LAPORAN PENDAHULUAN JULIANA, 0606102612 PADA PASIEN DI LANTAI 7 ZONA A RSCM GEDUNG A CAP (Community Acquired Pneumonia)/ Pneumonia Akut Tgl 28 Maret 2011
1. Definisi
Pneumo Pneumonia nia adalah
perada peradanga ngan n yang yang mengen mengenai ai parenk parenkim im paru, paru, distal distal dan
bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pada pemeriksaan histologi terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi. bervariasi. Istilah Istilah pneumonia pneumonia lazim dipakai dipakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi akut yang merupakan penyebab tersering. Sedangkan istilah pneumonitis sering dipakai untuk proses non infeksi. Bila proses infeksi teratasi, terjadi resolusi dan biasanya struktur paru normal kembali. Namun pada pneumonia nekrotikans yang disebabkan antara lain oleh staphylococcus atau kuman Gram Negatif terbentuk jaringan perut dan fibrosis. Pada perkembangan pengelolaan pneumonia telah dikelompokan pnemonia yang terjadi dirumah sakit yang disebut disebut Pneumonia Pneumonia Nosokomia Nosokomiall (PN) kepada kelompok pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian ventilator (PBV) (ventilator associated pneumonia-VAP) dan yang didapat di pusat perawatan kesehatan (PPK) (healthcare-associated pneumonia-HCAP). Dengan demikian pneumonia saat ini dikenal 2 kelompok utama yaitu pneumonia di rumah perawatan (PN) dan pneumonia komunitas (PK) yang didapat dimasyarakat. Klasifikasi Pneumonia berdasarkan lingkungan dan pejamu Pneumonia komunitas
Sporadis atau endemik; muda atau orang tua Didahului perawatan di RS
Pneumonia nosokomial
Terdapat dasar penyakit paru kronik
Pneumonia rekurens
Alkohol, usia tua Pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS
Pneumonia aspirasi Pneumonia pada gangguan imun Klasifikasi ini adalah lazim kini dipakai dan dengan cara ini dapat diperkirakan etiologi pneumonia secara empirik
.
2. Patogenesis Pneumonia Komunitas
Faktor perubah yang meningkatkan risiko infeksi oleh patogen tertentu pada pneumonia komunitas: a. Pneumokokkus yang resisten penisilin dan dan obat lain Usia lebih dari 65 tahun, pengobatan B-lactam dalam 3 bulan terakhir, Alkoholisme, penyakit imunosupresif (termasuk terapi menggunakan kortikosteroid), penyakit penyerta yang multiple, kontak pada klinik lansia b. Patogen gram negatif Tinggal Tinggal dirumah dirumah jompo, jompo, penyakit penyakit kardiopulmu kardiopulmunol nol penyerta, penyerta, penyakit penyakit penyerta penyerta yang jamak, baru selesai mendapatkan terapi antibiotik c. Pseudomonas aeruginoasa penyakit paru struktural (bronchiektasis), terapi kortikosteroid (>10mg prednisone/hari), terapi antibiotik spektrum luas dari 7 hari pada bulan sebelumnya, malnutrisi.
3. Etiologi Pneumonia Komunitas
Diketahui Diketahui berbagai patogen patogen yang cenderung cenderung dijumpai dijumpai pada faktoor risiko risiko tertentu misalnya H. Influenza pada pasien perokok, patogen atipikal pada lansia, gram negatif negatif pada pada pasien pasien dari dari rumah rumah jompo, jompo, dengan dengan adanya adanya PPOK, PPOK, penyak penyakit it penyer penyerta ta kardiopulmo kardiopulmonal/jam nal/jamak, ak, atau pasca terapi antibiotik antibiotikaa spketrum spketrum luas. Ps. Auruhgino Auruhginosa sa pada pasien bronkietaks bronkietaksis, is, terapi streoid(>10 streoid(>10mg/ha mg/hari), ri), malnutrisi malnutrisi dan imunosup imunosupresi resi dengan disertai lekopeni. Macam-macam jenis patogennya adalah S. Pneumoniae, H. Influenzae, Mycolasma, Chamydia Legionella, M. catarrhalis, Klebsiell, batang gram negatif lainya, S.auereus, S, pyogenes, dan virus (namun tidak ada organisme yang dapat diindentifikasi pada 40%-60% kasus).
4. Patofisiologi
Mencakup Mencakup interaksi interaksi antara mikroorganism mikroorganismee (MO) penyebab penyebab yang masuk melalui berbagai jalan, dengan daya tahan tubuh. Kuman mencapai alveoli melalui inhalasi, inhalasi, aspirasi kuman orofaring, orofaring, penyebaran penyebaran hematogen hematogen dari focus infeksi lain, atau penyeb penyebara aran n langsu langsung ng dari dari lokasi lokasi infeks infeksi. i. Pada Pada bagian bagian salura saluran n napas napas bawah, bawah, kuman kuman menghadapi daya tahan tubuh berupa sistem pertahanan mukosilier, daya tahan selular makrofag alveolar, limfosit bronkial dan neutrofit. Faktor predisposisi antara lain berupa kebiasaan merokok, pasca infeksi virus. Penyakit jantung kronik, DM, keadaan imunodefisiensi, kelainan atau kelemahan struktur organ dada dan penurunan kesadaran. Pneumonia diharapkan akan sembuh setelah terapi 2 – 3 minggu. Bila lebih lama perlu dicurigai adanya infeksi kronik oleh bakteri anaerob atau non bakteri seperti oleh jamur mikrobakterium atau parasit. Karena itu penyelidikan lanjut terhadap MO perlu dilakukan bila pneumonia berlangsung lama Tanda dan gejalanya adalah adan terasa lemas,Badan lemas,Badan terasa panas , Sesak napas, napas, Muntah-muntah
5. Penegakkan Diagnosis CAP
Penegakkan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan pada pemberian terapi yaitu dengan mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit, dan perkiraan jenis kuman penyebab infeksi. Dugaan mikroorganisme penyebab infeksi akan mengarahkan pada pemilihan terapi antibiotik yang tepat. a. Anamnesa : evalusi faktor pasien/predisposisi: PPOK atau penyakit kronik, kejang/tidangsadar, penurunan imunitas. Kejadian mendadak (menggigil, demam), nyeri pleuritik (pleuritik chest pain), batuk disertai dengan sputum yang purulen b. Pemeriksaan fisik Awitan akut biasanya oleh kuman patogen seperti S. Pneumoniae, Stresptococcus spp. Stphylococcus. Pneumonia virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan nonproduktif Awitan lebih insidious dan ringan pada orang tua/imunitas menurun akibat kuman yang kurang patogen/oppurtunistik
Demam, sesak napas, tanda-tanda konsolidasi paru ( perkusi yang pekak, rhonki yang nyaring, suara pernapasan bronkial) Bentuk Pneumonia klasik berupa bronkopneumonia, pneumonia lobaris atau pleuropneumonia.. c. Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronkhogram (airspace disease) misalnya oleh Streptococus pneumoniae Distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus bawah atau inferior lobus atau sugestif untuk kuman aspirasi. Bentuk lesi berupa kavitasi dengan air-fluid level sugestif Pembntukan kista, abses dan fibrosis akibat terjadinya nekrosis jaringan paru d. Pemeriksaan laboratorium Leokositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri, leukosit normal/rendah dapat disebabkan oleh infksi virus/mikoplasma atau pada infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respons leukosit, orang tua atau lemah. Leukopenia menunjukan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman gram negatif atau S. Aureus pada pasien keganasan atau gangguan kekebalan. e. Pemeriksaan bakteriologis : sputum, darah, aspirasi nasotrakela/transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi atau biopsi.
6. Stratifikasi pada Pneumonia Komunitas
Faktor risiko CAP: 1. usia diatas 65 tahun 2. adanya infeksi pada paru yang multilober/nekrotikans, pasca obstruktif atau aspirasi 3. penyakit penyerta seprti PPOK, bronkietaksis, keganasan, DM, GGK, Gagal jantung, sirosis hepatic, penyakit srovaskular, alkoholik, malnutrisi, gangguan imun dan pasca splektomi 4. Manifestasi infeksi organ jamak atau komplikasi organ ekstrapulmoner Tanda fisik yang memprediksi mortalitas, peningkatan mobiditas dan komplikasi berupa: Respiratori >30x/menit; Tekanan diastolik<60 atau sistolik<90 mmHg; nadi > 125 x/mnt; suhu 35 0 C atau lebih 40 0 C, bingung atau penurunan kesadaran, adanya infeksi ekstrapulmoner
Hasil laboratorium: Leukosit <4000 atau > >30.000/mm 30.000/mm3 PaO2 < 60 mmHg atau PaCO2>50 mmHg Kreatinin> 1,2 mg% atau BUN >20 mg%, gambaran foto torak terlihat lesi lobus jamak, adanya rongga, perluasan yang cepat atau adanya efusi pleura hematokrit <30% atau Hb<9 gr% adanya sepsis atau disfungsi organ berupa asidosis a sidosis metabolik koagulopati pH arterial <7,35
7. Klasifikasi Pneumonia Komunitas
a. Pneumonia Kriteria minor Frekuensi nafas > 30 x/mnt Gagal nafas, PaO2 / FiO2 < 250 Gambaran rongent : bilateral Gambaran rongent : > 2 lobus Sistolik < 90 mmHg Diastolik < 60 mmHg b. Pneumonia berat : Kriteria mayor Membutuhkan ventilasi mekanik Abnormalitas ventilasi : respiratory muscle dysfunction, decrease ventilatory drive, increased airway resistance/obstruction Abnormalitas oksigenasi : refractory hipoxemia, need for positive end expiratory pressure (PEEP) (ARDS : PaO2/FiO2 < 200), excessive work of breathing Infiltrasi bertambah > 50 % Membutuhkan vasopressor > 4 jam Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg bila tak ada penyakit ginjal
8. Terapi CAP (ATS 2001)
a. Rawat jalan Tanpa penyakit kardiopulmoner atau modifying factor : makrolide atau doksisiklin
Dengan penyakit kardiopulmoner atau modifying factor : β-lactam : high amoxycillin, amoxycillin / clavulanat, atau parenteral ceftriaxone; ditambah makrolide atau doksisiklin Atau fluoroquinolon saja
b. Rawat inap Tanpa penyakit kardiopulmoner atau modifying factor : IV Azitromycin saja, β-lactam + azitromycin atau doksisiklin Atau fluoroquinolon saja Dengan penyakit kardiopulmoner atau modifying factor : IV β-lactam + IV makrolide atau doksisiklin Atau IV fluoroquinolon
c. Terapi di I C U Tanpa resiko infeksi Pseudomonas β-lactam + IV makrolide azitromycin, Atau IV fluoroquinolon Dengan resiko infeksi Pseudomonas IV β-lactam anti Pseudomonas (cefepim, ceftazidim, cefoparazon) + IV quinolon anti Pseudomonas (ciprofloxacin) Atau IV β-lactam anti Pseudomonas (sda) + aminoglykoside + IV azitromycin atau IV fluoroquinolon anti Pseudomonas (levo, moxi, gatifloxacin)
9.
Penatalaksanaan
Perawat melakukan pendekatan pada pasien, menjelaskan proses penyakit pada klien dan keluarga. Observasi TTV, kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi medis yang meliputi pemberian cairan infus yang terdiri dari RL, D5, NaCl dan melakukan injeksi CeFo atau antibiotik yang diberikan 3 x 1 gr, obat peroral yang terdi terdiri ri dari dari Lesi Lesico coll 3 x 1 dan dan Dove Doveri rin n 3 x 1, peme pemerik riksa saan an labo laborat rator oriu ium m untu untuk k memastikan ada atau tidak penyakit lain yang parah.
10. Pengkajian
a. Aktivitas / istirahat Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas b. Sirkulasi Gejala : riwayat gagal jantung kronis Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat c. Integritas Ego Gejala : banyak stressor, masalah finansial d. Makanan / Cairan Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan malnutrusi e. Neurosensori Gejala : sakit kepala dengan frontal Tanda : perubahan mental f. Nyeri / Kenyamanan Gejala : sakit kepala nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgia g. Pernafasan Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas Bronkial Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku h. Keamanan Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada kasus
rubeda / varisela i. Penyuluhan Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis
11. Masalah Keperawatan a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan dengan nflamasi trakeobronkial pembentukan oedema, peningkatan produksi sputum b. Kerusakan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan perubahan membran alveolar kapiler (efek inflamasi) c. Pola nafas tidak efektif Dapat dihubungkan dengan dengan Proses inflamasi Penurunan Penurunan complience paru d. resiko tinggi penyebaran infeksi dapat dihubungkan dihubungkan dengan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama , tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun) e. intoleran aktivitas dapat dihubungkan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Daftar Pustaka
Doenges, M.E. (1993). Rencana Asuhan keperawatan. Edisi 3.Jakarta: EGC. Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2002). Keperawatan Medikal-bedah Brunner & Sudarth. Edisi 8. Vol 3. Jakarta: EGC. Suyono, Slamet. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Dalam. Balai Penerbit FKUI : Jakarta
Pathway CAP
