BAB I KONSEP MEDIS A. Defe Defeni nisi si
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel irreversibel dimana dimana kemampuan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah ) (!runner dan suddarth, "##$) Gagal ginjal kronik merupakan perkembangaan gagal ginjal yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung berapa tahun Ginjal kehilangan kemampuan asupan diet normal Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit merusak nefron ginjal (%rice, Sylvia &nderson,"##') Gaga Gagall ginj ginjal al kron kronik ik (D (D))
adala adalah h suatu suatu sindr sindrom om klin klinis is yang yang
disebabkan disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung berlangsung progresif dan cukup lanjut *al ini terjadi apabila laju filtrasi glomerular kurang dari +# mlmenit (Suyono, Slamet, "##$) B. Etio Etiolo logi gi
$ -nfek -nfeksi si salu saluran ran kemi kemih h (-S (-S)) -S dibagi dalam dalam dua subkat subkatago agori ri yaitu yaitu -S bagian bagian ba.ah ba.ah (pielonefritis akut) %ielonefritis kronik adalah cedera ginjal yang progresif berupa kelainan ginjal disebabkan oleh infeksi yang berulang dan menetap pada ginjal, yang menyebabkan kelainan anatomi pada ginjal dan saluran kemih seperti refluks refluks vesikoureter, vesikoureter, obstruksi, obstruksi, kemih
neurogenik
erusakan
ginjal
kalkuli kalkuli
atau
kandung kandung
pada pielonefritis akut kronik
atau disebut juga nefropati refluks diakibatkan refluks urin yang terinfeksi ke uretra dan masuk kedalam parinkim parinkim ginjal (refluks (refluks internal) internal) %iolonefritis kronik yang disertai refluks vesikoureter merupakan penyebab utama gagal ginjal pada anak/anak " 0efro 0efrosk skler leros osis is *ipert *ipertens ensif if *ipertensi *ipertensi dan gagal ginjal kronik kronik memiliki kaitan yang erat *ipertensi mungkin merupakan penyakit primer atau penyakit ginjal kronik merupak merupakan an pemicu pemicu hiperte hipertensi nsi melalui melalui mekani mekanisme sme retensi retensi 0a dan air, pengaruh vaso presor dari system renin/ angiotensin mungkin juga melalui 1
defisiensi defisiensi prostaglandin prostaglandin 0efrosklerosis 0efrosklerosis menunjukan menunjukan adanya adanya perubahan perubahan patologis pada pembuluh darah ginjal sebagai akibat hipertensi eadaan ini merupakan merupakan salah satu penyebab utama gagal ginjal kronik, kronik, terutama pada populasi yang bukan orang kulit putih putih 1 Glom Glomer erul ulon onef efri riti tiss Glomerulonepritis merupakan penyakit peradangan ginjal bilateral %eradangan dimulai dalam glomerulus dan bermanifestasi sebagai proteinuria dan atau hemoturia 2eskipun lesi terutama pada glomerulus, tetapi seluruh nefron pada akhirnya akhirnya akan mengalami kerusakan, mengakibatkan mengakibatkan gagal ginjal kronik ' %eny %enyaki akitt gin ginjal jal kron kronik ik %enyakit ginjal polikistik dintandai dengan kista/kista multiple bilateral yang mengadakan ekspansi dan lambat laun mengganggu dan menghancurk menghancurkan an parenkim parenkim ginjal normal normal akibat penekanan penekananginjal ginjal dapat membesar dan terisi oleh klompok/ klompok kista yang menyarupai anggur %erjalanan penyakit penyakit progresif cepat dan mengakibatkan kematian sebelum mencapai usia " tahun 3anda dan gejala yang sering tampak adalah rasa sakit didaerah didaerah pinggang, pinggang, hematuria, hematuria, poliuria, poliuria, proteinuria proteinuria dan
ginjal
membesar membesar teraba teraba dari dari luar luar ompli omplikasi kasi yang yang sering sering terjadi terjadi adalah adalah hipertansi dan infeksi saluran kemih %enyakit ginjal polikistik merupakan penyebab ketiga tersering gagal ginjal stadium akhir + Gout Gout merupakan merupakan suatu penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperurisemia hiperurisemia (peningkattan (peningkattan kadar asam urat plasma) 4esi utama pada gout terutama berupa berupa endapan endapan dan kristalisasi kristalisasi urat dan dalam cairan tubuh %ada gout kronik endapan kristal urat urat dalam interstisium ginjal dapat menyebabkan nefritis interstisial, nefrosklerosis dan gagal ginjal yang berjalan progresif lambat 5 Diab Diabet etes es mell mellit itus us 0efropati diabetika merupakan penyebab kematian dan kecacatan yang umum pada penderita diabetes militus 4esi ginjal yang sering dijumpai
adalah nefrosklerosis akibat lesi pada arteriola, pielonefritis pielonefritis dan
nekrosis papila ginjal dan glomerulus sklerosis 4esi tersebut disebabkan 2
oleh peningkatan peningkatan endapan endapan matriks mesingeal mesingeal 2embrane 2embrane basalis perifer juga lebih menebal 2ula/mula lumen kapiler masih utuh tetapi lambat laun mengalami obliterasi bersamaan dengan berlanjutnya penyakit 6 *ipe *iperp rpar arat atir irod odis isme me *iperparatiroidisme primer akibat hipersekresi hormone paratiroid merupakan merupakan penyakit penyakit yang dapat menyebabk menyebabkan an nefrokalasino nefrokalasinosis sis dan selanjutnya dapat menyebutkan gagal ginjal %enyebab yang paling sering adalah adenoma kelenjar paratiroid 7 0efr 0efrop opat atii toks toksik ik Ginjal rentan terhadap efek toksik, karena ginjal menerima "+ 8
dari
curah jantung jantung dan dan ginjal ginjal merupakan merupakan jalur jalur ekskresi obligatorik obligatorik
untuk untuk kebany kebanyakan akan obat obat Sehing Sehingga ga insufie insufiensi nsi ginjal ginjal mengak mengakiba ibatkan tkan peninbunan obat dan meningkatkan konsentrasi dalam cairan tubulus C. Stadiu Stadium m Gagal Gagal Ginjal Ginjal
%enyakit gagal ginjal kronik umumnya dibagi menjadi + stadium, pembagiannya dilakukan berdasarkan nilai G9R (Glomerular filtration rate) http:spiritiaoridcstdok, ... ...iikccorid diakses d iakses " &gustus "##;, yaitu : $ Stadium $ erusakan ginjal dengan G9R normal (;# atau lebih) erusakan pada ginjal dapat dideteksi sebelum G9R mulai menurun %ada stadium pertama penyakit ginjal ini, tujuan pengobatan adalah untuk memperlambat perkembangan D dan mengurangi resiko res iko penyakit jantung dan pembuluh darah " Stadium " erusakan ginjal dengan penurunan ringan pada G9R (5#/7;) Saat fungsi ginjal kita mulai menurun, dokter akan memperkirakan perkembangan D kita dan meneruskan pengobatan pengobatan untuk mengurangi mengurangi resiko masalah kesehatan lain
1 Stadium 1 %enurunan lanjut pada G9R (1#/+;) Saat D sudah berlanjut pada stadium ini, anemia dan masalah tulang menjadi semakin umum ita sebaiknya bekerja dengan dokter untuk mencegah atau mengobati masalah ini 3
' Stadium ' %enurunan berat pada G9R ($+/";) 3eruskan pengobatan untuk komplikasi D dan belajar semaksimal mungkin mengenai pengobatan untuk kegagalan ginjal 2asing/masing pengobatan membutuhkan persiapan !ila kita memilih hemodialisis, kita akan membutuhkan tindakan untuk memperbesar dan memperkuat pembuluh darah dalam lengan agar siap menerima
pemasukan
jarum
secara
sering
sebuah kateter harus ditanam dalam perut kita &tau mungkin kita ingin minta anggota keluarga atau teman menyumbang satu ginjal untuk dicangkok + Stadium + egagalan ginjal (G9R di ba.ah $+) Saat ginjal kita tidak bekerja cukup untuk menahan kehidupan kita, kita akan membutuhkan dialisis atau pencangkokan ginjal Sumber: http:spiritiaoridcstdok, ...ikccorid diakses $+ 2aret "##; D. Manifestasi Klinis
$ Sistem gastrointestinal a &noreksia, nausea, vomitus yang berhubungan dengan gangguan metabolisme protein b 9oter uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi amonia sehingga nafas berbau amonia " ulit a ulit ber.arna pucat akibat anemia dan kekuning/kuningan akibat penimbunan urokrom Gatal/gatal dengan ekskoriasi akibat toksik uremik dan pengendapan kalsium di pori/pori kulit b Ekimosis akibat gangguan hematologis c
f Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia akibat agregasi dan adhesi trombosit yang berkurang serta menurunnya faktor trombosit --dan adenosis difosfat ' Sistem saraf dan otot a Resties leg syndrome: %asien merasa pegal pada kakinya sehingga selalu digerakkan b !urning feet syndrome: Rasa semutan dan seperti terbakar terutama ditelapak kaki c Ensefalopati
metabolik:
4emah
tidak
bisa
tidur,
gangguan
terutama
otot/otot
konsentrasi tremor, miokionus dan kejang d 2iopati:
elemahan
dan
hipotropi
otot/otot
ekstremitas proksimal + Sistem kardiovaskuler a *ipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktifitas system renin/angiotensin/aldosteron b 0yeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat arterosklerosis
dan gagal jantung akibat
penimbunan cairan dan hipertensi 5 Sistem endokrin a Gangguan seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun akibat penurunan sekresi testosterone dan spermatogenesis b Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan sekresi dan insulin c Gangguan metabolisme d Gangguan metabolisme vitamin D 6 Gangguan system lain a 3ulang:
osteodistrofi
renal
yaitu
osteomalasia,
osteofibfosa,
osteoskerosis dan kalsifikasi metastatik b &sidosis
metabolic
akibat
penimbunan
asam
organic
hasil metabolisme c Elektrolit: hiperfosfatemia, hiperkalsemia, hipokalsemia
5
sebagai
E. Patofisiologi
9ungsi renal menurun %roduk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah 2enjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh
Semakin banyak timbunan produk
sampah, maka gejala akan semakin berat !anyak gejala uremia membaik setelah dialisis Gangguan klirens renal
!anyak masalah muncul pada gagal ginjal
sebagai akibat dari penurunan jumlah glomerulus yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal
2enurunnya filtrasi glomerulus (akibat
tidak
berfungsinya
glomerulus) klirens kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin serum akan meningkat Selain itu, kadar nitrogen urea darah (!<0) biasanya meningkat reatinin serum merupakan indikator yang paling sensitif dari fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konstran oleh tubuh Retensi cairan dan natrium
Ginjal juga tidak mampu untuk
mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari/hari, tidak terjadi %asien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi
*ipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis renin/angio/
tensin dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron %asien lain mempunyai kecenderungan untuk kehilangan garam= mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia &sidosis
Dengan berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis
metabolik seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (*>)
yang
berlebihan%enurunan
ketidakmampuan
tubulus
sekresi
asam
terutama
akibat
ginjal untuk mensekresi amonia (0*1/) dan
mengabsorbsi natrium bikarbonat (*? 1)/) &nemia
&nemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang
tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal Eritropoetin, suatu substansi normal yang diproduksi oleh ginjal menstimulasi sumsum tulang untuk menghasilkan sel 6
darah merah
%ada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia
berat terjadi, disertai keletihan, angina dan napas sesak etidak seimbangan kalsium dan posfat
&bnormalitas utama yang
lain pada gagal ginjal kronik adalah gangguan metabolisme kalsium dan posfat adar serum kalsium dan posfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, yang lain akan turun Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar posfat serum dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium %enurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon dan akibatnya kalsium di tulang menurun, menyebabkan perubahan pada tulang dan penyakit tulang Selain itu, metabolit aktif vitamin D ($,"+@ dihidrokolekasiferol) yang secara normal dibuat di ginjal menurun seiring dengan berkembangnya gagal ginjal %enyakit tulang uremik, sering disebut osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, posfat dan keseimbangan parathormon
4aju
penurunan fungsi ginjal dan perkembangan gagal ginjal kronik berkaitan dengan gangguan yang mendasari, ekskresi protein dalam urin, dan adanya hipertensi %asien yang mengekskresikan secara signifikan sejumlah protein atau mengalami peningkatan tekanan darah cenderung akan cepat memburuk daripada mereka yang tidak mengalami kondisi ini F. Kompliasi
$ Aantung: edema paru, aritmia, efusi pericardium, tamponade jantung " Gangguan
elekrolit:
hiponatremia,
asidosis,
hiperkalemia
(akibat
penuruan ekskresi, asidosis mertabolik, katabolisme dan masukan diet yang berubah) 1 0eurology: iritabilitas, neuromuscular, flap, tremor, koma, gangguan kesadaran, kejang ' Gastrointestinal:
nausea,
muntah,
gastritis,
ulkus
peptikum,
pendarahan gastrointestinal + *ematologi: anemia (akibat penurunan eritropeitin penurunan tentang usia sel darah merah, perdarahan gastrom testinal akibat iritasi diet toBin, dan kehilangan darah selama hemodialisis), diatesis, hemoragik 5 -nfeksi: pneumonia, septicemia, infeksi nosokomial 6 *ipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system 7
rennin @ angiotensin @ aldosteron 7 %enyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat refensi
fosfat, kadar
kalsium peningkatan kadar aluminium G. Peme!isaan Penunjang
$ %emeriksaan laboratorium Dilakukan untuk menetapkan adanya D, adanya kega.atan, menentukan derajat D, menentukan gangguan system dan membantu menentukan etiologi ) ') ?smolalitas kurang dari 1+# m osmkg menunjukan kerusakan tubular dan rasio urine: serum sering $: +) lirens reatinin: mungkin agak menurun 5) 0atrium= lebih besar dari '# me -4 karena ginjal tidak mampu meriabson natrium b Darah: $) !<0 atau reatinin= meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi adar kreatinin $# mgdl, diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu +) ") Darah
4engkap:
*ematokrit
menurun
pada
adanya
anemia,
*emoglobin kurang dari 6/7 mgdl, 1) Sel darah merah (SD2)= menurun pada defisiensi eritropoetin seperti aFotemia ') &nalisa gas darah (&GD)= p* asidosis metabolik (p* kurang dari 6,")
terjadi
karena
kehilangan
kemampuan
ginjal
untuk
mengekskresikan hydrogen dan ammonia atau hasil akhir katabolisme 8
protein, bikarbonat (*?1) menurun, %#" menurun +) 0atrium serum= mungkin rendah (bila ginjal kehabisan natrium atau normal), memungkinkan status delusi, hipernatremi 5) alium= terjadi peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis SD2), pada tahap akhir, perubahan EG mungkin tidak terjadi sampai kalium 5,+ mE atau lebih besar 6) 2agnesium atau fosfat meningkat 7) alsium menurun ;) %rotein
(khususnya
albumin)=
kadar
serum
menurun
dapat
menunjukkan kehilangan protein melalui urin, terjadinya perpindahan cairan dan penurunan pemasukan atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial " %emeriksaan EG
7 %ielografi -ntra/vena (%-C) %ada D lanjut tidak bermanfaat lagi karena ginjal tidak dapat mengeluarkan kontras dan pada D ringan mempunyai resiko penurunan faal ginjal lebih berat terutama pada usia lanjut, D2 dan nefropati asam urat ; Renogram %emeriksan yang digunakan untuk melihat fungsi ginjal kanan dan kiri $# 3 Scan Dapat melihat adanya perdarahan dan atau iskemik pada otak ". Penata #asanaan Konse!$atif Gagal Ginjal K!oni
$ 2emperlambat %rogresi Gagal Ginjal a %engobatan
hipertensi
target
penurunan
tekanan
darah
yang
dianjurkan lebih dari $'#;# mm*g b %embatasan
asupan
protein
bertujuan
untuk
mengurangi
hiperfiltrasi glomerulus c Restriksi fosfor untuk mencegah hiperparatiroidisme sekunder d 2engurangi proteinurea e 2engendalikan hiperlipidemia " 2encegah erusakan Ginjal 4ebih 4anjut a %encegahan kekurangan cairan, dehidrasi dan kehilangan elektrolit dapat menyebabkan gagal ginjal elainan yang dapat ditemukan adalah
penurunan tugor kulit, kulit dan mukosa kering, gangguan
sirkulasi ortostatik, penurunan vena jugularis, dan penurunan tekanan vena sentral merupakan tanda/tanda yang membantu menegakkan diagnosis b Sepsis -S akan memperburuk faal ginjal c *ipertensi yang tidak terkendali enaikan tekanan yang lanjut akan memperburuk fungsi ginjal 3etapi penurunan tekanan darah yang berlebihan juga aakan memperburuk fungsi ginjal ?bat/obatan yang dapat diberikan adalah furosemial, obat penyekat beta, vasodilator, antagonis kalsiumdan penghambat alfa Dosis obat disesuaikan dengan G9R karena kemungkinan adanya akumulasi obat d ?bat/obat nefrotoksik seperti amino/glikosid, ?&-0S (obat anti inflamasi nonsteroid), kontras radiology harus dihindari e ehamilan dapat memperburuk fungsi ginjal, memperburuk hipertensi 10
dan meningkatkan kemungkinan terjadinya eklamsia Resiko kehamilan meningkat apabila kreatinin serum $+ mgdl dan apabila kadar kreatinin serum 1 mgdl dianjurkan tidak hamil 1 %engelolaan
cairan
dan
natrium
%eningkatan
cairan
intravaskuler
menyebabkan hipertensi,sementara ekspansi cairan ke ruang interstisial menyebabkan edema *iponatremi sering juga ditemukan pada kasus D
lanjut
akibat
ekskresi
air
yang
menurun
oleh
ginjal
%enatalaksanaan meliputi retraksi asupan cairan dan natrium serta pemberian terapi diuretic Aenis diuretic yang menjadi pilihan adalah furosemid karena efek furosemid tergantung pada sekresi aktif ditubulus proksimal &supan cairan dibatasi H $###mlhari pada keadaan berat H +## mlhari 0atrium diberikan H "/' gramhari b &sidosis metabolic 2anifestasi timbul apabila G9R H "+ mlmenit Diet rendah protein #,5 gramhari membantu mengurangi kejadian asidosis !ila bikarbonat serum turun sampai H $+/$6 mE4 harus diberikan substitusi alkali (tablet natrium bikarbonat) c *iperkalemia terjadi akibat ekskresi kalium melalui urin berkurang, keadaan metabolic, makanan (pisang) dapat meningkatkan kadar kalium *iperkalemia dapat menimbulkan kega.atan jantung dan kematian mendadak akibat aritmia kordis yang fatal
mengurangi
akumulasi hasil
akhir
metabolisme protein yaitu ureum dan toksik uremik Selain
itu
diet
glomerulosklerosis
tinggi
protein
akan
akibat
meningkatnya
mempercepat beban
kerja
timbulnya glomerulus
(hiperfiltrasi glomerulus) dan fibrosis interstisial alori diberikan 1+ 11
kalkg !!, protein #,5 gramkg !!hari e &nemia, penyebab utama anemia pada D adalah defisiensi eritropoetin %enyebab lainnya adalah perdarahan gastrointestinal, umur eritrosit yang pendek dan adanya hambatan eritropoisis, malnutrisi dan defisiensi besi 3ransfusi darah yang
baik
apabila
hemoglobin
kurang dari 7gram8 dengan pemberian eritropoetin ' alsium dan 9osfor
diperlukan
pemberian
pengikat
fosfor
seperti kalsium karbonat atau kalsium asetat serta pemberian vitamin D yang bekerja meningkatkan abssorbsi kalsium di usus Citamin D juga mensupresi sekresi hormone paratiroid + *iperuresemia &lopurinol sebaiknya diberikan $##/1## mg apabila kadar asam urat $#mgdl atau apabila adaa ri.ayat penyakit gout %enatalaksanaan konservatif dihentikan apabila pasien sudah memerlukan dialysis tetap atau transplantasi %ada tahap ini biasanya G9R sekitar +/$# m4 menit dan ditemukan keadaan berikut: a &sidosis metabolic yang tidak dapat diatasi denngan obat/obatab b *iperkallemia yang tidak dapat diatasi dengan obat/obatan c ?verload cairan (edema paru) d Ensefalopati uremik, penurunan kesadaran e Efusi pericardial f
Sindrom uremia: mual, muntah, anereksia dan neuropati yang memburuk
5 -ndikasi penatalaksanaan konservatif a %ada R9 dan tahap insufisiensi ginjal b 9aal ginjal $#/+#8 atau kreatinin serum "mg8/$#mg8
12
I. Penatalasanaan
Diet Pada Pasien
Gagal Ginjal K!oni Dengan %e!apa
Konse!$atif.
tes
kliren
kreatinin
H
"+
mlmenit
!eberapa
penelitian
menyimpulkan untuk diet pasien D yang belum dialysis adalah rendah protein %rotein yang diberikan #,5 grkg !! ideal dapat mempertahankan status giFi Energi yang dibutuhkan dapat diperoleh dari sumber karbohirat 5#8, lemak 1#8 dan sisanya dari protein $#8 Selain kebutuhan diatas perlu juga diperhatikan kebutuhan kalium, natrium, pospor, dan kaliumpasien harus membatasi kalium apabila kadar kalium darah I +,+ me %ada pasien gagal ginjal kronik dengan terapi konservatif kasus hiperkalemi jarang terjadi apa bila urin pasien masih cukup banyak ( '## ml) garam dan cairan dibatasi apabila pasien mengalami hipertensi dan ada penumpukan cairan %embatasan garam berkisar ",+/6,5 gram, rata/rata + gr, serta menghindari makanan yang tinggi garam &njurkan kon
bnnnsi air adalah urine output "' jam > +## ml fosfor yang
dianjurkan adalah H $# mgkg !!hari dan kalsium $"## mghari
13
BAB II Asu&an Kepe!a'atan (ASKEP) A. Pengajian
&dapun yang perlu dilakukan pada klien dengan Gagal Ginjal ronik adalah sebagai berikut: $ -dentitas lien 2eliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis " Ri.ayat epera.atan a Ri.ayat
kesehatan
sekarang,
meliputi
perjalanan
penyakitnya, a.al gejala yang dirasakan klien, keluhan timbul secara mendadak atau bertahap, faktor pencetus, upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut b Ri.ayat
kesehatan
masa
lalu,
meliputi
penyakit
yang
berhubungan dengan penyakit sekarang, ri.ayat kecelakaan, ri.ayat dira.at dirumah sakit dan ri.ayat penggunaan obat c Ri.ayat
kesehatan
keluarga,
meliputi
adakah
keluarga
yang
mempunyai penyakit keturunan *ipertensi, Gagal Ginjal dan lain/lain d Ri.ayat psiko sosial meliputi, adakah orang terdekat dengan klien, interaksi dalam keluarga, mekanisme koping yang digunakan klien untuk mengatasi masalah dan bagaimana motivasi kesembuhan dan cara klien menerima keadaannya,
masalah
yang
mempengaruhi
klien,
persepsi klien terhadap penyakitnya dan sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan e ondisi lingkungan
rumah,
lingkungan
rumah
merupakan faktor
utama yang mempengaruhi kesehatan klien f ebiasaan sehari/hari sebelum sakit dan di rumah sakit, meliputi pola nutrisi, pola eliminasi, pola personal higiene, pola istirahat tidur, pola aktivitas dan latihan serta pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
14
1 %engkajian
9isik
yang
dapat
dilakukan
mulai
dari
ujung rambut
sampai ujung kaki (head to toe) dengan menggunakan teknik yaitu: inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi, adapun hasil pengkajian dari ujung rambut sampai ujung kaki dengan teknik tersebut pada klien Gagal Ginjal ronik adalah sebagai berikut : a &ktivitas-stirahat Gejala: kelelahan ekstrim, kelemahan, malaise gangguan tidur (insomnia gelisah atau somnden) 3anda: kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak b Sirkulasi Gejala: ri.ayat hipertensi lama atau berat, palpitasi: nyeri dada (angina) 3anda:
hipertensi: DCA, nadi kuat, edema jaringan umum dan pittine pada
kaki, telapak
tangan disitmia jantung, nadi lemah
halus, hipertensi ortostatik menunjukkan hipovotemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir 9riction rub perikardial (respos terhadap akumulasi sisa) %ucat = kulit coklat kehijauan kuning, kecenderungan perdoral c 0tegritas Ego Gejala:
faktor
stress, contoh
finansial,
hubunganperasaan
tak
berdaya, tak ada harapan tak ada kekuatan 3anda:
menolak,
ansietas,
takut,
marah,
mudah,
terangsang,
perubahan kepribadian d Eliminasi Gejala: %enurunan frekuensi urine, ohguria, anuria, (gagal tahap lanjut), abdomen kembung, diare, atau konstipasi 3anda: %erubahan .arna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat bera.an oliguria dapat menjadi anuria e 2akananairan Gejala: peningkatan !! cepat (edema), penurunan !! (malnutrisi) anereksia, nyeri ulu hati, mualmuntah, rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan ammonia) %engguna diuretic 15
3anda: Distensi
abdomenasites,
pembesaran
hati
(tahap akhir)
perubahan turgor kulit kelembapan Edema (umum: tergantung)
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot kejang, sindrom Jkaki gelisahK kebas rasa terbakar pada telapak kaki ebas kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremitas ba.ah, (neuropati perifer)
3anda: Gangguan
status
mental,
contoh
penurunan
lapang
berhati, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, penurunan tingkat kesadaran, stupor, komapenurunan D3R, tanda chostek dan trousenu positif kejang, fasikulasi, otot, aktifitas kejang, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis g 0yerienyamanan Gejala: 0yeri panggul, sakit kepala, kram otot nyeri kaki (memburuk saat malam hari) 3anda: perilaku berhati/hati distroksi, gelisah h %ernapasan Gejala: 0apas pendek, dispnea nocturnal paroksismal, batuk dengan spuntum kental dan banyak 3anda:
3akipnea,
dispnea,
peningkatan
frekuensi
kedalaman
pernapasan kusmaul batuk produktif dengan spuntum merah muda, encer (edema/ paru) i
eamanan Gejala: ulit gatal adaberulangnya infeksi 3anda:
%ruritus, demam (sepsis, dehidrasi) = normotermia dapat secara actual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek Ddepresi respon 16
umum) ptekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang= deposit fosfat kalsium (kalsifikasi metastatik) pada
kulit, jaringan lunak,
sendi, keterbatasan gerak sendi j
Seksualitas Gejala: penurunan libido, amenorea, anfektilitas
k -nteraksi sosial Gejala= kesulitan menentukan kondisi, contohnya= tidak mampu bekerja,
mempertahankan
fungsi
peran
biasanya
dalam
keluarga l
%enyuluhan%embelajaran Gejala: Ri.ayat D2 keluarga (resti untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter alkulus urinaria, malignasi Ri.ayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan, penggunaan antibiotik nefrotoksik saat iniberulang %ertimbagan rencana pemulangan= DRG menunjukkan rata/rata lama dira.at = 5,' hari, memerlukan bantuan dalam obat, pengobatan, suplai, transportasi pemeliharaan rumah
B. Diagnosa Kepe!a'atan
2enurut 2arilyn E Doengoes, diagnosa kepera.atan pada klien dengan Gagal Ginjal ronik adalah : $ Risiko
tinggi
penurunan
curah
jantung
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi " Risiko
tinggi
terhadap
cidera berhubungan
dengan
penekanan
produksisekresi eritropoetin, penurunan produksi sel darah merah, gangguan factor pembekuan, peningkatan kerapuhan kapiler 1 %erubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis ' Risiko
tinggi
terhadap
kerusakan
integritas
kulit
berhubungan
dengan gangguan status metabolic, sirkulasi (anemia dengan iskemia), sensasi (neuropati perifer), gangguan turgor kulit, akumulasi toksin dalam kulit + Risiko
tinggi
terhadap
perubahan
membran
mukosa
berhubungan dengan penurunan fungsi salifa, pembatasan cairan 17
oral
5 urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan
dengan
keterbatasan
kognitif,
kurang
terpajanmengingat 6 %erubahan ketidakpatuhan berhubungan dengan sistem keyakinan, pengaruh budaya C. Inte!$ensi
$
Diagnosa $: Resiko
tinggi
berhubungan
dengan
penurunan
curah
jantung
ketidakseimbangan
cairan
mempengaruhi volume sirkulasi 3ujuan dan kriteria hasil 3ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan kepera.atan selama
1 B "' jam, diharapkan
penurunan curah jantung tidak terjadi, dengan kriteria hasil nyeri dada berkurang, batuk berkurang, nafas tidak sesak dan tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal -ntervensi a 2andiri $) &uskultasi bunyi jantung dan paru Evaluasi adanya edema pada konvesti vaskuler dan keluhan dipnea Rasional : S1 S' dengan tonus muflea, takikardia, frekuensi jantung tidak teratur, takipnea, dispnea,
gemerisik,
edemadistensi
mengi
jugular
dan
menunjukkan
D ") aji adanya derajat hipertensi a.asi 3D, perhatikan perubahan postura contoh duduk, berbaring, berdiri Rasional : *ipertensi gangguan
bermakna pada
terjadi
system
karena
aldosteran
renin, angiotensin (karena disfungsi ginjal) 1) Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi, radiasi, beratnya (skala #/$#) dan apakah tidak menetap
18
dengan inspirasi dalam dari posisi terlentang
Rasional
:
*ipertensi
dan
GA
kronis
dapat
menyebabkan -2, kurang lebih pasien dengan D dengan dialisis mengalami perikardisis,
potensial
insikoefusi
perikardialtemponade ') Evaluasi bunyi jantung (perhatikan frcition rub), 3D,
nadi
perifer,
pengisian kapiler, kongesti
vaskular, suhu dan sensori mental Rasional : &danya hipotensi tiba/tiba, nadi paradoksik, penyempitan tekanan nadi, penurunan tidak adanya nadi perifer, distendi jugular nyata, pucat dan penyimpangan mental cepat
menunjukkan
temponode,
yang
merupakan kedaruratan medik +) aji tingkat aktifitas, respons terhadap aktfitas Rasional : elelahan dapat menyertai GA juga anemia b olaborasi : 5)
&.asi pemeriksaan laboratorium seperti elektrolit (kalium, natrium, kalsium, magnesium), !<0 : Rasional : etidak seimbangan dapat mengganggu konduksi elektrikal dan fungsi jantung
6) 9oto dada Rasional : !erguna dalam mengidentifikasi terjadinya gagal jantung atau kalsifikasi jaringan lunak 7) !erikan
obat
anti
hipertensi
contoh
proFoFin
(minipresis), kaptopril (capoten) klonodin (cata pres), hidralaFin (apresoline) Rasional : 2enurunkan tahanan vaskular sistemik dan atau pengeluran untuk
menurunkan kerja
miokardikal dan membantu mencegah GA
19
dan atau -2
;) !antu dalam perikardiosentesis sesuai indikasi Rasional : &kumulasi cairan dalam kantung parikardial dapat mempengaruhi pengisian jantung dan kontraktilitas miokardial mengganggu cural jantung dan potensial resiko henti jantung $#) Siapkan dialisis Rasional : %enurunan ureum toksik dan memperbaiki ketidak seimbangan elektrolit dan kelebihan cairan
dapat
manifestasi
membatasi
jantung,
mencegah
termasuk hipertensi
dan efusi perikardial "
Diagnosa ": Risiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan penekanan produksisekresi eritropoetin, penurunan produksi sel darah
merah,
gangguan
factor
pembekuan,
peningkatan
kerapuhan kapiler 3ujuan dan kriteria hasil 3ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan kepera.atan selama 1 B "' jam diharapkan cidera tidak terjadi, dengan kriteria hasil kelelahan tidak terjadi, perubahan mental tidak terjadi, tidak ada tanda atau gejala perdarahan, aktivitas kembali normal -ntervensi a 2andiri $) %erhatikan keluhan peningkatan kelelahan, Rasional : Dapat menunjukkan anemia dan respon jantung untuk mempertahankan oksigenasi sel
") &.asi tingkat kesadaran dan perilaku Rasional : &nemia
dapat
menyebabkan
hipoksia
serebral dengan perubahan mental, orientasi dan respon perlilaku 20
1) Evaluasi respon terhadap aktifitas, kemampuan untuk melakukan tugas !antu sesuai kebutuhan dan buat jad.al untuk istirahat Rasional : &nemia dapat menurunkan oksigen dalam jaringan dan meningkatkan kelelahan sehingga memerlukan intervensi, perubahan aktivitas dan istirahat ') !atasi contoh vaskular, kombinasikan tes laboratorium bila mungkin Rasional : %engambilan contoh darah berulang kelebihan dapat memperburuk anemia +) ?bservasi
perdarahan
terus
menerus
dari
tempat
penusukan, perdarahan okimosis karena trauma kecil, ptekie, pembengkakan sendi atau membran mukosa, contoh perdarahan gusi, epistaksis, berulang, melena dan urine merahberkabut Rasional : perdarahan dapat terjadi denhan mudah karena kerapuhan kapilergangguan pembekuan dan dapat memperburuk anemia 5) !erikan sikat gigi halus, pencukur elektrik= gunakan jarum kecil bila mungkin dan lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan penusukan vaskuler Rasional : 2enurunkan resiko perdarahan pembentukan hemotoma olaborasi 6) &.asi pemeriksaan laboratorium seperti = a) *itung darah lengkap SD2, *b*t
b) Aumlah trombosit, faktor pembekuan %enekanan
pembentukan
trombosit
dan
ketidak
adekuatan kadar faktor --- dari C--- mengganggu potensial
resiko perdarahan atatan
perdarahan
menjadi sulit teratasi pada saat akhir penyakit c) adar %3 d) onsumsi protombin abnormal menurunkan kadar serum dan mengganggu pembekuan 7) !erikan darah segar, SD2 kemasan sesuai indikasi Rasional : Diperlukan bila menunjukkan gejala anemia simtomatik
SD2
kemasan
biasanya
diberikan bila pasien kelebihan cairan atau dilakukan dialisis ;) !erikan obat sesuai indikasi, contoh = a) Sediaan besi, asam folat (9olvite)= sianokobalamin (betalin) Rasional : 2emperbaiki gejala anemia sehubungan dengan
kekurangan
nutrisi
karena
dialisis atatan = besi tidak boleh diberikan dengan ikatan fosfat karena menurunkan obserbsi besi b) Simetidin (tagamet), ratinidin (Fantac) dan antisida Rasional
:
Diberikan
secara
profilaktik
untuk
menurunkan menetralkan asam lambung dan menurunkan resiko perdarahan G4 c) *emastatik
penghambat
fibrinolisis,
contoh
asam aminokoproik (amicar) Rasional : 2enghambat perdarahan yang tidak ada secara
spontan
pengobatan biasa
22
berespon
terhadap
d) %elunak
feces
(coloce):
laksatif
bulk
(metamucil) Rasional
:
2encegah
bentuk
keras
terhadap
feces
meningkatkan
perdarahan mukosarektal 1
Diagnosa 1 : %erubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis 3ujuan dan riteria *asil 3ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan kepera.atan selama 1 B "' jam diharapkan proses pikir kembali normal, dengan kriteria hasil mudah mengambil kesimpulan, klien tidak bingung, mudah untuk mengingat, klien tidak lupa -ntervensi a 2andirir $) aji luasnya gangguan kemampuan berfikir, memori dan orientasi (perhatikan lapang perhatian) Rasional : Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan
peka minor dan berkembang
keperubahan kepribadian atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi informasi dan berpartisipasi dalam pera.atan ") %astikan dari orangtua terdekat, tingkat mental pasien biasanya Rasional : 2emberikan perbandingan untuk mengevaluasi perkembangan peningkatan gangguan 1) !erikan orang terdekat pasien informasi tentang status pasien Rasional : !eberapa perbaikan dalam mental mungkin diharapkan dengan kadar !<0, elektrolit %* serum yang lebih normal 23
') !erikan
lingkungan
tenang
dan
iFinkan
menggunakan televisi, radio dan kunjungan Rasional : 2eminimalkan rangsangan lingkungan untuk menurunkan kelebihan sensori peningkatan kekacauan saat mencegah depresi sensori +) !uatkan jad.al teratur untuk aktivitas yang diharapkan Rasional : 2embantu dalam mempertahankan orientasi kenyataan
dan
dapat
menurunkan takut
kekacauan 5) 3ingkatkan istirahat adekuat dan tidak mengganggu periode Rasional : Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif lebih lanjut b olaborasi 6) &.asi pemeriksaan laboratorium contoh !<0 kreatinin, elektrolit serum, kadar glukosa dan GD& (%D", %*) Rasional : %erbaikan peningkatanketidak seimbangan dapat mempengaruhi kognitif mental 7) !erikan tambahan ?" sesuai tambahan Rasional : %erbaikan hipoksia saja dapat memperbaiki kognitif ;) *indari penggunaan barbiturat dan opiat Rasional : ?bat/obatan
secara
normal
didetoksifikasi
dalam ginjal akan mengalami .aktu paruh efek akumulasi, memperburuk kekacauan $#) Siapkan untuk dianalisis Rasional
:
%enyimpangan
proses
menunjukkan
aFotemia
memerlukan
intervensi
himoestasis
24
pikir dan untuk
nyata
kondisi
dapat umum
meningkatkan
'
Diagnosa ': Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic, sirkulasi (anemia dengan iskemia), sensasi (neuropati perifer), gangguan turgor kulit, akumulasi toksin dalam kulit 3ujuan dan riteria *asil 3ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan
tidak terjadi, dengan kriteria hasil turgor kulit elastis,
kulit lembab, .arna kulit kemerahan (tidak pucat), kulit tampak tidak ada bekas garukan -ntervensi a 2andir $) -nspeksi kulit terhadap perubahan .arna, turgor, vaskular Rasional : 2enandakan kerusakan
area
sirkulasi
yang
dapat
buruk
atau
menimbulkan
pembentukan dekubitusinfeksi ") %antau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran Rasional : 2endeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan seluler 1)
mengurangi
pengeringan
kulit
oleh
sabun +) &njurkan pasien memakai pakaian longgar Rasional : 2encegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan vaporasi lembab pada kulit b 2andiri 25
5) !erikan matras busa flotasi Rasional : 2enurunkan tekanan lama pada jaringan yang
dapat
membatasi
perfusi
seluler
yang
menyebabkan iskemis nekrosis +
Diagnosa +: Risiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa
berhubungan dengan penurunan fungsi
saliva,
pembatasan cairan 3ujuan dan riteria *asil 3ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan kepera.atan selama 1 B "' jam diharapkan membrane mukosa lembab, mulut tidak kering, tidak ada bau ammonia pada mulut -ntervensi a 2andiri $) -nspeksi rongga mulut (kelembaban, karakter saliva) Rasional : 2emberikan kesempatan untuk intervensi segera dan mencegah infeksi ") !erikan cairan sepanjang "' jam dalam batas yang ditentukan, Rasional: 2encegah kekeringan mulut berlebihan dari periode lama tanpa masukan oral= 1) !erikan pera.atan mulut Rasional:
%era.atan
mulut
dapat
menyejukkan,
melumasi dan membantu menyegarkan rasa mulut yang sering tak menyenangkan karena uremia dan keterbatasan masukan oral ') &njurkan hygiene gigi pada saat setelah makan dan sebelum tidur Rasional: 2enurunkan pertumbuhan bakteri dan potensial terhadap infeksi= +) &njurkan
klien
menghentikan
merokok
dan
menghindari pencuci mulut yang mengandung alkohol Rasional: !ahan
26
ini
dapat
mengiritasi
mukosa
dan
mempunyai
efek
mengeringkan,
menimbulkan ketidaknyamanan b olaborasi 5) !erikan
obat/obatan
sesuai
indikasi
antihistamin
(kipheptadin), Rasional: Dapat diberikan untuk menghilangkan gatal 5
Diagnosa 5: urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan
berhubungan
dengan
keterbatasan
kognitif, kurang terpajanmengingat 3ujuan dan riteria *asil 3ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan kepera.atan selama "+ menit diharapkan pengetahuan klien dan keluarga bertambah, dengan kriteria hasil klien memahami tentang kndisiproses penyakit dan pengobatan, klien tidak bertanya @ tanya lagi, klien dapat menyebutkan tanda dan gejala D -ntervensi a 2andiri $) aji ulang proses penyakitprognosis dan kemungkinan yang akan dialami Rasional: 2emberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi ") aji ulang pembatasan diet, termasuk fosfat dan magnesium, Rasional: %embatasan paratiroid tulang
fosfat
untuk
dan
merangsang
pergeseran
akumulasi
kelenjar
kalsium
magnesium
dari dapat
mengganggu fungsi neurologis dan mental 1) Dorong pemasukan kalori tinggi, khususnya dari karbohidrat Rasional: %enyimpanan protein, mencegah penggunaan dan memberikan energi ') aji ulang tindakan untuk mencegah perdarahan
27
Rasional : 2enurunkan resiko sehubungan dengan perubahan faktor pembekuan atau penurunan jumlah trombosit +) !erikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga mengenai D Rasional: 2enambah keluarga
pengetahuan dalam
klien
hal
dan
penyakit
maupun pengobatannya 6
Diagnosa 6: % erubahan ketidakpatuhan berhubungan dengan sistem kepatuhan, pengaruh budaya 3ujuan dan riteria *asil 3ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan kepera.atan selama $ B "' jam diharapkan klien dan keluarga dapat mematuhi aturan yang berlaku, dengan kriteria hasil klien mengikuti anjuran yang diberikan, klien menerima masukan yang telah dijelaskan, klien menjalankan program yang telah diberikan -ntervensi a 2andiri $) Lakinkan
persepsipemahaman
pasienorang
terdekat
terhadap situasi dan konsekuensi perilaku Rasional: 2emberikan
kesadaran
pasien
memandang
penyakitnya sendiri dan program pengobatan dan membantu dalam memahami masalah klien ") Dengarkan keluhanpernyataan klien Rasional: 2enyampaikan pesan masalah, keyakinan pada kemampuan individu dan mengatasi situasi dalam cara positif 1) -dentifikasi perilaku yang mengidentifikasi kegagalan untuk mengikuti program pengobatan Rasional: Dapat memberikan informasi tentang alasan kurangnya kerja sama dan memperjelas area yang memerlukan pemecahan masalah
28
') aji tingkat ansietas Rasional:
3ingkat
ansietas
dapat
mempengaruhi
kemampuan klien dalam mengatasi situasi +) !erikan umpan balik positif untuk upaya keterlibatan dalam perilaku Rasional: 2eningkatkan harga diri, mendorong partisipasi dalam program selanjutnya D. E$aluasi
&dapun evaluasi yang dapat diterapkan pada klien hronic idney Desease yaitu: $ 9rekuensi jantung dalam batas normal " 3idak ada tanda @ tanda perdarahan 1 emampuan dalam berpikir normal ' eutuhan kulit terjaga + -ntegritas membran mukosa dapat dipertahankan 5 %engetahuan klien dan keluarga meningkat 6 Dapat menyatakan pengetahuan mengenai penyakit dan pemahaman program therapi
29