KARSINOMA KAPUT PANKREAS
I. PENDAHULUAN
Kanker dimulai ketika sel-sel di bagian tubuh mulai tumbuh di luar kendali. Ada berbagai jenis kanker, tetapi itu semua dimulai karena out-of-control dari pertumbuhan sel yang abnormal. Pertumbuhan sel kanker berbeda dari pertumbuhan sel normal. Bukannya mati, sel-sel kanker terus tumbuh dan membentuk sel-sel abnormal baru. Selsel kanker juga dapat menyerang dan tumbuh menjadi jaringan lain, hal yang sel-sel normal tidak dapat lakukan. Tumbuh di luar kendali dan menyerang jaringan lain adalah hal yang membuat sel menjadi sel kanker.
1
Sel-sel kanker sering melakukan perjalanan ke bagian tubuh lainnya, di mana mereka mulai tumbuh dan membentuk tumor baru yang menggantikan jaringan normal. Proses ini disebut metastasis. Hal ini terjadi ketika sel-sel kanker masuk ke dalam aliran darah atau pembuluh getah bening tubuh. Pankreas adalah organ
1
kesepuluh yang paling sering terkena terkena kanker kanker dan dan
merupakan penyebab penyebab utama keempat kematian akibat kanker pada pria dan wanita, yang bertanggung jawab untuk 6% dari semua kematian terkait kanker. Di Indonesia, karsinoma pankreas tidak jarang ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon. Insidens tertinggi pada usia 50 – 60 – 60 tahun.2,3 Faktor yang telah terbukti meningkatkan risiko antara lain merokok berat, diet daging terutama daging goreng yang tebal dan banyak kalori, diabetes mellitus, dan memiliki riwayat gastrektomi dalam kurun waktu 20 tahun terakhir, sedangkan faktor minum kopi, teh dan alkohol belum jelas kontribusinya.
2
Dua pertiga tumor pankreas ditemukan pada kaput pankreas, dan sisanya di korpus dan kauda pankreas. Secara patologi, 80% merupakan adenokarsinoma saluran pankreas, dan sisanya tumor pulau Langerhans dan kista adenokarsinoma. Kanker pankreas ini sangat sulit untuk didiagnosa pada tahap awal. Pasien dengan kanker pankreas tanpa obstruksi saluran empedu biasanya datang setelah berbulan-bulan merasakan ketidaknyamanan yang samar di perut bagian atas, atau bahkan tanpa gejala yg sama sekali.Pada saat diagnosis, 52% dari semua pasien sudah mengalami metastasis jauh sedangkan sedangkan 26% terjadi penyebaran penyebaran regional. regional.
2,3,4
1
II. ANATOMI & FISIOLOGI PANKREAS
Anatomi
Pankreas merupakan organ yang memanjang dan terletak pada epigastrium dan kuadran kiri atas. Strukturnya lunak, berlobulus, dan terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis.
Gambar 1. Anatomi Pankreas
1,4
(Dikutip dari kepustakaan 4)
Bagian Pankreas
Pankreas dapat dibagi dalam: 1.
Caput Pancreatis berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian
cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang arteria dan vena mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus. 2. Collum Pancreatis merupakan bagian pankreas yang mengecil dan menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta. 3. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. 4. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan mengadakan hubungan dengan hilum lienale.
2
II. ANATOMI & FISIOLOGI PANKREAS
Anatomi
Pankreas merupakan organ yang memanjang dan terletak pada epigastrium dan kuadran kiri atas. Strukturnya lunak, berlobulus, dan terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis.
Gambar 1. Anatomi Pankreas
1,4
(Dikutip dari kepustakaan 4)
Bagian Pankreas
Pankreas dapat dibagi dalam: 1.
Caput Pancreatis berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian
cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang arteria dan vena mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus. 2. Collum Pancreatis merupakan bagian pankreas yang mengecil dan menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta. 3. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. 4. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan mengadakan hubungan dengan hilum lienale.
2
Aliran Darah
Suplai arteri dari pankreas berasal dari arteri coeliaka dan arteri mesenterika superior. superior. Kaput pankreas pankreas berbagi suplai suplai darah dengan dengan duodenum. Suplai darah utama
caput pankreas berasal dari arteri pancreaticoduodenal pancreaticoduodenal
anterior dan dan posterior, yang membentuk alur-alur alur-alur pembuluh darah di bagian dalam bentuk bentuk C-loop dari duodenum. Arteri-arteri ini sebenarnya sebenarnya berasal berasal dari arteri gastroduodenal (cabang dari arteri hepatika) dan dari arteri mesentrika superior, yang berdiri berdiri sendiri. Corpus dan kauda kauda pankreas mendapat mendapat suplai dari arteri pancreatika superior dan inferior, yang mempercabangkan arteri mesentrika superior, arteri splenicus, splenicus, dan dan arteri gastroepiploic gastroepiploic sinistra. Aliran vena mengikuti suplai arteri dan akhirnya mengalir ke dalam vena porta.
Gambar 2. Vaskularisasi Pankreas
4
(Dikutip dari kepustakaan 4)
Aliran Limfatik
Aliran limfatik dari pankreas adalah difus dan meluas. Jaringan berlimpah pembuluh limfatik dan kelenjar getah bening yang mengaliri pankreas menyediakan jalan keluar untuk sel tumor yang timbul dari pankreas. Aliran limfatik yang difus ini memberikan kontribusi pada fakta bahwa kanker pankreas sering muncul dengan kelenjar getah bening yang positif dan ti ngginya insiden kekambuhan lokal setelah reseksi .Limfe pankreas juga berhubungan dengan kelenjar getah bening di mesokolon transversum dan mesenterium
3
jejunum proksimal. Tumor di korpus dan kauda pankreas sering bermetastasis ke nodus dan limfonodus di sepanjang vena lienalis dan di hilus dari limpa.
Gambar 3. Aliran Limfatik Pankreas
4
(Dikutip dari kepustakaan 4)
Persarafan Pankreas
Pankreas diinervasi oleh sistem saraf simpatik dan parasimpatik. Sel asinar bertanggung jawab untuk sekresi eksokrin, sel-sel islet bertanggung jawab untuk sekresi endokrin, dan pembuluh darah islet dipersarafi oleh kedua sistem ini. Sistem parasimpatis merangsang sekresi endokrin dan eksokrin dan sistem simpatis menghambat sekresinya. Pankreas juga dipersarafi oleh neuron yang mengeluarkan amina dan peptida, seperti somatostatin, Vasoactive Intestinal Peptide (VIP), Calcitonin Gen Related Peptide (CGRP), dan galanin.
Gambar 4. Innervasi Pankreas
4
(Dikutip dari kepustakaan 4)
4
Ductus Pancreaticus
1.
Ductus Pancreaticus Mayor ( W I R S U N G I )
Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus. 2.
Ductus Pancreaticus Minor ( S AN T O R I N I )
Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor.
Gambar 5. Duktus Pankreatikus
(Dikutip dari kepustakaan 4)
Fisiologi Eksokrin
Sel-sel asini menghasilkan beberapa enzim yang disekresikan melalui ductus pankreas yang bermuara ke duodenum. Enzim – enzim tersebut berfungsi untuk mencerna 3 jenis makanan utama yaitu karbohidrat, protein, dan lemak. Sekresi ini juga mengandung sejumlah besar ion bikarbonat yang dapat menetralkan asam kimus dari lambung.
4
5
Enzim Proteolitik
Terdapat 3 enzim proteolitik yang penting, yaitu tripsin, kimotripsin, dan karboksipolipeptidase, dimana tripsin dan kimotripsin berfungsi memisahkan protein yang dicerna menjadi peptida, tapi tidak menyebabkan pelepasan asam-asam amino tunggal; sedangkan karboksipolipeptidase berfungsi memecah beberapa peptida menjadi asam-asam amino bentuk tunggal. Enzim proteolitik lainnya yang kurang penting yaitu elastase dan nuklease. Enzim proteolitik disintesis di pankreas dalam bentuk tidak aktif berupa
tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipolipeptidase yang
menjadi aktif jika disekresikan di tractus intestinal. Tripsinogen diaktifkan oleh enzim enterokinase yang disekresi mukosa usus ketika kimus berkontak dengan mukosa, sedangkan kimotripsinogen dan prokarboksipolipeptidase diaktifkan oleh tripsin.
Amilase pankreas merupakan enzim yang berfungsi untuk mencerna karbohidrat, khususnya menghidrolisis serat, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat, kecuali selulosa, untuk membentuk trisakarida dan disakarida. Sedangkan
lipase
pankreas
merupakan
enzim
pencerna
lemak
yang
menghidrolisis lemak netral menjadi asam lemak dan monogliserida. Enzim lainnya yaitu kolesterol esterase berfungsi menghidrolisis ester kolesterol dan Fosfolipase berfungsi memecah asam lemak dan fosfolipid.
Gambar 6. Fungsi Eksokrin Pankreas
(Dikutip dari kepustakaan 4)
6
Endokrin
Fungsi endokrin kelenjar pankreas diperankan oleh pulau langerhans yang terdiri atas 4 sel, yaitu sel α, sel β, sel δ, dan sel F. Sekresi sel – sel ini berupa hormon yang akan langsug diangkut melalui pembuluh darah. Sel hormon target utama efek hormonal regulasi:
4
1. α (Glukagon) Target
: Hati, jaringan adiposa
Efek
: merombak cadangan lipid, merangsang sintesis glukosa dan pemecahan glikogen di hati, menaikan kadar glukosa. Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang rendah, dihambat oleh somatostatin.
2. β (Insulin) Target Efek
: Sebagian besar sel :
membantu pengambilan glukosa oleh pembentukan
dan
penyimpanan
menurunkan kadar glukosa darah.
sel,
glikogen
menstimulasi dan
lipid,
Distimulasi oleh kadar
glukosa darah yang tinggi, dihambat oleh somatostatin. 3. δ (Somatostatin) Target
: Sel langerhans lain, epitel saluran pencernaan
Efek
: menghambat sekresi insulin dan glukagon, menghambat absorbsi usus dan sekresi enzim pencernaan. Distimulasi oleh makanan tinggi-protein, mekanismenya belum jelas.
4. F (Polipeptida pankreas) Target
: Organ pencernaan
Efek
: menghambat kontraksi kantong empedu, mengatur produksi enzim pankreas, mempengaruhi absorbsi nutrisi oleh saluran pencernaan. Distimulasi oleh makanan tinggi-protein dan rangsang parasimpatis.
7
Gambar 7. Fungsi Endokrin Pankreas
(Dikutip dari kepustakaan 4)
III. EPIDEMIOLOGI
Insiden kanker pankreas telah meningkat dari tahun ke tahun. Di Amerika Serikat, insiden 10/100.000, 31.000 pasien meninggal akibat penyakit ini setiap tahun. Ini adalah penyebab utama keempat kematian akibat kanker. Kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan dari pasien kurang dari 4% dan belum meningkat selama dua dekade terakhir. Kaput pankreas adalah predileksi utama kanker ini. Lesi dari 2/3 kanker pankreas terletak di bagian kaput pankreas.
4
Pada tahun 2002, terdapat 232.000 kasus baru kanker pankreas dan 227.000 kematian di seluruh dunia. Di Amerika Serikat pada tahun 2006, ada 33.730 kasus baru dan 32.300 kematian, sedangkan di Inggris terdapat 7.152 kasus baru pada tahun 2002 dan 7.040 kematian di tahun 2003. Data dari Eropa menunjukkan 60.139 kasus baru per tahun, mewakili 10,4% dari semua penyakit saluran pencernaan, dan 64.801 kematian per tahun.
5
Karsinoma pankreas merupakan penyakit yang berhubungan dengan usia lanjut. Kejadian puncak terjadi pada mereka yang berusia 65-75 tahun. Kurang dari 0,3% dari karsinoma pankreas terjadi pada usia dibawah 40 tahun. Di dunia, angka kejadian pada pria yang berusia diatas 65 tahun adalah 35 per 100.000 penduduk per tahun dan pada mereka yang berusia dibawah 44 tahun adalah 0,55 per 100.000
8
penduduk per tahun.
Angka pada wanita adalah 29 per 100.000 dan 0,34 per
100.000 per tahun. Resiko akan meningkat pada usia lebih dari 50 tahun dan umumnya usia penderita 65-80 tahun pada saat didiagnosa.
5
Karsinoma pankreas lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita. Insiden pada pria dari segala usia adalah 4,6 per 100.000 dan untuk wanita adalah 3,3 per 100.000 penduduk (1,4:1).
4
IV. ETIOLOGI
Perkiraan menunjukkan bahwa 40% kasus kanker pankreas menyebar secara alami, sedang 30% lainnya adalah berkaitan dengan rokok, dan 20% mungkin berhubungan dengan faktor makanan. Hanya 5-10% yang bersifat herediter.
3
Diabetes mellitus dapat dihubungkan dengan peningkatan 2 kali lipat risiko terkena kanker pankreas. Kurang dari 5% dari semua kanker pankreas terkait dengan pankreatitis kronis yang mendasarinya. Konsumsi alkohol tampaknya tidak menjadi faktor risiko independen untuk kanker pankreas kecuali hal ini terkait dengan pankreatitis kronis. Di bawah ini merupakan faktor risiko untuk terjadinya kanker pankreas: o
3
Usia dan Jenis Kelamin
Risiko terkena kanker pankreas meningkat sebagaimana usia manusia. Hampir semua pasien memiliki usia lebih dari 45 tahun. Hampir 90% lebih tua dari 55 tahun dan lebih dari 70% lebih tua dari 65 tahun. Usia rata-rata pada saat diagnosis adalah 72 tahun.
1
Pria sedikit lebih banyak mengembangkan kanker pankreas dibandingkan perempuan. Hal ini mungkin disebabkan, sebagian besar, karena penggunaan tembakau yang meningkat pada pria. Perbedaan risiko kanker pankreas lebih jelas di masa lalu (ketika penggunaan tembakau jauh lebih sering terjadi pada pria daripada wanita), tetapi kesenjangan telah ditutup dalam beberapa tahun 1
terakhir. o
Merokok
Merokok adalah faktor risiko lingkungan yang paling umum untuk karsinoma pankreas. Perkiraan menunjukkan bahwa merokok menyebabkan hingga 30% kasus dari kanker pankreas.
3
9
Orang yang merokok memiliki setidaknya risiko 2 kali lipat lebih besar untuk mengalami kanker pankreas dibandingkan yang bukan perokok. Perokok saat ini dengan lebih dari riwayat 40 pak/tahun merokok dapat memiliki risiko hingga 5 kali lipat lebih besar untuk penyakit ini. Tembakau tanpa asap juga meningkatkan risiko kanker pankreas. o
3
Obesitas, aktivitas dan faktor makanan
Dalam sejumlah penelitian, obesitas, terutama obesitas sentral, telah dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari kanker pankreas. Beberapa studi lainnya telah mendukung hubungan antara obesitas dini dan resiko kanker pankreas. Orang yang sangat kelebihan berat badan (obesitas) lebih mungkin untuk berkembangnya kanker pankreas eksokrin, merupakan orang-orang yang tidak melakukan banyak kegiatan fisik. Latihan menurunkan risiko kanker ini.
1
Insiden kanker pankreas lebih rendah pada orang dengan diet kaya buah dan sayuran segar. Buah dan sayuran kaya akan folat dan lycopenes (seperti tomat) yang sangat baik untuk mengurangi risiko kanker pankreas. Konsumsi daging segar, terutama dari jenis olahan, dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi terkena kanker pankreas.
1
Beberapa studi yang lebih tua telah menyarankan bahwa minum kopi dapat meningkatkan risiko kanker pankreas, namun penelitian yang lebih baru belum mengkonfirmasi hal ini. Kebanyakan penelitian tidak menemukan hubungan antara penggunaan alkohol dan kanker pankreas. Tapi penggunaan alkohol berat dapat meningkatkan risiko diabetes, sirosis hati, dan pankreatitis kronis, yang merupakan faktor risiko untuk kanker pankreas. o
1
Diabetes mellitus
Sejumlah penelitian telah meneliti risiko relatif kanker pankreas pada orang dengan diabetes mellitus. Meta-analisis dari 30 studi menyimpulkan bahwa pasien dengan diabetes mellitus yang durasinya minimal 5 -tahun memiliki risiko 2 kali lipat terkena kanker pankreas. Kanker pankreas dapat mengikuti 18-36 bulan setelah diagnosis diabetes melitus pada pasien usia lanjut yang tidak memiliki riwayat keluarga diabetes mellitus. Pedoman National
Comprehensive
3
Cancer
Network (NCCN) untuk
adenokarsinoma pankreas mengakui lama diabetes mellitus sebagai faktor risiko
10
untuk kanker pankreas. Pedoman ini juga mencatat hubungan antara diabetes melitus tipe II pada orang dewasa yang lebih tua dari 50 tahun dan diagnosis baru kanker pankreas. o
3
Pankreatitis kronis
Sejak lama, pankreatitis kronis merupakan faktor resiko yang besar untuk perkembangan kanker pankreas. Sebuah studi multisenter pada lebih dari 2000 pasien dengan pankreatitis kronis menunjukkan peningkatan 26-kali lipat risiko terkena kanker pankreas. Risiko ini meningkat secara linear dengan waktu, dengan 4% dari pasien yang memiliki pankreatitis kronis selama 20 tahun berkembang menjadi kanker pankreas.
3
Risiko kanker pankreas bahkan lebih tinggi pada pasien dengan pankreatitis herediter. Usia rata-rata perkembangan kanker pankreas pada pasien ini adalah sekitar 57 tahun. Risiko relatif kanker pankreas pada pankreatitis herediter meningkat lebih dari 50 kali lipat, dan tingkat resiko kumulatif kanker pankreas pada usia 70 tahun adalah 40%.
3
Risiko kumulatif ini meningkat menjadi 75% pada orang yang keluarganya memiliki warisan dari ayah. Pankreatitis kronis karena konsumsi alkohol juga berhubungan dengan insiden yang jauh lebih tinggi dan usia lebih dini timbulnya karsinoma pankreas. o
3
Faktor genetik
Sekitar 5-10% dari pasien dengan karsinoma pankreas memiliki beberapa kecenderungan genetik untuk berkembangnya penyakit ini. Genetika molekuler adenokarsinoma pankreas telah diteliti dengan baik. Dari jumlah tersebut tumor, 80-95% memiliki mutasi pada gen KRAS2; 85-98% memiliki mutasi, penghapusan, atau hypermethylation pada gen CDKN2; 50% memiliki mutasi pada p53, dan sekitar 55% memiliki penghapusan homozigot atau mutasi pada Smad4. Beberapa mutasi ini juga dapat ditemukan di berisiko tinggi menjadi prekursor kanker pankreas.
3
Mutasi gen bawaan adalah salinan abnormal gen tertentu yang dapat ditularkan dari orang tua ke anak. Gen yang abnormal dapat menyebabkan sebanyak 10% dari kanker pankreas dan dapat menyebabkan masalah lain juga.
11
Contoh dari sindrom genetik yang dapat menyebabkan kanker eksokrin pankreas 1
meliputi:
Sindrom kanker payudara herediter dan kanker ovarium, disebabkan oleh mutasi pada gen BRCA2
Melanoma familial, yang disebabkan oleh mutasi dalam gen p16
Pankreatitis familial, yang disebabkan oleh mutasi pada gen PRSS1
Herediter Non-Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC), paling sering
disebabkan oleh cacat baik dalam MLH1 gen atau gen MSH2. Setidaknya 5 gen lain juga bisa menyebabkan HNPCC: MLH3, MSH6, TGBR2, PMS1, dan PMS2. Gangguan ini juga dikenal sebagai sindrom Lynch.
Peutz-Jeghers Syndrome (PJS), yang disebabkan oleh cacat pada gen STK1.
sindrom ini juga dikaitkan dengan polip di saluran pencernaan dan beberapa kanker lainnya.
Von Hippel-Lindau Syndrome, yang disebabkan oleh mutasi pada gen VHL, dapat mengakibatkan peningkatan risiko kanker pankreas dan karsinoma ampula Vater. Tumor neuroendokrin pankreas dan kanker juga dapat disebabkan oleh
sindrom genetik, seperti:
1
Neurofibromatosis, tipe 1, yang disebabkan oleh mutasi pada gen NF1. Sindrom ini menyebabkan peningkatan risiko tumor yang tinggi, termasuk somatostatinoma.
Neoplasia Endokrin Multipel, tipe 1, yang disebabkan oleh mutasi pada gen MEN1, yang menuju pada peningkatan risiko tumor dari kelenjar paratiroid, kelenjar pituitari, dan pulau sel-sel pankreas. Para ilmuwan telah menemukan gen yang menyebabkan sindrom yang
tercantum di atas dan dapat dikonfirmasi melalui pengujian genetik. o
Faktor terkait Ras
1
3
Ras Afrika Amerika lebih cenderung untuk berkembangnya kanker pankreas dibandingkan kulit putih. Alasan untuk hal ini belum jelas, tapi mungkin sebagian karena tingginya tingkat merokok dan diabetes pada pri a dan kelebihan berat badan pada wanita.Namun, Arnold et al menemukan bahwa insiden kanker
12
pankreas yang lebih besar pada orang kulit hitam tidak dapat dikaitkan dengan faktor risiko yang saat ini dikenal.
7
V. PATOFISIOLOGI
Kanker dimulai ketika sel-sel di bagian tubuh mulai tumbuh di luar kendali. Ada berbagai jenis kanker, tetapi itu semua dimulai karena out-of-control dari pertumbuhan sel yang abnormal. Pertumbuhan sel kanker berbeda dari pertumbuhan sel normal. Bukannya mati, sel-sel kanker terus tumbuh dan membentuk sel-sel abnormal baru. Sel-sel kanker juga dapat menyerang dan tumbuh menjadi jaringan lain, hal yang sel-sel normal tidak dapat lakukan. Tumbuh di luar kendali dan menyerang jaringan lain adalah hal yang membuat sel menjadi sel kanker.Begitu juga dengan karsinoma pankreas.
1
Sel-sel kanker sering melakukan perjalanan ke bagian tubuh lainnya, di mana mereka mulai tumbuh dan membentuk tumor baru yang menggantikan jaringan normal. Proses ini disebut metastasis. Hal ini terjadi ketika sel-sel kanker masuk ke dalam aliran darah atau pembuluh getah bening tubuh.
1
Para peneliti masih belum mengetahui secara jelas apa yang menjadi penyebab utama dari kanker pankreas, tapi mereka menemukan beberapa faktor risiko yang dapat membuat seseorang menjadi lebih mudah untuk mendapatkan penyakit ini. Penelitian
terbaru
menunjukkan
bahwa
beberapa
dari
faktor
risiko
ini
mempengaruhi DNA dari sel pankreas, dimana dapat menghasilkan pertumbuhan sel yang abnormal dan mungkin menyebabkan pembentukan tumor.
1
Kanker pankreas dapat muncul dari kelenjar eksokrin dan endokrin dari pankreas, tapi 95% dari seluruh kanker pankreas berkembang dari kelenjar eksokrin, termasuk epitel duktal, sel asinar, jaringan penyambung, dan jaringan limfa.
3
Biasanya, karsinoma pankreas pertama kali bermetastasis ke kelenjar getah bening regional, lalu ke hati dan yang lebih jarang, ke paru-paru. Hal ini juga dapat langsung menyerang sekitar organ visceral seperti duodenum, perut, dan usus besar, atau dapat bermetastasis ke permukaan dalam rongga perut melalui penyebaran peritoneal. Ascites bisa terjadi, dan ini memiliki prognosis yang buruk. Kanker pankreas dapat menyebar ke kulit sebagai metastasis nodular yang menyakitkan.
13
Metastasis ke tulang jarang terjadi. Kanker pankreas jarang menyebar ke otak, tetapi 3
bisa menghasilkan karsinomatosis meningeal.
VI. KLASIFIKASI Jaime Ruiz-Tovar mengemukakan bahwa 95% dari tumor pankreas berasal
dari komponen eksokrin (ductal dan acinar cells) yang memberi gambaran adenocarcinoma. Neoplasma endokrin dijumpai sekitar 1-2% dan frekuensi “ non epithelial malignancies” jarang. Ductal carcinoma merupakan tipe tumor eksokrin
pankreas
yang
paling
banyak
ditemukan
pada
kaput
pankreas.
Ductal
adenocarcinoma, colloid carcinoma, adenosquamous carcinoma, phleomorphic carcinoma, sarcomatoid carcinoma dan giant carcinoma merupakan beberapa subtype ductal carcinoma. Dari sub tipe tersebut di atas, adenocarcinoma yang 5
paling sering dijumpai (60-70%) ada tumor kaput pankreas.
Para pasien dianalisa berdasarkan staging tumor-node-metastasis (TNM) kanker pankreas dari International Union of Counter Cancer (UICC) (1997). 45,5% pasien berada pada TNM tahap Ⅳ.
Ⅰ
dan
Ⅱ,
dan sisanya (54,5%) pada tahap
Ⅲ
dan
Metastasis jauh biasanya ditemukan pada kanker pankreas. Berdasarkan
penelitian, 25,9% (49/189) dari pasien ditemukan memiliki metastasis jauh. Hati adalah lokus metastasis umum, dan yang kejadiannya adalah 67,3% (33/49).
5
14
Gambar 8: TNM Classification
(dikutip dari kepustakaan 7)
Gambar 9: Staging Kanker Pankreas
(dikutip dari kepustakaan 7)
15
VII.
DIAGNOSIS
Gejala Klinis & Pemeriksaan Fisis
Diagnosis dini karsinoma pankreas sangatlah susah. Gejala umumnya muncul jika ukuran tumur > 3-5 cm. Sebagian besar pasien terdiagnosis setelah 2 bulan munculnya gejala awal. Hal ini disebabkan gejala-gejala awal yang tidak spesifik. Gejala-gejala yang dapat ditemukan pada karsinoma kaput pankreas antara lain:
(4,8,10)
Gejala yang paling khas pada karsinoma kaput pankreas adalah ikterus obstruktif tanpa adanya nyeri. Hal ini akibat penekanan tumor pada duktus choleduchus Pasien pada awalnya datang dengan ikterus disertai warna urin yang gelap dan steatorea. Urin yang gelap dan kotoran yang berwarna putih disertai gatal pada seluruh tubuh biasanya mendahului ikterus. Gejala ini biasanya memberikan dugaan adanya suatu keganasan pada pankreas.
Dapat ditemukan mual muntah akibat gangguan pasase usus. Hal ini disebabkan penekanan tumor pada lambung bagian distal.
Nyeri adalah gejala yang biasa muncul pada carcinoma pankreas. Umumnya terjadi pada daerah midepigastrium, dan kadang menyebar ke daerah punggung tengah dan bawah. Hal ini dapat disebabkan karena sumbatan pada duktus pakreatikus yang selanjutnya menyebabkan pankreatitis akut. Nyeri pada punggung mengindikasikan adanya invasi retroperitoneal pada plexus splanchnikus.
Penurunan berat badan yang signifikan. Kedua gejala ini dapat ditemukan
pada
penyakit-penyakit
lain,
yang
menyebabkan
keterlambatan diagnosis, dimana lebih dari 2/3 pasien didiagnosis setelah 2 bulan dari gejala awal yang muncul. Berat badan yang menurun diperparah oleh kurangnya nafsu makan/anorekisa dan malabsorbsi akibat gangguan fungsi eksokrin.
Gejala-gejal tipikal tapi tidak khas seperti kurang nafsu makan, malaise, nausea, fatigue, nyeri epigastrium atau n yeri punggung.
16
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan :
Dapat teraba vesika fellea (Courvoisier sign) pada pasien yang ikterus.
Mungkin ditemukan ekskoriasi kulit akibat garukan.
Pasien yang datang pada stadium lanjut dapat ditemukan ascites (sekitar 20% pasien), ditemukan massa abdomen pada palpasi, hepatomegali akibat metastasis, atau splenomegali akibat obstruksi vena portal.
Gambar 10: Gejala Klinis Karsinoma Kaput Pankreas
(dikutip dari kepustakaan 7)
Pemeriksaan Penunjang
Karsinoma kaput pankreas mudah salah diagnosis, dan biasanya ditemukan saat ukuran tumor terlalu besar (di atas 4 cm) dengan penyebaran lokal atau penyakit metastasis. Dalam kasus ini, reseksi bedah biasanya sudah tidak layak, dan prognosis biasanya sangat buruk. Oleh karena itu, perhatian harus diberikan pada para pasien berisiko tinggi, terutama, lakilaki, lebih dari 40 tahun, dan menunjukkan slight jaundice. Kemudian pemeriksaan pencitraan (AS, CT dan EUS) dan pemerikksaan tumor marker serum (CA19-9) digunakan untuk mendeteksi penyakit ini lebih awal, dan melakukan reseksi kuratif lebih awal. Penanda CA19-9, sebuah antigen karbohidrat, telah ditemukan berhubungan dengan kanker pankreas.
17
Berdasarkan hasil penelitian, 79,8% (83/104) pasien memiliki angka CA19-9 serum yaang abnormal lebih tinggi dari 39 U / ml.Dengan cara ini, adalah mungkin untuk menyembuhkan pasien dengan waktu kelangsungan hidup lebih lama dan kualitas hidup yang lebih baik. Carcinoma Embryonic Antigen (CEA) yang meningkat juga ditemukan pada 40 – 45 % pasien dengan neoplasma pankreas. Dengan kadar normal < 2.5 mg/dL. Tapi beberapa tumor baik jinak maupun ganas juga menunjukkan peningkatan kadar CEA, sehingga pemeriksaan ini tidak spesifik.
(4,5,8)
Untuk mendiagnosis kanker kaput pankreas, teknik pencitraan yang digunakan
termasuk
ultrasonografi
transabdominal
(US),
computed
tomography (CT) dan endoskopi ultrasonografi (EUS). Sensitivitas EUS adalah yang tertinggi, akurasinya mencapai 94,7% (36/38). Yang berikutnya adalah CT, dengan akurasi 93,1%(178/189). US adalah ketiga namun akurasinya mencapai 82,0% (155/189).
5
Terdapat beberapa modalitas pencitraan yang digunakan untuk diagnosis dan penentuan stadium karsinoma pankreas: a. USG
Gambar 11: USG Abdomen dari Karsinoma Kaput Pankreas
(dikutip dari kepustakaan 4)
USG Abdomen dilakukan sebagai insitial screening test dalam evaluasi adanya ikterus obstruktif. Modalitas ini membantu mengetahui apakah terjadi dilatasi duktus biliaris intrahepatik atau ekstrahepatik. Adanya dilatasi duktus biliaris atau terdapat suatu massa pada kaput pankreas sangat menyokong keberadaan tumor pankreas.
18
b. CT-Scan Merupakan modalitas utama untuk diagnosis pasien yang dicurigai dengan tumor pankreas. CT Scan dapat memberikan visualisasi duktus intrahepatik yang disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor pankreas.
Gambar 12: Adenokarsinoma P ankreas Unresectable Encasemen
(dikutip dari kepustakaan 4)
c. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Pemeriksaan ini dilakukan dengan bantuan endoskopi yang dimasukkan sampai duodenum kemudian dimasukkan kontras dan dilakukan foto X-ray. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas tingi untuk mendeteksi karsinoma pankreas. Teknik pemeriksaan ini termasuk invasif dengan resiko komplikasi antara lain pankreatitis, infeksi, perdarahan dan perforasi duodenum .
Gambar 13: Gambaran ERCP karsinoma kaput pankreas
(dikutip dari kepustakaan 7)
19
d. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) MRCP menggunakan MRI untuk membuat gambar 3 dimensi dari traktus hepatopankreatikobilier. Modalitas ini tidak memerlukan kontras, tidak invasif, lebih aman daripada ERCP.
Gambar 14.
(dikutip dari kepustakaan 4)
a) Potongan coronal oblik MRCP menunjukkan obstruksi duktus pankreas dan hepatikus kommunis pada kaput pankreas dengan dilatasi duktus proksimal (“double duct” sign). (b) Dengan kontras menunjukkan sebuah massa yang terlihat pada kaput pankreas.
VIII. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding karsinoma pankreas termasuk penyakit lain dari pankreas, terutama pancreatitis krinik, lesi kistik pankreas (jinak dan ganas), penyakit metastasis, limfoma dan neoplasma jinak. Seringkali, keputusan yang paling sulit secara klinis adalah untuk membedakan pancreatitis kronik dan karsinoma pankreas, karena sebanyak 15-30% dari pasien dengan karsinoma pankreas memiliki pembesaran kaput pankreas (dan pada dilatasi saluran pankreas dan / atau saluran empedu), diferensiasi mungkin sulit dilakukan di masing-masing pasien.
7
IX. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan karsinoma kaput pankreas umumnya dibagi menjadi 2, yaitu penatalaksanaan kuratif dan paliatif. Terapi bedah mempunyai peranan dalam kedua macam penatalaksanaan tersebut. Selain itu terdapat beberapa modalitas lain seperti radioterapi, kemoterapi dan terapi hormonal.
7
20
Gambar 15: Diagnosis dan terapi pasien dengan suspect karsinoma pankreas
(dikutip dari kepustakaan 7)
1. Pancreatico-duodenektomi
Untuk karsinoma kaput pankreas yang resectable, metode pembedahan yang
sering
dilaksanakan
adalah
prosedur
whipple
standar
(pancreaticoduodenectomy) dan modifikasi prosedur whipple atau pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy (PPPD). Selain itu pankreatektomi total dan pankreatektomi regional juga dapat dilakukan untuk kasus – kasus tertentu. Prosedur ini mengangkat tumor secara “en bloc” yaitu terdiri dari kaput pankreas dan korpus pankreas, duodenum, pylorus, bagian distal lambung, bagian distal koledokus, dan kelenjar limfe regional. Disamping itu juga dilakukan kolesistektomi.
4,8
Pasien karsinoma kaput pankreas yang disertai dengan ikterus, dilakukan drainase biliar sebelum operasi. Pasien dengan ikterus kemungkinan dapat terjadi koagulopati, malabsorbsi, dan malnutrisi. Pemasangan stent untuk drainase biliar sebelum operasi telah terbukti memperbaiki angka morbiditas dan mortalitas akibat operasi. Selain itu pasien dengan kadar albumin serum <3 atau
21
pasien yang cachexia sebaiknya mendapat perbaikan gizi sebelum operasi.
8
Sejak pankreatoduodenektomi pertama dilakukan oleh Dr Whipple pada tahun 1935, hanya ada 15 kasus diterbitkan bertahan hidup selama lima tahun setelah operasi untuk kanker kaput pankreas.
6
Prosedur Whipple ini dapat dilakukan melalui insisi garis tengah dari xifoideus ke umbilikus atau melalui suatu insisi subkostal bilateral. Tahapan prosedur yang dilakukan sama dengan yang biasa dilakukan pada laparaskopi. Hati, viscera dan permukaan parietal peritoneal dinilai secara menyeluruh. Omentum gastrohepatic dibuka dan area axis celiac diperhatikan bila ada pembesaran kelenjar getah bening. Dasar dari mesokolon transversum di kanan pembuluh darah kolika mediana dinilai bila ada penyebaran tumornya. Manuver kocher dilakukan dengan membedah di bagian belakang kaput pankreas. Selanjutnya diperiksa juga melalui palpasi, vena dan arteri mesenterika superior. Penting juga untuk memperhatikan bila terjadi kelainan pada arteri hepatika, yang sebelumnya ditemukan pada 20% pasien. Dilanjutkan dengan mengamati porta hepatis.
Pembesaran kelenjar getah bening yang bisa dihilangkan dan
mengarah ke kaput pankreas yang akan dikeluarkan, tidak menghalangi reseksi. Jika dalam tahap penilaian tidak ditemukan kontra indikasi prosedur whipple, maka dimulailah fase reseksi.
7
Pancreatikoduodenektomi (PD) dilakukan pada 70 pasien termasuk 24 pasien antara September 1995 dan Agustus 2000, dan 46 antara September 2000 dan Agustus 2005. Angka kematian setelah PD adalah 8,6% (6/70). Tapi kematian PD selama 5 tahun terakhir menurun menjadi 4,1% (2/49). Morbiditas terjadi karena komplikasi yang berat seperti infeksi rongga perut, perdarahan saluran cerna bagian atas, perdarahan perut, kegagalan multiple sistem organ, fistula pankreas, fistula empedu, dan obstruksi usus adalah 20,0% (14/70). Tujuh puluh tujuh pasien menjalani operasi paliatif seperti cholecystojejunostomy, choledochojejunostomy, dan gastrojejunostomy.
Mortalitas dan morbiditas
mereka adalah 1,3% (1/77) dan 6,5% (5/77), masing-masing. Hanya 6 pasien mengalami laparotomi eksplorasi. Empat belas pasien diobati dengan prosedur paliatif lain, termasuk drainase perkutan cholangial transhepatik dan penempatan
22
endoprosthesis empedu internal. Sisanya, 22 pasien menerima terapi yang tidak 5
khusus.
Gambar 16. Rekonstruksi terdiri atas pankreatiko-jejunostomi, koledoko-jejunostomi dan gastro jejunostomi
Pada tumor kaput pankreas yang tidak dapat dilakukan reseksi lagi karena invasi keluar hulu (kaput) pankreas atau metastase limfe maka dilakukan tindakan paliatif. Prinsip pembedahan paliatif terdiri atas anastomosis biliodigestif berupa koledoko-jejunostomi Roux-en-Y. untuk sumbatan pada duodenum maka dilakukan gastro-jejunostomi .
Gambar 17. Anastomosis secara Roux-en-Y (dilakukan anastomosis koledoko-jejunostomi)
23
Kriteria klinis untuk reseksi: a. Usia dan Penyakit Penyerta
Kejadian puncak dari karsinoma pankreas terjadi pada dekade ke-7 dan ke-8 dan sama untuk kedua jenis kelamin. Jika usia lanjut dijadikan kontraindikasi
reseksi,
maka
kemungkinan
angka
kesembuhan
dan
kelangsungan hidup akan berkurang pada penyakit ini. Beberapa pengalaman di berbagai pusat pendidikan menunjukkan morbiditas dan mortalitas karsinoma pankreas yang direseksi telah menurun tajam, tidak berbeda dengan penderita yang berusia diatas 70 tahun. Jika status penampilan sangat rendah dan resiko anestesi yang tinggi, maka tindakan reseksi harus dipertimbangkan. Salah satu dari beberapa kontraindikasi medis untuk pancreatoduodenectomy adalah sirosis hati dengan asites serta hipertensi portal. b. Diagnosis dan Staging
Gejala klinis dari karsinoma pankreas dapat berupa kehilangan berat badan, jaundice, nyeri, dyspepsia, nausea, diare. Diagnosis dari karsinoma Pankreas selalu ditunjukkan dengan adanya massa atau dilatasi dari saluran pankreas menggunakan satu atau beberapa modalitas: USG transabdominal, CT scan, MRI atau (Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP). Pasien dengan massa di pankreas berada pada fase dinamik CT tetapi tidak ada bukti bahwa metastase jauh dapat menerima konsultasi operasi untuk dilakukan reseksi. Penderita dengan tidak ada massa pada CT-scan sebaiknya dilakukan pemeriksaan radiologi lainnya, endoscopic ultrasound (EUS), atau endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) termasuk pemeriksaan sitologi. c. Biopsi
Konfirmasi dari suatu keganasan melalui biopsi sangat dibutuhkan sebelum dilakukan reseksi. Sejarah suatu diagnosis adenokarsinoma pankreas sering dilakukan dengan aspirasi jarum halus biopsi dengan panduan CT atau EUS. Bagaimanapun, diagnosis sitologi dari suatu keganasan tidak dilakukan sebelum operasi reseksi, ketika kecurigaan klinik suatu karsinoma pancreas masih tinggi.
24
d.
Antigen yang Berhubungan dengan Tumor
Antigen yang berhubungan dengan tumor seperti carcinoembryonic antigen, CA19-9, DU-PAN-2, and SPan-1, telah diteliti memiliki hubungan dengan adenokarsinoma pankreas. Level tinggi CA19-9 lebih dari 1000 U/mL dapat dikorelasikan dengan metastasis yang jauh atau tumor unresectable pada karsinoma pankreas.
Komplikasi yang dapat terjadi pada prosedur ini:
8,9
Keterlambatan pengosongan lambung. Merupakan komplikasi yang paling sering terjadi (25 -35%). Biasanya membaik dalam 7 – 14 minggu. Etiologinya tak diketahui, tapi diduga karena tidak adanya hormon motiline, suatu hormon yang dihasilkan di duodenum yang berperan dalam peristaltik. Pemberian eritromisin suatu agonist motiline dapat membantu pengosongan lambung.
8,9
Kebocoran pankreas (pancreatic leaks). Merupakan komplikasi yang sering terjadi (5 -10%) dan dapat menyebabkan kematian. Jika tidak ada tanda sepsis penatalaksanaannya dengan pemberian somatostatin atau octreotide dan nutrisi parenteral total. Jika terjadi sepsis maka dilakukan operasi baru.
8,9
Hemoperitonium. Merupakan komplikasi yang jarang. Jika terjadi dalam 48 jam pertama biasanya akibat kegagalan hemostatic selama pembedahan. Jika terjadi setelah 6 – 7 hari disebabkan adanya fistula atau kebocoran cairan pankreas yang menyebabkan dicernanya organ intraabdominal. Secara klinis ditemukan perdarahan pada cairan drainase, yang kadang masif jika mengenai arteri besar. Perlu dilakukan identifikasi pembuluh darah yang rusak dengan angiografi, sekaligus untuk kontrol perdarahan. Jika terjadi distensi abdomen akibat terkumpulnya darah maka perlu dilakukan operasi.
8,9
Sepsis intraabdominal. Biasanya akibat kebocoran pada anastomose pancreaticojejunal. Penanganannya dengan pankreaektomi, dan drainase cairan intraabdominal.
8,9
Abses intraabdominal. Biasanya ditemukan setelah 7 hari operasi, dan biasanya berhubungan dengan adanya kebocoran kecil atau hematoma.
25
Penatalaksanaannya dengan aspirasi perkutaneus dengan bantuan USG atau CT.
8,9
Pankreatitis. Muncul pada hari I operasi dengan manifestasi klinis peningkatan kadar serum amilase. Diduga akibat manipulasi pada duktus pankreatikus. Penanganannya sama seperti pankreatitis lainnya dan sebaiknya dilkukan CT-Scan pada 48 – 72 jam pertama setelah operasi untuk mengetahui ada tidaknya nekrosis setelah operasi.
8,9
Abses dan infark hepar. Sangat jarang, diakibatkan oleh trombosis arteri dan vena hepatik. Diagnosis diperoleh melalui CT-Scan dan penanganannya bersifat konservatif.
8,10
Kontraindikasi pembedahan dengan prosedur Whipple pada pasien karsinoma kaput pankreas antara lain :
8,9
Kontraindikasi absolut : Metastasis ekstrapankreatik. Adanya metastasis ke hepar atau daerah
peritoneal merupakan kontraindikasi untuk prosedur whipple. Ascites. Tumor
yang telah mengelilingi trunkus celiakus ataupun arteri
mesenterika superior (SMA).
Kontraindikasi relatif : Adanya metastasis pada kelenjar limfe regional. Infiltrasi ke pembuluh darah porto-mesenterik dan trunkus celiakus tapi
dengan rekonstruksi vaskuler yang masih memungkinkan. Adanya penyulit operasi, seperti malnutrisi berat, gangguan fungsi
jantung dan paru,tanda – tanda infeksi, dll. Modifikasi Prosedur Whipple
a. Pankreatektomi Total Rasionalisasi untuk melakukan pankreatektomi total adalah untuk menghindari teknik prosedur Whipple yang sulit. Sekalipun tumor hanya melibatkan kaput pankreas, tapi korpus dan ekor pankreas pada mayoritas pasien sudah fibrotik dan tidak berfungsi. Teknik ini mempunyai angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Dalam suatu studi yang dilakukan di Mayo Clinic ternyata gagal membuktikan adanya perbedaan survival dalam 5
26
tahun antara prosedur Whipple dengan pankreatektomi total. Selain itu teknik ini menyebabkan gangguan fungsi eksokrin dan DM, yang lebih susah ditangani. Oleh karena itu teknik ini digunakan untuk kasus yang jarang dimana tumor sudah menyebar sampai ke ekor.
8,9
b. Pylorus-Preserving Pancreaticoduodenectomy (PPPD) Metode ini merupakan modifikasi dari Whipple standar dimana dengan metode
ini
pylorus
tetap
dipertahankan.
Diharapakan
dengan
mempertahankan pylorus, pengosongan lambung memang melambat. Tapi pada banyak kasus memberikan kesan bahwa baik prosedur Whipple standar maupun Whipple yang dimodifikasi tidak jauh berbeda dalam hal survival rate. Sebuah studi prospektif, multicenter dan randomized yang dilakukan oleh Greve et al di Belanda (2005) membandingkan prosedur Whipple standar dengan pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD) pada pasien-pasien dengan keganasan kaput pankreas dan periampular. Ternyata kedua prosedur ini tidak berbeda secara signifikan dalam durasi operasi, banyaknya darah yang hilang, durasi perawatan di rumah sakit, morbiditas, mortalitas dan pengosongan lambung.
8,9
2. Adjuvan Kemoterapi dan Radioterapi
Penelitian kecil pada tahun 1980 menyarankan bahwa kemoterapi adjuvan dengan 5-FU dikombinasikan dengan radiasi meningkatkan kelangsungan hidup hingga sekitar 9 bulan setelah reseksi pankreas untuk adenokarsinoma pankreas. Gemcitabine baru-baru digantikan oleh 5-FU sebagai terapi standar pada kanker pankreas tetapi dianggap terlalu beracun bila diberikan dengan radioterapi pada dosis saat ini. Namun, percobaan multisenter terakhir besar Eropa menyimpulkan bahwa tidak ada nilai untuk kemoradioterapi, meskipun penelitian ini menyarankan
kemungkinan
bahwa
kemoterapi
saja
mungkin
memiliki
keuntungan hal peningkatan kelangsungan hidup. Berbeda dengan hasil penelitian tersebut, hasil yang menakjubkan dalam terapi adjuvant telah dilaporkan oleh Mason Virginia klinik dengan kombinasi 5FU, cisplatinum, interferon-α dan radiasi sinar eksternal. Meskipun toksisitas yang tinggi (42% dirawat di rumah sakit karena toksisitas GI), hasil menjanjikan membutuhkan konfirmasi studi yang lebih besar. Sayangnya, penelitian tersebut
27
dihentikan karena toksisitas. Namun demikian, sambil menunggu penelitian lebih lanjut, adalah khas di Amerika Serikat untuk pasien dengan status fungsional yang acceptable untuk menerima kemoterapi dan radioterapi adjuvan setelah 4
operasi.
3. Terapi Neoadjuvan
Ada beberapa potensi keuntungan dengan penggunaan kemoradiasi sebelum upaya untuk reseksi bedah. Misalnya, ia menghindari risiko karena pengobatan adjuvant tertunda oleh komplikasi operasi. Pengobatan neoadjuvant juga dapat mengurangi beban tumor pada operasi, meningkatkan angka kemampuan reseksi dan membunuh beberapa sel tumor sebelum menyebar secara intraoperatif. Keuntungan potensial yang lain adalah memungkinkan pasien dengan penyakit metastasis yang tersembunyi untuk menghindari morbiditas akibat reseksi pankreas. Sebanyak 20% pasien yang diobati dengan kemoradiasi neoadjuvant mengembangkan penyakit metastasis yang terdeteksi oleh CT restaging dan tidak melanjutkan untuk operasi. Kemoradiasi pra operasi telah terbukti tidak meningkatkan
morbiditas
atau
kematian
perioperatif
dari
pancreaticoduodenektomi. Bahkan mungkin menurunkan kejadian fistula pankreas. Namun, data untuk mendukung neoadjuvant sebagai standar kemoradiasi adjuvant pada kanker pankreas adalah kurang. Studi sejauh ini menunjukkan bahwa kekambuhan lokal atau regional menurun dengan teknik ini, tapi sejauh ini tidak ada manfaat kelangsungan hidup yang berlaku umum bila dibandingkan dengan terapi pasca operasi tradisional.
4
4. Terapi Hormon dan Antibodi
Selain terapi obat paliatif, beberapa macam terapi hormon telah dicoba di masa lalu, misalnya dengan analog tamoxifen atau LH-RH, karena menunjukkan bahwa reseptor hormon seks diekspresikan dalam jaringan karsinoma pankreas. Dengan pendekatan terapi antihormonal ini, sayangnya, tidak ada manfaat klinis dapat dibuktikan. Salah satu alasan yang mungkin untuk ini hasil negatif mungkin bahwa karsinoma pankreas mengekspresikan reseptor hormon seks tersebut pada batas yang bervariasi. Karena ekspresi reseptor somatostatin juga ditemukan meningkat pada karsinoma pankreas, efektivitas dari octreotide
28
somatostatin analog pada dosis tinggi (6 mg / hari) juga dievaluasi tapi dengan hasil negatif. Adjuvant terapi pascaoperasi dengan antibodi monoklonal untuk sel karsinoma pankreas setelah reseksi 'kuratif' juga tidak menawarkan keuntungan dalam kelangsungan hidup. Harapan sedang ditempatkan pada generasi baru antibodi yang lebih spesifik yang tidak sendiri menginduksi pembentukan antibodi terhadap antibodi yang digunakan untuk pengobatan (misalnya: antibodi chimeric) dan di immunomodulator lainnya (interferon, interleukin, dll).
7
5. Terapi Paliatif :
Nyeri Obat-obat antiinflamasi nonsteroidal, narkotika dan blok plexus coeliacus adalah strategi-strategi utama penatalaksanaan nyeri pada pasien karsinoma kaput pankreas. Berdasarkan beberapa studi klinik, blok plexus coeliacus ini sangat signifikan dalam mengurangi nyeri pada karsinoma kaput pankreas, dan metode ini jauh lebih efektif daripada terapi farmakologis standar. Prosedur ini dapat dilakukan transtorakal atau transabdominal dengan bantuan radiologi atau anestesiologi, atau dengan injeksi menggunakan bantuan EUS melalui gaster. (8,10)
Ikterus Membebaskan traktus biliar dari obstruksi akan sangat membantu menurunkan bilirubin dan mengurangi pruritus pada pasien. Dengan ini, risiko gagal hati dapat dihindari, dan kualitas hidup pasien akan membaik.
(8,10)
Beberapa cara menangani obstruksi biliar antara lain : Pemasangan stent. Dapat dilakukan dengan bantuan endoskopi atau
pemasangan secara perkutaneus. Surgical
bypass.
(8,10)
Surgical
bypass
dilakukan
dengan
cholesistojejunostomy atau choledokojejunostomy. Pada saat dilakukan bypass dapat sekalian dilakukan gastrojejunostomy dan blok pada plexus celiakus untuk mengurangi nyeri.
(8,10)
29
Sebuah studi klinik membandingkan surgical bypass dengan pemasangan stent baik perendoskopi maupun perkutan. Data yang didapatkan menunjukkan bahwa angka morbiditas dan mortalitas pasca pembedahan lebih tinggi daripada pasca pemasangan stent, namun stent memiliki risiko stenosis berulang yang lebih tinggi. Dan ternyata tidak ada perbedaan survival rate yang bermakna pada kedua kelompok tersebut.
(8,10)
Obstruksi Duodenum Obstruksi duodenum terdapat pada 10-20% pasien dengan karsinoma kaput pankreas.
Tujuan
penanganan
obstruksi
duodenum
adalah
untuk
mempertahankan asupan makanan secara enteral. Metode paliatif untuk menangani obstruksi ini adalah dengan gastrojejunostomy, yang dapat dikerjakan dengan laparotomi terbuka atau dengan laparoskopi. Pasien-pasien yang
tidak
dapat
menjalani
pembedahan
dapat
menggunakan
self-
expanding/expandable metal stent. Dalam salah satu studi retrospektif menyimpulkan bahwa pemasangan expandable metal stent ini berhasil mencapai paliasi pada 80% subjek. Setelah 6 bulan reobstruksi dapat terjadi kembali pada beberapa pasien (5%) akibat pertumbuhan tumor. Tanpa pemasangan stent maupun bypass, pasien tidak dapat mengkonsumsi makanan secara oral dan memerlukan pipa nasogastrik untuk jangka waktu yang lama.
(8,10)
Malabsorbsi dan Penurunan Berat Badan Penurunan BB pada pasien karsinoma pankreas adalah multifaktorial. Salah satunya adalah insufisiensi eksokrin yang menyebabkan malabsorbsi lemak. Pemberian lipase (30.000 IU) dapat membantu peningkatan absorbsi lemak dan protein dan peningkatan BB.
(8,10)
Depresi Depresi sering terjadi pada pasien karsinoma pankreas. Pasien yang depresi akan sangat menurunkan kualitas hidupnya dan akan meningkatkan intensitas nyeri dibandingkan yang tidak depresi. Obat antidepresi golongan SSRI (amitriptilin) atau antidepresi trisiklik (alprazolam) sebaiknya diberikan.
(8,10)
30
X. KOMPLIKASI
Adapun komplikasi dari karsinoma kaput pankreas adalah:
7
Ikterus Obstruktif Obstruksi gastric outlet Pankreatitis akut (5% sebagai tanda )awal karsinoma Perdarahan traktus gastrointestinal (jarang) Ascites Splenomegaly/ varises esofagus Diabetes melitus Steatorrhea Thrombophlebitis migrans Thromboembolic disease
XI. PROGNOSIS
Dua belas variabel yang ditemukan berhubungan dengan prognosis kanker pankreas kepala, termasuk usia (<60 atau ≥ 60 tahun), jaundice (tidak ada, ringan, atau berat), nyeri lumbodorsal (ya atau tidak), riwayat pankreatitis (ya atau tidak), pathoglycemia (ya atau tidak), batu saluran empedu (ya atau tidak), staging TNM
(stadium I dan II atau stadium III dan IV), ukuran tumor (≤ 4 cm atau> 4 cm), metastasis jauh (ya atau tidak), lymphadenectasis (ya atau tidak), invasi pembuluh darah mesenterika superior (ya atau tidak), dan operasi radikal(ya atau tidak).
5
Pasien dengan kanker pankreas memiliki durasi yang pendek untuk bertahan hidup setelah diagnosis, dan tumor ini relatif resisten terhadap terapi saat ini. Meskipun PD adalah satu-satunya pengobatan dengan potensi kuratif, 80% pasien tidak memenuhi syarat untuk reseksi bedah karena penyebaran lokal atau metastasis pada saat diagnosis. Berdasarkan penelitian, kelangsungan hidup rata-rata semua pasien adalah sekitar 1 tahun, dan tingkat ketahanan hidup 5 tahun kumulatif hanya 4,7%. Di antara pasien, 63% pasien kehilangan kesempatan reseksi radikal, tingkat kelangsungan hidup rata-rata menurun menjadi sekitar setengah tahun, dan tingkat ketahanan hidup kumulatif 1 dan 2-tahun hanya 28,3% dan 0%. Namun, reseksi radikal dapat meningkatkan waktu kelangsungan hidup (580 ± 23 hari) dan 5-tahun survival rate kumulatif (9,3%) secara efektif. Analisis univariat menunjukkan bahwa
31
penyakit kuning, stadium TNM, ukuran tumor, metastasis jauh, invasi dari pembuluh mesenterika superior, dan pembedahan radikal terkait erat dengan prognosis karsinoma kaput pankreas. Namun, analisis regresi Cox mengungkapkan bahwa prediktor independen terhadap ketahanan hidup hanya mencakup ukuran tumor,
invasi
dari
pembuluh
mesenterika
superior
dan
operasi
radikal.
Kelangsungan hidup rata-rata pasien dengan ukuran tumor> 4 cm diameter hanya 250 hari, secara signifikan lebih pendek dari pasien dengan ukuran tumor ≤ 4 cm (500 hari). Para pasien dengan invasi dari pembuluh mesenterika superior bertahan selama waktu yang lebih singkat (Median Survival Time 210 hari), dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami invasi (495 hari). Selanjutnya, operasi radikal (PD) adalah penting untuk meningkatkan prognosis karsinoma kaput pankreas. MST meningkat untuk 510 hari nyata dari 225 hari pasien yang menerima perawatan paliatif atau tanpa pengobatan. Selain itu, kematian terakhir PD mengalami penurunan tajam, mencapai 4,1%. Meskipun metastasis jauh dan stadium TNM dianggap sebagai tanda-tanda stadium tumor, dan MST pasien dengan metastasis jauh atau pementasan TNM
Ⅲ
/ Ⅳ lebih pendek dibandingkan dengan pasien tanpa
metastasis jauh atau dengan pementasan TNM
Ⅰ
/
Ⅱ,
analisis multivariabel
menunjukkan bahwa mereka bukan prediktor kelangsungan hidup. Ini mungkin karena ukuran sampel yang kecil, sehingga studi lebih lanjut diperlukan. Meskipun jaundice bukan prediktor independen, setelah dianalisis efek dari jaundice pada
prognosis, dan menemukan bahwa pasien dengan jaundice sedikit bertahan untuk waktu yang lama, dibandingkan dengan pasien dengan jaundice yang parah dan tanpa jaundice. Jaundice dianggap sebagai faktor penting untuk diagnosis dini dan reseksi radikal dan untuk perbaikan prognosis. Namun, jaundice yang parah dapat menunjukkan bahwa penyakit ini pada tahap akhir dan prognosisnya sangat buruk. Perhatian harus diberikan pada slight jaundice dalam pertimbangan diagnosis dini dan pengobatan untuk kanker kaput pankreas.
5
32
