Psicofog!a Conductua/ Vol. 1 No 1, 1993, pp. 11 1-144
TRATAMIENTOS CONDUCTUALES CONDUCTUALES Y COGNITIVOS DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL EN NINOS: AVANCES DE LA
INVESTIGACION Alan
E.
Kazdinl
INVESTIGACION Alan
E.
Kazdinl
Yale University Resumen El presente articulo examina la conducta antisocial en los nihos y los problemas presentados en el desarrollo y la selecci6n de un tratamiento eficaz Se emplean el entrenamiento en habilidades de soluci6n de problemas y el entrenamiento de padres para ilustrar los avances en la identificaci6n de tratamientos prometedores~ Se emplea el estatus actual y limitaciones actuales sobre la evidencia como base para la delineaci6n de caminos futuros de investigaci6n Entre las areas identificadas Se encuentran la necesidad de ampliar 105 criferios utilizados para evaluar los resultados de examinar los efectos a largo plazo def tratamiento y de ampliar los mode/Os para desarrollar y evaluar el tratamiento, Se plantean tambien cuestiones de desarrollo tanto en cuanto plantean oportunidades para disehar tratamientos para j6venes j6venes de de distint distintas as edades edades y diferent diferentes es estad estadios ios de desarr desarrollo, ollo, PALA PALARR RRAS AS
CLAV CLAVE: E:
Conducta
antl`socia/
en
nihOs,
Terapia
cognitiva,
Terapia
conduc-
tua/~
Abstract The present paper examines antisocial behavior in children and the challenges presented for developing and identifying effective treatment Cognitive problem-solving skills training and parent management training are used to illustrate progress in identifying promising treatment. The current status and limitations of the evidence are used as a basis for identifying future research directions. Among the areas identified are the need to expand the criteria used to evaluate outcome, to examine longterm treatment effects, and to expand the models to develop and to evaluate treatment Developmental issues are also raised insofar as they pose opportunities for designing treatment for youth of different ages and stages of development KEY
WORDS
Antisocial Antisocial
behavior behavior
in
children, children,
Cognitive Cognitive
treatment, treatment,
Behav!ora/ Behav!ora/
treattreat-
ment~ 'mpletion of this paper (MH00353) and a grant projects projects is is gratefu/l gratefu/ly y acknowle acknowledged dged E. Correspondencia Alan
was facilitated (MH35408) from
greatly by the National
Kazdin Kazdin Departmen Departmentt tion New Haven, Connecticut 06520-7447, U S, A Artlcu/o Artlcu/o traducido traducido y adaptad adaptado o par V E Caba//a Caba//a
of
the Institute
Psycholog Psychology y
support of of Mental
Yale
Universit University, y,
a Research Health. The
P
O
Box
Scientist support of
IlA
Yale
Award these
Sta-
INVESTIGACION Alan
E.
Kazdinl
Yale University Resumen El presente articulo examina la conducta antisocial en los nihos y los problemas presentados en el desarrollo y la selecci6n de un tratamiento eficaz Se emplean el entrenamiento en habilidades de soluci6n de problemas y el entrenamiento de padres para ilustrar los avances en la identificaci6n de tratamientos prometedores~ Se emplea el estatus actual y limitaciones actuales sobre la evidencia como base para la delineaci6n de caminos futuros de investigaci6n Entre las areas identificadas Se encuentran la necesidad de ampliar 105 criferios utilizados para evaluar los resultados de examinar los efectos a largo plazo def tratamiento y de ampliar los mode/Os para desarrollar y evaluar el tratamiento, Se plantean tambien cuestiones de desarrollo tanto en cuanto plantean oportunidades para disehar tratamientos para j6venes j6venes de de distint distintas as edades edades y diferent diferentes es estad estadios ios de desarr desarrollo, ollo, PALA PALARR RRAS AS
CLAV CLAVE: E:
Conducta
antl`socia/
en
nihOs,
Terapia
cognitiva,
Terapia
conduc-
tua/~
Abstract The present paper examines antisocial behavior in children and the challenges presented for developing and identifying effective treatment Cognitive problem-solving skills training and parent management training are used to illustrate progress in identifying promising treatment. The current status and limitations of the evidence are used as a basis for identifying future research directions. Among the areas identified are the need to expand the criteria used to evaluate outcome, to examine longterm treatment effects, and to expand the models to develop and to evaluate treatment Developmental issues are also raised insofar as they pose opportunities for designing treatment for youth of different ages and stages of development KEY
WORDS
Antisocial Antisocial
behavior behavior
in
children, children,
Cognitive Cognitive
treatment, treatment,
Behav!ora/ Behav!ora/
treattreat-
ment~ 'mpletion of this paper (MH00353) and a grant projects projects is is gratefu/l gratefu/ly y acknowle acknowledged dged E. Correspondencia Alan
was facilitated (MH35408) from
greatly by the National
Kazdin Kazdin Departmen Departmentt tion New Haven, Connecticut 06520-7447, U S, A Artlcu/o Artlcu/o traducido traducido y adaptad adaptado o par V E Caba//a Caba//a
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Psycholog Psychology y
support of of Mental
Yale
Universit University, y,
a Research Health. The
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Scientist support of
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Yale
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Sta-
112 KAZDIN
El termin termino o <
> >> compre comprend nde e amplfo amplfos s y divers diversos os patro patrones nes de funcio funcionam namien iento2 to2 . Se incluy incluyen en distin distintas tas conduc conductas tas como como actos actos agres agresivo ivos, s, robos, robos, vanvandalis dalismo mo,, pren prende derr fueg fuego, o, ment mentir, ir, falt faltar ar a clas clase e y fuga fugars rse. e. Las Las cond conduc ucta tas s pued pueden en vavariar riar nota notabl blem emen ente te en la grav graved edad ad,, la cron cronic icfd fdad ad y la frec frecue uenc ncia ia tamb tambie ien n pued pueden en dars darse e en dist distin inta tas s comb combin inac acio ione nes. s. El desa desarr rrol ollo lo y la iden identi tific ficac aci6 i6n n de trat tratam amie ient ntos os efic eficac aces es para para el tr`a tr`ast stom omo o de cond conduc ucta ta es muy muy impo import rtan ante te por por varia varias s razo razone nes~ s~ En prim primer er luga lugarr esta esta el sufr sufrim imie ient nto o de los los j6ve j6vene nes s que que pres presen enta tan n la disf disfun unci ci6n 6n.. Esto Estos s no cons onstitu tituye yen n un grup rupo peque que la tas tasa de preva revale lenc ncia ia del tras trasto torn rno o de con conduct ducta, a, como como diag diagn6 n6st stic ico o psiq psiqui uiri rico co,, se encu encuen entr tra a entr entre e el 2 y el 6% (Ins (Insti titu tute te of Medi Medici cine ne,, 1989 1989). ). Esto Esto se trad traduc uce, e, en los los Esta Estado dos s Unid Unidos os,, en apro aproxi xima mada dame ment nte e de 1,3 a 1,8 millones de casos. Aunque es probable que menos de la mitad de esos j6vene venes s cont contin inue ue con con el patro patron n de tras trasto tomo mo de cond conduc ucta ta la mayo mayorfa rfa sufr sufre e un dete dete-rioro rioro psiq psiqui uiat atri rico co y soci social al sign signif ific icat ativ ivo o en la Vida Vida adul adulta ta (Rob (Robin ins, s, 1978 1978). ). Es mas mas el proble problema ma del trasto trastomo mo de conduc conducta ta no dura dura <> e>> toda toda la vida; vida; la disfun disfun-ci6n ci6n cont contin inua ua a trave traveS S de gene genera raci cion ones es.. Obvi Obviam amen ente te el iden identi tific ficar ar trat tratam amie ient ntos os efieficaces caces o cualqu cualquier ier esfuer esfuerzo zo para para interr interrum umpir pir el patr6n patr6n y el curso curso def def trasto trastomo mo consti consti-tuyen claras prioridades~ Segu Segund nda, a, y rela relaci cion onad ada a con con lo ante anteri rior or,, el tras trasto torn rno o de cond conduc ucta ta a menu menudo do tiene tiene graves graves consec consecuen uencia cias s para para los dem~ Entre Entre las vfctimas vfctimas de los ninos y los adolesce lescente ntes s con un trasto trastorno rno de conduc conducta ta se puede pueden n inclui incluirr los herma hermanos nos,, los iguale iguales s los padres padres,, los profes profesore ores, s, as! as! como como perso personas nas desco descono nocid cidas as que que Sean Sean el blanc blanco o de los los acto actos s anti antiso soci cial ales es y agre agresi sivo vos. s. Tant Tanto o en cuan cuanto to la cond conduc ucta ta antis antisoc ocia iall Se manmantenga, tenga, existe existen n muchas muchas vfctim vfctimas as de los actos actos de asesi asesinat nato, o, violac violaci6n i6n,, atraco atraco,, incen incen-dio, dio, conduc conducir ir ebrio ebrio y maltra maltratar tar al c6nyu c6nyuge ge y a los hijos, hijos, act,O act,Os s que que Se Ileva Ilevan n a cabo cabo en mayo mayorr medi medida da por por pers person onas as con con Una Una hist histor oria ia de cond conduc ucta ta anti antiso soci cial al que que por por otras otras person personas as (ver (ver Kazdin Kazdin,, 1987a 1987a). ). Debido Debido a esa gran cantid cantidad ad de vfctim vfctimas, as, el tratratamien tamiento to efica eficaz z def def trasto trastomo mo de condu conducta cta puede puede tener tener consec consecue uenci ncias as signif significa icativ tivas as mas alla de la persona a quien va dirigido. Terc Tercer ero, o, los los cost costes es econ econ6m 6mic icos os def def trat tratam amie ient nto o y las las cons consec ecue uenc ncia ias s del del tras tras-tomo tomo de cond conduc ucta ta hace hacen n que que la sele selecc cci6 i6n n de inte interv rven enci cion ones es efic eficac aces es sea sea muy muy imimportan portante. te. Es diffci diffciff estima estimarr el coste coste precis preciso o del trasto trastorno rno de condu conducta cta.. Para Para empez empezar, ar, los j6ven j6venes es con con proble problema mas s de conduc conducta ta gene generan ran costes costes duran durante te toda toda la Vida, Vida, ya que reco recorr rren en dist distin into tos s sist sistem emas as incl incluy uyen endo do fa salu salud d ment mental al la just justic icia ia para para meno menore res, s, la educac educaci6n i6n espec especial ial y los servic servicios ios socia sociales les~ ~ Aunqu Aunque e se encuen encuentra tran n dispon disponibl ibles es algualgunos datos datos relati relativos vos aI coste coste de determ determina inados dos servic servicios ios,, como como la hospi hospital taliza izaci6 ci6n n psipsiquiatrica, la educaci6n especial y el cuidado extemo de pactentes (p~ej~, National El--t El--tra rast stor orno no de cond conduc ucta ta se empl emplea ea en el pres presen ente te arti articu culo lo para para refe referi rirs rse e al comp compor orta tamf mfent ento o anti anti-soci social al dfni dfnica came ment nte e grav grave, e, comp compor orta tami mien ento to Que Que incl incluy uye e la agre agresi si6n 6n el ment mentir ir el loba lobar, r, el hace hacerr novi novillllos os y otra otras s cond conduc ucta tas~ s~ El term termin ino o Se empl emplea ea gene generi rica came ment nte e para para refe referf rfrs rse e al conj conjun unto to de sfnt sfntom omas as en vez vez de refer referirs irse e especf especffic ficame amente nte a la catego categoria ria diagn6 diagn6sti stica ca del del Manua/ Manua/ Diagn6 Diagn6sti stico co y Estadi Estadisti stico co de las Trasto Trastorrnos Mental Mentales es (DSM (DSM-f -flf lf-R -R;; Amer Americ ican an Psyc Psychi hiat atri ric c Asso Associ ciat atio ion, n, 1987 1987)) El emple empleo o del del tras trasto torn rno o de cond conduc ucta ta como como un tefm tefmin ino o mas mas gene generi rico co pres presta ta aten atenci ci6n 6n a la clase clase de patr patr6n 6n cond conduc uctu tual al e incf incfuy uye e a aque aquello llos s ninios/j os/j6v 6ven enes es con con esa esa cond conduc ucta ta que que se ban ban iden identi tifi fica cado do en sist sistem emas as alte altern rnat ativ ivos os (p,e (p,ej~ j~,, salu salud d ment mental al,, juzjuzgado gados s de meno menore res) s) Al util utiliz izar ar un trmi trmino no gene generi rico co,, no se hace hace ning ningun una a supo suposi sicf cf6n 6n sobr sobre e Si exis existe te homo homo-gene geneid idad ad entr entre e los los chic chicos os por por el hech hecho o de Ilev Ilevar ar a cabo cabo cond conduc ucta ta anti antiso soci cial al Real Realme ment nte e gran gran part parte e def def
arttculo aboga por la descripci6n de caracterfsticas de los chicos y Sus famiffas, en modos diversos, con el fin de identificar intervenciones eficaces
Conducta antisocia/ en nines
113
Center for Education in Maternal and Child Health [NCEMC], 1992) esos datos Se obtienen a menudo en conjuntos amplios de modo que la estimaci6n agrupa a nfhOs adolescentes y adultos o a distintas disfunciones (p ej., problemas de salud mental)~ Por consiguiente es diffcff estimar el coste del trastorno de conducta en un determinado aho o a lo largo de la Vida para el caso particular. Aun asf, existe consenso sobre que IDs costes econ6micos def trastorno de conducta son exorbitantes. A la vista del desarrollo de la disfunci6n y de la gran cantidad de sistemas que recorre la juventud (educacion especial, salud mental, justicia para menores), el trastomo de conducta puede facilmente ser el problema de salud mental m costoso (Robins 1981). El presente artfculo discute la naturaleza del trastomo de conducta y las dificultades que plantea el trastorno para el desarrollo de un tratamiento eficaz. Se aborda tambien el estatus actual def tratamiento al examinar dos enfoques prometedores, el entrenamiento en habi\idades cognitfvas de so!uci6n de probfemas y el entrenamiento de padres~ La descripci6n de estos enfoques se utiliza como Una base para sugerir caminos de investigacion futura y prioridades para la investigaci6n sobre el tratamiento.
Caracteristicas de la disfunci6n
Antes de babier sobre el tratamiento def trastorno de conducta es importante describif el <> tat y como Se presenta de forma cffnica Desde el punto de vista de la psicopatologfa descriptiva y de la investigaci6n diagnostica existe un notable interes en delinear los sfntomas de los niOs/adolescentes c6mo Se agrupan cuando surgen, etc. El trabajo descriptivo y diagn6stico es daramente relevante para el tratamiento. Al mismo tiempo, y desde Una perspectiva que implica aI tratamiento el trastorno de conducta representa una extensa area que implica a los hi jos a los padres, a la famiffa y a las condiciones del entomo Vamos a considerar brevemente las areas importantes que son relevantes para el tratamiento~
Caracterlsticas de /os ninos/ado/escentes Los rasgos basicos y centrales del trastorno de conducta son muy importantes para el tratamiento~ Conductas tales como actos agresivos, robo vandalfsmo actos incendiarios, mentir hacer novillos y marcharse de casa Se presentan en combinaciones diversas. Tambien, los sfntomas incluidos en el sfndrome pueden variar notablemente en terminos de su frecuencia gravedad cronicidad e impacto sobre el individuo, la familia y el entorno Ademas de \os rasgos bas!cos es probable que Se encuentren tambien presentes distintos rasgos asociados, Los estudios epidemiofogicos sugieren que entre aquellos j6venes que satisfacen los criterios diagn6sticos para un trastomo, aproximadamente la mitad cumplen los criterios para, por lo menos, otro trastorno tambin (Anderson et a/~, 1987; Bird et aI,, 1988)~ Para aqueflos j6venes Que han sido remitidos para tratamiento clfnico, incluidos aquellos remitidos por su trastomo de conducta es probable que Sean mas frecuentes otros tras-
tomos patologicos~ Por ejemplo, en nuestro servicio ambulatorio para j6venes con trastorno de conducta, aproximadamente el 70% de los muchachos (de edades
114 KAZDIN
comprendidas entre los 7 y los 13 ahOs) satisfacian los criterios para mas de un tras~ torno
(DSM-Ill-R)
(Kazdin,
Siegel
y
Bass,
1992).
El
nOmero
medio
de
diagn6sticos
era ligeramente superior a 2 trastornos~ C6mo
ya
se
sabe, el
trastorno
por
deficit de la
atenci6n
coexiste
con
el tras-
torno de conducta en un gran porcentaje de los casos (del 45% al 70%). En particular, a dad
menudo
motora
coocurrencia de tes
de otras
identifican
excesiva
agitaci6n,
del
conducta
tema
se
trastorno
ha
por
convertido
considerable condiciones
a
sintomas
de
impulsividad deficit
la
(Hinshaw
(p
ej.,
Que
y
atenci6n~
falta
atenci6n
evaluaci6n
investigaci6n patol6gicas
de
hiperactividad,
y
a
con la
1987).
depresi6n,
de
incluyen
hiperactividad delimitaci6n
Tambien
De y
el
la
trastorno en
estar
Una
activi-
hecho
diagn6stica
pueden
toxicomanfas).
Una
un
presen-
cuesti6n
ge-
neral es Que la presencia simuttanea de otras patologias no es un factor secundario, La alta tasa de comorbilidad puede tener implicaciones crfticas para el tratamiento
y
el pron6stico. Es probable Que otros rasgos no definidos como sintomas u otros trastornos esten presentes entre los chicos con trastorno de conducta y Que tengan Una re\evancia
potencial
gress,
1991)~
para Los
el nis
tratamiento con
(ver
problemas
Henggeler, de
1989;
conducta
es
Kazdin,
1987a;
probable
Que
US
Con-
presenten
tambien deflciencias academicas, tal y como se reflejan en el hive\ alcanzado, en las
notas, en Que los otros Jes dejen atras, en Que abandonen la escuela mas temprano y en deficiencias en areas de habilidades especfficas, como el leer. Es probable Que los j6venes con el trastorno manifiesten relaciones interpersonales pobres, tal como se refleja en unas inferiores habilidades sociales en Sus relaciones con los iguales y los adultos y unos mayores hive|es de rechazo por los iguales~ Tambien es probable Que los muchachos con un trastorno de conducta presenten Una serie de procesos cognitivos y atribucionales. Los def!cits y las distorsiones de las habilidades de soluci6n de problemas, la predisposici6n a atribuir intenciones hostiles a los demas, el resentimiento y la sospecha, ilustran todos ellos rasgos cognitivos asociados con la conducta agresiva y antisocial.
Caracteristicas de los padres y de la familia Las caracterfsticas de los padres y de la familia se encuentran asociadas con el trastorno de conducta (para revisiones ver Kazdin, 1987a; Robins, 1991; Rutter y Giller, 1983 US Congress 1991)~ La conducta criminal y el alcoholismo, especialmente por parte del padre, constituyen dos de las caracterfsticas paternales mas potentes y mas frecuentemente presentes en el padre de los chicos con un trastorno de conducta. Las actitudes y p cas disaplinarias particularmente las Que son severas relajadas, irregulares e inconsistentes caracterizan a menudo a los padres~ Tambien son evidentes \as relaciones disfunclonales, tal y como se reflejan en Una menor aceptaci6n de Sus hijos menos ca|or, afecto y apoyo emociona\, y menos apego comparados con los padres de chicos no remitidos para tratamiento. En el nive\ de las re\aciones familiares son tambien evidentes comunicaciones de menos apoyo y mas defensivas entre los miembros de la familia, Una menor participaci6n en actividades como familia y un dominio mas c\aro de un miembro de \a fami\ia. Ademas, las relaciones de \os padres de nihos antisociales estan caracterizadas por conflictos
interpersona\es por ser relaciones conyugales desdichadas, y por la agresi6n.
Conducts antisocia/ en ninos
115
Condicl~ones ambientales Las condiciones en las Que viven los j6venes constituyen a menudo factores de riesgo para el trastono de conducta. Algunos ejemplos son una familia numerosa, el hacinamiento Una vivienda destartalada, poca supervision por parte de los padres, escuelas poco adecuadas, etc. (Kazdin, 1978a)~ Estas condiciones son relevantes para el tratamiento, tanto sobre bases conceptuales como aplicadas. Muchas de las adversas condiciones bajo las Que viven las familias producen estres en los padres o disminuyen el umbra! para afrontar las situaciones estresantes de cada dfa. El efecto neto puede evidenciarse en Jas interacciones padres-hijos, en las Que los pa ~ dres, sin darse cuenta, tienen patrones Que mantienen o aceleran las interacciones agresivas y antisociales (Peterson, Capaldi y Bank, 1991). El estres y las malas condiciones econ6micas tienen relaci6n con el continuar en el tratamiento y sacar provecho de eI (Dumas y Wahler, 1983; Kazdin, 1990) y de aquf Que no puedan ser olvidadas en las intervenciones clfnicas.
I/ustraciones y comentarios Se han planteado las caracterfsticas de los chicos, de los padres y del entomo con el fin de colocar la tarea del tratamiento en un perspectiva mas amplia. AI mismo tfempo, la naturaleza abstracta de la discusi6n no transmite el sabor de los casos Que llegan al tratamiento. Consideremos varios casos breves Que transmitan mejor los contextos y las situaciones en los Que Se suele encontrar el trastomo de conducta Los casos han sido extrafdos de nuestra propia clfnica ambulatoria dedicada al tratamiento de los ninos (de edades comprendidas entre los 3 y los I 3 ahos), enviados por conducta antisocial y agresiva~ Caso 1~ En este caso, la escuela a la Que iba el niho envi6 a la madre a nuestra clf-
nica, debido a las frecuentes peleas y a las repetidas faltas a clase por parte del niho. La madre Ilam6 a la clfnica y pidf6 Una cita para Una evaluaci6n inicial~ No apareci6, ni Ilam6 para posponer la cita No bubo contestaci6n en su domicflio y no se hizo ning0n contacto mas en esos momentos~ Cuatro meses mas tarde Ilam6 otra vez pidf6 otra cita y pocos dfas mas tarde vino para Una primera evaluaci6n. Tanto ella como su hijo (de 10 ahos) completaron la evaluaci6n inicial Que inc/Ufa una evaluaci6n diagn6stica y Una serie de otras medidas. Como parte de la conversaci6n du ~ rante el dfa de la evaluaci6n, el clfnico pregunt6 sobre la llamada Que habfa hecho cuatro meses antes y subray6 lo bueno Que hubiera sido Que hubiese acudido a la clfnica La madre se disculp6 por no haber aparecido en la primera cita cuatro meses antes. SehaI6 Que no fue capaz de acudir por haber <>. Por supuesto, el dfnico pregunt6 cual era La madre cont6 Que ella y su marido y en ese asunto otros parientes suyos tambien, a menudo Se disparaban entre sf (con pistolas). Sin embargo, existe Una regla familiar <>~ La madre dijo Que habfa roto esa regla, Que algunos vecinos la habfan visto disparar a su marido y Que pas6 tres meses en prisi6n, Ahora Que ya esta fuera de la carcel dijo Que ya estaba preparada para Que su hijo empezase el tratamiento.
Caso 2. En otro caso la madre era Una persona soltera con dos hijos (de 2 y 4 as). Vino a tratamiento porque su hijo mayor estaba teniendo Una conducta
116 KAZD,N
agresiva bastante grave e incontrolable conducta Que inc/Ufa el pegar, dar puntapies y morder a su hermano~ A la madre se le habfa diagnosticado Una depresi6n clfnica y estaba bajo medicaci6n. Habfa tenido anteriormente un intento de suicfcfio y en el momento de la entrevista inicial habfa un riesgo de suicfcfio, tomando como base los pensamientos Que habfa expresado. Su novio es el padre de los dos nis, vive cerca y la llama dos veces a la semana. En estas Ilamadas le pide Que vaya para Que el pueda ver a los nihos. Durante estas visitas, el padre la somete a lo Que ella llama <> el padre exige Que los hijos se queden con ellos y observen. En un principio, la madre podfa negarse a las visitas. Sin embargo, su novio le dijo Que Si no aceptaba dejarfa de pasarle dinero para la manutenci6n de los hijos le quitarfa a los nihos pidiendo su custodia, irfa a su casa y la matarfa a ella y a Sus hi jos y luego se matarfa el. Estas amenazas de violencia se tenfan Que tomar en serio tenfa un arresto anterior por asalto y por haber utilizado Una pistola. La madre Se encuentra en psicoterapia por depresi6n e ideas suicidas~ Ella habfa dicho tambien Que podfa acabar con todos Sus problemas tirdose con Sus hijos por un barranco. Nuestra implicacion en el presente caso era para el tratamiento def hijo mayor y de su conducta agresiva. Caso 3~ En otro caso la madre habfa estado casada durante 18 ahos, Una relaci6n en la Que era maltratada ffsicamente. Despues de ahos de maftrato, decidi6 Que ya no podfa seguir viviendo con su marido e inicf6 los procedimientos de divorcio. Tambien Se someti6 a psicoterapia para Que la ayudase en este perfodo. La madre y el padre se encuentran separados mientras continoan los tramites de divorcio. La madre vive con los dos hijos Una niha de ocho ahos y un niho de doce. Aunque su hijo de 12 ahos ha tenido Una larga historia de problemas de conducta se le habfa enviado para tratamiento durante el alboroto creado por el divorcio, \os asuntos de custodia, etc, A veces, el padre, Que no querfa el divorcio, Ilegaba a la casa de ella y trataba de entrar forzando la puerta. La madre estaba firmemente dispuesta a me jorar su situaci6n, a seguir con el divorcio y a continuar con su Vida. No se habfa librado totalmente del maltrato ffsico def Que intent6 escapar. Su hijo la maltrata cuando discuten. En el incidente mas reciente, la peg6 Una patada en el est6mago. La madre tenfa ahora un cerrojo en la puerta de su dormitorio con el fin de poder escapar y no ser herida cuando su hijo se enfadaba con ella. Nuestra tarea consistfa en tratar el trastorno de conducta.
Caso 4. Muchos asuntos famiffares pueden afectar el tratamiento de for'ma novedosa. Por ejemplo, uno de nuestros casos (var6n de 12 as) a menudo Se pelea en la escue\a. Tambien realiza otra serie de conductas problematicas como el robar, mentir y el acoso sexual (coger los pechos de las chicas). El hecho de pelearse tiene caracterfsticas interesantes. Muchas de las peleas en la escuela son provocadas por Sus comparos Que le molestan con su madre. De modo especffico Sus compa ros le dicen Que su madre es Una <> y la acusan de <>~ Esto conduce a Una respuesta agresiva. Aunque actualmente estamos traba jando con eflo, los detalles de este aspecto merecen la pena reserse~ Aparente-
mente las acusaciones manifestadas hacia la madre son ciertas~ La promiscuidad pasada y presente de la madre es bien conocida entre los miembros de la comunf-
Conducta antisocial en nihos
117
dad, asf coma par una de las terapeutas de nuestra clfnica que vive en esa camunfdad; dicha promiscuidad tambien es facifmente recanocida par la madre La agresi6n del hija va mas alla de las situaciones en las Que las campaheros le malestan respecto a su madre Al mismo tfempa existen retos especiales en esta situaci6n tanto para eI camo para el terapeuta. Las descripcianes de estos breves casas no son ejemplos extremas de las asun ~ tas sobre ninos can trastarnas de canducta y Sus familias Que tenemos Que ver diariamente coma pueden recanacer otras personas Que se dediquen a la practica clfnica. Los casas plantean varios puntas. Para empezar, la tarea del tratamiento consiste en disminuir las sfntomas del trastorna de canducta y mejarar el funcionamiento prasacial del niha~ Sin embargo, muy a menudo, la disfunci6n del niho Se encuentra enmarcada par un cantexta mas amplio Que no puede alvidarse al plantear pasicianes canceptuales sabre el dearralla mantenimienta y cursa del trastarna de canducta, ni al Ilevar a caba el tratamiento en la realidad Segundo, es importante tener en cuenta Que las medidas operacionalizan conceptos claves Que ref!ejan la adversidad familiar y contextual, pera Que no Se tienen Que confundir can las conceptos mismas, Por ejemplo, estamas interesadas en el estreS de las padres a causa de su papel en varias aspectas del tratamienta (p.ej., desgaste, grada en Que cambia el niha), como se ha sehalado anteriarmente. No obstante, las puntuaciones en estres o en determinados sucesas de la Vida, abtenidas en una escala estandarizada especffica, no reflejan la naturaleza a veces penetrante Que las situaciones estresantes pueden tener sobre la Vida de las padres y de las hijos En realidad, a menuda un estfmula estresante tiene un impacto bastante profundo. Coma ejemplo, Que implica a 3 casos Que estamos tratanda actualmente, el maltrato de la espasa a navia es un asunta impartante- En estos casos, las madres viven can temor par Sus vidas a causa de las maridas o navios. El miembra masculina de la pareja ha sido encarcefada durante breves perfodas de tiempo (de 3 a 6 meses) par accianes vialentas. Amenazan can go/pear a matar a Sus parejas femeninas. Basandose en la historia pasada, es prudente que no tamemas estas amenazas en vano. El ifnpacto que el vivir bajo esa amenaza tiene sabre la Vida familiar y sobre el tratamienta es enorme y es diffcil de reflejar en las medidas de las sucesas narmales de la Vida El trastarna de canducta se cancibe coma una disfunci6n de ninos y adalescentes. La evidencia acumulada sabre el canjunto de sfntamas, las factares de riesga y el curso a la largo de la infancia, de la adalescencia y de la Vida adufta, confirma el valor heurfstica del centrarse en las nihas de farma individual. AI misma tiempo, existe un cantexta/familia/padres/hija global Que incfuye multiples y recfprocas influencias Que afectan a cada participante (hijas y padres) y a las sistemas en las que funcianan (familia, escuela)~ Esta globalidad plantea fetas aI desarrolla de made/Os sobre la disfunci6n asf coma a la identificaci6n de tratamientas eficaces~
Caracteristicas especiales def tratamiento de los ni|f:ios y fos adolescentes
La psicoterapia, la hospitalizaci6n la medicaci6n y Una variedad de intervencianes de tipa comunitario se disehan para disminuir el malestar, las sfntomas y la de-
118 I<;AZDIN
sadaptaci6n y para mejorar el funcionamiento adaptativo y prosociat. Los distintos tratamientos Itevados a cabo a lo largo det ciclo vital no consisten simplemente en la aplicaci6n de estrategias similares a personas Que se diferencian en la edad. Surgen diferencias fundamentates en la especificaci6n de la disfunci6n y en la aplicaci6n de los tratamientos a los nihos y a los adolescentes,
Perspective evolutiva El punto de partida at discutir tos tratamientos para nihos y adotescentes es el reconocimiento de la importancia det desarrollo. Los chicos pasan por Una serie de periodos etapas o niveles en los Que la experiencia con el ambiente y los repertorios afectivos conductuates y cognitivos Se encuentran evotucionando y mezdandose de forma dinamica (Peterson 1988). Los cambios, a menudo notables, a lo targo del curso det desarrolto pueden afectar notablemente a las distintas facetas de la disfunci6n y el tratamiento clfnicos, La identificaci6n inicial de los problemas Que necesitan tratamiento ptantea cuestiones especiales. Varios problemas conductuales Que caracterizan los trastornos del comportamiento son relativamente comunes en la infancia (ver Lewis y Miller, 1990)~ Aparentemente, la conducta <> es parcialmente Una funcf6n de la edad y det estadio de desarrotto Por ejemplo determinadas conductas (p~ej~ pelearse y mentir) Se consideran de forma muy diferente y es probabte Que tengan diferentes pron6sticos dependiendo de la edad del niho (p ej , 2 anos versus 10 ahos). AdemaS los nihos sufren rapidos cambios y las conductas problematicas aparecen y desaparecen a diferentes edades~ La cuesti6n de Si debemos intervenir y cuando hacerlo plantea dificultades especiales, porque muchas de \as conductas <> pueden desaparecer con la maduraci6n y la socialfzaci6n o bien anunciar Una dlsfunci6n clfnica. Ahadido a esta complejidad se encuentra et distinto impacto Que dlferentes acontecimientos (p~ej~ divorcio perdida de los padres) pueden tener sobre los nihos en funci6n de su edad, sexo y estadio de desarrollo. El desarrollo, como moderador de otras influencias representa un reto a la comprensi6n de c6mo surge et funcionamiento normal, la conducta adaptativa y la disfunci6n clfnica.
La motivacio'n para la bu'squeda de tratamiento Una tarea basica det tratamiento consiste en aliviar el matestar o la disfunci6n~ En la mayorfa de los casos los chicos con trastorno de conducta no acuden por sf mismos a tratamiento ni perciben Que experimenten estres sfntomas o problemas. Los adultos (padres maestros) funcionan como la motivaci6n para el tratamiento de modo Que el centro de atenci6n puede ser, en parte el estres experimentado por otra persona en vez det estres Que sufre et niho. La ausencia de la sensaci6n de problemas por parte del niho o def adolescente afecta a la motivaci6n para \a busqueda de tratamiento y para realfzar e\ <> Que Se requiere en psicoterapia No es probable Que los chicos con un trastorno de conducta consideren Que experimentan problemas ni tampoco vean la necesidad det cambio en su propio funcionamiento. El reto del terapeuta esta en implfcar a los ninos y adolescentes y a aqueltos con tos Que interaccionan (padres maestros) en e\ proceso de trata-
miento~
Conducta antisocial en nin-Os 119
Rango y c/ases de /as te'cnicas de tratamiento Las te'c_nicas empleadas en el tratamiento de los nfhos y adolescentes Varian notablemente~ Consideremos por ejemplo muchas variaciones de la psicoterapia Que se emplean a menudo en lugares residenciales de tratamiento de dia y ambulatorios~ Para empezar, las terapias Varian con la(s) persona(s) a la(s) Que se dirige(n) Se puede traer al niho para tratamiento; la terapia puede dlrigirse hacia el nino hacia uno o fos dos padres o hacia la familia, bien sola o en diferentes combinaciones~ Diferentes aspectos de\ desarrollo pueden ser relevantes para la selecci6n del tratamiento, dependiendo de la naturaleza de la intervenci6n, Por ejemplo, la aplicabilidad de enfoques alternativos para el tratamiento (p~ej., psicoanalIsis, tratamiento cognitivoconductual) o las formas especfficas de intervenci6n terapeutica (p.ej. jugar, hablar) pueden depender del nivel de desarrolto del nino en relaci6n con constructos basicos (p.ej, las etapas psicosexuafes, el razonamiento moral), constructos de los Que supuestamente depende el cambio terapeutico" De igual manera, la probabilfdad de Que el tratamiento (p.ej, entrenamiento de padres) sea aplicable o efiCaz puede depender de la edad del Chico y de que los componentes centrales del tratamiento (p.ej., praCticas de fos padres para educar a sus hijos) constituyan Una importante fuente de influencia en ese punto del desarrollo del nino~
Factores ambienta/es El estatus 0nico de los ninos y los adolescentes en relaci6n con su dependencfa de los adultos los hace particularmente vulnerables a las influencias sobre las que pueden ejercer poco control. Por ejemplo, un cuidado y alimentaci6n prenatal pobres, el uso y abuso de sustancias t6xicas por parte de la madre en el perfodo prenatal, el maltrato ffsico y el abuso sexual, y eI abandono constituyen algunas de las primeras influencias que pueden afectar al funcionamiento de los ninos y que tienen implicaciones directas para la adaptaci6n y la psicopatologfa en la infancia. En un extremo se encuentra el niho Que es completamente dependiente de los padres; en el otro extremo esta eI adolescente para quien la autonomfa, la independencia y e\ vasalfaje a la influencia de los compaheros son evidentes~ E\ curso normal del desarrollo incluye el cambio de influencias y el impacto cambiante de Una influencia determinada~ Un requisito del tratamiento es considerar a los factores contextuales y su desarrollo y c6mo pueden integrarse para lograr el cambio terapeutico. Esto tambien es un reto, porque la mayorfa de los enfoques de tratamiento no incluyen Una conceptualizaci6n def desarrollo Que seale c6mo deberfan tratarse, en la practica, los chicos de diferentes edades
Comentarios genera/es Las caracterfsticas descritas no son simples paquetes Que distinguen a la terapia con nihos y adolescentes de la terapia con aduftos~ Las caracterfsticas afectan a procesos fundamentales sobre el incfuir distintos casos en el tratamiento (chicos y famihas) sobre eI impacto de la intervenci6n (p~ej~, en el funcionamiento de los hijos y los padres) y sobre la aplicaci6n def tratamiento (p.ej", en la clfnica, en casa y en la escuela)~ Se necesita mas investigaci6n sobre las caracterfsticas 0nicas de las aplica-
ciones del tratamiento en el caso de nihos y adolescentes. Desgraciadamente se sabe muy poco sobre Que tratamiento es el mas eficaz con chicos de diferentes
120 KAZDIN
edades o estadios de desarrollo y cuando y coma incorporar a las padres, a la familia, a los compaheros y a otras influencias~
El tratamiento del trastorno de conducta El trastomo de conducta representa el problema abordado mas frecuentemente en la practica clfnica (Kazdin, Siegel y Bass, 1990) y en la investigaci6n aplicada tanto en ninos como en adolescentes (Kazdin Bass, Ayers y Rodgers, 1990) La investigaci6n abarca un amplio rango de chicos que Varian en distintas dimensiones incluyendo la edad y et estadio de desarrollo, la gravedad la amplitud y la cronicfdad de las problemas de conducta y los lugares en las que son tratados. Se ha evaluado toda Una serie de formas de terapia, de medicaci6n, de programas con base en la casa, en la escuela y en la comunidad, de tratamientos en residencias y hospitales, y de servicios sociales (para revisiones, consultar Brandt y Zlotnick, 1988 Dumas, 1989; Kazdin, 1985, 1987b; Pepler y Rubin, 1991; Rapoport, 1987 US Congress, 1991)~ El rango de temicas de tratamiento es muy extenso. Formas alternativas de psicoterapia Se apoyan en un amplio abanico de posiciones conceptuales, tat coma se refleja en las enfoques psicoanalftico, psicodinamica centrado en el cliente, conductual cognitivo y familiar. Existe multitud de tratamientos disponibles para su aplfcaclan al trastorno de conducta, cada uno de ellos con Una base razonada y con la voz de la experiencia clfnica de su parte~ En el caso del trastorno de conducta, practicamente cualquier modelo psicol6gico servirfa coma Una base razonable para el tratamiento. La raz6n Se encuentra en que el trastorno de conducta es Una disfunci6n de caracterfsticas muy penetrantes, de modo que se puede acudir a praCtfcamente cualquier campo (p.ej., aspectos psicodinamicas, patrones de interaccion familiar, deficiencias cognitfvas) y encontrar anomalfas, En pocas palabras, el trastomo de conducta constituye un refugio para las distintos puntos de vista conceptuales.
La se/eccio'n entre /as distintas opciones disponib/es Se han identif'lcado mas de 230 tecnicas de tratamiento diferentes que se emplean actualmente con nihos y adolescentes (Kazdin, 1988). Para hacer Una selecci6n de esa gran cantidad de nicas, Serra 0ti\ considerar las criterios a los que se podrfa acudir para identificar las tratamientos mas prometedores. En nuestro propio trabajo, nos hemos apoyado en varios criterios para idenfff'lcar y seleccionar tratamientos prometedores (ver Tabla 1) El criterio inicial es que el tratamiento deberfa tener Una base te6rica que explique c6mo se produce la disfunci6n, en este caso el trastorno de conducta, y luego, coma corrige la disfunci6n el tratamiento. Para este criteria inicial Se requieren las mecanismos que conducen al trastorno de conducta y at cambio terapeutico~ Dicho criterio no es especialmente 0til par sf mismo para se\eccionar entre tratamientos a\temativos. El Segundo criterio tiene en cuenta Si existe investigaci6n basica que apoye el marco conceptual. La investigaci6n basica en este contexto Se refiere a la investiga-
ci6n (no dirigida aI tratamiento) que examina las factores y problemas de conducta que tlevan a su comienzo, mantenimiento, agravaci6n, mejora o atenuacion. Un
Conducta antisocial en n!n-os 121
ejempfo lo constituirfan los estudios sobre la familia Que muestran patrones especfficos de interaccion entre padres e hijos, patrones Que agravan la agresion dentro de la casa~ Este tipo de investigaci6n harfa progresar de modo considerable el punto de vista conceptual Que plantea la importancia de estos patrones y proporciona Una justificaci6n para la viabilidad de los tratamientos cuyo objetivo Sean estos patrones de interacci6n.
Tabla 1. Criterios para identificar tratamientos prometedores 1.
CONCEPTUALIZACION
Afirmaciones te6ricas relacionando el/los mecanismo/s (p.ej., intrapsfquico, familiar) con la disfunci6n clfnica 2.
INVESTIGACION BASICA
Evidencia Que muestra Que el mecanismo puede evaluarse y Que se relaciona con la disfunci6n, independientemente de los estudios sobre IDs resultados de 105
tratamientos~ 3. EVIDENCIA PRELIMINAR SOBRE LOS RESULTADOS Evidencia en la investigaci6n analoga o clfnica Que muestra Que el enfoque conduce al cambio en medidas clfnicas relevantes~ 4.
CONEXION PROCESO-RESULTADOS
Evidencia en los estudios sobre resultados Que muestra Una relaci6n entre el cambio en !os procesos Que se suponen estJn operando y el resultado clfnico______
El tercer criterio se refiere a Si existe evidencia probada de Que el tratamiento pueda producir alg0n tipo de cambio. AI considerar este criterio tendemos a ser muy indulgentes; nos interesa cualquier demostraci6n (p.ej estudios con casos Que no padecen la disfunci6n). Obviamente se prefieren los experimentos clfnicos controlados de distribucion aleatoria. Sin embargo, la gran mayorfa de los tratamientos disponibles para nif=|os y adolescentes nunca se han comprobado en experimentos controlados (Kazdin 1988). L6gicamente nos animan los datos Que muestran Que alguien cambi6 en alg0n lugar despues de la exposicf6n al tratamiento. Finalmente, serfa muy persuasiva la evidencia proveniente de estudios Que muestren Una relaci6n entre supuestos procesos crfticos para el cambio terapeutico y el cambio real~ La evaluaci6n de los procesos podrfa reflejarse en las cogniciones, en \as interacciones familiares, o en los conffictos y defensas basicos. Se podrfa mostrar c6mo el cambio terapeutico covariarfa con el grado en Que estos procesos se modificasen en el tratamiento. Este uItimo criterio es muy exigente y quiZas se plantee mejor como un objetivo por el Que luchamos mas Que como un punto de partida para la identificaci6n de tratamientos prometedores~ NingOn Onico tratamiento, entre los Que se encuentran disponibles satisface adecuadamente estos criterios Aun asf, se ban identificado Una serie de tratamientos prometedores para el trastorno de conducta (ver Kazdin, I 987b). Seguidamente se describen dos enfoques terapeuticos con notables evidencias a su favor. El prop6sito de exponer estos dos enfoques no es dar la impresi6n de Que s6lo existen
dos tratamientos prometedores. La utilidad de examinar los dos tratamientos es-
122 KAZDfN
triba en senafar que incluso entre los tratamientos mas asentados siguen existiendo notables deficfencias en el conocimiento bas!co~ E/ entrenamiento en solucion de prob/emas Los procesos cognitivos (percepciones atribuciones y habilidades de soluci6n de problemas) juegan frecuentemente un importante papet en las problemas de conducta (Shirk, 1988). Como ejemp!o at caso la agresi6n no es provocada simplemente por acontecimientos ambientales sino mas bien por el modo como se percibe y se procesan estos sucesos~ El procesamiento se refiere a las valoraciones, por parte del niho de la situaci6n, de las posibles reacciones de tos demas y de fas autoverbafizaciones en respuesta a acontecimientos especfficos Por ejemplo, la atribuci6n de Una intenci6n agresiva en los demas representa Una disposici6n cognitfva muy importante para la comprension de la conducta agresiva. Dodge y sus colaboradores, en un conjunto de estudios programados, han demostrado que los ch|cos agresivos muestran una predisposici6n a atribuir intenciones hostifes a las demas especialmente en situaciones sociales en las que las seales de Una intencion real son ambiguas. L6gicamente, cuando desde un primer momento se percibe a las situaciones como hostiles es mas probable que los chicos reaccionen de manera agresiva~ Se han identificado otros procesos y predisposiciones cognitivos relacionados con los ninos agresivos y la adaptacion conductual~ Por ejemplo, Spivack y Shure (1982) han estudiado varios procesos cognitivos de soluci6n de problemas interpersonales (p.ej. generar soluciones alternativas pensar en las medios para lograr un fin, pensar en las consecuencias) relacionados con la conducta social~ Los def!cits y las distorsiones encontrados en estos procesos se re\acionan con las evaluaciones par los profesores de la conducta social con las evaluaciones por las compaheros, y con la conducta manifiesta (ver Rubin, Bream y Rose-Krasnor, 1991). Hay un reconocimiento genera!, entre las investigadores, de que todavfa existen cuestiones fundamentales sin resolver relativas a fa especificidad de los deficits, distorsiones y predisposiciones cognitivos en relaci6n con los patrones de fa conducta desviada y la disfuncion y con diagn6sticos alternativos y sus subtipos~ Sin embargo, la investigaci6n sobre los procesos cognitivos entre los ninos agresivos ha servido como Una base heurfstica para la conceptualizaci6n de! tratamiento y para el desarrolto de estrategias especfficas de intervenci6n. Et entrenamiento en habiffdades de solucion de problemas (EHSP) consiste en el desarrof!o de habilidades cognitivas de soluci6n de prob\emas interpersonales. AunQue se han aplicado muchas variaciones def EHSP a nihos con problemas de conducta, esas variaciones comparten normatmente var|as caracterfsticas~ Primero, el enfasis se pone en c6mo abordan los nihos !as situaciones~ Aunque es importante clue los nihos seleccionen, en ultimo termino, medios apropiados de comportamiento en la Vida diaria, eI interes principal se encuentra en los procesos de pensamiento en vez de en los resu/tados o en actos conductuales especfficos, Segundo se enseha a 105 nios a que se introduzcan en un enfoque paso a paso para la soluci6n de las problemas interpersonafes~ Se dicen cosas a sf mismos, cosas clue df'rigen la atencion
hacia ciertos aspectos de las tareas o def problema y clue conducen a sofuciones eficaces.Tercero el tratamiento emp\ea tareas estructuradas que incfuyen juegos, acti-
Conducta antisocial en nias 123 vidades academicas y cuentos~ A lo largo del curso del tratamiento, las habilidades cognitivas de soluci6n de probfemas se van aplicando cada vez mas a las situaciones de la Vida real. Cuarto, normalmente los terapeutas juegan un papel activo en el tratamiento. Mode(an los procesos cognitivos por medio de fa expresion de autoverbafizaciones, aplicando la secuencia de verbalizaciones a problemas determinados, proporcionando sehales Que apunten al empleo de las habilidades, y dando retroalimentaci6n y alabanzas para que se establezca un uso correcto de las habilidades~ Finalmente el tratamiento combina normalmente varios procedimientos diferentes, incluyendo el mode(ado y la practica, la representaci6n de papeles, y el reforzamiento y el cast|go suave (perdida de puntos o fichas)~ Se ban rea\izado diversos estudios sobre los resultados def tratamiento con nihOs y adolescentes impufsivos agresivos y ant|soc|ales (ver Baer y Nietzel, 1991, Durlak Furhman y Lampman, 1991, para Una revisi6n)~ Los hallazgos de muchos de estos estudios ban indicado Que el tratamiento de orientacion cognitive ha producido disminuciones significativas en la conducta agresiva y antisocial~ La mayoria de fos estudios induyen muestras Que no han sido remitidas para tratamiento en las Que la gravedad de la disfunci6n, las condiciones patologicas presentes al mismo tiempo, y las disfunciones en los padres, la familia y el terreno socioecon6mico son mucho menos probables que en las muestras clinicas~ Aun asi, varios estudios ban mostrado cambios terapeuticos en muestras de pacientes (p.ej~, Kazdin et a/~, 1989, 1992; Kendall et a/~, 1990 Yu et a/,, 1986). Incfuso aunque se ha demostrado un cambio terapeutico, sigue existiendo Una serie de cuestiones fundamentales sin resolver sobre el tratamiento~ Para empezar, no esta Clara la base para los cambios terapeuticos en tratamientos cognitivos~ Las medidas de los procesos cognitivos a los Que Se atribuyen las mejoras, a menudo muestran poca o ninguna relacion con el cambio terapeutico En Segundo luger, y relacionado con lo anterior, pocos estudios han establecido los factores Que contribuyen a fos resultados del tratamiento. La evidencia sugiere Que el tratamiento es mas eficaz con ninos mas mayores comparandolos con ninos mas pequenos (Durlack et a/., 1991), algo Que es consistente con el punto de vista de Que los individuos con hive(es super|ores de desarrollo cognitivo sac.an mas provecho de un tratamiento de orientacion cognitiva, Sin embargo, no se han averiguado todavia 105 fundamentos de las diferencias debidas a la edad y el desarrollo cognitivo es s6lo una de las muchas interpretaciones Que pueden adelantarse. En genera\, no se ban elaborado constructos evolutivos, caracteristicas de los ninos y de Sus familias, y parametros def tratamiento en relaci6n con los resultados def mismo~ Tercero, se han obtenido cambios flab|es con el tratamiento, pero la magnitud def cambio dista mucho de ser la deseada Muchos chicos mejoran, pero siguen estando fuera def funcionamiento normativo con respecto a fos iguales de la misma edad y del mismo sexo (p.ej., Kazdin et a/~, 1989, 1992). A pesar de importantes advertencias y salve-
dades, los tratamientos de orientaci6n cognitiva ban obtenido mejoras en relaci6n con el trastomo de conducta~
E/ entrenamiento de padres
E\ entrenamiento de padres (EP) Se refiere a procedimientos por medio de \os cuales se entrena a los padres para modificar la conducta de Sus hijos en casa. Los
124 KAZDfN
padres van a un terapeuta o entrenador que les enseha a utilizar procedimientos especfficos para modificar las interacciones con su hijo, para fomentar la conducta prosocial y para disminuir la conducta desviada. El entrenamiento se basa en el punto de vista de que la conducta problematica se desarrolla y se mantiene en casa, de manera inadvertida por medio de interacciones desadaptativas padreshijo~ Patterson (1986; Patterson et a/., 1991) ha desarrollado y comprobado distintos mode/Os sobre los factores padres-hijo que contribuyen directamente a la conducta antisocial del hijo. Con 105 ahos se ha ampliado el rango de constructos e influencias de los mode/Os. Por ejemplo las relaciones con los iguales la autoestima el funcionamiento acadernico y el estres de los padres se encuentran incluidos actualmente entre las influencias importantes. Las secuencias de interacci6n padres-hijo siguen siendo esenciales en los modelos y han servido de base para el entrenamiento de padres con chicos antisociales. Aunque existen muchas variaciones del EP, Se pueden identificar varias caracte ~ rfsticas comunes. Primero, el tratamiento se realiza principalmente con uno o los dos padres, que directamente Ilevan a cabo varios procedimientos en casa. Normalmente no hay intervenci6n directa del terapeuta con el niho~ Segundo, se entrena a los padres para que identifiquen definan y observen, de nuevos modos, las conductas problemas. La especificaci6n cuidadosa del problema es esencial para la entrega de consecuencias reforzantes y punitivas y para evaluar Si el programa esta logrando !Os objetivos propuestos. Tercero, las sesiones de tratamiento cubren los principios del aprendizaje social y los procedimientos que se siguen de eI, incfuyendo: reforzamiento positfvo (p.ej., el empleo de alabanza social y puntos o fichas para la conducta prosocial), castigo leve (p~ej., utilizar el tiempo fuera de reforzamiento, la perdida de privilegios), negociaci6n y contrato de contingencias. Cuarto, las sesiones proporcionan oportunidades para que los padres vean c6mo se Ilevan a cabo las tecnicas, para que practiquen utilizando las tecnicas y para que revisen los programas de cambio de conducta en casa. El objetivo inmediato del programa consiste en desarrollar habilidades especfficas en los padres. Conforme los padres adquieren mas destreza, el programa puede abordar las conductas mas problematicas del niho e incluir otras aleas con dificultades (p.ej., la conducta en la escuela). La eficacia del EP se ha evaluado extensamente en ninos con problemas de conducta, nihos que Varian en edad y en el grado de gravedad de la disfunci6n (ver Kazdin, 1987b; McMahon y Wells, 1989; Miller y Prinz, 1990; Patterson, Dischion y Chamber|aim, en prensa)~ Varios estudios controlados ban mostrado mejofas de la conducta infantil en casa y en la escuela. El EP ha situado las conductas problematicas de los nihos tratados dentro de los niveles normativos de Sus iguales que estarl funcionando de manera adecuada. A menudo, las mejoras contin0an siendo evidentes un aho despues def tratamiento; los beneficios del tratamiento ban sido innegables hasta 10 ahos mas tarde (Forehand y Long, 1988). Ademas de las disminuciones de la coiducta desviada en el nino de interes, el EP ha producido otras consecuencias, induyendo la reducci6n de la conducta desviada de los hermanos y la disminuci6n del estres y la depresi6n en los padres (ver Kazdin, 1985).
Hay varias caracterfsticas de la administraci6n del tratamiento que contribuyen
Conducta antisocial en nin-os 125
a fos resultados, inc\uyendo la duraci6n def mismo el proporcionar a \os padres un conocimiento ampfio de fos principios def aprendizaje social, y e\ utifizar en casa eI tiempo fuera de reforzamiento (Kazdin, 1987b)~ Las caracterfsticas de fos padres y de fa famifia tambien Se re\acionan con fos resuftados def tratamiento. Las familias que Se caracterizan por m0ftipfes factores de riesgo asociados con fa disfunci6n infantif (p.ej., problemas conyugafes, psicopatofogfa de los padres, ais\amiento social y desventajas socioecon6micas), es menos probable que permanezcan en el programa de tratamiento, mas probab\e que obtengan nive\es inferiores de mejoras (inc\uso cuando terminan el tratamiento) y menos probable que mantengan fos beneficios terapeuticos (Dumas y Wahfer, 1983; Kazdiff, 1990; Webster-Stratton, 1985). De este modo, Se han empezado a establecer variables que moderan los resultados def tratamiento~ Siguen sin resofverse muchas cuestiones respecto at EP. Primero, et requisito de fa participaci6n activa por parte de fos padres hace imposibfe ap\icar el tratamiento a aquelfos casos en fos que fa falta de disposicf6n y fa disfunci6ff de uno o de fos dos padres no pueden superarse~ Segundo, Se necesitan mas datos def perfodo de seguimiento. Normalmente, e\ seguimiento se ha hecho hasta un a despues del tratamiento~ Tenfendo en cuenta to recalcitrantes que son los probfemas graves de conducta, Se necesitan mas evidencias para evafuar et impacto a largo plaza Tercero, e\ EP Se aplica normafmente a \os padres de chicos preadofescentes (p.ej., hasta los 12 ahos)- Para j6venes adolescentes, pueden reducirse fas contingencias que permanecen bajo et control de fos padres asf como tambien el tiempo que los j6venes pasan en casa Los datos sugieren que e\ EP es menos eficaz para nihos mas j6venes (edades entre 3 y 6 1/2 anos) que en et caso de nihos mas mayores (edades entre 6 1/2 y 12 anus) (Patterson et al en prensa). Sin embargo, unas conc\usiones firmes serfan prematuras. Siguen sin realizarse estudios sobre chicos de diferentes edades en los Que fa gravedad y la clase de fa disfunci6n esten controfadas. De este modo, tiene todavfa que comprobarse que el EP funciona con adofescentes. fncfuso asf, es f6gico decir que fa apficabi\idad de un tratamiento para adofescentes fundamentado en fos padres es cuestionabfe. A pesar de fas fimitaciones potenciales, el EP es Una de fas te(:nicas mejor desarrolfadas y mas investigadas para et trastorno de conducta.
Ejemp\o i\ustrativo En nuestro trabajo, hemos investigado variaciones de tratamientos de orientaci6n cognitiva y def entrenamiento de padres, juntos y en combinaci6n (Kazdin et a\. 1987a, 1987b, 1989). Es Oti\ describir un estudio tfpico en et area def trastorno de conducta, tanto para mostrar fos tipos de efectos presentados como para ver \as \imitaciones que pueden ref\ejarse en fa forma en que Se conceptuafiza y Se comp\eta fa iffvestigaci6n en re\aci6n con et trastomo de conducta. Nuestro trabajo Se ffeva a cabo en fa Cffnica de Conducta fnfantif, un servfdo extemo Que forma parte de un departamento de psiquiatrfa infantil. Los ninos que \fegan a fa cffnica han sido eva\uados previamente y su conducta etiquetada como agresiva, antisocia\ y perturbadora Los chicos y fas famifias pasan por Una evafuaci6n iniciaf y o bien se
ven en nuestra cffnica o bien Se envfan a otro fugar apropiado def servicio. A lo largo de\ curso de nuestro trabajo, hemos eva\uado et tratamiento con casos exter-
126 KAZDIN
nos e internos. Actualmente vemos casos externos y trabajamos con ninos de edades entre 3 y 13 ahos y Sus familias~ El tratamiento se realiza semanalmente durante un perfodo de aproximadamente, 8 meses. Despues det tratamiento, seguimos en contacto con las familias y \levamos a cabo seguimientos de 1 a 3 ahos posteriores a la terminaci6n del tratamiento. En el presente ejemplo, participaron 97 ninos (de edades comprendidas entre los 7 y los 13 as) (Kazdin et a/. 1992). La mayoria de los chicos satisfacfan los criterios
del
DSM-III-R
para
el
trastorno
(71%) cumpffa los criterios para at azar,
a
Una
de
tres
de
conducta.
Una
gran
mas de un trastorno. Se
condiciones
el
entrenamiento
parte
asignaba
de
los
chicos
a los muchachos
en habilidades
de
soluci6n
de
problemas (EHSP), el entrenamiento de padres (EP), y Una combinaci6n de EHSP-EP. Se daban sesiones individuales a los nihos (EHSP) y/o a los padres (EP). En cada tratamiento,
tanto
los
padres
terapeutico. Por ejemplo determinadas mas
alla
en
el
fin
de
Siva
y
de
en los
antisocial
conforme
confines en
el y
los
nihos
en el EHSP
casa
pretratamiento evaluar
como
de el
postratamiento
delincuente,
del
y
implicados
representaban
estrategias
sesiones
funcionamiento
encontraban
los padres
las
las
se
para
el
y
nio
en
un
(p.ej~
competencia
un papel
niho
de tratamiento~
se
Se
prosocial)
y
de
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se
dres,
por
Los
resultados
los
tres
uti\fzan
entrevistas
el profesor y indicaban
tratamientos
la
por que
el
escalas clfnico, y
los
tres
combinaci6n
de
de
autoinforme,
observaciones tratamientos EHSP+EP
el
extendiendo
un
a
medidas con
conducta
funcionamiento
padres (p.ej~, estres de los padres, depresi6n y sfntomas generales)~
proceso
en sesiones
van
general, el
el
administraron
seguimiento
desviaci6n
en
agre-
de
Para evaluar
informe
por
los
el los el pa-
conductuafes de tos padres~
habfan
producido
produjo
cambios
cambios. mas
De
profundos
en el funcionamiento de los nihos y de los padres y situ6 Una mayor proporci6n de chicos
dentro
del
rango
de
niveles
no
clfnfcos
(normativos)
def
funcionamiento
en
casa y en la escuela. Estos efectos eran evidentes en el postratamiento asf como en la evaluaci6n del seguimiento un aho despues. Es utif examinar los Entre
las
medidas
cambios en dos de las
se encontraban
escalas
medidas
con prop6sitos ilustrativos.
estandarizadas (<
fantil>> Chi/d Behavior Check/ist) que rellenaban tos padres y \os maestros~ Las esca-
las ref\ejan un ampffo rango de problemas conductuales y emocionales, El desarrollo original de las escalas inc|Ufa datos normativos sobre los chicos descritos de forma separada por edad y sexo (p.ej., Achenbach y Edelbrock, 1983). A partir del trabajo normativo se identific6 al percentil 90 como el punto de corte que mejor separaba a las muestras clfnicas de la comunidad (muestras no clfnicas). En nuestro estudio, se empleaban las puntuaciones en este percentil para definir el Ifmite superior del rango de desviaci6n. Se consideraba que el cambio era cffnicamente significativo si la puntuaci6n de los nihos disminufa hasta quedar por debajo de este punto de corte. La Figura 1 muestra las medias en el pre-, postratamiento y at ano de seguimiento, para nihos antisociales. Se presentan las evafuaciones de los padres (histograma superior) y las de los profesores (histograma inferior) y se muestra un cierto movifniento de fos grupos dentro def rango normativo. Los resultados de la figura se presentan con base en tas medias Sin embargo, el cambio ctfnicamente signifi-
cativo tiene similar, si no mayor, inter en refaci6n a los individuos. Se puede cal-
Conducta antisocial en nihos
127
cufar CUantoS indivfduos caen dentro del rango normativo al final del tratamiento~ Par ejemplo, para la medida de la Figura 1 con base en las padres, las resultados en el postratamiento indicaban Que el 33%, el 39% y el 64% de las chicos incluidos en fas grupos de EHSP, EP y el tratamiento combinado, respectivamente, cafan dentro def rango normal, Figura 1. Puntuaciones medias para el Entrenamiento en Habilidades de Soluci6n de Problemas (EHSP) el Entrenamiento de Padres (EP), y el EHSP+EP combinado, en las escalas de la conducta probfema total de fa <> (Child Beha-
vior Check/ist CBCL) rellenada por IDs padres (histograma superior) y por \Os maestros (histograma inferior)~ La Ifnea horizontal refleja el /!mite superior def rango no clfnico (<>) de los nios del mismo sexo y la misma edad. Las puntuaciones por debajo de esta linea se encuentran dentro de! rango normal. 75
70
65
60
55
pRE EVALUAC\0N
75
pOST
18
ANO
70
Grupos de tratamiento EHSP EP EHSP+EP
%
- Rango normal
Fuente Kazdin et at 1992
128 KAZDIN
Los resultados descritos aquf que incfuyen s6lo Una parte de los datos pueden considerarse de diferentes maneras~ En primer lugar, incfuso bajo las condicfones mas eficaces un porcentaje significativo de chicos permanece fuera def rango normaL Se tienen que resaltar los claros efectos del tratamiento", Se necesita Una ma~ yor comprensi6n para identificar los factores que contribuyen at cambio, para Que personas es mayor el cambio etc Segundo, Que Se puede decir de aquellos cuya conducta ha atravesado el punto de corte y Se encuentran ahora en ef rango normal? El termino <> es seductor pero posibfemente engahoso. DesDues del tratamiento los chicos con Una historia de trastorno de conducta pueden encontrarse dentro de un criterio estadfstico de funcionamiento normatfvo~ Aun asf, es poco probable que Sean considerados por otras personas (padres, maestros, iguales) de su entorno dentro de un funcionamiento normatfvo. El encontrarse por debajo de un punto de corte (percentil 90) permite todavfa Una desviaci6n o desa~ daptaci6n considerable (p~ej., percentil 89)~ En nuestra cffnica, lo celebramos cuando nos enteramos Que uno de nuestros casos esta cambiando desde Una agre~ si6n ffsica firme y nociva (p ej~, pegar a los maestros y a !Os compaheros) a Una agresi6n verbal (p ej~, amenazas y tacos, pero ya no agresi6n ffsica). A menudo no nos acompaha nadie en esas celebraciones. Tercero, hemos encontrado que la vuelta de los chicos af rango normativo puede variar de forma considerable depen~ diendo de la medida~ Es decir, la mejora y el entrar en el rango normativo de Una medida no significa necesariamente que esto constituya Una evidencia de cada Una de las medidas y esferas del funcionamiento de interes. En general, son refevantes los cambios en muchos terrenos y no siempre van juntos, un punto que sera discu-' tido mas adelante, El estudio sugerfa que el EHSP y el EP combinados producfan mas mejoras que cualquiera de los dos tratamientos por sf solos. El EHSP, solo, era el Segundo en cuesti6n de efectividad. Todavfa no tenemos disponibles los datos del seguimiento superior a un aho, con el fin de averiguar Si los cambios terapeuticos o el patr6n de las diferencias entre grupos Se mantfenen. Mas que el estudio particular, lo que es representativo det trabajo actual son el diseo, la forma de proporcionar tratamiento y los resultados. De aquf que las directrices que gufen la investfgaci6n futura puedan sacar provecho de las timitaciones que este trabajo podrfa presentar.
Comentarios genera\es El tratamiento de orientaci6n cognitiva y el entrenamiento de padres sirven para ilustrar tratamientos que Se encuentran entre las intervenciones mas estudiadas en relaci6n con el trastorno de conducta. Estos tratamientos reflejan un progreso significativo en cuestf6n del desarrolto y la comprobaci6n de enfoques te6rfcos afternativos de la disfunci6n, en la elaboraci6n de procedimientos especfficos de tratamiento y en la evaluaci6n def tratamiento en experimentos controlados~ Otros tratamientos podrfan servir tambien como ilustraciones y Se descrfben en revisiones citadas anteriormente. A partir de estas revisiones, es razonable concfuir que; 1) se ban comprobado toda Una serie de tratamientos para el trastorno de conducta, en experimentos controlados; 2) se ban logrado cambios fiabfes en muestras clfnicas de cbicos antisociales; y 3) los efectos del tratamiento Se ban man-
tenido hasta un aho despues y, en muchos casos, durante mas tiempo~ Incluso en-
Conducta antisocial en nln-os 129
tre los tratamientos mas prometedores los |\mites de nuestro conocimiento son demasiado obvios como se ha sehalado at hablar del EHSP y def EP. No esta claro por Que (es decir, a traves de que medias, procesos o mecanismos) funcionan tratamientos alternativos~ Tampoco esta daro para quien (es decir, para que caracterfsticas del Chico, de los padres, de la familia) bajo que condiciones y en que momento durante el curso del desarrollo, los tratamientos alternativos son efectivos de forma 6ptima.
Directrices para la investigaci6n future Se ha empezado a aI
trastorno
de
mentates sobre eficaces
los
conducta. c6mo
los
tratamientos.
desarrollar Incluso
la base as\,
tratamientos Se
empfrfca
todavfa
tienen
de varios tratamientos aplicados que
logran Sus efectos
describen
las
caracterfsticas
aclararse
y de
para la
que
asuntos
funda-
personas
investigaci6n
son actual
sobre 105 tratamientos despues de identificar varias areas prioritarias para fa investf-
gaci6n~
Objetivos y criterios para /os resultados En la investigaci6n normal sobre los tratamientos se seleccionan varias medidas como base para evaluar los resuttados. La metodotogfa correcta nos ha ensedo que se requieren medidas que abarquen multiple metodos (p~ej., medidas de \apiz y papel observaciones directas) distintas fuentes de informaci6n (p.ej~, nihos padres, maestros) y la actuaci6n en diferentes lugares (p.ej~ la casa, la escuela y la comunidad)~ Equipados con m0Itiples medidas, se pueden realizar las comparaciones normales para evaluar las diferencias al final del tratamiento entre varias condiciones de tratamiento y control. A partir de estas comparaciones surgiran |as conclusiones sobre la mayor o menor efectividad de los tratamientos. Estas practicas no se cuestionan aquf. Sin embargo, se pueden identificar Una serie de aspectos basicos que influyen sobre las condusiones alcanzadas respecto a Una intervenci6n determinada~
Areas, medidas y su interre/aci6n Los objetivos tfpicos de inter at evaluar los resuttados def tratamiento consisten en Una reducci6n de los sfntomas del trastorno de conducta y un aumento del funcionamiento prosociaf, La disminuci6n de los sfntomas es algo obvio el funcionamiento prosocial Se refiere a la competencia apropiada para verselas con las relaciones interpersonales con las interacciones sociales y con la participaci6n en actfvidades. Como Se podrfa esperar, el numero de sfntomas y e\ funcionamiento prosocial inicfales (pretratamiento) se encuentran correlacionados negativamente; sucede tambi que tienden a cambiar juntos (ver Kazdin et aI., 1992). Sin embargo, la magnitud de las correlaciones es moderada (p.ej., de 0,3 a 0,5), lo que indica retativamente poco solapamiento~ Desde el punto de vista de la evatuaci6n def tratamiento el cambio en un area no predice necesariamente el cambio en otra.
tguafmen tguafmente te aquello aquellos s casos casos que muestra muestran n Una mejora mejora signifi significati cativa va en un area area puede puede que na muestren ninguna mejora en otra area~
130 KAZDIN
Los investi investigad gadore ores s estar1 estar1 tambien tambien interes interesado ados s en evalua evaluarr la actuaci6 actuaci6n n en distindistintos tos luga lugare res s dado dado Que Que los los chic chicos os con con tras trasto torn rno o de cond conduc ucta ta a menu menudo do mues muestr tran an disfun disfuncio cione nes s en casa casa en la escu escuel ela a y en la comu comuni nida dad. d. Tamb Tambie ien n aquf aquf el nive/ nive/ de \os sfnt sfnto omas mas en casa casa no corr correl elac acio iona na much mucho o con con fa disfu isfunc nci6 i6n n en la disfunci6n de \os escuela. AdemaS, los cambios de las sfntomas en casa y en la escuela no estan muy relacion relacionada adas~ s~ Lo mismo mismo puede puede decifse decifse para las cambio cambios s del funcion funcionamie amiento nto prosoprosocial en diferen diferentes tes lugare lugares s Cuando Cuando en la evalua evaluaci6n ci6n Se incluy incluyen en perspe perspectiv ctivas as diferen diferen-tes fa relac relaci6n i6n entre entre las distin distinta tas s medi medida das s sigue sigue most mostra rand ndo o espe especi cific ficida idad d Por Por ejem ejem-pfo, pfo, tres tres pers perspe pect ctiv ivas as rele releva vant ntes es a la eval evalua uaci ci6n 6n def def trat tratam amie ient nto o cons consis iste ten n en medida medidas s realiza realizadas das por nihos nihos padres padres y profeso profesores~ res~ Normalm Normalment ente, e, las correla correlacion ciones es de las mismas o similares medidas a traves de distintos evaluadores van desde bajas a mode modera rada das s (p.e (p.ej~ j~ Ache Achenb nbac ach h McCo McCona naug ughy hy y Howe Howell, ll, 1987 1987). ). No se pued pueden en desdescafta caftarr simple simpleme mente nte las medi medida das s de difer diferen ente tes s evalu evaluad adore ores, s, porq porque ue esta estas s medid medidas as pueden evidenciar validez por sf mismas y pueden predecir otfos criterios~ En gene genera ral, l, las conc conclus lusion iones es alcan alcanza zada das s sobr sobre e el impac impacto to del del trata tratamie mient nto o puepueden den varia variarr depe depend ndie iend ndo o del del area area del del lugar lugar y del del infor informa mado dor. r. Sigue Sigue habie habiend ndo o afan afan por por vered veredict ictas as simple simples s sobr sobre e el tratam tratamie iento nto es decir decir,, que que es lo Que Que <> >> y Que es lo Que <>~ Sin embargo, los investigadores no opanen resistencia cuando Se dan cuenta de que la respuesta <>. El patron de hallazgos gos pued puede e varia variarr con con las distin distinta tas s medi medida das s a vece veces s las tratam tratamien iento tos s son son difer diferen entes tes en un conjunto de medidas, pero no en otro (p.ej., Szapocznik et a/~, 1989; Kazdin et a/., 1992). Este patron puede provenir de Una variedad de influencias metodofogicas (p.ej , rango limitado o baja fiabilidad de \a medida) asf como de la probabilidad de Que los tratamientos afecten a las distintas areas de diferente manera
Amp/iac!.o Amp/iac!.on n de /os criterios La dismi ismin nuci6 uci6n n de las las sfn sfntoma tomas s y las las mejo mejora ras s def fun funcion ciona amien miento to pro prosoci social al de las las chic chicos os con con prob proble lema mas s de cond conduc ucta ta pfan pfante tea a un feta feta adec adecua uado do a la inve invest stig igac aci6 i6n n del del trat tratam amie ient nto. o. Sin Sin emba embarg rgo, o, exis existe ten n dist distin inta tas s cues cuesti tion ones es con con resp respec ecto to a las las crit criteerios rios util utiliz izad ados os para ara evalu valuar ar el camb cambio io teni tenien endo do en cuen cuenta ta las las med medidas idas Que Que Se ememplea plean n asf asf como como la neces ecesid idad ad de con conside sidera rarr un ran rango mas mas ampl amplio io de crit criter erio ios s para para eval evalua uarr las las resu result lta ados dos En prim primer er luga lugarr Una Una cues cuesti tion on Que ha reci recibi bido do Una Una atenc tenci6 i6n n cada cada vez vez mayo mayorr en esto estos s uIti uItimo mos s ahas ahas es la sign signif ific icac aci6 i6n n clfn clfnic ica a del del camb cambio io tera terape peuutico tico (ver (ver Kazd Kazdin in 1992 1992). ). Como Como se sabe sabe,, la sig signifi nifica caci ci6n 6n esta stadfst dfstic ica a Se emple mplea a para para iden identf tffi fica carr la fiab fiabililid idad ad del del camb cambio io y las las dife difere renc ncia ias s entr entre e grup grupos os~ ~ La sign signif ific icac aci6 i6n n esestad tadfsti fstica ca se basa basa en iden identf tffi fica carr un crit criter eria ia (p,e (p,ej. j. alfa alfa p < 0,05 0,05)) para para toma tomarr deci decisi sio ones nes sobr sobre e las las efec efecto tos s del del trat tratam amie ient nto o Al busc buscar ar efec efecto tos s esta estadf dfst stic icam amen ente te sign signif ific icat atiivos, vos, es facil cil perder der de vista ista que un objeti jetivo vo es producir camb cambiios clfn lfnica icamen mente importantes. importantes. La significaci6n cl/nice Se refie refiere re a la impor importan tanci cia a o valor valor praC praCtic ticas as del del
efecto efecto de la interve intervenci nci6n, 6n, es decif Si produc produce e alguna alguna diferen diferencia cia <> <> en 105 paciente cientes s o en otras otras pers person onas as.. La eval evalua uaci6 ci6n n de la impoft impoftan ancia cia cffni cffnica ca o aplic aplicad ada a del del camb cambio io se emple emplea a norma normalme lment nte e como como un suple supleme ment nto o de los los meto metodo dos s estad estadfs fstic ticos os Que Que dete determ rmin inan an Si las las camb cambio ios s o las las dife difere renc ncia ias s en el grup grupo o a lo larg largo o del del tiem tiempo po son flab(es. flab(es. Una vez Que son evidentes evidentes las cambio cambios s fiables fiables,, Se realiza realizan n mas esfueresfuerzos zos para para cuan cuanti tifi fica carr Si el trat tratam amie ient nto o ha Ilev Ilevad ado o al paci pacien ente te maS maS cerc cerca a de modo modo
apreciable del funcionamiento adecuado es decir, Si el cambio es importante.
Conducta antlsocial en nin-os 131
La importancia clfnica es notable por distintas razones~ QuizaS, lo mas obvio sea Que a menudo, las personas Que Se incluyen en la investigaci6n participan debido a su disfunci6n y estan muy interesadas en mejorar o reducir Sus sfntomas~ La significaci6n clfnica inc!uye medidas para evaluar fa mejora desde un punto de vista de las objetivos cffnicos~ Adem la significaci6n clfnica proporciona un ifnportante criterio para examinar los logros y las limitaciones de un criterfo determinado~ Sin embargo, las cambios y las diferencias estadfsticamente significativos, par muy potentes Que sean, no dan Una idea del grado en Que hemos producido un impacto importante sobre el problema o la disfunci6n~ Se han identificado varios me1l:odos para la evaluaci6n del significado clfnico de las efectos del tratamiento. Estos metodos utilizan diferentes estrategias para evaluar los resultados de la intervenci6n, induyendo la comparaci6n de 105 individuos tratados con un grupo de <>, la evaluaci6n de la magnitud del cambio def grupo tratado (p~ej., en unidades de desviaciones estandar), la evaluaci6n subjetiva de las diferencias cualifativas en los pacientes (informada por personas con fas Que tienen contacto), y el impacto sobre medidas de importancia para la sociedad a largo plazo (p.ej~, hospitalizaci6n, numero de detenciones) (ver Kazdin, 1992). Hay aspectos basicos sobre el uso y la interpretaci6n de medidas altemativas Que no Se han resuelto- Incluso asf, la integraci6n de la signfficaci6n clfnica en la evaluaci6n del tratamiento es muy importante para sostener mejor la interpretaci6n de los resuJtados. Los criterios para, y la evaluaci6n de, los resultados pueden extenderse maS alla de la evaluaci6n de la signfficaci6n clfnica~ Primero, la ampliaci6n de los criterios para los resuftados pueden extenderse a la evaluaci6n del impacto del tratamiento sobre otros miembros de la famifia, ademas del nino con trastorno de conducta. Los cambios en la interacci6n familiar, en el estres de la madre y en el funcionamiento de las hermanos constituyen resultados evaluados de vez en cuando en los estudios sobre el entrenamiento de padres (ver Kazdin, 1985). Estos resultados son significativos y apoyan Una utilizaci6n mucho mas frecuente. Par ejemplo, los hermanos del Chico con trastorno de conducta padecen riesgos de conducta agresiva y antisocial, Es importante conocer el impacto del tratamiento a un nio sobre el funcionamiento de las hermanos, Dos tratamientos Que fuesen igual de eficaces para reducir los sfntomas del nio con problemas, tendrfan un valor totalmente diferente dependiendo de su impacto sobre los hermanos en casa. Segundo, el impacto def tratamiento def trastorno de conducta podrfa evaluarse con respecto a consecuencias soc(ales mas amplias Por ejemplo, la utilfzaci6n de fos servicios medicos y de salud mental, par parte de las nihos y las familias, despues del tratamiento, tendrfa gran inferes (Starfield y Kelleher, 1992), Podrfa suceder Que los tratamientos son igual de eficaces para disminuir los sfntomas o para aumentar la conducta prosocial pero se diferencian en el impacto social a largo plaza en terminos de la utilizaci6n de recursos (p,ej,, hospitalizaci6n, encarcelaci6n). Finalmente ha habido interes en la evaluaci6n del tratamiento con medidas especfficas Que eval0an areas determinadas (p~ej~, sfntomas antisociales), en contextos partfculares (p.ej., la casa, la escuela) y utilfzando distintos informadores (p.ej ,
ninos, maestros). Los criterios podrfan incfuir tambien areas mas ampffas para mues-
132 KAZDIN
trear constructos clinicamente relevantes. Por ejemplo en el tratamiento estamos interesados en mejorar la <> tanto de los chicos Que tratamos como de Sus familias. Quizas haya pocos constructos tan amplios globales y aun asi, tan clfnicamente importantes como la calidad de Vida No obstante este constructo no es itusorio desde el punto de vista de la evaluaci6n y de la validaci6n de la evafuaci6n (p ej., Frisch, Cornell, Vitlanueva y Retzlaff 1992). Las medidas de la calidad de Vida anadirfan un area importante a la evaluaci6n del tratamiento para nihos y adolescentes
Comentarios genera/es Los criterios para evaluar el tratamiento def trastorno de conducta requieren un examen conceptual y empfrico m profundo~ Los objetivos del tratamiento pueden variar en funci6n de la poblaci6n, de la edad, del nivel de desarrollo, def estatus del riesgo para un pobre pronostico a largo plazo, y de la gravedad de la disfunci6n en el nin-o y en los padres La evaluaci6n def tratamiento requiere la identff'lcaci6n de los objetivos de la intervenci6n para el grupo determinado y de las prioridades entre IDS m0Itipfes objetivos. Los objetivos pueden revelar tambien situaciones en las Que se recurre a criterios maS o menos exigentes para evaluar el tratamiento. Constantemente, estamos interesados en disminuir los sfntomas del trastorno de conducta Sin embargo, hay situaciones en las Que fa inexistencia de un cambio a lo largo del tiempo (es decir sin Que haya Una disminuci6n de 105 sfntomas) podrfa ser un hallazgo muy importante~ El encontrar Que un grupo de chicos con riesgo de empeorar en su comportamiento no lo hace despues de Una intervenci6n especifica podrfa ser muy importante. El tratamiento no siempre significa <> a veces, significa no empeorar o empeorar mucho mas lentamente de lo que sucederfa en caso contrario. Sena interesante Que la investigaci6n Se moviese en dos direcciones. Primero, los objetivos def tratamiento para Una muestra determinada podrfan hacerse expffcitos y estabtecer prioridades. La raz6n, Setada anteriormente es Que puede haber diversos criterios relevantes con respecto a IDs resultados y puede Que no esten altamente interrelacionados. Segundo, Se puede mejorar la evaluaci6n de los resuftados Si ampliamos los criterios. Esto no entra en conflicto con establecer prioridades sobre los resultados Que nos interesan. Al mismo tiempo, la evaluaci6n de la significaci6n clfnica, del impacto social y de la calidad de Vida permite un examen mas documentado def impacto del tratamiento.
La evaluacio'n de /os efectos a /ergo plaza de/ tratamienta Las prometedoras mejoras obtenidas con varios tratamientos para la conducta antisocial Se refieren principalmente a los efectos de los resulfados a corto plazo (p~ej~ hasta un aho de seguimiento)~ La mayorfa de los estudios (59010) sobre la psicoterapia de ninosladofescentes no recoge datos del seguifniento. Entre \os estudios Que induyen seguimiento la evaluaci6n tiene lugar de 5 a 6 meses despues de Que finaliza el tratamiento (Kazdin Bass, Ayers y Rodgers, 1990; Weisz, Weiss, Alicke y Klotz 1987)~ Asf, en el contexto mas amp\io de la investigaci6n sobre la
psicoterapia de nihos y adolescentes, incluso un seguimiento de un ano es poco frecuente. Existe Una gran necesidad de perfodos de seguimiento maS largos.
Conducta antisocial en ninos 133
Los estudios con seguimiento son muy importantes ya que los efectos que se presentan inmediatamente despues def tratamiento no siempre son los mismos que los que tienen lugar a lo largo def tiempo. Por ejemplo Kolvin et aI (1981) realizaron un estudio a gran escala sobre el resultado de fos tratamientos (basados en la escuela) con chicos que padecfan sfntomas de ansiedad o de trastorno de conducta Los resultados variaban notablemente con el tiempo, De modo especffico, dos de las intervenciones (terapia de grupo y modificaci6n de conducta) produjeron relativamente pocas mejoras en medidas de neuroticismo, conducta antisocial y en las puntuaciones de todos los sfntomas. Estas areas mejoraron notablemente a lo largo def curso def seguimiento, 18 meses despues def tratamiento, lo que modiffc6 las conclusiones sobre el impacto de estas intervenciones con respecto a otro tratamiento y a la condici6n de control, En otros estudios que incluyen muestras de ninos y adultos, el tratamiento que apareci6 como mas eficaz en el postratamiento no mantuvo este estatus en el seguimiento (para revisiones ver Kazdin, 1988 Wright, Moe|is y Pollack, 1976). De esta forma, las conclusiones sobre la eficacia de un tratamiento determinado en un estudfo particular podrfa depender cfaramente def momento en que se lleva a cabo la evafuaci6n, La importancia de la evaluaci6n def tratamiento en el per\Odo de seguimiento puede resaJtarse en la evaluaci6n de nihos y adolescentes Cambios notables en la conducta prosociat y en fa conducta desviada dependen del desarrollo durante fa infancia y la adolescencia, independientemente de los esfuerzos de la intervencion~ Muy posiblemente, los tratamientos que parecen efectivos (o diferencialmente efectivos) a corto plazo puede que no tengan mas impacto que los cambios debidos at desarrollo~ Las dificultades y los costes de seguir a los sujetos a lo largo del tiempo, el aumento inevitable del desagaste y las ambigoedades que pueden resultar de Una pdida sefectiva de casos con el paso def tiempo se encuentran entre los elementos que reducen la motivaci6n para realizar seguimientos (Kazdin, 1992). Sin embargo, esa evaluaci6n es muy importante para valorar el impacto de la intervenci6n sobre el curso del desarrollo.
Amp/iando /os mode/os para desarro/lar y eva/uar tratamientos La investigaci6n sobre psicoterapia consiste normalmente en Una intervenci6n especffica que se aplica a un grupo determinado durante un tiempo dado y concreto, y Se eval0a despues de que ha terminado el tratamiento. Podemos considerar estas caracterfsticas como representativas de un mode\o convenciona/ para la evaluaci6n del tratamiento~ Existen otros mode\Os que pueden ser especialmente utiles en relaci6n con las disfunciones cffnicas que son diffcfles de tratar o que tienen efectos muy profundos en las areas sobre las que se desarrolla la disfunci6n. Mode/o de intervencio'n de alts potencia. En el modelo convencional se intenta obviamente que el tratamiento tenga impacto pero raramente se elabora, de forma explfcita, para que proporcione Una prueba especialmente potente Las consideraciones sobre la dosis, la potencia, la duraci6n y otros parametros def tratamiento no se basan, de forma explfcita, en un esfuerzo para maximizar el impacto clfnico. El
modelo de intervenci6n de alta potencia empieza con un esfuerzo para maximizaf el cambio terapeutico. Para problemas cffnicos graves, como el trastorno de con-
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ducta, puede ser util hacerse la pregunta, <>. Se deberfa aspirar a la version mas potente posib/e de\ tratamiento con el fin de ver Si se puede modificar el problema. El modelo de alta potencia no es s6lo un esfuerzo para maximizar el cambio clfnico sino tambien para comprobar d6nde Se encuentra el campo en un punto determinado, Teniendo en cuenta el/las mejor/es tratamiento/s disponible/s que podemos esperar de la cantidad, regimen o variaci6n maximos? Para los tratamientos psicosociales es diffcil definir la potencia y la intensidad del tratamiento~ El problema proviene en parte, de conceptualizaciones pobres o vagas del tratamiento~ Para variar o aumentar la potencia del tratamiento, Se tiene Que tener cierta idea sable las procesos o procedimientos Que explican el cambio terapeutico, Para darse cuenta del posible cambio Que refleja el modelo de tratamiento de alta potencia con respecto al modelo convencional, podemos considerar un parametro de la intervenci6n, como, par ejemplo, la duraci6n de la terapia. En la investigaci6n contemporanea sobre la terapia de nios y ado\escentes la duraci6n media del tratamiento es de 8 a 10 semanas (Casey y Berman, 1985, Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers, 1990)~ Esta duraci6n es relativamente breve, si consideramos los muItiples problemas Que los nin(:)s con trastorno de conducta traen al tratamiento y el pobre pron6stico a largo plaza. Mas (tratamiento) no siempre es mejor. AI mismo tiempo, las pruebas actuales parecen notablemente debt|es. Tratamientos mucho mas largos, quiZas incfuso de anos, podrfan parecen mas prometedores en la maximizaci6n del impacto. De nuevo, la duraci6n es un parametro mas del tratamiento Que sirve para ilustrar el modelo, y no Una de las dimensiones o caracterfsticas basicas de \as Que dependen necesariamente los tratamientos de alta potencia Las intervenciones de alta potencia pueden ser costosas, tal y como Se refleja en las gastos de los terapeutas en el entrenamiento del terapeuta, en el nOmero de sesiones y en las horas de contacto con el paciente. No obstante, Si esas pruebas fuesen muy caras en cuesti6n de recursos profesionales y de cuidados del paciente, la informaci6n que resultase podrfa obviar la necesidad de muchas otras pruebas para versiones mas debiles del tratamiento. Si la versi6n mas potente del tratamiento produce cambios entonces es razonable estudiar Si procedimientos menos prolongados, menos costosos y menos diffciles de Ilevar a cabo pueden \ograr resultados sifnilares y Si alguna perdida en las mejoras de la intervenci6n merecen la Dena a cambio de los castes o de la facifidad de administraci6n. No obstante, es importante saber Que es lo Que se puede Ilevar a cabo lo Que servirfa coma Una prueba del conocimiento actual y para la atenci6n clinica
Modelo de sensl`bilidad a/ tratamiento~ El mode\o de sensibi\idad a\ tratamiento considera Que el niho, \os padres y los factores fern\flares podrfan moderar \os efectos de\ tratamiento~ E\ mode\o esta disenado para identff'lcar d6nde es mas probab\e Que tengan exito \as intervenciones, es decir para ap\icar a aquel\os nihOs Que sean mas sensibles a/ tratamiento. Los chicos con trastorno de conducta representan un grupo heterogeneo en terminos de la/s disfunci6n/es habi\idades de adaptaci6n y recursos (p.ej., apoyo famiffar). Existen notab\es avances de \a investigaci6n
sobre factores de apoyo y de riesgo re\ativos a \os ninos a los padres a la fami\ia y
Conducta antisocial en ni"n-os
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otras condiciones que podrfan emplearse para identfficar a las chicos que probablemente variarfan en su sensibilfcfad al cambio (ver Kazdin 1987a Rutter y Giller, 1983), Por ejemplo, es mas probable que los ninos con un comienzo temprano del comportamiento antisocial y que tfenen diversas conductas a lo largo de m0Itiples lugares (p.ej. en casa y en la escuela) continoen con la conducta antisocial en la adolescencia y en la edad adulta Estas y of,fas variables de los ninos de las padres y familiares pueden identificarse entre 105 chicos que son enviados a la clfnica por un trastorno de conducta, pueden influir sobre la sensibilidad o grado de respuesta aI tratamiento~ El modelo de sensibiffdad considera que la poblaci6n de chicos con trastorno de conducta varfa en el grado de sensibilidad al tratamiento~ No esta fijado necesariamente en el modelo por d6nde comenzar~ Una forma obvia Sena empezar evaluando, de manera sistematica, el impacto del tratamiento con las chicos que fuesen mas sensibles al mismo. Hay algun grupo de chicos con trastorno de conducta en el que podamos producir de forma fiable efectos potentes y duraderos debidos al tratamiento? Se podrfan acelerar los avances de la intervenci6n si intentamos seleccionar subgrupos que puedan ser tratados de modo efectiva- El comprobar fas casos sensibles no significa olvidarse de las casos mas recalcifrantes~ Sin embargo para almacenar conocimientos, serfa importante disponer de modos de dividir a la poblaci6n para tratar un subgrupo de manera eficaz. Tambien, Una vez que se han identificado subgrupos de chicos que pueden ser tratados de forma eficaz, se puede prestar Una mayor atenci6n a aquellos que son menos sensibles y para las que no existen tratamientos eficaces. El enfoque de la identificacion de chicos mas o menos sensibles aI tratamiento puede integrarse en la investigaci6n controlada existente~ Dentro de un estudio determinado, Se puede identificar a las chicos mas o menos sensibles a la intervenci6n, basandonas en las caracterfsticas de la muestra y en las hip6tesis sobre la interrelaci6n entre el tratamiento y estas caracterfsticas~ Los aha|Isis de los efectos resultantes estan basados en las comparaciones de subgrupas, dentro de la investigaci6n, con el objetivo de evaluar el grado de respuesta a la intervenci6n como Una funci6n de la sensibilfdad hipotetizada al tratamiento.
Intervenciones de amp\ia base, Este modelo empieza con el hecho de que el trastorno de conducta tiene muchos aspectos e incluye un amplio rango de sfntomas areas de disfunci6n, y problemas paternales y famifiares Para muchos Si no la mayorfa, de los casos diagnosticables, el trastorno de conducta representa un <>, en el sentido de que se encuentran afectadas amplfas aleas del funcionamiento. En las aplfcaciones convencionales def tratamiento, se Ileva a cabo Una intervenci6n particular con el fin de modificar un aspecto importante (p~ej confffcto psfquico, autoestima, procesos familfares) def nino y/a def sistema en el que funciona el niho. El area que se tiene como objetivo se considera, desde Una base te6rica a clfnica, como central para el problema del nino. A la luz del ranga de los deficits y de fa profundidad de la disfunci6n que presenta el trastomo de conducta, la meta de la mayorfa de las tratamientos puede ser bastante estrecha El modelo de la intervenci6n de amplia base constituye un esfuerzo para am-
pilaf el objetivo o el contenido de las intervenciones, con e\ fin de abordar todo un
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conjunto de areas refevantes a la disfunci6n def chico individual. Los tratamientos pueden concebirse de forma modular, habiendo componentes separados (m6dulos) encajados en un regimen general de tratamiento. La puesta en practica def modelo se hace por pasos separados El modelo requiere fa evaluaci6n def funcionamiento def niho en diversas areas (p.ej~, en casa en la escuela, en la comunidad; su desviaci6n, fa conducta interpersonal, el funcionamiento academico)~ El modelo trata de proporcionar tratamientos o componentes de tratamiento, multiples, diseados para abordar las areas de funcionamiento identfficadas como probtematicas. Combinaciones plausib\es de tratamiento podrian induir la psicoterapia individual o un tratamiento de orientaci6n cognitiva, el reforzamiento en la escue\a, la terapia familiar y el entrenamiento de padres, La idea de tratamientos de amptfa base y multitud de aspectos no es un apoyo al eclecticismo en el tratamiento, seg0n el cuaf Se utilizan muItiples intervenciones para satisfacer las supuestas <>. Raramente Se conocen fas necesidades, se evalOan de forma sistematica o se emplean como base para la seleccion entre las distintas psicoterapias y farmacos disponibles para tratamiento. Igualmente fa aglomeraci6n de temicas es, a menudo, fortuita se seleccionan moItiples procedimientos por su atracci6n intuitfva y por su validez aparente. En el modelo de amplia base se justifica la combinaci6n segun la evaluaci6n de areas especfficas previa at tratamiento y por un esfuerzo para emparejar \a disfunci6n en estas areas con intervenciones alternativas basadas en la conceptualizaci6n o evidencia Que favorece estas intervenciones~ La investigaci6n futura podria moverse hacia un enfoque mas amplio con muItipies componentes de tratamiento. El enfoque deberfa guiarse por fa evidencia inicial de Que fas tecnicas que lo forman producen alg0n cambio y que el area en Que nos centramos es relevante para el probfema. El peligro de los tratamientos Que tocan multiples aspectos es Que at final de la investigaci6n, no se pueden identificar que componente/s explicaba/n el cambio. No obstante, Una vez Que se ha demostrado que uno de esos tratamientos produce alg0n cambio podria merecer la Dena empezar a analizar fas contribuciones de los componentes individuates.
Un mode/o de cu/dado cr6nico. La investigaci6n sobre el trastorno de conducta sugiere que es muy similar a Una condici6n cr6nica en terminos de su curso y desarrollo. Tambien, la disfunci6n tiene un amplio impacto durante la infancia (p.ej. at afectar a la conducta en casa y en la escuela; en las esferas interpersonal, academica y cognitfva) y en la edad adulta (p~ej~, ajuste psicol6gico, social y laboraf). Podria ser heuristicamente vafido considerar at trastorno de conducta como Una condici6n cr6nica Que necesita de la intervenci6n de Una vigilancia continua y de \a evaluaci6n, a lo largo de toda fa Vida Quizas Se deberia evaluar el tratamiento en terminos de Una necesidad de cuidado cr6nico o, at menos de vigilancia cr6nica. Muchos problemas mentales y de salud ffsica (p.ej~, depresi6n, diabetes) requieren mas Que Una intervenci6n a corto plazo~ Para muchas personas el tratamiento es a largo plazo y quizas Ifega a convertirse en Una parte de su Vida diaria En el caso de chicos con trastorno de conducta, puede ser 0tiI concebir el tratamiento como Una rutina y como Una parte de
su Vida diarfa. Despues de Que Ilega el niho para terapia Se le proporciona el trata-
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miento Que puede ser de la manera usual (modefo convencional) o basado en otros modelos (de alta potencia de amplia base) senalados anteriormente. Despues de Que se logra la mejorfa, se suspende el tratamiento en vez de terminarlo. En este punto el nino y su funcionamiento empiezan a ser vigilados de forma sistematica (con medidas estandarizadas) y regular (p.ej~ cada tres meses)~ El tratamiento podrfa proporcionarse basandose en los datos de la evaluaci6n o en las cuestiones planteadas por la familia los maestros u otras personas. El modelo podrfa parecerse aI modelo mas familiar de salud dental, en el Que se examina a los individuos cada sets meses; en caso necesario se proporciona Una intervenci6n basandose en estos examenes peri6dicos. La utilizaci6n de un modelo de cuidado cr6nico presupone Que hay tecnicas para aplicar a los chicos Que pueden modificar el funcionamiento. Se ha demostrado Que Una serie de intervenciones de orientaci6n cognitiva, conductual, familiar y comunitaria Que Va mas gila de los tratamientos Sehalados anteriormente puede producir cambios (Kazdin 1985)~ No existen datos de seguimiento para la mayorfa de los estudios de tratamiento, Para algunos tratamientos, el seguimiento ha indicado Que las mejoras desaparecen cuando se termina el tratamiento~ Sin embargo, con el modelo de cuidado cr6nico los cambios a corto plazo son muy respetables ya Que Se continua con el tratamiento segun se necesita. Selia razonable la continuaci6n intermitente del tratamiento hasta Que Se encontraran tratamientos mas cortos con impactos a mas largo plazo~
Comentarios genera|es. Normalmente la investigaci6n sobre el trastorno de conducta se Ileva a cabo contrariamente a !o Que podria ser necesario para desarrollar e identfficar tratamientos eficaces~ Por ejemplo en la investigaci6n sobre el tratamiento, la cantidad y la duraci6n del mismo son relativamente breves (p ej~, sesiones de Una hora, un total de 8 a 10 sesiones) lo Que probablemente no constituya Una prueba de un tratamiento de a\ta potencia. Raramente se examinan caracterfstfcas def nino de los padres, de la familia y otras distintas con el fin de identfficar las interacciones caso x tratamiento. De este modo, se hacen pocos esfuerzos para identff'lcar quien es mas o menos sensible, o responde mejor o peor al tratamiento~ Las teCnicas individuales se sue|en contrastar entre e!las, en vez de combinarse en un esfuerzo para aumentar el cambio terapeutico. De este modo, los tratamientos de amplia base no se suelen comprobar Finalmente, el tratamiento termina normalmente despues de Que Se proporciona un breve programa, de forma Que generalmente no se valora el cuidado cr6nico Estas caracterfsticas de fa investigaci6n en terapia no serfan problematicas Si se encontrasen tratamientos efectivos con el modelo convencional de evaluaci6n del tratamiento Sin embargo el rendimiento de la investigaci6n y el deterioro grave y profundo de muchos chicos con trastorno de conducta sirven de impulso para reconsiderar el contenido el diseno y el modelo de los programas de intervenci6n~
Oportunidades evolutivamente relevantes para la intervena.6n El tratamiento de los chicos se ha centrado a menudo en extensiones hacia abajo
de los tratamientos para adultos. El enfoque puede ser valorado por Sus propios meritos a la luz de la evidencia. Al mfsmo tiempo Una perspectfva comienza con el re-
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conocimiento de la naturaleza cambiante de los j6venes de Sus contextos y de \as influencias sobre su funcionamiento. Podrian identificarse oportunidades especiales para la intervenci6n desde Una perspectiva evolutiva, perspectiva Que no derivase de la extrapolacion de los avances de la investigaci6n sobre la psicoterapia para adultos. Las oportunidades para la intervenci6n abarcan perfodos especiales de desarrollo, en donde se pueden aprovechar influencias especfficas apropiadas a la etapa evofutiva Como ejemplo, la investigacion sobre la conducta antisocial en la adolescencia ha apuntado aI importante papel Que pueden jugar las relaciones y los lazos con IDs iguales en la conducta desviada (Elliot, Huizinga y Ageton, 1985; Newcomb y Bentier 1988; Swaim, Oetting Edwards y Beauvais, I 989). El recurrir a la influencia de los iguales puede proporcionar oportunidades especiales para el tratamiento Como ejemplo Feldman, Caplinger y Wodarski (1983) encontraron Que el tipo de iguafes incluidos en terapias de grupo afectaba al resultado en chicos antisociales Los chicos de los grupos de tratamiento con companeros no antisociafes sacaban mas provecho def tratamiento Que chicos de grupos compuestos en su totalfdad por chicos antisociales~ La posibifidad de establecer lazos con otros j6venes antisociales durante el tratamiento podria servir incluso, para producir efectos perjudiciales (Fo y O'Donnell I 975)~ El empleo de iguales, de forma mas activa, en el proceso de tratamiento (p~ej~, como agentes terapeuticos y con papeles de apoyo en el tratamiento) seria algo recomendado por la investigaci6n actual Las influencias de los iguales y su papel cambiante a lo largo del desarrollo son solamente Una clase de influencia apuntada por la investigaci6n de orientacion evolutiva. Tambien IDs j6ve ~ nes sufren Una serie de perfodos de transicfon donde Se producen cambios e influencies variadas, La transici6n Que ocurre en perfodos en los Que Se avanza de un curso a otro superior en la escuela representa un estres potencial para los j6venes pero al mismo tiempo se presentan oportunidades de intervenci6n (Fetner y Adan, I 988). Los cambios en el desarrollo cognitivo, en las influencias por 105 iguales y en los perfodos de transicfon (p~ej., en la escuela) durante la adolescencia pueden proporcionar oportunidades especiales de intervenci6n. Igualfnente, la naturaleza transitoria y el normal desequiffbrio de la adofescencia (p ej~ de dependencia a autonomfa de la influencia de fos padres a la de los iguales), pueden representar un perfodo especiatmente sensible para la intervencf6n y la influencia. Al hablar de las intervenciones (tr atamiento y prevenci6n), a menudo se hace la suposicfon de Que una intervenci6n mas temprana es mejor Que Una intervenci6n maS tardia y Que cuanto mas temprano tiene lugar mejor es, en terminos del impacto a largo plazo~ Se pueden tener argumentos fuertes a favor de las intervenciones tempranas, como por ejemplo, la evidencia de Que un temprano cuidado maternal produce un resultado a largo plazo en el hijo. MaS de un estudio ha mostrado Que Una intervenci6n temprana con las madres y Sus hijos puede tener un impacto significativo en la desviacion posterior de los hijos (Schweinhart y Weikart, I 989 Seitz, Rosenbaum y Apfel, 1985)~ Sin embargo, es raro el caso en Que Se comprueba empfricamente la suposici6n <> o bien se derive de posiciones especificas y te6ricamente coherentes sobre el tratamiento o el cambio evolutivo. El reto para la teorfa, la investigaci6n y la practice se encuentra en la identificaci6n de momentos oportunos para la intervencion, en donde IDs
procesos Que Se relacionan de forma crftica con la disfunci6n pueden interrumpirse
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y reconducirse~ El rango y el grado de la oportunidad no son necesariamente Una funci6n lineal inversa de la edad. Diferentes edades etapas y periodos de desarrollo pueden proporcionar distintas oportunidades para la intervenci6n sobre Una base conceptual y empirica. En la investigaci6n contemporanea sobre psicoterapia para ninos y adolescentes raramente Se considera el papel del desarrolfo. Algunos estudios ban evaluado la <> en un esfuerzo inicial para integrar las diferencias evolutivas en la investigaci6n sobre el tratamiento y ban mostrado diferencias en IDS resultados (p,ej~, KolVin et a/. 1981 Miller, Barrett, Hampe y Noble 1972)~ De igual manera, algunas revisiones han examinado la edad de los ninos como Una variable, a lo largo de los estudios, en relaci6n con IDS resultados del tratamiento (tamaho del efecto) (Durlak et al 1 991 ; Patterson et a/~ , en prensa Weisz et a/ , 1987)~ La edad cronof6gica representa un comienzo empirico para evaluar Si los efectos def tratamiento Varian entre las muestras. Sin embargo, la edad como constructo para la investigaci6n, es conceptualmente debi) porque no identifica procesos especificos ni clasifica los casos por medio de estos procesos de manera analftica~ Una tarea de la investigaci6n consiste en considerar y tuego ir mas alla de, la edad como un mediador de los resultados del tratamiento teniendo en cuenta niveles y procesos de desarrollo (p.ej., apego, desarrollo moral)~ Las diferencias sexuales a lo largo del curso del desarrolfo plantean importantes cuestiones relevantes a la disfunci6n y a la intervenci6n~ Los hombres y las mujeres difieren tanto en el desarroflo normal como en la psicopatofogfa de m0ftfples maneras Que tienen Una relevancia potencial para el tratamiento. Por ejemplo la entrada en la pubertad esta asociada a menudo para \as chicas con Una baja autoestima Una pobre imagen corpora} y Una preocupaci6n por pesar demasiado. El madurar mas tarde o mas temprano en relaci6n con los iguafes exacerba esas reacciones~ Es mas probable Que las chicas, tarde o temprano muestren elevados niveles de depresi6n y Una tendencia a hacerse dao (ver Richards y Peterson, 1988)~ Por otra parte, la entrada en la pubertad para los chicos esta asociada con un aumento de la autoestima y con sentimientos de ser atractivos~ La maduraci6n temprana no esta asociada con puntos de vista negativos sino que simplemente conlleva un comienzo mas temprano de reacciones positivas. De igual manera !as transiciones a colegios nuevos estan asociadas a menudo con Una disminuci6n de la autoestima para las chicas, pero no para IDS chicos. Las diferencias sexuates en la adolescencia van mas alla de las reacciones ante las transiciones (maduraci6n, cambio de colegio) Las tasas de prevalencia para los trastornos, las clases de trastornos experimentados, y la estabilidad de los trastornos con el tiempo son diferentes para hombres y mujeres adolescentes (p~ej., McGee, Feehan, Williams y Anderson, 1992)~ Los factores que predicen el comienzo y el curso de los trastornos pueden variar considerablemente con el sexo. Por ejemplo, Tremblay et a/. (1992) evaluaron IDs predictores infantites de los actos delictivos en los adolescentes con el fin de ais\ar la contribuci6n de la conducta perturbadora temprana y de unos logros escolares pobres Para los chicos, las primeras Seles de conducta perturbadora (a IDs 7 ahos) predecian la delfncuencia posterior (a IDS 14 as) un pobre logro escofar no
predecia actos delictivos, Una vez que Se tomaba en cuenta la conducta perturba-
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dora Para las chicas ni la conducta perturbadora temprana ni el pobre logro escolar eran especialmente 0tiles para predecir los actos delictivos. Si los factores Que influyen sobre el comienzo de la conducta antisocial Varian para los chicos y las chicas, las intervenciones eficaces de tratamiento y prevenci6n pueden variar tambien~ En general, la tarea en relaci6n aI tratamiento consiste en identificar formas signiffcativas de desarrollo Que caracter.fcen a los j6venes, de modo Que las intervenciones Se puedan aplicar de manera 6ptima Las diferencias en el desarrollo normal de los j6venes a diferentes edades, etapas y dependientes def sexo apuntan a areas Que necesitaran ser integradas en la investigaci6n sobre las intervenciones,
Comentarios finales El trastorno de conducta representa un reto especial, teniendo en cuenta las mu|tip|es areas de funcionamiento Que se encuentran afectadas, Aunque uno querrfa limitar el objetivo del tratamiento a IDs 5fntomas del nino a menudo Se tienen Que considerar influencias mas amplias (padres, familfa, iguales) debido a la relaci6n demostrada con la conducta antisocial o debido a las oportunidades Que proporcionan para producir el cambio. Se han encontrado varias intervenciones pro ~ metedoras para el tratamiento del trastorno de conducta. Se insisti6 sobre el entrenamiento en habilidades de soluci6n de problemas y el entrenamiento de padres a la luz de la evidencia Que da testimonio de su progreso, A pesar de los avances mostrados, siguen sin resolverse cuestiones basicas sobre la duraci6n de los efectos del tratamiento, los mecanismos por los Que Se logran los efectos y los fact'ores con los Que interactuan los tratamientos para producif un determinado resuttado duradero- Hasta Que Se desarrolle mas trabajo sobre estas areas Serra diffcif elevar la evaluaci6n de los tratamientos mas alla del termino <>. Se han identificado varias areas prioritarias para la investigaci6n del tratamiento, incluyendo la ampliaci6n del rango de criterios para evaluar los resultados de la intervenci6n la evaluaci6n de 105 efectos a largo plazo del tratamiento, y \a ampliaci6n de los modelos para desarrol\ar y eva\uar la intervenci6n~ Se ha hablado tambien de los pasos requeridos para el desarrollo de tratamientos eficaces Que impliquen la interrelaci6n de un trabajo conceptual y empfrico con oportunidades especiales Que para la intervenci6n puede presentar el desarrolio. Un tema recurrente def artfculo se halla en la importancia de los contextos en los Que el trastorno de conducta se encuentra inmerso, en comprender estos contextos y su papel en el trastorno de conducta, y en incorporar la informaci6n a las estrategias de tratamiento. De manera especffica, Se mencionaron las influencias de los padres, de la familia y de los iguales, influencias Que Se encuentran asociadas con, apoyan, fomentan o mantienen el trastorno de conducta. Sin embargo, pocos estudios sobre la intervenci6n tienen en cuenta las influencias Que contribuyen aI trastorno de conducta Ademas, los estudios sobre el tratamiento Que eval0en las posibles interacciones de las caracterfsticas det niho, de los padres, de la familia, de los iguales y de otras personas en relaci6n con los resultados, seran muy importan-
