KUESIONER IKHM PROGRAM PROMOSI KESEHATAN: 1. Dimanakah selama ini anda memantau pertumbuhan dan perkembangan (mis: BB/TB) bayi dan balita anda? A.Posyandu b. Dokter c. Rumah sakit 2. Masih perlukah bagi saudara, kegiatan posyandu? A. Perlu sekali B. Kurang perlu C. Tidak perlu 3. Dimanakah masyarakat masyarakat bisa mendapatkan mendapatkan pelayanan pelayanan di bidang kesehatan yang paling dekat, cepat dan murah, bahkan tanpa biaya? A. Posyandu B. Dokter C. Rumah sakit 4. Sudah lengkapkah pelayanan kesehatan yang di berikan di posyandu selama ini? A. Lengkap B. Cukup C. Kurang D. Sangat kurang Menurut Bapak/Ibu/Saudara, kegiatan apa yang perlu di tambahkan dalam kegiatan posyandu? Saran :....................................................................................................................... 5. Menurut Bapak/ibu/saudara,bagaimana pengetahuan/pemahaman masyarakat tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS): A. Sangat baik/sangat paham B. Kurang paham C. Tidak tahu Kegiatan apa yang bisa di lakukan di Posyandu untuk meningkatkan pengetahuan bapak/ibu/saudara tentang PHBS:............................................................................ 6. Desa Siaga adalah desa yang y ang penduduknya memiliki kesiapan sumber daya dan kemampuan serta kemauan untuk mencegah dan mengatasi masalah kesehatan, bencana, dan kegawat daruratan kesehatan secara mandiri. Menurut bapak/Ibu/Saudara bagaimana kinerja Desa Siaga di daerah anda? A. Baik B. Cukup C. Kurang D. Sangat kurang Apa yang bisa dilakukan untuk meningkatkan kinerja Desa Siaga:.............................. 7. Menurut Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana cara mengatasi masalah kesehatan di suatu desa/wilayah? A. Masyarakat terlibat langsung dalam perencanaan dan penanganan masalah kesehatan di desanya. B. Menunggu program kesehatan dari Pemerintah C. Masalah kesehatan di biarkan saja Pada forum/ kegiatan apa, masalah kesehatan bisa di musyawarahkan?:.................................. musyawarahkan?:..................................
8. Menurut bapak/ibu/saudara, cara apa yang bisa di lakukan oleh kader atau petugas kesehatan untuk mengetahui masalah kesehatan yang ada di desa? A. Dari survey/tanya jawab tentang perilaku2 kesehatan di masyarakat B. Dari laporan jumlah orang sakit C. Dari laporan perangkat desa Program kesehatan apa yang bisa dilakukan untuk mengetahui masalah kesehatan di suatu wilayah?:................................................... 9. Menurut bapak/ibu/saudara, siapa yang bisa mengatasi masalah kesehatan yang ada di suatu desa? A. Masyarakat/penduduk desa itu sendiri di bimbing oleh petugas kesehatan B. Kader C. Kepala desa 10. Bagaimanakah kepedulian Pemerintahan desa terhadap Program kesehatan? A. Baik B. Cukup C. Kurang D. Sangat kurang Kegiatan apa yang perlu dilakukan untuk meningkatkan kepedulian pemerintah desa terhadap masalah kesehatan. 11. Bagaimanakah pengetahuan kader Posyandu di sekitar rumah saudara/bapak/ibu? A. Baik B. Cukup C. Kurang D. Sangat kurang Kegiatan apa yang perlu di lakukan untuk meningkatkan pengetahuan kader?........ 12. Menurut bapak/ibu/saudara penyuluhan kepada masyarakat yang baik adalah: A. Penyuluhan perorangan B. Penyuluhan kelompok C. Penyuluhan melalui media ( Poster/leaflet/baliho) 13. Menurut bapak/ibu/saudara, apakah posyandu yang ada di desa anda sudah sesuai dengan yang di harapkan masyarakat? A. Sesuai harapan B. Masih perlu pengawasan dan peningkatan kinerja C. Tidak sesuai harapan
KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI DESA SUKORENO 1. DATA KELUARGA a.
NAMA KK
:
b. UMUR
:
c.
:
JENIS KELAMIN
d. AGAMA
:
e. PENDIDIKAN
:
f.
PEKERJAAN
:
g.
ALAMAT
:
h.
TGL WAWANCARA
:
2. DATA KHUSUS A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. BILA ANDA ATAU ANGGOTA KELUARGA SAKIT DI BAWA BEROBAT KE: A.TENAGA KESEHATAN B.DUKUN C. PUSKESMAS D. DIOBATI SENDIRI 2. BERAPA JARAK RMH DG PKM A.KRG 1 KM B. 1-5 KM C. 5-10KM 3. APAKAH KELUARGA ANGGOTA BPJS A. YA B. TDK B. KESEHATAN IBU DAN ANAK
1. TAHUKAH ANDA DAN ANGGOTA KELUARGA TENTANG TANDA-TANDA KEHAMILAN? a.
TAHU
b. TIDAK TAHU 2. JIKA ADA ANGGOTA KELUARGA SEDANG HAMIL, KEMANA MEMERIKSAKAN KEHAMILANYA? a.
POSYANDU/PUSKESMAS
b. DUKUN c.
TIDAK PERIKSA
3. MASIH PERLUKAH KEGIATAN KELAS IBU HAMIL DI DESA/DUSUN? a.
PERLU
b. KURANG PERLU c.
TIDAK PERLU
C.KB
APAKAH ANDA ATAU KELUARGA ANDA MENGGUNAKAN KB (PIL,SUNTIK,INPLANT,IUD/SPIRAL,MOW/MOP? a. YA
b.TIDAK
D.GIZI
1. DULU KETIKA ANDA DAN KELUARGA MEMILIK BAYI UMUR 0-6 BULAN, BAYI ANDA DI BERI APA?
MAKAN
a. BUBUR SUSU b. NASI CAMPUR PISANG c. KELAPA MUDA d. ASI 2. APAKAH IBU HAMIL YANG KURUS ADALAH IBU HAMIL KURANG GIZI? a. YA b. TIDAK 3.MENURUT ANDA, ADAKAH BALITA KURANG GIZI DI DESA KITA? a. ADA b. TIDAK ADA 4. MENURUT ANDA, MASIH PERLUKAH PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN(PMT) UTUK IBU HAMIL DAN BALITA DI POSYANDU? a. PERLU b. TIDAK PERLU E.PENCEGAHAN PENULARAN PENYAKIT
APAKAH DALAM 1 BULAN TERAKHIR ADA ANGGOTA KELUARGA YG SAKIT(DIARE, DEMAM BERDARAH, BATUK PILEK PANAS? a. ADA B.TIDAK ADA F. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. APAKAH KELUARGA ANDA MEMILIKI JAMBAN? a. MEMILIKI b. TIDAK MEMILIKI 2. PEMBUANGAN JAMBAN DI RUMAH ANDA SELAMA INI? a. DI BUANG KE SUNGAI b. SEPTIK TANK 3. DARI MANAKAH SUMBER AIR YG ANDA PAKAI SEHARI-HARI? a. SUMUR GALI/ SUMUR BOR b. AIR SUNGAI c. PDAM 4. BAGAIMANA PEMBUANGAN LIMBAH DAPUR DI RUMAH ANDA? a. DI BUANG KE SUNGAI b. DIALIRKAN DI KEBUN BELAKANG/SAMPING RUMAH c. SEPTIK TANK G. PERILAKU KESEHATAN
1. APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK A. ADA B. TIDAK ADA 2.APAKAH KELUARGA TERBIASA MENCUCI TANGAN DENGAN SABUN DAN AIR MENGALIR? A. YA B. TIDAK 3.APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG SUKA MINUM MINUMAN KERAS? A. YA B. TIDAK 4. BERAPA MINGGU SEKALI ANDA DAN KELUARGA MEMBERSIHKAN BAK PENAMPUNGAN AIR?
A. 1 BULAN B. 2 MINGGU C. 1 MINGGU 5. DIMANAKAH SELAMA INI ANDA DAN KELUARGA BUANG AIR BESAR? A. DI SUNGAI B. DI KEBUN C. DI WC DENGAN PEMBUANGAN AKHIR KE SUNGAI D.DI WC DENGAN PEMBUANGAN AKHIR DI SEPTIC TANK H . KESEHATAN REMAJA
1. MENURUT ANDA, ANAK- ANAK REMAJA DI DESA PERLU ATAU TIDAK MENDAPAT INFORMASI TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI DAN BAHAYA NARKOBA? a. PERLU b. SANGAT PERLU c.
TIDAK PERLU
2. MENURUT ANDA, PENTINGKAH DI DESA KITA, MEMILIKI ORGANISASI REMAJA DAN MEMILIKI KADER KHUSUS REMAJA? a. PENTING b. TIDAK PENTING I. LANSIA
1. APAKAH DI DESA ADA ORGANISASI LANSIA? a. ADA b. TIDAK ADA 2. APAKAH KEGIATAN POSYANDU LANSIA ITU PENTING? a. PENTING b. TIDAK PENTING J. SARANA POSYANDU DAN POSKESDES
1. BAGAIMANA SARANA POSYANDU DI WILAYAH RUMAH ANDA? a. LENGKAP b. KURANG LENGKAP c. TIDAK LENGKAP 2.MENURUT ANDA, PENTINGKAH POSKESDES DAN AMBULAN DESA UNTUK MASYARAKAT? a. PENTING b. TIDAK PENTING
SOAL IKHM PROGRAM PROMOSI KESEHATAN 2018 1. Menurut Saudara, siapakah yang seharusnya memberikan informasi tentang kesehatan kepada Masyarakat? a. Kader b. Kepala desa c.
Tokoh masyarakat
2. Bagaimanakah pengetahuan dan ketrampilan kader dalam memberikan pelayanan di Posyandu di sekitar rumah saudara/bapak/ibu? a. Baik b. Cukup c.
Kurang
d. Sangat kurang Kegiatan apa yang perlu di lakukan untuk meningkatkan pengetahuan kader?.... 3. Menurut bapak/ibu/saudara, siapa yang bisa mengatasi masalah kesehatan yang ada di suatu desa? a. Masyarakat/penduduk desa itu sendiri di bimbing oleh petugas kesehatan b. Kader c.
Kepala desa
4. Menurut saudara, bagaimanakah perilaku kesehatan di masyarakat selama ini? a. Baik b. kurang 5. Menurut anda perlukah pondok pesantren mendapatkan pelayanan kesehatan? a. perlu b. Tidak perlu
