BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar belakang belakang
Vitreus adalah suatu badan gelatin yang jernih dan avaskular yang membentuk dua pertiga volume dan berat mata. Vitreus mengisi ruangan yang dibatasi oleh lensa, retina, dan diskus optikus. Permukaan luar vitreus dilapisi membran hyaloid yang normalnya berkontak dengan struktur-struktur berikut: kapsul lensa posterior, serat-serat zonula, pars plana lapisan epitel, epitel, retina, retina, dan caput nervi optici. optici. Basis vitreus mempertahankan mempertahankan penempelan penempelan yang kuat seumur hidup ke lapisan epitel pars plana dan retina tepat di belakang ora serrata. Di awal kehidupan, vitreus melekat kuat pada kapsul lensa dan caput nervi optici, tetapi segera berkurang di kemudian hari. Sesungguhnya fungsi badan kaca sama dengan fungsi cairan mata, yaitu mempertahankan bola mata agar dapat tetap bulat. Perananya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina.1,2
Gambar 1.1 : Anatomi Corpus Vitreous Vitreus mengandung air sekitar 99%. Sisa 1% meliputi dua komponen, kolagen dan asam asam hial hialur uron onat at,, yang yang memb member erii bentu bentuk k dan dan kons konste tens nsii miri mirip p gel gel pada pada vitr vitreu euss kare karena na kemampuannya kemampuannya mengikat banyak air.2 Kebeningan Kebeningan vitreus vitreus disebabkan disebabkan tidak terdapatnya terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan vitreus akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi.1 1
Bila terdapat kekeruhan di dalam badan kaca maka akan terjadi gangguan penglihatan. Gangguan ini dapat berupa suatu bercak hitam yang mengapung dan bergerak (muscae volilantes). Keadaan ini dapat disebabkan oleh setiap benda yang menutupi masuknya sinar (jalan sinar) ke dalam bola mata. Keadaan yang sekecil sekalipun dapat memberikan keluhan seperti ini. Kadang-kadang walaupun dengan pemeriksaan sangat teliti pun tidak dapat ditemukan kelainan dalam vitreus. Bila kekeruhan lebih tebal akan memberikan keluhan yang lebih besar. Kadang-kadang terlihat sebagai pita yang melayanglayang yang mengganggu lapangan penglihatan. Bila kekeruhan ini menutupi seluruh masuknya sinar ke daerah makula, maka penglihatan akan sangat menurun.1
Pada pemeriksaan fundus okuli akan terlihat :1 - Refleks fundus terlihat merah adalah gambaran yang normal -
Refleks fundus tidak terlihat, akibat kekeruhan daerah atau jaringan fibrosis.
2
BAB 2 ISI
2.1 Definisi
Obscura Corpus Vitreous/Vitreous opacity adalah perubahan struktur vitreus dari transparan menjadi struktur yang tidak transparan dan menyebabkan timbulnya gejala seperti gambaran benang-benang, jaring laba-laba, objek-objek serupa piring-piring kecil atau sebuah cincin tembus pandang yang tampak di lapangan pengelihatan seseorang.4,6
Gambar 2.1 Vitreous floaters
2.2 Patologi Perubahan Vitreus
Perubahan struktur gel vitreus seiring bertambahnya usia menyebabkan pencairan vitreus bagian sentral. Yang termasuk penyebab pencairan vitreus adalah:4 1. Degeneratif seperti usia tua, miopia, dan hal-hal yang berhubungan dengan retinitis pigmentosa. 3
2. Post inflamasi terutama uveitis 3. Trauma mekanis pada vitreus (trauma tumpul seperti perforasi) 4. Efek panas pada vitreus yang menyebabkan diathermi, fotokoagulasi dan cryokoagulasi. 5. Efek radiasi yang menyebabkan pencairan
Perubahan ini dapat terjadi lebih cepat pada kasus miopia atau beberapa tipe retinopathy atau proses inflamasi. Karena pencairan sentral vitreus dan kolapsnya jaringan kolagen sentral, korteks vitreus lepas dari membran pembatas ke retina. Gejala-gejala dari kolapsnya vitreous adalah kilatan sinar (fotopsia) karena tertariknya retina akibat lepasnya korteks dari membran pembatas dan tiba-tiba muncul bintik-bintik hitam yang menandakan terjadinya opasitas dari bagian permukaan posterior vitreus, yang nampak melayang-layang di depan retina. Vitreus yang kolaps dapat dilihat secara klinis dengan adanya zona bersih “clear zone” di depan retina. Bentuk perlekatan vitreus ke batas diskus optikus dapat dilihat sebagai gambaran cincin opak yang melayang di ruang vitreus.6
2.3 Etiologi
Ada beberapa kondisi yang menyebabkan vitreous opacity: 1. Muscae volitantes Ini adalah suatu keadaan fisiologi opasitas dan merupakan residu dari hyaloid primitif pembuluh darah. Pandangan pasien seperti titik halus dan filamen, yang sering hanyut kedalam dan keluar dari lapangan visual, dengan latar belakang terang (misalnya, biru langit).4
2. Persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV)
4
Ini merupakan hasil dari gagalnya struktur vitreous primer untuk mengurangi hubungan dengan hipoplasia dari bagian posterior vaskular. Secara klinis dikarakteristikkan dengan adanya refleks putih pupil (leukokoria) yang dapat dilihat setelah lahir. Berhubungan dengan anomali-anomali seperti katarak kongenital, glaukoma, proses- proses yang terjadi pada siliaris yang lama dan luas, mikropthalmus dan perdarahan vitreus. Pemeriksaan dengan menggunakan ultrasonografi dan computerised tomography (CT) dapat membantu dalam mendiagnosis.4,5 3. Inflammatory vitreous opacities Ini terdiri dari eksudat yang dialirkan ke vitreous pada pasien dengan anterior uveitis (iridocyclitis),
uveitis
posterior
(choroiditis),
pars
planitis,
pan
uveitis,
dan
endophthalmitis.4 4. Vitreous aggregates and condensation with liquefaction Merupakan penyebab utama kekeruhan vitreus. Terjadi kondensasi jaringan kolagen saraf sebagai akibat degenerasi vitreus karena usia tua, miopia, pasca trauma, atau pasca inflamasi.4 5. Amyloid degeneration Merupakan kondisi yang jarang dimana terjadi penumpukan material amiloid di vitreus pada amiloidosis. Kekeruhan lensa sejalan dengan terjadinya perlengketan membran pada retina dan pada permukaan posterior lensa.4 Kondisi ini merupakan suatu kelainan turunan autosomal dominan yang mulai terjadi pada usai 20 tahun, bersifat progresif, dan pada akhirnya akan menyebabkan penurunan tajam penglihatan.5 6. Asteroid hyalosis Ditandai dengan badan kecil, putih dan bulat tersuspensi yang mengelilingi gel vitreus, yang merupakan akumulasi kalsium yang mengandung kalsium lipid. Asteroid hyalosis biasanya unilateral dan asimptomatik pada pasien tua dengan vitreus sehat. Tetapi, ini dipengaruhi secara genetik pada pasien diabetes dan hiperkolesterolemia. Tidak diketahui secara genesis dan tidak ada pengobatan yang efektif.4,5,6
5
Gambar 2.2 : Asteroid Hyalosis
7. Synchysis scintillans Merupakan suatu kondisi dimana vitreus diisi oleh badan angular putih dan kristallin yang dibentuk dari kolesterol. Hal ini mengakibatkan kerusakan pada mata dimana didapat dari trauma, perdarahan vitreus atau riwayat penyakit inflamasi. Dalam kondisi ini vitreous menjadi
cair
dan
Kristal-kristal
tenggelam
ke
bawah,
tapi
dengan
setiap
gerakan kristal-kristal akan naik lagi dan bila dalam keadaan tidak bergerak akan kembali turun ke bawah. Fenomena ini muncul sebagai pancuran yang indah berupa hujan emas pada pemeriksaan ophthalmoscopik. Dari hasil pemeriksaan ophtalmoskopi didapati phenomena seperti hujan emas. Karena kondisi terjadi di mata rusak, dapat terjadi pada usia berapa pun. Kondisi ini umumnya tanpa gejala, tetapi tidak dapat diobati.4,5,6 8. Red cell opacities Disebabkan perdarahan kecil atau masif pada vitreus.4 9. Tumour cells opacities Terlihat seperti gambaran opak yang mengapung pada beberapa pasien dengan retinoblastoma dan sarkoma sel retikulum.4
6
2.4 Gambaran Klinis
“floaters” digambarkan sebagai benang-benang, jaring laba-laba, objek-objek serupa piring-piring kecil atau sebuah cincin tembus pandang. Sebanyak 70 % populasi mengeluhkan gejala ini. Gambaran ini muncul akibat adanya serat-serat dan permukaan kolagen vitreous yang telah ada sebelumnya. Adanya eritrosit dan kadang-kadang sel-sel radang dalam vitreus dapat menyebabkan pasien dapat melihat floaters yang digambarkan sebagai objek mirip piring. Floaters seperti cincin biasanya terlihat saat memvisualisasikan daerah korteks vitreus posterior yang sebelumnya melekat pada nervus opticus.2,3,5,13 Floaters sentral yang relatif tidak bergerak akan menganggu dan bahkan dapat menghalangi penglihatan. Floaters di bagian perifer sering tidak disadari, karena umumnya intermiten dan memerlukan gerakan mata besar atau posisi khusus agar terlihat. Floaters sangat sering terjadi pada pengidap miopia dan pasien sineresis.2
Gambar 2.3 : Floaters
2.5 Diagnosa
7
Pemeriksaan lebih lanjut dengan alat-alat penunjang penting untuk mendiagnosa vitreous opacity. Sebagian orang tidak mengeluhkan gejala apapun, namun sebagian besar mengeluh floater s. Untuk menegakkan diagnosa diperlukan pemeriksaan lebih lanjut dengan pemeriksaan khusus. 2.5.1 Pemeriksaan dengan Ofthalmoskopis
Korpus vitreous normal tidak dapat dilihat dengan ofthlmoskopi direk atau indirek. Ofthalmoskopi
direk
biasanya
tidak
cocok
untuk
mengamati
vitreus
sedangkan
ofthalmoskopi indirek memberikan lapangan pandang yang besar sehingga pengamat dapat memeriksa
kekeruhan
lentikular dan
vitreus, dan
menyediakan
suatu
pandangan
stereoskopik.3 Berbagai gambaran yang terlihat secara ofthalmoskopis adalah anomalianomali yang disebabkan oleh perubahan struktural, misalnya adanya floaters (benda-benda yang terlihat melayang/mengapung) pada sinersis dan bentuk mirip cincin akibat terlepasnya korpus vitreus posterior, atau adanya unsur-unsur invasif, misalnya darah, massa sel darah putih, atau proliverasi fibrovaskular dari jaringan-jaringan sekitarnya.2 2.5.2 Pemeriksaan dengan Slitlamp
Slitlamp dapat digunakan untuk mengamati beberapa jenis kekeruhan vitreus. dalam mata tidak berdilatasi suatu bagian optik difokuskan pada kapsul posterior lensa kristalin (dari sudut yang cukup miring). satu bagian optik akan difokuskan ke daerah posterior kapsul, dalam vitreus. jika kekeruhan memang ada mereka akan dilihat sebagai abu-abu atau coklat (biasanya) gumpalan samar-samar atau alur dalam vitreus.11 Korpus vitreus normal in situ dan banyak anomali penting (mis: retraksi, kondensasi, dan penciutan korpus vitreus yang khas untuk diabetes atau cidera) hanya dapat dilihat dengan slitlamp.2
8
2.5.3 Lensa Kontak
Korpus vitreus sentral anterior adalah satu-satunya bagian dari dalam mata (di belakang lensa) yang hanya dapat dilihat dengan slitlamp saja. Untuk melihat bagian-bagian lain, di mata pasien harus diletakkan lensa kontak khusus untuk memodifikasi kekuatan lensa aqueus humor dan lensa (kristalina) memfokuskan cahaya dan untuk memperluas rentang sudut berkas dengan sumbu penglihatan bola mata.2 Penggunaan lensa kontak yang relatif tipis dengan permukaan depan yang datar untuk menetralisasi sifat membelokan cahaya oleh mata, sehingga jaringan pada dan di dekat sumbu penglihatan mata (diskus optikus, koroid dan retina posterior, dan korpus vitreus aksial) dapat diterangi secara detail tiga dimensi. Dapat digunakan lensa kontak yang jauh lebih tebal dengan cermin-cermin yang telah terpasang dan permukaan depan yang datar untuk memindahkan jalur penglihatan dan pencahayaan slitlamp dalam kaitannya dengan sumbu penglihatan bola mata, sehingga korpus vitreous dan retina nonaksial dapat dilihat.2 2.5.4 Ultrasonografi B-Scan
Ultarsonografi B-Scan adalah alat diagnostik dan prognostik penting yang digunakan pada banyak kelainan segmen posterior yang berkaitan dengan kekeruhan korpus vitreus.2 Ultrasonografi B-scan penting dalam menilai dasar dan tingkat keabnormalan mata dengan opasitas vitreus. Alat ini juga berguna untuk menilai tingkat progresifitas penyakit retina. Mata dengan vitreus yang keruh dapat dilakukan vitrektomi, evaluasi ultrasonik membantu dalam mendiagnosa penyebab patologi, waktu yang tepat untuk dilakukan operasi, pengoptimalan penggunaan alat-alat vitrektomi dan memprediksi kualitas pengelihatan pasien pasca operasi. Sementara slitlamp dan ofthalmoskop cahaya kurang bermanfaat, pemakaian ultrasonografi B-scan secara optimal dapat memberi banyak informasi mengenai korpus vitreum dan struktur-struktur di dekatnya.7
9
2.6 Diagnosa Banding
Mencari diagnosis banding kekeruhan vitreous sulit dilakukan, karena ada banyak jenis vitreous opacity, beberapa memiliki banyak penyebab. Biopsi dapat memainkan peran penting, tetapi membutuhkan penanganan spesimen dan aplikasi dari berbagai teknik biologi histopatologi dan molekuler. Pada persistent hiperplastik vitreus primer dapat dibuat diagnosa banding dengan penyakit-penyakit yang menyebabkan leukokoria, seperti: retinoblastoma, katarak kongenital dan prematur retinopaty.4
2.7 Penatalaksanaan
Bintik-bintik dan floaters di mata adalah tidak berbahaya dan hanya mengganggu penglihatan. Kebanyakan akan hilang dengan sendirinya dan menjadi kurang mengganggu. Beberapa orang tertarik untuk operasi pengangkatan floaters, tetapi dokter menyarankan agar operasi dilakukan bila penglihatan benar-benar terhalang. Pada keadaan ini, cara yang hanya dapat dilakukan untuk membersihkan vitreus dari bintik-bintik dan jaringan-jaringan adalah dengan mengangkat substansi gel dari mata melalui prosedur vitrektomi.12 Vitrektomi dibagi atas 3 tipe: 4 1. Anterior vitrektomi, pengangkatan bagian anterior vitreus. 2. Core
vitrektomi,
pengangkatan
bagian
sentral
vitreus.
Terutama
pada
kasus
endopthalmitis. 3. Subtotal dan total vitrektomi, pengangkatan seluruh bagian vitreus. Teknik untuk melakukan vitrektomi, dibagi menjadi 2 cara:4 1. Open-sky vitrektomi Teknik ini dipakai untuk anterior vitrektomi. Adapun indikasi teknik ini adalah : a. Kehilangan vitreus sewaktu ekstraksi katarak. b. Aphakic keratoplasty
10
c. Rekonstruksi ruang anterior pasca trauma yang menyebabkan hilangnya vitreus d. Pemindahan lensa yang dislokasi 2. Closed vitrektomi Teknik ini dipakai untuk core, subtotal dan total vitrektomi. Adapun indikasi teknik ini adalah : a. Endopthalmitis disertai abses vitreus b. Perdarahan vitreus c. Proliferatif diabetes retinopati d. Komplikasi pelepasan retina e.
Pemindahan benda asing di intraokular
f.
Hiperplasia vitreus primer yang persisten
g.
Pemindahan lensa intraokular dari ruang vitreus
11
Gambar 2.4 : Pars Plana Vitrectomy (Closed Vitrectomy)
Subsitusi vitreus pasca vitrektomi bertujuan untuk mengembalikan tekanan intraokular dan sebagai tamponade intraokular. Substitusi vitreus yang ideal harus memiliki tekanan permukaan yang tinggi dan jernih. Jika tidak ada substitusi yang ideal, kita dapat menggunakan:4 1. Udara secara umum digunakan sebagai tamponade pada kasus yang tidak memiliki komplikasi. Substitusi ini diserap dalam 3 hari. 2. Cairan fisiologis seperti ringer laktat atau cairan NaCl digunakan pada kasus endopthalmitis atau perdarahan vitreus yang tidak memiliki komplikasi.
12
3. Expanding gases digunakan untuk kasus-kasus kompleks yang membutuhkan tamponade intraokular
dalam
jangka
panjang.
Contoh sulphur
hexaflouride
(SF6)
dan
perfluoropropane. 4. Perflurocarbon liquids (PFCL) adalah cairan berat yang digunakan untuk memindahkan nukleus yang jatuh atau IOL dari ruang vitreous dan menstabilkan retina posterior selama pengelupasan membran epiretina. 5. Minyak silikon dapat digunakan sebagai tamponade intraokular jangka panjang pasca operasi pelepasan retina. Komplikasi vitrektomi frekuensinya sudah berkurang seiiring dengan meningkatnya teknik, teknologi, dan keterampilan operasi. Tetapi walaupun begitu kemungkinan untuk terjadinya
kompikasi
masih
dapat
ditemui,
seperti:
katarak
progresif,
infeksi
(endopthalmitis), retinal tear , retinal detachment , hipotony, glaukoma, vitreous cavity hemorrhage, dan suprachoroidal hemorrhage.9 Harus diingat bahwa kemunculan secara tiba-tiba floaters dengan jumlah yang signifikan, khususnya jika diikuti dengan kilatan cahaya atau gangguan penglihatan, dapat mengindikasikan terjadinya pelepasan retina atau suatu masalah yang serius di mata. Pelepasan retina (retinal detachment) adalah sesuatu yang emergensi, butuh perhatian segera.12 Pemilihan penatalaksanaan alternatif adalah dengan Neodym-YAG laser telah digunakan untuk kekeruhan vitreus lokal pada pasien bergejala, tapi mungkin membutuhkan banyak sesi. Beberapa pasien melaporkan masih adanya kekeruhan kecil walaupun pengobatan laser telah dilakukan. Prosedur ini kurang efektif bila kekeruhan tidak lokal, melainkan menyebar dan diperlukan energi yang besar pada kekeruhan lentikular. Pengobatan ini berpotensi komplikasi termasuk pendarahan retina dan koroid dan kerusakan pada epitel pigmen retina. Oleh karena itu, kekeruhan pada posterior vitreus dan dekat retina serta berpotensi menyebabkan gejala, harus hendaknya tidak diperlakukan dengan metode ini. Dibandingkan Nd: YAG vitreolisis dan pars plana vitrektomi untuk pengobatan floaters vitreus. Hanya sepertiga pasien yang diobati dengan laser dinilai prosedur sebagai cukup efektif sementara mayoritas menemukan tidak ada perbaikan. Vitrektomi, bagaimanapun, mencapai hasil yang lebih unggul.10
13
2.9 Komplikasi
Komplikasi tersering yang terjadi adalah retinal detachment, meskipun hal ini jarang terjadi. Hal ini terjadi karena penarikan retina oleh vitreous. Setelah terjadinya floaters dan flashes, perlu dilakukan follow up selama 30-60 hari karena dalam periode waktu ini retinal detachment seing terjadi. Ketika gejala tiba-tiba meningkat, penting untuk dilakukan pemeriksaan mata pada waktu onset terjadi.8
14
BAB 3 KESIMPULAN
Vitreous opacity adalah perubahan struktur vitreus dari transparan menjadi struktur yang tidak transparan dan menyebabkan timbulnya gejala seperti gambaran benang-benang, jaring laba-laba, objek-objek serupa piring-piring kecil atau sebuah cincin tembus pandang yang tampak di lapangan pengelihatan seseorang. Ada banyak kondisi yang menyebabkan terjadinya vitreous opacity, diantaranya adalah: muscae volitantes, peristent hyperplastic primary vitreous (PHPV), inflamatory vitreous opacities, vitreous aggregates and condensation with liquefaction, amyloid degeneration, asteroid hyalosis, synchysis scintillans, red cell opacities, tumour cells opacities. Untuk menegakkan diagnosa diperlukan pemeriksaan khusus berupa pemeriksaan oftalmoskop indirek, slit lamp, lensa kontak, dan ultrasonography B-scan . Kebanyakan floaters akan hilang dengan sendirinya dan menjadi kurang mengganggu. Pada keadaan dimana penglihatan benar-benar terhalang, cara yang hanya dapat dilakukan untuk membersihkan vitreus dari bintik-bintik dan jaringan-jaringan adalah dengan mengangkat substansi gel dari mata melalui prosedur vitrektomi. Komplikasi tersering pada vitreous opacity adalah retinal detachment .
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Sidarta H. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3.Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: 2004 : 9, 35. 2. Vaughan D G, Asbury T, Riodan-Eva P. Oftalmologi Umum: Corpus Vitreum. Ed 14. Jakarta: Widya Medika. 2000: 185 – 196. 3. Vaughan D G, Asbury T, Riodan-Eva P. Oftalmologi Umum: Corpus Vitreum. Ed 17. Jakarta: Widya Medika. 2000: 185 – 196. 4. Khurana A. Comprehensive Opthalmology : Diseases of the Vitreous. Edisi 4. New Age International.2007 : 243-248 5. Lang, G. Ophthalmology Short textbook: Vitreous Body. Stutgart-New York. New York: Thieme. 2006: 279-316. 6. Crick, Khaw. A Textbook of Clinical Ophthalmology: Eyelids. 3rd Ed. Singapore: World Scientific Publishing. 2003: 502-505. 7. Ahmed, J. et al. Evaluation of Votreo-Retinal Pathologies using B-scan Ultrasound in
Pak
J
Ophthalmology
vol.
25
no.
4.
2009.
Available
from:
Floaters.
Available
from:
http://www.pjo.com.pk/25/4/index-6.pdf 8. Sacco,
A.
and
Kirchheimer,
D.
Vitreous
http://www.sacco.eye-group.com/education/floaters.pdf 9. Brod, D. Surgery for Diseases the Vitreous and Retina in The journal of Lancaster General Hospital. 2009. Available from : http://www.jlgh-org/JLGH/journal-LGHmedia-library/past-issues/volume-4issues-1/V4_il_Brod.pdf . 10.Huerauf,
H.
Vitrectomy
Against
Floaters.
Available
from
:
http://www.pasargad.cse.shirazu.ac.ir/moodeli/floater.pdf 11.Gillan, W. Opacities in the Vitreous. University of Johannesburg, PO. 2006. available from: http://www.saoptpmetrist.co.za/2005-1-6.pdf 12.Haddrill Marilyn. Eyw Floaters, Flashes and Spots.
Available from :
http://www.allaboutvision .com /conditions/spotsfloats.htm
16
