pérdida de sustancia resguardándolo de los numerosos y diversos ataques futuros: ciclaje térmico y mecánico, citotoxicidad de los materiales, acciones galvánicas y microfiltraciones (8), (9), (10). «La compatibilidad biológica de los mateSi un agente lesionante tal como una dro- riales restauradores con los tejidos dentaga cáustica o un cemento ácido actúa sólo rios, debe prevalecer sobre cualquier otra durante un corto tiempo, por lo común, la característica» (8). dentina y la pulpa se recobran y sanan. Generalmente la porción del contenido intratubular calcifica, formando una capa imper- 2. F A C T O R E S Q U E C O N D I C I O N A N meable de dentina esclerosada que protege a LA ELECCIÓN D E U N la pulpa de ulteriores ataques. Los residuos PROTECTOR DENTINO-PULPAR odontoblásticos son reactivados o reemplaRealizada la preparación cavitaria el prozados por nuevos odontoblastos de las células mesenquimáticas de reserva de la pulpa fesional debe determinar el o los materiales y se forma una nueva capa, más bien irregu- a emplear como protector o protectores dentino-pulpares. lar de dentina reparativa.
pasa a través del proceso odontoblástico y llega hasta el odontoblasto mismo (5), (6). Cada vez que una noxa como puede ser el calor, la presión, los ácidos, las toxinas, los alérgenos o elementos microbianos de distinta índole, actúa sobre los conductillos dentinarios, por el mecanismo de hipo o hiperosmolaridad de esa corriente hidrostática, se produce aspiración o vacuolización de los odontoblastos (6), (7). Al cortar la dentina, profundamente se cortan miles de prolongaciones odontoblásticas (de 40.000 a 70.000 por mm ). El contenido intratubular de este tejido siempre es afectado cuando es lesionado, y sus contenidos protoplasmáticos son expuestos al exterior. U n a agresión leve, solamente produce un aumento de la permeabilidad de los túbulos cortados, con o sin ruptura de la membrana pulpo-dentinal entre la predentina y la capa odontoblástica. Si la lesión es más severa, la porción nuclear de los odontoblastos presenta cambios tales como vacuolización y atrofia de la capa odontoblástica y la migración de los núcleos dentro de los túbulos dentinarios es común. Si el daño ha sido leve y de corta duración, estas reacciones sólo se confinan a la zona de los túbulos afectados por el corte. Sin embargo, si la lesión es más severa o prolongada (o ambas cosas), los efectos se extienden dentro de la zona subodontoblástica, o más allá de esos límites. Si la agresión es muy severa y más prolongada, la zona de la pulpa por debajo de la cavidad presenta infiltraciones celulares, cambios en la sustancia fundamental, trombosis y hemorragias (6).
Esta elección está condicionada a: 1. 2. 3. 4.
2
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guiente disminución de su capacidad reparadora. En un diente permanente joven que no ha estado de salud pulpar; completado su apexificación, los túbulos dentinarios son amplios y de gran permeabiedad del diente-edad del paciente; lidad lo que permite fácilmente su infiltración con microorganismos o sus toxinas, profundidad cavitaria; por lo que todas las maniobras operatorias deben tender a la conservación de la salud compatibilidad biológica entre mate- pulpar, con la finalidad de que la misma riales de protección y el complejo den- complete el crecimiento y el cierre radicul a r ^ ) , (13). tino-pulpar;
5. compatibilidad físico química entre los materiales de restauración y protección;
2.1.
Estado de Salud Pulpar
El diagnóstico clínico y radiográfico del estado de salud pulpar es imperativo. El profesional debe aplicar para ello todos los recursos a su alcance (análisis del dolor, tests de excitabilidad a los cambios térmicos o eléctricos, percusión, etc.) para arribar a un diagnóstico certero. No pocas veces complicaciones del órgano pulpar son atribuidas a efectos deletéreos de los materiales de obturación, cuando en verdad el tejido pulpar ya presentaba cuadros patológicos irreversibles de pulpitis, necrosis o gangrenas antes de la restauración que determinan al fracaso de las mismas. En cambio, ante estados reversibles como las hiperemias pulpares, se debe seleccionar el protector que devuelva al órgano pulpar su salud alterada o disminuida (11). 2 2
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En la selección del protector dentinopulpar, es importante considerar las modificaciones fisiológicas que se producen por la edad en estos tejidos, como así también los cambios originados por la acción de las distintas noxas que actúan sobre el tejido pulpar, independientemente de la edad cronológica del individuo y que traen aparejado el envejicimiento prematuro con la consi-
En el individuo de la segunda y tercera edad, los túbulos dentinarios disminuyen su diámetro y se hacen menos permeables por el depósito intratubular de sales calcicas (dentina esclerótica, opaca o translúcida) al mismo tiempo que la cámara pulpar reduce su tamaño por la aposición de dentina terciaria o reparativa (3), (5), (6), (14), (15), (16). Estos cambios son muy importantes en la selección y aplicación de los materiales restauradores y de los protectores dentino-pulpares. En efecto, preparaciones cavitarias consideradas clínicamente de profundidad semejantes, en realidad no lo son pues la capa de dentina remanente existente entre el piso cavitario y la cámara pulpar presentan espesores diferentes. Así en pacientes de edad avanzada, la cavidad donde se aloja el tejido pulpar coronario, se encuentra disminuida de volumen, como consecuencia de la aposición de dentina secundaria o terciaria, formada por la acción de diferentes estímulos durante la vida clínica del diente. Esta cámara pulpar en pacientes jóvenes, en cambio, es mucho más amplia y es motivo para que preparaciones cavitarias clínicamente consideradas superficiales, puedan presentar una pared pulpar o axial próxima al tejido pulpar (6), (13). Es importante recalcar que la injuria traumática producida durante la preparación cavitaria se debe al corte de los odontoblastos o a modificaciones de la corriente hidrostática o fluido trasdentinario (herida dentinal) siendo imposible realizar tallados cavitarios en pacientes jóvenes sin interferir con estos mecanismos. En cambio, en individuos de la segunda o tercera edad, donde
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las prolongaciones odontoblásticas se extiende en la predentina y en la porción interior de la dentina intratubular, una cavidad superficial no afectará tanto a estos elementos (4), (6), (17), (18), (19), (20) (Figura 6-2).
y sustancias permeables nocivas en una pequeña área pulpar (25). Garberoglio, R., y Brannstrom, M. (23) determinaron que el área ocupada por túbulos es del 1 por 100 a nivel de la unión amelodentinal y del 45 por 100 próximo a la cámara pulpar, por lo que cuanto más profundamente se talla una cavidad y más próximo se encuentra el cuerpo de los odontoblastos, más severo es el traumatismo o el daño que éstos pueden sufrir. U n a preparación cavitaria superficial que corta los túbulos cerca de la unión amelodentinal, produciría una leve irritación que actuaría como un estímulo celular, dando por resultado la producción de dentina esclerótica intratubular (Figura 6-3).
A. Preparaciones cavitarias superficiales: cuando involucra al tejido adamantino o sobrepasa ligeramente la unión amelodentinaria.
Figura 6 - 2 . Túbulos denlinarios expuestos durante una preparación cavitaria de clase I en un diente permanente joven, en donde se observa el espesor de la capa dentinaria remanente y la cantidad de conductillos seccionados. Microfotograjia por réplica. X360.
La edad por sí misma no provee protección efectiva para el tejido pulpar subyacente a una preparación cavitaria, excepto en aquellos casos de dientes de pacientes de edad muy avanzada en donde las porciones oclusales de las cámaras pulpares están ocupadas por dentina secundaria o reparativa (21). 2.3.
Profundidad de la Preparación Cavitaria
La profundidad y extensión de una cavidad está determinada por la mayor o menor cantidad de estructura dentinaria removida durante la preparación. Al cortar la dentina, inevitablemente se cortan miles de túbulos por m n r (22), (23) con un diámetro que varia desde 1 micrometro a nivel de la unión amelodentinaria, a 3 micrometros en la predentina y cuyo contenido líquido fue analizado por Coífey C.T. et al en 1970(24). La convergencia de los conductillos desde la superficie a la cámara pulpar concentra las exo o endotoxinas bacterianas
150
de la cavidad y la pulpa, menor será la respuesta inflamatoria a cualquier procedimiento operatorio (18). Hoy se acepta que la profundidad correcta de una cavidad en dentina, debe ser aquella que permita la eliminación del tejido cariado, con una mínima pérdida dentina!, sin injuriar a la pulpa ni debilitar la restauración. De acuerdo al espesor de la capa dentinaria que separa a la pulpa de la cavidad, así como el estado en que se encuentra esa dentina, dependerá la elección de los materiales de protección dentino-pulpar. Con la finalidad de seleccionar el o los protectores dentino-pulpares, la profundidad cavitaria puede clasificarse arbitrariamente en:
B. Preparaciones cavitarias medias o medianas: cuando la pared pulpar o axial se encuentra equidistante entre la unión amelodentinal y la cámara pulpar. Figura 6 - 3 . Uniones intertubulares del tejido dentinario en las proximidades de la cámara pulpar. Microfotograjia por réplica, con folio de acetil butírico. X1260.
Al aumentar la profundidad de la cavidad se acentuaría la irritación con el consiguiente incremento del ritmo de producción de dentina terciaria o el colapso de los mecanismos de defensa pulpar (26). Es por eso que en las preparaciones cavitarias profundas, los odontoblastos requieren un período de recuperación más prolongado. Sin embargo, una vez que comienza la formación de dentina terciaria o reparativa, su velocidad se acentúa, pero la calidad de su estructura es inferior a la de la dentina formada en cavidades superficiales (2). Es así entonces, que cuanto mayor es el espesor de la dentina existente entre el piso
C. Preparaciones cavitarias profundas: cuando se encuentran próximas a la cámara pulpar, subdividiéndose en C l ) sin exposición pulpar y C2) con exposición pulpar. 2.4.
Compatibilidad Biológica entre Materiales de Protección y Complejo Dentino-Pulpar
U n material protector del complejo dentino-pulpar debe ser bio-compatible, careciendo de citotoxicidad. Sin embargo, algunos materiales utilizados como protectores por sus propiedades físicas no son inocuos para la pulpa dental, generando en ella reacciones inflamatorias, reversibles o irreversibles o hipersensibilidad postoperatoria. La citotoxicidad de los materiales dentales usados como protectores pulpares puede
ser evaluada in vitro o in vivo. Las pruebas se pueden realizar sobre fibroblastos aislados o células HeLa en cultivos de tejido, por implantación subcutánea del material en animales de experimentación o por la preparación de cavidades en dientes sanos de primates o de humanos programados para su extracción con fines ortodóncicos o periodontales, observando las reacciones que se producen a nivel celular, tisular o pulpar. La valoración más importante en definitiva es la que determina el rendimiento clínico de los materiales (10), (27), (28), (29). El potencial citotoxico de un material aumenta cuando éste es soluble en el medio celular siendo capaz de ser miscelable, teniendo en su composición ácidos o generando sus reacciones de endurecimiento, fraguado o polimerización, sustancias tóxicas o deletéreas capaces de penetrar a través de la membrana celular, destruyendo sus organoides o el cuerpo mismo de la célula. El cemento de fosfato de cinc posee un potencial ácido sumamente importante siendo su pH de 3,5 a los 3 minutos de su preparación. Este pH aumenta y se acerca a la neutralidad recién a las cuarenta y ocho horas (30). Swartz, M. et al. (31), estudiando la penetración del ácido de un cemento de fosfato de cinc (marcado radioactivamente) determinan que el ácido puede penetrar profundamente en el tejido dentinario (150 micrometros). Esto puede ocasionar daño pulpar si la dentina no se protege adecuadamente, cuando el espesor dentinario es mínimo, por penetración y desmineralización marcada de la zona peritubular (32) (Figura 6-4). El cemento de policarboxilato de cinc presenta valores de p H semejantes a los del cemento de fosfato de cinc y a través de su naturaleza acida —inmediata a su preparación— podría producir una mínima irritación del tejido pulpar, caracterizada por una ligera desmineralización de la zona peritubular de la dentina (32). Sin embargo, este pH primariamente ácido se neutraliza rápidamente por lo que la leve irritación podría ser compensada (33). El tamaño molecular del ácido poliacrílico o su tendencia a combinarse con el colágeno limitaría su penetra-
151
Figura 6-4. Base de cemento de fosfato de cinc que cubre el ángulo axio-gingival de una cavidad de clase II, en donde se observa la intensa desmineralización denlinaria producida por el ácido fosfórico. Micrografia por réplica. X460.
ción en los túbulos dentinarios (34), (35), por lo que se considera a estos cementos biocompatibles con respuesta pulpar semejante a la que ocasiona el óxido de cinceugenol (36). A pesar de ello, recomendamos no utilizar el cemento de policarboxi lato de cinc sobre la pared pulpar o axial de cavidades profundas con o sin exposición pulpar (Figura 6-5). Los cementos de óxido de cinc-eugenol son productos biológicamente compatibles, analgésicos y antisépticos no irritantes pulpares (1), (10), (33). Su acción se debe fundamentalmente al eugenol, que a pesar de tener un p H ligeramente ácido logra cualidades superiores de sellado cuando se combina con óxido de cinc y otros componentes (1), (10), (26). La mayoría de los autores concuerdan en que existe escasa o nula irritación pulpar consecutiva a la aplicación de eugenolato de cinc sobre la dentina de una cavidad (2), (10), (37). Russo, M., y Komatsu, J. (38) sostienen en cambio, que no es inerte sobre la pulpa dentaria, sólo benéfico en protecciones indirectas y que en microexposiciones pulpares no detectables clínicamente, el cemento de óxido de cinc-eugenol provoca ausencia de dentina reaccional y el tejido pulpar muestra gran infiltrado inflamatorio de tipo crónico. Corroboran esta citotoxicidad los trabajos de Rodrigues, H. et al. (39), y Guzmán, H. et al. (33) quienes -
152
sostienen que este cemento no debe aplicarse como recubrimiento pulpar directo o en cavidades demasiado profundas por su efecto deshidratante dentinal. Por todo lo expuesto, no aconsejamos la aplicación de los cementos de óxido de cinceugenol en cavidades profundas con exposición pulpar clínica o subclínica. El hidróxido de calcio purísimo Proanálisis es muy difundido y utilizado gracias a su comprobada propiedad de estimular la dentinogénesis y proteger a la pulpa contra la acción tóxica de algunos materiales restauradores, por lo que se considera a estos materiales altamente biocompatibles (8).
Figura 6 - 5 . Interfase cemento de policarboxilato de cinc-pared dentinaria pulpar de una cavidad oclusal. Nótense la unión química del cemento al tejido y la desmineralización ligera de la zona peritubular causada por el ácido poliacrílico. Réplica micrografiada a X640.
El polvo de hidróxido de calcio o la pasta obtenida con agua bidestilada, deben sus propiedades de marcada antisepsia a su p H básico (12.4 a 13), que tiende a neutralizar la acidez de los tejidos inflamados y de los ácidos de los cementos (1), (2). N o obstante, ante una agresión motivada por una cantidad elevada de ácido, puede el hidróxido de calcio no ser suficiente para neutralizarlos (40). La inducción a la dentinogénesis por el hidróxido de calcio y la formación de un puente calcificado de dentina reparativa son fenómenos comprobados por la investigación de numerosos autores (6), (16), (30), (41), (42), (43), (44), (45), (46).
Las pastas y los cementos fraguables de hidróxido de calcio son productos cuyos vehículos modifican su p H que pasa a estar comprendido entre 9,2 y 11,5, lo que tiene incidencia en su acción biológica, pero que, a su vez, le confiere propiedades físicas más deseables (17), (38), (47). Las ventajas de estos materiales comparadas con otros protectores están bien fundamentadas: neutralizan los microorganismos que pueden penetrar en la interfase entre pared cavitaria y material restaurador, preservan al complejo dentino-pulpar contra la toxicidad de los materiales restauradores y estimulan la formación de dentina intratubular (2). Estos compuestos de hidróxido de calcio pueden ser de alta solubilidad o hidrosolubles en cuyo caso por la acción de los ácidos o del flujo líquido presente en el microespacio material de restauración-pared dentinaria, se solubilizan llegando a generar un espacio vacío en la cavidad, pero, sin embargo, tiene la capacidad de estimular la formación de dentina esclerótica intratubular (13), (48), (49). Otros hidróxidos de calcio fraguables químicamente o fotopolimerizables tienen la propiedad de ser hidrófugos y ácido resistentes por lo que se transforman en los materiales a elegir cuando se realizan técnicas de acondicionamiento adamantino, pero su capacidad de estimular la formación de dentina esclerótica está muy disminuida. El hidróxido de calcio en polvo o pasta es el material de eleción por su biocompatibilidad cuando existe la necesidad de proteger en forma directa una macro o micro herida pulpar. Los compuestos fraguables degradables de hidróxido de calcio constituyen la protección pulpar adecuada cuando se necesita estimular la formación de dentina intratubular, mientras que en cambio, los hidróxidos de calcio fraguables ácido-resistentes pueden utilizarse por su capacidad de aislación térmica y de su leve o nula acción sobre el complejo dentino-pulpar en cavidades de profundidad media, ya que en estos casos no es necesario productos altamente dentinogénicos que induzcan a la formación de denti-
na reacciona! con un envejecimiento prematuro del tejido pulpar (1), (48), (50). Los cementos de ionómeros vitreos presentan una biocompatibilidad semejante a los cementos de policarboxilato de cinc, sin embargo, son ligeramente más tóxicos que el cemento de óxido de cinc-eugenol (51), (52). La baja citotoxicidad está asociada aí alto peso molecular del ácido poliacrílico que presenta un mínimo poder de penetración en el tejido dentinario (13), (52), (53). Knibbs, P. (53) determina que los cementos de ionómeros vitreos originan una respuesta pulpar débil similar a la de los cementos de óxido de cinc-eugenol e inferior al cemento de fosfato de cinc. Los barnices constituidos por resina de copal disuelta en distintos solventes orgánicos se utilizan como barrera física ante agentes químicos provenientes de los materiales restauradores o de microfiltraciones. Sin embargo, no está suficientemente aclarada la acción sobre el complejo dentinopulpar de los solventes volátiles que los constituyen (54). Además, la indicación de estos barnices como protector pulpar único en cavidades a obturar con amalgama, es en aquellas preparaciones superficiales o bien sobre la base correspondiente de hidróxido de calcio u óxido de cinc-eugenol en cavidades medianas y profundas, por lo que el efecto de su acción biológica, si lo hubiera, es despreciable. La biocompatibilidad del Dentin Adhesit o Dentin Protector —Vivadent— ha sido evaluada sobre cultivos de células HeLa y de fibroblastos aislados, por reacciones pulpares en monos y clínicamente en humanos, presentándose el material excento de citotoxicidad (55), (56), (57), (58), (59), (60). El Scotchbond — 3 M , Co.— probado sobre fibroblastos aislados y sobre pulpas de monos no revela citotoxicidad (61). Los hidróxidos de calcio fraguables (Dycal VLC — L . D . Caulk Co.— y los ionosites (Ionocal y Cavalite), Ionocal - P . D . Pierre Roland y Cavalite —Sybrond/Kerr— materiales de reciente aparición, serían biocompatibles, según sus fabricantes. La biocompatibilidad es la propiedad más valorada en los materiales destinados al ais-
153
lamiento y protección dentino pulpar, de allí que cuando los mismos presentan propiedades físicas y químicas semejantes, es de elección aquel que posea mejores cualidades biológicas. Esto explica la preferencia de usar hidróxidos de calcio fraguables o cementos de óxido de cinc-eugenol en reemplazo del cemento de fosfato de cinc como aislante térmico en cavidades a restaurar con amalgama.
2.5.
Compatibilidad Físico Química entre los Materiales de Protección y Restauración
Para lograr resultados clínicos satisfactorios, es esencial la cuidadosa elección del material apropiado para el tipo de procedimiento que se va a realizar, como así también el manejo adecuado de los mismos. La elección del material por el profesional dependerá de sus conocimientos sobre las limitaciones físicas y químicas del mismo y de sus efectos sobre los tejidos vitales (62). A pesar de la búsqueda incesante del protector pulpar arquetípico, no existe un material que pueda satisfacer la totalidad de los requisitos exigidos. De allí la necesidad de interponer entre el piso cavitario y el materia! de obturación una o más capas de protectores biopulpares tendientes, a contrarrestar los efectos negativos de esos materiales, y según ellos, será el protector que seleccionaremos teniendo en cuenta la compatibilidad físico-química entre el material de protección y de restauración. Así, por ejemplo, en cavidades a restaurar con amalgama, se requiere un protector que tenga la suficiente resistencia mecánica para soportar las fuerzas de condensación - del material de obturación, mientras que en cavidades a obturar con resinas compuestas, se debe seleccionar un material que proteja al tejido pulpar de los efectos deletéreos del componente restaurador, a la vez que tengan compatibilidad con él mismo, y no altere ni interfiera los mecanismos de polimerización, el color de la obturación, y que a su vez no sea modificado por la resina compuesta o por las técnicas a emplear para
154
lograr la adhesión de la misma a las estructuras dentarias.
3.
PROTECTORES PULPARES PARA AMALGAMA
La amalgama, material restaurador muy usado universalmente, proporciona excelentes resultados clínicos. Paffenbarger, G. (63) señaló que este material es un triunfo metalúrgico. Puede ser plástica a temperatura del cuerpo h u m a n o y, sin embargo, cristaliza a la misma temperatura, tiene gran resistencia y, es suave para el huésped. Pero Massler, M., y Barber, T. (64) expresan que a pesar de ciertas ventajas que posee la amalgama de plata, tiene defectos inherentes de manera que no llega a ser el material ideal de obturación. En efecto, la amalgama como material de restauración produce alteraciones en los distintos tejidos del elemento dentario donde asienta.
3.1.
Efecto de la Presión de Condensado de la Amalgama sobre el Complejo Dentino-Pulpar
Mjór, I. et al. (45) demuestran que la presión de condensado de la amalgama puede dañar mecánicamente los vasos del tejido pulpar. Concuerdan con estos resultados los trabajos de Seltzer, S. y Bender, I. (2) quienes encuentran edema, hemorragia y desplazamiento de los núcleos de los odontoblastos, siendo mayor la alteración observada, cuanto más profunda es la cavidad. Esta presión podría ocasionar también movimientos de los contenidos tubulares (46). Brannstróm, M., y Nyborg, H. (18) hallan que los núcleos odontoblásticos se desplazaban centrífugamente hacia los túbulos dentinarios cuando la cavidad se exponía a presión de 2 kg/cm durante tres minutos. De fundamental importancia es el espesor de la dentina remanente entre el piso de la cavidad y la cámara pulpar. C u a n d o aquél es pequeño, existe la posibilidad de producir alteraciones en el órgano pulpar, por acción 2
de las fuerzas compresivas ejercidas durante M. (26) demostraron que en dientes obturala condensación de la amalgama (65), de allí dos con amalgamas sin protección bioque es imperativo en estos casos la coloca- pulpar, los efectos deletéreos sobre el tejido ción de una capa de aislante dentino-pulpar, pulpar tienen una relación directa con la para que la presión de condensado no incida profundidad a que penetran los iones de directamente sobre la pared dentinaria. mercurio. Estos actuarán como tóxico protoplasmático de la actividad odontoblástica inhibiendo sus actividades funcionales, pero sin producir cambios atrofíeos, degenerati3.2. Efecto de la Conductibilidad de vos o inflamatorios dentro del tejido pulpar la Amalgama sobre el Complejo propiamente dicho. Dentino-Pulpar Los cambios degenerativos de la pulpa en contacto con amalgamas que obturan cavidades profundas es muy posible que se deban a la influencia del ciclaje térmico, ya que la amalgama presenta una conductibilidad térmica mayor que la estructura dentaria (66). Una restauración de amalgama sometida a un efecto constante de calor o de frío sobre su superficie oclusal, presenta una temperatura en el interior de la cavidad idéntica a la exterior, en un lapso de dos o tres minutos (8). Brannstróm, M., y Nyborgh, H. (18) afirman que cualquier variación en la temperatura causaría en el tejido dentinario movimientos axiales del contenido tubular, lo que estimularía a las fibras nerviosas pulpares, percibiéndose una sensación dolorosa.
3.3.
Efecto de la Migración de los Iones de la Amalgama sobre el Oscurecimiento de los Tejidos Dentino-Pulpares
El oscurecimiento del tejido dentinario adyacente a una obturación de amalgama es explicado generalmente por la difusión lenta de iones metálicos solubles a través de la dentina, bajo la influencia de una acción galvánica intermitente que se origina desde el interior mismo de la obturación. Dicho proceso determina la precipitación en dentina de iones metálicos insolubles (17), (26), (64). Silwekweit, M , et al. (21), y Massler,
Con la finalidad de corroborar la penetración de iones metálicos y de mercurio residual procedente de amalgamas que restauraron elementos dentarios durante un lapso prolongado y cuya extracción fue programada por razones periodontales, se determinó la presencia de los mismos mediante una microsonda electrónica E D A X 9100/60, por microanálisis de dispersión de energía atómica superficial. Las mediciones se realizaron a nivel de la interfase, a los 100 y 400 micrometros de profundidad, a nivel de la zona predentinaria y sobre el tejido pulpar mismo, para lo cual los dientes fueron incluidos en resina Castolite —Buehlert Lda.— y cortados en sentido transversal y longitudinal en forma seriada con un microtomo para tejidos duros luego de lo cual fueron metalizados, micrografiados por MEB y detectados sus componentes con E D A X (microsonda por dispersión de energía). Se pudo precisar así que la interfase amalgama-dentina se encontraba en mayor o menor grado ocupada por productos de corrosión y liberación mercurial. Los elementos presentes fueron estaño, cobre y mercurio. A una profundidad en el tejido dentinario de 1.00 y 400 micrometro, se encontró como elemento contaminante al mercurio, además de fósforo y calcio, que son elementos normales de la dentina. En la predentina, a 1.550 micrometros de la interfase amalgama dentina, se detectaron los mismos componentes. En cámara pulpar, a 20 micrometros de la capa odontoblástica, se pudo comprobar también la presencia de mercurio, además de sodio, potasio y magnesio (Figuras 6-6, 6 - 7 , 6 - 8 , 6 - 9 , 6 - 1 0 , 6-11).
155
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Figura 6-6. Interfase amalgama-pared cavilaría obliterada por productos de corrosión del material restaurador. La ausencia del prolector dentino-pulpar adecuado determina la precipitación de iones insolubles en dentina. X20.
ros de estaño) obliteran el hiatus dando lugar a un autosellado de esta interface aproximadamente después de los seis meses, lo que lleva a decir a Phillips, R. (10) que la amalgama es el material que menos filtra con el tiempo (Figura 6-7). Sin embargo, la filtración marginal que se produce durante las primeras horas de inserción del material en la cavidad bucal y que puede perdurar por días debido en principio, a la fase de contracción metalográfica de la amalgama, puede originar en forma inmediata sensibilidad o hiperestesia postoperatoria causada por la penetración de sustancias nocivas y por el accionar del ciclaje térmico.
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4
ma para soportar la rigidez relativa del material dentro del rango elástico, como así también favorecer la recuperación de la pulpa lesionada y, cuando el espesor de la capa dentinaria existente entre la obturación y la cámara pulpar es delgada, evitar o disminuir el efecto de las fuerzas compresivas ejercidas durante la condensación del material restaurador (6), (10), (67), (68), (69) (70). Con la finalidad de evaluar estos mecanismos, se efectuaron las siguientes determinaciones: A. Transmisión térmica en dientes obturados con amalgama que llevan distintos medios de aislamiento dentino-
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206
fi lee con sonda electrónica la penetración en dentina de 400 micrometros de la
sin interporellenada por MEB X320.
La percolación marginal lleva a diferentes autores a desarrollar materiales y técnicas con el propósito de impedirla.
Filtración M a r g i n a l d e las O b t u r a c i o n e s con A m a l g a m a s
La existencia de una interfase entre pared cavitaria y amalgama —siendo este un material que no se adhiere sino que se yuxtapone a las estructuras dentarias—, crea un espacio variable de acuerdo a la aleación y la técnica utilizada (entre 1 y 6 micrometros) a través del cual filtran elementos microbianos, toxinas, alérgenos y ácidos que pueden generar caries secundarias o irritación dentino-pulplar. Esta filtración marginal se reduce in vivo a medida que productos de corrosión (sulfu-
156
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Figura 6-9. Microanálisis EDAX en donde se observa de mercurio a una distancia interfase. Figura 6 - 7 . Interfase amalgama-dentina sición de protectores dentino pulpares productos de corrosión de la obturación.
TE:
3.5.
Figura 6 - 8 . Microanálisis por dispersión de energía de la interfase rellena por productos de corrosión de la figura anterior donde se detecta la presencia de mercurio, cobre y eslaño en el tejido dentinario, además de fósforo y calcio como componentes normales.
Requisitos de los Protectores Dentino-Pulpares en Cavidades Obturadas con Amalgamas
La función primaria de un protector dentino-pulpar en cavidades obturadas con amalgama es aislar al complejo dentino pulpar del efecto deletéreo del ciclaje térmico, previniendo también la acción galvánica y la penetración de iones de mercurio o metálicos insolubles de la obturación a la dentina, mantener el módulo elástico de la mis-
Figura 6-10. Detección de la presencia de mercurio a nivel de la capa odontoblástica de un primer premolar inferior obturado con una amalgama mesio-oclusal. Microsonda electráji!? (fETJ^X>. r
pulpar interpuestos en diferentes espesores. B. Efecto de la presión de condensado de la amalgama sobre los protectores dentino-pulpares. C. Adaptación y filtración marginal de amalgamas que utilizan como protección pulpar barniz de copal, y adhesivos dentinarios.
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Transmisión térmica en dientes obturados con amalgamas que llevan diferentes medios de aislamiento dentino-pulpar interpuestos en distintos espesores
La proximidad de una amalgama o de una incrustación metálica con el órgano dentino-pulpar puede ocasionar considerables molestias postoperatorias como consecuencia de los cambios térmicos generados por la ingesta diaria de alimentos y bebidas frías o calientes (ciclaje térmico) excepto que una c a n u a a a aaecuada de tejido aenunario remanente o sustancias aislantes se interpongan entre el tejido dentinario y la obturación (71), (72). La magnitud de los cambios térmicos que ocurren a través de las obturaciones con amalgama ha sido investigada mediante el análisis de conductibilidad o difusibilidad térmica por distintos autores (73), (74), (75), (76), (77), (78), (79). En general, todos los materiales que se emplean como base son aislantes térmicos (6) dependiendo la mayor o menor efectividad, de! espesor de la capa o película del material. Peyton, F., y Craig, R. (67) sostienen que es frecuente determinar experimentalmente valores de transmisión o de conductibilidad térmica de los materiales, razón por la que se dispone de datos no concordantes en el estudio comparativo de los distintos materiales restauradores y los de aislamiento bio-pulpar (74), (75), (76), (77), (80), (81), (82), (83). Los barnices cavitarios, a pesar que son sustancias de baja conducti-
158
RTE: 13CPS 0-H6KEV:10EV/CH
Figura 6 - 1 1 . Presencia de mercurio dentro de la cámara pulpar del elemento dentario de la figura anterior revelada por microanálisis de cuatro años de permanencia en boca. Se observa la detección de sodio, magnesio, fósforo, potasio y calcio como constituyentes del tejido pulpar.
bilidad térmica, presentan escaso aislamiento térmico efectivo debajo de obturaciones metálicas, cuando se los emplea en espesores que pueden variar de 8 a 40 micrometros (84), (85). Voth, E. et al. (86), comparando la difusión térmica a través de amalgama y bases protectoras, determinaron que los barnices no proveyeron aislación térmica adecuada. Por su parte Phillips, R. (10) también expresa que su escasa efectividad como aislantes térmicos es debido al delgado espesor de la película. Respecto a los cementos de hidróxido de calcio, Mondelli, J. et al. (8), sostienen la eficacia de estos cementos contra estímulos
térmicos que actúan sobre restauraciones metálicas y que como bases protectoras van reemplazando a los cementos de fosfato de cinc y a los óxidos de cinc-eugenol, dado que cumplen con las propiedades físicas requeridas además de poseer nobles efectos biológicos. Voth, E. et al. (86), comprobaron que los hidróxidos de calcio fraguables proveyeron una aislación térmica comparable a la del cemento de fosfato de cinc, pero algo menos eficiente que la de! cemento de óxido de cinc-eugenol. Tibbetts V., et al. (87) llegaron a resultados semejantes efectuando mediciones in vitro e in vivo. El cemento de fosfato de cinc presenta una muy baja conductibilidad térmica, propiedad esta que ha cimentado durante muchos años su uso como aislante en cavidades obturadas con amalgama. El cemento de policarboxilato de cinc ha sido utilizado como base aislante en cavidades obturadas con amalgama debido a sus cualidades biológicas, a su baja conductibilidad térmica y buena resistencia a las fuerzas compresivas (88). El valor de conductibilidad térmica de los cementos de óxido de cinc-eugenol es similar a! de! esmalte y la dentina Los r e s a l a dos de numerosos trabajos concuerdan, al afirmar que dichos cementos proporcionan la mejor aislación térmica comparado con los valores de otros materiales utilizados para el mismo fin, independientemente del espesor de la película (10), (20), (29), (35), (46), (47), (67), (75), (86), (87). Con el propósito de determinar las características de aislamiento térmico — relativo— de distintos materiales en función de su régimen de conductibilidad térmica, aplicando para ello una fuente constante de calor, fueron analizadas muestras preparadas y obturadas con amalgama que llevan interpuestas entre éstas y la pared pulpar diferentes protectores dentino-pulpares colocados en distintos espesores, y probetas controles que valoraron la conducción térmica de a) el tejido dentinario y b) de amalgama sin interposición de aislantes pulpares (Figuras 6-12 y 6-13). Las propiedades de aislamiento térmico de estos materiales se midieron en función del tiempo transcurrido
Figura 6-12. Micrografia con estereomicroscopio de una muestra control con la amalgama adaptada al tejido dentinario sin la interposición de un prolector pulpar. Los conductos tallados en la amalgama y dentina corresponden a la ubicación de las termocuplas para el registro de la conductibilidad térmica.
Figura 6 - 1 3 . Micrografia de una muestra que tiene como aislante una capa de hidróxido de calcio fraguable Dycal Improved.
159
)
de la conducción térmica desde la superficie donde se aplicó la fuente de calor hasta el tejido dentinario, en el cual se tomó el registro. La conductibilidad térmica fue medida por dos termocuplas de cromel-alumel insertadas en conductos tallados en la dentina y la amalgama de cada muestra. Puesta en contacto la superficie dentaria con la fuente de calor, la transmisión térmica desde la amalgama hacia la dentina fue graficada mediante un registrador de doble canal. Las curvas así obtenidas fueron analizadas en función del tiempo, expresado en segundos, necesario para transmitir un cambio térmico de 15 grados centígrados sobre una temperatura ambiente de 22 grados C. Este salto térmico fue seleccionado, teniendo en cuenta que para alcanzar valores mayores, los tiempos se hacen excesivamente largos en relación a lo que puede considerarse un lapso razonable de permanencia de un alimento en la cavidad bucal. Los resultados así obtenidos permitieron determinar que: La conducción térmica de las muestras que evaluaron la capacidad aislante de la dentina humana remanente, indicó a la misma como el mejor aislante térmico investigado. En cambio, las muestras obturadas con amalgama sin interposición de aislante dentino-pulpar evidenciaron los valores mayores de conductibilidad de calor (Cuadro I, Figura 6-14). Valores estadísticos de la conductibilidad térmica en muestras que no llevan base aislante TM
DS
ESTM
Espesor de la amalgama en um
810 15.81
±
Espesor dentinario en um
7.09
604 29.66
± 13.30
Distancia entre las termocuplas en 1.414 43.93 um
± 19.70
Conductibilidad térmica en °C/segundo 15.96 0.23
± 0.10
C u a d r o 6-1. Valores estadísticos de la conductibilidad térmica en muestras obturadas con amalgama y que no llevan base aislante.
T ( c) !
Valores estadísticos de la conductibilidad térmica en muestras que llevan como base aislante al oxido de dnc^ugenol reforzado _ I R M _ interpuesto en espesor mínimo TM Espesor de la base en um
Figura 6-14. Representación gráfica de la ción calórica de las muestras en las que no se so protector dentino-pulpar.
conducinterpu-
El coeficiente de aislación térmica de los materiales utilizados como protectores dentino-pulpares, depende fundamentalmente del espesor de la película y de la composición química. Así, el barniz de copal no arrojó resultados que permitan considerar a esta resina como aislante térmica. Los cementos de hidróxido de calcio brindaron efectiva aislación térmica, aun cuando fueron interpuestos en espesores mínimos. El cemento de fosfato de cinc, demostró propiedades aislantes semejantes a las evidenciadas por los hidróxidos de calcio fraguables, influyendo también en esta propiedad el espesor de la capa. Por su parte, el cemento de policarboxilato de cinc señaló similar capacidad de aislación a la del cemento de fosfato de cinc (Cuadro II, Figura 6-15). Los cementos de óxido de cinc-eugenol —con acelerador y reforzados— revelaron la mejor capacidad aislante con respecto a los restantes materiales testados, variando los valores de conducción térmica proporcionalmente al espesor de la base. El óxido de cinc-eugenol reforzado (IRM) indicó dentro de este grupo la capacidad de aislación térmica máxima. El potencial de aislación térmica de los protectores dentino-pulpares es direc-
DS
ESTM
227 19.80
±
8.91
Espesor dentinario en um
894 33.60
± 15.06
Espesor de la amalgama en um
663 26.30
± 11.82
Distancia entre las termocuplas en um 1.899 61.77
± 27.70
Conductibilidad térmica en "C/segundo 31.80
± 0.22
0.51
Los; hidróxidos de calcio fraguables, los óxidos de cinc-eugenol y los materiales de restauración intermedios reúnen propiedades de aislación térmica que los hacen efectivos como materiales de aislamiento en obturaciones con amalgamas (Figura 6-16).
C u a d r o 6-II. Valores estadísticos de la conductibilidad térmica en probetas como protector dentinopulpar al cemento de óxido de cinc-eugenol reforzado IRM. interpuesto en espesor mínimo.
tamente proporcional al espesor de la película, aumentando a medida que progresa el grosor de la misma. La valoración semejante de la propiedad de aislación térmica de los cementos de fosfato y policarboxilato de cinc con la de los hidróxidos de calcio fraguables y cementos de óxido de cinceugenol hacen necesario considerar los efectos deletéreos que desde el punto de vista biológico tiene el primero.
MUESTRAS CON ESPESOR MEDIO tu
?Ev™
[Cj AMALGAMA . 1 CAPA DE BARNIZ [ O ] CEMENTO DE R1DROXIDO DE CALCO [jf] CEMENTO CE MtDROXiCO DE CALCO [F] CDJENTO DE FOSFATO DE CINC CEMENTO DE POLCAR BOXILATO DE Cf.C [Ñ] OXIDO DE CNC- E'JGENOL Q] CXICO DE CINC-EtAiENOL CON ACETATO CECWC [T] OXIDO DE CINC • EUGENOL REFORZADO
Figura 6-16. Valores estadísticos de la conductividad térmica del tejido dentinario, de la amalgama y de los protectores dentino-pulpares investigados.
B)
60
90
120
Figura 6 - 1 5 . Curva de la conductibilidad térmica ae muestras obturadas con amalgama que llevan como protector el cemento IRM.
Efecto de la presión de condensado de la amalgama en los protectores dentino-pulpares
Es imperativo que en las restauraciones con amalgama, un material de protección dentino-pulpar deba ser un buen aislante térmico, además de tener la suficiente resistencia mecánica para soportar, sin defor-
160
161 >
marse o fracturarse, las presiones ejercidas durante la condensación del material restaurador y los esfuerzos que demande la oclusión funcional (85). Distintos autores señalan la resistencia compresiva a las fuerzas de condensación de la amalgama a los siete minutos y a las veinticuatro horas de realizada una base intermedia, lo cual en la clínica no siempre se cumple, ya que según el material usado, e! tiempo de endurecimiento es menor y además los principios ergonómicos actuales determinan la realización de la restauración en un tiempo inferior al mencionado (10), (20), (30), (49), (68), (89). Mientras que para ciertas sustancias usadas en calidad de bases cavitarias como los cementos de fosfato y policarboxilato de cinc y los óxidos de cinc-eugenol reforzados, la opinión de los autores es unánime al aseverar que la resistencia a la compresión de los mismos garantiza la inalterabilidad del protector cuando sobre él se condensa el material obturador; para los cementos de hidróxido de calcio y los óxidos de cinceugenol, en cambio, los juicios emitidos no son concordantes (10), (37), (67), (68), (90-101). Refiriéndose al cemento de hidróxido de calcio, Phillips, R. (10) afirma que las bases de hidróxido de calcio fraguables pueden ser eficaces y compatibles con la amalgama. Mondelli, J. (8) señala la efectividad de estos cementos como base única después de los siete minutos de su espatulación, ya que soportan sin deformarse no sólo las presiones de condensado de la amalgama sino también los esfuerzos masticatorios. Chong, W. F. et al. (91), ratifican estas conclusiones; en cambio, Fischman, D. et al. (74), concluyen diciendo que el hidróxido de calcio fraguable es la sustancia más precaria debido a su baja resistencia mecánica, ya que los materiales por ellos investigados, —MPC y Dycal,— no soportan las presiones de condensación. Referente a los cementos de óxidos de cinceugenol convencionales, distintos autores observan la necesidad de cubrir este material con cemento de fosfato de cinc, ya que tienen poca rigidez y carecen de resistencia mecánica inmediata a la condensación de la
162
amalgama (10), (74), (94), (100), (101), (102). Con la finalidad de evaluar los posibles cambios producidos en los materiales usados como protectores dentino-pulpares por las fuerzas de condensación de la amalgama a los tres minutos y a los seis minutos en aquellos materiales que no endurecieron en el primer lapso, y considerado también el tiempo promedio para realizar una amalgama de Clase I o de Clase II, se determinó mediante un modelo experimental efectuado en 70 elementos dentarios humanos extraídos por razones parodontales, la deformación que sufrieron los cementos de hidróxido de calcio, el cemento de fosfato de cinc, el cemento de policarboxilato de cinc, el cemento de óxido de cinc-eugenol convencional y con acetato de cinc, y un cemento de óxido de cinc-eugenol reforzado. Estos protectores fueron aplicados sobre la pared pulpar y axial de hemicavidades de Clase II talladas para este fin y expuestos a la presión de condensado de la amalgama que fue registrado gráficamente con una máquina Instron T T - C M . El espesor del protector dentino-pulpar fue microfotografiado por estereomicroscopía antes y después de ser sometido a la presión cíe condensado de la amalgama. El espesor de capa del protector se midió con micrómetro óptico y sobre las microfotografías obtenidas se evaluaron las deformaciones del material de base antes y después del condensado de la amalgama con un Planímetro Polar Compensador de brazos ajustables, lo que permitió enunciar estas áreas en m n r , siendo evaluados por análisis estadístico, mediante el test de Student (Figura 6-17).
H g u r a 6-17. Lente Diseñadora del planimelro Polar Compensador de brazos ajustables recorriendo el área de un Prolector Pulpar Investigado. Los Resultados obtenidos en estas mediciones fueron expresados en vuelta mil, lo que permitió determinar el valor de las áreas —controles y problemas— y enunciar en mm,.
dróxido de calcio-Dycal —L.D. Caulk Co.— tampoco sufre modificaciones estructurales por la presión de condensado (Figuras 6-18 y 6-19, Cuadro 6-III).
C E M E N T O D E H I D R Ó X I D O D E C A L C I O —DYCAL— ^ ,
[SJ ANTES DE LA CONDENSACIÓN DE LA AMALGAMA [I]
DESPUÉS DE LA CONDENSACIÓN DE LA AMALGAMA
En los cementos de óxido de cinc-eugenol convencionales fue imposible efectuar determinaciones en los tiempos preestablecidos
A R E A 1
KVn?
ÁREA 2
C u a d r o 6-111. Valores estadísticos de las mediciones efectuadas en las estudiadas del cemento de hidróxido de calcio Dycal expresadas en mm .
Los resultados obtenidos permitieron precisar que: Cuando en las preparaciones cavitarias se utilizaron como aislantes dentinopulpares cementos de fosfato y policarboxilato de cinc y de óxido de cinceugenol reforzado, estas bases cavitarias no sufrieron modificaciones al condensar sobre ellas la amalgama a los tres minutos de realizada. En ese mismo lapso, el cemento de hi-
Figura 6-19. Las áreas 1 y 2 de la Jigura anterior luego de soportar la presión de condensado del material restaurador. Las mediciones planimétricas realizadas sobre dichas zonas permitió comprobar que el cemento de hidróxido de calcio Dycal Improved no experimenta modificaciones en su volumen, estructura y superficie.
Figura 6-18. Capa de hidróxido de calcio fraguable Dycal protegiendo la pared pulpar en una muestra testigo. Obsérvese el espacio vacio existente en la estructura del protector limitando con la pared dentinaria, que medido (área 2) conjuntamente con la superficie del espesor total del protector (área II. permitió determinar las modificaciones de las mismas después del condensado de la amalgama.
—tres y seis minutos— por su prolongado endurecimiento, presentando variaciones en su espesor, ruptura de la interfase y contaminación con debilitamiento de la amalgama (Figura 6-20). Acortándose este lapso con la incorporación a la masa de acetato de cinc, soportaron a los tres minutos sin modificarse la presión de condensado de la amalgama. El cemento de óxido de cinceugenol reforzado 1RM —L.D. Caulk Co.— no experimeiuó w . i a ^ o n e s en su superficie y en su estructura cuando fue sometido a la
163
Figura 6 - 2 0 . Stkrofoiografia de una base Je óxido de cinc-eugenol, JonJe la condensación de la amalgama a los seis minutos de efectuada la protección pulpar, determinó la mixtura de ambos. Nótese la introducción del material de obturación en el interior del protector denlino pulpar, y la contaminación por éste de la amalgama.
presión de condensado de la amalgama a los tres minutos (Cuadro 6-IV). Los atributos biológicos de estos cementos y la de los hidróxido de calcio fraguables, al ofrecer ambas propiedades mecánicas apropiadas para soportar la presión de condensación de la amalgama en su superficie y estructura, permiten su utilización como base única sin el agregado de una capa de cemento de fosfato o de policarboxilato de cinc, con la suficiente seguridad de éxito clínico (17), (85), (103), (104), (105). C E M E N T O D E O X I D O D E CINC - E U G E N O L R E F O R Z A D O —IRM— [Al ANTES 0E LACCNDENSACON DE LA AMALGAMA [ § ] ZESFLES DE LA CONDENSACIÓN CE LA AMALGAMA
C u a d r o 6-IV. Valores estadísticos de los TM de las mediciones obtenidas en las áreas investigadas del óxido de cinc-eugenol reforzado IRM, expresadas en mm .
164
Actualmente la aparición en el mercado de materiales como los hidróxidos de calcio fotopolimerizables Dycal VLC, — L . D . Caulk Co.— o auto-fotopolimerizables como el Basic —Vivadent— hace que el operador pueda comandar el tiempo de polimerización mediante la aplicación de luz halógena durante veinte segundos, acortando el tiempo de inserción de los materiales de restauración, a la vez que la resistencia compresiva de estos compuestos de hidróxido de calcio aseguran su inalterabilidad cuando sobre ellos se ejerce la presión de condensado de la amalgama. Fenómenos semejantes ocurren cuando se utilizan materiales como los ionosites Ionocal —P.D.P. Roland— o Cavalite —Sybrond-Kerr—.
membrana continua, uniforme, insoluble y semipermeable, no debiendo presentar fisuras ni resquebrajamientos que alteren su continuidad, ni poros que modifiquen su homogeneidad.
C)
Figura 6 - 2 1 . Película de barniz de sandarca en donde se observan las microporosidades de distintos tamaños que alteran la continuidad del film.
Adaptación y filtración marginal de amalgamas que utilizan como protección pulpar barniz de copal y adhesivos denlinarios
U n o de los mayores peligros que amenaza a las restauraciones es la microfiltración que se genera entre la pared cavitaria y el material de obturación, no existiendo hasta el momento el material capaz de eliminar completamente esta propiedad indeseable. Phillips, R. (10) sostiene que en el mejor de los casos la amalgama proporciona sólo una adaptación razonable a las paredes de la cavidad tallada, por ello se utilizan barnices cavitarios para aminorar la filtración grosera alrededor de la restauración nueva. Los barnices cavitarios son compuestos a base de resinas naturales o sintéticas, disueltos en cloroformo, éter, acetona, acetato de amilo o etilo, que al ser aplicados en una cavidad forman una película por la evaporación rápida del solvente, constituyendo una barrera física que favorece la aislación química del elemento dentario. Entre las resinas naturales se prefiere generalmente la resina de copal, a la sandáraca o a la colofonia porque dejan menos poros y entre las sintéticas se utilizan el poliestireno y la celulosa nitrada (Figura 6-21). Todo barniz cuando se coloca en el interior de una cavidad debe constituir una
Los estudios sobre microfiltración han demostrado que los barnices son efectivos para reducir la difusión de fluidos a través de los márgenes de las restauraciones, especialmente en el caso de obturaciones con amalgama de plata recién colocadas, puesto que suministran un sellado marginal superior durante el comienzo de la fase de contracción metalográfíca de la amalgama. Tal filtración no puede ser reducida apreciablemente por la alteración de las técnicas de manipulación o condensación (106), (107). Como barrera física, el barniz debe impedir el paso de iones metálicos de la amalgama —plata, estaño, mercurio y cobre—, al esmalte y/o dentina adyacente a las restauraciones, como así también los productos de corrosión de la amalgama, previniendo la coloración indeseable de las estructuras dentarias (Ver Figuras 6-6, 6-7, 6-8, 6-9, 6-10, 6-11). Por su naturaleza resinosa, los barnices son buenos aislantes eléctricos, cualidad que depende de la continuidad de la película (6), (8), (10), (26), (64). Según Williams, D., y Cunningham, J. (108), los barnices aplicados a las paredes cavitarias reducen la penetración de fluidos
entre el diente y la restauración subsiguientemente colocada, especialmente en las obturaciones con amalgama. La solubilidad de este material es muy baja y parece permanecer en los márgenes en los que está expuesto, siempre que se trate de una capa delgada; en general, son necesarios dos y a veces tres capas para asegurar la continuidad de la película depositada (10), (108), (109). Going, R., y Massler, M. (110) informaron que los barnices impiden la penetración de sustancias hacia la dentina, en tanto que Swartz, M. y Phillips, R. (111) señalan que evitan la microfiltración. El advenimiento de los adhesivos adamantinos y dentinarios planteó la posibilidad de su utilización para mejorar la adaptación a las paredes cavitarias y disminuir la filtración marginal de las amalgamas, actuando sobre la problemática que plantea la existencia de espacios virtuales y la falta de adhesión a esmalte y dentina de este material (112). En la búsqueda de una solución a estos inconvenientes se emplearon dos tipos de agentes adhesivos: uno amelodentario Scotchbond —3M, Co.— fotopolimerizable que es un éster de clorofosfato del BISGMA, cuya acción se explicaría por una interacción polar entre los fosfonatos del material cargados negativamente y el calcio del diente cargado positivamente, es decir, que se efectuaría una unión al componente inorgánico del diente (57), (113), (114) (Figura 6-22); el otro, dentinario Dentin Adhesit
¡F ¡1
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^cotehbor; j)ual Cure Stal adhesive Liquid
• u a l Cu»* Dental - Adhesiva •
2 mi Figura 6-22.
Scotchbond.
Resí" , 2 m1 —SM,
Co.—.
165
o Dentin Protector —Vivadent— es un poliuretano, cuyo mecanismo químico de unión se basa en la capacidad de los isocianatos de reaccionar con los grupos H O N H , y C O O H del diente, además de una adhesión física que consiste en una unión a las irregularidades de la superficie dentinaria (115) (Figura 6-23).
Figura 6 - 2 3 .
Dentin
Protector.
—Vivadent—.
Estos materiales fueron investigados en su capacidad de adaptación a las paredes cavitarias, filtración marginal en cavidades obturadas con amalgamas —comparándolos con iguales propiedades de los barnices de copal— y observándose además las características de capa o película de estos materiales protectores. Se utilizaron para ello premolares extraídos por razones ortodóncicas en los que se tallaron cavidades oclusales simples, con paredes ligeramente convergentes hacia oclusal para que concordaran con la inclinación de las varillas adamantinas con una amplitud de 1/5 de la distancia intercuspídea y con una profundidad que sobrepasaba ligeramente la unión amelodentinal (112), (116), (117), (118). Como protectores pulpares se utilizaron dos barnices de copal Handi-Liners y Copa Seal Varnish and Tubuli Seal y dos adhesivos dentinarios Dentin Adhesit y Scotchbond fotopolimerizable, que fueron aplicados sobre las paredes cavitarias hasta el margen cavo-periférico en una sola capa, para luego ser obturados con amalgama preparada con aleación de alto contenido de cobre, en proporción 1:1 en amalga-
166
dor de ultra alta velocidad. La amalgama fue condensada en pequeñas porciones con una presión de 2,7 kg/cm ), dos muestras de cada grupo fueron condensadas con menor presión 1.3 kg/cm con la finalidad de crear ex-profeso mayores interfases de filtración marginal y menor adaptación a las paredes cavitarias. Las restauraciones pulidas a las veinticuatro horas fueron sumergidas en solución hidroalcohólica de fucsina básica al 0,6 por 100 durante setenta y dos horas, lapso durante el cuál fueron sometidas a ciclaje térmico. Finalizadas estas pruebas, los dientes fueron desgastados en sentido vestíbulo-lingual en platos rotatorios con abrasivo de óxido de aluminio de granulometría decreciente hasta un plano medial, siendo microfotografiados por esteremicroscopía, microscopía óptica —con réplicas plásticas con folio de acetil-butírico—, y microscopía electrónica de barrido.
bre un portaobjetos de vidrio, con fotomicroscopio Zeiss II, de fotometría automática; y b) observación con MEB de la película de barniz de copal y de los adhesivos dentinarios aplicados en cavidades oclusales con iguales características que las empleadas en el estudio de la filtración marginal y adaptación a las paredes cavitarias.
2
2
La filtración marginal fue medida mediante la obtención de perfilogramas de contorno por proyección óptica, mediante un planímetro óptico de brazos ajustables. La adaptación a las paredes cavitarias fue evaluada a través de un micrómetro óptico en las microfotografías por réplica y corroboradas por micro-marcas en el MEB. Los valores se obtuvieron del promedio de tres zonas: a) cavo periférico, b) pared axial y c) ángulos vestíbulo-pulpar y linguo pulpar. Los valores fueron sometidos a análisis estadístico de variancia. La filtración marginal (119) de las amalgamas fue menor cuando se utilizaron los adhesivos dentinarios (Figuras 6-24, 6-25, 6-26, 6-27, Cuadro 6-V). La adaptación marginal de las amalgamas fue máxima cuando se utilizaron Dentin Protector y Scotchbond y mínima con el uso de los barnices de copal (Figuras 6-28, 6-29, 6-30, 6-31, 6-32, Cuadro 6-V1). Con la finalidad de observar las características y el espesor de la capa de los barnices de copal y de los adhesivos dentinarios, interrelacionados íntimamente con los procesos de adaptación y filtración se utilizaron dos procedimientos: a) observación de las características de la superficie de película de barniz colocada en una, dos y tres capas, so-
Figura 6-26. Percolación marginal de una amalgama que utilizó como protector al Scotchbond. La penetración de la fucsina básica a nivel interfásico es mínima.
Figura 6-24. Filtración marginal con .solución hidroalcohólica con fucsina básica al 0,5 por 100 de una amalgama que utiliza como protector pulpar al barniz de copal. Estereomicroscopia X16.
Figura 6-27. Filtración marginal obtenida con la aplicación del Dentin Protector. El colorante se observa localizado en la superficie externa y con los menores valores de penetración marginal.
Figura 6 - 2 5 . Micrograjia estéreo de la filtración marginal de una amalgama colocada con una presión de condensado inferior a lo normal, para aumentar la interfase, en donde el barniz de copal no ha impedido la percolación. El trazador calorimétrico penetra profundamente en el tejido adamantino. X16.
La aplicación de una capa de barniz de copal reveló características de uniformidad y homogeneidad, alterada en algunos puntos por la presencia de poros o espacios por defecto imputables a la técnica de su aplicación. La utilización de dos o más capas de
167
Filtración marginal de amalgamas que utilizan como protectores pulpares barnices de copal y adhesivos dentinarios MATERIALES
TM
DS
Handi Liner
4.97
± 1.58
Copa Seal Vamish
5.52
± 1.63
Scotchbond
1.28
± 0.72
Denlin Protector
1.12
± 0.70
* Valores expresados en m m
barniz de copal produjo alteraciones en la continuidad de la superficie que se tradujo en la formación de microfracturas irregulares en los bordes o en la totalidad del film, estos microcraks adoptan la forma de grietas o de polígonos irregulares y llevan a la pérdida de continuidad de la película.
K í # ! # Í ¡ S / • •.' • ', }• ••••• y,
2
C u a d r o 6-V. Valores estadísticos expresados en mrrí de ¡a filtración marginal de amalgamas que utilizan como protectores barnices de copal y adhesivos dentinarios.
Figura 6-32. Fotomicrografía por réplica de la adap loción a esmalte y dentina de una amalgama que He va interpuesta una capa de Dentin Protector.
Adaptación a las paredes cantarías de amalgamas que utilizan como protectores pulpares a barnices de copal y adhesivos dentinarios* Figura 6-30. Microscopía electrónica de barrido de la adaptación a las paredes cavitarias de una amalgama que utiliza como protector al Scotchbond, el que se observa unido a la pared dentinaria y con valores escasos de interfase.
MATERIALES
TM
DS
Handi Liner
2.58
± 0.38
Copa Seal Varnish
2.80
± 0.59
Scotchbond
1.12
± 0.36
Dentin Protector
0.98
± 0.30
* Valores expresados en micrometros Figura tación utilizó copal.
6-28. Fotomicrografía a las paredes cavitarias como prolector dentino X600.
por réplica de la adapde una amalgama que pulpar a un barniz de
C u a d r o 6-VI. Va/ores estadísticos expresados en micrometros de la adaptación a las paredes cavilarías de amalgamas que utilizan como protectores pulpares a barnices de copal y adhesivos dentinarios.
Figura 6 - 3 1 . Interfase amalgama/Dentin Protector/dentina, con mínimos valores de desadaptación en la interfase amalgama/dentina. Nótese al protector dentinario acoplado a la dentina. MEB X1250.
Figura 6-29. Xíicrografia con MEB de la interfase amalgama/barniz de copal una capa/dentina, donde se observa la película del barniz despegada de la pared dentinaria. XI250.
168
a las paredes dentinarias con un espesor variable entre 8 y 12 micrometros (Figura 6-35).
La observación con MEB de la característica de capa de los barnices de copal y adhesivos dentinarios reveló que cuando se colocó una capa de barniz de copal, ésta se visualizó como una película homogénea y
uniforme, alterada en algunos puntos por la presencia de microporos. El film se observó despegado de la pared dentinaria conformando espacios globulares e irregulares limitados en ciertas áreas por puentes o tabiques. La aposición de dos capas de barniz de copal sobre dentina permitió evaluar un aumento en el despegamiento de la película con formación de espacios irregulares presentando el film fisuras y microfracturas que abarcaban todo su espesor (Figuras 6-33 y 6-34). El Scotchbond se caracterizó por la formación de una película homogénea, continua y uniforme que se mantenía muy unida
Figura 6 - 3 3 . Microscopía electrónica de barrido de una capa de barniz de copal aplicada sobre el tejido dentinario. Se visualiza la formación de espacios virtuales irregulares (globulares) separados por puentes o tabiques que desunen al film del tejido dentinario. X750.
El Dentin Protector se comportó como una película uniforme y continua que presentaba en su espesor una microporosidad que no llegaba a comunicar la superficie en contacto con la dentina, con el exterior. El material se observó muy adherido a la estructura dentinaria, siendo el espesor de su película de 6 a 10 micrometros (Figura 6-36).
RNIZ DE C O P O CAPAS
X 428
Figura 6-34. La aplicación de dos capas de barniz de copal sobre dentina origina la formación de microporosidad en su espesor, microfracturas, espacios globulares y desprendimiento de la película a la dentina.
169
nución de la filtración marginal y la máxima adaptación cavitaria. METODOLOGÍA DE LAS PROTECCIONES DENTINO PULPARES EN CAVIDADES A RESTAURAR CON AMALGAMA
Figura 6 - 3 5 . El Scotchbond visto con MEB se caracterizó por la formación de una película homogénea, continua y uniforme que se mantenía muy unida a las paredes dentinarias. X1250.
Por todo esto, se podría inferir que los adhesivos dentinarios actuarían con un efecto amortiguador de los cambios volumétricos de la amalgama, explicándose así la dismi-
En las preparaciones cavitarias destinadas a alojar como material restaurador una amalgama de plata, se deben utilizar como protectores dentino pulpares, aquellos materiales que tengan la suficiente resistencia físico mecánica para soportar las fuerzas de condensación, que sean aislantes térmicos, que impidan la filtración marginal, mejorando la adaptación a las paredes cavitarias y que favorezcan la recuperación del tejido pulpar lesionado reversiblemente. Teniendo en cuenta estos requisitos, los factores que condicionan la elección de un protector pulpar y los resultados obtenidos en los trabajos precedentes, se propone la siguiente metodología de la protección dentino-pulpar en cavidades para amalgama.
Protectores Dentino-Pulpares
Profundidad
SUPERFICIALES
Adhesivos dentinarios (Dentin Protector o Scotchbond) o barniz de copal.
MEDIANAS
A.
B.
P R O F U N D A S SIN EXPOSICIÓN PULPAR
A.
B.
P R O F U N D A S CON EXPOSICIÓN PULPAR
170
Hidróxido de calcio fraguable, ácido resistente o hidróxido de calcio fotopolimerizable o auto-fotopolimerizable o ionosites o cemento de ionómetro vitreo + adhesivos dentinarios o barniz de copal. Oxido de cinc-eugenol reforzado + adhesivos dentinarios o barniz de copal. Hidróxido de calcio fraguable degradable + hidrócido de calcio fraguable ácido resistente o fotopolimerizable o auto-fotopolimerizable o ionosites + adhesivos dentinarios o barniz de copal. Oxido de calcio-eugenol reforzado + adhesivos dentinarios o barniz de copal.
Polvo o pasta de hidróxido de calcio purísimo + óxido de cinc eugenol reforzado o hidróxido de calcio fraguable ácido resistente o fotopolimerizable o auto-fotopolimerizable o ionosites + Adhesivos dentinarios o barniz de copal.
Figura 6-36. El Dentin Protector examinado con microscopía electrónica de barrido presentó como característica la formación de una película continua que tenia en su espesor microporosidades que no comunicaban la zona superficial con la profunda del protector. El material se observó muy adherido a la estructura dentinaria. X2500.
CAVIDADES SUPERFICIALES Son aquellas preparaciones cavitarias cuya pared de fondo se encuentra en tejido adamantino o sobrepasa ligeramente la unión amelodentinaria.
Objetivos de la protección dentino-pulpar
para de luz halógena Heliomat, puede utilizar el punto D2 para el desecado del film. Ambos procedimientos son eficaces para el tratamiento de la película y su unión a los tejidos. El Scotchbond de fotocurado se debe aplicar previo mezclado de una gota de líquido con una gota de resina, insuflando aire a presión para su distribución y fotopolimerizando durante diez segundos con luz blanca o halógena. En el caso de utilizar barniz de copal, se lleva el material con un pincel de tamaño similar a la cavidad incluyendo las paredes y borde cavo-superficial, con una sola capa que es distribuida insuflando aire a presión desde una distancia de 5 cm. durante diez segundos, con lo que se logra también una rápida evaporación del solvente (Figura 37A).
CAVIDADES MEDIANAS Son aquellas preparaciones cavitarias cuya pared de fondo se encuentra íntegramente en dentina, quedando un remanente dentinario que asegura la integridad del órgano pulpar.
Objetivos de la protección dentino-pulpar
a) Mejorar la adaptación a las paredes cavitarias del material de restauración.
a) Sellar los túbulos dentinarios.
b) Impedir la filtración marginal.
b) Mejorar la adaptación a las paredes cavitarias del material de restauración.
Materiales: Adhesivos dentinarios (Dentin Protector o Dentin Adhesit, Scotchbond, o barniz de copal).
c) Lograr un aislamiento térmico efectivo. d) Disminuir la filtración marginal.
Técnica: Cuando se emplea el Dentin Protector, debe llevarse a la cavidad con un pincel de tamaño adecuado, distribuyéndolo por todas las paredes cavitarias, incluyendo así el borde cavo-periférico, insuflando posteriormente aire a presión durante veinte segundos para la distribución y secado de la película. Cuando el operador posee la lám-
Materiales: Hidróxido de calcio fraguable ácido resistente (Reolit —Vivadent—, Life —Kerr Co.—) o hidróxido decalcio fotopolimerizable (Dycal VLC —L.D. Caulk Co.—) o auto-polimerizable Basic — Vivadent— u óxido de cinc-eugenol reforzado (IRM, Fy-
171
nal — L . D . Caulk Co.—) + Adhesivos Dentinarios (Dentin Protector o Scotchbond) o barniz de Copal.
Figura 6 - 3 7 . Metodología de la protección dentino-pulpar en cavidades para amalgama. A) Cavidad superficial: (1) A d h e s i v o s d e n t i n a r i o s o b a r n i z de c o p a l . B) Cavidad mediana: (2) H i d r ó x i d o de calcio fraguable á c i d o resistente o h i d r ó x i d o d e calcio f o t o p o l i m e r i z a b l e o a u t o - f o t o p o l i m e r i z a b l e o ionosites u ó x i d o d e cinc-eugenol reforzado + (1) a d h e s i v o s d e n t i n a r i o s o b a r n i z d e c o p a l . C) Cavidad profunda sin exposición pulpar: (3) h i d r ó x i d o de calcio fraguable d e g r a d a b l e + (2) h i d r ó x i d o d e calcio fraguable, á c i d o resistente o f o t o p o l i m e r i z a b l e o a u t o - f o t o p o l i m e r i z a b l e o ionosites + (1) a d h e s i v o s d e n t i n a r i o s o b a r n i z d e c o p a l . O t r a v a r i a n t e a p l i c a b l e en estas c a v i d a d e s es: D ) ( 2 ) ó x i d o d e cinc-eugenol reforzado + (1) a d h e s i v o s d e n t i n a r i o s o b a r n i z d e c o p a l . E) Cavidad profunda con exposición pulpar: (4) p o l v o o p a s t a d e calcio p u r í s i m o p r o a n á l i s i s + (2) h i d r ó x i d o d e calcio fraguable, á c i d o resistente o f o t o p o l i m e r i z a b l e o a u t o - f o t o p o l i m e r i z a b l e o ionosites u ó x i d o de c i n c - e u g e n o l reforz a d o + (1) a d h e s i v o s . d e n t i n a r i o s o b a r n i z de c o p a l .
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Técnica: Los hidróxidos de calcio fraguables, también llamados cementos de hidróxido de calcio (Reolit y Life), se presentan comercialmente en forma de dos pastas, una base y un catalizador, envasados en tubos colapsables metálicos o plásticos, que deben mezclarse en porciones iguales sobre un block de papel satinado que generalmente adjunta el fabricante, hasta obtener una mixtura de color homogénea. El material así preparado, se debe llevar rápidamente a la cavidad mediante un aplicador especial de forma de esfera que permite, por las características de tensión superficial del mismo, su posicionamiento y distribución. El tiempo de trabajo de estos materiales es breve acortándose aún más por el aumento de la temperatura y la humedad relativa del ambiente. El espesor de capa de estos protectores, oscila entre 120 y 200 micrometros. Estos materiales propuestos están indicados en estos casos clínicos por la propiedad de ser hidrófugos y ácido resistentes (120), (121), (122) ya que para cavidades de profundidad media a obturar con amalgama, no se requiere inferir una respuesta pulpar, sino que actúen como aislantes térmicos, conjuntamente con el espesor de la dentina remanente, y que soporten la presión del condensado de la amalgama. Los hidróxidos de calcio fotopolimerizables o auto-fotopolimerizables, constituyen materiales de elección igualmente eficaces para estas cavidades. Se presentan comercialmente como pasta monocomponente que contienen dimetacrilato de uretano, sulfato de bario e hidróxido de calcio (Dycal VLC), o bicomponentes, de consistencia (L) fluida, o espesa (M) como el Basic de Vivadent. Y su aplicación y distribución n o difiere de los anteriores, pudiendo aquí el operador regular el tiempo de trabajo ya que no polimerizan hasta tanto no se le aplique el haz de luz halógena durante veinte segundos. Estos materiales son ácido resistentes y el espesor de película es similar a los anteriores.
Los cementos de óxido de cinc-eugenol reforzados (IRM y Fynal) por el agregado de polimetacrilato de metilo o ácido orto-etoxibenzoico, resina hidrogenada y alúmina permiten la obtención de bases resistentes a la presión de condensado de la amalgama con un espesor de película adecuado, y que ofrece conjuntamente con la dentina una excelente capacidad de aislación térmica. Comercialmente, estos cementos se presentan en forma de polvo y líquido, de cuya mezcla resulta un cemento endurecido. El material se prepara en proporciones adecuadas de líquido y polvo sobre un block de papel satinado o sobre una lozeta de vidrio con una espátula de acero inoxidable al abrigo de la humedad ya que ésta acelera notablemente el tiempo de fraguado, obteniendo una consistencia de pasta espesa que es llevada a la cavidad y distribuida con una torunda de algodón muy compactada (11), (17), (72). En las cavidades para amalgama simples (clases I y V), el protector dentino-pulpar seleccionado debe colocarse cubriendo únicamente la pared pulpar o axial, respectivamente. En las cavidades de clase I compuesta y de clase II, por tunelización vertical, la protección debe cubrir la pared pulpar, axial y los dos tercios dentinarios de la pared gingival. En las cavidades de profundidad mediana, después de colocar cualquiera de los protectores dentino-pulpares déscriptos anteriormente, se debe aplicar cubriéndolos y tapizando las paredes de esmalte y dentina, los adhesivos dentinarios o el barniz de copal, siguiendo la técnica descripta en cavidades superficiales, logrando con los adhesivos dentinarios disminución de la filtración marginal y mayor adaptación a las paredes cavitarias por su efecto amortiguador de los cambios volumétricos de la amalgama (Figura 6-37B).
CAVIDADES PROFUNDAS SIN EXPOSICIÓN PULPAR: Son aquellas preparaciones cavitarias cuya pared o paredes de fondo se encuentran separadas del órgano pulpar, total o
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parcialmente, por una delgada capa de dentina remanente intacta. Objetivos de la protección dentino-pulpar: En cavidades profundas a obturar con amalgama la protección dentino-pulpar tiene por finalidad: a) Estimular a la pulpa en su función reparativa, con formación de dentina esclerótica intratubular o terciaria. b) Lograr un efectivo aislamiento térmico, ya que el tejido dentinario remanente es mínimo. c) Sellar los túbulos dentinarios. d) Disminuir la filtración marginal y mejorar la adaptación a las paredes cavitarias. Materiales:Cemento de hidróxido de.calcio fraguable degrabable no ácido resistente (Dycal Improved. Dycal Advanced Fórmula II, —L.D. Caulk Co.—, Procal —3M, Co.— o Renew —S.S. White Co.—) + hidróxido de calcio fraguable ácido resistente (Reolit, Life) o fotopolimerizable (Dycal VLC), o, inosite (Ionocal, Cavalite) o bien, óxido de cinc-eugenol reforzado (IRM o Fynal) + adhesivos dentinarios (Dentin Protector, Scotchbond) o barniz de copal. Técnica: Los cementos de hidróxido de calcio fraguables degradables, no ácido resistentes, se presentan comercialmente de igual forma que los fraguables ácido resistentes descriptos anteriormente siendo su técnica de preparación e inserción en la cavidad también similar. Es la ventaja de ser hidrófilos y no ácidos resistentes, la que se utiliza aquí con la finalidad de lograr una determinada respuesta pulpar —formación de dentina esclerótica intratubular o dentina terciaria—, a través de la degradación que sufre el material intracavitariamente (120), (121), (122). El espesor de capa de estos protectores oscila entre 120 y 200 micrometros.
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C o m o estas cavidades presentan en su pared de fondo (pulpar axial o gingival) puntos de profundización debido al avance de la enfermedad o a la eliminación del tejido enfermo, el hidróxido de calcio fraguable degradable debe aplicarse solamente en esos puntos. Con la finalidad de lograr una aislación térmica efectiva, se hace necesario aplicar una capa sobre este material y cubriendo la o las paredes de fondo que presente la cavidad de hidróxido de calcio fraguable ácido resistente (Reolit o Life), o de hidróxido de calcio fotopolimerizable (Dycal VLC), o auto-fotopolimerizable (Basic) o inosites (Cavalite, Ionocal). Otra metodología indicada consiste en cubrir toda la o las paredes de fondo con sus puntos de profundización con óxido de cinc-eugenol reforzado (IRM o Fynal), cuya técnica de preparación, aplicación y distribución ya fue descripta. Este material proporciona excelente aislamiento térmico, e infiere respuestas pulpares adecuadas. Con la finalidad de lograr un diafragma que impida la filtración marginal y mejore la adaptación de la amalgama, se deben cubrir las paredes remanentes mediante un adhesivo dentinario o bien aquellos operadores que así lo prefieran pueden utilizar el barniz de copal (Figuras 6-3 7C y 6-3 7D).
CAVIDADES PROFUNDAS CON EXPOSICIÓN PULPAR Son aquellas cavidades que presentan por su profundidad una exposición clínica o subclínica del tejido pulpar. La exposición clínica de la pulpa es acompañada o no por la extravasación intracavitaria de sangre siendo la perforación detectada por la visión humana, mientras que la comunicación pulpar subclínica es tan diminuta que no es observable macroscópicamente, pudiendo a veces, ser la consecuencia del corte de una línea de reseción (2), (66) (Figura 6-38). La conducta a seguir por el operador varía según la causa que origina la exposición del tejido pulpar:
•
Que la edad del diente y la edad del paciente aseguren una pulpa joven con capacidad reparativa.
•
Que la exposición se haya generado en un campo aséptico, libre de contaminación proveniente del medio salival (123).
Si la correlación de estos factores precedentes es positiva el operador puede intentar una protección pulpar directa.
Figura 6-38. Linca Je reseción correspondiente a la cúspide lingual de un primer premolar inferior, extendiéndose en pleno tejido dentinario desde el cuerno pulpar al vértice cuspideo correspondiente Fotomicrografía por réplica X320.
a) Exposición pulpar accidental o iatrogénica: es el resultado de la aplicación de un criterio o una maniobra operatoria errónea. Ante estos casos, la posibilidad de éxito clínico depende de la concordancia de una serie de factores o condiciones que deben imperar en tal situación: •
Que el tamaño de la exposición pulpar resultante sea menor de 0,5 m m . de diámetro.
•
Que el estado de salud pulpar sea óptimo.
b) Exposición pulpar por eliminación del tejido cariado: Si la exposición pulpar se produce durante las maniobras de eliminación del tejido cariado, la contaminación de la herida pulpar por los microorganismos cariogénicos provenientes de la enfermedad disminuyen las posibilidades de éxito a lograr con una protección pulpar directa. En estos casos es preferible un tratamiento endodóntico parcial o total, de acuerdo a la edad del diente-edad del paciente (2), (66), (123), (124), (125). Sin embargo, no existe un concepto uniforme sobre la conducta a seguir cuando se preveé una exposición pulpar por caries, ya que otros autores recomiendan la conservación de la dentina cariada remanente próxima al órgano pulpar que podría dar lugar a una perforación del mismo, cubriendo el área afectada mediante un hidróxido de calcio fraguable degradable no ácido resistente, o mediante un material de restauración intermedia IRM o similar. La presencia del hidróxido de calcio o del óxido de cinc-eugenol reforzado estimula a la pulpa en su función reparativa, pudiendo la dentina remanente remineralizarse por la aposición de dentina esclerótica intratubular o neoformarse dentina reparativa. Tales fenómenos suelen producirse entre cuatro a nueve semanas, y se suelen evidenciar radiográficamente entre dos y tres meses, evitándose así la exposición pulpar y la sintomatología clínica
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que la misma acarrea (2), (66), (123), (126), (127). Objetivo de la protección dentino-pulpar En cavidades profundas con exposición clínica o subclínica del tejido pulpar, la protección tiene como premisas determinantes: a) Lograr la formación de un puente de dentina reparativa que cierre la brecha expuesta. b) Obtener un efectivo aislamiento térmico. c) Disminuir la filtración marginal y mejorar la adaptación a las paredes cavitarias de la amalgama. Materiales: Polvo o pasta de hidróxido de calcio purísimo proanálisis + hidróxido de calcio fraguable ácido resistente o fotopolimerizable o auto-fotopolimerizable o ionosites u óxido de cinc-eugenol reforzado + adhesivos dentinarios o barniz de copal. Técnica: Producida la herida pulpar, se debe realizar la limpieza de la cavidad con una torunda de algodón estéril embebida en solución de hidróxido de calcio —agua de cal—, secando luego con una torunda también estéril. Sobre la herida se deposita, sin ejercer presión, polvo de hidróxido de calcio proanálisis llevado a la cavidad mediante un porta amalgama o bien pasta preparada con hidróxido de calcio purísimo y agua destilada en cantidad suficiente para pasta espesáis), (14), (20). El material así preparado es colocado sobre la exposición con una cucharilla estéril. El hidróxido de calcio purísimo es el material de elección y más efectivo para el tratamiento de una exposición pulpar. Ello se debe a que la pulpa en contacto con el material sufre una necrosis superficial con coagulación proteínica, dando el aspecto de ser cauterizado químicamente. A partir de este tejido, que es eliminado por fagocitosis se genera u n puente de dentina reparativa que
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cierra la brecha (2), (5). (14), (20). (66). (123), (124). A continuación para lograr una aislación térmica efectiva y que a su vez resista la presión de condensado de la amalgama se hace necesario aplicar una capa de cemento de hidróxido de calcio fraguable, ácido resistente (Reolit o Life), de hidróxido de calcio fotopolimerizable (Dycal VLC) o de autofotopolimerizable (Basic) o de ionosites (Ionocal, Cavalite), u óxido de cinc-eugenol reforzado (IRM o Fynal), cuya técnica de preparación e inserción cavitaria ya fue descripta anteriormente. C o m o barrera física para impedir la filtración marginal y mejorar la adaptación a las paredes cavitarias de la amalgama se debe cubrir la cavidad hasta el cavo-periférico con un protector dentinario (Dentin Protector o Scotchbond) o barniz de copal, según la preferencia del operador (Figura 6-37E). 4.
PROTECTORES PULPARES PARA RESINAS COMPUESTAS
Las restauraciones con resinas compuestas gozan de un aumento de su popularidad desde el advenimiento de las técnicas de grabado adamantino con ácido, lo que provee un enlace permanente de la restauración a las estructuras dentarias, disminuyendo la filtración marginal y mejorando notablemente la adaptación a las paredes cavitarias, transformando a las resinas compuestas al decir de Garone, W. F. (128) en «el material restaurador más utilizado en la actualidad». Sin embargo, así como el grabado con ácido adamantino otorga ventajas innegables, el grabado con ácido de la dentina in vivo produce un aumento de la permeabilidad y de la luz de los túbulos dentinarios dependiendo del tipo de ácido utilizado, de su concentración, del tiempo de acción y de la tensión superficial del mismo (129), (130). El grabado con ácido del esmalte puede causar efectos deletéreos de importancia sobre la zona peritubular del complejo dentino-pulpar al llegar el ácido por capilaridad —especialmente en estado líquido— a la unión amelodentinaria, lo que trae aparejado un aumento de la luz del túbulo en forma
de chimenea (129), la remoción del Smear Layer y la posibilidad de una penetración de bacterias en la dentina grabada (131), (132). Por todo esto, más la acción deletérea de la que no están exentas las resinas compuestas por su efecto deshidratante (70) o por el monómero libre (108) los agentes de enlace a esmalte y a dentina, —aunque Brannstróm, M. (133) sostiene que el único componente perjudicial para la pulpa son las bacterias— se hace necesario proteger las paredes dentinarias de la preparación cavitaria con materiales que eviten estos efectos negativos y que además impidan la filtración marginal de iones, moléculas, microorganismos o sus toxinas. 4.1.
Requisitos de los Protectores Bio-Pulpares en Cavidades Obturadas con Resinas Compuestas
La función primaria de un protector pulpar en cavidades a obturar con resinas compuestas es la de cubrir a la dentina y protegerla de los efectos iatrogénicos desmineralizantes de los ácidos grabadores; de los efectos nocivos de las resinas utilizadas para enlace y obturaciones, previniendo el riesgo de penetración y crecimiento bacteriano (133); disminuyendo la permeabilidad de la dentina, induciendo a la dentinogénesis cuando sea necesario y complementando el módulo elástico dentinario. Es por esto que en preparaciones cavitarias para resinas compuestas, se deben utilizar protectores dentino-pulpares biocompatibles, ácido resistentes, impermeables e insolubles(l), (121), (122), (134), (135). Con la finalidad de evaluar los efectos deletéreos que los ácidos grabadores producen sobre los protectores pulpares utilizados para resinas compuestas, se efectuaron las siguientes determinaciones: 4.2.
Acción de los ácidos grabadores sobre distintos protectores pulpares
Los modernos conceptos aplicados a las preparaciones cavitarias para resinas com-
puestas muestran una tendencia hacia una remoción mínima de las estructuras dentarias, a la eliminación de la retención por socavado en dentina y al traspaso de esta retención en profundidad hacia el borde cavo periférico de la cavidad biselado, para la creación de microporos, microsurcos o microgrietas en el tejido adamantino mediante el grabado con ácido del mismo. Desde el advenimiento de las técnicas de acondicionamiento adamantino con ácido se han utilizado distintos materiales como protectores pulpares para evitar la acción deletérea de los ácidos grabadores: cemento de fosfato de cinc, cemento de policarboxilato de cinc, barniz de copal, hidróxido de calcio fraguable y fotopolimerizable, liners, cemento de ionómero vitreo y actualmente también adhesivos a dentina. Muchos de estos materiales presentan ante la acción de los ácidos, reacciones imprevisibles, algunos de ellos se degradan profusamente, otros generan interfases filtrables a través de las cuales «el ácido, por capilaridad, puede llegar fácilmente a dentina, siendo muy controvertido el análisis y la recomendación del protector pulpar adecuado para esta técnica» (106), (121), (122), (136), (137), (138), (139), (140). Ante estos incovenientes, y con la finalidad de conocer el grado de solubilidad, desintegración y deterioro superficial de los materiales más comúnmente usados en la protección del complejo dentinopulpar en preparaciones cavitarias a restaurar con resinas compuestas utilizando las técnicas de acondicionamiento adamantino con ácido, se prepararon probetas en forma de disco cuyo tamaño (2 mm. de diámetro), fuera similar al de una cavidad de Clase III estrictamente proximal. Los materiales utilizados fueron siete hidróxidos de calcio fraguables y uno fotopolimerizable (Dycal Improved, Dycal Advanced Formula II, Procal, Renew, Reolit, Life, Pulpdent y Dycal VLC); dos liners (Tubulitec y Fluoritec); cuatro cementos de ionómeros vitreos (Fuji I y II, Ketac Bond y Ketac Fil), un cermets (Ketac Silver); un cemento de fosfato de cinc (Bera); un cemento de policarboxilato de cinc (Carboxilon) y un adhesivo a denti-
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na (Dentin Adhesit o Dentin Protector) (Figura 6-39).
Figura 6 - 3 9 . Probeta testigo del hidróxido fraguable Dycal Improved. antes del ataque fosfórico al 37 por 100.
de con
pesa, y un poco menor cuando fue mezclado en consistencia de hilo de miel. La alteración consistió en una pérdida del material superficial y periférica con formación de grietas, cracks, y una superficie sin brillo y rugosa (Figura 6-48). El cemento de policarboxilato de cinc mostró daño y desintegración superficial a partir de los treinta segundos de la acción del ácido, la que fue mayor a medida que aumentaba la cantidad de polvo incorporado a la mezcla (Figura 6-49). Figura 6 - 4 2 . La muestra de la /¡gura anterior microfotografiada a los dos minutos de la acción del ácido fosfórico, visualizada luego del lavado con agua presurizada para eliminar el ácido. Nótese la desintegración superficial, con formación de macro y microporosidad en su estructura y la marcada pérdida del material que se puede evidenciar al comparar el contorno actual con el primitivo.
calcio ácido
Las probetas luego de su endurecimiento, fraguado o polimerización, fueron sometidas a la acción del ácido fosfórico al 37 por 100 en forma líquida durante un lapso de dos minutos. La degradación superficial y periférica fue registrada mediante estéreo microscopía y microfotografiada cada quince y treinta segundos, de acuerdo a la desintegración o ácido resistencia del material. Para corroborar la ácido resistencia final de cada material las muestras fueron replicadas con Optosil-Xantopren azul, —Bayer Co.— y positivadas con Metapox, —Ivollar— metalizadas y observadas con microscopía electrónica de barrido. Los especímenes controles y problemas se midieron planimétricamente y se evaluaron por análisis estadístico de variancia obteniéndose los siguientes resultados: Los hidróxidos de calcio fraguables, Dycal Improved, Dycal Advanced Formula II, Procal y Renew fueron atacados, desintegrados y solubilizados en su superficie y periferia por la acción del ácido fosfórico al 37 por 100, con producción de poros superficiales y profundos, micro y macro fracturas y grietas que abarcaban todo el espesor del materia!. El deterioro de algunos de estos cementos comienza a los diez segundos de
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acción del ácido (Figuras 6-40, 6-41, 6-42, 6-43, 6-44). Los cementos de hidróxido de calcio fraguables Life y Reolit resistieron el accionar del ácido fosfórico en su superficie y contorno (Figuras 6-45 y 6-46). La pasta fraguable de hidróxido de calcio Pulpdent mostró una degradación superficial parcial, caracterizada por disolución con microporosidad, a partir de los cuarenta y cinco segundos de acción del ácido.
Figura 6-40. Cemento de hidróxido de calcio Dycal Improved, sometido a la acción del ácido fosfórico al 37 por 100. Microfolografla obtenida a los cuarenta y cinco segundos de la acción acida, con desintegración del material en su superficie y contorno.
•DYCOLt.n.FOSFÓRICO 3TCJUE X329 Figura 6-44. Micrografia con MEB de la desintegración sufrida por Dycal Improved por la acción del ácido fosfórico al 37 por 100. Se visualizan microfracturas, porosidad y gran pérdida de sustancia del material. X320.
El hidróxido de calcio fotopolimerizable Dycal VLC mostró una marcada ácido resistencia ante la acción deletérea del ácido fosfórico al 37 por 100. Figura 6 - 4 3 . Probeta de Procal a los dos minutos ser sometida a la acción del ácido fosfórico al 37 100.
Figura 6 - 4 1 . Efecto deletéreo del ácido fosfórico por 100 sobre una muestra de Dycal Advanced mula II a los cuarenta y cinco segundos.
al 37 For-
tít por
Los liners Tubulitec y Fluoritec se caracterizaron por su notable ácido resistencia. Los cementos de ionómeros vitreos Fuji I y II, Ketac Bond y Ketac Fil y el cermets Ketac Silver fueron atacados superficialmente por el ácido fosfórico al 37 por 100 produciendo en ellos un deterioro caracterizado por formación de poros, grietas y cracks (Figura 6-47). El cemento de fosfato de cinc- presentó una solubilización y desintegración muy marcada cuando se lo preparó en forma es-
Figura 6 - 4 5 . Muestras de Reolit a los cuarenta y cinco segundos de la acción del ácido. Su ácido resistencia permite mantener la integridad de su superficie y contorno.
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similar al producido por el ácido fosfórico al 37 por 100 en estado liquido, el ataque en profundidad y en su contorno es significativamente menor, lo que permitiría también una menor penetración del ácido a nivel interfásico.
Figura 6-46. Acción del ácido fosfórico durante dos minutos sobre una probeta X160.
al 37 por 100 de Life. MEB
El adhesivo dentinario Dentin Adhesit o Dentin Protector fue marcadamente ácido resistente ante la acción deletérea del ácido fostórico al 37 por 100. C o m o la tendencia en la actualidad es usar ácido fosfórico al 37 por 100 en forma de gel, con distintos grados de tensión superficial por incorporación de compuestos celulósicos de hidrometilo (108), fue necesario comparar su acción sobre los protectores anteriormente nombrados para verificar si existían diferencias en sus efectos deletéreos respecto del ácido líquido. Se pudo comprobar que si bien su efecto sobre la superficie (desintegración, solubilidad, grietas, cracks, porosidad, pérdida de brillo, rugosidad) es
Figura 6-48. Desintegración de una muestra de cemento de fosfato de cinc a los dos minutos de acción del ácido fosfórico al 37 por 100.
Figura 6-49. Solubiltzación del contorno de un cemento de policarboxilato de cinc a los dos minutos del ataque ácido.
4.3.
Figura 6 - 4 7 . Deterioro superficial, con formación de grietas y poros por la acción del ácido fosfórico al 37 por 100 durante quince segundos sobre una muestra de Ketac Bond. MEB X960.
Acción de los ácidos grabadores el tejido dentinario
La comprobada acción destructiva de los agentes grabadores sobre algunos protectores dentino-pulpares que permitiría la acción desmineralizante a través del protector o de su interfase; la posibilidad de la penetración del ácido por el hiatus protector-
pared dentinaria en aquellos materiales ácido resistentes que no proveen unión química con la dentina; la impulsión de ácido diluido durante la maniobra del lavado adamantino y las técnicas de eliminación del Smear Layers mediante distintos tipos de ácidos, quelantes o limpiadores para lograr unión química a la dentina con agentes adhesivos, motivó la realización del siguiente estudio con la finalidad de observar y determinar qué efectos produce sobre los túbulos dentinarios y cuál es el poder de penetración en el tejido de los ácidos más comúnmente usados en las diferentes maniobras operatorias, aplicadas en elementos dentarios permanentes jóvenes y adultos de la segunda edad. Se utilizaron para ello 24 premolares de pacientes con indicación de exodoncia por razones ortodóncicas (edad +/- 11,6 años) y periodontales (+/- 48,2 años), en los que se tallaron in vivo preparaciones cavitarias de clase I con amplitud de un cuarto de la distancia intercuspídea y con una profundidad que sobrepasaba aproximadamente en 1 m m . la unión amelodentinaria. Los dientes así preparados fueron divididos en seis grupos de cuatro elementos cada uno (dos que iban a ser extraídos por razones ortodóncicas y dos por razones peridontales donde el Grupo 1 fue utilizado como testigo y los cinco restantes fueron tratados de la siguiente forma:
En los grupos que recibieron tratamiento con ácido, la técnica consistió en grabar las paredes dentinarias de la cavidad durante veinte segundos, lavar profusamente con agua presurizada durante cuarenta y cinco segundos y secar con aire libre de impurezas por un lapso de treinta segundos. Las cavidades fueron posteriormente obturadas con una torunda de algodón seco para evitar su contaminación con sangre o saliva durante el acto quirúrgico, o con polvillo dentario cuando se efectuaran las ranuras para la fractura dirigida. Con el propósito de poder observar el accionar de los ácidos en la pared pulpar y su penetración o desmineralización en el tejido dentinario se procedió a efectuar dos ranuras longitudinales con discos de diamante de borde cortante a baja velocidad, penetrando 1,5 mm. en dentina desde oclusal hasta el ápice radicular en las caras vestibular y lingual. La fractura se consiguió por la interposición de dos cuñas metálicas en las ranuras bajo ligera presión y la sumersión posterior en nitrógeno líquido. Las muestras fueron observadas con microscopio electrónico de barrido Phillips 501 B previa réplica de las hemicavidades con la combinación de OptosilXantopren Plus —Bayer, Co.—, positivadas con Epoxy-Die —Ivoclar— y metalizadas con oro por ionización atómica.
Se pudo determinar que la pared pulpar y la luz de los túbulos dentinarios se presentaba en el grupo control semiobturada, con Grupo 2 : se aplicó ácido fosfórico líqui- espesores variables de Smear Layers (Figura do al 37 por 100 (Email Prepa- 6-50). rator, —Vivadent—). Las muestras que recibieron el grabado de Grupo 3: se utilizó ácido fosfórico en gel la dentina vital con ácido fosfórico líquido al 37 por 100 (Email Prep GS, presentaron una marcada desmineralización de la zona peritubular de los conductillos —Vivadent—). dentinarios que ampliaron su luz hacia la Grupo 4: se usó ácido fosfórico en gel al pared pulpar en forma de chimenea con una 37 por 100 (Etching Gel profundidad de desmineralización de +/Scotchbond —3M, Co.—). 180 micrometros en los premolares de la segunda edad, alcanzando los +/- 250 microGrupo 5: se empleó solución de E D T A metros en los dientes permanentes jóvenes al 0,5M neutralizada a un p H (Figura 6-51). de 7,4 con N a O H (Gluma Las muestras tratadas con ácidos fosfórico Cleanser, —Bayer Co.—) (141). en forma de gel (Vivadent y 3M, Co.) y con Grupo 6: se usó ácido poliacrílico al 12 E D T A (pretratamiento de la dentina del Gluma Bond, Bayer Co.) presentaron una por 100 (DFL).
181 !80
Figura par de Smear sualiza X2500.
6-50. Micrografia con MEB ele la paral pulun diente permanente joven recubierta con Layéis. La luz de los túbulos dentinarios se viparcialmente obturada por la capa residual.
Figura 6 - 5 1 . Desmineralización dentinario por un ácido fosfórico tado liquido. MEB X250.
generada en tejido al 37 por 100 en es-
desmineralización con apertura de los túbulos dentinarios que se pronfundizó +/- 18 micrometros y +/- 25 micrometros en dientes de la segunda edad y permanentes jóvenes, respectivamente. No se encontraron diferencias significativas en la acción de estas tres sustancias (Figuras 6-52 y 6-53). Las muestras acondicionadas con ácido poliacrílico únicamente presentaron una eliminación parcial del Smear Layer (capa residual), sin ampliación de la luz de los túbulos y muy ligera desmineralización dentinaria (Figura 6-54).
182
De acuerdo con estas determinaciones, se puede inferior que el ácido fosfórico al 37 por 100 en estado líquido, por su baja tensión superficial, puede penetrar a través de los poros, cracks o grietas de un protector dentino-pulpar degradable, o a través de la interfase de un protector ácido resistente causando por su infiltración, desmineralizaciones profundas en el tejido dentinario, lo que puede ocasionar daño pulpar aun en cavidades de profundidad media. De allí que consideramos que el ácido fosfórico líquido no debería ser utilizado en la técnica de grabado en dientes vitales.
La escasa penetración en dentina del ácido fosfórico en estado de gel, por su tixotropía o alta tensión superficial, más la ventaja técnica de poder localizar su acción en áreas selectivas por su limitada capilaridad, hacen que sea el ácido fosfórico en estado de gel coloreado el más adecuado para el grabado adamantino en dientes vitales. METODOLOGÍA DE LAS PROTECCIONES DENTINOPULPARES EN CAVIDADES A RESTAURAR CON RESINAS COMPUESTAS Las actuales preparaciones cavitarias para resinas compuestas involucran una mínima eliminación de tejido dentinario sano, prescindiendo de las retenciones por socavado utilizadas en las cavidades convencionales para resinas aerificas y cementos de silicato, al lograr retención adamantina superficial por traba micromecánica, posibilitando la presencia en estas cavidades de una barrera dentinaria de mayor espesor. Considerando que se ha disminuido notablemente el tiempo de grabado adamantino, porque se utilizan agentes grabadores con pro-
Figura 6-52. Desmineralización superficial con ampliación de la luz de los túbulos producida por ácido fosfórico al 37 por 100 en forma de gel (Email Preparator GS) sobre el tejido dentinario. Obsérvese la mínima acción debido a su escasa penetración en profundidad. MEB X12S0.
Profundidad
X 2588
piedades tixotrópicas, con mínima capilaridad, que se conoce además la ácido resistencia o la degradación que sufren los protectores biopulpares, como así también la compatibilidad con el tejido pulpar del material de restauración y los efectos amortiguadores o buffer de la dentina ante el ataque ácido, se propone la siguiente metodología de la protección dentino-pulpar en cavidades para resinas compuestas: Protectores Dentino-Pulpares
SUPERFICIALES
Protector Dentinario: Dentin Protector
MEDIANAS
Protector Dentinario o hidróxido de calcio fraguable ácido resistente, o hidróxido de calcio fotopolimerizable o auto-fotopolimerizable, o liners o ionosites o cemento de ionómeros vitreos.
P R O F U N D A S SIN EXPOSICIÓN PULPAR
Hidróxido de calcio fraguable degradable + hidróxido de calcio fraguable ácido resistente o hidróxido de calcio fotopolimerizable o auto-fotopolimerizable, o liners, o ionosites, o cemento de ionómeros vitreos + Protector Dentinario.
PROFUNDAS CON EXPOSICIÓN PULPAR
Polvo o pasta de hidróxido de calcio purísimo + hidróxido de calcio fraguable ácido resistente o hidróxido de calcio fotopolimerizable o auto-fotopolimerizable o ionosites + Protector Dentinarios.
CAVIDADES SUPERFICIALES Figura 6 - 5 3 . Microgrujia al MEB de la acción sobre la dentina del Etching Gel Scotchbond. Su acción en profundidad no sobrepasa los 25 um. Diente permanente joven. X1250.
tt. POLIfiCRILICQ 19 S.
Figura 6-54. Eliminación parcial de ta capa residual por la acción del ácido poliacrílico al 12 por 100. MEB X2500.
Son aquellas preparaciones cavitarias cuya pared de fondo se encuentra a nivel de la unión amelodentinal o la sobrepasa ligeramente.
Objetivos de la protección dentino-pulpar a) Sellar los túbulos dentinarios si la preparación cavitaria los expone. b) Proteger al complejo dentino pulpar 183
del efecto desmineralizante de los ácidos grabadores. Materiales: Dentin Protector. Técnica: El protector se lleva a la cavidad con un pincel de tamaño adecuado por todas las paredes dentinarias, insuflando posteriormente aire a presión para la distribución y secado de la película. Cuando el operador posee la lámpara de luz halógenea Heliomat puede usar el punto D2 para el endurecimiento del film. Ambos procedimientos son efectivos para el tratamiento del material y su unión al tejido dentinario (Figuras 6-55A y 6-56A).
CAVIDADES MEDIANAS Son aquellas preparaciones cavitarias cuya pared de fondo se encuentra íntegramente en dentina, quedando un remanente dentinario que asegura la integridad del órgano dentino-pulpar. Objetivos de la protección dentino-pulpar Son iguales a los enunciados para las preparaciones cavitarias superficiales cuando existe dentina expuesta. Materiales: Hidróxido de calcio fraguable, ácido resistente: (Reolite o Life) o hidróxido de calcio fotopolimerizable (Dycal VLC) o auto-fotopolimerizable (Basic) o Liners (Tubulitec o Fluoritec), o ionosites (Ionocal o Cavalite) o Dentin Protector. Técnica: Cuando se utiliza como único protector el Dentin Protector, su aplicación se realiza con la técnica descripta en cavidades superficiales. Los hidróxidos de calcio fraguables ácido resistentes Reolit o Life, están indicados a esta profundidad cavitaria por sus propiedades hidrófugas y de ácido resistencia. El material preparado en porciones iguales de pasta base y catalizadora y mezclado hasta
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color homogéneo, se posiciona y distribuye en la pared de fondo. El espesor de capa de 120 a 200 um., y su color debe ser tenido en cuenta por el profesional, de acuerdo al caso clínico a resolver para evitar su traslucidez a través del material de restauración. El hidróxido de calcio fotopolimerizable Dycal VLC o el auto-fotopolimerizable Basic, no difieren en su aplicación de los anteriores, sin embargo, la técnica se facilita al poder del operador realizar las correcciones necesarias sin la premura del tiempo de trabajo, ya que al ser comandados su polimerización se efectúa por la aplicación de un haz de luz visible durante veinte segundos, cuando el profesional así lo determina. Los liners como el Tubulitec o Fluoritec que contienen en su composición hidróxido de calcio, óxido de cinc, poliestireno, diiodo-timol y monofluorfosfato de calcio (Tubulitec) o monofluorfosfato de sodio (Fluoritec) y como solvente al cloroformo, y actualmente al etil acetato, son materiales ácido resistentes cuyo espesor de película oscila entre 40 y 50 micrometros. Son provistos por el fabricante en frascos color caramelo con pequeñas esferas de vidrio en su interior que permiten la homogeinización por batido manual durante diez segundos, luego del cual el material es llevado a la cavidad con una pequeña ansa preparada con una lima tipo K para endodoncia y distribuido por todas las paredes dentinarias hasta su unión con el esmalte. Los ionosites como el Ionocal o Cavalite son una nueva generación de compuestos con propiedades de biocompatibilidad, adhesión a la dentina, y ácido resistencia. El Ionocal presenta en su composición un polvo que contiene hidróxido de calcio y sulfato de bario y un líquido que contiene ácido polimetacrilpolicarbónico, resina de BISG M A , trietilenglicoldimetacrilato, y como catalizador fotosensible: amino-canforoquinona. cintadas por un tapón que se debe eliminar para agregar cuatro a seis gotas de líquido, luego de lo cual se cierra y se vibra durante sesenta segundos. La mezcla así preparada puede ser utilizada durante ocho días y la
consistencia puede variarse con el número de gotas de líquido utilizadas. La aplicación sobre las paredes dentinarias se efectúa como en todos los cementos de hidróxido de calcio con un aplicador clásico de forma esférica, polimerizando luego por la acción de un haz de luz halógena durante treinta segundos. La adhesión a dentina se logra, según los fabricantes, por una reacción de enlace químico entre la hidroxilapatita denti-naria y el ácido poliacrílico del compuesto. El Cavalite es un material híbrido, ácido resistente, biocompatible y fotopolimerizable. Contiene en su composición hidroxiapatita para ia liberación de calcio, un refuerzo de ionómero vitreo (flúor fosfosilicato de aluminio), sulfato de bario y una resina con activador fotosensible. El material es monocomponente, su aplicación se realiza como todos los hidróxidos de calcio fraguables y su polimerización se efectúa con luz visible durante veinte segundos. Cuando la variabilidad morfológica de los diseños cavitarios determina que el posicionamiento del protector pulpar (constituido por un hidróxido de calcio fraguable o autofotopolimerizable, o un ionosite) deja paredes dentinarias de contorno sin protección, es conveniente complementarla mediante la aplicación de una capa de protector dentinario a base de isocianato de uretano (Dentin Protector) para proteger los túbulos dentinarios expuestos y sellar las interfases (Figuras 6-55B y 6-56B).
CAVIDADES PROFUNDAS SIN EXPOSICIÓN PULPAR Son aquellas preparaciones cavitarias cuya pared o paredes de fondo se encuentran total o parcialmente separadas del órgano pulpar por un espesor mínimo del tejido dentinario intacto. Objetivos de la protección dentino-pulpar En estas preparaciones cavitarias, la protección dentino-pulpar tiene por objetivo: a) Estimular a la pulpa en su función reparativa por formación de dentina esclerótica intratubular y/o terciaria.
b) Sellar los túbulos dentinarios, para impedir el flujo centrífugo del fluido dentinario. c) Proteger al complejo dentino-pulpar del efecto deletéreo de los ácidos grabadores, previniendo el riesgo de penetración y crecimiento microbiano. d) Complementar el módulo elástico de la dentina como sustituto dentinario. Materiales: Hidróxidos de calcio fraguables degradables o no ácido resistentes (Dycal Improved, Dycal Advanced Formula II, Procal o Renew) + hidróxidos de calcio fraguables ácido resistentes (Reolit o Life) o hidróxido de calcio fotopolimerizable (Dycal VLC), o auto-fotopolimerizable (Basic) o liners (Tubulitec o Fluoritec) o ionosites (Ionocal, Cavalite) o cementos de ionómeros vitreos (Fuji I, Ketac Bond 3M Glass Ionomer Liner, Ketac-Fil) + protector dentinario (Dentin Protector). Técnica: Los cementos de hidróxido de calcio degradables o no ácido resistentes se preparan y aplican a la cavidad de igual forma que los ácidos resistentes. Su degradabilidad y desintegración es la que ofrece aquí la ventaja de estimular la dentinogénesis con formación de dentina esclerótica intratubular y/o terciaria. Esta propiedad que también poseen los cementos de óxidos de cinc-eugenol no puede ser aprovechada en estas cavidades a restaurar con resinas compuestas porque no existe compatibilidad química entre estos dos materiales, al interferir el eugenol, o sus vapores, las reacciones de polimerización del composite. Por todo lo expuesto, los hidróxidos de calcio degradables deben ubicarse en las áreas o zonas de la preparación cavitarias —por caries o por fracturas— más profundas o próximas al tejido pulpar. Como estos materiales se degradan, desintegran y solubilizan por la acción de los ácidos grabadores, pudiendo penetrar éstos a través de los mismos o de su interfase, es imprescindible cubrirlos con un producto con propiedades
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de ácido resistencia, debiendo el operador elegirlo de acuerdo a Ta~profüñdidadi""extensjón y tejidos involucrados (esmalte o cemento) en el caso clínico a resolver. Los cementos de ionómeros de vidrio pueden ser utilizados con éxito como sustitutos de la dentina perdida o dentina artificial, posibilidad que ofrecen por su unión química al tejido y su resistencia físico-mecánica similar al mismo. Los materiales y sus técnicas de aplicación son los ya descritos para cavidades medianas (Figuras 6-55C y 6-56C). CAVIDADES PROFUNDAS CON EXPOSICIÓN PULPAR Son aquellas preparaciones cavitarias que presentan una exposición clínica o subclínica del tejido pulpar, producida por las maniobras de eliminación del tejido cariado, en forma accidental por el operador o por una fractura traumática. La conducta a seguir es diferente según la causa que motiva la protección; así en exposiciones pulpares accidentales o iatrogénicas o por eliminación del tejido cariado, las premisas y requisitos son los mismos que los detallados en cavidades para amalgama (ver tema: Cavidades Profundas con Exposición Pulpar para Amalgama). Sin embargo, es muy alto el porcentaje de casos clínicos por fracturas traumáticas en dientes anteriores en donde se encuentra expuesto clínica o subclínicamente el tejido pulpar por lo que a los factores que condicionan la indicación de una protección pulpar directa en exposiciones accidentales o iatrogénicas se debe agregar «el tiempo transcurrido desde el accidente hasta el momento que ocurre a la consulta profesional», siendo las posibilidades de éxito inversamente proporcional a ese lapso. C
D Objetivos de la protección dentino-pulpar
Figura 6 - 5 5 . Metodología de la protección dentino-pulpar en cavidades para resinas compuestas: A) Cavidad superficial: (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o . B) Cavidad mediana: (2) h i d r ó x i d o de calcio fraguable á c i d o resistente o hid r ó x i d o d e calcio fotopolimerizable a u t o - f o t o p o l i m e r i z a b l e o ionosites o liners o c e m e n t o de i o n ó m e r o vitreo o (I) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o . C) Cavidad profunda sin exposición pulpar: (3) h i d r ó x i d o de calcio fraguable d e g r a d a ble + (2) h i d r ó x i d o de calcio fraguable á c i d o resistente o f o t o p o l i m e r i z a b l e a u t o - p o l i m e r i z a b l e o i o n o s i t e s o cem e n t o d e i o n ó m e r o vitreo + (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o . D) Cavidad profunda con exposición pulpar: (4) p o l v o o p a s t a d e h i d r ó x i d o d e calcio p u r í s i m o + (2) h i d r ó x i d o de calcio fraguable, á c i d o resistente o f o t o p o l i m e r i z a b l e a u t o - p o l i m e r i z a b l e o ionosite + (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o .
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Son premisas fundamentales: a) Estimular la formación de un puente de dentina reparativa que cierre la brecha expuesta clínica o subclínicamente. b) Sellar los túbulos dentinarios para im-
pedir el flujo centrífugo de la linfa dentinaria. c) Proteger al complejo dentino-pulpar de la acción desmineralizante de los ácidos acondicionadores, previniendo también el riesgo de penetración y crecimiento bacteriano. d) Suplementar como dentina artificial el módulo elástico dentinario perdido. Materiales: Polvo o pasta de hidróxido de calcio purísimo proanálisis + hidróxido de calcio fraguable ácido resistente o fotopolimerizable, o auto-fotopolimerizable o ionosite + protector dentinario. Técnica: La preparación y depósito del polvo o pasta de hidróxido de calcio sobre la herida pulpar se realiza siguiendo los mismos pasos que los aplicados en cavidades profundas con exposición pulpar para amalgama. Este material debe ser cubierto por otros que permitan lograr objetivos propuestos para las protecciones pulpares de mediana profundidad, utilizando los mismos materiales y técnicas allí descriptos. Cuando la pérdida de tejido dentinario en cantidad y localización obliga a complementar el módulo elástico de la dentina remanente con la creación de un sustituto de este tejido o «dentina artificial» para dar sustentación al tejido adamantino, lograr mayor adaptación a las paredes cavitarias dentinarias o efectuar el cierre periférico de la restauración en cemento, se pueden utilizar los cementos de ionómeros vitreos. Estos materiales ofrecen como ventaja fundamental una adhesión química o verdadera con el tejido dentinario, logrando una excelente adaptación a las paredes cavitarias de este tejido. La posibilidad de un riesgo citotóxico por la acidez inicial de la mezcla, obliga en aquellas cavidades profundas con o sin exposición pulpar, a no utilizar estos cementos sin una adecuada protección dentinopulpar en las zonas o áreas más profundas, pudiendo el cemento de vidrio-ionomérico adherirse a los tejidos remanentes de las paredes de contorno (Figuras 6-55D y 6-56D).
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Figura 6 - 5 6 . Metodología de la protección dentino-pulpar en fracturas dentarias a restaurar con resinas compuestas: A) Fractura superficial: (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o . B) Fractura de profundidad mediana: (2) h i d r ó x i d o d e calcio fraguable á c i d o resistente o h i d r ó x i d o d e calcio f o t o p o l i m e r i z a b l e a u t o - f o t o p o l i m e r i z a b l e o i o n o s i t e s o lin e r s o c e m e n t o de i o n ó m e r o vitreo o (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o . C) Fractura profunda sin exposición pulpar: (3) h i d r ó x i d o d e calcio fraguable ácido resistente o fotopolimerizable a u t o - f o t o p o l i m e r i z a b l e o ionosite o c e m e n t o d e i o n ó m e r o vitreo + (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o . D) Fractura profunda con exposición pulpar: (4) p o l v o o p a s t a de h i d r ó x i d o d e calcio p u r í s i m o + (2) h i d r ó x i d o d e calcio fraguable á c i d o resistente o f o t o p o l i m e r i z a b l e a u t o f o t o p o l i m e r i z a b l e o ionosite + (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o .
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7
Cementos de ionómeros vitreos y cermets JULIO R A U L C A B R A L M A G D A L E N A LILLO J O R G E URIBE ECHEVARRÍA Los cementos de ionómeros vitreos creados por Wilson, A. D. y Kent, B. E., en 1972 (1) fueron desarrollados para obtener un material con mejores propiedades que los cementos de silicato (2). El sistema está basado en la reacción de endurecimiento que ocurre entre ciertos cristales de vidrios liberadores de iones y una solución acuosa de ácido poliacrílico. El polvo está preparado mediante la fusión de una mezcla de sílice, aluminio y un fundente ñuorado a altas temperaturas entre 1.100 y 1.300 grados centígrados en un horno eléctrico. El producto fundido de apariencia blanco lechosa es enfriado bruscamente y molido hasta obtener un polvo finamente pulverizado con partículas de 45 micrometros (1). Los polvos de vidrio utilizados actualmente son similares a los desarrollados por Wilson, A. D. y Kent, B. E., pero el tamaño de la partícula ha sido reducido a un promedio de 15 micrometros de diámetro lo que permite su aplicación como medio cementante (2). El ácido poliacrílico se prepara por polimerización acuosa del ácido aerifico al 20 por 100 a una temperatura de 85 grados centígrados, utilizando como iniciador el persulfato de amonio y al alcohol isopropílico como agente transferente de cadena. La solución es posteriormente concentrada al 50 por 100 mediante un proceso de destilación (3). También se le agregan pequeñas cantidades de ácido tartárico y copolímero del ácido itacónico para reducir la viscosi-
dad del líquido y aumentar la reactividad del ácido poliacrílico con la partícula de vidrio (2), (4), (5). Una de las modificaciones más importantes desde la aparición del primer cemento de ionómero vitreo en el mercado mundial bajo el nombre de A.S.P.A. (aluminio, silicato, ácido poliacrílico) es que el poliácido es deshidratado al vacío y luego de triturado, se lo incorpora al polvo de vidrio (2). Para la preparación del cemento, el polvo debe ser hidratado, agregando agua destilada o una solución acuosa diluida de ácido tartárico (1). Los cementos de ionómeros vitreos que endurecen con agua presentan mayores ventajas debido a la facilidad de mezclado, disminución del espesor de la película y menor tiempo de endurecimiento a la temperatura de la cavidad bucal (6) (Figura 7-1).
Figura 7 - 1 . Cemento —L. D. Caulk CO.
de ionómero
vitreo
A.S.P.A.
195
Algunos de los fabricantes reerriplazan el ácido poliacrílico por el ácido polimaleico. que actúa modificando la reacción p o l v o líquido permitiendo la utilización de vidrios de aluminio-silicato menos reactivos y más transparente (Ketac —Espe—, y Glass Ionomer Liner —3M Co.—, Fuji Ionomer Type 11 - G - C Dent. Ind. Corp-{7).
REACCIÓN D E FRAGUADO Al mezclar el polvo y el líquido se origina una reacción donde se produce desprendimiento y migración de iones, que luego precipitan formando una matriz que contiene partículas de cristales parcialmente reactivo rodeado de un gel de sílice y sales complejas que le confieren a la masa una mayor consistencia (1). Los iones de calcio primero y los de aluminio después se unen al poliácido formando sales insolubles y los puentes metálicos que se fusionan a los grupos carboxílicos contribuyen a darle una mayor resistencia a la estructura de la masa (1), (8), (9), (10). El fraguado inicial y la gelación se debe a la presencia de sales de calcio (8) que se generan dentro de las tres primeras horas mientras que las de aluminio continúan formándose hasta cuarenta y ocho horas después y al endurecer totalmente el cemento existen igual cantidad de ambas sales (3), (8), (11). Los compuestos fluorados juegan un papel importante en la transferencia de iones que se unirán al poliacrilato (8), (9). La presencia del ácido tartárico es fundamental porque en pequeñas concentraciones facilita y acelera el desplazamiento de iones y no modifica el tiempo de trabajo (4). El exceso de este ácido, en cambio, retarda la reacción de endurecimiento perdiendo resistencia físico-mecánica la estructura vitrea (5).
LIBERACIÓN DE FLUORUROS Se ha demostrado que la caries secundaria es- menos frecuente alrededor de las restauraciones de silicatos (11), (12), (13). Igual-
196
j n e n t e , los cementos de ionómeros vitreos poseen una alta concentración de fluoruros debido a que en la elaboración del polvo se utilizan como fundentes compuestos fluorados. Estos iones se liberan del material endurecido hacia los tejidos adyacentes disminuyendo la solubilidad del esmalte al ataque ácido (16), (17), (18), (19). El fluoruro actúa alterando la composición de la placa bacteriana por inhibición enzimática del metabolismo intermedio de los hidratos de carbono (18). Esta acción de los fluoruros sobre la reducción de la incidencia de caries secundaria es una de las principales ventajas de los cementos de ionómeros vitreos debido a que la liberación iónica se produce por un período prolongado de tiempo (2), (8), (9), (18), (20), (21), (22), (23).
^
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mm III"
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ifÉIÉII
Figura 7-2. Interfase de adaptación Ketac-Bond —E.S.P.E.—. Micrografia X.I.250.
a dentina del con M.E.B.
Figura 7 - 3 . Ketac-Bond X2.500.
a dentina del con M.E.B.
A D H E S I Ó N ESPECIFICA Otra cualidad sobresaliente de los cementos de cristal ionomérico es el grado de adhesión específica al esmalte, a la dentina y al acero inoxidable por atracciones iónicas y polares (adhesión físico-química) (14), (15). (18). Para que se establezca una buena adhesión es importante que se encuentre en un estado de fluidez apropiado ya que en estas condiciones el material tiene grupos carboxilos libres para formar enlaces químicos asegurando una adecuada humectación del sustrato, que es la primera fase, necesaria para lograr una buena adhesión entre el ionómero vitreo y los tejidos del diente (15), (24), (25) (Figuras 7-2 y 7-3). Las fuerzas de adhesión pueden ser aumentadas por el acondicionamiento del sustrato empleando soluciones acidas o mineralizantes. El ácido poliacrílico al 12 por 100 aplicado sobre el tejido dentinario durante un lapso de quince segundos remueve parcialmente el smear layer o capa residual dentinaria profunda y aumenta las fuerzas de adhesión química del ionómero vitreo (12), (21), (26), (27). Las soluciones mineralizantes como la I.T.S. se cristalizan en el interior del barro
Área de adhesión química —E.S.P.E.—. Micrografia
dentinario permitiendo adhesiones más fuertes a la superficie de la dentina (28). Sin embargo en algunos productos comerciales como el Glass-Ionomer-Liner —3M Co.— n o se recomienda el pretratamiento de los tejidos para mejorar los fenómenos de adhesión del cemento dado que no se han encontrado diferencias estadísticas importantes en los valores de adhesión (26).
COMPATIBILIDAD BIOLÓGICA Estudios recientes demuestran que el cemento de ionómero vitreo posee propiedades biológicas similares a los cementos de policarboxilato siendo menos citotóxicos
que los de silicato. La irritación pulpar que producen los ionómeros vitreos se caracterizan por una respuesta suave y moderada, si se la compara con la reacción que generan los cementos de óxido de cinc-eugenol (26). (27), (29), (30). Algunos autores consideran que la mínima toxicidad pulpar producida por estos cementos es debido a que el ácido poliacrílico tiene un p H mayor que el ácido fosfórico, presentando además un alto peso molecular que lo vuelve menos móvil y penetrante que la pequeña molécula del ácido fosfórico. La multiplicidad de grupos funcionales que contiene favorece la unión de iones libres, lo cual limita el pasaje de iones ácidos hacia la pulpa. Esta difusión del poliácido en los túbulos dentinarios es frenada por el entrecruzamiento de las cadenas poliméricas y el gran tamaño molecular (15), (31), (32). Cuando existe un espesor razonable de dentina remanente entre el piso cavitario y la cámara pulpar, no se requiere el uso específico de un aislamiento dentino-pulpar, pero en zonas cavitarias profundas o en cavidades que presentan poco espesor de tejido remanente debe usarse una protección adecuada limitada a las zonas más próximas a la pulpa, evitando disminuir la adhesividad del cemento a las paredes dentinarias de contorno socavadas (25), (33), (34), (35), (36), (37), (38), (39), (40), (41) (ver Capítulo de protectores pulpares).
TÉCNICA D E PREPARACIÓN D E LOS CEMENTOS DE IONÓMEROS VITREOS La relación adecuada de polvo y líquido de los cementos de ionómeros vitreos y su correcta manipulación es uno de los factores más importante para el éxito clínico (8), (9), (10), (37), (38), (39). Las proporciones para una pasta ideal son las obtenidas por la incorporación de una parte de líquido a tres partes de polvo (12), (24), (37). Dando como resultado una masa de superficie húmeda y brillante (24) que determina la presencia de grupos carboxílicos libres que serían los res-
197
ponsables de iniciar la adhesión química al esmalte y la dentina (12), (24), (37), (42). El exceso de polvo da como resultado una mezcla dura con bajas propiedades de adhesividad y solubilidad prematura, que es atacada fácilmente por los ácidos bucales y que puede dar lugar a desprendimientos del material de las paredes cavitarias cuando se retira la matriz reconstructiva (43) o se polimeriza una resina compuesta para esmalte en la técnica combinada ionómero-resina. Por el contrario el exceso de líquido altera las características del cemento, retardando el tiempo de fraguado, con pérdida del contorno de la obturación, erosión temprana, agrietamiento y deterioro superficial (43). Para evitar estos inconvenientes algunos productos comerciales se presentan en cápsulas predosifícadas , que aseguran una mezcla de consistencia apropiada. Si se procede a la preparación manual es necesario usar dispensadores que relacionen la cantidad de polvo necesaria para una o más gotas de líquido contenido en envases plásticos colapsables o similares. La mezcla debe realizarse con espátulas de plástico y una técnica similar a la usada en la preparación de los cementos de silicato, tratando de incorporar la menor cantidad posible de burbujas de aire para lo que se recomienda especialmente, movimientos de batido o amasado de la mezcla (37). La reacción de fraguado prolongada, que caracterizaba a los primeros ionómeros vitreos, permanece en menor proporción en los cementos actuales. La masa obtenida durante el inicio de la reacción de fraguado es fácilmente contaminada por la humedad del medio bucal o deshidratada al finalizar la fase de endurecimiento, para evitar estos inconvenientes se debe recubrir la superficie del cemento con un barniz o un protector adecuado (11), (12), (37), (44), (45), (46). ACCIÓN DE LOS ÁCIDOS GRABADORES SOBRE LOS CEMENTOS DE IONÓMEROS VITREOS La utilización de los cementos de ionómeros vitreos como protectores dentino-
198
pulpares, su empleo como sustituto de dentina y su aplicación en combinación con las resinas compuestas como capa intermedia (técnica sandwich) (47) ha despertado gran interés en los últimos años (48), (49), (50), (51). La formación de m i c r o p o r o s o microgrietas que determina la acción del ácido fosfórico al 37 por 100 sobre el tejido adamantino es una propiedad que también ha sido aplicada con éxito a la superficie de los cementos de ionómeros vitreos (Ketac-Bond; Ketac-Fil y G. C. Lining Cement) (11), (51) y los cermets (Ketac-Silver) (11), (51), (52), (53). El ataque ácido genera una superficie retentiva similar a la del esmalte grabado incrementando la unión entre el cementoagente de enlace-resina compuesta (52), (54), (55). El agente de enlace penetra en los microporos del cemento acondicionado endureciendo en su interior y estableciendo así una fuerte unión interfásica con la resina (49), (50), (51), (52), (56), (57). Los defectos en la adhesión ocurren más a nivel de la masa ionomérica, que en la zona interfásica ionómero-resina (52), (58) (Figura 7-4).
Figura 7-4. Acción del ácido fosfórico aplicado durante 15 segundos sobre la superficie del Ketac-Bond —E.S.P.E— caracterizado por la formación de microporos y microgrietas superficiales. MEB. X960.
El Glass Ionomer Liner —3M Co.— se une a la resina de enlace Scotchbond sin necesidad de grabado previo, obteniendo valores de adhesión similares a los encontrados con el acondicionamiento ácido de la superficie del ionómero de vidrio.
Los cementos de ionómeros vitreos endurecidos por luz halógena reducen a través de su unión la microfiltración de las resinas compuestas, siendo superiores a los ionómeros convencionales (59).
APLICACIONES DE LOS CEMENTOS DE IONÓMEROS VITREOS
También podrían ser aplicados como selladores de fosas, puntos, surcos y fisuras, debido a su adhesividad a la estructura adamantina y a su acción anticariogénica pero su alto grado de viscosidad que impiden la penetración del material en las profundidades de los defectos estructurales y los frecuentes desprendimientos y fracturas limitan su uso (66), (67). Como agente cementante de incrustaciones, coronas y puentes pueden los cementos de ionómeros vitreos ser empleados siempre que se siga una técnica apropiada, cuidando durante las maniobras de colocación del material no ejercer presiones exageradas para evitar modificaciones en la presión hidrostática que se traducen clínicamente con sensibilidad post-operatoria (68), (69), (70). Los cementos de ionómeros vitreos como material de restauración en dientes anteriores están indicados en cavidades de Clase III-V y en Abrasiones del Tercio Gingival, pero su limitada resistencia al desgaste y su opacidad determinan que como material de restauración estético sea poco recomendable (2), (7), (11), (44), (71), (72). En el sector posterior, se pueden aplicar únicamente en cavidades conservadoras no sometidas al stress oclusal (47), (65), (73), (74), (75).
La performance clínica de los cementos de ionómeros vitreos depende de una correcta indicación, del adecuado acondicionamiento del elemento dentario y de una técnica de preparación e inserción precisa. Estos materiales ofrecen a diferencia de otros la capacidad de adherirse al esmalte y a la dentina, además de liberar lentamente fluoruros por un lapso prolongado, minimizando los fenómenos de filtración marginal y evitando la instalación de caries secundaria (60), (61), (62), (63), (64). Como sustituto dentinario o dentina artificial, los ionómeros vitreos han adquirido singular importancia por su capacidad de adherirse a la dentina y al remanente adamentino socavado. Esta particularidad de los cementos ionoméricos permite su aplicación en cavidades a obturar con amalgamas o con resinas compuestas (65). Cuando una resina compuesta debe restaurar una lesión C L A S I F I C A C I Ó N D E gingival amelo-cementaria, la combinación L O S C E M E N T O S D E I O N Ó M E R O S con los ionómeros vitreos (como sucedáneo V I T R E O S dentinario) le permite obtener una adhesión satisfactoria mientras que el composite Tipo I : Utilizados para cementados (Ficomo sucedáneo adamantino, confiere a la guras 7-5 y 7-6). restauración máxima adaptación a las paredes cavitarias, mínima filtración marginal y Tipo II : Aplicados como material restauestética adecuada (47). rador (Figuras 7-7 y 7-8). Como materiales de aislamiento y protección dentino-pulpar, los cementos de vidrios Tipo III: Usados como sellador de fosas, surcos, puntos y fisuras (Figura solubles en ácido se pueden utilizar debido a 7-9). su alta resistencia compresiva, pero teniendo la precaución de aislar la pared pulpar Tipo IV : Empleados como aislamiento y con una película de hidróxido de calcio fraprotección dentinopulpar (Liguable cuando el espesor dentinario es mínining). mo (2), (44). En estos casos el material permite minimizar la sensibilidad postoperato- Tipo V : Ionómeros Vitreos reforzados ria por la liberación de fluoruros (2), (7). con partículas metálicas (76).
199
que a nivel de su interfase las partículas no tienen unión (Figura 7-11). Me Lean, J. y Gasser, O. (79) han introducido recientemente en el mercado dental una nueva variedad de ionómero vitreo reforzado con iones de plata que por medio de
Figura 7-5.
Avio delKetae-Cement
—E.S.P.E.—.
puros son comprimidos por medio de una prensa hidráulica y fundidos a 800 grados centígrados de temperatura. Por trituración se obtiene un polvo fino donde el vidrio y los iones de plata se encuentran firmemente adheridos, adoptando las partículas una forma redondeada lo que facilita el manejo del material. El agregado de dióxido de titanio al polvo mejora el color aproximándolo al tono del tejido adamantino transfromándola en una restauración estéticamente superior a la amalgama. El material de vidrio reforzado se lo mezcla con una solución acuosa de un copolímero de ácido aerifico, maleico y tartárico resultando un cemento con propiedades superiores a los ionómeros de vi-
,
1
Figura Bond.
7-7. Cemento —E.S.P.E.—.
de
Ionómero
Vitreo
Ketac-
••K"
Figura 7-6. Cemento de Ionómero —G-C Dent. Ind. Corp—.
Vitreo Fuji Tipo I
Figura 7-9. Cemento que puede ser utilizado suras.
CERMETS O CEMENTOS DE VIDRIO CON PARTÍCULAS METÁLICAS Los cementos de ionómeros vitreos convencionales contituyen materiales quebradizos con baja resistencia al desgaste y a la tracción que los hace poco adecuado para el uso en restauraciones de dientes posteriores por las grandes ten iones que deben-soportar.' • ** ** Con la finalidad de mejorar las propiedades del material original Simmonss, J. (77) en 1983 incorpora partículas de aleación de amlgama al polvo del cemento de ionómero vitreo denominándolo mezcla milagrosa (Mirale-Mix, — G . C. International—) (2), (78) (Figura 7-10). Esta mixtura simple de polvo de vidrio-metal tiene el inconveniente
200
lonomer sfl»
Figura 7-8. —E.S.P.E.— terior de las
de Ionómero como sellador
Vitreo Fuji III de puntos y fi-
Cemento de tonómetro Vitreo Ketac-Fil con los colores indicados en la parte poscápsulas-jeringas.
un proceso de sinterización se unen al polvo de vidrio. Este procedimiento permite una fuerte adhesión entre las partículas vidriometal a nivel de átomos. Una diversidad de metales fueron experimentados, para el desarrollo de estos cementos tales como las aleaciones de plata, latón, titanio, paladio, plata y oro. Estos dos últimos fueron los que resultaron más apropiados para el desarrollo de los cermets (80). Los polvos de vidrio y los iones de plata
F i g u r a 7-10. Miracle Mix —G-C Dent. Ind. Corp.—, cemento de ionómero vitreo (Fuji II + GC Lumi Alloy) al que se le incorporan partículas de plata contenidas en el envase plástico respectivo.
Figura 7-12. Micrografia que muestra la composición estructural de un cerments. Las partículas oscuras corresponden a la plata incorporada al material. M.E.B. X1.250.
drio convencionales (81) (Figuras 7-11, 7-12 y 7-13). Los cermets tienen una resistencia a la compresión mayor que los ionómeros vitreos convencionales que sería atributo de la incorporación de partículas de plata (82), (83). La resistencia a la fractura es similar a las de sus homólogos no reforzados, por lo que no es conveniente colocarlos en cavidades que soporten grandes tensiones. Se ha demostrado que la adhesión de partículas de plata al cemento de ionómero vitreo no reduce la liberación de los iones de flúor y las fuerzas de adhesión a la dentina (83), (84). Su radiopacidad, su baja solubilidad, sus
201
efectos cariostáticos y sus propiedades adhesivas lo hacen útil para emplearlo como protector dentino-pulpar, como sustituto de dentina en cavidades combinadas con resinas compuestas y amalgamas. Cuando el caso clínico es favorable se lo puede usar también para restauración de cavidades de superficies oclusales, proximales y gingiva-
Figura 7 - 1 3 .
202
Partícula
sinterizada
de plata-cerámica
les de dientes permanentes y primarios. Estarían indicados además en Protodoncia Fija como pernos pilares con refuerzo metálico en dientes tratados endodónticamentes y en la reconstrucción coronaria de elementos dentarios permanentes jóvenes que han sido sometidos a biopulpectomías parciales.
del Ketac-Silver—E.S.P.E.—.
M.E.B.
X2.500.
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205
!
8.
Sistemas resinosos compuestos JULIO R A Ú L CABRAL M I R T A SPADILIERO DE L U T R I JORGE URIBE ECHEVARRÍA
Los sistemas resinosos compuestos aparecen en el mercado odontológico como una necesidad ante el fracaso de las resinas aerificas sin carga basadas en los monómetros de metilmetacrilato. El tiempo demostró que la contracción de polimerización, su pobre resistencia al desgaste, su gran absorción acuosa, la filtración marginal y la pigmentación superficial, fueron los problemas fundamentales de la performance clínica negativa de las resinas aerificas directas. Muchos pioneros olvidados en la historia posibilitaron con sus investigaciones la concreción de los nuevos sistemas resinosos. Castan, P. y Hagger, O. (1) desarrollaron agentes de adhesión y fijaron verdaderos avances en el desenvolvimiento de las resinas epóxicas. En la década del cincuenta en Alemania, Schmidt y Purrmann (1), (2) desarrollan el primer material resinoso compuesto, bajo el nombre de P-Cadurit. En el año 1959 Bowen, R. en Estados Unidos, patenta su famosa fórmula de Bowen cuya composición resinosa es producto de la reacción del bisfenol A y del rnetacrilato de glicidilo (3). COMPOSICIÓN Una resina compuesta es la combinación de dos materiales (orgánico e inorgánico) químicamente diferentes, unidos entre sí por medio de un agente acoplante, para obtener un producto de características intermedias.
Básicamente en una resina compuesta intervienen tres fases: una orgánica o matriz, una fase dispersa o carga inorgánica y un agente interfacial o de acople (4), (5) a los que se le agregan estabilizadores de color, inhibidores de la polimerización, iniciadores de polimerización y radiopacificadores (Figura 8-1).
FASE ORGÁNICA O MATRIZ Comprende una familia de resinas con fórmulas diferentes, siendo en la actualidad las más utilizadas las resinas a base de BISG M A , un monómero híbrido que se popularizó en la literatura dental como fórmula de Bowen y cuya función es unir las partículas de relleno entre sí. Fue desarrollado reuniendo las características de una resina epóxica, cuyos grupos terminales son reemplazados por grupos metacrilatos, más susceptibles a ser polimerizados. Para sintetizarlos se hace reaccionar el bisfenol A con el rnetacrilato de glicidilo mediante una reacción de adición. El producto abtenido no es una resina epóxica, sino un rnetacrilato aromático que le confiere a la molécula rigidez y resistencia (3), (6). Su alta viscosidad dificulta la manipulación correcta, y es por eso que se le agrega a la matriz de BIS-GMA, monómeros de baja viscosidad como el M M A (metil rnetacrilato), E D M A (etilenglicol-dimetacrilato) o el T E G M A (trietilen-glicoldimetacrilato) (2), (7), (8).
207
CARGA INORGÁNICA
MATRIZ ORGÁNICA
S í l i c e , Cuarzo, C r i s t a l de Roca, Hldroxi1apat i ta, S i l i c a t o s de Aluminio y Litio, Vidrios de B a r i o .
Bis(4-hldroxi feni1) dimet i lmetano. M e t a c r i l a t o de G l i c i d i l o N,N-Dimet i 1 - p a r a Toluidlna. + R e d u c t o r e s de v i s c o s i d a d Metil metacrilato D i m e t a c r i l a t o de Tetraet ileng11co1. N,N-Dimeti1-paratoluidina. AGENTES DE ENLACE Tris(2-metoxi-etoxi) v i n i 1 s i 1 ano + H i d r S x i d o de S o d i o + P e r ó x i d o de b e n z o l l o
Figura 8 - 1 .
Ilustración
gráfica
que muestra
esquemáticamente
FASE INORGÁNICA Son generalmente elementos inorgánicos de tamaño pequeño y de formas variables cuya finalidad es mejorar las propiedades mecánicas de la matriz orgánica y disminuir la contracción de polimerización, contra-
208
la composición
de una resina
compuesta.
rrestando el coeficiente de dilatación térmica y aumentando su dureza. La mayoría de los composites contienen rellenos de cuarzo, sílice coloidalpirolíticos, cristales de silicio con bario y estroncio, silicato de aluminio y litio e hidroxilapatita sintética (9).
El cuarzo, fue el material más utilizado A G E N T E S D E A C O P L E por su naturaleza química inerte y su índice de refracción similar al de las estructuras U n o de los grandes problemas que predentarias, pero tiene como inconveniente sentan las resinas compuestas es la unión de que no es radiopaco. Por otro lado, su dure- éstas con el material de carga e impedir que za no permite la obtención de partículas pe- ambos se separen por la acción del ciclaje queñas, ni tampoco el logro de un buen pu- mecánico y térmico de la restauración (7). lido. La ventaja de la elección de otros tipos Un agente de acople fue utilizado para de relleno radica en que al ser más blandos cubrir el sustrato inorgánico y actuar como se obtienen partículas más finas y con carac- elemento de unión químico a la matriz orterísticas de radiopacidad, lo que es útil gánica, asegurando la cohesión del material. para la detección de caries secundarias. Los más utilizados son los compuestos órgaAdemás, la facilidad de lograr una textura no-silanos, moléculas de doble polaridad, superficial suave impide el atrapamiento de que reaccionan con la superficie orgánica e placa bacteriana y la pigmentación o deco- inorgánica. El vinil-silano fue uno de los loración del material. primeros agentes de acople utilizados (3), Los vidrios de bario y de estroncio cum- pero al ser muy poco reactivo se lo reemplaplen con estos requisitos, siendo este último zó por el gamma-metacriloxipropiltrimeel más usado, ya que al bario se le asigna toxi-silano que proporciona una unión más resistente e hidrolíticamente más estable, cierto grado de toxicidad. Además de la obtención de partículas por transformando las partículas así tratadas en medios mecánicos se pueden obtener relle- hidrófugas (10), (12). nos por procesos pirogénicos o por hidrólisis y precipitación (9), (10). El primero se logra sometiendo el tetra- E S T A B I L I Z A D O R E S D E C O L O R cloruro de silicio a altas temperaturas de Son sustancias tales como, benzofenonas, calcinación formando cenizas que se separan en partículas a través de presión de aire. benzotiazoles y fenil-salicilatos, cuya finaliEn el segundo procedimiento, partículas co- dad es absorver la luz ultravioleta, y se utililoidales de silicato de sodio reaccionan con zan solo en los composites de polimerizael ácido clorhídrico para formar cloruro de ción química (7), (10) sodio y dióxido de silicio. Por cualquiera de los sistemas descritos se obtienen partículas que tienen un promedio I N H I B I D O R E S D E de tamaño de 0,04 micrometros, un poco P O L I M E R I Z A C I Ó N menos que la longitud de onda de la luz viSon compuestos destinados a evitar la posible (10). Debido a su pequeño tamaño, estas repre- limerización prematura de la resina comsentan un área considerable de superficie la puesta. Los más frecuentemente usados son cual dificulta su incorporación dentro de la el 4- metoxifenol y 2-4-6 triterciaributil feresina. Para subsanar estos inconvenientes, nol (7), (10), (12). la resina de BIS-GMA es diluida y se le incorpora material de relleno que luego es polimerizado por calor, en forma de bloques, I N I C I A D O R E S D E que triturados pueden ser incorporados a la P O L I M E R I Z A C I Ó N resina que cuenta con un alto porcentaje de carga de dióxido de silicio, sin alterar la La polimerización de una resina comviscosidad y las propiedades de manejo puesta puede realizarse por distintos medesde el p u n t o de vista clínico, de las resi- dios, por lo que el iniciador será diferente de nas compuestas de micropartículas (11), acuerdo al sistema de polimerización em(7). pleado (8).
209
En la activación química, se produce un fenómeno de óxido-reducción cuando el peróxido de benzoilo reacciona con la amina dando lugar a la liberación de radicales activos. En la activación por luz ultravioleta, el éter metil-benzoico formará radicales libres a través de la longitud de onda lumínica de 365 nanometros. En la activación por luz halógena o visible, es la canforoquinona la que se muestra reactiva a una longitud de onda de 470 nanometros. En la activación por calor, que es la más completa, es precisamente la fuente calorífica la que excita al peróxido de benzoilo para la formación de radicales. En cualquiera de los cuatro sistemas de polimerización la finalidad es la formación de radicales libres y reactivos que desencadenen el proceso de endurecimiento del composite (7), (8), (18).
CLASIFICACIÓN DE LAS RESINAS COMPUESTAS Desde el advenimiento de las resinas compuestas hasta la actualidad, se han ido sucediendo una serie de apariciones de diferentes tipos de materiales tendientes a mejorar las propiedades y el comportamiento clínico del composite. Ello trajo aparejado una clasificación de los sistemas resinosos, basada en el tipo de partículas (en tamaño y forma) que los constituyen (4), (10), (11); esto sumado al contenido de relleno por unidad de peso, serán los parámetros a tener en cuenta para la elección de un material. 1.
Resinas compuestas de macropartículas
La primera generación de resinas compuestas llamadas también de macropartículas, convencionales o tradicionales se caracteriza por la presencia de una carga inorgánica con partículas grandes, preparadas por molido, con tamaños que van de 1 a 100 micrometros (4), (13). Las partículas primitivas presentaban una
210 i
forma poliédrica irregular, consecuencia de la producción de tipo mecánico. Actualmente se tiende al redondeamiento de estos ángulos salientes, con la finalidad de lograr una distribución uniforme de fuerzas a través de la resina, disminuyendo de este modo la posibilidad de formación de grietas o cortes sobre la superficie de la restauración y la de mejorar la unión partícula-agente silánico, reduciendo asimismo el tamaño de las partículas de 1 a 35 micrometros (10). La alta carga inorgánica de estas primeras resinas compuestas (78 por 100 en peso, 50 por 100 en volumen) representó una reducción en la contracción y aumentó la resistencia físico-mecánica (8). Sin embargo, las características de textura superficial por el pulido final de estas resinas, daba lugar a una superficie irregular asegurando el deposito de placa bacteriana. El desgaste producido por la fatiga térmicodinámica y el stress que se produce en las partículas de relleno, que son expulsadas con formación de poros y cracks internos, son la causa por la que estas resinas compuestas ofrecen una pobre performance clínica con pigmentaciones importantes (14), (15). A pesar de ello, su gran resistencia a la fractura, las hace utilizables como sustituto de la dentina o dentina artificial (11). C o m o ejemplos de resinas compuestas de macropartículas se pueden citar: Adaptic 1970 —Johnson and Johnson—, Simúlate —Kerr-Sybron Co.—, Concise 1970 —3M Co.—, Profile — S.S. White Co.—, dentro de las polimerizables químicamente; y Nuva-fil — L . D . Caulk Co.— y C o m m a n d —Kerr-Sybron Co.— como fotopolimerizables (Figuras 8-2 y 8-3).
2.
Resinas compuestas de microparticulas
Las resinas compuestas de micropartículas fueron desarrolladas como consecuencia de la dificultad de pulido que presentaban las de macropartículas. El material de relleno utilizado para este tipo de composite es el dióxido de silicio,
El prepolimerizado triturado puede adoptar formas geométricas irregurales por lo que se lo menciona como partículas prepolimerizadas en forma de astillas, incorporándose al resto de la masa en un porcentaje del 50 por 100 (7), (16), (17) aproximadamente.
Figura 8-2. Dibujo esquemático de una resina compuesta de macropartículas donde se observa la irregularidad de la textura superficial.
obtenido químicamente por hidrólisis y precipitación, originándose partículas de radiolucidez dispersa muy refinada, con un tamaño que varía entre 0,007 y 0,14 micrometros; aunque las más comunmente usadas son las de 0,04 micrometros (7) (Figura 8-4).
Figura 8-4. Microfotografía por réplica de las terísticas y tamaño de partícula de una resina puesta convencional.
caraccom-
Otra forma de obtención del prepolimerizado es por medio de la atomización de un polímero líquido que da partículas en forma esférica; o bien, pueden prepararse por medio de un proceso de sinterización a través del cual se agrupan artificialmente constituyendo los microrrellenos de sílice aglomerado que es el más utilizado actualmente en los composites de microparticulas (10) (FiFigura 8-3. Esquema que representa a una resina gura 8-5). compuesta de microparticulas heterogéneas en escamas, caracterizadas por una correcta textura superfiPor su buena textura superficial, estabilicial. dad de color, poca capacidad de desgaste y sus cualidades excelentes de pulido, se las El dióxido de silicio pirogénico, tiene un utiliza como sustitutos de esmalte en el secfuerte efecto reforzador que aumenta la vis- tor anterior (5), (16), (17). cosidad de la matriz, limitando la carga Dentro de las resinas compuestas de miinorgánica y dificultando su manipulación. croparticulas de curado químico se tiene: SiDe allí que alternativamente se agrega dió- lar —3M Co.—, Estic-Microfil —Wright xido de silicio en forma de resina prepoli- Dental Ltd.—, Superfil —Harry J. Bosworth merizada bajo presión y temperatura, fina- Co.— y Phaseafil —Phasealloy Co.—; como mente triturada hasta obtener partículas de fotopolimerizables, encontramos: Helio1 a 200 micrometros; sin embargo, el pro- progress —Vivadent—, Heliosit — Vivamedio de tamaño en la mayoría de los pro- dent—, Silux Plus —3M Co.—, Durafill — ductos varía entre 35 y 55 micrometros (10). Kuzler Inc.—, Certain —Johnson and Jonhson—,
211
con una reducida pérdida superficial de relleno y de buenas propiedades físicas; presentando, sin embargo, el inconveniente de ser difíciles de pulir (7), (12), (13), (20) (Figura 8-6 y 8-7). A
•>? • •r-•••-•«•-•-v.-^ v
Están especialmente indicados para zonas sometidas a stress oclusal. Como ejemplo se pueden citar al P-10 —3M Co.— y Miradapt —Johnson and Johnson— de polimerización química; al P-30 y P-50 —3M Co.—, Bis-Fil —Bisco— y Estilux Posterior —Kulzer Inc—, de polimerización por luz. 4.
Figura 8-5. Microfolograjia por réplica de la estructura de una resina compuesta de microparticulas heterogéneas esféricas.
Rembrant —Dent —Mat Inc— y Visio Dispers —Espe—. Cuando el tamaño de partículas que se obtienen es muy pequeño, pudiendo llegar hasta 0,007 micrometros (inferior a la longitud de onda de la luz visible) se observan como muy homogéneas lo que trasforma al composite en altamente estético y de fácil pulido; a este tipo de materiales se lo conoce con el nombre de resinas compuestas de microparticulas homogéneas. Como ejemplo, de ellas, podemos citar: Isomolar y Heliomolar —Vivadent—. Últimamente se han experimentado composites de microparticulas homogéneas conteniendo trifiuoruro de Iterbio que actuaría en forma similar y comparable a los cementos de ionómeros vitreos con efectos anticaries por liberación lenta de fluoruros (18), (19). 3.
Se lo recomienda, clínicamente como sustituto de la dentina y para restauraciones en el sector posterior. Dentro del grupo de los híbridos existen los llamados composites con elevado porcentaje de relleno o híbridos de partículas grandes con un porcentaje de relleno de más de un 80 por 100 por peso (10). Se trata de un material con alta densidad inorgánica, lo que acorta la distancia interpartícular, aumentando la resistencia a la fractura y disminuyendo el índice de deformación (21).
Resinas compuestas híbridas o blend
Este sistema resinoso contiene, a diferencia de otros composites, dos tipos de relleno: macropartículas optimizadas y micropartículas de 1 a 15 micrometros. El propósito de esta mezcla es obtener materiales con las mejores propiedades de las macro y las microparticulas. Esto da por resultado un composite más resistente al desgaste, con un coeficiente de expansión térmica similar a los de macropartículas,
212
Figura 8-6. Dibujo representativo de un sistema resinoso compuesto híbrido con una textura superficial intermedia.
R e s i n a s c o m p u e s t a s de partículas finas o p e q u e ñ a s
Se designa con este nombre a los composites cuyas partículas tienen un promedio de 3 micrometros, oscilando entre 0,5 y 6; sobre los que se crearon buenas perspectivas de performance clínica. Tienen la particularidad de que el relleno está agregado directamente a la resina en lugar de someterse al proceso de preparación previa que se desarrolla en los composites de microparticulas. Por el procedimiento de obtención pueden considerarse como macropartículas de tamaño muy reducido (8), que algunos autores como Suñol Periú L. llaman minimacropartículas (13). Son resinas con buenas propiedades estéticas, dada su capacidad de pulido, lo que permite un acabado superficial bien logrado (16). Se los puede utilizar clínicamente para reconstruir esmalte por su resistencia a la fractura, estabilidad de color y poco desgaste. Dentro de este tipo de composite se encuentran el Simúlate —Kerr-Sybron Co.— de polimerización química y Ful-Fil y Prisma Fil —L.D. Caulk Co.—, Command Ultrafine —Kerr Sybron Co.— y Estilux —Kulzer Inc— de polimerización lumínica.
resinas compuestas, como todas las resinas utilizadas en odontología, polimerizan por adición lo que significa que la estructura del monómero está repetida determinada cantidad de veces en el polímero, teniendo ambos la misma fórmula química. Estas unidades estructurales deberán ser activadas de alguna forma para que se desencadene el proceso de polimerización por medio de un agente denominado iniciador, cuya finalidad es la formación de radicales libres en los monómeros. El radical libre es un compuesto con un electrón impar que lo transforma en altamente reactivo. Introduciendo un iniciador en una molécula de BIS-GMA y a través de un activador, aquel rompe la doble ligadura C = C, apareándose con una de ellas y dejando libre la otra, la cual puede reaccionar con más BIS-GMA, continuando este proceso hasta la completa polimerización (22).
SISTEMAS DE ACTIVACIÓN PARA LA POLIMERIZACIÓN Básicamente, la polimerización puede ser activada por medios químicos o físicos (luz ultravioleta, luz visible, calor). De modo que la estructura básica de la resina más un iniciador dará lugar siempre a la formación de radicales libres cuando es activado por energía o por medios químicos. RESINA + INICIADOR -H> activación química -> RADICALES LIBRES RESINA + INICIADOR -> activación física - » RADICALES LIBRES 1.
POLIMERIZACIÓN DE LAS RESINAS COMPUESTAS
Figura 8-7. Micrograjia del tamaño, distribución proporción de la carga inorgánica de un composite brido M.E.B. X2500.
y hí-
Las resinas compuestas endurecen por un proceso de polimerización por el cual, a partir de una gran cantidad de pequeñas moléculas denominadas monómeros y a través de una serie de reacciones químicas, se forma una molécula grande o polímero. Las
Activación química
Los componentes de activación química endurecen por medio de un sistema red-ox, utilizándose el peróxido de benzoilo como iniciador y una amina terciaria, la N - N bis (2 hidroxietil) para-toloudina como activador (23). Estos componentes son muy utilizados actualmente en odontología y responden a las siguientes características:
213
b) No requieren de aparatología costosa para su utilización. c) Se necesita de un tiempo relativamente largo para su polimerización (4,0 a 4,5 minutos) comparado con los 40 segundos de los lumínicos.
c) No hay desperdicio del material. d) Se requiere de iniciadores de curado que involucran una inversión importante.
d) Implica la mezcla de dos componentes, lo cual incorpora poros a la masa del composite.
d) El uso de lámparas de luz visible, sin la protección adecuada, puede producir injurias a la retina, por lo que se hace recomendable la utilización de lentes protectores (37), (38). También se ha sugerido que los componentes sin reaccionar en las capas inadecuadamente polimerizadas podrían difundirse a través del medio orgánico ejerciendo efectos citotóxicos (39).
J) Las lámparas de luz UV pierden eficiencia con el tiempo lo que se traducirá en polimerizaciones deficientes (6), por lo que es necesario el control semanal de la fuente a través de un tester de profundidad de endurecimiento.
J) No puede controlarse el tiempo de trabajo por parte del operador. g) El peróxido de benzoilo hace que el material envejezca luego de un tiempo, siendo preferible conservarlo a bajas temperaturas.
g) La utilización de la luz U.V. implica riesgos. Ha sido establecido que este tipo de radiación produce daño en los tejidos por desnaturalización fotoquímica de las proteínas, pudiendo causar con el tiempo cataratas seniles en el ojo h u m a n o (25).
Activación por luz ultravioleta
La primera activación lumínica que se empleó en Operatoria Dental fue la luz ultravioleta usada para los selladores de fisuras (Buonocuore, M. 1970), sin embargo, su utilización se extendió luego al campo de las restauraciones con resinas compuestas (24). En el caso de los composites polimerizables por luz ultravioleta, el iniciador es el éter-metil-benzoico y el activador la radiación UV, cuya longitud de onda oscila entre 300 y 400 nanometros (25) con una absorción específica del iniciador cercana a los 365 nanometros (9). Estos sistemas de activación han sido reemplazados, casi completamente, por la luz visible, no obstante haremos una revisión de sus características:
En 1981, surge la utilización de la luz visible, halógena o azul para la polimerización de los composites. Este tipo de activación se ha constituido en el más utilizado de los sistemas activados por luz, en razón de aportar una serie de beneficios en relación a los activados por luz U.V. En este tipo de composites actúa como iniciador una dicetona la canforoquinona que es activada por la luz visible con una longitud de onda de 470 nanometros (23). Responden a las siguientes características:
a) Son monocomponentes (una sola pasta), con lo cual se elimina la técnica de mezclado y la incorporación de poros a la masa.
a) Las cuatro primeras características dadas por los composites de activación por luz U.V. son comunes para los activados con luz visible.
214
c) El desprendimiento de calor durante el proceso de polimerización puede causar ligera irritación pulpar (34), (35), (36).
e) La profundización de curado es de aproximadamente 0.5 a 1 milímetros, dependiendo del material y de la lámpara utilizados como, así también, del tiempo de exposición (22), (27).
e) Con el tiempo pueden sufrir cambios de color, ya sea por poseer capas parcialmente polimerizadas en la superficie del material de espesores mayores que los lumínicos, o por la presencia de la amina.
2.
b) La profundidad de curado es mayor que la de la luz UV, pudiendo variar entre 1 a 2 milímetros de profundidad (28), (29) dependiendo del color de la resina (30), del tiempo de exposición a la radiación, de la distancia desde la obturación a la fuente (27), (31), (32), (33).
b) Tienen un tiempo de trabajo indefinido, lo que facilita la manipulación del material, sin embargo, el tiempo de polimerización una vez disparada la lámpara es de apenas 40 a 60 segundos.
a) Siempre son bicomponentes (pastapasta, polvo-líquido, líquido-pasta).
3.
Activación por luz visible
4.
Activación por calor
El sistema de activación por calor da la máxima proporción de conversión de todos los empleados hasta la fecha, seguido de la polimerización por luz. Su uso clínico se limita al campo de las incrustaciones de resina compuesta (inlaysonlays) y para carillas de coronas y puentes, sin embargo, también se emplean en la confección de las partículas de los microrrellenos(10).
DEFECTOS DE POLIMERIZACIÓN Una polimerización defectuosa compromete la performance de una restauración con resina compuesta. Estos defectos se traducen en un empobrecimiento de las propiedades físicas y clínicas del material, afectando su condición estética (estabilidad de color, porosidad) y la permanencia de la obturación (contracción de polimerización, profundidad de curado, resistencia al desgaste) (40), (41), (42).
GRADOS DE POLIMERIZACIÓN Cuando se realiza el proceso de polimerización de una resina, sea cual fuese su sistema de activación (químico o lumínico) quedan radicales libres, reactivos y doble enlaces (C = C) remanentes en las cadenas poliméricas que no han sido saturadas, es decir, que no han reaccionado. La cantidad de radicales libres y dobles enlaces pendientes marcan el grado de polimerización de una resina compuesta (39), (40). Varios son los factores que pueden influenciar el grado de conversión de una resina, dependiendo de su forma de activación. En el caso de las resinas compuestas activadas químicamente, la polimerización se realiza uniformemente en todo el material sin importar el espesor de la restauración y dependerá de la proporción amina-peróxido, como así también de la cantidad de inhibidor, cuyo exceso disminuye el grado de curado (41). Las resinas fotoactivadas polimerizan sólo hasta cierta profundidad lo que variará según: a) Poder de penetración de la luz. Este n o . es igual para las lámparas de U.V. que para las de luz visible. En las primeras, el rayo penetra 0,5 a 1,0 milímetro, la luz visible tiene un poder de penetración mayor, de 1 a 2 milímetros, dependiendo de la intensidad lumínica de la lámpara (28) y del color de la resina (27), (28). b) Tiempo de exposición. Se puede establecer el tiempo de curado de una resina fotopolimerizable en: Resinas de enlace a esmalte, 20 segundos. Resinas compuestas utilizadas como sucedáneo de esmalte, 40 segundos. Resinas compuestas utilizadas para dentina, opacos y tintes, 60 segundos. Sin embargo, varios autores (27), (42) coinciden en que el aumento del tiempo de exposición mejora la proporción y profundidad de polimerización sobre todo cuando se trata de colores oscuros o de resinas con mucha carga de relleno.
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c) Distancia luz-restauración. El extremo de la lámpara deberá estar lo más cerca posible de la superficie del composite para asegurar una buena penetración del rayo lumínico, debiendo permanecer inmóvil durante el proceso de curado (27), (43). La distancia ideal sería de 1 milímetro de la restauración, pudiendo llegar hasta los 3 milímetros (44), (45). • d) Interposición de esmalte y o dentina entre la luz y la resina. Varios investigadores (44), (46) han demostrado que la interposición de los tejidos dentarios entre la luz y el composite disminuye la profundidad de polimerización y la dureza del material que queda parcialmente curado. e) Cantidad de inhibidor y características de absorción del iniciador. El incremento de la cantidad de inhibidor reducirá el grado de polimerización porque tendría un efecto de terminación en el desarrollo de las cadenas de radicales antes de que se produzca una conversión importante de los grupos metacrilatos. Por otro lado, las características de ios fotoiniciadores, étermetil-benzoico y canforoquinona para los composites lumínicos regulan la formación de cadenas radicales controlando, de esta forma, la proporción de la polimerización (4), (18), (19). J) Técnica de polimerización utilizada. Según lo expresado cuando nos referimos a la penetración del rayo lumínico sabemos que, aunque la profundidad de • polimerización de un composite polimerizable con luz visible es mayor que el de una resina que endurece por luz UV, hasta el presente este sigue siendo inadecuado para una obturación grande y profunda, obligándonos a recurrir a una técnica estratificada o incremental. En ella aplicamos capas de composite de aproximadamente 1,5 milímetros que sería el máximo espesor capaz de ser polimerizado con la luz visible pro-
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cediendo luego a su endurecimiento antes de colocar una nueva capa. Algunos autores (33) sugieren una polimerización adicional luego de completar la obturación para asegurar el endurecimiento total de la resina. Investigadores tales como Neo, J. et al. (47), estudiaron la influencia del diámetro en el extremo de la pieza de mano de la lámpara sobre el curado, concluyendo que el mejor resultado se logra con los extremos de diámetro amplios (13 milímetros) en lugar de los clásicamente utilizados hasta ahora de 7 y 8 milímetros. Por otro lado, es de destacar que, los mejores valores de dureza indicadores de una polimerización adecuada, se logran con el posicionamiento fijo del extremo de la lámpara mientras dure la emisión lumínica, pudiendo luego cambiarse la ubicación para lograr una mayor cobertura de la restauración, llegando inclusive, idealmente a una técnica de superposición en el posicionamiento. Con la técnica de barrido (movimiento de la pieza de mano lumínica mientras dure la emisión de la luz) no se logran buenos resultados (47), (48), (49). g) Composición y características propias del material resinoso. Las diferencias en la composición de la matriz resinosa y en la cantidad y calidad del relleno hacen que los composites se comporten en forma distinta cuando se los fotopolimeriza. Del mismo modo el color de la resina determina la necesidad de mayor tiempo de curado, para los matices oscuros que para los claros (50), (51).
polimerización radical (22), (52), (53), (54) y dando lugar a la formación de una capa parcialmente polimerizada en la parte más superficial de la resina que se halla en contacto con el oxígeno atmosférico. Esta capa inhibida varía en su espesor desde unos pocos micrometros en los composites polimerizables con luz visible, (alrededor de 2,5 micrometros), hasta más de 50 micrometros en los químicos (Figuras 8-8, 8-9 y 8-10).
Figura 8-8. Microjotogrujía estéreo que muestra la capa inhibida en una resina compuesta híbrida de polimerización química. P-10 — 3 M Co.—•. X63.
A los efectos de corroborar la existencia de la capa inhibida y determinar su espesor en micrometros se procedió al tallado de 32 cavidades coincidentes con la dirección de
! Material Isomolar P-10 iP-30 Heliomolar Ful-Fil : Bis-Fil i Heliosit Valux ;
CAPA INHIBIDA Los radicales libres producidos durante la polimerización tienen la particularidad de mostrarse más reactivos con el oxígeno que con el monómero, de modo tal que aquél se comporta como un inhibidor impidiendo la
las varillas adamantinas (55) en premolares recientemente extraídos por razones ortodóncicas que fueron obturados con 8 tipos distintos de composites. Ocho cavidades fueron restauradas coi) composites químicos: Isomolar —Vivadent— y P-10 —3M Co.—. Veinticuatro cavidades se obturaron con resinas compuestas activadas por luz visible, distribuyendo cuatro cavidades para seis marcas de composites: P-30 y Valux —3M Co.—; Heliomolar Cavifil y Heliosit — Vivadent—; Ful-Fil —L. D. Caulk Co.— y Bis-Fil —Bisco—; que fueron polimerizados con una lámpara Heliolux —Vivadent— durante 40 segundos en la mitad mesial y 40 segundos en la mitad distal de las cavidades. Estas, así obturadas, fueron sometidas a la acción de colorantes. Dos muestras de cada material fueron sumergidas en una mezcla de rojo Congo y de fucsina básica al 0,5 en solución hidroalcohólica y otras dos en verde Malaquita durante 48 horas. Los elementos dentarios fueron desgastados en platos rotatorios con óxido de aluminio de granulometría decreciente en una máquina para pulido metalográfico y fueron fotomicrografiados con doble iluminación incidente lateral en un fotomicroscopio Zeiss II con fotometría automática, obteniéndose los siguientes valores:
Figura 8-9. Microjolograjia estero donde se observa la capa despolimerizada de un composite de microparticulas heterogéneas curado con luz halógena. Heliosit — Vivadent—. X63.
Espesor de la capa en fim. Polimerización 50 45 8 5 3 22 5 5
Química Química Luz H a l ó g e n a Luz H a l ó g e n a Luz H a l ó g e n a Luz H a l ó g e n a Luz H a l ó g e n a Luz H a l ó g e n a
Se pudo determinar así que: a) todos los materiales estudiados presentaron sus respectivas capas inhibidas en la superficie oclusal de las obturaciones, donde el composite estuvo en contacto con el oxígeno atmosférico; b) los poros presentes en los materiales, por tratarse de aire atrapado en el interior de la resina también presentaban
217
raciones por técnica incremental, estratificada o en capas, donde la presencia de la capa inhibida actuaría como agente de unión entre cada estrato del material compuesto a través de los grupos monoméricos libres que presenta.
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Figura 8-10. Microfotografia estéreo de la capa parcialmente polimerizada de una resina compuesta de partículas finas. Ful-Fil —L. D. Caulk Co.—. X63.
capa despolimerizada (Figuras 8-1 la, 8-1 Ib y 8-12); c) del examen comparativo entre las resinas compuestas de polimerización química y las fotopolimerizables surgió que la capa parcialmente endurecida es máxima en los primeros y mínima en los últimos (56).
Figura 8-11 b . El poro de la figura anterior a mayor aumento donde se observa microporosidades en el interior de la capa despolimerizada. M.E.B. X640.
ADHESIÓN O UNION RESINA-RESINA El efecto perjudicial de la capa inhibida por el oxígeno tiene su lado positivo, cual es la posibilidad de efectuar la adhesión entre dos capas de resina, durante la obturación de una preparación cavitaria por la técnica
ZONA DESPOLIMERIZADA
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X320
Figura 8-1 l a . Microfotografia con microscopio trónico de barrido de un poro rodeado por capa bida. X320.
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El lógico efecto negativo que produce la presencia de esta capa despolimerizada, como cambios de color en la superficie del composite y mayor proporción de desgaste por su dureza disminuida indican que la condición ideal sería su eliminación total de las áreas superficiales de las restauraciones (57). Sin embargo, sus propiedades son altamente positivas cuando se efectúan las obtu-
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incremental, para lograr la adhesión resinaresina inmediata con fines reparativos, o para obtener la adhesión entre una incrustación de resina compuesta directa o indirecta fotopolimerizable con el medio cementante.
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í Figura 8-12. Aire atrapado en la profundidad de una cavidad por defecto de técnica que se traduce en la presencia de un poro con su correspondiente capa inhibida.
Adhesión resina-resina inmediata
Cuando no transcurren más de 10 minutos de la polimerización de una resina compuesta se puede efectuar la reparación de poros, grietas y rayas en la superficie de un sistema resinoso, defectos muy frecuentes de encontrar, a través del agregado de un nuevo estrato del material. En estos casos se logra una verdadera unión química de las capas por medio de una copolimerización entre radicales libres sin reaccionar de la primera capa más los nuevos radicales libres de la segunda. La película despolimerizada superficial del composite actuaría como una fuente proporcionadora de dobles enlaces libres capaces de unirse a la nueva capa del material (58). La unión será tanto más fuerte y efectiva cuando menor sea el tiempo transcurrido entre la colocación de ambos estratos, siendo imprescindible: a) la no contaminación con la humedad para asegurarse una unión verdadera; b) que el composite que se añada tenga el mismo tipo de matriz resinosa que el primer composite; y c) que n o hayan transcurrido más de 24 horas desde la polimerización (10). Otro tipo de unión habitual resina-resina inmediata es el que se efectúa en los sistemas resinosos compuestos fotopolimerizables para la confección de incrustaciones de resinas por técnica directa o indirecta (Brillant D.I. —Coltene—; EOS —Vivadent—), donde el medio cementante de composición similar a la resina base es el encargado de adherirse químicamente a la incrustación y micromecánicamente al esmalte del elemento dentario. 2.
U n i ó n resina-resina mediata
Cuando las condiciones anteriores no están dadas se puede recurrir a esta forma de
unión de tipo micromecánico y no químico (59), a través de un agente de enlace o resina sin carga para lograr la reparación de composites ya insertados, u obtener la unión de un medio cementante resinoso a las incrustaciones o carillas de resinas compuestas termopolimerizadas a presión (SR-Isosit Inlay/Onlay —Vivadent—), o de cerámica. Las condiciones ideales para la unión se dan cuando la resina primitiva es de macrorrelleno, en cuyo caso el espacio dejado por las macropartículas desprendidas de la superficie del composite ofician de microporos o tags para recibir la resina fluida (60). El procedimiento para realizar tal unión consiste en primer lugar en asperizar el composite primitivo mediante piedras de diamante extrafinas, discos con óxido de aluminio incorporado o la proyección de bicarbonato de sodio a presión con aparatología especializada, eliminando la capa más superficial del mismo y rebiselando el esmalte en contacto con la restauración. La superficie del material y el bisel adamantino se tratan con gel tixotrópico de ácido fosfórico al 37 por 100 durante 15 segundos para limpiar la resina y acondicionar nuevamente el esmalte. Luego de un lavado de 45 segundos con agua presurizada y del secado con aire filtrado por 30 segundos, se aplica la resina de enlace de diacrilato o de dimetacrilatos de uretano, se polimeriza, y se modela la nueva capa de composite (10). Este procedimiento viene a solucionar el problema del deterioro superficial que sufren las resinas compuestas con el tiempo, mediante un tratamiento conservador que implica la no eliminación completa de la restauración, como se efectuaba con las obturaciones de cementos de silicatos o de resinas aerificas. No obstante, es importante remarcar que la resistencia al resquebrajamiento o solapado de un composite unido por el sistema resina-resina mediata, es tan solo de un 50 por 100 del original (60). Para el cementado de incrustaciones o carillas de resinas compuestas termopolimerizadas a presión que no presentan capa inhibida se asperiza previamente la superficie interna mediante la proyección de un chorro a presión de óxido de aluminio con una
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granulometría de 50 micrometros y se impriman las áreas en contacto con las paredes cavitarias con un solvente orgánico como acetona o tetracloruro carbono, para recién proceder a la unión micromecánica con el cemento resinoso. Cuando se deben cementar incrustaciones o carillas cerámicas con un cemento resinoso es necesario efectuar el grabado con ácido hidrofluórico para crear microporos y lograr una retención físico-mecánica efectiva, que se puede aumentar por una unión a través de la aplicación de silanos que modifican positivamente la tensión superficial entre los dos materiales (21).
de aire atrapado (14), (61), (62). La presencia de mayor cantidad de poros en estos últimos composites podría explicar su inferior resistencia al desgaste cuando se los compara con los polimerizados por luz (63) (Figura 8-13). Si se tiene en cuenta, además, que cada burbuja atrapada en la masa del composite posee su propia capa inhibida al estar en contacto con el oxígeno del aire encerrado en los poros, el material de restauración resultante presentará propiedades físicomecánicas deficientes. CONTRACCIÓN DE POLIMERIZACIÓN
POROSIDADES Todas las resinas compuestas se ven afectadas por esta propiedad indeseable que es la porosidad, que contribuye en gran parte a la absorción acuosa y a modificar el efecto estético del material (53). La cantidad de poros de un material resinoso es variable siendo siempre menor en los composites de fotocurado en razón de estar constituido por pastas monocomponentes y generalmente envasadas al vacío, mientras que en las resinas compuestas curadas por el sistema Red-Ox, donde existe la necesidad de mezclar una pasta base con una catalizadora se introduce un factor adicional para su formación como es la homogeinización de las pastas con gran cantidad —~- j — , —
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Figura 8 - 1 3 . Porosidad en la masa compuesta de polimerización química en un marcado deterioro superficial.
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de una que se
resina traduce
Los composites en su calidad de sistemas resinosos no escapan a la contracción de polimerización. Sus valores fluctúan entre 1,7 a 5,7 por 100 en volumen correspondiendo generalmente las cifras más bajas a las resinas compuestas fotopolimerizadas (40). La contracción de polimerización se vería influenciada en los composites de activación química por el contenido en cantidad y calidad de los componentes líquidos de la resina, lo que trae aparejado una contracción de toda la restauración hacia la masa de la misma, produciendo el despegamiento del material de las paredes cavitarias y formand o un hiatus de filtración marginal importante. En el caso particular de las resinas fotocuradas, la contracción dependerá de la distancia entre la fuente lumínica y la superficie de la obturación, pudiendo el operador orientar dicho fenómeno, posicionando la emisión lumínica desde la superficie lateral del elemento dentario tratado, ya que estas resinas compuestas contraen hacia la luz. La consecuencia inmediata de la contracción de polimerización es la formación de una brecha entre obturación y cavidad con la consiguiente microfiltración, invasión microbiana, sensibilidad pulpar y el desarrollo de caries secundaria (64), llegando algunos autores a hablar de la producción de fracturas o microcracks en el esmalte por efecto de las fuerzas de contracción generadas (65), (66) (Figuras 8-14a, 8-14b y 8-14c).
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b) Colocar el extremo de la lámpara lo más cerca posible de la obturación, no mayor a 1 milímetro. c) En restauraciones de extensión intermedia recurrir a la técnica estratificada o incremental. d) No polimerizar capas mayores de 1,5 milímetros de espesor, sobre todo cuando se utilizan colores oscuros, tintes o resinas con alta carga de relleno. e) Para la restauración de cavidades de Clase II se aconseja el uso de matrices transparentes que permiten detectar la presencia de poros y excesos, y dirigir la contracción de polimerización hacia la fuente lumínica.
Figura 8 - I 4 a . Contracción de polimerización de una resina compuesta de curado químico, a nivel de la pared gingival de una cavidad próxímo-oclusal obturada con técnica en masa y que produjo el despegamiento del material de la pared cavitaria.
SOLUCIONES CLÍNICAS A LOS DEFECTOS DE POLIMERIZACIÓN 1.
Grado de polimerización
Para asegurar un correcto grado de polimerización deben seguirse una serie de pasos y tomarse algunas precauciones como: a) Utilizar un tiempo de polimerización adecuado al tipo de resina (ver tiempo de exposición).
Figura 8-14c. Interfase resina fotopolimerizabledentina a nivel de la pared gingival de una cavidad mesio-oclusal. con polimerización del material por luz halógena desde oclusal, que muestra un extenso hiatus de contracción. M.E.B. XI250.
j) Utilizar cuñas lumínicas que posibiliten la adecuada distribución y dispersión de la luz visible en el espacio interproximal orientando la contracción de curado hacia las paredes cavitarias. g) Evitar el atrapamiento de aire durante la adaptación del material a las paredes cavitarias o entre capa y capa cuando se utiliza la técnica incremental. Figura 8-14b. Amplia interfase por contracción de polimerización entre una resina compuesta fotopolimerizable y la dentina, cuando se utilizó una técnica de inserción no incrementa!. Nótense las espiculas de resina compuesta que penetraron en tejido dentinario. M.E.B. X640.
2.
Capa inhibida
Considerando las desventajas clínicas de la capa inhibida ésta debe ser suprimida de
221
la superficie de la restauración que se encuentra en contacto con el medio bucal. A los efectos de poder evaluar las posibilidades y metodología clínica para su eliminación, se realizó un estudio para el que se tallaron cavidades coincidentes con la dirección de las varillas adamantinas (55), en la cara oclusal, tercio gingival de la cara vestibular y lingual de molares y premolares recientemente extraídos por razones ortodóncicas y periodontales. Las cavidades fueron obturadas con tres tipos diferentes de resinas compuestas: Heliomolar —Vivadent—; Herculite —Sybron/Kerr— y Ful-Fil —L. D. Caulk Co.—, que fueron sometidas a distintos tratamientos para quitar la capa parcialmente curada. En el grupo A o testigo no se aplicó durante o luego de la fotopolimerización ningún tipo de procedimiento para su eliminación. En el grupo B las cavidades vestibulares obturadas con los tres tipos de composites utilizados fueron recubiertos con una capa de Oxiguard (material preconizado como anaeróbico, que se provee en el avío del cemento Panavia-Ex —Kuraray Co.—), para luego proceder a su fotocurado durante 60 segundos. El grupo C de cavidades linguales fueron obturadas, fotoendurecidas y pulidas con piedras de diamante extrafino, discos Sof-lex. —3M Co.—, de granulometría decreciente y puntas y tazas de goma-siliconada con alúmina untadas en Polier-past — Vivadent—. En el grupo D las cavidades oclusales obturadas y fotopolimerizadas, fueron topicadas y frotadas con torundas de algodón embebidas con acetona pro-análisis durante 60 segundos. Las muestras se sumergieron durante 48 horas en violeta de metilo al 1 por 100; transcurrido este lapso, los elementos dentarios fueron cortados y observados microscópicamente, obteniendo los siguientes resultados: a) en el grupo testigo pudo corroborarse en los tres tipos de resinas compuestas la presencia del área despolimerizada; b) la capa inhibida fue totalmente eliminada en las muestras sometidas a pulido; c) la acetona sólo la suprimió parcialmente; d) el material anaeróbico no impidió la formación del área despolimerizada; y e) finalmente se puede concluir que el método que determi-
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nó mejores resultados fue el procedimiento de pulido (67). Uribe Echevarría, J. y Cabral, J. (68) emplean para restauraciones de cavidades de Clase II con apertura oclusal y en cavidades de Clase I compuesta una técnica incremental que condensa el primer estrato de todas las paredes de la caja principal y de la accesoria terminando en pico de flauta a nivel del cavo-periférico; un segundo y tercer incremento aplicado sobre el primero completan la obturación. Ello permite que la capa inhibida siempre esté en contacto con el estrato subsiguiente, facilitando la unión química interestrato resina-resina y llevando la última capa despolimerizada en contacto con el medio bucal donde puede eliminarse con el pulido (68), (69). Esta técnica evita la formación de la capa despolimerizada en la superficie proximal de la restauración por unión de cada uno de los incrementos de resina donde es dificultosa su eliminación y el atrapamiento de aire a nivel periférico con detrimento de las propiedades físico-mecánicas del material (Figuras 8-15, 8-16 y 8-17). 3.
Si bien, la superficie que se logra cuando una resina compuesta polimeriza en contacto con una matriz apropiada es óptima en cuanto a su apariencia clínica, ésta deberá ser eliminada dado su alto contenido de matriz orgánica en relación a la fase inorgánica, que se traducirá en un desgaste prematuro de la capa más superficial dejando debajo de ella rugosidades y porosidades propias del desprendimiento de la carga inorgánica. La remoción de la resina compuesta más externa a través de procedimientos determinados proporcionará una superficie más estable (72), (73), (74).
Contracción de polimerización
En los composites de activación lumínica, se puede controlar la contracción de polimerización mediante la orientación y el posicionamiento de la emisión de la luz halógena desde las superficies laterales (vestibulares, linguales y gingivales) del elemento dentario tratado, en razón de su contracción hacia la fuente de luz. Del mismo modo el uso de una técnica incremental adecuada minimiza este riesgo. (68), (70) (Figura 8-18 y 8-19).
Figura 8-15. Microfotografia estéreo donde se observa la persistencia de la capa despolimerizada de una resina compuesta de partículas finas luego de su fotopolimerización a través del Oxiguard.
PULIDO DE LAS RESINAS COMPUESTAS El valor estético de una restauración con composite depende, en gran medida del acabado y pulido de su superficie. Esto a llegado a constituir un problema debido a la diferencia de dureza del componente orgánico e inorgánico que no se desgastan uniformemente (71).
Figura 8-16. Microfotografia estéreo que muestra la eliminación parcial de la capa inhibida del mismo tipo de composite que el de la figura anterior, luego del tratamiento superficial con acetona.
Figura 8-17. Microfotografia estéreo que muestra la eliminación de la capa inhibida de una resina compuesta de partículas finas folopolimerizables luego de ser sometida a los procedimientos de pulido.
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2.
Figura 8-18. Ilustración gráfica que representa la técnica incremental recomendada que posibilita además de una decuada fotopolimerización, el traslado de la capa inhibida a zonas accesibles para su eliminación.
1.
224
Si bien algunos autores como Albers, H., Dennison, J. y Craig, R. (10), (75), (76) desaconsejan el uso de fresas de carburo de tungsteno para el acabado de este tipo de composites, otros como Lutz, F., Jordán, R., Mondelli, J. y Christensen, G. (72), (21), (76), (77), recomiendan eliminar los excesos más groseros con fresas de 12 ó 40 filos. Al mismo tiempo se pueden utilizar instrumentos cortantes metálicos (bisturíes o trinchetas) de impulsión manual para completar el procedimiento. Efectuados los desgastes más
En el consenso general se estima que la pérdida de sustancia no es homogénea y puede ser producida fundamentalmente en las zonas sometidas a stress (áreas de contacto directo) y por el roce de los alimentos en lugares alejados de las fuerzas oclusales, existiendo evidencias de pérdida de la relación de contacto (86). Figura 8-20. Microfotografia por réplica de la superficie de un composite de macropartículas donde se observa una deficiente textura superficial causada por el desprendimiento de las partículas inorgánicas durante el pulido (puckling).
importantes se usan discos flexibles con carga de óxido de aluminio de granulometría decreciente, que pueden ser untados con pastas de pulir. A las zonas de difícil acceso se puede llegar con tiras de pulir, o discos cortados convenientemente. El pulido final se logra con puntas, discos, lentejas de goma-siliconada con alúmina incorporada que posibilitan una textura superficial adecuada (77), (78).
Pulido de las resinas compuestas de macropartículas
C o m o primer paso en el procedimiento de pulido de este tipo de composite se realizará la eliminación de los excesos más groseros. Lo ideal es la utilización de piedras de diamante de grano fino, confinando su uso, de modo tal de no dañar la interfase resinaesmalte ni la estructura dentaria, para pasar al contorneamiento que se efectuará con piedras de diamante extrafinas evitándose la utilización de fresas de carburo de tungsteno que provocan fisuras o desprendimientos en la superficie del composite (10), (72). Por último para el acabado final se puede recurrir al uso de discos flexibles a base de poliuretanos cubiertos con partículas de óxido de aluminio de diferente granulometría (Sof-lex Pop-On, Sof-lex X T , Lo-flex Pop-On —3M Co.—; Moore Microfill Finishing Disks —Moore—; Rainbow Finishing Disks —Shofu— y PR Snap —Pierre Roland—). Así mismo, pueden utilizarse, para zonas inaccesibles a los discos, tiras de pulir (Soflex strips —3M Co.—). Es aconsejable el uso del instrumental abrasivo por medio de toques intermitentes para evitar el calor friccional y la formación de superficies planas (21) (Figura 8-20).
dades, si bien es cierto que ellos tienen un buen comportamiento clínico presentan como inconveniente el desgaste que limita su uso en el sector posterior de la boca (63), (82), (83), (84), (85).
Pulido de las resinas compuestas de microparticulas
3.
Pulido de las resinas compuestas híbridas
El método de pulido de las resinas compuestas híbridas coincide con el de las de microparticulas. N o obstante se obtienen óptimos resultados realizando siempre el último paso del acabado con una pasta de partícula muy fina (Luster-paste-Kerr-Prisma Gloss-L.D. Caulk-Co.— o Polier-past —Vivadent—) mediante el uso de discos flexibles o tazas de goma-siliconada (79), (80), (81). Figura 8-19. Microfotografia estéreo que muestra la adaptación de la primera capa de resina compuesta fotopolimerizada a través de una cuña Luciwedge —Hawe Neos Dental— a la pared gingival de una cavidad de Clase II y la porosidad profunda y superficial con su respectiva capa inhibida producida por la desadaptación intercapas cuando no se utilizó la técnica incremental recomendada.
DESGASTE DE LAS RESINAS COMPUESTAS Los avances científicos y técnicos proveen cada dia de materiales con mejores propie-
Entre los factores que inducen al desgaste de las resinas compuestas pueden considerarse: la degradación química de la matriz resinosa y de la capa subsuperficial dañada, llevada a cabo por la acción de ciertos productos que disolverían el monómero sin reaccionar (87). La fatiga termodinámica y el stress en las partículas de relleno hace que éstas sean expulsadas de la matriz con formación de craks, que sumados a la presencia de poros de aire incluidos en el mezclado del material, serían los responsables de la pérdida de sustancia de la resina (84). Se observa un mejoramiento en la resistencia al desgaste en las resinas polimerizadas por luz donde se elimina la mezcla y se reduce en consecuencia, la porosidad en la restauración. Así mismo la proporción del desgaste está asociada con el tamaño y distribución de las partículas de relleno; en general las resinas compuestas para el sector posterior con relleno de partículas micrométricas exhiben una notable disminución del desgaste (88), (89), (90), (91). En los composites actuales el mayor promedio de desgaste se produce en los seis primeros meses y luego continúa en forma decreciente a medida que transcurre el tiempo (92), (93) (Figura 8-21).
BIBLIOGRAFÍA 1.
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Figura 8 - 2 1 . Deterioro superficial y pérdida de sustancia en reconstrucciones angulares con resinas compuestas convencionales de polimerización química. Nótese la microporosidad interna y el marcado desgaste de las áreas sometidas a stress durante el ciclaje mecánico.
8. y.
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Restauraciones con resinas compuestas en el sector anterior. Planificación operatoria y preparaciones cavitarias J O R G E URIBE ECHEVARRÍA NORMA. G. NUÑEZ DE URBE ECHEVARRÍA ELBA G. P R I O T T O
La incesante búsqueda de soluciones para subsanar los defectos clínicos de las restauraciones estéticas en elementos dentarios anteriores, causados por los cementos de silicato y las resinas acrílicas, ha sido la meta de muchos trabajos de investigaciones, que demostraron que el material arquetípico o ideal tan buscado y anhelado por la profesión odontológica, no pasa de ser un proyecto irrealizado. La obtención de una resina compuesta o composite ha sido el más formidable desafío que la clínica pudo lanzar a la investigación y elaboración de productos odontológicos estéticos, iniciándose a partir de ellos, una nueva era para la Odontología Restauradora en la solución de los problemas cosméticos del sector anterior de la boca (1). La aplicación clínica de estos materiales ha provocado la revisión y reconsideración de los principios básicos y tradicionales en los que se había cimentado la Operatoria Dental, originando una nueva corriente contrapuesta que procura minimizar la destrucción indiscriminada de tejido dentario sano, eliminar las retenciones por socavado, obtener logros estéticos-cosméticos adecuados a la anátomo-morfología del diente, permitir la aplicación de procedimientos pre-
ventivos e integrarse a la estructura adamantina y dentinaria como una entidad constitutiva. La planificación operatoria para el tallado de preparaciones cavitarias generadas por caries, abrasiones o fracturas dentarias a restaurar estéticamente con resinas compuestas, requieren del operador una serie de maniobras secuenciadas que tienen, por finalidad lograr la eliminación de la enfermedad y posicionar los márgenes cavitarios en tejido sano (en casos clínicos por caries), proteger al complejo dentino-pulpar, obtener una superficie biselada a nivel del cavoperiférico que permita mediante el acondicionamiento adamantino la retención micro-mecánica del material de obturación, logrando una adecuada transferencia lumínica, disminuyendo la filtración marginal y reintegrando al elemento dentario tratado al sistema estomatognático como una unidad funcional. Indiscutiblemente, estos procedimientos se encuentran muy distantes evolutivamente de las cavidades talladas con retención por socabado interno, en materiales como los cementos de silicatos o las resinas acrílicas de polimerización química, o de las obturaciones logradas en dientes anteriores con in-
2.1!
W
~ 1
SELECCIÓN DEL MATIZ, REGISTRO DE LOS CONTACTOS DE OCLUSIÓN Y AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO Efectuado el examen clínico-radiográfico y comprobado el estado de salud pulpar, el operador puede llegar a un diagnóstico y planificar el tratamiento adecuado.
Figura 9-2. Obturaciones ejecutadas con resinas acrílicas directas, donde se observan fracturas, filtración marginal, desadaptación a las paredes cavitarias y marcados cambios en el color del material que llevaron al fracaso clínico.
2. 3. 4. 5.
contactos de oclusión y aislamiento absoluto del campo operatorio. Eliminación del tejido cariado. Lavado, fluorización intracavitaria y protección dentino-pulpar. Biselado adamantino y retención micromecánica-química. Obturación, control de oclusión y pulido.
Figura 9-4. Obturaciones efectuadas con incrustaciones combinadas «frente estético de metal-resina acrilica». con una performance clínica negativa.
F i g u r a 9 - 1 . Ilustración gráfica que muestra una caries proximal en dientes anteriores, que no invade el ángulo incisal y las soluciones aportadas para su tratamiento en: a) preparación cavitaria moderna, con retención micro-mecánica periférica determinada por bisel y acondicionamiento adamantino; b) cavidad con retención por socabado interno destinada a ser obturada con resinas acrílicas; y c) cavidad con ángulos bien definidos para cementos de silicatos. Nótese como en ¡os despejamientos b ye, la pérdida de sustancia dentaria es evidente.
crustaciones metálicas combinadas (frentes estéticos) con resinas acrílicas directas en donde era necesario cortar un lóbulo de desarrollo o efectuar colas de milano dobles y hasta triples con la finalidad de lograr retención física efectiva. Retención que fue reemplazada o combinada con pins y tornillos de inserción dentinaria, con graves efectos iatrogénicos causados por su instalación y acción. Estos fenómenos negativos llevaron a la concreción de nuevas pautas o normas que aplicadas siguiendo modernas investigaciones (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10),
232
(11) llevan a un cambio notable que se puede definir como una de las conquistas mejor logradas y aplicadas en la actual Operatoria Dental Estética y en la Odontología toda (Figuras 9-1, 9-2, 9-3, 9-4, 9-5, 9-6, 9-7, 9-8,9-.9y9-10). De acuerdo con estos requerimientos se propone la siguiente planificación operatoria para las preparaciones cavitarias a restaurar con resinas compuestas: 1. Selección del matiz, registro de los
Figura 9-5. Medios de retención (cola de milano y pins labrados), utilizados en las primitivas obturaciones con resinas compuestas convencionales, sin acondicionamiento adamantino.
Figura 9 - 3 . Fractura resuelta con una incrustación combinada (metal-acrilico) y restauraciones de Clase III obturadas con resinas compuestas de macropartículas. sin acondicionamiento adamantino. El fracaso, por percolación marginal, caries secundaria y pigmentaciones es evidente.
Antes de la iniciación del mismo, es imperativo que exista un correcto estado de salud periodontal. Mientras se logra el nivel anestésico óptimo, el operador debe abocarse a la selección
233
del color del o de los elementos dentarios a restaurar. 1.
Selección del matiz
La elección del color se debe efectuar inmediatamente después de la inyección del agente anestésico y antes del aislamiento absoluto del campo operatorio, ya que cuando el diente comienza su deshidratación, tiende a disminuir el matiz y a provocar cambios en el tono del color a elegir por el profesional (1), (2), (3), (4), (5), (6) y (7). Figura 9-9. Microjraclura denlinaria de gran penetración en el tejido, ocasionada por la tensión de un lomillo roscado inlradenlinario. Microfolografía por réplica. XI60.
Figura 9-6. Pins inlradenlinario roscado utilizado como medio de retención adicional, conjuntamente con un bisel plano. Procedimiento empleado cuando no se conocían los resultados clínicos del grabado ácido y los fenómenos de retención micro-mecánica al tejido adamantino.
Figura 9-7. Vista incisal de una reconstrucción angular con resina compuesta de macropartículas y un pins autorroscado, donde se observan microfracturas cohesivas (cracks) en la matriz de la resina que por incompatibilidad jisica llevó al fracaso de la restauración.
234
Figura 9-8. Cracks dentinarios con desprendimiento de tejido y espacio vacío de desadaptación, en un pins de tenso-fricción posicionado en dentina. Obsérvese el área de tejido dentinario deshidratado y quemado por la fricción del taladro al efectuar el nicho de instalación, y el trozo de dentina desprendido. Microfotografta por réplica con folio de acetil-butírico. X160.
U n diente presenta variables de color desde gingival a incisal por los distintos espesores del tejido adamantino, características que deben tenerse en cuenta para la elección del color y posteriormente cuando se efectúe la restauración. La transferencia lumínica que brinda el esmalte incisal muy translúcido se modifica sustancialmente en el tercio medio y aumenta su tonalidad en el tercio gingival donde termina en pico de flauta con mínimo espesor, originando cambios notables en el matiz. Los fabricantes proveen guías de colores para sus materiales que no pueden ser usa-
Para la elección del color adecuado, la guía se sostiene humedecida junto al diente a restaurar, hasta lograr el tono o matiz deseado; si este procedimiento dura más de veinte segundos el operador debe dirigir su visión hacia una pantalla u objeto de color verde o azul para lograr descanso ocular. Si el color del diente recae entre dos matices de la guía utilizada, debe ser seleccionado el tono más oscuro, ya que los componentes fotopolimerizables tienden a disminuir en su tonalidad un punto luego del endurecimiento. Si el operador tiene dudas de que el matiz elegido no es el adecuado, puede tomar una pequeña porción de resina compuesta a utilizar, adaptarla sobre el esmalte vestibular y fotopolimerizarlo, esto permite evaluar prácticamente si el color es el específico para el caso clínico. El composite aplicado se elimina fácilmente con la ligera
Figura 9-10. Destrucción de la cara palatina por una cola de milano usada antiguamente como medio de retención accesoria en cavidades de Clase III y IV.
das para otras marcas. Si la guía de color que acompaña al avío no está realizada con resinas compuestas es recomendable que el profesional elabore su propia escala de matices, fotopolimerizando los colores básicos en el interior de pequeños tubos de polietileno. La iluminación debe ser correcta y natural, pero existen en el comercio unidades para el registro del color, como la Ney-Lyte —Ney Dental Color Matching Lamp-J. M. Ney Co.—, que permite mediante el posicionamiento de un rectángulo lumínico que se integra e ilumina la zona anterior o posterior de la cavidad bucal, una selección del color sin sombras (Figura 9-11).
|NEYLITE|| Figura 9 - 1 1 . Lámpara Ney Lile utilizada selección de color efectiva.
para
una
235
presión de un explorador, ya que no existe adhesión al esmalte al no haberse efectuado acondicionamiento adamantino. 2.
Registro de los contactos de oclusión
El registro de la oclusión habitual del paciente se debe valorar mediante la interposición de folios o papel de articular de distintos espesores y colores con la finalidad de respetar el equilibrio del sistema y lograr el mantenimiento de la homeostasis oclusal, para lo cual se recomienda la siguiente técnica: secado de la superficie con aire a presión, demarcación de los contactos en posición retrusiva con folio de articular rojo; registro de los contactos en posición de máxima intercuspidación con color azul y por último, utilizando papel de color verde, la demarcación de los topes oclusales en transtrusión. Evitando el operador, durante las maniobras de la preparación cavitaria o el bisel, entrar en contacto con las zonas demarcadas. Si esto no fuera posible, las áreas de contacto deben incluirse dentro de la preparación con la finalidad de que las zonas de contacto interdentario recaigan sobre material o sobre esmalte, pero nunca en la interfase resina compuesta-tejido adamantino (ver Capítulo 3) (Figura 9-12).
3.
OCCLUSIONSPRÜF-FOLIE O c c l u s i o n test-loil - tinseilii Order Nr 25 m lang • 80 m m breit 011810 schwarz m 1820 011B3Ü 011230 011840 011240 011870 0 1 1 2 7 0 blau Maüe~»n W e s t e r n G e r m a n y
22 m m breit 011210
Figura 9 - 1 2 . Folios contactos de oclusión
GHM para habitual.
J
el registro
de
los
Figura 9-14. de una goma Young.
Imagen comparativa del Quickdam para dique convencional en el arco
vice gingival con fotopolimerización inmediata, que evita la humedad que puede fluir hacia la preparación cuando los orificios no coincidieron correctamente, o no tienen el tamaño adecuado logrando una fijación eficaz (Figuras 9-13, 9-14, y 9-15).
.
y de
-
-di
11
¿A, Figura 9 - 1 5 . El Quickdam trabucal. aislando de canino anteriores.
Aislamiento del Campo Operatorio
En preparaciones cavitarias de Clase IIIIV-V o fracturas, es conveniente realizar el aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma de colores contrastantes e intensos de canino a canino, mediante la técnica convencional que utiliza el arco de Young, o arcos plásticos circunferenciales (1), (6), (12) y (13); o el Quickdam — Vivadent— (14), de posicionamiento intraextrabucal que permite un aislamiento rápido y sencillo. La estabilización del dique se puede lograr mediante clamps, hilos de retracción, cuñas de madera o de plástico, o la colocación de algunas gotas de resinas de enlace en el espacio interdentario y a nivel de la imbricación del dique de goma dentro del ere-
236
HANEL G H M HANEL
Figura 9 - 1 3 . Quickdam-Vivadent. aislamiento absoluto del campo sencillo, con autoestabilización.
que permite un operatorio, rápido y
ELIMINACIÓN DEL TEJIDO CARIADO Cuando el motivo de la preparación cavitaria para resinas compuestas es la invasión de los tejidos por caries, éste es el primer tiempo operatorio que debe efectuarse. Para la demarcación del colágeno afectado irreversiblemente en la dentina cariada externa
S£tó¿4 de posicionamiento a canino los seis
o Gillett; con el Sistema Caridex TM o con el Láser de C 0 2 —Lasersat, Satelec— (15), (16) y (17). Retirado el tejido enfermo se realiza una segunda o tercera aplicación colorimétrica, para tener la certeza que todo el colágeno afectado ha sido eliminado, teniendo en cuenta que el poder de penetración de estos marcadores colorimétricos es de +/- 40 micrometros. Durante las maniobras de eliminación del tejido cariado se debe tener especial cuidado en no quitar esmalte sin soporte dentinario. El esmalte socavado puede posteriormente sostenerse mediante dentina artificial. Si el motivo de la preparación a realizar fuera una fractura que interesa dentina, se debe pasar directamente a la fluorización y a la protección del complejo dentinopulpar. Si la preparación soluciona una lesión por caries, fractura o abrasión, donde solamente está involucrado el tejido adamantino, el primer tiempo operatorio es el biselado o decorticado del esmalte, pasando por alto la protección dentino-pulpar. En cambio, cuando las lesiones nombradas afectan a la dentina, se debe pasar directamente a la fluorización intracavitaria y a la protección pulpar.
indientes
(7) se pueden utilizar distintos tipos de agentes colorimétricos, como son el rojo ácido (Caries Detector, —Kuraray Co.—), el rojo de metilo, o la fucsina básica en propilenglicol (Caries Control, —Vivadent—), que aplicados durante diez segundos y seguido de un lavado profuso con agua presurizada, permiten determinar zonas precisas donde el tracer colorimétrico indica la dentina afectada por microorganismos viables. Las áreas marcadas se pueden eliminar de acuerdo con la profundidad cavitaria, con instrumental rotatorio (fresas esféricas lisas de igual o mayor tamaño que la zona afectada), girado a baja o ultra-baja velocidad; con excavaciones manuales del tipo Darby Perry
LAVADO, FLUORIZACIÓN INTRACAVITARIA Y PROTECCIÓN DENTINO-PULPAR 1.
Lavado de la preparación cavitaria
El lavado intracavitario se puede efectuar con agua a presión, agua oxigenada al 0.3 por 100, o suero fisiológico, lo que permite eliminar la capa superficial de residuos no adheridos a dentina del smear layer, conservando su zona profunda unida al tejido dentinario. Si se requiere adhesión a dentina, la capa residual profunda puede ser parcialmente eliminada por la aplicación de ácido poliacrílico en una concentración del 12 por 100 (D.F.L.) (18), (19), (20) y (21), metodología que se utiliza para la unión físico-química a
237
dentina de los cementos de ionómeros vitreos o de los cermets. Cuando debe ser totalmente suprimida se pueden aplicar ácidos que como el fosfórico, el cítrico o el E D T A (22), permiten luego de su acción, la adhesión a dentina (débil o mínima, y de dudosos resultados clínicos), de resinas con grupos fosfonatos, isocianatos, oxalatos, etc. 2.
Fluorización intracavitaria
Si el operador decide no eliminar parcial o totalmente el smear layers, la aplicación de fluoruro intracavitario es el paso siguiente, con la finalidad de lograr la remineralización de la dentina remanente, la obliteración de las hendiduras de la capa residual a nivel de los túbulos dentinarios y obtener acción bactericida y bacteriostática. Los fluoruros como los A P F , los monofluorfosfatos de sodio y los fluoruros aminados, pueden ser aplicados durante diez segundos si la cavidad es profunda; o durante veinte segundos en preparaciones de mediana profundida, para lograr las respuestas anteriormente indicadas 3.
A)
Biselado adamantino y retención micromecánica-química Biselado Adamantino
Para permitir la unión micromecánica superficial del material de restauración al tejido adamantino, evitando las retenciones por socavado, o la utilización de pins de anclaje interno y con la finalidad de disminuir la filtración marginal, aumentar la adaptación a las paredes cavitarias y lograr una transferencia lumínica efectiva, previniendo al mismo tiempo los solapamientos o el mon-
238
c) El grado de destrucción de los tejidos afectados por la enfermedad o la fractura: cuando la caries invade el ángulo incisal y efectúa su extensión vestíbulolingual, la eliminación del tejido enfermo deja una lámina vestibular de esmalte sin soporte dentinario, donde si se enfectuara un bisel cóncavo, todo ese tejido que merece ser conservado por razones de índole estético, desaparecería (8).
Figura 9 - 1 7 . Borde terminal de un bisel convexo no bien delimitado, por la vibración y excentricidad del extremo de la piedra diamantada bicóncava. M.E.B. X640.
convexo o plano a las superficies vestibulares. b) El acceso instrumental a la preparación cavitaria, ya que no siempre es posible llegar con piedras diamantadas de forma biconvexas o bicóncavas, al tercio gingival de las caras proximales para lograr un bisel cóncavo o convexo, debiendo realizar biseles planos con instrumental de mano adecuado como son «los formadores de ángulos» o similares.
Protección dentino-pulpar
Para la protección del complejo dentinopulpar, se pueden utilizar distintas técnicas y materiales que se explicarán durante el desarrollo de este apartado y que fueron expuestas en el Capítulo 6, por lo que remitimos al lector a la consulta de dicho temario. 4.
taje de la resina sobre el tejido, se debe efectuar el paso clínico denominado bisel o biselado adamantino (2), (3), (4), (7), (8), (9), (10), (11), (23) y (24). Todo bisel consiste en la realización de un plano oblicuo respecto de una superficie. Este transporta los límites cavitarios a zonas que se encuentran por fuera de los márgenes de la enfermedad, reduciendo de esta forma la eliminación superficial de tejido sano. El bisel puede estar conformado por una superficie oblicua de forma plana, cóncava, convexa o sus combinaciones; y de ellas, las cóncavas y las convexas son las que por sus características lineales aumentan el área de retención micromecánica, aventajando por ello a los biseles planos (Figuras 9-16 y 9-17) (3).
Para la realización de biseles planos, se pueden utilizar piedras diamantadas troncocónicas o puntiformes norma ISO 160-014 o 161-012; para el bisel convexo piedras bicóncavas o en forma de pagoda norma ISO 465-018; y para el bisel cóncavo piedras de diamante biconvexas o de forma flama, norma ISO 254-016 o 274-014. En los casos clínicos donde es necesario efectuar una prolongación del bisel con terminación gingival en forma de chanfer, se pueden usar piedras diamantadas extralargas de extremo esférico como las normas ISO 141-010 y 142-010 (Figuras 9-19 y 9-20).
Figura 9-16. Micrografia con Microscopio Electrónico de Barrido de la terminación periférica de un bisel plano, donde se pueden observar áreas no bien delimitadas e islas de tejido no biseladas. X640.
Es, sin embargo, el bisel cóncavo el que proporciona una terminación superficial ideal y una mayor adaptación en el cavo pe-, riférico de los sistemas resinosos compuestos (Figura 9-18). Clínicamente es necesario antes de la realización de un bisel tener en cuenta: a) La anátomo-morfología del elemento dentario: un bisel cóncavo se va a adaptar mejor y con mínima pérdida de tejido a las particularidades anatómicas de las caras linguales y un bisel
Figura 9-19. Piedras granulometría media, izquierda a derecha.
Figura 9-18. Terminación superficial de un bisel cóncavo, con áreas nítidas en su borde, esta de/imitación permite una adaptación correcta de los sistemas resinosos compuestos sin superposición del material al tejido adamantino. M.E.B. X640.
diamantadas norma ISO
(Dica-Dendia) ¡60, 465 y 254
de de
La extensión sobre la superficie adamantina de un bisel plano, cóncavo o convexo, varía de acuerdo a la necesidad de retención micromecánica del material y de la precisión estética a efectuar en cada caso clínico. Así, en cavidades de Clase III o V y en
. 239
Figura 9 - 2 0 . Piedras diamantadas Jota) extralargas de extremo esférico, y 142.
norma
(Malierhorn. ISO 141
abrasiones gingivales donde el tamaño cavitario y su comportamiento como cavidades pasivas, no expuestas al ciclaje mecánico directo, no hace imprescindible un gran aumento de la retención físico-mecánica superficial, u n bisel con una angulación de 30 ó 35 grados sexagesimales, es suficiente para lograr fijación del material (Figura 9-21). En cambio, en cavidades de Clase IV o en fracturas angulares se debe prolongar el pico de flauta del bisel con la finalidad de aumentar la unión superficial del material de restauración, por lo que la angulación ideal será de 18 a 20 grados sexagesimales. Vale decir entonces que: «a medida que aumenta el tamaño de la preparación cavitaria efectuada como tratamiento de caries o de fracturas, el bisel debe ser más amplio, o cuando las exigencias estéticas o cosméticas así lo requieren». Las angulaciones anteriormente mencionadas, se miden en la proyección del material de restauración sobre el tejido adamantino, por eso se indican ángulos agudos, ya que los ángulos obtusos que se forman entre el bisel y la pared de la preparación cavitaria son muy difíciles de calcular clínicamente. La secuencia estructurada para la realización de los tiempos operatorios fija el biselado adamantino posterior a la aplicación de la fluorización intracavitaria y de la protección del complejo dentino-pulpar, logrando así que la zona preparada para el acondicio-
240
namiento adamantino no esté contaminado con fluoruros que alterarían la retención micromecánica. El comportamiento clínico y microscópico permite asegurar que en todas las paredes de contorno del elemento dentario (mesial, distal, vestibular y lingual) es necesario —por microestructura— la realización de biseles, para que la contracción de polimerización de los sistemas resinosos compuestos no microfracturen o desprendan varillas adamantinas del borde cavo-periférico y se produzca desadaptación a las paredes cavitarias, filtración marginal, pigmentaciones interfásicas y caries secundarias (Figuras 9-22,9-23 y 9-24). La resistencia del tejido adamantino a la contracción de polimerización de un sistema resinoso compuesto es de 15 a 18 MPa,
al 85 por 100 aplicadas al esmalte aumentaban considerablemente la retención de las resinas acrílicas al tejido; así mismo comenta que: «independientemente del mecanismo de que se trate, sabemos que podemos aumentar la adhesión mediante el tratamiento con ácidos, se cree que tales procedimientos son clínicamente inofensivos». Es a partir de esta publicación cuando se abre una nueva luz de esperanza para la solución de los fracasos clínicos que presentaban las resinas acrílicas simples. Sin embargo, este trabajo que cambió el rumbo de la Operatoria Dental pasó prácticamente desapercibido durante muchos años.
Figura 9-22. Microfotografia con folio de acetilbutirico que muestra la desadaplación superficial de una resina compuesta a un bisel plano.
siendo estos valores aplicados únicamente a la superficie oclusal y a las vertientes cuspídeas internas y externas, ya que a medida que el esmalte se adelgaza para conformar el pico de flauta gingival, su fuerza de arrastre oscila solamente entre 1 a 3 MPa, por lo que la contracción de polimerización de una resina compuesta de micro o macrorelleno, aún dirigida (de 7 a 8 MPa), puede fracturar o desprender esmalte, dejando una zona minusválida y alterada con mínimo poder de resistencia biológica (Figuras 9-25, 9-26, 9-27 y 9-2S).
Figura 9 - 2 1 . Micrografia por réplica de un bisel con una angulación de 30 a 35 grados, correspondiente a la pared incisal'de una cavidad de Clase III. X360.
B)
Retención micromecánica-química
En el año 1955, Bounocuore, M. (25) comunica que las soluciones de áci'do fosfórico
Figura 9 - 2 3 . Hiatus por contracción de polimerización, en la terminación superficial de una resina compuesta en forma de pico de fiaula, de una obturación sin preparación cavilaría, a nivel del tercio gingival, la ausencia de biíel y la presencia de capa aprismática, producen una unión micromecánica dejiclente.
Las soluciones de ácido fosfórico, cítrico, fórmico, y láctico aplicados a la superficie del esmalte desmineralizan y disuelven la matriz inorgánica de los prismas o varillas adamantinas, creando poros, surcos y grietas micrométricas que transforman al tejido en un sólido cristalino microporoso (Figura 9-29). Los ácidos aplicados, cambian la superficie del esmalte que presenta distintos grados de impurezas y es de baja energía superficial en un área limpia y de alta energía superficial, que permiten al tejido recibir ün agente
241
a)
Grabado o acondicionamiento adamantino
El grabado o acondicionamiento adamantino tiene por finalidad crear una superficie limpia y de alta energía superficial, con microporosidades que se pueden obtener por distintos tipos de agentes químicos como son: quelantes, enzimas, crecimiento microcristalino y, principalmente, con ácidos. Por el momento, los mejores resultados se obtuvieron mediante el tratamiento con ácidos y dentro de los más utilizados es la solución de ácido ortofosfórico en concentraciones que varían del 30 al 50 por 100 el que permite lograr mejores patrones de desmineralización (4), (25) y (26).
Cuando el tejido adamantino es tratado con ácido fosfórico, se produce además de la desmineralización, una pérdida de sustancia superficial, irreversible e irreparable, ya que este tejido con características especiales dentro de la economía, —es acelular, avascular y aneuronal—, no presenta «restitution ad integrum», dándose en él fenómenos de remineralización (muy discutidos) que ocurren a nivel submicroscópico y que se miden en nanometros, y no fenómenos de reconstitución que deben producirse a nivel microscópico, medibles en micrometros. La pérdida de sustancia irreversible que ocurre normalmente depende de la concentración del ácido utilizado y del tiempo de grabado, pero el operador debe conocer que
Figura 9-24. Microfotografia por replica que muestra un bisel corto, en 45 grados sexagesimales, aplicado a una cavidad de Clase 111. Obsérvese el desprendimiento de varillas adamantinas y la interfase de desadaptación que ha generado la contracción de polimerización de la resina. X160.
de enlace, de unión o adhesivo al mismo (26). Los microporos o microsurcos generados pueden ser así mojados y penetrados por una resina de enlace (de diacrilato o de dimetacrilatos de uretano) que quedará retenida físico-mecánicamente en el interior de los mismos. Este mecanismo es conocido con el nombre de retención o traba micromecánica. Esta breve introducción nos permite considerar más específicamente el tema desarrollando los Mecanismos de Adhesión al Esmalte.
242
el detrimento de sustancia ocasionado varía de 5 a 30 micrometros en superficie y que este esmalte perdido es irrecuperable (27), (28), (29), (30) y (31).
Figura 9-27. Adaptación periférica de una resina compuesta de microparticulas heterogéneas al bisel cóncavo de la pared gingival de una preparación de Clase V. X160.
Figura 9 - 2 5 . Microfotografia con iluminación incidente lateral del tercio gingival adamantino que muestra la presencia de cracks o microdejeclos que infieren a esta área un estado de minusvalia permanente. X80.
Figura 9 - 2 6 . Desprendimiento de una cuña de tejido adamantino producida por la contracción de polimerización de un sistema resinoso compuesto a nivel de la pared gingival de una preparación cavitaria de Clase V. por ausencia de un correcto biselado. X320.
Esto indica que específicamente se deben grabar únicamente las áreas o zonas que van a ser cubiertas posteriormente con las resinas de enlace o compuestas y que nunca se debe tocar con el ácido la cara adyacente del diente vecino, ya que esta iatrogenia efectuada es irreparable. La protección del diente contiguo es imprescindible cuando s e efectúan las técnicas de acondicionamiento adamantino, pudiéndose efectuar con bandas autoadhesivas de acetato de celulosa o agentes ácidos resistentes (Dentin ProtectorVivadent).
243
"1
miden entre 5 y 25 micrometros de profundidad, con una amplitud de varía entre 2 a 4 micrometros.
cuando el ácido actúa sobre la zona interprismática o sobre las colas o cuellos de los bastones da como resultado un patrón de grabado de tipo II (Figuras 9-30, 9-31 y 9-32).
Figura 9-3 1. Micrografia con Microscopio Electrónico de Barrido y punto critico donde se observa un grabado adamantino de tipo I. con desmineralización de la cabeza o cuerpo de la varilla adamantina. Obtenido por la aplicación de gel de ácido fosfórico al 37 por 100 durante quince segundos. X3.750.
•i
[•"¡gura 9 - 2 8 . Sistema resinoso compuesto adaptado a un bisel cóncavo correspondiente a la pared incisal de una preparación cavitaria de Clase V. Microfotografla por réplica. X160.
Figura 9 - 2 9 . Mkrografiu por réplica Je las microporos o microsurcos creados sobre la superficie adamanlina por la aplicación de ácido fosfórico al 37 por 100 durante un lapso de veinte segundos. Nótese ¡a pérdida de sustancia superficial que produce normalmente el tratamiento con ácidos. X860.
En un mismo diente y en una misma zona pueden estar presentes ambos tipos de grabado, ya sea separadamente o en conjunción, siendo este fenómeno totalmente arbitrario y no dependiendo de la forma en que el operador aplique el agente acondiciona-
El acondicionamiento adamantino correctamente aplicado proporciona mayor adaptación de los sistemas resinosos compuestos a las paredes cavitarias, disminuye la filtración marginal, la pigmentación periférica, y otorga retención micro-mecánica a través de los agentes de unión, eliminando la retención por socavado de las preparaciones cavitarias. Tiempo de Grabado. La desmineralización producida por el ácido, genera un ataque a las estructuras inorgánicas del esmalte que se denomina «tipos o patrones de grabado». Cuando el ácido disuelve el cuerpo o cabeza de la varilla adamantina se obtiene el denominado patrón de grabado de tipo I,
244
dor, sino que se debe a características de mineralización estructural del tejido (Figura 9-33). Estos patrones ideales de grabado se pueden obtener fácilmente en la clínica mediante la aplicación de una solución de ácido fosfórico al 37 por 100, durante lapsos que
Figura 9-30. Ilustración gráfica que muestra la pérdida de sustancia superficial y los patrones de grabado de tipo 1. II y III, que produce la aplicación de ácido fosfórico al 37 por 100 sobre el tejido adamantino. Obsérvese cómo a nivel del grabado de tipo III — señalado por la flecha de mayor tamaño— los microporos son de menor amplitud y profundidad.
Figura 9 - 3 2 . Grabado adamantino de tipo II, con desmineralización del cuello, cola o zona interprismática, obtenido por la aplicación de gel de ácido fosfórico al 37 por 100 durante quince segundos. Micrografia con M.E.B. X5.000.
varían entre quince y veinticinco segundos. Ambos patrones de desmineralización (tipo I y II) presentan microporos capilares que
Figura 9 - 3 3 . Coexistencia de un grabado de tipo I y II. en una misma zona (tercio incisal de la cara vestibular) de un incisivo central superior, obtenido por el empleo de gel de ácido fosfórico al 37 por 100, durante quince segundos. M.E.B. X2.500.
Cuando el tiempo de grabado supera los veinticinco segundos, se genera un patrón de grabado adamantino denominado de tipo III, donde la profundidad de los microporos disminuye de 2 a 8 micrometros porque el ácido en su accionar continúa eliminando tejido en superficie (31). Este tipo de grabado no tiene la capacidad suficiente para retener en forma efectiva la resina de enlace, por lo que el aumento del tiempo de acondicionamiento es uno de los fenómenos más negativos que inciden a nivel clínico como causa de fracasos, con desprendimientos y desplazamientos de la obturación (Figura 9-34). Lapsos superiores a los 60 segundos provocan en el esmalte grandes pérdidas de sustancia en superficie y ampliación de fallas, como son las lámelas y penachos adamantinos, generando grietas y cracks que comunican la periferia del tejido con la dentina. Este agrietamiento del esmalte es particularmente significativo a nivel del tercio gingival, donde un esmalte de por sí minusválido puede llegar a microfracturarse por la contracción de polimerización de los sistemas resinosos compuestos.
245
Figura 9-34. Grabado adamantino de tipo III, generado por la apliación de gel de ácido fosfórico al 37 por 100 durante cuarenta segundos. Se observa una profundidad mínima en los microporos y un aplanamiento de la superficie que no otorga suficiente retención micromecánica como para soportar el ciclaje mecánico. M.E.B. X3.250.
Cuando el ácido por capilaridad penetra en el interior de una lámela o de un cracks de esmalte es muy difícil de eliminar con el lavado de agua presurizada, pudiendo llegar —si es una solución acuosa—, al tejido dentinario y causar acción iatrogénica pulpar (Figuras 9-35 y 9-36).
cuando el elemento dentario se contaminaba con sangre o saliva se debía regrabar por un lapso similar. El alto porcentaje de fracasos que se obtuvieron con estas técnicas, fue debido al exceso en el tiempo de grabado empleado, donde el ácido por capilaridad llegaba a zonas profundas del complejo dentino-pulpar, produciendo lesiones patológicas irreversibles (32), (33). Como el tiempo de grabado es sumatorio, si un diente se contamina con el medio bucal, no debe ser tocado nuevamente por un ácido, aconsejándose el lavado con agua oxigenada al 0,3 por 100, impelida a presión con una jeringa. La tendencia actual es utilizar gel tixotrópico de ácido fosfórico al 37 por 100 con colores contrastantes (azul, rojo, verde, amarillo), que por su alta tensión superficial no presenta fenómenos de capilaridad, impidiendo la penetración a zonas n o deseadas y pudiendo el operador delimitar y posicionar el ácido acondicionador solamente en las áreas que así lo requieran (34), (35), (36), (37), (38), (39), (40) y (41).
acondicionamiento atípicas, hacen que los patrones de tipo I y II no se cumplan normalmente porque existen interferencias a la acción de los ácidos grabadores. Esmalte aprismático o abastonal. Zonas de esmalte aprismático existen normalmente en el diente permanente y en el primario, presentando un espesor promedio de 30 micrometros. En los elementos dentarios permanentes, la zona abastonal se encuentra cubriendo las vertientes cuspídeas internas que dan origen a las fosas, surcos, puntos y fisuras oclusales, como así también la superficie adamantina del tercio gingival y la porción cervical del tercio medio (Figuras 9-37 y 9-38).
Figura 9 - 3 7 . Capa aprismática o abastonal correspondiente a la vertiente cuspídea interna vestibular de un primer premolar superior, donde se observa la falla de estructura superficial que le es característica. M.E.B. X2.500.
Figura 9 - 3 5 . Cracks adamantino, generado y pliado por exceso en el tiempo de grabado (sesenta gundos), que comunica la superficie adamantina el tejido dentinario. Micrografia por réplica. X80.
amsecon
Las primitivas técnicas de grabado con ácido aconsejaban aplicar el mismo durante tres a cuatro minutos y se aseveraba que
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Figura 9-36. Pérdida de sustancia superficial y microfracturaciones que conectan la periferia del esmalte con ¡a dentina, en una acción iatrogénica irreversible, producida por la aplicación de ácido fosfórico al 37 por 100 durante dos minutos. X80.
Formas Atípicas de Grabado. Los patrones de grabado recientemente observados no presentan igual comportamiento en el esmalte aprismático o abastonal y en el esmalte fluorótico o fluorado. Estas formas de
Esta capa aprismática no es aceptable clínicamente como mecanismo de enlace micromecánico, porque no hay en ella estructura geométrica micrométrica que de lugar a la retención de una resina de unión. Sin embargo, existen cristales de hidroxil y fluorhidroxilapatita, pero como los fenómenos de unión micromecánica se producen a nivel micrométrico, los microporos conseguidos por el ácido a nivel submicroscópico (nanometros) en los cristales de apatita, no tendrían una gran significación en ¡os mecanismos de fijación físico-mecánica. Si se efectúa un grabado de quince segun-
F i g u r a 9 - 3 8 . Capa aprismática del tercio gingival, de la cara vestibular de un primer premolar superior. La ausencia de estructura adamantina impide la unión micromecánica de los sistemas resinosos. Microfotografia por réplica con folio de acelil butírico. X360.
dos sobre un esmalte aprismático, la profundidad de los microporos oscila entre 5 a 8 micrometros, no siendo estos valores suficientes o significativos para lograr efectividad en la traba micromecánica, por lo que la tendencia es efectuar su supresión por medios físico-mecánicos (piedras diamantadas extrafinas, instrumentos sónicos, ultrasónicos o Láser de anhídrido carbónico) y no por el aumento del tiempo de grabado, ya que este procedimiento arbitrario puede dar lugar a la formación de cracks y de patrones de acondicionamiento de tipo III con mínimo poder de retención (10), (34), (40) y (41). Esmalte Fluorótico y Fluorado. La solubilidad de la hidroxilapatita disminuye con la aplicación o ingesta de fluoruros, haciendo que la acción de los ácidos acondicionadores se torne menos efectiva. Si se utiliza ácido fosfórico al 37 por 100 sobre un esmalte normal y se compara su acción respecto a un esmalte fluorótico o fluorado, durante igual período de tiempo, estos últimos se desmineralizarán menos, los microporos tendrán menor profundidad que en el esmalte aprismático, variando los mismos entre 2 a 5 mictometros y la muestra obtenida será menos retentiva. En estos casos clínicos es necesario aumentar diez segundos el tiempo de grabado
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habitual, llevándolo a veinticinco segundos para conseguir la profundidad de microporos adecuada. Tiempo de Lavado. La disolución y desmineralización por ácidos del esmalte da lugar a la formación de precipitados solubles e insolubles que deben ser eliminados mediante el procedimiento de lavado. Este paso se considera actualmente de igual o mayor importancia que el tiempo de grabado ya que si no se utilizan las técnicas de lavado en forma adecuada y acordes con las características del ácido utilizado, los precipitados de fosfatos de calcio en forma de sistemas cristalinos o amorfos, solubles o insolubles, producirán el taponamiento y contaminación de los microsurcos, creados por el ácido impidiendo la unión micromecánica (Figuras 9-39, 9-40 y 9-41).
Figura 9-40. Los sistemas cristalinos y amorfos de fosfatos de calcio insolubles y solubles de la figura anterior a mayor aumento. M.E.B. X10.000.
no-ZUKEViÍOEV/CH PRST: B E S M . C O N T . P - C B B: FS = « 13664 HEH: F
S
Figura 9 - 3 9 . Precipitados de fosfatos de calcio solubles e insolubles de Jbrma cristalina que contaminan y taponan los microsurcos creados por el grabado con ácido, cuando el lavado con agua presurizada. no fue correctamente aplicado. Muestra obtenida con un lavado de quince segundos, con un gel de ácido fosfórico al 37 por 100. M.E.B. X1.250.
Un lavado incorrecto (menor tiempo) hace que el ácido pueda continuar actuando en determinadas zonas cavitarias generando patrones de acondicionamiento de tipo III, que dificultarán los fenómenos de retención (Figura 9-42). Cuando se aplican soluciones de ácido fosfórico al 37 por 100, un tiempo de lavado con agua presurizada de 30 segundos es sufi-
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Figura 9 - 4 2 . Micrografia con Microscopio Electrónico de Barrido, de un esmalte grabado con gel de ácido fosfórico al 37 por 100, durante quince segundos y lavado incorrectamente por un tiempo de diez segundos. Obsérvese que ¡a presencia conjunt le un grabado de tipo II, donde la proyección del agua del lavado eliminó totalmente el ácido y de un grabado de tipo III, con un lavado no efectivo. XI.250.
I
CURSOR ( K E V > = 8 3 . e e
Figura 9 - 4 1 . Análisis por dispersión de energía, con Microsonda Electrónica en el que se detecta la composición atómica de los cristales insolubles de fosfato de calcio de las muestras observadas en las Figuras 40 y 41. Nótese en el diagrama las curvas correspondientes al fósforo y al calcio. Microsonda Edax.
cíente para eliminar totalmente el ácido y bloquear su acción. El agregado de compuestos celulósicos de hidrometilo a los geles tixotrópicos coloreados de ácido fosfórico hace que el tiempo de lavado se aumente a 45 segundos por la gran viscosidad de estas jaleas que se retienen fuertemente al esmalte (42). Tiempo de Secado. El esmalte grabado y lavado debe ser secado con aire frío, limpio y seco, proporcionado por la jeringa del equipo (con aire doblemente filtrado), durante un lapso de treinta segundos. El alcohol, la acetona, el tetracloruro de carbono y otros productos usados habitualmente para el secado adamantino no deben ser utilizados, ya que dejan película superficial de residuos o modifican negativamente la superficie de alta energía periférica lograda, deteniendo los fenómenos de humectación necesarios para el enlace de los sistemas resinosos (3) y (42).
b)
M e c a n i s m o s de unión micromecánica
Los mecanismos de unión al esmalte permiten la imbricación de una resina de enla-
ce o resina fluida, basada en un diacrilato o en un dimetacrilato de uretano que una vez polimerizada conformará dentro de los microporos adamantinos los tags o interdigitaciones de retención o traba físico-mecánica. Se denomina adhesión al fenómeno por el cual dos superficies se mantienen unidas por fuerzas interfásicas, estas fuerzas pueden ser de origen químico (adhesión específica o verdadera) o físico-mecánica (unión o traba micromecánica). La adhesión química se puede obtener por medio de uniones químicas primarias como son las iónicas, los puentes de hidrógeno y las uniones covalentes polares o unipolares; o mediante uniones químicas secundarias a través de fuerzas de Van der Waals, por fenómenos de orientación de Keesom, de inducción de Debye o de dispersión de London (4). Sin embargo, los fenómenos de adhesión química o verdadera tienen poca significación en la retención de los sistemas resinosos al esmalte, siendo la unión o traba micromecánica la más efectiva como medio de fijación de las resinas. La unión micromecánica se puede lograr por efectos geométricos o Teológicos. Los primeros se obtienen por microporos o microsurcos de retención que en distintas direcciones espaciales, proporciona el acondicionamiento a d a m a n t i n o . Los segundos se consiguen cuando un material cambia de estado, así las resinas de enlace que se introducen en el esmalte en estado líquido, al polimerizar y transformarse en sólidos resinosos, generan una contracción que permite la traba micromecánica, por la adaptación, efecto contráctil y de rozamiento sobre las paredes de los microporos. Para que estos fenómenos se originen es necesario que la supericie del sustrato (esmalte), sea humectable, limpia y de alta energía superficial. Se entiende por humectancia a la capacidad que tiene un líquido de mojar a un sólido, o a la oportunidad que presenta un adhesivo de cubrir un sustrato por completo con la finalidad de obtener el máximo beneficio de las fuerzas de adhesión físicomecánicas o químicas. 249
248
La humectación se mide por el ángulo de contacto que forma la sustancia adhesiva o de enlace sobre el sustrato. Si el adhesivo presenta alta tensión superficial, formará un ángulo de contacto igual o mayor a 90 grados sexagesimales, siendo improbable que un material con estas características tenga la suficiente mqjabilidad como para penetrar dentro de los microporos capilares creados por el grabado. A medida que el ángulo de contacto se hace más agudo, — disminuyendo su viscosidad y su tensión superficial—, aumenta la fluidez y el grado de humectación del agente de enlace. La humectación «in vivo» es óptima, cuando la superficie del sustrato es limpia y de alta energía superficial (fenómeno logrado por el acondicionamiento adamantino), el adhesivo es de baja energía superficial y ambos son químicamente compatibles. El grado de humectación que depende de la viscosidad del adhesivo está directamente relacionado con la fluidez de los agentes monoméricos que integran la fórmula de las resinas de diacrilato o de dimetacrilatos de uretano. La compatibilidad química se obtiene cuando el adhesivo es de baja energía superficial y el sustrato de alta energía superficial, haciendo que las fuerzas intermoleculares entre adhesivo y sustrato sean menores que las fuerzas cohesivas entre las dos sustancias. Esta compatibilidad es positiva cuando no es interrumpida por humedad o agua de precipitación (que hace necesario el aislamiento absoluto del campo operatorio), o partículas contaminantes (por lo que es imprescindible el lavado profuso de la preparación luego del grabado). Para que estas condiciones se cumplan, se debe aplicar un agente de enlace (resinas de diacrilato o de dimetacrilatos de uretano), que por atracción molecular y fenómenos de capilaridad, penetre dentro de los microporos adamantinos y que por efectos geométricos y Teológicos produzcan la unión o traba micromecánica con el tejido. Posteriormente, la adhesión química con la resina compuesta se logra a través de la interfase monomérica despolimerizada o inhibida de la resina fluida (Figuras 9-43, 9-44 y 9-45).
250
Figura 9 - 4 3 . Ilustración gráfica que muestra la interrelación adhesivo-sustrato con diferentes ángulos de contacto acordes con las características de tratamiento de la superficie adamantina, a) superficie adamantina limpia, de alta energía superficial, con gran poder de atracción molecular y humectable. En ella, el adhesivo penetra hasta los dos tercios de su profundidad y el ángulo de contacto es agudo; b) esmalte con ligera contaminación en el que el agente de unión se introduce hasta la mitad de la profundidad del microporo; c) área de esmalte con mayor contaminación y menor poder de humectación, donde el adhesivo se introduce hasta el tercio superficial, y d) periferia de esmalte con baja energía superficial e impurezas que impiden la penetración del agente de enlace. Estas últimas situaciones no son óptimas para lograr una adhesión efectiva.
La resina de unión aplicada mediante cánulas o pincel, debe embeber toda la preparación cavitaria, debiendo el operador inyectar un chorro de aire a presión, con la finalidad de ayudar al agente de enlace a penetrar dentro de los microporos o microsurcos capilares y obtener la homogeneización de la película, formando una capa superficial delgada que se interrelacione con el tejido adamantino, conformando un solo cuerpo con el mismo. Si la capa de resina de enlace fuese gruesa o se efectuaran dos aplicaciones, los mecanismos de ruptura o desprendimiento de la obturación tendrían su lugar de prospección más importante a este nivel, ya que los agentes de unión no tienen resistencia físicomecánica por carecer de carga inorgánica. El sistema resinoso fluido integrado al esmalte presenta su máxima resistencia, permitiendo a la restauración conformar una unidad estructural con el tejido. La resina aplicada e insuflada debe ser polimerizada con luz halógena durante veinte segundos en cada área del diente ex-
Figura 9-44. Ángulo de contacto de una enlace de diacrilato sobre la cara vestibular malte contaminado.
resina de de un es-
El material elegido como dentina artificial debe cubrir totalmente al protector dentinopulpar y dar sostén a las áreas de esmalte socavadas por la eliminación del tejido cariado. El paso operatorio siguiente consiste en la aplicación de una matriz de acetato de celulosa o Mylar, un ángulo o corona preformados de los mismos materiales, o una matriz individual realizada con polipropileno de 0,6 milímetros (Adapta, —Bego—), con la finalidad de restablecer la anatomía parcial o total del elemento dentario y su relación interdentaria.
puesta por el bisel. La capa lograda no debe ser tocada, alterada o eliminada superficialmente con ningún elemento (como algodón, gasa, etc.), puesto que los compuestos monoméricos formados son los que van a permitir la adhesión química con la resina compuesta de obturación (2), (3), (8), (43), (44), (45), (46), (47), (48), (49) y (50).
OBTURACIÓN, CONTROL DE OCLUSIÓN Y PULIDO 1.
Obturación
La maniobra clínica de la obturación consiste en insertar en la preparación un material de restauración que reúna los requisitos fundamentales —físico-mecánicos y estéticos— para reemplazar como sucedáneo de dentina y esmalte a los tejidos perdidos, integrando al elemento dentario al ciclaje mecánico y térmico de la cavidad bucal como una unidad estructural. Los sucedáneos dentinarios (resinas compuestas, cementos de ionómeros vitreos o cermets) deben presentar un módulo de resiliencia y una resistencia comprensiva similar a este tejido, ofrecer un color semejante al matiz y tono dentinario, inhibir la transmisión del tinte del aislamiento dentinopulpar y lograr una unión resistente con la resina reconstructiva de esmalte.
Figura 9 - 4 5 . Microfotografia por réplica que muestra la unión por traba micromecánica, resina de enlace-esmalte por tags de penetración en el tejido adamantino y la adhesión química resina de enlaceresina compuesta, a través de la capa química monomérica. X1.260.
El posicionamiento de la relación de contacto (por contorneado de la matriz) se consigue con la colocación de una cuña interproximal de diacrilato de alta conducción lumínica (Hawe Neos Dental), que permite una adecuada adaptación gingival de la matriz e impide el desborde del material. Separando ligeramente los elementos dentarios se compensa el espesor de la matriz y del material que debe ser eliminado por la presencia de capa inhibida durante el pulido. El alto poder de luminiscencia de la cuña posibilita además, dirigir la contracción de polimerización de la resina compuesta en una zona crítica y minusválica como es la pared o el bisel gingival.
251
El operador debe elegir ahora un sistema resinoso compuesto, que como sucedáneo de esmalte, presente gran transferencia lumínica, resistencia físico-mecánica al desgaste, a la fractura y facilidad de pulido superficial. En este aspecto, las resinas compuestas de microparticulas hetereogéneas (Helio Progress-Vivadent-, Silux Plus-3M Co.-, Durafill-Kulzer-, Visiodispers-ESPE, Certain-Johnson & Johnson, etc.), son ideales para reconstruir el tejido adamantino perdido porque su carga inorgánica de sílice pirogénico o coloidal tiene una longitud de onda semejante a la de la luz visible, por lo que los contrastes en matices y tonos de color son posibles de obtener. El espesor de capa de los sistemas resinosos actuales no debe exceder de 1,5 milímetros, para obtener una profundidad de polimerización completa y una resistencia físico-mecánica adecuada, procedimiento logrado con la Técnica Incremental o en Capas. Insertada por inyección o en pequeñas porciones, la resina compuesta en el interior de la preparación cavitaria, su posicionamiento y adaptación se logra con instrumentos plásticos, de teflón, o metálicos de formas diversas, espátulas de Hollenback, instrumento P l de Vivadent o pinceles gruesos y aplanados. La resina incluida intracavitariamente no debe ser tocada, ni mojada con alcohol o agentes de enlace, porque estas sustancias debilitan la matriz del compuesto o reducen la dureza superficial, respectivamente. La fotopolimerización se debe efectuar colocando la fuente de luz a una distancia no mayor de 1 milímetro de la superficie del material y en un ángulo de 90 grados, durante cuarenta segundos, por cada cara del diente involucrada en la preparación. Si se aumenta la distancia, la polimerización en profundidad y la dureza superficial se verían seriamente comprometidas, disminuyendo las propiedades físicas del composite, ya que la disipación lumínica es igual al cuadrado de la distancia. El rayo emisor debe permanecer inmóvil durante toda la polimerización, debido a que los tiempos de endurecimiento no son sumatorios.
252
La fotopolimerización a través del esmalte y de pequeños espesores de dentina es posible por el poder de penetración del rayo halógeno, pero no obstante, la efectividad de endurecimiento se ve disminuida, en un 30 por 100 comparada con la polimerización directa, por lo, que cuando el operador se ve en la necesidad de polimerizar atravesando los tejidos dentarios, hay que duplicar el tiempo de curado. Los tonos más oscuros, los opacos y los tintes deben polimerizarse durante más tiempo —sesenta segundos— y reducir el espesor de capa a menos de 1 milímetro, para que el endurecimiento sea efectivo. Las resinas compuestas con carga inorgánica de macropartículas necesitan menor tiempo de polimerización que las de micropartículas, este fenómeno se debe a que los rellenos de vidrio, cuarzo, hidroxilapatita, transmiten muy bien la luz a través del material (4), (49), (50), (51) y (52).
2.
Control de oclusión y pulido
Los controles de oclusión posteriores a la obturación deben ser efectuados con gran precisión con la finalidad de no alterar la oclusión habitual del paciente. Si la homeostasis oclusal no es correcta se producirán, durante los movimientos mandibulares céntricos y excéntricos, cracks y fracturas por fatiga, en la resina de obturación. Para esta evaluación se utilizan folios de articular de 8 micrometros de espesor (Occlusions Pruf-Folie, —G.H.M.—), con el objeto de lograr contactos grupales ligeros en las zonas inciso-linguales de la restauración. Los retoques de oclusión se deben efectuar con piedras diamantadas de grano extrafino de formas y tamaños adecuados a la superficie de la restauración. El pulido o acabado final tiene por objeto conseguir una superficie lisa y uniforme, que respete la anátomo-morfología del elemento dentario y que elimine la capa despolimerizada o inhibida que todo composite presenta en contacto con el oxígeno del aire. Hasta hace muy poco tiempo se argumentaba que el mejor pulido para las resinas com-
puestas era «no pulir», pero actualmente se preparación cavitaria al seguimiento de la considera que el operador debe pulir y vol- enfermedad, eliminando las retenciones por ver a pulir tantas veces como sea necesario socavados y logrando una excelente unión a para lograr la mejor apariencia estética, mí- los tejidos, con la particularidad de obtener nima acumulación de placa bacteriana, tole- excelentes reconstrucciones estéticas y satisrancia óptima por los tejidos gingivales y factoria resistencia físico-mecánica. una reflección lumínica semejante al esmalLa solución de las distintas anomalías y te. patologías que pueden afectar en forma inLas rebabas y pequeños excesos de mate- dividual o grupalmente a los elementos denrial se pueden eliminar rápidamente con tarios, es factible de realizar con las moderuna piedra diamantada de granulometría nas técnicas adhesivas. extrafina, de forma y tamaño acorde con la Las aplicaciones clínicas de estos materiazona tratada. les serán analizadas en: Los discos de poliuretano con óxido de • Cavidades de Clase III. aluminio de granulometría decreciente (Sof• Cavidades de Clase IV. lex Pop-On, Sof-lex X T , Lo-flex Pop-On —3M Co.—, PR Snap-P. Roland, etc) se • Fracturas de Ángulos. utilizan para él acabado semifino, comen• Collage. zando por los de color más intenso, hasta • Cavidades de Clase V. llegar a los tonos más suaves (de granulometría media, fina y extrafina), accionados a • Abrasiones Gingivales. baja velocidad, sin ejercer presión y aplica• Guías Dentarias Anteriores. dos en forma intermitente, en campo seco. ' • Cierres de Diastemas. Las zonas interproximales deben retocar• Anomalías de Forma y de Posición. se y pulirse mediante bandas o tiras con óxido de aluminio de tamaño de grano decre• Pigmentaciones Exógenas y Endógenas. ciente hasta conseguir una superficie lisa y • Amelogénesis Imperfecta: Hipoplasias. suave, que controlada con hilo de seda, sin Hipomineralizaciones. cera, no presente enganches o deshilacha• Fluorosis. mientos, lo que permite obtener un área proximal biológicamente compatible con los • Reconstrucción de dientes endodonciados total o parcialmente. tejidos gingivales. El pulido final o extrafino se obtiene con Logrando en estas situaciones, resultados puntas, lentejas y discos de goma-siliconada estéticos y cosméticos acordes con las exicon alúmina incorporada (Vivadent, 3M gencias de la vida actual. Co. o Shofu), giradas a baja velocidad y con intensa refrigeración acuosa, para que el calor generado no produzca la degradación química-cohesiva de la matriz del sistema C A V I D A D E S D E C L A S E III resinoso compuesto (53), (54), (55) y (56). Las preparaciones cavitarias de Clase III, se efectúan para tratar caries que se localizan en las caras proximales de dientes anteAPLICACIONES CLÍNICAS DE riores, que no afectan el ángulo incisal. Son LAS RESINAS COMPUESTAS EN cavidades pasivas y con poca exposición a la EL SECTOR ANTERIOR oclusión habitual del paciente. Efectuado el diagnóstico, elaborado el Las posibilidades de aplicación clínica de plan de tratamiento y mientras se logra el los sistemas resinosos compuestos en dientes nivel anestésico adecuado (si la enfermedad del sector anterior de la cavidad bucal, son ha invadido tejido dentinario), se realiza el ilimitadas. Estos materiales permiten con- registro del matiz, de los contactos de ocluservar la estructura dentaria limitando la sión (si la cavidad está expuesta al ciclaje
253
mecánico), el aislamiento absoluto del campo operatorio y la separación inmediata de los elementos dentarios, con un separador simple de Ivory con fines de visualización (Figuras 9-46, 9-47 y 9-48).
El primer tiempo operatorio «eliminación del tejido cariado», varía según los tejidos involucrados por la enfermedad. Cuando la caries invade tejido adamantino, la supresión del tejido minusválido se realiza con
Figura 9-48. El separador simple de Ivory o numero 1, permite ganar campo y acceso instrumental, mediante una ligera separación dentaria inmediata.
Figura 9 - 4 6 . Ilustración gráfica que muestra la forma de contorno que adopta una preparación cavitaria de Clase III, vista de frente, de perfil, en corte mesio-distal y en un plano horizontal-medio. La linea punteada corresponde a la eliminación del tejido cariado, socavando esmalte. Un bisel corto cubre circunferencialmente todo el borde periférico.
254
piedras diamantadas esféricas, norma ISO 0 0 1 , de igual o menor tamaño que la cavidad de caries. La utilización del Láser de anhídrido carbónico, permite en estas situaciones clínicas la eliminación del tejido adamantino enfermo en forma rápida y delimitada. Cuando en su marcha la enfermedad ha llegado a dentina, la eliminación del tejido cariado se realiza con fresas esféricas, lisas de igual o menor tamaño que el tejido caria^do, pudiéndose utilizar también el sistema Caridex T M (57), (58), (59), (60), (61), (62), (63), (64), (65), o el Láser de CO, que ofrecen como ventaja ante el método convencional la esterilización dentinaria (15), (16), ( 1 7 ) , (66), (67).
L
Este tiempo operatorio se debe efectuar «siguiendo a la enfermedad» y hasta encontrar tejido sano, teniendo aquí presente que luego del biselado adamantino los márgenes cavitarios serán sobreextendidos. La demarcación del tejido enfermo se logra con detectores del colágeno afectado por microorganismos viables con productos comerciales como el Caries Control — Vivadent—, o el Caries Detector —Kuraray Co.—, o con soluciones de fucsina básica al 0,3 por 100, o de rojo de metilo al 1 por 100 o sus combinaciones (7), (60), (68), (69), (70). Las cavidades de Clase III clásicas, adoptaban una forma triangular con ángulos redondeados cuando eran estrictamente proximales o triangular con escotadura semilunar vestibular o lingual cuando la enfermedad se extendía hacia estas caras, con retención por socabado interno a nivel de los ángulos diedros y triedros, (con fresa de cono invertido o esférica), utilizando también retención adicional, que en forma de cola de milano lingual producía graves efectos iatrogénicos sobre esta superficie (71), (72), (73), (74), (75), (76). Las preparaciones cavitarias adhesivas no presentan una forma determinada, sino que se limitan a extirpar la enfermedad con mínima pérdida de tejido sano, por lo que el diseño es establecido por la extensión y marcha de la enfermedad. No requieren retención por socabado interno en dentina o adicional por cola de milano, rieleras, pins o tornillos, ni tampoco del tiempo operatorio convencional de extensión preventiva. Siempre que el avance de la caries lo permita, se debe conservar total o parcialmente la relación de contacto con el diente adyacente. El lavado, la fluorización intracavitaria y la protección dentino-pulpar se efectúa, según los cánones metodológicos explicados en el Capítulo 6. El biselado adamantino, consiste en el tallado de una superficie oblicua (cóncava, convexa o plana), en ángulo aproximado a los 30 a 35 grados sexagesimales, en todo el cavo periférico del esmalte, usando piedras diamantadas biconvexas, bicóncavas o pira-
255
midales cuando el caso clínico así lo permite. En los márgenes de difícil acceso al instrumental anterior la utilización de piedras diamantadas esféricas o instrumental de mano —formadores de ángulo— facilita esta maniobra (Figura 9-49).
Figura 9 - 4 9 . Preparación cavitaria de Clase III, bisel cóncavo-corto en 35 grados sexagesimales cubre todo el borde cavo-periférico.
mental de mano como los excavadores tipo Darby-Perry o Gillett, pudiéndose utilizar actualmente para este tiempo operatorio, el sistema Caridex T M , o el Láser de anhídrido carbónico (Figura 9-54). Para corroborar la total extirpación del tejido enfermo, se utilizan soluciones colorantes que revelan la presencia de colágeno afectado por microorganismos viables, para lo cual es necesario la aplicación del trácer colorimétrico dos o más veces —dado que su poder de penetraFigura 9 - 5 1 . Caries mesial en el incisivo central superior izquierdo que socava el ángulo incisal. Nótense los cracks verticales y oblicuos que presenta el elemento dentario en vestibular, coincidentes con la lesión.
con que
El biselado de las áreas cavitarias linguales, debe recaer sobre estructura dentaria que no altere la oclusión habitual, por lo que se deben tener muy presente los contactos de oclusión registrados, haciendo que las fuerzas de oclusión recaigan sobre material de obturación o sobre estructura adamantina, pero nunca a nivel interfásico. El acondicionamiento adamantino se efectúa con ácido fosfórico al 37 por 100 —gel tixotrópico coloreado—, (77) durante quince segundos, seguido de un lavado profuso con agua presurizada por cuarenta y cinco segundos y un secado con aire filtrado por treinta segundos, impelido por la jeringa del equipo desde una distancia de cinco centímetros como mínimo. La retención micromecánica-química se consigue por la interdigitación de una resina de enlace que aplicada sobre el esmalte grabado, penetra en los microporos y queda retenida por efecto geométrico y reológico, luego de su polimerización con luz halógena por un lapso de veinte segundos (78), (79). Si durante la eliminación del tejido cariado quedaron áreas adamantinas socavadas.
256
éste es el momento para efectuar su sostén con una resina compuesta de macropartículas, híbrida o de microparticulas homogéneas (sucedáneo dentinario o dentina artificial), posicionada en las zonas a reforzar y fotopolimerizada durante cuarenta segundos. La utilización de una resina compuesta de microparticulas heterogéneas o de partículas finas (sucedáneos adamantinos), posicionada, adaptada y contenida por una banda de acetato de celulosa y una cuña gingival de alta conducción lumínica, permiten la reconstrucción morfológica y estética de la lesión. Completada la polimerización y el pulido del composite la restauración está en condiciones de integrarse al ciclaje mecánico y térmico de la cavidad bucal como una unidad funcional (Figura 9-50).
Figura 9 - 5 3 . La separación inmediata de los dientes, con un separador simple de Ivory, permite lograr un acceso instrumental efectivo, ganar campo operatorio y protcjer las áreas interdenlarias vecinas.
4
Figura 9-50. Restauración con resina de microparticulas heterogéneas (sucedáneo adamantino), con óptimos resultados anátomo-morfológicos-estéticos.
C A V I D A D E S D E CLASE IV Las cavidades de Clase IV, se preparan para tratar caries que se localizan en las caras proximales de elementos dentarios anteriores, que afectan, socavan o fracturan el ángulo incisal (Figuras 9-51 y 9-52). Estas preparaciones cavitarias que crearon una verdadera problemática a la Operatoria Dental Clásica, son ahora solucionadas mediante la utilización de las técnicas adhesivas y de los sistemas resinosos compuestos modernos.
Figura 9 - 5 2 . Vista lingual donde se observa la tación adamantina que produjo la enfermedad.
cavi-
No existen grandes diferencias en su tallado, respecto a las preparaciones de Clase III, siendo el avance en amplitud y profundidad de la enfermedad el factor condicionante de las modificaciones que se deben efectuar. Alcanzado un diagnóstico preciso y mientras se logra el nivel anestésico adecuado, se debe realizar la toma del color, los registros de los contactos de oclusión habitual, el aislamiento absoluto del campo operatorio, y la separación inmediata de las piezas dentarias (Figura 9-53). La eliminación del tejido cariado se efectúa con fresas esféricas lisas de tamaño igual o menor que la cavidad de caries, o instru-
ción en dentina es de +/- 40 micrometros—, para tener la certeza de su total eliminación. La solución colorante elegida debe aplicarse durante un lapso de diez segundos, seguido
Figura 9-54. Primer tiempo operatorio mecánico eliminación del tejido cariado—. efectuado con fresa esférica lisa a ultrabaja velocidad.
— una
de un lavado profuso con agua presurizada, durante diez segundos y el secado suave con aire a presión o con torundas de algodón esterilizadas, dependiendo de la profundidad cavitaria (Figuras 9-55, 9-56, 9-57 y 9-58).
La aplicación intracavitaria de fluoruros, tiene por finalidad desencadenar mecanismos de remineralización que obliteren los túbulos dentinarios cortados durante la pre-
estas cavidades son generalmente produndas (80), (81), (82) (Figura 9-59) La protección del complejo dentinopulpar tiene por objetivo —de acuerdo con la profundidad cavitaria—, estimular a la pulpa en su función reparativa, sellar los túbulos dentinarios para impedir el flujo centrífugo del fluido dentinario, proteger al complejo dentino-pulpar del efecto deletéreo de los ácidos grabadores y prevenir el riesgo de penetración y crecimiento bacteriano (83), (84), (85), (86), (87). •
Figura 9-55. de la primera do, «siguiendo
Forma que adopta la preparación supresión de tejido cariado por a la enfermedad».
luego socava-
Figura 9 - 5 7 . Áreas afectadas, detectadas y precisión por el trácer calorimétrico.
con
nitidez
El lavado de la preparación consiste en la aplicación de un chorro de agua presurizada o de agua oxigenada al 0,3 por 100 — cuando la cavidad es superficial o de profundidad media—, para eliminar la capa superficial de residuos no adheridos del smear layer; o de solución fisiológica cuando la cavidad es profunda.
258
y
\ f
Figura 9-59. Gota de fluoruro tixotrópico una cánula plástica.
Figura 9 - 5 8 . Supresión total de la enfermedad. Obsérvese el mínimo espesor de tejido que presenta la preparación en vestibular e incisal.
Figura 9 - 5 6 . La aplicación de un detector calorimétrico del colágeno afectado por la lesión, permite determinar las áreas afectadas por microorganismos viables, que deben ser eliminadas. El rojo ácido, el rojo de metilo, ¡a fucsina básica o sus combinaciones, deben actuar durante un lapso de diez segundos.
V
paración cavitaria y parcialmente taponados por la capa residual dentinaria, mediante el depósito de fluoruros de calcio que infieren además acción bactericida y bacteriostática sobre los microorganismos viables que pudieran haber quedado contenidos en el interior del barro dentinario. El fluoruro fosfato acidulado — A P F tixotrópico— (Butler-J. O. Butler Co.—, Gelutión —Unitex—, Minute Gel —Oral B—); o los fluoruros aminados (Elmex), deben ser aplicados durante diez segundos, dado que
vertida
2x por
Se debe usar un hidróxido de calcio fraguable degradable o no ácido resistente (Dycal Improved o Dycal Advanced Fórmula II —L. D. Caulk/Dentsply Inc.—, Procal —3M Co.—, o Renew — S . S. White—), seguido de: un hidróxido de calcio fraguable ácido resistente (Reolit —Vivadent— o Life —Sybron-Kerr—), o fotopolimerizable (Dycal V.L.C. —L. C. Caulk Dentsply Inc.—) o autofotopolimerizable (Basic —Vivadent—), o un liners (Tubuhtec —Dent. Inst. AB—), o un ionosite (Ionocal — P . Roland—), o un protector dentinario ácido resistente (Dentin Protector —Vivadent—), aplicados como fueron detallados en el Capítulo 6. El biselado del borde cavo periférico, se efectúa con piedras diamantadas biconvexas, norma ISO 254 o 274 (Figura 55), piramidales, norma I.S.O. 161 o bicóncavas norma ISO 465, de tamaño proporcional al pico de flauta que se desea obtener, en zo-
nas de difícil acceso se pueden usar instrumentos manuales como los «formadores de ángulos» que son muy efectivos. El biselado debe cubrir circunferencialmente todo el borde cavo-periférico adamantino de la preparación (Figura 9-60a y 9-60b). Antes de aplicar sobre el tejido adamantino las soluciones tixotrópicas de ácido fosfórico, se deben preservar y proteger los elementos dentarios vecinos al caso clínico en tratamiento, maniobra que puede efectuarse con la aplicación de una banda autoadhesiva de acetato de celulosa o bien usando un protector ácido resistente (Dentin Protector —Vivadent—), con la finalidad de evitar la destrucción indiscriminada del esmalte superficial por la acción iatrógenica del ácido (Figura 9-61). La desmineralización y pérdida de sustancia causada por un ácido sobre la superficie del diente adyacente es irrecuperable, generándose fenómenos de remineralización '(submicroscópicos), pero no de reconstitución (micro o macroscópicos), demostrados en trabajos científicos efectuados «in vivo» donde el esmalte desmineralizado por un ácido no se remineraliza aún después de cuarenta y cinco días de permanencia en la cavidad bucal expuesto a la acción del medio salival o de soluciones fluoradas (26), (27) (Figuras 9-62, 9-63 y 9-64). La retención periférica por traba micromecánica se logra con la aplicación de gel tixotrópico de ácido fosfórico coloreado al 37 por 100, durante un lapso de quince segundos, seguido de un lavado con agua presurizada de cuarenta y cinco segundos —para eliminar totalmente el ácido—, y secado de la preparación por treinta segundos. Esto permite la creación de microporos o microsurcos (efecto geométrico) que posibilitan la interdigitación de una resina de enlace y su retención por efecto reológico (25), (38), (88), (89). El agente acondicionador debe aplicarse y extenderse sobre toda la preparación cavitaria mediante un pincel o cánulas dispensadores de la que vienen provistos algunos productos comerciales en la actualidad e insuflar un chorro de aire a presión para ayudar a su penetración dentro de los micropo-
259
) I
dos perdidos y permitir la unión química con el sistema resinoso sucedáneo de esmalte. Las resinas compuestas usadas como sustituto dentinario vienen incluidas en algunos avíos de composites para reconstruir el sector anterior (Helio Progress-Vivadent—, Silux Plus —3M Co.—), pudiéndose utilizar cualquier composite de macropartículas, híbrido o de microparticulas homogéneas. Las resinas compuestas usadas para restaurar el sector posterior son efectivas para reempla-
) ) )
) >
) )
Figura 9-60b. Realizada la prolección pulpar, se efectúa el biselado circunferencial del borde cavoperiférico con una piedra diamantada de granulometría media en forma de llama. Dica M471.
) ) ) ) ) )
Figura 9 - 6 1 . Grabado adamantino de tipo I, donde se observa una desmineralización marcada del cuerpo de la varilla con mínima destrucción de las áreas periféricas Microscopía Electrónica de Barrido. X7.500.
Figura 9 - 6 2 . Remineralización parcial de un esmalte grabado, obtenida «in vivo», luego de permanecer en la cavidad bucal durante sesenta días, soportado por un aparato protético removible. Obsérvese que los microporos obtenidos por el accionar del ácido fosfórico al 37 por 100 por quince segundos, no fueron recubiertos totalmente por los mecanismos de remineralización. M.E.B. X2.500.
)
)
')
)
)
Figura 9-60a. Ilustración gráfica que muestra a una preparación cantarla de Clase IV, visualizada de frente, de perfil, en un corte medio-distal y en el plano horizontal-medio, con bisel circunferencial en una angulación de veinte grados sexagesimales. La linea interna punteada corresponde a la eliminación del tejido cariado, socavando y conservando tejido adamantino.
ros adamantinos y conformar una capa delgada integrada con el tejido, que debe fotopolimerizarse con luz halógena durante veinte segundos por cada superficie biselada (Figura 9-65) El primer paso clínico de la obturación consiste en la elección de un sucedáneo de dentina o dentina artificial que tiene por finalidad cubrir y evitar la traslucidez a través del composite del color del protector dentino-pulpar —si se ha utilizado un protector opaco—, soportar las áreas de esmalte socavadas por la eliminación del tejido cariado, otorgar un módulo de resiliencia y una resistencia físico-mecánica acorde con los teji-
I
J ) I )
E. GRABftBQ + SALIVA IN VIVO X18000 Figura 9 - 6 3 . La anterior a mayor sito cristalino sin ros del esmalte.
)
micrografia electrónica de la Jigura aumento, donde se visualiza el depóla obliteración total de los micropoX10.000.
!
) |
261 • ""Tí
rial se logra con la colocación de una cuña de alta conducción lumínica Luciwedge —Hawe Neos Dental—.
E.G.+flFF+STO IHVIVQ V5M
Figura 9-64. La [opilación del esmalte grabado con fluoruros tixotrópicos (A.P.F.I, realizada «in vivo», cada quince días, no generó la obturación total de los microporos creados por el ácido. La muestra permaneció en boca durante sesenta días. M.E.B. X5.000.
'•
Figura 9 - 6 6 . Sustituto dentinario ta de macropartículas, híbrida o homogéneas— que reemplaza a durante la eliminación del tejido
enlace posibimicro-
zar dentina (Figura 9-66). Algunos materiales compuestos incluyen en su avío, como dentina artificial y protector pulpar a los cementos de ionómeros vitreos, (Visio MolarKetac Bond, —ESPE—). Posicionado y polimerizado el composite dentinario, durante sesenta segundos, se debe adaptar una matriz de acetato de celulosa o Mylar que reconstruya la anatomomorfología de la cara proximal y de la relación de contacto interproximal. La correcta adaptación gingival, la compensación del espesor de la matriz y el direccionamiento de la contracción de polimerización del mate-
Figura 9 - 6 7 . Restauración terminada con un sucedáneo de esmalte, resina compuesta de microparticulas o de partículas finas visualizada desde lingual.
262
—•
•—•——" -
—resina compuesde microparticulas la dentina perdida enfermo.
La elección del sucedáneo adamantino para dientes anteriores debe recaer en una resina compuesta de microparticulas heterogéneas, ya que estos materiales son los indicados para reconstruir el esmalte perdido porque otorgan excelente pulido, gran transferencia lumínica y resistencia físicomecánica suficiente para estos casos clínicos. La unión de un composite dentinario, con un composite adamantino permite una combinación de módulos de resilencia y
Figura 9 - 6 5 . La aplicación de un agente de extendido sobre toda la preparación cavilaría, lita la integración adhesivo-suslrato por traba mecánica.
una resistencia compresiva que confiere al sistema resinoso una adecuada performance clínica. Polimerizado el composite para esmalte durante cuarenta segundos, se retira en forma inmediata la cuña y la matriz, se eliminan los excesos, se controlan los contactos de oclusión habitual y se efectúa el pulido de la restauración hasta lograr superficies lisas y anatomo-morfológicas correctas, eliminando la capa despolimerizada del material.
Figura 9 - 6 8 . Restauración del incisivo to, observado desde vestibular.
en
tratamien-
Si se ha utilizado un composite de polimerización química —por su gran contracción de polimerización hacia la masa del material—, o el operador no ha podido compensar direccionalmente la fotopolimerización del sistema resinoso, o como una seguridad mayor de que las pequeñas interfases material-esmalte se obliteren totalmente, se puede regrabar durante cinco segundos las interfases superficiales obturacióntejido adamantino e introducir una resina de enlace en el interior de las mismas. Esto no significa, cubrir con la resina toda la superficie de la restauración con la finalidad de otorgar lisura superficial (procedimiento denominado glaceado), ya que la resistencia físico-mecánica de estas resinas dé enlace es mínima y se elimina fácilmente mediante el cepillado en un corto período de tiempo (Figuras 9-67 y 9-68).
FRACTURAS DE ÁNGULOS Y COLLAGE Los traumatismos que dan origen a las fracturas dentarias en elementos anteriores responden a un agente causal común que es un golpe violento proveniente del exterior como resultado de deportes, accidentes automovilísticos u hogareños, de juegos bruscos, o de otras situaciones (89), (90). Este tipo de lesiones, caracterizadas por la pérdida de sustancia dentaria, producen una conmoción física y psicológica en el paciente y en el ambiente familiar del accidentado, que eran de muy difícil solución clínica, hasta el advenimiento de las modernas técnicas adhesivas-estéticas (91), (92), (93). Las fracturas angulares pueden clasificarse según: a) los tejidos involucrados por el trauma en: adamantinas, amelodentinarias, dentinarias superficiales y dentinarias profundas con o sin exposición pulpar; b) su dirección: en verticales, horizontales, oblicuas, o combinadas; c) su número: en únicas, múltiples y conminutas; d) su altura: en coronarias, radiculares o corono-radiculares. El paciente requiere en forma inmediata, un tratamiento de emergencia a nivel de tejidos duros y blandos —dependiendo del grado de severidad de la lesión—, con la finalidad de eliminar el edema local, la hemorragia u otras secuelas del trauma, aliviando el malestar o la ansiedad, y consolidando las posibilidades de éxito clínico (93), (94), (95), (96), (97), (98), (99), (100). Si la fractura ha interesado solamente esmalte, el alisado de los bordes con una pequeña piedra diamantada o un disco abrasivo, con la finalidad de no lesionar los tejidos blandos es suficiente, hasta la desaparición del shock si se sospecha riesgo de compromiso pulpar; o en caso contrario la ejecución de la restauración en forma inmediata. Si la lesión ha comprometido dentina, se debe efectuar un lavado profuso con solución fisiológica o de hidróxido de calcio y realizar la protección dentino-pulpar que corresponda de acuerdo a la profundidad de traumatismo, hasta que los medios auxiliares de diagnóstico indiquen síntomas precisos de normalidad. Cuando la dentina fue expuesta superficial o medianamente, la
263
protección con un hidróxido de calcio fotopolimerizable (Basic —Vivadent—, Dycal — V C L — L. D. Caulk/Dentsply Inc— o un Ionosite, Ionocal — P . D. Pierre Roland—), es competente, ya que permiten una unión con el tejido adamantino periférico, —que puede ser acondicionado muy precisamente, con gel tixotrópico coloreado—, hasta la eliminación del stress pulpar. Si la lesión dentinaria llegara a zonas profundas, pero no existe exposición pulpar, los protectores de elección son los hidróxidos de calcio fraguables degradables (Dycal Improved, Dycal Advanced Fórmula II —L. D. Caulk Dentsply—, Renew — S . S. White—), seguidos de un hidróxido de calcio fotopolimerizable o un ionosite. Los primeros son aplicados para obtener una acción indirecta pulpar, con formación de dentina intratubular o reparativa y los segundos para lograr resistencia y durabilidad en la protección. Cuando la pulpa dentaria ha sido expuesta y se reúnen los factores considerados en el Capítulo 6, el hidróxido de calcio purísimo disuelto en agua destilada, aplicado sobre la herida pulpar, permite desencadenar los mecanismos de defensa y cicatrización. Su falta de resistencia hace que siempre deba estar cubierto por otros materiales como los hidróxidos de calcio fotopolimerizables o los ionosites. Descartamos en dientes anteriores la utilización de óxidos de cinc-eugenol, porque su penetración en los tejidos impediría los mecanismos de adhesión, alterando la polimerización de las resinas de enlace y compuestas. Si los factores antes mencionados no concuerdan, una terapia endodóntica de emergencia es la que se impone. Los dientes traumatizados, deben ser controlados con radiografías y tests pulpares, antes de la inserción de la restauración definitiva. Las preparaciones cavitarias aplicadas para reconstrucciones de ángulos, no difieren con los procedimientos empleados para unir (Collage) el fragmento fracturado (8), (101), (102), (103), (104), (105), (106), aportado a la consulta por el paciente o sus familiares. En estos casos, hay que considerar que el mejor elemento que se posee para lo-
264
grar una estética eficaz es el fragmento del propio diente. Pero es necesario estimar que el trozo dentario desprendido ha sufrido un proceso de deshidratación marcada si n o fue conservado en agua o en solución fisiológica, por lo que su matiz es más claro. Con el tiempo puede presentar un oscurecimiento marcado por la contaminación con los productos de degradación de la hemoglobina (si hubo contaminación sanguínea), teniendo el operador que eliminar por precaución la dentina del trozo fracturado, reemplazándola por un sucedáneo dentinario. Cuando se debe efectuar la restauración total sin posibilidad de utilizar el segmento dentario desprendido, las preparaciones cavitarias se asemejan a las descritas para cavidades de Clase IV, diferenciándose en que no es necesario emplear el tiempo operatorio de eliminación del tejido cariado —salvo que la fractura hubiese sufrido contaminación bacteriana, con el correr del tiempo—. La descripción de casos clínicos con fracturas angulares y sus soluciones, permitirá la explicación de las modernas técnicas restaurativas-estéticas.
1.
Reconstrucción de fracturas horizontales amelodentinarias en incisivos centrales superiores
Imagen preoperatoria de los incisivos centrales superiores (11), (21) con una fractura incisal-horizontal que afecta esmalte y dentina. (Figuras 9-69a y 9-69b). Efectuado el registro del matiz apropiado y los contactos de oclusión habitual, se procede al aislamiento absoluto del campo operatorio con una goma de espesor medio y de alto contraste. Para evitar la filtración de fluido gingival y estabilizar el margen cervical del dique de goma, se coloca resina de enlace, mediante una cánula roma en el contorno gingival de los elementos dentarios involucrados en el campo operatorio, efectuándose la polimerización con luz halógena durante veinte segundos por superficie. La protección dentino-pulpar comprende la aplicación de un hidróxido de calcio
ción de una capa de resina de enlace (Heliobon —Vivadent—), mediante una cánula o un pincel cubriendo toda la superficie grabada. Una maniobra clínica de importancia es la eliminación del exceso de resina de enlace, con un chorro de aire a presión, con el objeto de permitir la penetración del bon-
Figura 9-69a. M aerofotografía los incisivos centrales superiores zontales que interesan esmalte y
desde vestibular de con fracturas horidentina.
Figura 9-70a. Aislamiento absoluto del campo operatorio, con imbricación de la goma para dique dentro del crevice gingival y sellado de la misma con resina de enlace fotopolimerizable.
Figura 9 - 6 9 b . anteriores.
Visualizarían
lingual
de las
fracturas
auto-fotopolimerizable ácido resistente (Basic-Vivadent—), en las áreas de mayor profundización en dentina, fotopolimerizando el material durante un lapso de veinte segundos, las zonas dentinarias restantes fueron cubiertas por un protector dentinario ácido resistente (Dentin Protector — Vivadent—) (107), (108), (109), (110) (Figuras 9-70a y 9-70b). Efectuada la protección pulpar se procede a la preparación de un bisel amplio con una angulación aproximada a veinte grados sexagesimales (pico de flauta largo), al acondicionamiento adamantino con gel tixotrópico coloreado de ácido fosfórico al 37 por 100, durante quince segundos, al lavado profuso y al secado de la superficie. La retención micromecánica se consigue con la aplica-
ding en los microporos del esmalte e integrarla al tejido con la formación de una delgada película, que debe ser fotopolimerizada durante veinte segundos por cada una de las caras del elemento dentario tratado. (Figuras 9-7la y 9-7Ib).
Figura 9-70b. El prolector pulpar, hidróxido de calcio fotopolimerizable ácido resistente, Basic L — Vivadent— es aplicado sobre dentina expuesta y polimerizado durante veinte segundos.
265
tino (resina compuesta de microparticulas heterogéneas (Helio Progress —Vivadent—), y mantenidos en posición con una cuña interdentaria.
para una polimerización efectiva —no mayor de 1,5 milímetros—, logrando una adhesión química adecuada entre los dos sistemas resinosos. Retirada la matriz, controlados los contactos de oclusión habitual y efectuado el pulido final del material, la restauración se encuentra en condiciones estéticas y morfológicas para integrarse al ciclaje mecánico y térmico de la cavidad bucal (Figuras 9-74a, 9-74b y 9-75).
aplicación de retención micromecánica periférica, y con la utilización de un medio de retención accesoria, como es un tornillo roscado de uso intra-radicular, en un diente vital, lleva al fracaso iatrogénico de este caso clínico, coadyugado con una hiperemia pulpar, un desbordamiento del material hacia los tejidos gingivales y notables cambios en el color (Figuras 9-76a y 9-76b).
Figura 9 - 7 l a . Biselado y acondicionamiento adamantino. La aplicación de gel tixotrópico de ácido fosfórico al 37 por 100, permite fijar los límites precisos del grabado.
La unión química con el sistema resinoso compuesto usado como sucedáneo dentinario se consigue por la exudación de agentes monoméricos generados por la resina de enlace durante la polimerización. La resina
Figura 9 - 7 2 . Lóbulos de desarrollos dentinarios conformados con resina compuesta de microparticulas homogéneas —Heliomolar RO Caviflll, Vivadent—, que permite lograr una adecuada resistencia y correcta transferencia lumínica.
La fotopolimerización se debe efectuar durante un lapso de cuarenta segundos por cada una de las superficies involucradas (Figura 9-73).
Figura 9 - 7 I b . La resina de enlace aplicada toda la superficie de la preparación, es integrada jido adamantino mediante la insuflación de un de aire a presión.
sobre al techorro
compuesta de microparticulas homogéneas (Heliomolar RO, —Vivadent—), es la indicada para conformar dentina artificial, en este caso clínico (Figura 9-72). La adaptación de dos ángulos de acetato de celulosa Co-Form —Directa Dental AB—, cargados con un sucedáneo adaman-
266
f ISx Figura 9 - 7 3 . Ángulos de acetato de celulosa dos con resina compuesta de microparticulas géneas —sucedáneo de esmalte—. acuñados y limerizados.
cargaheterofotopo-
El uso de sucedáneos para esmalte y dentina permite compensar el espesor del material resinoso dentro de los límites necesarios
Figura 9-74a. Imagen vestibular trales superiores reconstruidos.
. . .
de los incisivos
,
Figura 9 - 7 4 b . Cara lingual de las fracturas, radas con límites precisos material-tejido no.
2.
cen-
Figura 9 - 7 5 . Visualización macrofotográfica cara vestibular con surcos y periquematies que morfología, incidencia lumínica y estética.
de la logran,
La radiografía muestra la inserción del tornillo roscado en la dentina vital del ángulo incisal, cementado con resina compuesta y los tests pulpares revelan la presencia de una lesión reversible (Figura 9-77).
restauadamanti-
Restauración de fracaso iatroge'nico en una fractura angular de un incisivo central superior izquierdo
• La obturación de la fractura angular oblicua con una resina compuesta de macropartículas —con destrucción cohesiva— sin la
Figura 9-76a. Incisivo central superior izquierdo con fractura angular, obturado con resina compuesta de macropartículas retenida con un tornillo intra-radicular. El fracaso clínico se produjo por pérdida superficial del material, cambios de color e hiperemia pulpar.
267
la eliminación de la resina compuesta, que permite la liberación del tornillo roscado, utilizando para su retiro los extractores del Sistema Masserann (Micro-Mega) (111) (Figura 9-78).
Figura 9 - 7 6 b . Excesos matiz se observan desde
y cambios lingual.
marcados
en
Esta protección debe ser cubierta con un material ácido resistente, como un ionosite (Ionocal—P. D. P. Rolland—), para evitar la acción destructiva del ácido acondicionador sobre la superficie o la interfase del primer material y la desmineralización dentinaria. (Figura 9-80).
aplicación se debe efectuar en tantas porciones como fueren necesarias para lograr un curado efectivo en zonas superficiales y profundas del sucedáneo dentinario.
el
Registrado el matiz y los contactos de oclusión, previa anestesia, se procede al aislamiento absoluto del campo operatorio y a
2x Figura 9 - 7 8 . Liberación del tornillo Dentatus. para su extracción mediante el sistema Masserann de Micro-Mega.
Figura 9-80. Recubrimiento total de la protección anterior y de la dentina con un ionosite —Ionocal, P. D. Pierre Ronald—, para evitar la acción detrucliva del ácido acondicionador.
Figura 9 - 8 l a . Protección del diente vecino con un ángulo de acetato de celulosa y grabado adamantino con gel tixotrópico azul de ácido fosfórico al 37 por 100, durante un lapso de quince segundos.
La fotopolimerización comprende lapsos de sesenta segundos de aplicación por capa (Figuras 9-82 y 9-83).
Figura 9 - 7 9 . Protección de las áreas dentinarios de mayor profundidad con hidróxido de calcio fraguable degradable—DycalImproved. L. D. Caulk-Denslply.
Figura 9 - 7 7 . Radiografía periapical que muestra un tornillo roscado en ¡a dentina vital del ángulo incisal con alto riesgo de compromiso pulpar.
268
Extraído el perno se procede a la aplicación de fluoruro tixotrópico intracavitario (APF), durante diez segundos y aislamiento del complejo dentino-pulpar en las áreas dentinarias de mayor profundidad con un hidróxido de calcio fraguable degradable (Dycal Improved —Caulk-Dentsply—) (Figura 9-79), con la finalidad de lograr una respuesta pulpar positiva y permitir la formación de dentina de defensa.
Un bisel cóncavo de mediana extensión, circunferencial en todo el borde cavoperiférico de la preparación, permite una efectiva acción del ácido grabador en el tejido adamantino. Previa protección del diente vecino —con un ángulo—, el gel tixotrópico coloreado de ácido fosfórico al 37 por 100 es aplicado con un pincel suave, durante un lapso de quince segundos, para crear los microporos capilares-geométricos que permitirán la posterior traba micromecánica (Figura 80). Efectuado el lavado de la preparación por cuarenta y cinco segundos con agua presurizada, ésta es secada con aire filtrado, limpio y seco, durante treinta segundos (Figuras 9-8 l a y 9-8 Ib). Aplicada la resina de enlace (Scotchbond —3M Co.—) y conformada una capa fina e integrada al tejido adamantino por insuflación, se elige y posiciona una resina compuesta para, elementos posteriores (P-50 —3M Co.—), que repara y conforma la dentina perdida. Cuando el espesor de la capa de resina es mayor de 1,5 milímetros, la
Figura 9-81 b . Delimitación precisa del bisel cóncavo circunferencial y del acondicionamiento adamantino.
El sucedáneo de esmalte (Silux Plus —3M Co.—), posicionado, acuñado y polimerizado permite la reconstrucción anatomomorfológica y estética del elemento dentario tratado, logrando la vestibulización y cosmética deseada (Figura 9-84a y 9-84b).
269
En el primer elemento dentario se efectúa una protección semejante al primer caso clínico, y en el incisivo central superior izquierdo en cambio se realiza una protección pulpar consistente en la aplicación de un hidróxido d e calcio degradable (Dycal Impro-
Figura 9 - 8 2 . Sucedáneo dentinario polimerizado en una primera capa mayor de 1.5 milímetros.
posieionado de espesor
dios de retención micromecánicos-químicos y reconstructivos. Generalmente el fragmento desprendido por el trauma, se encuentra contaminado
Figura 9 - 8 5 . Coronas de acero inoxidable cubriendo los incisivos centrales superiores fracturados.
y no
4.
Figura 9-84a. Plus, SMCo.
Figura 9 - 8 3 . Polimerización sucedáneo dentinario, durante
3.
de la segunda capa sesenta segundos.
del
de resina
compuesta
Figura 9-86. Incisivos centrales turas amelodentinarias superficial
superiores con y profunda.
Figura 9-88a. Incisivos centrales turas oblicuas amelodentinarias
superiores profundas.
frac-
Silux
ved —L. D . Caulk-Dentsply—), seguido superficialmente de un protector dentinario ácido resistente (Dentin Protector — Vivadent—). La secuencia de las restantes maniobras operatorias son similares a los enunciados en los casos clínicos anteriores, utilizando como sucedáneos dentinario y adamantino Herculite y Command Ultrafiné —Sybron-Kerr— (Figura 9-87).
Restauración de fracturas oblicuas amelodentinarias superficial y profunda en incisivos centrales superiores
El paciente se presenta a la consulta con dos coronas de acero inoxidable cubriendo los incisivos centrales superiores, como protección y mantenimiento de los materiales aplicados como protectores pulpares. Retiradas las coronas metálicas los elementos dentarios presentaban dos fracturas oblicuas que comprometían, en el incisivo central superior derecho al esmalte y a la dentina superficialmente, y en el incisivo central superior izquierdo al esmalte y a la dentina profundamente (Figuras 9-85 y 9-86).
270
Jeringa
Restauración de fracturas angulares-oblicuas amelodentinarias profundas en los incisivos centrales superiores
Figura 9 - 8 4 b . Restauración final del caso clínico con resinas compuestas de microparticulas heterogéneas en su periferia, como sucedáneo adamantino.
La secuencia clínica y los materiales utilizados como sucedáneos de esmalte y dentina, Pecalux, —Bayer Dental—, permiten lograr una reconstrucción estética que restituye la anatomía perdida en ambos elementos dentarios (Figuras 9-88a y 9-88b).
5.
Restauración por collage, de una fractura horizontal del tercio medio de la corona, con microexposición pulpar, en un incisivo central superior derecho
Comprobado el estado de normalidad, de la salud pulpar clínica y radiográficamente, luego del tiempo de espera prudencial que permitió eliminar el shock traumático, por la aplicación de medidas de emergencia tendentes a desencadenar mecanismos de defensa en el complejo dentino-pulpar, ya descritas; se descartan los protectores pulpares que pudieran quedar desprendidos cuando se suprime la cápsula plástica o la corona de acero inoxidable (Figuras 9-89a, 9-89b, 9-89c, 9-90a y 9-90b). El diente fracturado está así en condiciones de recibir la aplicación de técnicas y materiales tendentes a desarrollar los me-
con Jrac-
271
para dique, para evitar escapes (Figuras 9-91 y 9-92). Si el segmento fracturado no puede ser adherido (Collage), en forma inmediata, debe ser conservado en solución fisiológica, para evitar la deshidratación y el cambio de color hacia tonos más claros.
Figura 9 - 8 8 b . Reconslrucción lares anteriores.
de las fracturas
angu-
por sangre, por lo que se debe introducir en agua oxigenada al 0,3 por 100 para limpiar parcialmente por la acción burbujeante del peróxido desprendido, la superficie de los tejidos involucrados por la fractura. Sin em-
Figura 9-89c Ilustración atstal y vestíbulo-lingual.
'
gráfica
de una fractura
con exposición
pulpar
visualizada
de perfil, en corte
meslo-
2*
Figura 9 - 8 9 b . Fragmento del tercio incisal y medio desprendido por un traumatismo brusco del diente anterior, que será unido (collage) al diente fracturado.
"
Figura 9-90a. Visualización incisal de la fractura amelodentinaria con micro-exposición pulpar mesial, con aislamiento absoluto del campo operatorio. Se observan restos de la protección pulpar de emergencia.
r.rsrr
Y
Figura 9-89a. Fractura horizontal del tercio medio coronario, en un incisivo central superior derecho, con micro-exposición del órgano pulpar.
bargo hay que considerar que los productos de degradación de la hemoglobina han penetrado profundamente dentro de la denticios superficiales de este tejido, en contacto con la línea de fractura. U n a fresa esférica lisa permite efectuar fácilmente esta maniobra, teniendo como precaución, sostener la fracción desprendida con un trozo de goma
272
Biselados y acondicionados, el diente y la fracción seccionada, se encuentran preparados para recibir el agente de retención micromecánica (Prisma Universal Bond —Caulk-Dentsply—) y la resina compuesta utilizada como sucedáneo de dentina (FulFil —Caulk-Dentsply—); el siguiente paso clínico es lograr el posicionamiento tridimensional del fragmento, sobre la línea de fractura del elemento dentario en la cavidad bucal, maniobra que se puede realizar manualmente o introduciendo el fragmento y el sucedáneo de dentina en un ángulo o corona de acetato de celulosa, previamente recortado y contorneado (Figuras 9-93, 9-94 y 9-95). Fijada la posición del diente en sentido gingivo-oclusal, mesio-distal y vestíbulolingual, se efectúa la polimerización con luz VinlAfTpno Hiirnritp sesenta s g o n n r t n í ; ñor la cara lingual, lo que permite la fijación del fragmento y la posibilidad de adicionar una resina compuesta para esmalte en vestibular (Prisma Micro-Fine —Caulk-Dentsply—), ya que la polimerización no se produjo a ni-
vel de esta superficie, con lo que se obtiene, luego de una fotopolimerización de cuarenta segundos, estética v morfología adecuada (Figura 9-96).
Figura 9 - 9 0 b . Imagen periférica circunferencial
gráfica de la fractura con los protectores en pico de flauta amplio.
pulpares
aplicados
y el bisel de i
273
restauración con resinas compuestas que reemplacen al esmalte y la dentina perdidos (Figuras 9-97 y 9-98). Estas situaciones, permiten evaluar las posibilidades restaurativas de los modernos sistemas resinosos compuestos y la capacidad creativa del operador para solucionarlas.
tualmente se incluyen dentro de esta clasificación las preparaciones que se efectúan para la solución de abrasiones, hipoplasias, y desmineralizaciones cervicales.
•
Figura 9 - 9 1 . Eliminación de hs dos-tercios dentinaños próximos a la fractura con una fresa esférica lisa, para evitar la pigmentación hemoglobinica y aumentar la retención micromecánica.
Figura 9 - 9 5 . ra por adición
Enmascaramiento de un composite
de la linca de Iractitsucedáneo de esmalte.
•
-
Kigura 9 - 9 3 . Aplicación fragmento fracturado.
-
•
del sucedáneo
-
1 TSx dentinaria
Figura 9 - 9 7 . Incisivos centrales superiores con fracturas oblicuas amelodentinarias superficial y profunda, que serán reconstruidas y restauradas por collage. respectivamente.
oí
Figura 9-96. Caso clínico terminado morfológica-funcional y estética. Figura 9 - 9 2 . Acondicionamiento adamantino externo e interno del segmento fracturado durante un lapso de quince segundos con gel de ácido fosfórico al 37 por 100. El burbujeo indica la acción desmineralizante del ácido grabador.
6.
Reconstrucción por collage de fractura oblicua en el incisivo central superior derecho y restauración angular del incisivo central superior izquierdo
Cuando los elementos dentarios se presentan fracturados por un trauma y se encuentran los fragmentos, sólo es posible utilizar aquéllos que puedan ser manipulados con precisión para lograr una unión efectiva. Así, segmentos menores de dos milímetros deben ser descartados y proceder a su
274
Figura 9-94. Posicionamiento fracción desprendida mediante como sucedáneo dentinario.
tridimensional de la el composite que actúa
En este caso clínico, la fracción desprendida del incisivo central superior derecho, es unido (Collage) utilizando las técnicas ya mencionadas anteriormente. Posicionado el segmento fracturado mediante un ángulo de acetato de celulosa, previamente adaptado (Co-form, —Directa Dental AB—), que permite fijarlo, se efectúa la fotopolimerización (Figuras 9-99 y 9-100).
con
integración
El incisivo central superior derecho, es restaurado con resinas compuestas para esmalte y dentina. (Helio Progress —Vivadent—). Los tintes superficiales o internos a la restauración (Helio Tint —Vivadent—) en colores blanco, azul, amarillo, rosado y marrón, permiten obtener manchas o pigmentaciones que posibilitan logros estéticos efectivos como los obtenidos en este caso clínico (Figuras 9-101 y 9-102).
Diagnosticado y planificado el tratamiento y mientras se espera el nivel anestésico necesario en estas áreas de alta sensibilidad, se debe efectuar la toma del color y el aislamiento absoluto del campo operatorio, ya que el registro de los contactos de oclusión no es necesario en estas cavidades no expuestas al ciclaje mecánico habitual. En los casos clínicos por caries, su eliminación se puede efectuar con piedras diamantadas, si la enfermedad está limitada al
CAVIDADES DE CLASE V Y ABRASIONES GINGIVALES Son cavidades que se tallan para tratar caries que se localizan en el tercio gingival de todos los elementos dentarios, aunque ac-
Figura 9-98. cisivo central
Fragmento derecho.
angular
desprendido
del in-
275
esmalte o con fresas esféricas lisas, si la lesión ha interesado dentina, a a baja velocidad —viendo girar los fdos de la fresa— y teniendo especial cuidado en no profundizar la preparación o suprimir tejido sano, sino que es necesario aquí una vez más, aplicar
Figura 9-99. El segmento fracturado con las resinas compuesta sucedáneos de esmalte y dentina —Helio Progress Enamel & Dentin, Vivadent—-, es posicionado en el interior de un ángulo de acetato de celulosa que permite fijarlo tridimensionalmenle y fotopolimerizarlo.
Figura 9 - 1 0 1 . Caso clínico terminado con manchas de hipocalcificación logradas con Helio Tint While —Vivadent—. con excelente resultado estético y funcional.
la premisa de seguir a la enfermedad, controlando su avance en dentina con la aplicación de soluciones colorantes (rojo ácido, rojo de metilo o fucsina básica) hasta su total supresión. Cuando la enfermedad se en-
Figura 9 - 1 0 2 . Reconstrucción y restauración nadas observadas a mayor aumento donde se za la estética obtenida en ambos dientes.
Figura 9 - 1 0 0 . Radiografía periapical que muestra la unión del fragmento fracturado y una infraclura adamantina interna.
276
termivisuali-
cuentra cercana la pulpa y existe el riesgo de una exposición accidental o se prevé que el calor generado por el instrumental rotatorio
puede ocasionar iatrogenia pulpar, el uso de excavadores o cucharillas es correcto. La aplicación del sistema Caridex T M (químico-mecánico), o del Láser de CO, (Satelec) para eliminar tejido enfermo en estas superficies es efectivo y justificado. El lavado, la fluorización intracavitaria y la protección del complejo dentino-pulpar es semejante al de las cavidades de Clase III, teniéndose especial precaución en utilizar protectores no opacos o de gran espesor de capa, por las dificultades que ocasiona la translucidez de la base y la mínima profundidad cavitaria, con cambios en el color de difícil solución en la superficie de la restauración.
Cuando la preparación cavitaria interesa tejido radicular, se crea una problemática de difícil solución con fines retentivos, existiendo aquí dos posibilidades que presentamos: a) que la preparación afecte esmalte y cemento o; b ) q u e la cavidad involucre totalmente al cemento. En el primer caso (a retención se puede resolver por biselado adamantino anclando la restauración al esmalte por traba micromecánica, e inclinando convergentemente hacia incisal la pared gingival, o utilizando la adhesión química de los cementos de ionómeros vitreos, o sus combinaciones. En el segundo caso la retención puede ser lograda por convergencia de las paredes cavitarias hacia vestibular o con la aplicación El primer tiempo operatorio que se debe de un cemento de cristal-ionómero de enduefectuar cuando se trata de lesiones producirecimiento químico (Ketac-Bond, Ketac-fil, das por abrasiones, hipoplasias o descalcifi—Espe—) o fotopolimerizable (Vitrabond caciones que interesan al tejido dentinario, —3M Co.—), combinados con resinas comes la protección dentino-pulpar (ver Capítupuestas en superficie (Figuras 9-105a y lo 6). •9-105b). El biselado adamantino comprende cirLa retención micromecánica-química, y cunferencialmente al borde cavo periférico la obturación de estas preparaciones cavitacuando la preparación cavitaria (por caries rias no difieren de las citadas para Cavidao abrasión) se encuentra totalmente en es- des de Clase IV, diferenciándose en la técnimalte, o al resto del mismo tejido cuando se ca de elección y adaptación de la matriz de encuentra interesado el cemento o la denti- obturación, siendo recomendable la utilizana radicular, ya que estos últimos no necesi- ción de matrices cervicales de alta transfetan biselado. El biselado se efectúa, en estas rencia lumínica como se describirá en el sicavidades de fácil acceso instrumental con guiente caso clínico de abrasiones gingivales las mismas piedras diamantadas recomenda- radicular (2), (3), (4), (6), (8), (44), (45), (48), das para Cavidades de Clase III, a las que se ¿72), (73), (74), (75). puede agregar una piedra esférica norma ISO 001 de tamaño adecuado al bisel que se quiere obtener. La angulación aproximada de este biselado estaría en el orden de los 30 a 35 grados sexagesimales, suficiente para 1. Restauración de abrasiones lograr traba micromecánica en estas cavidagingivales que afectan esmalte, des pasivas, aunque el operador puede por dentina y cemento radicular razones de índole estética extender el pico de flauta para lograr una transferencia lumíEstas lesiones se caracterizan por presennica y un enmascaramiento adecuado de la tar una pérdida de sustancia en forma de restauración, hacia zonas más periféricas. cuña con vértice pulpar y ausencia de las Esta retención reemplaza con éxito a las ob- paredes mesial y dista!, pudiendo localizarse tenidas por socabado, que a nivel de los án- totalmente en tejido adamantino, o abarcar gulos diedros axio-gingival y axio-incisal era la unión amelo-cementaria, interesando cenecesario tallar para cementos de silicatos o mento radicular. Son de extensión y profunresinas aerificas, cuando no se conocían los dización progresiva, sistemática y de marsistemas actuales de adhesión (Figuras 9-103 cha lenta, en aquellos pacientes que utilizany 9-104). técnicas de cepillado o fisioterapia bucal ho- " 2
277
F i g u r a 9 - 1 0 3 . Islustración gráfica que muestra una cavidad do en los ángulos diedros axio-incisal y axio-gingival.
clásica
de Clase
V con retenciones
por
socavaF i g u r a 9 - 1 0 5 a . Ilustración fie una preparación cavitaria localizada en la unión donde se muestra el bisel en el esmalte y la convergen cia de la pared gingival hacia
Figura 9-105b. Ilustración que muestra sa/en una preparación cavitaria localizada
la convergencia hacia vestibular en cemento radicular.
cemento-adamantina. incisal.
de hs paredes
gingival
e inci-
279
rizontal con dentífricos abrasivos que generan la lesión. El avance pausado de la pérdida de sustancia, permite en la mayoría de los casos, que el órgano pulpar forme dentina intratubular o terciaria, logrando un aislamiento efectivo con el medio exterior. Antes del tratamiento es necesario indicar al paciente la corrección de los hábitos perniciosos de cepillado y su reemplazo por técnicas adecuadas de fisioterapia bucal.
Figura 9 - l 0 6 a . Abrasiones gingivales hacha», con vértice axial y comunicación que interesa esmalte, dentina y cemento
Planificado el tratamiento, se efectúa el registro del tono o matiz y el aislamiento absoluto del campo operatorio, utilizando como medio de retención una grapa del tipo 212, seccionada en uno de sus arcos, lo que permite un acceso eficiente a la lesión. La protección dentino-pulpar comprende el recubrimiento de la superficie dentinaria más profunda de la abrasión con un protector dentinario ácido resistente e incoloro (Dentin Protector —Vivadent—). El biselado adamantino se efectúa solamente sobre el esmalte incisal y en un ángulo aproximado a los 30 grados sexagesimales.
Como agente de retención físico-químico y sucedáneo dentinario se utiliza un cemento de ionómero vitreo (Glass Ionomer Liner —3M Co.—), aplicado sobre dentina acondicionada y periféricamente al cemento radicular. Este material se une a la resina compuesta reconstructiva periférica sin necesidad de grabado (Figura 9-108). Un composite de microparticulas heterogéneas es usado como sucedáneo adamantino, siendo posicionado mediante matrices plásticas transparentes de alta conducción lumínica, que permiten un contorneado anatómico, una adaptación máxima del material y una polimerización profunda, con luz halógena (Figuras 9-109, 9-110 y 9-1 11).
Figura 9 - 1 0 9 . Matrices plásticas transparentes de alta conducción lumínica —Vivadent—, adaptadas o contorneadas bajo ligera presión, son óptimas para la reconstrucción anátomo-morfológica de estos casos clínicos.
«en golpe de mesio-distal. radicular.
El caso clínico que se detalla presenta abrasiones gingivales, que se extienden en esmalte, dentina e invaden el cemento radicular (Figuras 9-106a y 9-106b).
Figura 9 - 1 0 7 . Aislamiento absoluto del campo operatorio con imbricación de la goma para dique dentro del crevice gingival. El clamp 212 seccionado en su extremo mesial, permite la estabilización del dique de goma, la retracción del tejido gingival y mejor acceso del campo operatorio. La macrofotograjia muestra también el aspecto blanco-cretáceo que adopta el esmalte biselado y grabado.
Figura 9 - 1 0 8 . Aplicación de un cemento de ionómero vitreo como agente de retención fisico-quimico —principalmente a nivel de la pared gingival—, y sucedáneo dentinario.
GUIAS DENTARIAS ANTERIORES
Figura 9 - 1 0 6 b . Visualización lateral de las abrasiones anteriores, donde se observa ¡a projundidad de la pérdida de sustancia y la ausencia de paredes mesial y distal.
280
Para promover los mecanismos de adhesión a dentina (evitando la retención por socavado en gingival), se acondiciona el tejido dentinario periférico —no protegido—, con una solución acuosa de ácido proliacrílico al 12 por 100 (DFL), durante quince segundos, lavando con chorro de agua a presión durante cuarenta y cinco segundos y secando con aire filtrado por treinta segundos. El esmalte biselado es grabado con gel tixotrópico de ácido fosfórico al 37 por 100 coloreado durante quince segundos, lavado y secado (Figura 9-107).
El colapso dentario del sector posterior, puede llevar a la pérdida de la guía dentaria anterior, con el consiguiente perjuicio de la oclusión habitual y de la homeostasis intermaxilar. Guichet, N. F. (112) y Dawson, P. E. (113), coinciden en fijar los criterios de una oclusión óptima, de acuerdo al pensamiento actual: a) contactos estables de todos los dientes en Posición de Máxima Intercuspidación (PMI); b) guía anterior en armonía con los movimientos límites o bordeantes; c)disclusión de los dientes posteriores del lado de balanceo o no trabajo durante la
Figura 9 - 1 1 1 . Restauración terminada con excelentes resultados estéticos-morfológicos y correcta respuesta periodontal.
281
lateralidad; e) no interferencia de los dientes sobre el lado de trabajo debido a la guía lateral anterior y a los movimientos límites del cóndilo. Sin embargo hay diversas situaciones en donde estos postulados son difíciles de obtener (114), (115), (116), (117). La guía anterior posibilita el funcionalismo interdentario en una relación armónica y efectiva. Ibáñez, J. C. (118) asegura que, a la luz de la neurofisiología actual, la guía anterior constituye la llave de la oclusión funcional. Siendo la guía anterior, pilar fundamental de la reconstrucción de los sectores posteriores, ya que es una determinante de la morfología oclusal. Estos casos clínicos se solucionaban empíricamente agregando resinas compuestas en forma arbitraria en las caras linguales de los dientes antero-superiores y su posterior ajuste por desgaste. La aplicación de las técnicas de encerado progresivo, el montaje en articuladores semi-ajustables y la posibilidad de realizar matrices individuales o personalizadas, permiten la reconstrucción funcional y estética de estos elementos dentarios alterados y la restitución de la homeostasis oclusal por medio de la guía anterior. Cuando la guía anterior se pierde y no existe freno protrusivo, los dientes inferiores, abrasionan a sus antagonistas y los desplazan generando diastemas funcionales (Figuras 9-112a y 9-112b).
tuados por impresiones con elastómero— y registradas en el paciente las posiciones intermaxilares, se realiza el montaje de los mismos en un articulador semi-ajustable y el encerado progresivo que permitirá interrelacionar la restauración de la guía anterior, (mediante sistemas resinosos compuestos) con la rehabilitación protética fija del sector posterior a expensas de las pautas de oclusión fijadas por la llave anterior (Figura 9-113).
Figura 9 - 1 1 5 . Eolio de polipropileno de ii.ti milímetros (Adapta-Bego) que posicionado en la pinza portaobleas, es utilizada para la conj'eceión de las matrices individuales.
Figura. 9 - 1 1 2 b . Movimientos protrusivos donde observa la interdigitación de los bordes ¡misales inexistencia de la guía anterior.
\c por
Figura 9 - 1 1 3 . Modelos de estudio montados en articulador semiajuslable que permitirán determinar las soluciones restaurativas para el sector anterior y posterior.
Figura 9 - 1 1 2 a . Paciente con pérdida d e e l e m e n t o s d e n t a r i o s en el sector posterior q u e p r o d u j o un c o l a p so oclusal c o n a b r a s i ó n de los b o r d e s incisales y diast e m a en los incisivos centrales s u p e r i o r e s .
282
rrando el diastema funcional (Figura 9-114). El próximo paso de laboratorio consiste en la impresión del modelo encerado con la anatomo-morfología lingual lograda, con un hidrocoloide irreversible y su vaciado con un yeso extraduro o densita, con troquel individual.
El encerado lingual permite precisar el área a cubrir con la resina compuesta, fijando la guía de oclusión anterior, reconstruyendo los tejidos perdidos en incisal y ce-
Figura 9 - 1 1 4 . Encerado progresivo visualizado a nivel de los incisivos superiores que permite fijar con precisión el área a restaurar con resinas compuestas, efectuando al mismo tiempo el cierre de diastema y la reconstrucción incisal.
El sistema Adapta (Bego) constituido por folios de polipropileno de 0,6 milímetros es el que facilita la confección de matrices individuales y adaptadas a los troqueles. Para ello se toma una oblea del material, se la flamea ligeramente sobre la llama de una lámpara de alcohol, hasta que pierde su translucidez y se torne transparente, punto óptimo para introducir el troquel desmontable dentro del folio de polipropileno mantenido por una pinza especial sobre un recipiente con silicona plástica que permite su adaptación al modelo. Estas maniobras deben realizarse prontamente para evitar el enfriamiento de la oblea que llevaría a la falta de nitidez en su contorno (Figuras 9-115 y 9-116). Retirada de la silicona, luego de sesenta segundos, la matriz obtenida es recortada con bisturí o tijera, encontrándose lista para su utilización (Figura 9-117). La secuencia de los tiempos operatorios en su aplicación clínica no difieren de los estructurados para fracturas angulares. La
diferencia estriba en el uso de la matriz personalizada, con la que se puede obtener, la guía anterior, la reconstrucción del esmalte y la dentina perdidos en incisal, cierre de diastemas y la rehabilitación integral del sector anterior (Figuras 9-118, 9-119, 9-120, 9-121, 9-122, 9-123, 9-124 y 9-125 ).
Figura 9-116. Retiro matriz de polipropileno, licona plástica.
del troquel individual con la del recipiente que contiene si-
CIERRE D E D I A S T E M A S Y ANOMALÍAS DE FORMA Y POSICIÓN Los elementos dentarios anteriores pueden presentar espacios o separaciones como consecuencia de su forma o posición en la
283
Figura 9 - 1 1 7 . Troqueles desmontables con las matrices individuales de Adapta en condiciones de ser utilizadas.
Figura 9-1 18. Piedra flama —Dica rando el bisel cóncavo en lingual.
de densita. recortadas y
M471—
Figura 9 - 1 1 9 . Acondicionamiento adamantino nido por la aplicación de un gel lixotrópico de fosfórico al 37 por 100 durante quince segundos.
284
prepa-
obleácido
Figura 9 - 1 2 0 . Aplicación el esmalte grabado.
del agente
de enlace
sobre
Figura 9 - 1 2 1 . Resina compuesta —Estilux Posterior. Kulzer— aplicada como sucedáneo dentinario, que debe ser polimerizado con luz halógena por sesenta segundos.
Figura 9 - 1 2 2 . Ángulos individuales de polipropileno cargados con una resina compuesta de microparticulas heterogéneas —Duraflll, Kulzer—, posicionados, acuñados y fotopolimerizados, durante cuarenta segundos por superficie expuesta.
arcada, creando una situación antiestética que complica la vida de relación de algunos pacientes. Etiológicamente se incluyen como agentes de causalidad, a problemas en la oclusión habitual, que desplaza los dientes anteriores, a frenillos labiales muy desarrollados o abultados que impiden la aproximación interdentaria, a un aumento en el desarrollo óseo con respecto al dentario, a enfermedad periodontal avanzada que genera la proyección vestibular de los dientes, y se deben incluir también las anomalías de forma y de posición. Estos diastemas no deben repararse o cerrarse sin antes conocer fehacientemente el agente causal etiológico y efectuar una evaluación de la conveniencia de su solución por medio de la Operatoria Dental Adhesiva-Estética o llegar a una interrelación con la Ortodoncia y otras Especialidades Odontológicas como convencionalmente se hacía. (119), (120), (121), (122), (123). (124). La secuencia clínica se inicia con el registro de color, de los contactos de oclusión habitual y el aislamiento absoluto del campo operatorio. Estos casos clínicos eran resueltos en forma tradicional, sin preparación cavitaria o adamantina, efectuando una profilaxis superficial con pastas abrasivas n o fluoradas aplicadas con brochas o tasas de goma-siliconada giradas a baja velocidad. Actualmente recomendamos fijar límites exactos en la terminación periférica de los sistemas resinosos en su unión con el esmalte, por lo que se aconseja un ligero decorticado o bisel que fije los límites de la preparación. La presencia de capa aprismática en el tercio gingival de los dientes permanentes y la superposición frecuente del composite sobre la superficie del esmalte intacto, apoyan esta técnica (Figuras 9-126 y 9-127). El grabado, lavado y secado del esmalte, y la unión por traba micromecánica al mismo se consigue aplicando la metodología detallada en casos clínicos anteriores (Figuras 9-128 y 9-129). La elección, adaptación y contorneado de una corona de acetato de celulosa o Mylar preformada, permite la contención del sucedáneo adamantino —resina compuesta de microparticulas hetero-
Figura 9 - 1 2 3 . Reconstrucción de la guia incisal con cierre de diastema. con integración estética-anatómica y funcional del material compuesto a los tejidos dentarios.
Figura 9-124. Visualización de la figura anterior a mayor aumento, donde se aprecia la inexistencia de sufrimiento periodontal.
Figura 9 - 1 2 5 . Guía anterior gual, a la altura de los incisivos
observada centrales
desde linsuperiores.
géneas—, que restituye la anatomomorfología y posición del elemento dentario (Figuras 9-130, 9-131, 9-132, 9-133, 9-134a, 9-134b, 9-134c, 9-135a, 9-135b y 9-13 5c). Los dientes con conoidismo, troneras amplias y otras anomalías de forma son fácilmente remodelados por esta tecnología, proporcionando resultados sumamente estéticos (Figuras 9-136a, 9-136b, 9-137a y 9-137b).
PIGMENTACIONES EXOGENAS Y ENDÓGENAS, AMELOGENESIS IMPERFECTA: HIPOPLASIAS, HIPOMINERALIZACIONES Y FLUOROSIS
Figura 9 - 1 3 2 . mada.
Incisión
y retiro de la cápsula
prelor-
Pigmentaciones Exógenas y Endógenas
Figura 9 - 1 2 8 . Decorticado y grábenlo el esmalte: se aplica la resina de enlace que permite la unión mieramecánica, eliminando sus excesos por insuflación de un chorro de aire a presión.
286
Figura 9 - 1 3 1 . Fotopolimerización na compuesta de microparticulas nida por la corona de acetato de
lingual de la resiheterogéneas contecelulosa.
Las pigmentaciones de distinta naturaleza igualan en frecuencia a las fracturas angulares como causa de consulta odontológicaestética. Las manchas exógenas o superficiales presentan como agentes etiológicos a restos de tejidos embrionarios, acumulación de placa bacteriana u hongos cromógenos, hábitos higiénicos o alimenticios, sustancias pigmentantes como el café, té, mate, a medicamentos, alquitrán del tabaco, y también a la filtración y desadaptación marginal de los materiales de restauración (119), (125), (126). Las pigmentaciones superficiales responden habitualmente a los tratamientos de profilaxis convencionales y preferentemente a la proyección de bicarbonato a presión (Profident —Dabi-Atlante—). Cuando estos procedimientos no resultan efectivos, la aplicación de un ligero decorticado o alisado de la superficie adamantina con discos de pulir de granulometria decreciente —Soflex. 3M Co.— y una solución de fluoruro tixotrópico A P F o aminado es el tratamiento indicado; o un decorticado suave seguido por un grabado de quince segundos y la interdigitación de una resina de enlace (si la coloración ha desaparecido) o de un tinte
Figura 9 - 1 3 3 . Control de los contactos funcional con folio de articular.
de
oclusión
Figura 9-134a. Discos Sof-Lex Pop-On, JM Co.. con óxido de aluminio para el pulido y contorneado superficial.
287
para caracterizaciones, mas una resina compuesta transparente si es necesario efectuar cosmética.
Figura 9 - 1 3 4 b . Discos de pulir PR Snap, P. D. Pierre Roland, con abrasivo aplicado sobre la cara mesial o distal de los mismos.
Figura 9 - 1 3 5 b . Control alteraciones morfológicas,
ditarias; enfermedades (Ictericia); exceso de fluoruros en las aguas de consumo; traumatismos con necrosis pulpares por penetración de los productos de degradación de la hemoglobina en los túbulos dentinarios; iatrogenia endodóntica (aperturas camerales incorrectas y defectos en el lavado del sistema de conductos radiculares), y a medicamentos pigmentantes como las tetraciclinas y sus derivados. (12), (13), (127), (128), (129), (130), (131).
efectuado a los 24 meses, sin funcionales, ni estéticas,
Figura 9 - 1 3 6 b . Imagen del incisivo lateral superior derecho restaurado estéticamente con resinas compuestas.
Figura 9 - 1 3 7 b . Imagen del incisivo rado con funcionalismo y estética.
Figura 9 - 1 3 4 c . Gomas silieonadas con alúmina, de formas v tamaños diversos —Vivadent—, para el pulido final.
s
Figura 9 - 1 3 5 c . Imagen control a los 36 meses visualiza un ligero desgaste incisal.
restau-
donde
e
Figura 9-137a. Incisivo lateral superior con conoidismo e hipoplasia adamantina.
1.
Figura 9 - 1 3 5 a . Cierre de diastema completado, con los elementos dentarios en posición de máxima intercuspidación, con resultados estéticos y funcionales adecuados.
anterior
Figura 9-136a. Incisivo lateral anomalía de forma (conoidismo) del paciente.
superior derecho con que altera la estética
i -
izquierdo
Restauración estética de un incisivo central superior izquierdo con pigmentación exógena
Las pigmentaciones exógenas del tejido adamantino, pueden ser solucionadas clínicamente, con un decorticado o bisel cóncavo suave seguido de la aplicación de las técnicas de adhesión habituales y de su restauración con un sistema resinoso compuesto (Figuras 9-138a, 9-138b, 9-139 y 9-140). Las coloraciones endógenas o internas de los tejidos dentarios, reconocen causas here-
V ... w ^ ^ -
0, i
i
;
Figura 9-138a. Pigmentación exógena vestibular causada por filtración marginal y cambio de coloración de una resina compuesta, con pérdida de tejido en el ángulo disto-incisal.
Las pigmentaciones endógenas necesitan de una terapéutica especial que utiliza sustancias blanqueadoras (peróxido de hidrógeno al 30 por 100, perborato de sodio y agua
289 288
) )
oxigenada o productos comerciales como el Endopérox —Spécialités Septodont—, constituido por peróxido de hidrógeno-uréa, )
provisto por el fabricante en comprimidos que pueden ser disueltos en glicerina, agua o alcohol según la intensidad de acción requerida, actuando como decolorante, detergente y bactericida. Sin embargo, cuando la coloración es muy intensa y no responde a estos tratamientos se impone una solución cosmética, mediante un decorticado superficial terminado en chanfer a nivel gingival y la aplicación de los sistemas resinosos compuestos que se describirán.
2. Figura 9 - 1 3 8 b . La aplicación permite evidenciar la presencia microporosidad.
de Caries de cracks,
Detector, fisuras y
Restauración de un incisivo central superior derecho con pigmentación endógena y fractura incisal oblicua; y de su homólogo con fractura e infracturas adamantinas
Las pigmentaciones endógenas causadas por una necrosis pulpar, ocasionadas por un traumatismo violento, que produce la ruptura del paquete vásculo-nervioso y la tinción del tejido dentinario —por la penetración de hemosiderinas y hemosianinas derivadas de la lenta destrucción hemolítica de los eritrocitos pulpares en los túbulos de la dentina, con formación de sulfuros de hierro—, determinan situaciones estéticas de difícil solución clínica (Figura 9-141). El
Figura 9-] 39. tibular.
Bisel cóncavo
que abarca
Figura 9 - 1 4 0 . Imagen morfolófica restauración terminada.
la cara
y estética
de
tratamiento endodóntico y las técnicas de blanqueamiento con peróxido de hidrógeno utilizadas no brindaron los resultados esperados. La terapéutica actual indica la restauración de los tejidos afectados por sistemas resinosos compuestos reconstruyendo, recubriendo y caracterizando la superficie vestibular y los ángulos incisales perdidos (Figuras 9-142, 9-143, 9-144, 9-145, 9-146, 9-147 y 9-148) Figura 9 - 1 4 2 . Eliminación de la obturación provisoria que sella la apertura cameral del tratamiento del conducto realizado, y bisel cóncavo lingual con una piedra diamantada deforma flama.
Figura 9 - 1 4 3 . Aplicación del agente de enlace mecánico al bisel amplio vestibular previamente dicionado.
microacon-
Figura 9 - 1 4 5 . Fotopolimerización del sucedáneo dentinario durante por vestibular, lingual e incisal.
con luz sesenta
halógena segundos,
ves-
las
Figura 9 - 1 4 1 . Incisivo Central Superior Derecho con marcado cambio de coloración causado por un traumatismo violento con extravasación sanguínea. Incisivo Central Superior Izquierdo con infracturas y fracturas del tejido adamantino.
Figura 9-144. Conformación de los lóbulos dentinarios con un sucedáneo de dentina, —resina compuesta de microparticulas homogéneas—, adaptado y contorneado con un pincel fino.
Figura 9 - 1 4 6 . Jeringa Progress —Vivadent— esmalte.
de resina compuesta Helio utilizado como sucedáneo de
)
290
291
Figura 9 - 1 4 7 . El sucedáneo de esmalte es en un ángulo de acetato de celulosa Co-jorm. Dental.IB.
Figura 9 - 1 4 8 . Imagen efectuado el tratamiento estética y morfológica.
3.
clínica registrada con una correcta
cargado Directa
Lateral Superior Derecho que ha generado cambios
con de
Restauración de un incisivo lateral superior derecho con tratamiento endodóntico y pigmentación severa
Figura 9 - 1 5 1 a . tour-Strip II —
Main: de acetato Vivadent.
de celulosa
Con-
Figura 9 - 1 5 I b . Imagen de la matriz adaptada al contorno cervical e interdentario, e imbricada en el crevice gingival, retenida con resina de enlace fotopolimerizable.
al año de perfomance
Los elementos dentarios endodonciados que son afectados por cambios de coloración acentuados en la superficie externa, pueden ser rehabilitados mediante carillas vestibulares de resinas compuestas (Figura 9-149) (Las Carillas Laminares de Cerámica serán expuestas en el Capítulo 10). El único tiempo operatorio mecánico consiste en la realización de un decorticado adamantino vestibular con chanfer gingival y terminación cóncava mesial y distal que no afecta la relación de contacto (Figura 9-150).
292
Figura 9 - 1 4 9 . Incisivo tratamiento endodóntico color irreversibles.
Figura 9 - 1 5 0 . Ilustración gráfica de un corte transversal medio en un incisivo, que muestra la forma cóncava que adopta el decorticado adamantino vestibular a nivel de las caras mesial y distal. El tallado debe limitarse únicamente al tejido adamantino, pudiendo en casos excepcionales ¡legar a dentina.
La adaptación de una matriz de acetato de celulosa—Contour-Strip II, Vivadent— contorneada e insertada en el interior del crevice gingival, posicionada interdentariamente, permite la caracterización y restauración de la morfología vestibular y la estética perdida, mediante una resina compuesta para esmalte (Figuras 9-15la, 9-15Ib, 9-152, 9-153 y 9-154).
:
1
7
^
Figura 9 - 1 5 2 . Acondicionado el esmalte, se aplican los tintes para caracterizaciones o enmascaramientos de tejido, que posibilitan la obtención del matiz perdido. Heliolint. Vivadent.
Figura 9 - 1 5 3 . La resina compuesta de las hetereogéneas es adaptada, distribuida da con un pincel plano y grueso.
microparticuy modela-
Figura 9-154. Restauración estética-morfológica del caso clínico con carilla laminar de resina compuesta.
Amelogénesis Imperfecta: Hipoplasia e Hipomineralizaciones Estructuralmente el esmalte dentario puede ser afectado, «Amelogénesis Imperfecta», durante el período de formación de la matriz — Hipoplasia Adamantina—, anomalía caracterizada por una disminución del espesor adamantino, con modificaciones superficiales, pérdida de sustancia, en forma de fosas o surcos irregulares y alteraciones en la forma y dirección de las varillas del esmalte, con aumento y profundización de los defectos periquemáticos. Enfermedades como la Escarlatina determinan una paralización irrecuperable de los mecanismos de forma-
293
ción de la matriz del tejido (119), (126), (131), (133), (134), (135), (136), (137). Cuando el esmalte es afectado durante la etapa de calcificación se generan trastornos conocidos como —Hipomineralización Adamantina— con manifiestas alteraciones en el color de la superficie del tejido, no registrándose pérdida de sustancia periférica. Estas anomalías pueden presentarse conjuntamente en forma habitual.
3.
Restauración de incisivo central superior izquierdo afectado por hipoplasia e hipomeralización adamantina
l^r*——-——
" ——
i
Figura 9 - 1 5 5 b . El detector calorimétrico de tejido cariado, permite visualizar la invasión microbiana de los defectos estructurales adamantinos.
compuesta reconstructiva (Figuras 9 157a, 9-157b, 9-158, 9-159, 9-160, 9-161,9 162 y 9-163).
4
La anomalía ha causado la pérdida superficial de sustancia dentaria en forma lacunar-irregular, localizada en vestíbuloincisal y con áreas de hipocalcificación. Se impone una terapia reconstructiva de los elementos afectados, con biselado circunferencial, grabado adamantino, inserción de un agente de enlace y de un sistema resinoso compuesto que restituya los tejidos perdidos (Figuras 9-155a, 9-155b; 9-156a y 9-156b).
Restauración de incisivos centrales superiores con fluorosis y de fractura horizontal amelodentinaria en el incisivo lateral superior derecho.
Fluorosis Otra anomalía estructural del tejido adamantino, muy común en su distribución geográfica, es la Fluorosis, alteración que se
produce durante la fase de formación del esmalte, por un cambio biológico en las células odontoblásticas, asociado a trastornos en la calcificación de la matriz, causado por el exceso de fluoruro en las aguas de consumo diario. Los dientes fiuoróticos se caracterizan por modificaciones en el tono y en el matiz de la superficie adamantina que van desde manchas o vetas blancas, al blanco cretáseo o parduzco, llegando en el veteado grave al color pardo-negruzco, pudiendo estar asociada con pérdida de sustancia superficial en forma de fosas irregulares (119), (126), (130).
Figura 9-156a. El sucedáneo de esmalte resina compuesta de microparticulas hetereogéneas o finas, es pulido con discos de óxido de aluminio de granulometría decreciente —Sof-Lex XT Pop-On, ÍM. Co.
Figura 9 - 1 5 7 b . El veteado moderado asociado con hipoplasia adamantina visualizado a mayor aumento a nivel de ios incisivos centrales superiores.
La fluorosis leve, moderada o grave, genera una problemática estética (138), hasta ahora de muy dificultosa solución clínica. El tratamiento consiste en la realización de un decorticado o bisel cóncavo suave, que elimine la zona superficial del esmalte o área de mayor alteración fluorótica, seguido de la obtención de los mecanismos de adhesión, de la aplicación de tintes y de la resina t Figura 9 - 1 5 8 . Un decorticado suave o bisel cóncavo, posibilita la eliminación de la zona estructural adamantina con veteado moderado.
RECONSTRUCCIONES EN DIENTES ENDODONCIADOS TOTAL O PARCIALMENTE
Figura 9 - 1 5 5 a . Incisivo Central Superior con hipoplasia y descalcificación estructural tina.
294
Izquierdo adaman-
OFigura 9 - 1 5 6 b . Restauración terminada lles morfológicos y estéticos adecuados.
con
deta-
Figura 9-157a. Incisivos Cerníales Superiores con fluorosis moderada e incisivo lateral superior derecho con fractura horizontal amelo-dentinaria. El paciente registra veteado leve en todos sus elementos dentarios y solícita que las restauraciones conserven estas características estructurales.
La reconstrucción de elementos dentarios tratados endodónticamente representa uno de los problemas de más difícil solución para la Operatoria Dental y constituye un verdadero desafío para el operador. La pérdida de sustancia sufrida por caries, fracturas o abrasiones, conjuntamente con los cambios de color y la mínima resistencia
295
Kigura y - 1 5 9 . Bisel cóncavo vestibular y plano en proximal —por razones de acceso instrumental—. con angulación de 20 grados sexagesimales aproximadamente preparados en el incisivo lateral superior fracturado.
Kigura 9 - 1 6 2 . Restauración de los incisivos centrales y del lateral fracturado que conserva la forma y el color primitivo logrando una cosmética adecuada.
caries, fracturas o iatrogenia, puede ser resuelto por una biopulpectomía parcial para permitir la formación de un puente dentinario, que conserve la vitalidad de la pulpa y posibilite la apexificación radicular. En estos casos clínicos, donde la longitud del conducto utilizado como medio de anclaje es mínima, la creación de un sustituto dentinario que se adhiera físico-químicamente a la dentina como los cementos de cristal ionómero reforzados con partículas sintetizadas de plata-cerámica (Cermets), constituye una solución oportuna y adecuada, para estos tratamientos. La reconstrucción periférica se logra con una resina compuesta de microparticulas heterogéneas o finas que como sustituto adamantino, permite obtener morfología, función y estética, similares al tejido perdido. Con la finalidad de visualizar estos tratamientos actuales, presentamos la:
1.
tí Figura 9 - 1 6 3 . Periquemalies estructurales talladas en la reconstrucción del incisivo lateral, que imita la morfología vestibular de los dientes vecinos. Figura 9-160. Resina compuesta sucedáneo tina, reconstruyendo los lóbulos dentinarios
Figura 9 - 1 6 1 . Los limes caracterizadores leve son aplicados a nivel de los incisivos
296
de denperdidos.
del veteado centrales.
causada por la deshidratación y la ruptura de las moléculas proteinicas dentinarias, lleva a los tejidos dentarios a un marcado debilitamiento, con posibilidades de fracturas del remanente dentario. Las soluciones clínicas convencionales aplicadas a los dientes con tratamientos endodónticos totales, responden a la inserción en el conducto radicular, de un perno colado; o de un sistema resinoso compuesto, un cemento de ionómero vitreo o un cermets (139), (140), (141), (142), (143), (144), reforzados con estructuras metálicas. Sin embargo, en el diente permanente j o ven, que n o ha completado su formación radicular, un problema pulpar causado por
lio apical, llevan a la realización de una biopulpectomía parcial, para lograr la formación de un puente dentinario que preserve la vitalidad del remanente pulpar y la obtención de la apexificción radicular (Figuras 9-164 y 9-165).
Reconstrucción de un incisivo lateral superior izquierdo, con destrucción coronaria por caries, que no ha completado su desarrollo apical
El diagnóstico de profundidad del tejido cariado, determinado por el Caries Meter-L. —Onuki Dental Co. Ltda— electrónicamente y las pruebas de vitalidad pulpar que registran una hiperemia, sin haberse completado por la edad del paciente el desarro-
Figura 9 - 1 6 5 . Imagen radiográfica del incisivo lateral en tratamiento, que muestra el desarrollo apical incompleto.
Figura 9-164. Caries denlinaria profunda remia pulpar en un incisivo lateral superior que no ha completado su apexificación.
con hipeizquierdo,
Logrado el desarrollo apical esperado, que es controlado y diagnosticado radiográficamente, se efectúa el registro del matiz tomando como referencia el color de los dientes vecinos —por falta de estructura coronaria suficiente del elemento a tratar—, y el aislamiento absoluto del campo operatorio, se retira la obturación provisoria y se inicia la reconstrucción adhesiva-estética (Figura 9-166)
297
acción del ácido y eliminar los restos de la capa residual dentinaria (Figura 9-169).
Figura 9 - 1 6 7 . nario logrado.
Visualización
incisal del puente
denti-
La dentina así tratada se encuentra en óptimas condiciones para recibir al cemento de ionómero vitreo (148) con partículas metálicas —Ketac-Silver, ESPE.—, predosificado en cápsulas. El material consiste en una mezcla sintetizada de partículas de plata con un polvo de vidrio a 800 grados centígrados, que unido a una solución acuosa de ácido aerifico, maleico y tartárico da como resultado un cemento con propiedades físicas superiores a los cementos de ionómeros vitreos convencionales y que libera fluoruros por intercambio iónico. La cápsula predosificada asegura una mezcla de consistencia apropiada con mínima incorporación de porosidad. Una prensa especial proporcionada por el fabricante permite interrelacionar el polvo con el líquido —contenido en una ampolla lenticular de aluminio anodizado—, efectuando seguidamente la mezcla en un amalgamador de ultra-alta velocidad Silamat,—Vivadent— durante ocho segundos. Una pinza porta-cápsula-jeringa permite la introducción del material en la preparación (Figuras 9-170 y 9-171). •
Figura 9 - 1 7 1 . Inyección de la mezcla preparado, como sucedáneo dentinario.
V
La protección de la pulpa remanente se realiza, aislando el puente dentinario formado con un protector dentinario ácido resistente —Dentin Protector, Vivadent—, colocado con un aplicador para hidróxidos de calcio únicamente en la zona más profunda, con la finalidad de dejar expuestas las paredes dentinarias laterales a la adhesión química del cermets (145), (146), (147) (Figuras 9-167 y 9-168). La eliminación parcial del smear layer se efectúa con un acondicionador dentinario —ácido poliacrílico al 12 por 100, DFL—, aplicado sobre las paredes de la preparación durante un lapso de quince segundos. El lavado profuso con agua presurizada por cuarenta y cinco segundos permite limitar la
298
cuque
Figura 9 - 1 7 2 . construida con
Figura 9-170. Cápsula-jeringa do, insertada en un amalgamador dad para su mixtura.
Figura 9 - 1 6 9 . El ácido poliacrílico al 12 por 100 posibilita la eliminación parcial de la capa residual dentinaria, facilitando la adhesión del cemento de ionómetro vitreo reforzado (Cermets).
del Cermets de ultra-alta
Cermets
o microsurcos en el tejido adamantino y en el cemento de cristal-ionómero reforzado (Figuras 9-172, 9-173, 9-174 y 9-175).
Figura 9 - 1 6 6 . Imagen radiográfica de la formación de un puente dentinario amplio y del cierre completo del ápice radicular posterior a la biopulpectomla parcial efectuada. Figura 9 - 1 6 8 . El protector dentinario se aplica briendo el área más profunda de la preparación, corresponde al puente dentinario.
del
Modelado de la dentina Ketac-Silver.
V perdida,
re-
utilizaveloci-
Endurecido el cermets, se procede al tallado del material y a la realización del bisel adamantino circunferencial con piedras diamantadas de grano fino. Previa protección del diente vecino se efectúa el grabado con ácido del esmalte y del cermets con ge! tixotrópico de ácido fosfórico al 37 por 100, aplicado durante quince segundos, esta tecnología posibilita la creación de microporos
Figura 9 - 1 7 3 . Tallado morfológico de la dentina artificial y del biselado adamantino. Los dientes vecinos son protegidos con Dentin Protector, antes del acondicionamiento Cermets-Adamantino.
299
Figura 9 - 1 7 4 . Aspecto que présenla el cerinas y el tejido adamantino, posterior al grabado con gel de ácido fosfórico al 37 por 100 durante quince segundos.
Figura 9 - 1 7 5 . Micrografia electrónica de los microsurcos y microporos generados en la superficie de un cermets por un grabado con gel de ácido fosfórico al 37 por ¡00 durante diez segundos.
Figura 9 - 1 7 6 . Polimerización con luz halógena del área pró.ximo-gingival de una resina compuesta sucedáneo de esmalte, a través de una cuña de alta conducción lumínica —Hawe, Neos Dental.
pulida y caracterizada la resina compuesta utilizada como sustituto de esmalte, el elemento dentario reconstruido en su funcionalismo y estética se encuentra en condiciones de incorporarse como una unidad estructural al ciclaje mecánico y térmico de la cavidad bucal. La utilización de un cermets con propiedades cariostáticas y de una resina compuesta microparticulada que en su composición contiene un trifluoruro de Iterbio con lenta liberación del halógeno e intercambio iónico con el tejido adamantino, constituye una combinación arquetípica para estos casos clínicos de alto riesgo de caries (149). (150) (Figuras 9-178, 9-179 y 9-180).
Figura 9 - 1 7 9 . Visualización figura anterior.
a mayor
aumento
de la
Figura 9 - 1 7 7 . Interjase de unión micromecánica de la resina compuesta utilizada como sucedáneo de esmalte y el cermets, donde la interrelación es óptima. M.E.B. X320. i
U n a resina de enlace —Heliobond, Vivadent—, permite la integración resinacermets-esmalte por traba micro-mecánica y la unión interfásica-química con la resina compuesta reconstructiva. Una corona de acetato de celulosa adaptada y contorneada a la periferia del bisel contiene y posiciona la resina compuesta de microparticulas heterogénas Helio Progress, —Vivadent—, que doblemente acuñada es inmobilizada para su posterior polimerización con luz halógena aplicada durante cuarenta segundos por cada una de las superficies involucradas (Figuras 9-176 y 9-177). Retirada la cápsula de acetato de celulosa,
300
Figura 9-180. con los dientes
Figura 9 - 1 7 8 . efectuada.
Imagen
velibular
de la
Morfología vecinos.
y estética
logradas
en la restauración
terminada,
donde
se observa
la
similitud
reconstrucción
301
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Carillas de porcelana en el sector anterior ENR1QUE F E R N A N D E Z BODEREAU ENRIQUE F E R N A N D E Z BODEREAU (H)
La estética, desempeña en la actualidad un rol primordial en Operatoria Dental y en Prostodoncia, es por ello que la investigación en Materiales Dentales ha multiplicado sus esfuerzos para la obtención de productos más adecuados que aseguren el restablecimiento de la biología, el funcionalismo y la belleza perdida. La evolución de los procedimientos técnicos y clínicos utilizados en Cerámica, unidos al perfeccionamiento constante de sus cualidades físicas, han mantenido y acrecentado su vigencia como material restaurador. Los mecanismos de adhesión al esmalte dentario permiten unir micro-mecánicamente los Frentes Laminares Cerámicos a este tejido, logrando la rehabilitación estética del sector anterior en forma estable. Los antecedentes de esta-técnica se remontan a 1938, cuando Pincus, C.R. (I) describe los Frentes de Hollywood, denominación primitiva del autor para mejorar la estética de los actores cinematográficos. Consistía en frágiles láminas de porcelana pegadas a los elementos dentarios intactos mediante adhesivos para prótesis completas; de lo efímero de esta unión se deduce que su destirio era meramente cosmético y su permanencia se circunscribía solamente al momento de la filmación. Posteriormente Faunce, F. y Myers, D. (2) en 1976 y Rakow, B. et al (3), en 19 78 describieron la adhesión de carillas prefabricadas de plástico mediante el sistema de grabado con ácido. L.D. Caulk Co. en 1979, (4), da a conocer el Sistema de Veneers La-
minadas Mastique; técnicas similares a las anteriores fueron citadas por Avery, D. (5) y Chakley, Y. (6) en 1980, Ronk, S. (7), en 1981 presenta una técnica para construir las carillas de resina en el laboratorio. En 1982, Boyer, D. y Chakley, Y. (8), evaluaron los diferentes métodos empleados hasta ese momento. Calamia, J. y Simonsen. R. (9) en 1983, mencionan el grabado de la porcelana para ser usada en restauraciones cosméticas. En el mismo año, Horn, H. (10) describe una técnica para confeccionar láminas de porcelana en el laboratorio y fijadas a los elementos dentarios por sistemas adhesivos. En 1985, Hobo, S. e Iwata, T. (11) utilizan un nuevo tipo de cerámica por colado de excepcionales características, entre las que sobresalen su ajuste y su biocompatibilidad. Estos mismos autores (12) (13), proponen su uso para la confección de láminas cerámicas coladas. En 1987 (14), recomendamos para la realización de frentes cerámicos una técnica sencilla mediante la utilización de dientes de stock de porcelana. En 1988 (15), enunciamos los diferentes sistemas con los que se pueden elaborar los frentes laminares de cerámica para el sector anterior. T É C N I C A S P A R A LA A P L I C A C I Ó N DE PORCELANA LAMINAR Se puede clasificar en cuatro grandes grupos: 1. Porcelana laminar con carillas prefabricadas.
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2. Porcelana laminar cocida sobre matriz metálica. 3. Porcelana laminar confeccionada sobre revestimientos cerámicos. 4. Porcelana laminar obtenida por medio del colado. 1. P O R C E L A N A L A M I N A R C O N CARILLAS PREFABRICADAS Esta técnica se puede dividir en dos modalidades: A) Porcelana laminar obtenioa mediante el desgaste de un diente de stock de
Figura 10-3. Diferentes tipos de dientes prefabricados para seleccionar.
de
porcelana
porcelana adaptada directamente al esmalte dentario. B) Frentes laminares de porcelana de diferentes formas, tamaños y colores provistos por los fabricantes, que sólo requieren ligeros ajustes para su adaptación a las piezas dentarias. A) P O R C E L A N A L A M I N A R C O N DIENTES PREFABRICADOS
Figura 1 0 - 1 . Elementos dentarios del seelornterior afectados por jluorosis grave que serán restaurados con carillas laminares cerámicas prefabricadas.
Figura 10-2. Vista lateral del caso clínico de la figura anterior, donde se observa el canino que seria utilizado como pilar de puente ceramo-metálico.
308
Se describirá esta técnica en un caso clínico con fluorosis grave en el que se restaurarán los dientes antero-superiores afectados (Figuras 10-1 y 10-2). Se registra en el paciente con' un compás de puntas secas y una regla milimetrada, el ancho y el largo de los elementos dentarios, así como su forma y color. Estos datos permiten individualizar en los catálogos que provee el fabricante cuáles son los elementos adecuados al caso clínico (Figura 10-3). El tallado consiste en decorticar el tejido adamantino de los elementos dentarios a restaurar en una profundidad que oscila entre los 0,5 a 0,7 mm. Es conveniente marcar una señal puntiforme en la parte central de la cara palatina y vestibular en la unión del tercio medio con el incisal y registrar mediante un calibre el espesor total del elemento dentario antes de proceder al desgaste de la cara labial. Con una piedra diaman-
Figura 10-4. Decorticado terminado gingivo-proximal tada tronco-cónica de grano
del esmalte vestibular y con una piedra diamanlino.
Figura 10-6. Preparación de la carilla con una piedra diamantada de cono invertido de granulometría gruesa, impulsada con ultra-alta velocidad y abundante refrigeración acuosa.
tada tronco-cónica de granulometría media, norma ISO 173, se inicia el decorticado con el instrumental accionado a ultra-alta velocidad con intensa refrigeración acuosa, impulsando la piedra con un movimiento de mesial a distal que permita conformar un chanfer que no afecte el margen gingival y que en proximal no llegue a la relación de contacto mesial y distal (Figuras 10-4 y 10-5). Terminado el tallado vestibular se procede al desgaste de los dientes prefabricados. Los dientes de stock poseen dos pernos metálicos en la cara lingual que se usan para lograr retención en el acrílico, ellos de-
ben ser eliminados mediante un disco de carborundum a baja velocidad.
Figura 10-5.
Preparaciones
finalizadas.
También presentan un cuello que al igual que los pernos va incluido en la base de la prótesis removible, este área se debe desgastar con una piedra diamantada cono invertido de granulometría gruesa norma ISO 234 (Figura 10-6). Con la misma piedra diamantada se talla por palatino una oquedad que conformará una cavidad similar a la convexidad del diente previamente tallado; esto se obtiene con un movimiento de mesial a distal hasta que desaparezcan las clavijas (Figura 10-7).
Figura 10-7. Tallado de la oquedad lina con la misma piedra.
de la cara
pala-
309
La preparación de las carillas se termina con una piedra tronco-cónica de grano fino, norma ISO 173, accionada a alta velocidad con abundante refrigeración acuosa, hasta convertir la carilla en un verdadero vidrio de relojero, con un espesor de 0,5 y 0,7 m m (Figura 10-8 y 10-9).
avezados de quince a treinta minutos, la confección de cuatro frentes laminados anteriores. La adaptación de las carillas se debe comprobar sobre las preparaciones efectuadas en los elementos dentarios, controlando la exactitud del ajuste gingival, interproximal y su alineación tridimensional. Para la selección del matiz del medio cementante que se empleará para adherir los frentes, se utilizan las guías de colores que proveen los fabricantes o se prueban las carillas sobre la preparación realizada en la cavidad bucal con interposición de un cemento de resina compuesta (Figura 10-10).
bre los que se aplicaron las soluciones acidas en distintas concentraciones, en lapsos de cinco, diez, quince y veinte minutos, con o sin arenado previo de las probetas con óxido de aluminio con una granulometría de 25 micrometros y una presión de 3 bar durante diez segundos. Se pudo establecer que:
b)
c)
a) Con ácido hidroclórico, el mayor tamaño y profundidad de microporos, se obtuvo con una concentración al 60 d)
'
Figura 10-8. Terminado de la carilla laminar con piedra tronco-cónica de grano fino impulsada con alta velocidad y profusa refrigeración acuosa.
Figura 10-10. tado con guias
Figura 10-9. Mediante un calibre se registra el espesor de la carilla preparada que debe coincidir con el espesor del tejido adamantino eliminado.
El borde gingival debe ser alisado con un disco de papel de grano grueso y terminado mediante uno de grano fino o gomas siliconadas con alúmina. Estos tallados se pueden concluir en una sola sesión, insumiendo para operadores
310
Selección del color del medio especiales.
cemen-
Si se utilizó esta última técnica para el registro del color, las carillas deben ser lavadas con acetona, con la finalidad de eliminar los restos de cementos resinosos, antes de proceder al grabado con ácido de la porcelana. Esta técnica tiene por objetivo crear microporos dentro de la porcelana vitrificada para lograr retención micro-mecánica a través de un medio cementante entre la cerámica y el esmalte. Con la finalidad de evaluar la profundidad de los microporos creados por los ácidos hidrofluórico e hidroclórico sobre la porcelana prefabricada de alta fusión, se utilizaron dientes de stock de cerámica cortados en sentido longitudinal mesiodistal so-
Figura 10-11. Micrografia con microscopio electrónico de barrido de los micro-poros obtenidos en la porcelana prefabricada por la acción del ácido hidroclórico al 60 por 100. durante cinco minutos sin arenado.
Figura 10-12. Micrografia con microscopio nico de barrido de la superficie de porcelana con ácido hidrofluórico al JO por 100. durante minutos, sin arenado.
electrótratada quince
por 100 durante cinco minutos de aplicación (Figura 10-11). La acción del ácido hidrotluórico fue mayor con una concentración al 30 por 100 durante un lapso de quince minutos (Figura 10-12). Los microporos creados mediante arenado y grabado de las muestras con ácido hidroclórico fueron mayores con una solución al 40 por 100 y una aplicación de diez minutos. El arenado y grabado de las probetas con ácido hidrofluórico adquirió los mejores intersticios con una solución al 40 por 100 aplicada durante quince minutos.
Antes del grabado, las carillas deben ser protegidas en su cara vestibular con cera resinosa para que el ácido aplicado en la oquedad interna no ataque la superficie exterior glaseada. Grabadas las laminillas por cualquiera de los sistemas anteriormente citados, se efectúa su lavado con agua presurizada durante treinta segundos, se secan con aire a presión filtrado por un lapso de treinta segundos y se acondicionan con un agente acoplantesilánico que incrementará la estabilidad de la unión micro-mecánica. La estructura dentaria decorticada se graba con ge! de ácido fosfórico al 37 por 100 coloreado durante un lapso de quince segundos, lavando la superficie con agua presurizada por cuarenta y cinco segundos y secando la preparación con aire filtrado a presión por treinta segundos. La resina de enlace debe ser aplicada cubriendo totalmente la oquedad de la carilla y de la cara vestibular del elemento dentario, para crear las uniones físico-mecánicas. La resina seleccionada como medio cementante es cargada en el interior de la carilla y posicionado el conjunto sobre el diente bajo ligera presión manual hasta conseguir máxima adaptación y mínima interfase. Cementos de resinas compuestas de polimerización dual han sido fabricados para estas técnicas (Dual —Vivadent—; Helio-Link —Vivadent—; Ultra-bond —Den-Mat Co.—).
311
Temporización
tadas y descritas en las técnicas anteriores (Figura 10-22, 10-23 y 10-24).
La superficie adamantina preparada debe ser protegida en su estructura y restablecida en su estética, mediante resinas compuestas aplicadas sin grabado previo del esmalte, para facilitar su retiro y el ajuste posterior de las carillas laminares cerámicas.
4. P O R C E L A N A L A M I N A R OBTENIDA POR MEDIO DEL COLADO
Construcción de los Frentes Laminares en el laboratorio Con un rotulador se marca el margen gingival de la preparación, para fijar los límites a ese nivel. Elegido el matiz correspondiente de la porcelana por la transferencia guía de colores-guía de laboratorio, se cubre la superficie tallada con una primera capa de dentina opaca, efectuando su cocción. Posteriormente se aplica una segunda carga obtenida por la mezcla de dos partes de dentina y una de esmalte que se cocina al vacío y se procede al glaseado final (Figuras 10-19 y 10-20).
' I5x Figura 10-20. Carillas de porcelana servadas desde vestibular y lingual
terminadas
ob-
Retirada la temporización de los elementos dentarios, las carillas laminares son probadas en la cavidad bucal para controlar la exactitud del color y el ajuste marginal. Una capa del medio cementante elegido interpuesto entre la carilla y el diente antes del
grabado posibilita confirmar o modificar el matiz, cuando éste no coincide totalmente con el color registrado. Los frentes laminares son desengrasados con acetona previo a su grabado con ácido hidrofluórico en gel al 20 por 100 durante un minuto, lavándose con agua presurizada por un lapso de cuarenta y cinco segundos y secando las carillas por treinta segundos con aire filtrado. Finalizado el grabado, se aplica sobre la superficie interna un agente acoplante silánico, dejándolo secar al aire, durante dos minutos (Figura 10-21). Las maniobras clínicas de grabado y cementado no se diferencian de las instrumen-
Figura 10-19. Las carillas laminares cerámicas visualizadas sobre el modelo de revestimiento refractario.
Figura 1 0 - 2 1 . Colocación del agente to silánico sobre la superficie interna cerámica.
Prueba clínica y cementación
314
de acoplamiende la laminilla
Figura 10-22. Grabado de la superficie vestibular adamantina con gel tixotrópico coloreado de ácido fosfórico al 37 por 100, durante quince segundos.
Figura 10-23. La resina de enlace es posicionada bre la superficie grabada.
so-
Figura 10-24. Frentes laminares cerámicos terminados con adaptación gingivo-proximal y estética adecuadas.
Esta técnica consiste en el colado de la cerámica por el antiguo sistema de la cera perdida, mediante modernos materiales y sofisticada aparatología, que aseguran la consecución de un frente laminar con cualidades y propiedades físicas semejantes al tejido adamantino natural. Estas cerámicas conocidas como CeraPearl —Kyo-Ceram—, Dicor —Denstply—, presentan además propiedades de alta biocompatibilidad. Su utilización es muy amplia, pudiéndose construir coronas completas mediante esta tecnología, sin embargo, haremos referencia exclusivamente a la confección de frentes laminares. Decorticados los elementos dentarios y obtenidas las impresiones correspondientes, se efectúan los vaciados de los modelos de trabajo con yeso tipo IV o con resinas epóxicas Epoxi-Die —Ivoclar—. El modelado de los frentes se realiza con cera para incrustaciones hasta lograr una anátomomorfología vestibular adecuada, posicionados los bebederos, la preparación es investida en aros con revestimientos especiales. La cera es eliminada en hornos de alta temperatura. El colado de la porcelana se efectúa en una centrífuga automática construida especialmente para este sistema, que permite la cristalización de la porcelana. La carilla colada es separada del revestimiento mediante el arenado a presión con polvo fino de alúmina; se cortan posteriormente los bebederos, se pulen sus bordes adecuadamente, se limpian en el baño ultrasónico y se procede a la caracterización para lograr el matiz por medio de porcelana líquida. Algunos autores (13), recomiendan otorgar a las carillas la coloración definitiva con el empleo de las resinas cementantes. Para lograr la retención físico-mecánica de los frentes cerámicos colados, se efectúa el grabado de la superficie interna con ácido hi-
315
droclórico al 20 por 100 durante quince minutos (Figuras 10-25, 10-26 y 10-27). BIBLIOGRAFÍA Ventajas e inconvenientes de cada método Las dos primeras técnicas poseen la ventaja de ser sumamente sencillas, porque la forma, el color, el tamaño y las caracterizaciones son estandarizadas por los fabricantes •y sólo necesitan de su adaptación al elemento dentario, no requiriendo de pasos especiales en el laboratorio. Presentan como inconvenientes: a) el engorroso trabajo del ajuste directo; b) la adaptación marginal lograda es deficiente con respecto a las otras técnicas. Las carillas confeccionadas sobre matrices metálicas tienen el inconveniente que al ser retiradas se pueden fracturar; o quedar pequeñas oquedades que se deben pulir con riesgo de una inadecuada adaptación posterior. Las confeccionadas sobre revestimientos cerámicos, son las más utilizadas, porque aseguran una adaptación marginal adecuada y posibilitan un espectro mayor de aplicaciones clínicas, con caracterizaciones estéticas y morfológicas. Necesitan para su elaboración de un técnico de laboratorio suficientemente hábil. Las carillas laminares coladas son sumamente prometedoras y poseen el más amplio futuro. Indicaciones ampliadas Además de su utilización como carillas laminares, estos sistemas —especialmente los dos últimos—, pueden ser usados en: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
316
En el cierre de diastemas. En la reconstrucción de guías anteriores. En la restauración del borde incisal. En la consecución del ecuador para anclaje de prótesis removibles. ¡ En las coberturas parciales de áreas adamantinas defectuosas. En la confección de incrustaciones (Inlay/Onlay). En la reparación de puentes ceramometálicos. En la fijación de nuevos frentes en coronas metalo-plásticas.
1.
2.
3.
4. Figura 10-25. tremes de resinas compuestas rados que serán restaurados con carillas coladas.
decololaminares
5.
6.
7.
8.
Figura 10-26. Comprobación del ajuste y precisión de las carillas coladas sobre un modelo de trabajo secundario.
Figura 10-27. Caso clínico llas coladas donde se observa
terminado la estética
con las cariobtenida.
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9.
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11.
12.
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11.
)
Restauraciones con resinas compuestas en el sector posterior, posibilidades y limitaciones J O R G E URIBE E C H E V A R R Í A NORMA NUÑEZ DE URIBE ECHEVARRÍA ELBA GLADIS P R I O T T O Durante muchos años la amalgama de plata, cuya técnica de manipulación es relativamente sencilla, se ha comportado como un logro clínico. Este éxito dependió de la mínima incidencia de caries secundaria determinada por fenómenos de corrosión interfásica que transforman a este material en el que menos filtra con el correr del tiempo, a pesar de que no se adhiere a las paredes cavitarias. Sin embargo, presenta como fenómenos negativos la expansión mercuroscópica, la microfractura marginal, su limitada resistencia en espesores mínimos, el contenido mercurial residual que se comporta como tóxico pulpar y su color antiestético. Las cavidades terapéuticas intracoronarias para orificaciones fueron codificadas y sistematizados por Black, G. V. (1) en el siglo pasado, quien además, en el año 1908 preconiza la aplicación de amalgamas en las mismas preparaciones cavitarias que se utilizaban para orificaciones. Llama la atención que los primitivos tallados y cavitarios para amalgama presentaban bisel y una amplitud vestíbulo-lingual, —extensión preventiva o profiláctica—, que llevaba los márgenes de la cavidad hasta zonas de autoclisis o limpieza mecánica, lo que determinaba fracturas marginales y una extensión excesiva en sentido vestíbulo-lingual de la
Figura 11 -1 a. Primer molar inferior con una obturación mesio-oclusal de amalgama donde se observan fracturas, fisuras, corrosión interfásica y superficial y su color antiestético.
restauración, con debilitamiento de la estructura y del material de obturación y disminución de su comportamiento clínico (1), (2), (3) (Figuras 1 1 - l a y 11-Ib).. Esta problemática generó un error histórico en la aplicación y performance clínica de las amalgamas, que fue mejorada paulatinamente con el advenimiento de los nuevos conceptos sobre estructura adamantina y cariología, lo que determinó modificaciones sustanciales en la amplitud y terminación superficial de las preparaciones cavitarias, complementado con el mejoramiento de las
319
tos de macro y microparticulas, comprobando la degradación y el desgaste progresivo superficial, cuando fueron aplicados a distintos tipos de preparaciones cavitarias, con amplitudes vestíbulo-linguales diferentes y con o sin bisel en el cavoperiférico (Figura 11-4).
Así la promoción en el mercado mundial de los primeros composites se caracterizó por la recomendación de su aplicación en cavidades de Clase I y II o en reemplazo de amalgamas convencionales, filosofía sobre
;
Figura 1 1 - i b . Fractura marginal, expansión mercuroscópica y caries secundaria en un primer molar inferior que tiene una obturación con amalgama oclusoveslibular.
propiedades físicas de las aleaciones a partir de la incorporación de mayor contenido de cobre en su composición. N o obstante, estos resultados clínicos positivos, las exigencias estéticas del hombre moderno, han incrementado la utilización de los sistemas resinosos compuestos como material reconstructivo en reemplazo de los metales (amalgamas, orificaciones e incrustaciones metálicas), en el sector posterior de la cavidad bucal. Las resinas compuestas ofrecen excelente estética, mínima conducción térmica y eléctrica, gran adaptación a las paredes cavitarias, disminución de la filtración marginal comparativamente con las obturaciones metálicas y retención a las paredes cavitarias por unión micro-mecánica periférica con economía de estructura dentaria. Presentan como fenómeno negativo cuando son aplicadas en premolares y molares, pérdida de la anátomo-morfología oclusal, desgaste interproximal, contracción de polimerización, microfiltración marginal y sensibilidad postoperatoria (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10), (11), (12), (13), (14), (15). La aplicación indiscriminada de resinas compuestas en el sector posterior en cavidades extensas, compuestas, complejas o que reemplazan habitualmente obturaciones con amalgamas, están llevando a la profesión odontológica a cometer otro error histórico (Figuras 11-2a y 11-2b).
¡§
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F i g u r a 11-2a. Resina compuesta convencional de polimerización química con marcada pérdida superficial de sustancia y filtración marginal debido a la contracción de endurecimiento y presencia de caries secundaria.
Figura 11-3a. Segundo premolar superior con una obturación Mesio-ocluso-distal amplia con una resina compuesta directa para el sector posterior.
Williams, D. F. y Cunningham, J. (10) sostienen que a pesar de que la resistencia comprensiva de las resinas compuestas se aproxima a la de las amalgamas, la resistencia a la abrasión no es semejante en la prác-
la que sigue insistiendo arbitrariamente, prescindiendo de las desventajas que en el sector posterior de la boca presenta el material cuando el elemento restaurado se integra al ciclaje mecánico y térmico habitual (Figuras 11 -3a y 11 -3b).
Figura 1 I -3b. El caso de la Jigura anterior con fractura longitudinal corono-radicular-lingual debido a la incorrecta indicación clínica del material de restauración.
Figura 11 -2b. Obturación próximo-oclusal con resina compuesta en una cavidad amplia donde debido a la falla de resistencia del material se produjo fractura de composite a nivel del reborde marginal y de la porción disto-lingual de la obturación, pérdida de sustancia superficial, evidentes signos de contracción de polimerización y caries secundaria.
tica clínica y la pérdida de forma anatómica en estas restauraciones es significativa, fenómeno este que difiere de los ensayos de laboratorio que permiten predecir un comportamiento superior. Uribe Echevarría, J. et. al. (16), midieron durante dieciocho meses cuantitativamente «in vivo» a través de réplicas la pérdida de sustancia de los sistemas resinosos compues-
Figura 11 -4. Pérdida de sustancia superficial a nivel oclusal de una resina compuesta de macropartículas registrada al cabo de 18 meses. Se observa también la amplia interfase generada por la contracción de polimerización. M.E.B. X20.
Albers, H. F. (4), comenta que las desventajas de las resinas compuestas aplicadas en dientes posteriores radican en su alta susceptibilidad al desgaste y a la deficiencia de autosellado marginal. Las restauraciones de composite aplicadas en preparaciones cavitarias convencionales de Clase II para amalgama, deben ser consideradas como obturaciones experimentales. Sin embargo, a pesar del mejoramiento en sus propiedades físicas introducidas por los fabricantes en estos materiales, en las áreas de contacto en posición de máxima intercuspidación (PMI) de la oclusión funcional, —cuando la amplitud cavitaria supera el espacio morsal interoclusal en sentido vestíbulo-lingual— es habitual que ocurran abrasiones, degradación físico-química y cracks en el composite con pérdida de sustancia localizada a nivel de los topes de oclusión, dando como resultado migraciones de las cúspides antagonistas con desviación del plano vestíbulo-lingual; si el desgaste ocurre en zonas proximales se producirán disloca-
321 320
ciones mesio-distales, pudiendo en casos extremos llegar a disturbios funcionales de A.T.M.(17). La pérdida de sustancia que sufren las resinas compuestas posteriores depende, de la composición del material, del método de polimerización, de la amplitud cavitaria'y de la localización del diente en la arcada. La abrasión está en relación directamente proporcional con la masa total del material, por lo que en obturaciones de grandes dimensiones esta pérdida es significativa (17-18). Si el profesional resuelve la aplicación de un sistema resinoso compuesto por motivos estéticos y clínicos en el sector posterior debe tener en cuenta que la resistencia abrasiva del material aumenta cuando: a) disminuye la amplitud vestíbulo-lingual de la preparación; b) los contactos interoclusales recaen sobre estructura dentaria; c) la cavidad es pasiva y contiene soporte adamantino en todo su contorno; d) la carga inorgánica de la resina compuesta es de partículas finas o de microparticulas y las uniones relleno-matriz son más estabilizadas y cohesivas; e) la polimerización del material es comandada por un haz de luz halógena que permite dirigir la contracción hacia la fuente lumínica con mayor adaptación a las paredes cavitarias; f) el material es monocomponente, evitando la inclusión de poros de aire, que debilitan la resina por la presencia de capa inhibida o despolimerizada y g) su aplicación está limitada más al sector de premolares que de molares donde el ciclaje mecánico es significativamente superior. Existen dos corrientes contrapuestas en la selección de los materiales de restauración para el sector posterior, una es la aplicación de las resinas compuestas como procedimiento de rutina o indiscriminado, otra es la de los defensores de la amalgama u otros metales sin interesar los delineamientos estéticos. U n a tercera posición sustentada por la mayoría de los autores es la de indicar los sistemas resinosos compuestos en determinados casos clínicos, donde el material no se encuentre sometido al stress oclusal y reúna condiciones de resistencia física aceptables (volumen de relleno elevado, tamaño de
322
partícula pequeña y polimerización por luz halógena). Ante estos criterios discímiles cabe el interrogante de si se pueden aplicar o no en forma habitual las resinas compuestas en el sector posterior de la boca, fundamentalmente en aquellos pacientes que exigen una _ estética adecuada. La respuesta es positiva. Las resinas compuestas pueden ser empleadas en la restauración de molares y premolares, pero con un cambio en las pautas de selección del material, de las técnicas a aplicar y de las preparaciones cavitarias activas o pasivas a realizar teniendo en cuenta la localización y la destrucción de tejido ocasion a d o por la enfermedad. Con esta finalidad, es necesario analizar: a) las preparaciones cavitarias para resinas compuestas en dientes posteriores; b) la selección del material y c) las técnicas de restauración a emplear.
SELECCIÓN DEL MATERIAL La selección de un sistema resinoso compuesto para dientes del sector posterior debe reunir una serie de requisitos como:
a)
A medida que se reduce el tamaño de partícula de carga inorgánica las propiedades físicas del compuesto aumentan ya que la distancia interpartícula es menor, la compactación se acrecienta, se reducen los fenómenos de desgaste de la matriz, disminuye la pérdida de material inorgánico y es menor la cantidad de porosidad por desprendimiento de partículas en la superficie del material. La presencia de partículas superiores a 0,5 micrometros, no es deseable en la composición de un composite para posteriores.
d) b)
PREPARACIONES CAVITARIAS PARA RESINAS COMPUESTAS EN DIENTES POSTERIORES El grado de destrucción de los tejidos dentarios —determinado por el avance de la enfermedad—, su localización anatómica y los topes de oclusión habitual en sentido vestíbulo-lingual y mesio-distal, son los factores de mayor importancia a tener en cuenta para la selección y diseño de la preparación cavitaria. De acuerdo con la extensión de la caries las preparaciones cavitarias se pueden clasificar en: a) cavidades de extensión mínima; b) cavidades de extensión intermedia y c) cavidades de extensión máxima o extremas. De acuerdo con la localización de la lesión y los topes interoclusales, las preparaciones cavitarias pueden ser: a) activas o expuestas a la oclusión funcional y b) pasivas o no expuestas a la oclusión habitual del paciente. La extensión y localización de la enfermedad determina interrelaciones clínicas que no se pueden pautar hasta no haber concluido con la eliminación del tejido enfermo.
Tamaño de partícula y porcentaje de carga inorgánica:
to de aire durante el mezclado, inevitable en los quimiopolimerizables. El espatulado pasta-pasta, incorpora una considerable cantidad de aire que determina la presencia de poros, cada uno de los cuales presenta su correspondiente capa inhibida o despolimerizada, dando por resultado un material con propiedades físico-mecánicas insuficientes. Teniendo en cuenta estos inconvenientes la resina compuesta más deficiente que se puede ofrecer en la clínica como material de restauración posterior es un composite de polimerización química (28), (29), (30), (31). La termopolimerización a presión incorporada recientemente como mecanismo de endurecimiento de las resinas compuestas indirectas, otorga al material mayor densidad, disminución de la microporosidad y ausencia de capa despolimerizada.
Porcentaje de carga inorgánica:
El porcentaje de carga inorgánica es de fundamental importancia ya que a medida que ésta aumenta disminuye la matriz orgánica, lo que determina un mayor contacto entre las partículas y mayor resistencia físico-mecánica. Es ideal que una resina compuesta para molares presente un relleno total que oscile entre un 65 al 70 por 100 en volumen y del 75 al 80 por 100 en peso (4), (19), (20), (21), (22).
c) Fotopolimerización o termopolimerización: La polimerización comandada por luz halógena, permite disminuir la contracción de endurecimiento de la resina compuesta, dirigiendo la misma hacia el punto de incidencia lumínica, posibilitando aumentar la adaptación del material a las paredes cavitarias y minimizar la filtración marginal (23), (24), (25), (26), (27). Los composites fotopolimerizables envasados al vacío aventajan a los de polimerización química por la ausencia de porosidad interna y una mayor densidad, al mismo tiempo que su característica de pastas m o nocomponentes los eximen del atrapamien-
Radiopacidad:
La incorporación a la resina compuesta de sustancias radiopacas posibilita al operador fijar los límites internos y externos de la restauración, detectando desadaptaciones y caries secundaria. La sustancia convencional que agregada al material permite la radiopacidad es el sulfato de bario. Sin embargo, este_ agregado transforma, por su tamaño de partícula, un composite de micropartícula, en un material híbrido. Tratando de evitar esta alteración, se reemplaza al sulfato de bario por trifluoruro de Iterbio, que no altera la composición de la carga inorgánica de la resina y le otorga propiedades anticariogénicas por la liberación lenta de fluoruros (32), (33), (34), (35), (36), (37).
e) Densidad del composite: La alta densidad de la resina compuesta facilita la condensación intracavitaria, permite que la adaptación a las paredes sea más efectiva y que la contracción de polimerización sea menor. Sin embargo, hay que tener presente que como la densidad depende de la cantidad de carga inorgánica incorporada, cuando ésta sobrepasa el 80 por 100 en peso el material se puede volver inmanejable desde el punto de vista clínico. (38), (39).
323
TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN A EMPLEAR La extensión en amplitud de la preparación cavitaria y los contactos de oclusión son los factores determinantes, para la elección de la técnica de restauración apropiada y el material correspondiente. Las posibilidades de aplicación de las resinas compuestas son múltiples, pero no todos los materiales compuestos se adaptan a la mayoría de los casos clínicos y es aquí donde prevalece el criterio del operador, sus conocimientos de estructura dentaria, del avance de la enfermedad y de la fisiología de la oclusión, para aplicar una preparación cavitaria preventiva o pasiva en lugar de una cavidad clásica, convencional o activa; o un sistema resinoso compuesto directo o indirecto (40), (41), (42), (43). Si el operador considera estas opciones prácticamente no existirían limitaciones para la aplicación de las resinas compuestas en el sector posterior. Cuando la preparación cavitaria de Clase I se encuentra comprendida dentro del espacio morsal, con una amplitud vestíbulolingual n o expuesta a la oclusión habitual del paciente y los topes de oclusión recaen sobre tejido adamantino, el material no sufre desgaste riguroso, una resina compuesta fotopolimerizable para el sector posterior con técnica de aplicación directa es lo aconsejable. La contracción de polimerización del material es compensada en este tipo de cavidades por el volumen reducido que presentan, ya que las fuerzas adhesivas generadas en los márgenes cavitarios adamantinos son mayores que la tensión producida por la contracción de endurecimiento. Sin embargo, en preparaciones cavitarias de Clase V o en cavidades de Clase I de extensión intermedia o extensas, cuando no existen áreas oclusales de contacto que incidan negativamente con pérdida vertical de sustancia en la resina compuesta, —salvo la ocasionada por los alimentos y las técnicas de fisioterapia bucal— un composite para posteriores directo fotopolimerizable puede ser utilizado. U n a resina compuesta fotopolimerizada para molares y premolares de técnica direc-
324
ta no puede ser aplicada en cavidades de Clase II convencionales o extensas, ya que el desgaste interproximal a nivel de la relación de contacto y de la superficie oclusal determinarían el fracaso de la restauración. Si la relación de contacto y el reborde marginal son respetados por la preparación cavitaria, a través de una tunelización horizontal u oblicua —cavidades pasivas—, estos materiales pueden ser usados sin inconvenientes o combinados con cermets a nivel proximal. Las cavidades de Clase II de extensión mínima por tunelización vertical pueden ser restauradas directamente con una resina compuesta para el sector posterior, cuando las fuerzas interoclusales no recaen sobre el reborde marginal próximo a la lesión. En preparaciones cavitarias intermedias de Clase I, que sobrepasan los límites del espacio morsal y están expuestas a la oclusión funcional, un composite directo fotopolimerizable para el sector posterior se desgastará significativamente a nivel de las áreas de contacto oclusal con formación de facetas y microfracturas por fatiga en la superficie del material (35), (44), (45), (46). La solución técnica estriba en utilizar a nivel de las áreas de desgaste oclusal, topes preformados de formas diversas, confeccionados en resina compuesta de alta resistencia fisicomecánica o cerámicos (47), (48), (49); o una incrustación de resina compuesta indirecta con resistencia al desgaste oclusal, que curada por una doble fotopolimeración extrabucal permite compensar por intermedio de un cemento resinoso la contracción de polimerización —importante en estas cavidades—, aumentar la adaptación a las paredes cavitarias, minimizar la filtración marginal y la sensibilidad postoperatoria. (Sistema EOS —Vivadent—; Brillant D. I. —Coltene—). Cuando la amplitud de la preparación cavitaria es máxima o extrema, las técnicas y materiales utilizados anteriormente no pueden ser aplicados, por el alto riesgo de fracasos. En estas situaciones clínicas las incrustaciones de resinas compuestas de microparticulas homogéneas termopolimerizadas a presión, de alta resistencia al desgaste oclu-
so-proximal, permiten una solución estética, Restauración de preparaciones cavitarias morfológica y funcional del elemento denta- de Clase V y abrasiones gingivales. rio (S. R. Isosit Inlay-Onlay —Vivadent—) Restauración de preparaciones cavitarias (50), (51), (52), (53), (54), (55). de extensión intermedia: a) con Topes de Oclusión; y b) con Incrustaciones Indirectas de Resinas Compuestas Fotopolimerizadas. SECUENCIA OPERATORIA PARA Restauración de preparaciones cavitarias PREPARACIONES CAVITARIAS de extensión máxima: con Incrustaciones de RESTAURADAS CON RESINAS Resinas Compuestas Termopolimerizadas a C O M P U E S T A S PARA EL SECTOR Presión. POSTERIOR El ordenamiento secuenciado de las maniobras operatorias necesarias para el tallado de cavidades en el sector posterior de la cavidad bucal es el siguiente: 1. Registro de los contactos de oclusión, selección del matiz y aislamiento del campo operatorio. 2. Obtención del contorno cavitario mínimo. 3. Eliminación del tejido cariado. 4. Protección del complejo dentinopulpar. 5. Terminación de las paredes de esmalte o biselado y retención micromecánicaquímica. 6. Obturación, control de oclusión y pulido. Con la finalidad de valorar la performance de las resinas compuestas en preparaciones cavitarias del sector posterior.se desarrollan las distintas posibilidades de aplicación clínica en restauraciones que cumplan con los requisitos que preconiza la Operatoria Dental Adhesiva mediante la sustentación de sus premisas: economía de tejido sano, unión a la estructura dentaria, estética y funcionalismo: Restauración de preparaciones cavitarias de extensión mínima de Clase I: a) oclusales; b) de fosa vestibular o lingual y c) oclusovestibular u ocluso-lingual. Restauración de preparaciones cavitarias de extensión mínima y pasivas de Clase II: a) por Tunelización Horizontal; b) Estrictamente Proximal; c) por Tunelización Oblicua y d) por Tunelización Vertical.
RESTAURACIÓN DE PREPARACIONES CAVITARIAS DE EXTENSIÓN MÍNIMA D E CLASE I Las variables ocasionadas por la localización y extensión en amplitud de la enfermedad determinan situaciones clínicas que se pueden resolver mediante preparaciones cavitarias que de acuerdo a las superficies involucradas pueden ser: a) oclusales; b) de fosa vestibular o lingual; y c) oclusovestibular u ocluso-lingual. A)
Preparaciones cavitarias oclusales
Diagnosticada la enfermedad por la presencia de placa bacteriana activa empleando métodos colorimétricos, y su profundidad por impedancia electrónica de los tejidos (Caries Meter-L —Onuki Dental Co. Ltda.—) (56), (57), (58), el operador debe abocarse al registro de los contactos de oclusión mediante folios plásticos o papel de articular de distintos colores, técnica descrita en cavidades para resinas compuestas en dientes anteriores y para amalgamas (Figuras 11-5 y 11-6). Para la selección del matiz se deben seguir los mismos delineamientos que se utilizaron para sector el anterior de la boca por lo que remitimos al lector al capítulo 9. El aislamiento absoluto del campo operatorio es el paso inmediato a seguir para completar el primer tiempo de trabajo clínico. Para la obtención del contorno cavitario mínimo se deben utilizar piedras diamanta-
325
Figura I 1-5. Primer mular inferior derecho con caries amelodentinaria a nivel de los defectos estructurales de la superficie oclusal.
das de grano mediano de forma piramidal puntiforme Norma ISO 161-012, o bicóncava puntiforme ISO 465-018, accionados a ultra-alta velocidad y con intensa refrigeración acuosa, posicionando el instrumental rotatorio con una inclinación que determine
Figura 11-6. Delección calorimétrica de placa riana activa, revelada por fluoresceína.
bacte-
que las paredes cavitarias sean convergentes hacia oclusal, coincidiendo con la dirección de las varillas adamantinas. Esta tecnología permite seguir a la enfermedad limitándose únicamente a las zonas específicas donde es necesario eliminar la lesión, de manera tal que si la caries se encuentra localizada en el esmalte, la extensión debe circunscribirse al mismo; si la caries llega en su avance a la unión ameloden-
326
tinaria o a la dentina con extensión centrífuga (caries recurrente) el operador puede seguir con el próximo tiempo operatorio. La finalidad específica de este tiempo operatorio es abarcar los surcos, fosas, puntos y fisuras cariogénicos y posibilitar la visualización del avance o extensión de la enfermedad. Este procedimiento permite de acuerdo con el grado de extensión de la lesión la combinación de materiales, pudiéndose utilizar una resina compuesta en la zona de mayor amplitud y un sellador de puntos y fisuras en las áreas de menor invasión o con defectos estructurales cariogénicos (59), (60), (61), (62), (63), (64), (65), (66), (67). La amplitud del contorno mínimo ideal en cavidades para resinas compuestas posteriores es aquella que facilita la eliminación de la enfermedad en tejido adamantino y abarcar sin extensión preventiva todos los puntos, surcos y fisuras primarios y secundarios, respetando los surcos terciarios y reparos anatómicos de importancia (rebordes marginales, puentes adamantinos, surcos de caras oclusales abrasionadas, y surcos secundarios en bocas con baja actividad cariogénica). U n contorno cavitario mínimo, así estructurado permite obtener una amplitud vestíbulo-lingual de 1/5 a 1/6 de distancia intercuspídea conteniendo al material de restauración dentro del espacio morsal interoclusal, área no sometida a la acción directa de la oclusión funcional. Este tiempo operatorio facilita la visualización a través de soluciones colorantes (rojo ácido, rojo de metilo, fucsina básica o sus combinaciones), del tejido cariado que pudiera haber quedado localizado en esmalte o en dentina y suprimirlo con técnicas apropiadas (Figura 11 -7). La eliminación del tejido cariado puede efectuarse con fresas esféricas lisas de tamaño igual o menor que el área a descartar. El instrumento rotatorio debe trabajar en campo seco y a baja velocidad, viendo girar el operador los filos de la fresa durante el corte del tejido dentinario. El empleo del sistema Caridex T M , permite la eliminación efectiva del tejido enfer-
mo por medios químico-mecánicos a través del ácido amino-butínco. En la actualidad una nueva tecnología ha sido lanzada al mercado mundial para el tratamiento de caries dental por medio del Láser de dióxido de carbono, que permite a la profesión integrarse a la era de la tecnología fotónica y micro-electrónica logrando resultados altamente positivos (ver capítulo 12). (68). (69), (70).
Figura 11-7. Tallado del contorno cavitario mínimo que respeta los contactos de oclusión. Obsérvese la irregular profundidad de la preparación cavitaria acorde con el avance de la enfermedad en los tejidos adamantino y dentinario.}
Suprimida la enfermedad se debe proseguir con la protección del complejo dentinopulpar. La proyección de agua presurizada permite el lavado de los restos superficiales del smear layer que se ha formado por el accionar del instrumental rotatorio, —cuando se aplicó esta técnica—, para proceder en forma inmediata a la aplicación de fluoruros intracavitarios por un lapso de diez a veinte segundos —según la profundidad—, para remineralizar y oblitear la capa residual dentinaria profunda e impedir la salida del fluido dentinario hacia el exterior, disminuir la sensibilidad post-operatoria y actuar como agente bactericida y bacteriostático. Cuando la enfermedad fue eliminada con el sistema Caridex T M , el lavado con agua presurizada durante diez segundos permite suprimir los restos de la solución aplicada,
ya que las preparaciones realizadas con esta metodología, no presentan smear layer o capa residual dentinaria profunda. La aplicación del Láser de C 0 2 debe concluirse con la eliminación de la escara necrótica adherida al tejido, mediante excavadores de bordes filosos, seguido de un lavado con agua presurizada de veinte segundos para arrastrar los restos de tejido deshidratado por el impacto fotónico. La protección dentino-pulpar se debe efectuar cuando alguna zona cavitaria se encuentra en dentina, en cuyo caso la aplicación de un protector dentinario ácido resistente (Dentin Protector), es suficiente para estas preparaciones cavitarias superficiales. El espesor del tejido adamantino a nivel oclusal hace innecesario la realización de biseles, pero se debe respetar en cambio la dirección y terminación superficial de las varillas adamantinas para lograr una unión esmalte-resina sin fracturas o desprendimientos por la acción de las fuerzas interfásicas de contracción de polimerización del material, por lo que es aconsejable repasar el cavo-periférico adamantino con un formador de ángulos para eliminar los prismas sueltos o microfracturados. La retención micromecánica-química se logra con la aplicación de gel tixotrópico de ácido fosfórico al 37 por 100 coloreado, posicionado sobre las paredes adamantinas cortadas mediante una cánula plástica, una aguja roma o un pincel fino, evitando que el ácido actúe sobre las vertientes cuspídeas internas que son zonas o topes de oclusión funcional. La acción del ácido debe limitarse a quince segundos para lograr un grabado efectivo. El lavado con agua presurizada durante un lapso de cuarenta y cinco segundos asegura la eliminación del ácido y de los cristales de fosfatos de calcio soluble e insoluble formados. El secado de la preparación con aire frío, seco y libre de impurezas se debe efectuar por treinta segundos quedando el esmalte preparado para recibir al agente de retención micromecánica (Figura 11-8). La resina de enlace (de diacrilato o de dimetacrilato de uretano) se aplica cubriendo toda la preparación cavitaria con una cánu-
327
Figura 11-8. Aplicación con cánula plástica del gel ti.xotrópico de ácido fosfórico al 37 por ¡00. coloreado en el contorno adamantino de la preparación cavitaria.
preparación cavitaria mediante jeringas especiales o aplicada con espátulas de acero inoxidable o de teflón. La adaptación y condensación intracavitaria se realiza mediante el instrumento P-l (Vivadent), terminando el material a nivel del cavo-periférico en forma de pico de flauta, lo que posibilita la disminución de la contracción interfásica del composite, logrando minimizar los fenómenos de filtración marginal. La anátomo-morfología oclusal se consigue con el instrumento U-35 que diseñado con forma bicóncava puntiforme — siguiendo la angulación direccional de las vertientes cuspídeas internas—, permite lograr el tallado de surcos y fosas adecuados a la superficie tratada (71), (72), (73) (Figura 1110).
la plástica o pincel. La proyección de un chorro de aire a presión permite la eliminación del exceso de resina, la formación de una película fina y uniforme, la penetración del agente de enlace dentro de los microporos adamantinos v su integración al tejido (Figura 11-9).
El pulido final de la restauración" se efectúa con puntas de goma siliconada con alúmina (Vivadent, 3M Co., Shofu). Si el operador lo cree conveniente u observa alguna zona de desadaptación del material puede regrabar durante cinco segundos a nivel únicamente de la interfase esmalte-resina compuesta y sellar con resina de enlace fotopolimerizable (74) (Figura 11-11).
Figura 1 1 - 1 1 . El caso clínico concluido donde se observa la anatomo-morfología y estética lograda.
B)
Figura 11-10. microparticulas ria.
Figura 11-9. La resina de enlace de dimetacrilato de uretano es aplicada en la superficie acondicionada.
Los grupos monoméricos reactivos que quedan libres superficialmente luego de la fotopolimerización de la resina fluida con un haz de luz halógena durante veinte segundos, permiten la adhesión química de la resina de enlace con el composite de restauración. La resina compuesta fotopolimerizable para el sector posterior es inyectada en la
328
Inyección de la resina compuesta de homogéneas en la preparación cavita-
Aunque la profundidad de estas cavidades no sobrepasa el 1,5 milímetro es aconsejable el empleo de la técnica incremental para lograr una fotopolimerización efectiva. Estas capas de resina se deben polimerizar con luz halógena aplicada sobre cada una de las paredes de contorno durante sesenta segundos, para dirigir la contracción del material hacia las paredes y lograr una efectiva adaptación, completando la polimerización desde oclusal durante igual tiempo (23). Los contactos de oclusión demarcados con folio de articular se retocan con piedras diamantadas de formas acordes a la superficie a desgastar y de granulometría extrafina.
Preparaciones cavitarias de fosa vestibular o lingual
Las características del defecto estructural adamantino de las caras vestibular y lingual de molares condicionan que cuando son asiento de caries su tratamiento se limite al tallado de preparaciones cavitarias que guardan semejanza con las que se realizan en dientes anteriores. La secuencia operatoria instrumental se reduce a la eliminación del tejido cariado y al biselado circunferencial adamantino por lo que estas cavidades adoptan formas diversas de acuerdo a la anatomo-morfología del defecto estructural. C.
Preparaciones cavitarias ocluso-vestibular u ocluso-lingual
Estas preparaciones cavitarias están indicadas únicamente en aquellos casos clínicos donde el surco que atraviesa el reborde marginal vestibular o palatino fue invadido por
caries o cuando la enfermedad debilitó desde oclusal o desde la fosa de la cara libre el reborde correspondiente. Estas situaciones clínicas son frecuentes en el primer molar superior permanente joven debido a que el surco disto-lingual es potencialmente cariogénico por sus características estructurales. Efectuado el contorno cavitario mínimo oclusal con los delineamientos establecidos para estas superfices se aborda el surco vestibular o lingual hasta incluir la fosa terminal correspondiente. El contorno, vestibular o lingual tallado se diferencia del preconizado para amalgamas porque su amplitud es menor ya que en las cavidades para resinas compuestas el límite externo del bisel permite el posicionamiento del borde cavoperiférico en tejido sano con economía de estructura dentaria. El espesor del esmalte en oclusal y su resistencia a la contracción de polimerización de las resinas compuestas (de 15 a 18 MPa.) hace innecesario a este nivel la aplicación de biseles. Sin embargo, en las caras proximales y libres del diente donde la resistencia del tejido adamantino es menor (llegando en gingival a valores mínimos de 1 a 3 MPa.) es imperativo la preparación de biseles con la finalidad de compensar la contracción de curado de los sistemas resinosos compuestos, para evitar desprendimientos y microfracturas de esmalte que producirían filtración marginal, pigmentaciones interfásicas y caries secundarias. Con este criterio un bisel cóncavo efectuado con una piedra diamantada de granulometría media, norma ISO 001-007 es aplicado circunferencialmente en la caja vestibular o lingual en toda su extensión y únicamente a nivel de estas caras (4), (7). RESTAURACIÓN DE PREPARACIONES CAVITARIAS DE EXTENSIÓN MÍNIMA Y P A S I V A S D E C L A S E II La transformación de las cavidades clásicas o activas de Clase II próximo-oclusales en pasivas permitiendo seguir la marcha de
329
la enfermedad, conservar la relación de contacto y el reborde marginal —reparos anatomo-morfológicos incontrovertibles— muy difíciles de restaurar por el operador más experimentado han fijado un verdadero hito en la Operatoria Dental moderna. La caries originada entre la relación de contacto y el borde libre de la papila interdentaria sigue en su avance un trayecto transversal vestibulo-lingual coincidente con la terminación superficial de las estrías de Retzius o líneas de imbricación, debiendo las preparaciones cavitarias adaptarse a esa dirección evitando la destrucción innecesaria de reparos anatómicos importantes. Cuando por la extensión de la enfermedad o por la aplicación de nuevas técnicas es posible la preservación del reborde marginal el operador puede orientar la Planificación Operatoria para solucionar caries localizadas en las caras proximales de molares y premolares realizando preparaciones cavitarias que determinen que las fuerzas de oclusión funcional no incidan sobre el material de restauración convirtiendo así en una cavidad pasiva a las tradicionales cavidades activas de Clase II. La aplicación clínica de estas premisas está condicionada al diagnóstico clínicoradiográfico preciso del avance en amplitud y profundidad de la lesión y al acceso instrumental que se pueda obtener para eliminar la enfermedad sin comprometer el reborde marginal. Las situaciones clínicas donde podemos aplicar estos conceptos son: a) Cavidad de Clase II por tunelización horizontal; b) Cavidad de Clase II estrictamente proximal; c) Cavidad de Clase II por tunelización oblicua y d) Cavidad de Clase II por tunelización vertical.
A)
Preparaciones cavitarias de Clase II por tunelización horizontal
Estas preparaciones cavitarias están indicadas cuando la caries por su extensión es amelodentinaria, no ha afectado el reborde marginal ni la relación de contacto y la presencia del diente vecino dificulta el acceso
330
Figura 11-12. Curies amelodentinaria en la earu mesial Je un segundo premolar inferior Jereeho. La presencia de cracks coincidentes con la lesión es notoria.
Figura 11-13. El preacuñamiento permite la separación interproximal y la visualización del avance en superficie de la enfermedad para poder establecer los limites periféricos de la preparación cavitaria.
instumental directo a la cara proximal (Figura 11-12). La ligera separación dentaria, la transiluminación y las radiografías con aletas de mordida o localizadores permiten efectuar una evaluación precisa del grado de extensión de la enfermedad. En estas preparaciones cavitarias no expuestas a las fuerzas de oclusión funcional el registro de los contactos interoclusales no es necesario. La selección del matiz en cambio es un paso importante ya que cuando la cavidad presenta su contorno cavitario mínimo con abordaje vestibular el efecto estético es preponderante. Mientras se espera el nivel anestésico óptimo el operador puede abocarse al aislamiento absoluto del campo operatorio y a la separación interproximal con cuñas de madera o plásticas o separadores para dientes posteriores como el de Elliott, de Ferrier o los Proxitectors de Nigaard-Ostby, con la finalidad de lograr la visualización de la enfermedad para localizar los márgenes cavitarios, proteger la cara proximal del diente vecino y la inserción de una matriz plástica circular para la obturación (Figura 11-13). El contorno cavitario mínimo se debe comenzar desde la cara del diente —vestibular o lingual— hacia donde la enfermedad se encuentra más extendida o de acuerdo con el acceso instrumental más favorable, siendo
desde este aspecto la cara vestibular la mas indicada. Con una piedra diamantada cilindrica o piramidal de granulometría media Norma ISO 541-008 ó 168-008 respectivamente, orientada horizontalmente en sentido vestíbulo-lingual siguiendo a la enfermedad, se realiza el tallado del contorno cavitario mínimo, no extendiendo la preparación más allá de los límites adamantinos o periféricos de la lesión, ya que el operador debe considerar que es preferible abarcar menor cantidad de tejido adamantino enfermo y llegar al esmalte sano con el límite externo del bisel. La premisa de llevar los márgenes cavitarios hasta zonas de autoclisis o hasta las inmediaciones de los ángulos axiales respectivos por extensión preventiva aquí, como en cavidades de Clase I, han dejado de tener fundamento científico. La eliminación del tejido cariado dentinario que n o fue suprimido con las maniobras anteriores se efectúa con fresas esféricas lisas, excavadores o tecnología Láser de C 0 2 , detectando el colágeno afectado por microorganismos viables con soluciones colorantes. Es importante considerar que por las características histológicas del tejido dentinario la extensión de la enfermedad se efectúa hacia gingival, por lo que la conservación del reborde marginal y de la relación de contacto está asegurada (Figuras 11-14a y ll-14b).
Figura 11-14a. Contorno cavitario mínimo con ¡a aplicación del colorante para la delección de la enfermedad en tejido dentinario.
El lavado con agua presurizada durante diez segundos posibilita eliminar la capa superficial de residuos desprendidos por el accionar del instrumental rotatorio y la aplicación intracavitaria de fluoruros tixotrópicos (APF o aminados) permite: la remineralización de la capa residual (smear layer), la obliteración de los túbulos de la dentina, im-
Figura 11 - 1 4 b . El avance hacia gingival de la enfermedad posibilita su eliminación conservando reparos anatómicos de importancia como son el reborde marginal y ¡a relación de contacto.
pedir la salida de fluido dentinario, disminuir la sensibilidad postoperatoria y actuar como bactericida y bacteriostático. La protección del complejo dentinopulpar se debe efectuar de acuerdo con la profundidad de la preparación cavitaria
331
Figura 11-15. Preparación cavilaría concluida donde se observa la prolección dentino-pulpar y el bisel circunsferencial en el cavo-periférico adamantino.
para lo que se remite al lector al Capítulo 6. La siguiente maniobra clínica consiste en la realización de un bisel que abarque circunferencialmente el cavo-periférico adamantino. En las caras proximales y libres del diente donde la resistencia del esmalte es menor, es imperativo la preparación de biseles con la finalidad de compensar la contracción de polimerización de las resinas compuestas para evitar desprendimientos y microfracturas de varillas adamantinas que producirían filtración marginal, pigmentaciones interfásicas y caries secundarias.
U n a piedra diamantada esférica Norma ISO 001-007 es el instrumental adecuado para efectuar el bisel cóncavo en el cavoperiférico vestibular o lingual, mientras que en la zona proximal donde el acceso al instrumental rotatorio es dificultoso, los formadores de ángulos de Wedelstaedt facilitan una terminación satisfactoria (Figuras 11-15 y 11-16). Previo al acondicionamiento adamantino se debe proteger de la acción desmineralizante del ácido grabador la cara proximal del diente vecino con la aplicación de una película de Dentín Protector o una banda autoadhesiva de acetato de celulosa. Grabado con gel tixotrópico de ácido fosfórico al 37 por 100, lavado y secado, el tejido adamantino está en condiciones de recibir a la resina de enlace que por efecto geométrico y reológico logra la retención micromecánica y la integración con el esmalte. Aplicada la resina con cánula plástica o pincel en toda la superficie grabada es conveniente antes de su fotopolimerización la inserción y adaptación de una matriz circular de acetato de celulosa (Contac-Molar o Premolar —Vivadent—, TransLite AutoMatrix —L. D. Caulk Co.—, o Hawe Lucifix —Hawe Neos Dental—) previo retiro del acuñamiento o protección interproximal. Esta matriz debe ser perforada de adentro hacia afuera con una fresa esférica para per-
mitir la inyección de la resina compuesta, debiendo el operador hacer coincidir el orificio con el acceso a la preparación cavitaria. Ajustada la banda y efectuando su acuñamiento gingival con una cuña plástica de alta conducción lumínica (Hawe-Luciwedge —Hawe Neos Dental—) se fotopolimeriza el agente de enlace durante veinte segundos a través de la cuña y veinte segundos desde oclusal y lingual o vestibular. La resina compuesta para el sector posterior es inyectada y condensada por el orificio de acceso efectuado en la matriz y polimerizada durante sesenta segundos con luz halógena aplicada desde la cuña plástica gingival e igual tiempo en cada una de las superficies afectadas para dirigir la contracción de endurecimiento del material hacia las paredes cavitarias permitiendo máxima adaptación a las mismas. Retirada la cuña y la matriz se eliminan los excesos y se realiza el pulido final empleando para ello bandas y discos con óxido de aluminio de granulometría decreciente aplicados en el espacio interproximal y en la superficie vestibular o lingual involucrada respectivamente. La adaptación y el pulido proximal se verifican con hilo de seda no encerado. La restauración queda así integrada al ciclaje mecánico y térmico de la cavidad bucal con resultados funcionales y estéticos satisfactorios (75), (76), (77) (Figura 11-17).
B)
tura dentaria proximal y el reborde marginal (Figura 11-18). Las maniobras de obturación se simplifican cuando se utilizan resinas compuestas fotopolimerizables para el sector posterior empleando la técnica incremental o en capas y realizando el modelado superficial de la restauración con un pincel plano que hace prescindir de la aplicación de una matriz (4), (5), (7), (78).
Preparaciones cavitarias de Clase II estrictamente proximal
La visualización y el acceso instrumental directo a las caras proximales afectadas por la enfermedad como consecuencia de la ausencia del diente vecino o la presencia de un diastema permite al operador la simplificación de las maniobras operatorias y la obtención de una restauración pasiva y estética. La preparación cavitaria se circunscribe a la eliminación del tejido cariado y a la realización de un bisel en el cavoperiférico adamantino. Esto posibilita conservar la estruc-
332
Figura 11-17. Restauración terminada donde se ha logrado respetar la relación de contado y el reborde marginal de la cara afectada por la enfermedad con funcionalismo y estética.
Figura 11-18. Dibujo esquemático que muestra cavidad de Clase II estrictamente proximal para nas compuestas, que mantiene intacto el reborde ginal.
una resimar-
333
una matriz transparente de acetato de celulosa que contorneada y acuñada permite la adaptación del material facilitando la reconstrucción proximal. Cuando el material de restauración es un composite estas matrices aventajan a las de acero inoxidable porque facilitan la visualización de poros y excesos de material y especialmente posibilitan dirigir la contracción de polimerización hacia la fuente lumínica, logrando mayor adaptación a las paredes cavitarias (Figuras II-23a, 11-23b, II-23c y 11-24).
Efectuado el contorno cavitario mínimo oclusal siguiendo las premisas detalladas en cavidades de Clase I de extensión mínima, se aborda la lesión proximal por tunelización oblicua utilizando una piedra diamantada esférica Norma ISO 001-007 ó 001-008, con la que siguiendo una dirección oclusopróximo-gingival se expone el foco patológico y se efectúa el contorno cavitario mínimo proximal (Figura 11-21).
Figura 11-19. Segundo con caries amelodentinaria
C)
premolar distal y
inferior oclusal.
izquierdo
Preparaciones cavitarias de Clase II por tunelización oblicua
La conjunción de caries amelodentinaria proximal con mínima invasión dentinaria y la afección de la cara oclusal, posibilita el acceso instrumental a la cara proximal a través de la técnica de tunelización oblicua que permite conservar el reborde marginal y la relación de contacto, reparos anatómicos de dificultosa solución clínica (Figuras 11-19 y 11-20).
Figura 11-20. caries proximal
Imagen radiográfica con ligera invasión
que muestra dentinaria.
la
Estas preparaciones cavitarias no deben indicarse cuando la caries está muy extendida en tejido dentinario y ha debilitado el reborde marginal.
334
Figura 1 1 - 2 1 . Contactos interoclusales. aislamiento absoluto del campo operatorio, preacuñamiento, contorno cavitario mínimo oclusal y tunelización oblicua que facilita el acceso a la cara proximal y la eliminación de la enfermedad conservando el reborde marginal.
Si las soluciones detectoras de colágeno afectado revelan la persistencia de enfermedad, ésta debe ser suprimida con fresa esférica lisa de tamaño menor que la brecha efectuada o excavadores mono o triangulados que facilitan la eliminación de la lesión en áreas intracavitarias inaccesibles (Figura 11-22). Las restauraciones por tunelización oblicua requieren del operador una avezada destreza manual por las dificultades que suelen presentarse durante las maniobras de acceso y extensión proximal, llegándose incluso a fracturar la cresta marginal durante la eliminación del tejido cariado. Para la obturación de estas cavidades se pueden efectuar combinaciones de materiales restaurando el área proximal con un cemento de ionómero vitreo, un cermets, o una resina compuesta, previa colocación de
Figura 11-23a. Matriz transparente Neos Dental— para premolares.
Lueijix—Hawe
El sellado de la cavidad oclusal, cuando se emplea una técnica combinada, se realiza con resina compuesta directa fotopolimerizable para el sector posterior (4), (78), (79), (80), (81), (82), (83), (84), (85), (86), (87) (Figuras 11-25 y 11-26).
Figura 1 1-22. Ilustración gráfica que representa las características de una cavidad de Clase II por tunelización oblicua, a) Localización de la enfermedad, b) Visualización de la tunelización oblicua desde oclusal. c) La preparación cavilaría observada desde proximal. d) Corle mesio-distal que muestra la conservación del reborde marginal y de la relación de contacto.
Figura 11 -23b. Matriz de acetato de celulosa Lile AutoMatrix—L. D. Caulk Co.
Trans-
335
Figura ll-23c. Contact-Premolar-Band—Vivadent— posicionada en un portamatriz de Miiller.
D)
Preparaciones cavitarias de Clase II por tunelización vertical
La oclusión, la localización y el grado de extensión de la caries son los factores que determinan la indicación de estas preparaciones cavitarias. Cuando la oclusión habitual del paciente es favorable, los topes en posición de máxima intercuspidación no recaen directamente sobre el reborde marginal de la cara proximal alterada, el elemento dentario está afectado por la enfermedad en su superficie proximal y oclusal, el grado de avance de la lesión ha debilitado el reborde marginal no permitiendo mantener su integridad, el acceso instrumental es dificultoso y la estética
Figura 11-25. Imagen radiográfica con la restauración combinada de Cermets en la superficie distal y resina compuesta directa fotopolimerizable en oclusal.
es primordial, estas preparaciones cavitarias están justificadas. Obtenidos los registros de oclusión habitual y protegidos con una capa de Dentin Protector, el operador debe abocarse a la toma del matiz, al aislamiento absoluto del campo operatorio, al preacuñamiento y protección del diente vecino, mientras espera el nivel adecuado de anestesia. „.,.
.....
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W
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o distal correspondiente utilizando una piedra diamantada esférica de granulometría media, Norma ISO 001-007 hasta llegar al foco patológico, delimitando el contorno cavitario proximal con movimientos de vaivén hacia vestibular y lingual hasta posicionar los márgenes cavitarios en tejido sano en todo su contorno. La salida ocluso-proximal se realiza con mínima extensión uniendo ambos tallados, con la misma piedra que se utilizó para la superficie oclusal, tratando el operador de evitar la fractura indiscriminada del reborde marginal. La relación de contacto se debe suprimir de acuerdo con el grado de avance de la lesión en sentido gingivo-oclusal, no siendo imprescindible la liberación de las paredes vestibular y lingual del contacto con la cara proximal del diente contiguo cuando no lo determina el avance de la lesión, situación frecuente debido a la morfología de la cara proximal. El c o n t o m o cavitario mínimo adopta en proximal una forma de gota con estrangulamiento hacia oclusal, ahorra tejido sano y posibilita el mantenimiento parcial del reborde marginal y de los contactos interproximales desde el tercio medio hacia oclusal (Figura 11-27).
f
Figura 11-27. Ilustración gráfica preparación cavitaria de extensión se II por tunelización vertical. Figura 11 -26. Restauración terminada ción del reborde marginal y restitución mo-morfologla y la estética.
Figura 11-24. El elemento dentario con la matriz adaptada y acuñada en el momento de la inserción del Cermets IKetac-Stlver-Espe) en la caja proximal.
336
con preservade la anáto-
Efectuado el contorno cavitario mínimo en oclusal con una piedra diamantada piramidal puntiforme o biconvexa empleando la misma técnica que se describió en preparaciones cavitarias de extensión mínima, se aborda la cara proximal desde la fosa mesial
que muestra mínima de
una Cla-
La eliminación del tejido cariado dentinario se realiza con una fresa esférica lisa de tamaño igual o menor que la zona afectada socavando el tejido adamantino y comprobando la alteración del colágeno involucrado por la lesión con técnicas colorimétricas. Para la protección dentino-pulpar se utilizan los materiales y técnicas descritas en el Capítulo 6 para cavidades de profundidad media.
El biselado debe proteger únicamente el cavo-periférico del área proximal, accediendo al área interproximal por el espacio obtenido por el preacuñamiento con formadores de ángulos muy afilados. La presencia de la caja proximal hace necesario la colocación de una matriz plástica que oficie de dique de contención del material, permitiendo su modelado, impidiendo su desbordamiento, aumentando su adaptación a las paredes cavitarias y el restablecimiento de la anátomo-morfología próximooclusal. En las preparaciones cavitarias mesioocluso-distales la introducción de una matriz transparente es relativamente sencilla, pero en cavidades mesio o disto-oclusales el contacto interproximal impide y complica esta fase, por ello la aplicación previa de cuñas interdentales separadoras (preacuñamiento) de madera facilitan la introducción de la banda plástica al liberar ligeramente la relación de contacto. Posicionada la matriz (Contac-Premolar o Molar —Vivadent— TransLite AutoMatrix —L. D. Caulk Co.—; Hawe Lucifix —Havve Neos Dental—) y controlado su límite cervical —que sobrepase ligeramente al bisel gingival de la preparación cavitaria—, se procede a su ajuste al contorno del elemento dentario y al acuñamiento para lograr adaptación gingival, compensar el espesor de la matriz, delimitar la posición de la relación de contacto, restablecer el reborde proximal afectado e impedir los excesos del material, mediante cuñas de alta conducción lumínica (Hawe-Luciwedge —Hawe Neos Dental—) ideadas con una estructura interna particular que posibilita el direccionamiento de la contracción de polimerización de la resina compuesta al reflejar lateralmente y hacia la pared cervical de la cavidad hasta un 95 por 100 de la luz incidente. Estas cavidades pueden ser restauradas totalmente con resinas compuestas cuando existen contactos interproximales débiles que no ocasionarán desgaste intenso en la zona proximal de la resina, o por la combinación cermets-composite cuando los contactos interdentarios son normales o ajustados siendo el ionómero reforzado el mate-
337
Figura 1 1 - 2 8 . Dibujo esquemático que muestra la adaptación de un composite por técnica incremental en tres etapas en una caja proximal La compensación de la contracción de polimerización es lograda por el espesor de la capa y la incidencia lumínica, pero la unión intercomposite genera zonas de capa inhibida o despolimerizada deficientes y Jiltrables en un área de difícil control como es la superficie proximal (23).
nal indicado para la reconstrucción proximal. Cuando se utiliza únicamente a los sistemas resinosos compuestos para el sector posterior como material de restauración, el composite debe cubrir con una fina capa continua la pared interna de la matriz desde oclusal hasta el bisel cervical, la pared gingival, la pared axial, la pared pulpar y la proximal de la caja oclusal. La condensación de la resina se realiza con el instrumento P-l —Vivadent— adaptando el material contra la banda transparente, controlando su correcta distribución y evitando la presencia de poros o grietas y continuando de la misma forma con el resto de las paredes, para que el pico de flauta terminal se posicione externamente, llevando la zona de unión resina-resina con su capa inhibida al cavo periférico donde sea factible de pulir y eliminar, al mismo tiempo que es posible compensar la contracción de curado (Figuras 11-28 y 11-29). La fotopolimerización de esta capa se inicia a través de la cuña Luciwedge con un tiempo de exposición a la luz halógena de sesenta segundos, repitiendo la operación posteriormente por vestibular y lingual por igual lapso. Una segunda o tercera capa de composite se agrega de acuerdo al tamaño de la preparación cavitaria a restaurar, llevando a nivel oclusal la confluencia de los picos de flauta terminales, polimerizando
338
individualmente desde vestibular, lingual y oclusal durante sesenta segundos cada una de la capas. Cuando la restauración combina un cermets proximal con una resina compuesta oclusal, la técnica de obturación debe preveer la eliminación del smear layer de las paredes dentinarias no cubiertas por la protección dentino-pulpar con ácido poliacrílico al 12 por 100 durante quince segundos, seguido por un lavado de cuarenta y cinco segundos con agua presurizada y el secado con aire filtrado.
na de enlace y posteriormente la resina compuesta directa fotopolimerizable (2), (4), (5), (7), (8), (11), (12), (13), (16), (17), (18), (88), (89), (90), (91), (92), (93), (94).
RESTAURACIÓN DE PREPARACIONES CAVITARIAS DE CLASE V Y ABRASIONES GINGIVALES
Figura 11 -30. Primer premolar inferior abrasión cervical y caries dentinaria.
derecho
con
Figura 11 - 2 9 . Ilustración gráfica que representa la adaptación intracavitaria de una resina compuesta por técnica incremental con unión resina-resina a nivel del cavo periférico en forma de pico de flauta lo que permite compensar la contracción de polimerización y llevar el área de unión despolimerizada a la superficie oclusal donde las maniobras de su eliminación son simples.
Preparado el cermets, se inyecta en la zona proximal y se adapta a las paredes cavitarias y a la matriz. Concluido el endurecimiento del ionómero reforzado se continúa con las maniobras que posibilitan lograr la unión cermets-resina y compositeestructura adamantina, para lo que es necesario el acondicionamiento de la superficie del ionómero y del esmalte con gel tixotrópico de ácido fosfórico al 37 por 100 durante quince segundos. Luego del lavado y secado se aplica sobre estas superficies la resi-
Figura 1 1 - 3 l a y b . Dibujos esquemáticos que muestran en: a) la reconstrucción ionómero-resina compuesta, indicadas para una cavidad de Clase V cuyos márgenes asientan en tejido adamantino. El bisel circunferencial y el grabado ácido del esmalte otorgan suficiente retención micromecánica, y en b) la adhesión a dentina del ionómero vitreo, la unión ionómero-composite y la retención micromecánica de este material en el tejido adamantino a través del bisel areguran una adecuada retención y sellado de la restauración.
La eliminación de tejido cariado y el biselado circunferencial adamantino son los únicos tiempos operatorios mecánicos, que se efectúan para el tratamiento de caries del tercio gingival cuando son restauradas con resinas compuestas, evitando las retenciones dentinarias internas por socavados, la sobreextensión de las paredes de contorno y logrando economía de tejido sano al posicionar los límites periféricos de la cavidad por medio del bisel. En las abrasiones gingivales el biselado constituye el único paso instrumental requerido para lograr retención micromecánica adamantina. Como estas preparaciones no se diferencian en su instrumentación y obturación de las descritas para dientes anteriores, se remite al lector al Capítulo 9 (2), (4), (5), (7), (11), (12), (13) (Figuras 11-30, l l - 3 1 a y b , y 11-32).
Figura 11-32. Restauración concluida en la que se combinó un cemento de ionómero vitreo como agente de protección y adhesión a dentina y una resina compuesta fotopolimerizable como sucedáneo adamantino.
339
RESTAURACIÓN DE PREPARACIONES CAVITARIAS DE EXTENSIÓN INTERMEDIA La extensión dentinaria de la enfermedad determina la pérdida de soporte de las varillas adamantinas en profundidad .y su descombro en superficie ocasionado por las fuerzas de oclusión habitual, originándose cavitación adamantina superficial a nivel oclusal o fractura del reborde marginal. La amplitud de la lesión lleva a incluir en la preparación cavitaria los topes de oclusión registrados, que ocasionaron la fractura adamantina, excediendo su extensión vestíbulo-lingual al espacio interoclusal morsal y abarcando 1/3 o más de la distancia intercuspidea. Las características de amplitud cavitaria y la incidencia de las fuerzas de oclusión funcional determinan limitaciones para la indicación de las resinas compuestas directas en el sector posterior como material de restauración para estas situaciones clínicas. Las primitivas resinas compuestas de macropartículas exhibían una marcada abrasión en napa de toda la superficie oclusal. Los composites de microparticulas homogéneas, finas e híbridos indicados actualmente para molares y premolares presentan en cambio un notable mejoramiento en sus propiedades físicomecánicas que los hacen más resistentes a la abrasión total en superfice, sin embargo persiste el desgaste en forma de cráter volcánico de estos materiales en las áreas de contactos oclusales con el antagonista (OCA —Occlusal Contact Área—) y en mínima proporción en las zonas no expuestas al contacto directo. (CFA —Contact Free Área—). (Lutz, F. et al. 1987) (23-47). Estos mecanismos hacen que la abrasión sea más intensa en molares donde las cargas oclusales son mayores que las soportadas a nivel de premolares. Estos factores negativos determinados por la amplitud de la preparación cavitaria, la incidencia de las fuerzas de oclusión y las limitaciones físicas a la abrasión o al desgaste de los sistemas resinosos compuestos pueden evitarse con la inclusión de topes cerámicos o de resinas compuestas termopolimerizadas a presión localizados en las áreas
340
de Posición de Máxima Intercuspidación (PMI) o con incrustaciones de composite directas o indirectas para el sector posterior, fotopolimerizados. La selección de una u otra técnica dependerá del número de contactos interoclusales incluidos en la preparación cavitaria. Cuando existe solamente un contacto involucrado la metodología indicada es la utilización de topes cerámicos o de resina compuesta de alta resistencia. En cambio la presencia de dos o más de estas áreas de desgaste determinan el empleo de incrustaciones de resinas compuestas fotopolimerizadas realizadas por técnica directa o indirecta (48), (49), (72), (73), (95), (96). A)
Restauración de preparaciones cavitarias de extensión intermedia con topes de oclusión
Efectuado el diagnóstico de la enfermadad es imprescindible verificar el estado de salud pulpar ya que el grado de avance de la lesión determina en estas situaciones clínicas alto riesgo de compromiso pulpar (Figura 11-33). El registro de los contactos de oclusión reviste aquí una importancia fundamental ya que el operador debe decidir la tecnología a utilizar basado en las posiciones intermaxilares y su incidencia a nivel de la superficie
Figura 11-33. Elementos dentarios t4f>l, 147) restaurados con amalgamas donde se observa desadaptación y expansión mercuroscópica, filtración marginal y caries secundaria, que serán reemplazadas por resinas compuestas.
f i g u r a 1 1-34. El registro de las posiciones intermaxilares revela una zona en Posición de Máxima Intercuspidación que recae en el material de obturación. Como el caso clínico será resuelto por exigencias estéticas con restauraciones de resinas compuestas directas fotopolimerizables para el sector posterior, el área registrada determina la necesidad de insertar topes de oclusión cerámicos o de resina compuesta indirecta termopolimerizada a presión para evitar el desgaste localizado del composite.
oclusal. Es por ello que cuando a nivel de premolares o de molares, se registra una zona localizada o puntiforme a restaurar con el material compuesto, ésta debe ser cubierta por la inserción en su masa de un tope de resina compuesta termopolimerizada a presión (SR. Isosit Inlay-Onlay —Ivoclar—), en cambio, cuando el área de tope oclusal marcada es amplia y ocurre en primeros o segundos molares la elección recae sobre un tope de cerámica al vacío (Figura 11 -34). El fundamento, la instrumentación y la aparatología empleada para la planificación operatoria son los mismos que los utilizados para preparaciones cavitarias de extensión mínima. En estas cavidades es frecuente que por el grado de avance de la enfermedad queden áreas sin soporte dentinario localizadas en el interior de las vertientes cuspídeas internas oclusales o en vestibulolingual de la caja proximal. En estas situaciones es necesario el reemplazo de la estructura dentaria perdida por un sucedáneo dentinario, que le confiere a estas paredes la resistencia adecuada para soportar el ciclaje mecánico de la cavidad bucal.
La protección dentino-pulpar debe incluir un hidróxido de calcio degradable o no ácido resistente en las áreas de mayor profundización para estimular a la pulpa en su función reparativa y un protector ácido resistente en contacto con los ácidos acondicionadores de esmalte. La terminación de las paredes adamantinas coincidentemente con la dirección de las varillas del esmalte y sin bisel en oclusal asegura una retención micro-mecánica sin microfracturas o desprendimientos y una adaptación máxima de la resina compuesta a las paredes cavitarias, en cambio las paredes de contorno correspondientes a las caras libres o proximales de las cavidades de Clase I compuesta o Clase II necesitan de un bisel de protección en su cavo periférico para asegurar la adaptación y correcta terminación del composite (Figura 11-35).
Figura 11-35. Retirada la amalgama y eliminada la enfermedad se termina el cavo-periférico oclusal sin bisel y se efectúa el biselado de los márgenes correspondientes a la caja vestibular con una piedra diamantada esférica Dica-Dendia 620. Se visualiza el istmo de unión ocluso-vestibular realizado con mínima extensión y la aplicación de un Proxitectors en el espacio interproximal para inmovilizar el dique de goma.
Los topes de oclusión de resinas compuestas termopolimerizadas o los de cerámica al vacio se realizan a partir de pequeños bastones de 10 ó 15 milímetros de largo por 2 a 3 milímetros de ancho de distintos colores, que tallados y adaptados con discos de diamante de borde cortante permiten su
341
que posibiliten la unión con el agente de enlace. El acondicionamiento adamantino y la retención micromecánica-quíriiica se logra siguiendo la técnica ya descrita en preparaciones cavitarias anteriores (Figura 11-38).
Figura 11 - 3 6 . Bastones ele cerámica al vacio y de resina compuesta indirecta termopolimerizada a presión que se utilizarán como topes de oclusión.
ajuste a la zona de Posición de Máxima Intercuspidación (Figuras 11-36 y 11-37). Previo a su instalación, los topes de resina compuesta para incrustaciones termopolimerizados a presión deben ser limpiados superficialmente con la proyección de un chorro abrasivo de óxido de aluminio de 50 micrometros e inmersos posteriormente en ácido fosfórico al 37 por 100 durante quince segundos, para luego revestirlos con una fina capa de resina de enlace de dimetacrilato de uretano fotopolimerizable de igual composición química que la matriz de los topes empleados. Los topes cerámicos en cambio se deben grabar durante sesenta segundos con una solución o gel de ácido hidrofluórico — G - C Dental Ind. Corp.— para crear microporos i
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Figura 1 1 - 4 1 . Adaptación del composite en pico de flauta a nivel del cavo-periférico adamantino con la finalidad de compensar la contracción de polimerización del material a través de su espesor y por la incidencia del rayo halógeno. Nótese el nicho de posicionamiento del tope de oclusión.
Figura enlace.
11-38.
Fotopolimerización
de la resina
de
B
Luego de la primera carga del composite en forma de capa delgada y continua, terminada en pico de flauta hacia oclusal, se debe posicionar el tope de oclusión y efectuar la fotopolimerización durante sesenta segundos desde el exterior de cada una de las paredes de contorno para dirigir la contracción del material hacia la fuente lumínica y lograr máxima adaptación a las paredes cavitarias (Figuras 11-39, 11-40, 11-41, 11-42, 11-43 y 11-44).
Una segunda o tercera capa de material compuesto con tintes intercalados en su interior se insertan y adaptan hasta completar la obturación, devolviendo la morfología de la superficie oclusal por medio de pinceles gruesos usados para cerámica, espátulas de Hollemback o el instrumento para diseño anatómico U-35. El material se debe poli-
C
^
D
i Figura 11-37. Con discos diamantados se los bastones anteriores hasta otorgarles forma ño adecuado al área a reforzar.
342
desgastan y tama-
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Figura 11-39. Ubicación del tope de oclusión preparado en el área de Posición de Máxima Intercuspidación.
Figura 11-40. Ilustración gráfica que muestra la ubicación de los topes de oclusión: a) observados desde proximal, bj visualizados desde oclusal, c) en un corte longitudinal mesiodislal y d) en un corte longitudinal vestíbulo-lingual.
F i g u r a 1 1 - 4 2 . Dibujo esquemático que muestra la dirección de contracción de curado de un composite de polimerización química que genera desadaptación a las paredes cavitarias y craks adamantinos.
343
Figura 11-43. Desadaptación y filtración en un composite para el sector posterior de zación química. Microfotografia estereoscópica
marginal polimeriX120.
Figura 11-45. Micrografia que muestra la unión entre una resina compuesta directa Heliomolar RO — Vivadent—• con una resina compuesta indirecta lermopolimerizada a presión Sr-lsosit Inlay/Onlay — 1 vaciar—. M.E.B. X640.
Figura 11 - 4 7 . Restauraciones terminadas con Collage de resina compuesta directa fotopolimerizadaresina compuesta indirecta lermopolimerizada a presión en el 46 y resina compuesta directa-cerámica en el 47.
Figura 11-50a. Amalgama con fractura, corrosión superficial e interfásica y caries secundaria que será reemplazada por una restauración con resina compuesta directa fotopolimerizable para el sector posterior y un tope de oclusión cerámico.
Figura I I - 4 6 a . Micrografia que muestra que presenta un tope de porcelana I. T.S. luego de grabado con ácido hidrofluórico 100 durante 60 segundos. M.E.B. XI.250.
Figura 11 - 4 8 . Las restauraciones observadas sición de Máxima Intercuspidación.
Figura 11 - 5 0 b . Detección afectado por la enfermedad en la unión amelodentinaria
merizar con luz halógena tantas veces como capas se hallan colocado hasta completar la reconstrucción del caso clínico (Figuras 11-45, 11-46a, 11-46b, 11-47, 11-48, 11-49; y 11-50a, 11-50b y 11-50c). B)
Restauración de preparaciones cavitarias de extensión intermedia con incrustaciones de resinas compuestas
Cuando la amplitud cavitaria abarca un tercio de la distancia intercuspídea o la so-
Figura 11-44. Ilustración gráfica que muestra la compensación de la contracción de polimerización de un composite para el sector posterior fotopolimerizable lograda por la aplicación de la técnica incremental en picos de flauta coincidentes con el cayo-periférico.
344
el aspecto —Ivoclar—, al 20 por
Figura 11 - 4 6 b . Micrografia de la unión resina compuesta directa-cerámica a través de los microporos logrados por acción del ácido hidrofluórico.
en
Po-
Figura 11 - 4 9 . Restauración del primer molar inferior derecho a mayor aumento donde se visualiza la anátomo-morfología lograda y el tope de oclusión.
calorimétrica del colágeno con extensión recurrente y en dentina profunda.
Figura I I - 5 0 c . Restauración terminada con el tope de oclusión ubicado en Posición de Máxima Intercuspidación y una reconstrucción morfológica y estética adecuada.
345
brepasa ligeramente y las fuerzas de oclusión funcional determinan puntos de incidencia directas sobre el material restaurador, el operador puede optar para la restauración por la técnica que emplea topes de oclusión o por la aplicación de incrustaciones directas o indirectas de resinas compuestas fotopolimerizadas. La contracción de polimerización de una resina compuesta es mayor a medida que aumenta el volumen de la restauración y a pesar de la disminución lograda al dirigir la misma hacia las paredes cavitarias por la incidencia lumínica, en algunas zonas los hiatus de desadaptación interfásica persisten. El empleo de incrustaciones de sistemas resinosos compuestos posibilita compensar con el medio cementante la brecha resinapared cavitaria, zona crítica por los fenómenos de filtración marginal que conspiran con el éxito clínico de la restauración. Las preparaciones cavitarias que recibirán esta metodología se caracterizan porque sus paredes de contorno deben ser divergentes hacia oclusal para permitir el retiro y la inserción del block polimerizado de resina compuesta. Las áreas dentinarias socavadas por la enfermedad deben ser reconstruidas empleando sucedáneos dentinarios (cementos de ionómeros vitreos o cermets) que confieren a las paredes la resistencia adecuada para soportar el ciclaje mecánico evitando así, sobreextender los límites del contorno cavitario mínimo innecesariamente. La dirección de las paredes cavitarias con una divergencia hacia oclusal de aproximadamente 10 a 12 grados sexagesimales posibilita la eliminación del bisel adamantino aplicado en incrustaciones metálicas, ya que la técnica de unión-adhesiva permite la protección y el mantenimiento de las varillas del esmalte seccionadas por el tallado cavitario. La tecnología actual permite la aplicación de dos sistemas distintos para la confección de incrustaciones de resinas compuestas fotopolimerizadas, una de técnica directa y otra indirecta que el operador puede seleccionar según las ventajas y desventajas que posee cada una de ellas y su criterio clínico.
346
Figura 1 1 - 5 1 . Obturación de amalgama con fractura, filtración marginal y caries secundaria que será reemplazada por una incrustación de resina compuesta directa fotopolimerizada por el sistema Brillant D.I. (Coltene).
B. 1.)
Incrustaciones directas de resinas compuestas fotopolimerizadas
Las incrustaciones de resinas compuestas que emplean el método directo son preconizadas por Coltene a través del sistema Brillant D. I. Direct-Inlay-System que pertenece al grupo de los materiales resinosos híbridos. Efectuada la preparación cavitaria siguiendo los delineamientos de divergencia hacia oclusal, con ángulos internos redondeados y sin retenciones ni bisel superficial se realiza la protección dentino-pulpar correspondiente y la inserción de sucedáneos dentinarios cuando la presencia de áreas adamantinas socavadas lo requieren (Figuras 11-51, 11-52, 11-53, 11-54 y 11-55). La confección de la incrustación comienza con la aplicación de una delgada película del separador sobre todas las paredes de la cavidad para evitar la unión a las mismas del material restaurador. Seguidamente se inserta y se condensa la resina compuesta que es adaptada y modelada siguiendo las características anatomo-morfológicas de las caras a reconstruir, efectuando una prepolimerización con luz halógena durante cuarenta segundos. La maniobra más delicada es el retiro del block resinoso de la cavidad debido a que
Figura 11-52. Detección dad con evidentes signos amplitud.
calorimétrica de la enfermede avance en profundidad y
como el material no está totalmente polimerizado en sus zonas profundas puede sufrir estiramientos y distorsiones que dificultan la correcta adaptación posterior de la incrustación. Se recomienda generalmente su extracción utilizando un alfiler con su cabeza introducida en el material siguiendo una dirección vertical desde el centro de la restauración o aplicando una pequeña esfera del composite atravesada por un hilo de seda dental y unida por fotopolimerización a la cara oclusal. En el primer caso es posible la fractura de la incrustación por falta de resistencia y en el segundo es frecuente la inutilización de la superficie oclusal por lo que es aconsejable la introducción de una espátula de Hollemback en el hiatus de contracción resina-pared y con pequeños movimientos de vaivén vestibular y lingual lograr el retiro del block (Figura 11-56). Retirado el mismo se procede a su polimerización final por luz y calor introduciendo la incrustación en un horno especial Coltene D. I.-500. donde es fotopolimerizada por luz halógena y calor durante ocho minutos (Figura 11 -57). Retirados los excesos y efectuado el pulido final, la incrustación es cementada con Brillant D. I. D ú o Bond (cemento resinoso) previo grabado de la superficie adamantina involucrada en la cavidad (72), (73), (95), (96), (98), (99), (100), (101) (Figura 11-58).
Figura 11-53. Ilustración gráfica que muestra: a) Una preparación cavitaria ocluso-lingual; b) La vimalización exterior de la incrustación; c) La incrustación observada por su cara interna; y dj La divergencia hacia oclusal de las paredes de contorno, ángulos internos redondeados y sin bisel características de las preparaciones cavitarias para incrustaciones directas o indirectas de resinas compuestas fotopolimerizadas en un corte vestíbulo-lingual.
347
ce significativamente el tiempo de trabajo clínico, presentando mínimas distorsiones por las características del método usado para su confección. La restauración de cavidades de extensión máxima, extremas, o con cúspides debilitadas representan una contraindicación para la técnica de incrustaciones indirectas E.O.S.
;
F i g u r a 1 1 - 5 4 . Cápsula-jeringa de Kelac-Silver —Espe—, preparada y eolocada en la pinza especial que permite su inserción en la cavidad.
B.2.)
Figura i 1-58. Restauración terminada donde se observa la morfología oclusal y la adaptación periférica lograda.
Incrustaciones indirectas de resinas compuestas fotopolimerizadas
Las incrustaciones de resinas compuestas que emplean el método indirecto son preconizadas por Vivadent a través del Sistema EOS, que pertenece al grupo de los sistemas resinosos de microparticulas homogéneamente distribuidas. La técnica indirecta posibilita una adaptación correcta, un pulido adecuado de la superficie oclusal y proximal fuera de la boca, elimina la problemática de la matriz y redu-
Figura 11-56. La resina compuesta adaptada, modelada y prefotopolimerizada en el elemento dentario, es retirada con la aplicación de fuerzas muy suaves por interposición de una espátula de Hollenback en el hiatus incrustación-pared cavitaria.
11-60 y 11-61), se realiza la impresión de la cavidad con una silicona de alta viscosidad o pesada de color rosado (Redphase-P) dosificada en proporción 1:1, pudiéndose prolongar el tiempo de trabajo al disminuir la cantidad de activador en la mezcla o vice-
348
;
i -
del pri-
resto de la pasta es ubicada en cubetas especiales bidireccionales, seccionadas y perforadas EOS Quadrant Tray que facilitan la impresión total de la cavidad y de las relaciones interproximales con la silicona Redphase-P (Figuras 11 -62 y 11 -63).
Terminada la preparación cavitaria con paredes divergentes hacia oclusal, con ángulos internos redondeados y sin bisel en el cavo-periférico, y efectuada la protección dentino-pulpar (Figuras 11-59a, 11-59b,
Figura ! I-59a. Amalgamas con corrosión superficial e interfásica, fracturas marginales y signos evidentes de caries secundaria que serán sustituidas por incrustaciones de resinas compuestas indirectas fotopolimerizadas mediante el sistema E.O.S.
Figura 11-55. Preparación cavitaria terminada con la protección dentino-pulpar en las zonas profundas mediante un hidróxido de calcio fraguable degradable y el cermets de la figura anterior que, como sucedáneo dentinario, soporta las áreas adamantinas socavadas.
:
Figura 1 1 -59b. La obturación de amalgama mer molar inferior a mayor aumento.
Figura 11-57. Horno Coltene D. I.-500 utilizado para la polimerización foto-térmica final de la incrustación.
versa. El material es mezclado en forma homogénea con una combinación de espatulado y amasado. Una parte de la misma es cargada en una jeringa transparente con extremo móvil que permite la inyección y el posicionamiento del material en las zonas profundas de la preparación cavitaria. El
Figura 11-60. afectado por la
Detección del enfermedad.
colágeno
dentinaria
La obtención del modelo de trabajo se realiza con la Bluephase-P que es un vinilpolisiloxano de alta densidad y de consistencia rígida que es provista en cartuchos dobles que contienen la pasta base y la catalizadora. Por intermedio de una prensa especial estas pastas se dosifican en iguales proporciones realizándose su mezcla por espatulado o amasado sobre un block de papel satinado, no recomendándose la utilización
349
sada y adaptada a la preparación cavitaria, reconstruyendo la anatomo-morfología y por medio de distintos tintes la estética adecuada (Figuras 11-67, 11-68, 11-69, 11-70 y 11-71).
usa el remanente de silicona azul, que es modelada en forma manual o mediante espátulas para cementos (Figura 11-66). Si el vaciado no se efectúa en forma inmediata se debe aplicar un medio de separación (Nobond) entre ambas siliconas.
* 6
Figura 11-61. Preparación cavilaría terminada con paredes de contorno divergentes hacia oclusal, ángulos internos redondeados y sin bisel —características necesarias para la correcta adaptación de estos sistemas resinosos compuestos— donde se observa la prolección dentino-pulpar con Dycal Improved —L. D. Caulk-Denstply— en las zonas profundas y TimeLine —L. D. Caulk-Dentsply— material ácido resistente fotopolimerizable cubriendo la superficie del hidróxido de calcio fraguable degradable.
del extremo mezclador, por su elevada consistencia (Figura 11-64). Cuando el vaciado es efectuado en forma inmediata no es necesario utilizar ningún medio de separación inyectándose la silicona azul, cargada en la jeringa transparente, directamente dentro de la impresión de silicona rosa, comenzando por los margenes cavitarios (Figura 11-65). Para confeccionar la base del modelo se
Figura 11-65. La silicona azul preparada homogéneamente es inyectada en la impresión comenzando por los márgenes cavitarios de la preparación.
F i g u r a 11-63. La cubeta especial cargada con el resto de la silicona es posicionada a boca cerrada para la impresión de conjunto.
del composite a las paredes cavitarias y humectar la superficie del modelo, éste se debe tapizar con una delgada película de Dentin Protector.
Figura 11-67. noso compuesto
Jeringas E.O.S.
conteniendo
el sistema
resi-
La incrustación es polimerizada desde la superficie oclusal con luz halógena durante sesenta segundos y desde proximal por igual lapso cuando está involucrada esta cara dentaria (Figura 11 -72)
La impresión y el modelo se deben sumergir en agua caliente para acelerar la polimerización la que a 60 grados centígrados demora tres minutos.
Figura 11-66. La impresión obtenida con RedphaseP y el modelo en silicona azul donde se confeccionará la incrustación.
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Figura 11-64. La silicona Bluephase-P es dosificada en partes iguales de pasta base y activador por la prensa especial.
J Figura 11-62. Preparada homogéneamente la silicona Redphase-P con parles iguales de pasta base y de activador es inyectada en la cavidad mediante una jeringa transparente de extremo móvil.
350
Removiendo el modelo de la impresión siguiendo una dirección paralela al eje cavitario se procede a la confección de la incrustación. Para lograr una mayor adaptación
Cuando la cavidad es próximo-oclusal el modelo se debe cortar con un bisturí a nivel del espacio interproximal para posibilitar el modelado de la superfice proximal de la incrustación. Mediante el corte efectuado se puede separar parcial o totalmente la zona proximal involucrada, reposicionándola tantas veces como fuere necesario hasta lograr una correcta relación de contacto en la incrustación. La resina compuesta es aplicada, conden-
Figura 11-68. Modelo de trabajo en silicona con la primer carga de la resina compuesta.
azul
Una vez removida la incrustación del modelo por interposición de una espátula de Hollemback entre la silicona y el block de resina —maniobra facilitada por la elasticidad del modelo de silicona—, se debe completar la fotopolimerización desde las zonas
351
perficies involucradas durante cuarenta segundos. En las áreas profundas de la cavidad donde no actúa la fuente lumínica, el Dual se autopolimeriza después de seis a ocho minutos de su inserción.
Figura 11 - 7 2 . Fotopolimerización con luz halógena durante 60 segundos de las incrustaciones en el modelo de trabajo.
Figura I 1-69. Adaptado el composite a las preparaciones cavitarias se efectúa el modelado de la morfología oclusal con una espátula de Hollemback o con el U-35.
internas durante sesenta segundos precediéndose en forma inmediata a efectuar los retoques internos o externos necesarios y al pulido final (Figuras 11-73 y 11-74). Aislado eficazmente el campo operatorio con dique de goma se realiza el grabado de la superficie adamantina de la preparación cavitaria con gel tixotrópico de ácido fosfó-
Figura 11-70. La adaptación y lisura logra con un pincel para cerámica.
superficial
se
rico al 37 por 100 durante quince segundos. Lavadas y secadas las áreas acondicionadas se procede al cementado de la incrustación indirecta empleando un cemento resinoso auto-fotopolimerizable (Dual —Vivadent—). Los excedentes del agente cementante deben ser eliminados con un pincel fino antes de la fotopolimerización con el rayo halógeno que se aplicará desde cada una de las su-
352
presión, con mayor porcentaje de relleno inorgánico que el incorporado a las resinas de uso directo permite lograr reconstrucciones de elementos dentarios con caries extensas que se resolvían con incrustaciones metálicas, pernos pilares y restauraciones coronarias completas.
Figura 1 1 - 7 1 . Cuando el caso clínico lo requiere se pueden aplicar tintes en surcos o vertientes internas con un pincel lino.
Los contactos de oclusión deben ser controlados mediante folios de articular de 8 micrometros, pudiendo efectuarse los retoques y el pulido de los mismos en forma inmediata (102), (103) (Figuras 1 1-75, 11-76 y 11-77). • . Las cavidades simples o compuestas para incrustaciones, que no involucran las caras proximales se pueden restaurar con el sistema EOS en forma directa. RESTAURACIÓN DE PREPARACIONES CAVITARIAS DE EXTENSIÓN MÁXIMA CON INCRUSTACIONES DE RESINAS COMPUESTAS TERMOPOLIMERIZADAS A PRESIÓN Cuando la extensión de la preparación cavitaria sobrepasa el tercio de la distancia intercuspídea, o es necesario efectuar la reconstrucción de reparos anatómicos de importancia como una vertiente cuspídea interna o externa, un vértice cuspídeo, o cavidades compuestas o complejas con pérdida extensa de tejido dentario, como refuerzo de dientes tratados endodónticamente y donde la estética es primordial, están indicadas las
incrustaciones indirectas de resinas compuestas termopolimerizadas a presión. La aplicación de un composite directo de curado químico o fotopolimerizable está contraindicado en estas situaciones dado qué el volumen de la restauración determina una significativa contracción de polimerización con filtración marginal y caries se-
Figura 11-74. La fotopolimerización de las incrustaciones retiradas es completada por la exposición a la luz halógena durante 60 segundos en sus superficies internas.
Las incrustaciones indirectas de resinas compuestas termopolimerizadas a presión son preconizadas por Ivoclar a través de su sistema SR. Isosit Inlay-Onlay que es un composite de alto refuerzo de dimetacrilato de uretano homogéneamente microparticulado con endurecimiento térmico a alta presión. Este material no posee refuerzos orgá-
Figura 11-73. La elasticidad del modelo de trabajo permite el fácil retiro de las incrustaciones con una espátula fina.
cundaria a distancia; además, el marcado desgaste superficial conspira con el éxito clínico de la reconstrucción. La posibilidad de realizar incrustaciones termocuradas y estéticas sin el empleo de la clásica técnica del colado metálico, con un material compuesto endurecido por calor y
Figura 11-75. Cementada la incrustación con Dual se procede al control de la oclusión con folios de articular.
353
Las ventajas de estas restauraciones residen en:
Figura 11-76. Restauraciones terminadas con morfología oclusal, adaptación a los márgenes cavitarios y estética adecuada.
nicos-inorgánicos de tipo convencional, microparticulados o híbridos. Está constituido por un refuerzo puro de dióxido de silicio cuyo tamaño de partículas no supera los 0,04 micrometros. Estas características del relleno proporcionan al material alta densidad en su masa con resistencia a las cargas masticatorias, excelente textura superficial y disminución de la abrasión.
Figura 11-77. Restauraciones das a mayor aumento.
finalizadas
visualiza-
James, D. F. (50) y Touati, B. (55) fueron los primeros que se ocuparon de la utilización y programación de las incrustaciones y coronas en resinas compuestas, siendo este método utilizado actualmente por numerosos autores.
354
a) una técnica de elaboración relativamente sencilla a nivel de laboratorio, comparada con la de las incrustaciones metálicas. b) la posibilidad de seleccionar colores y tintes con excelentes resultados estéticos. c) la obtención de un adecuado cierre marginal logrado por la fijación del block restaurador con un cemento resinoso foto-autopolimerizable de iguales características físico-químicas que la base SR. Isosit. d) que el material puede ser controlado radiográficamente por su radiopacidad. e) que el grado de dureza superficial del sistema resinoso compuesto le confiere elevada resistencia físico-mecánica al desgaste. j) la termopolimerización en aparatos hidroneumáticos proporciona a la incrustación un cuerpo estable y compacto. g) la óptima reconstrucción anatomomorfológica y funcional con una textura superficial suave luego de efectuado el pulido final. h) que en casos de fracturas, desgastes o rupturas de biseles pueden ser fácilmente reparadas con Heliomolar Radiopaco Fotopolimerizable. i) la simplicidad y economía de tejido sano en las preparaciones cavitarias comparadas con las restauradas con incrustaciones cerámicas o metálicas. Las contraindicaciones de este método están relacionadas con las excesivas cargas oclusales determinadas por el bruxismo, con las preparaciones cavitarias subgingivales y con la imposibilidad de lograr un efectivo aislamiento del campo operatorio. Realizado el diagnóstico de la enfermedad y comprobado el estado de salud pulpar se efectúa el registro de los contactos de oclusión y del "matiz correspondiente. Las preparaciones cavitarias se caracterizan por la divergencia de sus paredes de contorno hacia
oclusal con una angulación aproximada de 10 grados sexagesimales con ángulos internos redondeados y sin la presencia de socavados. Cuando estos existen es conveniente otorgar soporte al esmalte mediante sucedáneos dentinarios (cementos de ionómeros vitreos o cermets) que impiden la pérdida exagerada de tejido sano al tallar paredes expulsivas (Figura 11-78).
Figura 11-79. La preparación cavilaría terminada con divergencia hacia oclusal de las paredes de contorno, ángulos internos redondeados y bisel cóncavo en todo el cdvo-periférico. Nótese la protección pulpar en los puntos de profundización dentinaria.
Figura 11-78. Segundo premolar inferior izquierdo con una amalgama mesio-oclusal con fracturas de sus márgenes y caries secundaria.
Para el tallado de estas cavidades se utilizan piedras diamantadas piramidales de granulometría media norma ISO 171-010 ó 172-012. I^a protección dentino-pulpar tiene por objetivo en estas cavidades de extensión máxima y de alto riesgo de compromiso p u l p a r estimular los procesos reparativos y aislar al tejido pulpar de la acción deletérea de los ácidos grabadores, obliterando los túbulos dentinarios e impidiendo la extravasación de fluido dentinario. Las zonas del borde cavo-periférico que se encuentran localizadas en las proximidades de los vértices cuspídeos o expuestas a cargas oclusales en Posición de Máxima Intercuspidación deben ser protegidas mediante el tallado de un bisel cóncavo que lleve los márgenes cavitarios por fuera de las áreas de perpendicularidad superficial de las varillas adamantinas, haciendo recaer las fuerzas de oclusión funcional sobre el material restaurador. Este mismo criterio de cierre periférico se aplica cuando la preparación sobrepa-
sa hacia vestibular o lingual los vértices cuspídeos o cuando es necesario la reconstrucción de un tubérculo. En estas situaciones clínicas el espesor del material debe ser 0,8 a 1,5 milímetros para obtener adecuada resistencia. Para el tallado de los biseles se utilizan piedras de diamante esféricas de grano medio norma ISO 001-021 ó 001-025 o de forma flama norma ISO 254-016 (Figuras 11-79, 11 -80a y 1 l-80b). La impresión de la cavidad se realiza con siliconas de reacción por adición (Express —3M C o — , President —Coltene A.G.—) u otros materiales que permitan efectuar varios vaciados, mientras que la del antagonista se efectúa con un hidrocoloide irreversible. Registradas las relaciones intermaxilares en posiciones céntricas y excéntricas, se aplica en la cavidad una obturación temporaria con Fermit —Vivadent— material provisorio basado en un poliéster de dimetacrilato de uretano con dióxido de silicio y resina prepolimerizada, que adaptado a las paredes de la preparación es fotopolimerizado por cuarenta segundos, resultando una obturación de fácil remoción por su ligera elasticidad. Los pasos de laboratorio consisten en la preparación de dos modelos, el primero vaciado con yeso extraduro (modelo maestro) y un duplicado realizado con yeso de menor
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F i g u r a 1 1 - 8 1 . Envase de S.R.-Isosit Inlay/Onlay —Ivoclar— con resina compuesta del matiz seleccionado para la confección de la incrustación indirecta.
F i g u r a 11-80b. Dibujo esquemático de una cavidad para incrustaciones indirectas de resinas compuestas con protección cuspídea, donde se observan los biseles cóncavos de soporte y de prolección periférica.
Figura l l - 8 0 a . Ilustración gráfica que muestra: a) una preparación cavitaria ocluso-lingual para incrustaciones de resinas compuestas termopolimerizadas: bj la visualización exterior de la incrustación; c) la cara interna de la incrustación con el bisel correspondiente y d) las características de divergencia hacia oclusal, ángulos internos redondeados y bisel cóncavo de la cavidad en un corle vestíbulo-lingual.
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dureza que es utilizado para la aplicación del material compuesto (modelo de trabajo) y su posterior polimerización. Los modelos son montados en un articulador semi-ajustable cuando las preparaciones son múltiples o en un oclusor en caso de obturaciones unitarias. Tapizado el modelo de trabajo con Fluid que posibilita la polimerización del composite en contacto con el yeso, el material es adaptado y modelado anatomo-morfológicacamente al modelo, utilizando los matices de color registrados y los tintes correspondientes. Efectuadas estas maniobras se aplica Fluid sobre toda la superficie externa de la incrustación y se lleva el conjunto —modelo e incrustación— a un aparato hidroneumático (Presurizadora) Ivomat —Ivoclar— procediendo a la polimerización durante diez minutos a 120 grados centígrados y con una presión de 6 bar (Figuras 11-81, 11-82 y 11-83). Removido el block por ruptura de la densita, se controla la oclusión sobre el modelo maestro montado en articulador, se pule
con fresas de 40 filos y se abrillanta la superficie externa con Polier-Past. En las áreas internas de la incrustración se crean microporosidades por la proyección de óxido de aluminio de 50 micrometros con una presión de 2 bar, sumergiendo posteriormente el block en una solución de ácido fosfórico al 3 7 ' p o r 100 durante treinta segundos, lavando con agua a presión y secando con aire filtrado para su limpieza final (Figura 11-84). Eliminada la obturación temporaria de la cavidad, se aplica en todo el cavo-periférico adamantino gel de ácido fosfórico coloreado al 37 por 100 acondicionando al tejido durante quince segundos, se lava por cuarenta y cinco segundos y se seca (Figura 11-85). Para el cementado de la incrustación el
Figura 11-82. Adaptación y modelado de la en el troquel individual de yeso exlraduro.
resina
Figura 11-83. Aparato hidroneumático Ivomat IP3 —Ivoclar— destinado a la lermopolimerización a presión de la incrustación.
1
Figura 11-84. Superficie interna de la incrustación polimerizada que muestra el positivo de las improntas dejadas por las piedras diamantadas en las paredes cavitarias y el bisel correspondiente.
Figura 11-85. Aislamiento absoluto del campo operatorio y grabado con gel tixolrópico de ácido fosfórico al 37 por 100 del tejido adamantino.
357
zación superficial con la aplicación de un rayo de luz halógena durante cuarenta segundos por cada una de las paredes involucradas por la incrustación. La zona interproximal se debe polimerizar mediante una cuña transparente de alta incidencia lumínica. Las áreas profundas se autopolimerizan entre seis a ocho minutos (Figura 11-88).
i . ...
Figura 11-86. Dual.
Aplicación
intracavitaria
del
cemento
cemento Dual es preparado en porciones iguales de pasta base y catalizadora las que mezcladas hasta consistencia homogénea se deben aplicar en todas las paredes cavitarias en forma de una delgada película mediante un pincel fino. Esta misma maniobra se efectúa sobre la parte interna de la incrustación, posicionando la misma en la cavidad y presionando suavemente hasta su ubicación definitiva. Los excedentes del medio cementante se pueden retirar con el mismo pincel repasando el cavo-periférico desde la restauración hacia el esmalte y viceversa para obtener un cierre hermético, libre de resaltos y porosidades (Figuras 11-86 y 11-87). El tiempo de trabajo que proporciona el cemento Dual es de cinco minutos por lo que el operador puede realizar esos pasos clínicos, y recién comandar la fotopolimeri-
Figura 11-87. Posicionada la incrustación se los excesos del medio cementante con un pincel
358
retiran fino.
'
•
-
-w--.
Figura 11-90. Imagen radiográfica adaptación y reconstrucción lograda ción por técnica indirecta.
Figura 11-88. Fotopolimerización con luz en proximal a través de una cuña Luciwedge Neos Dental— durante 40 segundos.
oclusal
de la
Figura 11-93. Adaptación del bisel de una incrustación de resina compuesta termopolimerizada unida micromecánicamente al esmalte con un cemento resinoso, con mínima interfase MEB. X2.500.
halógena —Hawe
Concluida la polimerización se verifica la oclusión y se procede al acabado final de la restauración (50), (51), (52), (53), (54), (72), (73), (74), (95), (96), (97), (98), (99), (100), (103), (104), (105) (Figuras 11-89, 11-90, 11-91, 11-92 y 11-93). Cuando es necesario efectuar un recubrimiento cuspídeo en un elemento dentario tratado endodónticamente, es aconsejable
Figura 11 - 8 9 . Visualización ción terminada.
•
que muestra la con la incrusta-
restaura-
Figura 1 1 - 9 1 . Adaptación periférica proximal de la restauración terminada con integración morfológica y estética.
Figura 11-94. Caries denlinaria profunda con destrucción de la cúspide vestibular y compromiso pulpar en un primer premolar superior.
Figura 11-92. Micrografia de la adaptación de una incrustación de resina compuesta termopolimerizada a presión en una preparación cavilaría con bisel cóncavo. M.E.B. X50.
Figura 11-95. El premolar tratado te. con el bisel cóncavo circunsferencial namiento amelo-dentinario destinado na artificial.
endodónticameny el acondicioa recibir denti-
359
s
~
Figura 11-96. Sucedáno dentinario de resina compuesta directa fotopolimerizable para el sector posterior que permite la reconstrucción de la morfología dentinaria y que otorga soporte a la restauración.
Figura 11-99. Distancia inleroclusal necesaria para lograr el espesor adecuado que asegura una óptima resistencia periférica de la incrustación de resina compuesta.
Figura 11-97. Restauración cementada posición de máxima intercuspidación.
Figura 11-100. Incrustación modelada torio sobre el troquel individual.
.,.
en
ii.IMHiiiilIBlife^Li
Figura 1 1 - 9 8 . Caries profunda compromiso pulpar en un segundo
360
observada
disto-oclusal con premolar inferior.
en el
labora-
dar soporte interno al remanente dentario y a la incrustación de resina compuesta mediante un sucedáneo dentinario que restablezca la estructura y la morfología de la dentina perdida (Figuras 11-94, 11-95, 11-96 y 11-97). En estos casos es de fundamental importancia otorgar a los márgenes de la incrustación un espesor máximo (1,5 milímetros) para asegurar la resistencia e integridad de la restauración durante el ciclaje mecánico (Figuras 11-98, 11-99, 11-100 y 11-101).
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Tecnología láser aplicada a la operatoria dental J O R G E URIBE ECHEVARRÍA A N D R E A G. URIBE ECHEVARRÍA La terminología Láser deriva de la abreviatura «Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation». Así el principio láser parte de la base de que un átomo puede ser transformado desde su estado energético normal a una fase estimulada de energía superior, por medio de la energía electromagnética. Durante este estado el átomo es inestable y recién retorna a la normalidad cuando emite a su alrededor la energía absorvida en forma de energía lumínica o fotónica. Existen actualmente en el mercado varios tipos de Láser definidos por las características de su resonador (tubo con dos espejos, uno de los cuales presenta un pequeño orificio que permite la emisión de luz, por emisión simultánea de radiaciones, monocromática, coherente y de hacer paralelos).
1
1 t
Figura 1 2 - 1 .
Láser de C02
de
Sálela:
El medio activo en el resonador (Argón, C 0 2 , Helio-Neón), proporciona una longitud de onda y un espectro de absorción que determina el campo de acción o de aplicación de cada uno de ellos. En Odontología los más utilizados son los de C 0 2 y los de Argón, además del Láser blando de HelioNeón que se usa como orientador de los Láser de longitud de onda invisible al ojo humano como los de Dióxido de Carbono y el Y.A.G. El Lásersat —Satelec— es un Láser de anhídrido carbónico de alta tecnología, donde se han introducido los avances más recientes de la óptica, la electrónica y la mecánica ondulatoria (Figura 12-1). El Láser propiamente dicho está contenido en una pieza de mano que consta de una cavidad cerrada por dos espejos que contiene el gas de C 0 2 . Una descarga eléctrica de alta frecuencia es la encargada de producir la vibración de las moléculas del gas. Esta estimulación da lugar a la emisión de fotones con una longitud de onda de 10,6 micrometros. La propagación lumínica es guiada por medio de un amplificador resultando así un Láser guiado de ondas selladas. La longitud de onda infrarroja de 10,6 micrometros invisible para el ojo humano es materializada por un Láser blando coaxial de Helio-Neón que permite por la localización de un punto de 0,3 milímetros, saber con precisión donde se producirá el impacto fotónico del Láser.
367
E! rayo es focalizado por una lentilla de 30 milímetros de distancia focal a través-de un embudo especial. El aparato consta de un microprocesador que posibilita programar la temperatura de exposición (1.700 grados centígrados a la salida de la pieza de mano), por medio de la regulación del tiempo de 0,1 a 9,9 segundos, con intervalos de décimas de segundos, y una potencia modulada normal del impacto de 0,5 a 5 Watts. Con el Láser se puede acceder a todas las zonas del elemento dentario ya que su pieza de mano consta de dos extremos aplicadores, uno recto y otro angulado, al mismo tiempo que con los espejos de rodio — material que permite la reflexión del rayo sin pérdida de potencia— es posible llegar a zonas inaccesibles (1), (2), (3) (Figuras 12-2a y 12-2b).
Figura 12-2a.
Extremo
recto de la pieza
de
mano.
Stern R. y Sognnaes R. en 1972 (4) determinan la mayor resistencia a la disolución por ácidos del esmalte que fue previamente tratado por Láser. Melcer J. et al, en 1982 (5) muestran la cicatrización y esterilización de.'la dentina cariada por el Láser de C 0 2 , y las modificaciones morfológicas de la estructura dentinaria que le otorgan más resistencia a la disolución acida. Liberman R. et al., en 1984 (6) describen la adhesión de las resinas compuestas al esmalte grabado con ácido y con tecnología Láser, concluyendo que no existen diferen-
368
diente térmico es absorvido e irradiado rápidamente. Posiblemente el mayor efecto iatrogénico para la vitalidad de la barrera odontoblástica resida en la supresión brusca del agua en forma de vapor del interior de los túbulos dentinarios; sin embargo, la utilización de tiempos de impacto de sólo décimas de segundo, seguidos por períodos de descansos del doble del lapso de aplicación, minimizan este efecto (1), (2), (6), (9). (10), (11), (12), (13), (14). Figura 12-2b. Extremo monoangulado de mano y espejo de rodio que permite rayo a zonas inaccesibles.
de la pieza acceder con el
cias estadísticamente significativas entre ambos sistemas. Bonin P. et al, en 1985 (7) aseguran que las microretenciones producidas por el impacto Láser sobre el esmalte permiten una retención correcta de las resinas compuestas a la superficie del diente. Gautier J., en 1982 (8) describe la selectividad del impacto fotónico sobre la dentina patológica y la esterilización del tejido residual. Cuando el rayo de C 0 2 incide sobre la estructura del diente —demarcado o focalizado por un punto lumínico de color rojo de 0,1 a 0,3 milímetros del rayo coaxial de He-Ne—, se produce la iluminación superficial del tejido seguida de su volatilización y carbonización, por transformación de la enerír'a fotónica en calor que provoca la evaporación brusca del contenido acuoso de la periferia del tejido con una profundidad variable entre 50 a 200 micrometros, dependiente del poder del impacto. La carbonización de los tejidos dentarios depende del grado de hidratación y de su contenido orgánico; cuando el impacto fotónico incide sobre un tejido deshidratado como el adamantino se genera una elevación de la temperatura a nivel superficial que limita o focaliza su acción destructiva al ser el esmalte un mal conductor térmico. La elevación de la temperatura a nivel subsuperficial es mínima ya que en tejidos altamente hidratados como la dentina, el gra-
ACCIÓN SOBRE EL TEJIDO ADAMANTINO Cuando el impacto Láser actúa sobre el tejido adamantino sano se produce un área de color blanco —halo de difusión térmica—, caracterizada por la fusión o vitrificación de la capa superficial del tejido y la formación de cristales regulares e irregulares de carbonato de calcio, que explicarían el aumento de la microdureza en el tejido luego de la terapia fotónica (Figura 12-3).
Figura 12-4. Microfotografia estéreo donde se observa la acción del Láser de C02 sobre un surco oclusal con caries subsuperficial. X20.
Figura 12-3. Apertura por impactos /atónicos de las fosas y fisuras de una cara oclusal en un premolar superior, donde se observa la escara de vaporización de la placa bacteriana y del tejido desmineralizado por caries en color oscuro; y el halo de fusión en color blanco correspondiente al tejido sano.
La acción del Láser de anhídrido co sobre las fosas, surcos, puntos oclusales, vestibulares y linguales indicación precisa como elemento
carbóniy fisuras tiene su de aper-
tura física de las mismas, con eliminación de la enfermedad, ya que el contenido orgánico-inorgánico de las fisuras (placa bacteriana y tejido cariado), son vaporizadas por el impacto fotónico, dejando un residuo carbonizado a nivel del tejido adamantino lesionado y un halo blanco en tejido sano (Figuras 12-4, 12-5, 12-6, 12-7 y 12-8). En cambio su accionar sobre el esmalte cariado en etapa de mancha parda o negra a nivel de una cara proximal, depende de la intensidad del impacto (Figura 12-9). Con una aplicación de mínima potencia se observa pérdida de sustancia superficial, en forma de oquedad crateriforme-irregular, con exposición de la estructura prismática y fenómenos de recristalización. La aplicación de un impacto de mediana
369
La cicatrización física de las heridas dentinarias tan buscada y anhelada por la profesión odontológica se lograría a través del Láser de C 0 2 por la formación de una barrera esterilizada y de alta microdureza superficial.
Figura 12-5. Microjotograjía que muestra la penetración del impacto fotónico a nivel de un surco profundo oclusal hasta la profundidad del mismo. X40.
Figura 12-7. La superficie oclusal tratada con un sellador de puntos y fisuras de dimelracrilalo de uretano aplicado sin acondicionamiento adamantino, en el premolar de la Figura 12-3.
potencia profundiza la eliminación de la capa adamantina periférica, descubriendo estructuras más profundas que presentan la apariencia del esmalte acondicionado con ácido fosfórico o cítrico (Figuras 12-10 y 12-11). Un impacto mayor genera sobre el área adamantina en cuestión una pérdida de tejido apreciable, con microporosidades que llegan hasta nivel subsuperficial siendo los fenómenos de recristalización evidentes (1), (2), (3), (5), (7), (9), (11), (12), (15) (Figuras 12-12, 12-13 y 12-14).
Figura 12-9. Impactos folónicos de distinta intensidad sobre la cara proximal de un primer premolar superior afectada por caries en etapa de mancha pardaoscura. M.E.B. X40.
A C C I Ó N S O B R E LA D E N T I N A La acción del Láser de C 0 2 sobre los tejidos dentinarios se caracteriza por la deshidratación, carbonización y desnaturalización de la matriz orgánica superficial. La dentina cariada es suprimida y las bacterias eliminadas por vaporización. La carbonización de las estructuras orgánicas determina el endurecimiento y homogeinización de la superficie dentinaria expuesta, con mayor resistencia a los ácidos como el láctico, cítrico o fosfórico (Figura 12-15).
Figura 1 2 - 1 1 . Microsurcos y microgrielas de las varillas adamantinas a nivel del cráter anterior a mayor aumento. M.E.B. XI.250.
La eliminación total o parcial de la dentina carbonizada se realiza posteriormente por corte o raspado con instrumental de mano muy afilado (cucharillas o excavado-
Figura 12-12. dad muestra la microporosa de acción fotónica.
Figura 12-6. Vaporización del contenido y de la estructura superficial del esmalte en el surco de la figura anterior a mayor aumento. X160.
370
Figura 12-8. Adaptación de un sellador de Josas, surcos, puntos y fisuras al esmalte tratado con terapia Láser y sin grabado ácido adamantino, donde se visualizan los tags de penetración en el tejido y la mínima interfase. M.E.B. X5.000.
Figura 12-10. Aspecto que presenta el esmalte do de la figura anterior, luego de la aplicación impacto con Láser, de mediana intensidad que ca la craterización superficial del esmalte. X320.
cariade un provoM.E.B.
El impacto fotónico de mayor intensieliminación del tejido y la estructura las varillas adamantinas luego de la M.E.B. X160.
res de tamaño adecuado), hasta visualizar dentina sana que debe ser evaluada por medios colorimétricos (rojo ácido, rojo de metilo, fucsina básica o sus combinaciones) (9),
371
tónico, microporos, microsurcos o microgrietas similares a las producidas por la acción del ácido fosfórico al 37 por 100.
térmica en los tejidos, y por la intermitencia con mínima potencia de la impactación. Estos fenómenos efectivizan que el calor generado se disipe a nivel de la zona subsuperficial del esmalte, donde alcanza valores menores a un 5 por 100 de la temperatura de incidencia superficial, durante el tratamiento de una caries amelodentinaria.
Figura 12-19. Aspecto que presentan los túbulos dentinarios de la zona afectada, luego del impacto fotónico. M.E.B. X2.500.
Figura 1 2 - 1 3 . Microporos y craks adamantinos causados por aplicación del Láser de C02. En las zonas periféricas al impacto se observan áreas de recristalización superficial. M.E.B. XI.250.
(10), (11), (12), (13), (14), (16), (17), (18), (19) (Figuras 12-16, 12-17, 12-18, 12-19 y 12-20). . . Para el terminado de la preparación cavitaria y de la restauración, se siguen los mismos procedimientos operatorios descritos en
Figura 12-15. Tratamiento con Láser de una caries próximo-oclusal en un premolar superior, donde se observa la carbonización dentinaria y el halo de fusión adamantina.
ACCIÓN S O B R E LA P U L P A DENTARIA
Figura 12-17. Visualización de la eliminación cial de la escara necrótica y de la enfermedad.
El efecto de la terapia fotónica sobre la pulpa dentaria ha sido motivo de estudio de numerosos investigadores. U n o de los fenómenos más preocupantes es la concentración del calor generado por el impacto Láser sobre la estructura biológica del órgano dentino-pulpar. Sin embargo, estos posibles efectos iatrogénicos son minimizados por la rápida absorción y difusión
La posible exposición de un cuerno pulpar exige del operador una maniobra de aplicación Láser circunvalar o concéntrica con la finalidad de eliminar por vaporización la dentina afectada y crear una zona periférica al mismo esterilizada y reestructurada. En estos casos el rayo debe ser dirigido
par-
en forma perpendicular o axial hacia la pulpa con impulsos de 0.1 segundo y una potencia de 0.3 Watts. Melcer J. et al., en 1985 (11) determina la acción del Láser de C 0 2 sobre el tejido dentino-pulpar de perros Beagle y de monos Macacus mulatta y fascicularis mediante el tallado de preparaciones cavitarias de dis-
Figura ¡ 2 - 1 4 . Microporos adamantinos causados por la acción Láser, que no requerirían grabado con ácido previo a la inserción de una resina compuesta unida al esmalte por traba micro-mecánica. M.E.B. X2.500.
Figura 12-20. Micrografia con microscopio electrónico de barrido que muestra ¡a vaporización del contenido orgánico de los túbulos dentinarios y la recristalización peritubular de los conducti/los dentinarios XIO.000.
capítulos anteriores de acuerdo a la extensión de la enfermedad, diferenciándose de las técnicas adhesivas habituales, en que no sería necesario efectuar acondicionamiento adamantino con ácido, ya que las varillas del esmalte presentan luego del impacto fo-
tintas profundidades: cuando el impacto Láser es aplicado sobre la pulpa expuesta se produce una necrosis superficial con coagulación proteínica, esterilización de la dentina adyacente a la acción fotovaporizante y cohibición de la hemorragia, que determi-
372
Figura 12-16. La diante un excavador
escara oscura es eliminada de Darby-Perry.
me-
Figura 12-18. Carbonización y desnaturalización superficial de la dentina cariada, en forma de una barrera nítida que separa al tejido enfermo vaporizado, de la dentina sana. M.E.B. X320.
373
extraer por razones ortodóncicas, donde se tallaron cavidades de Clase V, utilizando como testigos dientes obturados con I.R.M., para el control de la técnica operatoria, los dientes fueron posteriormente extraídos y evaluados microscópicamente a los quince, treinta, cincuenta y ochenta días.
Figura 1 2 - 2 1 . Caries en cúspide palatina y en fectos estructurales oclusales a nivel de premolares periores que será tratada con tecnología Láser.
desu-
nan congestión vascular, modificaciones inflamatorias e infiltración leucocitaria neutrófila, plasmocitaria y a células gigantes multinucleares, con formación por la barrera odontoblástica durante la etapa de cicatrización de ortodentina homogénea calcificada. '
Figura 12-23. Aspecto que presentan los defectos oclusales ampliados y la eliminación de la caries cuspídea. antes de la aplicación del sellador de puntos y lisuras y de la resina compuesta directa fotopolimerizada para el sector posterior.
Pudieron evidenciar que cuando los dientes fueron extraídos a los quince días y la cavidad presentaba una distancia del fondo cavitario al tejido pulpar mayor a 500 micrometros, las reacciones pulpares fueron ligeras. En el mismo lapso de tiempo, cuando la distancia cavidad-pulpa fue menor a 500
Figura 12-22. Impacto folúnico caries cuspídea con un tiempo de poder de penetración de 0.5 watts. sidad ocasionada por la acción del
micrometros las reacciones pulpares fueron consideradas severas. A los treinta días después de la experimentación las reacciones pulpares independiente de la profundidad cavitaria fueron moderadas y caracterizadas por el depósito
Figura 12-25. Fractura angular en el incisivo central superior izquierdo, donde se observa la señalización realizada por el Láser coaxial de He-Ne, que indica el área de impacto posterior del Láser de C02.
de fibrodentina tubular con un espesor de 90 micrometros sobre toda la pared pulpar en contacto con la cavidad. Sobre los dientes extraídos cincuenta días después de la aplicación Láser la reacción pulpar fue considerada moderada y la capa
•t
localizado sobre la 0.3 segundos y un Nótese la luminoLáser.
i mk
-fe. 1 V
Franquin, J. C. et Salomón, J. P. en 1986 (20) estudian la reacción pulpo-dentinal después del tratamiento de la dentina con Láser de C 0 2 sobre premolares humanos a
374
Figura oclusal
12-24.
Reconstrucción
terminados.
cuspídea
y
sellado
Figura 12-26. Impactos Láser en el área con la finalidad de aumentar la retención mecánica periférica. Obsérvese la craterización da y el aspecto blanco cretáceo —fusión— que ta el tejido adamantino.
>" '.•!
biselada microlograpresen-
irregular de dentina de tipo tubular creció a 150 micrometos. A los ochenta días las reacciones pulpo-dentinales fueron ligeras sin signos de degeneración o inflamación intrapulpar, llegando el espesor de la dentina terciaria de tipo tubular a 200 micrometros, con intensa actividad dentinogenética. La herida pulpar tratada debe ser cubierta con una capa o película de hidróxido de calcio purísimo disuelto en agua destilada en consistencia de pasta, seguido de la aplicación de un material de restauración intermedia hasta poder constatar la cicatricación pulpar, y obtener una respuesta de normalidad a los test de vitalidad. Esta terapia dependerá de la edad del paciente, del estado de salud pulpar y del tamaño de la brecha expuesta; cuando no se consigue la normalización del tejido pulpar se debe realizar un tratamiento endodóntico total. El diagnóstico de una lesión inflamatoria irreversible del tejido pulpar significa una contraindicación a la terapéutica láser, por lo que en cavidades con caries muy profundas con alto riesgo de compromiso pulpar es aconsejable la realización previa del tratamiento endodóntico (9), (10), (11), (12), (13), (14), (15), (16), (17), (18), (19), (20). Las aplicaciones clínicas de Láser de C 0 2 en Operatoria Dental son diversas, pudiendo el operador a través de la regulación de la intensidad y del tiempo de acción del impacto fotónico, utilizarlo para: a) la eliminación del tejido cariado, donde el operador tiene" la certeza de la extirpación total de los microorganismos viables a través de la zona de dentina esterilizada, —ya descrita y micrografiada con MEB— en cavidades de Clase I, II, III, IV y V; b) la apertura de las fosas, surcos, puntos y fisuras oclusales y la eliminación de la caries de los defectos estructurales del esmalte en superficie y profundidad (Figuras 12-21, 12-22, 12-23 y 12-24); c) la realización de puntos de retención o profundización periférica en reconstrucciones de ángulos, fracturas, guías anteriores, cierre de diastemas, collage. etc., cuando la oclusión funcional del paciente lo requiere (Figuras 12-25, 12-26, 12-27 y 12-28); d) la coagulación inmediata de una
375
BIBLIOGRAFÍA 1.
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3.
Figura 12-27. Los impactos anterior a mayor aumento.
fotónicos
de la
figura
Figura 1 2 - 2 8 . Reconstrucción compuesta de microparticulas mento dentario tratado.
estética con resina heterogéneas del ele-
4.
5.
micro-herida pulpar, efectuada durante las maniobras de la preparación de cavidades en forma accidental; e) la hemostasia de los tejidos blandos que se encuentran en relación con el tratamiento operatorio; y J) aumentar la resistencia a la desmineralización de las lesiones cariosas adamantinas incipientes o en estadio de mancha blanca o parda.
Esta tecnología no permite efectuar preparaciones cavitarias con determinada dirección o angulación en sus paredes, por lo que su utilización es específica para la Operatoria Dental Adhesiva. El futuro que ofrece es sumamente promisorio, ya que sus aplicaciones prácticas recién comienzan, y las posibilidades que ofrece son múltiples.
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índice Analítico A Abrasión dentaria, por cepillado, 277, 278, 280 t r a t a m i e n t o d e las, 2 8 0 Abrasivos, instrumentos, p a r a el p u l i d o de a m a l g a m a s , 109 para el p u l i d o de resinas c o m p u e s t a s , 2 2 4 , 2 2 5 p a r a el p u l i d o de incrustaciones, 3 5 6 , 3 5 7 Acido acético, 101 cítrico, 101 e t i n i l - d i a m i n o - t e t r a a c é t i c o E D T A , 101 fosfórico, 1 9 7 , 2 4 2 g r a b a d o con, 242 m a l e i c o , 196 poliacrílico, 1 0 1 , 196, t a r t á r i c o , 195, 196 A c r í l i c a s , resinas, 2 0 7 Actinomyces viscosus, 30 n a e s l u n d i i , 30 A d a p t a c i ó n a las paredes cavitarias, d e las a m a l g a m a s , 164, 165 de los b a r n i c e s , 164, 165, 168 de las resinas c o m p u e s t a s , 3 4 4 Adhesión a dentina, 249, 250 a e s m a l t e , 2 4 9 , 250 d e los c e m e n t o s de i o n ó m e r o s vitreos, 196 específica o q u í m i c a , 196, 249 m e c a n i s m o s de, 249 Agentes de u n i ó n a dentina, 238 a esmalte, 2 4 1 , 249, 250, Agua de cal, 176 refrigeración con, 114 Aire secado con, 249 filtrado, 249 A i s l a m i e n t o del c a m p o o p e r a t o r i o . 9 4 , 2 3 6 . 325 A i s l a m i e n t o y protección d e n t i n o - p u l p a r , para a m a l g a m a s , 170
p a r a incrustaciones, 3 4 4 , 3 4 6 , 3 4 8 , 352 para resinas c o m p u e s t a s , 183 A l e a c i o n e s para a m a l g a m a s c o n v e n c i o n a l e s , 102 d e a l t o c o n t e n i d o d e c o b r e , 103 de fase dispersa, 103, 104 de m a c r o c o r t e , 102 d e microcorte, 102 esféricas, 103 p r o p i e d a d e s físicas y m e c á n i c a s , 101, 105, 106 p r o p o r c i ó n de, 105 selección de, 101 A l u m i n i o óxido de, discos de, 2 2 4 , 2 2 5 , 2 8 7 , 2 8 8 tiras de, 2 2 4 , 2 2 5 Amalgama/s aleaciones p a r a , 101 a m a l g a m a d o r e s p a r a , 105, 106 b r u ñ i d o de la, 107 cavidades p a r a , 9 3 d e C l a s e I. 110, 119, 126, 127 de Clase 11, 129, 136, 137 d e Clase V, 140 c o n d e n s a c i ó n de la, 106, 107 c o n d e n s a d o r e s p a r a , 106, 107 fases metalográficas de la, 102 inserción d e la, 106, 107 matrices p a r a , 1 3 1 , 135 p r e p a r a c i o n e s cavitarias p a r a , 9 3 p r o p i e d a d e s físicas, 102 protectores p u l p a r e s para, 170 p u l i d o de la, 108 retención de la, 98 t a l l a d o de la, 107 t i e m p o s o p e r a t o r i o s en cavidades para, 9 3 A m a l g a m a c i ó n , 105, 106 A m e l o p l a s t í a , 83 Angulo/s de a c e t a t o de celulosa, 2 6 6 , 2 7 6 , 284 formadores de, 2 3 9 , 332 fracturas de, 2 5 6 , 2 6 3 , 2 6 4 , 2 6 7 , 2 7 0 , 2 7 1 , 274 Angulación d e las varillas a d a m a n t i n a s , 4 3 , 45 de las vertientes cuspídeas i n t e r n a s , 4 6 , 50
'•>,
A n o m a l í a s d e n t a r i a s , 2 8 3 , 2 8 7 , 2 8 9 , 2 9 0 , 2 9 3 , 294
379
A n t i c o l i n é r g i c o s , 19 A n t i s i a l a g o g o s , 19 Articulación témporo-maxilar. 58. 6 3 . 64. 6 7 . 68 A u t o m a t r i x . 135 Azul b r i l l a n t e , 2 2 , 33
B Barnices de colofonia, 164 d e c o p a l . 164, 168, 169. 177 de s a n d á r a c a , 164 m o d i f i c a d o s o liners, 177, 178, 179, 183, 184, 185. 186, 188 Barro d e n t i n a r i o , 9 9 , 100 Bennett, m o v i m i e n t o , 64 Biocompatibilidad de los m a t e r i a l e s de protección d e n t i n o - p u l p a r , 151 Biselado a d a m a n t i n o . 238 c ó n c a v o , 2 3 8 , 239 convexo, 2 3 8 , 2 3 9 plano, 238 p a r a c o m p o s i t e s , 2 3 8 , 3 3 7 , 341 p a r a i n c r u s t a c i o n e s de resinas c o m p u e s t a s . 3 5 5 , 356
Cavidades para amalgamas. d e C l a s e 1. 110. 119. 126. 127 d e C l a s e II. 129. 136. 137 d e Clase V, 140 d e fosa vestibular y lingual. 126, 127 o c l u s o - v e s t i b u l a r e s o linguales. 127 planificación o p e r a t o r i a . 9 3 para resinas c o m p u e s t a s . d e C l a s e I, 325 d e Clase II, 3 2 9 , 3 3 3 . 3 3 4 . 336 de Clase III, 2 5 3 de Clase IV. 256 d e C l a s e V. 339 planificación o p e r a t o r i a . 231 Cementado de carillas l a m i n a r e s d e p o r c e l a n a . 3 1 2 . 3 1 4 de i n c r u s t a c i o n e s d e resinas c o m p u e s t a s i n d i r e c t a s , 357. 358 Cementos cermets, 200 d e fosfato d e cinc. 151 d e h i d r ó x i d o s de calcio, 153 d e i o n ó m e r o s vitreos, 153. 195 d e ó x i d o de cinc-eugenol, 152 d e p o l i c a r b o x i l a t o de cinc, 151 de resinas c o m p u e s t a s , 3 1 2 , 3 4 7 , 3 5 2 . 3 5 7 , 3 5 8 Cepillos dentales
Black, G . V . ,
cerdas de. 2 2 , 2 3 C o l á g e n o d e n t i n a r i o , 96 Color, selección del, 234 Complejo dentino-pulpar histofisiología del. 147 protección del. 147
c Calcio c a r b o n a t o d e . 369 fosfato de, 2 4 8 h i d r ó x i d o de, 152 pasta d e h i d r ó x i d o de. 153 Calor d e e m i s i ó n fotónica, 368 C a p a inhibida o d e s p o l i m e r i z a d a , 2 1 6 , 2 1 7 Caries adamantina. 21.27 agentes p r o d u c t o r e s de, 16,-1 7, 30 ^ a m e l o c e m e n t a r i a , 2 9 , 30 a m e l o d e n t i n a r i a , 36, 37 control de la. 20 de c e m e n t o . 37 de e s m a l t e , 2 3 , 24 d e d e n t i n a . 2 3 , 24 d e superficies libres, 34 diagnóstico de, 30 detección colorimétrica de, 33 m a r c h a d e la, 21 p r e v e n c i ó n d e la, 20 r e c u r r e n t e , 24 Carillas l a m i n a r e s de p o r c e l a n a , 307
380
Contracción d e p o l i m e r i z a c i ó n d e las resinas c o m p u e s t a s , 2 2 0 inicial de la a m a l g a m a , 164, 165 C o n v e n c i o n a l e s , aleación d e p a r t í c u l a s , 102 C o p a l , b a r n i z d e . 164, 168, 169, 177 Coronas d e a c e t a t o d e celulosa, 286 de p o l i p r o p i l e n o , 283 Corrosión d e la a m a l g a m a , 155, 156, 157 Cuarzo, 208 Cuñas d e alta c o n d u c c i ó n lumínica, 337 Curva reversa de H o l l e m b a c k , 133. 134 Cúspide-fosa, c o n t a c t o s , 5 8 , 59, 60
D
Cítrico, á c i d o . 101
B I S - G M A , 2 0 7 , 2 0 8 , 2 0 9 , 213 c a v i d a d de. 44 Bruñido d e la a m a l g a m a . 107, 108
para resinas c o m p u e s t a s Clase I. 3 2 5 , 329 para resinas c o m p u e s t a s Clase II, 3 3 0 , 3 3 3 , 334 p a r a resinas c o m p u e s t a s Clase V, 339 Contaminación m e r c u r i a l , 155, 156 salival, 2 4 6
C o n d e n s a c i ó n , 106 Condensadores para a m a l g a m a s , 106. 107 para resinas c o m p u e s t a s . 3 2 8 Conductividad térmica, d e la a m a l g a m a , 158 de los protectores d e n t i n o - p u l p a r e s . 158, 159, 160. 161 Contactos de oclusión, en l a t e r a l i d a d . 6 8 , 9 3 , 3 2 5 en posición de m á x i m a i n t e r c u s p i d a c i ó n . 6 8 , 9 3 , 325 en p r o t r u s i ó n , 6 8 , 9 3 , 325 en retrusión, 6 8 . 9 3 . 325 en t r a s t r u s i ó n . 6 8 . 9 3 , 325 registro de los, 6 8 , 9 3 . 325 Contorno cavitario m í n i m o , en p r e p a r a c i o n e s cavitarias para a m a l g a m a s de Clase I, 1 1 1 , 120, 127 en p r e p a r a c i o n e s cavitarias para a m a l g a m a s de Clase II, 1 3 1 , 138, 140 en p r e p a r a c i o n e s cavitarias para a m a l g a m a s de Clase V, 141
D a r b y - P e r r y e x c a v a d o r e s , 120 Defectos e s t r u c t u r a l e s del esmalte, 21 Dentina acción de los ácidos g r a b a d o r e s sobre la. 180 acción del c e m e n t o de fosfato de cinc sobre la, 151 acción del c e m e n t o de p o l i c a r b o x i l a t o sobre la, 151 artificial. 124 c a r i a d a , 46 detección d e la, 4 6 , 4 7 externa, 46, 47 interna, 4 6 , 47 desmineralizada, 47 esclerótica o p a c a , 47 esclerótica t r a n s l ú c i d a , 4 7 e s t r u c t u r a d e la, 147, 148 fibrilla de T o m e s de la, 147 infectada, 4 6 - 4 7 r e p a r a t i v a o terciaria, 148 t ú b u l o s de la, 147, 148 D e s m i n e r a l i z a c i ó n , 180 Diagnóstico de caries d e fosas, surcos, p u n t o s y fisuras, 30 de superficies libres. 34 d e superficies p r o x i m a l e s . 34 Diamante piedras de, 1 1 4 , 2 3 9 Diastema cierre de, 2 8 3 Dieta, 16, 17, 1 9 , 2 0 Dique de goma c o l o c a c i ó n , 9 4 , 236
e l e m e n t o s necesarios, 236 técnicas, 236 Discos abrasivos, 2 2 4 . 2 2 5 , 2 8 7 , 2 8 8 D i s e ñ a d o oclusal, i n s t r u m e n t o U - 3 5 p a r a , 108, 109 Dureza del e s m a l t e , 4 3
E Edad del d i e n t e , 149 Edad del paciente, 149 Endodoncia cierre apical en, 2 9 7 Erosión d e n t a r i a , 37 Esmalte características del, 4 3 cracks de, 25 cristales de h i d r o x i l a p a t i t a , 2 8 , 2 4 7 cristales de fosfato de calcio, 2 4 8 defectos del, 2 1 , 2 2 , 2 4 , 2 5 , 26 estrías de R e t z i u s del, 24 e s t r u c t u r a del, 4 3 g r a b a d o con á c i d o del, 242 hipocalcificación, 37 hipoplasia, 2 9 3 h u s o s del, 78 líneas de i m b r i c a c i ó n , 24 m a n c h a blanca del, 3 5 , 3 6 , 37 m a n c h a p a r d a del, 3 5 , 3 6 , 3 7 p e n a c h o s del, 78 p e r i q u e m a t í e s , 24 Estrías d e Retzius, 24 E x c a v a d o r e s , 120 E x p l o r a d o r . 3 0 . 3 1 , 32 Extirpación del tejido c a r i a d o , 96
F Fase dispersa, 103 Filtración marginal de las a m a l g a m a s , 6 6 . 6 7 . 6 8 . 164. 165 Fisuras, selladores de, 71 Fluido d e n t i n a r i o , 147, 148 Fluoruro/s tópica, 36 aplicación i n t r a c a v i t a r i a , 99 c o m o agente a n t i b a c t e r i a n o , 100 c o n t e n i d o s en los c e m e n t o s d e i o n ó m e r o s vitreos, 196 c o n t e n i d o s en las resinas c o m p u e s t a s . 2 1 2 , 301 Folio de a r t i c u l a r (véase papel), 9 3 , 9 4 , 2 3 6 F o r m a d o r de ángulos. 2 3 9 . 332 Fosa-cúspide, c o n t a c t o s , 5 8 , 59
381
Fosfórico, ácido, 197, 242 Fracturas a d a m a n t i n a s , 188, 263 amelodentinarias, 188,263 d e n t i n a r i a s , 188, 2 6 7 d e n t i n a r i a s con c o m p r o m i s o p u l p a r , 188, 263 horizontales, 263 o b l i c u a s , 263 sagitales o longitudinales, 263 Frentes estéticos. 2 3 2 . 233 Fresas esféricas. para e l i m i n a c i ó n de tejido c a r i a d o . 97 flama de doce filos, 109
Histología del e s m a l t e , 4 3 d e la d e n t i n a , 147 d e la p u l p a , 147 d e las varillas o p r i s m a s a d a m a n t i n o s . 4 3 Hollemback curva reserva d e . 133. 134 espátula d e . 135, 348 Humectación o humectancia, 249. 250 Humedad control d e la, 2 5 0 d i q u e de g o m a para el control de la. 9 4 . 236
de a n h í d r i d o c a r b ó n i c o , 367 de h e l i o - n e ó n , 367 tecnología; 3 6 7 , 368 Lavado del e s m a l t e g r a b a d o , 248 • intracavitario, 99, 237 Limpieza de la p r e p a r a c i ó n cavitaria, 9 9 , 237 L í n e a s de recesión, 174, 175 L í q u i d o d e n t i n a r i o , 147, 148 Xuz halógena, 214, 215 ultravioleta, 214
M G G l a s e a d o de restauraciones de c o m p o s i t e s , 2 6 3 Gillets, excavadores. 120 Goma/s a b r a s i v a s , 2 2 4 , 2 2 5 , 288 d i q u e de, 236 G r a b a d o c o n ácido a p l i c a d o en a n o m a l í a s de forma y posición, a p l i c a d o en cierre de d i a s t e m a s , 283 a p l i c a d o en fluorosis e h i p o p l a s i a s , 2 8 7 , 2 9 3 , 2 9 4 a p l i c a d o en fracturas d e n t a r i a s , 2 6 3 a p l i c a d o en guías anteriores, 281 a p l i c a d o en p i g m e n t a c i o n e s , 2 8 7 a p l i c a d o en p r e p a r a c i o n e s cavitarias d e Clase I, 3 2 7 a p l i c a d o en p r e p a r a c i o n e s cavitarias d e Clase II. 332 a p l i c a d o en p r e p a r a c i o n e s cavitarias d e Clase III, 253 a p l i c a d o en p r e p a r a c i o n e s cavitarias d e Clase IV, 256 a p l i c a d o en p r e p a r a c i o n e s cavitarias de Clase V . 275 p a t r o n e s o tipos de g r a b a d o , 2 4 4 , 2 4 5 , 2 4 6 G u í a a n t e r i o r , 64, 6 6 , 281 G u í a de colores, para resinas c o m p u e s t a s , 2 3 4 , 2 3 5
Impresiones c u b e t a s p a r a , 349 para i n c r u s t a c i o n e s de resinas c o m p u e s t a s . 349 Incrustaciones de resinas c o m p u e s t a s , 3 4 4 , 3 4 6 , 3 4 8 , 352 a d a p t a c i ó n m a r g i n a l d e las, 359 c e m e n t a d o d e las, 3 4 7 . 3 5 2 , 358 confección del m o d e l o de trabajo p a r a , 3 5 0 , 3 5 1 , 355.356 biselado c a v i t a r i o p a r a , 355 directas, 3 4 4 . 346 indirectas, 3 4 8 . 352 f o t o p o l i m e r i z a d a s , 344, 3 4 6 , 348 t e r m o p o l i m e r i z a d a s . 352 p o l i m e r i z a c i ó n de las, 3 4 7 , 3 5 1 . 356 p r e p a r a c i o n e s cavitarias p a r a , 3 4 7 . 356 !nstrumento/s para el diseño oclusal, 108. 109 para e l i m i n a c i ó n de dentina c a r i a d a . 120 p a r a la c o n d e n s a c i ó n de la a m a l g a m a , 106, 107 I o n ó m e r o s vitreos, c e m e n t o s de, 195 Ivory s e p a r a d o r e s de, 2 5 4 , 257
J Jeringa/s para i m p r e s i o n e s , 350 para la inserción de los c e r m e t s , 348
H H i d r ó x i d o de calcio agua de, 176 a p l i c a d o c o m o aislante y protector p u l p a r , 147, 152 c e m e n t o s de, 147, 152 p a s t a de, 153 pastas fraguables, 152, 153 á c i d o resistentes, 177, 1 78, 179 n o á c i d o resistentes, 177, 178, 179 p o l v o de, 152 Hidroxilapatita, 28, 247 H i p o p l a s i a , del e s m a l t e , 2 8 7 , 2 9 3 , 294
382
L Lactobacillus a c i d o p h i l u s , 2 1 . 24 L a m i n a d o s , frentes de c e r á m i c a , 3 0 7 de resinas c o m p u e s t a s , 292 Láser acción sobre acción sobre acción sobre aplicaciones
d e n t i n a , 371 e s m a l t e , 369 p u l p a d e n t a r i a , 372 clínicas, 3 7 5 , 376
Mancha blanca p o r caries, 3 4 , 3 5 , 36, 37 p o r fluorosis, 37 Mancha parda por caries, 36 Materiales c e m e n t o s de i o n ó m e r o s vitreos, 195 c e r m e t s , 195, 2 0 0 de r e s t a u r a c i ó n i n t e r m e d i a , 163 para a i s l a m i e n t o y protección p u l p a r , 170, 183 p a r a el sector anterior, 231 para el sector posterior, 319 para incrustaciones de resinas c o m p u e s t a s , 3 4 4 , 3 4 6 , 3 4 8 , 352 sistemas resinosos c o m p u e s t o s , 207 Matrices A u t o m a t r i x , 135 C o n t a c t - M o l a r - P r e m o l a r , 3 3 6 , 337 Lucifix, 335 p a r a a m a l g a m a s , 135 p a r a resinas c o m p u e s t a s , 3 3 5 , 336, 337 p a r a p r e p a r a c i o n e s cavitarias d e Clase II, 135 para p r e p a r a c i o n e s cavitarias de Clase I I I , 256 p a r a p r e p a r a c i o n e s cavitarias de Clase V, 281 M e t o d o l o g í a de las p r o t e c c i o n e s d e n t i n o - p u l p a r e s , 170,183 Mercurio p r o p o r c i ó n a l e a c i ó n - m e r c u r i o , 105 M i c r o p a r t i c u l a s , resinas c o m p u e s t a s de, 2 1 0 Miller, W . D . , 16 Molares a n g u l a c i ó n de las vertientes cuspídeas internas d e los, 52, 53" p r e p a r a c i o n e s cavitarias para, 9 3 , 319 M u t a n s , Streptococcus, 16, 1 7 , 2 1 , 2 4 M y l a r , tiras de para matrices, 251
N Necrosis p u l p a r , 148 N o y e s , reglas de, 124
N ú c l e o del o d o n t o b l a s t o a s p i r a c i ó n , 147, 148 v a c u o l i z a c i ó n . 147, 148
O Oblea de p o l i p r o p i l e n o , 283 Obturación/es con a m a l g a m a , 9 3 con resinas c o m p u e s t a s , 2 3 1 , 3 1 9 con incrustaciones d e resinas c o m p u e s t a s , 319 Oclusión áreas d e c o n t a c t o , 57 ajuste de los c o n t a c t o s de, 109, 2 3 3 , 325 e x a m e n de la, 9 3 , 2 3 2 , 2 3 3 , 325 guía a n t e r i o r de la, 6 4 , 6 6 , 281 registro de los c o n t a c t o s de oclusión, 9 3 , 2 3 2 , 2 3 3 , 325 y O p e r a t o r i a D e n t a l , 57 Odontoblasto/s p r o l o n g a c i o n e s de los, 147 O d o n t o t o m í a profiláctica, 73 O x i d o de cinc c e m e n t o s de, 152 eugenol, 152 eugenol reforzados, 163
P Paciente edad del paciente, 149 Papel de articular. 9 3 . 9 4 . 236 Patología de la caries, 2 1 , 2 4 , 30 de la fluorosis, 2 9 4 de las a b r a s i o n e s , 2 7 7 de los d i a s t e m a s . 2 8 3 pH del c e m e n t o de fosfato de cinc, 151 del c e m e n t o de p o l i c a r b o x i l a t o de cinc, 151 P e r i q u e m a t í e s , 24 Piedras d i a m a n t a d a s , 114, 239 Pins o alfileres, 2 3 2 , 2 3 3 , 2 3 4 Planificación o p e r a t o r i a en p r e p a r a c i o n e s cavitarias para a m a l g a m a s , 9 3 en preparaciones cavitarias para incrustraciones, 344 en p r e p a r a c i o n e s cavitarias para resinas c o m p u e s t a s , 231 Policarboxilatos, c e m e n t o s de, 151 Polimerización, 2 1 3 , 2 1 4 , 2 1 5 capa inhibida o d e s p o l i m e r i z a d a , 2 1 6 de las resinas c o m p u e s t a s directas, 2 1 3 , 214 de las resinas c o m p u e s t a s indirectas, 215 física o con luz h a l ó g e n a , 2 1 4 , 2 1 5 q u í m i c a o R e d - O x , 213 reacciones adversas, 2 1 5 térmica a presión, 2 1 5 t i e m p o s de p o l i m e r i z a c i ó n , 2 1 4 , 2 1 5
383
P o l i p r o p i l e n o , obleas d e . 2 8 3 Porcelana carillas l a m i n a r e s d e . 307 Portamatrices. d e M ü l l e r . 336 de Tofflemire, 135 Premolares a n g u l a c i ó n de las vertientes c u s p í d e a s i n t e r n a s de los. 5 0 , 5 1 , 5 2 p r e p a r a c i o n e s cavitarias p a r a . 54 P r e p a r a c i o n e s cavitarias de Clase 1, 110, 119, 126, 1 2 7 , 3 2 5 d e C l a s e II. 129. 136. 137. 3 2 9 . 3 3 3 . 3 3 4 . 336 d e C l a s e III, 253 de Clase IV, 2 5 6 d e C l a s e V. 140, 339 f u n d a m e n t o s de la, 9 3 , 2 3 1 . 319 para a m a l g a m a s , 9 3 para i n c r u s t a c i o n e s . 344 para resinas c o m p u e s t a s . 2 3 1 . 3 1 9 P r o p o r c i ó n a l e a c i ó n - m e r c u r i o , 105 Protección del diente vecino, 1 3 1 , 2 5 9 d e n t i n o - p u l p a r , 147 objetivos d e la, 1 7 1 . 174, 176. 183. 184. 185 Protectores d e n t i n o - p u l p a r e s m e t o d o l o g í a de los, 170, 183 P r e v e n c i ó n y control de la caries. 20 Prismas adamantinos dirección. 4 3 g r a b a d o con á c i d o de los, 242 su relación con la p r e p a r a c i ó n de c a v i d a d e s . 43 Pulido d e las restauraciones de a m a l g a m a s . 108 de i n c r u s t a c i o n e s de resinas c o m p u e s t a s , 3 4 7 , 3 5 2 , 358 de resinas c o m p u e s t a s . 252 Pulpa acción del c e m e n t o de fosfato de cinc sobre la. 151 acción citotóxica de los materiales de p r o t e c c i ó n , 151, 152, 153 a i s l a m i e n t o de la, 147 estado de salud p u l p a r . 149 exposición a c c i d e n t a l . por e l i m i n a c i ó n de tejido c a r i a d o . 174. 175 t r a u m á t i c a . 175 lesiones d e la, 149 m a t e r i a l e s para la protección de la, 170, 183 necrosis d e la. 148 p r o t e c c i ó n de la. 147
R Radiación u l t r a v i o l e t a , 214 Radiografía diagnóstico c o n . de caries p r o x i m a l e s , 35
384
d e fracturas, 2 6 8 de la apexificación a p i c a l . 2 9 7 , 2 9 8 Rayos láser (véase Láser) Reacción biológica del c o m p l e j o d e n t i n o - p u l p a r . 147 Relación/es céntrica. 66 i n t e r d e n t a r i a s , 5 7 . 67 Remineralización agentes r e m i n e r a l i z a n t e s . 100. I 18. 259 de la superficie d e n t a r i a afectada por caries. 36 del e s m a l t e g r a b a d o , 259 i n t r a c a v i t a r i a . 100, 118 Resina/s aerificas, 2 0 7 compuestas. 207 biselado de los m á r g e n e s p a r a . 2 3 8 c a v i d a d e s p a r a . 23 I c e m e n t o s de. 3 1 2 . 3 4 7 . 3 5 2 . 3 5 7 . 3 5 8 composición. 207 de m a c r o p a r t í c u l a s , 210 de m i c r o p a r t i c u l a s . 211 heterogéneas, 211 homogéneas, 2 1 1 , 2 1 2 de p a r t í c u l a s finas, 2 1 3 g r a b a d o con á c i d o p a r a , 2 4 2 híbridas, 212 incrustaciones de. 344, 3 4 6 . 3 4 8 . 352 p o l i m e r i z a c i ó n de las. 213 física, 2 1 4 q u í m i c a , 2 13 térmica. 215 p r o p i e d a d e s físicas de las, 2 0 7 pulido d e las. 222 Restauraciones con a m a l g a m a s . 9 3 con carillas d e porcelana, 3 0 7 con carillas de resinas c o m p u e s t a s . 292 con resinas c o m p u e s t a s , en el sector a n t e r i o r . 231 en el sector posterior. 319 con i n c r u s t a c i o n e s de resina c o m p u e s t a s , 344 c o n incrustaciones de resina directas. 346 con incrustaciones de resina indirectas. 3 4 8 , 35 Retzius, estrías participación en el desarrollo de caries. 24
s Saliva, artificial o s u c e d á n e o de, 20 c o n t a m i n a c i ó n c o n , 246 flujo de la, 19 Selladores de fosas, surcos, p u n t o s y fisuras. 79 materiales para, 74 técnicas a p l i c a d a s para los, 77 S m e a r layer, 99 Separación d e n t a r i a i n s t r u m e n t a l utilizado. 2 5 4 , 257
Separadores d e Ferrier, 3 3 0 Silicatos, c e m e n t o s de, 232 Streptococcus bovis, 24 mitis, 24 m u t a n s , 16, 2 1 , 24 salivarius, 2 I sanguis, 2 1 , 2 4
T T a l l a d o r - b r u ñ i d o r para a m a l g a m a s U - 3 5 . 108. 109 T i r a s de a c e t a t o d e celulosa, 2 5 6 , 262 Tofflemire, p o r t a m a t r i z de, 135 T o r n i l l o s y pins acción iatrogénica de, 2 3 2 , 2 3 3 , 2 3 4 T r a b a j o , m o d e l o s , 356 T r a t a m i e n t o , planificación del, operatorio para amalgamas, 93 p a r a resinas c o m p u e s t a s , 2 3 1 , 319 T e t r a c i c l i n a s , p i g m e n t a c i ó n por, 289 Troquel/es d e s m o n t a b l e s o individuales, 3 5 7 p a r a l a confección de incrustaciones, 3 5 6 , 357 Túbulos dentinarios. acción de los ácidos sobre los, 180 a m p l i a c i ó n de los. 181, 182 p e n e t r a c i ó n del c e m e n t o d e fosfato de cinc en los, 151,152 p r o l o n g a c i o n e s o d o n t o b l á s t i c a s en los, 147, 148 sellado d e los, 100, 101
u Ultrasonido a p l i c a d o a la a p e r t u r a de p u n t o s y fisuras, 80 Ultravioleta, l á m p a r a para la p o l i m e r i z a c i ó n de, Unión a m e l o d e n t i n a r i a , 24, 2 7 a m e l o c e m e n t a r i a , 30 m e c a n i s m o s d e unión al e s m a l t e , 249 química, 249, 250 de los c e m e n t o s de i o n ó m e r o s a d e n t i n a , 196 e n t r e resina de enlace y resina c o m p u e s t a , 250 U - 3 5 , t a l l a d o r oclusal, 108, 109
V Velocidad baja, 114 ultra alta, 114, 326
W W a r d , c a v i d a d de, 4 7 W e d e l s t a e d t , i n s t r u m e n t o s de, 332
X X e r o s t o m í a , 19
Y Yeso, m o d e l o s d e trabajo en, 356 Y o u n g , p o r t a d i q u e , de, 236
