SUBSECRETARÍA DE REDES ASISTENCIALES DIVISIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA MANUAL ADMINISTRATIVO PARA LA ATENCIÓN DE URGENCIA EN CONSULTORIOS GENERALES RURALES
I- INTRODUCCIÓN: INTRODUCCIÓN: En Chile, de acuerdo a la proyección censal, la población rural al año 2001 es de 2.198.384 (13.4,3%), sin embargo siguen existiendo regiones con importantes porcentajes de población rural, tales como la VII (36,4%), IX (35,4%), X (34,4%), IV (36,2%), VI (32,2%), IV (26,2%), XI (25,2%) y VIII (19,4%). La mayoría de la población rural habita entre la IV y la XI Región (excluyendo la Región Metropolitana) lo que representa el 87,3% de la población rural total del país. Si a la población rural, resultante de la definición censal, se suma aquella que reside en localidades y pueblos considerados como urbanos, pero que por sus características la hacen más vulnerable a los riesgos de salud propios de los sectores rurales, el porcentaje de la población total que debe considerarse para los efectos de planificación de Servicios de Salud alcanza aproximadamente a un 25,0% de la población total. Para un alto numero de esta población su única alternativa de atención de salud es el sistema público. La situación socioeconómica de la población población rural refleja una pobreza evidente de sus habitantes habitantes que se expresa de manera diferente a las zonas urbanas. En el año 2000, según Encuesta CASEN las incidencias relativas de la pobreza e indigencia fueron mayores en el sector rural (23,8% y 8,3%, respectivamente) que en el urbano (20,1% y 5,3%, respectivamente. El objetivo central de las Políticas de Salud del Gobierno es mejorar la calidad de vida y el bienestar de la población procurando un acceso libre e igualitario a las acciones de salud, independiente del nivel en que éstas se otorguen. otorguen. La posibilidad real de satisfacer la necesidad total de salud del del sector rural seguirá siendo limitada si no se establecen procesos y estrategias asistenciales adecuadas a esa realidad y que tiendan a maximizar la accesibilidad de la población, a acciones de salud de la mayor calidad posible.
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El análisis de las necesidades de salud de la población muestra una frecuencia elevada de aquellas que involucran actividades de promoción y prevención y están vinculadas a otros elementos que componen el nivel de vida, así como necesidades de recuperación y rehabilitación de la salud, pero al mismo tiempo este análisis muestra, que aunque en una frecuencia menor, existen necesidades ligadas a problemas de atención específica originadas en una situación de emergencia que requieren una solución inmediata, o la oportuna derivación y traslado a niveles de mayor complejidad de problemas que no se puedan resolver a ese nivel. La atención de urgencia de la población rural es cubierta en la actualidad por estructuras fundamentalmente del nivel primario (Postas Rurales de Salud y Consultorios Generales Rurales) que derivan los casos que no pueden resolver a Hospitales Tipo 4 o 3 ubicados fuera de su área geográfica. En el país existen 165 Consultorios Generales Rurales (CGR) que cubren la demanda de una población total de 1.533.308 habitantes considerando la población urbana de la localidad donde se ubican y la derivada de las Postas Rurales de Salud de su área de atracción. De acuerdo a un estudio de la División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial (DINRED), realizado en el año 1999 y publicado en Mayo del 2000 en un 6% de estos CGR existe un Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) adosado y sólo en 18 (11%) hay médico de llamada fuera del horario regular de atención. Sólo en 10 localidades en las cuales funciona un CGR existe un Hospital de Tipo 3 o 4 que puede absorber la demanda de urgencia de esta población. Los CGR restantes deben derivar a establecimientos hospitalarios de la red asistencial ubicados en centros urbanos de mayor magnitud poblacional y a distancias con diferentes grados de accesibilidad geográfica. Actualmente en los CGR, en en general se aborda la atención atención de urgencia en horario horario no hábil con un Técnico Paramédico las 24 horas del día, y en algunos casos médico de llamada, generándose una variabilidad de modelos que hace difícil proponer una fórmula única y suficiente. A nivel de las Postas Rurales de Salud la urgencia es asumida por el Técnico Paramédico residente. Esta realidad determina la necesidad que el Ministerio de Salud defina algunas líneas operacionales que establezcan a nivel de los Consultorios Generales Rurales, criterios de organización de un sistema de atención de urgencia que permita responder con oportunidad, calidad y eficiencia a la demanda de la población rural, considerando que estos establecimientos constituyen el acceso más inmediato a su área de ubicación geográfica. El sistema debe permitir que el CGR pueda atender los problemas de salud de urgencia de acuerdo a su capacidad técnica y resolutiva, orientar y referir pacientes que requieran continuar con su atención regular en el Consultorio y derivar en forma oportuna y en las mejores condiciones posibles aquellos casos de mayor complejidad. La incorporación de métodos sencillos de apoyo diagnóstico y terapéutico y técnicas quirúrgicas y traumatológicas elementales pueden evitar gastos de traslado, desplazamientos innecesarios y seguimiento de la evolución del caso con el consiguiente ahorro en los costos financieros y sociales involucrados, considerando el alto impacto que genera en la comunidad el aumento de la resolutividad local.
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Para los fines de este Manual se consideran como situaciones de urgencia o emergencia rural “toda
condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para una persona, de no mediar atención médica inmediata e impostergable” (articulo 3° del Reglamento de la
Ley N°18.469, aprobado por Decreto N° 369, de 1985, modificado en esta materia por el decreto N°896 de 1999, ambos del Ministerio de Salud) que se pueda resolver a ese nivel o en caso contrario ser derivado oportunamente al nivel que pueda responder adecuadamente a la situación de urgencia presentada.
II- DEFINICIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN DE URGENCIA EN CONSULTORIOS GENERALES RURALES Es el conjunto de recursos humanos y materiales organizados en el Consultorio General Rural para dar respuesta a la demanda asistencial de todo cuadro clínico que implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para una persona, de no mediar atención médica inmediata e impostergable.
III- PROPÓSITO: El Sistema de Atención de Urgencia del Consultorio General Rural tiene como propósito otorgar atención inmediata, segura y de la mejor calidad posible en situaciones de emergencia médica de carácter impostergable, a la población de localidades urbanas pequeñas en las que no existe otro establecimiento asistencial que cubra la demanda de urgencia de su población, y de la derivada de las Postas de Salud Rural de su área de atracción.
IV- OBJETIVOS: - Realizar acciones ambulatorias de recuperación de la salud a fin de resolver problemas de morbilidad aguda en la población de la localidad y la referida de las Postas de Salud Rural, que soliciten atención en horario no hábil. - Otorgar primeros auxilios, aplicar tratamientos y realizar procedimientos que ayuden a recuperar, estabilizar o evitar el agravamiento de pacientes críticos en situaciones de urgencia inmediata. - Derivar y trasladar oportunamente en condiciones de seguridad aquellos casos que por su complejidad o recursos requeridos deba ser atendida en otros establecimientos de mayor complejidad del sistema.
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V- ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE ATENCIÓN DE URGENCIA EN CONSULTORIOS GENERALES RURALES: Como estructura encargada de realizar acciones de atención primaria, el énfasis de las funciones del CGR estará en realizar las acciones de promoción y prevención de los respectivos programas básicos de salud y resolver los problemas de morbilidad general más frecuente, incluyendo aspectos de rehabilitación, de la población que reside en su área de atracción. Para ello debe contar con una dotación de personal y recursos de acuerdo a la realidad local y a la magnitud de la población a atender y a los requerimientos necesarios para cumplir los objetivos, metas y programas que determinen las políticas de salud vigentes. Para estas acciones primordiales el CGR funciona en un horario hábil de 8 a 17 horas, jornada que puede prolongarse según la disponibilidad de atención por médico a través de la estrategia de extensión horaria del Programa de Mejoramiento de la Atención Primaria. En este horario, el establecimiento deberá cubrir la demanda de atención espontánea, cualquiera que sea su tipo y origen, de acuerdo a las disposiciones generales técnicas y administrativas que regulan el funcionamiento de los establecimientos de Atención Primaria de Salud. En todo caso durante el horario hábil se deberá priorizar la atención de urgencia, sea cual sea la hora en que ésta se produzca, considerando su registro como tal para los efectos de cuantificación de la demanda, estableciendo previamente el flujograma de priorización y movilización de recursos humanos y materiales para cuando ella se presente, de acuerdo a sus condiciones y características locales.. Para cubrir las necesidades de atención de urgencia en todo horario , deberá organizarse un sistema que permita brindar atención inmediata a la población y que articulado con la Red de Atención Prehospitalaria (donde esté implementada), reciba apoyo de ésta, las 24 horas del día y los 365 días del año, a través de los Centros Reguladores que orienten al personal del CGR y activen la respuesta necesaria en caso de necesidad de traslado a otro centro de la red. En caso que el Proyecto de Red de Atención Prehospitalaria no esté desarrollado, la articulación debe ser a través del Hospital de referencia correspondiente al área de atracción del CGR. La organización de la atención de urgencia en horario no hábil en el CGR se centrará en la base de la implementación de un sistema de turnos de personal, radio comunicaciones, traslado oportuno de pacientes y atención con protocolos preestablecidos, de modo que esté claramente establecido el nivel de resolutividad que corresponde a ese nivel, considerando sus recursos y el promedio de tiempo que se requiere para acceder a un centro de mayor complejidad. De acuerdo con lo anterior el CGR organizará la atención de urgencia a partir de las 17 horas (en el caso de no existir extensión horaria o a partir del horario de término de esta estrategia) y hasta las 8.00 horas del día siguiente de Lunes a Viernes y de 24 horas los Sábados, Domingos y festivos. Los recursos humanos que realizaran esta función serán determinados por la Dirección del Consultorio y estarán en relación con el diagnóstico local, la magnitud de la población a atender, la accesibilidad a un centro asistencial de mayor resolutividad y la capacidad financiera del Municipio para destinar profesionales y funcionarios para cubrir los diferentes turnos.
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Se entenderá por “residente” el funcionario que permanece físicamente en el establecimiento, en
las horas que estipula el modelo, cumpliendo las funciones que de acuerdo a su categoría se estipulan en este Manual. Personal de “llamada” es aquel que, sin permanecer en el establecimiento, debe estar ubicable en la localidad durante el horario que determine su turno, a través de un medio de comunicación y transporte rápido y expedito, que le permita acudir a atender la demanda de urgencia que se presente en aquel horario. A continuación se presenta una proposición de organización de turnos acordada según consenso de expertos del nivel central y local en un taller realizado sobre la materia. Esta proposición puede ser adecuada en el nivel local de acuerdo a características, necesidades y recursos disponibles, siempre que se cumpla con el propósito y objetivos fijados.
1.1 En CGR con población asignada superior a 15.000 habitantes ubicados en localidades sin establecimiento hospitalario: Médico residente: 17:00 a 22:00 horas de Lunes a Viernes, o de 20.00 a 23.00/24.00 horas según horario de extensión horaria. Médico de llamada: 22:00/ 23.00 o 24.00 horas (según corresponda) a 8:00 horas de Lunes a Viernes; y Sábados, Domingos y festivos 24 horas. Técnico Paramédico residente: 17:00 a 8.00 horas Lunes a Viernes, y 24 horas Sábados, Domingos y festivos Chofer residente: 17:00 a 22:00 horas de Lunes a Viernes y de llamada de 22:00 a 8:00 horas de Lunes a Viernes y 24 horas los Sábados, Domingos y festivos. Camillero de llamada en todo horario no hábil del CGR. 1.2. En CGR con poblaciones de 10.000 a 15.000 habitantes. Médico de llamada: de 17:00 a 8.00 horas (o a partir del término de la extensión horaria) de Lunes a Viernes; y 24 horas Sábados, Domingos y festivos Técnico Paramédico residente: 17:17 a 8.00 horas de Lunes a Viernes; y 24 horas Sábados, Domingos y festivos. Chofer y camillero de llamada: 17:00 a 8.00 horas de Lunes a Viernes; y 24 horas Sábados, Domingos y festivos.
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1.3. En CGR con poblaciones menores de 10.000 habitantes Médico u otro profesional de llamada: 17:00 a 8.00 horas de Lunes a Viernes; y 24 horas Sábados, Domingos y festivos. Técnico Paramédico residente: 17:00 a 8.00 horas de Lunes a Viernes, y 24 horas Sábados, Domingos y festivos Chofer de llamada: 17:00 a 8.00 horas de Lunes a Viernes; y 24 horas sábados, domingos y festivos
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VI- INFRAESTRUCTURA: La infraestructura y equipamiento de los Consultorios Generales Rurales está definida en las disposiciones establecidas en el “Manual de Preparación y Priorización de Proyectos de Inversión del Sector Salud”, y en las “Normas Técnicas de Consultorio General Rural” de 1993. Las dependencias en que se desarrollan las acciones de atención de urgencia, en general son las mismas utilizadas para la atención normal del CGR y algunas dependencias adicionales con las que la mayoría de los CGR cuentan, por estar consideradas en el Manual de Proyectos e Inversiones vigente. No obstante, si se cuenta con los recursos y con el espacio físico suficiente, y si la magnitud de la demanda de urgencia, por la cantidad de población a atender lo justifica, puede implementarse una Unidad específica que considere lo siguiente: -
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Box de atención con dos camillas, separadas por cortinas, habilitado exclusivamente para la atención de urgencia. Box de procedimientos, que en lo posible sea exclusivo y apoyado por la sala de tratamiento general del establecimiento. Esta zona debe estar implementada para procedimientos médicos, diagnósticos o terapéuticos inmediatos, observación, oxigenoterapia, etc. En esta área puede ubicarse también el carro de paro, los equipos de reanimación y el electrocardiógrafo. Box o sala de observación u hospitalización abreviada con 2 camas y baño adyacente. Está destinado a mantener pacientes en observación por no más de 24 horas, ya que según su evolución deben ser enviados a su domicilio o derivados al centro de mayor resolutividad. Una cama eventualmente disponible para acompañamiento familiar, especialmente niños y ancianos. 1 dormitorio o sala de estar con baño para Técnico Paramédico residente. 1 dormitorio o sala de estar con baño para chofer (en caso de residencia) Extintor de incendios Sistema de alarma contra incendios Equipo electrógeno
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VII- FUNCIONAMIENTO La atención de urgencia en el CGR debe enmarcarse en la satisfacción de la demanda de salud con carácter de impostergable y / o con riesgo vital para el individuo, lo cual debe quedar claramente establecido y difundido a la comunidad en forma sistemática. Debe evitarse la conceptualización de que el sistema de atención de urgencia es la solución para absorber el rechazo de la demanda espontánea habitual del horario hábil, para lo cual se han implementado las extensiones horarias médicas. Durante el horario hábil el CGR debe resolver la urgencia con los recursos que se encuentren prestando la atención normal, registrando en forma diferenciada esta atención en los registros respectivos del Sistema de Atención de Urgencia, con el objetivo de dimensionar la demanda real de urgencia durante las 24 horas. El Director del Consultorio General Rural es el responsable directo del funcionamiento del Sistema de Atención de Urgencia. Le corresponderá por lo tanto programar, organizar, dirigir, coordinar, supervisar, controlar y evaluar las acciones y el desempeño del personal que cubra los horarios del modelo establecido. No obstante lo anterior se recomienda la designación de un coordinador, de preferencia Enfermera en la cual el Director pueda delegar la función de coordinación del sistema. La coordinación entre el CGR y los niveles de mayor complejidad para resolver la urgencia, estará condicionada por los recursos humanos y el modelo de organización que se establezca en el establecimiento y se regulará a través de Protocolos o Flujogramas locales de derivación, de acuerdo a la conformación de la red asistencial local. Para optimizar el sistema, cuando se trata del modelo con horarios de llamada, debe existir un flujograma de llamadas y un flujograma de reemplazos de turnos de Técnicos Paramédicos.
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VIII. FUNCIONES QUE CORRESPONDEN AL PERSONAL DE URGENCIA: Coordinador de la Atención de Urgencia: Sus funciones son: Ejercer, por delegación del Director, la gestión del sistema de atención de urgencia. Coordinar la elaboración, mantención actualizada y difusión de las normas asistenciales y administrativas que rigen la atención de urgencia, como asimismo la evaluación, supervisión y control de las acciones realizadas. Coordinar el sistema de derivación de pacientes de Urgencia del CGR con la red de urgencia local. Mantener información actualizada sobre actividades y /o programas que se desarrollen en el CGR, que eventualmente faciliten la atención de los usuarios. Integrar el Comité de Farmacia del CGR y coordinar el funcionamiento del arsenal de urgencia, encargándose de: - Realizar el pedido mensual de fármacos e insumos. - Revisar y actualizar el listado de medicamentos según consumo mensual, mediante auditoría de recetas médicas. - Mantener una planilla de salida diaria de medicamentos y reponerlos contra receta médica. Programar los turnos del personal y coordinar los reemplazos. Integrar la Comisión de Urgencias y la de Emergencias y Catástrofes del área. Supervisar la mantención del sistema de comunicación con la red (teléfono, radio). Mantener revisado (completo) y en buenas condiciones el carro de paro y otros equipos. * Supervisar uso y mantención de la ambulancia. Mantener y revisar los libros de registro de atención de pacientes, referencia y contrarefencia, y de novedades Programar y participar en la capacitación de los funcionarios en las áreas propias de la emergencia, rescate y resucitación de pacientes. .
Revisar el libro de reclamos, sugerencias y felicitaciones y dar respuesta según el caso
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Asistir a las reuniones de Consejo Técnico del Consultorio y realizar reuniones técnico administrativas ampliadas y en forma programada con el personal bajo su dependencia. Mantener el sistema de registros, supervisar la calidad de los datos y manejar estadísticas del sistema de urgencia. Participar en la evaluación periódica de las actividades realizadas (rendimiento, producción, costos)
MÉDICO DE TURNO O DE LLAMADA Sus funciones son: Asumir durante la duración de su turno o de su permanencia parcial, la responsabilidad técnica y administrativa total del CGR. Atender al paciente, plantear una hipótesis diagnóstica y definir la conducta inmediata para cada caso. * Indicar la internación en las camas de observación y el uso de la ambulancia según su criterio o coordinarse con la Red de Urgencia (131) cuando esté implementada en la Región. Registrar en forma completa la atención médica y sus indicaciones en los registros respectivos. Supervisar el desempeño de los funcionarios durante su permanencia en el Consultorio. Registrar las actividades y eventuales novedades médicas en el libro respectivo. Derivar a consulta médica en el establecimiento y solicitar exámenes si corresponde. Coordinar la atención de urgencia en caso de emergencias masivas o catástrofes. Extender los certificados de defunción de acuerdo a la normativa legal vigente. Extender Licencias Médicas cuando corresponda, considerando la condición de ruralidad del paciente. * Atender las consultas del público y familiares del paciente, considerando cada consulta como una oportunidad para educar y prevenir otras patologías “ocultas” del paciente o su familia.
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TÉCNICO PARAMÉDICO RESIDENTE: El modelo para la organización del Sistema de Atención de Urgencia en Consultorio General Rural se basa en la existencia de un Técnico Paramédico capacitado como único recurso permanente, el que será apoyado por médico en jornadas parciales o en el sistema de llamada de acuerdo a demanda o por otro profesional según los recursos existentes y el esquema organizativo elegido. Los protocolos de atención y flujograma de llamada deberán establecer claramente las conductas a seguir por este funcionario en tanto el médico o profesional de llamada acude al establecimiento para asumir la responsabilidad de la atención. El sistema requiere de Técnicos Paramédicos capacitados para resolver o colaborar en situaciones de emergencia, en numero suficiente para cubrir en forma rotativa los turnos que se implementen. El director del Consultorio debe definir claramente la dependencia técnica durante el turno y la dependencia técnico-administrativa que se sugiere sea del Coordinador del Sistema de Atención de Urgencia.
Sus funciones son: En caso de ausencia del médico u otro profesional deberá asumir la responsabilidad técnica y administrativa total del CGR. Revisar existencia de fármacos disponibles y condiciones de equipos e insumos al ingresar al turno. Informar para reposición de stock.. Recepcionar al paciente y consignar toda la información necesaria al momento del ingreso. Controlar al paciente, tomar y consignar signos vitales y evaluar urgencia de necesidad de notificar al médico o profesional de llamada según protocolo de atención. Otorgar, en ausencia del profesional, atención inmediata o primeros auxilios según normas clínicas y protocolos establecidos. Atender las consultas del público y familiares del enfermo. Colaborar en la atención del paciente en presencia del médico, ejecutar procedimientos de enfermería, asistir pacientes críticos previo a su traslado. Registrar la atención en los registros respectivos. Reforzar al paciente o sus familiares las indicaciones médicas y de enfermería.. Llevar estadística de la salida de medicamentos e insumos durante su turno para su reposición posterior.
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Al termino del turno, entregar el consolidado de atenciones, procedimientos y recetas emitidas para la firma de la persona que sea designada por el Director del Consultorio o el Coordinador de la Atención de Urgencia. Participar en actividades de capacitación y asistir a reuniones técnicas programadas y extraordinarias.
CONDUCTOR DE AMBULANCIA: De acuerdo al modelo que se organice y los recursos disponibles el conductor de ambulancia puede estar de turno, con residencia en el CGR, o permanecer en su domicilio funcionando con el sistema de llamada. El numero de funcionarios necesarios dependerá del modelo que se adopte. La dependencia directa debe ser establecida por el Director del Consultorio. Se sugiere que durante el turno sea del médico de turno o de llamada y la dependencia técnico administrativa sea del Coordinador del Sistema de Atención de Emergencia.
Sus funciones son: Mantener su documentación al día y portar su carnet de conductor tipo A Controlar la mantención periódica de la ambulancia y asegurar su buen funcionamiento. Mantener el inventario de equipos e insumos de la ambulancia Mantener el libro de novedades del conductor y llevar hoja de ruta de las salidas del vehículo. El libro de ruta debe incluir los siguientes datos: - tipo de traslado, diagnóstico inicial y motivo de la referencia - nombre de la persona trasladada - destino del traslado - hora de salida, hora de llegada al lugar de destino, hora de regreso al CGR - kilometraje de inicio de turno, el recorrido por salida y el de entrega de turno Efectuar el transporte de pacientes que sean indicados por el médico de turno, o en su ausencia por otro profesional o Técnico Paramédico de turno Colaborar con la atención del paciente, según le sea solicitado por el médico u otro funcionario de turno. * Realizar maniobras de rescate de pacientes accidentados según normas y protocolos establecidos. Mantener el aseo y cuidado de la ambulancia y su equipamiento. Mantener el móvil con bencina o los vales para tal efecto.
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Mantener bitácora del vehículo al día. Participar en capacitaciones programadas. Recepcionar el turno que le corresponde y hacer entrega a su colega al estar saliente.
TÉCNICO PARAMÉDICO DE AMBULANCIA (Camillero) El camillero debe ser un Técnico Paramédico capacitado, requisito que le permite integrar la red de SAMU.
Sus funciones son: Acompañar al conductor en el traslado de pacientes, según protocolo de derivación. En el caso que realice turno de residencia, deberá colaborar con el Técnico Paramédico de turno. Asistir al paciente desde que se inicia el traslado y cumplir las indicaciones médicas y de enfermería. Mantener cuando corresponda el enlace con el SAMU, donde esté organizado. Gestionar el ingreso del paciente al establecimiento derivado e informar al responsable a su regreso al CGR.
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IX. SISTEMA DE RADIOCOMUNICACIONES: Este sistema consiste en la instalación y operación definitiva de un sistema local y regional de radio comunicaciones que permite tener una verdadera red de atención de salud. En el CGR debe existir una radio base más la repetidora que sea apropiada a la geografía y requerimientos locales que permita comunicación permanente con: - Médico de llamada y otros (portátiles). - Red de telecomunicaciones del Programa Red de Urgencia, 131 regional, cuando esté implementado en la Región. - El Hospital de derivación habitual del CGR - El Hospital regional si fuese necesario (base SAMU). - Las Postas de Salud Rural del área de atracción. - La ambulancia y el vehículo de transporte de personal (Rondas). - La Municipalidad
X. TRANSPORTE DE PACIENTES: Para la derivación oportuna de pacientes a algún centro de mayor complejidad, cuando la circunstancia exceda la capacidad resolutiva local, el CGR deberá estar dotado de una ambulancia equipada para la satisfacción de las necesidades vitales de salud durante el tiempo que dura el traslado (oxigenoterapia, aspiración de secreciones, bajadas de suero, equipo de Oxigeno, medicamentos, equipo de inmovilización). Esta implementación debe ser definida a nivel local de acuerdo a las situaciones específicas que se presenten (aislamiento u otros) y al desarrollo de la Red Prehospitalaria Regional, con la cual debe complementarse, recurriendo en ese caso al Sistema de Urgencia 131 (SAMU) articulándose con esta, de acuerdo a las normativas establecidas por el Programa Red de Urgencia.
Normas para el traslado de pacientes: El médico de turno/llamada o profesional de llamada debe dar la indicación del traslado del paciente al centro de derivación correspondiente. En caso de ser requerido el móvil por una urgencia en la cual el paciente no puede acceder al CGR, será el médico o profesional de turno o llamada quién decidirá la concurrencia de la ambulancia al sitio del suceso. Se debe informar previamente al establecimiento de derivación el traslado del paciente. Se debe acompañar un informe de la condición del paciente, hipótesis diagnóstica, signos vitales, tratamiento y procedimientos realizados (Protocolo de Derivación). Se debe registrar la atención del paciente, la hora de llegada al CGR y de salida al centro de derivación. Se debe registrar el resultado de la derivación: hospitalización o retorno al CGR
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Normas del Uso de la Ambulancia: La ambulancia no hará salidas innecesarias y sin justificación. Su uso será exclusivo para el traslado de pacientes. La ambulancia no será usada para transportar pedidos de materiales o insumos aunque esté disponible. Cada salida de la ambulancia será comunicada al jefe directo que corresponda según turno. El conductor deberá consignar en su bitácora los datos de salida. Cualquier irregularidad que se presente en uso del vehículo debe ser corregido a la brevedad posible por el Coordinador e informada por escrito al Director del Consultorio.
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XI- INDICADORES DE EVALUACIÓN: Se debe conformar un sistema de información completo, de gestión y de indicadores técnicos que permitan mantener un sistema de seguimiento y evaluación permanente de la situación observable en la atención prestada en el sistema de urgencia, desagregando en detalle los componentes de la atención por período horario y el costo de funcionamiento del sistema. Los registros deben permitir obtener la siguiente información: -
Tiempo de espera de atención por médico de llamada. Tiempo de espera de atención por médico residente. Numero de atenciones diarias de urgencia por períodos horarios y por recurso, resueltas en CGR. Numero de traslados de pacientes de urgencia a centros de mayor complejidad. Numero de atenciones en sistema de urgencia en relación con el numero de atenciones en consulta de morbilidad de horario hábil. Tiempo de espera para el traslado. Perfil de la demanda de urgencia. Costo promedio de consultas de urgencia resueltas y derivadas. Disponibilidad de medicamentos normados en el stock de urgencia. Disponibilidad de equipamiento para la atención de urgencia. Satisfacción usuaria. Promedio de estada de pacientes en observación.
XII. REGISTROS BÁSICOS NECESARIOS - Registro diario de atención de urgencia - Orden de derivación o interconsulta - Ficha de control de tiempo de traslado de pacientes y ruta de ambulancia - Ficha de pacientes en observación - Registro de llamadas al médico - Libro de firmas de funcionarios si no existe reloj control - Libro cuaderno de reclamos, sugerencias, felicitaciones - Cuaderno de novedades por turno - Libro de pedido de farmacia - Registro de estupefacientes - Carpeta protocolos de derivación - Carpeta de protocolos y guías de tratamiento - Formulario de orden de Atención - Formulario de derivación de pacientes
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XIII. ARSENAL FARMACOLÓGICO De acuerdo a la normativa actual, el Consultorio General Rural está dotado de una Farmacia a cargo de un Técnico Paramédico con curso aprobado de Farmacia reconocido por el Ministerio de Salud. Si bien el arsenal farmacológico del CGR está determinado por los respectivos Comités de Farmacia y aprobado por los Secretarios Ministeriales de Salud de acuerdo a la Resolución Exenta N° 757, de 1977, se ha estimado un listado mínimo de medicamentos que deben estar disponibles durante el funcionamiento en horario no hábil, en las dependencias en las cuales se otorgue la atención de urgencia. El stock crítico estará determinado por la magnitud de la demanda de atención de urgencia y será responsabilidad el Director del establecimiento velar por su existencia y uso correcto, lo cual estará avalado por la existencia de Protocolos de tratamiento estandarizados. Al igual que en el resto de los sistemas de urgencia la norma es no dar tratamiento de continuidad, el que debe ser entregado en horario hábil por la Farmacia respectiva. La entrega de medicamentos de urgencia se hará como inicio de tratamiento, máximo recetas por tres días si se trata de una atención prestada en un día Viernes. Como una excepción se considerará el aislamiento extremo del paciente o su dificultad para acceder al CGR al día siguiente.
ARSENAL FARMACOLOGICO BASICO PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIA EN CGR . El listado adjunto fue definido por un grupo de expertos integrado por profesionales del MINSAL, Servicios de Salud y Directores de Consultorios Generales Rurales A: MEDICAMENTOS INYECTABLES: -
LIDOCAINA 2 M%: ampolla ATROPINA 1%: ampolla PAPAVERINA 40 mg/ml: ampolla 2 ml CLORFENAMINA 10 mg: ampolla FUROSEMIDA 40mg: ampolla DICLOFENACO 75 mg: ampolla BETAMETASONA 4mg: ampolla DIAZEPAM 10 mg/ml: ampolla CLORPROMAZINA 12,5/ml: ampolla 2ml AMINOFILINA 45mg/ml: ampolla 10 ml ADRENALINA: ampolla METAMIZOL 300 mg/ml: ampolla 2mg ANTIESPASMODICO: ampolla LANATOSIDO C 0,4 mg/ml: ampolla BICARBONATO 8,4 %: ampolla CLORURO CALCIO 10%: ampolla 10 ml GLUCOSA 30 %: ampolla 10 ml o ¿matraz) CLORURO DE SODIO 10%: ampolla 10 ml CLORURO POTASIO 10 %: ampolla 5 ml SOLUCION FISIOLOGICA 0,9 %: ampolla 10 ml 17
B: ANTIBIOTICOS INYECTABLES: - PENICILINA SODICA 1.000.000 U.I: frasco ampolla - PENICILINA BENZATINA 1.200.000 U.I: frasco ampolla - PENICILINA BENZATINA 600.000 U.I: frasco ampolla - GENTAMICINA 80 mg: ampolla - GENTAMICINA 40. Mg: ampolla 2 ml - Cloxacilina 500mgs. Frasco ampolla C.- SUPOSITORIOS.-
DICLOFENACO INFANTIL 12,5 mg METAMIZOL 250 mg ANTIESPASMODICO ADULTO: adifenina 50mg + promilenazona 440mg ANTIESPASMODICO INFANTIL: Adifenina 25 mg +Promilenazona 220 mg
D.- HIDRATACION PARENTERAL.-
SOLUCION FISIOLOGICA 0,9 %: matraz 500/250 ml SOLUCION GLUCOSADA AL 5 %: matraz 500 ml
E: TRATAMIENTO ORAL: -
PARACETAMOL 100 mg PARACETAMOL 500 mg CLORFENAMINA 4 mg ANTIESPASMODICO METAMIZOL 300 mg NIFEDIPINO 10 MG: cápsula NITROGLICERINA (comprimidos) 0,6 mg RANITIDINA 300/150 mg ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO 500 mg
F: OTROS: - PARACETAMOL GOTAS ( menores de 3 meses) - SALBUTAMOL INHALADOR 100 mg/dosis - AGUA DESTILADA AMPOLLAS - SALES REHIDRATACION ORAL. - CLORANFENICOL UNGÜENTO OFT 0, 5/10 ml. - ERITROMICINA (alérgicos penicilina) G: INSUMOS:
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GUANTES ESTERILES Y DE PROCEDIMIENTO BAJADAS DE HIDRATACION PARENTERAL BRANULAS MATERIAL DE CURACIONES: (gasa, tela adhesiva, algodón) ANTISEPTICO (povidona yodada) INSUMOS OXIGENOTERAPIA (O2- mascarillas multivent) TUBOS ENDOTRAQUEALES CANULA MAYO AGUJAS JERINGAS VENDAS CINTAS PARA MICROMETODO DE GLICEMIA MATERIAL DE SUTURA BASICO (catgut, seda, agujas viudas) AEROCAMARA ADULTO E INFANTIL SONDAS DE ASPIRACION SONDA NASOGASTRICA SONDA VESICAL TERMOMETRO PAQUETE BASICO (parto y cirugía menor)
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H: EQUIPAMIENTO BASICO: - BALON DE OXIGENO, MANOMETRO, HUMIDIFICADOR Y CERTIFICACIONES VALIDADAS - CAJA DE PARO - MAQUINA MICROMETODO GLICEMIA - AMBU ADULTO - AMBU PEDIATRICO - TUBOS DE OXIGENO PORTATIL - LARINGOSCOPIO - CAJA DE CURACION - CAJA DE SUTURA - CAJA CIRUGIA MENOR - MAQUINA DE ASPIRACION - ESFIGMOMANOMETRO - FONENDOSCOPIO - OTO-OFTALMOSCOPIO - CUELLOS CERVICALES - INMOVILIZADOR LATERAL - FERULAS NEUMATICAS - TABLA ESPINAL CORTA - TABLA ESPINAL LARGA - PORTASUERO - ELECTROCARDIOGRAFO El equipamiento básico señalado forma parte de la implementación general del establecimiento y debe estar disponible las 24 horas para ser utilizado ante cualquier emergencia por cualquier miembro del equipo de salud en funciones en el CGR.
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XIV. - CRITERIOS TÉCNICOS La Dirección del Servicio de Salud respectivo deberá velar para que se determinen y apliquen los criterios técnicos y protocolos que regulen: -
Problemas que se solucionaran a ese nivel y conducta a seguir por tipo de recurso humano. Criterios de llamada al médico o profesional de turno. Pautas de internación y tratamiento de pacientes en camas de observación. Criterios de derivación y/o traslado (Flujogramas realistas y conocidos). Sistema de registros. Capacitación del personal. Procedimientos de Enfermería.
Los criterios técnicos y protocolos deben incluir las conductas a seguir por médico, profesional no médico y técnico paramédico delimitando el rol y responsabilidad en cada estamento. Estos deberán considerar los casos de urgencias más frecuentes como: -
Urgencias obstétricas (atención del parto de urgencia) Traumatismos Urgencias respiratorias Urgencias gastrointestinales Urgencias cardiovasculares Intoxicaciones (especialmente plaguicidas en zonas agroindustriales) Urgencias neurológicas Hantavirus Otros que en el nivel local representen causa frecuente de consulta de urgencia
Como antecedente de referencia se sugiere consultar y adecuar a la realidad local el “Manual Clínico de los Servicios de Atención de Urgencia SAPU “ aprobado por Resolución exenta N° 1145 del 24
de Noviembre de 1995.
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XV. OTROS ASPECTOS ADMINISTRATIVOS: b) LICENCIAS MÉDICAS Los médicos que atiendan por el Sistema de Urgencia del CGR deberán considerar el factor rural y extender licencias médicas, cuando corresponda, a aquellos pacientes que por accesibilidad no puedan recurrir al Consultorio al día siguiente para estos efectos, salvo que el paciente sea derivado a otro establecimiento de mayor complejidad.
c) CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN El Reglamento para el Otorgamiento o Extensión del Certificado de Defunción - decreto N° 460 de 1970, del Ministerio de Salud – dispone que este documento debe ser extendido por el médico que ha asistido a la persona que falleció. Si ésta ha sido atendida en un servicio médico y el deceso ocurre dentro de las 48 horas de producida la atención, debe ser extendido por el Jefe del servicio; hasta los 30 días siguientes dicha autoridad también puede otorgar el certificado en comento. Si bien la norma no distingue de su contexto y de las disposiciones del Código Sanitario que le sirven de fundamento se desprende que ella discurre en el entendido que el aludido jefe de servicio es un médico. De conformidad con las normas referidas, en los Consultorios Generales Rurales se deben extender los correspondientes certificados de defunción de los pacientes atendidos en ellos que fallecen en los mismos o dentro del término de 48 horas o 30 días explicados, por el médico tratante o por un médico del establecimiento si el director del mismo no fuera médico. El citado Decreto N° 460 establece que si el médico presumiere que el fallecimiento se debe a causas no naturales, se abstendrá de dar certificado alguno y notificará este hecho al Director del Hospital base del área, quién a su vez denunciará el hecho al juzgado respectivo. En ese caso el procedimiento es el siguiente: -
Aviso a carabineros Una vez que carabineros toma conocimiento de la denuncia, se deriva el cadáver al Hospital correspondiente. El Hospital extiende el certificado de defunción.
d) ALCHOLEMIAS En conformidad a lo dispuesto en el artículo 190 de la ley N° 18.290, Ley del Transito corresponde a los establecimientos de los Servicios de Salud el procedimiento de toma de muestras para determinar la alcoholemia. Dado que los Consultorios Generales Rurales dependen de administración municipal no estarían facultados para efectuar dicho procedimiento. Sin embargo, dado que el Instituto Médico Legal autoriza su realización, incluso en clínicas privadas, se puede solicitar esta autorización en el nivel local correspondiente para que en los CGR se tomen dichas muestras. Lo anterior permitirá evitar traslados de personas a Hospitales lejanos con el consiguiente gasto de recursos. 22
e) ACCIDENTES DEL TRABAJO El artículo 52 del Estatuto de Atención Primaria establece que las prestaciones que los establecimientos de este nivel otorguen en casos de accidentes del trabajo deben ser cobradas al Servicio de Salud respectivo si el accidentado debe ser atendido por el sistema o a la mutualidad de empleadores o empresa de administración delegada, en el evento que a una de estas corresponda dar las prestaciones. A nivel del CGR se prestará la primera atención y se seguirá el procedimiento correspondiente al organismo que esté afiliado el trabajador (INP-SNSS, Mutual, Administración Delegada)
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OBSERVACIÓN GENERAL Debe señalarse que el contenido de este Manual es el producto del aporte y sugerencias de profesionales de Servicios de Salud y Consultorios Generales Rurales que han contribuido con su conocimiento y experiencia en la materia. No obstante lo anterior, es posible que su aplicación operativa deje en evidencia algunos vacíos en la norma los que serán susceptibles de modificar o adecuar a medida que se implemente el sistema y el nuevo modelo de atención acorde con la Reforma del Sistema de Salud. La experiencia práctica permitirá enriquecer su contenido para la elaboración de un documento que incluya aquellos aspectos o sugerencias que los organismos locales consideren pertinentas.
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