UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Dermatología Actividad 3 Profesora: Dra. Rocío Torres Monografía Esclerodermia
Gonzalo Peña Arellano n.l. 106 Reg. 1901074
Esclerodermia
Definición
La Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP) es una de las enfermedades difusas del tejido conjuntivo. Está caracterizada por el endurecimiento y la pérdida de la elasticidad de la piel (escleroderma), insuficiencia vascular, manifestaciones musculoesqueléticas y afección visceral particular a nivel del tubo digestivo, los riñones, los pulmones y el corazón. (3)
Epidemiología
Su incidencia alcanza un pico máximo entre la quinta y la sexta décadas de la vida. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres con una relación hasta de l5:1. La esclerodermia se observa en todo el mundo y afecta a personas de todas las razas. Es raro que comience en la niñez o en varones jóvenes. La incidencia aumenta con la edad, alcanzando su máximo en los decenios tercero a quinto de la vida. En general, afecta alrededor de tres mujeres por cada varón y todavía es más frecuente en las mujeres en los años tardíos de la edad de procrear ( 8:1). Entre los afroestadounidenses es dos veces más frecuente, comienza a una edad menor y los pacientes presentan con más regularidad lesiones cutáneas difusas y fibrosis pulmonar; a diferencia de los caucásicos.variable y es de hasta 14/100,000/año. (1)
Etiología
La causa se desconoce; sin embargo, se han propuesto diversos factores: Genético Ocupacional: Vibración, silicosis, resinas epóxicas (manufacturas electrónicas),cloruro de polivinilo Químicos: Solventes orgánicos, hidrocarburos halogenados insaturados, aceite de colzadesnaturalizado (para cocinar), empleo de adyuvante con fines cosméticos Medicamentos: Bleomicina, cisplatino, pentazocina, carbidopa, 1,5 hidroxitriptofano Neoplasias: carcinoide, melanoma metastásico, carcinoma bronquioloalveolar Infecciones: Enfermedad de Lyme, escleredema adultorum de Buschke Neurológicos: p.ej.: lesión de la médula espinal Metabólicos: Diabetes mellitus insulinodependiente
Enfermedad crónica de injerto contra huésped (trasplante de médula ósea) La esclerodermia se clasifica de la siguiente manera: 1. Localizada a) Morfea b) Linear 2. Esclerosis sistémica: a) Escleroderma difusa (ESP) b) Síndrome de CREST (calcinosis, Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasia). (2)
Cuadro Clínico
Con frecuencia, el fenómeno de Raynaud se constituye como uno de los primeros signos de la ESP. La característica clínica más constante del fenómeno de Raynaud es la palidez súbita y reversible de alguna de las estructuras acrales: los dedos de la manos, "toda" la mano, los ortejos, la punta de la nariz, el pabellón auricular o la punta de la lengua, todo ello generalmente precipitado por la exposición al frío o el estrés. Posteriormente, las áreas involucradas pueden desarrollar cianosis y finalmente tornarse eritematosas; éstos cambios "trifásicos" en la coloración se observan en las dos terceras partes de los pacientes que sufren ESP. Como manifestaciones asociadas destacan las parestesias (adormecimiento u "hormigueo"), así como dolor de tipo ardoroso en las áreas afectadas. El fenómeno de Raynaud es el resultado de un vasoespasmo paroxístico y tiende a ser simétrico. Los infartos tisulares en los pulplejos pueden producir cicatrices digitales puntiformes ("hundidas"). En el caso de que el Raynaud se acompañe de cambios estructurales en los vasos sanguíneos, entonces puede desarrollarse gangrena seca. A nivel cutáneo son tres las fases que pueden reconocerse en la evolución de la Esclerodermia: 1) edematosa, 2) indurativa y 3) atrófica. El edema predomina en las manos, pero también puede ser observado en los antebrazos, la cara, las piernas y los pies; generalmente es bilateral y simétrico. La duración de esta fase puede ser de semanas a meses. Posteriormente y de manera gradual irá apareciendo el engrosamiento y acartonamiento de la piel, la cual pierde su distensibilidad normal. En la fase indurativa el restiramiento de los tejidos lleva a la pérdida de las arrugas y los pliegues normales de la piel y al desarrollo de una "facies inexpresiva". (3) Varios estudios han demostrado un aumento de la incidencia de cáncer en pacientes con esclerodermia sistémica, sobre todo en cáncer de pulmón, pero también en cáncer de mama. Debemos prestar particular atención a aquellos pacientes en los que la Esclerodermia aparece después de los 60 años, con una rápida evolución en la afectación cutánea, sobre todo si tiene preferencia por alguna localización de forma asimétrica, con manifestaciones sistémicas precoces y mala respuesta al tratamiento. En la mayoría de estos casos la Esclerodermia se manifiesta tras el inicio de la quimioterapia para el cáncer de mama, con docetaxel, paclitaxel o bleomicina. (6)
Fisiopatología
La manifestación más destacada de la esclerodermia es la sobreproducción y acumulación de colágena y de otras proteínas de la matriz extracelular como fibronectina, tenascina, fibrilina 1 y glucosaminoglucanos en la piel y otros órganos. En el trastorno patológico intervienen mecanismos inmunitarios; activación, lesión o ambas de las células endoteliales; y activación de los fibroblastos, con la consiguiente producción excesiva de colágena. Un acontecimiento inicial de la Esclerodermia que precede a la fibrosis es la lesión vascular. Ésta afecta a pequeñas arterias, arteriolas y capilares de la piel, aparato digestivo, riñones, corazón y pulmones. El fenómeno de Raynaud, que es el primer síntoma de la Esclerodermia en la mayoría de los pacientes, es una manifestación clínica que expresa una regulación anormal del flujo sanguíneo a causa de las lesiones vasculares. Los daños sufridos por las células endoteliales y la lámina basal aparecen precozmente y van seguidos de engrosamiento de la íntima, estrechamiento de la luz y obliteración final de los vasos. Conforme la lesión vascular empeora se reduce el lecho de la microcirculación en la piel y otros sitios, lo que desemboca en un estado de isquemia crónica. Las lesiones vasculares se pueden observar en los pliegues ungueales con un microscopio estereoscópico que revela la desaparición de estos capilares y la dilatación y tortuosidad de los restantes. Los capilares que aún quedan en la piel pueden proliferar y dilatarse hasta convertirse en telangiectasias visibles. La lesión de las células endoteliales se refleja en la elevación de los niveles séricos de los factores VIII o de von Willebrand en el suero de algunos pacientes con esclerosis sistémica. (1) El factor genético involucra tambiés la presencia de ciertos genes como es el caso de los genes STAT4 o IRF5, factores genéticos comunes de autoinmunidad, que también están implicados en la genética de la Esclerodermia de forma clara y reproducible en diferentes poblaciones, resaltando además la importancia de la alteración de la vía del interferòn en la patogénesis de la Esclerodermia (5) Patología
En las lesiones tempranas (preesclerodermatosas) los cambios son vasculares e inflamatorios, con agrupaciones no sólo de fibroblastos, sino también de linfocitos, macrófagos, células musculares lisas y células mesenquimatosas indiferenciadas, todas ellas localizadas en la región perivascular o entre los apéndices dérmicos, los nervios o las células grasas de la dermis y tejido celular subcutáneo. La fibrosis en la piel y en otros órganos es la característica histopatológica más consistente en la ESP. La epidermis se adelgaza, pero la dermis muestra un marcado incremento en la matriz extracelular. La enfermedad microvascular es generalizada. En los vasos de mayor calibre puede apreciarse
hiperplasia de la íntima, la cual puede estrechar e inclusive obliterar la luz de estas arterias. (3) Diagnóstico
La tasa de eritrosedimentación puede estar alta. La anemia hipoproliferativa propia de los trastornos inflamatorios crónicos la mayoría de las veces explica la anemia de la Esclerodermia También puede haber anemia causada por déficit de hierro secundario a hemorragias digestivas. La proliferación bacteriana excesiva por atonía del intestino delgado puede causar anemia por déficit de vitamina B12, de ácido fólico, o de ambos nutrimentos. La anemia hemolítica microangiopática es la que con mayor frecuencia se vincula con afección renal y es causada por el depósito intravascular de fibrina en las arteriolas renales. En cerca de 50% de los pacientes se encuentra hipergammaglobulinemia, constituida en su mayor parte por IgG. En 25% de los casos existe un factor reumatoide positivo en títulos bajos. En el suero se pueden detectar crioglobulinas. En 95% de los pacientes se detectan anticuerpos antinucleares usando como sustrato una línea de células del carcinoma laríngeo humano mantenidas en cultivo (HEp-2). Los anticuerpos antinucleares con alta especificidad para identificar la Esclerodermia son los anticuerpos contra topoisomerasa 1 (Scl-70), antinucleolares y anticentrómero. Los anticuerpos contra topoisomerasa 1, llamados al principio anti-Scl-70, reconocen a la enzima topoisomerasa 1 del DNA (una enzima nuclear implicada en el desdoblamiento del DNA para su replicación y transcripción del RNA) y reaccionan con ella. Estos anticuerpos se encuentran en casi 20% de todos los pacientes con Esclerodermia y en 40%, aproximadamente, de los pacientes con Esclerodermia. Se vinculan con participación cutánea difusa, neumopatía intersticial y afección de otros órganos viscerales. Se ha descrito una frecuencia muy alta de estos anticuerpos en los estadounidenses nativos de la etnia Choctaw afectados por Esclerodermia. (2) En la última década la capilaroscopia ha pasado de ser una herramienta útil no solamente para diagnosticar la enfermedad, sino también para el seguimiento. En este campo destacan los trabajos llevados a cabo por Cutolo et al que proponen tres nuevos patrones capilaroscópicos: El patrón precoz se caracteriza por la presencia de pocos capilares dilatados o megacapilares (entendiéndose por pocos cuando hay menos de 4/mm), pocas hemorragias capilares y una distribución capilar relativamente bien conservada sin disminución del número de capilares. El patrón activo presenta frecuentes capilares dilatados o megacapilares, es decir más de 6 capilares/mm. Las hemorragias capilares también son frecuentes, estando la distribución de los capilares levemente alterada (4-6/mm). (4) Tratamiento
El tratamiento de la ESP debe incluir medidas generales entre las que cabe destacar la educación del paciente y su familia, un programa apropiado de fisioterapia y rehabilitación, evitar traumatismos repetidos y en el caso de que el fenómeno de Raynaud sea un dato
destacable: evitar la exposición al frío y mantenerse confortablemente abrigado con especial énfasis en las manos y los pies. Hasta la fecha no se ha informado el que alguna dieta en especial incida sobre la evolución de esta enfermedad, por lo que la prescripción alimentaria debe tomar en cuenta básicamente el estado nutricional del paciente y el tipo y grado de afección a nivel del tubo digestivo. Dentro de los medicamentos que se han ensayado en el tratamiento de esta entidad destacan: 1. D-penicilamina: un fármaco que inhibe la formación de uniones cruzadas en la molécula de colágena. 2. Colchicina: la cual actúa a nivel de los microtúbulos, inhibiendo la liberación de colágena; también aumenta la actividad de la colagenasa. 3. El metotrexato, entre cuyos efectos está la disminución en la secreción de la nterleucina1, también ha sido evaluado en un número reducido de estudios clínicos. 4. Los bloqueadores de los canales del calcio afectan la función plaquetaria y la actividad de la pared vascular, disminuyendo la frecuencia y la intensidad del fenómeno de Raynaud. Más recientemente uno de ellos en especial, el diltiazem, se ha propuesto como un auxiliar valioso en el manejo de la calcinosis. 5. Los retinoides aromáticos inhiben la proliferación de los fibroblastos y la síntesis de colágena. Ya existen algunos informes de su aplicación tópica sobre aquellas lesiones más refractarias al tratamiento convencional. 6. Las molestias asociadas a la enfermedad por reflujo mejoran con el empleo de omeprazol, uno de los inhibidores de la bomba de protones de las células del estómago. Es probable que una de las consecuencias directas del enorme progreso en el conocimiento de la fisiopatogenia de la Esclerodermia sea la implementación de terapias dirigidas con mayor precisión hacia el mecanismo de regulación, síntesis o degradación de la colágena que demuestre ser el responsable de este proceso fibrótico. (2)
Bibliografía 1. MANZUR, Julián. “Dermatología Clínica ” Editorial Ciencias Médicas. Año 2002 2. FRAGA, Antonio. “Reumatología ”. Programa de actualización Continúa. Año 2000 3. BRAUNWALD et al. “Harrison: Principios de Medicina Interna”. Mc Graw Hill. 17º Edición 4. García de la Peña Lefebvre. Aspectos Clínicos Novedosos de la Esclerodermia. Reumatología Clínica .Año 2008; Vol. 4 No. 1 5. Bossini-Castillo, Lara et al. Genética de la Esclerodermia. Reumatología Clínica. Año 2010. Vol. 10 No.5 6. Valles, Lara et al. Esclerodermia y Cáncer de Mama. Medicina Cutánea de Iberolatinoamérica. Año 2009, Vol. 6 No. 37
