BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang
Pelayanan kefarmasian merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan dan merupakan wujud pelaksanaan praktik kefarmasian berdasarkan Undang-undang No. 36 tahun 200 tentang !esehatan. "aat ini paradigma pelayanan kefarmasian telah meluas dari dari pelaya pelayanan nan yang yang berorie berorienta ntasi si pada pada obat obat #drug #drug oriente oriented$ d$ menjadi menjadi pelaya pelayanan nan yang yang berorientasi pada pasien #patient oriented$ dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien melalui pen%apaian luaran klinik yang optimal #!emkes &'( 20))$. Pada penilaian luaran klinik pasien diperlukan berbagai indikator yang meliputi* respons klinik pasien( pemeriksaan fisik( data laboratorium dan diagnostik. Pernyataan American Pharmacists Association 200+ 200+ yang yang mend menduk ukun ung g peran peran apot apotek eker er dalam dalam keselamatan pasien antara lain perlunya apoteker mempunyai akses data klinik pasien #!emkes &'( 20))$. Pemerik Pemeriksaan saan laborat laboratori orium um rutin rutin dilaku dilakukan kan untuk untuk mendap mendapatk atkan an inform informasi asi yang yang berguna bagi dokter dan apoteker dalam pengambilan keputusan klinik. Untuk mengambil keputusan klinik pada proses terapi mulai dari pemilihan obat( penggunaan obat hingga pemantauan efekti,itas
dan keamanan( apoteker memerlukan hasil pemeriksaan
laboratorium. asil pemeriksaan tersebut dibutuhkan sebagai pertimbangan penggunaan obat( penentuan dosis( hingga pemantauan keamanan obat #!emkes( 20))$. asil asil pemerik pemeriksaan saan labora laborator torium ium dapat dapat dinyat dinyataka akan n sebaga sebagaii angka angka kuanti kuantitati tatif( f( kualitatif kualitatif atau semikuantita semikuantitatif. tif. asil kuantitatif kuantitatif berupa angka pasti atau rentang rentang nilai( nilai( sebagai sebagai %ontoh %ontoh nilai nilai hemogl hemoglobi obin n pada pada wanita wanita adalah adalah )2 )6 g/d. g/d. asil asil kualit kualitatif atif dinyat dinyataka akan n sebaga sebagaii nilai nilai positif positif atau negatif negatif tanpa tanpa menye menyebut butkan kan derajat derajat positi positiff atau negatifnya. negatifnya. asil semikuantitat semikuantitatif if adalah hasil kualitatif kualitatif yang menyebutkan menyebutkan derajat positif positif atau negatif tanpa menyebutkan angka pasti #%ontoh* )1( 21( 31$. !ementrian !esehatan &epublik 'ndonesia tahun 20)) menyatakan bahwa nilai klinik pemeriksaan laboratorium tergantung pada sensitifitas( spesifisitas dan akurasi. "ensitifitas menggambarkan kepekaan test( spesifisitas menggambarkan kemampuan membed membedaka akan n penyaki penyakit/g t/gang anggua guan n fungsi fungsi organ( organ( sedang sedangkan kan akurasi akurasi adalah adalah ukuran ukuran ketepa ketepatan tan pemerik pemeriksaan saan.. Pemerik Pemeriksaan saan laborat laboratori orium um dapat dapat dikelo dikelomp mpokk okkan an sebagai sebagai pemeriksaan penapisan #s%reening$
dan pemeriksaan diagnostik. Pemeriksaan
penapisan dimaksudkan untuk mendeteksi adanya suatu penyakit sedini mungkin agar
1
inter, inter,ens ensii dapat dapat dilaku dilakukan kan lebih lebih efektif efektif.. Umumny Umumnyaa pemerik pemeriksaan saan penapi penapisan san relatif relatif sederhana dan mempunyai kepekaan
2
tinggi. Pemeriksaan diagnostik dilakukan pada pasien yang memiliki gejala( tanda klinik( riwayat penyakit atau nilai pemeriksaan penapisan yang abnormal. Pemeriksaan diagnostik ini %enderung lebih rumit dan spesifik untuk pasien se%ara indi,idual. eberap eberapaa pemeri pemeriksaa ksaan n dapat dapat dikelo dikelompo mpokka kkan n menjad menjadii satu satu paket paket yang yang disebu disebutt profil atau panel( %ontohnya* pemeriksaan darah lengkap( pemeriksaan fungsi ginjal( dan pemeriksaan fungsi hati. ata nama( singkatan dan rentang nilai normal hasil pemeriksaan yang biasa digunakan dapat berbeda antara satu laboratorium dengan laboratorium lainnya( sehingga perlu diperhatikan dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan. Peme Pemerik riksaa saan n pane panell hemato hematolo logi gi #hem #hemog ogram ram$$ terd terdiri iri dari dari leuko leukosit sit(( eritr eritros osit it(( hemoglobin( hematokrit( indeks eritrosit dan trombosit. Pemeriksaan hitung darah lengkap terdiri dari hemogram ditambah leukosit diferensial yang terdiri dari neutrofi l( basofi l( eosinofi l( limfosit dan monosit. &entang nilai normal hematologi ber,ariasi pada bayi( anak-anak dan remaja( umumnya lebih tinggi saat lahir dan menurun selama beberapa tahun tahun kemudi kemudian. an. Nilai Nilai pada pada orang orang dewasa dewasa umumny umumnyaa lebih lebih tinggi tinggi diband dibanding ingkan kan tiga tiga kelo kelomp mpok ok umur umur di atas. atas. Peme Pemerik riksaa saan n hemo hemost stasi asiss dan dan koag koagul ulasi asi digu diguna naka kan n untu untuk k mendiagnos mendiagnosis is dan memantau memantau pasien dengan perdarahan( perdarahan( gangguan pembekuan pembekuan darah( %edera ,askuler atau trauma. emost emostatis atis adalah adalah mekani mekanisme sme tubuh tubuh untuk untuk menghe menghenti ntikan kan perdar perdarahan ahan se%ara se%ara spontan. 4da beberapa system yang berperan dalam hemostatis yaitu system ,as%ular( trombo trombosit sit dan pembek pembekuan uan darah darah #koagu #koagulasi lasi$. $. Peran Peran system system ,as%ula ,as%ularr dalam dalam men%eg men%egah ah pendarahan meliputi* proses kontraksi pembuluh darah serta akti,asi trombosit dan pembekuan darah #"etiabudy( #"etiabudy( 200$. 4pabila pembuluh darah mengalami luka( maka akan terjadi kontraksi pembuluh darah yang mula-mula se%ara otomatis #refle5$ dan kemudian akan dipertahankan oleh faktor lokal seperti hidroksitriptamin #-( serotonin$( dan epinefrin. !ontraksi pembuluh darah darah ini akan akan menyeba menyebabka bkan n pengur pengurang angan an aliran aliran darah darah pada pada daerah daerah yang yang luka. luka. Pada Pada pembuluh darah besar masih diperlukan system lain seperti trombosit dan pembekuan darah #"etiabudy( 200$. Pembekuan darah atau yang disebut koagulasi adalah suatu proses kimiawi yang protein-protein plasmanya berinteraksi untuk mengubah molekul protein plasma besar yang larut( yaitu fibrinogen menjadi gel stabil yang tidak larut yang disebut fibrin #"a%her( 2007$. 4ntikoagulan digunakan untuk men%egah pembekuan darah dengan jalan menghambat pembentukan atau menghambat fungsi beberapa faktor pembekuan darah. 4tas dasar ini 3
antikoagulan diperlukan untuk men%egah terbentuk dan meluasnya trombus dan emboli( maupun untuk men%egah bekunya darah di luar tubuh pada pemeriksaan laboratorium atau tranfusi darah. 8alam diagnosis hemostatis ditegakkan mulai dari pendeteksian sifat pembawa( gejala klinis klinis yang yang timbul timbul dan pemerik pemeriksaan saan labora laboratori torium. um. Pemerik Pemeriksaan saan labora laboratori torium um pada pada hemostatis hemostatis yang dapat dilakukan dilakukan antara lain pemeriksaan waktu protrombin protrombin #Protrombin #Protrombin ime ime 9 P$( masa prothrombi prothrombin n terakti,asi terakti,asi #4%ti,ated #4%ti,ated Partial hromboplas hromboplastine tine ime9 ime9 4P$( serta 'nternational Normali:ed &atio #'N&$. ;aka dari itu( makalah ini spesifik membahas tentang ketiga tes pemeriksaan laboratorium tersebut.
1.2 Tu Tujuan juan Makalah Makalah ). Untuk Untuk mengeta mengetahui hui tentan tentang g pemeriks pemeriksaan aan masa protro protrombi mbin n # Protro # Protrombin mbin Time Time 9 P$(
masa protrombin terakti,asi # Activated Partial Thromboplastine Thromboplastine Time=4P Time=4P )( )( serta 'nternational Normali:ed &atio # INR$. INR$. 2. Untuk mengetahui mengetahui prinsip prinsip dan %ara %ara kerja dari dari ketiga ketiga pemeriksaan pemeriksaan tersebut tersebut 3. Untuk mengetahui mengetahui fa%tor-fakto fa%tor-faktorr yang dapat mempengaruhi mempengaruhi hasil pemeriksaan. pemeriksaan. 7. Untuk mengetahui mengetahui kadar kadar apabila apabila di katakan katakan normal normal dan dan tidak normal normal pada ketiga ketiga tes pemeriksaan tersebut. 1.3 Rumusan Rumusan Masalah Masalah ). 4pak 4pakah ah yang yang dima dimaks ksud ud deng dengan an peme pemeri riks ksaa aan n wakt waktu u prot protro romb mbin in # Protrombin Protrombin
Time9P$( Time9P$( masa protrombin terakti,asi # Activated Partial Thromboplastine Thromboplastine Time Time9 9 4P$( serta 'nternational Normali:ed &atio # INR)? INR)? 2. agaimanakah agaimanakah prinsip prinsip dan %ara kerja kerja dari ketiga ketiga pemerik pemeriksaan saan tersebut< tersebut< 3. =aktor-fak =aktor-faktor tor apa saja yang yang dapat dapat mempengaru mempengaruhi hi hasil hasil pemeriksaan pemeriksaan<< 7. erapa erapakah kah kadar kadar dikataka dikatakan n normal normal dan tidak tidak normal normal pada ketiga ketiga tes pemerik pemeriksaan saan tersebut< 1. Man!aat Man!aat Makala Makalah h Protrombin Time Time 9 1. !ita dapat mengetahui tentang pemeriksaan waktu protrombin # Protrombin P$( masa protrombin terakti,asi (Activated Partial Thromboplastine Thromboplastine Time)( Time)( serta 'nternational Normali:ed &atio # INR$. INR$. 2. !ita dapat mengetahui prinsip dan %ara kerja dari ketiga pemeriksaan tersebut 3. !ita dapat mengetahui faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan. . !ita dapat mengetahui kadar apabila di katakan normal dan tidak normal pada ketiga tes pemeriksaan tersebut.
BAB II TIN"AUAN PU#A$A 4
2.1 Mekan%sme $erja $&agulas%
>ambar ). agan 4lir ;ekanisme !oagulasi
"alur Intr%ns%k Men'e(a(kan Pengakt%!an )akt&r *
?alur intrinsik melibatkan faktor-faktor @''( @'( '@( A'''( dan @ serta prakalikrein( kininogen berberat molekul tinggi #;B$( Ca21( dan fosfolipid. ?alur berberat molekul tinggi ini menyebabkan pembentukan faktor @a #berdasarkan perjanjian( faktor pembekuan yang sudah diaktifkan diberi akhiran a$. ?alur ini berawal dari Dfase kontakD saat prakalikrein( kininogen ;B( faktor @''( dan faktor @' terpajan oleh permukaan pemi%u bermuatan negatif. !aolin dapat digunakan untuk uji in ,itro sebagai pemi%u jalur intrinsik. ?ika komponen-komponen dari fase kontak ini tersusun pada permukaan pemi%u tersebut( terjadi pengaktifan faktor @'' menjadi faktor @''a melalui melalui proteo proteolis lisis is oleh oleh kalikr kalikrein ein.. =aktor =aktor @''a ini( ini( yang yang dihasil dihasilkan kan oleh oleh kalikr kalikrein ein(( menyeran menyerang g prakal prakalikr ikrein ein untuk untuk mengha menghasilk silkan an lebih lebih banyak banyak kalikre kalikrein in sehingg sehinggaa terjadi terjadi pengaktifan timbal-balik. =aktor @''a( setelah terbentuk( akan mengaktifkan faktor @' menjadi @'a dan juga melepaskan bradikinin #suatu nonapeptida dengan efek ,asodilatasi kuat$ dari kininogen ;B. =aktor @'a. dengan keberadaan Ca21 mengaktifkan faktor '@ 5
# k8a( suatu :imogen yang mengandung residu y-karboksiglutamat E>laF dependen,itamin !G lihat ab 77$( menjadi serin protease( yaitu faktor '@a. al ini pada gilirannya menguraikan ikatan 4rg-'le di faktor @ #6 k8a$ untuk menghasilkan serin protease( yaitu faktor faktor @a. &eaksi &eaksi terakhi terakhirr ini memerlu memerlukan kan penyu penyusun sunan an kompon komponenen-kom kompon ponen( en( yang yang disebut kompleks tenase( pada permukaan membran* Ca21 dan faktor A'''a( serta faktor '@a dan @. Perlu di%atat bahwa dalam semua reaksi yang melibatkan :imogen berisi>la#faktor ''( A''( '@( dan @$( residu >la di regio terminal amino molekul berfungsi sebagai tempat pengikatan berafinitas tinggi untuk Ca21. =aktor A''' #330 k8a$( suatu glikoprotein( bukanlah suatu prekursor protease tetapi kofaktor yang berfungsi sebagai reseptor untuk faktor '@a dan @ pada permukaan trombosit. =aktor A''' diaktifkan oleh trombin dalam jumlah ke%il untuk membentuk faktor A'''a( yang pada gilirannya menjadi inaktif pada penguraian lebih lanjut oleh trombin.
"alur Ekstr%ns%k "uga Men'e(a(kan Pengakt%!an )akt&r * (
etap etapii ;elalu ;elaluii "uatu "uatu ;ekani ;ekanisme sme yang yang erbeda erbeda =aktor =aktor @a terbent terbentuk uk di tempat tempat pertemuan jalur intrinsik dan ekstrinsik. ?alur ekstrinsik melibatkan faktor jaringan( faktor A'' dan @( dan Ca21 serta menyebabkan terbentuknya faktor @a. ?alur ini dimulai di tempat %edera jaringan dengan terpajannya faktor jaringan di sel endotel aktif dan monosit. =akt =aktor or jari jaring ngan an beri berint ntera eraks ksii deng dengan an dan dan meng mengak akti tifk fkan an fakto faktorr A'' A'' #3 #3 k8a$ k8a$(( suatu suatu glikoprotein berisi->la dalam darah yang disintesis oleh hati. =aktor jaringan bekerja sebagai sebagai kofakt kofaktor or untuk untuk faktor faktor A''a A''a yang yang mening meningkat katkan kan akti,i akti,itas tas en:ima en:imatik tiknya nya untuk untuk mengaktifkan faktor @. 'katan faktor jaringan dan faktor A''a disebut kompleks faktor jaringan. =aktor A''a memutuskan ikatan 4rg-'le di faktor @ yang sama dengan ikatan yang yang diputu diputuss oleh oleh komplek komplekss tenase tenase pada pada jalur jalur intrin intrinsik sik.. Pengak Pengakti, ti,an an faktor faktor @ adalah adalah penghubung penting antara jalur intrinsik dan ekstrinsik. 'nteraksi penting lain antara jalur ekstrin ekstrinsik sik dan intrins intrinsik ik adalah adalah bahwa bahwa komple kompleks ks faktor faktor jaringa jaringan n dan faktor faktor A''a A''a juga juga mengaktifkan mengaktifkan faktor '@ di jalur intrinsik. intrinsik. ;emang( ;emang( pembentuka pembentukan n kompleks kompleks antara faktor jaringan dan faktor A''a kini dianggap sebagai proses kun%i dalam permulaan koagulasi darah darah in ,i,o. ,i,o. ;akna ;akna fisiolo fisiologis gis tahap-tahap--tah tahap ap awal jalur jalur intrin intrinsik sik(( tempat tempat faktor faktor @''( prakalikrein( dan kininogen ;B berperan( mulai dipertanyakan karena pasien dengan defisie defisiensi nsi heredi herediter ter kompon komponenen-kom kompon poneh eh ini tidak tidak mengala mengalami mi diatesi diatesiss perdar perdaraha ahan. n. 8emikia 8emikian n juga( juga( pasien pasien dengan dengan defisie defisiensi nsi faktor faktor @' dapat dapat tidak tidak mengal mengalami ami masalah masalah perdarahan. ?alur intrinsik mungkin sebenarnya lebih penting dalam fibrinolisis #lihat bawah$ dibandingkan dalam koagulasi( karena kalikrein( faktor f aktor @''a( dan faktor @'a dapat 6
menguraikan menguraikan plasminoge plasminogen n dan kalikrein kalikrein dapat mengaktifka mengaktifkan n urokinase urokinase rantai-tung rantai-tunggal. gal. issue issue fa%tor fa%tor pathway pathway inhibi inhibitor tor #=P'G #=P'G inhibi inhibitor tor jalur jalur faktor faktor jaringa jaringan$ n$ adalah adalah suatu suatu inhibitor fisiologis utama untuk koagulasi. 'nhibitor ini adalah suatu protein yang beredar dalam darah dan berikatan dengan lipoprotein. lipoprotein. =P' se%ara langsung menghambat menghambat faktor @a dengan dengan mengik mengikat at en:im en:im di dekat dekat tempat tempat aktifny aktifnya. a. !omple !ompleks ks faktor faktor @a-=P @a-=P'' ini kemudian menghambat kompleks faktor A''a-faktor jaringan.
)akt&r *a Mengakt%!kan Pr&tr&m(%n Menja+% Tr&m(%n
=aktor @a yang dihasilkan oleh kedua jalur #intrinsik atau ekstrinsik$ mengaktifkan protrombin #faktor ''$ menjadi trombin #faktor ''a$ yang kemudian mengubah fibrinogen menjadi menjadi fibrin. Pengaktifan Pengaktifan protrombin( protrombin( seperti halnya halnya faktor @( terjadi terjadi di permukaan membran dan memerlukan pembentukan kompleks protrombinase yang terdiri dari Ca21( faktor Aa( faktor @a( dan protrombin. Penyusunan protrombinase dan kompleks tenase berlangsung pada permukaan membran trombosit yang diaktifkan untuk memajankan fosfolipid fosfolipid asam #anionik$ #anionik$ fosfatidilserin fosfatidilserin yang dalam keadaan normal berada di sisi dalam membran plasma trombosit nonaktif #istirahat$. =aktor A #330 k8a$( suatu glikoprotein yang memiliki homologi dengan faktor A''' dan seruloplasmin( disintesis di hati( limpa( dan ginjal dan juga ditemukan di trombosit dan plasma. "enyawa ini berfungsi sebagai kofaktor yang serupa ser upa den gan fungsi kofaktor yang dilakukan faktor A''' dalam kompleks tenase. ?ika diaktifkan menjadi faktor Aa oleh sedikit sedikit trombin( trombin( senyawa ini berikatan dengan reseptor reseptor spesifik spesifik pada membran trombosit dan memben membentuk tuk komple kompleks ks dengan dengan faktor faktor @a dan protrom protrombin bin.. "enya "enyawa wa ini kemudi kemudian an diinaktifkan oleh kerja trombin sehingga pengaktifan protrombin menjadi trombin dapat
Pr&tr&m(% &m(%n n a+alah suatu sen'a, sen'a,a a gl%k& gl%k&-r&te -r&te%n %n ranta% ranta%tungg tunggal al dibat dibatasi asi.. Pr&tr 'ang +%s%ntes%s &leh hat% . &egio terminal amino protrombin mengandung sepuluh residu >la( tempat protease aktif yang yang dependen-serin terletak di regio terminal karboksil molekul. ?ika berikatan dengan kompleks faktor Aa dan @a pada membran trombosit( protrombin diuraikan oleh faktor @a di dua tempat untuk menghasilkan me nghasilkan molekul trombin dua-rantai aktif yang kemudian dibebaskan dari permukaan trombosit. &antai 4 dan trombin disatukan oleh satu ikatan disulHda.
Peru(ahan )%(r%n&gen Menja+% )%(r%n D%katal%s%s &leh Tr&m(%n
=ibrinogen #faktor '( 370 k8a$ adalah suatu glikoprotein plasma larut yang terdiri dari tiga pasang rantai polipeptida #4a(by$2 nonidentik yang disatukan se%ara ko,alen 7
oleh ikatan disulHda. &antai dan I mengandung oligosakarida kompleks yangterikat pada asparagin. !etiga rantai ranta i disintesis di hatiG tiga gen struktural yang terlibat terletak di kromoson( kromoson( yang sama( dan pada manusia manusia ekspresi ekspresi ketiganya ketiganya diatur se%ara terpadu. terpadu. &egio terminal amino keenam rantai terletak berdekatan karena adanya sejumlah ikatan disulfida( sementara regio terminal karboksil tersebar sehingga terbentuk molekul memanjang yang sangat tidak simetris. agian 4 dan dari rantai 4a dan yang masing-masing dinamai fibrinopept fibrinopeptida ida 4 #=P4$ #=P4$ dan #=P$( #=P$( di ujung ujung terminal terminal amino rantai memiliki memiliki kelebihan kelebihan muatan negatif akibat adanya residu aspartat dan glutamat( serta tirosin 0-sulfat yang takla:im di =P. ;uatan negatif ini berperan dalam kelarutan fibrinogen dalam plasma dan juga berfungsi men%egah agregasi dengan menimbulkan repulsi #penolakan$ elektrostatik antara molekul-molekul fibrinogen. rombin #37 k8a$( suatu serin protease yang dibentuk oleh kompleks protrombinase( menghidrolisis empat ikatan 4rg->ly antara fibrinopeptida dan bagian a dan rantai 4a dan P fibrinogen. Pembebasan fibrinopeptida oleh trombin menghasilkan monomer fibrin yang memiliki struktur subunit #a( #3( y$(. !arena =P4 dan =P masing-masing hanya mengandung )6 dan )7 residu( molekul fibrin mempertahankan +J residu yang terdapat di fibrin fibrinoge ogen. n. Pengel Pengeluar uaran an fibrin fibrinope opepti ptida da menyeb menyebabk abkan an tempat tempat pengik pengikata atan n terpaj terpajan an sehingga molekul-molekul monomer fibrin dapat membentuk agregat #menggumpal$ taklarut se%ara spontan. Pembentukan polimer fibrin tak-larut inilah yang menjerat trombosit( sel darah merah( dan komponen lain untuk membentuk trombus putih atau merah. ekuan fibrin awal ini relatif lemah( yang disatukan disatukan hanya oleh ikatan nonko,al nonko,alen en monomermonomermonomer fibrin. "elain mengub mengubah ah fibrinogen fibrinogen menjadi menjadi fibrin( fibrin( trombin trombin juga juga mengubah mengubah faktor faktor @''' @''' menjad menjadii faktor faktor =aktor =aktor ini adalah adalah suatu suatu transglu transglutam taminas inasee yang yang sangat sangat spesifi spesifik k dan mengikat-silang se%ara ko,alen molekul-molekul fibrin dengan membentuk membentuk ikatan peptida antara gugus gugus amida glutamin glutamin dan gugus %-amino residu lisin sehingga sehingga terbentuk terbentuk bekuan fibrin yang lebih stabil dan lebih resisten terhadap proteolisis.
Prothrombin Time Time 2.2 PT /Masa Pr&tr&m(%n0 Prothrombin
2.2.1 De!en%s%
8
Pemeriksaan masa protrombin atau disingkat P merupakan pemeriksaan skrining digunakan untuk menguji pembekuan darah melalui jalur ekstrinsik dan jalur bersama yaitu faktor pembekuan A''( @( A( protrombin protrombin dan fibrinogen. "elain itu juga dapat dipakai untuk untuk memant memantau au efek antiko antikoagu agulan lan oral oral karena karena golon golongan gan obat obat tersebu tersebutt mengha menghamb mbat at pembentukan faktor pembekuan protrombin( protrombin( A''( '@( dan @. Pemeriksaan P juga sering dipakai untuk memantau efek pemberian antikoagulan oral oral.. Pemb Pember erian ian kepe kepekaa kaan n reag reagen en trom trombo bopl plast astin in yang yang dipa dipaka kaii dan dan perb perbed edaan aan %ara %ara pelaporan menimbulkan kesulitan bila pemantauan dikerjakan di laboratorium yang berbeda-beda. Untuk mengatasi masalah tersebut 'C (Intern (Internati ationa onall Comitt Comittee ee on Thrombosis and Haemostasis) Haemostasis) dan 'C" 'C" (International Comitte for Standardiation in Haematolo!") menganjurkan menganjurkan agar tromboplast tromboplastin in jaringan jaringan yang akan digunakan digunakan harus dikalib dikalibrasi rasi terleb terlebih ih dahulu dahulu terhad terhadap ap trombop tromboplast lastin in rujuka rujukan n untuk untuk mendap mendapatka atkan n '"' #'nternational "ensiti,ity 'nde5$. ?uga dianjurkan agar hasil pemeriksaan P dilaporkan se%ara seragam dengan menggunakan 'N& #'nternational Normali:ed &atio$( yaitu rasio yang dipangkatkan dengan '"' dari reagen tromboplastin yang digunakan.
2.2.2 Tujuan Pemer%ksaan
Pemeriksaan P ini dipakai untuk menguji faktor ektrinsik. romboplastin jaringan yang menggunakan metode 4seton dehidrasi yang terbuat dari jaringan otak kelin%i . est ini digunakan untuk menguji jalur ekstrinsik. ?adi diperlukan faktor A''( faktor A( A( faktor faktor @( faktor '' serta faktor ' yang normal( sedangkan tromboplastin jaringan tidak perlu normal.
2.2.3 ara Pemer%ksaan
Pemerik Pemeriksaan saan P dilaku dilakukan kan dengan dengan memakai memakai reagen reagen Krgano Krganon n menuru menurutt metode metode ( one#step one#step method) yang method) yang dianjurkan oleh Lui%k. P dapat diukur se%ara manual #,isual$( foto-optik atau elektromekanik. eknik manual memiliki bias indi,idu yang sangat besar sehing sehingga ga tidak tidak dianju dianjurka rkan n lagi. lagi. etapi etapi pada pada keadaan keadaan dimana dimana kadar kadar fibrin fibrinoge ogen n sangat sangat rendah dan tidak dapat dideteksi dengan alat otomatis( metode ini masih dapat digunakan. ;etode otomatis dapat memeriksa sampel dalam jumlah besar dengan %epat dan teliti. Cara ini digunakan untuk menguji adanya gangguan faktor pembekuan darah pada jalur e5trinsik yaitu kekurangan faktor f aktor pembekuan A( A''( @( Protrombin dan fibrinogen. ?ika ?ika dian diangg ggap ap bahw bahwaa fakto faktorr lainlain-lai lain n dalam dalam pros proses es-p -pro roses ses itu itu norm normal al(( maka maka masa masa protrombin ini menjadi ukuran untuk untuk masa protrombin.
9
8asar per%obaan* kepada plasma diberikan sejumlah tromboplastin dan ion kalsium yang optimal dan lamanya waktu untuk menyusun fibrin diukur. Cara tahap tunggal menurut Lui%k A.
Mem(uat -lasma
). !e dala dalam m tabu tabung ng sent sentri rifu fuge ge yang ang berg bergar aris is dima dimasu sukk kkan an 0( 0( ml laru laruta tan n natriumsitrat 3(+J. 2. akukan akukan pungsi pungsi ,ena ,ena dan masukkanl masukkanlah ah ke dalam tabung tabung sentrifuge sentrifuge tadi 7( 7( ml dari darah itu( %ampurlah baik-baik. 3. Pusin Pusingl glah ah selam selamaa 20 meni menitt deng dengan an ke%e ke%epat patan an 3000 3000 rpm rpm dan dan pusin pusingk gkan anla lah h plasma dari sel-sel darah. !alau plasma itu tidak dapat segera diperiksa( simpan simpanlah lah dalam dalam lemari lemari esG tetapi tetapi meskip meskipun un disimp disimpan an pada pada suhu suhu rendah rendah(( pemeriksaan harus dilakukan dalam waktu 2 jam setelah darah itu diambil.
B.
Peneta-an
). ;asukkanlah tabung serologi )3 5 )0 mm ke dalam air bersuhu 3MC. 2. ;asukkanlah ;asukkanlah 0() 0() ml plasma plasma ke dalam tabung tabung dan tunggu tunggulah lah beberapa beberapa lama lama sampai plasma bersuhu 3MC pula. 3. !emudian !emudian tambahka tambahkan n 0() ml trombop tromboplastin lastin dan %ampurl %ampurlah. ah. 7. alu alu kepa kepada da %amp %ampur uran an itu itu dibe diberi ri 0() 0() ml laru laruta tan n CaCl CaCl2 2 0(22 0(22J J #0(0 #0(02 2 m$. m$. ?alankan stopwat%h tepat pada saat larutan %al%ium%hlorida itu masuk. Campur baik-baik. . iarkan iarkan selama selama )0 detik( detik( kemudian kemudian di%oba di%oba apakah apakah sudah sudah ada fibrin fibrin dengan dengan berkali-kali meman%ing memakai kaitan logam dalam %ampuran tadi. 6. entikan stopwat%h pada saat ada ada fibrinnya.
atatan
Pemeriksaan Pemeriksaan inipun bukan merupakan suatu penetapan penetapan kuantitatif dalam arti kata sebenarnyaG sebenarnyaG hasilnya ikut dipengaruh dipengaruhii oleh kualitas tromboplastin tromboplastin yang dipakai dipakai dan oleh teknik mengerjakan per%obbaan. !arena itu( pemeriksaan ini harus dilakukan in d$plo dan d$plo dan harus juga disertai dengan kontrol plasma normal. Nilai normal * )0 -) detik. !alau kontrol lebih lama dari )6 detik per%obaan batal karena mungkin tromboplastin telah menjadi kurang aktif. romboplastin dapat juga dibeli atau dibuat sendiri dari otak kelin%iG dianjurkan memakai yang diperdagangkan saja( karena tromboplastin buatan buatan sendiri kurang aktif jika 10
memakai tromboplastin belian( ikutilah instruksi %ara melakukan test masa protrombinG instruksi itu menyertai tiap bat%h tromboplastin. arutan arutan tromboplastin tromboplastin tidak tidak tahan lama( lama( harus disimpan disimpan dalam lemari es( dan akti,itasnya harus tiap kali diuji dengan plasma normal. arutan %al%ium%hlorida 0(22J #0(02 m$ yang harus dien%erkan )0 kali sebelum memakainya. aporan masa protrombin selalu harus menyebut masa protombin kontrol juga( kedua-duanya disebut dengan detik. Cara yang lebih bagus menyebut akti,itas protombin dengan dengan J #dari #dari normal normal$. $. Cara Cara itu menghe menghenda ndaki ki supay supayaa terlebi terlebih h dahulu dahulu dibuat dibuat grafik grafik akti akti,i ,itas tas mema memaka kaii %ampu %ampuran ran dari dari tromb trombop opla last stin in yang yang dipa dipaka kaii dan dan plas plasma ma norm normalG alG %ampuran itu dien%erkan berderet dengan plasma lain yang tidak mengandung protombin. >rafik akti,itas protombin memperlihatkan garis lengkung. 4lat-alat yang khusus dibuat untuk penetapan masa protombin dan untuk test-test lain yang berakhir dengan terjadi bekuan dalam plasma memberi hasil penetapan yang sangat reprodusibel sampai )/)0 detik ketelitian.
8alam keadaan darurat masa protombin dapat dilakukan dengan darah kapiler dan ka%a objek sebagai berikut* ).
etak etakka kan n sete setete tess trom trombo bopl plas astin tin diata diatass ka% ka%aa obj objek ek yang yang keri kering ng dan dan ber bersih sih
2.
usuk usukla lah h kuli kulitt untu untuk k men menda dapa patt darah darah kapi kapile lerr yang yang lelu leluas asaa kelu keluar ar.. ?al ?alan anka kan n stopwat%h pada saat darah mulai keluar dari luka.
3.
"ege "egera rala lah h %am %ampu purr kedu keduaa tete tetess itu itu den denga gan n uju ujung ng lidi lidih h ata atau u jaru jarum. m.
7.
iark iarkan an sam sampai detik etik ke-) ke-)0 0 pada ada stop stopwa wat% t%h. h.
.
!emu !emudi dian an per perik iksa sala lah h tiap tiap deti detik k deng dengan an uju ujung ng jar jarum um apa apaka kah h tela telah h terj terjad adii fibrin dalam %ampuran itu.
atatan
Cara kasar ini memerlukan juga dilakukan kontrol dengan darah normal dan harus dijalankan beberapa kali berturut-turut pada setiap pasien. "adarilah bahwa %iri ini satu %ara darurat saja dan tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.
2.2. Pr%ns%- Pengukuran PT
11
Prinsip pengukuran P adalah menilai terbentuknya bekuan bila ke dalam plasma yang telah diinkubasi ditambahkan %ampuran tromboplastin jaringan dan ion kalsium. &eagen yang digunakan adalah kalsium tromboplastin( yaitu tromboplastin jaringan dalam larut larutan an CaCl CaCl2 2 / meng menguk ukur ur lamany lamanyaa terbe terbent ntuk uk beku bekuan an bila bila ke dalam dalam plasm plasmaa yang yang diinkubasi pada suhu 3MOC( ditambahkan reagen tromboplastin jaringan dan ion kalsium. Prinsi Prinsip p tes ini merupa merupakan kan rekalsi rekalsifik fikasi asi plasma plasma dengan dengan penamb penambaha ahan n trombo trombopla plastin stin.. Pemeriksaan in vitro menunjukan vitro menunjukan kegunaan dari sistim pembekuan darah jalur eksterinsik.
2.2. Bahan Pemer%ksaan PT
ahan pemeriksaan P adalah plasma sitrat yang diperoleh dari sampel darah ,ena dengan antikoagulan trisodium sitrat 3.2J #0.)0 ;$ dengan perbandingan *). 8arah sitrat harus diperiksa dalam waktu selambat-lambatnya 2 jam setelah pengambilan. "ampel disentrifus selama )0 menit dengan ke%epatan 2.00g. Penyimpanan sampel plasma pada suhu 2-+C menyebabkan terakti,asinya prokon,ertin oleh sistem kalikrein. 2.2.4 ara $erja )$ Campur Campur satu ,ial reagen reagen tromb trombopl oplasti astin n deng dengan an satu satu ,ial ,ial pelaru pelarut( t( goy goyang ang #putar #putar--
putar$ dengan kuat untuk menjamin menjamin rehidrasi lengkap dan sebelum digunakan harus di%ampur dengan baik hingga homogen. 2$
ang angatk atkan an sej sejum umla lah h ,olu ,olume me reag reagen en trom trombo bopla plast stin in pad padaa 3MC 3MC
3$
eri eri label label tabung tabung tes #sampel #sampel dan kontro kontrol$( l$( dan masuka masukan n 0.) 0.) ml samp sampel el atau atau kontrol kedalam tabung yang sesuai.
7$
'nkub 'nkubasi asi masing masing-ma -masin sing g tabu tabung ng #sampel #sampel dan kontro kontrol$ l$ pada pada 3MC 3MC selama selama 3 )0 menit.
$
amb ambahk ahkan an 0.2 0.2 larut larutan an reag reagen en trom trombop boplast lastin in hang hangat at ke ke dalam dalam tabung tabung yang yang berisi plasma diatas dan se%ara bersamaan jalankan stopwat%h.
6$
abung bung digo digoy yang ang dan dan perh perhat atik ikan an terb terben entu tukn kny ya beku bekuan an(( saat saat terb terben entu tukn kny ya bekuan stopwat%h dihentikan dan %atat waktu #dalam detik$.
2.2.5 )akt&r 'ang Mem-engaruh% Has%l Pemer%ksaan 12
=akt =aktor or yang yang dapa dapatt mempen mempenga garu ruhi hi hasil hasil peme pemeri riks ksaan aan P adal adalah ah sampe sampell darah darah membeku( membiarkan sampel darah sitrat disimpan pada suhu kamar selama beberapa jam( diet tinggi lemak #pemendekan P$ dan penggunaan alkohol a lkohol #pemanjangan # pemanjangan P$. P memanjang karena defisiensi faktor koagulasi ekstrinsik dan bersama jika kadarnya 30J. Pemanjangan P dijumpai pada penyakit hati #sirosis hati( hepatitis( abses hati( kanker hati( hati( ikteru ikterus$( s$( afibrin afibrinoge ogenem nemia( ia( defisi defisiensi ensi faktor faktor koagul koagulasi asi #''( A( A''( A''( @$( ganggu gangguan an koagulasi intra,askuler #8'C$( fibrinolisis #kondisi han%urnya fibrin$( hemorrhagi% disease of the newborn #8N$ yaitu penyakit perdarahan yang terjadi pada hari-hari pertama kehidupan akibat kekurangan ,itamin !( gangguan reabsorbsi usus. Pada penyakit hati P memanjang karena sel hati tidak dapat mensintesis protrombin. Pemanjangan P dapat disebabkan pengaruh obat-obatan * )$ ,itamin ,itamin ! antagonis( antagonis( antibiotik antibiotik #penisilin( #penisilin( streptomisi streptomisin( n( karbenisilin( karbenisilin( kloramfeni kloramfenikol( kol( kanamisin( neomisin( tetrasiklin$( 2$ anti antik koag oagulan ulan oral ral #war #warfa fari rin n(
dik dikumar umaro ol$( l$(
klorp lorpro rom ma:in a:in((
klo klordia rdia:e :epo poks ksid id((
difenilhidantoin( heparin( metilkopa$( mitramisin( reserpin( fenilbuta:on ( Quinidin( salisilat/ aspirin( sulfonamide. P memendek pada tromboflebitis #inflamasi atau pembekakan pada ,ena$( infark miokardial( miokardial( embolisme pulmonal. pulmonal. Pengaruh Pengaruh Kbat * barbiturate( barbiturate( digitalis( diuretik( difenhidramin( kontrasepsi oral( rifampisin dan metaproterenol.
2.2.6 $a+ar N&rmal Pemer%ksaan PT es ini normal jika hasilnya * )0-) detik #dapat ber,ariasi se%ara bermakna antar
laboratorium$. P penderita )2( detik G P kontrol )2(0 detik. P penderita )6(0 detik G P kontrol )2( detik. 8ikatakan abnormal apabila beda dengan kontrol lebih dari 2 detik. es es P ini abnormal / memanjang pada * )$ Kbstru Kbstru%ti, %ti,ee jaundi jaundi%e %e #mengu #mengunin ningny gnyaa warna warna kulit kulit akibat akibat akumul akumulasi asi pigmen pigmen dalam darah$. 2$ Penyaki Penyakit-p t-peny enyaki akitt hepar hepar yang yang lanju lanjutt 3$ Penyakit-pe Penyakit-penyaki nyakitt perdarah perdarahan an pada awal kelahiran kelahiran 7$ Penyakit Penyakit-pe -penya nyakit kit %ongenit %ongenital al #kelaia #kelaianan nan bawaan$ bawaan$ seperti seperti * 8efisie 8efisiensi nsi faktor A''( 8efisiensi faktor A( 8efisiensi faktor ''. 13
$ "ynd "yndro rome me neph nephro roti ti%. %. 6$ Pend Pender erit itaa-pe pend nder erit itaa
yang ang
mend mendap apat atka kan n
peng pengob obat atan an
deng dengan an
obat obat-o -oba batt
antikoagulan
2.3 APTT /A7t%8ate+ Part%al Thr&m(&-last%ne T%me 2.3.1 De!en%s%
es masa masa prot protrom rombi bin n tera terakti kti,a ,asi si adala adalah h tes dalam dalam kait kaitan anny nyaa deng dengan an pros proses es pembekuan darah dengan menggunakan reagen yang mengakti,asi faktor pembekuan @'' dengan %epat. es ini merupakan bentuk modifikasi dari P # Prothro # Prothrombin mbin Time Time $ yang hasilnya lebih teliti. est dilakukan untuk keperluan memantau terapi anti koagulan dan resiko perdarahan.
2.3.2 Tujuan Pemer%ksaan APTT est est ini untuk untuk monito monitorin ring g terapi terapi hepari heparin n atau atau adanya adanya %ir%ula %ir%ulatin ting g antikoagulan.
4P memanjang karena defisiensi faktor koagulasi instrinsik dan bersama jika kadarnya M detik dari nilai normal. 2.3.3 ara Pemer%ksaan APTT Penetapan Pemeriksaan 4P dapat dilakukan dengan %ara manual #,isual$ atau
dengan alat otomatis #koagulometer$( yang menggunakan metode fotooptik dan elektromekani mekanik. k. eknik eknik manual manual memilik memilikii bias bias indi,i indi,idu du yang yang sangat sangat besar besar sehing sehingga ga tidak tidak dianjurkan dianjurkan lagi. etap etapii pada keadaan dimana kadar fibrinogen fibrinogen sangat rendah dan tidak dapat dideteksi dideteksi dengan dengan alat
otomatis( otomatis( metode ini
masih dapat digunakan. digunakan. ;etode ;etode
otomatis dapat memeriksa sampel dalam jumlah besar dengan %epat dan teliti.
>ambar 2. 4lat !oagulometer 2.3. Pr%ns%- Pengukuran APTT
14
Prinsip dari uji 4P adalah menginkubasikan plasma sitrat yang mengandung semua faktor koagulasi intrinsik ke%uali kalsium dan trombosit dengan tromboplastin parsial #fosfolipid$ dengan bahan pengaktif #mis. kaolin( asam elagik( mikroni:ed sili%a atau %elite koloidal$. koloidal$. "etelah ditambah ditambah kalsium maka akan terjadi bekuan fibrin. fibrin. Baktu aktu koagulasi di%atat sebagai 4P. 4P. 2.3. Bahan Pengukuran APTT Pemeriksaan yang digunakan adalah darah ,ena dengan antikoagulan trisodium
sitrat 3.2J #0.)0;$ dengan perbandingan *). >unakan tabung plastik atau gelas yang dilapi dilapisi si silikon silikon.. "ampel "ampel diko%o diko%ok k selama selama ) menit menit dengan dengan ke%epa ke%epatan tan 2.005 2.005.. Plasma Plasma o dipisahkan dalam tabung plastik tahan 7 jam pada suhu 20 C. ?ika dalam terapi heparin( o plasma masih stabil dalam 2 jam pada suhu 20 C kalau sampling dengan antikoagulan o sitrat dan 7 jam pada suhu 20 C kalau sampling dengan tabung C48. 2.3.4 $a+ar N&rmal Pemer%ksaan APTT APTT
Nilai normal * 2) 7 detik # dapat ber,ariasi antar laboratorium$. &entang terapeutik selama terapi heparin biasanya )( 2( kali nilai normal #ber,ariasi antar laboratorium$.
2.3.5 )akt&r 'ang Mem-engaruh% Has%l Pemer%ksaan
=aktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium * •
Pembekuan sampel darah
•
"ampel darah hemolisis atau berbusa
Pengambilan sampel darah pada jalur intra,ena #misal pada infus heparin$.
2. INR /Internat%&nal N&rmall%9e+ Rat%& 2..1 De!en%s%
'nternational Normali:ed &atio #'N&$ adalah rasio normal berstandar internasional yang yang direko direkomen mendas dasika ikan n oleh oleh BK BK yang yang sering sering diguna digunakan kan untuk untuk penguk pengukura uran n masa protrombin dan sebagai pedoman terapi antikoagulan. antikoagulan. 'N& 'N& wakt waktu u norm normal al
* 0(+ 0(+ )(2 )(2 deti detik k
15
Deskr%-s%:
;enstandarkan nilai P antar laboratorium. la boratorium. 8igunakan untuk memantau penggunaan warfarin Im-l%kas% kl%n%k * sama dengan P.
2..2 Tujuan Pemer%ksaan INR
Pemeriksaan 'N& berkaitan erat dengan nilai P( pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui pengukuran masa protrombin dan sebagai pedoman terapi antikoagulan. 'N& diguna digunakan kan untuk untuk monito monitorin ring g terapi terapi warfari warfarin n pada pada pasien pasien jantung jantung(( stroke( stroke( katup katup jantung buatan( terapi jangka pendek setelah operasi. 'N& hanya boleh digunakan setelah respons pasien stabil terhadap warfarin( yaitu minimal satu minggu terapi. "tandar 'N& tidak boleh digunakan digunakan jika pasien baru memulai terapi warfarin warfarin untuk menghindari menghindari hasil yang salah pada uji. Pasien dalam terapi antikoagulan diharapkan nilai 'N& nya 2 3 detik( bila terdapat resiko tinggi terbentuk bekuan( diperlukan 'N& sekitar 2( 3(.
2..3 ara Perh%tungan n%la% INR
'N& didapatkan dengan membagi nilai P yang didapat dengan nilai P normal kemudian dipangkatkan dengan '"' di mana '"' adalah International Sensitivit" Inde%. Inde%. ?adi 'N& adalah rasio P yang men%erminkan hasil yang akan diperoleh bila tromboplastin baku BK yang digunakan( sedangkan '"' merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplast tromboplastin in terhadap terhadap penurunan penurunan faktor koagulasi koagulasi yang bergantung bergantung pada ,itamin ,itamin !. "ediaan "ediaan baku baku yang yang pertam pertamaa mempun mempunyai yai '"' 9 )(0 #trombopl #tromboplasti astin n yang yang kurang kurang peka peka mempunyai '"' R )(0$. 8engan 8engan demikian demikian %ara paling paling efektif efektif untuk standardisasi standardisasi pelaporan P adalah kombinasi kombinasi sistem 'N& dengan pemakaian konsisten tromboplastin yang peka yang mempunyai nilai '"' sama.
16
BAB III PENUTUP
3.1 $es%m-ulan
8ari makalah yang disusun( dapat disimpulkan bahwa* ). Pemerik Pemeriksaan saan P merupak merupakan an metode metode yang yang sering sering dipakai dipakai untuk untuk memanta memantau u efek pemberian antikoagulan oral( P dapat diukur se%ara manual dan otomatis. ;etode manual manual diguna digunakan kan diguna digunakan kan apabil apabilaa kadar kadar fibrin fibrin dalam dalam plasma plasma darah darah sangat sangat rendah dan tidak dapat dideteksi dengan alat otomatis( metode otomatis hanya dapat memeriksa sampel dalam jumlah besar. 2. Pemeriksaan Pemeriksaan 4P 4P dapat dapat dilakukan dilakukan dengan dengan %ara %ara manual #,isual$ #,isual$ atau dengan dengan alat alat otomat otomatis is #koagu #koagulame lameter$ ter$ yang yang menggu menggunak nakan an metode metode fotoop fotooptik tik dan elektr elektroomekani mekanik. k. !emudi !emudian an teknik teknik manual manual memilik memilikii bias bias indi,i indi,idu du yang yang sangat sangat besar besar sehing sehingga ga tidak tidak di anjurka anjurkan n lagi. lagi. es ini bertuj bertujuan uan untuk untuk memoni memonitor toring ing terapi terapi heparin atau adanya sirkulasi antikoagulan. 3. 'N& merupakan merupakan rasio normal normal berstanda berstandarr internasional internasional yang yang direkomen direkomendasik dasikan an oleh BK BK untu untuk k peng penguk ukur uran an mass massaa prot protom ombi bin n dan dan seba sebaga gaii pedo pedoma man n tera terapi pi antikoagulan yang bertujuan untuk memonitoring terapi warfarin terhadap pasien.
3.2 #aran
8iharap 8iharapkan kan agar agar mahasi mahasiswa swa mampu mampu memaham memahamii dan menger mengerti ti tentang tentang ilmu ilmu pemeriksaan data laboratorium khususnya pemeriksaan massa mass a protombin #P$( massa protombin terakti,asi #4P$ dan &asio Normal erstandar 'nternasional #'N&$. "ela "elain in itu itu diha dihara rapk pkan an juga juga farm farmas asis is dan dan apot apotek eker er mamp mampu u meng mengap apli lika kasi sika kan n pengetahuan ini dalam dunia kerja.
17
DA)TAR
4.?.
PU#TA$A
offbrand( ?.S. Pettit( P.4..
;oss.
200.
&apita
Sele'ta
Hematolo!i. Sdis Sdisii 7.
?akarta * S>C. lm 22)-22. ;urray( &. !.( >ranner( 8. !.( T &odwell( A. B. io'imia harper (*+ ed,). ed,). ?akarta* uku !edokteran S>CG 200 Pedoman Interpretasi &lini' . 20) 20)). http*//binfar.kemkes.go.id http*//binfar.kemkes.go.id.. #diakses pada tanggal 0+ september 20)6$. "etiabudi( "etiabudi( &ahajuningsih &ahajuningsih 8. 200. 200. Hemostasis dan Trombosis Trombosis.. ?akarta * =!U'. alaman 23-32. >an >andaso dasoeb ebra rata ta(( >. 20)0. 0)0. Pen$nt$n -aboratori$m &lini', &lini', Cetakan keenambelas. ?akarta * =!U' alaman +-60
18
