BAB I PENDAHULUAN
A. La Lata tarr Bel Belak akan ang g
Obat diuretik adalah sekelompok obat yang dapat meningkatkan meningkatkan laju pembentukan urin.Ada 5 jenis obat diuretik yaitu diuretik osmotik, inhibitor karbonik anhidrase, loop diuretik (diuretik kuat), tiazid dan diuretik hemat kaliu kalium m (pot (potas assi sium um spar sparin ing g diur diuret etik ik). ).Di Diur uret etik ik adala adalah h obat obat yang yang dapa dapatt menamb menambah ah kecepa kecepatan tan pemben pembentuk tukan an urin.I urin.Istil stilah ah diuresi diuresiss mempun mempunya yaii dua pengertian, pertama menunjukkan adanya penambahan olume urin yang diproduksi dan yang kedua menunjukkan jumlah pengeluaran zat!zat terlarut dalam air. "ungsi "ungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi memobilisasi cairan udem yang yang berarti berarti mengub mengubah ah keseim keseimban bangan gan cairan cairan sedemik sedemikian ian rupa rupa sehing sehingga ga olume cairan ekstrasel menjadi normal. #roses diuresis dimulai dengan mengalirnya darah ke dalam glomeruli (gump (gumpalan alan kapiler kapiler)) yang yang terletak terletak di bagian bagian luar luar ginjal ginjal (corte (corte$). $). Dindin Dinding g glomeruli inilah yang bekerja sebagai saringan halus yang secara pasi% dapat dilintasi dilintasi air, garam dan glukosa. glukosa. <ra%iltrat <ra%iltrat yang diperoleh dari %iltrasi dan meng mengan andu dung ng bany banyak ak air air sert sertaa elek elektr trol olit it dita ditam mpung pung di 'ada 'adah, h, yang ang meng mengel elil ilin ingi gi setia setiap p glom glomer erul ulus us sepert sepertii coro corong ng (kap (kapsu sull o'm o'man an)) dan dan kemudian disalurkan ke pipa kecil. Di sini terjadi penarikan kembali secara akti% dari air dan komponen komponen yang sangat penting penting bagi tubuh, tubuh, seperti glukosa glukosa dan garam!garam antara lain ion a. *at!zat ini dikembalikan pada darah melalui kapiler yang mengelilingi tubuli, sisanya yang tak berguna seperti +sampah+ perombakan metabolisme protein (ureum) untuk sebagian besar tidak diserap kembali. Akhirnya %iltrat dari semua tubuli ditampung di suatu salur saluran an peng pengum umpu pull (duc (ductu tuss coli colige gens) ns),, di mana mana teru terutam tamaa berla berlang ngsu sung ng penyerapan air kembali."iltrat akhir disalurkan ke kandung kemih dan ditimbun sebagai urin. injal merupakan organ yang sangat luar biasa, mengandung sekitar -, juta juta ne%ron ne%ron yang yang tersusu tersusun n dari dari glomer glomerulu uluss dan tubulu tubulus. s. lomer lomerulu uluss sebagai unit %iltrasi menerima sekitar /50 darah yang dicurahkan jantung
1
dengan laju %iltrasi -11!-/1 ml2menit.3ubulus sebagai unit reabsorpsi mampu menyerap sekitar 440 %iltrat glomerulus dan hanya -0 yang diekskresikan sebagai urin. B. Ru Rumu musa san n Mas Masal alah ah
Apa saja saja interak interaksi si obat obat yang yang terjadi terjadi pada pada penggu penggunaa naan n obat! obat!obat diuretik
2
BAB II PEMBAHASAN
A. Pen Penger gertia tian n Diure Diuretik tik
Diuretik adalah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urine. urine. Diureti Diuretik k menunj menunjukk ukkan an adanya adanya olume olume urine urine yang yang di produk produksi si dan dapat menunjukkan jumlah pengurangan (kehilangan) zat!zat yang terlarut dalam air. "ungsi utama diuretik adalah membobilisasi cairan edema, yaitu mengubah keseimbangan cairan sehingga cairan ekstrasel menjadi normal. #engaruh diuretik terhadap ekskresi at terlarut penting untuk menentukan tempat kerja diuretik sekaligus meramalkan akibat penggunaan suatu deiretik. ecara umum diuretik dapat dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu6 (-) penghambat mekanisme transport elektrolit di dalam tubuli ginjal yang meliput meliputii benzot benzotiad iadiazi iazid, d, diureti diuretik k kuat, kuat, diureti diuretik k hemat hemat kalium kalium,, dan dan Inhibitor Inhibitor karbonik karbonik anhidrase7 (/) diuretic diuretic osmotic. osmotic. ecara terperinci diuretic dap dapat dib dibagi agi menja enjad di lim lima golo olongan, gan, yaitu aitu66 (-) (-) diu diureti reticc kuat kuat77 (/) (/) benzotiadiazid7 () diuretic hemat kalium7 (8) diuretic osmosis7 (5) Inhibitor karbonik anhidrase. B. Pembe Pembentuk ntukan an Kemih Fung Fungsi si in!al in!al
"ungsi "ungsi utama utama ginjal ginjal adalah adalah memuli memulihka hkan n kemurn kemurnian ian darah darah dengan dengan jalan mengeluarkan dari dalam darah darah semua zat asing dan sisa pertukaran zat. Darah mengalami %iltrasi, di mana semua komponennya melintasi 9saringan: ginjal kecuali zat putih telur dan sel!sel darah. etiap ginjal mengandung lebih kurang - juta %ilter kecil (glomeruli) dan setiap 51 menit se7uruh darah tubuh (k.l. 5 liter) sudah 9dimurnikan: mele'ati saringan tersebut. "ungsi "ungsi pentin penting g lainny lainnyaa adalah adalah meregul meregulasi asi kadar kadar garam garam dan cairan cairan tubuh. tubuh. injal merupakan organ terpenting terpenting dalam pengaturan homeostasis, homeostasis, yaitu yaitu kesei keseimb mban anga gan n dina dinami miss anta antara ra caira cairan n intra intrasel sel dan dan ekstr ekstrase asel, l, serta serta pemeliharaan olume total dan susunan s usunan cairan ca iran ekstrasel. ;omeostasis sangat dipengaruhi oleh jumlah ion a <, yang sebagian besar terdapat di luar sel, di
3
cairan intrasel, dan di plasma darah. =adar a < di cairan ekstrasel diregulasi oleh sekresi AD; di neurohipofisis. #roses deuresis dimulai dengan mengalirnya darah kedalam glumeruli (gumpalan kapiler), yang terletak di bagian luar ginjal (cortex). Dinding glumeruli inilah yang berkerja sebagai saringan halus yang secara pasi% dapat dilintasi air, garam, dan glukosa. <ra%iltrat yang diperoleh dari %iltrasi dan mnegandung banyak air serta elektrolit ditampung di 'adah, yang mengelilingi setiap glomerulus seperti corong (kapsul bo'man) dan disalurkan ke pipa kecil. 3ubuli ini terdiri dari bagian proksimal dan distal, yang dihubungi oleh sebuah lengkungan ( Henle’s loop). Air dan komponen yang sangat penting bagi tubuh, seperti glukosa dan garam!garam, antara lain ion a<, ditarik kembali secara akti% di ginjal. *at!zat tersebut dikembalikan pada darah melalui kapiler yang mengelilingi tubuli. isanya yang tidak berguna seperti perombakan metabolism protein untuk sebagian besar tidak diserap kembali. "iltrate dari semua tubuli ditampung disuatu saluran pengumpul (ductus colligens), dimana air di serap kembali. "iltrate akhir disalurkan kekandung kemih dan ditimbun sebagai urine. <ra%iltrat bagi orang de'asa, setiap harinya dihasilkan rata!rata ->1 liter yang dipekatkan sampai lebih kurang - liter air kemih. 440 lainnya dirabsosi dan dikembalikan pada darah. uatu obat hanya diperlukan sedikit untuk mengurangi reabsosi tubuler, misalnya dengan -0 mampu melipatgandakan olume urine (menjadi k.l /,? liter). ". Mekanisme Ker!a Diuretik
=ebanyakkan diuretika bekerja dengan mengurangi reabsorpsi natrium, sehingga pengeluarannya le'at kemih sehingga olume air meningkat. Obat!obat tersebut bekerja khusus pada tubuli, tetapi juga ditempat lain, yaitu6 -. 3ubuli proksimal <ra%iltrat sejumlah
besar
mengandung garam
yang
direabsorpsi secara akti% untuk
4
lebih kurang @10, antara lain ion a< dan air, begitu pula glukosa dan
ureum.
eabsorpsi
berlangsung secara proporsional sehingga susunan %iltrat tidak berubah
dan
terhadap
tetap
plasma.
isotonis Diuretika
osmosis (manitol dan sorbitol ) bekerja disini dengan merintangi rabsorpsi air dan juga natrium. /. Bengkung ;enle emua k.l /50 ion !Cl ! yang telah di%iltrasi direabsorpsi secara
akti%,
disusul
dengan
reabsorpsi pasi% dai a< dan = < tanpa air, hingga %iltrate menjadi hipotonis. Diuretika lengkungan seperti fulosemida, bumetamida, dan etakrinat bekerja merintangi tranpor !Cl! dan dengan demikian reabsorbsi a<. pengeluaran = < dan air juga diperbanyak. . 3ubuli distal Di segmen ini,
bagian
pertama
a< direabsorpsi
secara akti% tanpa air sehingga %iltrat menjadi lebih caor dan hipotonis. enya'a thiasida dan klortalidon
bekerja
memperbanyak ekskresi sekresi a< dan Cl!
sebesar 5!-10.
agian kedua segmen ini, ion
5
!a< ditukarkan dengan ion = < atau
;8<7
dikendalikan
proses oleh
ini
hormon
aldiosteron. Antagonis aldosteron ( spironolakton)
dan
zay!zay
penghemat kalium (amilorida, triamteren) bertitik kerja disini dengan mengakibatkan sekresi a< (kurang dari 50) dan retensi != <. 8. aluran pengumpul ;ormon antidiuretik AD; (asopresin)
dari
hipo%isis
bertitik kerja disini dengan jalan mempengaruhi
permeabilitas
bagi air dari sel!sel saluran ini. D. #enis$#enis Diuretik
-. Diuretik kuat Diuretic kuat (high!celling diuretics) mencakup sekelompok diuretic yang e%eknya sangat kuat dibandingkan dengan diuretic lain. 3empat kerja utamanya dibagian epitel tebal ansa henle bagian asenden, karena itu kelompok ini disebut juga sebagai loop diuretics. 3ermasuk dalam kelompok ini adalah %urosemid, torsemid, asam etakrinat, dan bumetanid. "urosemid atau asam 8!kloro!!%ur%uril 5!sul%omoil antranilat masih tergolong deriate sul%onamid. Oba ini merupakan slah satu obat standard untuk pengobatan gagal jantung dan edema paru. Farmak%&inamik Diuretic kuat terutama bekerja dengan cara menghambat reabsorpsi elektrolit a<2= <2/Cl! di ansa henle asendens bagian epitel tebal7 tempat kerjanya dipermukaan sel epitel bagian luminal. (yang menghadap ke lumen tubuli). #ada pemberian secara I obat ini cenderung meningkatkan aliran darah ginjal tanpa disertai peningkatan
6
%iltrasi glomerulus. #erubahan hemodinamik ginjal ini mengakibatkan menurunnya reabsorpsi cairan dan elektrolit di tubuli proksimal serta meningkatnya e%ek elektrolit di tubuli proksimal serta meningkatnya e%ek a'al dieresis. Diuretic kuat juga menyebabkan meningkatnya eksresi = < dan kadar asam urat plasma, mekanismenya kemungkinan besar sama dengan tiazid. Eksresi Ca
dan Fg< juga ditingkatkan sebanding dengan
peningkatan eksresi !a<. erbeda dengan tiazid, golongan ini tidak meningkatkan re!absorpsi Ca
7
selanjutnya dipompakan ke luar tubulus dan ditukar dengan =< sedangkan !Cl! dikeluarkan melalui kanal klorida. E%ek %armakodinamik tiazid yang utama ialah meningkatkan eksresi natrium, klorida dan sejumlah air. E%ek natriuresis dan kloruresis ini disebabkan oleh penghambatan mekanisme reabsorpsi elektrolit pada hulu tubuli distal (early distal tubule). Baju eksresi !a< maksimal tiazid relatie lebih rendah dibandingkan diuretic lain, hal ini disebabkan 410 !a dalam cairan %iltrate telah direabsorpsi lebih dahulu sebelum ia mencapai tempat kerja tiazid. #ada pasien hipertensi tiazid menurunkan tekanan darah bukan saja karena e%ek diuretiknya, tetapi juga karena e%ek langsung terhadap arteriol sehingga terjadi asodilatasi. Fungsi gin!al 3iazid dapat mengurangi kecepatan %iltrasi glomerulus, terutama bila diberikan secara intraena. amun berkurangnya %iltrasi ini sedikit sekali pengruhnya terhadap e%ek diuretic tiazid, dan hanyaa mempunyai arti klinis bila %ungsi ginjal memang sudah kurang. E%ek kaliuresis disebabkan oleh bertambahnya natriuresis dan pertukaran antara !a< dan =< yang menjadi lebih akti% pada tubuli distal. Asam urat 3iazid dapat meningkatkan kadar asam urat darah dengan kemungkinan / mekanisme 6 -. 3iazid meninggikan reabsorpsi asam urat di tubuli proksimal. /. 3iazid mungkin sekali menghambat ekskresi asam urat oleh tubuli. 3iazid menurunkan ekskresi kalsium sampai 810 karena tiazid tidak dapat menghambat reabsorpsi kalsium oleh sel tubuli distal. ;al ini dapat meningkatkan kadar kalsium darah dan terbukti dapat menurunkan insiden %raktur pada osteoporosis. . Diuretik hemat kalium a. Antagonis aldosteron Aldosteron antagonis mengacu pada obat diuretik yang menentang tindakan aldosteron pada reseptor mineralokortikoid. =elompok obat sering digunakan sebagai terapi tambahan, dalam kombinasi dengan obat lain, untuk manajemen gagal jantung kronis . pironolactone, anggota pertama kelas, juga digunakan dalam
8
pengelolaan hyperaldosteronism (termasuk Gs sindrom Conn ) dan perempuan hirsutisme. Antagonis Aldosteron adalah, seperti namanya, reseptor antagonis pada reseptor mineralokortikoid. Antagonisme reseptor ini menghambat natrium resorpsi dalam saluran pengumpulan dari ne%ron pada ginjal. ;al ini mengganggu natrium 2 pertukaran kalium, mengurangi ekskresi kalium kencing dan lemah meningkatkan ekskresi air (diuresis). #ada gagal jantung kongesti% , mereka digunakan di samping obat lain untuk aditi% diuretik e%ek, yang mengurangi edema dan jantung beban kerja. Anggota kelas ini digunakan secara klinis termasuk6 a. pironolactone pironolactone b. Eplerenone Eplerenone c. Canrenone (canrenoate potassium) d. #rorenone (prorenoate potassium) e. Fe$renone (me$renoate potassium) b. 3riamteren dan amilorid =edua obat ini terutama memperbesar ekskresi natrium dan klorida, sedangkan eksresi kalium berkurang dan ekskresi bikarbonat tidak mengalami perubahan. 3riamteren menurunkan ekskresi =< dengan menghambat sekresi kalium di sel tubuli distal. Dibandingkan dengan triamteren, amilorid jauh lebih mudah larut dalam air sehingga lebih mudah larut dalam air sehingga lebih banyak diteliti. Absorpsi triamteren melalui saluran cerna baik sekali, obat ini hanya diberikan oral. E%ek diuresisnya biasanya mulai tampak setelah - jam. Amilorid dan triameteren per oral diserap kira!kira 510 dan e%ek diuresisnya terlihat dalam ? jam dan berkahir sesudah /8 jam. 3riamteren tersedia sebagai kapsul dari -11mg. Dosisnya -11! 11mg sehari. &ntuk tiap penderita harus ditetapkan dosis penunjang tersendiri. Amilorid terdapat dalam bentuk tablet 5 mg. Dosis sehari sebesar 5!-1mg. ediaan kombinasi tetap antara amilorid 5 mg dan hidroklortiazid 51 mg terdapat dalam bentuk tablet dengan dosis sehari antara -!/ tablet.
9
8. Diuretik Osmosis Obat!obat ini hanya diabsorpsi sedikit oleh tubuli, hingga reabsorpsi air juga terbatas. E%eknya adalah diuresis osmotis dengan ekskresi air kuat dan relati% sedikit eskresi a<. terutama manitol, yang hanya jarang digunakan sebagai in%us intraena untuk mengeluarkan cairan dan menurunkan tekanan intraokuler (pada glaucom), juga untuk menurunkan olume CC (cairan cerebrospinal) dan tekanan intracranial (dalam tengkorak). Diuretik Osmosis dipakai untuk zat bukan elektrolit yang mudah dan dan cepat diekskresi oleh ginjal. uatu zat dapat bertindak sebagai diuretik osmosis apabila mempunyai 8 syarat6 a. Di%iltrasi secara bebas oleh glomerulus b. 3idak atau hanya sedikit direabsorpsi sel tubuli ginjal c. ecara %armakologis merupakan zat yang inert. d. &mumnya resisten terhadap perubahan metabolik. Dengan si%at!si%at ini, maka diuretik osmotik dapat diberikan dalam jumah cukup besar sehingga turut menentukan derajat osmolaritas plasma %iltrat glomerulus dan cairan tubuli. Contoh golongan obat ini adalah manitol, urea, gliserin, isosorbid. Fanitol paling sering digunakan diantara obat ini, karena manitol tidak mengalami metabolisme dalam badan dan hanya sedikit sekali direabsorpsi tubuli bahkan praktis dianggap tidak direabsorpsi. Fanitol harus diberikan secara I, jadi obat ini tidak praktis untuk pengobatan udem kronik. #ada penderita payah jantung pemberian manitol berbahaya, kerana olume darah yang beredar meningkat sehingga memperberat kerja jantung yang telah gagal. Diuretik osmotik terutama berman%aat pada pasien oliguria akut akibat syok hipoolemik yang telah dikoreksi, reaksi trans%usi atau sebab lain yang menimbulkan nekrosis tubuli, karena dalam keadaan ini obat yang kerjanya mempengaruhi %ungsi tubuli tidak e%ekti%. Manit%l &igunakan misaln(a untuk ) a. #ro%ilaksis gagal ginjal akut, suatu keadaan yang dapat timbul akibat operasi jantung, luka traumatik berat, atau tindakan operati% dengan penderita yang juga menderita ikterus berat. b. Fenurunkan tekanan maupun olume cairan intraokuler atau cairan serebrospinal. Diuretik osmotik mempunyai tempat kerja 6
10
a. 3ubuli proksimal Diuretik osmotik ini bekerja pada tubuli proksimal dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan air melalui daya osmotiknya. b. Ansa ;enle Diuretik osmotik ini bekerja pada ansa henle dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan air oleh karena hipertonisitas daerah medula menurun. c. Duktus =oligentes Diuretik osmotik ini bekerja pada Duktus =oligentes dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan air akibat adanya papillary 'ash out, kecepatan aliran %iltrat yang tinggi, atau adanya %aktor lain. Istilah diuretik osmotik biasanya dipakaiuntuk zat bukan elektrolit yang mudah dan cepat diekskresi oeh ginjal. Contoh dari diuretik osmotik adalah 7 manitol, urea, gliserin dan isisorbid. 5. Inhibitor karbonik anhidrase. Diuretik ini bekerja pada
tubuli #roksimal dengan
cara
menghambat reabsorpsi bikarbonat. Hang termasuk golongan diuretik ini adalah asetazolamid, dikloro%enamid dan meatzolamid. =arbonik anhidrase adalah enzim yang mengkatalis reaksi CO/ < ;/O
;/CO. Enzim ini terdapat antara lain dalam sel korteks
renalis, pankreas, mukosa lambung, mata, eritrosit dan #, tetapi tidak terdapat dalam plasma. Inhibitor karbonik anhidrase adalah obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan intraokular pada glaukoma dengan membatasi produksi humor aueus, bukan sebagai diuretik (misalnya, asetazolamid). Obat ini bekerja pada tubulus proksimal (ne%ron) dengan mencegah reabsorpsi bikarbonat (hidrogen karbonat), natrium, kalium, dan air semua zat ini meningkatkan produksi urine. Hang termasuk golongan diuretik ini adalah asetazolamid, dikloro%enamid dan meatzolamid. Aseta*%lami& Farmak%&inamika E%ek %armakodinamika yang utama dari asetazolamid adalah penghambatan karbonik anhidrase secara
nonkompetiti%. Akibatnya
terjadi perubahan sistemik dan pearubahan terbatas pada organ tempat
11
enzim tersebut berada. Asetazolamid memperbesar ekskresi =<, tetapi e%ek ini hanya nyata pada permulaan terapi saja, sehingga pengaruhnya terhadap keseimbangan kalium tidak sebesar pengaruh tiazid. Farmak%kinetik Asetazolamid diberikan per oral.Asetozalamid mudah diserap
melalui saluran cerna, kadar maksimal dalam darah dicapai dalam / jam dan ekskresi melalui ginjal sudah sempurna dalam /8 jam. Obat ini mengalami proses sekresi akti% oleh tubuli dan sebagian direabsorpsi secara pasi%. Asetazolamid terikat kuat pada karbonik anhidrase, sehingga terakumulasi dalam sel yang banyak mengandung enzim ini, terutama sel eritrosit dan korteks ginjal. Distribusi penghambat karbonik anhidrase dalam tubuh ditentukan oleh ada tidaknya enzim karbonik anhidrase dalam sel yang bersangkutan dan dapat tidaknya obat itu masuk ke dalam sel. Asetazolamid tidak dimetabolisme dan diekskresi dalam bentuk utuh melalui urin. E. In&ikasi Diuretik
-. Diuretik kuat a. agal jantung b. Edema re%rakter c. agal ginjal akut /. enzotiadiazid a. #ayah jantung ringan J sedang b. #ada pengobatan digitalis kombinasi dengan diuretik hemat = K mencegah hipokalemi dan intoksikasi digitalis c. ;ipertensi d. Diabetes insipidus . Diuretic hemat kalium a. Antagonis aldosteron Antagonis aldosteron digunakan secara luas untuk pengobatan hipertensi dan udem yang re%rakter. iasanya obat ini dipakai bersama diuretik lain dengan maksud mengurangi ekskresi kalium, disamping memperbesar diuresis.
12
b. 3riamteren dan amilorid erman%aat untuk pengobatan beberapa pasien udem. 3etapi obat ini akan berman%aat bila diberikan bersama dengan diuretik golongan lain, misalnya dari golongan tiazid. 8. Diuretik Osmosis Fanitol digunakan misalnya untuk 6 a. #ro%ilaksis gagal ginjal akut, suatu keadaan yang dapat timbul akibat operasi jantung, luka traumatik berat, atau tindakan operati% dengan penderita yang juga menderita ikterus berat. b. Fenurunkan tekanan maupun olume cairan intraokuler atau cairan serebrospinal 5. Inhibitor karbonik anhidrase. a. #enggunaan utama adalah menurunkan tekanan intraokuler pada penyakit glaukoma. Asetazolamid juga e%ekti% untuk mengurangi gejala acute mountain sickness. b. Asetazolamid jarang digunakan sebagai diuretik, tetapi dapat berman%aat untuk alkalinisasi urin sehingga mempermudah ekskresi zat organik yang bersi%at asam lemah. F. E+ek Sam,ing Diuretik
E%ek!e%ek samping utama yang dapat diakibatkan diuretika adalah 6 -.
;ipokaliemia, yakni kekurangan kalium dalam darah. emua diuretika dengan titik kerja dibagian muka tubuli distal memperbesar ekskresi ion! k< dan ion ;! karena di tukarkan dengan ion Ja<. akibatnya adalah kadar!kalium plasma dapat turun diba'ah ,5 mmol2liter. =eadaan ini terutama dapat terjadi pada penanganan gagal jantung dengan dosis tinggi %urosemida, mungkin bersama thiazida. ejala kekurangan kalium bergejala kelemahan otot, kejang!kejang, obstipasi, anoreksia, kadang! kadang juga aritmia jantung, tetapi gejala ini tidak selalu menjadi nyata.
/.
3hiazida yang digunakan pada hipertensi dengan dosis rendah (;C3 dan klortalidon -/,5 mg sehari), hanya sedikit menurunkan kadar kalium. Oleh karena itu tak perlu disuplesi kalium (slo' J = ?11 mg), yang dahulu agak
13
sering dilakukan, kombinasinya dengan suatu zat penghemat kaliumsudah mencukupi. .
#asien jantung dengan gangguan ritme atau yang diobati dengan digitalis harus dimonitor dengan seksama, karena kekurangan kalium dapat memperhebat keluhan dan meningkatkan toksisitas digoksin. #ada mereka juga dikha'atirkan peningkatan resiko kematian mendadak (sudden heart death).
8.
;iperurikemia akibat retensi asam urat (uric acid) dapat terjadi pada semua diuretika, kecuali amilorida. Fenurut perkiraan, hal ini disebabkan oleh adanya persaingan antara diuretikum dengan asam urat mengenai transpornya di tubuli. 3erutama klortalidon memberikan resiko le bih tinggi untuk retensi asam urat dan seragam encok pada pasien yang peka.
5.
;iperglikemia dapat terjadi pada pasien diabetes, terutama pada dosis tinggi, akibat dikuranginya metabolisme glukosa berhubung sekresi insulin ditekan. 3erutama thiazida terkenal menyebabkan e%ek ini, e%ek antidiabetikaoral diperlemah olehnya.
?.
;iperlipidemia ringan dapat terjadi dengan peningkatan kadar kolesterol total (juga BDB dan BDB) dan trigliserida. =adar kolesterol J;DB yang diaanggap sebagai %aktor pelindung untuk #L# justru diturunkan, terutama oleh klortalidon. #engecualian adalah indapamida yang praktis tidak meningkatkan kadar lipida tersebut. Arti klinis dari e%ek samping ini pada penggunaan jangka panjang belum jelas.
@.
;iponetriemia akibat dieresis yang terlalu pesat dan kuat oleh diuretika lengkungan, kadar naplasma dapat menurunkan drastic dengan akibat hiponatriemia. ejalanya berupa gelisah, kejang otot, haus, letargi (selalu mengantuk), juga kolaps. 3erutama lansia peka untuk dehidrasi, maka sebaiknya diberikan dosis permulaan rendah yang berangsur!angsur dinaikkan, atau pula obat diberikan secara berkala, misalnya !8 kali seminggu. 3erutama pada %urosemida dan etakrinat dapat terjadi alkalosis (berlebihan alkali dalam darah).
14
>.
Bain!lain 6 gangguan lambung usus (mual, muntah, diare,) rasa letih, nyeri kepala, pusing dan jarang reaksi alergis kulit. Ototoksisitas dapat terjadi pada penggunaan %urosemida2bumetamida dalam dosis tinggi. E%ek!e%ek samping yang dapat diakibatkan diuretika dilihat dari penggunaan diuretikanya adalah 6 -. Diuretik kuat a. angguan cairan dan elekrolit, antara lain hipotensi, hiponatremia, hipokalemia, hipokloremia, hipokalsemia, dan hipomagnesemia. b. Ototoksisitas, Asam etakrinat dapat menyebabkan ketulian sementara maupun menetap. ketulian sementara juga dapat terjadi pada %urosemid. =etulian ini mungkin sekali disebabkan oleh perubahan komposisi elektrolit cairan endolim%e. c. ;ipotensi, dapat terjadi akibat deplesi olume sirkulasi d. E%ek metabolic, berupa hiperurisemia, hiperglikemia, peningkatann kolesterol BDB dan trgliserida, serta penurunan ;DB e. eaksi alergi, Diuretic kuat dan diuretic tiazid dikontraindikasikan pada pasien dengan ri'ayat alergi sul%onamid. Asam etakrinat merupakan satu!satunya diuretic kuat yang tidak termasuk golongan sul%onamid dan digunakan khususnya untuk pasien yang alergi terhadap sul%onamid. %. e%ritis interstisialis alergik. g. Diuretic kuat tidak dianjurkan pada 'anita hamil, kecuali bila mutlak diperlukan /. enzotiadiazid a. Intoksikasi jarang terjadi b. eaksi alergi (karena penyakitnya sendiri)6 purpura, dermatitis, %otosensitie dan kelainan darah c. =adar a, =, Cl diperiksa berkala d. Femperberat insu%isiensi ginjal. . Diuretic hemat kalium E%ek toksik yang utama dari spironolakton adalah hiperkalemia yang sering terjadi bila obat ini diberikan bersama!sama dengan asupan kalium yang berlebihan. 3etapi e%ek toksik ini dapat pula terjadi bila dosis yang biasa diberikan bersama dengan tiazid pada penderita dengan gangguan %ungsi ginjal yang berat. E%ek samping lain yang ringan dan reersible diantaranya ginekomastia, e%ek samping mirip androgen dan gejala salura cerna.
15
8. Diuretik Osmosis Fanitol dapat menimbulkan reaksi hipersensiti%. 5. Inhibitor karbonik anhidrase. a. #ada dosis tinggi dapat timbul parestesia dan kantuk yang terus! menerus. Asetazolamid mempermudah pembentukan batu ginjal karena berkurangnya sekskresi sitrat, kadar kalsium dalam urin tidak berubah atau meningkat. b. Asetazolamid dikontraindikasikan pada sirosis hepatis karena menyebabkan disorientasi mental pada penderita sirosis hepatis. c. eaksi alergi yang jarang terjadi berupa demam, reaksi kulit, depresi sumsum tulang dan lesi renal mirip reaksi sul%onamid. d. Asetazolamid sebaiknya tidak diberikan selam kehamilan karena pada
he'an
percobaan
obat
ini
dapat
menimbulkan
e%ek
teratogenik. . Peng%batan &engan Diuretik
-. ;ipertensi Diuretik golongan 3iazid, merupakan pilihan utama step -, pada sebagian besar penderita. Diuretik kuat (biasanya %urosemid), digunakan bila terdapat gangguan %ungsi ginjal atau bila diperlukan e%ek diuretik yang segera. Diuretik hemat kalium, digunakan bersama tiazid atau diuretik kuat, bila ada bahaya hipokalemia. /. #ayah jantung kronik kongesti% Diuretik golongan tiazid, digunakann bila %ungsi ginjal normal. Diuretik kuat biasanya %urosemid, terutama berman%aat pada penderita dengan gangguan %ungsi ginja. Diuretik hemat kalium, digunakan bersama tiazid atau diuretik kuat bila ada bahaya hipokalemia. . &dem paru akut iasanya menggunakan diuretik kuat (%urosemid) 8. indrom ne%rotik iasanya digunakan tiazid atau diuretik kuat bersama dengan spironolakton. 5. #ayah ginjal akut Fanitol dan2atau %urosemid, bila diuresis berhasil, olume cairan tubuh yang hilang harus diganti dengan hati!hati. ?. #enyakit hati kronik pironolakton (sendiri atau bersama tiazid atau diuretik kuat). @. &dem otak
16
Diuretik osmotik >. ;iperklasemia Diuretik %urosemid, diberikan bersama in%us aCl hipertonis. 4. atu ginjal Diuretik tiazid -1. Diabetes insipidus Diuretik golongan tiazid disertai dengan diet rendah garam --. Open angle glaucoma Diuretik asetazolamid digunakan untuk jangka panjang. -/. Acute angle closure glaucoma Diuretik osmotik atau asetazolamid digunakan prabedah. &ntuk pemilihan obat Diuretik a yang tepat ada baiknya anda harus periksakan diri dan konsultasi ke dokter. H. Interaksi
=ombinasi dari obat!obat lain bersama diuretika dapat menimbulkan interaksi yang tidak dikehendaki seperti 6 -. #enghambat ACE dapat menimbulkan hipotensi yang hebat, maka sebaiknya baru diberikan setelah penggunaan diuretikum dihentikan selama hari. /. Obat J obat rema (AID:s) dapat agak memperlemah e%ek diuretic dan antihipertensi% akibat si%at retensi natrium dan airnya. . =ortikosteroida dapat memperkuat kehilangan kalium. 8. Aminoglikosida 6 ototoksitasdiperkuat hubungan diuretika sendiri dapat menyebabkan ketulian (reersible). 5. Antidiabetika oral dikurangio e%eknya bila terjadi hiperglikemia ?. Bithiumklorida dinaikkan kadar darahnya akibat terhambatnya ekskresi. I. -at$-at ersen&iri
-. Furosemida : frusemida, lasix, impungan 3urunan sul%onamide ini (-4?8) berdaya diuretic kuat dan bertitik kerja di lengkungan henle bagian menaik. angat e%ekti% pada keadaan udema di otak dan paru!paru
yang
akut.
Fulai
kerjanya pesat, oral dalam 1,5! jam
17
dan
bertahan
8!?
jam,
intraena dalam beberapa menit dan /,5 jam lamanya. esorpsinnya dari usus hanya lebih kurang 510, ##!nya k.l 4@0, plasma Jt-2/!nya 1!?1 menit7 ekskresinya melalui kemih secara utuh, pada dosis tinggi juga le'at empedu. E%ek sampingnya berupa umum, pada injeksi i. terlalu cepat, ada kalanya tetapi jarang terjadi ketulian (reersibel) dan hipotensi.hipokaliemia reersibel dapat terjadi pula. Dosis6 pada udema oral 81!>1 mg pagi p.c, jika perlu atau pada
insu%isiensi
ginjalsampai
/51!/111 mg sehari dalam /! dosis. Injeksi i. (perlahan) /1 J 81 mg, pada keadaan kemelut hipertensi sampai penggunaan
i.m
511 mg(M). .
dianjurkan. Bumetani&a
tidak (burine$
adalah juga deriate!sul%amoyl (-4@/) dengan kerja diuretis yang 51 kali lebih kuat. i%at!si%at kinetiknya lebih kurang sama dengan
%urosemida,
juga
penggunannya. Dosis 6 oral 1,5!- mg pagi, bila perlu !8 dd. i.m.2i. 1,5!/mg. 2. Asam etakrinal : edecrin Deriate %enoksiasetat ini (-4?)
18
juga
bertitik
kerja
dilapangan henle. E%eknya pesat dan kuat, bertahan ?!> jam. Ekskresinya berlangsung melalui empedu dan kemih. erhubung ototksisitasnya
dan
mengakibatkan
seringnya gangguan
lambung!usus, zat ini tidak boleh diberikan
paa
anak!anak
di
ba'ah usia / tahun. Dosis 6 oral -! dd 51mg p.c,i. (perlahan) 51 mg garam a. 3. Hidroklorthiazida: H!, "sidrex enya'a (-454)
sul%amoyl
diturunkan
ini dari
klorthiazida yang di kembangkan dari sul%anilamida. ekerja di bagian muka tubuli distal, e%ek diuretisnya diuretika
lebih
ringan
lengkungan
dari tetapi
bertahan lebih lama, ?!-/ jam. Daya hipotensi%nya lebih kuat (pada
jangka panjang),
maka
banyak digunakan sebagai pilihan pertama untuk hipertensi ringan sampai sedang. ering kali pada kasus
yang
lebih
berat
dikombinasikan dengan obat!obat lain untuk memperkuat e%eknya khususnya beta blockers. E%ek optimal ditetapkan pada dosis -/,5 mg dan dosis diatasnya tidak
19
akan
menghasilkan
penurunan
tensi
lagi,
dosis!e%ek
(kura
datar). *at induknya klorthiazida berkhasiat -1 kali lebih lemah, maka kini tidak digunakan lagi. esorpsinya dari usus sampai >10, ##!nya k.l @10 dengan plasma!t-2/ ?!-5 jam. Ekskresinya
terutama
le'at
memilih secara utuh. Dosis 6 hipertensi 6 -/,5 mg pagi p.c, udema6 -!/ dd /5! -11 mg, pemeliharaan /5!-11 mg /!$
seminggu.
sediaan
kombinasi6 Nlorinid, Nmoduretic ;C3 51 < amilorida 5 mg, Ndytenzide
;C3
triamteren 51 mg. Deriate
/5
;C3
<
yang
banyak sekali disintesa semuanya memiliki daya kerja sama dan hanya
berlainan
mengenai
potensi dan lama kerjanya,rata J rata
-/!->
digunakan
jam.
=hususnya
dalam
kombinasi
dengan obat!obat hipertensi lain, antara lain 6 a. aldazide buthiazhida /,5 < spironolakton /5 mg b. dyta! urese epitizida 8 < triamteren 51 mg c. inderetic bendro%lumethiazida /,5 < propranolol >1 mg #. $lortalidon : h%groton Deiat sul%onamida ini (-454) rumusnya mirip dengan thiazida,
20
begitu
pula
khasiat
diuretisnya
sedang.
Fulai
kerjanya sesudah / jam dan bertahan sangat lama, antara /8! @/ jam tergantung pada tingginya dosis.
E%ek
bertambah
secara
hipotensi%nya berangsur!
angsur dan baru optimal sesudah /!8 minggu. esorpsinya dari usus tak menentu, rata J rata 510 dan mengalami "#E dari -1 J -5 0. #lasma Jt-2/nya amat tinggi, lebih kurang 58 jam, mungkin berhubung
terikat
kuat
pada
eritrosit.ekskresinya le'at kemih lebih kurang 850 secara utuh. Dosis 6 hipertensi 6 -/,5 mg pagi p.c (dosis optimal), udema 6 setiap / hari -11!/11 mg,
pemeliharaan
/5!51
mg
setiap hari. ediaan kombinasi 6 a. Ntrasitensin klortalidon -1 < okspresinolol >1 mg b. Ntenoretic 51 klortalidon -/,5 < aternolol 51 mg. c. Nindapamida (natrili$, %lude$) adalah dericat sul%amoyl long acting (-4@8) dengan e%ek hipotensi% kuat pada dosis sub!diuretis, yang baru optimal setelah /!8 bulan. E%eknya bertahan beberapa minggu sesudah terapi dihentikan, tanpa terjadi rebound e%%ect. d. esorpsinya lengkap, bersi%at sangat lipo%il dan terikat kuat pada eritrosit 6 ##nya @40 plasma!t-2/!nya -5!-> jam. Ekresinya le'at kemih, yakni ?10 terutama sebagai metabolit dan /10 le'at tinja. Dosis hipertansi 6 /,5 mg pagi p.c. Dapat dikombinasikan dengan beta!blockers. e. Nklopamida adalah deriate sul%amoyl pula dengan lama kerja -/!/8 jam. ;anya digunakan dalam sediaan kombinasi, antara lain 6
21
%. Nbrinerdin klopamida 5 < reserpin 1,- < dihidroergokristin 1,5 mg g. Niskaldi$ klopamida 5
(-454)
aldosteron
berumus
steroida,
mirip struktur hormone alamiah. Fulai kerjanya setelah /! hari dan bertahan sampai beberapa hari pula setelah Ppengobatan dihentikan. agak
Daya
lemah,
diuretisnya
maka
khusus
digunakan terkombinasi dengan diuretika umum lainnya. E%ek kombinasi demikian adalah adisi di samping mencegah kehilangan kalium.
Akhir
J
akhir
ini
ditemukan bah'a spironolakton pada gagal jantung berat berdaya mengurangi
resiko
kematian
sampai 10 (EL Fed ept -44). esorpsinya
dari
usus
tidak lengkap dan diperbesar oleh makanan. ##!nya 4>0. Dalam hati zat ini dirombak menjadi metabolit
akti%,
kanrenon,
yang
antara
lain
diekskresikan
melalui kemih dan tinja. #lasma!
22
t-2/!nya sampai / jam, kanrenon /1 jam. E%ek sampingnya berupa umum 6 pada penggunaan lama dan
dosis
tinggi
e%eknya
antiandrogen dengan gynomastie, gangguan potensi dan libido pada pria,
sedangkan
pada
'anita
nyeri buah dada dan gangguan haid. #ada tikus ternyata bere%ek karsinogen,
maka
hendaknya
digunakan untuk jangka 'aktu singkatM Dosis oral -!/ dd /5! -11mg pada 'aktu makan. Naldazide spironolakton /5 < thiabutazide /,5 mg Nkanrenoat (canrenoic
acid,
soldactone)adalah deriate yang dapat larut dan hanya digunakan sebagai injeksi (-4?@). i%at J si%atnya dan e%ek sampingnya sama
dengan
spironolakton,
tetapi mulai kerjanya lebih cepat dan
bertahan
Ekskresinya sebagai
lebih
juga
lama.
berlangsung
kanrenon.
Dosis
6
i..2in%use /11!?11 mg sehari (garam =) selama maksimal / minggu. ?. Amilorida : 'loronid, midamor Deriate
pirazin
ini
(-4?@) bertitik kerja dibagian ujung
tubuli
distal
dengan
menghambat penukaran ion!=<
23
dan
J;<.
hasilnya
bertambahnya (bersama
ialah
ekskresi
CI
<
a<
karbonat),
sedangkan pengeluaran kalium berkurang.
E%ek
maksimalnya
tercapai setelah k.l. ? jam dan bertahan /8 jam. esorpsinya lebih
kurang
dari
510
usus
yang
di
kurangi oleh makanan, ##!nya 810, plasma!t-2/!nya ?!4 jam, mungkin
juga
Ekskresinya
lebih
lama.
le'at
kemih
terutama secara utuh. E%ek sampingnya umum, %otosensibilissasi dilaporkan
sering
(di
Australia),
adakalanya impotensi. erlainan dengan diuretika lain, obat ini tidak
menekan
melainkan
sekresi
urat,
menstimulasinya.
emua penghemat kalium tidak dapat saling di kombinasikan atau diberikan bersama suplemen kalium
berhubung
bahaya
hiperkaliemia. Dosis 6 hipertensi 6 oral -!/ dd 5 mg a.c, maksimal /1 mg sehari. Nlorinid amilorida 5 < ;C3 51 mg (mengandung kadar ;C3 terlampau tinggi). @. !riamteren : (%tac Deriat (-4?/)
J
pteridin ini
berkhasiat
diuretic
lemah,mulai kerjanya lebih cepat,
24
setelah /!8 jam, tetapi hanya bertahan k.l. > jam. Fekanisme kerjanya mirip amilorida. esorpsinya dari
usus
antara 10 dan @10, ##!nya lebih kurang ?10 dan t-2/!nya k.l.
/
jam.
berlangsung
Ekskresinya
le'at
kemih,
sebagian sebagai metabolit akti%. =emih dapat ber'arna biru dan pembentukan
batu
ginjal
dilaporkan pada -6-.511 pasien. Dosis 6 hipertensi oral -!/ dd 51 mg p.c, maksimal /11 mg. Ndyta!ureses dan Ndytenzide,
masing!masing
bersama eptisida 8 mg dan ;C3 /5 mg. >. Azetazolamida : (iamox Obat ini, ysng diturunksn dari
sul%anilamide
(-45@),
di
anggapsebagai pelopor thiazida dan
merupakan
diuretikum
pertama yang digunakan secara intermitten. =hasiat diuretisnya berdasarkan perintangan enzim karbonanhidrase
yang
mengkatalisa reaksiberikut 6 CO/ < ;/O !!! ;/CO !!! ;< < ;CO =arena
penghambatan
reaksi ini di tubuli proksimal, maka tidak ada cukup ion!;< lagi untuk ditukarkan dengan a<, =<, bikarbonat dan air. =ini
25
asetazolamida
hanya
jarang
digunakan lagi pada penyakit mata
glaucoma
untuk
menurunkan produksi cairan di dalam mata dan menurunkan tekanan intra!okuler. erkat e%ek antikonulsi%nya obat ini dahulu digunakan
sebagai
obat
antilepilepsi. #enggunaan lainnya adalah sebagai obat 9penyakit ketinggian:
(hoogteress,
rasa
takut di tempat yang amat tinggi) yang bercirikan alkalosis dengan penghambatan
pusat
na%as
7
gejala ini di tanggulangi oleh acidosis
yang
ditimbulkan
asetazolamida. esorpsinya baik mulai kerjanya dalam -! jam dan bertahan selama k.l. -1 jam.##! nya 410 lebih, plasma t-2/!nya !? jam dan diekskresikan le'at kemih secara utuh. Dosis 6 pada glaoucoma oral -!8 dd /51 mg, 9penyakit ketinggian: 6 / dd /51 mg dimulai hari sebelum bertolak ke lokasi yang tinggi. 4. )annitol * manitol Alcohol
gula
ini
(C?;-8O?) terdapat ditumbuh! tumbuhan dan getahnya, juga di tumbuhan laut. Diperoleh dengan
26
cara
reduksi
elektrolitis
dari
glukosa. E%ek diuretisnya pesat tetapi singkat dan berdasarkan si%atnya
dapat
melintasi
glomeruli secara lengkap, praktis tanpa reapsorbsi di tubuli, hingga penyerapan kembali air dirintangi secara
otomatis.
3erutama
digunakan sebagai in%use untuk menurunkan okuler
tekanan
pada
intra
glaucoma
J dan
se'aktu bedah mata, juga untuk meringankan tekanan intracranial pada bedah otak. Fanitol adalah 1,? kali kurang manis dibandingkan gula (sakarosa),maka
penderita
diabetes (-g menghasilkan >kj) dan dalam pelbagai gula!gula bagi anak!anak (candy) berkat si%at non!cariogennya. ( tidak mengakibatkan caries). Di atas /1 g
sehari,
laksati%,
manitol maka
berkhasiat adakalanya
digunakan sebagai obat pencahar. Antidiabetika pemanis. Dosis /g2kg
dalam
6
oral,
zat!zat
in%use
i.-,5!
1!?1
menit
( larutan -5!/50) Nsorbitol (sorbo) adalah stereoisomer dari manitol dengan khasiat, si%at dan penggunaan
27
sama. Insulin dan antidiabetika oral, zat!zat pemanis. Dosis 6 in%us i. -!/g2kg dari larutan /1! /50. -1. (aun kumis kucing : remuk+ung, orthosiphoni,folium,reinosan. Daun
dari
tumbuhan
orthosiphon stamineus ini sangat terkenal
di
Indonesia
mengandung
glikosida
orthosi%onin, dan
dan
minyak
kalium
terbang,
(kadar
tinggi,
k.-,50). *at J zat ini memiliki khasiat
diuretic
bakteriostatis, litholitys
dan
mungkin
juga
(melarutkan
Faka
secara
remukjung
batu).
tradisional
merupakan
obat
rakyat berharga untuk mengobati gangguan saluran kencing sering
batu. kali
kemih
dan
#enggunaannya
di
kombinasikan
dengan ramuan lain, seperti daun menir J meniran ( phyllantus urinaria)
daun
(strobilanthus keduanya
pun
keji crispus),
beling yang
mengandung
banyak kalium. Dosis 6 /! dd -51 ml dari in%us -10 (godokan, yang di peroleh dari memanaskan 51 g daun halus dengan 511 ml air di atas suhu 411 C). renosan (51
28
mg ekstrak remukjung 6 !8 dd -! / tablet).
BAB III PENUUP A. Kesim,ulan
Diuretika adalah zat!zat yang dapat memperbanyak pengeluaran kemih (diuresis) melalui kerja langsung terhadap ginjal. Obat!obat lainnya yang menstimulasi diuresis dengan mempengaruhi ginjal secara tidak langsung tidak termasuk dalam de%enisi ini, misalnya, zat!zat yang memperkuat kontraksi jantung (digoksin, teo%ilin),memperbesar olume darah (dekstran), atau merintangi sekresi hormon anti diuretik AD;. Obat!obatan yang menyebabkan suatu keadaan meningkatnya aliran urine disebut Diuretik. Obat!obat ini merupakan penghambat transpor ion yang menurunkan reabsorbsi a< dan ion lain seperti Cl< memasuki urine dalam jumlah lebih banyak dibandingkan dalam keadaan normal bersama!
29
sama
air,
yang
mengangkut
secara
pasi%
untuk
mempertahankan
keseimbangan osmotic. #erubahan Osmotik dimana dalam tubulus menjadi menjadi meningkat karena atrium lebih banyak dalam urine, dan mengikat air lebih banyak didalam tubulus ginjal. Dan produksi urine menjadi lebih banyak. Dengan demikian diuretic meningkatkan olume urine dan sering mengubah #;!nya serta komposisi ion didalam urine dan darah. Ada beberapa jenis Diuretik, yang sudah dikenal dan sering digunakan dalam pengobatan klien dengan masalah gangguan cairan dan elektrolit. Lenis!jenis tersebut adalah diuretik osmotik, diuretik penghambat karbonik anhidrase ginjal, diuretik deri%at tiasid, diuretik loop, diuretik hemat kalium, diuretik merkuri organik dan diuretik pembentukan asa m.
DAFAR PUSAKA
oekardjo, ambang dan is'ando. /11>. =IFIA FEDIIAB / cetakan kedua. urabaya6 Airlangga &niersity #ress Futschler, Ernst. -44-. Dinamika Obat uku Ajar edisi kelima. andung6 #enerbit I3 3jay, 3an ;oan dan =irana Barasati. /11@. Obat!Obat #enting Edisi =e Enam Cetakan #ertama. Lakarta6 #3 Ele$ Fedia =omputindo 3im Editor. /11@. "AFA=OBOI DA 3EA#I Edisi 5. Lakarta6 aya aru http622pharma%emme.blogspot.com2/11421?2/52diuretik.html http622'''.kalbe.co.id2%iles2cdk2%iles214QFasalah#enggunaanDiuretika.html os%anty. /114. Obat Diuretik. http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/obatd!"ret!k.html.
diakses pada tanggal 8 maret /1-tan hoan tjay R kirana rahardja./11>.Obat!obat penting edisi ke enam.Lakarta 6#3 ele$ media komputindo
30
