Lista Chequeo Motos

LISTA DE CHEQUEO PARA MOTOS COPSERVIR LTDA. Para la utiliz utilizaci ació ón n de este este forma formato to tenga tenga en cuentaque cuentaque ma marca rcará rá conun INSTRUCCIONES: Para

cuandoel cuandoel aspect aspecto o evalua evaluado do se encue encuentr ntre e en bu buen en estadoo estadoo x cuandono cuandono existao s tao este este en mal mal estado estado,, genera generandoun ndoun riesgopara riesgopara el adecuadofuncion adecuadofuncionamie amiento nto del vehiculo vehiculo o parala segurida seguridad d del conducto conductor. r. En caso de contesta contestarr con x , se debe deberá rá realizar izar la observació observación n correspon correspondien diente te en el espacio espacio destinad destinado o paraestas. La listaoriginaldebe permanec permanecer er en la carpeta del Modelo de Prevención de Accidentes de Tránsito y la copia se entregará al funcionario en el último chequeo del mes.

Nº DE CEDULA: MOTO PL ACA No.

MES:

NOMB RE FUNCIONARIO: PUNTO DE VENTA:

 AÑO:

CATEGORIA A EVALUAR

EXIGENCIA EN CUMPLIMIENTO

ELEMENTOS A CHEQUEAR INM

8 DIAS

COMENTARIOS

SEGUIMIENTO QUINCENAL

15 DIAS

DEL 1 AL 15

DEL 16 AL 31

FECHA REALIZACION HORA DOCUMENTACIÓN

DOCUMENTOS

Soat

X

Carné empresa

X

Tarjeta propiedad

X

F.VTO:

¿Propiedad del funcionario?

 A NOMBRE DE:

Cédula de Ciudadania

X

Carné ARP y EPS

X

Licencia de conducción

X

Revisión técnico-mecánica

X

F.VTO: F.VTO: HERRAMIENTAS BASICAS

Llave de bujias Llave de boca fija Llave Allen HERRAMIENTAS BASICAS  Alicate pequeño pequeño

X X X X

Bujía de repuesto

X ELEMENTOS DE SEGURIDAD

ELEMENTOS DE SEGURIDAD

Casco reglamentario

X

Botas de seguridad

X

Chaleco reflectivo

X

Equipo de lluvia

X

Espejos retrovisores

X

Pito

X X

Guardabarros delantero

X

Guardabarros trasero Sillin

X

 Aceite de 2 tiempos (por debajo debajo del nivel minimo)

X

 Aceite de 4 tiempos (por debajo debajo del nivel mínimo que indica la varilla)

X

Liquido de frenos (menos del nivel mínimo)

X

Combustible (menos de medio tanque)

X

Esta Estado do gene genera rall de las las llant llantas as (NTC 5375: lisas sin labrado)

X

ESTADO MECANICO GENERAL

NIVELES Y FUGAS

LLANTAS

LUCES

FRENOS

OTROS

Presión e inflado

X

 Altas

X

Bajas

X X

Direccionales

X

Stop Farola

X

Micas

X

Guaya

X

 Agarre

X

Cadena

X

Catalina

X

Piñon de arrastre

X

Patada de encendido

X

 Aseo general de la moto

X X

Velocímetro Silenci Silenciado adorr en el exhost exhosto o (NTC (NTC 4194) Maletín para el transporte de la carga

X X

FIRMA DEL MOTOCICLISTA EN SEÑAL DE ACEPTADO

FIRMA DEL JEFE INMEDIATO

FIRMA DEL EVALUADOR

OBSERVACI OBSERVACIONES ONES (Indicar (Indicar l os requerimientos realizados al func ionario) : DEL 1 AL 15:

DEL 16 AL 31: