PNEUMONIA PADA BALITA Klasifikasi dan Tatalaksana RONI NANING UKK RESPIROLOGI IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA (IDAI)
Pengertian • Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) : adalah infeksi yang menyerang salah satu bagian atau lebih dari saluran napas mulai dari hidung sampai alveoli termasuk adneksanya (sinus, rongga telinga tengah,pleura) berlangsung tidak lebih dari 14 hari • Pneumonia adalah infeksi akut yang menyerang parenkim paru
Istilah-Istilah : •
ARI ( Acute Respiratory Infection ) AURI : Acute Upper Respiratory Infection ALRI : Acute Lower Respiratory Infection
•
ISNA ( Infeksi Saluran Napas Akut) ISNA-A : Infeksi Saluran Napas Atas ISNA-B : Infeksi Saluran napas bawah
•
IRA (Infeksi Respiratorik Akut) IRA-A : Infeksi Respiratorik Akut Atas IRA-B : Infeksi Respiratorik Akut Bawah
INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)
Infeksi Respiratorik Atas Akut (IRAA)
tuba eustakius faring epiglotis laring iga---
bronkus kanan
rongga hidung lidah
esofagus trakea paru kiri bronkus kiri
Traktus Batuk-pilek respiratorik Otitis media atas Faringitis Traktus Infeksi Respiratorik Bawah respiratorik Akut (IRBA) bawah Epiglotitis Croup Laringitis (menimbulLaringotrakeitis kan stridor)
bronkus kecil paru kanandiafragma
bronkiolus aleveolus
Bronkitis Bronkiolitis
Pneumonia
Medical problem common pattern symptomatology
pathophysiology pathology pathogenesis
adaptive responses insults
The insults symptom
• • • •
Infection Allergy Mechanical trauma Injury: thermal, electrical, chemical, irradiation • Autoimmune • Cancer • ...
pathophys
pathology adaptive response
Insult
Pneumonia Inflammation of the lung parenchyme
parenchyme: alveoli & interstitial tisue
Infection, aspiration, radiation, ...
1
Acute upper resp infection
2
Bacteremia 3
Adjacent org
Pneumonia pathogenesis
Pneumonia
patofisiologi patologi patogenesis bakteri
Adaptive Response insults
virus
Diagnosis & Tatalaksana
simtomatologi
Pathogenesis & pathophysiology
External respiration ventilation
V
to take place, gas exchange (diffusion) from air to blood in alveolar capillary bed need an optimal ratio between VENTILATION & PERFUSION
V/Q = 4/5 VQ matching
Q
perfusion
Q
Q
V
V
Dyspnea pathophysiology V/Q = 4/5 CRUCIAL POINT!
V/Q ≠ 4/5
Clinically
DYSPNEA Resp system try to cope by increasing resp effort
V/Q mis-match, NOT optimal diffusion
Observation of Infection simtomatologi Fever
patofisiologi Inflammatory sign: patologi CBC, Diff Count, patogenesis Tanggap CRP, PCT adaptif insults
Pneumonia, symptomatology symptom
pathophys
• • • •
pathology adaptive response
Insult
• • • •
Preceeded by AURI: fever, rhinorrhea, & cough Fever: viral < bacterial - generally Tachypnea – most consistent Dyspnea - Work of Breathing (WoB) accessory resp muscle: nasal flaring, retraction of suprasternal, intercostal, arcus costal (epigastrium) chest indrawing Grunting - infants Head nodding – younger children Chest pain – older children Cyanosis
Pneumonia, pathophysiology symptom
pathophys
pathology adaptive response
Insult
Cough cough insults cough receptors – baro, chemo cough reflex cough mechanism Dyspnea respiratory physiology ventilation – diffusion – perfussion ventilation perfusion missmatch Hypoxemia - hypoxia Work of Breathing
Nasal flaring symptom
pathophys
pathology adaptive response
Insult
Chest indrawing retraction symptom
pathophys
pathology adaptive response
Insult
Observation of Pathology simtomatologi Cough
patofisiologi Crackles patologi
patogenesis
Tachypnea Tanggap adaptif
Dyspnea: retraction insults
Pneumonia, pathology symptom
pathophys
pathology adaptive response
Insult
Insulst adaptive response (esp. immune response) inflammation, pathology Red Hepatization stage alveoli consist of : leucocyte, fibrine,erythrocyte, bacteria Grey Hepatization stage fibrine deposition, phagocytosis Resolution stage neutrophil degeneration, loose of fibrine, bacterial phagocytosis
Pneumonia, pathology
www.medicsindex.ning.com
Pneumonia, pathology imaging symptom
pathophys
pathology adaptive response
Insult
Pneumonia, adaptive response symptom
pathophys
pathology adaptive response
Insult
• • • •
Leucocytosis Neutrophyl domination CRP – C-reactive protein – inflammation Procalcitonin – bacterial
Observation of Pathology simtomatologi
patofisiologi patologi patogenesis
Tanggap adaptif insults
Pneumonia, Diagnosis symptom
• Symptomatology: cough, tachypnea, dyspnea, cyanosis
pathophys
• Pathophysiology: hypoxemia – BGA, pulse oxymetry
pathology adaptive response
Insult
• Pathology – radiology, chest X-ray
• Adaptive response – peripheral blood count, diff count, inflammatory marker (CRP,procalcitonin) • Insults – definitive, but hard to collect specimen. Blood culture – not a representative specimen
Tanda klinik sederhana pneumonia Napas cepat (takipnu) Laju napas Umur
< 2 bulan 2 - 12 bulan 1 - 5 tahun
(x/mnt)
60 50 40
Sesak napas Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam
Sensitivity and spesificity respiratory rate and chest indrawing for determine pneumonia or no in children *) Sensitivity/spesificity Reference
RR >40
Shan et al Cherian et al Campbel et al Manila Swaziland
0,90/0,59 0,86/0,78 0,83/0,68 0,77/0,69
*) Pediatr Infect Dis 1992;11:77-81
RR>40 + chest indr.
0,84/0,68 0,77/0,69
RR >50
0,72/0,81 0,75/0,95 0,71/0,98 0,62/0.92 0,65/0,92
RR > 50 + Chest indr
0,93/0,97 0,65/0,91 0,69/0,89
Sensitivity and spesificity clinical sign for diagnosis pneumonia in children *) Clininacl sign
Sensitivity (95%CI)
Tachypnoea Chest indrawing Tachyp.& Chest indr Tachyp.&alv.rales Alveolar rales Tachyp,chest indr.&al veolar rales Chest indr.& alv.rales
Spesificity (95%CI)
74(60-88) 71(56-86) 68(52-83) 46(29-62) 46(29-62)
67(56-77) 59(49-68) 69(58-79) 83(74-91) 79(70-87)
43(26-59) 42(25-58)
84(71-88) 80(71-88)
Palafox et al, Arch Dis Child 2000, 82 :41-5)
Tata Laksana standar anak dengan batuk dan kesulitan bernapas • Penilaian dan diagnosis pnumonia yang benar • Pemberian antibiotika yang tepat dan sesuai • Pemberian Oksigen secara tepat dan benar • Perawatan penunjang – Bila demam berikan antipiretik (parasetamol) – Masukan makanan/minuman yang cukup
• Pemantauan , perkembangan penyakit
Keluhan Utama: Batuk? Atau Sukar bernapas? Berapa lama?
TANDA BAHAYA
LIHAT DAN DENGAR: • Hitung nafas dalam 1 menit • Perhatikan, adakah tarikan dinding dada ke dalam • Lihat dan dengar adanya ngorok Klasifikasikan BATUK dan atau SUKAR BERNAFAS
Anak harus tenang
Klasifikasi Anak dengan Batuk dan atau Kesulitan Bernapas Anak usia <2 bulan Pneumonia sangat berat
Pneumonia berat
Pneumonia
Bukan pneumonia
Anak usia 2 bln–5 thn
Tanda bahaya:
Tanda bahaya:
- Suhu tubuh naik/turun - Kesadaran turun/mengantuk - Kurang mau minum - Kejang - Wheezing/mengi - Mengorok
-kesadaran turun - tidak mau minum - kejang - mengorok - kebiruan - gizi buruk
RUJUK SEGERA
- ada tarikan dinding dada kedalam - ada tarikan dinding dada atau napas cepat
- ada napas cepat - tidak ada tarikan dinding dada kedalam
- tidak ada napas cepat, tidak ada tarikan dinding dada kedalam
TATA LAKSANA PNEUMONIA
• UMUM – Pemberian Oksigen secara kanula nasal,head box atau masker, untuk mempertahankan saturasi O2 diatas 92% (rekomendasi A) – Bila memerlukan infus, jumlah cairan yang diberikan 80% dari kebutuhan, dan monitor elektrolit untuk SIADH (rekomendasi C)
………TATA LAKSANA - Anti piretik dan analgesik diberikan bila perlu – Chest physiotherapy tidak terlihat manfaatnya (rekomendasi B) – Minimal handling untuk mengurangi metabolisme dan kebutuhan oksigen – Monitor HR,Suhu RR dan saturasi oksigen paling tidak tiap 4 jam (rekomendasi D)
Pneumonia Berat – Sangat Berat Rawat inap Pemberian Antibiotika • Ampisilin/amoksisilin 25-50 mg/kgbb/kali iv atau im, setiap 6 jam • Harus dipantau dalam 48-72 jam, bila membaik AB teruskan, bila memburuk sebelum 28 jam atau dalam keadaan yang berat tambahkan kloramfenikol (25 mg/kgbb/kali iv setiap 6-8 jam atau gentamisin 7,5 mg/kgbb/hari dalam 1-2 kali pemberian atau 12-24 jam) • Antibiotika alternatif adalah seftriakson 80-100 mg/kgbb/hari, iv atau im 1-2 kali sehari (setiap 12-24 jam) • Bila diduga kuman penyebabnya stafilokokus diberikan kloksasilin 50 mg/kgbb/kali diberikan 4 kali (setiap 6 jam) atau klindamisin 15 mg/kgbb/hari, 3 kali (setiap 8 jam)
Pemberian Oksigen • Berikan oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat-sangat berat • Gunakan cara nasal prong (yang dianjurkan), nasal kateter atau nasofaringeal • Monitor sedikitnya setiap 3 jam bahwa kateter kateter atau atau nasal prong tdk tersumbat, posisi nya benar • Monitor SpO2
Perawatan Penunjang • Bila ada demam berikan parasetamol 10-15 mg/kgbb/kali 4- kali pemberian • Bila terdapat sekret kental di tenggorokan yang tdk dapat dikeluarkan, isap dengan alat pengisap secara perlahan • Pastikan anak mendapat cairan rumatan yang cukup : – anjurkan pemberian asi atau cairan peroral – Jika tdk bisa minum pasang nasogastrik dan berikan cairan rumatan dalam jumlah sedikit tapi sering – Jika asupan peroral cukup hindari penggunaan pipa nasogastrik karena akan meningkatkan risiko aspirasi
…Perawatan Penunjang – Kebutuhan cairan dihitung dengan formula : • 100 ml/kgbb untuk 10 kg pertama, lalu 50 mg/kgbb untuk 10 kg berikutnya, selanjutnya 25 ml/kgbb untuk setiap tambahan kg bb nya. Contoh : anak BB 8 kg cairan dibutuhkan 8x100 ml = 800 ml setiap harinya • BB 15 kg : (10x100) + ((5x50 ml) = 1250 ml.
• Perlu dilakukan monitor balans cairan ketat agar anak tidak mengalami overhidrasi karena pada pneumonia yang berat terjadi peningkatan sekresi hormon anti diuretik.
Memantau kemajuan anak Prosedur pemantauan • Hal hal yang harus diketahui : – Tatalaksana yang benar – Kemajuan kondisi anak yang diharapkan – Kemungkinan efek samping yang ditimbulkan dari tatalaksana yang diberikan – Komplikasi yang timbul dan cara mengidentifikasinya – Diagnosis banding bila anak tidak memberikan respons terhadap pengobatan
……memantau kemajuan anak • Anak yang dirawat harus diperiksa secara teratur bila terjadi penurunan kondisi, efek samping obat,komplikasi atau kesalahan dapat diketahui segera • Frekuensi pemantauan tergantung kegawatan dan jenis penyakit • Rincian kondisi dan kemajauan yang terjadi harus dicatat agar bisa dikaji ulang oleh petugas lainnya
……memantau kemajuan anak • Bagan pemantauan – Data diri pasien – Tanda vital (kesadaran,suhu,frekuensi napas, denyut nadi, TD) – Keseimbangan cairan – Gambaran klinis, komplikasi dan temuan yang positif – Tatalaksana yang diberikan – Pemberian nutrisi
catat semua temuan penting tsb
Pemantauan untuk pneumonia • Anak harus diperiksa oleh perawat paling sedikit setiap 3 jam dan oleh dokter minimal 1x/hari. • Perbaikan klinis akan terlihat dalam 2 hari (napas akan menurun/tidak cepat, tarikan dinding dada berkurang/hilang,bebas demam, dapat makan minum dengan baik ) • Bila tidak ada perbaikan dalam 2 hari atau memburuk lihat kemungkinan adanya kompilkasi atau ada diagnosis lain atau antibiotika yang diberikan belum tepat
Pemulangan dari Rumah Sakit Proses pemulangan anak dari RS harus meliputi : – Saat pemulangan yang tepat – Konseling kepada ibu mengenai pengobatan dan pemberian makan anak dirumah – Berkomunikasi dengan petugas kesehatan yang merujuk atau yang bertanggung jawab dalam perawatan lanjutan – Menjelaskan kapan kembali ke RS untuk kunjungan ulang dan memberitahu ibu gejala atau tanda yang mengindikasi anak harus dibawa segera ke RS (utk pneumonia adalah mengetahui adanya napas cepat dan tarikan dinding dada) – Membantu keluarga dengan hal hal yang diperlukan
Pneumonia Rawat jalan • Amoksisilin 25 mg/kgbb/kali oral dalam 2 kali pemberian (setiap 12 jam) selama 3 hari atau Kotrimksazol 4 mg TMP/kgbb/kali dalam 2 kali pemerian (setiap 12 jam) selama 3 hari • Kontrol 2 hari bila membaik obat diteruskan, jika menetap ganti antibiotika pilihan kedua, bila memburuk rujuk untuk perawatan
Batuk bukan Pneumonia • • • •
Rawat jalan perawatan dirumah Beri pelega tenggorokan/pereda batuk yang aman Bila demam beri antipiretik (parasetamol) Bersihkan sekret/lendir hidung dengan kapas atau lap basah yang digulug menyerupai sumbu • Anjurkan ibu untuk memberi makan/minum yang cukup • Ajari ibu untuk mengetahui adanya napas cepat dan tarikan diding dada • Harus kembali segera bila ada napas cepat, tarikan dinding dada, tidak mau minum
Perawatan di rumah Mengatasi demam • memberikan parasetamol atau dengan kompres hangat
Mengatasi batuk • ramuan tradisional yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh , diberikan tiga kali sehari
Pemberian makanan • cukup gizi, sedikit-sedikit tetapi berulang-ulang • Pemberian ASI pada bayi yang menyusu diteruskan
Faktor Prognosis • • • •
Pemberian asi Status nutrisi Status imunisasi Keterlambatan dibawa ke RS/faslitas kesehatan • Derajat pneumonia Naning dkk, 2013
TANDA-TANDA BAHAYA • UMUR 2 BULAN - < 5 TAHUN 1. Tidak bisa minum 2. Kejang 3. Kesadaran menurun atau sukar dibangunkan 4. Stridor 5. Gizi buruk
……….TANDA-TANDA BAHAYA
• UMUR < 2 BULAN 1. Kurang mau minum 2. Kejang 3. Kesadaran menurun atau sukar dibangunkan 4. Demam atau terlalu dingin 5. Wheezing ( mengi)
PEMERIKSAAN • TANYAKAN 1. Berapa umur anak ? 2. Apakah ada batuk? 3. Apakah anak dapat minum? 4. Apakah bayi ( < 2 bulan kurang bisa minum 5. Apakah anak demam/panas badannya?
……..PEMERIKSAAN
• LIHAT DAN DENGARKAN 1. Hitung napas anak dalam 1 menit 2. Adakah tarikan dinding dada kedalam? 3. Adakah terdengar stridor? 4. Adakah terdengar wheezing? 5. Lihat apakah kesadarannya menurun? 6. Raba apakah ada demam? 7. Apakah ada tanda-tanada gizi buruk?
UMUR 2 BULAN - < 5 TAHUN TANDA
KLASIFIKASI
TINDAKAN
Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam PNEUMONIA BERAT
- Rujuk segera ke rumah sakit/sarana rujukan - Beri antibiotika 1 dosis sebelum dirujuk - Bila ada demam obati - Bila ada wheezing obati
UMUR 2 BULAN - < 5 TAHUN TANDA
KLASIFIKASI TINDAKAN
- Tidak ada tarikan dada bagian bawah kedalam - Ada napas cepat PNEUMONIA - Nasihati ibunya untuk perawatan dirumah - Beri antibiotika selama 5 hari - Bila ada demam obati - Bila ada wheezing obati - Kontrol 2 hari atau lebih cepat bila keadaan anak memburuk
UNTUK KLASIFIKASI PNEUMONIA DAN DAPAT ANTIBIOTIKA ….. KONTROL 2 HARI TANDA
MEMBURUK Tidak dapat minum Ada tarikan dinding bag.bawah kedalam Tanda bahaya lain
TINDAKAN Rujuk segera ke sarana ruju kan
MENETAP Tidak berubah
Ganti antibiotika atau rujuk
MEMBAIK Napas lambat Panas turun Nafsu makan baik
Teruskan antibiotika selama 5 hr
UMUR 2 BULAN - < 5 TAHUN TANDA
KLASIFIKASI TINDAKAN
Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah kedalam Tidak ada napas cepat BUKAN PNEUMONIA - Nasihati untuk perawatan dirumah - Bila batuk > 30 hari, rujuk - Obati penyakit lain bila ada - Bila ada demam obati - Bila ada wheezing obati - Kontrol segera bila memburuk
UMUR < 2 BULAN TANDA
- Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam yang kuat - dan atau napas cepat
KLASIFIKASI
PNEUMONIA BERAT
TINDAKAN
- Rujuk segera ke rumah sakit/sarana rujukan - Beri antibiotika 1 dosis sebelum dirujuk - Jaga bayi tetap hangat
UMUR < 2 BULAN TANDA
KLASIFIKASI TINDAKAN
- Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah kedalam yang kuat - Tidak ada napas cepat
BUKAN PNEUMONIA - Nasehati ibu untuk perawatan dirumah (jaga bayi tetap hangat, asi teruskan dan lebih sering, bersihkan lobang hidung) - Kontrol segera bila bayi memburuk,napas menjadi cepat, bayi sukar bernapas,bayi sukar minum)
PENGOBATAN 1.PEMBERIAN ANTIBIOTIKA 2.NASEHAT PETUNJUK PERAWATAN DIRUMAH BAGI IBU BALITA 3.PENGOBATAN DEMAM 4.PENGOBATAN WHEEZING
