Artigo de revisão Teoria Geral da Medicina Chinesa
2017
Vanessa R. Conde 1 1 Instituto
de Medicina Tradicional, Lisboa, Portugal
O Rim rege os ossos: fundamentos da Medicina Chinesa à luz da biomedicina atual
Abstract O Clássico do Imperador Amarelo, um dos pilares da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), salienta a estreita relação de influência do órgão Zang Rim sobre os ossos. Segundo esta perspetiva, o Rim é responsável pela produção de medula, que irá preencher os ossos, bem como é a sua ação e influência que os mantém fortes e saudáveis. Desta forma, desequilíbrios ao nível do Rim irão inevitavelmente refletir-se sobre o bem-estar do tecido ósseo, e tratamentos administrados com o intuito de tonificar o Rim irão produzir resultados positivos sobre uma saúde óssea debilitada. Sendo esta uma abordagem baseada no empirismo e observações que foram sendo documentadas no decorrer de milhares de anos, utilizando como base filosofias orientais e metáforas, existe um desfasamento relativo aos pressupostos da medicina ocidental moderna, baseada em evidências biomédicas e assente num modelo de pensamento cartesiano e ocidental. Ainda assim, e apesar das aparentes diferenças entre as duas abordagens, também a medicina e ciência ocidentais têm vindo sistematicamente a comprovar a estreita relação existente entre os rins e os ossos. De um ponto de vista fisiológico, os rins são estruturas onde ocorre a eliminação e absorção de cálcio e fósforo, de acordo com as necessidades do organismo, agindo sob um estrito controlo endócrino. Adicionalmente, é nestes órgãos que se produz a forma ativada da vitamina D, essencial à absorção de cálcio e fósforo pelos ossos, e à manutenção das funções das suas células. Estudos publicados documentam relações de causa-efeito em patologias crónicas renais e osteoporose, aumento do risco e gravidade de fraturas ósseas, e desequilíbrios ao nível mineral. De um modo geral, as verificações da ciência atual comprovam as noções base da MTC, suportando a ideia da relação estrita entre o funcionamento dos rins e o estado do tecido ósseo. Estas observações podem abrir novos caminhos para desenvolvimento de estratégias terapêuticas integradas e complementares, permitindo uma melhor comunicação e avanço entre as duas medicinas, e melhorando a saúde pública, bem como promovendo uma integração filosófica e cultural que beneficiará ambos os ramos da ciência.
Introdução A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) possui uma visão holística e integrada do corpo, mente e suas funções. A mente/espírito não é separada do corpo, e os diferentes órgãos e tecidos que o compõem não possuem funções distintas ou segregadas; são um todo, uno e interligado, por entre o qual circula o Qi, Sangue e os restantes fluidos orgânicos, sendo ao mesmo tempo o produto e o substrato para a função de cada órgão e o modo como se interligam. Esta medicina baseia-se na existência de documentos antigos, os Clássicos, escritos e compilados há centenas e milhares de anos: Huangdi Neijing (a teoria fundamental da medicina chinesa), Huangdi Nanjing (descrição dos fundamentos e causas de 81 doenças), Shennong Bencao Jing (fundamentos e aplicações da farmacopeia e fitoterapia chinesa) e Shanghan Zabing Lun (análise e descrição de sintomas e patologias,
diagnóstico e tratamentos). Estes documentam casos clínicos, fórmulas e métodos de tratamento, bem como a descrição de sintomas e patologias, a composição do corpo humano e a forma como ele se relaciona e se integra na Natureza e no Universo, de acordo com as teorias base e princípios orientais: Yin/Yang, Wu Xing, Jing Qi, Zangfu, Jing Luo e Jing Shen [1]. De um modo geral, os fundamentos e linhas de pensamento seguidos pela MTC são distintos daqueles utilizados pela medicina ocidental, que possui uma visão mecânica e diferenciada do corpo humano e das duas “partes” constituintes. No entanto, apesar desta aparente distinção entre as diferentes abordagens e entendimentos, em muitos casos são reconhecidas semelhanças. Ainda que explicadas de forma diferente, muitas relações biológicas entre órgãos e patologias são reconhecidas pelas duas medicinas. Um bom exemplo é a relação direta que existe entre a saúde e atividade renal e manutenção 1
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da saúde do tecido ósseo. A MTC dita que o “Rim rege os ossos”, conforme indicado no clássico e comprovado empiricamente ao longo do tempo [2, 3, 4], sabendo-se que patologias ao nível ósseo estão diretamente relacionadas com debilidades ao nível do Zang Rim [4], e que poderão ser tratadas detetando a causa destas debilidades e restabelecendo o equilíbrio. A medicina ocidental, por outro lado, documenta a relação que existe entre as funções dos rins, nomeadamente a ativação de vitamina D, a absorção de cálcio e a saúde óssea, tendo também sido identificadas diversas situações em que as patologias renais estão associadas também a patologias ósseas. Deste modo, analisando a literatura e os casos clínicos existentes, a relação entre os rins e os ossos torna-se evidente, seja explicada através de mecanismos biológicos ou bioquímicos, ou através de comprovações empíricas feitas há milhares de anos atrás, com base na observação sistemática de casos clínicos e num profundo entendimento do funcionamento do corpo humano, aliado ao pensamento filosófico oriental. O objetivo deste artigo é estabelecer uma correlação entre o funcionamento dos rins e a sua conhecida relação com o metabolismo ósseo, numa perspetiva biomédica atual, e a célebre constatação dos clássicos “o Rim rege os ossos”, estabelecida pela MTC.
Rim, ou rins? Filosofia oriental numa perspetiva ocidental A teoria Zangfu, uma das bases da MTC, descreve os principais órgãos Yin do corpo humano (Zang, que representam a estrutura, capazes de produzir e armazenar o Qi) e as suas vísceras Yang complementares (Fu, que representam a função, capazes de distribuir o Qi pelo corpo) [3]. Cada par Zangfu possui características e funções específicas, estando ligado a uma fase/movimento segundo a teoria Wu Xing (figura 1). O Rim, considerado um dos órgãos mais importantes deste sistema, existe emparelhado com o seu fu respetivo, a Bexiga [3].
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Figura 1. As 5 fases/movimentos e os seus pares Zangfu associados. A teoria base da MTC contempla os seguintes pares Zang/Fu: Fígado/Vesícula Biliar associado à fase ou movimento Madeira, Coração/Intestino Delgado e Pericárdio (Mestre do Coração)/Triplo Aquecedor associados à fase ou movimento Fogo, Pulmão/Intestino Grosso associado à fase ou movimento Metal, Rim/Bexiga associado à fase ou movimento Água, e Baço-Pâncreas/Estômago associado à fase ou movimento Terra (estando no centro, este medeia as transformações e o ciclo entre as diferentes fases). Dentro destas complexas interações, estão contempladas as teorias Zangfu, Yin/Yang, Wu Xing, e também a existências de canais/meridianos por onde circula o Qi. Estas teorias, para além de servirem de base para a compreensão das principais funções dos órgãos e interação dentro do organismo, explicam também a interação destes com o meio externo (isto é, a Natureza), pois regem-se pelos mesmos princípios.
Numa perspetiva da MTC, o Rim é o órgão Zang responsável por armazenar Jing, a Essência. Esta Essência pode ser pré-natal, formada no momento da conceção e “herdada” dos progenitores, e também pós-natal, gerada e mantida pela nutrição recebida dos alimentos, ar, e estilo de vida. É a raiz da vida e de todos os estadios do desenvolvimento, incluindo a conceção, nascimento, crescimento, reprodução, entre outras; é a raiz do Yin e Yang do Rim, e a força motriz para o funcionamento dos restantes órgãos e vísceras, determinando também a nossa constituição e vitalidade. O Yang do Rim permite o crescimento e desenvolvimento, e o Yin nutre os tecidos e órgãos. São fenómenos interligados, interdependentes e transmutáveis [3, 4]. O Rim é também o responsável pelo desenvolvimento e crescimento dos ossos, pela produção e nutrição da medula que os preenche (e também ao cérebro, considerado o “mar da medula”), tornando-os fortes e saudáveis. A célebre frase “o Rim rege os ossos” refere-se, portanto, à influência que a Essência do 2
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Rim exerce sobre a manutenção do equilíbrio do tecido ósseo e sua medula [2, 3, 4]. As constatações presentes nos clássicos são os fundamentos básicos da MTC, descrições do funcionamento do Rim e a sua relação directa com o tecido ósseo, observada e comprovada empiricamente ao longo de milhares de anos. De um modo geral, o conceito de “Rim” segundo a MTC estende-se muito além do conceito dos órgãos “rins” segundo a medicina ocidental. Enquanto que esta última se refere unicamente aos dois órgãos físicos existentes no corpo humano, a primeira inclui estes órgãos físicos, mas também todo o metabolismo a eles associados, seja este biológico, físico ou energético [3, 4]. De modo a facilitar o entendimento à luz da medicina ocidental, o conceito chinês de “Rim” poderá incluir também as funções biomédicas das glândulas adrenais, tiróide e paratiróide. As hormonas secretadas por estas glândulas regulam o metabolismo ósseo agindo sobre o metabolismo renal. Por outras palavras, o Rim rege os ossos, mantendo a sua integridade e estrutura. Numa perspetiva biomédica, os rins são dois órgãos em forma de feijão, cada um do tamanho aproximado de um punho cerrado, situados abaixo da cavidade torácica, de cada lado da coluna vertebral. As suas principais funções incluem a filtragem do sangue e formação da urina, bem como a manutenção do equilíbrio ácido-base, regulação de quantidades de fluidos, regulação de eletrólitos como o cálcio, sódio e potássio [5], eliminação de toxinas, absorção de pequenas moléculas como a glicose e aminoácidos, contribuição para a regulação da pressão sanguínea [6], produção de hormonas como a eritropoietina [7], renina e prostaglandinas [6], e síntese da forma ativada da vitamina D [8]. Estas funções tornam os rins absolutamente essenciais para a manutenção de um estado de equilíbrio em todo o organismo, influenciando largamente os restantes órgãos e funções do corpo [6]. Por exemplo, a produção da hormona eritropoietina contribui para a formação de eritrócitos (glóbulos vermelhos) [9], e a produção de renina é essencial ao mecanismo de manutenção da pressão sanguínea (sistema renina-angiotensina-aldosterona) [10]. Do mesmo modo, hormonas e moléculas produzidas noutros locais do corpo têm uma influência direta sobre os rins, como é o caso da aldosterona, produzida nas glândulas adrenais e que influencia a retenção de sódio, da hormona anti-diurética (ADH), produzida na glândula pituitária e que influencia a retenção/reabsorção de água [11], ou da hormona paratiróideia (PTH), produzida pela glândula paratiroide e que influencia a absorção de cálcio nos rins [12]. Estas situações ilustram claramente o papel
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que os rins possuem no metabolismo geral do corpo, e também de que forma são afetados por este. Por outras palavras, trata-se de um sistema integrado que influencia e é influenciado, numa constante atividade para manter o equilíbrio e integridade do corpo. Esta é também a visão da MTC, ainda que ilustrada utilizando outros termos e exemplos. À luz da ciência biomédica atual, a manutenção da integridade dos ossos é feita através de um complexo equilíbrio metabólico e homeostático de diversas hormonas e minerais, levado a cabo por diferentes mecanismos e constituintes do corpo. De entre estes, é possível salientar a complexa interação entre os iões cálcio e fosfato, as hormonas PTH e a forma ativada da vitamina D (1,25-di-hidroxi-vitamina D, ou calcitriol) [13, 14]. Tanto a formação como a destruição de osso, ambos processos biológicos normais designados osteoblastogénese e osteoclastogénese, respetivamente, dependem fundamentalmente da homeostase entre os iões cálcio e fosfato. As células ósseas podem absorver ou libertar os iões para a corrente sanguínea, de acordo com as necessidades do organismo e com o processo ósseo que desempenham. Os osteoclastos, células responsáveis pela formação de novo tecido ósseo, absorvem cálcio e fósforo para produzir hidroxiapatite, o seu principal componente mineral; por outro lado, os osteoblastos, células responsáveis pela degradação óssea, libertam cálcio e fósforo durante a exerção das suas funções [14]. Este delicado equilíbrio entre a formação e degradação de osso, está dependente dos níveis de iões existentes, e irá também influenciá-los: sendo necessário cálcio/fósforo, poderá haver degradação óssea, de modo a libertá-los para a corrente sanguínea; se, por outro lado, a quantidade de iões existente se encontrar dentro dos níveis esperados, então poderá ser possível formar e/ou reparar tecido ósseo, armazenando estes iões. A manutenção da homeostase no tecido ósseo é, portanto, fruto da regulação e manutenção dos níveis de cálcio e fósforo [13, 14] (figura 2). Os rins (juntamente também com os intestinos) são o local onde a absorção de cálcio e fósforo é feita [5, 13, 15]. De acordo com as necessidades do corpo, estes iões podem ser absorvidos para a corrente sanguínea, ou ser excretados na urina. Todo este processo é mediado por hormonas. A hormona PTH, secretada pela glândula paratiróide, controla o processo de ativação da vitamina D levado a cabo pelos rins, de acordo com as necessidades do organismo [12, 13]. A vitamina D ativada, por sua vez, irá estimular a absorção de fósforo e cálcio nos rins (e intestinos), aumentando as suas concentrações na corrente sanguínea [13, 16]. Deficiências nos níveis de 3
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vitamina D estão associadas ao desenvolvimento de problemas a nível ósseo [17].
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Yin do corpo vão diminuindo (ou em caso de desequilíbrios no Rim que irão afetar e causar doenças do sistema reprodutor), também a função do Rim vai diminuindo gradualmente, levando então a diversas situações com o aumento da fragilidade óssea; este tipo de situações é também comprovável segundo a medicina ocidental e os casos clínicos documentados. Coincidentemente, estudos documentam o efeito benéfico da administração de ervas chinesas tonificadoras do Rim sobre as células ósseas, aumentando a força e a densidade óssea [24], e auxiliando no tratamento de fraturas derivadas de osteoporose [25], osteoartrite [26].
Figura 2. Principais intervenientes na manutenção da homeostase mineral nos rins e ossos. A saúde óssea depende de um complexo mecanismo de manutenção dos níveis de cálcio (Ca) e fósforo (P) no sangue e nos tecidos. A absorção destes iões é maioritamente feita nos rins e nos intestinos, sob a ação de hormonas como a hormona paratiróideia (PTH) e a forma ativada da vitamina D (1,25(OH)2D, ou 1,25-di-hidroxi-vitamina D), entre outras. Os rins tanto absorvem como excretam estes iões na urina, consoante as necessidades do organismo. Os ossos, por sua vez, irão armazenar estes minerais na sua constituição, sendo essenciais à manutenção da sua forma e integridade. Adaptado de Bikle, 2008 [13].
Tendo em conta esta relação entre os metabolismos renal e ósseo, patologias a um dos níveis da cadeia terão impacto sobre a manutenção da homeostase dos restantes, e vice-versa. Desordens a nível hormonal e da glândula paratiróide, como o hiper ou hipoparatirodismo, irão influenciar a saúde renal e óssea, pois interferem na produção da PTH e, consequentemente, no metabolismo mineral [18]. Adicionalmente, vários estudos apoiam a estreita relação que existe entre doenças renais crónicas e o desenvolvimento posterior de desmineralização do tecido ósseo [19, 20, 21], enfraquecimento e diminuição da densidade e diâmetro dos ossos [19], aumento dos níveis de apoptose nos osteoblastos e osteoclastos, aumento do risco de osteoporose e fraturas [19, 20], entre outros, pois irão influenciar o metabolismo do cálcio, fósforo e da ativação da vitamina D. Uma associação também comum é a existência de desordens ósseas associadas a disfunções e ao envelhecimento do sistema reprodutor, como o hipogonadismo [22] ou a menopausa [19, 23]. Do ponto da MTC, dada a influência do Rim sobre o aparelho reprodutor e os ossos [3], estes resultados estão de acordo com o que é esperado no decorrer do envelhecimento do corpo (diminuição do Yin), ou na existência de desequilíbrios ao nível do Rim [3, 4]. À medida que o envelhecimento progride e os níveis de
Discussão e conclusões Os fundamentos básicos da MTC estabelecem uma clara ligação entre o Rim e a manutenção da saúde óssea, através de casos e resultados observados sistematicamente durante milhares de anos. A célebre frase “o Rim rege os ossos”, presente no Clássico do Imperador Amarelo, é uma clara regra, seguida e comprovada em diagnósticos e tratamentos eficazes. O Rim produz a medula que preenche ossos, a coluna e o cérebro, e a sua Essência promove o equilibro, saúde e bom funcionamento do sistema integrado que e o corpo humano. Desequilíbrios ao nível do Yin e/ou Yang do Rim, ou o envelhecimento (declínio gradual do Yin), terão repercussões a nível ósseo. Adicionalmente, está também documentada a eficácia da administração de tratamentos de MTC para tonificar o Rim, na reversão ou atenuação de patologias a nível dos ossos. Por outro lado, e apesar das diferenças em termos de linhas de pensamento e filosofias, a ciência e medicina modernas têm também observado sistematicamente esta relação, estabelecendo ligações entre o metabolismo dos rins, glândula paratiróide e outras, e a manutenção da homeostase do tecido ósseo. Vários estudos documentam relações de causa-efeito entre patologias dos rins ou de alguns intervenientes do sistema endócrino, e desordens ao nível dos ossos, tais como a osteoporose, fraturas, artrites, ente outras. A compreensão e o estudo dos mecanismos biológicos que estão na base destas interações são fundamentais, não só para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas e adaptação das estratégias existentes ao nível da medicina ocidental, mas também para que se inicie e mantenha um diálogo aberto entre ambas as abordagens. As estratégias terapêuticas e de diagnóstico da MTC podem contribuir para uma melhoria da saúde publica e auxiliar no desenvolvimento de novos estudos, terapêuticas e de 4
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promoção de bem-estar, gerando-se cada vez mais um melhor entendimento e cooperação entre os mundos ocidental e oriental, aparentemente tão distintos.
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