Laporan Pendahuluan Cap

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN Community-Acquired Pneumonia (CAP) DI RSUD SULTAN SULTAN SYARIF SYARIF MOHAMAD ALKADRIE ALKADRI E PONTIANAK  PON TIANAK 

SILFANIA ROSEVIN GEA I4051161028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK  2016

LAPORAN PENDAHULUAN Community-Acquired Pneumonia (CAP)

1. DEFINISI Pneumonia

adalah

peadan!an

paen"im

pau

#an!

di$e%a%"an

oleh

mi"oo!ani$me&%a"'ei( )iu$( *amu( paa$i' +,*o*odi%o'o( 200-./ enuu' oin +2008. pneumonia adalah in3e"$i a"u' pada *ain!an pau oleh mi"oo!ani$me/ Seaa "lini$ pneumonia dide3ini$i"an $e%a!ai $ua'u peadan!an pau #an! di$e%a%"an oleh mi"oo!ani$me +%a"'ei( )iu$( *amu( paa$i'./ Pneumonia #an! di$e%a%"an oleh #o%a'eium 'u%eulo$i$ 'ida" 'ema$u"/ Sedan!"an peadan!an pau #an! di$e%a%"an oleh nonmi"oo!ani$me +%ahan "imia( adia$i( a$pia$i %ahan 'o"$i"( o%a'& o%a'an dan lain&lain. di$e%u' pneumoni'i$ +P,,I( 200./ ,e3ini$i AP %eda$a"an I,SA adalah in3e"$i a"u' dai paen"im  pau den!an !e*ala&!e*ala in3e"$i a"u'( di'am%ah den!an adan#a in3il'a' pada pemei"$aan adio!a3i a'au $uaa pau a%nomal pada pemei"$aan au$"ul'a$i  pada pa$ien #an! 'ida" $edan! dalam peaa'an umah $a"i' a'aupun  pan'i  peaa'an dalam "uun a"'u 14 hai $e%elum 'im%uln#a !e*ala/ e%an#a"an  pa$ien memili"i !e*ala #an! 'ida" $pe$i3i"  $epe'i  fatigue( $a"i' "epala( mial!ia( dan anoe7ia/ Ge*ala dai pneumonia dapa' melipu'i demam a'au hipo'emi( "e"a"uan o'o'&o'o'( di$pneu( n#ei dada( %a'u" #an!  %au 'e*adi den!an a'au 'ida" adan#a podu"$i $pu'um a'au peu%ahan ana $e"e'  pada pa$ien den!an %a'u" "oni" + a'le'' 9G( ,oell SF( 2000./ 2. ETIOLOGI E'iolo!i AP %e)aia$i menuu' 'in!"a' "epaahan pen#a"i'n#a( melipu'i %a"'eia(

3un!i( )iu$( po'o:oa( dan lain&lain/ Namun $e%a!ian %e$a "a$u$ AP e'iolo!in#a adalah "uman a'au %a"'ei pa'o!en/ e%eapa $'udi di ne!aa  %aa' men!iden'i3i"a$i Streptococcus pneumoniae $e%a!ai pa'o!en e'iolo!i #an! palin! $ein! 'eiden'i3i"a$i/ Pa'o!en e'iolo!i lain #an! *u!a  %an#a" 'eiden'i3i"a$i adalah Mycoplasma pneumoniae,  Haemophylus influenzae, a!en )ial( dan lain&lain/ e%an#a"an pa'o!en pen#e%a% AP %ai" pada u$ia lan*u' maupun dea$a muda adalah $ama( #ai'u Streptococcus pneumoniae. In3e"$i oleh  Mycoplasma  pneumoniae dan  Legionella  *aan! pada u$ia lan*u'/ Pada $ua'u $'udi( in3e"$i  Mycoplasma  pneumoniae dan pa'o!en a'ipi"al lainn#a le%ih $ein! di'emu"an pada pendei'a u$ia ;60 'ahun/ Pada u$ia lan*u'( %a"'ei en'ei" !am ne!a'i3  *u!a $udah *aan!

di'emu"an( $edan!"an  Haemophylus influenzae men*adi le%ih $ein! 'eiden'i3i"a$i +Lim(d""/200<./ E'iolo!i #an! $ein! di'emu"an pada 1AP +endel(d""/( 200-.= >empa' peaa'an Raa' *alan +outpatient .

E'iolo!i Streptococcus  pneumoniae  Mycoplasma  pneumoniae  Haemophilus influenzae

Raa' inap +non&I?.

Chlamydophila  pneumoniae Viu$ e$pia'oi Streptococcus pneumoniae  Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae  Haemohilus influenzae  Legionella species A$pia$i

Raa' inap +I?.

Viu$ e$pia'oi Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus  Legionella species a$il !am ne!a'i3   Haemophilus influenza

3. FAKTOR RESIKO

Fa"'o e$i"o 'e*adin#a AP adalah $e%a!ai %ei"u' = a.

?$ia Se'iap 'ahun di a'a$ u$ia 65 'ahun menin!"a' e$i"o 'e*adin#a 1AP/ Ra'a@a'a 'e*adin#a AP pada u$ia lan*u' dipe"ia"an 25 & 44 oan! 'iap 1000 pendudu"( le%ih 'in!!i di%andin!"an an!"a "e*adian pada  popula$i umum #ai'u 4(- @ 11(6 'iap 1000 oan!/ Fe"uen$i peaa'an umah $a"i' a"i%a' AP %ea' *u!a menin!"a' n#a'a $e$uai den!an u$ia +Ra%%a' dan uhon( 2004./ Re$i"o 'e*adin#a

in3e"$i

den!an Drug Resistant Streptococcus Pneumoniae +,RSP. *u!a menin!"a' pada u$ia ;2 'ahun a'au B 65 'ahun +Pa$ad( 200-./ b. Al"oholi$me E3e" $ampin! al"ohol %epen!auh pada %e%eapa $#$'em  pe'ahanan dalam $aluan  pena3a$an/ Al"ohol men#e%a%"an "oloni$a$i %a"'ei !am ne!a'i3 pada

oo3ain!(

men!!an!!u e3le"$ %a'u"( meu%ah !ea" menelan( dan 'an$po'

mu"o$ilia/

Al"ohol *u!a men!!an!!u 3un!$i lim3o$i'( neu'o3il( mono$i'( dan ma"o3a! al)eola/ Fa"'o&3a"'o 'e$e%u' men#e%a%"an penuunan %e$ihan

%a"'ei dai *alan na3a$

 pa$ien/ Legionella pneumophila le%ih $ein! 'e*adi pada pema%u"  %ea' +Ra%%a' dan uhon( 2004./ c.  Nu'i$i een'anan 'ehadap in3e"$i menin!"a'

den!an

adan#a

3enomena a"i%a'

malnu'i$i $epe'i penuunan "ada $e"e$i I!A( $ua'u "e!a!alan  pen!eahan ma"o3a!( dan peu%ahan pada imuni'a$ $elule/ Sehin!!a 3e"uen$i "oloni$a$i $aluan na3a$ oleh %a"'ei !am ne!a'i3 menin!"a' pada pa$ien den!an malnu'i$i( dan "e*adian pneumonia %ea' menin!"a' +Ra%%a' dan uhon( 2004. / d. eo"o"  eo"o" mempen!auhi 'an$po' mu"o$ilie( pe'ahanan humoal dan $elule( dan 3un!$i $el epi'el dan menin!"a'"an pele"a'an Streptococcus  pneumoniae  Haemophylus influenzae

"epada

epi'el

oo3ain!/

dan

Le%ih dai i'u meo"o" 

meupa"an pedi$po$i$i 'e*adin#a in3e"$i #an! di$e%a%"an oleh Streptococcus  pneumoniae, Haemophylus influenzae, dan  Legionella  pneumophilla +Ra%%a' dan uhon( 2004./ e. Pen#a"i' "omo%id In$iden$i

  AP menin!"a' pada oan! den!an pen#a"i' "omo%id/ Pen#a"i'&

 pen#a"i' 'e$e%u' dian'aan#a Chronic Ostructi!e Pulmonary Disease +OP,.( dia%e'e$ melli'u$( in$u3i$ien$i enal( Congesti!e Heart  "ailure +F.( pen#a"i'  *an'un! "oone( "e!ana$an( pen#a"i' neuolo!i" "oni"( pen#a"i' ha'i "oni"/ Pada pen#a"i' "adiopulmone  %ee$i"o 'e*adin#a in3e"$i oleh %a"'ei !am ne!a'i3/  Pseudomonas aeruginosa  %ei$i"o 'e*adi pada pen#a"i'&pen#a"i' pau $'u"u'al $epe'i %on"ie"'a$i$ +andell(d"/( 200./ 3/

Gene'i"  Ran!$an!an in3lama$i dan "oa!ula$i dapa' %ea$al dai in)a$i mi"o%a +'auma e"$o!en. a'au "eu$a"an *ain!an $eaa lan!$un! +'auma endo!en./

Re$ep'o&

e$ep'o $elule #an! men!enal %aha#a 'e$e%u' di$e%u'  Pattern Recognition  Receptors +PRR$./ PRR$ men!enal  Patogen# $ssociated Microial Pattern +PAP$. #an! meupa"an ha$il podu" dai 3i$iolo!i mi"o%a +olme$( 200./ Selain i'u( in3e"$i $e"unde( $'a'u$ imunolo!i( pem%eian an'i%io'i" $e%elumn#a( dan ia#a' peaa'an RS $e%elumn#a *u!a meupa"an 3a"'o e$i"o 'e*adin#a 1AP +Ra%%a' dan uhon( 2004. / . KLASIFIKASI

,alam mela"u"an pen!"a*ian dia!no$i$ pneumonia 'ema$u" menen'u"an "elainan ana'omi" C pa'olo!i" *ain!an paen"im pau mana #an! 'e"ena( "elainan "lini" +a"u'( "oni"( "oni" e"$a$e%a$i a"u'. dan 'in!"a'  %ea'n#a pen#a"i'( menen'u"an e'iolo!i "uman pen#e%a%( dan menen'u"an an'i%io'i" mana #an! hau$ di%ei"an pada  pendei'a( ma"a ada %e%eapa ma4am "la$i3i"a$i pneumonia #an! pelu di"e'ahui +Rahma'ullah( 2002.= a. la$i3i"a$i %eda$a"an *ain!an pau mana #an! 'e"ena pneumonia=  pneumonia lo%ai$( pneumonia lo%ulai$( %on"opneumonia( dan pneumonia in'e$'i'iali$/ b. la$i3i"a$i %eda$a"an 'empa' a$aln#a di'emu"ann#a pa'o!en  pen#e%a% pneumonia( di"enal +a. Community#ac%uired pneumonia +1AP.( dan +%.  Hospital#$c%uired   Pneumonia +AP. 'ema$u" dian'aan#a Health Care#$ssociated Pneumonia +AP. dan &entilator#$ssociated Pneumonia +VAP./ c. la$i3i"a$i %eda$a"an a!en a'au pa'o!en pen#e%a%n#a=  %a"'eial +pa'o!en 'ipi"al dan pa'o!en a'ipi"al.( )iu$( *amu( dan paa$i' d. la$i3i"a$i pneumonia %eda$a"an e$i"o 'im%uln#a "ema'ian  pada  pendei'a  pneumonia an'aa lain= +a. menuu' A>S '$mercian (horacic Society)= PSI 'Pneumonia Se!erity *nde+) +%. menuu' >S 'ritish (horacic Society)= ?R&65( ?R( 1R8&65/ !. KOMPLIKASI AP dapa' men#e%a%"an %e%eapa "ompli"a$i dian'aan#a= a/ E3u$i pleua  %/ Empiema / Pneumo'oa"$ d/ Piopneumo'oa"$ e/ Pneuma'o$el 3/ A%$e$ Pau !/ Sep$i$ h/ Ga!al na3a$ i/ Ileu$ paali'i" 3un!$ional +P,,I( 200./

6. PATOFISIOLOGI >elampi/ ". PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  ,ia!no$a dai AP di'e!a"""an %eda$a"an da'a "lini$( la%oa'oium( dan adiolo!i/

Selain meliha' !e*ala "lini$ +%a'u"( demam( n#ei dada pleui'i".( pemei"$aan 3i$i"  dila"u"an un'u" menai adan#a rales a'au $uaa %on"i #an! 'ida" $en$i'i3 a'aupun $pe$i3i" un'u" mendia!no$a pneumonia +a'le'' 9G( ,oell SF( 2000./ Oleh "aena i'u(  pemei"$aan adio!aphi 'hoa"$ di%u'uh"an un'u" mendapa'"an dia!no$i$ pa$'i +adan#a

in3il'a'. *u!a un'u" mem%ua' dia!no$i$ %andin! $epe'i e3u$i paapneumonia( a%$e$ pau( dan "e'eli%a'an mul'ilo%ule/ Dalaupun Computed (omography +>. $an adalah  pemei"$aan #an! le%ih $en$i'i3 un'u" mende'e"$i adan#a in3il'a' pada pau&pau( 'e'api 'ida" die"omenda$i"an oleh I,SA a'aupun A>S $e%a!ai pemei"$aan u'in +andell(d"/( 200 a'le'' 9G( ,oell SF( 2000./ Pemei"$aan adio!aphi 'hoa"$ dapa' 'ida"  dila"u"an mi$aln#a dalam "eadaan pa$ien #an! $uli' dipindah"an di umah peaa'an #an! 'ida" memili"i 3a$ili'a$ a'au a"$e$ "e pemei"$aan adio!aphi/ ,alam hal ini( 'eapi empii" dapa' di%ei"an 'anpa "on3ima$i dia!no$i$ den!an pemei"$aan adio!aphi +andell(d"/( 200./ Pada pa$ien AP #an! didia!no$a den!an adan#a in3il'a' a%nomal den!an  pemei"$aan adio!aphi( pemei"$aan ini pelu diulan! dalam 6 $ampai 10 min!!u un'u" meliha' e$olu$i dai pneumonia dan men!e"$lu$i adan#a "e!ana$an #an! men#eupai in3il'a' in3e"$iu$ 'eu'ama pada peo"o" u$ia lan*u' +a'le'' 9G( ,oell SF( 2000./ Pemei"$aan adio!aphi lan*u'an( > $an 'hoa"$( a'au "eduan#a hau$ dila"u"an pada pa$ien #an! 'ida" menun*u""an 'anda&'anda pe%ai"an +mi$aln#a "e$uli'an %enapa$ a'au demam #an! pe$i$'en. a'au den!an adan#a "ondi$i "lini$ #an! mem%uu" un'u" men#in!"i"an adan#a emph#ema a'au a%$e$ +a'le'' 9G( ,oell SF( 2000./ Apa%ila pada ha$il pemei"$aan 3i$i" a'au adio!aphi 'ida" menun*u""an adan#a 3a"'o i$i"o un'u" 'e*adin#a a"i%a' #an! %uu" ma"a pemei"$aan la%oa'oium u'in  pada pa$ien AP 'ida" hau$ dila"u"an/ Pemei"$aan la%oa'oium #an! dila"u"an an'aa lain adalah hi'un! $el daah len!"ap( ele"'oli'( pemei"$aan 3un!$i li)e dan !in*al( dan  penilaian $a'ua$i o"$i!en/ Pemei"$aan la%oa'oium ini dila"u"an pada pa$ien den!an pen#a"i' %ea' dan *aan!  %eman3aa' un'u" pa$ien aa' *alan +outpatients) +andell(d"/( 200./ #. TATA LAKSANA ,alam hal men!o%a'i pendei'a pneumonia pelu dipeha'i"an "eadaan "lini$n#a/ ila "eadaan "lini$ %ai" dan 'ida" ada indi"a$i aa' dapa' dio%a'i di umah/ 9u!a dipeha'i"an ada 'ida"n#a 3a"'o modi3i"a$i #ai'u "eadaan #an! dapa' menin!"a'"an i$i"o in3e"$i den!an mi"oo!ani$me pa'o!en #an! $pe$i3i" mi$aln#a S/ pneumoniae #an! e$i$'en peni$ilin/ enuu' A>S +2001.( #an! 'ema$u" dalam 3a"'o modi3i"a$i$ adalah= a/ Pneumo"o"u$ e$i$'en 'ehadap peni$ilin ?mu le%ih dai 65 'ahun ema"ai o%a'&o%a' !olon!an P la"'am $elama 'i!a %ulan 'ea"hi  Peandu al"ohol   

Pen#a"i' !an!!uan "e"e%alan Pen#a"i' pen#e'a #an! mul'ipel  %/ a"'ei en'ei" Gam ne!a'i3  Pen!huni umah *ompo empun#ai pen#a"i' da$a "elainan *an'un! pau empun#ai "elainan pen#a"i' #an! mul'ipel Ria#a' pen!o%a'an an'i%io'i"  / P$eudomona$ aeu!ino$a on"ie"'a$i$ Pen!o%a'an "o'i"o$'eoid B 10 m!Chai Pen!o%a'an an'i%io'i" $pe"'um lua$ B - hai pada %ulan 'ea"hi  Gi:i "uan!  

   

   

Pena'ala"$anaan AP di%a!i men*adi= a/ Pendei'a aa' *alan Pen!o%a'an $upo'i3 C $imp'oma'i"  I$'iaha' di 'empa' 'idu  inum $eu"upn#a un'u" men!a'a$i dehida$i ila pana$ 'in!!i pelu di"ompe$ a'au minum o%a' penuun   

 

 pana$ ila pelu dapa' di%ei"an mu"oli'i" dan e"$pe"'oan Pen!o%a'an an'i%io'i" hau$ di%ei"an +$e$uai %a!an. "uan!

dai 8 *am  %/ Pendei'a aa' inap di uan! aa' %ia$a Pen!o%a'an $upo'i3 C $imp'oma'i"  Pem%eian 'eapi o"$i!en Pema$an!an in3u$ un'u" ehida$i dan "oe"$i "aloi dan ele"'oli' Pem%eian o%a' $imp'oma'i" an'aa lain an'ipie'i"( mu"oli'i"    

Pen!o%a'an an'i%io'i" hau$ di%ei"an +$e$uai %a!an. "uan! dai 8 *am / Pendei'a aa' inap di Ruan! Raa' In'en$i3  Pen!o%a'an $upo'i3 C $imp'oma'i"  Pem%eian 'eapi o"$i!en/ Pema$an!an in3u$ un'u" ehida$i dan "oe"$i "aloi dan ele"'oli' Pem%eian o%a' $imp'oma'i" an'aa lain an'ipie'i"( mu"oli'i"/   

Pen!o%a'an an'i%io'i" "uan! dai 8 *am +P,,I( 200./

Sum%e= Lim(d""/( 200< $. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI ,ia!no$a #an! mun!"in munul pada "lien AP adalah = e$ihan *alan napa$ 'ida" e3e"'i3 %Cd penin!"a'an podu"$i $pu'um/ a/ Gan!!uan pe'u"aan !a$ %Cd pneumonia/  %/ In'olean$i a"'i)i'a$ %Cd "eu$a"an pe'u"aan !a$ $e"unde 'ehadap /

 pneumonia/ d/ e/

 N#ei a"u' %Cd in3lama$i paen"im pau/  Nu'i$i "uan! dai "e%u'uhan %Cd penin!"a'an "e%u'uhan me'a%oli" $e"unde  'ehadap demam dan po$e$ in3e"$i/

1. e$ihan *alan napa$ 'ida" e3e"'i3  Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: -  Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme  jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: -

Dispneu

DO: -

Penurunan suara nafas Orthopneu - Cyanosis - elainan suara nafas !rales,  "hee#ing$ - esulitan berbi%ara - &atuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - 'elisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas -

NOC:

❖

(esp

iratory status : )entilation

▪

Pastikan kebutuhan oral / tra%heal su%tioning. &erikan O- ++l/mnt, metode+++ ▪ *njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ● 0akukan fisioterapi dada jika perlu ● eluarkan sekret dengan batuk atau su%tion ● *uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan ● &erikan bronkodilator : +++++++++ +++++++++. +++++++++ ● onitor status hemodinamik ● &erikan pelembab udara assa basah 1aCl 0embab ● &erikan antibiotik : ++++++++. ++++++++. ● *tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan. ● onitor respirasi dan status Ohidrasi yang adekuat untuk ● Pertahankan mengen%erkan sekret ● 2elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O-, Su%tion, Inhalasi. ▪

❖

(esp iratory status : *ir"ay paten%y *spir ❖ ation Control Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama ++++..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : ❖ endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu !mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips$ ❖ enunjukkan jalan nafas yang paten !klien tidak merasa ter%ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal$ ❖ ampu mengidentifikasikan dan men%egah faktor yang penyebab. ❖ Saturasi O- dalam batas normal ❖ oto thorak dalam batas normal

2. Gan!!uan pe'u"aan !a$ Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan Pertukaran gas  &erhubungan dengan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler3alveolar DS:  sakit kepala ketika bangun  Dyspnoe  'angguan penglihatan DO:  Penurunan CO 4akikardi  5iperkapnia  eletihan  Iritabilitas  5ypo6ia  kebingungan  sianosis  "arna kulit abnormal !pu%at, kehitaman$  5ipoksemia  hiperkarbia  *'D abnormal  p5 arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal 





































NOC:

Intervensi NIC :

❖

(esp

iratory Status : 'as e6%hange ❖ ese imbangan asam &asa, 7lektrolit ❖ (esp iratory Status : ventilation ❖ )ital Sign Status Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. 'angguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: en ❖ demonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat em ❖ elihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan ❖ endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu !mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips$ ❖ 4anda tanda vital dalam rentang normal

●

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ● Pasang mayo bila perlu ● 0akukan fisioterapi dada jika perlu ● eluarkan sekret dengan batuk atau su%tion ● *uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan ● &erikan bronkodilator 8 3+++++++. 3+++++++. ● &arikan pelembab udara ● *tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan. ● onitor respirasi dan status Odada,amati kesimetrisan, ● Catat pergerakan penggunaan otot tambahan, retraksi otot supra%lavi%ular dan inter%ostal ● onitor suara nafas, seperti dengkur ● onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, %heyne stokes, biot ● *uskultasi suara nafas, %atat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan ● onitor 44), *'D, elektrolit dan ststus mental ● Observasi sianosis khususnya membran mukosa ● 2elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan !O-, Su%tion, Inhalasi$ ● *uskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

❖ ❖

*'D dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal

. In'olean$i a"'i3i'a$ Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :

Intoleransi aktivitas &erhubungan dengan : ●

4irah

Care : *D0s

elemah

aktivitas

å atau imobilisasi ●

an menyeluruh ●

etidaks eimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan 'aya hidup yang dipertahankan. DS: elaporkan se%ara ● verbal adanya kelelahan atau kelemahan. ●  *danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : (espon abnormal ● dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan 7C' : ● aritmia, iskemia

Intervensi NIC :

❖

Self

❖

4oleransi

❖ onserv asi eneergi Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : &erpartis ❖ ipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan (( ampu ❖ melakukan aktivitas sehari hari !*D0s$ se%ara mandiri eseimb ❖ angan aktivitas dan istirahat

❖ Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas ❖ aji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan ❖ onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat onitor pasien akan adanya ❖ kelelahan fisik dan emosi se%ara berlebihan onitor respon kardivaskuler ❖ terhadap aktivitas !takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pu%at, perubahan hemodinamik$ onitor pola tidur dan lamanya ❖ tidur/istirahat pasien olaborasikan dengan 4enaga ❖ (ehabilitasi edik dalam meren%anakan progran terapi yang tepat. &antu klien untuk mengidentifikasi ❖ aktivitas yang mampu dilakukan ❖ &antu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial ❖ &antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan ❖ &antu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek &antu untuk mengidentifikasi ❖ aktivitas yang disukai &antu klien untuk membuat jad"al ❖ latihan di"aktu luang &antu pasien/keluarga untuk ❖ mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi ❖ yang aktif beraktivitas &antu pasien untuk ❖ mengembangkan motivasi diri dan penguatan onitor respon fisik, emosi, sosial ❖ dan spiritual

4. N#ei a"u' Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri akut berhubungan dengan: *gen injuri !biologi, kimia, fisik, psikologis$, kerusakan jaringan

NOC :

NIC :

❖

Pain

❖

pain

❖

%omf

0evel, %ontrol,

DS: -

0aporan se%ara verbal

DO: -

Posisi untuk menahan nyeri 4ingkah laku berhati3hati - 'angguan tidur !mata sayu, tampak %apek, sulit atau gerakan ka%au, menyeringai$ - 4erfokus pada diri sendiri - okus menyempit !penurunan persepsi "aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan$ - 4ingkah laku distraksi, %ontoh :  jalan3jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang3 ulang$ - (espon autonom !seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil$ - Perubahan autonomi% dalam tonus otot !mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku$ - 4ingkah laku ekspresif !%ontoh : gelisah, merintih, menangis,  "aspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah$ - Perubahan dalam nafsu makan dan minum -

Intervensi

ort level Setelah dilakukan tinfakan kepera"atan selama +. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: am ● pu mengontrol nyeri !tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, men%ari bantuan$ ● ela porkan bah"a nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri am ● pu mengenali nyeri !skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri$ eny ● atakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 4and ● a vital dalam rentang normal 4idak ● mengalami gangguan tidur

▪ 0akukan pengkajian nyeri se%ara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi ▪ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan ▪ &antu pasien dan keluarga untuk men%ari dan menemukan dukungan ▪ ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pen%ahayaan dan kebisingan ▪ urangi faktor presipitasi nyeri ▪ aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ▪ *jarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin ▪ &erikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ++... ▪ 4ingkatkan istirahat ▪ &erikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur ▪ onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

5. e'ida"$eim%an!an nu'i$i "uan! dai "e%u'uhan 'u%uh Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh &erhubungan dengan : etidakmampuan untuk memasukkan atau men%erna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: - 1yeri abdomen - untah - ejang perut - (asa penuh tiba3tiba setelah makan DO: - Diare - (ontok rambut yang berlebih - urang nafsu makan - &ising usus berlebih - onjungtiva pu%at - Denyut nadi lemah

NOC:

Intervensi ▪

a. 1utritional status: *de9ua%y of nutrient b. 1utritional Status : food and luid Intake %. eight Control Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: ❖ *lbu min serum ❖ Pre albumin serum 5em ❖ atokrit 5em ❖ oglobin 4otal ❖ iron binding %apa%ity 2uml ❖ ah limfosit

aji adanya alergi makanan olaborasi dengan ahli gi#i untuk menentukan  jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien ;akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi ▪ serat untuk men%egah konstipasi *jarkan pasien bagaimana membuat %atatan ▪ makanan harian. ▪ onitor adanya penurunan && dan gula darah onitor lingkungan selama makan ▪ ▪ 2ad"alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan ▪ onitor turgor kulit ▪ onitor kekeringan, rambut kusam, total protein, 5b dan kadar 5t onitor mual dan muntah ▪ onitor pu%at, kemerahan, dan kekeringan ▪  jaringan konjungtiva onitor intake nuntrisi ▪ Informasikan pada klien dan keluarga tentang ▪ manfaat nutrisi olaborasi dengan dokter tentang kebutuhan ▪ suplemen makanan seperti 1'4/ 4P1 sehingga intake %airan yang adekuat dapat dipertahankan. *tur posisi semi fo"ler atau fo"ler tinggi selama ▪ makan elola pemberan anti emetik:..... ▪ *njurkan banyak minum ▪ ▪ Pertahankan terapi I) line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila ▪ lidah dan %avitas oval

DAFTAR PUSTAKA

▪

a'le'' 9G( ,oell SF( andell LA( File > 9( u$he ,( Fine 9/ 2000/  Practice  guidelines for the management of community#ac%uired pneumonia in adults / In3e'iou$ ,i$ea$e$ Soie'# o3 Ameia/ lin In3e' ,i$/ ,*o*odi%o'o( ,/  Respirologi 'Respiratory Medicine)/ 200-/ 9a"a'a= Pene%i' u"u edo"'ean EG olme$ L( Ru$$el 9A( Dalle# R/ -enetic polymorphism in sepsis and septic shoc / he$' 200 andell LA( a'le'' 9G( ,oell SF( File > 9( u$he ,( Dhi'ne# /  *nfectious  Diseases Society of $merica. /pdate of practice guidelines for the management of  community#ac%uired pneumonia in immunocompetent adults / lin In3e' ,i$/ 200 endel LA( Dudein" RG( An:ue'o A( a'le'' 9G( amp%ell G,( ,ean N( ,oell SF( e' all/ 200-/ *nfectious disease society of america 0 american thoracic society consensus  guidelines on the management of community#ac%uired pneumonia in adults/ linial In3e'iou$ ,i$ea$e/  Nuai3( Amin uda  u$uma( adi/ 201/  $pliasi $suhan 1epera2atan erdasaran  Diagnosa Medis 3 4$4D$ 4*C 4OC 5ilid 6/ 9a"a'a= EG PP,I/ 200/ Pneumonia 1omuniti Pedoman Diagnosis dan Penatalasanaan Pa$ad R( San*a#/ Community $c%uired Pneumonia7 8!idence ased Management / Pulmon/ 200Ra%%a' A( uhon G9/ acterial Pneumonia/ ,alam= Al%e' R( Spio SG( 9e'' 9R( linial Re$pia'o# ediine( $eond edi'ion/ On'aio= o$%#/ 2004 Rahma'ullah P/ Pen!elolaan Pneumoni omuni'a$/ ,alam= Padmoma'ono F( Suha'i ( Ga$em / Edi'o$/ Pe'emuan Ilmiah >ahun VI PAP,I a%an! Semaan!/ adan Pene%i' ?ni)e$i'a$ ,ipone!oo Semaan!/ 2002 D S Lim( S V audouin( R  Geo!e( e' all/ 200