KLAVUS DAN KALUS Diterjemahkan dari: Corns and Calluses Thomas M. Delauro dan Nicole M. Delauro Dalam Buku: Fitzpatrick’s Buku: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, Medicine, Edisi-7, th 2008, bab 97
Oleh: dr. Azhar Ramadan Nonci Pembimbing: dr. I.G.A.A. Dwi Karmila, Sp.KK
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RS SANGLAH DENPASAR 2011
KLAVUS DAN KALUS
SEKILAS PANDANG
Klavus dan Kalus terjadi akibat pajanan tekanan atau gesekan yang berkepanjangan pada kulit dan menimbulkan rasa nyeri Rentan terjadi pada setiap orang yang harus menumpu berat badannya Lesi terjadi pada lokasi-lokasi tertentu pada telapak kaki Klavus dan Kalus memperlihatkan adanya perubahan pada lapisan epidermis, dermis dan adipose
Tidak berhubungan dengan kelainan sistemik
Terdapat berbagai terapi yang bervariasi tingkat agresivitasnya
EPIDEMIOLOGI Setiap orang rentan mengalami klavus dan kalus, kecuali bayi yang belum menumpu berat badannya, karena kulit merupakan sesuatu bagian dari tubuh yang selalu terpajan dengan trauma mekanis. Prevalensi dari klavus dan kalus dapat dilihat dari banyaknya jumlah produk yang dijual bebas yang diyakini dapat menyembuhkan atau mencegah kelainan itu – yang menghasilkan miliaran dolar setiap tahunnya. Pembahasan paling awal yang diketahui dari lesi ini dapat ditemukan dalam tulisan Cleopatra, yang menulis buku tentang kosmetik. Klavus dan kalus pada manusia telah ada sejak dahulu kala, terjadi pada semua jenjang sosial ekonomi. Jenis kaki dan daerah-daerah tertentu pada kaki rentan terhadap penebalan kulit yang disebabkan trauma mekanis.
1
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Klavus dan kalus terjadi akibat pajanan trauma mekanis atau gesekan yang berlebihan pada kulit secara terus-menerus dalam jangka waktu yang lama. Secara teoritis, kondisi tersebut memicu terjadinya hiperkeratinisasi, yang mengakibatkan penebalan dari stratum korneum, namun mekanisme terjadinya belum diketahui secara pasti. Jika kondisi itu terjadi pada permukaan yang luas (misal: lebih dari 1 cm2) akan terbentuk kalus. Sedangkan klavus, terjadi pada kondisi yang sama, namun pada lokasi tertentu, dimana lamellae dari stratum korneum menjadi terkena dampak sehingga membentuk sebuah inti yang keras di tengah, yang biasa disebut radix atau nucleus (gambar 97-1).
Gambar 97-1 Klavus sederhana dibawah caput metatarsal ke tiga. Perhatikan
radix atau nucleus putih ditengah. Radix ini harus dihilangkan agar tidak menimbulkan nyeri.
GAMBARAN KLINIS Riwayat Klavus dan kalus dapat menimbulkan keluhan nyeri, sering digambarkan seperti rasa terbakar, terutama ketika daerah yang terkena adalah daerah tumpuan berat dan/atau daerah kaki yang bersentuhan dengan sepatu, Keluhan nyeri ini diduga akibat dari robekan kecil pada kulit yang menebal dan kaku.
1
Lesi Kulit Klavus {sinonim; heloma (jamak: helomata)} dan kalus {sinonim; tyloma (jamak: tylomata)} secara berurutan adalah suatu papul dan plak keratotik yang muncul pada daerah dimana terpajan tekanan mekanis atau gesekan yang terusmenurus dalam jangka waktu yang lama.
Gambaran fisik yang terkait Lesi terjadi pada lokasi-lokasi tertentu di telapak kaki, sesuai kelainan bentuk struktur atau kelainan gerak. Kebengkokan pada jari terkecil menyebabkan timbulnya tonjolan pada sendi interfalang proksimal dan/atau distal. Keratosis dapat terbentuk baik pada bagian dorsal sendi, diantara jari, pada ujung distal jari, atau pada sebelah lateral dari jari kelingking dan/atau kuku jari kaki (klavus kuku jari pada bagian lateral juga dikenal dengan Durlacher’s corn; lihat gambar 97-1.1 pada edisi on-line) klavus yang terletak diantara jari dapat mengeras apabila terletak pada sendi-sendi interfalang (lihat gambar 97-1.2 pada edisi on-line) atau lunak bila terletak pada bagian dasar celah antar jari keempat. Kelunakan pada klavus yang terakhir disebutkan disebabkan karena keringat yang terjebak, yang menyebabkan terjadinya maserasi jaringan keratotik (gambar 97-2)
Gambar 97-2 Klavus lunak (juga dikenal dengan heloma molle) terletak pada dasar celah antar jari keempat.
1
Pada pasien dengan bunions (hallux valgus), kalus biasanya terbentuk pada daerah medioplantar dari ibu jari. Pada penderita kelainan ini, fungsi ibu jari tidak maksimal karena kelainan posisi ibu jari. Kemudian kulit akan terjepit dan membentuk “ pinch callus” (lihat gambar 97-2.1 pada edisi on-line). Selain itu, tulang metatarsal pertama tidak menumpu berat seperti sebagaimana mestinya. Oleh karena itu beban akan tertumpu ke tulang metatarsal ke dua yang lebih lateral, yang biasanya menyebabkan terbentuknya clavus dan callus tambahan dibawah tulang tersebut. Lokasi-lokasi lain yang sering terjadi keratosis caput metatarsal inferior termasuk sebagai berikut: •
Dibawah caput metatarsal pertama dan kelima pada kaki jenis cavus
•
Hanya dibawah caput metatarsal kelima pada penderita tailor’s bunions (bunionette)
•
Dibawah caput metatarsal kedua sampai keempat yang terjadi pada multiple hammertoes atau equinus deformity.
•
Lokasi yang tidak umum (misal: dibawah caput metatarsal ketiga dan kelima, hanya pada caput metatarsal ketiga atau keempat, caput metatarsal kedua dan keempat) pada orang yang memiliki kelainan bentuk seperti brachymetatarsia atau
dislokasi sendi
metatarsofalang, pada rheumatoid
arthritis atau
neuroarthropathy (gambar 97-3)
Gambar 97-3 Kalus besar dibawah caput metatarsal kelima pada penderita post poliomyelitis yang mana telah mengalami kekakuan adductovarus
1
Jenis klavus lain yang disebut dengan heloma miliare, atau seed corn. Nama ini diambil dari tampilan klavus ini: multiple guttate keratoses yang gampang dikikis. Ketika stoking yang terbuat dari bahan nilon sedang tren, garmen ini dianggap sebagai faktor penyebabnya. Akan tetapi seed corn tetap ada meskipun mereka sudah tidak pernah lagi memakai stoking tersebut.
HISTOPATOLOGI Berbeda dengan keratosis yang disebabkan oleh faktor non mekanik, klavus dan kalus menunjukan adanya perubahan pada lapisan epidermis, dermis, dan adipose. Klavus memperlihatkan adanya sumbatan parakeratotik pada stratum korneum, dengan hilangnya stratum granulosum maupun atrofi stratum malfigi yang disebabkan karena adanya tekanan. Pada dermis nampak adanya fibrosis yang signifikan, dilatasi saluran ekrin dan pembuluh darah, hipertrofi pembuluh syaraf dan peremajaan jaringan parut pada lapisan subkutan. Secara keseluruhan, perubahan gambaran histologi tidak nampak jelas pada kalus, terdapat penebalan stratum korneum akan tetapi tidak ada perubahan pada stratum granulosum. Karena klavus dan kalus disebabkan hanya oleh karena trauma dan gesekan mekanik saja, sehingga tidak mempengaruhi hasil pemeriksaan darah, kimia, serologi atau kelainan imun histokimia
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING (kotak 97-1) Diagnosis banding Klavus dan Kalus Paling Mungkin Deformitas • • • • • •
• •
Lokasi Klavus dan Kalus
Pronasi Kaki jenis Pes planus Neuro-arthropaty Charcot Kaki jenis Cavus Tailor’s bunions Hallux Valgus
Tumit medioplantar Tumit medioplantar Telapak kaki bagian tengah Caput submetatarsal ke-1 dan 5 Caput submetatarsal ke-5 Caputsubmetatarsal 2, medioplantar
Brakimetatarsia Dislokasi pada rheumatoid
hallux Caput submetatarsal 3,5 Caput submetatarsal 3,4 & 2,4
arthritis & kelainan struktur
1
Diagnosis banding Klavus dan Kalus •
lainnya Amputasi transmetatarsal tanpa
Lokasi amputasi
pemanjangan tendon Achilles Dipertimbangkan •
Multiple gutate keratoses o
•
Heloma milare
Klavus yang menimbulkan nyeri o
Intractable plantar keratoses
o
Klavus neurofibrous atau neurovaskuler
o
Porokeratosis plantaris discreta
Selalu disingkirkan •
Lesi yang tidak berhubungan dengan penonjolan tulang o
Verruca
o
Genokeratosis
o
Neoplasma kulit
o
Neuroborreliosis
PROGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS Jika tidak ditangani, klavus dan kalus dapat menimbulkan keluhan nyeri, terjadinya radang mukosa subhelomal dan bula yang bisa menjadi robek pada permukaan kulit. Karena dekatnya letak beberapa klavus pada sendi-sendi dan tulang sehingga dapat menyebabkan artritis septik dan/atau osteomelitis. Trauma mekanis yang menyebabkan klavus dan kalus, dapat pula menyebabkan robeknya pleksus vaskular subkutan yang bisa mengakibatkan perdarahan pada jaringan keratotik. Pada orang sehat jarang ditemukan, tetapi pada kasus yang lain (misal: pada pasien diabetes dan pasien dengan penyakit jaringan lunak), mereka bisa mangalami ulkus yang luas atau vaskulitis. Keperluan untuk amputasi pada kaki bagian bawah merupakan suatu ketakutan yang cukup serius pada pasien diabetes. Tindakan amputasi itu biasanya sering didahului dengan riwayat ulkus di kaki (lihat bab 152). Meskipun sejumlah
1
ko-morbiditas berkontribusi pada pengembangan luka (misal: penyakit pembuluh darah perifer, neuropati, dan hambatan gerak sendi), trauma kecil yang disebabkan tekanan yang berulang merupakan faktor pencetus yang paling utama. Sebagai tanda dari trauma dan gesekan yang berulang, klavus dan kalus yang terjadi pada penderita
diabetes
cukup
bermakna.
Debridemen
sederhana
pada
lesi
hiperkeratotik mengurangi tekanan pada telapak kaki sampai 26%. Dalam penelitian retrospektif pada lebih dari 200 pasien dengan ulkus kaki diabetik, pada pasien yang memiliki klavus dan kalus dilakukan tindakan debridemen secara rutin, secara statistik mengalami penurunan yang cukup signifikan pada keterjadian ulkus kaki, rawat inap dan tindakan intervensi bedah. Perdarahan pada klavus dan kalus merupakan suatu tanda khusus yang buruk, menunjukan rusaknya jaringan subkutan dengan potensi terjadinya ulkus. Oleh karena itu dalam perawatan luka sebaiknya mencakup pengelupasan lesi kalus. Penggunaan alas kaki yang tepat pada penderita diabetes maupun yang non-diabetes mungkin juga berperan bukan hanya untuk mencegah tapi juga mengurangi terjadinya kalus. Sepatu sebaiknya menggunakan ukuran yang sesuai untuk mengakomodasi lebar dan panjang kaki pasien, dan tumit sebaiknya dinaikkan sedikit jika benar benar untuk mencegah kelainan dan rasa nyeri.
PENGOBATAN (kotak 97-2) Pengobatan Lini
FISIK Paring
TOPIKAL Keratolotik a
BEDAH
Debridemen
pertama
Padding
inti tengah
salisilat atau
klavus
40% urea
40% asam
krim Lini kedua
injeksi
b
4% alkohol
Ekstrak lipid
Prosedur
digabung
dengan
tulang
dgn anestesi
bawang
dan/atau
lokal
putihc
jaringan lunak d
a
Keratolitik digunakan dengan hati-hati. Penggunaannya merupakan kontra
indikasi terhadap pasien dengan co-morbid neuropati perifer atau penyakit arteri
1
b
Injeksi baik digunakan pada klavus lunak dan intractable plantar keratoses. Bila
dibutuhkan bisa diberikan hingga 7 kali injeksi. Dengan kondisi lesi yang menghitam dan thrombosis menunjukkan proses penyembuhan. c
Terapi baru dalam penelitian. Efek samping termasuk timbul bula, kemerahan,
rasa terbakar dan hiperpigmentasi d
Prosedur tulang dibuat untuk mendistribusi ulang tekanan tumpuan berat,
sedangkan prosedur jaringan lunak (misal: adipofasciocutaneous flaps) dipakai untuk mengeliminasi sikatrik (pada jari kelima) sebagai tindakan tambahan setelah padding .
PENCEGAHAN Klavus dan kalus dapat dicegah hanya dengan mengurangi atau mengeliminasi trauma mekanis yang bisa mengakibatkan keadaan itu. Biasanya, hal ini memang sulit dilakukan, jika tidak dianggap mustahil. Gerakan kerja berulang sering tidak dapat dihindari, pasien biasanya enggan untuk mengubah model sepatu, dan bentuk tulang sudah ditentukan sejak lahir.
1
