Libro-Instrumentacion y Equipos de Anestesia

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PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA EN PARA ANESTESIÓLOGOS

INSTRUMENTACIÓ NSTRUMENTACIÓN N Y EQUIPOS EN ANESTESIA CONTENIDO Presentación Autores y temas Educación Médica Continua en Anestesiología

Federación de Sociedades de Anestesiología de la República Mexicana Comité Ejecutivo 1995-1997 Dr. Mario Villarejo Díaz

Presidente Dr. Francisco Romo Salas

Instrumentación para el Manejo de la Vía Aérea Laringoscopio Broncoscopio flexible fibróptico Intubación guiada por vía translaríngea Mascarilla laríngea Sondas endotraqueales Cánulas bucofaríngeas Mascarillas Equipo auxiliar: conectores y adaptadores

Vice-Presidente Dr. Sergio Granados Tinajero

Secretario Dr. Mario Vidal Pineda Díaz

Tesorero Objetivo Este Programa de Actualización Continua para el Anestesiólogo es un medio para hacer llegar a los especialistas un material de actualización y autoevaluación desarrollado por expertos en cada tema abordado

La máquina de anestesia Componentes del aparato de anestesia Vaporizadores Vaporización, evaporación y ebullición Punto de ebullición y presión de vapor Características Característi cas de los vaporizadores Localización Localizaci ón de los vaporizadores El nuevo vaporizador de desflurano Consumo de anestésicos y velocidad de flujo de gas fresco Cuidados del vaporizador Ventilación Mecánica y Humidificación en anestesia Efectos sobre la respiración de la anestesia

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Autores Dr. Alberto Odor Guerini Dr. Mario V. Pineda Díaz Dr. Tomás Déctor Jiménez Dr. Mario Villarejo Díaz Dr. Guillermo Domínguez-Cherit Dra. Delia Borunda Nava Dr. Jesús Jaramillo Talavera Dr. Felipe Palma Rodríguez Dr. Gerardo Jesús Martínez Malibrán Dr. Enrique Mario Olivares Durán Dr. Sergio Granados Tinajero Dr. José Manuel Portela Ortiz Dr. Rodolfo Vega Ramos

Coordinador del Programa Dr. Mario Villarejo Díaz

Con reconocimiento por el Consejo Mexicano de Anestesiología con fines de recertificación. Se otorgará un punto curricular por cada libro que se acredite. Al acreditar los 12 libros obtendrán 3 puntos adicionales para un total de 15.

PAC®ANESTESIA-1 Primera Edición 1997 por Intersistemas S.A. de C.V. Ing. Pedro Vera Cervera Director General Lic. Pedro Vera Garduño Director de Producción Lic. Alberto Wicker Director Comercial/ECMLA Carlos A. Navarro Santoscoy Anahi Velásquez Benitez Diseño

general y la cirugía Aspectos prácticos de la ventilación mecánica en el transoperatorio Ventiladores en anestesia Humidificadores Monitoreo en anestesia Cateterización Cateterizac ión de la arteria pulmonar Indicaciones clínicas del catéter pulmonar Curso de la monitorizaci monitorización ón Presión venosa central Monitoreo de los gases sanguíneos El sistema respiratorio Monitoreo del sistema nervioso central Sistema gastrointestinal Monitorización Monitorizaci ón del flujo sanguíneo hepático Sistema genitourinario Hematocrito óptimo Monitorización Monitorizaci ón de la piel Monitorización Monitorizaci ón de la coagulación Metas del monitoreo Monitoreo del bloqueo neuromuscular Introducción Electrofisiología Características Característi cas del estímulo Sitio de estimulación Técnicas de monitoreo Interpretaciónn de las respuestas evocadas Interpretació

PAC® Es una marca Registrada de Intersistemas S.A. de C.V.

Cardioversión y desfibrilación ¿Qué es un desfibrilador? Tipos de desfibriladores ¿Cómo funcionan la desfibrilación y la cardioversión? Desfibrilación Cardioversión Comentario final

ISBN 968-6116-70-2 Edición completa ISBN 968-6116-71-0 Parte A Libro 1 Impreso en México

Oximetría y capnografía Oximetría

Copyright © 1997 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o transmitida de ninguna forma y por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin autorización previa del editor.


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El contenido del programa PAC ANESTESIA-1 es responsabilidad exclusiva de los autores. El editor no se responsabiliza de ninguno de los conceptos, recomendaciones, dosis, etc. vertidos por los autores, y su aplicación queda a criterio de los lectores.

Capnografía por espectroscopía infrarroja Sistemas de infusión Clasificación de los sistemas de infusión Mecanismos de producción de flujo (bombeo) Funciones de control y seguridad en los sistemas de infusión Dispositivos electrónicos para control de flujo Sistemas implantables Dispositivos para uso ambulatorio Sistemas de infusión en asa cerrada Riesgos profesionales del anestesiólogo y del personal de quirófano Precauciones universales Conclusiones y recomendacio recomendaciones nes Autoevaluación Lecturas recomendadas

Joel Aleman

Digitally signed by Joel Aleman DN: cn=Joel Aleman, c=HN, o=Hospital S Felipe, ou=U. Biomedica, [email protected] Date: 2007.06.24 01:35:10 +02'00'


PAC Instrumentación y Equipos en Anestesia

AUTORES Y TEMAS

Dr. Alberto Odor Guerini Coordinador del Comité Académico de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Educación médica continua en anestesiología.

Dr. Mario V. Pineda Díaz Jefe del Servicio de Anestesiología, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Instrumentación para el manejo de la vía aérea .

Dr. Tomás Déctor Jiménez Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Profesor titular del Curso Universitario de Postgrado en Anestesiología, División de Estudios Superiores, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. La máquina de anestesia. Monitoreo en anestesia .

Dr. Mario Villarejo Díaz Profesor de Farmacología y Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Adscrito al Departamento de Anestesiología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional, "La Raza", Instituto Mexicano del Seguro Social. Vaporizadores.

Dr. Guillermo Domínguez-Cherit Jefe del Departamento de Terapia Intensiva e Inhaloterapia, Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán". Profesor Adjunto del Curso del Enfermo en Estado Crítico, División de Estudios Superiores, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Ventilacion mecánica y humidificación en anestesia.

Dra. Delia Borunda Nava Anestesióloga Adscrita al Servicio de Anestesiología del Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador

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Zubirán". Ventilacion mecánica y humidificación en anestesia.

Dr. Jesús Jaramillo Talavera Anestesiólogo Intensivista Adscrito al Departamento de Anestesiología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Monitoreo en anestesia.

Dr. Felipe Palma Rodríguez Neuroanestesiólogo Adscrito al Departamento de Anestesiología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Monitoreo en anestesia.

Dr. Gerardo Jesús Martínez Malibrán Anestesiólogo Adscrito al Hospital General Regional Número 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Querétaro, Querétaro. Monitoreo del bloqueo neuromuscular.

Dr. Enrique Mario Olivares Durán Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital de Especialidades No. 1, Centro Médico Nacional León, Instituto Mexicano del Seguro Social, León, Guanajuato, México. Cardioversión y desfibrilación.

Dr. Sergio Granados Tinajero Anestesiólogo Adscrito al Servicio de Anestesiología del Hospital Guadalupano de Celaya, Guanajuato. Oximetría y capnografía.

Dr. José Manuel Portela Ortíz Jefe de la División de Medicina Crítica. Profesor Titular del Curso del Enfermo en Estado Crítico, Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán". División de Estudios Superiores, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Sistemas de infusión.

Dr. Rodolfo Vega Ramos



Jefe del Departamento de Anestesiología del Hospital Clínica del Centro, Chihuahua, Chihuahua. Riesgos profesionales del anestesiólogo y del personal de quirófano.

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páginas de la 7 a la 8

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN ANESTESIOLOGÍA

Con el rubro de Educación Médica Continua (EMC), conocemos al conjunto de actividades académicas relacionadas con la enseñanza organizada con el propósito de mantener a los médicos constantemente actualizados a través del tiempo, en conocimientos, habilidades, destrezas y acciones, que les son indispensables para ofrecer a los pacientes la mejor atención posible, en todo momento. Esta actividad proporciona además de un desarrollo profesional satisfactorio para el médico, una apreciable mejoría en la calidad de los servicios de las instituciones de salud, tanto públicas como privadas. De ahí el interés que este tema ha despertado en años recientes, tanto en el extranjero como en nuestro país. Instituciones nacionales tan importantes como el Consejo de Salubridad General, la Academia Nacional de Medicina, la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), así como la Asociación Mexicana de Ecuelas y Facultades de Medicina, la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud, las Sociedades Médicas y la Industria Farmacéutica, entre otras, están hoy activamente interesadas en ofrecer su mejor esfuerzo para obtener la normatividad necesaria en el desarrollo ascendente de esta actividad. La Facultad de Medicina inició programas de actualización continua del médico general, desde 1969. Y en años todavía recientes - 1992 - reorientó las actividades de EMC con el propósito de garantizar su calidad. Además de las acciones educativas que ya se realizaban, estructuró un nuevo plan para poder validar lo que ocurría fuera de la Facultad. Con este propósito impulsó una estrategia de acreditación académica de todas las actividades de EMC. Actualmente la Facultad ha previsto la participación de un Consejo Técnico Asesor, en el que se incluye a los principales responsables institucionales de la enseñanza médica, con cuya participación se elaboraron los "Lineamientos para las Actividades de EMC", que contribuyen a mantener y desarrollar eficazmente esta responsabilidad.

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Con el rubro de Educación Médica Continua (EMC), conocemos al conjunto de actividades académicas relacionadas con la enseñanza organizada con el propósito de mantener a los médicos constantemente actualizados a través del tiempo, en conocimientos, habilidades, destrezas y acciones.


Es justo también reconocer el importante papel que la Academia Nacional de Medicina ha tenido en el desarrollo de la EMC a lo largo de los años. Ha organizado dos reuniones nacionales y en 1995 instaló oficialmente el Comité de EMC e informó a los académicos y público en general sobre su propósitos, objetivos y programas de trabajo, a través del simposio titulado "El papel de la Academia Nacional de Medicina en el campo de la EMC", celebrado en la Institución en Agosto de 1996.

Como otras especialidades médicas, la anestesiología mexicana ha recorrido un largo y provechoso camino dentro de lo que hoy conocemos como EMC.

Como otras especialidades médicas, la anestesiología mexicana ha recorrido un largo y provechoso camino dentro de lo que hoy conocemos como EMC. Desde hace no menos de 50 años, diversas Asociaciones, Sociedades, Colegios y Consejos, han participado en actividades educativas de divulgación científica, que hoy pueden ser calificadas de EMC: sesiones, seminarios, talleres, cursos, jornadas, congresos nacionales e internacionales, etc. La mayor parte de los anestesiólogos logran mantenerse actualizados recurriendo a la autoenseñanza y asistencia a estos eventos que se ofrecen varias veces al año. El Comité Ejecutivo de la Federación de Sociedades de Anestesiología de la República Mexicana, gestiona actualmente ante la UNAM, la aprobación de un proyecto de EMC para anestesiólogos, que además de cumplir con los requisistos y lineamientos que ésta le señale, esté asociado a un programa similar al desarrollado por la fundación Europea de Enseñanza en Anestesiología, que funciona en aquel continente con notable éxito desde 1984. El presente libro, PAC Anestesia-1 (Programa de Actualización Continua en Anestesia) forma parte de dicho programa, que cuenta con el apoyo y colaboración de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Medicina de la UNAM, a través del Comité Académico de Anestesiología y de la Asociación de Profesores de Cursos de Posgrado de Anestesiología. En 12 libros sucesivos de PAC Anestesia editados por Intersistemas, S.A. de C.V., será publicado el Programa Universitario de Anestesiología, desarrollado por distinguidos profesores de la especialidad. El logro de este ambicioso proyecto, constituirá un parteaguas en el desarrollo organizado de la EMC en Anestesiología. Y constituirá el medio adecuado para mantener continuamente actualizados a los anestesiólogos interesados durante toda su vida profesional; sobre todo, si tomamos en cuenta el continuo avance del conocimiento médico y de la tecnología, y si recordamos que cada cinco años, el 50% de nuestros conocimientos acaban siendo obsoletos y deben ser renovados; y que la curva del olvido de las actividades eminentemente teóricas, puede ser tan alta como de un 80%.

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INSTRUMENTACIÓN PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

La intubación endotraqueal es la aplicación de una cánula en el interior de la tráquea a través de la laringe, ya sea por boca o por nariz. No obstante de que previamente al Dr. Chevalier Jackson ya se había intentado el abordamiento de la vía aérea por otros médicos, este autor sentó las bases científicas de la laringoscopía directa y la intubación endotraqueal; para 1913, Jackson describió el uso de un laringoscopio para facilitar la colocación de un tubo endotraqueal para administrar anestésicos inhalatorios y oxígeno. El conocimiento del equipo utilizado para la intubación es esencial para el anestesiólogo; una elección incorrecta hace que se efectúe o no una adecuada visualización de la laringe. El interés y la preocupación por la asistencia de las vías respiratorias han sido siempre aspectos fundamentales del ejercicio de la anestesiología; cerca del 33% de las demandas legales por mala práctica se relacionan por complicaciones de la manipulación de las vías respiratorias y un 85% de estas complicaciones consisten en cierto grado de lesión cerebral hipóxica o en muerte directa. El equipo para intubación para la práctica clínica se divide en equipo sistémico y equipo especial. El equipo mínimo sistémico consiste: en un laringoscopio, tubos endotraqueales, cánulas bucofaríngeas, conectores, adaptadores, conductores, mascarillas, tela adhesiva, sondas de aspiración, jeringa para insuflar globo de sonda, lubricante, anestésicos locales y pinzas de Maguill. El equipo especial requiere de un equipo o técnica para intubaciones especiales o difíciles. Se cuenta con laringoscopios y hojas especiales, broncoscopios de fibra óptica flexibles o rígidos. LARINGOSCOPIO


La intubación endotraqueal es la aplicación de una cánula en el interior de la tráquea a través de la laringe, ya sea por boca o por nariz.

El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubación endotraqueal.


La variedad de pacientes que requieren intubación con buenos resultados se ha incrementado impresionantemente; por otra parte, se han diseñado laringoscopios con modificaciones tanto en la hoja como en el mango.

El tamaño de la hoja del laringoscopio va desde la más pequeña (No. 0) hasta la más grande (N94), es decir, son cuatro tamaños.

El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubación endotraqueal. Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de iluminación automático cuando forman un ángulo recto entre si. La hoja está compuesta por cinco partes: 1) espátula, que es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo, 2) la guía o escalón, se proyecta hacia arriba desde la hoja en dirección al techo, 3) la pestaña, se proyecta en sentido lateral a partir de la guía; la dirección puede ocurrir sobre la hoja, de modo que el área de corte transversal está abierta en parte, o cerrada por completo para formar un tubo; de manera alternativa la pestaña se dobla apartándose de la hoja, lo que se conoce como pestaña invertida, 4) el pico, es la punta de la hoja que se coloca sobre la vellácula o más allá de la epiglotis para elevarla directamente, 5) foco de iluminación, se encuentra cerca de la punta. Pueden existir otros dispositivos para la administración de oxígeno y para aspiración. El tamaño de la hoja va desde la más pequeña (No. 0) hasta la más grande (4), es decir, son cuatro tamaños. Los tres tipos básicos de hojas son: la hoja curva (Macintosh), la hoja recta (Jackson o Winsconsin) y la hoja recta con punta curva (Miller). La hoja de Macintosh. Se conoce como "hoja curva", con una curva parabólica con el

tercio distal recto, que es la distancia entre dientes y cuerdas vocales y permite colocar la punta en el ángulo constituido por la epiglotis con la base de la legua. La presión sobre el cartílago hioides permite a la epiglotis levantarse indirectamente y exponer a la vista las cuerdas vocales; el resto de la hoja se incurva ligeramente hacia arriba con lo que amplía el ángulo de visión. Se diseñó directamente de las hojas rectas de los otorrinolaringólogos; se introduce por debajo de la superficie laríngea de la epiglotis, desplazando hacia delante y arriba con lo que se eleva la epiglotis. Es útil en casos de epiglotis flácidas y en pacientes pediátricos menores por las características anatómicas.

La hoja recta (Jackson-Winsconsin) y hoja recta con punta curva (Miller).

Se han diseñado laringoscopios con hojas especiales de acuerdo a problemas anatómicos; los principales son: Restricción del espacio preesternal . La limitación puede ser peligrosa cuando el ángulo del mango está

entre 60 y 90 grados; se han creado hojas de ángulo múltiple mayor de 110 grados; útil en pacientes obesos con cuello corto con movilidad limitada. Su representante es la hoja de Polio (modificación de la http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p8.htm (2 of 8)24/06/2007 12:19:52


Macintosh). Por otra parte se complementa con el mango de Patil-Syracuse de 8 cm con ángulo ajustable a 180, 135, 90 y 45 grados. La hoja Miller recta aplanada con reducción de la altura del escalón, hojas con pestaña invertida con acceso oblícuo; la hoja Macintosh con "visión mejorada", la hoja de BizarriGuifrida.

Apertura limitada de la boca.

El aparato de Winsconsin con hoja de pestaña y escalón importante; los laringoscopios de Flagg y Guedel. Otras posibilidades son las modificaciones de Miller y Macintosh para anestesiólogos zurdos. Cavidad bucal reducida.

Laringe anterior. La hoja de Fink con una curvatura y

un borde distales dirigidos hacia delante, permite llegar al cartílago hioides a través de la vellácula y empujarlo con la posibilidad de que se expongan las cuerdas vocales; la pestaña es más estrecha y el foco está colocado más hacia delante. La hoja de Bizarri-Guifrida de pestaña invertida; la hoja de Bainton es una hoja recta cuyos últimos 7 cm es de forma tubular y en el interior se encuentra el foco protegido; el extremo distal es biselado en un ángulo de 60 grados formando una apertura oval; la hoja de Heine, hoja recta con pestaña pequeña, curvada en su punta.

Macroglosia con desproporción del maxilar inferior.

La hoja de Bellhouse de pestaña invertida y escalón bajo con un componente angulado que sirva como montura a un prisma que permite observar de manera indirecta las cuerdas vocales. La hoja de doble ángulo de 20 y 30 grados, permite mejor visibilidad y elevación de la epiglotis; la punta es plana y ancha, el foco está a la izquierda entre los dos ángulos. La pestaña ha sido eliminada totalmente. Visualización indirecta de las cuerdas vocales.

El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rígida de forma anatómica, aunque más curvada con una fuente de luz de fibra óptica en su cara posterior y que permite la laringoscopía sin necesidad de alinear los ejes anatómicos. Del mango sale el "brazo visual" que en su extremo tiene la pieza ocular a través de la cual se observan las diferentes estructuras anatómicas. Se puede adaptar un brazo lateral con su propia pieza ocular; por medio de un adaptador se le pueden colocar cámaras fotográficas o video. Se obtiene una excelente visualización de la laringe. Existe una modificación del Bullard que proporciona mayor espacio para facilitar la intubación (Augustine). Visualización directa de las cuerdas vocales.

La hoja de Mattews con punta ancha y bífida; la hoja de Seward es una hoja recta que hace curva al aproximarse en la punta, la pestaña tiene forma de una z invertida; la hoja de Phillips hoja recta con pestaña pequeña y con la punta curvada a

Intubaciones nasotraqueales difíciles.


El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rígida de forma anatómica, aunque más curvada con una fuente de luz de fibra óptica en su cara posterior.


semejanza de la de Miller, el foco está colocado del lado izquierdo. Un laringoscopio especial (Oxiscope) que incorpora un tubo para administrar oxígeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se prolongue la laringoscopía. Por lo general, es mejor un diseño de hoja recta, sin embargo las hojas van de acuerdo a la anatomía modificada en función a la del adulto; los criterios sobre la mejor hoja para el uso sistémico varían.

Necesidades para niños pequeños.

BRONCOSCOPIO FLEXIBLE FIBRÓPTICO

Un laringoscopio especial que incorpora un tubo para administrar oxígeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se prolongue la laringoscopía.

Llamada también laringoscopía fibróptica, con indicaciones para intubación sistémica, en paciente despierto, intubación difícil, vías respiratorias con problemas, alto riesgo de lesión dental, broncoaspiración, movimientos no deseables del cuello, etc. Se requiere: fibroscopios de varios tamaños, fuente luminosa, agente antiempañante, cánulas endotraqueales, dispositivos para aspiración, anestésicos locales. INTURBACIÓN GUIADA POR VÍA TRANSLARÍNGEA

Llamada "intubación retrógrada"; se ha utilizado en las vías respiratorias difíciles esperadas o inesperadas, después del fracaso para intubar por los medios ordinarios (laringoscopía directa, intubación nasal a ciegas, paso de bujías y laringoscopía fibróptica). En manos hábiles el tiempo promedio para realizar el procedimiento es de 70 segundos al primer intento. El material consiste en un equipo para bloqueo peridural con aguja de Tuohy calibre 17, catéter epidural, agujas, anestésico local, gancho para nervios, pinza de Maguill, alambre guía (angiocat calibre 18), alambre guía de punta en J. MASCARILLA LARÍNGEA

La cánula de mascarilla laríngea cubre un hueco entre la mascarilla facial y la cánula traqueal; brinda una vía aérea rápida y libre, insertándose satisfactoriamente en un plazo de 20 segundos; se recomienda cuando no se puede intubar ni ventilar con mascarilla. El diseño consiste en una cánula de caucho de silicón abierta en un extremo en la luz de una pequeña mascarilla elíptica que tiene un reborde exterior insuflable. El extremo glótico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis entre y obstruya la vía respiratoria. Hay una cánula piloto y un globo piloto autosellable que están conectados con el extremo proximal más amplio de la elipse insuflable. La mascarilla laríngea http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p8.htm (4 of 8)24/06/2007 12:19:52


se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe, sitio en el que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la glotis. Cuando se insufla, se encuentra con la punta descansando contra el esfínter esofágico superior los lados mirando hacia las fosas piriformes con la superficie superior por detrás de la base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba. La mascarilla laríngea está disponible en seis tamaños, desde el neonatal hasta el de los adultos grandes (Cuadro 1). Las técnicas guiadas por fibroscopio por visión directa tienen una tasa esperada de resultados superiores y la intubación difícil suele lograrse con rapidez con riesgo mínimo de traumatismo y de intubación esofágica. SONDAS ENDOTRAQUEALES

Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestésicos, así como gases respiratorios dentro y fuera de la tráquea. El extremo de la sonda situado en la tráquea se designa traqueal o distal, el otro extremo proyectado fuera del paciente para conectar al sistema respiratorio se denomina extremo para el aparato o proximal. El bisel de la sonda es el ángulo del corte en el extremo traqueal; el bisel puede situarse a la derecha o izquierda y sirve como cuña para pasar por las cuerdas vocales. Un extremo con bisel sencillo se denomina punta de Maguill; cuando se encuentra un orificio en el lado opuesto al bisel se llama puente de Murphy. El material de las sondas puede ser de metal o espiraladas metálicas, hule natural, hule sintético y plástico; existen diferentes marcas.

Sondas endotraqueales. Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestésicos, así como gases respiratorios dentro y fuera de la tráquea.

Como especificaciones: material inerte, uniformidad, textura, rigidez, no sufrir cambios ambientales, acodadura corta, varios modelos, marcas sencillas y bien colocadas. Para la nomenclatura del diámetro se usan tres sistemas: a) Escala francesa, b) Escala americana o inglesa, se toma en cuenta el diámetro interno (DI), c) Diámetro externo (DE). El sistema francés es el más empleado; se estima multiplicando el diámetro externo por tres; el DI se valora en mm y su incremento va de 0.5 mm (Cuadro 2).

La mascarilla laríngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe, sitio en el que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la glotis.

Las sondas para intubación nasal son dos centímetros más largas que las orales, el D.I. es de 0.5 a 1.0 cm más pequeño; para su selección es importante el lado en que se encuentra el bisel. Una sonda con bisel izquierdo se introduce en la narina derecha, mientras que la sonda con bisel sobre el lado derecho debe introducirse en el orificio nasal izquierdo; esto permite deslizar el bisel sobre la porción plana del tabique nasal.

Debe disponerse de cánulas de tamaños adecuados; puede haber variaciones entre un fabricante y otro. La única prueba verdadera para la selección adecuada del tamaño y del diámetro, es la presencia de una fuga a una presión de insuflación máxima http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p8.htm (5 of 8)24/06/2007 12:19:52


entre 20 y 30 centímetros de agua; la fuga puede fácilmente evaluarse mediante el cierre de la válvula de chasquido del circuito mediante el aumento lento en la presión apretando con suavidad la bolsa de anestesia mientras se escucha sobre la laringe con un estetoscopio. Esta técnica ha resultado ser una medida sensible y exacta del ajuste entre la luz de la tráquea y la cánula endotraqueal. Las sondas armadas o atraumáticas con reforzamiento de alambre en espiral de Tovell, se utilizan cuando sufren de flexión extrema o presión externa excesiva; es bien sabida su resistencia a la acodadura y está diseñada para cirugía de cabeza, cara, cuello en posiciones anormales. Sondas endotraqueales con blindaje lasser con espiral metálica modificada cuyos anillos encajan entre si formando un doble manguito; son totalmente incombustibles y reusables; existen sin globo, con uno o doble globo. Los tamaños son desde 3.0 a 4.5 mm. Las cánulas endotraqueales moldeadas o preformadas eliminan las conexiones del circuito de anestesia del campo quirúrgico, se moldean para formar una curva regular en el punto donde la sonda se aparta de la boca o nariz; está diseñada para cirugía de cara, cabeza y cuello. Otra cánula endotraqueal especial provista de una conexión para obtener muestras de gases de manera que se pueda obtener una verdadera muestra de gases al final de la espiración para determinar el CO 2 o el agente anestésico. Las cánulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalación sin fugas; permiten establecer una ventilación con presión positiva, evitan la aspiración de material extraño a los pulmones y para centrar la sonda en la tráquea. El manguito debe distenderse simétricamente hasta lograr un sellado sin fugas con presión de 20 a 30 mm Hg (punto de sellado). Hay dos tipos de manguitos: de alta presión (sonda de bajo volumen) y los de baja presión (requieren de un volumen de aire mucho mayor para expandirse completamente). Hay los que requieren alto volumen de 20 ml o más de aire y los que necesitan bajo volumen de 10 ml o menos de aire. Las sondas de Cole para pacientes pediátricos menores deben abandonarse; su configuración puede dañar la laringe y el cartílago cricoides; cualquier supuesta ventaja en sus características de flujo son contrarrestadas por las complicaciones que conllevan su empleo. CÁNULAS BUCOFARÍNGEAS

Conocidas también como "cánulas de Guedell", evitan que la base de la lengua obstruya la vía respiratoria cuando se pierde la conciencia. Existen de diferentes tamaños (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5); el número menor es para recién nacidos prematuros, el mayor para adultos atléticos. También se presentan de diferente material, desde metálicas hasta de plástico; hay oscuras y transparentes.



Si se inserta una cánula demasiado grande, se pueden dañar las estructuras laríngeas (traumatismo de epiglotis, edema de úvula) que resultan en incrementar la obstrucción de la vía respiratoria. Las cánulas que se insertan de manera inadecuada, al obstruir el drenaje venoso y linfático pueden producir edema de la lengua. El tamaño adecuado de la cánula oral puede estimarse midiendo la cánula de Guedell con la anatomía externa del paciente. MASCARILLAS

Constituyen el enlace entre el circuito anestésico y el paciente para el control de la vía aérea en el intercambio de los gases orgánicos y anestésicos. Cuanto más pequeño es el paciente, más importante es la eliminación del espacio muerto; existen también de diferentes tamaños (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5), tipo de material, colores, reusables o desechables. Las mascarillas RandallBaker- Sonsek ideadas a partir de moldes de contornos faciales de los niños, se diseñaron para reducir al mínimo el espacio muerto sin el brazal insuflable o la cúpula alta de las mascarillas de los adultos. Los modelos de plástico transparentes desechables son preferibles al caucho negro conductor clásico, ya que permite observar la coloración del paciente al aplicarla además del condensado de la humedad exhalada con la respiración; además, también se puede ver el vómito, sangrado o regurgitación a través de la mascarilla. Las mascarillas de plástico desechables con maguitos blandos insuflables, aunque son menos correctas desde el punto de vista anatómico, parecen ser más adecuadas para la atención de niños con alteraciones anatómicas o mecánicas que interfieren en la aplicación de la mascarilla normal. EQUIPO AUXILIAR: CONECTORES Y ADAPTADORES

El conector endotraqueal recto o curvo se conecta a una sonda endotraqueal, existen metálicos y de plástico; actualmente ya vienen integrados en las sondas. Los adaptadores se denominan a cualquier accesorio para unir un tubo conector endotraqueal a una válvula, un circuito condensador de agua o un circuito anestésico; una mascarilla a una pieza Y, o un componente a otro componente. Los estiletes o conductores de metal o plástico maleable, son útiles para http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p8.htm (7 of 8)24/06/2007 12:19:52

Mascarillas. Constituyen el enlace entre el circuito anestésico y el paciente para el control de la vía aérea en el intercambio de los gases orgánicos y anestésicos.

Las cánulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalación sin fugas.

Cánulas bucofaríngeas. Conocidas también como "cánulas de Guedell", evitan que la base de la lengua obstruya la vía respiratoria cuando se pierde la conciencia.


mejorar la curvatura y aumentar la rigidez de una sonda traqueal. Los separadores bucales sirven para separar y mantener apartados los dientes, protegerlos y evitar cierre de la boca o mordeduras al tubo. Existe otra serie de equipo auxilar como protectores dentales, fórceps para intubación, catéter de aspiración, lubricantes, etc.

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CUADRO 1. Descripción

Tamaño de la máscara

de los diferentes tamaños de mascarillas laríngeas

Peso (Kg)

DI/DE (mm)

Longitud (cm)

Volumen (ml)

TT de mayor tamaño (DI mm)

1

Menor de 6.5

5.25-8.0

10.0

2a5

3.5

2

6.5-20

7.0-11.0

11.5

7 a 10

4.5

2.5

20-30

8.5-13.0

12.5

14

5.0

3

30-70

10-15

19.0

15 a 20

6.0c/g

4

70-90

10-15

19.0

25 a 30

6.0c/g

5

Más de 90

11.5-16

20.0

35 a 40

6.5c/g

DI:diámetro interno. DE:diámetro externo.

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Comparación de las diferentes escalas y edades para determinar el calibre de las sondas endotraqueales CUADRO 2.

Escala americana o inglesa (DI)mm

Escala DE

Escala francesa DE X 3

Edad

2.5

4.3

13

Prematuro

3.0

4.7

14

Prematuro

3.5

5.0

15

Recién nacido

4.0

5.3

16

Recién nacido

4.5

5.7

17

3-12 meses

5.0

6.0

18

1-3 años

5.5

6.3

19

4-5 años

5.5

6.7

20

5-6 años

6.0

7.0

21

6-7 años

6.5

7.7

22

7-8 años

7.0

8.0

23

8-9 años

7.5

8.3

24

9-10 años

8.0

8.7

25

10-11 años

8.0

9.0

26

11-12 años

8.5

9.3

27

12-13 años

9.0

9.7

28

13-14 años

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9.5

10.0

29

Fem.adulto

10.0

10.7

30

Masc.adulto

10.0

11.0

32

Masc.adulto

DI:diámetro interno. DE:diámetro externo.

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VAPORIZADORES

VAPORIZACIÓN, EVAPORACIÓN Y EBULLICIÓN

La vaporización es el proceso mediante el cual una substancia pasa del estado líquido al de vapor (estado gaseoso). La vaporización puede producirse exclusivamente en la superficie libre del líquido o simultáneamente en toda su masa, surgiendo así los conceptos de evaporación y ebullición. La evaporización es un fenómeno de superficie, en tanto que la ebullición es un fenómeno de masa.

La vaporización es el proceso mediante el cual una substancia pasa del estado líquido al de vapor (estado gaseoso).

Las moléculas de una masa líquida que chocan contra una superficie libre de la misma, pueden escapar de la atracción de las moléculas vecinas, si el choque cuenta con la energía suficiente y es perpendicular a dicha superficie, abandonando su estado líquido para pasar al estado de vapor. Las moléculas más lentas, o sea, de menor energía calorífica, permanecen en el líquido disminuyendo el calor molecular promedio del mismo; este proceso se manifiesta por el descenso de la temperatura del líquido. La condensación es el fenómeno inverso a la vaporización, implica la liberación de energía calorífica en proporción a la masa que se condensa. En la condensación las moléculas de vapor regresan al estado líquido. En todo sistema formado por una masa líquida y una gaseosa, contenidas en un recipiente cerrado y a temperatura constante, con el transcurrir del tiempo se alcanza un equilibrio dinámico entre la evaporación y la condensación del líquido. En dicho equilibrio, el número de moléculas que abandona la fase líquida evaporándose es igual al de aquellas que simultáneamente se incorporan a la misma condensándose. Ante cualquier aumento de la temperatura la evaporación prevalecerá sobre la condensación hasta establecerse un nuevo equilibrio dinámico. Los descensos en la temperatura, por su parte producirán los efectos opuestos. Las variaciones de presión a que puede someterse un sistema líquido-gas modifican sustancialmente el comportamiento de los procesos de evaporación y ebullición.

PUNTO DE EBULLICIÓN Y PRESIÓN DE VAPOR A medida que la temperatura de los líquidos aumenta, la presión de sus vapores, en la fase gaseosa sobrenadante, se hace cada vez mayor. Alcanzada una temperatura determinada, toda la presión en esa zona, será ejercida por el vapor y respondiendo a un mínimo incremento http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p18.htm (1 of 10)24/06/2007 12:22:09 a.m.


térmico, bruscamente dará comienzo la ebullición. El punto de ebullición normal de un líquido es la temperatura para la cual la presión de su vapor equivale a una atmósfera, lo que no excluye que pueda ebullir a otras temperaturas si la presión ambiental es otra que la atmosférica. El agua a nivel del mar ebulle a 100°C, temperatura en que su presión de vapor alcanza los 760 mm Hg. Las presiones atmosféricas menores encontradas en grandes alturas pueden ser alcanzadas por la saturación de vapor de agua a temperaturas más bajas que la de la ebullición normal; se dice entonces que el líquido hierve antes. A medida que el tiempo transcurre, la evaporación continúa y cada vez un número mayor de moléculas del líquido pasan a la fase gaseosa, desplazando progresivamente una parte del aire, la que se ve obligada a salir del recipiente. La masa que se evapora en la unidad de tiempo es constante siempre que la pérdida de calor del líquido producida por el cambio de estado, sea compensada desde las paredes del recipiente o desde el ambiente que los rodea. En cambio la masa de vapor que se condensa desde los momentos iniciales es cada vez mayor, obedeciendo al aumento progresivo de su concentración; este aumento en la concentración es lo que se denomina presión de vapor. Los modernos anestésicos generales inhalatorios empleados en la actualidad, son potentes líquidos volátiles, cuyas diferencias estructurales de sus moléculas hacen que ebullan a temperaturas distintas y saturen a sus respectivas fases sobrenadantes con diferentes presiones de vapor. Por debajo del punto de ebullición, la presión de vapor es menor que la total a la que se encuentra sometido el líquido y proporcional a la temperatura. Con ambas variables, presión y temperatura, se elaboran las curvas de presión de los líquidos anestésicos. El cuadro 4 muestra algunas propiedades farmacológicas de los anestésicos halogenados que son importantes para su vaporización.

CARACTERÍSTICAS DE LOS VAPORIZADORES Una forma precisa de administrar un líquido anestésico volátil es inyectarlo dentro del circuito de anestesia en volúmenes conocidos, teniendo en cuenta su rendimiento de vapor. Este método se utiliza

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A medida que la temperatura de los líquidos aumenta, la presión de sus vapores, en la fase gaseosa sobrenadante, se hace cada vez mayor.

Una forma precisa de administrar un líquido anestésico volátil es inyectarlo dentro del circuito de anestesia en volúmenes conocidos, teniendo en cuenta su rendimiento de vapor.


frecuentemente en el campo de la investigación y en la enseñanza de la especialidad. Sin embargo, en la práctica moderna de la anestesia general inhalatoria se emplean vaporizadores especialmente diseñados para evaporar líquidos anestésicos de manera precisa y con un control predecible de su concentración. La existencia de más de una docena de diferentes diseños de vaporizadores sugiere que no se ha encontrado "el vaporizador anestésico ideal". Las características clínicamente importantes de un vaporizador incluyen los siguientes aspectos: 1. Complejidad. El aumento de la precisión suele acompañarse de un incremento de la complejidad del diseño del vaporizador. Tal como ocurre con el vaporizador de desflurano, cuyo aspecto exterior, aunque semejante a los vaporizadores convencionales, su funcionamiento interno es distinto y mucho más complejo (veáse adelante). 2. Resistencia del flujo. Los vaporizadores con esta característica, suelen tener resistencia más baja al flujo de gas. El principio más sencillo empleado para aumentar la vaporización de anestésicos volátiles consiste en proporcionar una superficie de contacto libre grande. Para obtener una interfase grande entre aire y líquido, como en los vaporizadores de burbujeo a través del líquido, se requiere la descomposición del gas transportado hacia partículas pequeñas y éstas deben forzarse a través de líquido o de un regulador de flujo (tipo mechas).

Los anestésicos volátiles son fármacos potentes, que deben ser administrados en forma precisa y controlable a través de un vaporizador específico para cada agente.

Existen dos grupos fundamentales de vaporizadores: los vaporizadores con DIAL, y los de tipo Kettle o de alto rendimiento térmico.

3. Estabilidad de la temperatura. La vaporización es un proceso endotérmico. A medida que se forma vapor se reduce la energía cinética y el calor del líquido restante. En consecuencia, una concentración de vapor elegida no debe alterarse por cambios de temperatura en el líquido o en el ambiente. Para garantizar una vaporización uniforme, los vaporizadores contemporáneos son construidos de materiales con una capacitancia y conductividad de calor elevada. 4. Estabilidad del flujo. Los vaporizadores modernos tipo TEC que actualmente se utilizan, permiten vaporizar los agentes anestésicos con una gran variedad de flujos sin alterar la concentración entregada al circuito de respiración. Los vaporizadores estándar de derivación variable, permiten concentraciones de los anestésicos halogenados seguras y precisas entre un rango de flujos de 1 litro por minuto y 15 litros por minuto. 5. Precisión. Los anestésicos volátiles son fármacos potentes, que deben ser administrados en forma



precisa y controlable a través de un vaporizador específico para cada agente. La concentración deseada del anestésico se obtiene girando el botón de control de concentración o DIAL. Los ajustes de DIAL están calibrados en volúmenes por ciento (v/v%), con lo cual se evita la necesidad de efectuar cálculos complicados. El DIAL debe indicar las concentraciones absolutas de preferencia en divisiones fraccionales.

LOCALIZACIÓN DE LOS VAPORIZADORES El vaporizador se puede colocar en la vía de paso de los gases respiratorios. Ubicado en esa posición, el aparato lleva el nombre genérico de vaporizador dentro del circuito; esta modalidad nos permite, a través del DIAL del vaporizador, conocer la concentración anestésica entregada por el mismo. Esto es debido a que la recirculación de los gases exhalados a través del vaporizador retroalimenta las concentraciones provocando incrementos insospechados de las mismas. En las máquinas de anestesia contemporáneas los vaporizadores están colocados fuera del circuito (vaporizador fuera del circuito), debido, principalmente, a que los modernos anestésicos volátiles presentan márgenes de seguridad relativamente estrechos entre las concentraciones útiles y las que producen efectos indeseables, lo que obliga a conocer sus concentraciones en forma precisa. De esta manera, los vaporizadores se localizan justo corriente abajo de los flujómetros. Existen dos grupos fundamentales de vaporizadores: los vaporizadores con DIAL, y los de tipo Kettle o de alto rendimiento térmico. Los vaporizadores con DIAL obedecen al esquema general mostrado en la figura 1, en donde se muestra el principio de operación de un vaporizador de derivación variable. El flujo de gas fresco ingresa por la boca de entrada del vaporizador y se divide en dos porciones. La primera, que representa menos del 20% del flujo de gas fresco, pasa a través de la cámara de vaporización, donde es enriquecida o saturada con el vapor del líquido del agente anestésico. La segunda porción que representa el 80% o más del flujo de gas fresco, pasa directamente a través de la cámara de derivación. Finalmente, ambos flujos parciales del gas se reúnen en la salida del vaporizador para ser entregados al circuito de respiración. La proporción de los dos flujos parciales del gas fresco depende de la relación de las resistencias en las dos vías; ésto es, la resistencia en la cámara de derivación comparada con la resistencia en la cámara de vaporización. El control del DIAL que selecciona la concentración del anestésico puede estar localizada en la cámara de derivación o en la salida de la cámara de vaporización, como se muestra en la figura 1. Un cambio en la concentración seleccionada en el DIAL produce un cambio en la resistencia lo que altera la proporción del flujo del vapor anestésico. Con el DIAL colocado en la posición de cerrado ( off ) el flujo de gas fresco pasa directamente a través de la cámara de derivación hacia la salida del vaporizador. Por el contrario, la apertura del DIAL como se menciona anteriormente, direccionaliza el flujo de gases frescos hacia la cámara de vaporización (20%) y hacia la cámara de derivación (80%). Se han diseñado y fabricado varios vaporizadores específicos



para halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano que tienen el principio de operación de derivación variable (Fig. 1); además se les ha adicionado de correcciones compensatorias tales como: termocompensación, flujocompensación y compensación a los cambios de presión en el circuito de respiración ( barocompensación). Estas correcciones permiten el buen funcionamiento del vaporizador compensando los cambios de temperatura interna; de igual manera, compensa los flujos elevados de gases frescos que son requeridos en los sistemas abiertos, así como las altas concentraciones anestésicas que se emplean durante el periodo de inducción de la anestesia. La barocompensación permite evitar que las presiones fluctuantes durante la ventilación mecánica sean retransmitidas desde el circuito de respiración hasta el vaporizador. En la figura 2, se muestran tres vaporizadores diseñados para el uso de sevoflurano en Estados Unidos de Norteamérica y Canadá modelos: Penlon, Ohmeda Tec 5 y Drager 19.1. En la figura 3 se muestra el vaporizador Blease Datum para sevoflurano que se utiliza en México, Centroamérica y algunos países de América del Sur. El grupo de vaporizadores tipo kettle para líquidos anestésicos es el denominado de alto rendimiento térmico, nomenclatura que define sus cualidades. Con estos vaporizadores las concentraciones anestésicas no se controlan mediante un DIAL; en su lugar se encuentra un flujómetro de gran precisión para caudales bajos y que es el paso obligado de los gases que ingresan en la cámara de vaporización. En el interior de la cámara de vaporización la presión de vapor corresponde permanentemente a la de saturación para la temperatura del líquido, la que se conoce a través del termómetro del vaporizador cuyo bulbo se encuentra sumergido en el líquido anestésico.

El grupo de vaporizadores tipo kettle para líquidos anestésicos es el denominado de alto rendimiento térmico, nomenclatura que define sus cualidades.

De la misma forma que en los vaporizadores con DIAL, las concentraciones anestésicas en las cámaras de vaporización de los vaporizadores tipo kettle, son mucho mayores que las de aplicación clínica, motivo por lo que se hace necesaria la dilución de las mismas previo a su entrega en el circuito de anestesia. El flujo de gases frescos de los vaporizadores con DIAL, se reemplaza en los de alto rendimiento térmico por el flujo que pasa a través de los rotámetros directos o generales de la máquina de anestesia. El cálculo de las concentraciones anestésicas con los vaporizadores de alto rendimiento térmico, está basado en el uso de tablas o reglas de cálculo diseñadas específicamente para tal fin. En ella se indica el valor del flujo de oxígeno que debe pasar por la cámara de vaporización para obtener la concentración deseada, tomando en consideración el líquido anestésico a evaporar y su temperatura, así también el flujo total a introducir



dentro del circuito de anestesia.

EL NUEVO VAPORIZADOR DE DESFLURANO El desflurano es un nuevo agente anestésico volátil que combina un bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas (0.42 a 37°C) y una volatilidad elevada, debido a su alta presión de vapor de 669 mm Hg a 20°C y un bajo punto de ebullición de 23.5°C. Su potencia en términos de CAM es de aproximadamente 6.0%. Con estas características los vaporizadores contemporáneos de derivación variable, tales como el Ohmeda Tec 4 y 5 y el Drager norteamericano de vapor 19.1, son inadecuados para la vaporización controlada de desflurano, por dos factores principales: 1. La presión de vapor del desflurano es cercana a una atmósfera. La presión de vapor del enflurano, isoflurano, halotano y desflurano a 20°C es de 175, 238, 241 y 669 mm Hg, respectivamente. A 20°C, el desflurano resulta ser tres o cuatro veces más volátil que los otros tres anestésicos. Cualquier volumen de flujo a través de un vaporizador tradicional de derivación variable contendrá muchos volúmenes de desflurano. Por ejemplo, a una atmósfera de presión y a 20 °C, 100 ml de flujo que pasan a través de la cámara del vaporizador, entregan 862 ml de desflurano contra 30, 46 y 47 ml de enflurano, isoflurano y halotano, respectivamente. Estos datos se muestran en el cuadro 5. Esta expansión de volumen produce un flujo de salida incontrolable de la cámara del vaporizador. Por arriba del punto de ebullición del desflurano (23.5 °C) a una atmósfera de presión, el desflurano hervirá suministrando vapor sólo limitado por el calor proporcionado.

El desflurano es un nuevo agente anestésico volátil que combina un bajo coeficiente de solubilidad sangre/ gas (0.42 a 37°C) y una volatilidad elevada, debido a su alta presión de vapor de 669 mmHg a 20°C y un bajo punto de ebullición de 23.5° C.

Teóricamente, el llenado erróneo de los vaporizadores contemporáneos con desflurano puede causar sobredosis e hipoxemia. Para prevenir este riesgo potencial, Ohmeda ha introducido un sistema único de llenado del vaporizador, en donde la botella de desflurano se adapta al vaporizador herméticamente para su llenado, de tal forma que se previene su uso con los vaporizadores de derivación variable clásicos tipo Tec. 2. Los vaporizadores contemporáneos de derivación variable carecen de una fuente de calor externa. Mientras que el desflurano tiene un calor de vaporización aproximadamente igual al del isoflurano y enflurano, su potencia anestésica, comparada con estos agentes es de 5 a 3.5 veces más baja (CAM de 6.0%). Así, la cantidad absoluta de desflurano vaporizado es considerablemente mayor que con los otros agentes (ver más adelante). Proporcionar desflurano en altas concentraciones pudiera causar



enfriamiento excesivo del vaporizador. En ausencia de una fuente de calor externa, la compensación de la temperatura utilizando dispositivos mecánicos tradicionales pudiera ser casi imposible sobre un amplio intervalo clínico de temperaturas, debido a la pendiente de la curva de presión de vapor del desflurano. Para lograr una vaporización controlada del desflurano, Ohmeda ha desarrollado una moderna tecnología con la introducción del vaporizador Tec 6, el cual se calienta eléctricamente y se controla mediante un termostato a 39 °C, una temperatura muy por arriba del punto de ebullición del desflurano (23.5°C). La apariencia fisica y la operación del vaporizador Tec 6 son similares a los vaporizadores contemporáneos de derivación variable, pero el diseño interno y los principios de vaporización son radicalmente diferentes. La figura 4, muestra un esquema con los aspectos más importantes del vaporizador Tec 6 de desflurano. Un colector calentado a 39 °C sirve como resevorio de vapor del desflurano. A 39 °C, la presión de vapor dentro del reservorio colector es de aproximadamente 1400 mm Hg, o de 1.8 atmósferas. El flujo de gas fresco que entra al vaporizador se encuentra con una resistencia fija del flujo, R1. Esta resistencia genera una contrapresión, la que es transmitida a un transductor diferencial de presión (ver esquema de la figura 4). El control electrónico regula la apertura y el cierre de la válvula que regula la presión para garantizar que la presión de entrada del gas fresco proporcionada por R1, iguale la prsión del desflurano proporcionada por la válvula de control de concentración, o R2 (otra resistencia). A diferentes velocidades de flujo de gas fresco, la presión intepretada por el transductor diferencial de presión varía. Sin embargo, a una selección específica del DIAL (marca), la capacidad de entrega del vaporizador es constante, porque la relación entre las resistencias R1 y R2 son constantes. En resumen, la cantidad de desflurano proporcionada por el colector a 39 °C, depende de la concentración de la muestra de control circundante y del flujo de gas fresco que entra al vaporizador. Así, el flujo de gas fresco se mezcla con el vapor de desflurano en la proporción correcta coherente con la muestra circundante en el DIAL.

CONSUMO DE ANESTÉSICOS Y VELOCIDAD DE FLUJO DE GAS FRESCO El consumo de un líquido anestésico volátil está determinado por los siguientes factores: potencia del agente anestésico (CAM), solubilidad del anestésico en sangre y los tejidos y velocidad del flujo de gas fresco. Los nuevos agentes anestésicos, desflurano y sevoflurano, son menos potentes que sus análogos clorinados, isoflurano y enflurano (ver cuadro 4). Esta diferencia en la CAM tiene una influencia directa sobre el consumo y el costo del anestésico, porque la baja potencia implica un mayor consumo del agente. Así, el desflurano, con una CAM de 6.0%, http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p18.htm (7 of 10)24/06/2007 12:22:09 a.m.


tendrá un consumo significativamente mayor que el isoflurano que tiene una CAM de 1.15%. Sin embargo, la potencia no es el único factor; también la solubilidad del agente en la sangre y tejidos representa otro factor adicional importante en el consumo y en el costo del anestésico. La solubilidad en la sangre del desflurano y sevoflurano es tres veces más baja que la del isoflurano y como consecuencia la captación y eliminación de estos nuevos agentes es comparativamente más rápida que con el isoflurano, dando por resultado tiempos de inducción y recuperación de la anestesia significativamente más cortos, con lo cual se obtiene un ahorro sustancial en el consumo del anestésico durante la inducción y recuperación. La velocidad de flujo de gases frescos es otro factor a considerar en el consumo y costo de la anestesia. El cuadro 6, muestra el consumo del desflurano, isoflurano y sevoflurano en una hora, empleando diferentes velocidades de flujo. Se observa claramente un consumo más bajo de los tres anestésicos empleando velocidades de flujo entre 1 y 2 litros por minuto que con flujos medios de 4 L. Una de las formas más simples para reducir el consumo y los costos en anestesia es el empleo de bajas velocidades de flujo. Diversos estudios han demostrado una reducción de hasta un 50% en el consumo de isoflurano y enflurano utilizando un flujo de 4 L/minuto contra un flujo regular de 6 a 8 L/minuto. Empleando equipo moderno y analizadores de agentes anestésicos, se pueden reducir de manera fácil y segura los flujos totales de gas frasco a 1 L/minuto. A continuación damos un ejemplo de esta técnica: inicie la inducción de la anestesia con 5 L/minuto durante cinco minutos, posteriormente ajuste a 2.5 L/minuto durante cinco minutos adicionales. Baje después a 1L/minuto de gas frasco. Ajústese el porcentaje del agente en el vaporizador a dos o tres veces la concentración al final de la espiración deseada durante los primeros diez minutos y manténgase el porcentaje del agente en el vaporizador entre 1.5 y 2 veces la concentración final espiratoria durante el resto del caso. Utilice la concentración final espiratoria del anestésico para monitorear el porcentaje real del agente en los alvéolos. Manténgase esta concentración a 0.7-1.0 CAM si se emplea óxido nitroso y a 1.3 CAM si se usa sólo oxígeno, o una mezcla de oxígeno/aire. Al terminar la cirugía cierre el vaporizador y regrésese al índice de flujo entre 2.5 y 5 L/minuto, cuando ya esté listo para despertar al paciente.


El consumo de un líquido anestésico volátil está determinado por los siguientes factores: potencia del agente anestésico (CAM), solubilidad del anestésico en sangre y los tejidos y velocidad del flujo de gas fresco.

Los vaporizadores modernos requieren de un mínimo de cuidados para asegurar su buen funcionamiento.

Puede producirse también contaminación del vaporizador cuando dos o más vaporizadores están colocados en serie y se abren más de uno en forma accidental simultáneamente.


Los ahorros con la técnica descrita pueden alcanzar hasta un 75% para óxido nitroso y oxígeno y un 50 a 75 por ciento para los agentes anestésicos halogenados.

CUIDADOS DEL VAPORIZADOR Los vaporizadores modernos requieren de un mínimo de cuidados para asegurar su buen funcionamiento. El vaporizador debe ser limpiado y calibrado por lo menos una vez al año, para mantener la precisión de los ajustes. La falta de mantenimiento puede causar la obstrucción interna de sus partes (mechas), o el desgaste de piezas importantes para su adecuada función. Preferentemente el vaporizador debe estar colocado en forma fija a la máquina de anestesia y en posición horizontal, fuera del circuito de respiración. El vaporizador no debe estar sobre la mesa de la máquina de anestesia, ya que se puede lateralizar o caerse, con lo cual existe el riesgo de administrar una concentración muy elevada o incluso líquido anestésico al paciente. Puede introducirse un agente anestésico erróneo en el vaporizador específico para un agente y originar la emisión de una concentración desconocida y posiblemente peligrosa para el paciente. La posibilidad de causar este error se minimiza mediante la incorporación de un sistema de dispositivo específico para cada agente, que permite el llenado adecuado del vaporizador. Puede producirse también contaminación del vaporizador cuando dos o más vaporizadores están colocados en serie y se abren más de uno en forma accidental simultáneamente. En este caso, se depositará agente anestésico desde el primer vaporizador al último, produciéndose una mezcla desconocida y potencialmente peligrosa. Las modernas máquinas de anestesia están equipadas con un seguro de bloqueo que impide la apertura de más de un vaporizador; de esta manera se evita el risgo que implican los vaporizadores en serie.






CUADRO 4.

Agente anestésico

Propiedades de los anestésicos halogenados

Punto de ebullición oC a 760mm Hg

Presión de vapor mm Hg a 20oC

CAM(%) en adultos de 30 a 60 años

Halotano

50.2

241

0.77

Isoflurano

48.5

238

1.15

Enflurano

56.5

175

1.68

Sevoflurano

58.5

170

2.05

Desflurano

23.5

669

6.00

CAM:potencia del agente anestésico. Modificado de Eger, E.I. II Anesthesiology 1994;80:4

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CUADRO 5.

Características de vaporización del desflurano y otros agentes

anestésicos

Agente anestésico

Presión de vapor en mm Hg a 20oC

Porcentaje del agente en la cámara de vaporización a 20 oC

ml del agente entregados por 100ml de flujo a través de la cámara del vaporizador a 20oC

Enflurano

175

23

30

Isoflurano

238

31

46

Halotano

241

32

47

Desflurano

669

90

862

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Consumo de liquido anestésico en 1 hora con varias velocidades de flujo a un CAM equivalente CUADRO 6.

Líquido anestésico consumido en 1 hora Velocidad de flujo (L/min)

Desflurano (ml)

Isoflurano (ml)

Sevoflurano (ml)

0.2

10.1

6.3

5.0

1.0

26.1

9.7

10.9

2.0

46.1

13.9

18.3

4.0

86.1

22.4

33.2

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Figura 1. Vaporizadores con DIAL

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http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p18f1.htm24/06/2007 12:23:17 a.m.


Figura 2. Vaporizadores para el uso de sevoflurano

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Figura 4. Vaporizador Ohmeda Tec 6 de desflurano

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VENTILACIÓN MECÁNICA Y HUMIDIFICACIÓN EN ANESTESIA

Los anestesiólogos estuvieron entre los primeros grupos de médicos que proporcionaron ventilación mecánica a los pacientes. La ventilación mecánica se emplea continuamente durante la anestesia y cirugía. Es esencial cuando, durante la anestesia, se requiere altas dosis de narcóticos, en la anestesia inhalada profunda y durante los bloqueos neuromusculares. También está indicado su empleo durante procedimientos quirúrgicos que impiden la respiración espontánea como la cirugía cardiaca, torácica y laparoscópica. También puede ser necesaria cuando la función respiratoria se ve comprometida por la posición del paciente durante el procedimiento quirúrgico (como el decúbito prono y la posición de Trendelemburg). Los pacientes con función cardiaca y pulmonar disminuidas, asi como aquellos con hipertensión intracraneana pueden requerir de ventilación mecánica transoperatoria. Con frecuencia se emplea la ventilación mecánica para permitir al anestesiólogo realizar las tareas esenciales durante la anestesia y cirugía.

EFECTOS SOBRE LA RESPIRACIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL Y LA CIRUGÍA Es bien conocido que la anestesia general tiene efectos profundos sobre el aparato respiratorio. En los pacientes con funcionamiento pulmonar normal, los cambios en la mecánica pulmonar y en las variables del intercambio gaseoso son consistentes, predecibles y generalmente no ponen en peligro la vida. El conocimiento de estos cambios inducidos por la anestesia, ha permitido la creación de estrategias de manejo del ventilador durante el transoperatorio para minimizar sus efectos secundarios. Además debe mencionarse que el tipo de cirugía tiene importantes efectos en la función respiratoria tanto en el transoperatorio como durante el postoperatorio.

Función respiratoria durante la anestesia http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p25.htm (1 of 12)24/06/2007 12:27:32

Los anestesiólogos estuvieron entre los primeros grupos de médicos que proporcinaron ventilación mecánica a los pacientes.

Los agentes narcóticos también disminuyen la ventilación con un efecto proporcional a su potencia analgésica.

Es bien conocido que la anestesia general tiene efectos profundos sobre el aparato respiratorio.


Ventilación

Todos los anestésicos generales disminuyen la ventilación, deprimen la respuesta ventilatoria al bióxido de carbono (CO 2), y desplazan el umbral de apnea hacia una mayor presión arterial de bióxido de carbono (PaCO2). En forma clásica, durante la anestesia inhalatoria con agentes volátiles, se altera el patron respiratorio dando como resultado una disminución de los volúmenes corriente y un incremento en la frecuencia respiratoria con un incremento dosis dependiente de la PaCO2. Además, existen variaciones sustanciales entre los distintos vapores halogenados; así, el halotano en niveles anestésicos profundos (concentración alveolar mínima (MAC) de 1.0) incrementa la PaCO 2 a 45 mm Hg, el isofluorano y desfluorano a 50 mm Hg, el enfluorano a más de 60 mm Hg.

La depresión ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestésicos ejercen sobre el patrón de contracción de los músculos inspiratorios.

Los agentes narcóticos también disminuyen la ventilación con un efecto proporcional a su potencia analgésica. Asimismo la combinación de sedantes, narcóticos y anestésicos inhalados e intravenosos, interactúan para producir mayor hipoventilación que cuando se administran por separado. Es debido a estas interacciones que la ventilación espontánea se torna poco satisfactoria, requiriéndose ventilación mecánica controlada. Cuando se administran a nivel anestésico profundo, los agentes inhalados suprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Además el impulso ventilatorio ante la hipoxia se mantiene atenuado a concentraciones subanestésicas (MAC 0.1) y esto se mantiene hasta el periodo postoperatorio inmediato. Esta supresión del impulso ventilatorio limita la capacidad del paciente de incrementar la ventilación en respuesta a la hipoxemia. Las cosas empeoran si se deprimen los receptores periféricos en cuyo caso la hipoxia es resultado de depresión respiratoria central. La depresión ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestésicos ejercen sobre el patrón de contracción de los músculos inspiratorios. Durante la anestesia general, asi como durante la respiración espontánea, la asistencia de los músculos abdominales durante la respiración está conservada mientras que la de los músculos intercostales se encuentra prácticamente abolida. Esto se ha interpretado como una falla progresiva de la función de los músculos intercostales, conservándose la contracción del diafragma. La mayor parte de la respuesta ventilatoria al incremento en los niveles de CO 2 se encuentra mediada por los músculos intercostales en vez del diafragma. En consecuencia, gran parte de la disminución en la respuesta ventilatoria a la PaCO 2 durante la anestesia, se debe a la inactivación de los músculos intercostales. La pérdida relativa del componente intercostal (torácico) durante la anestesia general con respiración espontánea puede resultar importante para pacientes con algún impedimento para la respiración con músculos abdominales (ej. por distensión abdominal o sobrepeso) o por contracción abdominal. Este mecanismo podría explicar porqué los pacientes obesos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presentan más hipoventilación http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p25.htm (2 of 12)24/06/2007 12:27:32


durante la anestesia.

Volúmenes y mecánica pulmonar La forma y la movilidad de la pared torácica se afectan con la anestesia general, lo que dá como resultado un desplazamiento del diafragma en sentido cefálico así como una disminución en el área transversal del tórax lo que reduce la capacidad funcional residual (CFR). Después de efectuada la inducción a la anestesia general en posición supina, la CFR disminuye aproximadamente 20%; en el paciente obeso puede disminuir hasta en un 60% tomando como referencia los valores con el paciente despierto en posición supina. La disminución en la CFR ocurre independientemente si la ventilación es espontánea o controlada, del tiempo anestésico, del grado de bloqueo neuromuscular y la fracción inspirada de oxígeno (FiO 2). Varios estudios, en los que se empleó la tomografía axial computarizada (TAC), han demostrado la aparición de densidades pulmonares semicirculares casi inmediatamente después de la inducción de la anestesia general. Estas densidades disminuían de tamaño o desaparecían al aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP). Al parecer, representan atelectasias producidas por compresión del parénquima pulmonar como consecuencia de la reducción del volumen torácico. Por lo tanto, la disminución en la CFR durante la anestesia general tiene importantes efectos sobre la función pulmonar, en particular sobre la mecánica pulmonar, distribución de la ventilación-perfusión y el intercambio gaseoso. La relación presión-volumen del sistema respiratorio se ve afectada durante la anestesia general; la complianza de todo el sistema disminuye. Esto parece ser debido a una reducción en la complianza pulmonar, pero es más probable que se deba a una disminución en la CFR y a la formación de atelectasias. La complianza total depende de muchos factores incluyendo el volumen pulmonar, la tensión superficial, la enfermedad de base, la posición que guarda el paciente, la mecánica de la pared torácica, el volumen sanguíneo a nivel pulmonar y los antecedentes del volumen manejado previamente por los pulmones. Desde hace tiempo se ha establecido que volúmenes corrientes pequeños disminuyen la complianza pulmonar de un 30 a 50% y que estos cambios podrían revertirse con insuflación máxima o el empleo de "suspiros". El aumento en la complianza es temporal ya que retorna los valores basales al cabo de 100 minutos; además el efecto benéfico de la hiperinsuflación se obtiene fundamentalmente cuando tenemos http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p25.htm (3 of 12)24/06/2007 12:27:32

En pacientes anestesiados con ventilación mecánica tanto en posición supina como en decúbito lateral, la distribución del gas inspirado es distinta a la que se


ventilación con volúmenes corrientes bajos, resultando efectivo con volúmenes corriente altos. Presumiblemente, el incremento en la complianza pulmonar, se da gracias al reclutamiento de alvéolos colapsados.

tiene con el paciente despierto.

Los cambios en la resistencia de la vía aérea se ven influenciados por múltiples factores. El calibre de la vía aérea disminuye al disminuir el volumen pulmonar y además incrementará la resistencia. El incremento de la resistencia debido a una disminución en la CFR se debe en gran parte al efecto broncodilatador de la mayor parte de los anestésicos inhalados. Estos generalmente no tienen consecuencias significativas. Sin embargo, otras causas de aumento en la resistencia de la vía aérea pueden ser graves y comprometer la vida del paciente.

La relación presiónvolumen del sistema respiratorio se ve afectada durante la anestesia general.

Intercambio gaseoso a nivel pulmonar

En pacientes anestesiados con ventilación mecánica tanto en posición supina como en decúbito lateral, la distribución del gas inspirado es distinta a la que se tiene con el paciente despierto a pesar de que la distribución en cuanto a la perfusión regional, no sufre cambios significativos. Durante la respiración espontánea, el gas inspirado se distribuye predominantemente en los alvéolos dependientes. La contracción activa del diafragma produce mayor desplazamiento en las porciones dependientes del pulmón y proporciona una mejor ventilación en estas regiones. Durante la ventilación mecánica, el gas inspirado se distribuye perfectamente al pulmón no dependiente. Al emplear ventilación mecánica con presión positiva, se aplica una presión a nivel de la vía aérea igual a todo lo largo del pulmón a la que se opone el gradiente de presión hidrostática del abdomen (en posición supina). En el decúbito lateral, la ventilación del pulmón dependiente se opone al peso efectivo del contenido mediastinal, asi como al gradiente de presión hidrostática lo que provoca un desplazamiento del diafragma hacia el pulmón no dependiente. El volumen corriente y el diafragma sufren un desplazamiento más equilibrado con inspiraciones incrementadas progresivamente (15 a 18 ml/kg), por lo que grandes volúmenes corrientes (15 ml/kg) dan una mayor ventilación y reclutamiento del pulmón dependiente que la que ocurre cuando estos volúmenes son pequeños (5 ml/kg). En consecuencia, durante la anestesia y ventilación mecánica, la relación ventilación-perfusión está alterada encontrándose porciones del pulmón que presentan relaciones ventilación-perfusión (VA/Q) heterogéneas. El efecto neto de estos cambios en el volumen y mecánica pulmonares asi como en la distribución de la relación ventilación-perfusión es el de incrementar el gradiente de presión parcial alvéolo-arterial P(A-a)O2, y la relación espacio muerto-volumen corriente (VD-VT). La PaO2 promedio transoperatoria es la mitad de las PaO 2 inspiradas pero con grandes variaciones. Esto equivale al promedio de una fracción derecha-izquierda intrapulmonar de 0.10 a 0.15; se logran niveles



aceptables de PaO2 con una FiO2 al 0.40) debido a que el incremento en la P(A-a)O 2, correlaciona con la disminución en la CRF.

ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL TRANSOPERATORIO Los principios de la VM en el transoperatorio son los mismos que los utilizados para los pacientes en las unidades de terapia intensiva; sin embargo existen algunas variaciones que destacar como serían principalmente que los pacientes en el transoperatorio habitualmente no tienen un gran deterioro de la función pulmonar, se utilizan otros gases (anestésicos y óxido nitroso) además del aire y oxígeno, y el intercambio gaseoso en estos pacientes frecuentemente requiere menor volumen minuto.

Los principios de la VM en el transoperatorio son los mismos que los utilizados para los pacientes en las unidades de terapia intensiva.

Si bien los requerimientos basales de los pacientes anestesiados, en cuanto a volumen, son menores que los de los pacientes críticamente enfermos, algunos anestesiólogos prefieren utilizar volúmentes corrientes entre 12 y 15 ml/kg, con la idea de lograr niveles moderados de hipocarbia y con ésto contribuir a suprimir la ventilación espontánea. De igual forma el utilizar estos volúmenes garantiza una adecuada oxigenación y evita la formación de atelectasias, incluso sin la necesidad de suspiros, y de hecho, éstos han sido cuestionados sobre su utilidad clínica. El utilizar estos volúmenes corrientes grandes es de gran beneficio sobre todo cuando la capacidad funcional residual es menor que el volumen de cierre de las vías aéreas, como es el caso en aquellos pacientes geriátricos, obesos o con EPOC. Otra variación importante en comparación con la ventilación en el paciente crítico es el uso de la presión positiva al final de la espiración (PEEP), ya que no es un procedimiento de rutina en el paciente anestesiado. Si bien el uso de PEEP aumentaría la CFR, su efecto sobre la oxigenación en este tipo de pacientes es menos predecible, y de hecho la necesidad de usarla con este objetivo es poco frecuente, debido a que los pacientes pueden ventilarse con fracciones inspiradas de oxígeno alrededor del 50% o más, ya que por los cortos periodos que son utilizadas estas concentraciones de oxígeno no existe un gran riesgo de daño pulmonar. En cuanto al intercambio de CO 2, se requiere de 80 a 100 ml/kg/min, con frecuencias respiratorias de 10 por minuto y con una relación inspiración: espiración (I:E) de 1:2 a 1:3. En cuanto a la modalidad de VM que se utiliza durante la anestesia, podemos expresar que es similar a la ventilación mandatoria intermitente (IMV) y a que los ventiladores actuales permiten al paciente efectuar respiraciones espontáneas entre un ciclo y otro; sin embargo frecuentemente los pacientes se encuentran sin automatismo respiratorio por los fármacos habitualmente utilizados por lo que en la práctica el modo http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p25.htm (5 of 12)24/06/2007 12:27:32


que se utiliza es el de ventilación controlada. Para utilizar algún otro modo de VM durante el transoperatorio, como sería aquellos ciclados por presión (presión control y presión asistida) es necesario utilizar otro tipo de ventiladores, que permiten la administración de los agentes anestésicos inhalados (actualmente sólo disponemos del Siemens 900 C, con dicha capacidad). La decisión de continuar con la ventilación mecánica en el postoperatorio dependerá del grado de afección pulmonar, si ésta existe, en el transoperatorio y postoperatorio, así como de la técnica anestésica, del procedimiento quirúrgico y de las condiciones generales de cada paciente. Frecuentemente algunas cirugías como la cirugía mayor de abdomen y la de tórax, presentan datos de restricción pulmonar, con una disminución importante de la capacidad vital, que se traduce en la imposibilidad de mantener volúmenes corrientes adecuados y de presentar tos efectiva, lo que obliga a la asistencia ventilatoria en estos casos. En general la magnitud de estas alteraciones está en relación a la proximidad del sitio quirúrgico en el diafragma. También en el postoperatorio pueden presentarse alteraciones en el intercambio de oxígeno, básicamente por dos mecanismos. El primero de ellos se encuentra en relación a los alteraciones descritas en el párrafo anterior como consecuencia principalmente de la disminución de la capacidad vital. El segundo mecanismo se explica como consecuencia de la anestesia general y sus efectos sobre el centro respiratorio, o por la hipoxia por difusión y por el recalentamiento. Todos estos efectos pueden prevenirse con la administración de oxígeno suplementario. Por lo general estas alteraciones se presentan durante las dos primeras horas de haber terminado el procedimiento. La presencia de dolor postoperatorio y de los medicamentos utilizados para el control del mismo pueden de igual forma afectar la función pulmonar, ya que si el paciente presenta dolor intenso tiende a disminuir la intensidad de sus movimientos respiratorios, y el uso de medicamentos narcóticos ocasiona depresión respiratoria. Por tal motivo dentro de lo posible se prefiere utilizar medicamentos no narcóticos o analgesia regional en el postoperatorio. En resumen, el apoyo ventilatorio mecánico en el postoperatorio se recomienda en aquellos pacientes con cirugía mayor de abdomen que en el preoperatorio se encontraban con una disminución menor al 50% de su función pulmonar predecible o en aquellos pacientes que por su estado general sean considerados de alto riesgo; sin embargo este último aspecto se encuentra aún controvertido. De igual forma se sugiere individualizar la analgesia postoperatoria de acuerdo a las condiciones de cada paciente y sobre todo se aconseja una vigilancia estrecha de la función pulmonar en las primeras horas del evento quirúrgico.

VENTILADORES EN ANESTESIA El ventilador actualmente componente integral de los aparatos modernos de anestesia, consta de tres componentes básicos: el ventilador http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p25.htm (6 of 12)24/06/2007 12:27:32

Todos los ventiladores modernos poseen fuelles ascendentes.


mecánico, la máquina de anestesia y el circuito de ventilación. Los mecanismos integrados de ventilador y aparato de anestesia convergen a nivel de un interruptor o convertidor en donde una válvula permite según se requiera, la administración de ventilación artificial ya sea en forma manual con una bolsa y reservorio o bien mecánica por medio del ventilador. Los ventiladores en anestesia operan gracias a una fuente de poder que puede ser de aire comprimido, electricidad o ambas cosas como es el caso de los modelos más recientes; además emplean un sistema de ciclos con lo que proporcionan ventilación controlada únicamente. Se acompañan asimismo de un sistema de fuelles. Estos se clasifican en ascendentes o descendentes según el movimiento que realizan durante la exhalación considerándose a los primeros como más seguros ya que no se vuelven a llenar una vez que se desconecta el sistema en contraste con los descendentes que siguen funcionando al desconectarse incluso sin activar los sistemas de alarma de baja presión. Todos los ventiladores modernos poseen fuelles ascendentes. Por último tenemos el mecanismo de conducción: los ventiladores que se emplean actualmente en anestesia constan de un doble circuito en el que un generador de flujo de aire comprimido proporciona la fuerza necesaria para movilizar los fuelles que separan al circuito de gas comprimido del paciente y los gases anestésicos. El aire comprimido puede ser oxígeno al 100% para ventiladores con generadores de flujo no dependientes de presión o una mezcla para los que usan un sistema de Venturi. Durante la inspiración, el gas comprimido entra a la cámara de los fuelles aumentando su presión para proporcionar ventilación al paciente. Se evita que el gas se fuge gracias al cierre de sus válvulas de escape. Durante la exhalación, la presión a nivel de la cámara de los fuelles y la línea declina a cero lo que abre las válvulas de escape permitiendo el llenado del fuelle con una mezcla del gas que exhala el paciente y aire fresco proporcionado por el aparato de anestesia. Existe una válvula que actúa en forma semejante a una pelota que evita las presiones excesivas durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio ya que se abre cuando a nivel de fuelle existe una presion de 2 a 3 cm de H 2O.

Durante la inspiración, el gas comprimido entra a la cámara de los fuelles aumentando su presión para proporcionar ventilación al paciente.

De igual forma se sugiere individualizar la analgesia postoperatoria de acuerdo a las condiciones de cada paciente y sobre todo se aconseja una vigilancia estrecha de la función pulmonar en las primeras horas del evento quirúrgico.

Límites en presiones y flujos de los ventiladores en anestesia Cada fabricante especifica las máximas presiones y flujos inspiratorios que pueden lograrse empleando http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p25.htm (7 of 12)24/06/2007 12:27:32


sus ventiladores. Pero al integrarlos al aparato de anestesia el volumen minuto proporcionado que se programa en el ventilador puede ser distinto al que se aprecia al observar el grado de compresión del sistema de fuelles. Esta discrepancia entre el volumen programado y el proporcionado está en función de varios factores entre los que se incluye al flujo de aire fresco (FGF), el tiempo inspiratorio (TI), el volumen del circuito, su distensibilidad y el propio generador de flujo del ventilador. Todos estos factores aumentan o disminuyen el volumen corriente proporcionado según el caso. El aumento del volumen minuto proporcionado por el aparato es el resultado del producto del flujo de gas fresco y el tiempo inspiratorio (FG x TI); también puede aumentar si hay una fuga en el fuelle, mientras que en contraposición, su disminución depende de la capacidad de compresión y de la distensibilidad del circuito asi como del tipo de generador de flujo. Un circuito clásico para adulto tiene un volumen de compresión de 6 a 7 litros y una capacidad de compresión de 6 a 12 ml/ cm H2O. El volumen que se gana con el flujo de aire fresco se compensa con la disminución de volumen por compresión. Por lo tanto, el volumen corriente programado se aproxima al suministrado por el aparato en ventilación mecánica empleando presiones pico en el rango de 20 a 30 cm H2O con un flujo de aire concomitante de 5 litros por minuto. Las especificaciones del fabricante pueden emplearse para predecir la máxima ventilación minuto que proporciona. Al conocer el volumen inspiratorio medio (VI) y el máximo trabajo inspiratorio por ciclo (TI/ TOT) se puede estimar la máxima ventilación minuto teórica. Ventilación minuto = VI x (TI/TOT), al sustituir a VI por el volumen inspiratorio máximo obtenemos la máxima ventilación minuto esperada que resulta generalmente mayor que la observada clínicamente. Con frecuencia es sobreestimada, ya que los ventiladores no pueden mantener un flujo inspiratorio máximo con incremento en la presión a nivel de la vía aérea.

El aumento del volumen minuto proporcionado por el aparato es el resultado del producto del flujo de gas fresco y el tiempo inspiratorio.

Durante la ventilación mecánica, el calor y la humedad de los gases inspirados es esencial para asegurar la integridad de la vía aérea y una adecuada función mucociliar.

El volumen inspiratorio disminuye como resultado de la capacidad de compresión y el generador de flujo que se utiliza. Cuando los generadores no dependen de presión es la capacidad de compresión la que disminuye el volumen inspiratorio promedio del sistema de anestesia ventilación. En los dependientes de presión tanto la distensibilidad como el volumen disminuido del generador contribuyen por igual.

La disminución del volumen inspiratorio que tiene lugar ante incrementos en la presión de la vía aérea limita la capacidad de ventilación minuto de los ventiladores en anestesia, contrario a lo que ocurre con http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p25.htm (8 of 12)24/06/2007 12:27:32


los que se emplean en medicina crítica que mantienen flujos máximos con presiones de la vía aérea de hasta 80 cm de H2O. Esto es posible ya que estos ventiladores tienen un mínimo volumen de compresión y su generador de flujo no depende de presión.

HUMIDIFICADORES Durante la ventilación mecánica, el calor y la humedad de los gases inspirados es esencial para asegurar la integridad de la vía aérea y una adecuada función mucociliar. La nariz proporciona un mecanismo de humidificación extraordinariamente efectivo, pero si la vía aérea se encuentra con traqueostomía o intubación endotraqueal, se pierde este mecanismo. Por lo tanto la humidificación debe ser proporcionada en forma artificial. Cuando esto ocurre, el contenido de humedad del gas inspirado se debe incrementar a 100% de humedad relativa a la temperatura corporal. El nivel óptimo de humedad recomendada en anestesia todavía es muy controversial; algunos autores recomiendan un mínimo de humedad de 60% o 12 mg/l. Los valores óptimos están entre 14 y 30 mg/l de vapor de agua. La humidificación del interior de los tubos corrugados y el reservorio aumenta significativamente la humedad en el circuito circular. Esto alcanza un contenido de agua de aproximadamente 22 mg/l. La humedad disminuye con el tiempo cuando ocurre evaporación dentro del circuito produciendo enfriamiento. El sistema circular cerrado puede alcanzar un contenido de agua hasta de 29 mg/l cuando los gases pasan a través del canister. La humedad relativa alcanza el 100% debido a la producción de agua por neutralización durante el proceso de absorción de bióxido de carbono por la cal sodada. La administración de gases anestésicos produce cambios morfológicos del epitelio traqueobronquial que pueden contribuir a la aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias. Por lo tanto, se recomienda el empleo de humidificadores durante la anestesia con ventilación mecánica, particularmente con el empleo de circuitos semiabiertos. Las recomendaciones en relación al uso de intercambiadores de calor y humedad (HME) en sistemas semicerrados es todavía controversial. No existe suficiente información reportada en la literatura que establezca que el HME mejore el transporte mucociliar bajo estas condiciones. La humidificación probablemente no es necesaria en unidades diseñadas para reinhalación total (sistemas cerrados) debido a que la pérdida de agua no es de gran magnitud. La humidificación se require para sistemas abiertos o semiabiertos. Existen diferentes tipos de humidificadores, los simples y los térmicos. Los simples no emplean calor, ya que están diseñados para proporcionar humedad suficiente al gas administrado. De este tipo se cuenta con el humidificador en línea, el de burbuja, el jet y jet de inmersión. El humidificador en línea es el de diseño más simple, en el que el gas http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p25.htm (9 of 12)24/06/2007 12:27:32


pasa sobre la superficie del agua y después se dirige hacia el paciente. La eficacia de éste es baja ya que el tiempo de exposición y el contacto con la superficie agua/gas es limitada. El segundo tipo es el de burbuja, que es probablemente el más utilizado. En éste el gas es dirigido por debajo de la superficie del agua permitiendo que las burbujas se dirijan hacia la superficie, aumentando asi el tiempo y la superficie del área de contacto, y por lo tanto su eficacia. Algunas veces son conocidos como difusores, por que se incorpora un sistema que permite que el gas genere burbujas mucho más pequeñas para incrementar aún más el área de superficie gas/agua. El tercer tipo es el jet, en el que se produce un aerosol (que consiste en partículas líquidas o sólidas de una sustancia suspendida en un gas) por medio de un sistema de filtro o esponja en donde las partículas son tanto removidas o evaporadas formando humedad. El humidificador jet de inmersión incorpora los principios tanto del de burbuja y como del jet. El gas es conducido por debajo de la superficie del agua a un jet que utiliza el principio de Bernoulli, para producir aerosol. De esta forma las burbujas conteniendo aerosol flotan hacia la superficie del agua, incrementando la interfase gas/agua y el tiempo de exposición y por lo tanto su eficacia. En los últimos años se han producido muchos humidificadores desechables; casi todos ellos son del tipo de burbuja o difusor. Su ingeniería permite que su eficiencia sea suficiente para producir de 80 a 100% de humedad relativa. Todos, en diferentes grados, pierden su efectividad cuando el nivel del agua disminuye, ya que también el tiempo de exposición agua/gas es menor.

Existen diferentes tipos de humidificadores, los simples y los térmicos.

En los últimos años se han producido muchos humidificadores desechables.

La nariz artificial también conocida como intercambiador de calor y humedad (HCH) o humidificador higroscópico, representa una alternativa menos costosa sin los riesgos asociados.

Otro tipo de humidificadores son los térmicos, que emplean el calor para aumentar su eficacia. El incremento de la temperatura del gas o del agua, favorece que la capacidad del gas de transportar vapor de agua aumente a su paso por el humidificador térmico. Los humidificadores térmicos (HH) son los más comúnmente empleados debido a su capacidad de humidificación y calentamiento a lo largo de un amplio rango de ventilaciones minuto. El uso de este tipo de humidificadores en pacientes con intubación prolongada presentan menor incidencia de obstrucción del tubo endotraqueal. La Cascada (tipo Bennett) es el tipo de humidificador térmico más comunmente empleado desde 1960. Es un humidificador de burbuja modificado en el cual el gas baja a través de una torre hacia una cámara http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p25.htm (10 of 12)24/06/2007 12:27:32 a.m.


a través de una rejilla desplazando el agua de la cámara. Esto incrementa el nivel del reservorio de la cascada, permitiendo que cierta cantidad de agua pase por la rejilla hacia un puerto, ésta forma una capa sobre la rejilla y forma una espuma al paso del gas de la cámara a la rejilla; este diseño fue empleado para reducir la resistencia del flujo del gas a través de la unidad. Existe una válvula unidireccional en la torre que impide el regreso de la humedad hacia el aparato conectado. Un sensor en la torre permite la comunicación del gas con el conector del ventilador, de tal forma que los esfuerzos del paciente puedan ser sensados por la máquina (Fig. 5). Actualmente existen otras unidades de diseño similar: 1) la unidad desechable producida por Respiratory Care, Inc., 2) el humidificador reutilizable con los ventiladores Ohio Critical Care 550, 3) el humidificador del Ventilador Monoghan 225, y 4) la unidad desechable Searle. De cualquier manera éstos presentan algunas desventajas como son costo, condensación en los tubos del ventilador y la potencial contaminación bacteriana. Normalmente estas unidades pueden ser calentadas por arriba de la temperatura corporal, ya que el gas se enfriará a su paso a través de los tubos. La pérdida de calor producirá condensación, por lo que los tubos deberán situarse de forma que ésta sea drenada de regreso al humidificador. La nariz artificial también conocida como intercambiador de calor y humedad (HCH)o humidificador higroscópico, representa una alternativa menos costosa sin los riesgos asociados. Este es ideal para periodos de tiempo cortos, ya que se ha reportado en la literatura que el empleo de HCH produce secreciones espesas alrededor del quinto día, por lo que se recomienda que su uso se limite a este tiempo. Otra de las ventajas de la nariz artificial es que se reduce la incidencia de neumonía nosocomial y la contaminación de los circuitos de los ventiladores. Esto debido a que se ha postulado que para que exista colonización bacteriana necesita haber condensación en el circuito, lo que no ocurre con este tipo de humidificadores. La elección adecuada de una nariz artificial es muy importante. En una serie de estudios se han comparado una gran variedad de HCH disponibles empleando diferentes metodologías, y de acuerdo a los protocolos propuestos por la Organización Internacional de Estándares. Se encontró que las narices higroscópicas fueron significativamente mejores que las hidrofóbicas en todos los niveles de ventilación minuto con respecto a la humidificación.






Figura 5. Cascada (tipo Bennett)

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MONITOREO EN ANESTESIA

CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR

La cateterización de la arteria pulmonar con un balón en la punta del catéter fue primeramente descrita en 1953 por Lategalo y Rahn pero transcurrieron 17 años antes del primer reporte de su uso clínico por Swan y Ganz.

La cateterización de la arteria pulmonar con un balón en la punta del catéter fue primeramente descrita en 1953 por Lategalo y Rahn.

Desde entonces el uso clínico de catéteres de arteria pulmonar con balón de flotación dirigido por el flujo ha sido uno de los avances mayores en el monitoreo hemodinámico del paciente que va a ser sometido a cirugía extensa cardiaca o vascular y en el paciente críticamente enfermo. El catéter en la arteria pulmonar que fue descrito por Swan en 1970 tenía un doble lumen; el propósito con este catéter fue el de medir las presiones de la arteria pulmonar y la presión capilar pulmonar en cuña (o de enclavamiento) para una valoración más cuidadosa de la presión de llenado del ventrículo izquierdo y del volumen intravascular que históricamente fue proporcionado por el uso del catéter de la presión venosa central. Fue a finales de 1960 y principios de 1970 en donde hubo una mayor observación sobre la necesidad clínica para valorar la precarga y el volumen intravascular en los pacientes críticamente enfermos y para un manejo más cuidadoso de la disfunción cardiaca; la adición subsecuente de un tercer lumen en el catéter arterial a 30 cm de la punta permite una medición simultánea de la aurícula derecha o PVC; un thermistor fue adaptado en la punta del catéter para monitorizar la temperatura sanguínea. La inyección de un indicador térmico (10 ml de solución glucosada al 5% fría) a través de la parte nueva permite el registro de cambios en la temperatura sanguínea sobre un tiempo mientras que la solución fría se mezcla con la sangre y pasa por el thermistor en la punta del catéter; la determinación del área debajo de esta curva de temperatura permite el cálculo del gasto cardiaco por termodilución. La siguiente etapa en el desarrollo del catéter de la arteria pulmonar fue la inclusión de dos haces de fibra óptica en el interior del cuerpo del catéter para monitorizar continuamente la saturación venosa mezclada de oxígeno por reflexión oximétrica. El primer catéter fibróptico para analizar continuamente la saturación venosa mezclada de oxígeno en la



cama del paciente estuvo clínicamente disponible en 1972; el espectómetro y el procesador fue significativamente mejorado en 1977 y las fibras ópticas fueron incorporadas dentro del flujo directo del catéter de la arteria pulmonar en 1981. Las características sobre el manejo de catéter fueron mejorando constantemente durante los diez años pasados. Los catéteres de la arteria pulmonar para marcapaso auricular o ventricular fue el siguiente desarrollo en la tecnología hemodinámica; estos catéteres con marcapaso auricular y ventricular secuencial pueden usarse para la supresión de arritmias y diagnóstico de problemas complejos del ritmo. El catéter con marcapaso más reciente tiene un lumen que se abre dentro del ventrículo derecho para la inserción del marcapaso dentro del mismo. Finalmente el uso del catéter de la arteria pulmonar con thermistor de rápida respuesta permite la determinación del gasto cardiaco y la fracción de eyección del ventrículo derecho por una técnica de termodilución.

Información obtenida Presión de la arteria pulmonar La presión diastólica de la arteria pulmonar es mayor que la presión diastólica final del ventrículo derecho. La presión sistólica de la arteria pulmonar es normalmente igual a la presión sistólica del ventrículo derecho porque las dos áreas anatómicas son una comunicación abierta cuando la válvula pulmonar está abierta; el incremento en la presión diastólica de la arteria pulmonar comparado con la presión diastólica final del ventrículo derecho se relaciona con la presión de la aurícula izquierda y la resistencia al flujo de la sangre a través de los vasos pulmonares; la diferencia es ligera porque la circulación pulmonar es normalmente elástica y de baja resistencia y la presión de la aurícula izquierda normalmente es baja. La presión elevada de la arteria pulmonar es observada en una variedad de condiciones patológicas en donde la resistencia vascular pulmonar es agudamente elevada, por ejemplo embolia pulmonar, atelectasia e hipoxia o crónicamente elevada como en la enfermedad vascular pulmonar, hipertensión pulmonar primaria y en condiciones en que hay http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p31.htm (2 of 19)24/06/2007 12:29:54 a.m.

Los catéteres de la arteria pulmonar para marcapaso auricular o ventricular fue el siguiente desarrollo en la tecnología hemodinámica.

La presión diastólica de la arteria pulmonar es mayor que la presión diastólica final del ventrículo derecho.


un incremento en el flujo sanguíneo pulmonar, cortocircuitos de izquierda a derecha en ausencia de incremento en la resistencia vascular pulmonar y función ventricular izquierda anormal. La presión diastólica final de la arteria pulmonar puede aproximarse a la presión capilar en cuña, a la presión media de la aurícula izquierda y presión diastólica final del ventrículo izquierdo. Mediciones secuenciales de la presión de la arteria pulmonar en cuña y gasto cardiaco o trabajo latido del ventrículo izquierdo en orden para construir las curvas de función ventricular que puede ser de gran ayuda diagnóstica en pacientes con disfunción cardiaca y pulmonar.

La presión elevada de la arteria pulmonar es observada en una variedad de condiciones patológicas en donde la resistencia vascular pulmonar es agudamente elevada.

Un paciente con presión en cuña elevada incrementa abruptamente con un desafío de líquidos (250 ml de solución electrolitica en 10 minutos) sin un incremento del gasto cardiaco o el índice de trabajo latido del ventriculo izquierdo; es decir tiene una curva de función ventricular plana lo cual es una indicación para dar inotrópicos en vez de líquidos en forma adicional para incrementar el gasto cardiaco. Pacientes con severa disfunción pulmonar pueden tener elevada presión sistólica y diastólica de la arteria pulmonar y sin embargo la presión pulmonar en cuña puede estar baja, normal o alta. Un desafío de líquidos en tales pacientes la mayor de las veces resulta en incremento del gasto cardiaco y el índice de trabajo latido del ventrículo izquierdo sin incremento de la presión en cuña indicación de que una nueva administración de líquidos puede ser benéfica. Idealmente una curva de volumen presión debe construirse con índices de trabajo latido del ventrículo izquierdo contra tres diferentes presiones de llenado; es preferible trazar un índice de trabajo latido del ventrículo izquierdo de preferencia que un volumen latido o gasto cardiaco contra una presión en cuña porque la administración de vasodilatadores puede causar aumento del volumen latido y gasto cardiaco y la presión en cuña falla haciendo asumir que la contractilidad cardiaca ha mejorado. Si el índice de trabajo latido del ventrículo izquierdo usando un vasodilatador puede verse que la relación del índice de trabajo latido del ventrículo izquierdo sobre presión en cuña no cambia. Una presión en cuña de 15 a18 mm Hg generalmente indica una adecuada precarga y permite hacer un juicio para reducir la postcarga con un vasodilatador. Porque el catéter en la arteria pulmonar permite obtener sangre venosa mezclada se pueden realizar mediciones simultáneas de gasto cardiaco y gases arteriales y venosos mixtos para calcular contenido arterial y venoso de oxígeno y de este modo realizar el calculo de aporte de oxígeno. Idealment debemos incrementar el aporte a 600 ml/min/m 2 o más elevado o hasta que el consumo de oxígeno alcance 170 ml/min/m 2 o no pueda aumentarse nuevamente con un incremento en el aporte. El valor del aporte de oxígeno óptimo en pacientes quirúrgicos de alto riesgo ha sido demostrado por Shoemaker. En suma Diebel y col. han demostrado que en el choque hemorrágico experimental el gasto cardiaco y el aporte de oxígeno a valores controles resultan en perfusión de la mucosa intestinal y hépatica de sólo aproximadamente 67% a 75% de lo normal. Gastos cardiacos y aporte de oxígeno altos o por arriba del 25% a 50% de los valores controles fueron necesarios para restaurar la perfusión esplácnica normal.



INDICACIONES CLÍNICAS DEL CATÉTER PULMONAR Los síndromes de gasto cardiaco bajo o choque cardiogénico son un ejemplo de algunas situaciones clínicas en que es esencial el monitoreo con catéter arterial; en esta situación el gasto cardiaco es bajo, la resistencia periférica elevada y la precarga variable. El manejo óptimo en esta entidad clínica frecuentemente requiere reducciones de la postcarga para mejorar la función del ventrículo izquierdo, el soporte inotrópico mejora la contractilidad y el gasto cardiaco y se puede manipular cuidadosamente la precarga que puede involucrar la administración de volúmenes significativos. A pesar que se cuenta con técnicas no invasivas en la cabecera del paciente como la ecocardiografía, el catéter en la arteria pulmonar es requerido para el diagnóstico y consideraciones terapéuticas. En muchas situaciones clínicas el catéter pulmonar ofrece información diagnóstica y la capacidad de obtener perfiles hemodinámicos y monitoreo de la efectividad de diferentes terapéuticas (Cuadro 7).

El infarto de miocardio Es un ejemplo de un proceso clínico frecuentemente observado y llega a producir cambios anatómicos y fisiológicos que requiere de monitorización hemodinámica. La falla de bomba y las arritmias son las causas más comunes de muerte por el infarto de miocardio; pueden presentarse otras complicaciones agudas como son la insuficiencia valvular que son potencialmente reconocidas a través de la ecocardiografía y son potencialmente corregidas con cirugía.

Los síndromes de gasto cardiaco bajo o choque cardiogénico son un ejemplo de algunas situaciones clínicas en que es esencial el monitoreo con catéter arterial.

Dos factores determinan las manifestaciones clínicas del derrame pericárdico: la cantidad acumulada y el tiempo de instalación.

Si la función miocárdica es relativamente bien preservada la falla de bomba resulta primariamente de la regurgitación mitral por ruptura de los músculos papilares; la pronta reparación quirúrgica o el reemplazo de la válvula mitral puede lograr una mejoría dramática en el curso de la falla cardiaca. El rápido deterioro de la función ventricular debido a regurgitación mitral con instalación de choque cardiogénico es asociado con una alta mortalidad de 70% en 24 horas y algunas veces 90% dentro de las próximas dos semanas. Un defecto en el septum ventricular es otra complicación del infarto del miocardio que puede ser diagnosticado y monitorizado con catéter arterial. La ruptura del septum interventricular resulta en http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p31.htm (4 of 19)24/06/2007 12:29:54 a.m.


incremento en la saturación de oxígeno venoso de la vena cava al ventrículo derecho; el catéter arterial indica cortocircuito de izquierda a derecha; esta complicación es observada en aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio y puede deteriorarse en choque cardiogénico.

Tamponade y derrame pericárdico Dos factores determinan las manifestaciones clínicas del derrame pericárdico: la cantidad acumulada y el tiempo de instalación. La cantidad de líquido necesaria para producir tamponade puede ser tan pequeña como 250 ml llegando a producir falla cardiaca debido a restricción del llenado diastólico; esto ocurre cuando la acumulación es rápida. Otras veces la acumulación es lenta y aproximadamente de 2000 ml y esto resulta en disminución de la compliance del saco pericárdico. El tamponade debe sospecharse después de una herida penetrante por arma punzocortante en tórax y epigastrio y en pacientes sintomáticos quienes hallan sufrido recientemente cirugía cardiaca, cateterización o colocación de una línea central o marcapaso. El diagnóstico oportuno y rápido del derrame significante es crucial por el desarrollo rápido de tamponade muchas de las veces fatal a menos que sea corregido inmediatamente para salvar la vida a través de la pericardiocentesis. El electrocardiograma puede ser sugestivo del diagnóstico mostrando imágenes de bajo voltaje y elevación del segmento ST en forma difusa. La ecocardiografía es la técnica diagnóstica más efectiva disponible en la actualidad. El perfil hemodinámico característico obtenido a través de la cateterización pulmonar consiste en: presión de la aurícula derecha elevada, la presión diastólica de la arteria pulmonar es igual a la presión diastólica de la aurícula y ventrículo derechos. Esos datos juntos con mediciones de la arteria pulmonar de descompensación hemodinámica, volumen latido bajo y caída del gasto cardiaco pueden ser considerados como diagnóstico de tamponade pericárdico; el catéter de la arteria pulmonar puede también ayudar en la eficacia del drenaje pericárdico y detectar tempranamente el tamponade recurrente.

Síndromes de bajo gasto Una de las indicaciones más importantes para la monitorización hemodinámica es el síndrome de bajo gasto cardiaco; algunos pacientes con cardiomiopatía llegan a desarrollar episodios transitorios de isquemia y disfunción ventricular que clínicamente se presenta como síndrome de bajo gasto cardiaco encontrándose con disminución del índice cardiaco, congestión pulmonar, taquicardia compensatoria, hipotensión e hipoperfusión tisular.



Los datos hemodinámicos más consistentes en este síndrome son: aumento en la presión capilar en cuña secundaria a falla ventricular; esto resulta frecuentemente en congestión pulmonar, gasto cardiaco disminuido y aumento de la resistencia vascular periférica, transporte de oxígeno disminuido, disminución de la saturación venosa mezclada de oxígeno; algunos de esos episodios isquémicos pueden ser de corta duración y llegar a mejorar considerablemente con soporte inotrópico y resolución de la congestión pulmonar; sin embargo otros pacientes pueden llegar a requerir monitorización por tiempos más largos y terapéutica con inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores y una cuidadosa administración de líquidos e incluso balón de contrapulsación intraaórtica. La medición hemodinámica seriada no sólo sirve para hacer diagnóstico de bajo gasto sino también para establecer una estrategia en el tratamiento para optimizar el flujo sanguíneo a órganos vitales.

Edema y congestión pulmonar Una de las indicaciones diagnósticas más comunes para la inserción del catéter pulmonar es cuando hay duda sobre la naturaleza de la causa, por ejemplo: edema pulmonar cardiogénico y edema pulmonar no cardiogénico; la congestión pulmonar resulta de la sobrecarga de líquidos o falla ventricular izquierda; ocurre cuando la presión en cuña excede los 25 mm Hg. El edema pulmonar de origen cardiogénico está asociado con hipoxemia significativa, descompensación cardiaca, hipotensión e hipoperfusión periférica. La cardiomiopatía dilatada descompensada, el infarto agudo del miocardio, la isquemia cardiaca y la lesión aguda valvular cardiaca y las taquiarritmias son todas típicamente asociadas con presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas. La diferenciación entre la sobrecarga de líquidos y compliance disminuida son causa de una cuña elevada y muy difícil de diferenciar. Clásicamente una cuña elevada en el edema pulmonar cardiogénico es interpretada por un incremento en la presión diastólica final del ventrículo izquierdo debido a falla de bomba pero no necesariamente debido a sobrecarga de líquido y al mismo tiempo la complicance del ventrículo izquierdo puede variar ampliamente en pacientes con isquemia miocárdica conduciendo a una sobreestimación significativa de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo por la cuña. El edema pulmonar no cardiogénico es asociado con hipoxemia significativa resistente a flujo inspiratorio alto de oxígeno y compliance pulmonar reducida, porque ocurre edema alveolar por aumento en la permeabilidad capilar en el SIRPA. La monitorización hemodinámica confirma el diagnóstico; la presión de llenado del ventrículo izquierdo puede estar disminuida o ser normal en presencia de congestión pulmonar; el catéter pulmonar ayuda no sólo a valorar la naturaleza del edema pulmonar, sirve también de guía para el uso correcto de diuréticos, inotrópicos y terapéutica para reducir la postcarga.

CURSO DE LA MONITORIZACIÓN Las situaciones clínicas previamente enlistadas son un ejemplo de que la http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p31.htm (6 of 19)24/06/2007 12:29:54 a.m.


inserción de un catéter en la arteria pulmonar puede proporcionar información para diferenciar un diagnóstico de otro por ejemplo un edema pulmonar cardiogénico del no cardiogénico; otra de las razones es para la obtención de datos seriados como es el gasto cardiaco y la presión en cuña, o medición continua de la saturación venosa mezclada de oxígeno sobre horas o días. En el infarto de miocardio con choque cardiogénico, el catéter proporciona información diagnóstica inicial necesaria para la valoración hemodinámica y esto continuarse incluso por cinco o siete días en los que ocurre infinidad de cambios la mayoría de las veces por la isquemia miocárdica que pueden ser detectados y tratados si el catéter es insertado. Después de una semana el miocardio puede recuperarse y lograr una función cardiaca más estable sólo con detección temprana de los cambios en el transporte de oxígeno por monitoreo de saturación venosa mezclada de oxígeno o alteraciones de la compliance ventricular por monitoreo de la presión en cuña; muchos pacientes tienen la oportunidad de recuperarse del choque cardiogénico y en lo que a nosotros también concierne durante la realización de la cirugía cardiaca y vascular, cirugía extensa donde pudiera haber pérdida sanguínea importante, compromiso de la perfusión tisular, la monitorización con catéter pulmonar nos proporciona información para hacer una terapéutica más razonable.

Saturación de oxígeno venoso mixto

En el infarto de miocardio con choque cardiogénico, el catéter proporciona información diagnóstica inicial necesaria para la valoración hemodinámica.

El edema pulmonar de origen cardiogénico está asociado con hipoxemia significativa, descompensación cardiaca, hipotensión e hipoperfusión periférica.

El catéter de la arteria pulmonar permite la toma de muestra sanguínea venosa mezclada a través de la porción distal del catéter arterial pulmonar y nuevos catéteres permiten la monitorización continua de la saturación de oxígeno mezclado (SVO 2). La saturación de oxígeno venoso mezclado es una valoración indirecta de la utilización de oxígeno por el cuerpo entero; esto depende de muchos factores hemodinámicos incluyendo la perfusión tisular, variaciones en los requerimientos de los diferentes órganos, de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, pero la relación más importante es el radio del consumo de oxígeno y el aporte de oxígeno VO2-DO2. La ecuación de Fick describe la relación entre gasto cardiaco, VO 2 y diferencia arteriovenosa de oxígeno. Un incremento en la diferencia arteriovenosa de oxígeno es usualmente asociado con una disminución en la SVO 2. Si el VO2 resulta constante una falla o una SVO 2 baja sugiere que el DO 2 es inadecuado para el VO 2 existente.



Una disminución en la SVO 2 ocurre la mayoría de las veces antes que otros signos clínicos de inestabilidad hemodinámica se desarrollen. La monitorización continua de la SVO 2 puede ser útil como un sistema temprano de advertencia. Uno puede estar completamente seguro sin embargo que una SVO 2 estable pueda excluir algunos problemas.

PRESIÓN VENOSA CENTRAL El monitoreo de la presión venosa central puede proporcionar datos adecuados para el manejo apropiado de líquidos en la mayoría de los pacientes jóvenes con función cardiaca normal en adición al volumen sanguíneo; sin embargo otras cuatro variables afectan la PVC: 1. La función del corazón derecho. 2. La vasoconstricción venosa sistémica. 3. La vasoconstricción pulmonar. 4. La presión intratorácica. La medición de la PVC por lo tanto no necesariamente refleja adecuado volumen sanguíneo circulante o competencia de la función ventricular derecha o izquierda. En general una PVC alta sin embargo puede proporcionar relativamente poca información sobre el estado de líquidos del paciente. La ventilación con presión positiva, el hemoneumotórax, la distensión abdominal y el tamponade cardiaco pueden causar elevación de la PVC a pesar de que el paciente este hipovolémico. La frecuencia y la cantidad de líquidos e infusiones de sangre no pueden guiarse por el nivel de PVC pero por la respuesta de la PVC al desafío de infusión rápida de líquidos un aumento mínimo en este valor es característico de hipovolemia. Un aumento rápido en la PVC sin embargo sugiere que el paciente tiene un adecuado volumen sanguíneo o buena función ventricular derecha.

El monitoreo de la presión venosa central puede proporcionar datos adecuados para el manejo apropiado de líquidos en la mayoría de los pacientes jóvenes con función cardiaca normal.

La tendencia y respuesta al desafío de líquidos por lo tanto son mucho más importantes que los valores absolutos, mientras que como regla general la precarga en pacientes dañados agudamente debe ajustarse a PVC entre 10-15 cm de H 2O. Si el estado de líquidos de un paciente es dudoso debe insertarse un catéter en la arteria pulmonar.

MONITOREO DE LOS GASES SANGUÍNEOS La medición de los gases sanguíneos arteriales es uno de los estudios de laboratorio más frecuentemente



requisados en el paciente críticamente enfermo. Los gases sanguíneos incluyen el pH, PaCO 2, PaO2 y saturación de oxihemoglobina (medida o calculada). Ninguno de los parámetros individuales es útil en valorar o monitorizar la perfusión tisular, pero todos los parámetros en combinación impactan directa o indirectamente sobre el aporte de oxígeno y valoran la perfusión tisular; esas mediciones permiten valorar la naturaleza, progresión y severidad de las alteraciones metabólicas y respiratorias.

pH La medición del pH permite la evaluación de las alteraciones ácido-base de origen metabólico o respiratorio. La acidosis metabólica puede ser debida a causas múltiples; en algunas circunstancias puede reflejar perfusión inadecuada con la producción de lactato. La medición de niveles de lactato y valoración de la situación clínica son esenciales para confirmar la asociación con anormalidades en la perfusión. Cambios en el pH también impactan la afinidad del oxígeno por la hemoglobina a nivel tisular; la acidemia favorece la descarga de oxígeno y la alcalemia disminuye la descarga de oxígeno. Aunque los efectos del pH sobre la función miocárdica son controversiales, pH extremos altos o bajos pueden resultar en arritmias que pueden limitar el gasto cardiaco.

PaCO2 Las mediciones de PCO 2 arterial son esenciales para valorar el estado ventilatorio del paciente; un PaCO2 elevado o un aumento en el PaCO 2 puede indicar la necesidad para proporcionar una vía aérea o instaurar una ventilación mecánica para optimizar el estado respiratorio. Cambios en el PaCO 2 también impactan en el pH y en la saturación de oxihemoglobina.

PaO2 Las anormalidades de oxigenación en el paciente enfermo son mejor monitorizadas por la PaO 2. Aunque la PaO 2 contribuye en forma limitada sobre el contenido de oxígeno arterial éste es un monitor importante del intercambio de oxígeno a nivel pulmonar y la determinante primaria de la saturación de la oxihemoglobina. El monitoreo de PaO 2 permite corregir la hipoxemia o bien disminuir las concentraciones tóxicas de O 2 cuando la PaO2 es elevada más allá de las necesidades fisiológicas.

EL SISTEMA RESPIRATORIO El monitoreo intermitente y continuo del sistema respiratorio evalúa la relación volumen-presión en los pulmones o bien el intercambio gaseoso porque el sistema respiratorio está íntimamente asociado con el http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p31.htm (9 of 19)24/06/2007 12:29:54 a.m.


sistema cardiovascular. Algunos monitores como el pulso oxímetro, capnógrafo y capnómetro examinan ambos sistemas orgánicos simultáneamente; el trazo de forma de onda del CO 2 espirado puede usarse para evaluar la reanimación cardiopulmonar adecuada. El análisis computarizado complejo de patrones ventilatorios es incorporado en la ventilación mecánica corrientemente usada. Estos datos también pueden ser usados para el monitoreo continuo o intermitente de dichos sistemas. Las alarmas de apnea y presión indican desarrollo de serias complicaciones. La intubación endotraqueal y la ventilación con presión positiva son factores de riesgo reconocido para complicaciones pulmonares; el uso apropiado de monitores puede reducir la necesidad para la intubación en algunos pacientes. En pacientes quienes requieren intubación y ventilación, la evaluación de datos disponibles puede minimizar el barotrauma y otros problemas por la necesidad de una oxigenación adecuada y ventilación cuando se optimiza la presión de la vía aérea. Los volúmenes corrientes bajos y frecuencias respiratorias altas reducen la incidencia de daño pulmonar con la presión de la vía aérea. En algunos pacientes la relación de los tiempos inspiratorio y espiratorio pueden mejorar el intercambio gaseoso y reducir el barotrauma. En pacientes seleccionados la ventilación pulmonar independientemente sincronizada protege el tejido pulmonar normal cuando se optimiza la función de las partes dañadas del otro pulmón. La ventilación de alta frecuencia puede mejorar el intercambio gaseoso sobre algunas circunstancias. El balance cuidadoso de riesgos y beneficios de modos complejos de ventilación mejora la posibilidad de éxito con esos métodos.

MONITOREO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El monitoreo del sistema nervioso central que originalmente se hacía en unidad de cuidado intensivo neurológico se ha vuelto cada vez más un aspecto de interés interdisciplinario; además de vigilar en forma constante las funciones cardiacas, respiratorias y metabólicas y el estado de líquidos, el monitoreo de múltiples modalidades ha surgido como un complemento útil para mejorar el pronóstico y la predicción de incapacidad y muerte. Para la interpretación de datos obtenidos con las diversas técnicas usadas son de suma importancia los conceptos fisiológicos como distensibilidad cerebral, flujo y volumen de sangre, presión de riego y autorregulación.



El término neuromonitoreo denota la observación continua o intermitente de algunas funciones del sistema nervioso central con objeto de detectar cambios espontáneos o inducidos en el estado de un enfermo. Para que esta información sea útil es importante contar inmediatamente con resultados; el equipo ha de ser pequeño, móvil y fiable; además de los métodos corrientes de observación clínica como técnicas de vigilancia se ha realizado registro de potenciales evocados, electroencefalografía seriada, mediciones de la velocidad sanguínea del cerebro, dispositivos de registro de presión intracraneana y técnicas ultrasonoras ante los múltiples factores que culminan en el deterioro del sistema nervioso central. No cabe la sorpresa que una de las modalidades mencionadas pudiera ser más apropiada en una situación que en otra; la revisión de estas técnicas auxilia para decidir cual es la más adecuada en una circunstancia particular.

Monitoreo electrofisiológico Las principales técnicas electrofisiológicas de monitoreo comprenden electroencefalografía (EEG) y potenciales evocados. En ambas influyen innumerables factores y situaciones; trastornos distintos pueden producir patrones semejantes. La electroencefalografía refleja la actividad eléctrica de la corteza cerebral. El análisis de la electroencefalografía para uso intraoperatorio se enfoca principalmente sobre la frecuencia, amplitud y distribución de la forma de las ondas. En el adulto normal despierto con sus ojos cerrados el ritmo predominante es el beta mayor de 13 hz y alfa 8 a 12 hz. Con la anestesia general los cambios producidos la mayoría de las veces depende de la concentración de las drogas; sin embargo las diferencias mayores están en un espectro generalizado de la actividad rápida (beta) que es superpuesta en una mezcla de ritmos theta (4-7hz). Intraoperatoriamente el EEG puede alterarse por un número de factores metabólicos incluyendo anormalidades electrolíticas, saturación de oxígeno, PaCO2 y temperatura, pero esos factores son usualmente constantes por el manejo anestésico.

El electroencefalograma y la isquemia cerebral Esta es la correlación entre la actividad EEG y el flujo sanguíneo http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p31.htm (11 of 19)24/06/2007 12:29:54 a.m.

El monitoreo intermitente y continuo del sistema respiratorio evalúa la relación volumen presión en los pulmones o bien el intercambio gaseoso porque el sistema respiratorio está íntimamente asociado con el sistema cardiovascular.

El término neuromonitoreo denota la observación continua o intermitente de algunas funciones del sistema nervioso central.

Las principales técnicas electrofisiológicas de monitoreo comprenden electroencefalografía y potenciales evocados.

El umbral de flujo sanguíneo para cambios EEG varía con el agente anestésico.


cerebral adecuado. Establecido por varios investigadores el EEG sirve como un marcador para la isquemia cerebral. La isquemia tisular resulta cuando la perfusión sanguínea es inadecuada para cubrir las necesidades metabólicas. Porque la tasa metabólica cerebral es elevada en su perfusión para mantener su homeostasis, la reducción severa y prolongada en el flujo sanguíneo cerebral resulta en la pérdida del mantenimiento de la integridad celular conduciendo a daño cerebral. Algunos estudios sugieren valores de flujo sanguíneo cerebral sostenido que resulta en cambios EEG que no conducen a infarto. Un insulto isquémico menos severo puede tolerarse por largos periodos encontrándose recuperación completa posterior en animales sujetos a isquemia cerebral hasta por tiempo de tres horas. Por otra parte la cesación completa del flujo sanguíneo cerebral en un paro cardiaco puede resultar en daño irreversible en sólo cuatro minutos. El flujo sanguíneo cerebral puede ser medido con el Xenón 133, técnica que ha sido consistentemente correlacionada con cambios EEG en pacientes normocárbicos que fueron sometidos a anestesia con halotano. Un umbral aparece para la prevención en donde el flujo sanguíneo cerebral de 10ml/100gr/min de tejido cerebral usualmente resulta en cambios electroencefalográficos significativos. El flujo sanguíneo cerebral mayor a 24ml/100gr/min de tejido en la mayoría de las veces está asociado a ausencia de cambios EEG. El umbral de flujo sanguíneo para cambios EEG varía con el agente anestésico. El flujo sanguíneo crítico con el isofluorane es de 10ml/100gr/min de tejido cerebral y es más bajo que el flujo sanguíneo crítico para el halotano que es de 16-18ml/100gr/min. El isofluorano ofrece mayor protección que el halotano para la disminución del flujo sanguíneo cerebral para inducir isquemia. Blume y col. han reportado que el isofluorano se asocia con menor incidencia de cambios eletroencefalográficos. El flujo sanguíneo cerebral regional puede ser medido por diferentes técnicas. El método más comunmente empleado involucra la inyección de Xenon 133 dentro de la arteria carótida. El flujo hemisférico medio es calculado por una computadora integrada. En la mayoría de los centros ésta es utilizada como una herramienta de investigación y no está disponible para uso intraoperatorio.

SISTEMA GASTROINTESTINAL El examen físico de la distensión abdominal y la presencia de sonidos intestinales es un monitor primario de la función gastrointestinal. La tonometría gástrica ha contribuido a dar una nueva dimensión del monitoreo del tracto gastrointestinal. La incorporación del tonómetro gástrico permite la medición continua del ácido gástrico y de la http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p31.htm (12 of 19)24/06/2007 12:29:54 a.m.


perfusión y no sólo el trazo del pH. Un número reciente de estudios también sugiere o refleja acidosis gástrica del intestino delgado y colon y también refleja metabolismo anaerobio. La restauración normal del pH de la mucosa gastrointestinal puede ser usado como un parámetro fisiológico sensitivo de la reanimación cardiovascular.

La restauración normal del pH de la mucosa gastrointestinal puede ser usado como un parámetro fisiológico sensitivo de la reanimación cardiovascular.

Con el rápido incremento en la habilidad para monitorizar detalles de la respuesta inflamatoria del huésped ambos en el sentido básico de laboratorio y en el laboratorio clínico, puede evaluarse el soporte nutricional metabólico del paciente críticamente enfermo. La hipótesis de que el estado séptico se origina en el intestino ha enfocado la atención al soporte nutricional enteral. La teoría postula que el tracto gastrointestinal algunas veces favorece la migración bacteriana y sus productos al torrente circulatorio que desencadena o perpetúa la respuesta inflamatoria sistémica (síndrome séptico, sepsis, respuesta sistémica séptica). La respuesta inflamatoria sistémica si es prolongada puede producir daños orgánicos (falla orgánica múltiple, disfunción orgánica multisistémica).

La medicación antiácida usada para la profilaxis en el sangrado por estrés neutraliza la barrera efectiva del ácido gástrico. Las bacterias de la orofaringe pueden proliferar, pueden aspirarse hacia los pulmones y producir neumonía. La administración común de antibióticos sistémicos en forma profiláctica elimina bacterias comensales y esto conduce a la proliferación de patógenos resistentes. La translocación es el otro mecanismo potencial para el desarrollo del estado séptico de origen intestinal. Deitch y col. han mostrado que por medio de la translocación bacteriana y micótica los microorganismos cruzan la mucosa gastrointestinal y entran a los linfáticos y sistema venoso portal. La atrofia de la mucosa gastrointestinal que puede resultar de isquemia difusa favorece la translocación. Las bacterias translocadas y sus productos como la endotoxina han sido identificadas como causa potencial del síndrome de disfunción multiorgánica a pesar de que algunas evidencias indican que la translocación no ocurre agudamente en el paciente con trauma. La nutrición enteral contiene nutrientes apropiados que pueden ser ofrecidos y esto puede limitar la translocación y evitar la sepsis de origen intestinal.

MONITORIZACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO Los cambios en el aporte del flujo sanguíneo hepático durante el bypass cardiopulmonar pueden contribuir a la disfunción hepática después de la cirugía cardiaca. La elevación sérica de la bilirrubina conjugada después del bypass cardiopulmonar es un signo de daño de la excreción de bilirrubina que ha



sido reportado en 20% en grandes series. Sin embargo pocos reportes han descrito los efectos del bypass cardiopulmonar en el flujo sanguíneo hepático en humanos. Varias técnicas han sido usadas como monitor visceral del flujo sanguíneo hepático durante el bypass cardiopulmonar; la mayoría son técnicas invasivas y poco aplicables en estudios humanos. En modelos animales el bypass causa una disminución en el flujo sanguíneo hepático del 20 al 50% y en humanos el bypass cardiopulmonar reduce el flujo sanguíneo hepático efectivo en 19% medido por el aclaramiento de galactosa. La ecocardiografía transesofágica y el Doppler fueron usados durante y después del bypass cardiopulmonar para calcular el flujo sanguíneo hepático valorando la velocidad del flujo venoso hepático y el diámetro de la vena hepática. La ecocardiografía transesofágica ha sido usada previamente para valorar la dinámica de la parte derecha del corazón antes del bypass cardiopulmonar para registrar patrones de flujo venoso. El monitoreo puede continuarse en el periodo postoperatorio inmediato calculando la fracción de eyección del ventrículo derecho en forma combinada. Esto puede sugerir que la disminución en la saturación de oxígeno venoso hepático puede ser una señal de que se está presentando isquemia esplácnica. Antes de que se observen cambios en la saturación venosa mezclada la oxigenación de la vena hepática fue monitorizada a través de un catéter en la vena hepática. El cálculo del pH intramucoso gástrico y su relación con el pH arterial han sido usados como una medida indirecta de la perfusión gástrica para el diagnóstico de la isquemia esplácnica. El pH intramucoso puede disminuir durante el metabolismo anaeróbico que puede resultar en la producción de ácido láctico y bióxido de carbono cuando la perfusión y el aporte de oxígeno son insuficientes. El aporte sanguíneo de oxígeno a nivel hepático tiene dos vías diferentes principalmente: la arteria hepática y la vena porta. El nivel de saturación de oxígeno en la vena hepática es más difícil de interpretar como un índice de la relación entre el flujo sanguíneo y el metabolismo en otros órganos del cuerpo. La arteria hepática usualmente proporciona aproximadamente 25% del flujo sanguíneo hepático y 50% de los requerimientos de oxígeno. Sin embargo cuando hay una reducción en el flujo sanguíneo de la vena porta aumenta el flujo de la arteria hepática. El mecanismo es denominado respuesta buffer y es regulado por el sistema sinusoidal independiente de la demanda de oxígeno hepático. El flujo sanguíneo hepático medido después de la inducción anestésica fue marcadamente reducido comparado con los valores normales en el paciente despierto (400 ml en contra de 1000 ml). La arteria hepática contribuye a


El cálculo del pH intramucoso gástrico y su relación con el pH arterial han sido usados como una medida indirecta de la perfusión gástrica para el diagnóstico de la isquemia esplácnica.


aumentar el flujo sanguíneo durante la anestesia. La reducción tan marcada en el flujo sanguíneo hepático combinada con una saturación de oxígeno venoso sin cambios durante la hipotermia moderada y el bypass cardiopulmonar pueden resultar en una disminución mayor en el flujo en la vena porta que en la arteria hepática En línea con un mecanismo por la respuesta buffer una reducción del 50% del aporte de oxígeno a nivel hepático puede estar fuera de proporción en relación a una disminución moderada de la temperatura corporal. El flujo sanguíneo hepático en el paciente despierto representa aproximadamente 25% del gasto cardiaco; el flujo sanguíneo hepático fue estimado en 13% del gasto cardiaco después de la inducción anestésica. El patrón normal en las venas hepáticas es un flujo bifásico. En la mayoría de los pacientes el pico sistólico de la velocidad del flujo y la velocidad de flujo integral son mayores que durante la diástole. Un flujo inverso con la contracción auricular puede existir o bien una reducción en la velocidad del flujo inverso al final de la sístole ventricular. El componente sistólico del flujo venoso hepático es producido por la contracción del ventrículo derecho con la combinación de la relajación auricular. El componente diastólico es el resultado de la apertura de la válvula tricúspide y llenado del ventrículo derecho. La reducción en el flujo sistólico puede explicarse por una reducción en la compliance auricular o impedimento de la relajación auricular.

SISTEMA GENITOURINARIO La cuantificación y el análisis del gasto urinario son los principales parámetros del monitoreo genitourinario junto con el análisis rutinario del nitrógeno ureico y creatinina sérica. Un paciente con una producción de 0.5 a 1 ml/kg/h es una buena cantidad urinaria y constituye un parámetro adecuado. La inspección visual de la colección de orina en bolsa colectora en la cama del paciente puede sugerir ictericia, rabdomiolisis, deshidratación, infección y otras condiciones. Las pruebas rutinarias de la orina incluyen pH, densidad, glucosa y cetonas. La inspección microscópica puede mostrar células, bacterias y cilindros que pueden indicar infección o daño renal. El análisis químico de los electrolitos urinarios y la osmolaridad puede revelar daño renal, deshidratación, hemólisis y otros problemas como la secreción inapropiada de hormona antidiurética. La evaluación urinaria puede ser la herramienta clínica más disponible y sobreutilizada. Además el gasto urinario puede no ser un reflejo adecuado de una perfusión renal efectiva.



En los últimos años se han utilizado varias formas para protección renal. La hipotermia que es el estándar de oro se ha comparado con la utilización de diversas terapéuticas como son la utilización de prostaglandinas E2, vasodilatadores a dosis de 20-25µg/l de solución para renoplejia, la utilización de bloqueadores de canales de calcio como es el diltiacem y verapamil, el uso de manitol y furosemide que evitan el daño por reperfusión y antagonizan los radicales libres y por último la dopamina a dosis dopa 1-3µg/kg/min.

HEMATOCRITO ÓPTIMO Las concentraciones de hemoglobina y hematocrito en la sangre han sido medidas por más de 100 años y el hematocrito óptimo aún sigue en debate. Esto generalmente hace creer que el nivel de hemoglobina de 10g/dl con un hematocrito correspondiente de 30% es adecuado para la mayoría de los pacientes dañados, pero un hematocrito de 38% o por arriba de este valor ha sido asociado con un incremento en la supervivencia. Un editorial publicado en 1992 por el Journal of trauma implica que no existe un hematocrito óptimo y que el oxígeno y la valoración del paciente individual son requeridos. Mas importante es el índice cardiaco de 4.5l/min/m 2 que puede lograrse con líquidos o inotrópicos (si son necesarios) así como una transfusión de sangre hasta llegar a niveles de hematocrito de 35-40% para lograr un aporte y consumo de oxígeno óptimos.

La inspección visual de la colección de orina en bolsa colectora en la cama del paciente puede sugerir bilirrubinuria (ictericia) rabdomiolisis, deshidratación, infección y otras condiciones.

Posterior a la cirugía aórtica hay cambios extremos en los niveles plasmáticos de varios factores procoagulantes.

MONITORIZACIÓN DE LA PIEL El monitoreo clínico de grandes áreas corporales puede hacerse exclusivamente a través del examen físico; los signos clásicos de rubor, tumor y calor pueden indicar inflamación e infección. La palpación de la piel puede reflejar el estado de hidratación del paciente. La vigilancia de cambios tempranos de decúbito tiende gradualmente a eliminar dichas complicaciones.

MONITORIZACIÓN DE LA COAGULACIÓN Tromboelastografía Posterior a la cirugía aórtica hay cambios extremos en los niveles plasmáticos de varios factores procoagulantes. Esos cambios favorecen el desarrollo de hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio. Sin embargo la formación del coágulo no depende solamente de los niveles plasmáticos de las proteínas de la coagulación, sino también de la formación plaquetaria.



La medición de las proteínas de la coagulación sola no es suficiente para determinar cuando la hipercoagulabilidad está presente. Sin embargo las pruebas de coagulación rutinaria como es el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina y el tiempo de coagulación y de trombina son indicadores poco sensitivos de hipercoagulabilidad. La hipercoagulabilidad incrementa la probabilidad de trombosis; si este fenómeno está presente seguido de la cirugía aórtica, puede contribuir al desarrollo de trombosis de la arteria coronaria y otras complicaciones trombóticas. La tromboelastografía difiere de los métodos tradicionales que valoran la coagulación en que proporciona una valoración global de la formación del coágulo. En la tromboelastografía los cambios viscoelásticos ocurren en la sangre como resultado de la formación de fibrina y agregación plaquetaria. Los patrones tromboelastográficos son una valoración funcional de la interacción de los factores de la coagulación. La tromboelastografía puede proporcionar un método útil que examina la extensión y el tiempo de la hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio.

METAS DEL MONITOREO Las metas del monitoreo incluyen: 1. Detección temprana de anormalidades. 2. Guía para la corrección de las anormalidades con terapéutica apropiada. 3. Mejoría en el resultado. 4. Información pronóstica temprana. Aunque comúnmente los monitores cuplen con alguna de estas metas, la mayoría proporciona información global y sistémica de algunos órganos específicos o información a nivel tisular. Los sistemas de registro agudo tradicionalmente son considerados monitores a la cabecera del paciente. Tales sistemas son útiles en poblaciones de estudio y pueden ayudar a detectar mejoría en los resultados con nuevas terapias.

Metas del monitoreo hemodinámico http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p31.htm (17 of 19)24/06/2007 12:29:54 a.m.


Las metas del monitoreo hemodinámico han cambiado poco en relación a décadas pasadas. La primera meta de este monitoreo es asegurar una adecuada perfusión en pacientes quienes parecen estar relativamente estables. Una segunda meta es la detección temprana de una perfusión inadecuada en pacientes hemodinámicamente inestables. El papel de la detección temprana es particularmente importante en distinguir entre pacientes que requieren sólo de monitoreo y aquellos que necesitan una intervención activa. La intervención temprana previene la progresión de la disfunción multisistémica y falla orgánica múltiple. La tercera meta del montoreo hemodinámico es la selección de la terapéutica específica para la corrección hemodinámica, ya sea con la administración de volúmenes, inotrópicos vasodilatadores, vasoconstrictores o la combinación de éstos. Finalmente el monitoreo hemodinámico es útil para diferenciar varias disfunciones multisistémicas. Clásicamente el monitoreo hemodinámico combinado con la valoración del transporte de oxígeno ha sido usado para diferenciar la relativa magnitud de la disfunción pulmonar y cardiovascular que contribuyen a la hipoxemia. La diferenciación es de importancia crítica ya que la terapéutica debe ir dirigida para corregir la disfunción pulmonar por aumento de la presión media de la vía aérea lo cual en algún momento puede tener efectos adversos en el retorno venoso y gasto cardiaco.

La primera meta de este monitoreo es asegurar una adecuada perfusión en pacientes quienes parecen estar relativamente estables.

La tromboelastografía puede proporcionar un método útil que examina la extensión y el tiempo de la hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio.

El monitoreo hemodinámico ha de basarse fisiológicamente y orientarse hacia una meta definida.






CUADRO 7. Variables hemodinámicas

Variables

Abreviaturas

Unidades

Valor normal

Presión sanguínea sistólica

(PSS)

mm Hg

100-140

Presión sanguínea diastólica

(PSD)

mm Hg

60-90

Presión arterial media

(PAM)

mm Hg

70-105

Presión sistólica de la arteria pulmonar

(PSAP)

mm Hg

15-30

Presión diastólica de la arteria pulmonar

(PDAP)

mm Hg

4-12

Presión media de la arteria pulmonar

(PMAP)

mm Hg

9-16

Presión sistólica ventricular derecha

(PSVD)

mm Hg

15-30

Presión diastólica final ventricular derecha

(PDFVD)

mm Hg

0-8

Presión venosa central

(PVC)

mm Hg

0-8

http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/c7.htm (1 of 3)24/06/2007 12:30:29


Presión de cierre de la arteria pulmonar

(PCAP)

mm Hg

2-12

(GC)

L/min

(variable)

Abreviatura

Cálculo

Valor normal


PAM

PAM=PAD+(PASPAD)/3

70-105mm Hg


PAM

PAM=PAD+ (PAS-PAD)/3

70-105mm Hg

Presión arterial media pulmonar

PAMP

PAM=PAPD+ (PASP-PADP)/3

9-16mm Hg

Índice cardiaco

IC

IC=GC/SC

2.8-4.2L/min/ m2

Volumen de llenado

VLL

VLL=GC/FC

Variable

Índice de llenado

ILL

ILL=IC/FC

30-60ml/latido/ m2

índice de resistencia vascular sistémica

IRVS

IRVS=((PAM-PVC)/ IC) x80

1600-2400 dinas.seg.cm 5/ m2

Índice de resistencia pulmonar vascular

IRVP

IRVP=((PAMPPCAP)/IC) x80

250-430 dinas. seg.cm 5/m2

Gasto cardiaco Término



Índice de trabajo de llenado ventricular izquierdo

ITLLVI

ITLLVI=ICx(PAMPCAP) x0.0136

44-64g.m/m2

Índice de trabajo de llenado ventricular derecho

ITLLVD

ITLLVD=ICx(PAMPVC) x0.0136

7-12g.m/m2

ASC

ASC=peso(kg)0.425 xaltura(cm)0.725 x0.007184

7-12g.m/m2

Área de superficie

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OXIMETRÍA Y CAPNOGRAFÍA.

El oxímetro de pulso es un espectrofotómetro que mide la absorción de luz de longitudes de onda específicas, al pasar por un lecho vascular arterial pulsátil. OXIMETRÍA

El desarrollo de las técnicas modernas en la vigilancia del oxígeno sanguíneo es la culminación de siglos de hazañas científicas y médicas. Oximetría es un término general relativo o aplicable a las diferentes tecnologías capaces de medir la saturación de la hemoglobina (Hb) por el oxígeno. De manera general, las técnicas oximétricas se pueden dividir en: 1) Espectrofotometría para el análisis de la Hb in vitro; 2) Oximetría de pulso (SpO 2) para medición no invasiva de la saturación de la Hb y 3) Oximetría fibróptica para medición invasiva de la saturación de la oxihemoglobina in vivo. Todas estas técnicas de oximetría se basan en principios espectrofotométricos que miden las porciones de luz transmitida y/o absorbida por parte de la Hb. Para los fines de esta revisión, nos ocuparemos de la oximetría de pulso que se puede conceptualizar como una técnica de monitoreo no invasivo que determina de manera continua y relativamente confiable la saturación arterial de oxígeno (SaO 2) en el momento preciso que está sucediendo. La oximetría básicamente es la interpretación de la coloración sanguínea que depende de la SaO 2. El cambio de color de la sangre al saturarse de oxígeno, es debido a las propiedades ópticas de la molécula de Hb (específicamente de la porción heme). A medida que la sangre se desoxigena se vuelve menos permeable a la luz roja, el tejido pierde entonces su apariencia rosada, tomando un tinte azulado; de manera que visto de una manera simplista, el oxímetro sólo tiene que medir lo rojo de la sangre arterial e interpretarlo en términos de saturación, pudiendo entonces establecer que el oxímetro de pulso mide la absorción de luz de longitudes de onda específicas que dependerá de la proporción existente entre Hb oxigenada y Hb desoxigenada. La luz consiste en "paquetes" de energía que se conocen como cuantos. http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p55.htm (1 of 8)24/06/2007 12:36:06

El oxímetro de pulso es un espectrofotómetro que mide la absorción de luz de longitudes de onda específicas, al pasar por un lecho vascular arterial pulsátil.

Todas estas técnicas de oximetría se basan en principios espectrofotométricos que miden las porciones de luz transmitida y/o absorbida por parte de la Hb.

En general, la luz tiende a ser absorbida al llegar a una sustancia cuando su frecuencia luminosa coincide con la vibración de los átomos de esa sustancia.


La intensidad de un rayo de luz está en función con la cantidad de cuantos que se generan por segundo. Los átomos de toda molécula se hallan en constante vibración, y estas vibraciones son similares a las que generan las ondas luminosas. En general, la luz tiende a ser absorbida al llegar a una sustancia cuando su frecuencia luminosa coincide con la vibración de los átomos de esa sustancia. Las características vibratorias de una determinada molécula pueden representarse como un espectro, o sea un gráfico de la absorbancia de energías electromagnéticas por la molécula a diversas longitudes de onda. La fracción de luz absorbida en una longitud de onda específica se denomina absortividad o coeficiente de extinción.

El principio en el que se basa la determinación de la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso es la ley de Beer Lambert.

En la población fumadora se pueden presentar niveles de COHb del 5 al 20%.

El espectrofotómetro genera una luz de intensidad conocida que penetra en la solución y mide la intensidad de la luz que sale de ella al ser transmitida a una superficie metálica cubierta por óxido. Si la fuente luminosa tiene longitudes de onda acordes con las frecuencias vibratorias de ciertas moléculas que hay en la solución, se puede medir indirectamente la concentración de esas moléculas. Esta medición se basa en el principio de que la intensidad luminosa que se absorbe al pasar por la solución es proporcional a la concentración de esa molécula en solución (ley de Beer). Los oxímetros de pulso son espectrofotómetros de longitud de onda dual, con capacidad pletismográfica, que funcionan mediante la colocación de un lecho vascular arterial pulsátil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso. El árbol vascular pulsante crea un cambio en el patrón de absorción de la luz, modificando la porción captada por el detector, resultando en una curva pletismográfica. La amplitud de la onda dependerá de la magnitud del pulso arterial, de la longitud de onda de la luz utilizada y de la saturación de oxígeno de la Hb arterial. El principio en el que se basa la determinación de la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso es la ley de Beer-Lambert, que establece que la absorción total de un sistema de absorbedores es igual a la suma de sus índices de absorción independientes. De modo tal, que ante una fuente de luz de intensidad constante, y una concentración de Hb dada, la saturación de oxígeno de la Hb es una función logarítmica de la intensidad de la luz transmitida a través de la muestra de Hb. Resulta fundamental recordar que de manera general, existen normalmente dos tipos de Hb en la sangre, las llamadas hemoglobinas funcionales (la oxihemoglobina o Hb ligada al oxígeno, y la hemoglobina reducida (HbR), que si bien se encuentra desoxigenada, tiene la capacidad de unirse al oxígeno transformándose en oxihemoglobina); las hemoglobinas denominadas disfuncionales, las cuales presentan otro tipo de comportamiento no fisiológico cuando interactúan con el oxígeno (carboxihemoglobina, metahemoglobina y sulfahemoglobina). Es importante considerar este último señalamiento, dado que bajo condiciones normales las hemoglobinas denominadas funcionales son las más abundantes en la sangre, por lo que teóricamente se acepta para fines de oximetría de pulso que la sangre se compone solamente por dos absorbedores de luz, la oxihemoglobina (HbO 2) y la HbR. http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p55.htm (2 of 8)24/06/2007 12:36:06


Partiendo de este fundamento exclusivamente teórico, es que en la oximetría de pulso, se utiliza luz con sólo dos diferentes longitudes de onda. Las características del espectro de absorción de la luz de la HbO 2 y de la HbR, presentan diferencias que son máximas en la región roja e infrarroja del espectro. Así a una longitud de onda de 660 nm, la luz roja visible se absorbe más por la HbR que por la HbO 2, y a una longitud de onda de 940 nm, la luz infrarroja se absorbe más por la HbO 2 que por la HbR. Estas dos luces de diferente longitud de onda (roja e infrarroja) se hacen pasar a través del árbol arterial y el porcentaje de HbO2 y HbR son determinados por la medición de la proporción de luz roja e infrarroja transmitida hasta el fotodetector. Si bien la SpO 2 se basa en la ley de Beer-Lambert, que es una expresión matemática relativamente simple en la práctica, la saturación se computariza a partir de algoritmos complejos, obtenidos de manera empírica, que se basan en señales relativas de absorbancia generadas cientos de veces por segundo. Para el mejor entendimiento e interpretación de los datos proporcionados por la SpO 2 hay que recordar que su obtención parte de fundamentos teóricos, y que en la práctica, debemos considerar la posibilidad de la presencia en sangre de algunas de las denominadas hemoglobinas disfuncionales. Baste señalar un ejemplo en el cual nuestras lecturas de SpO 2 pueden resultar engañosamente "normales". La carboxihemoglobina (COHb) resulta de la unión de la Hb con monóxido de carbono (CO), para el cual tiene una afinidad 200 veces mayor que la que tiene para el O 2. En la población no fumadora, resulta esperable encontrar de un 1 a un 3% de COHb, proveniente de la contaminación ambiental. En la población fumadora se pueden presentar niveles de COHb del 5 al 20%. Ante esta situación, debido a las características de absorción de la luz en las dos longitudes de onda usadas en la SpO 2 por la HbO2 y por la COHb, el oxímetro de pulso, erróneamente lee la COHb como HbO 2 al no poder distinguir las diferencias en sus coeficientes de extinción. Por este motivo, si monitorizamos con SpO 2 a un fumador cuya sangre arterial contenga un 85% de HbO 2 , un 5% de HbR y un 10% de COHb debido al tabaquismo y a la contaminación ambiental, el oxímetro de pulso adicionará a su lectura del 85% de HbO2 el 10% de COHb ante su entendible incapacidad para diferenciarlas, ya que los coeficientes de extinción de la HbO 2 y de la COHb son prácticamente iguales (isobésticos) a los 660 nm, mientras que a los 940 nm el coeficiente de la COHb es muy bajo, produciendo un valor de saturación de la Hb mayor que el real, ofreciéndonos una lectura del 95% que nos proporcionará un falsa tranquilidad, cuando realmente su saturación correspondería al 85%, pero esta lectura sólo podría lograrse utilizando un cooxímetro que emplea tantas longitudes de onda como posibles absorbedores estén presentes en la solución estudiada. Otra situación semejante que puede resultar desorientadora, es la suscitada con la presencia de metahemoglobina (MetHb), la cual puede ser inducida por el uso de algunos anestésicos locales http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p55.htm (3 of 8)24/06/2007 12:36:06


(prilocaína, benzocaína), sulfonamidas, nitratos, nitroprusiato de sodio, antipalúdicos y dapsone. La presencia de MetHb, impide la reversibilidad de la unión con el oxígeno, dificultando la descarga de éste en los tejidos periféricos. Con la presencia de niveles hasta de 20% de MetHb que generan cianosis periférica, las lecturas de SpO 2 pueden encontrarse por arriba del 90%, y lo que es peor, con niveles de 20 a 60% de MetHb que tienen un importante significado clínico, o mayores del 70% que pueden resultar fatales, la lectura del oxímetro de pulso se estacionará sin mayores cambios alrededor del 85%, debido a las características de absorción de la luz de la MetHb, situación que puede resultar difícil de detectar aún cuando se utiliza un oxímetro con cuatro longitudes de onda ( Fig. 18). Finalmente, si bien es cierto que la SpO2 puede ser de utilidad en el paciente en estado crítico fundamentalmente por proporcionarnos datos de su evolución en tiempo real, no hay que olvidarse, que entre más desciendan las lecturas de la SpO 2 por abajo del 90%, su concordancia con la SaO2 disminuirá cada vez más, ya que después de estos niveles, y debido a la forma de la curva de disociación de la hemoglobina una disminución importante en la PaO 2 se traducirá en una disminución discreta en la lectura de la SpO2, sucediendo algo semejante en el segmento opuesto de la curva, en el lado de la hiperoxia, en donde grandes aumentos de la PaO 2 generarán si acaso muy pequeños cambios en la SpO2. Otras situaciones clínicas que pueden afectar la precisión de la SpO2 son: la presencia de Hb fetal, y de Hbs mutantes, anemia grave (menor de 5 g/dl), presencia de intralípidos, fototerapia y el uso de lámparas infrarrojas. Dado que la SpO 2 requiere de un flujo arterial pulsátil adecuado, condiciones como la hipotensión, vasoconstricción, paro cardiaco sin la reanimación adecuada, uso de bomba de circulación extracorpórea e hipotermia, disminuyen la perfusión digital y alteran la capacidad de los oxímetros de pulso. Por otra parte, condiciones que produzcan pulsación venosa significativa (insuficiencia ventricular derecha grave, regurgitación tricuspídea, y obstrucción del retorno venoso) pueden hacer incierta la SpO 2. Por todos estos aspectos y algunos más, es que vale la pena conocer como es que fueron diseñados estos monitores, para poder entender e interpretar los datos que nos proporcionan, y así poder validar los cambios en nuestras conductas terapéuticas.


Condiciones que produzcan pulsación venosa significativa (insuficiencia ventricular derecha grave, regurgitación tricuspídea, y obstrucción del retorno venoso) pueden hacer incierta la SpO2.


CAPNOGRAFÍA POR ESPECTROSCOPÍA INFRARROJA

Un capnograma es una representación gráfica, generada por la exposición continua de CO 2 en las vías aéreas del paciente en función del tiempo.

Un capnograma es una representación gráfica, generada por la exposición continua de CO2 en las

La espectroscopía infrarroja es la medición de la energía absorbida de una estrecha banda de longitud de onda de luz infrarroja al hacerla pasar vías aéreas a través de una muestra de gas. La radiación infrarroja sólo puede ser del paciente en función del absorbida por moléculas que sean poliatómicas o asimétricas; estas tiempo. últimas, además deberán presentar niveles vibracionales de energía cuando sus átomos roten o vibren asimétricamente para permitir alterar el momento del dipolo (cambio de distribución de la carga positiva y negativa) dentro de la molécula. Por lo tanto, moléculas no polares como las de helio, argón e hidrógeno, y moléculas simétricas como el nitrógeno y el oxígeno no absorben la radiación infrarroja. En cambio, el CO2, el N2O, el vapor de agua y los anestésicos volátiles si absorben la radiación infrarroja cuando sus átomos rotan o vibran asimétricamente y lo hacen de una manera característica y única. Por lo tanto cada substancia absorbe la radiación de una longitud de onda específica; y ya que el número de moléculas en la trayectoria de la luz infrarroja determina el grado de absorción, este tipo de analizadores infrarrojos pueden medir la presión parcial de un gas. De esta manera, mediante la elección de una longitud de onda, ante la cual la substancia en cuestión absorbe la luz más ávidamente, es posible medir la concentración de tal substancia incluso en una mezcla de gases. El CO 2 absorbe fuertemente la luz comprendida dentro de una longitud de onda de 4.28 micrómetros, mientras que el N 2O lo hace en el rango de los 4.35 a 4.50 micrómetros. Todos los anestésicos halogenados absorben fuertemente la luz cuya longitud de onda corresponde a los 3.5 micrómetros (Fig. 19). Cuando se utiliza la capnografía, primero debe analizarse la morfología del capnograma, para posteriormente, basándose en la forma de la curva y en las condiciones clínicas de cada paciente, determinar si lo adecuado de la ventilación puede ser apropiadamente monitorizado por la presión parcial del bióxido de carbono al final de la expiración (CO 2ET). Un capnograma es una representación gráfica generada por la exposición continua de la concentración de CO 2 en las vías aéreas del paciente en función del tiempo. Ciertos estados fisiopatológicos y fallas en el equipo de administración de la anestesia producen cambios característicos en el capnograma. Si se logra reconocer estos cambios, el anestesiólogo puede interpretar los capnogramas y así aumentar su utilidad. Como con el electrocardiograma, los hallazgos específicos del capnograma deben ser examinados sistemáticamente. http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p55.htm (5 of 8)24/06/2007 12:36:06


Primero debe observarse la presencia o no de CO2 exhalado (que junto con la visualización del paso de la sonda endotraqueal a través del cuerdas vocales, son los datos de mayor certeza de haber logrado una adecuada introducción endotraqueal). En segundo lugar se deben identificar y analizar las cuatro fases de capnograma: la fase I es una línea basal que corresponde a la inspiración; la fase II representa el inicio de la espiración graficando la baja tensión de CO 2 en la salida del gas que corresponde al espacio muerto anatómico, y el aumento del CO 2 a medida que el gas exhalado comienza a estar compuesto por cantidades crecientes de gas alveolar; la fase III representa la meseta en los valores graficados de la salida del CO2, al final de la cual, normalmente se alcanza el punto más alto y que corresponderá a la lectura capnométrica del CO2ET, y la fase IV de declinación hacia la línea basal propia de la inspiración. Posteriormente, se evaluarán las concentraciones de CO 2ET y en el momento del inicio de la inspiración (Fig. 20). En relación a las mediciones de la tensión del CO2ET es necesario recordar que el En CO2 difunde rápidamente a través de la relación a membrana alvéolo-capilar. Si la ventilación y la perfusión se relacionan las apropiadamente en todo el territorio pulmonar, la tensión de CO 2 mediciones de la alveolar debe ser casi igual a la PaCO2. Sin embargo, ya que los tensión del pulmones comprenden un heterogéneo grupo de alvéolos individuales, CO2ET es mas que un solo alvéolo, la tensión alveolar de CO 2 es un concepto necesario recordar matemático que representa la concentración de CO 2 que resultaría si el que el CO2 gas de todos los alvéolos de los pulmones fueran colectados difunde simultáneamente. Dado que la tensión alveolar de CO 2 no puede ser rápidamente medida directamente, se asume que el gas existente en la vía aérea al a través de final de una exhalación completa, está compuesto principalmente por la membrana gas alveolar. De modo que la CO 2ET es considerada (en teoría para fines alvéolode la capnometría) igual a la tensión de CO2 alveolar y por lo tanto de la capilar. PaCO2. Bajo la aceptación de este ultimo planteamiento, la aplicación más común de la capnografía consiste en aceptar los valores de CO 2ET como un reflejo de la PaCO 2, por lo que se utiliza en la práctica clínica para evaluar lo adecuado de la ventilación alveolar, en la hiperventilación electiva del paciente con hipertensión intracraneana, y como reflejo de la adecuación y efectividad de la reanimación cardiopulmonar, dado que para que logre disponerse de CO2 en el alvéolo, se requiere de la presencia de gasto cardiaco. Por otra parte se usan los cambios en las tendencias como reflejo de la ventilación de espacio muerto en pacientes con patología http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p55.htm (6 of 8)24/06/2007 12:36:06


pulmonar, en la presentación de fenómenos embólicos pulmonares, identificación de embolismo aéreo, e incluso puede ser reflejo de cambios importantes en el gasto cardiaco. En términos generales, se acepta como normal el que la PaCO 2 sea mayor en 4 a 7mm de Hg que el CO 2ET, pudiendo incrementarse esta diferencia hasta en 14 a 25 mm de Hg en pacientes con insuficiencia respiratoria y trauma multisistémico, por lo que hay que tener presente que hay situaciónes clínicas que pueden hacer que la CO2ET sea un pobre indicador al perder su estrecha correlación con la tensión alveolar y por lo tanto también con la PaCO 2. Pacientes con respiración superficial, flujos respiratorios de baja velocidad, o con vaciamiento desigual de diferentes segmentos pulmonares pueden no descargar gas alveolar puro a las vías respiratorias superiores y el valor medido de la CO 2ET subestimará la tensión alveolar de éste. Cuando el capnograma es anormal, la CO 2ET no debe considerarse como un reflejo confiable de la PaCO 2. No obstante, aunque el capnograma sea anormal, mientras su forma permanezca invariable, puede usarse la CO2ET como un control de "tendencia" con la condición de que la función cardiovascular sea constante. De esta manera, el uso de la CO2ET como reflejo no invasivo de la PaCO 2 es cuestionable cuando existe enfermedad pulmonar o bajo gasto cardiaco.

Cuando el capnograma es anormal, la CO2ET no debe considerarse como un reflejo confiable de la PaCO2.

Desde el punto de vista clínico, un análisis capnográfico anormal es un indicador más confiable de alteraciones en la relación ventilación/ perfusión (V/Q) que como reflejo de la PaCO2. El gradiente existente entre la PaCO2 y el CO2ET aumenta, ya sea que la relación V/Q sea mayor de 1 o si disminuye, aunque el aumento en esta relación es lo que produce un efecto más pronunciado en este gradiente. Las condiciones clínicas asociadas con V/Q >1 (aumento de espacio muerto), incluyen embolia pulmonar y bajo gasto cardiaco. El broncoespasmo, atelectasias, neumonitis por aspiración y la intubación endobronquial (corto circuito intrapulmonar) son situaciones clínicas que se asocian con una V/Q<1. En resumen, si no son tomadas en cuenta todas estas situaciones en las que el CO 2ET deja de ser un reflejo confiable de la PaCO 2, los datos proporcionados por la capnografía nos pueden conducir a una inadecuada interpretación de la información, invalidando así los cambios que se hagan en el manejo de nuestros pacientes, pudiendo convertirse en factores generadores de mayor riesgo, en lugar de proporcionar condiciones de mayor seguridad.






Figura 18. Oximetría

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Figura 19. Espectroscopía infrarroja

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Figura 20. Capnograma

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CARDIOVERSIÓN Y DESFIBRILACIÓN. GUÍA BREVE SOBRE EL USO DE DESFIBRILADORES

La desfibrilación ventricular y la cardioversión son recursos terapéuticos que forman parte fundamental del soporte cardiaco vital avanzado. El quirófano y la sala de recuperación postquirúrgicaanestésica, como parte del área crítica de un hospital, son lugares donde potencialmente pueden observarse con mayor frecuencia respecto a otros servicios hospitalarios, cuadros de fibrilación ventricular o bien ciertas arritmias que deben y/o pueden ser tributarias de tratamiento mediante estos procedimientos. Por lo tanto, el anestesiólogo debe conocer las indicaciones y detalles operativos y técnicos de la desfibrilación ventricular y la cardioversión eléctricas, y el adecuado empleo de los equipos con los que son aplicados, conocidos genéricamente como desfibriladores. En este capítulo revisaremos qué es un desfibrilador, cuantos tipos hay de ellos, los conceptos eléctricos que fundamentan su funcionamiento y utilización, así como las principales indicaciones y detalles del procedimiento de estas dos importantes herramientas terapéuticas.

El anestesiólogo debe conocer las indicaciones y detalles operativos y técnicos de la desfibrilación ventricular y la cardioversión eléctricas.

¿QUE ES UN DESFIBRILADOR? Un desfibrilador es un aparato que administra de manera programada y controlada una descarga o choque eléctrico controlado a un paciente con el fin de yugular una arritmia cardiaca. Si este choque eléctrico es aplicado con el fin de "sacar" a un paciente de un cuadro de fibrilación ventricular, al procedimiento se le denomina desfibrilación, y si se emplea para el tratamiento de alguna otra arritmia (usualmente fibrilación auricular, aleteo -flutterauricular, taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular) se le llama entonces cardioversión eléctrica o, mas común y simplemente, cardioversión.

TIPOS DE DESFIBRILADORES Desfibriladores externos manuales (o de palas) La corriente eléctrica que emplean estos equipos (y en general todos los tipos de desfibriladores) es corriente directa, la cual se obtiene a partir de la corriente alterna de una instalación eléctrica http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p48.htm (1 of 13)24/06/2007 12:34:58


convencional mediante un convertidor de corriente. El desfibrilador cuenta asimismo con una batería que permite almacenar la energía, y con un interruptor ( switch) de encendido -apagado y otro de carga (charge), así como otros dos de descarga eléctrica (estos últimos usualmente integrados a las palas de descarga que se aplican directamente al tórax del paciente para completar el procedimiento). El equipo da salida a la descarga eléctrica mediante un cable que termina en las palas antes mencionadas. Todo desfibrilador cuenta asimismo y de manera integrada a su estructura, con un monitor electrocardioscópico que se conecta al paciente mediante un cable con tres o más electrodos que permite el monitoreo continuo en pantalla (usualmente con un solo canal) de tres o más de las derivaciones estándar, las que a su vez pueden registrarse en papel si así lo desea el operador del equipo. Dado lo anterior, muchos médicos prefieren llamar a estas máquinas como monitor-desfibrilador. Por otra parte, debe mencionarse que en ausencia de conexión del paciente al cable de monitoreo del desfibrilador, las palas de descarga aplicadas convenientemente sobre el tórax del enfermo pueden utilizarse para sensar y desplegar en pantalla el trazo electrocardioscópico correspondiente, lo cual significa un potencial ahorro de tiempo en situaciones de emergencia. La energía para la descarga eléctrica se programa mediante un selector numérico cuyo diseño varía con cada marca y modelo de desfibrilador. Una vez que el operador ha seleccionado los joules de energía a aplicar en el paciente, el paso siguiente es oprimir el botón ( switch) de carga (charge) con lo cual el desfibrilador queda listo para concluir el procedimiento una vez que aplicadas las palas de descarga sobre el tórax del paciente, se opriman los botones (controles) de descarga que habitualmente se encuentran al alcance de los pulgares del operador del equipo, integrados a las palas de descarga. Advertencia. Nunca será excesivo mencionar que una vez completado el

procedimiento de carga de energía al oprimir el boton correspondiente (charge), el equipo, a través de las palas de descarga puede resultar no sólo en un dispositivo terapéutico sino también un riesgo potencial tanto para el operador del equipo como para las demás personas que se encuentren cerca del paciente, toda vez que la energía descargada puede pasar a cualquiera de ellos si se encuentran haciendo contacto físico con el paciente al momento de la descarga. Este riesgo se incrementará si el paciente se encuentra sobre una superficie metálica o húmeda, por lo que está proscrito realizar el procedimiento en tales circunstancias, las cuales facilitan la posibilidad de un contacto indirecto al momento de la descarga entre el paciente y las personas que lo rodean. Asimismo, se recomienda que si la ventilación del paciente se está realizando mediante una bolsa de reanimación conectada a una mascarilla o bien a una cánula endrotraqueal, quien esté a cargo de dicha bolsa de un paso atrás (soltando cuidadosamente la bolsa de reanimación sin desconectarla de la cánula endotraqueal en caso de que el paciente se encuentre intubado) al momento de la descarga eléctrica. Finalmente, el operador de las palas del desfibrilador tiene la obligación de verificar que ni él ni alguien más esté haciendo contacto directo o indirecto con el paciente durante el procedimiento, anunciando en voz alta los pasos del http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p48.htm (2 of 13)24/06/2007 12:34:58

La corriente eléctrica que emplean estos equipos (y en general todos los tipos de desfibriladores) es corriente directa, la cual se obtiene a partir de la corriente alterna de una instalación eléctrica convencional mediante un convertidor de corriente.


mismo y la necesidad de precaución. V. gr.: "Atrás, equipo cargando!". "Atrás, desfibrilador cargado con 'X' número de Joules!", "Atrás, voy a descargar a las tres: Uno, dos y tres!".

Otros tipos de desfibriladores Desfibriladores externos automatizados (DEA)

En años recientes se han diseñado modelos avanzados de desfibriladores llamados desfibriladores externos automatizados, los cuales se distinguen de los desfibriladores externos manuales convencionales en que: 1) emplean siempre electrodos de descarga que son autoadheribles a la piel del tórax del paciente, permitiendo la desfibrilación o cardioversión "con manos libres" (opción que algunos desfibriladores convencionales tambien poseen) y 2) Un microprocesador interno que analiza el ritmo cardiaco del paciente y que avisa al operador del equipo en el caso de que se encuentren presentes fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.

El operador de las palas del desfibrilador tiene la obligación de verificar que ni él ni alguien más esté haciendo contacto directo o indirecto con el paciente durante el procedimiento.

En años recientes se han diseñado modelos avanzados de desfibriladores llamados desfibriladores externos automatizados.

Existen dos tipos de DEA: a) Los totalmente automatizados, los cuales al detectar la presencia de fibrilación ventricular (FV) -y en algunos modelos también taquicardia ventricular (TV) con una frecuencia más alta que un límite preprogramado- proceden automáticamente, sin intervención del operador, a cargar el nivel de energía requerido de acuerdo con un protocolo programado por el fabricante, luego de lo cual el desfibrilador aplica (tambien automáticamente) el choque eléctrico al paciente. b) Los semiautomatizados, en los cuales se requiere más participación del operador, el cual debe oprimir un botón para que el aparato realice un análisis del ritmo cardiaco del paciente, después de lo cual el equipo avisa al operador que debe oprimir el botón de descarga del desfibrilador, si es que éste ha identificado la presencia de FV. Estos equipos teóricamente podrían eliminar la necesidad de entrenar a los operadores no médicos (v.gr.: paramédicos, rescatistas, salvavidas) en el reconocimiento electrocardiográfico del ritmo cardiaco (en particular en la identificación de la presencia de FV), permitiendo así la desfibrilación temprana (sobre todo la extrahospitalaria) por personal con entrenamiento mínimo y, a pesar de ello, bajo condiciones de seguridad notables, según lo indican los reportes clínicos disponibles en el momento actual.



Desfibriladores internos automatizados (implantados)

Estos desfibriladores se implantan de modo semejante a un marcapaso permanente en pacientes con historia de arritmias malignas, y se programan para aplicar cardioversión y/o desfibrilación, según se requiera, con choques eléctricos de baja energía directamente aplicados al miocardio. El análisis y discusión de este tipo de desfibriladores excede los alcances y objetivos de este capitulo.

¿CÓMO FUNCIONAN LA DESFIBRILACIÓN Y LA CARDIOVERSIÓ CARDIOVERSIÓN? N? Conceptos físicos (eléctricos) que participan en la desfibrilación y la cardioversión La desfibrilación y la cardioversión se sirven del hecho de que el cuerpo humano es conductor de electricidad. Por si esto fuera poco, las células miocárdicas son particularmente buenas conductoras y, como todos sabemos, el corazón posee un fino sistema de conducción eléctrica. La adecuada colocación de las palas del desfibrilador permite que la descarga liberada por el desfibrilador pase "preferentemente" a través del corazón. Tal choque eléctrico despolariza al miocardio terminando con la FV u otra arritmia, ar ritmia, y facilita el reinicio de la actividad eléctrica cardiaca normal, aprovechando la propiedad de automatismo cardiaco.

El choque eléctrico a aplicar durante la desfibrilación y/o cardioversión se programa en joules.

La desfibrilación y la cardioversión se sirven del hecho de que el cuerpo humano es conductor de electricidad.

Entre más grandes son las palas se genera menos resistencia al paso de la corriente eléctrica

El choque eléctrico a aplicar durante la desfibrilación y/o cardioversión se programa en joules (unidades de energía eléctrica), que son el producto de la potencia eléctrica empleada (en watts) multiplicada por el tiempo en segundos que dura la descarga. Con todo, lo que realmente condiciona la desfibrilación o cardioversión, segun el caso, es la corriente eléctrica (medida en amperes), la cual es directamente proporcional al potencial eléctrico (volts) e inversamente proporcional a la resistencia (impedancia) a dicho flujo de corriente eléctrica. En resumen, ya en la práctica, la corriente eléctrica que será finalmente la encargada de la desfibrilacióncardioversión estará determinada y relacionada directamente con el nivel de energía programado por el operador del equipo (joules), e inversamente con la impedancia transtorácica. En otra sección hablaremos de los niveles de energía a utilizar tanto en la desfibrilación como en cardioversión. En este momento enfatizaremos que la impedancia transtorácica es una variable que puede afectar el resultado final del procedimiento y que se encuentra determinada por varios factores, entre los cuales destacan: nivel de energía seleccionado, tamaño de las palas o electrodos, material de interfase electrodo-piel (pasta o crema conductora empleada), número e intervalo de choques eléctricos previos, fase de la http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p48.htm /a1/p48.htm (4 of 13)24/06/2007 12:34:58


ventilación pulmonar, distancia entre las palas (tamaño del tórax) y presión de las palas sobre el tórax. En la práctica, la medida que más eficientemente disminuye la impedancia transtorácica, transtorácica, es la aplicación de suficiente pasta o gel conductor a las palas del desfibrilador. La pasta o gel conductor empleado idealmente debe ser específicamente fabricado para favorecer la conducción eléctrica. El uso de pasta conductora inapropiada puede no sólo favorecer un procedimiento fallido, sino también quemaduras en la piel del paciente y, en casos raros y extremos, la producción de chispas con el consecuente riesgo de incendio en un ambiente enriquecido en oxígeno, como lo es frecuentemente el quirófano.

Tamaño de las palas o electrodos Entre más grandes son las palas se genera menos resistencia al paso de la corriente eléctrica; pero un tamaño excesivo puede condicionar problemas para su adecuado y total contacto con la pared torácica, así como la presencia de vías de paso de la corriente que no pasen por el corazón. Para adultos el tamaño ideal o estándar de las palas o electrodos está en rangos de 8.5 a 12 cm de diámetro. Los infantes y niños requieren palas más pequeñas, sin embargo, estudios recientes han demostrado mejores resultados con palas de tamaño para adulto en niños mayores de un año y con peso mayor a 10 kg, siempre y cuando el niño no fuera de talla muy pequeña.

Posición de las palas La posición de las palas debe optimizar el paso de la corriente eléctrica a través del corazón. La posición más recomendable de las palas es la llamada anterior-ápex. Las palas tienen un nombre en su mango: pala esternal y pala del ápex (realmente solo dicen ápex y esternal, respectivamente). La pala esternal se aplica en la parte alta del hemitórax derecho, cubriendo la mitad derecha del manubrio del esternón y la porción vecina de la región infraclavicular derecha. La pala del ápex se aplica a la izquierda del pezón izquierdo y con el centro de la pala en la línea axilar media. Dos alternativas a la posición anteriorápex son: 1) Colocar la pala esternal en posición anterior, sobre la porción izquierda del precordio, y la pala del ápex situada s ituada posterior en el tórax, en la región infraescapular izquierda. 2) Colocar la pala esternal en la cara anterior del tórax, a la izquierda del pezón, y la pala del ápex en situación posterior, en la región infraescapular izquierda. Las palas deben ser aplicadas contra el tórax con firmeza. Debe asegurarse que el gel o pasta conductora no esté extendida mas allá del área que cubren las palas, entre las mismas, pues de ser así, la corriente eléctrica aplicada correrá a lo largo de la pared torácica en lugar de principalmente a través del corazón.

DESFIBRILACIÓN

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La posición de las palas debe optimizar el paso de la corriente eléctrica a través del corazón.

Dado que la velocidad de desfibrilación es el determinante mayor de supervivencia tanto en el paro cardiaco intra como en el extrahospitalario, en la actualidad se realizan esfuerzos para acortar el tiempo entre el paro cardiaco por FV


Importancia de la desfibrilación temprana En presencia de FV la desfibrilación está indicada sin dudas de ningún tipo, dada la característica obligadamente aerobia de nuestras células y la equivalencia de la FV como una de las modalidades de paro cardiaco. De cualquier forma, no estará de más recalcar con los siguientes argumentos la necesidad de desfibrilación tan temprana como sea posible, en presencia de FV: a) La FV es el ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco súbito. b) La desfibrilación es el único tratamiento tr atamiento efectivo para la FV. c) La probabilidad de desfibrilación exitosa disminuye rápidamente conforme el tiempo pasa, una vez iniciada la FV. Así, más del 90% de los casos de FV en algunas series han sido resucitados exitosamente con desfibrilación cuando ésta se ha aplicado en el primer minuto de haberse presentado la FV. Un análisis de tasa de éxito/tiempo empleado en aplicar la desfibrilación permite predecir que dicha tasa de éxito disminuye en 7 a 10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilación una vez que la FV ha iniciado. Dado que la velocidad de desfibrilación es el determinante mayor de supervivencia tanto en el paro cardiaco intra como en el extrahospitalario, en la actualidad se realizan esfuerzos para acortar el tiempo entre el paro cardiaco por FV y la desfibrilación. Estos esfuerzos incluyen el entrenamiento de personal médico, de enfermería y paramédico en reanimación cardiopulmonar básica, lo cual incluye capacitación para que puedan operar un desfibrilador, el que un desfibrilador esté a su disposición en sus condiciones cotidianas de trabajo y el que se encuentren autorizados para su uso, como parte del perfil operativo de su puesto. La desfibrilación temprana en un hospital debe estar disponible no sólo en el Área Crítica del mismo (Urgencias, Quirófano, Recuperación postquirúrgica- anestésica, Unidad(es) de Terapia Intensiva o de Terapia Intermedia) sino en todas las áreas de hospitalización, y en cualquier otra área en donde los pacientes puedan presentar inestabilidad cardiaca, v.gr.: salas de hemodiálisis, de radiología intervencionista y en cualquiera otra donde se utilicen sedación, anestesia o terapia de electrochoques. La desfibrilación debe considerarse parte del soporte vital básico en reanimación http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p48.htm /a1/p48.htm (6 of 13)24/06/2007 12:34:58

y la desfibrilación.

En presencia de FV la desfibrilación está indicada sin dudas de ningún tipo.

Entre estos tres primeros choques eléctricos no deberán realizarse maniobras de RCP.

Si después de estos tres choques iniciales el paciente persiste en FV(o en taquicardia ventricular -TVsin pulso), se deberá proceder a continuar la RCP.


cardiopulmonar (RCP).

Desfibrilación en pacientes adultos

Si el paciente retorna a un ritmo cardiaco con pulso se deberán checar los signos vitales, prestar el soporte que sea pertinente para el manejo y control de la vía aérea y la ventilación, y administrar los medicamentos que sean necesarios para mantener presión arterial, frecuencia y ritmo cardiacos adecuados.

La energía recomendada para el primer choque de desfibrilación son 200 Joules (200 J). Si la FV persiste se deberá aplicar inmediatamente un segundo choque de 200 a 300 J y si aún persiste el cuadro de FV, un tercer choque, ahora de 360 J, deberá aplicarse inmediatamente. Entre estos tres primeros choques eléctricos no deberán realizarse maniobras de RCP, pues se ha demostrado que dichas maniobras entre estos tres primeros choques, se traducen en retrazo para conseguir la resolución de la FV con el consiguiente mayor riesgo de fracaso fr acaso terapéutico y muerte. En cambio, en cuanto se detecta un cuadro de FV y no se dispone inmediatamente del desfibrilador, deben iniciarse las maniobras de RCP hasta contar con aquel, para proceder luego y tan pronto como sea posible con la secuencia de hasta tres choques eléctricos ya antes descrita. El criterio de que el paciente continúa o no en FV se basará en el trazo electrocardioscópico desplegado en el monitor del paciente y/o en el monitor-desfibrilador. Si después de estos tres choques iniciales el paciente persiste en FV(o en taquicardia ventricular -TV- sin pulso), se deberá proceder a continuar la RCP (incluyendo intubación endotraqueal y conseguir un acceso venoso, si éstos no están para ese entonces ya instalados) y a administrar adrenalina 1 mg iv c/3 a 5 minutos. Luego de 30 a 60 segundos después del primer mg de adrenalina (epinefrina) se debe aplicar un choque de 360 J (otra opción aceptada es aplicar una nueva secuencia de 3 choques "uno tras de otro" prn, de 360 J cada uno (aunque la secuencia de 200 J, 200 a 300 J, y 360 J respectivamente, puede también emplearse). Si después de lo anterior el paciente persiste en FV o en TV-sin pulso, se deberá administrar medicación que en la literatura especializada en el tema se ha etiquetado como "aceptable, probablemente útil, clase IIa"; desfibrilando con un choque de 360 J dentro de los 30 a 60 segundos que sigan a cada dosis de cada uno de dichos medicamentos en un patrón: droga-choque, droga-choque, con la siguiente secuencia de medicación: a)Lidocaína, 1.0 a 1.5 mg/kg en bolo iv. Considerar repetir en 3 a 5 minutos hasta un máximo de 3 mg/kg en total. b) Bretilio, 5 mg/kg iv en bolo. Repetir prn en 5 minutos bolo de 10 mg/kg. c) Sulfato de magnesio, 1 a 2 gramos (ampolletas de 1 g) en caso de arritmia de puntas torcidas (torsades de pointes) o de sospecha de hipomagnesemia o bien en FV refractaria al tratamiento. d) Procainamida 30 mg/minuto en caso de FV refractaria, hasta un máximo de 17 mg/kg de dosis total administrada. e) Bicarbonato de sodio, 1 mEq/kg iv. En el algoritmo de manejo del paciente con FV (o con TV-sin-pulso), el bicarbonato de sodio se considera un recurso terapéutico: a) de clase I, definitivamente útil, en el caso de que el paciente se encuentre hipercalémico; b) de clase IIa: aceptable, probablemente útil, si el paciente cursa con acidosis metabólica documentada desde antes de la FV y la cual responde o se corrige con bicarbonato. También http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p48.htm /a1/p48.htm (7 of 13)24/06/2007 12:34:58


se considera en esta clase terapéutica si se trata de un caso de sobredosis con antidepresivos tricíclicos, o bien si se requiere alcalinizar la orina por sobredosis de ciertas drogas; c) de clase IIb, aceptable, posiblemente útil: si el paciente se encuentra intubado y con paro cardiaco prolongado, o bien en caso de que el paciente salga de la FV después de paro prolongado; d) de clase III: no indicado, en caso de acidosis láctica hipóxica, en cuyo caso puede ser nocivo. Si el paciente retorna a un ritmo cardiaco con pulso se deberán checar los signos vitales, prestar el soporte que sea pertinente para el manejo y control de la vía aérea y la ventilación, y administrar los medicamentos que sean necesarios para mantener presión arterial, frecuencia y ritmo cardiacos adecuados. Si el paciente sale de la FV a actividad eléctrica sin pulso (AESP, antes conocida como disociación electromecánica), o bien a asistolia, debe seguirse con los algoritmos de manejo respectivos, propuestos por la American Heart Association en su libro de texto de Advanced cardiac life support (ACLS). Una FV que haya sido totalmente refractaria a toda terapéutica, tarde o temprano terminará convirtiéndose en asistolia o bien en AESP.

Desfibrilación en pacientes pediátricos La FV es poco común en niños y rara en infantes. El paro cardiaco en pacientes pediátricos en cualquiera de sus formas (FV, asistolia, AESP) frecuentemente se encuentra asociado o es secundario a paro o insuficiencia respiratoria grave. Cuando un niño o infante es encontrado sin pulso, las maniobras terapéuticas iniciales no contemplan como en el adulto la desfibrilación rápida y secuenciada, sino más bien se dirigen a un adecuado soporte ventilatorio y oxigenación y soporte circulatorio con compresiones cardiacas externas. Si se documenta FV, se recomienda desfibrilación a razón de 2 Joules por kg de peso. Si este choque no es exitoso, los choques subsecuentes deberán ser del doble de la energía programada para el primer choque. Debe haber una distancia mínima de 3 a 5 cm (1 a 2 pulgadas) entre ambas palas del desfibrilador. En el caso de recién nacidos y neonatos, la desfibrilación será más fácil si se coloca al paciente en decúbito lateral y se sitúan las palas en posición anteriorposterior.

Desfibrilación en situaciones especiales La RCP debe realizarse con la paciente parcialmente recostada sobre su lado izquierdo, empleando para ello una almohada, toalla o sábanas enrolladas o una cuña obstétrica (cuña de Cardiff). En su defecto, un segundo reanimador asiste la RCP desplazando manualmente el abdomen de la paciente hacia la izquierda. La desfibrilación, intubación y manejo farmacológico se realizan de modo usual. Finalmente, si el pulso no ha sido restablecido en 4 a 5 minutos debe valorarse la necesidad de realizar operación cesárea de emergencia. Para la toma de esta decisión deben considerarse: la viabilidad potencial del producto, el que se disponga de personal entrenado para el procedimiento y existan las facilidades para manejar a la madre y al producto durante Paro cardiaco en paciente embarazada.



y después de la cirugía. Desfibrilación en el paciente hipotérmico severo . Si un paciente con temperatura corporal inferior a

30° C llega a presentar FV, se le deben administrar los tres choques eléctricos secuenciados conforme a lo ya descrito antes. Si luego de esto la FV persiste, deben evitarse choques eléctricos subsecuentes hasta que el paciente sea recalentado a temperaturas superiores por lo menos a 30°C. Maniobras de RCP, de recalentamiento y transporte urgente a una área hospitalaria donde pueda manejarse y recalentarse adecuadamente, deben proseguir a los tres choques eléctricos iniciales. Mientras la temperatura corporal sea inferior a 30°C, la desfibrilación tiene altas probabilidades de continuar siendo fallida, por lo que no deben abandonarse en el paciente hipotérmico las maniobras de RCP hasta haber completado el protocolo de recalentamiento.

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA ¿Qué es y cómo funciona? La cardioversión sincronizada se emplea como recurso terapéutico dentro de los algoritmos de manejo de arritmias que no corresponden ni a FV ni a TV-sin-pulso. Habitualmente tales arritmias son taquiarritmias: taquicardia supraventricular o ventricular, incluyendo además fibrilación y aleteo -flutterauricular. La corrección de estas arritmias requiere niveles de energía menores a los empleados para desfibrilación ventricular. Asimismo, durante la cardioversión se emplea el modo sincronizado del monitor-desfibrilador, el cual se activa simplemente oprimiendo el botón o control correspondiente, usualmente etiquetado como "synchronization mode", "sync mode" o "sync". Cuando este control no está activado, el desfibrilador se encuentra en modo no-sincronizado (que es como se emplea para la desfibrilación ventricular), en el cual la descarga eléctrica liberada no tendrá ninguna relación intencional con el ciclo cardiaco eléctrico. En cambio, el desfibrilador programado en modo sincronizado "buscará" el pico del complejo QRS y liberará la descarga eléctrica milisegundos más tarde, evitando que el choque se produzca durante el periodo vulnerable (periodo refractario relativo) de la repolarización cardiaca correspondiente en el electrocardiograma a la onda T-, durante el cual una descarga eléctrica puede producir o bien convertir la arritmia original en un cuadro de FV. "Sincronizar" la descarga eléctrica tiene entonces como principal motivo evitar la producción iatrógena de arritmias más graves que aquella que se desea yugular.

Indicaciones de la cardioversión sincronizada. Concepto de cardioversión inmediata http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p48.htm (9 of 13)24/06/2007 12:34:58

Si un paciente con temperatura corporal inferior a 30° C llega a presentar FV, se le deben administrar los tres choques eléctricos.

La cardioversión sincronizada se recomienda en el protocolo de tratamiento de taquicardia supraventricular, aleteo -flutterauricular, fibrilación auricular y taquicardia ventricular monomórfica.


La cardioversión sincronizada se recomienda en el protocolo de tratamiento de taquicardia supraventricular, aleteo -flutter-auricular, fibrilación auricular y taquicardia ventricular monomórfica. El protocolo de cardioversión eléctrica usualmente se aplica a pacientes con taquiarritmias, especialmente en aquellos casos en los que el paciente presenta serios signos y síntomas asociados a dicha arritmia. Si la frecuencia ventricular que acompaña a la arritmia a cardiovertir es mayor a 150 por minuto, la recomendación de la American Heart Association es que se prepare todo para cardioversión inmediata. La cardioversión inmediata rara vez es necesaria en el tratamiento de taquiarritmias con frecuencias cardiacas inferiores a 150 por minuto, en cuyo caso la cardioversión sólo será empleada ante el fracaso del protocolo farmacológico correspondiente a la arritmia en cuestión, y siempre y cuando ésta sea evidentemente sintomática y/o condicione inestabilidad hemodinámica en el paciente.

Niveles de energía requeridos para cardiovertir una arritmia Dicho nivel varía, dependiendo de la arritmia para la que se indica el procedimiento, y de la condición del paciente. En términos generales puede mencionarse que en la mayoría de los casos el nivel de energía recomendado para el primer intento de cardioversión sincronizada es de 100 Joules, con incrementos graduales de energía para las descargas subsecuentes, si llegan a ser necesarias. En el caso de el aleteo (flutter) auricular y de la taquicardia supraventricular paroxística, el choque inicial se recomienda que sea de 50 Joules. La TV monomórfica usualmente responde bien a niveles de energía de descarga iniciales de 100 J; mientras que la TV polimórfica, usualmente más desorganizada y rápida que la monomórfica, requiere niveles iniciales de 200 J, que pueden escalarse progresivamente en caso de no responder, de manera semejante a lo que se hace para la FV: 200 J, 200 a 300 J, 360 J. Igualmente, si en el manejo de un cuadro de TV polimórfica el equipo no puede descargar o lo hace con mucho retraso en el modo sincronizado, debe cambiarse a modo no-sincronizado.

Prerrequisitos para cardiovertir una arritmia Aparte de que el procedimiento para realizarse debe tener una clara y justificada indicación, deben enfatizarse los siguientes puntos:


La cardioversión sincronizada se emplea como recurso terapéutico dentro de los algoritmos de manejo de arritmias que no corresponden ni a FV ni a TV- sin pulso.

Para el paciente hemodinámicamente inestable y con una taquiarritmia debe emplearse la cardioversión antes que la terapia farmacológica antiarrítmica.

Siempre que sea posible el paciente debe ser sedado para ser cardiovertido de alguna arritmia.

La cardioversión y la desfibrilación eléctricas son recursos terapéuticos que bien aplicados han revolucionado las opciones de corrección de arritmias y las posibilidades de supervivencia de pacientes en FV, respectivamente.


Antes de aplicar cardioversión eléctrica, el médico o quien esté a cargo del procedimiento, debe checar que se encuentre disponible y a la cabecera del enfermo: a) Una fuente de oxígeno, e iniciar éste en forma suplementaria por puntas nasales o mascarilla, preoxigenando al paciente antes de la cardioversión. b) Todo lo requerido para succión con aire para aspiración de secreciones orofaríngeas del paciente; c) Una línea intravenosa permeable y d) Equipo para intubación y equipo -carro- de paro disponible en el sitio donde se va a realizar la cardioversión; si bien la intubación no es obligatoria para cardiovertir y, de hecho, si el paciente no está previamente intubado es deseable que se pueda evitar la intubación en la mayoría de esos casos, siempre y cuando las condiciones del paciente así lo permitan. Siempre que sea posible el paciente debe ser sedado para ser cardiovertido de alguna arritmia (de hecho lo deseable es que esto siempre ocurra). Los esquemas de sedación recomendados (no hay alguno que haya demostrado ser superior a los otros) han incluido: midazolam, diacepam, barbitúricos, etomidato, propofol, ketamina, etc, con o sin algún analgésico -habitualmente opiode: fentanyl, buprenorfina, nalbufina, meperidina, etc. En muchos hospitales se recomienda que el procedimiento sea apoyado por un anestesiólogo siempre que sea posible.

Recomendaciones y sugerencias ("tips") En algunos desfibriladores, antes de cada intento de cardioversión sincronizada, el operador debe volver a oprimir el botón o control de sincronización, pues de otra forma el equipo automáticamente queda en modo no-sincronizado. Dado que esto no ocurre en todos los desfibriladores, lo ideal es que el operador conozca bien el equipo de desfibrilación- cardioversión que tiene disponible en su área de trabajo. Debe insistirse en que si en modo sincronizado la descarga no se produce, o bien se observa mucho retraso para la misma y el paciente se encuentra en condiciones de gravedad o riesgo significativo, debe pasarse de inmediato a modo no-sincronizado. Una regla general es: para el paciente hemodinámicamente inestable y con una taquiarritmia debe emplearse la cardioversión antes que la terapia farmacológica antiarrítmica. Los signos y s íntomas para identificar clínicamente la condición de inestabilidad hemodinámica incluyen entre otros: dolor torácico, excursiones respiratorias acortadas, disminución del nivel del estado de alerta, hipotensión arterial; además de uno o varios de los siguientes síndromes o entidades: estado de choque, congestión pulmonar -insuficiencia cardiaca congestiva-, infarto agudo del miocardio (o bien angor pectoris de origen hemodinámico).

COMENTARIO FINAL Dada la extraordinaria importancia para la vida de un paciente que tenga indicación para recibir desfibrilación o cardioversión eléctricas, resulta obligatorio un mantenimiento preventivo con características de excelencia. Asimismo el equipo debe estar conectado a la corriente -instalacióneléctrica del área donde se encuentre, de tal manera que la batería del desfibrilador se encuentre http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p48.htm (11 of 13)24/06/2007 12:34:58 a.m.


cargando continuamente y el equipo siempre en condiciones de ser empleado en el instante mismo que sea requerido. Se han diseñado listas de cotejo para verificar frecuentemente y de manera sistemática el adecuado estado y funcionamiento de todos y cada uno de los componentes del monitor-desfibrilador y es deseable que en cada hospital existan rutinas de 'chequeo' de estos equipos, que incluyan el empleo de una de estas listas de cotejo. La cardioversión y la desfibrilación eléctricas son recursos terapéuticos que bien aplicados han revolucionado las opciones de corrección de arritmias y las posibilidades de sobrevida de pacientes en FV, respectivamente. Su adecuada, pertinente y eficiente aplicación en las situaciones clínicas en las que están indicadas, pueden representar en muchos casos la diferencia entre la vida y la muerte (o bien entre la conciencia y el estado vegetativo persistente), por tanto, se añaden a las responsabilidades y privilegios de quienes en el ejercicio de la Medicina, la Enfermería o la actividad Técnica de Paramédico, tendrán tarde o temprano a su cargo a pacientes con arritmias graves o en paro cardiaco por FV. El anestesiólogo, como médico del área crítica que comprende los quirófanos y la sala de recuperación quirúrgica-anestésica, debe ser un experto en los protocolos de manejo de las condiciones clínicas que son indicación para cardioversión o desfibrilación eléctricas y no sólo alguien que técnicamente se encuentre familiarizado con estos procedimientos. Para tal dominio integral y avanzado de dichos protocolos de manejo, la currícula de los estudiantes de Medicina y de los médicos de Postgrado, en lo general, y en lo particular en la de los médicos del Area Crítica hospitalaria: Urgenciólogos, Anestesiólogos, Intensivistas, Cirujanos, Internistas, Pediatras, Neonatólogos, Cardiólogos, etc, debe incluir un curso formal en RCP básico y avanzado. Para los estudiantes y Residentes de Anestesiología y para los anestesiólogos ya graduados, como médicos de dicha Area Crítica resulta un privilegio y un compromiso moral responder a las exigencias de capacitación en soporte cardiaco vital avanzado que el ejercicio de su profesión le impone. El curso de ACLS de la American Heart Association y disponible en nuestro país, puede ser junto con programas modernos de Educación Médica Continua para el anestesiólogo, un buen punto de arranque formal para aquel anestesiólogo que perciba en sí mismo una necesidad de actualización y capacitación formales en este campo.







SISTEMAS DE INFUSIÓN

Actualmente, los avances en la ciencia, tanto a nivel de electrónica (microprocesadores, programas de cómputo) y farmacología, nos han provisto de un número creciente de productos farmacéuticos y sistemas de infusión, que nos sirven para utilizar nuevas modalidades de tratamiento en una forma más segura y más precisa para la administración de los medicamentos utilizados. Los sistemas (bombas) de infusión facilitan la administración parenteral (intravenosa, subcutánea, intraperitoneal, intrarraquídea) de drogas y soluciones, y son usadas donde es esencial la precisión y un aporte constante.

Los sistemas de infusión facilitan la administración parenteral de medicamentos y soluciones.

Son también utilizadas por su capacidad de administrar medicamentos y soluciones a altas presiones que no podrán ser alcanzadas con equipos clipados manualmente o dependientes de gravedad. Ejemplos de estas situaciones son la administración de drogas intraarteriales, o flujos muy rápidos de soluciones durante la reanimación de los pacientes (200-1000 ml/h). La gama de situaciones clínicas donde han demostrado superioridad sobre los métodos tradicionales es muy amplia, siendo sus principales campos: la aplicación de inotrópicos intravenosos, soluciones de alimentación parenteral y enteral, quimioterapia, analgésicos epidurales en forma continua, administración de insulina subcutánea, y autotransfusión.

CLASIFICACIÓN DE LOS SISTEMAS DE INFUSIÓN 1. Bombas de uso general. 2. Bombas de microinfusión. 3. Sistemas cerrados o inteligentes. Las bombas para propósito general y microinfusión, utilizan uno de dos tipos básicos de mecanismo propulsor para mover un líquido de la solución del contenedor al paciente, que son la bomba de tipo peristáltica y la de cassette.

MECANISMOS http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p59.htm (1 of 12)24/06/2007 12:38:28

Las bombas de infusión permiten al usuario seleccionar el volumen a ser infundido.


DE PRODUCCIÓN DE FLUJO (BOMBEO) En el tipo peristáltico, la más común es la de peristaltismo lineal, donde el tubo IV es colocado en un "canal de bombeo", donde los "dedos" ocluyen el tubo sucesivamente en un movimiento de tipo oscilatorio o de vibración. El tubo es sostenido en una parte posterior fija, y comprimida y liberada en forma alterna por los "dedos" en movimiento, forzando el líquido a fluir. Similar al dispositivo lineal, el peristáltico rotatorio usa un tramo corto de tubo de goma, fijo alrededor de rodillos montados en un rotor. Según el rotor gira a velocidades precisas por un motor, los rodillos ocluyen el tubo y forzan el líquido del contenedor hacia el paciente a la velocidad preseleccionada. El tipo cassette tiene algunas variaciones. Un tipo de cassette tiene una acción similiar a una jeringa, en el cual un émbolo dirigido por un motor se mueve hacia dentro y hacia fuera de un cilindro. El movimiento hacia dentro empuja el líquido fuera del cassette hacia el paciente, mientras el movimiento hacia fuera absorbe líquido del contenedor para llenar nuevamente el cassette.

En el tipo peristáltico, la más común es la de peristaltismo lineal.

Alarma de goteo. Se acciona en caso de que la cámara de goteo registre aumento o disminución en el caudal programado.

El otro tipo de cassette es un mecanismo de diafragma que actúa como un pistón. El diafragma es montado cerca de un pistón en movimiento que desplaza una fracción de un mililitro de fluido hacia el paciente con cada movimiento hacia "dentro", y permite al diafragma volver a llenarse con cada movimiento hacia "fuera". Una válvula ensamblada dirige el flujo hacia la vía deseada en el momento apropiado en el ciclo de bombeo. Este mecanismo entrega el líquido en cantidades fijas de volumen. El flujo es variado al cambiar la velocidad a la cual estos discretos incrementos de volumen son entregados.

FUNCIONES DE CONTROL Y SEGURIDAD EN LOS SISTEMAS DE INFUSIÓN En la actualidad, la mayoría de los sistemas de infusión cuentan con las siguientes funciones:

1. Volumen total a ser infundido Las bombas de infusión permiten al usuario seleccionar el volumen a ser infundido (VTBI). Si este límite es alcanzado antes de que la fuente de líquido termine, la mayoría de las bombas accionan una alarma y continúan infundiendo líquido a una forma de infusión mínima conocida por sus siglas en inglés como KVO (keep vein open), con la finalidad de evitar que se obstruya por trombos la cánula intravenosa o intraarterial del paciente.

2. Alarmas Alarma de goteo. Se acciona en caso de que la

cámara de goteo registre aumento o disminución en el



caudal programado, o bien ha sido introducida una velocidad del medicamento durante la programación que puede resultar en un perfil de entrega demasiado bajo para ese medicamento. Alarma de aire. En algunos sistemas llamada también alarma por vacío. El sensor puede

encontrarse dentro o fuera del sistema. Registra la presencia de aire en el tubo de infusión. La entrega del tamaño del contenedor de la bomba está completa, o la bomba ha detectado 2 ml de aire en la línea.

Alarma de batería. En los sistemas de infusión que cuentan con

una fuente de poder propia recargable al conectarse a la fuente de poder, este dispositivo se acciona cuando la reserva de energía se encuentra próxima a un nivel crítico de funcionamiento, posterior al cual los dispositivos de la bomba son inexactos o bien, no funcionales.

Alarma de espera (standby). También llamada alarma recordatoria. Funciona con un dispositivo de

tiempo que acciona una alarma audible al suspenderse temporalmente la infusión. Alarma de volumen. Utilizada en la mayoría de las bombas de infusión, por

medio de dispositivos audibles y/o visibles. Se acciona al completarse la infusión del volumen seleccionado por el usuario. Inicia infusión en modo KVO. En las bombas de infusión múltiple, este dispositivo se acciona cuando se ha sobrepasado el límite especificado de purga del sistema.

Alarma por sobreuso de vaciado de aire-líquido.

Alarma por oclusión. El sistema detecta una oclusión entre la bomba y el

paciente.

Las condiciones de alarma son detectadas por transductores ultrasónicos o de presión, y sensores ópticos. En algunas bombas un dispositivo sensible es colocado al dispositivo de goteo del equipo de infusión. Muchos dispositivos de infusión contienen programas de autodiagnóstico para facilitar el inicio de una infusión y para alertar al usuario de problemas existentes o impedimentos. El microprocesador de algunas unidades contiene mensajes que alertan de problemas en los componentes o circuitos internos. Mientras este tipo de tecnología ha incrementado la autovigilancia y las capacidades de monitoreo de infusión de los dispositivos, los mecanismos de bombeo continúan siendo los mismos.

3. Infusiones secundarias Cada vez son más comunes las bombas capaces de entregar infusiones secundarias (en inglés conocido como piggyback). Algunas unidades pueden controlar hasta cuatro diferentes soluciones. Una variedad de mecanismos controlan las infusiones primarias y secundarias; la mayoría requiere un equipo de administración especial con una válvula de cierre en la línea primaria. http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p59.htm (3 of 12)24/06/2007 12:38:28


Algunas bombas pueden ser usadas para propósito general, usando equipos disponibles de varias manufacturas, mientras otras requieren el uso de equipos de administración específicos. Los costos de estos equipos desechables en el lapso de un año o dos, pueden exceder el de la bomba misma. Algunas bombas tienen una interfase para una computadora. Esta capacidad podría permitir infusiones programadas en forma intermitente, o control en "asa cerrada" (autocontrol) (ver delante).

DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS PARA CONTROL DE FLUJO Varios tipos de bombas disponibles en la actualidad, son adecuados para el medio hospitalario o para el uso en el hogar con características programables, continuas, intermitentes o combinaciones. Los avances en los programas de computación han permitido una amplia variedad de características y beneficios, y tanto el diseño como la experiencia han contribuido a mejorar las condiciones de seguridad. Los controladores actúan como "pinzas" electrónicas de los tubos de infusión, ejerciendo una presión variable, y de este modo, restringen el flujo. Los detectores de goteo o sensores de flujo actúan para proveer autocontrol para activar el "clamp". Dado que el tamaño de la gota varía con la viscosidad del líquido, algunos controladores están provistos con un tubo reservorio para entregar un volumen fijo de fluido. La altura del contenedor de la solución y la presencia o ausencia de oclusión distal, causada por ejemplo por obstrucción venosa, determina la precisión de estos dispositivos. La velocidad de flujo es precisa generalmente a ±5% de la velocidad programada. Este rango de precisión a través del rango requerido de velocidades de flujo (los sistemas pueden proveer desde 0.1-1000 ml/h) no pueden ser condicionados por cualquier equipo de infusión estándar por gravedad o controladores. Aun así, durante la administración rápida de drogas potentes, se requiere estrecha vigilancia para una seguridad completa en caso de falla de los dispositivos. Tanto los sistemas tipo "jeringa", como los sistemas de cassette y peristálticos, han sido refinados y desarrollados en sistemas específicos para control por los pacientes, intervalos de bloqueo, limitación de la http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p59.htm (4 of 12)24/06/2007 12:38:28

Los avances en los programas de computación han permitido una amplia variedad de características y beneficios, y tanto el diseño como la experiencia han contribuido a mejorar las condiciones de seguridad.

Muchos dispositivos de infusión contienen programas de autodiagnóstico para facilitar el inicio de una infusión y para alertar al usuario de problemas existentes o impedimentos.


dosis por tiempo, y sistemas de seguridad a prueba de "engaño". Ejemplos de estos sistemas son el PCA plus II (Abbott) Bard PCA (Bard-Baxter) y el Abbott Pain Management Provider. Los avances en la tecnología de computación (chips), han permitido la miniaturización, facilitando el uso de estos dispositivos en el marco ambulatorio. Estos pequeños dispositivos poseen un amplio rango de velocidades de infusión (0.2-200 ml/h), un completo orden de alarmas, y pueden proveer infusión intermitente, bolos, o capacidad de infusión continua. Las bombas implantables que pueden entregar drogas por todas las vías parenterales convencionales, se encuentran ahora disponibles. Aunque la mayor aplicación de este sistema ha sido administrar quimioterapia, la terapia analgésica ha sido ensayada de manera exitosa.

SISTEMAS IMPLANTABLES Las bombas implantables han permitido el aporte de drogas, en sitios específicos, y a muy bajas dosis. Las dos aplicaciones más comunes en la práctica clínica son la administración de agentes citotóxicos, y la administración intraespinal de opioides. El sistema implantable permite el aporte de una infusión continua del agente citotóxico, directamente al sitio del tumor con relativo confort, mínima toxicidad sistémica y menor restricción de la actividad del paciente. En cuanto a la aplicación epidural de morfina, se ha observado que reduce el dolor sin el problema de efectos colaterales como letargia, confusión o depresión respiratoria. Estas ventajas han promovido el uso de morfina espinal como un método efectivo de manejo crónico del dolor en el contexto del paciente ambulatorio.

Descripción Existen dos sistemas implantables disponibles: el Infusaid 400 y el Medtronic SynchroMed. El Infusaid 400 es un pequeño dispositivo de forma discoide, disponible para uno o dos lúmenes y constituye un sistema de flujo continuo. El dispositivo de un lumen pesa 208 g vacío y tiene un reservorio de volumen de 50 ml. El dispositivo para doble lumen pesa 249 g vacío con un reservorio de la misma capacidad. El SynchroMed contiene una batería de litio-cadmio, un microprocesador computarizado y un reservorio para 18 ml. Constituye un sistema programable. http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p59.htm (5 of 12)24/06/2007 12:38:28

Tanto los sistemas tipo "jeringa", como los sistemas de cassette y peristálticos, han sido refinados y desarrollados en sistemas específicos.

La bomba Infusaid es un cilindro de titanio que contiene dos cámaras internas separadas por un mecanismo interno.

La bomba Medtronic SynchroMed provee la ventaja de que puede ser programada externamente usando una computadora y un transmisor para telemetría.


La bomba tiene una membrana central que se usa para volver a llenar el reservorio, y puede contar con uno o dos puertos de salida. Desde el reservorio, las infusiones son aplicadas a velocidad constante y precisa, a los sitios anatómicos específicos. La bomba Infusaid puede administrar infusiones a velocidades entre 1 y 6 ml/h.

Existen dos sistemas implantables disponibles: el Infusaid 400 y el Medtronic SynchroMed.

Pueden causarse variaciones en la velocidad de flujo por cambios en la presión arterial, temperatura corporal, presión atmosférica y viscosidad de la droga. La bomba Infusaid es un cilindro de titanio que contiene dos cámaras internas separadas por un mecanismo interno. Las cámaras nunca se comunican. La cámara interna es el reservorio de la droga. La cámara externa contiene un líquido propelente similar al freon, de fluorocarbono. La presión del vapor del líquido de fluorocarbono, ejerce una presión constante sobre la superficie inferior, lo cual empuja a la droga a través de un filtro bacteriano y un restrictor de flujo. La droga entonces penetra en la terminal del catéter, el cual deposita la droga en la región específica designada por la localización de la punta del catéter. Tanto la bomba como el catéter son radioopacos. Este dispositivo se asocia más comúnmente con quimioterapia intraarterial hepática. Otros usos, sin embargo, pueden incluir infusiones intravenosas, infusión epidural de analgésicos e infusiones locales de antibióticos para el tratamiento de osteomielitis crónica. La bomba Medtronic SynchroMed provee la ventaja de que puede ser programada externamente usando una computadora y un transmisor para telemetría. Con un peso de aproximadamente 185 g, esta bomba es un poco más ligera que la Infusaid El reservorio puede contener 18 ml. El interior de la bomba también tiene un módulo de control electrónico, una batería integrada y un filtro bacteriano. Una bomba peristáltica accionada por la batería administra la solución con la droga. La bomba SynchroMed puede aportar velocidades de infusión que pueden ir desde 0.024 ml/h a 0.9 ml/ h. La velocidad de infusión, modo y patrón pueden ser seleccionados y alterados externamente siempre que sea necesario. Los patrones de infusión pueden ser infusión continua, bolos, bolos múltiples, bolo retardado o patrones que involucran varios cambios en las velocidades y combinaciones de infusiones. Una alarma audible alerta sobre batería baja, volumen bajo en el reservorio, o error en la memoria. La precisión no se afecta significativamente por cambios en la temperatura o presión atmosférica. Nunca debe permitirse que el reservorio se encuentre totalmente vacío. Cuando el flujo a través del catéter se detiene, se forma un coágulo en la punta, lo cual resulta en oclusión. En promedio, debe repletarse la bomba entre 10 y 14 días (sistema Infusaid).

Procedimiento de llenado



El acceso a la bomba debe ser un procedimiento aséptico. Deben usarse solamente agujas calibre 22 para penetrar la membrana de la bomba, y con punta biselada. Si se utiliza otro tipo de aguja con punta cortante, el material de la membrana puede romperse y producir fugas de líquido hacia fuera de la bomba. Las propiedades de la membrana de la bomba pueden permitir hasta 500 punciones con este tipo de agujas. Usar agujas de un calibre mayor a 22, puede acortar también la vida del material de la membrana. Con el paciente en cómoda posición supina, debe realizarse asepsia de la piel, y puncionar el tubo de extensión colocando el cilindro de una jeringa de 60 cm vacía en el punto distal. Abordar el centro de la membrana en un ángulo de 90 grados a través de la piel. Usando una presión firme, empujar la aguja a través de la membrana hasta que la memoria del sistema detecte la aguja. Cuando ésta es puncionada en forma exitosa, el líquido fluirá hacia la jeringa en forma pasiva. Éste continuará subiendo pasivamente hasta que el reservorio se encuentre vacío. Deberá anotarse la consistencia, color y volumen del líquido, descartarlo antes de proceder a repletar usando una llave de tres vías o un clamp para evitar la entrada de aire en el sistema. Debe mantenerse presión positiva en la jeringa hasta que la aguja sea removida de la membrana. Dado que en la bomba SynchroMed el mecanismo de propulsión es peristáltico, el volumen residual debe ser aspirado activamente del reservorio. Puncionar la membrana de manera similar hasta que la aguja no avanza más dentro del sistema. Reemplazar la solución posterior a anotar las mismas características ya señaladas para el volumen residual y aplicar 18 ml de la nueva solución. Otro dispositivo disponible es una bomba no electrónica que usa un balón colapsable elastomérico. El balón puede contener hasta 24 horas de droga, la cual es forzada a través de una válvula de restricción a una velocidad fija. El sistema es relativamente fácil de usar en casa, pero sus inconvenientes son inflexibilidad para la dosificación, falta de seguridad en la droga y el ser relativamente embarazoso usarla. Debe advertirse a los pacientes ambulatorios evitar el contacto estrecho con fuentes de interferencia electromagnética, tal como teléfonos celulares o inalámbricos, sistemas de seguridad, transmisoras de radio- televisión. Debe protegerse contra interferencia eléctrica y descarga electrostática, la cual puede ser generada por ejemplo por movimiento sobre alfombras, o aún al cambiar las sábanas de la cama. Si la descarga es de suficiente magnitud para alterar el funcionamiento de la bomba, puede originarse sobreinfusión, subinfusión, o incluso borrar los parámetros programados.

DISPOSITIVOS PARA USO AMBULATORIO La disponibilidad de bombas más ligeras y más pequeñas, catéteres plásticos y terminales implantables para infusión, así como la disponibilidad de compañías que proporcionan cuidados médicos, de enfermería y farmacéuticos, han dado lugar a un incremento masivo en el número de pacientes que pueden ser tratados fuera de los hospitales http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p59.htm (7 of 12)24/06/2007 12:38:28


por la ruta parenteral. Los sistemas de infusión disponibles en forma corriente para uso ambulatorio, pueden ser designados para una terapia específica, como por ejemplo ABBOT Pain Provider, Pancretec TPN pump (Abbott Ambulatory Infusion Systems, San Diego) o bien para múltiples propósitos, permitiendo quimioterapia, antibióticos sistémicos, nutrición parenteral total, terapia de rehidratación o analgesia que pueden proveerse a pacientes ambulatorios o en casa. Específicamente, una bomba ambulatoria debe ser pequeña y adaptarse a la superficie del cuerpo para uso confortable. Debe ser fácil de programar y operar, los aditamentos de administración ajustarse en una sola posición para evitar flujo en dirección equivocada, las baterías deben ser estándar y facilmente manejables por los pacientes. La información debe ser retenida en la memoria si se requiere un cambio de baterías. La capacidad de usar otras fuentes de poder permite flexibilidad de operación.

SISTEMAS DE INFUSIÓN EN ASA CERRADA Tradicionalmente el aporte de drogas, tanto líquidos como gases, ha sido empíricamente regulado por clínicos, basados en los efectos fisiológicos conocidos y la eficacia o toxicidad observada. Los modelos matemáticos que incorporan parámetros farmacocinéticos tales como volumen de distribución, absorción y depuración han sido desarrollados para asistir al clínico a seleccionar el régimen de dosificación. Un sistema de infusión de asa abierta, comprende un computador con una bomba programable. Este dispositivo permite un funcionamiento de la bomba (control simultáneo de infusiones múltiples), integración de programas farmacocinéticos en la memoria para control de la bomba, interacción con el operador y auto-vigilancia y características de seguridad. En un sistema de control en asa cerrada, un sensor mide los cambios en el parámetro fisiológico que es manipulado por la droga en infusión, y envía información a una computadora. La computadora regula la cantidad de droga que va a ser enviada por la bomba en respuesta a los cambios fisiológicos del paciente. El uso de sistemas de asa cerrada puede proveer dos ventajas sobre los sistemas abiertos: el personal clínico es relevado de algunas de las monótonas y repetitivas tareas de http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p59.htm (8 of 12)24/06/2007 12:38:28

El acceso a la bomba debe ser un procedimiento aséptico. Deben usarse solamente agujas calibre 22 para penetrar la membrana de la bomba, y con punta biselada.

Los sistemas de infusión disponibles en forma corriente para uso ambulatorio, pueden ser designados para una terapia específica.

Otro dispositivo disponible es una bomba no electrónica que usa un balón colapsable elastomérico.

Un sistema de infusión de asa abierta, comprende un computador con una bomba programable.


monitorización que son ajustadas automáticamente por el sistema de asa cerrada; el sistema puede proveer una regulación más estrecha de una variable fisiológica a un nivel deseado que puede ser complementada con métodos manuales. Un sistema abierto requiere que un especialista en salud o el paciente, proporcione la retroalimentación. Por ejemplo, si la presión de un paciente postoperatorio se va a estabilizar a un nivel predeterminado, la velocidad de flujo del medicamento escogido para alcanzar esta presión sanguínea puede ser calculado y listado en la pantalla de la bomba. Cuando la presión deseada es alcanzada, la velocidad de infusión para mantenimiento de la dosis es ajustada por el médico o enfermera. En cada caso, el personal tiene que realizar una acción que cambia la velocidad de infusión. En la literatura, los sistemas abiertos pueden ser referidos como computarizados, controlados por computadora, programables, dirigidos por computadora, asistidos por computadora y controlados por medio de un microprocesador. Un sistema de control de asa cerrada provee la misma acción automáticamente, ya que la computadora detecta la presión y de este modo aumenta o disminuye la velocidad de infusión de los medicamentos, de acuerdo a los parámetro programados. Estos sistemas son referidos en la literatura como autocontrolados, de control automático, controlados en asa cerrada, control por retroalimentación o por retroalimentación en asa cerrada.

El propósito del controlador, generalmente una computadora, es regular la variable controlada hasta un punto deseado.

Estos sistemas son referidos en la literatura como autocontrolados, de control automático, controlados en asa cerrada, control por retroalimentación o por retroalimentación en asa cerrada.

Un modelo simple de un sistema de asa cerrada tiene cinco componentes mayores: a) Un sensor que mide la concentración de la droga o la variable fisiológica. b) Un condicionador de señal para manipular la salida del sensor en una señal que puede ser entendida por la computadora. c) Un controlador, usualmente una computadora que contiene el algoritmo que marca los parámetros de operación del sistema. d) Un dispositivo de infusión para bombear la droga hacia el paciente. e) Un paciente. Los sensores detectan la variable fisológica o concentración de droga que el sistema está regulando y http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p59.htm (9 of 12)24/06/2007 12:38:28


convierte esta información en una señal eléctrica que es transmitida al controlador. Ejemplos de sensores usados en sistemas de asa cerrada incluyen transductores de presión, electrodos de electromiografía y sensores de gas. El propósito del controlador, generalmente una computadora, es regular la variable controlada hasta un punto deseado. Un algoritmo que define la relación de la concentración de droga o variable fisiológica con la velocidad de infusión es programado en la computadora. El microprocesador almacena los datos relevantes del paciente (tiempos de administración, registro del gasto o salida del sensor y magnitud del bolo o inyección intravenosa) y puede accionar alarmas apropiadas si se desencadena un error en el sistema. En relación a los métodos de control por retroalimentación, la mayoría usan alguna forma de controlador proporcional, o derivativo o integral. El controlador calcula una velocidad de infusión de la droga, dependiendo de la diferencia entre el valor deseado y el valor actual. Mientras los controladores proporcional/integral/derivativo (PID) con frecuencia trabajan adecuadamente y son fáciles de implementar, no existe un método general para seleccionar los pesos relativos de los tres términos (proporcional-integral-derivativo) cuando la respuesta fisiológica es desconocida. Se han reportado en la literatura otros conceptos de control que han sido aplicados a los sistemas de infusión cerrados, los cuales incluyen los modelos citados a continuación por sus siglas en inglés. El lector interesado podrá obtener información adicional en el listado de referencias, ya que la descripción de cada uno de ellos sobrepasa los objetivos de este capítulo. a) MRAC (Model Reference Adaptive Controler). b) MMAC (Multiple Model Adaptive Controler). c) FC (Fuzzy Controler). d) Integral Pulse Frecuency Modulated/Smith Delay Compensator Controler. e) CAMAC (Control Advance Moving Average Controler). f) Híbridos de varios conceptos. La esencia de un sistema de control de asa cerrada es el algoritmo que es programado en la computadora. El algoritmo que provee un funcionamiento adecuado puede ser altamente complicado y requerir con frecuencia de los esfuerzos combinados de un equipo médico y de ingeniería para desarrollarlo. http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p59.htm /a1/p59.htm (10 of o f 12)24/06/2007 12:38:28 a.m.


En la actualidad se conocen siete sistemas comercialmente disponibles para cinco indicaciones. Estos incluyen sistemas para el control del trabajo de parto con oxitocina, control de glucemia con insulina y glucosa, control de presión sanguínea con nitroprusiato de sodio, control de anestesia y control de pH gástrico con famotidina. El conocimiento requerido para operar sistemas de asa cerrada debe ir más allá del simple conocimiento del funcionamiento y programación de los parámetros. Debe incluir un conocimiento de los conceptos de control de asa cerrada, los parámetros de tratamiento incluidos en el algoritmo de control, el potencial de fallas técnicas y el reconocimiento de dichas fallas.

En la actualidad se conocen siete sistemas comercialmente disponibles para cinco indicaciones.

Los sensores siguen siendo la unión más débil en la mayoría de los sistemas de asa cerrada, y se requiere de investigación posterior para el desarrollo de sistemas más precisos, sensibles y confiables. Los sistemas de control de asa cerrada son un nuevo concepto tecnológico que promete mejorar la práctica de la medicina crítica, aunque debe ponerse énfasis en la necesidad de mejorar los sensores y los algoritmos de control.

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RIESGOS PROFESIONALES DEL ANESTESIÓLOGO Y DEL PERSONAL DE QUIRÓFANO

El hombre ha estado constantemente expuesto a fuerzas físicas, compuestos químicos y agentes biológicos, que dependiendo de su naturaleza y concentración en el ambiente, pueden llegar a ser tóxicos. La evolución que el género humano tiene, se debe en parte a su gran capacidad de adaptación a un ambiente en constante cambio. Esta capacidad de adaptación está siendo desafiada en los últimos años por una enorme y variada cantidad de agentes. En este capítulo, estudiaremos los factores más importantes que se presentan en el quirófano, agrediendo al personal que labora en esta área hospitalaria, iniciando con un pequeño resumen histórico. En Inglaterra, en 1883 F.W. Hewitt reportó que el cloroformo se convertía en ácido clorhídrico y fosgeno, provocando faringitis, traqueítis y cefalea en quienes lo administraban. En 1949, H.B. Wertham en Alemania, reportó la presencia de depresión, fatiga, cefalea, anorexia, naúseas, pérdida de memoria y lesiones periodontales, en un cirujano, un anestesiólogo y una enfermera, con muchos años de trabajar juntos, utilizando éter para anestesiar a los pacientes. En 1967, en Rusia, A.I. Vaisman, investigando las condiciones de trabajo de 354 anestesiólogos que utilizaban éter, halotano, metoxifluorano y óxido nitroso, encontró que la mayoría presentaba cefalea y fatiga. Por otra parte, de 31 anestesiólogas embarazadas, 18 abortaron. Vaisman consideró que los abortos fueron causados por: inhalación crónica de anestésicos volátiles, tensión emocional producida por los problemas del quirófano y por trabajo excesivo. El 6 de mayo de 1963 en Santiago de Chile, explotó un cilindro de ciclopropano; murieron dos niños y cuatro médicos, entre ellos el Dr. Mario Torres, Presidente de la Sociedad Chilena de Anestesiología. En 1973, en Bolivia, durante la VII Asamblea de Delegados de la Clasa, se creó la "Comisión para el estudio de los riesgos profesionales del anestesiólogo", comisión integrada por un representante de Argentina, uno de Brasil y uno de México. En Quito, Ecuador, en 1975 durante la VIII Asamblea de la Clasa basados en una amplia bibliografía mundial, recolectada por la comisión, los Congresistas concluyeron que los Riesgos Profesionales del Personal que labora en los quirófanos, se dividen en cuatro grupos: http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p65.htm (1 of 11)24/06/2007 12:39:31


I. Riesgos ocasionados por la inhalación crónica de anestésicos volátiles residuales que existen en el ambiente de los quirófanos. II. Riesgos ocasionados por infecciones transmitidas por los pacientes al personal que los atiende. III. Riesgos ocasionados por agentes físicos, químicos y biológicos manejados en los quirófanos. IV. Riesgos ocasionados por la naturaleza del trabajo del anestesiólogo, principalmente, por el estrés y el cansancio. Los riesgos potenciales recopilados en la literatura mundial son: Grupo I. Por inhalación crónica de anéstesicos: 1. Toxicidad sobre el sistema nervioso central con sintomatología múltiple. 2. Oncogénesis.

Riesgos ocasionados por la inhalación crónica de anestésicos volátiles residuales que existen en el ambiente de los quirófanos.

Riesgos ocasionados por la naturaleza del trabajo del anestesiólogo

3. Abortogénesis. 4. Infertilidad. 5. Toxicidad sobre el sistema hematopoyético. 6. Hepatotoxicidad. 7. Nefrotoxicidad. 8. Trastornos del ritmo cardiaco. 9. Miastenia gravis. 10. Dermatitis. Grupo II. Por infecciones trasmitidas por los pacientes: 1. Virales: http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p65.htm (2 of 11)24/06/2007 12:39:31

Está perfectamente demostrado que con los sistemas de extracción y la válvula de evacuación de la máquina de anestesia se eliminan del ambiente el 90% de los vapores y gases anestésicos residuales.


a) Hepatitis B. b) Hepatitis C. c) Sida 2. Bacterianas. 3. Por hongos. Grupo III. Por agentes físicos: 1. Por descargas eléctricas accidentales. a) De bajo voltaje. b) De alto voltaje. 2. Exposición a dosis excesivas de rayos X (radiaciones ionizantes). 3. Exposición a rayos láser (radiaciones no ionizantes) Grupo IV. Por la naturaleza del trabajo del anestesiólogo: 1. Diferentes grados de estrés físico y mental. 2. Dependencia de fármacos. 3. Hernias de discos intervertebrales sobre todo lumbares. 4. Otras lesiones de columna cervical, torácica y lumbar. De 1949 a 1975 las publicaciones sobre riesgos del personal que trabaja en el quirófano se enfocaron a tratar el tema de la contaminación ambiental por residuos de gases anestésicos y los peligros de su inhalación crónica. De 1976 a la fecha la transmisión de padecimientos infecciosos se ha convertido en tópico predominante en la literatura; esto se ha debido a que los anestesiólogos del primer mundo, de donde procede la mayoría de las publicaciones, ya superaron la problemática de la contaminación en sus quirófanos, pues por ley o por convicción, en la mayoría de los países del primer mundo, a partir de 1976, las salas de operaciones se construyen con extractores potentes, eficientes y silenciosos, que recambian el volumen del aire, de 15 a 20 veces por hora, y no se permite que funcionen los aparatos de anestesia si no tienen instalada una válvula de evacuación de gases al exterior o al sistema de extracción, ya que está perfectamente demostrado que con estos dos dispositivos se eliminan del ambiente el 90% de los vapores y gases anestésicos residuales. http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p65.htm (3 of 11)24/06/2007 12:39:31


Sin embargo en nuestro país y prácticamente en toda Latino América, los anestesiólogos no podemos considerar que la contaminación haya sido resuelta, por lo que seguimos siendo afectados por ella, pues según muestreos estadísticos efectuados en México, Argentina, Brasil y Colombia aproximadamente del 96 al 98% de los quirófanos Latino-Americanos, (en algunos países el 100%) no cuentan con extractor de aire ya que las leyes de Ingeniería Sanitaria no lo exigen y en los aparatos de anestesia no se instala válvula de evacuación de gases, por ser más baratos si no tienen este dispositivo. En México sólo los centros hospitalarios de las grandes ciudades están correctamente equipados, pero los numerosos hospitales de la provincia Mexicana carecen de estos dos dispositivos de seguridad, por lo menos la gran mayoría. De 1949 a 1976 los numerosos estudios publicados sobre contaminación de los quirófanos e inhalación crónica de anaestésicos volátiles, evidenciaron en el grupo laboral de los anestesiólogos, una mayor incidencia de cefalea, fatiga, irritabilidad, agresividad, alteraciones perceptivas, cognocitivas y motoras, padecimentos infecciosas por la inmunosupresión que producen los anestésicos inhalados, incremento en el riesgo de presentar aborto espontáneo y en la incidencia de anormalidades congénitas en sus hijos, de mayor frecuencia en las anestesiólogas; mayor porcentaje de padecimientos hepáticos, renales y neoplásicos, sobre todo en el tejido linfático y reticuloendotelial, así como mayor incidencia de infartos cardiacos, suicidios y accidentes automovilísticos como causa de muerte. Los residuos de óxido nitroso y anestésicos halogenados, en ausencia de sistemas de evacuación y extracción, pueden alcanzar concentraciones de 3000 y 50 p.p.m. respectivamente o más. El NIOSH (Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional de USA) recomienda como límites superiores en el ambiente de los quirófanos, 25 p.p.m. de óxido nitroso y 2 p.p.m. para los anestésicos halogenados. Estas recomendaciones sólo son alcanzables con una máquina de anestesia absolutamente hermética, con un buen extractor que recambie el volumen del quirófano 20 veces por hora, y una válvula de evacuación efectiva. Con el fin de evitar la contaminación del quirófano, se recomienda en la bibliografía, como procedimientos sencillos y muy efectivos los siguientes: 1. Incrementar los procedimientos de anestesia intravenosa total clásica. 2. Incrementar los procedimientos de anestesia intravenosa total multimodal, empleando aines, morfínicos, hipnóticos y amnésicos en infusión y bloqueos locales o locorregionales, con anestésicos tipo lidocaína o bupivacaína. 3. Incrementar el número de procedimientos por bloqueos regionales. http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p65.htm (4 of 11)24/06/2007 12:39:31


4. Administrar los anestésicos halogenados, en circuito cerrado, con flujos bajos de oxígeno y con potencialización a base de clonidina, morfínicos, aines y bloqueos locorregionales, con el fin de aumentar el umbral al dolor y disminuir el porcentaje inhalado y por tanto la contaminación. 5. No utilizar circuitos semicerrados tipo Bain y similares por ser extraordinariamente contaminantes. Si se practican las anteriores recomendaciones se tendrán quirófanos con mínima contaminación. La recomendación de no utilizar Bain o similiares, merece especial atención pues este circuito ultra contaminante, a pesar de ser carísimo por la gran cantidad de halogenado vaporizado inútilmente, se emplea en niños para anestesia general inhalatoria o en anestesia general balanceada. El Bain también se utiliza en adultos con flujos altos de 4 litros de óxido nitroso y 2 de oxígeno, o 5 litros de óxido nitroso y 3 de oxígeno, según el peso. Aun cuando están diseñados numerosos dispositivos para evacuación de anestésicos excedentes adaptados en Bain, la realidad es que muy poco son utilizados y la gran cantidad de óxido nitroso y halogenados vaporizados, se quedan en el ambiente y el personal los inhala de manera crónica. Para enfatizar lo anterior insertamos una descriptiva frase de un colega: "El anestesiólogo que utiliza sistema Bain es como el fumador empedernido que por su gusto fuma y se intoxica, pero también obliga a intoxicarse por tabaquismo pasivo a todos los que lo rodean. Así el anestesiólogo adicto al Bain, vaporiza y tira al ambiente del quirófano, de 10 a 25 ml de anestésico halogenado por hora y varios litros de óxido nitroso en una jornada. él los inhala crónicamente por gusto, por irresponsabilidad o por adicción; pero las enfermeras del quirófano, los cirujanos, los técnicos, auxiliares, estudiantes y personal de limpieza se intoxican crónicamente, sin quererlo." Un ml de anestésico volátil produce 200 ml de vapor. Si este ml de anestésico líquido es derramado en una habitación cerrada de 6x6x2.70 metros, tamaño aproximado de un quirófano, generará una concentración de vapor aproximadamente de 2 p.p.m. Considerando entonces que 20 ml de halotano líquido vaporizados por hora en un quirófano estándar, nos dará aproximadamente 4000 ml de vapor o sea una concentración de vapor de 40 p.p.m. por hora: 3 litros http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p65.htm (5 of 11)24/06/2007 12:39:31

Los residuos de óxido nitroso y anestésicos halogenados, en ausencia de sistemas de evacuación y extracción, pueden alcanzar concentraciones de 3000 y 50 p.p.m. respectivamente o más.


de óxido nitroso por minuto son 180 l por hora y 1080 l en 6 horas. Un porcentaje altísimo de estos anestésicos, se quedan en el ambiente del quirófano, los corredores adyacentes y posteriormente en la sala de recuperación. Desde el punto de vista de la contaminación, es un error utilizar los circuitos semicerrados. Hisashi y col. en el Japón dosificaron óxido nitroso en el aire de quirófanos, de sala de recuperación y corredores adyacentes, detectando después de tres horas de iniciada la anestesia en circuito cerrado, más de 880 p.p.m. Askrog en Dinamarca, encontró que el personal femenino, antes de laborar en el departamento de anestesia, tenia 10% de abortos espontáneos. La cifra se elevó en 21% cuando este personal fue cambiado a trabajar en los quirófanos.

El anestesiólogo que utiliza sistema Bain es como el fumador empedernido que por su gusto fuma y se intoxica, pero también obliga a intoxicarse por tabaquismo pasivo a todos los que lo rodean.

No utilizar circuitos semicerrados tipo Bain y similares por ser extraordinariamente contaminantes.

Cohen y col. en USA, hicieron una revisión retrospectiva de cinco años sobre abortos espontáneos en el personal de hospital. Encontraron que las anestesiólogas tuvieron 37.18% de abortos y las doctoras no anestesiólogas 10.3%. Las enfermeras de quirófano 29.7% de abortos y las enfermeras que trabajaban fuera del quirófano 8.8%. Jenkins y Corbett publicaron que los factores responsables de aborto espontáneo en el personal de quirófano son: 1. Inhalación crónica de anestésicos volátiles. 2. Exposición a rayos X. 3. Absorción crónica de medicamentos inyectables por piel y mucosas. 4. Absorción crónica por piel y mucosas, de substancias utilizadas para asepsia, antisepsia y curaciones. 5. Inhalación crónica de medicamentos y substancias aplicados en aerosoles. 6. Estrés de los quirófanos.



7. Fatiga por exceso de trabajo. 8. Los factores mencionados producen disminución de la inmunidad que propicia virosis subclínicas frecuentes e infecciones por hongos y bacterias. Cohen y col. en USA, efectuaron un estu-dio nacional en 73496 personas; 49585, eran miembros del personal de quirófanos, expuestos a inhalación crónica de anestésicos volátiles y 23911 laboraban fuera del quirófano y no expuestos a anestésicos. Los investigadores encontraron 6.9% de anormalidades congénitas en hijos de personal de quirófanos y sólo 3% de personal de fuera de los quirófanos. En 1968, Bruce publicó un estudio sobre la causa de muerte en anestesiólogos de la ASA, en un periodo de 20 años retrospectivos, encontrando alta incidencia de infartos cardiacos y de suicidios. En 1974 Bruce repitió el estudio en un periodo de diez años retrospectivos, encontrando 46% de muertes por infartos del miocardio, en anestesiólogos de la ASA. Este porciento es similar al del grupo de altos ejecutivos con gran estrés, de los E.U.A. El 9% de causa de muerte correspondió a suicidios. En 1981 Aldrete reportó que el porcentaje de muerte por infarto del miocardio en anestesiólogos de la ASA, en el lustro de 1975 a 1980, seguía siendo del 46%, pero el suicidio como causa de muerte aumentó del 9 al 21% en cinco años. Jenckis y Bruce, publicaron que las inhalaciones crónicas en dosis bajas de halotano, enflurano y óxido nitroso, afectan al sistema nervios central y producen en los anestesiólogos uno o varios de los síntomas siguientes: cefalea, somnolencia, astenia, apatía, mareos, cambios de conducta, irritabilidad, impaciencia, agresividad, disminución de la memoria, depresión moderada a severa y en ocasiones, síndrome depresivo grave con tendencia al suicidio. La Asamblea de Delegados de la clasa, tomó los siguientes acuerdos: 1. Considerar la anestesiología como una especialidad de alto riesgo. 2. Crear una Comisión Latinoamericana permanente que se ocupe del estudio del riesgo profesional. 3. Que todas las revistas de anestesiología publiquen temas relacionados con el riesgo profesional del anestesiólogo.



4. Que en todos los Congresos de Anestesiología de Latinoamérica sean locales, nacionales e internacionales, se incluyan temas que traten el riesgo profesional del anestesiólogo y que estas conferencias se expongan en sesiones plenarias, no en aulas chicas; esto con el fin de que las escuchen la mayor parte de los asistentes al congreso para concientizar al gremio sobre el problema. En las últimas décadas, se ha puesto especial interés en el riesgo de infecciones virales del personal de quirófanos. Hepatitis B

Esta infección es la más importante a la que el anestesiólogo y las enfermeras están expuestos ocupacionalmente; por ello deben conocerse las medidas de seguridad para manejar las secreciones de los pacientes y la necesidad de emplear guantes de látex durante la intubación, extubación, colocación de sondas nasogástricas, etc. Es necesario que todo el personal que labora en los quirófanos, se vacune contra el virus de la hepatitis B.

La hepatitis B es la más importante a la que el anestesiólogo y las enfermeras están expuestos ocupacionalmente.

Hepatitis C

Su principal vía de transmisión es por transfusión. En el personal de quirófanos, por punción accidental o por contaminación con sangre. Una de las principales complicaciones de la hepatitis C es la hepatitis crónica. Si esta complicación se presenta, el 20% progresa a cirrosis y puede desarrollarse un estado de portador crónico siendo su sangre potencialmente infectante.

Las inhalaciones crínicas en dosis bajas de halotano en fluorano y óxido nitroso, afectan al sistema nervioso central.

SIDA

Algunas comunicaciones estiman que a nivel mundial, 5000 personas se contagian diariamente del SIDA. La OMS pronostica que para el año 2000, 4 millones de habitantes del mundo estarán infectados del SIDA. Los portadores de VIH asintomáticos, constituyen una amenaza de infección para el personal de salas de urgencias, salas de terapia intensiva y quirófanos. Aún cuando el riesgo de transmisión ocupacional del SIDA sea bajo, si es comparado con la facilidad de la infección de la hepatitis B y la hepatitis C, si se contrae el SIDA, el pronóstico en general es considerado como fatal. El anestesiólogo y las enfermeras están dentro del grupo de riesgo, ya que el VIH, se encuentra en los http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p65.htm (8 of 11)24/06/2007 12:39:31


fluidos corporales con los que constantemente están en contacto. Debemos tener en mente, que el SIDA, la hepatitis B y la hepatitis C, se contagian por la sangre del portador asintomático o el enfermo y que la posibilidad de tener contacto con la sangre, por el personal de anestesia, va del 8% cuando se aplica una inyección intramuscular, al 87% para la colocación de un catéter venoso central. Este dato es notable sobre todo si se relaciona con este otro: el 98% de los contactos con sangre son evitables mediante el uso de guantes desechables durante nuestro trabajo. Para prevenir estas infecciones deben observarse rigurosamente las precauciones universales. PRECAUCIONES UNIVERSALES

1. Uso de precauciones de barrera: empleo de guantes, batas, cubrebocas y protectores para los ojos. 2. Lavado de manos y de otras partes inmediatamente después de la contaminación con secreciones bucales, nasales, lágrimas, orina, sangre y otros fluidos del paciente. 3. Prevenir lesiones que causan agujas, bisturís, tijeras, láminas de tapones de sueros, ampolletas rotas, y otros objetos cortantes. Se deberán disponer de contenedores adecuados para todos los objetos que puedan ocasionar lesiones en la piel. 4. El personal de quirófanos con cortaduras en las manos o antebrazos o lesiones exudativas en estas partes, deberán evitar el contacto directo con los pacientes, hasta que sanen completamente. 5. Las áreas del quirófano contaminadas con sangre o líquidos corporales, deberán limpiarse y descontaminarse con hipoclorito de sodio al 10% u otro desinfectante con características bactericidas y viricidas. 6. Utilizar técnicas que produzcan un alto nivel de desinfección, para esterilizar equipo que haya estado en contacto con membranas mucosas de los pacientes, por ejemplo, hojas de laringoscopio. 7. Una recomendación importante, es que los anestesiólogos, los residentes de anestesia y las enfermeras de quirófano se vacunen contra la hepatitis B. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La CLASA recomienda a los anestesiólogos lo siguiente: 1. Revise la máquina de anestesia al iniciar sus labores. El aparato debe ser http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/p65.htm (9 of 11)24/06/2007 12:39:31


hermético y tener válvula para drenar fuera del quirófano los anestésicos excedentes. 2. Emplee flujos bajos. Preferentemente menores de 2 litros; utilice siempre oxímetro. 3. En todos los circuitos pediátricos coloque el dispositivo adecuado para expulsar fuera del quirófano los anestésicos excedentes. 4. Utilice lo menos posible el circuito semicerrado. Si no puede evitar su empleo adáptele una válvula de evacuación. 5. Emplee con mayor frecuencia los bloqueos anestésicos nerviosos.

El 98% de los contactos con sangre son evitables mediante el uso de guantes desechables durante nuestro trabajo.

6. Emplee con mayor frecuencia las técnicas de anestesia intravenosa total, clásica o multimodal. 7. Los anestésicos halogenados, úselos con flujos bajos y con válvula de evacuación. Utilice oxímetro. 8. Potencialice sus anestesias inhaladas, con clonidina, AINES, morfínicos y bloqueos nerviosos locales. 9. Haga las gestiones necesarias (preferiblemente en grupo) para que se instale en los quirófanos extractores que recambien el volumen del aire ambiente 20 veces cada hora. 10. Evite que el personal femenino trabaje en los quirófanos los primeros tres meses del embarazo. 11. Cuando en el quirófano sean usados los rayos X protéjase con delantal de plomo. 12. Si se usa el rayo láser protéjase con lentes especiales. 13. Exija dotación de equipo anestésico de buena calidad y completo, incluyendo circuitos circulares cerrados para niños y recién nacidos. 14. Exija que su quirófano cuente con oxímetro, monitor electrónico de presión arterial, capnógrafo y electrocardioscopio. 15. Concientice a los residentes de anestesiología para que lleven a la práctica estas recomendaciones.






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AUTOEVALUACIÓN 1) Permite una mejor ventilación del paciente con mascarilla facial y evita que la base de la lengua obstruya la vía respiratoria cuando se pierde la conciencia. a) Laringoscopio. b) Tubo endotraqueal. c) Cánula de Guedell. d) Pinza de Maguill. 2) El primer anestesiólogo que desarrolló y aplicó la cal sodada como absorbedor del CO 2 en el hombre fue: a) Artusio. b) W.T.G. Morton. c) Eger. d) Waters. 3) El proceso mediante el cual una substancia pasa del estado líquido al estado gaseoso se denomina: a) Condensación. b) Vaporización. c) Número de Abogadro. d) Coeficiente de Ostwald. 4) Anestésico halogenado que tiene una elevada presión de vapor (699 mm Hg) y un bajo punto de ebullición (23.5°C), que hace necesario utilizar un vaporizador electrónico: a) Sevoflurano b) Isoflurano c) Desflurano d) Enflurano 5) El mecanismo de humidificación que proporciona la nariz se pierde, principalmente, a causa de: a) Concentraciones elevadas de anestésicos halogenados. b) La intubación endotraqueal. http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/auto.htm (1 of 3)24/06/2007 12:41:27


c) La ventilación mecánica con PEEP. d) Altas frecuencias respiratorias. 6) El consumo de un anestésico volátil está determinado por los siguientes factores: Potencia del anestésico (CAM), Coeficiente de solubilidad del anestésico en sangre y tejidos y Velocidad del flujo de gas fresco. Correlacione la CAM de los siguientes anestésicos colocando el inciso a, b, c ó d en el paréntesis correspondiente: a) 2.05 b) 1.68 c) 1.15 d) 6.00

Isoflurano ( ) Desflurano ( ) Enflurano ( ) Sevoflurano ()

7) El catéter de Swan Ganz tiene como finalidad principal medir: a) El tipo y la intensidad de una arritmia. b) La presión arterial media (PAM). c) Las presiones de la arteria pulmonar y la presión capilar pulmonar en cuña. d) La presión venosa central (PVC). 8) El neurotransmisor de la unión neuromuscular que es antagonizado por los agentes del bloqueo neuromuscular es: a) Noradrenalina. b) Acetilcolina. c) Succinilcolina. d) Serotonina. 9) La caída o desvanecimiento (fade) de la contracción muscular ante un estímulo tetánico, es característico de un bloqueo tipo: a) Despolarizante. b) No despolarizante. c) Bloqueo dual. d) Desensibilización. 10) La primera medida indicada en el tratamiento de la fibrilación ventricular es: http://www.drscope.com/privados/pac/anestesia/a1/auto.htm (2 of 3)24/06/2007 12:41:27


a) Lidocaína 1.0 a 1.05 mg/kg en bolo IV. b) Bretilio 5 mg/kg en bolo IV. c) Desfibrilación. d) Bicarbonato de sodio 1 mEq/kg IV.

Las respuestas a la autoevaluación deberán enviarse a la Federación de Sociedades de Anestesiología de la República Mexicana, A C. (FSARM).


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LECTURAS RECOMENDADAS

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Libro-Instrumentacion y Equipos de Anestesia

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